Chuyên đề Dự phòng chăm sóc loét tì đè cho bệnh nhân nằm lâu

- Đánh giá quá trình lành vết thương hàng ngày. - Nếu các dấu hiệu của loét nặng hơn thì cần báo cáo bác sỹ điều trị và các bước tiến hành nhằm bảo tồn cần được tiến hành ngay lập tức. - Nếu tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân giảm đi thì các vết loét cũng không được giảm nhẹ mà cần đánh giá ngay. - Đánh giá lành vết thương cũng dựa trên những tiêu chí ban đầu khi đánh giá vết thương: vị trí, độ sâu và sự xuất hiện lỗ rò, biểu bì, mô hạt, các mô hoại tử, đường dò, dấu hiệu nhiễm khuẩn. Một vết loét tì sạch được chăm sóc đúng cách thường sẽ liền trong 2 đến 4 tuần.

pdf38 trang | Chia sẻ: phamthachthat | Ngày: 14/08/2017 | Lượt xem: 2840 | Lượt tải: 7download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Chuyên đề Dự phòng chăm sóc loét tì đè cho bệnh nhân nằm lâu, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
ĐẶT VẤN ĐỀ Loét tì đè là một vấn đề sức khỏe lớn ở các bệnh viện, cơ sở y tế và ngay cả trong chăm sóc bệnh nhân ở nhà. Đây là hậu quả của quá trình bị tì đè kéo dài gây thiếu máu nuôi tổ chức và chết tế bào, thường xảy ra ở những bệnh nhân phải nằm lâu do các bệnh mãn tính khác[4]. Theo Barratt (1990), khối lượng công việc của điều dưỡng Hồi sức cấp cứu tăng lên 50% khi có loét tì đè cuất hiện [11]. Nghiên cứu của Woodbury và Houghton năm 2004 trên 14000 bệnh nhân ở 45 cơ sở y tế tại Canada cho tỷ lệ mắc ước tính của loét tì đè là 26,2%. Tỷ lệ hiện mắc ở các đơn vị Hồi sức cấp cứu thay đổi từ 14%-41%, cao hơn gấp 3 lần so với tỷ lệ ở các bệnh viện đa khoa thông thường [15]. Các dữ liệu cũng cho thấy 10% bệnh nhân đến viện xuất hiện loét tì đè trong đó 70% là người cao tuổi. Theo Langemo và cộng sự (1989) 60% bệnh nhân vào cấp cứu có biểu hiện ở hai tuần đầu tiên, tuy nhiên 15% bệnh nhân cao tuổi xuất hiện loét tì đè ở tuần đầu tiên [14]. Nguy cơ loét tì đè tăng đến 74% khi kết hợp các yếu tố bất động, suy giảm hệ miễn dịch và giảm khối cơ (Harris & Fraser, 2004) [12]. Thời gian nằm viện, chi phí chăm sóc y tế, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân giảm, tăng tỷ lệ bệnh tật và thậm chí là tử vong là những hệ quả tất yếu của loét tì đè. Nếu đã mắc thì rất khó điều trị, chính vì thế vấn đề dự phòng chăm sóc loét tì đè đang dần trở thành một ưu tiên cho công tác chăm sóc điều dưỡng. [11], [4], [10], [6], [14] Thêm vào đó, nguyên nhân hay gặp nhất chính là thiếu vận động, điều mà điều dưỡng y tá và người chăm sóc bệnh nhân hoàn toàn có thể dự phòng [11]. Nguyễn Thế Bình và cộng sự nghiên cứu trên 51 bệnh nhân chấn thương cột sống ngực thắt lưng ở bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ loét là 3l,5 % ở bệnh nhân có liệt tủy [9]. Với sự phát triển không ngừng về kinh tế xã hội, số lượng người cao tuổi 1 ngày một tăng cùng với sự gia tăng tỷ lệ các bệnh mãn tính (đái tháo đường, tim mạch, bệnh khớp, ), các tai nạn lao động và sinh hoạt khiến người bệnh hạn chế vận động thì loét tì đè không phải là một hiện tượng hiếm gặp. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong việc chăm sóc bệnh nhân có nguy cơ cao nhưng điều trị loét tì đè vẫn là vấn đề thách thức với y học. Chính vì vậy, chúng tôi viết chuyên đề “Dự phòng chăm sóc loét tì đè cho bệnh nhân nằm lâu” này với hai nội dung sau: 1) Mô tả các yếu tố nguy cơ và bệnh sinh loét tì đè 2) Mô tả quy trình điều dưỡng dự phòng chăm sóc loét tì đè ở những bệnh nhân nằm lâu 2 Thang Long University Library CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Da là hệ thống cơ quan lớn nhất trong cơ thể. Da có đặc tính dai và bền để bảo vệ các lớp mô dưới da chống lại không khí, nước, các chất lạ, và vi khuẩn. Da rất nhạy cảm với chấn thương và có những khả năng tự lành đặc biệt. Tuy nhiên dù có khả năng đàn hồi nhưng da không thể chịu được áp lực kéo dài, lực đè hoặc sự chà xát quá mức [4]. 1.1.Cấu tạo của da. Da gồm 3 lớp: thượng bì, trung bì, hạ bì và các phần phụ của da [2]. 3 Hình 1.1: Cấu tạo mô học da bình thường 1.1.1. Thượng bì(còn gọi là biểu bì, epidermis) Trên các lát cắt mô học của da bình thường, ranh giới giữa thượng bì và trung bì không bằng phẳng mà lồi lõm do có nhiều nhú của thượng bì như những ngón tay ăn sâu vào trung bì. Những chỗ lồi lên của trung bì giữa các nhú thượng bì gọi là nhú trung bì.Thượng bì chia ra thành năm lớp: lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp sáng và lớp sừng [2]. - Lớp đáy: Còn gọi là lớp sinh sản. Gồm có một hàng tế bào đứng trên màng đáy thẳng góc với mặt da.Tế bào hình trụ hay vuông, ranh giới ít rõ ràng, nhân hình 4 Thang Long University Library bầu dục khá lớn, tế bào chất ưa kiềm. Nằm xen kẽ giữa hàng tế bào đáy là những tế bào sáng có tua, đó là hắc tố bào (mélanocyte). Trung bình khoảng 10 tế bào đáy có một tế bào mélanocyte (khoảng 1155 tế bào mélanocyte/mm2 da). Lớp tế bào đáy có nhiệm vụ sinh sản những tế bào mới thay thế những tế bào cũ đã bị phân hủy. Hắc tố bào có nhiệm vụ sản xuất ra melanin. - Lớp gai: Đây là lớp dày nhất của thượng bì, có từ 5-12 hàng tế bào, ở các hàng dưới thì tế bào lớn hình đa giác có trục thẳng đứng, càng lên trên tế bào càng nhỏ lại, có hình thoi nằm song song với mặt da, tế bào chất ưa toan. Nối liền tế bào này với tế bào kia bằng cầu nối liên bào làm cho lớp gai liên kết chặt chẽ với nhau. - Lớp hạt: Có từ 2-4 lớp, tế bào dẹt hơn tế bào gai, nằm song song với mặt da, nhân sáng hơn và có hiện tượng đang hư biến. Lớp hạt là lớp cuối cùng còn nhân và cầu nối. Lớp hạt không có ở niêm mạc. - Lớp sáng: Chỉ có ở lòng bàn tay, bàn chân, nó nằm trên lớp hạt, có từ 2-3 hàng tế bào. Tế bào hình dẹt kéo dài chứa albumin có chất éléidin. - Lớp sừng: Là lớp ngoài cùng của thượng bì, tiếp xúc trực tiếp với môi trường, gồm những tế bào dẹt không nhân ưa toan (acid), xếp thành những phiến mỏng chồng lên nhau. Như vậy thượng bì luôn ở tình trạng sinh sản, những tế bào mới ở lớp cơ bản, già cỗi, hư biến rồi bong ra ở lớp sừng. 1.1.2. Trung bì (còn gọi là chân bì) Về cấu trúc trung bì gồm 3 phần: - Những sợi chống đỡ: sợi tạo keo là những sợi thẳng không phân nhánh cấu tạo bởi những chuổi polypeptit (khoảng 20 sợi axit amin). Sợi tạo keo có thể bị phá hủy bởi men Colagenaza do vi khuẩn tiết ra. Sợi chun là những sợi lớn hơn có phân nhánh, nó bắt nguồn từ sợi tạo keo. Sợi lưới tạo thành màng lưới mỏng bao 5 bọc quanh mạch máu, tuyến mồ hôi. Cấu trúc của nó giống sợi tạo keo. - Chất cơ bản: là một màng nhầy gồm trytophan, tyrosin...Nó bị phá hủy bởi tyrosin. - Tế bào gồm tế bào xơ hình thoi hoặc hình amip, có tác dụng làm da lên sẹo. Tổ chức bào hình thoi hoặc hình sao có thể biến thành đại thực bào đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cơ thể. Tương bào tham gia quá trình chuyển hóa heparin, histamin. - Ngoài các thành phần trên ở trung bì còn có những động mạch, tĩnh mạch, bạch mạch (hệ thống này được bắt nguồn từ các đám rối ở sâu) và hệ thống thần kinh của da 1.1.3. Hạ bì (còn gọi là mô dưới da) Nằm giữa trung bì và cân hoặc màng xương, hạ bì là tổ chức đệm biệt hóa thành tổ chức mỡ, có nhiều ô ngăn cách bởi những vách nối liền với trung bì, trong mỗi ô có mạch máu, thần kinh, tế bào mỡ, tế bào tròn, tế bào sáng. 1.1.4. Phần phụ của da. Gồm thần kinh, tuyến mồ hôi, tuyến bã, nang lông và móng. - Thần kinh da: gồm 2 loại. Thần kinh não tủy có vỏ Myelin bao bọc, có nhánh đi riêng biệt phụ trách chức năng cảm giác. Thần kinh giao cảm không có Myelin chạy nhờ trong các bao mạch máu, điều khiển mạch máu, cơ nang lông tuyến mồ hôi. - Tuyến mồ hôi gồm 3 phần 6 Thang Long University Library + Cầu bài tiết hình tròn khu trú ở trung bì sâu hoặc hạ bì, có 2 lớp tế bào giữa là những tế bào bài tiết, chung quanh có lớp tế bào dẹt bao bọc. + Ống dẫn đoạn qua trung bì có cấu trúc như phần cầu nhưng ít bài tiết. + Ống dẫn đoạn qua thượng bì có đoạn xoắn ốc, càng ra ngoài càng xoắn nhiều, gồm một lớp tế bào có nhiễm hạt sừng. - Tuyến bã: nằm cạnh bao lông và thông với nang lông bằng ống tiết. Mỗi tuyến bã có nhiều thùy, mỗi thùy gồm nhiều lớp tế bào. Ống tiết được cấu tạo bởi tế bào sừng. - Nang lông là phần lõm sâu xuống của thượng bì chứa sợi lông và tiếp cận với tuyến bã, rải rác khắp da trừ lòng bàn tay và lòng bàn chân. Mỗi nang lông gồm 3 phần: miệng nang lông thông với mặt da, cổ nang là phần bé lại và bao lông là phần dài nhất ăn sâu xuống hạ bì. - Móng: một tấm sừng mỏng nằm gọn trong một rãnh ở mặt lưng của dầu ngón. Móng có một bờ tự do, ba bờ còn lại được các nếp da phủ lên gọi là bờ sau và hai bờ bên. 1.2. Loét tì đè 1.2.1. Định nghĩa và bệnh sinh loét tì đè - Loét tì đè là một loại tổn thương hoại tử tổ chức giữa vùng xương và vật có nền cứng. Nguyên nhân của hiện tượng này là do thiếu máu tổ chức trong quá trình tì đè kéo dài ở những bệnh nhân bị bất động do các nguyên nhân khác nhau: tổn thương cột sống, hôn mê kéo dài, tai biến mạch máu não. Áp lực liên tục lên da ép chặt các mạch máu nhỏ có nhiệm vụ cung cấp chất dinh dưỡng và khí ô-xy đến cho da. Khi da thiếu máu quá lâu, mô chết làm xảy ra các dạng loét do áp lực [4], [5], [7], [8], [11], [14], [16]. 7 - Tổn thương da do áp lực thường bắt đầu trên cơ thể nơi có xương sát với bề mặt của da, ví dụ như hông. Những chỗ xương nhô ra này ép một lực lên da từ bên trong. Nếu bên ngoài cũng là một bề mặt cứng, các mạch máu lưu thông của da bị ép chặt lại. Vì mức độ lưu thông cũng bị suy giảm bởi tình trạng tê liệt cho nên khí ô-xy lưu thông đến da ít hơn dẫn đến sức bền của da bị giảm sút. Cơ thể cố gắng bù đắp bằng việc gửi thêm nhiều máu đến khu vực đó. Chính sự bù đắp này làm cho chỗ da bị ép phồng lên, gây nên áp lực nhiều hơn cho các mạch máu và làm tổn hại nhiều hơn tới sức khỏe của da. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong việc chăm sóc bệnh nhân có nguy cơ cao, nhưng điều trị loét do tì đè vẫn là vấn đề thách thức đối với y học. - Loét tì đè (loét điểm tỳ) là biến chứng hay gặp ở những bệnh nhân:  Liệt hai chi dưới do viêm nhiễm ở tủy, do tủy bị chèn ép, u tủy, gãy cột sống cổ, lưng gây liệt tủy...  Suy kiệt do nằm lâu vì tai biến mạch não, gãy cổ xương đùi...  Loét hay gặp ở chỗ bị tì đè: xương cùng cụt, mấu chuyển lớn, mắt cá, gót, xương chẩm, sau đầu. 8 Thang Long University Library Hình 1.2: Hình ảnh loét tì đè Biến chứng loét xuất hiện sớm, nặng lên khá nhanh, đường kính có thể vài cm đến 20-25cm, sâu tới xương cùng. Đó là giai đoạn suy kiệt về cơ thể, bi quan về tâm lý ở bệnh nhân, người thân và cả một bộ phận nhân viên chăm sóc y tế. 1.2.2. Những yếu tố nguy cơ loét tì đè: - Thiếu vận động. Bất cứ ai, kể cả những người vận động bình thường, đều có thể bị loét điểm tỳ nếu họ giữ nguyên một vị trí trong một khoảng thời gian đủ lâu gây ra một áp lực nặng lên một phần của cơ thể. Những người ngồi xe lăn hoặc những người phải nằm trên giường dễ bị mắc bệnh này nhất nhất bởi vì có thể họ gặp phải khó khăn khi tự mình thay đổi tư thế hoặc không thể tự nâng người do sức nặng của cơ thể. Tổ chức phần mềm bị ép giữa những cấu trúc cứng bất động trong một thời gian dài: xe lăn, giường,...[10], [14] Khi chức năng vận động bị hạn chế lại kết hợp với chức năng cảm giác bị 9 suy yếu thì khả năng bị loét ở điểm tỳ của người bệnh càng lớn do người bệnh không thể cảm nhận được khi nào thì cần nâng người lên để giảm bớt áp lực. Khi đó, máu tới những vùng tiếp xúc (bị tì đè) hạn chế và xương ngay sát bề mặt da. Việc không sử dụng các cơ xung quanh những khu vực nhô xương của cơ thể (hai hông, gót chân và khuỷu tay, xương cụt và vùng háng chậu hay ụ ngồi) dẫn đến tình trạng mất khối cơ (teo cơ), làm tăng thêm nguy bong tróc da. Tình trạng tê liệt liên quan đến chấn thương hoặc bệnh lý gây ảnh hưởng đến khả năng hóa sinh của da. Ví dụ, nếu da bị mất một lượng khá lớn protein có nhiệm vụ đảm bảo sức co giãn của da như collagen; sự mất mát này làm cho da yếu hơn và ít co giãn hơn [12], [16]. - Tuổi. Quá trình lão hóa bình thường làm thay đổi tuần hoàn máu và cấu trúc da. Da của người cao tuổi thường khô và mất độ đàn hồi. Khi bị kích thích, chúng có thể đứt gãy cấu trúc và tạo ra các vết loét và rách một cách dễ dàng. Tuần hoàn máu cũng giảm đi theo tuổi và theo đó các chất dinh dưỡng, oxy cần thiết cho da cũng giảm thiểu đi đáng kể [16]. - Dinh dưỡng kém. Bệnh nhân có chế độ ăn không đủ số lượng và chất có nguy cơ loét tì đè cao. Da và các mô khác cũng như phần còn lại của cơ thể không có đủ dinh dưỡng cần thiết nếu bệnh nhân không ăn uống đúng [16]. - Độ ẩm. Bệnh nhân nặng bị ẩm bởi mồ hôi, phân, nước tiểu, vết thương hở... có nguy cơ loét rất cao. Độ ẩm làm da mềm và dễ tổn thương [4]. - Các vấn đề tâm thần, thần kinh và thể chất khác. Bệnh nhân lo lắng, buồn ngủ nhiều, hôn mê thì có thể không tự xoay trở cơ thể trong khi ngủ như người bình thường. Khi ở cùng một tư thế trong một thời gian dài thì khả năng viêm nhiễm,rối loạn tại chỗ cao. Một số bệnh lý khác gây rối loạn thần kinh giao cảm, mất chi phối thần kinh, mất trương lực mạch máu,mất cảm giác bảo vệ, không còn nhận 10 Thang Long University Library biết, mỏi do nằm lâu, tê, lạnh ẩm ướt làm người bệnh không thể di chuyển [4]. - Va chạm hay chà xát: Điều này có thể xảy ra khi người bệnh bị kéo lên giường hoặc ngồi vào ghế. Chúng làm da bị kích thích, kết hợp với những yếu tố nguy cơ khác dẫn đến loét. - Thành giường và ghế lồi lõm hoặc vật cứng: khi bề mặt giường không trơn nhẵn hoặc khi có những đồ vật cứng ở trên giường và ghế mà người chăm sóc không biết thì nguy cơ loét có thể xảy ra. - Loét tì đè trong quá khứ: bệnh nhân trước đó đã từng có loét thì có nguy cơ xuất hiện vết loét cao. - Tư thế: Hầu hết người bình thường đều di động trên giường trong khi họ ngủ nên không bị loét tì đè. Tuy nhiên đối với những người bệnh thì họ không thể tự di động cơ thể kể cả khi thức chẳng hạn như người bị hôn mê, liệt do tai biến mạch máu não, ... Có một số tư thế thông thường dành cho bệnh nhân và các điểm tì đè theo từng tư thế như sau: 11 Hình 1.3: Các vùng nguy cơ loét tì đè  Tư thế nằm ngửa : vùng chẩm, bả vai, khuỷu tay, xương cùng cụt, gót chân.  Tư thế nắm sấp: các góc xương, đầu gối, xương hông, vai, đầu và tai  Tư thế nằm nghiêng: đầu, tai, vai, khuỷu tay, mào chậu, mấu chuyển lớn, xương mắt cá ngoài  Trọng lượng: Người bị quá cân hay nhẹ cân thường có nguy cơ mắc chứng loét điểm tỳ cao hơn. Đối với những người quá cân, số cân dư thừa buộc cơ thể phải tăng áp lực tới những vùng da dễ bị tổn thương. Tình trạng thiếu cơ bắp và trọng lượng ở những người thiếu cân làm cho khả năng co giãn của da đối với sức căng kém hơn.  Những yếu tố khác: sức khỏe toàn thân kém, mất nước, vệ sinh kém, hút thuốc, bệnh thiếu máu, các bệnh lý mạn tính ví dụ như đái đường, bệnh về mạch, co thắt, trang thiết bị kém chất lượng, lạm dụng thuốc và tâm lý chán nản. Hiện tại còn có giả thuyết rằng những người có tâm lý chán nản thất vọng thường ít cảnh 12 Thang Long University Library giác đối với những vấn đề tự chăm sóc bản thân hơn ví dụ như sức khỏe da. 1.2.3. Phân loại: 1.2.3.1.Phân loại theo vị trí [4]: + Loét vùng xương cùng cụt. + Loét vùng gót chân. + Loét vùng ụ ngồi + Loét hỗn hợp nhiều vùng . Hình 1.4: Các vị trí thường gặp của loét tì đè 1.2.3.2. Phân loại theo giai đoạn Có 5 giai đoạn theo Hội đồng cố vấn loét tì đè quốc gia (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP 1989) [16]: + Giai đoạn 1: Các thay đổi tại chỗ của da vùng bị tì đè bao gồm: Đỏ da, phù nề, đôi khi xuất huyết, da ấm hơn vùng xung quanh. Xuất hiện những mụn nước như 13 trong bỏng độ 2.Tổn thương khu trú chủ yếu vùng thượng bì và có thể hồi phục khi loại bỏ nguyên nhân tì đè tại chỗ. + Giai đoạn 2: Đỏ da và phù nề tại chỗ tăng lên, các bọng nước vỡ, xuất hiện vùng đỏ da xung quanh tổn thương cùng với hiện tuợng viêm da tại chỗ. Da bị tổn thương dễ bị bội nhiễm hay nhiễm trùng thứ phát. Nếu tổn thương lớn hơn 1cm thì quá trình tự liền vết thương rất khó. + Giai đoạn 3: Mất hoàn toàn phần da che phủ, các thành phần phía dưới sẽ bị lộ ra. Trong 3-5 ngày trung tâm hoại tử xuất hiện, đó là tổ chức có màu đỏ xám xung quanh là vùng da đỏ phù nề, vết loét màu xám vàng ngay vùng trung tâm tổn thương cùng với chất mủ. Quầng đỏ và phù nề lan rộng xung quanh vùng loét. Có thể xuất hiện chảy máu ở bờ vết loét. + Giai đoạn 4: Tổn thương lan rộng phía dưới, đến phần cơ xương, tổn thương vùng da không tương ứng với phần tổ chức phía dưới, thông thường tổn thương theo hình côn. + Giai đoạn 5: Tổn thương loét mãn tính, chủ yếu là mất da và tổ chức dưới da rộng, nền tổn thương là xương. Vùng xung quanh tổn thương có thể biểu bì hóa hay sẹo hóa. 1.2.4. Phân độ loét: Độ1: Rộp hồng ổ nông, không mất đi sau 15 phút thay đổi vị trí. 14 Thang Long University Library Hình 1.5: Loét độ 1 Độ2: Loét vết trợt nông. Hình 1.6: Loét độ 2 Độ3: Loét toàn chiều dày da. 15 Hình 1.7: Loét độ 3 Độ4: Sâu toàn bộ da, có hang hốc đến cơ xương khớp. Hình 1.8: Loét độ 4 1.2.5. Biến chứng Những tổn thương thực tế thường nặng hơn những gì nhìn thấy từ bên ngoài như hoại tử phần mềm và xương khớp. Những tổn thương lan rộng rất nguy hiểm , 16 Thang Long University Library tỷ lệ tử vong khoảng 6-7% [15]. 1.2.6. Điều trị - Những lở loét nhẹ mới, nông ( độ 1,2) phần lớn có thể điều trị lành : Bằng tăng cường dinh dưỡng, xoay trở tránh tỳ đè một vùng quá lâu, nằm nện hơi co bơm hơi luân chuyển, chống nhiễm trùng chống ẩm ướt - Những loét nặng (độ 3,4) chữa trị rất khó khăn tốn kém đôi khi gây nên những biến chứng nặng gây tử vong. Chữa trị hầu hết phải thực hiện cuộc mổ lớn phức tạp tốn kém. Cần có sự hợp tác tốt giữa thầy thuốc, người bệnh và gia đình thực hiện tốt giữa thuốc men, dinh dưỡng và luyện tập phục hồi chức năngmới có thể mang lại kết quả tốt. 1.2.7. Sự lành vết thương Vết thương được định nghĩa như là sự gián đoạn của mô, có thể ảnh hưởng đến da, niêm mạc hoặc các cơ quan. Các quá trình khác nhau diễn ra theo một trật tự nhất định sau khi bị thương đều nhằm một mục đích chung là sửa chữa. Trong quá trình liền vết thương có vật chất bị phá huỷ (giai đoạn dị hoá) và chất mới được tổng hợp (giai đoạn đông hoá). Liền vêt thương có liên quan đến các tế bào, các điều kiện sinh hoá, thời gian ... 1.2.7.1. Quá trình liền vết thương Diễn ra qua 4 giai đoạn và có phần liên tục và gối lên nhau [3]:  Giai đoạn có xung huyết và viêm Giai đoạn viêm gồm có các đáp ứng mạch máu và đáp ứng của tế bào đặc trưng bởi sự đông cầm máu và đáp ứng tế bào với tẩm nhuận bạch cầu có chức năng kháng khuẩn. 17 Dưới tác động của chấn thương trên da sẽ làm hệ vi mạch co lại giúp cầm máu tạm thời, các mạch máu của vết thương cũng tạo tín hiệu báo động cho các tế bào tiểu cầu trong máu tập trung thành nút tiểu cầu. Rồi từ những tế bào tiểu cầu này sẽ phóng thích chất trung gian cần thiết để thành lập cục máu đông. Đáp ứng viêm cấp thường trong vòng 24 đến 48 giờ. Đáp ứng bắt đầu xảy ra khi bạch cầu đa nhân di chuyển vào vết thương và “dọn dẹp” các mảnh vụn, vật lạ cũng như vi khuẩn nhờ hiện tượng thực bào. Sự xuất hiện của đại thực bào có nguồn gốc từ bạch cầu đơn nhân xảy ra vào ngày thứ 3, chúng sẽ tiếp tục công việc trên đồng thời tiết ra các yếu tố tăng trưởng có vai trò quan trọng trong sự liền vết thương. - Giai đoạn biểu mô hoá: Giai đoạn này có sự hình thành biểu mô phủ lên bề mặt vết thương, bảo vệ vết thương chống lại sự xâm nhập của vi trùng. Sự hình thành của biểu mô bao phủ bắt đầu khi lớp tế bào đáy bao quanh bờ vết thương tăng sinh về số lượng và kích thước, đồng thời chúng di chuyển từ bờ vết thương dần vào trung tâm, sẽ tự ngưng lại khi 2 bờ vết thương tiếp xúc nhau (trong khoảng 48 giờ). - Giai đoạn tăng sinh: Bao gồm giai đoạn tạo collagen và phát triển mô hạt. Các nguyên bào sợi bám vào các sợi fibrin và bắt đầu tăng sinh trong vòng 3 – 4 ngày sau khi có vết thương, chúng sản xuất glycoprotein và mucopolysaccharide là các chất nền tạo tiền đề cho quá trình sản xuất collagen. Sau đó là sự phát triển của mô hạt để làm đầy vết thương. Quá trình tạo mô hạt bao gồm sự lắng động collagen và sự phát triển các mạch máu mới. - Giai đoạn tái tạo: 18 Thang Long University Library Giai đoạn tái tạo bắt đầu ngay khi hình thành mô mới bên trong vết thương, giai đoạn này khôi phục lại chức năng và tính toàn vẹn của mô. Đây cũng là quá trình tái cấu trúc của mô thông qua sự cân đối giữa thoái hoá và sản sinh collagen. Quá trình này làm tăng sự vững chắc của vết thương và cũng quyết định hình dạng của vết thương. Nếu sự sản sinh vượt trội hơn sự thoái hoá sẽ hình thành mô sẹo quá phát (hay sẹo phì đại, sẹo lồi). Giai đoạn tái tạo biểu bì được xem như giai đoạn cuối cùng để vết thương lành hoàn toàn. 1.2.7.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền vết thương - Các yếu tố tai chỗ Nhiễm trùng vết thương: do vi khuẩn, nấm, virus... Tưới máu kém: do đặc điểm vị trí bị tổn thương, do viêm mạch nói chung và viêm mạng lưới mao mạch nói riêng dẫn đến lưu thông động mạch kém và ứ trệ máu ở tĩnh mạch. - Các yếu tố toàn thân + Thiếu Protein: Việc tái tạo mô đòi hỏi các acid amin tổng hợp protein cũng như làm nguồn năng lượng tái tổng hợp glucose. Vì thế, thiếu protein sẽ dẫn đến hậu quả:  Giảm miễn dịch thể dịch và miễn dịch qua trung gian tế bào.  Giảm quá trình thực bào và tiêu diệt vi khuẩn khác.  Giảm tổng hợp collagen. 19 + Thiếu Vitamin:  Thiếu vitamin A dẫn tới: chậm biểu mô hoá, chậm tổng hợp collagen, giảm tính ổn định của collagen  Thiếu vitamin C dẫn tới: giảm di chuyển và phân tán đại thực bào, giảm chức năng của bạch cầu hạt, giảm tổng hợp bổ thể và các globulin miễn dịch.  Thiếu vitamin K: sẽ ảnh hưởng đên quá trình đông máu làm vết thương không tự cầm máu. Ngoài ra các vitamin nhóm B, vitamin E cũng được đề cập có ảnh hưởng đến quá trình liền vết thương nhưng cơ chế chưa được giải thích rõ. + Tăng bilirubin máu: Người ta thấy ở thí nghiệm tăng bilirubin máu trong Invitro và ở động vật sẽ gây cản trở quá trình liền vết thương do nó làm giảm tăng sinh nguyên bào sợi (fibroblasts). + Yếu tố XIII: Các bệnh làm tiêu fibrin: viêm loét đại tràng, bỏng, viêm khổp dạng thấp, bệnh bạch cầu cấp ... cũng làm chậm quá trình liền vết thương. + Một số thuốc ảnh hưởng đến tái tạo vết thương: Glucocorticoid, các thuốc cyalosporin, cholchicm, penicillamin, calcitonin (ức chế tế bào). + Một số yếu tố khác:  Tuổi cao có ảnh hưởng đến tất cả các sửa chữa vết thương: Giảm co nhỏ vết 20 Thang Long University Library thương. Giảm tăng sinh tế bào. Giảm tân tạo mạch máu. Giảm số lượng tế bào mast. Chậm biểu mô hoá.  Các tế bào sừng tăng sinh ít hơn sau khi có kích thích phân bào.  Các bệnh hiếm gặp của tổ chức liên kết: hội chứng Ehlers - Danlos và suy giảm prolin hydroxylase dẫn tới chậm liền vết thương. CHƯƠNG 2: DỰ PHÒNG VÀ CHĂM SÓC LOÉT TÌ ĐÈ Ở BỆNH NHÂN NẰM LÂU 2.1. Nhóm bệnh nhân có nguy cơ loét tì đè Hai nhóm bệnh nhân: nhóm tổn thương tủy sống và người già là những đối tượng xuất hiện loét tì đè cao nhất. 50% các trường hợp tổn thương tủy sống phải 21 vào viện và 8% tử vong do loét tì. Khoảng 70% tất cả các loét tì xuất hiện ở bệnh nhân trên 70 tuổi. Các trường hợp phối hợp nhiều yếu tố thì nguy cơ loét càng cao [14]. Loét tì đè là một vấn đề xuyên suốt trong công tác chăm sóc sức khỏe người bệnh, từ bệnh viện đến chăm sóc tại nhà. Tỷ lệ xuất hiện loét tì mới cao nhất là ở bệnh viện (khoảng 57-60%), trong khi tỷ lệ lưu hành cao nhất là ở những cơ sở chăm sóc những bệnh mãn tính. Tỷ lệ mắc thay đổi theo khoa, trong đó cao nhất là khoa chấn thương chỉnh hình (66%) và hồi sức cấp cứu (2.4-23%). Chỉ có khoảng 20% loét tì xuất hiện ngoại viện và ở các bệnh nhân chăm sóc tại nhà [11], [12], [14]. 2.2. Dự phòng loét tì đè ở bệnh nhân nằm lâu Loét tì đè có thể mang lại đau đớn và thậm chí cả tử vong cho bệnh nhân. Chi phí và việc điều trị loét hết sức tốn kém và phức tạp. Chính vì thế, vai trò của điều dưỡng trong việc dự phòng loét tì đè cho những bệnh nhân nằm lâu là hết sức quan trọng. 2.2.1.Những phương pháp phòng ngừa loét tì đè: - Kiểm tra da hàng ngày: Chú ý đặc biệt tới những vùng da nhạy cảm. Hướng dẫn bệnh nhân tự kiểm tra ít nhất một lần mỗi ngày. - Chăm sóc da tốt: Sử dụng xà phòng ít kiềm và lau với một miếng vải mềm khi tắm cho bệnh nhân nằm lâu. Rửa nhẹ nhàng và lau khô với một chiếc khăn mềm. Nước nóng có thể làm đau hoặc tổn thương da.Sử dụng sữa dưỡng không kích thích để làm mềm da khô. Không sử dụng cồn hay các sản phẩm dưỡng chứa cồn trên da vì cồn sẽ làm khô da. Quan sát các vùng da tiếp xúc da, chẳng hạn như dưới vú. Nếu những vùng này bị ẩm, có thể rắc một ít bột để giúp giữ những vùng này khô ráo. Thay đổi bộ đồ giường và trang phục thường xuyên. Duy trì khả năng tự chủ và làm giảm độ ẩm. Áp dụng chế độ ăn cân bằng giàu protein, vitamin và 22 Thang Long University Library các khoáng chất. - Không hút thuốc lá: Hút thuốc lá làm hẹp các mạch máu gây hạn chế quá trình dẫn chất dinh dưỡng đến da. Nghiên cứu khoa học đã cho thấy rằng những người nghiện thuốc lá có nguy cơ mắc các bệnh về da nhiều hơn. - Giữ da sạch và khô: Bỏ ngay tất cả những miếng gạc băng vải ẩm hoặc bẩn. Tránh cho bệnh nhân bị ướt hoặc nhiễm bẩn từ nước tiểu, phân hoặc các dịch khác, bao gồm cả nước và trà. Rửa sạch và làm khô như hướng dẫn trên. -Kiểm tra các bề mặt đỡ và các trang thiết bị hỗ trợ thường xuyên xem chúng có bị sờn rách hay không - Xoay trở và thay đổi tư thế mỗi 2 giờ một lần: Những bệnh nhân nằm lâu trên giường, ghế hoặc xe lăn phải được di chuyển và thay đổi tư thế ít nhất mỗi hai giờ một lần. Nhiều bệnh nhân cần phải được trăn trở nhiều nếu có nguy cơ loét tì đè. Nếu người chăm sóc bỏ thời gian ra để thay đổi tư thế cho bệnh nhân thì sẽ tiết kiệm được rất nhiều thời gian cần phải bỏ ra để điều trị. Cố gắng tránh áp lực trực tiếp lên những vùng nhô xương nào của cơ thể. -Ghi chép thời gian thay đổi tư thế. Đồng thời ghi nhận tư thế đã được sử dụng. -Quan sát và ghi chép tình trạng của da: xem có các dấu hiệu trắng, đỏ, nóng và các vết xây xước hay rách. -Khuyến khích vận động. Khuyến khích bệnh nhân đi dạo và vận động nếu bác sỹ đồng ý. Di chuyển và đi dạo làm tăng dòng máu chảy và giữ bệnh nhân rời khỏi giường hay ghế nếu họ có khả năng. Tập thể dục hàng ngày có thể nâng cao sức khỏe của da và sức khỏe chung của cơ thể. -Cung cấp các phương tiện vệ sinh cần thiết. Dự đoán trước những bệnh nhân cần được đi vệ sinh và tắm rửa tại chỗ. Hướng dẫn bệnh nhân tập đi tiểu và đại tiện 23 chủ động. Không để bệnh nhân bị ẩm ướt bởi nước tiểu và phân. - Khuyến khích bệnh nhân ăn uống và cung cấp dịch và chất dinh dưỡng đầy đủ. Hướng dẫn bệnh nhân ăn uống đa dạng, nhiều bữa. Tổ chức (nếu có điều kiện) những bữa ăn vui vẻ và thoải mái. Thay đổi thức ăn khi không hợp khẩu vị bệnh nhân. Ghi chép lại tất cả những thức ăn và lượng dịch vào ra. Uống nhiều chất lỏng. Một vết thương hoặc vết loét đang lành có thể làm mất hơn một lít nước mỗi ngày. Rượu thường làm mất nước hoặc trở nên thiếu nước. - Theo dõi cân nặng. Tránh tình trạng tăng hoặc giảm cân nhanh. Nếu người bệnh quá gầy khiến đệm đỡ giữa xương và da không có thì chỉ cần một áp lực nhỏ cũng đủ làm tổn thương da. Nếu người bệnh quá cân có thể làm cho đệm đỡ giữa xương và da dầy hơn nhưng nó cũng đồng nghĩa với việc áp lực nặng hơn đè lên da. - Sử dụng các miếng đệm, giường, quần áo,... giảm áp lực. Những vật dụng này sẽ làm giảm áp lực khi người bệnh phải nằm ở giường hay ghế trong thời gian dài. - Không nâng đầu giường lên trên 30 độ, trừ khi có y lệnh. Nếu giường cao hơn mức này nó sẽ gây ra va chạm, ma sát và cần phải kéo người bệnh lên nhiều hơn cần thiết. - Không sử dụng bất kỳ dụng cụ hình tròn nào. Những dụng cụ này tạo ra áp lực không đều và dẫn đến loét tì đè. - Không đồng ý để người bệnh ngồi trên bô dẹt trong một thời gian quá lâu. - Sử dụng thiết bị nâng để nâng hay thay đổi tư thế cho người bệnh. Không kéo cơ thể bệnh nhân dọc theo giường bệnh. Các thiết bị nâng và miếng nâng sẽ làm giảm va chạm và ma sát. Nó cũng tránh cho người bệnh và nhân viên khỏi thương tổn. - Ghi nhận và báo cáo tất cả những quan sát và chăm sóc người bệnh. Điều dưỡng cần phải báo cáo tình hình ăn uống, di chuyển của người bệnh. Quan sát và báo 24 Thang Long University Library cáo nếu thấy vùng da đỏ. - Hướng dẫn và giáo dục người bệnh và người chăm sóc về dự phòng loét tì đè: Động viên họ hãy năng động và tận hưởng cuộc sống. 2.2.2. Vai trò của người chăm sóc trong phòng chống loét tì đè: - Điều dưỡng kết hợp với những nhân viên y tế khác đánh giá nguy cơ xuất hiện loét tì đè trên người bệnh. - Lên kế hoạch chăm sóc, phòng chống và điều trị loét tì đè. - Cung cấp những chăm sóc cần thiết cho người bệnh, người nhà chăm sóc để dự phòng và điều trị loét. - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh từ đólên kế hoạch chăm sóc đồng thời hướng dẫn người nhà về chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh. 2.3. Chăm sóc loét tì đè ở bệnh nhân nằm lâu theo từng giai đoạn Tình trạng loét tì đè đã được chia thành bốn giai đoạn phụ thuộc vào độ sâu, kích thước và mức độ tổn thương trầm trọng đối với các lớp mô. Các giai đoạn gồm: - Giai đoạn I: những dấu hiệu sớm nhất. - Giai đoạn II: các chỗ phồng da và đôi khi là các vết thương hở hoặc loét. - Giai đoạn III: tốn thương xâm lấn sâu vào trong mô. - Giai đoạn IV: tổn thương lấn vào cơ và xương. 25 2.3.1. Giai đoạn I: Phần lớn các điểm loét tì luôn luôn bắt nguồn từ một vùng da bị đỏ. Người bệnh có thể cảm thấy cứng và/hoặc nóng chỗ vùng da bị đỏ này. Đối với những người da đen hoặc da sậm màu, vùng da bị tổn thương trông bóng hay sậm màu hơn bình thường. Ở giai đoạn này, diễn tiến của quá trình thay đổi cấu trúc mô có thể đẩy lùi được; da sẽ trở lại trạng thái bình thường ngay khi không còn áp lực. Cách chăm sóc: - Loại bỏ bất cứ thứ gì đang gây áp lực. - Vệ sinh sạch sẽ khu vực bị tác động bằng nước ấm và lau khô. - Tạo cho da có cơ hội hồi phục hoàn toàn bằng cách không tạo lên vùng da đó bất cứ áp lực nào khi da vẫn bị đổi màu. Nếu điểm loét tì xuất hiện ở ụ ngồi, người bệnh phải cố gắng không ngồi càng nhiều càng tốt. - Kiểm tra tất cả hệ thống ngồi và đệm để phát hiện ra bất cứ yếu tố nào gây nên áp lực. - Áp dụng phương pháp điều trị thủy hóa, nghỉ ngơi và duy trì một chế độ ăn cân bằng và dinh dưỡng. - Luôn giữ da sạch sẽ và khô. - Kiểm tra và hướng dẫn người bệnh tự kiểm tra da thường xuyên. Nếu điểm loét không lành lại sau một vài ngày hay trở nên nặng hơn, cần báo lại với bác sỹ điều trị. 2.2.2. Giai đoạn II: Nếu điểm loét tì đã hình thành một chỗ phồng hoặc vảy và/hoặc lỗ hở trên bề mặt của da có một số dịch tiết ra. Điều này có nghĩa là mô dưới da đã bắt đầu chết. Nếu áp lực không sớm đuợc làm nhẹ bớt và biện pháp chăm sóc vùng da bị 26 Thang Long University Library ảnh hưởng không được thực hiện kịp thời, điểm loét tỳ có thể diễn tiến nhanh chóng sang một mức độ nguy hiểm khi đó nhiễm trùng có thể tấn công vào xương và dẫn đến những nguy cơ trầm trọng đối với sức khỏe của người bệnh. Cách chăm sóc: - Vẫn tiếp tục loại bỏ áp lực ở vùng da bị tổn thương. Báo lại với bác sĩ điều trị. - Giữ sạch sẽ và khô vết thương đồng thời kiểm tra da thường xuyên. - Thực hiện y lệnh, thường sẽ là vệ sinh sạch vùng da bị tổn thương bằng dung dịch muối và mặc trang phục theo chỉ dẫn để cho vùng da có điều kiện tối ưu để lành lại. 2.2.3. Giai đoạn III: Đến giai đoạn này, một lỗ hổng hoặc ung nhọt đã hình thành ở chỗ mô chết. Tình trạng tổn thương mô diễn ra đến lớp dưới hoặc lớp thứ ba và có thể lấn vào xương. Cách chăm sóc: - Làm đúng theo quy trình ban đầu ở Giai đoạn I và II. - Thông thường, giai đoạn này cần phải được chăm sóc chuyên môn. Quá trình này thường bao gồm phương pháp mở ổ, phẫu thuật lấy các mô chết và chất lạ ra khỏi vết thương. - Việc chăm sóc tiếp theo có thể bao gồm các chất chuyên dụng để đóng kín vết thương, các loại kem điều trị, các thuốc kháng sinh và các bề mặt ngồi hoặc nằm phù hợp hơn để làm giảm áp lực. 27 2.2.4. Giai đoạn IV: Đây là giai đoạn tồi tệ nhất của điểm loét tỳ. Tổn thương đã lấn vào cơ và thường có thể đi sâu vào tận xương. Tình trạng rỉ nước luôn luôn diễn ra. Ở những trường hợp trầm trọng, có thể miệng vết thương mở to quá mức. Cách chăm sóc: - Nếu người bệnh bị sốt, nhìn thấy dịch xanh hoặc vàng và thấy nóng lên ở chỗ vết thương, có thể người bệnh đã bị nhiễm trùng. Bất cứ khi nào điểm loét tì bị nhiễm trùng thì khi đó tất cả các mô xung quanh đều rơi vào tình trạng cũng bị nhiễm trùng. - Nếu tình trạng này xảy ra sẽ kéo theo hiện tượng nhiễm trùng máu (máu bị nhiễm độc). Nếu vết thương không được điều trị người bệnh có thể gặp nguy hiểm đến tính mạng. - Người bệnh có vết thương trên da vào Giai đoạn IV có thể phải nhập viện. Thường thì những người bệnh bị loét điểm tì giai đoạn sau cần phải được phẫu thuật hoặc ghép da. Những lần phẫu thuật này có thể gây tốn kém và có thể yêu cầu người bệnh phải tách khỏi cuộc sống thường ngày một khoảng thời gian sau phẫu đó. - Hoàn toàn có thể tránh được phẫu thuật chữa trị loét điểm tì vì sử dụng hạt dextranomer hoặc các chất trùng hợp (polymer) có thể thấm nước làm tăng tốc quá trình lành vết thương mà không cần phẫu thuật. Trên thực tế, nhiều loại thuốc đắp chẳng hạn như gel thấm nước và nhiều đồ băng bó mới chẳng hạn như đồ băng bó hydrocolloid ngày càng trở nên phổ biến có tác dụng hỗ trợ và tăng tốc quá trình lành lại của các điểm loét tỳ. - Ngoài ra, có một số kiểu điều trị mới hiện chưa được sử dụng rộng rãi nhưng đã mang lại những kết quả rất tốt. Một trong số những kiểu điều trị đó được gọi là 28 Thang Long University Library liệu pháp đóng kín nhờ chân không (vacuum-assisted closure therapy). Khi thực hiện liệu pháp này người ta băng lên vết thương một đồ băng có đặc tính thấm hút nước kín không khí và sử dụng một bơm chân không để tạo là áp lực âm xung quanh vết thương với mục đích nhằm kích thích luồng máu và hỗ trợ quá trình lành lại của vết thương. Một biện pháp khác được gọi là liệu pháp điều trị bằng điện. Khi thực hiện liệu pháp này, người ta sử dụng một dòng điện nhỏ để kích thích quá trình lành lại. 2.4. Quy trình chăm sóc loét tì đè ở bệnh nhân nằm lâu của điều dưỡng 29 2.4.1. Nhận định Mục đích: + Đánh giá tình trạng tuần hoàn, dinh dưỡng tại chỗ, tổn thương loét 30 Thang Long University Library + Đánh giá toàn trạng: tri giác, bệnh lý, dinh dưỡng và tổn thương đi kèm Nhận định toàn thân Khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng để phát hiện ra bệnh hiện tại và các tình trạng có thể ảnh hưởng đến sự lành vết thương, bao gồm các khiếm khuyết về mặt dinh dưỡng chuyển hóa, bất thường thần kinh, mạch máu, nột tiết hay suy giảm miễn dịch. [16] Xác định nguy cơ hình thành loét tì (Đánh giá nguy cơ loét tì ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao) [4]: - Một người bệnh không thể tự di chuyển, hay những người bệnh bất động sẽ tăng nguy cơ loét tì. - Những người bệnh tiểu đường kèm với bệnh lý về thần kinh hay những người bệnh bị liệt càng tăng nguy cơ loét do cảm giác ngoại biên bị suy yếu. - Nguy cơ phát triển vết loét càng tăng với những người bị bệnh suy dinh dưỡng, tiêu tiểu không tự chủ, béo phì hay quá gầy, hoặc tình trạng tri giác bị thay đổi. Nhận định tình trạng da Quan sát vùng da bị tì đè: Màu sắc của da, tuần hoàn da, độ căng phồng và di động? Tình trạng da? Bề mặt ngoài của da là mềm mại hay thô ráp? Da có vết rách, vết xước, vết loét? Kích thước? Độ sâu của vết thương? Vết thương có vảy? Có vỏ cứng hay ẩm ướt? Sờ vùng da bị đè: nóng/lạnh, vùng da thô ráp hay mềm mại. Da đàn hồi hay mỏng và bở? Đánh giá loét tì ban đầu bao gồm những phần sau: - Đánh giá loét tì: Đánh giá vết loét bao gồm những thông tin sau: vị trí, kích 31 thước và độ sâu của vết thương, cũng như các vết rò, vết lở, dịch rỉ, mô chết, mô đệm và mô hạt. - Đánh giá biến chứng và thương tật - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng - Đánh giá đau theo thang điểm nhằm tăng chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân, ảnh hưởng tích cực đến tâm lý và lành vết thương. - Đánh giá và hỗ trợ tâm lý: đánh giá tâm lý nên tập trung vào vấn đề nhận thức bệnh nhân có thể thực hiện được gì, tiên lượng khả năng theo được kế hoạch chăm sóc. - Đánh giá nguy cơ xuất hiện loét tì mới. Thêm vào đó cũng cần đánh giá người thân và người chăm sóc để có thể cung cấp các hỗ trợ cần thiết khi chăm sóc người bệnh tại nhà. Bệnh nhân được đánh giá là có nguy cơ cao nên được phát hiện và chăm sóc lưu ý liên tục. 2.4.2. Chẩn đoán điều dưỡng Một số chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân có nguy cơ loét tì đè: - Nguy cơ loét tì đè(cao, trung bình, thấp) liên quan đến bất động kéo dài hoặc do tiếp xúc với dịch thải không sạch của cơ thể (phân, nước tiểu) và va chạm với các bề mặt cứng - Đau liên quan đến vết loét tì. - Nhiễm trùng vết loét liên quan đến vệ sinh kém - Nguy cơ nhiễm trùng vết loét, nhiễm trùng cơ thể liên quan đến vệ sinh kém, người bệnh nằm lâu. 32 Thang Long University Library - Lành vết loét kém liên quan đến dinh dưỡng kém. - Người nhà thiếu kiến thức về chăm sóc người bệnh liên quan đến chưa được tư vấn đầy đủ về cách theo dõi và chăm sóc người bệnh. Kết quả mong đợi: - Không xuất hiện thêm loét tì mới. - Vết loét cũ thu nhỏ dần và khô mặt, mô hạt đỏ. - Người bệnh không bị các biến chứng về nhiễm trùng tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu. - Người bệnh cảm thấy thoải mái và hợp tác với điều trị. - Người nhà bệnh nhân hiểu và biết cách chăm sóc, luyện tập cho người bệnh. 2.4.3. Lập kế hoạch chăm sóc Sau khi đánh giá ban đầu hoàn tất, điều dưỡng cần cung cấp cho người bệnh và người chăm sóc những thông tin thích hợp để họ có khả năng thấu hiểu điều trị loét và hỗ trợ trong việc lên kế hoạch chăm sóc. Các kế hoạch điều trị nên phản ánh yêu cầu của bệnh nhân và xác định một cách rõ ràng mục tiêu của điều trị. Nói chung, mục tiêu chính là chữa lành vết loét, nhưng đôi khi mục tiêu của sự thoải mái cho bệnh nhân có thể được ưu tiên. Một kế hoạch điều trị loét tì hiệu quả nên có ba thành phần:  Đánh giá dinh dưỡng và hỗ trợ,  Kiểm soát vùng da nguy cơ,  Chăm sóc loét và kiểm soát nhiễm bẩn, nhiễm khuẩn. 33 2.4.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc phòng ngừa loét tì 2.4.4.1. Tránh bị tì đè  Vải trải giường thẳng, phẳng  Dùng nệm: cao 20 cm, đệm nước, đệm hơi, đệm áp lực,  Chêm độn vùng tì đè bằng vòng bông (gòn), vòng hơi cao su,  Xoay trở ít nhất 2 giờ/lần 2.4.4.2. Giữ da sạch sẽ khô ráo  Thay quần áo, vải trải giường mỗi khi ẩm ướt  Vệ sinh da hàng ngày, giữ cho da người bệnh luôn khô ráo 2.4.4.3. Quản lý chất tiết  Vết thương: thay băng mỗi khi băng thấm ướt dịch, dùng túi dẫn lưu dịch vết thương kín trong trường hợp vết thương có nhiều dịch tiết  Các ống dẫn lưu trên cơ thể: chăm sóc các hệ thống dẫn lưu được đảm bảo kín, vô khuẩn, thông và một chiều tránh ứ đọng dịch, xả túi mỗi khi đầy 2/3 túi hoặc mỗi 9 giờ, không để túi dịch quá căng dễ sút và đổ ra ngoài.  Dùng các dụng cụ quản lý nước tiểu, phân: khi người bệnh tiêu tiểu không tự chủ: tã giấy, bỉm người lớn, 2.4.4.4. Kích thích tăng tuần hoàn tại chỗ  Massage vùng da bị tì đè 34 Thang Long University Library  Tập vận động thụ động, chủ động  Dùng sức nóng: đèn chiếu, 2.4.4.5. Dinh dưỡng: cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, đặc biệt là protein và vitamin A,C. Tránh tăng cân hoặc giảm cân quá nhanh. 2.4.4.6. Quản lý ổ nhiễm khuẩn: phòng ngừa và điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn trên cơ thể  Đường hô hấp: ngừa viêm phế quản, viêm phổi,  Tiết niệu: ngừa nhiễm trùng đường tiểu  Tiêu hóa: ngừa rối loạn tiêu hóa, 2.4.4.7. Phòng ngừa tổn thương da  Di chuyển và xoay trở những người bệnh bất động một cách cẩn thận để ngăn ngừa tổn thương cho da do va chạm  Thực hiện đúng các yêu cầu chăm sóc phòng ngừa loét tì 2.4.4.8. Chăm sóc vết loét Chăm sóc vết loét bao gồm chăm sóc da, làm sạch vết thương, thay băng, sử dụng thuốc, mặc quần áo và kiểm soát chống nhiễm khuẩn.Tùy theo giai đoạn loét mà ta có kế hoạch chăm sóc khác nhau: Loét giai đoạn 1: áp dụng biện pháp phòng ngừa loét giúp vết loét không tiến triển hơn, chăm sóc vết ban như một vết trầy da, che chở da ngừa bội nhiễm. Loét giai đoạn 2-3-4: chăm sóc vết loét như một vết thương nhiễm, tùy theo mức độ có thể đắp ấm, làm mềm mô chết rồi cắt lọc, xoay vạt da cân cơ, , kết 35 hợp với phòng ngừa loét để tránh loét lan rộng. 2.4.5. Đánh giá - Đánh giá quá trình lành vết thương hàng ngày. - Nếu các dấu hiệu của loét nặng hơn thì cần báo cáo bác sỹ điều trị và các bước tiến hành nhằm bảo tồn cần được tiến hành ngay lập tức. - Nếu tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân giảm đi thì các vết loét cũng không được giảm nhẹ mà cần đánh giá ngay. - Đánh giá lành vết thương cũng dựa trên những tiêu chí ban đầu khi đánh giá vết thương: vị trí, độ sâu và sự xuất hiện lỗ rò, biểu bì, mô hạt, các mô hoại tử, đường dò, dấu hiệu nhiễm khuẩn. Một vết loét tì sạch được chăm sóc đúng cách thường sẽ liền trong 2 đến 4 tuần. 2.4.6. Theo dõi - Lành vết loét nên được đánh giá thường xuyên để đảm bảo diễn biến vết loét là tiếp tục hướng tới khỏi hoàn toàn. - Những người chăm sóc nên tiếp tục theo dõi sức khỏe nói chung của người bệnh như: đầy đủ dinh dưỡng, hỗ trợ tâm lý xã hội, và mức độ đau và nên cảnh giác dấu hiệu của biến chứng (ví dụ như, xơ hóa, dò mủ hoặc áp xe, viêm màng não, viêm nội tâm mạc, viêm khớp, viêm tủy xương, nhiễm trùng huyết). - Tần suất giám sát cần được xác định bởi các bác sĩ dựa trên tình trạng của bệnh nhân, điều kiện của loét, tỷ lệ chữa bệnh, và loại hình chăm sóc sức khỏe thiết lập 36 Thang Long University Library 2.4.7. Đánh giá và kiểm tra lại kế hoạch chăm sóc - Nếu vết loét không lành, điều dưỡng phải đánh giá lại kế hoạch điều trị và xác định cho dù đó là việc tuân thủ hướng dẫn của người bệnh và người chăm sóc. - Nếu cần thiết, kế hoạch và chiến lược thực hiện nên được sửa đổi. - Đặc biệt, điều dưỡng nên đánh giá xem liệu quản lý vết thương đầy đủ và nên đánh giá mức độ tuân thủ tẩy rửa, mặc quần áo, và các can thiệp hỗ trợ dinh dưỡng. - Nên lưu ý mô hoại tử hoặc áp xe nếu vết loét không lành, và nếu tìm thấy, loại bỏ hoặc hút mủ làm sạch. 37 KẾT LUẬN Qua chuyên đề “Dự phòng chăm sóc loét tì đè cho bệnh nhân nằm lâu” chúng tôi rút ra một số kết luận về vấn đề cần chăm sóc và dự phòng loét tì đè cho bệnh nhân như sau: Hầu hết các vết loét tì có thể được dự đoán và ngăn ngừa và khi việc phòng chống loét thì sẽ dễ dàng và ít chi phí hơn nhiều với việc chữa trị, góp phần vào tăng chất lượng cuộc sống cho người bệnh, giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong, từ đó làm giảm gánh nặng về kinh tế-xã hội. Điều dưỡng đóng một vai trò rất quan trọng trong công tác phòng chống của loét tì đè. Khi điều trị bệnh nhân nằm lâu (CTSN nặng, chấn thương chỉnh hình, người già, ...) thì loét tì là biến chứng thường hay gặp. Do vậy việc phòng , theo dõi phát hiện và điều trị loét cho bệnh nhân là công tác hết sức quan trọng và cần thiết. Để làm tốt công tác này cần phải có sự phối hợp tốt giữa nhân viên y tế và gia đình bệnh nhân. 38 Thang Long University Library

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfb00078_6476.pdf