Đề tài Đánh giá rối loạn nhịp tim bằng điện tim thông thường và máy monitor ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Đối với rối loạn nhịp trên thất ở BN sau NMCT, các tác giả cho rằng đó là hậu quả tăng kích thích của nhĩ do thiếu máu cục bộ cơ tim, do tổn thƣơng cơ nhĩ kết hợp [27], do những biến đổi liên quan đến tình trạng suy tim. Can thiệp ĐMV đã hạn chế đƣợc tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim, giảm tỷ lệ suy tim sau NMCT góp phần làm giảm những kích thích lên nhĩ [24], dẫn tới giảm nguy cơ rối loạn nhịp. Nhồi máu cơ tim theo quan niệm mới gồm hai loại là NMCT có ST chênh và NMCT không ST chênh, trong đó NMCT có STchênh lên là do tắc hoàn toàn động mạch vành gây hoại tử xuyên thành cơ tim, gây thiếu máu cơ tim diện rộng, men tim tăng cao, còn NMCT không ST chênh là do tắc chƣa hoàn toàn ĐMV nên vẫn có giòng máu đến nuôi cơ tim, do đó chỉ hoại tử một phần cơ tim, men tim tăng vừa phải [17]. Bảng 3.12 cho thấy, NTT thất thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở cả 3 ngày liên tiếp ở NMCT không có ST chênh. NTT nhĩ thấp hơn ở ngày đầu, hai ngày sau do số lƣợng ít nên tuy thấp hơn nhƣng chƣa xác định đƣợc ý nghĩa thống kê. Trong quá trình theo dõi bệnh nhân, cần hết sức chú ý các bệnh nhân NMCT có ST chênh để phát hiện kịp thời các rối loạn nhịp NTT.

pdf42 trang | Chia sẻ: phamthachthat | Ngày: 14/08/2017 | Lượt xem: 538 | Lượt tải: 1download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Đề tài Đánh giá rối loạn nhịp tim bằng điện tim thông thường và máy monitor ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
ơ độc lập đối với bệnh tim mạch. Với bất kỳ giới tính và nhóm tuổi nào, nguy cơ gặp biến cố mạch vành có mối liên quan chặt chẽ, độc lập, liên tục và tăng dần với nồng độ Cholesterol và LDL- cholesterol. Nguy cơ mắc bệnh động mạch vành sẽ tăng 2-3% nếu tăng 1% nồng độ LDL-cholesterol [15]. - Béo phì: Sự phân bố không thích hợp của lớp mỡ bụng đƣợc đánh giá qua chỉ số tỷ lệ vòng bụng/vòng mông đã đƣợc chứng minh là yếu tố nguy cơ đối với bệnh tim mạch, ảnh hƣởng đến tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành và tỷ lệ tử vong chung ở bệnh nhân cao tuổi [3]. - Tuổi tác: Nam giới từ 45 tuổi trở lên và nữ giới từ 55 tuổi trở lên là một yếu tố nguy cơ dễ mắc các bệnh tim mạch 0. Các bệnh lý tim mạch phổ biến ở ngƣời cao tuổi bao gồm THA, suy tim, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim [3]. - Giới tính: Ở ngƣời dƣới 55 tuổi tần suất bệnh ĐMV ở nam nhiều gấp 3- Thang Long University Library 5 4 lần so với nữ, tuy nhiên sau 55 tuổi tần suất bệnh ĐMV ở nam tăng chậm hơn so với nữ và đến 75 tuổi tần suất bệnh ĐMV ở nam và nữ là ngang nhau [15]. - Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm: BN trong gia đình có bố, mẹ hoặc anh, chị, em ruột mắc bệnh ĐMV sớm ở lứa tuổi nam < 55 tuổi và nữ < 65 tuổi, thì đây cũng là một yếu tố nguy cơ dễ xảy ra biến chứng tim mạch [3]. - Tiền sử cá nhân mắc các biến cố tim mạch: Nếu bệnh nhân trong tiền sử đã từng bị các biến chứng tim mạch nhƣ NMCT, tai biến mạch máu não, viêm tắc động mạch ngoại biên thì tần suất bị các biến chứng tim mạch lần sau sẽ cao hơn những bệnh nhân chƣa bị biến chứng [3]. 1.3. Biến chứng của NMCT 1.3.1. Biến chứng cơ học Các biến chứng cơ học có thể đe dọa tính mạng BN là: thông liên thất, hở van hai lá cấp do đứt dây chẳng, vỡ thành tim tự do, phình thành tim 1.3.2. Biến chứng rối loạn nhịp tim RLNT là biến chứng thƣờng gặp trong và sau NMCT cấp, với tỷ lệ gặp khoảng 90% ở các dạng RLNT khác nhau. Có khoảng 40 % BN có sự bất thƣờng của nhịp tim trong vòng 24 giờ đầu. Trong nhóm BN này, nguy cơ của RLNT cao nhất trong những ngày đầu và giảm dần sau đó. Tỷ lệ xuất hiện rối loạn nhịp thất tăng ở những BN NMCT có ST chênh lên và giảm ở những BN NMCT không ST chênh lên. - Cơ chế rối loạn nhịp tim Cơ chế RLNT gồm: rối loạn hình thành xung động, rối loạn dẫn truyền xung động và cơ chế phối hợp do rối loạn cả hình thành và dẫn truyền xung động. + Rối loạn hình thành xung động: là rối loạn phát nhịp tim của nút xoang, nút nhĩ thất hoặc các ổ ngoại vị. Rối loạn của nút xoang bao gồm nhanh xoang, chậm xoang, hội chứng yếu nút xoang. Rối loạn các ổ ngoại vị ở nhĩ gây ra ngoại tâm thu trên thất (NTT nhĩ), các ổ ngoại vị ở thất gây ra ngoại tâm thu thất (NTT thất). + Rối loạn dẫn truyền: Do đƣờng dẫn truyền trong tim bị chậm lại hoặc 6 bị block gây ra các dạng rối loạn nhƣ block nhĩ thất độ I, II, III, block bó His, block nhánh, block xoang nhĩ, hoặc do thay đổi dẫn truyền tạo nên tốc độ dẫn truyền ở các vùng khác nhau để hình thành vòng vào lại gây nên những cơn nhịp nhanh kịch phát và kéo dài. + Cơ chế phối hợp: rối loạn cả hình thành xung động và dẫn truyền xung động. - Các rối loạn nhịp tim Có thể xảy ra trong và sau NMCT, đặc biệt là những ngày đầu tiên, thƣờng gặp nhất là ngoại tâm thu trên thất, ngoại tâm thu thất, sau đó là block nhĩ-thất (độ I, II, III), block nhánh, rung nhĩ. Nặng nhất là rung thất, vô tâm thu thƣờng dẫn đến tử vong. + Nhịp chậm xoang: khi nhịp tim < 50 ck/phút, hay gặp trong NMCT cấp, chiếm khoảng 15% số bệnh nhân và thƣờng thấy khi có nhồi máu thành dƣới và gặp 5 – 10% ở nhồi máu thành trƣớc. + Nhịp xoang nhanh: khi nhịp tim > 100 ck/phút, trong NMCT nhịp nhanh xoang thƣờng do cƣờng giao cảm, do rối loạn chức năng thất trái, ngoài ra có thể do sốt, bệnh nhân lo lắng hoảng sợ, suy tim, giảm thể tích máu. Nhịp nhanh xoang kéo dài là một yếu tố tiên lƣợng sớm, nhịp càng nhanh, tiên lƣợng bệnh nhân càng xấu. + Rối loạn nhịp thất: . NTT thất: dễ xảy ra trong giai đoạn cấp của NMCT, có thể từ đó gây ra nhịp nhanh thất. Phân loại NTT thất theo Lown: Tiên lƣợng xấu nếu > 10 NTT thất/phút, NTT đa ổ, đa dạng, NTT có sóng R nằm sƣờn lên sóng T của nhịp trƣớc đó hoặc NTT thất nhịp đôi, nhịp ba hoặc nhịp nhanh thất. . Nhịp nhanh thất: có thể xuất hiện ở bệnh nhân NMCT cấp. + Rối loạn dẫn truyền: Block nhĩ – thất cấp I, II, III gặp ở 15 – 25% bệnh nhân NMCT cấp nằm viện [12]. . Block nhĩ – thất cấp I: gặp 4 – 14% ở bệnh nhân NMCT thành dƣới. . Block nhĩ – thất cấp II: gặp ở 4 – 10% thƣờng là loại Mobitz I, không cần điều trị đặc hiệu, theo dõi sát. Thang Long University Library 7 . Block nhĩ – thất cấp III: chiếm 2 – 5% số bệnh nhân nằm viện vì NMCT [7]. NMCT cấp thành dƣới thƣờng có block nhĩ – thất cấp III thoáng qua sau đó về nhịp xoang, thời gian phục hồi có thể kéo dài trên hai tuần. . Block nhánh và phân nhánh: gặp ở 12 – 20% bệnh nhân bị NMCT cấp [2]. Block nhánh trái, block nhánh trái trƣớc đơn thuần và sự kết hợp giữa block phân nhánh trái trƣớc và block nhánh phải có tần suất tƣơng tự nhƣ nhau (3 – 5%). Block nhánh phải đơn thuần ít gặp hơn (2%), block phân nhánh trái sau, block nhánh phải kết hợp block phân nhánh trái sau ít gặp vì block nhánh hay gặp ở bệnh nhân NMCT cấp thành trƣớc và tổn thƣơng diện rộng. Do đó tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có block nhánh hoặc block phân nhánh cao hơn 2-3 lần so với NMCT không có block. + Các rối loạn nhịp trên thất: trong NMCT cấp ít khi xảy ra nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhƣng nếu có phải đƣợc điều trị để hạn chế thiếu máu cơ tim tiến triển. + Các loạn nhịp khác: nhƣ cuồng nhĩ gặp khoảng 2 – 4%, rung nhĩ xảy ra ở 5 – 8%, bệnh nhân NMCT. Sugima T., theo dõi 102 bệnh nhân bị NMCT thấy 10 bệnh nhân bị rung nhĩ trong 72 giờ đầu [22]. Còn Goldberg R.J., nhận thấy rung nhĩ xảy ra ở 16% bệnh nhân NMCT [19], thƣờng là bệnh nhân cao tuổi (> 65 tuổi) có suy tim xung huyết hay sốc tim. 1.4. Theo dõi điện tim bằng máy monitor Máy monitor có rất nhiều loại, về cấu tạo chung đều bao gồm: màn hình, máy chính và hệ thống kết nối. - Màn hình: Các thế hệ máy mới ngày nay đều là màn hình màu, nhìn rõ nét, phù hợp với yêu cầu điều khiển và kiểm tra. Với màn hình chạm (điều khiển bằng các nút chạm trên màn hình) giúp thao tác dễ dàng, thuận tiện, nhanh chóng. Trên màn hình có nút chạm để xem và lắp đặt các thông số cho máy. Trên màn hình có 3 dạng sóng thể hiện: điện tim, độ bão hòa oxy trong máu, SpO2, huyết áp. - Máy chính: Chứa phần cứng và phần mềm để đánh giá, tính toán và cài đặt các thông số, có thể đo đƣợc 7 thông số chính nhƣ ECG, nhịp hô hấp, SpO2, huyết áp không can thiệp, nhiệt độ, huyết áp can thiệp. Các thông số đánh giá chính gồm: + Điện tim: 8 . Có thể có loại 3 đạo trình hoặc loại 6 đạo trình. Loại 3 đạo trình gồm: I, II, III. Loại 6 đạo trình gồm : I, II, III, aVR, aVL, aVF. Có thể lựa chọn loại đạo trình xuất hiện trên màn hình để theo dõi. . Dải nhịp tim theo dõi từ: 15-300 nhịp/phút với độ chính xác: ±1% hoặc ±2 chu kì/phút. . Có thể lựa chọn tốc độ quét: 12.5mm/s, 25mm/s, 50mm/s và điều khiển độ nhạy với biên độ có thể thay đổi x1/4, x1/2, x1, x2, x4 hoặc tự động. + Cài đặt ghi lại các loại loạn nhịp: . Trên màn hình có hiển thị các chế độ lƣu lại các loạn nhịp, ta có thể lựa chọn chế độ ghi lại các loạn nhịp này. Các loạn nhịp tim có thể lƣu lại trên máy monitor gồm: ASYSTOLE: Ngừng tim > 3 giây. VT (Ventricular tachycardia) : nhanh thất, VF (Ventricular fibrillation) : rung thất, VPC (Ventricular premature complex): Ngoại tâm thu thất, COUPLET: hai ngoại tâm thu đi liền nhau, EARLY VPC: Ngoại tâm thu đến sớm, BIGEMINY: Cứ hai nhịp xoang thì có một nhịp ngoại tâm thu,TRIGEMINY: cứ 3 nhịp xoang thì có một nhịp ngoại tâm thu. TACHY: nhịp tim nhanh, BRADYCARDIA: nhịp tim chậm. + Xem lại các loạn nhịp đã xảy ra: Máy lƣu đƣợc 16 đoạn ghi lại các loạn nhịp tùy theo chế độ cài đặt phát hiện. + Các bộ phận khác: . SPO2: có thể đánh giá tỷ lệ % bão hòa ôxi từ 30%-100%. . Đo huyết áp: Có bao da nối với máy monitor, có thể ấn nút để đo bất kì thời điểm hoặc chọn khoảng thời gian đo tự động 5,10,15,20,30 phút và 1,2,4,8 giờ. Dải huyết áp: 30 đến 300mmHg. . Hơi thở: xác định phạm vi: 5 - 60 nhịp/phút với độ chính xác: ± 3 nhịp/phút. . Máy in nhiệt: tốc độ in: 25,50 mm/sec, độ chính xác nhịp tim: ± 5 bpm. . Đèn báo động: Có thể nhìn thấy từ xa đèn báo động ở phía trên của monitor. Tùy theo sự cài đặt, đèn sẽ báo động khi các thông số theo dõi nằm trong phạm vi bất thƣờng. Có 3 dạng hiển thị báo động: đèn báo động, thông báo sáng và âm thanh báo động. Có 3 kiểu báo động: nguy cấp (đèn đỏ, nhấp nháy), Thang Long University Library 9 cảnh báo (đèn vàng, nhấp nháy), nhắc nhở (đèn vàng, sáng). 1.5. Tình hình nghiên cứu rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân nhân NMCT cấp Các BN sau NMCT có tỷ lệ tai biến tim mạch, đặc biệt là nguy cơ RLNT và đột tử rất cao. Nhờ khả năng theo dõi liên tục trong thời gian kéo dài (24- 48 giờ), điện tim Holter hoặc monitor cho phép phát hiện và phân tích các RLNT đầy đủ và chính xác [26]. So sánh kết quả ghi điện tim thông thƣờng với điện tim Holter, Manger Cats và cộng sự thấy rằng nếu chỉ làm điện tim thông thƣờng sẽ bỏ sót 77% các trƣờng hợp BN có NTTT nguy hiểm độ V, 85% NTTT độ IV và 90% NTTT độ III theo phân loại Lown. Vì vậy, việc tìm hiểu về tần suất và các đặc điểm của RLNT bằng phƣơng pháp Holter ở các BN sau NMCT đã thu hút sự quan tâm của nhiều nghiên cứu. Các nghiên cứu của J.Thomas Bigger, Craig M. Pratt và cộng sự đã chứng tỏ sự thƣờng gặp của các RLNT, đặc biệt là loạn nhịp thất phức tạp, thành chuỗi, cơn nhịp nhanh thất thoáng qua hoặc kéo dài và có ý nghĩa tiên lƣợng đối với nguy cơ đột tử ở các BN sau NMCT. Một số công trình nghiên cứu về NMCT ở Việt Nam thấy các kết quả về tỷ lệ RLNT còn khác nhau, có lẽ do việc lựa chọn đối tƣợng BN, phƣơng tiện theo dõi và phát hiện RLNT khác nhau trong các nghiên cứu. Đinh Minh Tân (1991), Nguyễn Thị Dung, Vũ Đình Hải (1992)... sử dụng điện tim quy ƣớc chỉ phát hiện đƣợc tỷ lệ thấp các bệnh nhân NMCT cấp có các RLNT (NTT trên thất 6,5%, rối loạn nhịp thất 19,6- 29%). Nghiên cứu bằng phƣơng pháp ghi điện tim Holter 24h của Lê Đức Thắng (1996), Phạm Quang Huy (2000), Lê Thị Thanh Thái, Đặng Vạn Phƣớc và CS (2002) cho thấy trên 90% BN NMCT cấp có các RLNT, đặc biệt là các rối loạn nhịp thất. 10 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Đối tƣợng nghiên cứu gồm 30 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp điều trị nội trú tại khoa A2-A, Bệnh viện Trung Ƣơng Quân đội 108, từ tháng 04/2013 đến 10/2013. - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp. + Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp Theo đồng thuận của Hội tim mạch châu Âu, Hội tim mạch Mỹ, liên đoàn tim mạch thế giới năm 2007 dựa trên tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới (1991), NMCT cấp đƣợc chẩn đoán xác định khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn: lâm sàng, điện tim và men tim [15], [23]: . Cơn đau thắt ngực (đau sau xƣơng ức đột ngột, dữ dội thƣờng kéo dài trên 30 phút, không đáp ứng với Nitroglycerin). . Điện tâm đồ có các biến đổi đặc hiệu: ST chênh lên ≥ 1mm ở hai chuyển đạo liên tiếp. . Men tim tăng cao: CKMB và TNT tăng lên ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên. - Tiêu chuẩn loại trừ . BN đƣợc đặt máy tạo nhịp tim. . Bệnh nhân bị nhiều bệnh nặng kết hợp có thể gây ra các rối loạn nhịp tim: hôn mê, suy kiệt nặng, suy thận nặng, suy tim nặng. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Dùng phƣơng pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang. 2.2.2. Quy trình nghiên cứu Áp dụng quy trình chăm sóc điều dƣỡng. - Bước 1: Nhận định tình trạng bệnh nhân + Khai thác bệnh sử: . Tuổi, giới. Thang Long University Library 11 . Triệu chứng lâm sàng: tính chất đau ngực, mệt, ngất. . Thời gian NMCT: tính từ khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau ngực cho đến khi đƣợc nhập viện điều trị. + Khai thác các bệnh kèm theo: suy tim, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì, hút thuốc lá, tai biến mạch máu não. + Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp. + Làm điện tim đồ thông thường. + Xét nghiệm sinh hoá máu: Men tim (CKMB, TNT, GOT, GPT, LDH), Glucose, chức năng thận (urê, creatinin), Lipid máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, a.uric, HDL, LDL). - Bước 2: Chẩn đoán điều dưỡng, lựa chọn bệnh nhân Lựa chọn các bệnh nhân NMCT cấp để đánh giá RLNT. - Bước 3: Lập kế hoạch theo dõi, tiến hành đánh giá rối loạn nhịp tim Tất cả các bệnh nhân NMCT đều đƣợc theo dõi và điều trị theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam và đƣợc tiến hành đánh giá rối loạn nhịp tim bằng điện tim đồ thông thƣờng và bằng máy theo dõi monitor trong 3 ngày đầu theo qui trình ở mục 2.2.3 và 2.2.4. - Bước 4: Lượng giá kết quả thu được Tiến hành phân tích đánh giá các rối loạn nhịp tim trên điện tim đồ thông thƣờng và so sánh với máy monitor. 2.2.3. Làm điện tim đồ thông thường Làm điện tim đồ hàng ngày vào lúc 8 giờ sáng, theo quy trình thông thƣờng, làm trong 3 ngày đầu tính từ ngày nhập viện. Đánh giá các biểu hiện trên điện tim bao gồm: - Rối loạn nhịp: + Rối loạn nhịp trên thất: nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, rung nhĩ, ngoại tâm nhĩ, rung nhĩ, cuồng nhĩ. + Rối loạn nhịp thất: ngoại tâm thu thất đơn lẻ, ngoại tâm thu thất dạng couplet, ngoại tâm thu thất dạng Bigeminy, ngoại tâm thu thất dạng Trigeminy, nhanh thất ngắn, nhanh thất bền bỉ, rung thất. - Rối loạn dẫn truyền: 12 + Block nhĩ thất độ I, Block nhĩ thất độ II, Block nhĩ thất độ III. 2.2.4. Cách theo dõi bằng máy monitor 2.2.4.1. Phương tiện nghiên cứu Phƣơng tiện nghiên cứu là máy monitor của hãng Nihon Koden, có các giác cắm (hình 1) nối với màn hình. Màn hình của máy là màn hình màu LCD (hình 2), là loại màn hình chạm, điều khiển trực tiếp bằng các nút chạm trên màn hình. Máy có đèn báo hiệu (hình 2) đối với các cảnh báo về mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở. Máy theo dõi đƣợc các đạo trình DI, DII, DIII, AVR, AVL,AVF và có chế độ cài đặt để ghi lại các rối loạn nhịp tim, có thể lƣu lại đƣợc 16 đoạn RLNT trong 24 giờ (hình 3). Hình 1: Dây cáp nối điện tim Hình 2: Màn hình Hình 3: Các đoạn ghi lại rối loạn nhịp tim Đèn báo hiệu Thang Long University Library 13 2.2.4.2. Các bước tiến hành - Chuẩn bị bệnh nhân + Giải thích cho bệnh nhân mục đích và cách thức tiến hành theo dõi bằng monitor. + Bệnh nhân đƣợc lau tại chỗ vùng da đặt điện cực. + Lắp điện cực dây nối điện tim vào cổ tay phải, cổ tay trái và cổ chân trái. - Điều khiển máy monitor + Bật màn hình, điền họ, tên bệnh nhân. + Thiết lập chế độ theo dõi và ghi lại (hình 4) các rối loạn nhịp bao gồm: ngừng xoang, ngoại tâm nhĩ, ngoại tâm thu thất đơn lẻ, ngoại tâm thu thất dạng couplet, ngoại tâm thu thất dạng Bigeminy, ngoại tâm thu thất dạng Trigeminy, nhanh thất, rung thất, rung nhĩ, cuồng nhĩ. - Đánh giá các rối loạn nhịp tim Sau mỗi ngày theo dõi bằng monitor, mở monitor phần nội dung ghi lại các rối loạn nhịp (hình 3), đối chiếu với các tiêu chuẩn để xác định các rối loạn nhịp tim. 2.2.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhịp tim (Tiêu chuẩn bệnh lý điện tim theo mã MINESOTA) [5]. - Chậm xoang: < 50 chu kỳ/phút. - Nhanh xoang: > 100 chu kỳ/phút. Hình 4: Thiết lập chế độ ghi lại các rối loạn nhịp tim 14 - Ngừng xoang: khoảng R-R > 2,5 giây. - Ngoại tâm thu nhĩ: sóng P thay bằng sóng P’, phức bộ QRS không thay đổi - Ngoại tâm thu thất: + NTT thất dạng chuỗi: NTTT liên tục, kế tiếp thành từng chuỗi. + NTT thất phức tạp: NTT đa dạng hoặc NTTT dạng chuỗi. + Nhịp nhanh thất: ≥ 3 NTTT liên tiếp, tần số > 100 chu kỳ/phút. + NTT thất Bigeminy: cứ hai nhịp xoang có một nhịp ngoại tâm thu. + NTT thất dạng Trigeminy: cứ ba nhịp có một nhịp ngoại tâm thu. + NTT thất dạng couplet: hai ngoại tâm thu liền nhau. - Cơn nhịp nhanh trên thất: khi có > 3 nhát bóp sớm liên tục của phức bộ nhĩ. - Rung nhĩ: các khoảng RR không đều nhau về biên độ và tần số, sóng P thay bằng sóng f. - Cuồng nhĩ: các khoảng RR không đều nhau, sóng P thay bằng sóng F hình răng cƣa. - Block nhĩ thất: + Block nhĩ thất độ 1: PQ > 0,2 giây. + Block nhĩ thất độ 2: Chu kỳ Luciani-Wenkerbach: PQ dài dần rồi có 1 sóng P mà không có phức bộ QRS, Mobitz: PQ không thay đổi nhƣng có một hay nhiều sóng P mà không có QRS tạo thành dạng block 2/1, 3/1, + Block nhĩ thất độ 3: block nhĩ thất hoàn toàn, mất sự liên hệ giữa P và QRS, nhĩ bóp riêng, thất bóp riêng, nhịp nhĩ lớn hơn nhịp thất. 2.3. Xử lý số liệu - Các chỉ số xét nghiệm và các rối loạn nhịp tim ghi đƣợc xử lí bằng phần mềm SPSS 16.0. - Tính giá trị một thông số của một nhóm nghiên cứu: tính tỷ lệ %, tính số trung bình mẫu, tìm độ lệch chuẩn (SD). - So sánh các giá trị nghiên cứu dựa vào giá trị T-student để xác định giá trị p. Thang Long University Library 15 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.1. Phân chia theo tuổi, giới của nhóm nghiên cứu Đặc điểm Số BN (n=30) Tỷ lệ (%) Nam 22 73,3 Nữ 8 26,7 Tuổi trung bình 69,9 ±12,4 22 73.3% 8 26.7% Nam Nữ Nhận xét: - Tuổi trung bình của đối tƣợng nghiên cứu là 69,9 ± 12,4. - Nam chiếm tỷ lệ (73,3%) cao hơn nữ (26,7%). Bảng 3.2. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ và bệnh lý Bệnh lý Số BN Tỷ lệ (%) Béo phì 7 23,3 Tăng huyết áp 17 56,7 Suy tim 4 13,3 Rối loạn lipid máu 14 46,7 Đái tháo đường 10 33,3 Hút thuốc lá 10 33,3 Tai biến mạch máu não 4 13,3 Nhồi máu cơ tim 2 15 Nhận xét: Tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất (56,7%), tiếp theo là đến rối loạn lipid máu (46,7%), thấp nhất là tai biến mạch máu não và suy tim (13,3%). Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ về giới 16 Bảng 3.3. Tỷ lệ các loại NMCT và tỷ lệ được can thiệp ĐMV Chỉ tiêu Số BN Tỷ lệ (%) p NMCT không ST chênh NMCT có ST chênh 15 50 >0,05 15 50 NMCT được đặt stent NMCT không được đặt stent 15 50 >0,05 15 50 50 50.0%50 50.0% Đặt stent Không đặt stent 50 50.0% 50 50.0% NMCT không ST chênh NMCT có ST chênh Nhận xét: - Tỷ lệ NMCT không ST chênh chiếm 50%, không khác biệt so với NMCT có ST chênh (50%). Tỷ lệ NMCT đƣợc đặt stent động mạch vành (50%) không khác biệt so với tỷ lệ NMCT không đƣợc đặt stent ĐMV (50%). 3.2. Các rối loạn nhịp tim phát hiện trên điện tim thông thƣờng Bảng 3.4. Các rối loạn nhịp xoang phát hiện trên điện tim thông thường Các chỉ số Ngày 1(p1) Ngày 2 (p2) Ngày 3 (p3) p1-2 p1-3 p2-3 Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Chậm xoang 4 13,3 1 3,3 1 3,3 0,05 Nhanh xoang 9 30 6 20 5 16,6 0,05 Nhận xét: - Trong ngày đầu tiên, nhịp chậm xoang chiếm tỷ lệ 13,3%; nhịp nhanh xoang chiếm tỷ lệ 30%. - Từ ngày thứ hai và ngày thứ ba, tỷ lệ này giảm có ý nghĩa thống kê. Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ NMCT ST chênh và tỷ lệ đặt stent Thang Long University Library 17 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 4 1 1 9 6 5 Chậm xoang Nhanh xoang Bảng 3.5. Các rối loạn nhịp tim phát hiện trên điện tim thông thường Các chỉ số Ngày 1(p1) Ngày 2(p2) Ngày 3(p3) p1-2 p1-3 p2-3 Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) NTT thất 4 13,3 1 3,3 1 3,3 0,05 NTT nhĩ 1 3,3 0 0 0 0 - - - Nhanh nhĩ 1 3,3 0 0 0 0 - - - Rung nhĩ 1 3,3 0 0 1 3,3 - >0,05 - Cuồng nhĩ 1 3,3 0 0 0 0 - - - Nhanh thất 0 0 0 0 0 0 - - - Nhận xét: - Trong ngày đầu tiên, ngoại tâm thu thất chiếm tỷ lệ nhiều nhất (13,3%), các rối loạn nhịp nhĩ (NTT nhĩ, nhanh nhĩ, rung nhĩ, cuồng nhĩ) đều chiếm tỷ lệ thấp (3,3%). - Hai ngày tiếp theo, số lƣợng ngoại tâm thu thất giảm có ý nghĩa thống kê, còn các rối loạn nhịp nhĩ thay đổi không có ý nghĩa thống kê. Biểu đồ 3.3. Các rối loạn nhịp xoang 18 Bảng 3.6. Các rối loạn dẫn truyền phát hiện trên điện tim thông thường Các chỉ số Ngày 1(p1) Ngày 2 (p2) Ngày 3 (p3) p1-2 p1-3 p2-3 Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Block nhĩ thất độ I 5 16,6 2 6,7 1 3,3 0,05 Block nhĩ thất độ II 4 13,3 3 10 3 10 >0,05 >0,05 >0,05 Block nhĩ thất độ III 2 6,7 2 6,7 2 6,7 >0,05 >0,05 >0,05 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 5 2 1 4 3 32 2 2 Block nhĩ thất độ I Block nhĩ thất độ II Block nhĩ thất độ III Nhận xét: - Trong ngày đầu tiên, Block nhĩ thất độ I chiếm tỷ lệ cao nhất (16,6%), tiếp theo là Block nhĩ thất độ II (13,3%) và Block nhĩ thất độ III (6,7%). - Hai ngày tiếp theo, tỷ lệ Block nhĩ thất độ I giảm có ý nghĩa, không có sự khác biệt về tỷ lệ block nhĩ thất cấp II và cấp III. Biểu đồ 3.4. Các rối loạn dẫn truyền Thang Long University Library 19 3.3. Các rối loạn nhịp tim phát hiện trên máy monitor Bảng 3.7. Các rối loạn nhịp tim phát hiện trên máy monitor Các rối loạn nhịp Ngày 1 (p1) Ngày 2 (p2) Ngày 30 (p3) p1-2 p1-3 p2-3 Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) NTT thất 12 40 6 20 6 13,3 0,05 NTT nhĩ 4 13,3 1 3,3 1 3,3 0,05 Nhanh nhĩ 2 6,6 1 3,3 1 3,3 >0,05 >0,05 >0,05 Rung nhĩ 4 13,3 3 9,9 3 9,9 >0,05 >0,05 >0,05 Cuồng nhĩ 1 3,3 1 3,3 1 3,3 >0,05 >0,05 >0,05 Nhanh thất 2 6,6 1 1,3 1 3,3 >0,05 >0,05 >0,05 Nhận xét: - Trong ngày đầu tiên, NTT thất xuất hiện với tỷ lệ cao nhất (40%), tiếp theo là đến NTT nhĩ và rung nhĩ (13,3%), phát hiện đƣợc nhanh thất ở 6,6%. Hai ngày tiếp theo, tỷ lệ NTT thất và NTT nhĩ giảm có ý nghĩa thống kê, không có sự khác biệt về tỷ lệ đối với các loạn nhịp khác. Bảng 3.8. So sánh tỷ lệ các rối loạn nhịp tim được phát hiện trên điện tim thông thường và trên máy monitor Các rối loạn nhịp Ngày 1 (p1) Ngày 2 (p2) Ngày 30 (p3) p1 p2 p3 Monitor ECG Monitor ECG Monitor ECG NTT thất 12 4 6 1 6 1 <0,05 <0,05 <0,05 NTT nhĩ 4 1 1 0 1 0 <0,05 - - Nhanh nhĩ 2 1 1 0 1 0 >0,05 - - Rung nhĩ 4 1 3 0 3 1 <0,05 - <0,05 Cuồng nhĩ 1 1 1 0 1 0 >0,05 - - Nhanh thất 2 0 1 0 1 0 >0,05 - - Nhận xét: 20 - Trong ngày đầu tiên, NTT nhĩ và rung nhĩ đƣợc phát hiện trên monitor với tỷ lệ cao hơn so với điện tim thông thƣờng. NTT thất đƣợc phát hiện trên monitor trong cả 3 ngày cao hơn có ý nghĩa thống kê so với điện tim thông thƣờng. Bảng 3.9. Tỷ lệ các loại ngoại tâm thu thất được phát hiện trên monitor Các chỉ số Trên monitor Ngày 1(p1) Ngày 2(p2) Ngày 3(p3) p1-2 p1-3 p2-3 Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) NTT đơn dạng 5 16,6 2 6,6 2 6,6 0,05 Đa dạng 2 6,6 1 3,3 1 3,3 >0,05 >0,05 >0,05 Nhịp đôi 2 6,6 1 3,3 0 0 >0,05 - - Chùm ba 1 3,3 0 0 1 3,3 - >0,05 - NTT 2/1 1 3,3 1 3,3 1 3,3 >0,05 >0,05 >0,05 NTT 3/1 1 3,3 1 3,3 1 3,3 >0,05 >0,05 >0,05 Nhận xét: - Trong ngày đầu tiên, NTT thất đơn dạng chiếm tỷ lệ cao nhất (16,6%), NTT thất đa dạng và nhịp đôi chiếm tỷ lệ 6,6%, các NTT khác chỉ chiếm 3,3%. - Hai ngày tiếp theo NTT thất đơn dạng giảm một cách có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.10. Tỷ lệ các ngoại tâm thu thất ở nhóm có đặt stent và nhóm không đặt stent mạch vành Các NTT trên monitor Ngày 1 (p1) Ngày 2 (p2) Ngày 3 (p3) p1 p2 p3 Đặt stent Không đặt stent Đặt stent Không đặt stent Đặt stent Không đặt stent NTT thất, n (%) 4 26,6 8 53,3 2 13,3 4 26,6 3 20 3 20 0,05 NTT nhĩ, n (%) 1 6,6 3 20 0 0 1 6,6 0 0 1 6,6 <0,05 - - Nhận xét: - Trong hai ngày đầu, tỷ lệ NTT thất ở nhóm không đặt stent mạch vành cao hơn có ý nghĩa so với nhóm đặt stent động mạch vành. - Trong ngày đầu tiên, tỷ lệ NTT nhĩ ở nhóm không đặt stent động mạch vành cao hơn có ý nghĩa so với nhóm đặt stent động mạch vành. Thang Long University Library 21 Bảng 3.11. Tỷ lệ các loạn nhịp nhĩ và nhanh thất ở nhóm có đặt stent và nhóm không đặt stent mạch vành Các chỉ số Trên monitor Ngày 1 (p1) Ngày 2 (p2) Ngày 3 (p3) p1 p2 p3 Đặt stent Không đặt stent Đặt stent Không đặt stent Đặt stent Không đặt stent Nhanh nhĩ, n (%) 1 0 1 6,6 0 0 1 6,6 0 0 1 6,6 >0,05 - - Rung nhĩ, n (%) 2 13,3 2 13,3 1 6,6 2 13,3 1 6,6 2 13,3 >0,05 >0,05 >0,05 Cuồng nhĩ, n (%) 1 6,6 0 0 1 6,6 0 0 1 6,6 0 0 - - - Nhanh thất, n (%) 0 0 2 13,3 0 0 1 6,6 0 0 1 6,6 - - - Nhận xét: - Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các loạn nhịp nhĩ giữa nhóm có đặt stent và không đặt stent. - Ở nhóm đặt stent, không thấy có nhanh thất xuất hiện. Bảng 3.12. Tỷ lệ các ngoại tâm thu ở nhóm nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh và nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh Các chỉ số Trên monitor Ngày 1(p1) Ngày 2(p2) Ngày 3(p3) p1 p2 p3 Có ST chênh không ST chênh Có ST chênh không ST chênh Có ST chênh Không ST chênh NTT thất, n (%) 9 26,6 3 20 4 13,3 2 26,6 4 13,3 2 13,3 <0,05 <0,05 <0,05 NTT nhĩ, n (%) 3 20 1 6,6 1 6,6 0 0 1 6,6 0 0 <0,05 - - Nhận xét: - Trong cả 3 ngày, tỷ lệ NTT thất ở nhóm nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh cao hơn có ý nghĩa so với nhóm nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh. - Trong ngày đầu tiên, tỷ lệ NTT nhĩ ở nhóm nhồi máu cơ tim có ST chênh cao hơn có ý nghĩa so với nhóm nhồi máu cơ tim không ST chênh. 22 Bảng 3.13.Tỷ lệ các loạn nhịp nhĩ và nhanh thất ở nhóm nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh và nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh Các chỉ số Trên monitor Ngày 1 (p1) Ngày 2 (p2) Ngày 3 (p3) p1 p2 p3 ST chênh không ST chênh ST chênh không ST chênh ST chênh Không ST chênh Nhanh nhĩ, n (%) 1 6,6 1 6,6 0 0 1 6,6 0 0 1 6,6 >0,05 - - Rung nhĩ, n (%) 3 20 1 6,6 2 13,3 1 6,6 2 13,3 1 6,6 0,05 >0,05 Cuồng nhĩ, n (%) 1 6,6 0 0 1 6,6 0 0 1 6,6 0 0 - - - Nhanh thất, n (%) 1 6,6 0 6,6 1 6,6 0 0 1 6,6 0 0 >0,05 - - Nhận xét: - Trong các loại loạn nhịp, chỉ có rung nhĩ trong ngày đầu tiên thấy thấp hơn một cách có ý nghĩa ở nhóm nhồi máu cơ tim không ST chênh so với nhóm nhồi máu cơ tim có ST chênh. Thang Long University Library 23 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.1 cho thấy nam giới chiếm tỷ lệ chủ yếu (73,3%), tuổi trung bình khá cao 69,9 ± 12,4. Nhƣ vậy đặc điểm về tuổi và giới của BN trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tƣơng tự các nghiên cứu khác về NMCT [9]. Các nghiên cứu cho thất, ở ngƣời dƣới 75 tuổi tần suất mắc bệnh ĐMV ở nam nhiều gấp 2-3 lần so với nữ. Các nghiên cứu cũng thấy tuổi mắc bệnh của NMCT có xu hƣớng ngày càng cao, có lẽ do điều kiện xã hội ngày càng phát triển nên tuổi thọ cũng tăng lên, mà tuổi càng cao thì nguy cơ mắc bệnh động mạch vành càng nhiều [19]. Trong các yếu tố nguy cơ gây NMCT, bảng 3.2 cho thấy tăng huyết áp chiếm tỷ lệ nhiều nhất (56,7%); tiếp theo là rối loạn lipid máu (46,7%); ngoài ra có một tỷ lệ bệnh nhân bị đái tháo đƣờng, béo phì, suy tim, nhồi máu cơ tim. Tiền sử THA là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với bệnh mạch vành nói chung và NMCT nói riêng. Yếu tố này đƣợc rất nhiều các tác giả quan tâm do tỷ lệ mắc bệnh THA ở bệnh nhân bị bệnh mạch vành cao hơn nhiều so với tỷ lệ mắc bệnh chung. Các nghiên cứu cho thấy THA và NMCT làm tăng sự phát triển, phức tạp của nhau. Mỗi khi huyết áp tâm trƣơng tăng thêm 20 mmHg hoặc huyết áp tâm thu tăng thêm 10 mmHg thì tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quỵ tăng lên gấp đôi [3]. Chính vì vậy trong thực hành điều dƣỡng hàng ngày, việc kiểm tra phát hiện tăng huyết áp và trị số huyết áp là hết sức quan trọng để có biện pháp điều trị thích hợp phòng ngừa biến chứng nhồi máu cơ tim. Các công trình nghiên cứu đều khẳng định sự tăng các thành phần Lipid máu là một yếu tố nguy cơ cao đối với các bệnh động mạch vành. Theo Verschren WM, Jacobs DR và cộng sự, cholesterol toàn phần tăng 05 mmol/l thì tăng nguy cơ tử vong do bệnh động mạch vành thêm 12%. Do đó, để ngăn ngừa nhồi máu cơ tim, cần hƣớng dẫn chế độ ăn và tập luyện hàng ngày cho các bệnh có rối loạn lipid máu để giảm nguy cơ mắc NMCT. Đái tháo đƣờng týp 2 là một trong những yếu tố nguy cơ chính của nhồi 24 máu cơ tim. Có tới 40% bệnh nhân đái tháo đƣờng mắc bệnh động mạch vành mà không có triệu chứng đau ngực [10]. Ngay cả khi nhồi máu cơ tim, bệnh nhân có thể chỉ biểu hiện bằng mệt mỏi choáng váng. Vì vậy ở bệnh nhân đái tháo đƣờng, việc theo dõi sát các triệu chứng bất thƣờng là hết sức quan trọng để tránh bỏ sót các trƣờng hợp nhồi máu cơ tim. Trong nghiên cứu này, bảng 3.2 cho thấy tiền sử đái tháo đƣờng týp 2 (13,3%), thấp hơn đáng kể so với nhiều tác giả khác, Bệnh viện Trung ƣơng Huế (2005) thấy tỷ lệ này là 36,7% [9]. Điều này có lẽ là do sự khác biệt về tỷ lệ bệnh tật theo vùng miền và số lƣợng bệnh nhân nghiên cứu. Béo phì là một trong những vấn đề quan tâm ở các nƣớc phát triển và xu hƣớng tăng mạnh mẽ ở các nƣớc đang phát triển. Béo phì làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành lên 4 lần so với bình thƣờng, tăng nguy cơ mắc tăng huyết áp lên 12 lần, và đái tháo đƣờng lên 6 lần [7]. Nếu các yếu tố nguy cơ này kết hợp với nhau thì nguy cơ mạch vành (đặc biệt NMCT) lại càng cao và tăng thêm tỷ lệ tử vong. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ béo phì gặp ở 23,3%, giống nghiên cứu của Bệnh viện Trung ƣơng Huế (18,37%) [9]. Bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ NMCT không ST chênh tƣơng đƣơng tỷ lệ NMCT có ST chênh. Các nghiên cứu cho thấy, NMCT không ST chênh thƣờng do tắc không hoàn toàn động mạch vành nên tổn thƣơng cơ tim thƣờng không xuyên thành và thƣờng ít gặp các rối loạn nhịp hơn [9]. Số BN đƣợc can thiệp đặt stent động mạch vành chiếm 50%, tƣơng đƣơng ở nhóm điều trị nội khoa 50% (p>0,05), nhƣ vậy vẫn còn một tỷ lệ khá cao các bệnh nhân nhập viện muộn, làm hạn chế hiệu quả của các biện pháp điều trị, ảnh hƣởng không tốt đến tiên lƣợng sớm cũng nhƣ lâu dài của BN. 4.2. Các rối loạn nhịp tim phát hiện trên điện tim thông thƣờng Trong các RLNT, số liệu bảng 3.4 cho thấy trong ngày đầu tiên, nhịp xoang nhanh chiếm tỷ lệ (30%), tƣơng tự nhƣ kết quả của các tác giả: Phạm Viết Khánh [7] (33,3%), Phạm Hồng Phúc [11] (35%). Ở ngày thứ hai và ngày thứ ba thì tỷ lệ nhịp nhịp nhanh xoang đã giảm hẳn một cách có ý nghĩa thống kê. Trong NMCT cấp, nhịp xoang nhanh là loại loạn nhịp khá thƣờng gặp, nguyên nhân là do bệnh nhân đau ngực nhiều, kèm theo lo lắng, suy nghĩ nên gây kích thích hệ Thang Long University Library 25 giao cảm gây nhịp tim nhanh. Nhịp nhanh xoang sẽ càng làm tăng công cơ tim gây thiếu máu cơ tim và tổn thƣơng cơ tim. Từ ngày thứ hai và thứ ba trở đi, nhờ quá trình điều trị NMCT đặc hiệu kèm theo các thuốc giảm đau, an thần nên đã hạn chế tổn thƣơng, nhịp tim đã ổn định hơn. Trong thực hành cần hết sức chú ý trong quá trình chăm sóc điều dƣỡng nhất là trong giờ đầu, ngày đầu cần quan tâm, động viên tránh để bệnh nhân lo lắng, tạo môi trƣờng chăm sóc yên tĩnh tránh gây ồn ào để bệnh nhân đƣợc nghỉ ngơi nhằm giảm nhịp tim, đồng thời bất động tuyệt đối tránh tăng nhịp tim. Bảng 3.4 cũng cho thấy trong ngày thứ nhất tỷ lệ nhịp chậm xoang gặp ở 13,3% bệnh nhân, ngày thứ hai và ngày thứ ba đã giảm xuống, chỉ còn 3,3%. Kết quả của chúng tôi cũng tƣơng tự của Nguyễn Kim Quang với tỷ lệ nhịp chậm xoang gặp ở 12,1% BN. Nhịp chậm xoang chủ yếu gặp ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim vùng sau dƣới do cƣờng phế vị và do chức năng nút xoang bị ảnh hƣởng. Nhịp chậm xoang làm bệnh nhân mệt mỏi, khó chịu do thiếu máu não và đôi khi là dấu hiệu báo trƣớc của các rối loạn dẫn truyền tiến triển. Ngoài ra nhịp chậm xoang là chống chỉ định đối với một số thuốc điều trị NMCT cấp. Do đó, trong công tác chăm sóc điều dƣỡng cần phát hiện triệu chứng này để thông báo cho bác sỹ để có tiên lƣợng và xử trí cho phù hợp. Trên điện tim thông thƣờng, bảng 3.5 cho thấy NTT thất gặp nhiều nhất (13,3%), tiếp theo là NTT nhĩ, nhanh nhĩ, rung nhĩ, cuồng nhĩ đều chiếm tỷ lệ 3,3% nhƣng phát hiện thấy nhanh thất, rung thất ở các bệnh nhân này. Trong hai ngày tiếp theo, tỷ lệ NTT thất đã giảm đáng kể (3,3%), còn tỷ lệ loạn nhịp nhĩ thay đổi không có ý nghĩa thống kê ở hai ngày tiếp theo. Nhƣ vậy, với điện tim thông thƣờng chỉ phát hiện loạn nhịp nhĩ với lệ rất nhỏ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng tự với nghiên cứu của Nguyễn Văn Dƣơng, với tỷ lệ rung nhĩ là 6,1%; tỷ lệ ngoại tâm thu nhĩ là 12,1%; tuy vậy tác giả còn thấy 4,8% rung thất và 10,5% nhanh thất. Có lẽ do bệnh nhân của chúng tôi có tới 50% đƣợc đến sớm và can thiệp động mạch vành thì đầu nên đã giảm đƣợc tỷ lệ biến chứng nguy hiểm và tỷ lệ NTT thất cũng đã giảm đáng kể ở hai ngày tiếp theo. Vì vậy, đối với các bệnh nhân có bệnh mạch vành từ trƣớc, cần hƣớng dẫn cho bệnh nhân nhận biết các dấu hiệu của nhồi máu cơ tim để đƣợc phát hiện vận chuyển ngay 26 đến bệnh viện nhằm điều trị tích cực, can thiệp động mạch vành sớm từ đó sẽ giảm đƣợc các biến cố tim mạch nguy hiểm. Bảng 3.6 cho thấy tỷ lệ block nhĩ thất độ I chiếm tỷ lệ cao nhất (16,6%) tiếp theo là block nhĩ thất độ II (13,3%) và block nhĩ thất độ III (6,7%). Hai ngày tiếp theo Block nhĩ thất độ I giảm có ý nghĩa thống kê, còn Block nhĩ thất độ II giảm không có ý nghĩa thống kê, riêng tỷ lệ block nhĩ thất độ III không thay đổi. Tác giả Nguyễn Văn Dƣơng cũng thấy tỷ lệ block nhĩ – thất độ I là cao nhất (10,5%) sau đó đến block nhĩ – thất độ III là 10,5% và cuối cùng là block nhĩ – thất độ II (6,4 %). Sự khác nhau về tỷ lệ block nhĩ thất có thể giải thích do sự khác nhau về tỷ lệ các loại NMCT, thƣờng Block nhĩ thất hay gặp ở NMCT thành sau dƣới. Về diễn biến của block nhĩ thất, Đinh Minh Tân năm 1991 thấy bệnh nhân NMCT cấp trong 24 giờ đầu có 41,67% rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, nhƣng ở thời điểm sau bốn ngày NMCT thì tỷ lệ gặp rối loạn dẫn truyền chỉ chiếm 4,63%. Nhiều tác giả có nhận xét các rối loạn dẫn truyền, nhất là Block nhĩ thất độ I thƣờng gặp nhiều ở ngày đầu của NMCT, nguyên nhân là do hiện tƣợng phù nề gây tắc nghẽn đƣờng truyền hoặc do phản xạ cƣờng phế vị. Do đó, Block nhĩ thất độ I thƣờng lành tính và hết dần ở những ngày tiếp theo. Block nhĩ thất độ II và độ III tồn tại dai dẳng hơn và giảm chậm hơn, mà đây loại loạn nhịp nguy hiểm, vì vậy đối với block nhĩ thất độ II và III cần theo dõi sát hơn, dài ngày hơn để phát hiện các tiến triển phức tạp. 4.3. Vai trò của máy monitor trong việc phát hiện rối loạn nhịp tim Do điện tim đồ thông thƣờng chỉ ghi điện tim tại một thời điểm nên bỏ sót nhiều các rối loạn nhịp tim trong ngày. Nhờ theo dõi liên tục 24 giờ mà máy monitor đã phát hiện thêm các rối loạn nhịp. Bảng 3.7 và bảng 3.8 cho thấy với máy monitor, thêm nhiều bệnh nhân và thêm nhiều rối loạn nhịp đƣợc phát hiện. So với điện tim đồ thông thƣờng, tỷ lệ NTT thất đƣợc phát hiện lên đến 40% (so với 13,3%), NTT nhĩ và nhanh nhĩ đƣợc phát hiện 13,3% (so với 3,3%), các tỷ lệ này đều cao hơn một cách có ý nghĩa. Đặc biệt máy monitor phát hiện đƣợc 6,6% bệnh nhân có nhanh thất mà điện tim thông thƣờng không phát hiện ra. Phần lớn các bênh nhân NMCT tử vong là do các rối loạn nhịp thất, nhanh thất. Nhƣ vậy với việc theo dõi bằng máy Thang Long University Library 27 monitor sẽ giúp ta phát hiện thêm các rối loạn nhịp thất, loạn nhịp nhĩ cũng nhƣ các loạn nhịp nguy hiểm. Trong thực hành hàng ngày, khi theo dõi bằng Monitor với BN NMCT cấp, cần chú ý cài đặt chế độ nhận biết, lƣu lại các nhịp nhanh thất, để phát hiện các rối loạn nhịp này và thông báo kịp thời cho bác sỹ nhằm đƣa ra phác đồ điều trị thích hợp. Bảng 3.9 cho thấy NTT thất đơn dạng chiếm tỷ lệ chủ yếu (6,6%), NTT đa dạng, NTT nhịp đôi, NTT nhịp ba, NTT 2/1, NTT thất 3/1 đều có tỷ lệ nhƣ nhau (3,3%). Trong hai ngày tiếp theo, ngoại tâm thu thất đơn dạng giảm đáng kể, còn các NTT khác thay đổi không có ý nghĩa thống kê. Sự xuất hiện các NTT thất đơn dạng không đáng lo ngại vì đây là NTT thất lành tính và sẽ giảm dần theo thời gian. Trong khi đó các NTT khác tuy số lƣợng ít hơn nhƣng là những loại NTT nguy hiểm cần theo dõi sát. Trong thực hành điều dƣỡng, khi cài đặt chƣơng trình cho máy monitor để theo dõi BN, chúng ta cần chú ý cài đặt phát hiện và lƣu lại tất cả các dạng NTT, từ đó giúp đánh giá toàn diện các loạn nhịp NTT để có biện pháp dự phòng điều trị thích hợp. Bảng 3.10 cho thấy trong ngày đầu tiên theo dõi, nhóm bệnh nhân đƣợc đặt stent động mạch vành có tỷ lệ NTT thất và NTT nhĩ đều thấp hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm không đƣợc đặt stent động mạch vành, còn hai ngày sau do NTT nhĩ chiếm tỷ lệ thấp và không xuất hiện nên không xác định đƣợc ý nghĩa thống kê. Các rối loạn nhịp nhĩ do số lƣợng gặp ít nên chƣa thấy rõ sự khác biệt giữa hai nhóm, tuy nhiên ở nhóm đƣợc đặt stent động mạch vành, số lƣợng loạn nhịp nhĩ có khuynh hƣớng thấp hơn, đặc biệt nhanh thất không gặp trƣờng hợp nào trong cả 3 ngày theo dõi (kết quả đƣợc biểu diễn ở bảng 3.11). Các tài liệu cho thấy tần suất rối loạn nhịp thất ở các bệnh nhân sau NMCT trong những năm trƣớc đây khoảng 79-86%, tỷ lệ rối loạn nhịp thất phức tạp 30- 80%, và cơn nhịp nhanh thất 11-19% [23]. Tỷ lệ và mức độ phức tạp của rối loạn nhịp thất giảm đáng kể trong những nghiên cứu gần đây khi bệnh nhân NMCT đƣợc điều trị can thiệp động mạch vành hoặc dùng thuốc tiêu huyết khối trong giai đoạn cấp [18]. Nhiều nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng đã chứng minh việc tái lập tuần hoàn vành sớm cho phép hạn chế kích thƣớc nhồi máu, giảm các dấu hiệu 28 chỉ điểm tình trạng mất ổn định điện học, giảm số lƣợng và mức độ rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân sau NMCT. Đối với rối loạn nhịp trên thất ở BN sau NMCT, các tác giả cho rằng đó là hậu quả tăng kích thích của nhĩ do thiếu máu cục bộ cơ tim, do tổn thƣơng cơ nhĩ kết hợp [27], do những biến đổi liên quan đến tình trạng suy tim. Can thiệp ĐMV đã hạn chế đƣợc tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim, giảm tỷ lệ suy tim sau NMCT góp phần làm giảm những kích thích lên nhĩ [24], dẫn tới giảm nguy cơ rối loạn nhịp. Nhồi máu cơ tim theo quan niệm mới gồm hai loại là NMCT có ST chênh và NMCT không ST chênh, trong đó NMCT có STchênh lên là do tắc hoàn toàn động mạch vành gây hoại tử xuyên thành cơ tim, gây thiếu máu cơ tim diện rộng, men tim tăng cao, còn NMCT không ST chênh là do tắc chƣa hoàn toàn ĐMV nên vẫn có giòng máu đến nuôi cơ tim, do đó chỉ hoại tử một phần cơ tim, men tim tăng vừa phải [17]. Bảng 3.12 cho thấy, NTT thất thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở cả 3 ngày liên tiếp ở NMCT không có ST chênh. NTT nhĩ thấp hơn ở ngày đầu, hai ngày sau do số lƣợng ít nên tuy thấp hơn nhƣng chƣa xác định đƣợc ý nghĩa thống kê. Trong quá trình theo dõi bệnh nhân, cần hết sức chú ý các bệnh nhân NMCT có ST chênh để phát hiện kịp thời các rối loạn nhịp NTT. Bảng 3.13 cho thấy chỉ có rung nhĩ trong ngày đầu tiên thấp hơn một cách có ý nghĩa ở nhóm nhồi máu cơ tim không ST chênh so với nhóm nhồi máu cơ tim có ST chênh, còn chƣa thấy sự khác biệt có ý nghĩa ở các loạn nhịp khác. Điều đáng chú ý là ở nhóm nhồi máu cơ tim có ST chênh, trong cả 3 ngày đều thấy xuất hiện một tỷ lệ bệnh nhân có nhanh thất. Bệnh nhân NMCT chủ yếu tƣ vong do các rối loạn nhịp thất phức tạp, đặc biệt nhanh thất. Vì vậy, đối với bệnh nhân NMCT có ST chênh, khi theo dõi cần hết sức chú ý phát hiện các nhịp nhanh thất ở nhóm bệnh nhân này. Thang Long University Library 29 KẾT LUẬN Đánh giá rối loạn nhịp tim của 30 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp trong 3 ngày đầu tiên khi nhập viện chúng tôi rút ra hai kết luận sau: 1/ Tỷ lệ các rối loạn nhịp tim khi theo dõi bằng điện tim thông thƣờng - Trong ngày đầu tiên, nhịp chậm xoang chiếm tỷ lệ 13,3%; nhịp nhanh xoang chiếm tỷ lệ 30%. Tỷ lệ này giảm có ý nghĩa thống kê trong hai ngày sau đó. - Ngoại tâm thu thất chiếm tỷ lệ 13,3% trong ngày đầu tiên và giảm đi một cách có ý nghĩa trong hai ngày tiếp theo. - Tỷ lệ Block nhĩ thất độ I là 16,6%; Block nhĩ thất độ II là 13,3 % và độ III là 6,7%. Trong hai ngày tiếp theo, tỷ lệ Block nhĩ thất độ I giảm có ý nghĩa, không có sự khác biệt về tỷ lệ block nhĩ thất cấp II và cấp III. 2/ Tỷ lệ các rối loạn nhịp tim khi theo dõi bằng máy monitor - Trong ngày đầu tiên, ngoại tâm thu thất đơn dạng chiếm tỷ lệ cao nhất (16,6%), ngoại tâm thu thất đa dạng và nhịp đôi chiếm tỷ lệ 6,6%, các ngoại tâm thu khác chiếm 3,3%. Hai ngày tiếp theo ngoại tâm thu thất đơn dạng giảm một cách có ý nghĩa thống kê. - Ngoại tâm thu thất đƣợc phát hiện trên máy monitor trong cả 3 ngày cao hơn có ý nghĩa thống kê so với điện tim thông thƣờng (40% so với 13,3%). - Trong hai ngày đầu, tỷ lệ NTT thất ở nhóm không đặt stent mạch vành cao hơn có ý nghĩa so với nhóm đặt stent động mạch vành. - Trong cả 3 ngày, tỷ lệ NTT thất ở nhóm nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh cao hơn có ý nghĩa so với nhóm nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh. 30 KHUYẾN NGHỊ 1/ Nên sử dụng máy monitor để theo dõi một cách thƣờng quy các rối loạn nhịp tim trong 3 ngày đầu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. 2/ Khi sử dụng máy monitor, nên lựa chọn chế độ nhận biết và ghi lại các rối loạn nhịp tim. Thang Long University Library 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt 1. Vũ Điện Biên (2010),“Rối loạn nhịp tim”, Tài liệu tham khảo sau đại học chuyên ngành nội tim mạch, Cục Quân y, Bệnh viện 108, tr. 45-52. 2. Nguyễn Huy Dung (2002),“Bệnh mạch vành”, NXB Y học. 3. Phạm Thái Giang (2011), “Nghiên cứu rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát”, Luận án Tiến sỹ y học, Viện nghiên cứu khoa học Y dƣợc lâm sàng 108. 4. Lê Ngọc Hà (2003),“Nghiên cứu rối loạn nhịp tim và mối liên quan với tái cấu trúc thất trái ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim”, Luận án Tiến sỹ y học, Học viện Quân y. 5. Vũ Đình Hải (1995),“Một số tiêu chuẩn bệnh lý điện tim theo mã MINESOTA”, Tạp chí Tim mạch học, số 5, tr. 35-37. 6. Nguyễn Thanh Hiền, Nguyễn Ngọc Phƣơng Nhƣ (2011), “Ngoại tâm thu thất: Cập nhật chẩn đoán và điều trị”, Chuyên đề tim mạch, Nhà xuất bản Y học, 04-2011, tr. 15-24. 7. Phạm Viết Khánh (1998),“Tìm hiểu những biến chứng và nguy cơ gây tử vong do NMCT cấp tại bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng từ 1997 – 1998”, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, Học viện Quân y. 8. Bùi Ngọc Minh (2008),“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhồi máu cơ tim thất phải cấp tính”, Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân y. 9. Hà Chân Nhân, Huỳnh Văn Minh (2005),“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân NMCT cấp vào viện điều trị tại khoa Nội Tim mạch bệnh viện Trung ương Huế từ 1.2004 đến 1.2005”, Kỷ yếu đề tài nghiên cứu khoa học, Hội nghị Tim mạch miền trung ở rộng lần III, Quy Nhơn 2005, tr. 698. 10. Richard C. Pasternak, Eugene Braunwald (2000),“NMCT cấp: Các nguyên lý y học nội khoa Harrison”, tập 3, tr. 210-228. 11. Phan Hồng Phúc (2005),“Biến chứng sớm ở bệnh nhân NMCT cấp tính tại bệnh viện đa khoa Tiền Giang”, Hội nghị khoa học chuyên ngành tim mạch toàn quân năm 2005, Tạp chí y học Việt Nam số đặc biệt 11.2005, tr. 183. 32 12. Phạm Hoàn Tiến (2000), “Nhận xét về 137 trường hợp NMCT điều trị tại Viện Tim mạch”, Tạp chí Y học thực hành số 10, tr. 9-11. 13. Nguyễn Quang Tuấn (2005),“Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp”, Luận án Tiến sỹ y học, Hà Nội. 14. Bùi Minh Trạng (2010),“Giá trị của điện tâm đồ trong dự báo nhánh động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có nhồi máu cơ tim cấp”, Luận án Tiến sỹ y học, Học viện Quân y. 15. Phạm Nguyễn Vinh, Hồ Huỳnh Quang Trí (2006),“Nhồi máu cơ tim cấp: chẩn đoán và điều trị”, Bệnh tim mạch học, Nhà xuất bản Y học, tập 2, tr. 77- 98. Tài liệu tiếng Anh 16. B. Besse, J. Lacotte, N. Lellouche (2004),“Cardiologie vasculaire”, Internat 2004, Edition Vernazobres – Grego, ISBN: 2 – 84136 – 404 – 6, pp: 13-27. 17. Fuster V., Badimon L., Badimon J.J., et al (1992),“The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes”, N Engl J Med, (326), pp. 242-250. 18. Giglioli C., Margheri M., Valente S., Comeglio M., Lazzeri C., Romano S.M., Chechi T., Tedeschi D., Falal M., Becherini R., Gensini G.F. (2005),“The incidence and timing of major arrhythmias following successful primary angioplasty for acute myocardial infarction”, Ital Heart J, 6(1), pp. 28- 34. 19. Goldberd R.J., MeCormick D., Gurwitz et al (1998),“Age – related trends in short and long term survival after acute myocardial infarction: a 20 – years population based perspectie (1975-1985)”, Am. J. Cardiol., 82, pp. 1311-1317. 20. Kudaiberdieva G., Gorenek B. (2007),“Post PCI atrial fibrillation”, Acute Card Care, 9(2), pp. 69-76. 21. Schwab J.O., Schmitt H., Coch M., Bernhoeft F., Waas W., Raedle- Hurst T., Tillmanns H.H, Waldecker B. (2001),“Results and significance of Holter monitoring after direct percutaneous transluminal coronary angioplasty Thang Long University Library 33 for acute myocardial infarction”, Am J Cardiol, 87(4), pp. 466-9. 22. Sugima J., et a (1985),“Atrial fibrillation in acute myocardial infarction”, Am. J. Cardiol 1985, 56: 27-29. 23. Thygesen K., Joseph S. Alpert, Harvey D. White (2007),“Universal of Myocardial Infarction”, J Am Coll Cardiol, 50, pp. 2173-95. 24. Tsang T.S., Barnes M.E., Bailey K.R. et al (2001),“Left atrial volume: important risk marker of incident atrial fibrillation in 1655 older men and women”, Mayo Clinic Proceedings, 76, pp. 467-475. 25. Verchren WM, Jacobs DR et al (1995),“Serum total cholesterol andlong – term coronary heart disease mortality in different cultures. Twenty-five-years follow-up of the seven countries study”, JAMA 274: 134-136. 26. Vittrup A., Johansen A., Moller M., Mickley H. (2002),“Improvement of risk-stratification by use of a new combination of Holter variables in survivors of myocardial infraction”, Scand Cardiovasc J, 36(5), pp.282-6. 27. Wong C.K., White H.D., Wilcox R.G., et al (2000),“New atrial fibrillation after acute myocardial infarction independently predicts death: the GUSTO-III experience”, Am Heart J, 140(6), pp. 878-8. 34 PHỤ LỤC I DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT SBA Họ tên bệnh nhân Tuổi Giới tính Ngày vào viện Ngày ra viện 1 21697 Lƣơng Thị Tình 73 Nữ 26/07/13 15/08/13 2 72301 Om Som 75 Nữ 28/07/13 13/08/13 3 73981 Lê Văng Quang 62 Nam 01/08/13 13/08/13 4 22856 Nguyễn Kiên Nhẫn 78 Nam 05/08/13 16/08/13 5 23384 Đặng Minh Tăng 76 Nam 09/08/13 23/08/13 6 23696 Vũ Đức Anh 42 Nam 12/08/13 26/08/13 7 25231 Hà Văn Lộc 59 Nam 05/09/13 19/09/13 8 26073 Phan Ngọc Thắng 94 Nam 03/09/13 18/09/13 9 85651 Lê Thị Lê 80 Nữ 04/09/13 13/09/13 10 24509 Vũ Văn Tạo 50 Nam 19/08/13 12/09/13 11 26531 Phạm Thị Út 64 Nữ 06/09/13 20/09/13 12 24302 Nguyễn Ngọc Sơn 78 Nam 10/09/13 30/09/13 13 27302 Đặng Ngọc Toàn 51 Nam 12/09/13 20/09/13 14 27381 Nguyễn Thị Xuyến 74 Nữ 13/09/13 24/09/13 15 24298 Phạm Duy Hƣng 55 Nam 14/10/13 21/10/13 16 32173 Nguyễn Văn Bắc 77 Nam 21/10/13 15/11/13 17 33205 Nguyễn Trọng Ngữ 84 Nam 29/10/13 12/11/13 18 33659 Nguyễn Thị Hiền 68 Nữ 02/11/13 15/11/13 19 33670 Nguyễn Thanh Sơn 66 Nam 02/11/13 11/11/13 20 33658 Bùi Văn Hội 54 Nam 02/11/13 15/11/13 21 33568 Trần Ngọc Khiển 62 Nam 23/06/13 03/07/13 22 32103 Lê Trung Thành 93 Nam 07/05/13 16/05/13 23 23098 Nguyễn Xuân Môn 71 Nam 13/05/13 20/05/13 24 32451 Dƣơng Ngọc Văn 70 Nam 04/06/13 18/06/13 25 34668 Nguyễn Hữu Sanh 64 Nam 31/08/13 16/09/13 26 26170 Dƣơng Công Ngô 70 Nam 13/06/13 22/06/13 27 28989 Trần Bành 77 Nam 14/06/13 24/06/13 28 23780 Vũ Thị Nguyệt 87 Nữ 10/10/13 13/11/13 29 33986 Âu Văn Tin 75 Nam 28/10/13 07/11/13 30 10102 Nguyễn Hồng 80 Nam 25/10/13 04/11/13 Thang Long University Library 35 PHỤ LỤC II PHIẾU NGHIÊN CỨU ID: Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Địa chỉ: Số điện thoại: Ngày vào viện: Ngày ra viện: Chẩn đoán : NMCT cấp có ST chênh : ,NMCT cấp không ST chênh : Đặt stent ĐMV: Có  Không  Giờ thứ: Số bệnh án: Số hồ sơ: Chiều cao (m): Cân nặng(kg): Vòng eo: Vòng mông: Tiền sử và các yếu tố nguy cơ tim mạch Hút thuốc lá: Có  Không  Tăng huyết áp Có  Không  Đái tháo đƣờng Có  Không  Rối loạn CH lipid Có  Không  Tiền sử gia đình BMV Có  Không  TBMMN Có  Không  Cầu nối chủ vành Có  Không  Suy tim Độ : Không  Gout Có  Không  Suythận Có  Không  - Các xét nghiệm máu : BC N HC HST Glu Ure Cre Choles TG HDL LDL GOT GPT CKMB TNT Na K - Điện tâm đồ: Nhịp xoang: 1 : LNHT: 2 Tần số : Không Block : 0 Bloc nhánh T : 1 , Bloc nhánh F : 2, block nhánh trái trƣớc trên: 3 Cả hai nhánh: 4 Dày thất : Không :0 Dày thất T: 1 Dày TF: 2 Dày hai thất: 3 36 Bloc nhĩ thất: Không:0 , Độ 1:1, Độ 2: 2, Độ 3:3 NTT thất: khụng:0, thƣa:1, 2 nhịp/1:2, 3 nhịp /1:3, nhịp đôi: 4, nhịp ba: 5 Theo dõi trên ECG: Chỉ số N1 (số lần, giờ) N2 (số lần, giờ) N3 (số lần, giờ) NTT thất Bigeminy(2/1) Trigeminy(3/1) Đa dạng Đơn dạng R on T Chùm đôi Nhanh thất NTT nhĩ Nhanh nhĩ Rung nhĩ Cuồng nhĩ Nhịp nhanh thất Rung thất Theo dõi trên Monitor: Chỉ số N1 (số lần, giờ) N2 (số lần, giờ) N3 (số lần, giờ) NTT thất Bigeminy(2/1) Trigeminy(3/1) Đa dạng Đơn dạng R on T Chùm đôi Nhanh thất NTT nhĩ Nhanh nhĩ Rung nhĩ Cuồng nhĩ Nhịp nhanh thất Rung thất Thang Long University Library

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfb00232_0319.pdf
Luận văn liên quan