Đề tài Đánh giá tình trạng viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai

ợng phân tử > 80.000 Dalton như glubin không đi qua được màng. Các phân tử có kích thước trung gian mà màng điện tích âm (ví dụ : 7 albumin) khó đi qua màng hơn là các phân tử không mang điện. Các chất gắn với protein không qua được màng. Trong một số trường hợp bệnh lý như viêm cầu thận do có tổn thương ở màng lọc nên albumin và một số tế bào như hồng cầu có thể qua được màng lọc và có mặt trong nước tiểu. 1.1.1.2. Niệu quản. Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận tới bàng quang, nằm ở sau phúc mạc trước thành bụng sau và hai bên cột sống thắt lưng. Niệu quản dài từ 25- 28cm , có đường kính từ 3-5 cm. Niệu quản có ba chỗ hẹp tính từ trên xuống: là chỗ nối với bể thận, chỗ bắt chéo phía trước động mạch thận và chỗ đi xuyên qua thành bàng quang. Sỏi thận đi qua chỗ này thường bị kẹt ở vị trí này gây nên cơn đau quặn thận. Niệu quản chia làm hai đoạn là đoạn bụng và đoạn chậu hông, mỗi đoạn dài từ 12,5 – 14cm. 1.1.1.3. Bàng quang. Bàng quang là túi chứa nước tiểu nên vị trí, kích thước và hình thể và liên quan thay đổi theo lượng nước tiểu và theo tuổi. Nằm dưới phúc mạc, trong chậu bé sau xương mu, trước các tạng sinh dục và trực tràng. Khi bàng quang căng nó vượt quá bờ trên xương mu và nằm sau thành bụng trước. Dung tích bàng quang thay đổi, bình thường chứa 250 – 300 ml nước tiểu thì ta cảm giác muốn đi tiểu. Khi bí tiểu nó có thể chứa tới 3 lít. 1.1.1.4. Niệu đạo Niệu đạo là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài. Niệu đạo nữ ngắn hơn niệu đạo nam. a) Niệu đạo nam * Đường đi Niệu đạo nam dài 16cm, đi từ lỗ niệu đạo ở cổ bàng quang tới lỗ niệu đạo ngoài ở đỉnh bao quy đầu. Đầu tiên nó đi xuống dưới và xuyên qua tuyến tiền. Tiếp đó nó uốn cong ra trước và chộc qua màng đáy chậu ở ngay bờ dưới xương mu, sau đó đi vào hành dương vật và uốn cong xuống dưới để đi trong vật xốp thân dương vật tới lỗ niệu đạo ngoài. 8 * Phân đoạn Về phương diện giải phẫu, niệu đạo chia làm ba đoạn, đoạn tiền liệt, đoạn màng và đoạn xốp. - Đoạn tiền liệt: bắt đầu từ cổ bàng quang cho tới đỉnh tuyến tiền liệt,dài 2,5 - 3cm, có cơ thát trơn niệu đạo bao quanh sát cổ bàng quang. - Đoạn màng: đi từ đỉnh tuyến tiền liệt tới hành dương vật qua màng đáy chậu. - Đoạn xốp: là phần niệu đạo trong nằm trong vật xốp dương vật, dài khoảng 12cm. Đoạn này di động và ít bị tổn thương. Về phương tiện phẫu thuật, niệu đạo chia làm 2 đoạn: niệu đạo trước và niệu đạo sau. Niệu đạo trước hay còn gọi là niệu đạo di động, đoạn này ít bị dập. Niệu đạo sau hay niệu đạo cố định, đoạn này dễ bị tổn thương. a) Niệu đạo nữ * Đường đi Niệu đạo nữ ngắn hơn so với niệu đạo nam, dài khoảng 3- 4cm. Đi từ cổ bàng quang cho tới đáy chậu tới hết lỗ niệu đạo ngoài ở tiền đình âm đạo. * Phân đoạn Niệu đạo nữ hoàn toàn cố định, tương ứng phần cố định ở nam giới, gồm 2 đoạn là: - Đoạn chậu hông: cũng có cơ thát cơ trơn niệu đạo. - Đoạn đáy chậu: xuyên qua màng đáy chậu và có cơ thắt vân niệu đạo. Lỗ niệu đạo ngoài ở tiền đình âm đạo là nơi hẹp nhất của niệu đạo, nằm sau âm vật khoảng 2,5cm và trước lỗ âm đạo [1]. 1.1.2. Sinh lý bài tiết nước tiểu 1.1.2.1. Quá trình tạo nước tiểu: Dịch lọc từ huyết tương vào trong bọc Bowman được gọi là nước tiểu đầu. Nước tiểu đầu không có các chất có phân tử lượng trên 80.000, không có các thành phần hữu hình của máu. Bình thường, lượng dịch được lọc trong một ngày trung bình là 170-180 lít. 9 1.1.2.2. Cơ chế lọc ở thận Nước tiểu trong khoang Bowman (được gọi là nước tiểu đầu) có thành phần các chất hòa tan giống như của huyết tương, trừ các chất hòa tan có phân tử lượng lớn như albumin. Nước tiểu đầu được hình thành nhờ quá trình thụ động, phụ thuộc vào sự chênh lệch giữa các áp suÊt. H×nh 2 : C¬ chÕ läc ë cÇu thËn 1.1.2.3. C¸c yÕu tè ¶nh h­ëng ®Õn l­u l­îng läc - L­u l­îng m¸u qua thËn - Co - gi·n tiÓu ®éng m¹ch ®Õn - Co tiÓu ®éng m¹ch ®i 1.1.2.4. §iÒu hoµ l­u l­îng läc cÇu thËn: - Tù ®iÒu hoµ l­u l­îng läc cÇu thËn (Phøc hîp c¹nh cÇu thËn). C¬ chÕ: Gi·n tiÓu §M ®Õn vµ co tiÓu §M ®i ®ång thêi cã: + ¶nh h­ëng cña huyÕt ¸p lªn l­îng n­íc tiÓu – lîi tiÓu do huyÕt ¸p + ¶nh h­ëng cña kÝch thÝch giao c¶m lªn l­îng m¸u ®Õn thËn & l­u l­îng läc cÇu thËn 1.1.2.5. Qu¸ tr×nh t¸i hÊp thu vµ bµi tiÕt ë èng thËn Tái hấp thụ và bài tiết ở hai ống lượn gần: trong 24h có khoảng 170 – 180 lít huyết tương được lọc nhưng chỉ có 1,2 - 1,5 lít nước tiểu được thải ra ngoài. Như vậy, hơn 99% lượng nước và các chất đã được tái hấp thu ở ống thận. - T¸i hÊp thu vµ bµi tiÕt ë èng l­în gÇn: 10 + T¸i hÊp thu: Na+, Cl –, HCO3-, n­íc (70-85%), K+, HPO42-, acid amin, glucose: 100%, urª: 50-60% + Bµi tiÕt: Creatinin, creatinin được lọc ở cầu thận và không được tái hấp thu. Hơn nữa, tế bào ống lượn gần còn bài tiết creatinin nên nồng độ chất này cao trong nước tiểu. - Nh©n nång ®é ng­îc dßng t¹i quai Henle: Tõ èng l- în gÇn (®i vµo ngµnh xuèng quai Henle) sau ®ã theo ngµnh lªn quai Henle vµo èng lîn xa. - T¸i hÊp thu vµ bµi tiÕt ë èng l­în xa: + T¸i hÊp thu: Na+ (5%) co Vai trß cña aldosteron, n­íc co Vai trß cña ADH, HCO3- + Bµi tiÕt: H+, NH3 , K+ (vai trß cña aldosteron) - T¸i hÊp thu ë èng gãp: n­íc co Vai trß cña ADH, Na+ (2 - 3%) [3]. 1.2. BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI 1.2.1. §Þnh nghÜa bÖnh thËn m¹n tÝnh giai ®o¹n cuèi BÖnh thËn m¹n tÝnh lµ hËu qu¶ cña bÖnh lý t¹i thËn vµ cña nhiÒu bÖnh lý kh¸c ®­a ®Õn nh­ ®¸i th¸o ®­êng vµ t¨ng huyÕt ¸p. Khi chøc n¨ng thËn gi¶m chØ cßn d­íi 15 ml/phót th× ®· xuÊt hiÖn suy thËn. Suy thËn m¹n (STM) lµ khi thËn kh«ng cßn kh¶ n¨ng duy tr× tèt sù c©n b»ng cña néi m«i vµ dÉn ®Õn hµng lo¹t nh÷ng biÕn ®æi vÒ sinh hãa vµ l©m sµng cña c¸c c¬ quan trong c¬ thÓ. §Æc tr­ng cña STM lµ : - Cã tiÒn sö bÖnh thËn hoÆc tiÕt niÖu kÐo dµi. - Møc läc cÇu thËn gi¶m dÇn vµ kh«ng håi phôc ®­îc. - Nit¬ phi protein m¸u t¨ng mét c¸ch tõ tõ, biÓu hiÖn chñ yÕu b»ng t¨ng nång ®é ure , creatinin... vµ acid uric trong huyÕt thanh. - HËu qu¶ cuèi cïng ®­îc biÓu hiÖn b»ng héi chøng 11 ure m¸u cao vµ ®ßi hái ph¶i ®iÒu trÞ b»ng c¸c ph­¬ng ph¸p thay thÕ thËn nh­ läc m¸u nh­ läc m¸u b»ng m¸y thËn nh©n t¹o, läc mµng bông hoÆc ghÐp thËn. BÖnh thËn ®­îc coi lµ m¹n tÝnh khi cã mét trong hai tiªu chuÈn sau: * Tæn th­¬ng thËn kÐo dµi trªn 3 th¸ng dÉn ®Õn sù thay ®æi vÒ cÊu tróc hoÆc rèi lo¹n chøc n¨ng thËn. Nh÷ng rèi lo¹n nµy cã thÓ lµm gi¶m møc läc cÇu thËn hoÆc kh«ng lµm gi¶m møc läc cÇu thËn, ®­îc thÓ hiÖn ë tæn th­¬ng m« bÖnh häc, biÕn ®æi vÒ sinh hãa m¸u, n­íc tiÓu hoÆc h×nh th¸i cña thËn qua chÈn ®o¸n h×nh ¶nh. * Møc läc cÇu thËn d­íi 60 ml/ phót/1,73 m2 liªn tôc trªn 3 th¸ng, cã thÓ cã tæn th­¬ng cÊu tróc thËn ®i kÌm hoÆc kh«ng [2]. 1.2.2. C¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ thay thÕ thËn. 1.2.2.1. GhÐp thËn Hình 3: Hình ảnh người cho và người nhận trong ghép thận Ghép thận là một trong những phương pháp điều trị thận thay thế mang lại chất lượng cuộc sống tốt nhất cho bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối. - Tõ ng­êi sèng : cã thÓ cïng huyÕt thèng hoÆc kh«ng cïng huyÕt thèng. - Tõ ng­êi mÊt n·o, chÕt l©m sµng. 12 - Sau khi ghÐp thËn, bÖnh nh©n suy thËn m¹n tr­íc ®©y sÏ c¶m thÊy kháe m¹nh gÇn nh­ b×nh th­êng. - ¡n uèng kh«ng ph¶i kiªng nhiÒu nh­ tr­íc. Tuy nhiªn h¹n chÕ cña ghÐp thËn bao gåm: phô thuéc vµo nguån thËn cho vµ thËn cho cã phï hîp hay kh«ng, sau khi ghÐp thËn, ng­êi bÖnh ph¶i uèng thuèc chèng th¶i ghÐp, chi phÝ ghÐp vµ ®iÒu trÞ chèng th¶i ghÐp thËn cao. 1.2.2.2. Läc m¸u thËn nh©n t¹o. Läc m¸u ngoµi thËn b»ng ph­¬ng ph¸p thËn nh©n t¹o lµ biÖn ph¸p sö dông m¸y thËn nh©n t¹o vµ mµng läc nh©n t¹o ®Ó läc bít n­íc vµ c¸c s¶n phÈm chuyÓn hãa tõ trong m¸u ra ngoµi c¬ thÓ. Trong qu¸ tr×nh läc m¸u nµy mét sè chÊt ®éc vµ c¸c s¶n phÈm chuyÓn hãa ( nh­ urea, creatinin), kali ®­îc ®ßa th¶i nhanh ra ngoµi c¬ thÓ. Tuy nhiªn chÊt l­îng läc m¸u theo ph­¬ng ph¸p nµy sÏ cã mét sè ®Æc ®iÓm sau: - CÇn t×nh tr¹ng m¹ch m¸u cßn tèt ®Ó lµm AV Fistula ( AVF) - BiÕn chøng cÊp tÝnh cã thÓ gÆp trong qu¸ tr×nh läc m¸u: h¹ huyÕt ¸p, co giËt chuét rót, ®au ®Çu do héi chøng mÊt th¨ng b»ng sau läc m¸u, dÞ øng do néi ®éc tè... Tan m¸u, t¾c m¹ch khÝ, ch¶y m¸u, tô m¸u n¬i chäc, nhiÔm khuÈn, r¸ch mµng läc. - BiÕn chøng khi läc m¸u kÐo dµi, suy tim, viªm ®a d©y thÇn kinh,bÖnh n·o do ø nh«m, thiÕu m¸u nÆng, lo·ng x­¬ng, nhiÔm bét ( amylose ) c¸c c¬ quan do ø ®éng beta 2 microglobulin. 13 Hình 4: Bệnh nhân đang lọc máu Hình 5 : Máy thận nhân tạo 1.2.2.3. Läc mµng bông Lọc màng bụng là phương pháp lọc máu sö dông chÝnh mµng bông cña bÖnh nh©n lµm mµng läc ®Ó ®µo th¶i c¸c s¶n phÈm chuyÓn hãa ra ngoµi th«ng qua dÞch läc. Ph­¬ng ph¸p läc m¸u nµy cã mét sè ®Æc ®iÓm nh­ sau: - Mçi ngµy trung b×nh cÇn thay dÞch läc 4 lÇn - Tån t¹i mét èng th«ng trong æ bông ( catheter ) - Hµng ngµy ®­a vµo trong æ bông tõ 1 ®Õn 3 lÝt dung dÞch thÈm ph©n chøa c¸c chÊt ®iÖn gi¶i vµ chÊt cã ¸p lùc thÈm thÊu ( Dextrose). - C¸c chÊt chuyÓn hãa vµ n­íc d­ thõa sÏ ®i qua mµng bông cña bÖnh nh©n vµ th¶i ra ngoµi khi thay dÞch. ¦u ®iÓm cña ph­¬ng ph¸p läc mµng bông: - Qu¸ tr×nh läc m¸u x¶y ra liªn tôc, tr¸nh nh÷ng biÕn ®æi vÒ n­íc vµ ®iÖn gi¶i cho bÖnh nh©n, t×nh tr¹ng sinh hãa m¸u cña bÖnh nh©n æn ®Þnh h¬n, tr¸nh héi chøng mÊt th¨ng b»ng, ®µo th¶i c¸c ®éc tè tèt h¬n, kh«ng ph¶i sö dông heparin toµn th©n, kh«ng tiÕp xóc víi c¸c vËt liÖu l¹, tr¸nh l©y nhiÔm l©y nhiÔm chÐo gi÷a c¸c bÖnh 14 nh©n, kiÓm so¸t thiÕu m¸u tèt h¬n, kh«ng cÇn lµm th«ng ®éng tÜnh m¹ch (AVF). - §­îc chØ ®Þnh ­u tiªn víi nh÷ng bÖnh nh©n suy tim nÆng, nh÷ng bÖnh nh©n lµm th«ng ®«ng tÜnh m¹ch khã kh¨n ( nhÊt lµ nh÷ng bÖnh nh©n tiÓu ®­êng). H¹n chÕ cña ph­¬ng ph¸p läc mµng bông: - Mµng bông bÞ tæn th­¬ng, viªm mµng bụng thiÓu d­ìng, t¨ng ¸p lùc trong æ bông, tho¸t vÞ ... - DÔ ø trÖ n­íc vµ ®iÖn gi¶i, cã nguy c¬ läc kh«ng ®Çy ®ñ sau vµi n¨m, b¾t buéc thùc hiÖn hµng ngµy, cÇn cã kü n¨ng vµ hiÓu biÕt tèt.[5] Hình 6: Hệ thống túi đôi 1.2.3. Thành phần của dịch thẩm phân phúc mạc. 1.2.3.1. Dịch thẩm phân Dianeal. Chất thẩm thấu được sử dụng chính trong dịch thẩm phân Dianeal là đường glucose. Có 3 loại nồng độ : - Dianeal 1.5% (1.36% glucose). - Dianeal 2.5% (2.27% glucose). - Dianeal 4.25% (3.86% glucose). 15 Nồng độ Dextrise/ ALTT/ Siêu lọc - Áp suất thẩm thấu càng cao siêu lọc càng mạnh. 1.5%< 2.5%<4.25% - Áp lực thẩm thấu của các loại dịch thẩm phân. 1.5% : 345m0sm/l 2.5% : 395 m0sm/l 4.25% : 484m0sm/l [9][17] 1.3. Läc mµng bông (Peritoneal Dialysis) 1.3.1. Gi¶i phÉu vµ sinh lý vËn chuyÓn chÊt qua mµng bông 1.3.1.1. Gi¶i phÉu mµng bông H×nh 7 : ThiÕt ®å c¾t ®øng däc æ bông Khoang mµng bông lµ mét khoang ¶o, cã diÖn tÝch bÒ mÆt t­¬ng ®­¬ng diÖn tÝch bÒ mÆt c¬ thÓ kho¶ng tõ 1 ®Õn 2 m2 ®èi víi ng­êi lín, tuy nhiªn diÖn tÝch läc cña mµng bông kho¶ng 22000 cm2, lín h¬n so víi diÖn tÝch läc cña cÇu thËn (18000cm2). Mµng bông ®­îc cÊu t¹o bëi 2 l¸: l¸ thµnh vµ l¸ t¹ng. L¸ t¹ng bao bäc c¸c t¹ng trong bông - tiÓu khung chiÕm kho¶ng 80% diÖn tÝch vµ nã nhËn m¸u nu«i d­ìng tõ c¸c ®éng m¹ch m¹c treo; l¸ thµnh bao phñ 16 mÆt trong thµnh bông, chËu h«ng vµ c¬ hoµnh [23][24][33]. Trong läc mµng bông, mµng bông nh­ mét m¸y thËn nh©n t¹o, nã cho phÐp chän läc mét sè chÊt qua l¹i. Cã ®­îc ®iÒu nµy lµ do trªn mµng bông cã c¸c lç läc víi c¸c kÝch th­íc kh¸c nhau, nã lµ hµng rµo t¸c ®éng trùc tiÕp ®Õn sù vËn chuyÓn cña chÊt tan vµ n­íc. Cã 3 lo¹i kÝch th­íc lç läc: - Lç lín: cã §­êng kÝnh tõ 20 ®Õn 40nm, c¸c ph©n tö Protein ®­îc vËn chuyÓn qua lç nµy b»ng ®èi l­u. - Lç nhá: cã ®­êng kÝnh 4 ®Õn 6 nm, Chóng cã t¸c dông vËn chuyÓn c¸c ph©n tö nhá qua nh­: ure; creatinin; Na+; K+. - Lç siªu nhá: cã ®­êng kÝnh < 0,8 nm chØ ®Ó vËn chuyÓn n­íc. 1.3.1.2. Sinh lý cña sù vËn chuyÓn chÊt qua mµng bông Sù vËn chuyÓn c¸c chÊt qua mµng bông bao gåm 3 qu¸ tr×nh x¶y ra ®ång thêi cïng mét lóc, ®ã lµ: khuÕch t¸n, siªu läc vµ hÊp phô [23], [24], [33]. - Sù khuÕch t¸n: khuÕch t¸n lµ sù di chuyÓn cña chÊt tan qua l¹i mµng th«ng qua sù chªnh lÖch vÒ nång ®é. Trong läc mµng bông, sù chªnh lÖch nång ®é gi÷a mét bªn lµ m¸u vµ mét bªn lµ dÞch läc lµ lý do dÉn ®Õn mét sè chÊt ®­îc khuÕch t¸n qua mµng bông. Sù khuÕch t¸n cña chÊt tan qua mµng bông phô thuéc vµo c¸c yÕu tè sau: + Sù chªnh lÖch nång ®é (Gradient nång ®é): + DiÖn tÝch bÒ mÆt: + B¶n chÊt cña mµng bông: §iÒu nµy muèn nãi ®Õn sè l­îng lç läc trªn mét ®¬n vÞ diÖn tÝch bÒ mÆt cña mµng, nã cã sù kh¸c nhau gi÷a c¸c c¸ thÓ. + Träng l­îng ph©n tö cña chÊt tan: 17 - Sù siªu läc: siªu läc lµ chØ sù di chuyÓn cña n­íc qua mµng d­íi mét chªnh lÖch ¸p lùc (Pressure gradient). §©y lµ c¬ chÕ th¶i trõ n­íc, rót n­íc ë bÖnh nh©n bÞ phï. Sù siªu läc trong läc mµng bông phô thuéc vµo: + Sù chªnh lÖch vÒ nång ®é cña c¸c chÊt t¹o ¸p lùc thÈm thÊu (nh­ glucose...). + DiÖn tÝch bÒ mÆt mµng bông. + TÝnh thÊm cña mµng bông: cã sù kh¸c nhau gi÷a bÖnh nh©n nµy so víi bÖnh nh©n kh¸c, cã lÏ lµ do mËt ®é cña lç läc nhá vµ siªu nhá trªn mµng bông. + Sù chªnh lÖch ¸p lùc thuû tÜnh: b×nh th­êng, ¸p lùc ë mao m¹ch ë mµng bông kho¶ng 20mmHg, cao h¬n ¸p lùc trong æ bông (7mmHg). * Chỉ định: - Suy thận cấp có chỉ định lọc máu cấp: với các bệnh nhân có biểu hiện tăng urê máu, creatinin máu, kali máu, thừa dịch, toan chuyển hoá. - Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối có chỉ định điều trị thận thay thế: + Bệnh nhân không lấy được đường vào mạch máu cho lọc máu ngắt quãng (bệnh lý mạch máu nhiều nơi, viêm tắc TM, tắc cầu nối động - tĩnh mạch, không có vị trí để đặt catheter chạy thận nhân tạo...) + Tình trạng bệnh tim mạch mạn tính, cơ thể không chấp nhận được với lọc máu cấp cứu. * Chống chỉ định: - Bệnh lý nhiễm khuẩn trong khoang bụng hoặc các tạng trong ổ bụng (viêm phúc mạc, viêm ruột, áp xe các tạng). - Rối loạn đông máu nặng. - Mới phẫu thuật ổ bụng, có tăng áp lực ổ bụng do các nguyên nhân khác (viêm tuỵ cấp nặng, dịch cổ chướng, u phần phụ..) - Có thai. - Bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo (khi đưa một lượng dịch lớn vào 18 ổ bụng sẽ gây tăng áp lực ổ bụng, nguy cơ gây giảm thông khí phế nang). - Béo bệu. - Gãy xương đùi, chậu hông. - Dính ruột. 1.3.2. Qui tr×nh ch¨m sãc bÖnh nh©n läc mµng bông liªn tôc ngo¹i tró vµ vai trß cña ®iÒu d­ìng trong qui tr×nh 1.3.2.1. Vai trò của điều dưỡng trong chăm sóc, hướng dẫn bệnh nhân thực hiện qui trình lọc màng bụng: Sau khi quyết định lựa chọn phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú là phương pháp điều trị thay thế thận suy, bệnh nhân và người nhà được điều dưỡng chuyên khoa giới thiệu tóm tắt về qui trình điều trị lọc màng bụng. Điều dưỡng phòng lọc màng bụng sẽ lập kế hoạch giảng dạy trong thời gian 2 tuần cho bệnh nhân và người nhà tại khoa thận với những nội dung chính sau đây: - Điều dưỡng cùng bác sĩ phỏng vấn bệnh nhân và người nhà về điều kiện để có thể thực hiện được phương pháp lọc màng bụng tại nhà ngoại trú. - Điều dưỡng giới thiệu qui trình rửa tay đúng khi thay dịch lọc màng bụng . - Điều dưỡng hướng dẫn qui trình sát khuẩn tại chỗ trước khi thay dịch - Điều dưỡng hướng dẫn qui trình thay dịch 4 lần / ngày, bao gồm xả dịch và thay dịch mới. - Điều dưỡng hướng dẫn qui trình bơm thuốc chống đông và kháng sinh vào túi dịch lọc màng bụng. - Điều dưỡng hướng dẫn qui trình lấy dịch lọc để xét nghiệm - Điều dưỡng hướng dẫn cách đánh giá dịch lọc trước và sau khi thay dịch lọc. - Điều dưỡng hướng dẫn cách ghi chép vào sổ các thông số liên quan đến lọc - Điều dưỡng hướng dẫn cách đánh giá tình trạng thừa dịch trong lâm sàng. - Điều dưỡng hướng dẫn cách phát hiện các biến chứng thường gặp trong quá trình điều trị và cách xử trí ban đầu - Điều dưỡng theo dõi và báo cáo bác sĩ các diễn biến của người bệnh để kịp thời giải quyết. 19 - Điều dưỡng lập kế hoạch giám sát bệnh nhân và người nhà trong việc thực hiện các qui trình chuyên môn nói trên. - Điều dưỡng lập kế hoạch đào tạo lại các kỹ năng chưa đúng cho bệnh nhân và người nhà - Điều dưỡng lập kế hoạch đi tham gia đình người bệnh phối hợp với cơ quan cung cấp dịch vụ. Tháo dịch ra khỏi ổ bụng Đổ đầy dịch vào ổ bụng Lưu dịch 4-6 giờ Hinh 8: Điều d­ìng h­íng dÉn thùc hiÖn qui tr×nh ®iÒu trÞ 1.3.2.2. Qui tr×nh bÖnh nh©n thùc hiÖn thay dÞch läc ngo¹i tró. - Bước 1: Vào phòng đóng cửa, tắt quạt. - Bước 2: Chuẩn bị dụng cụ: + Dung dịch sát khuẩn tay nhanh, cồn 90, khăn lau tay (để ngoài khay). + Lau bàn (khay) bằng cồn 90. + 2 kẹp xanh, 2 Minicap (để vào khay). + Xé bao ngoài túi dịch, đổ túi dịch vào khay. - Bước 3 : Đeo khẩu trang - Bước 4 : Rửa tay 6 bước. - Bước 5 : Kiểm tra túi dịch 7 bước: hạn dùng, thể tích, nồng độ, ấn túi dịch 20 xem có rò rỉ không, kiểm tra độ trong của dịch, khoen xanh và khoá an toàn đảm bảo. - Bước 6 : Kẹp dây túi dịch, bẻ khóa. - Bước 7 : Vén áo lên gọn gàng, lấy ống thông ra. - Bước 8 : Sát khuẩn tay nhanh lần 1. - Bước 9 : Kết nối túi dịch vào ống thông. - Bước 10 : Treo túi dịch lên, bỏ túi xả xuống. - Bước 11 : Mở khoá xoay (trắng) để xả dịch cũ đến hết. - Bước 12 : Đóng khoá xoay (trắng), chuyển kẹp, đếm chậm từ 1 đến 5 (đuổi khí). - Bước 13 : Mở khoá xoay (trắng) để cho dịch mới vào. - Bước 14 : Dịch vào hết, kẹp 2 đường dây túi dịch, đóng khóa xoay (trắng). - Bước 15 : Sát khuẩn tay nhanh lần 2. - Bước 16 : Mở minicap (nắp đậy) - kiểm tra màu vàng của thuốc bên trong nắp. - Bước 17 : Tháo kết nối, đậy Minicap lại. - Bước 18 : Quan sát màu sắc, tính chất túi dịch xả: trong hay đục, có vẩn không. - Bước 19 : Cân túi dịch xả, ghi sổ theo dõi dịch 1.3.2.3. Qui trình bệnh nhân thực hiện thay băng chân catheter. - Bước 1 : Vào phòng tắt quạt , đóng cửa. - Bước 2 : Chuẩn bị dụng cụ: + Betadine (hoặc nước muối 0.9%), băng dính, khăn lau tay, dung dịch sát khuẩn tay nhanh. + Lau bàn (khay) bằng cồn 90. + Bóc túi gạc, đổ vào khay. - Bước 3: Đeo khẩu trang. - Bước 4: Rửa tay nhanh - Bước 5: Xé lần lượt 07 miếng gạc ra để lên bao gạc.(chân ống ướt dùng nhiều hơn). - Bước 6: Cho povidin (betadine) hoặc nước muối 0.09% lên lần lượt các miếng gạc, để lại 03 miếng khô. 21 - Bước 7: Vén áo lên gọn gàng, bỏ túi đeo. - Bước 8: Bóc băng bẩn. - Bước 9: Quan sát, kiểm tra tình trạng chân ống, đường hầm. - Bước 10: Sát khuẩn tay nhanh. - Bước 11: Lau rửa chân ống: + Cầm gấp gọn lần lượt từng miếng gạc đúng cách. + Sát khuẩn chân ống lần lượt từ trên xuống, từng bên một (bám sát chân ống). + Thấm khô bằng gạc khô. + Bôi mỡ gentamycin (nếu chân ống có nguy cơ nhiễm trùng thì không dùng). + Cố định chắc chân ống theo hướng thẳng xuống[ 7 ][10][29]. 1.3.3. C¸c tai biÕn, xö trÝ vµ phßng ngõa cña bÖnh nh©n khi thùc hiÖn qui tr×nh läc mµng bông liªn tôc ngo¹i tró. 1.3.3.1. NhiÔm trïng ch©n èng : - TriÖu chøng: ch©n èng s­ng, tÊy, ®á, ®au vµ cã mñ - Xö trÝ: Röa s¹ch ch©n èng theo h­íng dÉn 2 lÇn / ngµy vµ gäi ®iÖn cho b¸c sü. NÕu nhiÔm trïng ch©n èng nÆng ph¶i lªn bÖnh viÖn nhËp viÖn. - Phßng ngõa: Gi÷ g×n ch©n èng kh«, s¹ch 1.3.3.2. Rß rØ dÞch ë ch©n èng th«ng : - TriÖu chøng: dÞch läc mµng bông ch¶y ra ë ch©n èng th«ng, miÕng g¹c b¨ng ch©n èng hoÆc quÇn ¸o bÞ ­ít - Xö trÝ : + Cho dÞch ra hÕt vµ ngõng thÈm ph©n + B¸o cho ®iÒu d­ìng biÕt - Phßng ngõa: + Tr¸nh mang ®å nÆng + Tr¸nh nh÷ng m«n thÓ thao g©y c¨ng kÐo catheter + ¡n ®ñ chÊt ®¹m 22 1.3.3.3. Ống th«ng bÞ thñng. - TriÖu chøng : DÞch ch¶y tõ èng th«ng qua lç thñng. - Xö trÝ : + KÑp èng th«ng ë phÝa trªn lỗ thñng, dïng g¹c v« trïng bÞt chç thñng. + §Õn ngay bÖnh viÖn. - Phßng ngõa : + Kh«ng dïng kÐo khi thay b¨ng. + Kh«ng c¹o l«ng bông b»ng dao. + Tr¸nh gËp èng th«ng. 1.3.3.4. L©y nhiÔm ë ®Çu kÕt nèi v« trïng. - TriÖu chøng : + Chç kÕt nèi bÞ láng, tuét ra. + Sê ch¹m vµo phÇn v« trïng khi kÕt nèi. - Xö trÝ : + Ngõng thay dÞch vµ b¸o cho ®iÒu d­ìng biÕt. - Phßng ngõa : + Röa tay cÈn thËn tr­íc khi thùc hiÖn c¸c thao t¸c. + N¬i thay dÞch ph¶i cã ®ñ ¸nh s¸ng. + Khi kÕt nèi ph¶i chó ý tr¸nh ch¹m vµo nh÷ng ®iÓm v« trïng[12][18]. Hình 9: Phòng chống nhiễm khuẩn trong qui trình lọc màng bụng. 23 Chú ý những điểm nối dễ là nguyên nhân gây nhiễm trùng dịch lọc. 1.3.3.5. DÞch läc mµng bông cã m¸u. - TriÖu chøng : dÞch x¶ ra cã mµu ®á hoÆc mµu hång. - Xö trÝ : + Thay dÞch vµi lÇn ®Õn khi dÞch ra trong. + NÕu t×nh tr¹ng ch¶y m¸u kh«ng c¶i thiÖn hoÆc tói dÞch vÉn ®á nhiÒu th× ph¶i lªn bÖnh viÖn. - Phßng ngõa : + Tr¸nh khiªng v¸c ®å vËt nÆng. + Tr¸nh c¸c m«n thÓ thao m¹nh.[6][32]. 1.3.4. BiÕn chøng viªm phóc m¹c ë bÖnh nh©n läc mµng bông liªn tôc ngo¹i tró. - Tình trạng viêm phóc m¹c ảnh hưởng đến chức năng lọc máu. - BÖnh nh©n bÞ phï. - HuyÕt ¸p cao. - N«n , buån n«n. - Rối loạn dinh dưỡng do chán ăn,buồn nôn, do chế độ ăn hạn chế. - Những thay đổi trạng thái tâm lý lo lắng về tình trạng bệnh tật [22]. 1.3.5. C¸c nghiªn cøu läc mµng bông ở n­íc ngoµi 1.3.5.1. Các loại vi khuẩn thường gặp gây viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng ngoại trú. Vi khuÈn 80 - 90% Staphylococcus epiderceuidis 30 - 45% Staphylococcus aureus 10 - 20% Streplococcus sp 5 - 10% 24 E coli 5 - 10% Klebsiella & Enterobacter 5% Pseudomonas 3 - 8% Mycobacterium tuberculosis < 1% Lo¹i kh¸c < 5% Candida & nÊm 1- 10% CÊy kh«ng mäc vi trïng 5%[8][13]. 1.3.5.2. C¸c yÕu tè nguy c¬ g©y viªm phóc m¹c cña bÖnh nh©n läc mµng bông liªn tôc ngo¹i tró. - Lây nhiễm khi kết nối 41 % - Liên quan catheter 23 % - Tổn thương đường tiêu hoá 11 % - Phẫu thuật 6 % - Tiêu chảy, nhiễm trùng tiểu 4 % - Nhiễm khuẩn huyết 1 % - Không rõ 14 % [8][13]. 25 26 ch­¬ng 2 §èi t­îng vµ ph­¬ng ph¸p nghiªn cøu 2.1. §èi t­îng nghiªn cøu 2.1.1 Tiªu chuÈn chän bÖnh nh©n - BÖnh nh©n suy thËn m¹n tÝnh giai đoạn cuối ®­îc tiÕn hµnh läc mµng bông liÖn tôc ngo¹i tró vµ xuÊt hiÖn c¸c triÖu chøng cña viªm phóc m¹c ph¶i vµo ®iÒu trÞ néi tró t¹i khoa ThËn tiÕt niÖu BÖnh viÖn B¹ch Mai. - Tổng số có 325 bÖnh nh©n đủ tiêu chuẩn được đưa vào ®èi t­îng nghiên cứu. 2.1.2. §Þa ®iÓm vµ thêi gian nghiªn cøu - §Þa ®iÓm: Khoa thËn tiÕt niÖu BV B¹ch Mai - Thêi gian nghiªn cøu: tõ 01/09/2009 – 31/9/2011 2.1.3. Tiªu chuÈn loại trõ khi nghiªn cứu - DÞch mµng bông trong - XÐt nghiÖm TB dÞch <100 tÕ bµo/mm3 2.1.4. Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n bÖnh nh©n bÞ viªm mµng bông 2.1.4.1. Chẩn đoán xác định: Có 2 trong 4 biểu hiện sau: - Dịch lọc ra đục (99%) - Đau bụng (95%) - Bạch cầu trong dịch lọc: >100/mm3,bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 50 %. - Có vi khuẩn trong dịch lọc (nhuộm Gram hoặc cấy) 2.1.4.2. Chẩn đoán phân biệt dịch đục : Dịch đục không do nhiễm trùng (1%) + Fibrin, máu + Bạch cầu ái toan + Dưỡng chấp (hiếm) + Ac tính (hiếm) 27 + Mẫu dịch lấy từ ổ bụng 2.1.5. Phương pháp điều trị Dịch đục  kiểm tra các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng chân ống và đường hầm, báo bác sĩ rồi tiến hành ngay các bước sau: Bước 1: Lắc đều túi dịch xả rồi lấy 2 mẫu nghiệm.  Đếm bạch cầu, nhuộm Gram + soi tươi tìm nấm.  Cấy và kháng sinh đồ . Bước 2: Rửa màng bụng 3 lần với dịch lọc 1.5% có pha 500 đơn vị Heparin/L. * Cách lấy mẫu xét nghiệm: - Đếm tế bào dịch lọc: Trộn đều túi dịch lọc, rút 7 ml cho vào ống có EDTA (nếu dịch lọc đã để > 4 h trước khi cho vào ống có EDTA thì sẽ khó phân biệt loại tế bào). - Cấy dịch lọc: + Quay ly tâm 50 ml dịch lọc: trộn đều túi dịch lọc lấy ra 50 ml quay ly tâm, cấy phần cặn lắng (phương pháp này cho tỷ lệ cấy âm tính < 5%) . + Dùng lọ cấy máu: (nếu không có máy quay ly tâm 50 ml): trộn đều túi dịch lọc rồi cho vào lọ cấy máu 10 ml dịch lọc (phương pháp này cho tỷ lệ cấy âm tính khoảng 20%). * §iÒu trÞ ban ®Çu: KS theo kinh nghiÖm khi ch­a cã kÕt qu¶ cÊyVK - Nếu nhuộm Gram không thấy vi trùng: Cephazolin + Ceftazidim - Nếu nhuộm Gram ra VK G (-) : Ceftazidim - Nếu nhuộm Gram ra VK G (+) : Cephazolin - Heparin 500 đơn vị/ L * §iÒu trÞ tiÕp theo: Kháng sinh theo kinh nghiÖm khi cã kÕt qu¶ cÊy ©m tÝnh - Dịch vẫn đục sau 3 ngày điều trị . - Cefepim/Imipenem + Quinolone/Aminoglycosides. - Phối hợp Vancomycin. - Chỉ định rút catheter. 28 - Viêm phúc mạc kháng trị (không đáp ứng điều trị kháng sinh thích hợp sau 5 ngày). - Viêm phúc mạc tái phát hơn 3 lần - Nhiễm trùng đường hầm và lối ra kháng trị - Viêm phúc mạc do nấm. - Xem xét rút catheter nếu không đáp ứng điều trị. + Viêm phúc mạc do lao (sau 2 tuần điều trị). + Viêm phúc mạc do nhiều vi trùng đường ruột. Bước 3: Hỏi tiền sử dị ứng thuốc của BN, nếu không có dị ứng với Cephalosporin thì báo BS để sử dụng ngay KS theo kinh nghiệm Cephazolin + Ceftazidim [18][32]. 2.2. PH¦¥NG PH¸P NGHI£N CøU Nghiªn cøu håi cøu trªn hå s¬ bÖnh ¸n t¹i khoa ThËn TiÕt niÖu. 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU Hồi cứu hồ sơ bệnh án theo một mẫu phiếu nghiên cứu: *Hành chính: -Tuổi, giới, nghề nghiệp * L©m sµng : - NhiÖt ®é hµng ngµy: - §au bông: Cã □ Kh«ng □ - DÞch ®ôc: mµu s¾c:.. sè l­îng dÞch vµo:Ra:.. * CËn l©m sµng - C«ng thøc m¸u: - CÊy n­íc dÞch läc - CÊy m¸u - TÕ bµo dÞch 2.4. C¸c ph­¬ng ph¸p xö lý sè liÖu 29 Sau khi thu thập số liệu, các kết quả được làm sạch, mã hóa và xử lý theo thuật toán thống kê y học phần mềm SPSS 14.0 để tính tỷ lệ phần trăm, trung bình chung và mối liên quan giữa các biến. 2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU Các đối tượng khi tham gia nghiên cứu đã được phép của ban lãnh đạo Khoa Thận Tiết niệu và Ban Giám đốc bệnh viện Bạch Mai đồng ý cho nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến hành trên 325 hồ sơ bệnh án ngoại trú hiện đang được quản lý tại khoa Thận Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai. 3.1.1. Tuổi Bảng 3.1: Tỷ lệ người bệnh theo nhóm tuổi Tuổi của đối tượng nghiên cứu Nhóm tuổi N Tỷ lệ(%) < 35 71 21.8 35 – 60 198 60.9 > 60 56 17.2 Tổng số BN đã làm LMB 325 100 Nhận xét : Trong tæng sè 325 bÖnh nh©n ®· lµm LMB th× bệnh nhân ë ®é tuæi trung niªn chiÕm tØ lÖ cao nhÊt lµ 60,9 %. BÖnh nh©n trªn 60 tuæi chiÕm tØ lÖ thÊp nhÊt lµ 17.2%. 3.1.2. Giới Bảng 3.2: Giới nam và nữ Giới Giới của đối tượng nghiên cứu 30 N Tỷ lệ (%) Nam 138 42.5 N÷ 187 67.5 Tổng số 325 100 Nhận xét: TØ lÖ giíi n÷ chiÕm cao h¬n tØ lÖ nam giới 3.1.3. Tình hình nghề nghiệp của bệnh nhân lọc màng bụng Bảng 3.3: Nghề nghiệp Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu BiÕn sè nghiªn cøu N Tỷ lệ (%) Làm ruộng 195 60 Tự do, nội trợ 26 8 Kỹ sư 5 1.5 Hưu trí 26 8 Cán bộ nhà nước 30 9.2 Học sinh, sinh viên 4 1.2 Giáo viên 17 5.2 Tổng 325 100,0 Nhận xét : Trong tæng sè 325 bÖnh nh©n, sè bÖnh nh©n lµm ruéng chiÕm tØ lÖ cao nhÊt lµ 60 %. TØ lÖ nghÒ nghiÖp cña bÖnh nh©n lµm c¸n bé nhµ n­íc , häc sinh sinh viªn chiÕm tØ lÖ thÊp nhÊt. 3.1.4. Bệnh nhân rời bỏ phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú B¶ng 3.4: Tû lÖ ng­êi bÖnh rêi bá ph­¬ng ph¸p läc mµng bông liªn tục ngoại tró. N¨m Sè bÖnh nh©n Tû lÖ % Sè bÖnh nh©n tiÕp 31 bá ph­¬ng ph¸p läc mµng bông liên tục ngoại trú N BN rêi bá ph­¬ng ph¸p tôc ph­¬ng ph¸p läc mµng bông liên tục ngoại trú N 2009 30 13.8 228 2010 35 15.1 239 2011 31 15.7 229 NhËn xÐt: Sè bệnh nhân bá ph­¬ng ph¸p läc mµng bông ngoại trú trong 3 năm 2009-2011 chiếm từ 13,8% - 15.7% vì những lý do khác nhau như do tình trạng bệnh quá nặng nên tử vong, do chuyển ghép thận và chạy thận nhân tạo. 3.2. ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHÚC MẠC (VFM) Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG 3.2.1.Tỷ lệ bệnh nhân bị viêm phúc mạc (VFM) Trong sè 325 hå s¬ bÖnh nh©n läc mµng bông liªn tôc ngo¹i tró ®­îc nghiªn cøu cã 126 bÖnh nh©n bÞ viªm phóc m¹c, chiÕn tû lÖ 38,7%. B¶ng 3.5: Sè lÇn bÖnh nh©n bÞ viªm phóc m¹c trong nhãm nghiªn cøu. Th«ng sè nghiªn cøu Sè BN bÞ VFM Tû lÖ % Viªm phóc m¹c 1 lÇn 102 80,9 Viªm phóc m¹c 2 lÇn 17 13,5 Viªm phóc m¹c 3 lÇn 5 4,0 Viªm phóc m¹c 4 lÇn 2 1,6 Tæng sè BN bÞ VFM 126 100 NhËn xÐt: Trong tæng sè 325 bÖnh nh©n läc mµng bông ®­îc theo dâi ngo¹i tró cã 126 bÖnh nh©n bÞ VFM , trong 32 ®ã ®a sè bÖnh nh©n bÞ VFM 1 lÇn cho ®Õn thêi ®iÓm nghiªn cøu vµ chiÕm tû lÖ 80,9%. B¶ng 3.6 : Tû lÖ VFM ë ng­êi bÖnh läc mµng bông liªn tôc ngoại tró theo năm. N¨m Tæng sè BN ®ang lµm LMB Sè lÇn VFM TØ lÖ VFM (%) 2009 228 52 22,8 2010 239 61 25,5 2011 229 46 20,1 NhËn xét: Số lần VFM của bệnh nhân LMB trong 3 năm 2009-2011 tương đương nhau, chiếm từ 22,8 % đến 25,5% tổng số bệnh nhân điều trị mỗi năm. 3.2.2. Các xét nghiệm trước và sau khi điều trị viêm phúc mạc Bảng 3.7: Xét nghiệm dịch ổ bụng trước và sau điều trị viêm phúc mạc Thông số dịch ổ bụng Trước điều trị VFM Sau điều trị VFM BC Nhiều BC đa nhân trung tính Rải rác HC Rải rác Không có Cấy Vi khuẩn dịch ổ bụng (+) 52 /159 (32,7%) 0% Nhận xét: Trong số 156 mẫu dịch ổ bụng được nuôi cấy khi vào viện (trước điều trị) có 52 mẫu cấy dương tính, chiếm tỷ lệ 32,7% và sau điều trị 100% mẫu dịch nuôi cấy có kết quả âm tính. Bảng 3.8: Xét nghiệm một số chỉ số máu trước và sau điều trị VFM Thông số xét nghiệm máu Trước điều trị VFM Sau điều trị VFM P BC G/l 9,84 ± 4,1 8,24 ± 4,2 0,08 Ure mmol/l 18,37 ± 17,1 14,76 ± 6,17 < 0,05 33 Creatinin µmol/l 784,74 ± 246,04 722,12 ± 234,31 0,04 Đường mmol/l 6,31±1,65 5,73±2,53 0,96 K+ mmol/l 3,29±0,66 3,47±0,74 0,97 Na+ mmol/l 133,08 ± 4,33 135,73 ± 4,60 0,08 CRP 10,90 ± 8,25 3,23 ± 4,80 0,03 Nhận xét: xét nghiệm về yếu tố viêm CRP và ure, creatinin máu giảm có ý nghĩa sau điều trị viêm phúc mạc so với thời điểm trước điều trị nội trú p < 0,05 3.2.3. Nguyªn nh©n g©y viªm phóc m¹c Biểu đồ 3.1 : Kết quả cấy dịch lọc màng bụng của bệnh nhân VPM Nhận xét: Trong số bệnh nhân viêm phúc mạc được cấy dịch ổ bụng chỉ có 33% số bệnh nhân tìm thấy vi khuẩn gây bệnh trong dịch ổ bụng, số còn lại không tìm thấy vi khuẩn trong dịch ổ bụng. Bảng 3.9: Tình hình cấy vi khuẩn dịch ổ bụng gây VFM trước và sau điều trị Vi khuẩn dịch ổ bụng Trước điều trị VFM Sau điều trị VFM Dương tính 52 (32,7%) 0% Âm tính 107 (67,3%) 100% 67% 33% Vi khuẩn âm tính Vi khuẩn dương tính 39% 12%2%6% 13% 15% 13% E.coli Staphylococus Salmonella Pseudomonas Aeroginosa Candida S.aureus Khác 34 E.Coli 20/52 (38,5%) - Staphylococus 6 (11,5%) - Salmonella 1 (1,9%) - Pseudomonas Aeroginosa 3 (5,8%) - Candida 7 (13,5%) - S.Aureus 8 (15,4%) - Khác 7 (13,5%) - Nhận xét: Tỷ lệ cấy vi khuẩn dương tính trong dịch ổ bụng không cao, chỉ chiếm 32,7%, trong đó vi khuẩn E.Coli được phân lập thường gặp hơn cả và chiếm tỷ lệ 38,5%, sau đó đến S.Aureus chiếm 15,4%, tiếp theo là nấm chiếm 13,5%. 3.2.4. Nguyên nhân gây viêm phúc mạc tái phát Khảo sát 24 bệnh nhân bị viêm phúc mạc tái phát từ 2 lần trở lên cho thấy có 57 lần vào viện vì viêm phúc mạc. Cấy vi khuẩn dịch lọc màng bụng khi vào viện cho kết quả dương tính chiếm 49% (28 lần) và cấy âm tính chiếm 51% (29 lần). 51%49% Âm tính Dương tính Biểu đồ 3.2: Cấy vi khuẩn dịch lọc màng bụng ở 24 bệnh nhân VFM tái phát 3.3. YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM PHÚC MẠC Ở BỆNH NHÂN LMB Qua qu¸ tr×nh th¨m kh¸m, pháng vÊn ®iÒu tra t×nh h×nh ®iÒu trÞ ngo¹i tró t¹i nhµ, ®iÒu kiÖn sinh ho¹t vµ 35 m«i tr­êng xung quanh n¬i sinh sèng, ®ång thêi kiÓm tra l¹i qui tr×nh tù ®iÒu trÞ cña nh÷ng bÖnh nh©n do ®iÒu d­ìng tiÕn hµnh t¹i khoa ThËn TiÕt niÖu khi bÖnh nh©n vµo viÖn v× viªm phóc m¹c, kÕt qu¶ cho thÊy cã mét sè y Õ u tè nguy c¬ liªn quan ®Õn t×nh tr¹ng viªm phóc m¹c. B¶ng 3.10: YÕu tè liªn quan ®Õn viªm phóc mạc cña bÖnh nh©n läc mµng bông ngo¹i tró liªn tôc Biến số Sè lần VFM N = 159 TØ lÖ (%) Qui tr×nh kü thuËt 24 15,1 Tiªu ch¶y 8 5 M«i tr­êng xung quanh 17 10,7 Kh«ng tu©n thñ nguyªn t¾c vÖ sinh 24 15,1 NhiÔm khuÈn catether 4 2,5 Nguån n­íc sinh ho¹t 10 6,2 Nguyªn nh©n kh¸c 10 6,2 Kh«ng râ nguyªn nh©n 63 39,6 NhËn xÐt: Trong sè c¸c yÕu tè liªn quan ®Õn c¸c lÇn viªm phóc m¹c ë bÖnh nh©n LMB th× cã tíi 30,2% sè lÇn kh«ng tu©n thñ ®óng qui tr×nh kỹ thuËt cña ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ vµ kh«ng tu©n thñ ®óng nguyªn t¾c vÖ sinh. Cã 39,6% sè lÇn viªm phóc m¹c kh«ng x¸c ®Þnh ®­îc yÕu tè liªn quan. Bảng 3.11: Yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát viêm phúc mạc Yêú tố nguy cơ VFM Số bệnh nhân tái phát ( n=24) Tỷ lệ(%) Không tuân thủ quy trình 10 41.7 36 Không rửa tay đúng phương pháp 8 33.3 Môi trường xung quanh (nguồn nước, miền núi,...) 2 8.33 Nhiễm trùng ngoài da (đường hầm) 4 16.67 Nhận xét: Số bệnh nhân không tuân thủ qui trình kỹ thuật thay dịch và không rửa tay đúng qui cách chiếm tỷ lệ cao ở nhóm bệnh nhân VFM tái phát 41,7% và 33,3%. 37 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1. Tuổi và giới - Tuổi: Nhóm bệnh nhân từ 35-60 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (60,9%). Đây cũng là độ tuổi lao động, và điều này cũng cho thấy ưu điểm của phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú là giúp cho bệnh nhân vẫn có thể duy trì công việc của mình mà không bị gián đoạn bởi việc phải đi chạy thận nhân tạo, nhất là ở những nơi xa trung tâm thận nhân tạo. - Giới: Nữ giới chiếm nhiều hơn (67,5%) so với nam giới (42,5%). Điều này có thể cũng phù hợp với đặc điểm giới tính, bệnh nhân nữ thường có xu hướng dễ chấp nhận với phương pháp vốn đòi hỏi sự tỉ mỉ, cẩn thận và quy củ hơn bệnh nhân nam. 4.1.2. Phân bố nghề nghiệp Tỷ lệ bệnh nhân làm ruộng vẫn chiếm đa số (60%). Điều này cũng phù hợp với phân bố nghề nghiệp hiện nay của nước ta nói chung. Hơn nữa nhóm bệnh nhân được lựa chọn tiến hành phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú thường là những người ở xa trung tâm, như một số vùng nông thôn và đặc biệt là các tỉnh miền núi. Điều này cũng dự báo trước một số khó khăn nhất định của phương pháp này, như trình độ dân trí, điều kiện kinh tế, phương tiện đi lại của bệnh nhân, đặc biệt liên quan đến biến chứng viêm phúc mạc do môi trường sống không đảm bảo sạch sẽ, thói quen vệ sinh không đúng của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân. 4.2. TÌNH HÌNH VIÊM PHÚC MẠC CỦA BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ 4.2.1. Tỷ lệ viêm phúc mạc Trên 325 bệnh nhân đã và đang được quản lý lọc màng bụng tại khoa Thận, đã có đến 38,7% bệnh nhân đã từng bị viêm phúc mạc, trong đó chủ yếu là bệnh nhân bị viêm phúc mạc 1 lần (chiếm 80,9% tổng số các trường hợp bị viêm phúc mạc). Tỷ lệ viêm phúc mạc giữa các năm 2009, 2010 và 2011 thay đổi không nhiều từ 38 14,8% đến 18%. Viêm phúc mạc vẫn được coi là gót chân Achille của lọc màng bụng[11][28]. Viêm phúc mạc liên quan đến các biến chứng, việc phải rút Catheter, chuyển sang thận nhân tạo, suy siêu lọc nhất thời, tổn thương màng bụng và tỷ lệ tử vong[27][31]. Mặc dù tỷ lệ nhiễm trùng ở bệnh nhân thận nhân tạo ít nhất cũng cao bằng bệnh nhân lọc màng bụng nhưng những nhà thận học và nhiều bệnh nhân sẽ vẫn xem như đây là một trong những lý do để không tiến hành lọc màng bụng. Vì thế, việc phòng ngừa và điều trị viêm phúc mạc vẫn là một vấn đề lớn của lọc màng bụng [20]. 4.2.2. Nguyên nhân gây viêm phúc mạc 4.2.2.1. C¸c con ®­êng dÉn ®Õn viªm phóc m¹c Trong sè c¸c nguyªn nh©n g©y VFM cña bệnh nhân LMB th× nguyên nhân hay gÆp nhÊt lµ do bệnh nhân lµm kh«ng ®óng qui trình kỹ thuật vµ kh«ng tu©n thñ nguyªn t¾c vÖ sinh khi ®· ®­îc ®iÒu d­ìng h­íng dÉn (chiÕm 30,2%). Trªn thÕ giíi nguyªn nh©n quan träng nhÊt còng lµ do nhiÔm khuÈn qua qu¸ tr×nh tiÕp xóc, ®éng ch¹m, sau ®ã lµ do nhiÔm trïng Catheter, nhiÔm trïng tõ ®­êng ruét, Ýt h¬n n÷a lµ tõ ®­êng m¸u vµ dß ©m ®¹o. Nh­ ®· nãi ë trªn, cã nhiÒu yÕu tè tham gia g©y nªn t×nh tr¹ng nµy: tr×nh ®é d©n trÝ, thãi quen sinh ho¹t, ®iÒu kiÖn kinh tÕ, t×nh tr¹ng m«i tr­êng sèng, ®iÒu kiÖn khÝ hËu nãng ÈmTuy nhiên những nguyên nhân này có thể hạn chế được nếu đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng giáo dục bệnh nhân tốt hơn, cùng với việc ý thức của bệnh nhân và người nhà ngày càng được nâng cao. 4.2.2.2. Nguyên nhân vi sinh vật Khi nu«i cÊy ®Þnh danh vi khuÈn th× tØ lÖ c¸c lo¹i vi khuẩn g©y VPM lµ ®a d¹ng: Ecoli, S.Aureus, Salmonella, Candida, Enterobater.Cloacae, Mycobacterium 39 tubecruculoacae, Citrobacterfreundii, Pseudomonas. Tuy nhiªn phÇn lín bệnh nh©n cã kết quả nu«i cÊy ©m tÝnh (kho¶ng 67%), do ®ã kh«ng x¸c định được chÝnh x¸c c¸c vi khuẩn g©y bÖnh. Điều này một phần cũng do thãi quen tự sử dụng kh¸ng sinh của bệnh nh©n t¹i nhµ tr­íc khi ®Õn viÖn. Trong sè vi khuÈn nu«i cÊy d­¬ng tÝnh, vi khuÈn Gram d­¬ng chiÕm tû lÖ kho¶ng 60%, vi khuÈn Gram ©m chiÕm tØ lÖ kho¶ng 6%, nÊm chiÕm tØ lÖ 13,5%. T¹i Mü tû lÖ cÊy vi khuÈn ©m tÝnh lµ kho¶ng 16%. Trong sè cÊy d­¬ng tÝnh, vi khuÈn Gram d­¬ng chiÕm ®a sè( trªn 60%), vi khuÈn Gram ©m kho¶ng 20%, cßn l¹i lµ nÊm kho¶ng 4%. DÞch tÔ vµ vi khuÈn häc cña viªm phóc m¹c trªn bÖnh nh©n läc mµng bông lµ kh¸c nhau gi÷a c¸c khu vùc vµ cã sù biÕn ®æi theo thêi gian [14][15][16][21][25][26]. Mét nghiªn cøu 3366 bÖnh nh©n läc mµng bông lÇn ®Çu tiªn bÞ viªm phóc m¹c, thÊy r»ng hÇu 50% nguyªn nh©n lµ do vi khuÈn Gram d­¬ng vµ 15% lµ do vi khuÈn Gram ©m. 4% kÕt qu¶ cÊy xuÊt hiÖn nhiÒu vi khuÈn. NhiÔm trïng nÊm Ýt h¬n 2%[24]. XÊp xØ 20% kÕt qu¶ nu«i cÊy ©m tÝnh, nÕu bÖnh nh©n thùc sù bÞ viªm phóc m¹c ®iÒu nµy cã thÓ do mét trong sè nh÷ng nguyªn nh©n sau[14] - Nu«i cÊy qu¸ sím, tr­íc khi sè l­îng vi khuÈn ®ñ nhiÒu ®Ó cã thÓ ph©n lËp - Kü thuËt nu«i cÊy ch­a ®óng, th­êng do lÊy l­îng dÞch qu¶ Ýt . - Sö dông kh¸ng sinh tr­íc khi cÊy dÞch [30]. 4.2.3. Viªm phóc m¹c nhiÒu lÇn 40 Cã 24/126 bÖnh nh©n( 19,1%) bÞ viªm phóc m¹c trªn mét lÇn, c¸c nguyªn nh©n ®­îc t×m thÊy hµng ®Çu vÉn lµ do kh«ng tu©n thñ quy tr×nh vµ nguyªn t¾c v« khuÈn( 75%), sau ®ã lµ do nhiÔm trïng ngoµi da ( 16,7%) vµ m«i tr­êng( 8,3%). §iÒu nµy mét lÇn n÷a l¹i c¶nh b¸o vÒ tÇm quan träng cña nhËn thøc vÒ nguy c¬ viªm phóc m¹c cña bÖnh nh©n vµ gia ®×nh, hä lµ ng­êi quyÕt ®Þnh phÇn lín viÖc cã bÞ viªm phóc m¹c hay kh«ng. 4.3. mét sè yÕu tè liªn quan ®Õn viªm phóc m¹c ë bÖnh nh©n läc mµng bông 4.3.1. NghÒ nghiÖp 46% bÖnh nh©n bÞ viªm phóc m¹c cã nghÒ nghiÖp lµ n«ng d©n. §iÒu nµy mét phÇn còng do c¬ cÊu nghÒ nghiÖp cña c¸c dèi t­îng bÖnh nh©n nãi chung, bªn c¹nh ®ã do nh÷ng ®Æc thï vÒ tr×nh ®é d©n trÝ, ®iÒu kiÖn kinh tÕ, m«i tr­êng sèng, thãi quen vÖ sinh.., hä còng lµ nh÷ng ®èi t­îng dÔ bÞ nhiÔm trïng, dÔ bá qua c¸c quy tr×nh.V× vËy víi c¸c ®èi t­îng nµy, viÖc gi¸o dôc, t­ vÊn, h­íng dÉn, kiÓm tra cÇn s¸t sao h¬n n÷a, tØ mØ h¬n n÷a. 4.3.2. ViÖc tu©n thñ quy tr×nh vµ ®¶m b¶o nguyªn t¾c vÖ sinh Trong nghiªn cøu cña chóng t«i kÕt qu¶ cho thÊy 2 nguyªn nh©n hµng ®Çu dÉn tíi viªm phóc m¹c ë bÖnh nh©n läc mµng bông lµ kh«ng tu©n thñ qui tr×nh ®iÒu trÞ hay qui tr×nh thay dÞch vµ kh«ng ®¶m b¶o nguyªn t¾c vÖ sinh (chiÕm 30,2%) (b¶ng 3.10.). Nghiªn cøu ë nhãm bÖnh nh©n viªm phóc m¹c t¸i ph¸t kÕt qu¶ còng cho thÊy 2 yÕu tè nguy c¬ chÝnh cã liªn quan ®Õn viªm phóc m¹c lµ kh«ng tu©n thñ qui tr×nh ®iÒu trÞ vµ qui t¾c vÖ sinh (b¶ng 3.11). §iÒu nµy cho thÊy ý thøc cña ng­êi bÖnh ch­a tèt, hoÆc ng­êi bÖnh ch­a thùc sù hiÓu râ tÇm 41 quan träng cña nh÷ng qui tr×nh nµy trong ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ läc mµng bông liªn tôc ngo¹i tró. V× vËy ng­êi ®iÒu d­ìng cÇn hÕt søc chó ý ®Õn nh÷ng yÕu ®iÓm nµy ®Ó t×m c¸ch kh¾c phôc gãp phÇn h¹n chÕ tû lÖ viªm phóc m¹c ë nh÷ng bÖnh nh©n nµy. Mét lÇn n÷a l¹i nªu cao vai trß cña ng­êi ®iÒu d­ìng còng nh­ ®éi ngò ch¨m sãc trong viÖc gi¸o dôc vµ ®¸nh gi¸ th­êng xuyªn, liªn tôc, trùc tiÕp bÖnh nh©n vµ ng­êi nhµ bÖnh nh©n. 4.3.3. M«i tr­êng sèng M«i tr­êng sèng còng ®øng hµng thø 3 trong nh÷ng mèi liªn quan t×m thÊy ®­îc víi t×nh tr¹ng viªm phóc m¹c. Ph¶i nãi r»ng hÇu hÕt bÖnh nh©n kh«ng hoÆc kh«ng thÓ trang bÞ mét m«i tr­êng thay dÞch chuÈn theo yªu cÇu. §iÒu nµy do ®iÒu kiÖn kinh tÕ quyÕt ®Þnh, nh­ng vÉn bÞ ¶nh h­ëng mét phÇn bëi ý thøc cña bÖnh nh©n vµ ng­êi nhµ. MÆt kh¸c viÖc ®¸nh gi¸ kh¶ n¨ng, ®iÒu kiÖn cÇn vµ ®ñ cña ng­êi bÖnh vµ gia ®×nh ®Ó ®­îc ®iÒu trÞ theo ph­¬ng ph¸p läc mµng bông t¹i nhµ lµ hÕt søc cÇn thiÕt vµ cÇn ®­îc nhãm b¸c sÜ - ®iÒu d­ìng thùc hiÖn nghiªm tóc ngay tõ ban ®Çu khi lùa chän ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ. 42 KẾT LUẬN Qua kết quả nghiên cứu 325 hồ sơ bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú và 126 hồ sơ bệnh nhân viêm phúc mạc chúng tôi rút ra một số kết luận sau đây: 1. Tỉ lệ và nguyên nhân viêm phúc mạc được xác định như sau: - Tỷ lệ bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú bị viêm phúc mạc chiếm 38,7% trong đó: + Tỷ lệ viêm phúc mạc 1 lần chiếm đa số là 80,9%, + Viêm phúc mạc tái phát từ trên 2 lần chiếm 19,1%. - Tỷ lệ cấy vi khuẩn dịch ổ bụng dương tính chiếm 32,7% và một số nguyên nhân gây viêm phúc mạc được xác định là: + Vi khuẩn E.Coli thường gặp nhất chiếm 38,5%, + Vi khuẩn S.Aureus chiếm 15,4 % + Nấm Candida chiếm 13,5%. 2. Có 2 yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú thường gặp nhất được đánh giá: - 30,2% số bệnh nhân viêm phúc mạc không tuân thủ đúng qui trình kỹ thuật và không tuân thủ nguyên tắc vệ sinh khi thay dịch. - 41,7% và 33,1% số bệnh nhân viêm phúc mạc tái phát trên 2 lần không tuân thủ đúng qui trình kỹ thuật và qui trình vệ sinh. 43 KIẾN NGHỊ - Điều dưỡng thường xuyên đào tạo kiểm tra và nhắc lại các qui trình chăm sóc bệnh nhân lọc màng bụng ngoại trú tại nhà cho các bệnh nhân lọc khi bệnh nhân đến khám định kỳ tại khoa làm theo đúng qui trình đã học. - Tư vấn để bệnh nhân phải thay đổi hành vi thói quen thực hiện và nhận biết được tầm quan trọng cửa việc chăm sóc hàng ngày: thay dịch và thay băng theo đúng kỹ thuật đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối. - Điều dưỡng cần có thời gian để đi về nhà các bệnh nhân để kiểm tra môi trường sinh hoạt của họ. PHỤ LỤC HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC 1. H­íng dÉn bÖnh nh©n c¸ch nhËn biÕt vµ c¸ch xö trÝ chăm sóc khi bÞ viªm mµng bông ë nhµ. 1.2.C¸ch nhËn biÕt : - Tình trạng dịch lọc màng bụng của bệnh nhân: có đục không? Mức độ đục như thế nào ? (đục như nước vo gạo, đục như nước mía, hơi vẩn đục...) - Tình trạng đau bụng: đau toàn bộ ổ bụng, có phản ứng thành bụng? - Tình trạng dịch ra vào: dịch ra vào có bình thường không? Có bị tắc dịch không? Số lượng dịch dư một ngày bao nhiêu? - Kiểm tra chân ống và đường hầm: chân ống có bị nhiễm trùng (sưng tấy, đỏ, đau, có mủ hay dịch ở chân ống không?), đường hầm có bị nhiễm trùng không? 1.3. C¸ch xö trÝ: Gäi ®iÖn tho¹i cho b¸c sÜ, ®iÒu d­ìng cña phßng läc mµng bông ®Ó ®­îc h­íng dÉn cô thÓ. 2 H­íng dÉn bÖnh nh©n biÕt ®­îc nguyªn nh©n dÉn ®Õn viªm phóc m¹c , c¸ch phßng bÖnh vµ h¹n chÕ viªm phóc m¹c. 2.1. Nguyên nhân viêm màng bụng do quy trình thay dịch: - Hướng dẫn lại quy trình thay dịch cho bệnh nhân trên mô hình. - Kiểm tra bệnh nhân làm lại quy trình thay dịch trên mô hình. - Kiểm tra quy trình thay dịch của bệnh nhân mỗi lần bệnh nhân thay dịch. - Đánh giá lại bằng bảng kiểm trước khi bệnh nhân ra viện đảm bảo bệnh nhân làm đúng và đầy đủ các bước như đã hướng dẫn. - Kiểm tra lại quy trình thay dịch của bệnh nhân khi bệnh nhân lên viện tái khám tháng tiếp theo và định kỳ sau mỗi 6 tháng. - Nguyên nhân viêm màng bụng do môi trường: Hướng dẫn bệnh nhân sắp xếp lại khu vực thay dịch hợp lý. - Với bệnh nhân có phòng thay dịch riêng: Phòng thay dịch phải sạch sẽ, được lau dọn hàng ngày, đầy đủ ánh sáng và kín gió,chỉ sử dụng phòng thay dịch cho mục địch thay dịch, không chứa nhiều đồ đạc trong phòng, rác trong phòng phải được dọn sạch sau mỗi lần thay dịch, mở cửa phòng khi không thay dịch để không khí lưu thông. - Với bệnh nhân không có phòng thay dịch riêng: Hướng dẫn bệnh nhân sắp xếp khu vực thay dịch hợp lý nhất tùy theo điều kiện gia đình bệnh nhân. Khu vực thay dịch nên xa nhà ăn, nhà vệ sinh, giường ngủ.., khi thay dịch vẫn phải đóng kín cửa nhà để đảm bảo kín gió, không để nhiều đồ đạc, vật dụng không sạch xung quanh khu vực thay dịch, vệ sinh khu vực thay dịch hàng ngày 2.2. Nguyên nhân viêm màng bụng do nguồn nước: Hướng dẫn bệnh nhân xử lý lại nguồn nước rửa tay. - Nước giếng khoan, nước mưa, nước suối, nước nguồnđều không đảm bảo để bệnh nhân rửa tay trước mỗi lần thay dịch. - Xử lý nguồn nước bằng cách: đun sôi nước và lọc qua bình lọc - Rửa tay dưới vòi nước chảy. 2.3. Nguyên nhân viêm màng bụng do bệnh nhân bị tiêu chảy kéo dài: - Hướng dẫn bệnh nhân ăn uống đảm bảo vệ sinh. - Theo dõi tình trạng tiêu chả và khám và điều trị kịp thời tránh để tiêu chảy kéo dài. - Giữ vệ sinh sạch sẽ sau mỗi lần đi đại tiện và trước khi thay dịch tránh đưa vi khuẩn vào từ ngoài xâm nhập vào màng bụng. 2.4. Nguyên nhân viêm màng bụng do nhiễm trùng chân ống và đường hầm: - Rửa và sát trùng chân ống 2 lần/ ngày, nặn sạch mủ ở chân ống và đường hầm. - Theo dõi và đánh giá tình trạng chân ống và đường hầm hàng ngày. - Báo bác sỹ nếu tình trạng chân ống nặng lên. TÀI LIỆU THAM KHẢO I . Tµi liÖu tiÕng ViÖt 1. Bµi gi¶ng gi¶i phÉu häc (2007), Nhµ xuÊt b¶n y häc, Hµ Néi, tr 227-239. 2. TS §inh ThÞ Kim Dung (2004), “Suy thËn m¹n tÝnh”, BÖnh thËn néi khoa, NXB Y häc, tr. 284-304. 3. Phạm Thị Minh Đức (2007), sinh lý học,nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr177- 1944. 4. NguyÔn ThÞ ThÞnh, TrÇn V¨n ChÊt (1997), “T×nh h×nh bÖnh thËn tiÕt niÖu ®iÒu trÞ néi tró t¹i khoa thËn- TiÕt niÖu BÖnh viÖn B¹ch mai tõ 1991-1995”, C«ng tr×nh nghiªn cøu khoa häc 1995-1996, BÖnh viÖn B¹ch mai, 2, tr. 181-186. 5. §ç Gia TuyÓn (2007), “Suy thËn m¹n”, BÖnh häc néi khoa tËp I, Tr­êng §HY Hµ néi, NXB Y häc, tr. 428- 446. II. TÀI LIỆU TIẾNG ANH 6. Alacraz M et al. Decreasing Peritonitis Rates Infection. Nephrology Nursing Journal 2008; (35) No 4: 421-423. 7. Baxter Access Care and Complications Management: Care of the adult on Peritoneal Dialysis 2006.p203 8. Bender et al. Prevention of infectious complications in peritoneal dialysis: best demonstrated practices. Kidney Int. 2006; (70):S44-S54. 9. Bernadini et al. ISPD guidelines/ Recommendations: Peritoneal Dialysis Training, 2006. Perit Dial Int 2006; 26(6): 625-632. 10. Hall et al. New Directions in Peritoneal Dialysis Patient Training. Nephrology Nursing Journal 2004:31(2):149-163. 11. Handbook of dialysis, p373. 12. Imada A. A multicenter study on CAPD related infection in Japan. Abstract in Perit Dial Int 2006; Suppl 2:S54. 13. Kawaguchi Y et al. Study group for withdrawal from PD in Japan. Searching for reasons for dropout from peritoneal dialysis: a nationwide survey. Perit Dial Int. 2003;23(Suppl 2): S175-177. 14. Kim DK, Yoo TH, Ryu DR, et al. Changes in causative organisms and their antimicrobial susceptibilities in CAPD peritonitis: a single center's experience over one decade. Perit Dial Int 2004; 24:424. . 15. Kan GW, Thomas MA, Heath CH. A 12-month review of peritoneal dialysis- related peritonitis in Western Australia: is empiric vancomycin still indicated for some patients? Perit Dial Int 2003; 23:465. 16. Kavanagh D, Prescott GJ, Mactier RA. Peritoneal dialysis-associated peritonitis in Scotland (1999-2002). Nephrol Dial Transplant 2004; 19:2584. 17. Mujais S and Story K. Peritoneal dialysis in the US: Evaluation of outcomes in contemporary cohorts. Kidney Int. 2006:Nov; (103):S21-26. 18. Mujais S. Microbiology and outcomes of peritonitis in North America. Kidney Int. 2006; (70): S55-S62. 19. Min Sun Park (2006): “An overvew of peritoneal dialyis: survival and therapeutic guiline”, p. 1-16. 20. Nephrol. Dial. Transplant. Volume 17, Issue 1,p. 1878-1882, 2002 21. Oo TN, Roberts TL, Collins AJ. A comparison of peritonitis rates from the United States Renal Data System database: CAPD versus continuous cycling peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 45:372. 22. Piraino B et al. ISPD Guidelines/Recommendations: Peritoneal Dialysis Related Infections Recommendations:2005 update. Perit Dia Int. 2005; 25; 107-131. 23. Peter G. Black, John T. Daugridas (2000), “Physiology of peritoneal dialysis”, Handbook of dialysis 3rd edition, pp. 19-47. 24. Ploumis S. Pasadakis and Dimitrios G. Oreopoulos (2006), “Peritoneal Dialysis”, Clinical Nephrology Dialysis and transplantation, Vol 2, p. 1b. 25. Port FK, Held PJ, Nolph KD, et al. Risk of peritonitis and technique failure by CAPD connection technique: a national study. Kidney Int 1992; 42:967. 26. Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2005 update. Perit Dial Int 2005; 25:107. 27. Pérez Fontan M, Rodríguez-Carmona A, García-Naveiro R, et al. Peritonitis- related mortality in patients undergoing chronic peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2005; 25:274. 28. Perit Dial Int May-June 2009 vol.29 no.3 262-266. 29. Russo et al, Patient retraining in Peritoneal Dialysis: Why and when it is needed? Kidney Int. 2006: (70): S127-S132. 30. Szeto CC, Wong TY, Chow KM, et al. The clinical course of culture-negative peritonitis complicating peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 2003; 42:567. 31. Sipahioglu MH, Aybal A, Unal A, et al. Patient and technique survival and factors affecting mortality on peritoneal dialysis in Turkey: 12 years' experience in a single center. Perit Dial Int 2008; 28:238. 32. Wong PN et al. Prevention of fungal peritonitis with nystatin prophylaxis in patients receiving CAPD. Perit Dial Int 2007; 27(5):531-536. 33. Zbylut J. Twardowski (2006), “Pathophysiology of peritoneal transport”, Peritoneal dialysis clinical update 2006, pp. 13-18.