Đề tài Kết quả chăm sóc người bệnh sau mổ nội soi viêm ruột thừa tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013

ải phẫu và chức năng sinh lí của ruột thừa 1.1.1. Giải phẫu Ruột thừa là đoạn cuối của manh tràng, có hình chóp lộn ngƣợc, dài trung bình 8 - 10cm, lúc đầu nằm ở đáy manh tràng song do sjw phát triển không đồng đều của manh tràng làm cho ruột thừa xoay dần ra và lên trên để cuối cùng ruột thừa nằm ở hố chậu phải. Vị trí của ruột thừa so với manh tràng là không thay đổi, ruột thừa nằm ở hố chậu phải nhƣng đầu tự do của ruột thừa di động và có thể tìm thấy ở nhiều vị trí khác nhau nhƣ trong tiểu khung, sau manh tràng, sau hồi tràng. Ngoài ra, có một tỷ lệ bất thƣờng về vị trí của ruột thừa nhƣ: ruột thừa không nằm ở vị trí hố chậu pahir mà ở dƣới gan, giữa các quai ruột hoặc ở hố chậu trái trong trƣờng hợp ngƣợc phủ tạng.[1] [2] Điểm gặp nhau của 3 dải cơ dọc của manh tràng là chỗ nối manh tràng với ruột thừa, các góc hồi manh tràng khoảng 2 - 2,5cm. Có thể dựa vào chỗ hợp lại của 3 dải cơ dọc ở manh tràng để xác định gốc ruột thừa khi tiến hành phẫu thuật cắt ruột thừa. [2] Hình 1.1: Vị trí của ruột thừa Thang Long University Library 3 1.1.2. Sinh lý ruột thừa − Trƣớc đây cho rằng ruột thừa là một cơ quan vết tích không có chức năng, nhƣng các bằng chứng gần đây cho thấy ruột thừa là một cơ quan miễn dịch, nó tham gia vào sự chế tiết globulin miễn dịch nhƣ IgA. − Các tổ chức lympho ở lớp dƣới niêm mạc phát triển mạnh lúc 20 - 30 tuổi, sau đó thoái triển dần, ngƣời trên 60 tuổi ruột thừa hầu nhƣ xơ teo, không thấy các hạch lympho và làm cho lòng ruột thừa nhỏ lại [1], [2]. 1.2. Sơ lƣợc dịch tễ học viêm ruột thừa cấp Viêm ruột thừa đã đƣợc biết đến từ thế kỉ XVI và đến thế kỉ XĨ, Pitz R giáo sƣ giải phẫu bệnh ở Boston lần đầu tiên đã báo cáo về những vấn đề chung của viêm ruột thừa cấp và hậu quả của nó trƣớc hội nghị các thầy thuốc Mỹ, đồng thời đề nghị đặt tên cho bệnh này là viêm ruột thừa. Viêm ruột thừa cấp là nguyên nhân hay gặp nhất trong cấp cứu bụng ngoại khoa. Tại Pháp, tỷ lệ viêm ruột thừa từ 40 đến 60 trƣờng hợp /100.000 dân. Tại Mỹ khoảng 1% các trƣờng hợp phẫu thuật là do viêm ruột thừa. Ở Việt Nam, theo Tôn Thất Bách và cộng sự, viêm ruột thừa chiếm 53,38% mổ cấp cứu do bệnh lý bụng tại Bệnh viện Việt Đức. Bệnh rất hiếm gặp ở trẻ em dƣới 3 tuổi, tăng dần và hay gặp nhất ở thanh thiếu niên, sau đó tỷ lệ gặp giảm dần theo tuổi nhƣng không hiếm gặp ở ngƣời già. Tỷ lệ nam/nữ ở ngƣời trẻ là 2/3, sau đó giảm dần và ở ngƣời già tỷ lệ này là 1/1. Theo nhiều thống kê, tỷ lệ viêm ruột thừa cấp đã giảm trong những năm gần đây và tỷ lệ tử vong thấp. Nghiên cứu trên 1.000 trƣờng hợp viêm ruột cấp tại bệnh viện Royal Peeth - Australia tỉ lệ tử vong là 0,1%. ở Bulgari (1996) nghiên cứu trong 10 năm, tỷ lệ tử vong do viêm ruột thừa là 0,29%. Việt Nam tuy chƣa có thống kê đầy đủ nhƣng theo một thống kê trong 5 năm (1974 - 1978) tại bệnh viện Việt Đức, viêm ruột thừa cấp chiếm trung bình 35,7% trong tổng số cấp cứu ngoại khoa. Tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai (1998), viêm ruột thừa cấp chiếm 52% cấp cứu bụng nói chung. Viêm ruột thừa cấp gặp ở mọi lứa tuổi nhƣng nhiều nhất ở tuổi từ 11 - 40, ít gặp ở trẻ nhỏ dƣới 2 tuổi và ngƣời già trên 65 tuổi [7]. 4 1.3. Nguyên nhân hình thành viêm ruột thừa cấp VRT cấp thƣờng do ba nguyên nhân: lòng ruột thừa bị tắc, nhiễm trùng và tắc nghẽn mạch máu. Tắc lòng ruột thừa do một số nguyên nhân − Do tế bào niêm mạc ruột thừa bong ra nút lại, hoặc do sỏi phân lọt vào lòng ruột thừa, do giun chui vào, do dây chằng đè gập gốc ruột thừa, hoặc do phì đại quá mức của các nang lympho. − Co thắt ở gốc hoặc đáy ruột thừa. − Ruột thừa bị gấp do dính hoặc do dây chằng. Nhiễm trùng ruột thừa − Sau khi bị tắc, vi khuẩn trong lòng ruột thừa phát triển gây viêm. − Nhiễm khuẩn ruột thừa do nhiễm trùng huyết, xuất phát từ các ổ nhiễm trùng ở nơi khác nhƣ: phổi, tai, mũi, họng tuy vậy nguyên nhân này thƣờng hiếm gặp. Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa − Tắc lòng ruột thừa làm áp lực lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn các mạch máu nhỏ tới nuôi dƣỡng thành ruột thừa gây rối loạn tuần hoàn. − Nhiễm trùng: do độc tố của vi khuẩn Gram âm, gây tắc mạch hoặc có thể tắc mạch tiên phát là nguyên nhân của viêm ruột thừa. [3] [5] [6] 1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp 1.4.1. Đặc điểm lâm sàng − Triệu chứng toàn thân BN thƣờng sốt nhẹ khoảng 37,5-38oC, mạch 90-100 lần/phút. Nếu sốt cao 39-40 oC thƣờng là VRT đã có biến chứng nhƣ viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa. − Triệu chứng cơ năng − Đau bụng: là triệu chứng khiến BN phải nhập viện, lúc đầu đau ở vùng quanh rốn hoặc hố chậu phải, rồi sau vài giờ khu trú ở hố chậu phải hay lan khắp bụng. Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội lên. Đau không thành cơn lúc đầu đau ít sau đó đau tăng lên [ ]. VRT do sỏi phân, do giun chui vào ruột thừa đau nhiều Thang Long University Library 5 hơn nhƣng sốt nhẹ hoặc không sốt. Thƣờng dễ nhầm chẩn đoán với cơn đau quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn hoặc viêm mủ vòi trứng [ 2]. − Nôn hay buồn nôn: thƣờng xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy nhiên có BN bị VRT không nôn [1],[2]. − Các biểu hiện khác: + Có khi BN không trung tiện, đại tiện, bụng chƣớng hơi. + Đôi khi ỉa chảy kèm nôn dễ nhầm với rối loạn tiêu hóa do ngộ độc thức ăn hay viêm ruột. + Triệu chứng tiết niệu khi ruột thừa nằm ở tiểu khung sát bàng quang [2 ], [5]. − Triệu chứng thực thể − Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau có thể ở hố chậu phải, trên mào chậu, dƣới gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vịthông thƣờng là điểm Mac Burney [5 ]. − Phản ứng thành bụng: đó là phản xạ co cơ thành bụng gây nên do bác sĩ ấn sâu vào thành bụng. Vùng đau và phản ứng thành bụng lan rộng thì nhiễm trùng càng nặng. Trong trƣờng hợp nghi ngờ phải khám và theo dõi nhiều lần để so sánh. − Co cứng thành bụng: nhìn thấy thành bụng kém di động, các thớ cơ nổi lên rõ. Khi sờ nắn cảm giác thành bụng nhƣ một vật cứng, BN có cảm giác rất đau. − Phản ứng dội (dấu hiệu Blumberg): phúc mạc khi bị kích thích bằng biểu hiện phản ứng dội dƣơng tính. Khi tình trạng viêm phúc mạc đã rõ thì không nên làm phản ứng dội vì BN rất đau. Ngoài ra còn có dấu hiệu Rovsing, dấu cơ thắt lƣng, dấu cơ bịt. − Thăm trực tràng: đối với trẻ nhỏ phải dùng ngón tay út, mục đích tìm điểm đau ở túi cùng Douglas hoặc túi cùng bên phải. Nhƣng đối với trẻ nhỏ dấu hiệu này ít có giá trị và thƣờng VRT đã muộn. 6 1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng − Làm xét nghiệm công thức máu, máu chảy máu đông. + Bạch cầu tăng từ 10.000 đến 15.000, song cần lƣu ý có từ 10% đến 30% trƣờng hợp số lƣợng bạch cầu không tăng. + Bạch cầu đa nhân trung tính tăng (> 80%) − Siêu âm: thấy đƣờng kính ruột thừa to hơn bình thƣờng. [4] 1.5. Diễn tiến và biến chứng của viêm ruột thừa cấp 1.5.1.Viêm phúc mạc Tình trạng nhiễm trùng không còn khu trú ở ruột thừa nữa mà lan rộng trong ổ phúc mạc, gặp đa số ở trẻ nhỏ. VRT tiến triển thành viêm phúc mạc theo nhiều cách, Monder chia viêm phúc mạc ruột thừa nhƣ sau: − Viêm phúc mạc tiến triển: sau 24 – 48 giờ kể từ lúc có triệu chứng đầu tiên, đau dữ dội hơn, bụng co cứng, cảm giác phúc mạc rõ hơn, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc với sốt cao và bạch cầu tăng cao. − Viêm phúc mạc hai thì: VRT không đƣợc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật, sau một thời gian triệu chứng tạm lắng, khoảng vài ba ngày các dấu hiệu lại xuất hiện nặng hơn và biểu hiện thành viêm phúc mạc với tình trạng co cứng thành bụng lan rộng, biểu hiện tắc ruột do liệt ruột và tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc rất nặng. − Viêm phúc mạc ba thì: VRT tiến triển thành áp xe, sau đó ổ áp xe vỡ mủ tràn vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc rất nặng [7] [8] 1.5.2. Áp xe ruột thừa Là thể viêm phúc mạc khu trú của VRT đã vỡ nhƣng đƣợc mạc nối lớn và các quai ruột đến bao lại hoặc do đám quánh ruột thừa áp xe hóa. Sau giai đoạn biểu hiện bệnh kiểu viêm ruột thừa, các triệu chứng lâm sang giảm đi, vài ngày sau đau lại với sốt và bạch cầu tăng cao thƣờng trên 20 x 109/L [5] [7] 1.5.3. Đám quánh ruột thừa Đám quánh ruột thừa là do ruột thừa bị viêm nhƣng đã đƣợc mạc nối lớn và các quai ruột đến bao quanh, nhờ sức đề kháng của BN tốt và thƣờng đã dùng kháng sinh nên quá trình viêm lui dần và dập tắt[2] Thang Long University Library 7 BN vào viện sau vài ngày đau vùng hố chậu phải, sốt vừa và khám bụng sờ đƣợc một mảng cứng ở vùng hố chậu phải ranh giới không rõ rang. Đám quánh ruột thừa không có chỉ định mổ cấp cứu vì mổ sẽ phá vỡ hàng rào bảo vệ làm tình trạng nhiễm khuẩn lan rộng. Bệnh sẽ đƣợc điều trị với kháng sinh và theo dõi, sau 3 đến 6 tháng sẽ đƣợc cắt ruột thừa nguội [5]. 1.6. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật viêm ruột thừa Chỉ định: BN viêm ruột thừa Chống chỉ định: + Chống chỉ định tuyết đối: đối với ngƣời bệnh thuộc chống chỉ định của gây mê hồi sức, bơm khí phúc mạc, bệnh nhân rối loạn đông máu... + Chống chỉ định tƣơng đối trong trƣờng hợp áp xe ruột thừa, viêm ruột thừa hoại tử có hoặc chƣa có biến chứng viêm phúc mạc, nghi ngờ có bệnh lý ác tính, tiền sử mổ bụng dƣới rốn và phụ nữ có thai [3] 1.7. Phƣơng pháp điều trị viêm ruột thừa cấp Về nguyên tắc mọi VRT đều phải mổ càng sớm càng tốt, đặc biệt những trƣờng hợp đã có biến chứng viêm phúc mạc, trừ trƣờng hợp đám quánh và áp xe ruột thừa. Không điều trị nội khoa bằng kháng sinh vì kháng sinh có thể làm giảm nhẹ triệu chứng ở giai đoạn đầu, nhƣng khi viêm phúc mạc hai thì xảy ra là rất quan nguy hiểm. Tuy rằng dùng kháng sinh trƣớc mổ là cần thiết vì nó hạn chế quá trình viêm và các biến chứng sau mổ. Cho đến nay vẫn có hai phƣơng pháp điều trị cắt ruột thừa đó là: − Mổ cắt ruột thừa kinh điển với đƣờng mổ Mac Burney cho những trƣờng hợp chƣa có biến chứng và đƣờng giữa hoặc đƣờng thẳng bên cho trƣờng hợp viêm phúc mạc nhƣng phải đảm bảo làm sao thám sát đƣợc hết toàn bộ và làm sạch đƣợc ổ phúc mạc. − Mổ cắt ruột thừa bằng nội soi: đƣợc thực hiện lần đầu tiên vào năm 1987 do Phillipe Mouret thực hiện, và sau đó phẫu thuật nội soi đƣợc phát triển mạnh nhờ vào sự phóng đại hình ảnh các tạng trên màng hình. Tại nƣớc ta, phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi đƣợc thực hiện lần đầu tiên vào tháng 2 năm 1999 tại bệnh 8 viện Trung ƣơng Huế và sau đó nó đƣợc áp dụng rộng rãi. Phẫu thuật nội soi ngày càng đƣợc ƣa chuộng hơn nhờ tính những ƣu điểm nhƣ giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sức khỏe nhanh và có tính thẩm mỹ cao[8] Thang Long University Library 9 CHƢƠNG II - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu BN đƣợc chẩn đoán VRTc và đƣợc tiến hành điều trị bằng phƣơng pháp mổ nội soi tại Bệnh viện Đa khoa Đức Gian 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN − BN sau mổ nội soi VRT đang đƣợc điều trị tại bệnh viện − BN ≥ 15 tuổi − BN có bệnh án ghi chép đầy đủ, rõ ràng 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ − BN phẫu thuật mổ mở − BN không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu − Thời gian nghiên cứu: từ 01/02/2013 đến 15/11/2013 − Địa điểm nghiên cứu: Khoa Tiêu hóa tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang 2.3. Thiết kế nghiên cứu: phƣơng pháp nghiên cứu hồi cứu 2.4. Cỡ mẫu, chọn mấu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu đƣợc lựa chọn theo phƣơng pháp chọn mẫu toàn bộ, chọn những BN mổ nội soi VRT đang đƣợc điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang từ 01/02/2013 đến 15/10/2013. 2.5. Công cụ thu thập số liệu − Hồ sơ bệnh án của BN − Phiếu thu thập thông tin 2.6. Kỹ thuật thu thập số liệu Nghiên cứu viên dựa vào bệnh án của đối tƣợng nghiên cứu để điền vào phiếu điều tra, từ đó tập hợp số liệu để phân tích thống kê. 10 2.7. Biến số nghiên cứu − Các nhóm biến số thông tin chung của đối tƣợng nghiên cứu: tuổi, giới tính, trình độ học vấn, nghề nghiệp. − Nhóm biến số về kết quả chăm sóc ngƣời bệnh sau mổ: dấu hiệu sinh tồn, chế độ ăn, chế độ vận động, tình trạng thay băng vết thƣơng, thời gian cắt chỉ, tình trạng vết mổ, thời giant rung tiện sau mổ, tình trạng đau sau mổ. − Nhóm biến số về một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc ngƣời bệnh sau mổ: tuổi, giới, kiến thức của BN và gia đình, thái độ chăm sóc của điều dƣỡng viên, sự hài lòng của BN 2.8. Phƣơng pháp xử lý số liệu Số liệu đƣợc nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS. Thống kê mô tả (giá trị trung bình, phƣơng sai, tỷ lệ phần trăm) đƣợc sử dụng để mô tả đặc điểm nhóm nghiên cứu và các biến số. Hệ số tƣơng quan (Spearman’s Rho) đƣợc sử dụng để đánh giá mối liên quan giữa các biến số. Mức ý nghĩa thống kê sử dụng là p < 0.05 2.9. Các sai số có thể có và cách khắc phục: − Sai số ghi chép: bệnh án của BN có thể không đƣợc rõ ràng, dập xóa, nhiều lỗi chính tả gây ảnh hƣởng đến kết quả của cuộc nghiên cứu. Cách khắc phục: Nghiên cứu viên lựa chọn các bệnh án rõ ràng phù hợp để tiến hành lựa chọn và nghiên cứu. 2.10. Đạo đức trong nghiên cứu − Nghiên cứu đƣợc tiến hành dƣới sự cho phép của Bệnh viện Đa khoa Đức Giang. − BN và gia đình đƣợc quyền từ chối tham gia nghiên cứu hoặc dừng trả lời các câu hỏi của nghiên cứu mà không cần giải thích lý do. − Tất cả các thông tin thu thập đƣợc chỉ đƣợc sử dụng cho mục đích của nghiên cứu này. Mọi thông tin nhận diện cá nhân ngƣời trả lời đều đƣợc bảo vệ và giữ kín. Chỉ nghiên cứu viên và giảng viên hƣớng dẫn đƣợc tiếp cận với phiếu trả lời và các dữ liệu liên quan. Thang Long University Library 11 CHƢƠNG III - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Thông tin chung của ĐTNC Số lƣợng Tỷ lệ Giới tính Nam 34 72,34 Nữ 13 27,6 Tổng 47 100 Tuổi < 30 20 42,8 31 - 45 16 34,3 > 45 9 22,9 Tổng 47 100 Nghề nghiệp Cán bộ - Công nhân viên 12 25,7 Sinh viên - Học sinh 16 34,3 Cán bộ hƣu trí 5 11,4 Lao động tự do 14 28,6 Tổng 47 100 Trình độ < Trung học phổ thông 16 34,3 ≥ Trung học phổ thông 31 65,7 Tổng 47 100 Tổng số BN tham gia nghiên cứu điều tra là 47 ngƣời, trong đó tỷ lệ nam nhiều hơn khoảng 2,62 lần so với nữ (72,34% so với 27,6). Tuổi cúa nhóm nghiên cứu tập trung chủ yếu vào nhóm tuổi dƣới 30 tuổi, chiếm 42,8%. 12 Nghề nghiệp của đối tƣợng chủ yếu tập trung vào cán bộ công nhân viên chức và học sinh - sinh viên, với tỷ lệ lần lƣợt là 25,7% và 34,3%. Trình độ học vấn của đối tƣợng nghiên cứu đa số đã tốt nghiệp trung học phổ thông, chiếm 65,7%. Bảng 3.2: Đặc điểm liên quan tới tình trạng bệnh của đối tượng nghiên cứu Thông tin chung của ĐTNC Số lƣợng Tỷ lệ Thời gian từ lúc nhập viện đến khi đƣợc chỉ định mổ ≤ 12h 35 69,17 > 12h 12 59,17 Tổng 47 100 Bệnh kết hợp Có 29 60,95 Không 18 39,05 Tổng 47 100 Phát hiện bệnh sớm Có 41 88,57 Không 6 11,43 Tổng 47 100 Sự hiểu biết về bệnh của BN và gia đình Có 45 95,71 Không 2 4,29 Tổng 47 100 Số lƣợng BN đƣợc chỉ định mổ trƣớc 12 giờ kể từ lúc nhập viện là 69,17%. Có 60,95% BN có các bệnh kết hợp Số lƣợng BN đƣợc phát hiện bệnh sớm chiếm tỷ lệ 88,57%. 95,71% BN và gia đình có sự hiểu biết về bệnh và phƣơng pháp phẫu thuật. Thang Long University Library 13 3.2. Kết quả chăm sóc bệnh nhân sau mổ nội soi ruột thừa 3.2.1. Tình trạng đau sau mổ Bảng 3.3: Tình trạng đau sau mổ Tình trạng đau 72 giờ p n % n % n % n % 0,002 Không đau 0 0 3 5,7 32 68,6 40 85,7 Đau ít 3 5,7 5 11,4 8 17,1 5 11,4 Đau vừa 9 20 17 37,1 5 11,4 2 2,9 Đau nhiều 11 22,9 13 28,6 2 2,9 0 0 Rất đau 24 51,4 9 14,3 0 0 0 0 Tổng 47 100 47 100 47 100 47 100 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự thay đổi đáng kể về tỉ lệ BN đau sau mổ từ đau nhiều và rất đau chiếm 74,3% trong 24 giờ đầu sau mổ xuống còn 0% sau 72 giờ. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 14 3.2.2 Tình trạng nhiễm trùng sau mổ Bảng 3.4: Tình trạng nhiễm trùng vết mổ sau mổ Tình trạng nhiễm trùng sau mổ Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Có nhiễm trùng 1 2,1 Không có nhiễm trùng 46 97,9 Tổng 47 100 Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 BN bị mắc nhiễm trùng sau mổ, chiếm tỷ lệ 2,1%. 3.2.3. Thời gian trung tiện sau mổ Bảng 3.5: Thời gian trung tiện sau mổ Thời gian trung tiện sau mổ Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) 12 - 24h 37 77,9 24 - 48h 10 22,1 > 48h 0 0 Tổng 47 100 Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.4 cho thấy,thời giant rung tiện sau mổ của bệnh nhân chủ yếu là thời gian từ 12 - 24 giờ sau mổ chiếm tỷ lệ 77,9%. Thang Long University Library 15 3.2.4. Hướng dẫn chế độ ăn Bảng 3.6: Hướng dẫn chế độ ăn cho bệnh nhân Hƣớng dẫn chế độ ăn Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Trƣớc 6h 0 0 6 - 12h 9 20 12 - 24h 32 71,4 Sau 24h 4 8,6 Tổng 47 100 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, đa số BN đƣợc hƣớng dẫn chế độ ăn từ 12 - 24 giờ sau mổ (71,4%). 3.2.5. Hướng dẫn chế độ vận động Bảng 3.7: Hướng dẫn chế độ vận động cho bệnh nhân Hƣớng dẫn chế độ vận động Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Trƣớc 12h 27 57,1 12 - 24h 16 34,3 Sau 24h 4 8,6 Tổng 47 100 Chế độ vận động cho BN trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu đƣợc hƣớng dẫn trong vòng 12 giờ sau mổ, chiếm tỷ lệ 57,1%. 16 3.2.6. Thời gian cắt chỉ Bảng 3.8: Thời gian cắt chỉ Thời gian cắt chỉ Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Trƣớc 5 ngày 46 97,9 Sau 5 ngày 1 2,1 Tổng 47 100 Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 BN (2,1%) đƣợc cắt chỉ sau 5 ngày, còn lại 46 BN (97,9%) đƣợc cắt chỉ trƣớc 5 ngày kể từ ngày tiến hành phẫu thuật. 3.2.7. Thời gian nằm viện Bảng 3.9: Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) 1 - 2 ngày 34 72,4 3 - 6 ngày 12 25,5 7 - 10 ngày 0 0 ≥ 10 ngày 1 2,1 Tổng 47 100 Theo kết quả bảng 3.8; 72,4% số BN đƣợc xuất viện sau 1 - 2 ngày tiến hành phẫu thuật, 25,5% số BN đƣợc xuất viện sau khi phẫu thuật từ 3 - 6 ngày và chỉ có 1 BN (2,1%) đƣợc xuất viện sau 10 ngày Thang Long University Library 17 3.2.8. Biến chứng sau mổ Bảng 3.10: Biến chứng sớm sau mổ Biến chứng sau mổ Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Có biến chứng 1 2,1 Không biến chứng 46 97,9 Tổng 47 100 Trong cuộc nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 1 BN (2,1%) bị mắc biến chứng sớm sau khi mổ. 18 3.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả chăm sóc 3.3.1. Mối liên quan giữa tình trạng vết mổ và một số yếu tố Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tình trạng vết mổ với một số yếu tố Đặc điểm Tình trạng vết mổ OR p Tốt Không tốt n % n % Vị trí mổ Bình thƣờng 31 79,4 8 20,6 2,2 0,02 Bất thƣờng 6 15,4 17,14 84,6 Thời gian từ lúc nhập viện đến khi chỉ định mổ ≤ 12h 27 84,3 5 15,7 1,23 0,01 > 12h 7 46,7 8 53,3 Quy trình chăm sóc Tuân thủ 42 93,3 3 6,7 0,64 0,7 Không tuân thủ 2 100 0 0 Chế độ dinh dƣỡng Đảm bảo 43 97,7 1 2,3 3,6 0,1 Không đảm bảo 3 100 0 0 Chế độ vận động ≤ 24h 38 90,4 ,4 9,6 1,31 0,04 > 24h 4 80 1 20 Có mối liên quan giữa vị trí mổ với tình trạng vết mổ. Những BN có vị trí bình thƣờng có tình trạng vết mổ tốt gấp 2,2 lần so với BN có vị trí mổ bất thƣờng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Có mối liên quan giữa thời gian từ lúc nhập viện đến khi chỉ định mổ với tình trạng vết mổ. Những BN đƣợc chỉ định mổ sớm kể từ lúc nhập viện có vết Thang Long University Library 19 mổ tốt gấp 1,23 lần so với BN đƣợc chỉ định mổ muộn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Có mối liên quan giữa chế độ vận động với tình trạng vết mổ. BN đƣợc chỉ định vận động sớm dƣới 24 giờ có tình trạng vết mổ tốt hơn so với BN đƣợc chỉ định vận động muộn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Trong nghiên cứu này chƣa tìm đƣợc sự liên quan giữa tình trạng vết mổ với các biến: quy trình chăm sóc, chế độ dinh dƣỡng 3.3.2. Mối liên quan giữa khả năng hồi phục sau mổ và một số yếu tố Bảng 3.12: Mối liên quan giữa khả năng hồi phục sau mổ và một số yếu tố Đặc điểm Khả năng phục hồi vết mổ OR p Phụ hồi tốt Phục hồi không tốt n % n % Giới Nam 29 82,8 6 17,2 1,26 0,01 Nữ 8 61,5 5 38,5 Tuổi < 30 17 85 3 15 1 0,01 31 - 45 14 87,5 2 12,5 1,28 > 45 6 66,7 3 32,3 2,32 Bệnh kết hợp Có 19 65,5 10 34,5 0,2 0,03 Không 16 88,9 2 11,1 Phát hiện bệnh sớm Có 38 92,6 3 7,4 1,8 0,01 Không 4 66,7 2 32,3 Sự hiểu biết về bệnh của BN và gia đình Có 39 86,7 6 13,4 4,2 0,8 Không 2 100 0 0 Có mối liên quan giữa khả năng hồi phục vết mổ với giới tinh. Những BN nam có khả năng hồi phục vết mổ tốt hơn BN nữ là 1,26. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. 20 Có mối liên quan giữa khả năng hồi phục vết mổ với độ tuổi BN. Những BN ở độ tuổi dƣới 30 có khả năng hồi phục cao hơn 1,28 lần so với nhóm tuổi 30 - 45, cao gấp 2,32 lần so với nhóm tuổi trên 45. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Có mối liên quan giữa khả năng hồi phục vết mổ với bệnh kết hợp. Những BN có yếu tố bệnh kết hợp thì khả năng hồi phục vết thƣơng kém hơn so với BN không có yếu tố bệnh kết hợp. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Có mối liên quan giữa khả năng phát hiện bệnh sớm với khả năng hồi phục sau mổ. Những BN đƣợc phát hiện bệnh sớm có khả năng hồi phục tốt hơn gấp 1,8 lần so với những BN phát hiện bệnh muộn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Thang Long University Library 21 CHƢƠNG IV - BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổng số 47 bệnh nhân đƣợc tiến hành điều tra nghiên cứu có 34 bệnh nhân nam ( chiếm 72,34%) và 13 bệnh nhân nữ (chiếm 27,6%) đƣợc chẩn đoán VRT và điều trị bằng phƣơng pháp mổ nội soi. Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Khoa, Nguyễn Chấn Phong, Trần Văn Lâm, Nguyễn Tông, Nguyễn Huy [10] [12] [15]và một số nghiên cứu ở các nƣớc châu Âu với tỷ lệ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Theo Santacroce. L[20], nam thƣờng mắc bệnh VRT nhiều hơn nữ. Tỷ lệ nam/nữ là 1,7/1. Theo Samoly Craig, tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh VBT là 1,4/1 và tỷ lệ mổ cắt VRT ở cả hai giới là nhƣ nhau. Theo nghiên cứu của Nguyễn Huy tại Việt Nam tỷ lệ BN nữ mắc VRT rất thấp đối với nam giới chỉ chiếm 1/3 số BN nam giới mắc bệnh. Chúng tôi nhận thấy rằng, nam giới thƣờng chủ quan xem thƣờng bệnh tật (do thiếu hiểu biết về VRT), ỷ lại vào sức khỏe vốn có hoặc vì quá bận rộn với công việc nên khi khởi phát bệnh thƣờng cố gắng chịu đựng đến khi xong việc thì RT thƣờng đã vỡ mủ. Nhận xét này cũng phù hợp với ý kiến của Nguyễn Văn Khoa. Trần Văn Lâm khi nghiên cứu tình hình VTR tại phía Bắc và Hà Nội. Xét theo tuổi, lứa tuổi dễ có khả năng mắc bệnh là thƣờng nhỏ hơn 45 tuổi, tập trung chủ yếu ở thanh niên và ngƣời trƣởng thành. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Chấn Phong (1997) tại Sa Đéc - Đồng Tháp [17]cho rằng lứa tuổi dễ mắc bệnh nhất là tử 25 – 40 tuổi. Có thể giải thích hiện nay kinh tế phát triển làm cho mức sống đƣợc nâng cao nhƣng do đòi hỏi của nếp sống mới của đô thị hóa công nghiệp hóa nên bữa ăn của cá nhân và gia đình không đƣợc chăm sóc chu đáo, rau quả không sạch tràn lan khiến cho mọi ngƣời khá dè dặt khi sử dụng rau quả. 22 Phân theo những tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là CB - CNV (25,7%) và HS - SV (34,3%). Nhƣ đã nói ở trên do môi trƣờng làm việc công nghiệp hóa đã khiến mọi ngƣời ít quan tâm tới bữa ăn của mình, bữa sáng và trƣa thƣờng ăn qua loa, ăn thức ăn nhanh với làm lƣợng cao chất đạm, chất béo, ít chất xơ. Bên cạnh đó do điều kiện kinh tế còn phụ thuộc vào gia đình, áp lực học tập nên đối đƣợng HS - SV thƣờng sử dụng thức ăn nhanh nhƣ: mì tôm, bánh mì không bổ sung thêm chất xơ gây mất cân đối trong chế độ dinh dƣỡng. 4.2. Kết quả chăm sóc 4.2.1 Tình trạng đau sau mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong khoảng thời gian 24h sau mổ tất cả các BN đều có triệu chứng đau, trong đó tỷ lệ BN đau nhiều và rất đau chiếm tới 74,3%. Thời gian đau sau mổ trung bình là 1,7 ngày; ít nhất 1 ngày, nhiều nhất 4 ngày. Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với kết quả của Nguyễn Thị Hƣơng (2004) [15] trong việc đánh giá kết quả phƣơng pháp phẫu thuật nội soi ở bụng điều trị viêm ruột thừa cấp tại bệnh việt Việt Đức. Tình trạng đau sau mổ là do đau vết mổ và do các sung chấn gây ra khi thao tác phẫu thuật. Sinh lý bệnh học nguyên nhân gây ra đau sau mổ là do các sung chấn tác động cơ học lên thành ruột nhƣ: căng kéo, kẹp kích thích hệ thần kinh thực vật gây ra. Mổ mở thƣờng gây ra các sung chấn mạnh hơn do quá trình tìm kiếm ruột thừa đòi hỏi phải tác động đến ruột, phải co kéo các quai ruột, đặc biệt những trƣờng hợp có thƣơng tổn khác phối hợp. Ngƣợc lại đối với mổ nội soi quá trình phẫu thuật đƣợc thực hiện trong ổ bụng, để các tạng ở vị trí tự nhiên cho hoạt động sinh lý và trƣờng mở rộng nên chỉ gây sung chấn ở mức tối thiểu cho ruột. Vết mổ chỉ là 3 vết 1cm, ít đụng chạm tới cơ thành bụng. Vì vậy thời gian đau sau mổ sẽ ngắn hơn. Thang Long University Library 23 4.2.2. Tình trạng nhiễm trùng sau mổ Biến chứng hay gặp và đáng lo ngại nhất của VRT là nhiễm trùng vết mổ, ở phƣơng pháp phẫu thuật mổ mở thông thƣờng thì tỷ lệ nhiễm trùng khá cao (4 – 12%); tuy nhiên với phƣơng pháp mổ nội soi tỷ lệ nhiễm trùng đã giảm xuống mức khá thấp (1 – 7%), thậm chí là không có. Trong phạm vi đề tài nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 BN là bị nhiễm trùng vết mổ (chiếm 2,5%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với kết quả của Hansen và cộng sự (1996) với tỷ lệ nhiễm trùng chỉ có 2,5%, hay nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cƣờng (2001) với tỷ lệ nhiễm trùng là 2,3%[13] [17] [18]. Sở dĩ phƣơng pháp cắt ruột thừa nội soi lại có tỷ lệ nhiễm trùng thấp nhƣ vậy do ruột thừa đƣợc cắt trong ổ bụng và lấy qua nông trocart hoặc túi bóng vô khuẩn hoàn toàn không tiếp xúc với vết mổ. 4.2.3. Thời gian trung tiện và hướng dẫn chế độ ăn sau mổ Phần lớn BN tham gia tiến hành nghiên cứu đều có trung tiện từ 12 -24h sau mổ (chiếm 11,92%), thời gian có trung tiện trung bình là 15,7 giờ sau mổ, sớm nhất là 9 giờ, muộn nhất là 36 giờ. Trung tiện sau mổ cho biết sự phục hồi của nhu động ruột, một trong những hoạt sinh lí của hệ tiêu hóa. Đây là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá mức độ phục hồi nhanh hay chậm của BN, qua đó gián tiếp đánh giá ƣu thế của phƣơng pháp phẫu thuật. Nguyên nhân kéo dài thời gian trung tiện sau mổ cũng nhƣ đau sau mổ có liên quan đến các sung chấn ở ruột và sự phục hồi hoạt động của hệ thần kinh thực vật sau khi gây mê. Sự hồi phục nhu động ruột có ý nghĩa lớn thực tế cho thấy phần lớn BN mổ nội soi đều cảm thấy thỏa mái và yên tâm hơn khi thời gian trung tiện ngắn. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 71,4% BN đƣợc chỉ định từ 12 – 24 giờ sau mổ, một số trƣờng hợp có khả năng hồi phục, có trung tiện sớm trong 12 giờ đầu cũng đƣợc hƣớng dẫn chế độ ăn ngay sau khi mổ từ 6 – 12 giờ (20%). Kết quả nghiên cứu này khá phù hợp với nghiên cứu của Martin Lc (1994), Mc Arena (1999), Phạm Khánh Việt (2001) [17] [18]. 24 Mặc dù mổ nội soi đã hạn chế ảnh hƣởng trực tiếp so với mổ mở, nhƣng vẫn sẽ có những tác động nhất định cho nên BN sau khi mổ VRT nội soi vẫn cần phải tuân thủ một số nguyên tắc về chế độ ăn nhƣ: chỉ đƣợc ăn sau khi có trung tiện trong những ngày đầu BN chủ yếu đƣợc ăn những thức ăn lỏng và loảng nhƣ sữa hoặc cháo, hạn chế ăn các thức ăn giàu đạm nhƣ thịt, cá 4.2.4. Chế độ vận động sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 57,1% đƣợc hƣớng dẫn vận động trƣớc 12 giờ. Mổ nội soi có ƣu điểm là rút ngắn thời gian mổ, hạn chế tác động lên nội tạng ngƣời bệnh, giúp cho BN nhanh chóng hòa nhập lại với cuộc sống. BN sau khi mổ nội soi từ 12 – 24 giờ đều đã có thể vận động nhẹ nhàng trở lại. Vận động sau khi mổ rất quan trọng vì giúp cho máu lƣu thông tốt hơn hạn chế những biến chế do nằm lâu. Tuy nhiên vận động không nên quá sớm, nên căn cứ vào khả năng hồi phục của BN vì dễ gây ảnh hƣởng tới vết mổ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá phù hợp với nghiên cứu Hansen J.R (1998) với 62,7% BN có thể vận động nhẹ nhàng tại giƣờng bệnh trong vòng 12 giờ đầu sau mổ hay Nguyễn Thị Hƣơng (2004) với 59,8% BN điều trị mổ nội soi tại bệnh viện Việt Đức [17]. 4.2.5. Thời gian nằm viện và thời gian trở lại công việc bình thường Thời gian nằm viện trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 3,9 ngày, ngắn nhất là 2 ngày, nhiều nhất là 13 ngày. Có 50% BN đƣợc xuất viện trƣớc 3 ngày, BN điều trị 13 ngày do có triệu chứng áp xe tổn dƣ sau mổ. Trong quá trình thực hiện đề tài tại bệnh viện Đa Khoa Đức Giang do số bệnh nhân quá tải so với số giƣờng bệnh nên tất cả BN sau khi đƣợc điều trị đều đƣợc khuyến khích ra viện sớm khi có trung tiện, đỡ đau và có thể vận động trở lại. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc xuất viện sớm không gây ảnh hƣởng bất lợi gì đến kết quả điều trị của BN phẫu thuật nội soi ruột thừa. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian trở lại công việc hàng ngày của BN phẫu thuật nội soi là 6,7 ngày, nhanh nhất là 3 ngày, chậm nhất là 8 ngày. Thời gian này đƣợc tính từ ngày BN sau mổ đến ngày BN có thể làm công việc hàng ngày mà không có cảm giác khó chịu. Thời gian này chỉ mang tính chất Thang Long University Library 25 chủ quan và thay đổi ở những ngƣời có nghề nghiệp khác nhau, tùy mức độ và tính chất công việc cũng nhƣ tùy vào giới, tuổi của BN. Nhƣng đây là thời gian quan trọng đối với ngƣời đang ở độ tuổi lao động, việc đi làm sớm và rút ngắn thời gian điều trị sẽ làm giảm chi phí, thời gian cũng nhƣ sớm đƣa BN hòa nhập lại cuộc sống hàng ngày [19]. 4.2.6. Biến chứng sớm sau mổ và biến chứng muộn sau mổ Mổ nội soi có thể cho ta thấy toàn bộ ổ bụng, dụng cụ hút có thể đi sâu vào các khoang thì có thể hút sạch dịch đọng trong ổ bụng ở bất cứ vị trí nào, cho nên áp xe tồn dƣ do hút không sạch dẫn đến dịch bẩn tồn lƣu trong ổ bụng là điều khó có thể xảy ra. Tuy nhiên, trong phạm vi nghiên cứu của đề tài, trong 47 trƣờng hợp phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có 1 trƣờng hợp bị biến chứng này (2,1%). Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hƣơng (2004) khảo sát trên 82 BN mổ nội soi tại bệnh viện Việt Đức thì vẫn có 1 trƣờng hợp mắc biến chứng áp xe tồn dƣ. Nguyên nhân dẫn đến biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi là do BN bị viêm phúc mạc, giải phẫu bệnh viêm hoại trừ, nhƣng đã không đƣợc dẫn lƣu sau mổ. Cho tới thời điểm hiện tại vẫn có rất ít đề tài nhắc đến vấn đề biến chứng muộn sau mổ nội soi VRT vì đa phần là nghiên cứu hồi cứu. Trong phạm vi nghiên cứu của chúng tôi theo dõi BN sau mổ ít nhất là 3 tháng nhiều nhất là 11 tháng bằng thƣ hoặc điện thoại. Trong 47 BN đang đƣợc theo dõi lâu dài sau mổ chƣa có trƣờng hợp nào có biến chứng tới ruột hay thoát vị lỗ trocart. Do phẫu thuật nội soi ít làm trầy xƣớc lớp thành mạc của ruột và tiến hành phẫu thuật các tang ở vị trí tự nhiên. Vết mổ nhỏ không làm tổn thƣơng cơ thành bụng nên cho tới thời điểm hiện tại chúng tôi chứ gặp trƣờng hợp nào bị thoát vị vết mổ [20]. 26 4.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả chăm sóc bệnh nhân sau mổ ruột thừa nội soi 4.3.1. Mối liên quan giữa tình trạng vết thương và một số yếu tố Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối liên quan giữa tình trạng vết mổ với vị trí mổ. Những BN có vị trí mổ bất thƣờng (sau manh tràng góc gan, sau hồi tràng, ở túi cung Donglas, ở hốc chậu trái, sau phúc mạc ) có tình trạng vết mổ xấu hơn so với những BN có vị trí ruột thừa bình thƣờng. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,04. Điều này có thể hiểu là vị trí ruột thừa thay đổi với tổn thƣơng giải phẫu bệnh lý của ruột thừa và tỷ lệ dễ xảy ra biến chứng cao hơn. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Hùng Vi (2008) tại Tiền Giang [16]. Kết quả trong cuộc nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy sự liên quan giữa thời gian đƣợc chỉ định mổ với tình trạng vết mổ. Những BN đƣợc chỉ định mổ sớm có kết quả vết mổ tốt hơn 1,23 lần so với những BN đƣợc chỉ định mổ muộn. Những BN đƣợc chỉ định mổ muộn thƣờng là các trƣờng hợp VRT có triệu chứng mơ hồ, không điển hình khiến cho bác sĩ rất khó chẩn đoán xác định ngƣời, béo phì, thành bụng dầy, phụ nữ có thai với triệu chứng không rõ và vị trí đau bất thƣờng, ngƣời già, trẻ nhỏ, ngƣời đang theo dõi bệnh lý bụng ngoại khóa. Có mối liên quan giữa chế độ vận động sau mổ với tình trạng vết mổ. Những BN sau mổ có chế độ vận động sớm, nhẹ nhàng trƣớc 24 giờ sau mổ có khả năng hồi phục cao gấp 1,31 lần so với BN đƣợc chỉ định vận động tại giƣờng muộn. Điều này có thể do vận động giúp cho BN đƣợc lƣu thông máu tốt hơn khiến tình trạng vết mổ đƣợc cải thiện đáng kể. 4.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng hồi phục và một số yếu tố Những BN nam có khả năng hồi phục nhanh hơn nữ 1,26 lần và ở nhóm tuổi dƣới 30 khả năng hồi phục nhanh hơn nhóm tuổi 31 – 45 gấp 1,25 lần, và nhóm tuổi trên 45 tuổi là 2,32 lần. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Lí giải cho điều này là ở BN nam thì khả năng hồi phục tốt hơn BN nữ do thể trạng và cơ địa ở nam tốt hơn ở nữ ở nhóm tuổi dƣới 30, do yếu tố tuổi nên Thang Long University Library 27 sức sự hồi phục ở ngƣời trẻ luôn tốt hơn so với ngƣời già, do các cơ quan chƣa có dấu hiệu lão hóa. Có sự liên quan giữa bệnh kết hợp với khả năng hồi phục vết mổ. Các bệnh kết hợp hay gặp nhất là: bệnh tim mạch, bệnh đƣờng hô hấp, bệnh về gan mật, bệnh ở phụ khoa, bệnh ở thận – đƣờng tiết niệu Có thể do các bệnh kết hợp vốn đã có sẵn và kéo dài trƣớc khi VRT, nên nhiều trƣờng hợp không chỉ BN không phát hiện mà cả bác sĩ cũng không phát hiện ra. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ ra rằng những BN đƣợc phát hiện bệnh sớm có khả năng hồi phục cao gấp 1,8 lần những BN phát hiện bệnh muộn. Phát hiện bệnh sớm giúp giảm thiểu các biến chứng có thể xảy ra, giúp việc chẩn đoán và điều trị dễ dàng hơn làm cho tỷ lệ bệnh đƣợc điều trị thành công cao hơn. 28 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu và điều tra 47 BN đƣợc chăm sóc sau khi mổ ruột thừa nội soi. Chúng tôi thu đƣợc một số kết quả sau 1. Kết quả chăm sóc bệnh nhân sau mổ ruột thừa nội soi Tình trạng đau sau mổ: từ 74,3% Bn đau nhiều và rất đau trong vòng 24 giờ đầu sau mổ xuống còn 0% trong 72 giờ đầu sau mổ, thời gian đau trung bình là 1,7 ngày. Tình trạng nhiễm trùng sau mổ đa số các BN không bị nhiễm trùng vết mổ (97,1%) Thời gian trung tiện sau mổ: 77,92% BN có trung tiện sau 12 – 24 giờ sau mổ, thời giant rung tiện sớm nhất là 15,7 giờ. Chế độ ăn: 71,4% BN đƣợc chỉ định chế độ ăn từ 12 – 24 giờ sau mổ. Chế độ vận động: 57,1% BN đƣợc hƣớng dẫn vận động nhẹ nhàng tại giƣờng từ 12 – 24 giờ sau mổ. Thời gian nằm viện: thời gian nằm viện trung bình là 3,9 ngày ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất là 13 ngày. 50% BN đƣợc khuyến khích xuất viện trƣớc 3 ngày. Biến chứng sau mổ: 1 BN (2,1%) mắc biến chứng áp xe tồn dƣ. Hiện này chƣa phát hiện trƣờng hợp có biến chứng muộn sau mổ (tắc ruột, thoát vị trocart) 2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả chăm sóc bệnh nhân mổ ruột thừa nội soi Liên quan đến tình trạng vết mổ: Nhóm BN có vị trí ruột thừa bất thƣờng có vết mổ xấu hơn với BN có vị trí ruột thừa hơn so với BN bình thƣờng. BN đƣợc chỉ định mổ muộn sớm có tình trạng vết mổ tốt hơn so với BN đƣợc chỉ định mổ muộn. Những BN đƣợc vận động nhẹ sớm tại giƣờng có tình trạng vết mổ tốt hơn BN đƣợc chỉ định vận động muộn. Thang Long University Library 29 Liên quan đến khả năng hồi phục: BN nam và BN ở nhóm tuổi dƣới 30 có khả năng hồi phục tốt nhất. BN có bệnh kết hợp có khả năng hồi phục kém hơn so với BN không có bệnh kết hợp BN đƣợc phát hiện bệnh sớm thì khả năng hồi phục sẽ cao hơn. 30 KHUYẾN NGHỊ Trên cơ sở của cuộc nghiên cứu chúng tôi xin đƣa ra các khuyến nghị sau: 1. Cần xác định sớm thể vị trí ruột thừa bị viêm cùng các bệnh có liên quan để tăng khả năng phát hiện bệnh giúp cho công tác điều trị và chăm sóc đƣợc dễ dàng hơn, kết quả điều trị đạt đƣợc là cao nhất. 2. Cần hạn chế những biến chứng có thể xảy ra (cả những biến chứng sớm và muộn) để tránh những tai nạn có thể xảy ra sau này. 3. Cần lập một quy trình chăm sóc ngƣời bệnh mổ nội soi ruột thừa theo đúng quy trình 5 bƣớc (Nhận định chuẩn đoán lập kết hoạch. Thức hiện kết hoạch, lƣợng giá) để giúp cho công tác điều trị đạt kết quả cao. Thang Long University Library 31 PHỤ LỤC PHIẾU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN 1. Thông tin hành chính Họ tên.Tuổi..Giới tính Địa chỉ Trình độ học vấn Nghề nghiệp II. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 1. Thời gian từ lúc nhập viện đến khi đƣợc chỉ định mổ: 2. Bệnh kết hợp Có Không 3. Thời điểm phát hiện bệnh III. Đánh giá công tác chăm sóc điều trị 1. Đau sau mổ 72 giờ 2. Tình trạng nhiễm trùng Có Không 3. Thời gian trung tiện sau mổ 12 - 24 giờ 24 - 48 giờ > 48 giờ 4. Chế độ ăn 24 giờ 5. Chế độ vận động 24 giờ 6. Thời gian cắt chỉ 5 ngày 7. Thời gian nằm viện 1 - 2 ngày 3 - 6 ngày 7 - 10 ngày ≥ 10 ngày 8. Biến chứng Có Không 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Tôn Thất Bách, Trần Bình Giang (2004), “Viêm ruột thừa”, Đào tạo qua mạng. 2. Tôn Thất Bạch, Trần Bình Giang (2003), Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 3. Nguyễn Trinh Cơ (1985).”Viêm ruột thừa cấp”, Chuyên khoa Ngoại, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.45-52. 4. Nguyễn Tấn Cƣờng và Nguyễn Hoàng Bắc (2001), “Đánh giá mức độ an toàn và hiệu quả của cắt ruột thừa nội soi”, Tạp chí Ngoại khoa, (4), tr.6-10. 5. Phạm Phan Định (1998), Ruột thừa, hệ tiêu hóa, mô học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 6. Vƣơng Hùng (1991),”Viêm ruột thừa”, Bệnh học Ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr5-13. 7. Đỗ Xuân Hợp (1968),”Manh và trùng tràng”, Giải phẫu bụng, Nhà xuất bản Y học TDTT, Hà Nội, tr.169-179. 8. Đặng Văn Quế (1994), Một số nhận xét về bệnh Viêm ruột thừa trong 5 năm tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trƣờng Đại học Y Hà Nội. 9. Nguyễn Quang Quyền (1997),”Ruột non”, Giải phẫu học II, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.152-62. 10. Hà Văn Quyết (1998), Phẫu thuật nội soi ổ bụng u nang buồng trứng, Hội thảo lần I phẫu thuật nội soi và nội soi can thiệp-ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị, Hà Nội. 11. Đỗ Kim Sơn (1998),”Những ứng dụng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Việt Đức kết quả và triển vọng”, Tập san Ngoại khoa số đặc biệt chuyên đề nội soi, tr.1-6. Thang Long University Library 33 12. Ngô Việt Thành (2000), Nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị Viêm ruột thừa cấp, Luận án chuyên khoa 2, Chuyên ngành Ngoại, Trƣờng Đại học Y Hà Nội. 13. Nguyễn Tông (1990),”Viêm ruột thừa”, Bách khoa thƣ bệnh học 1, tr.358-364. 14. Phan Khánh Việt (1998): So sánh phẫu thuật kinh điển và phẫu thuật nội soi ổ bụng trong cắt ruột thừa viêm cấp, Luận án thạc sỹ y khoa, Trƣờng Đại học Y Hà Nội. TIẾNG ANH 15. Attwood S.E.A. et al (1994), “A prospective randomized trial of laparoscopic open appendectomy”, Ann Surg 219(6), p. 725-731. 16. Codon R.E. et al (1991), “Appendicitis”, Textbook of surgery fourth edition, p.57-982. 17. Coden Max M. et. al (1993), “The cost effectivannes of laparoscopic pendectomy”, J.L.Surg 3(2), p.93-96. 18. Gozt, Pier A. et al (1993),”Laparoscopic appendectomy”, World J.Surg (17). 19. Hansen J.B. (1996), “Laparoscopic versus Open appendectorny, prospective andomized trial”, World. J. Surg (20) p.17-21. 20. Kum C. K. et al (1993), “Randomized controlled trial comparing laparoscopic open appendectorny”, Br. J. Surg (80), p.1596-1600. 21. Martin L. C. et al (1995), “Open versus laparoscopic appendectomy: a prospective andomized compardion”, Ann Surg (22), p.256-262. 22. Mc Anena O. J. et al (1992), “Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective evaluation”, Br. J. Surg (79), p.818-820. 23. Mc Call J. I. et al (1997), “Systematic review of randomized controlled trial comparing laparoscopic with open appendectomy”, Br. J. Surg (54), p.1045-1054. 34 24. Schiffino I. et al (1993), “Laparoscopic appendectomy, a study of 154 conseccutive cases”. INT Surg (78), p.280-283. 25. Schwartz S. I. et al (1994), “Appendix”, Principles of surgery, Sixth Edition (2), p.1307-1318. 26. Semm K. (1996), “Appendecomy”, Operetive laparoscopy and thoracoscopy, Lippin Cotte - Raven Publishers, Philadelphia (42), p.740-754. 27. Tate J. J. T. et al (1993), “Laparoscopic versus open appendectomy. A prospective randomized trial”, Lancet (342), p.633-637. Thang Long University Library 35 LỜI CẢM ƠN Trƣớc hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học, Khoa Điều dƣỡng Trƣờng Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện cho tôi đƣợc học tập, rèn luyện và phấn đấu trong suốt quá trình học tập tại Trƣờng Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Gs.Ts.Phạm Thị Minh Đức, Trƣởng khoa Điều dƣỡng Trƣờng Đại học Thăng Long, ngƣời thầy đã bỏ nhiều công sức giảng dạy, hƣớng dẫn nhiệt tình chỉ bảo cho tôi đƣợc học tập và hoàn thành chuyên đề này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo cùng toàn thể các bác sĩ và điều dƣỡng viên của khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Đa khoa Đức Giang đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu và thực hiện chuyên đề này. Đặc biệt tôi xin chân thành cảm ơn Thạc sĩ Bác sĩ Nguyễn Đắc Hanh mặc dù rất bận rộn với công việc nhƣng đã giành nhiều thời gian tận tình hƣớng dẫn chỉ bảo, cung cấp tài liệu và những kiến thức quý báu giúp tôi thực hiện chuyên đề này. Cùng với tất cả lòng thành kính tôi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu sắc đến các giáo sƣ, phó giáo sƣ, tiến sỹ trong hội đồng đã thông qua chuyên đề và hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành tốt chuyên đề. Cuối cùng tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bènhững ngƣời đã luôn cổ vũ, động viên và ủng hộ trong quá trình tôi thực hiện chuyên đề Hà Nội, tháng 11 năm 2013 36 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Ký hiệu viết tắt Tên đầy đủ BN Bệnh nhân ĐDV Điều dƣỡng viên VRT Viêm ruột thừa Thang Long University Library 37 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ............................................ 11 Bảng 3.2: Đặc điểm liên quan tới tình trạng bệnh của đối tƣợng nghiên cứu ........ 12 Bảng 3.3: Tình trạng đau sau mổ ............................................................................ 13 Bảng 3.4: Tình trạng nhiễm trùng vết mổ sau mổ ................................................... 14 Bảng 3.5: Thời gian trung tiện sau mổ .................................................................... 14 Bảng 3.6: Hƣớng dẫn chế độ ăn cho bệnh nhân ...................................................... 15 Bảng 3.7: Hƣớng dẫn chế độ vận động cho bệnh nhân ........................................... 15 Bảng 3.8: Thời gian cắt chỉ ..................................................................................... 16 Bảng 3.9: Thời gian nằm viện ................................................................................. 16 Bảng 3.10: Biến chứng sớm sau mổ ........................................................................ 17 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tình trạng vết mổ với một số yếu tố ...................... 18 Bảng 3.12: Mối liên quan giữa khả năng hồi phục sau mổ và một số yếu tố ......... 19 38 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1 CHƢƠNG I -TỔNG QUAN .................................................................................... 2 1.1. Sơ lƣợc giải phẫu và chức năng sinh lí của ruột thừa ........................................ 2 1.1.1. Giải phẫu ......................................................................................................... 2 1.1.2. Sinh lý ruột thừa .............................................................................................. 3 1.2. Sơ lƣợc dịch tễ học viêm ruột thừa cấp .............................................................. 3 1.3. Nguyên nhân hình thành viêm ruột thừa cấp ..................................................... 4 1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ........................ 4 1.4.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................................... 4 1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................................... 6 1.5. Diễn tiến và biến chứng của viêm ruột thừa cấp ................................................ 6 1.5.1.Viêm phúc mạc ................................................................................................. 6 1.5.2. Áp xe ruột thừa ................................................................................................ 6 1.5.3. Đám quánh ruột thừa ....................................................................................... 6 1.6. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật viêm ruột thừa ...................................... 7 1.7. Phƣơng pháp điều trị viêm ruột thừa cấp ........................................................... 7 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................................... 9 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN .................................................................................. 9 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................................... 9 Thang Long University Library 39 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 9 2.3. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................ 9 2.4. Cỡ mẫu, chọn mấu nghiên cứu ........................................................................... 9 2.5. Công cụ thu thập số liệu ..................................................................................... 9 2.6. Kỹ thuật thu thập số liệu..................................................................................... 9 2.7. Biến số nghiên cứu ........................................................................................... 10 2.8. Phƣơng pháp xử lý số liệu ................................................................................ 10 2.9. Các sai số có thể có và cách khắc phục: ........................................................... 10 2.10. Đạo đức trong nghiên cứu .............................................................................. 10 CHƢƠNG III - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 11 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .............................................................. 11 3.2. Kết quả chăm sóc bệnh nhân sau mổ nội soi ruột thừa .................................... 13 3.2.1. Tình trạng đau sau mổ ................................................................................... 13 3.2.2 Tình trạng nhiễm trùng sau mổ ...................................................................... 14 3.2.3. Thời gian trung tiện sau mổ .......................................................................... 14 3.2.4. Hƣớng dẫn chế độ ăn ..................................................................................... 15 3.2.5. Hƣớng dẫn chế độ vận động .......................................................................... 15 3.2.6. Thời gian cắt chỉ ............................................................................................ 16 3.2.7. Thời gian nằm viện ........................................................................................ 16 3.2.8. Biến chứng sau mổ ........................................................................................ 17 3.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả chăm sóc .............................................. 18 3.3.1. Mối liên quan giữa tình trạng vết mổ và một số yếu tố ................................ 18 40 3.3.2. Mối liên quan giữa khả năng hồi phục sau mổ và một số yếu tố .................. 19 CHƢƠNG IV - BÀN LUẬN ................................................................................... 21 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .............................................................. 21 4.2. Kết quả chăm sóc ............................................................................................. 22 4.2.1 Tình trạng đau sau mổ .................................................................................... 22 4.2.2. Tình trạng nhiễm trùng sau mổ ..................................................................... 23 4.2.3. Thời gian trung tiện và hƣớng dẫn chế độ ăn sau mổ ................................... 23 4.2.4. Chế độ vận động sau mổ. .............................................................................. 24 4.2.5. Thời gian nằm viện và thời gian trở lại công việc bình thƣờng .................... 24 4.2.6. Biến chứng sớm sau mổ và biến chứng muộn sau mổ .................................. 25 4.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả chăm sóc bệnh nhân sau mổ ruột thừa nội soi .............................................................................................................. 26 4.3.1. Mối liên quan giữa tình trạng vết thƣơng và một số yếu tố .......................... 26 4.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng hồi phục và một số yếu tố ............................. 26 KẾT LUẬN ............................................................................................................. 28 KHUYẾN NGHỊ ..................................................................................................... 30 Thang Long University Library