Đề tài Nghiên cứu giá trị của một số nghiệm pháp lâm sàng trong chuẩn đoán hội chứng ống cổ tay ở người trưởng thành

iấc, có xu hư ng giảm hoặc hết đi khi bệnh nhân vẩy tay hoặc đưa tay lên cao. Những động tác làm gấp hoặc ng a cổ tay quá hoặc tỳ đè lên vùng ống cổ tay ví d như khi lái xe máy cũng làm tăng triệu chứng lên [13]. + ôi khi bệnh nhân cũng có cảm giác đau lan lên vai và cánh tay. + Một số bệnh nhân có cảm giác tay lạnh hơn, da khô và thay đổi màu sắc của da bàn tay - Cảm giác khách quan: giảm hoặc mất cảm giác thuộc khu vực chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay. Thường gặp ở giai đoạn muộn hơn, lúc đầu nh sau nặng dần do tổn thương dây thần kinh ngày càng tăng dần theo thời gian. 1.4.2. Rối loạn về vận động - iểu hiện về rối loạn vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay hiếm gặp hơn vì chỉ có ở giai đoạn muộn của bệnh. - Thường hay gặp yếu cơ dạng ngón cái ngắn trên lâm sàng. - iai đoạn muộn hơn nữa có thể gặp biểu hiện teo cơ ô mô cái, thường chỉ xảy ra khi đã có tổn thương sợi tr c của dây thần kinh [13]. 1.5 Các nghiệm pháp lâm sàng Các nghiệm pháp thường được áp d ng trong lâm sàng để phát hiện hội chứng ống cổ tay là: Nghiệm pháp Phalen, dấu hiệu Tinel và nghiệm pháp ấn vùng ống cổ tay. 1.5.1. Nghiệm pháp Tinel: - Phương pháp tiến hành: Dùng búa phản xạ hoặc cũng có thể dùng tay gõ vào vùng cổ tay ngay trên đường đi của dây thần kinh giữa ( hình 4) - ánh giá: Nghiệm pháp dương tính khi g sẽ gây ra cảm giác tê hoặc đau chạy theo vùng da chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay bệnh nhân (ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và một n a ngón nhẫn . - Chú ý khi g v i lực v a đủ, tránh trường hợp g quá mạnh sẽ dẫn đến kích thích cơ học đối v i dây thần kinh giống như khi chấn thương. Thang Long University Library 9 - Cơ sở sinh lý bệnh học của dấu hiệu Tinel là có sự rối loạn về dẫn truyền cảm giác của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay, khi g sẽ gây ra hiện tượng phóng lực tại chỗ làm xuất hiện cảm giác đau và tê đặc trưng của dấu hiệu này. Ở mức độ tế bào thì dấu hiệu này có thể xảy ra do tăng tính kích thích bất thường của màng tế bào thần kinh. - Theo những nghiên cứu ở nư c ngoài thì dấu hiệu này có độ nhạy dao động t khoảng 50 - 60%, độ đặc hiệu là 67% - 87% [20], [25]. nh 1.4: Nghiệm pháp Tinel 1.5.2.Nghiệm pháp Phalen: - Phương pháp tiến hành: Người bệnh gấp hai cổ tay tối đa sát vào nhau và duy trì tư thế này trong vòng 60 giây (hình 5). - ánh giá: Nghiệm pháp dương tính nếu như bệnh nhân xuất hiện hoặc làm tăng các triệu chứng tê và đau thuộc vùng da chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay (ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và một n a ngón nhẫn . Ở người khỏe mạnh bình thường thì cũng xuất hiện triệu chứng về cảm giác của dây thần kinh giữa nếu như duy trì tư thế gấp cổ tay kéo dài trên 10 phút. - Chú ý khi gấp cổ tay người khám cũng như bệnh nhân không được dùng lực gấp quá mạnh để ép cổ tay lại. 10 - Trong nghiệm pháp này, áp lực trong ống cổ tay sẽ tăng lên khi gấp cổ tay tác động vào các sợi thần kinh của dây giữa đã bị tổn thương t trư c đó sẽ gây ra các triệu chứng rối loạn cảm giác. - Một số tác giả cho rằng độ nhạy của nghiệm pháp Phalen là 68 , độ đặc hiệu là 73 [13],[18], [25]. nh 1.5: Nghiệm pháp Phalen 1.5.3. Nghiệm pháp ấn vùng ống cổ tay: - Phương pháp tiến hành: Người khám sẽ dùng một hoặc cả hai ngón tay cái của mình ấn lên phía trên dây thần kinh giữa đoạn cổ tay trong vòng 30 giây. – ánh giá: Nghiệm pháp dương tính khi có bệnh nhân có cảm giác tê hoặc đau theo chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay trong vòng 30 giây. ối v i trường hợp bệnh nhân đã có biểu hiện tê hoặc đau thường xuyên t trư c thì nghiệm pháp gọi là dương tính khi các triệu chứng này nặng lên. - Cơ chế của nghiệm pháp này cũng là gây ra tăng áp lực trong ống cổ tay dẫn đến biểu hiện về rối loạn cảm giác của dây thần kinh giữa vốn đã bị tổn thương t trư c trong hội chứng ống cổ tay. - ộ nhạy và đặc hiệu của nghiệm pháp này vào khoảng 64 và 83 [14],[25]. Thang Long University Library 11 Hình 1.6. Nghiệm pháp ấn vùng cổ tay 1.6 Các biến i về iện sinh lý của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay iện sinh lý thần kinh đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay, được coi như tiêu chuẩn vàng để xác định chẩn đoán hội chứng này. 1.6.1 . Thay đổi về dẫn truyền của dây thần kinh giữa Chủ yếu đánh giá tốc độ dẫn truyền cảm giác và vận động, thời gian tiềm tàng và biên độ của dây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ tay. Việc giảm tốc dẫn truyền chứng tỏ có tổn thương myelin của dây thần kinh, ở giai đoạn s m có khi chỉ thấy giảm dẫn truyền cảm giác, còn giai đoạn muộn hơn khi đã có tổn thương nhiều và tổn thương cả sợi tr c thì sẽ gây biến đổi về dẫn truyền thần kinh cả cảm giác và vận động. ộ nhạy của thăm dò này tăng lên rất nhiều khi so sánh v i dây thần kinh tr cùng bên [13]. - iảm tốc độ dẫn truyền thần kinh cảm giác của dây giữa đoạn qua ống cổ tay rất hay gặp và là một trong những dấu hiệu nhạy nhất về thăm dò điện sinh lý của hội chứng ống cổ tay. - Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại vi của dây thần kinh giữa cảm giác cũng là biểu hiện rất thường gặp trong hội chứng ống cổ tay. - ất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại vi của dây thần kinh giữa cảm giác và dây thần kinh tr cảm giác là thông số quan trọng trong thăm dò diện sinh lý vì trong hội chứng ống cổ tay thì dây thần kinh giữa bị tổn thương trong khi đó dây thần kinh tr vẫn bình thường. 12 - iảm tốc độ dẫn truyền thần kinh giữa vận động : ít gặp hơn - Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại vi của dây thần kinh giữa vận động có độ nhạy cao hơn tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động. - ất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại vi của dây thần kinh giữa vận động và dây thần kinh tr vận động cũng gặp nhiều hơn tỷ lệ bất thường về tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động . 1.6.2. Ghi điện c : Thường được thăm dò ở cơ ô mô cái để đánh giá sự mất chi phối thần kinh của các cơ này. 1.7 Tình hình nghiên cứu về h i chứng ống c t 1.7.1. Trên thế giới Hội chứng ống cổ tay được James Paget mô tả đầu tiên năm 1854. ệnh nhân đầu tiên của ông có biểu hiện đau và mất cảm giác ở bàn tay sau khi bị chấn thương vùng cổ tay, trường hợp thứ hai có biểu hiện liệt dây thần kinh giữa muộn sau gãy đầu dư i xương quay [36]. Năm 1880, James Putnam đã công bố nghiên cứu 37 bệnh nhân v i biểu hiện lâm sàng của hội chứng ống cổ tay : tê bì vùng da bàn tay t ng đợt, tăng lên về đêm, giảm đi khi nâng tay hoặc vẩy tay [36]. Năm 1913, Marie và Foix đã đưa ra những kiến thức đầu tiên về lâm sàng và giải phẫu bệnh sinh của tổn thương dây thần kinh giữa đoạn ống cổ tay không do chấn thương [36]. Năm 1915 nhà thần kinh học người Pháp Jules Tilnel đã mô tả biểu hiện đau và tê khi g nh lên trên dây thần kinh bị tổn thương trư c đó và sau này được gọi là dấu hiệu Tinel [36]. Nhưng phải đến 50 năm sau dấu hiệu này m i được áp d ng trong lâm sàng của hội chứng ống cổ tay bởi bác sỹ phẫu thuật người Mỹ eorge S. Phalen. Năm 1950, Phalen và cộng sự đã tiến hành nhiều nghiên cứu chứng tỏ hội chứng ống cổ tay là một hội chứng lâm sàng do dây thần kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay. Ông khẳng định giá trị của dấu hiệu Tinel và đưa ra nghiệm pháp Phalen trong chẩn đoán lâm sàng của hội chứng ống cổ tay [36]. ồng thời tác giả này cũng đưa ra một nghiệm pháp có giá trị cao trong chẩn đoán lâm sàng hội chứng ống cổ tay và được đặt tên là nghiệm pháp Phalen. Thang Long University Library 13 Chính Phalen v i nghiên cứu của mình trên 621 bàn tay bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay thấy tỷ lệ dương tính của nghiệm pháp này lên t i 73 , ông đưa ra kết luận rằng nghiệm pháp Tinel rất có giá trị trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay [40]. Theo nghiên cứu của Tetro và cộng sự thì độ nhạy của nghiệm pháp Phalen là 61 , độ đặc hiệu là 83 , độ nhạy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp Tinel là 74 và 91% [38]. Ngoài hai nghiệm pháp kinh điển trên các nhà Y học lâm sàng đã đưa ra một số nghiệm pháp khác trong khám lâm sàng hội chứng ống cổ tay, trong số đó hay được ứng d ng nhất là nghiệm pháp ấn vùng cổ tay Carpal compression test . Năm 2001 tác giả Kaul và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 135 bệnh nhân hội chứng ống cổ tay, họ đã đưa ra độ nhạy của nghiệm pháp này là 52,5 và độ đặc hiệu là 61,8 [22]. V i sự ra đời và phát triển về điện sinh lý thần kinh, năm 1956 tác giả Simpson đã phát hiện ra sự giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động của dây giữa đoạn qua ống cổ tay [13]. Sau đó là những bằng chứng về rối loạn dẫn truyền cảm giác của dây giữa đoạn ống cổ tay. ây là bư c tiến quan trọng đầu tiên giúp cho việc chẩn đoán xác định hội chứng ống cổ tay, làm cơ sở cho hàng loạt các nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị hội chứng ống cổ tay. T đó đến nay đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về biểu hiện lâm sàng cũng như về giá trị của những nghiệm pháp lâm sàng trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay giúp cho người bệnh được phát hiện s m và điều trị có hiệu quả hơn. 1.7.2. Trong n ớc T năm 1992, phương pháp thăm dò điện sinh lý thần kinh bằng máy điện cơ bao gồm đo tốc độ dẫn truyền thần kinh và ghi điện cơ đồ được áp d ng ở nư c ta, tạo điều kiện cho các nghiên cứu về sinh lý cũng như bệnh lý của rễ và dây thần kinh ngoại vi được phát triển và gặp nhiều thuận lợi hơn [1],[2],[3]. Năm 1997, Nguyễn Hữu Công và V Hiền Hạnh nghiên cứu một số tiêu chuẩn chẩn đoán điện ở hội chứng ống cổ tay trên 53 bệnh nhân đã đưa ra kết luận rằng hiệu số giữa thời gian tiềm tàng cảm giác của dây thần kinh giữa và dây tr là chỉ số nhậy cảm nhất, sau đó là hiệu số giữa thời gian tiềm tàng vận động của dây thần kinh giữa và dây tr [4]. 14 Năm 2008, trong nghiên cứu về bệnh lý thần kinh ngoại biên ở người trưởng thành suy thận mạn, Nguyễn Trọng Hưng cho thấy tỷ lệ 18,8 bệnh nhân chạy thận thân tạo chu kỳ có hội chứng ống cổ tay [5]. Năm 2010, Phan Hồng Minh đã tiến hành nghiên cứu về biểu hiện lâm sàng và điện sinh lý của hội chứng ống cổ tay ở 54 bệnh nhân cho thấy triệu chứng rối loạn cảm giác chủ quan tê, dị cảm, đau hay gặp nhất. Hai nghiệm pháp Tinel và Phalen đều có giá trị cao trên lâm sàng. Các thay đổi về dẫn truyền cảm giác gặp nhiều hơn thay đổi về dẫn truyền vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay[6]. Tuy nhiên số lượng nghiên cứu về bệnh lý này ở Việt nam vẫn còn rất hạn chế, đặc biệt là các công trình nghiên cứu tập trung vào giá trị của các nghiệm pháp lâm sàng trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay. Thang Long University Library 15 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu: 2.1.1. Nhóm bệnh: 122 bệnh nhân trong độ tuổi trưởng thành trên 18 tuổi được chẩn đoán xác định mắc hội chứng ống cổ tay ( có 206 bàn tay bị hội chứng ống cổ tay 2.1.2. Nhóm chứng: 103 người khỏe mạnh bình thường 206 bàn tay trong độ tuổi trưởng thành không bị hội chứng ống cổ tay. 2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ống cổ tay Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ống cổ tay của Hội Thần kinh học Mỹ năm 1993. Chẩn đoán xác định hội chứng ống cổ tay khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của tổn thương dây thần kinh giữa và được khẳng định bằng thăm dò điện sinh lý có bằng chứng của tổn thương dây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ tay [31]. - Lâm sàng: + Tê bì, cảm giác kiến bò hoặc đau vùng da bàn tay thuộc vùng chi phối của dây thần kinh giữa (ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và một n a ngón nhẫn , các triệu chứng tăng lên về đêm và khi tỳ đè. + iảm hoặc mất cảm giác vùng da thuộc chi phối của dây thần kinh giữa. + iảm vận động cơ dạng ngắn ngón cái , teo cơ ô mô cái. - ệ s t : có bằng chứng tổn thương dây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ tay khi thăm dò điện sinh lý thần kinh dựa theo Hư ng dẫn Chẩn đoán iện sinh lý trong hội chứng ống cổ tay của Hội Thần kinh học Mỹ, Hội Chẩn đoán iện sinh lý Y học Mỹ, Hội Ph c hồi chức năng Mỹ năm 2002 [17]. + iảm dẫn truyền thần kinh của dây giữa cảm giác đoạn qua ống cổ tay (giảm tốc độ dẫn truyền, kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại vi), trong khi dẫn truyền của dây thần kinh tr đoạn qua ống cổ tay cùng bên bình thường. + iảm dẫn truyền thần kinh của dây giữa vận động đoạn qua ống cổ tay kéo dài thời gian tiềm tàng vận động ngoại vi trong khi dẫn truyền của dây thần kinh tr đoạn qua ống cổ tay cùng bên bình thường. 16 + ất thường khi so sánh giữa dẫn truyền thần kinh của dây giữa và dây tr đoạn qua ống cổ tay cùng bên cảm giác hoặc vận động nếu kết quả thăm dò dẫn truyền dây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ tay trong gi i hạn bình thường. 2.1.4. Địa điểm và th i gian nghiên cứu 2.1.4.1. ịa đ ểm: Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu – ệnh viện ạch Mai 2.1.4.2. T a ứu: t năm 2012 đến 2013. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Ph ng pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang . 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 2.2.3.1. T t ệ á m u: ( xem P ụ ụ ) 2.2.3.2. T ệ - Tất cả các bệnh nhân đều được hỏi bệnh s và khám lâm sàng theo bệnh án mẫu. Trong đó chú trọng đến các triệu chứng rối loạn cảm giác chủ quan và khách quan, triệu chứng về vận động của tổn thương dây thần kinh giữa. - Tất cả bệnh nhân đều được làm đầy đủ ba nghiệm pháp lâm sàng của hội chứng ống cổ tay: nghiệm pháp Phalen, Tinel và nghiệm pháp ấn vùng cổ tay. 2.2.3.3. C óm ứ - ao gồm những người khỏe mạnh bình thường, không có biểu hiện về rối loạn cảm giác cũng như vận động của dây thần kinh giữa, không có bất thường khi thăm dò điện sinh lý dây thần kinh giữa. - Tất cả nhóm chứng cũng được làm đẩy đủ ba nghiệm pháp Phalen, Tinel và nghiệm pháp ấn vùng cổ tay. 2.2.3.4. T m đ ệ s t : Tiến hành tại Phòng Thăm dò điện sinh lý thần kinh - ệnh viện Lão khoa Trung ương. ược thực hiện theo một phương pháp chuẩn , tiến hành cho các đối tượng nghiên cứu. Thang Long University Library 17 - o dẫn truyền thần kinh giữa cảm giác đoạn cổ tay - o dẫn truyền thần kinh giữa vận động đoạn cổ tay - o dẫn truyền thần kinh tr cảm giác đoạn cổ tay . - o dẫn truyền thần kinh tr vận động - đ ệ đ ệ m: Chủ yếu dùng ghi điện cơ tại cơ ô mô cái cơ dạng ngắn ngón cái . 2.2.3.5. Cá t m ậ m s á - t ệm: Tiến hành tại Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu và Khoa Sinh hoá bệnh viện ạch Mai. Làm các xét nghiệm cơ bản và những xét nghiệm khác như đường máu lúc đói, Hb 1C, máu lắng, hoc môn tuyến giáp, chức năng thận, yếu tố dạng thấp - C ẩ đoá : Ch p tại Khoa Khám chữa bệnh theo Yêu cầu và Khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện ạch Mai. + Ch p uang cổ tay nhằm phát hiện các tổn thương của xương vùng cổ tay. + Ch p Cắt l p vi tính cổ tay chỉ định trong trường hợp chấn thương kín đáo xương cổ tay. + Ch p Cộng hưởng t chỉ áp d ng khi nghi có khối choán chỗ trong ống cổ tay hoặc trong bệnh lý rễ thần kinh tủy cổ . + Siêu âm vùng cổ tay trong đánh giá tổ chức mềm, các gân cơ , bao hoạt dịch và cả dây thần kinh giữa. 2.3. Thu thập và sử lý số liệu Theo phương pháp thống kê Y học s d ng chương trình SPSS 13.0 để x lý số liệu. 2.4 Đ o ức trong nghiên cứu - ề cương đã được được Hội đồng khoa học ệnh viện ạch Mai đồng ý để đảm bảo tính khả thi của đề tài. 18 - Các bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện bằng giấy cam đoan tự nguyện tham gia vào nghiên cứu của đề tài. - Tất cả bệnh nhân không tham gia nghiên cứu đều không bị phân biệt đối x trong quá trình khám bệnh và điều trị. - Mọi thông tin liên quan đến bệnh nhân đều được giữ bí mật. - Các số liệu được thu thập trung thực, các kết quả được x lý và phân tích đúng theo phương pháp khoa học. Thang Long University Library 19 Chƣơng 3 KẾT QUẢ 3.1. Phân bố theo tu i 9.02 18.03 28.69 36.06 7.38 0.820 5 10 15 20 25 30 35 40 18-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 Tỷ lệ % Biểu đồ 3.1: Phân bố theo lứa tuổinhóm bệnh ậ x t: Hội chứng ống cổ tay thường gặp ở lứa tuổi t 31 đến 60 , trong đó nhiều nhất ở độ tuổi 41 – 60. 3.2. Phân bố theo giới 86,07 13,93 Nữ Nam Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính nhóm bệnh ậ x t: Tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay ở nữ cao hơn ở nam, Tỷ số Nữ/Nam : 6,16/1 20 3.3. Nghề nghiệp Bảng 3.1: T lệ m c hội chứng ống cổ tay theo nghề nghiệp Tính chất nghề nghiệp S d ng cổ tay nhiều S d ng cổ tay ít Số bệnh nhân 81 41 Tỷ lệ 66,39% 33,61% ậ x t: Tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay ở nhóm có nghề phải dùng cổ tay nhiều cao hơn nhóm ít vận động cổ tay 3.4. Vị trí t n thƣơng 3.4.1. Phân bố theo bên tổn th ng 31.15 68.85 0 10 20 30 40 50 60 70 Một bên Hai bên Tỷ lệ % Biểu đồ 3.3: Phân bố theo số bên bị tổn th ng ậ x t : Hội chứng ống cổ tay thường gặp ở cả hai tay Thang Long University Library 21 3.4.2. Liên quan với tay thuận 92,62 76,23 0 20 40 60 80 100 Tay thuận Tay không thuận Tỷ lệ % Biểu đồ 3.4: Phân bố theo tay thuận ậ x t : Hội chứng ống cổ tay hay gặp bên tay thuận hơn 3.5. Các triệu chứng chủ qu n thƣờng g p 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tỷ lệ % 100 99.18 99.18 87.7 37.7 8.2 Rối loạn cảm giác Tăng về đêm Tăng khi đi xe Đỡ khi vẩy tay Hạn chế vận động Teo cơ Biểu đồ 3.5: Các triệu chứng chủ quan ậ x t: ối loạn cảm giác chủ quan gặp nhiều nhất, tăng về đêm và khi đi xe 22 3.6. Các nghiệm pháp lâm sàng 3.6.1.Nghiệm pháp Tinel Bảng 3.2. Kết quả đánh giá nghiệm pháp Tinel Nghiệm pháp Tinel Nhóm bệnh ( bàn tay ) Nhóm chứng ( bàn tay ) Dương tính 181 40 Âm tính 25 166 Tổng số 206 206 ộ ạ ủa ệm p áp T e 87,9% ộ đặ ệu ủa ệm p áp Tinel là 80,6% 3.6.2. Nghiệm pháp Phalen Bảng 3.3. Kết quả đánh giá nghiệm pháp Phalen Nghiệm pháp Phalen Nhóm bệnh ( bàn tay ) Nhóm chứng ( bàn tay ) Dương tính 171 29 Âm tính 35 177 Tổng số 206 206 ộ ạ ủa ệm p áp P a e 83,0%% ộ đặ ệu ủa ệm p áp P a e 85,9% Thang Long University Library 23 3.6.3. Nghiệm pháp ấn vùng cổ tay Bảng 3.4. Kết quả đánh giá nghiệm pháp ấn vùng ống cổ tay Nghiệm pháp Ấn vùng cổ tay Nhóm bệnh ( bàn tay ) Nhóm chứng ( bàn tay ) Dương tính 164 34 Âm tính 42 172 Tổng số 206 206 ộ ạ ủa ệm p áp ấ vù ta 79,6% ộ đặ ệu ủa ệm p áp ấ vù ta 83,5% 3.6.4. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các nghiệm pháp 87.9 80.6 83 85.9 79.6 83.5 74 76 78 80 82 84 86 88 Tinel Phalen Ấn cổ tay Độ nhạy Độ đặc hiệu P>0,05 Biểu đồ 3.6: Độ nhạy và độ đặc hiệu của các nghiệm pháp ậ x t: Nghiệm pháp Tinel và Phalen có độ nhạy và đặc hiệu cao hơn nghiệm pháp ấn cổ tay, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê v i P>0,05. 24 Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1 Tu i Phân bố theo tuổi của các bệnh nhân trong nghiên cứu này dao động t 21 đến 73, tuổi trung bình là 47 (+/- 10,29). Tuổi của nhóm chứng t 20 đến 72, tuổi trung bình là 46. Hội chứng ống cổ tay hay gặp ở độ tuổi t 31 đến 60, trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là lứa tuổi t 51 đến 60 36,06%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp v i kết quả của nhiều tác giả khác. Một nghiên cứu trong nư c của V Hiền Hạnh cho rằng tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay cao nhất t 40 tuổi trở lên [4]. Nghiên cứu dịch tễ học về hội chứng ống cổ tay tại Minnesota Mỹ t năm 1961 đến 1980 cho thấy lứa tuổi hay bị hội chứng này ở nữ gi i là t 45 đến 54 [37]. Michel osignol v i điều tra của mình về hội chứng ống cổ tay ở Montreal Canada 1997 cũng đưa ra tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nữ là sau 45 tuổi [33]. Theo tác giả land và cộng sự 1991- 2001 thì lứa tuổi hay gặp hội chứng ống cổ tay ở nh là t 50 đến 54 và t 75 đến 84 [9]. Ở nghiên cứu của chúng tôi thì số bệnh nhân cao tuổi có rất ít, chỉ có một bệnh nhân trên 70 tuổi, điều này do tuổi thọ trung bình của người dân khác nhau tùy theo t ng nư c. 4.2.Giới Tỷ lệ bệnh nhân nữ cao hơn nam gi i 86,07 so v i 13,93 . Tỷ số Nữ / Nam là 6,18/1. Hầu hết các nghiên cứu khác cũng đều cho rằng hội chứng ống cổ tay gặp ở nữ nhiều hơn ở nam. Kết quả nghiên cứu của Phan Hồng Minh năm 2011 cho thấy tỷ số Nữ / Nam là 9,8/1[6]. Còn Steven và osignol đều đưa ra tỷ số Nữ/ Nam trong hội chứng ống cổ tay là 3/1 [33],[37]. a số các tác giả giải thích việc nữ gi i bị hội chứng ống cổ tay nhiều hơn nam gi i là do tính chất công việc của nữ phải s d ng cổ tay nhiều hơn. Thang Long University Library 25 4.3 Nghề nghiệp Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm bệnh nhân có nghề nghiệp phải s d ng cổ tay nhiều có tỷ lệ cao hơn hẳn những bệnh nhân ít s d ng đến cổ tay 66,39 so v i 33,61 . Trong đó cao nhất là những người làm ruộng, nội trợ, giáo viên, công nhân và làm nghề thịt lợn. Trong nghiên cứu dịch tễ về liên quan giữa hội chứng ống cổ tay và nghề nghiệp ở nh tác giả Jenkins và cộng sự cũng chỉ ra rằng tỷ lệ m i mắc hội chứng ống cổ tay ở những người có nghề phải vận động đến cổ tay nhiều như chăm sóc trẻ, thợ cắt tóc, làm thẩm mỹ, y tá nha khoa..cao hơn hẳn so v i những người làm công tác nghiên cứu trong phòng thí nghiệm, kỹ sư, luật sư, bác sỹ (197/100.000/năm so v i 37/100.000/năm [19]. Các tác giả đều nhất trí rằng nghề nghiệp là một yếu tố nguy cơ đối v i hội chứng ống cổ tay, nhất là những công việc phải cầm giữ các máy có độ rung mạnh, phải gấp và ng a cổ tay thường xuyên và kéo dài. Ở những tư thế này áp lực trong ống cổ tay sẽ tăng lên tác động t i dây thần kinh giữa, nếu kéo dài có thể làm cho dây thần kinh bị tổn thương dẫn đến những rối loạn về cấu trúc và chức năng của các sợi thần kinh v i biểu hiện bên ngoài là hội chứng ống cổ tay. 4.4. Vị trí t n thƣơng a số các bệnh nhân trong nghiên cứu này bị mắc hội chứng ống cổ tay cả hai bên chiếm t i 68,85 , chỉ có 31,15 số bệnh nhân bị bệnh ở một bên tay phải hoặc trái. Tỷ lệ những người bị hội chứng ống cổ tay ở bên tay thuận có xu hư ng cao hơn bên không thuận 92,62 so v i 76,23 , nguyên nhân có thể là do tay bên thuận bao giờ cũng được s d ng nhiều hơn trong mọi công việc, nhất là trong các công viêc nặng. Những nghiên cứu trư c đây cũng cho rằng tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay cả hai bên có xu hư ng cao hơn một bên. Kết quả nghiên cứu dịch tễ t những năm 1961 đên 1980 của Steven ở Minnesota cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay hai bên chiếm 58 [37]. Theo nghiên cứu của Padua và cộng sự năm 1998 thì tỷ lệ này rất cao, chiếm 87 . Một nghiên cứu năm 2000 của agatur cho thấy tỷ lệ mắc hai bên là 59% [7]. Cả hai nghiên cứu này đều tiếp t c theo d i các trường hợp bị mắc một bên, kết quả về sau này cho thấy phần l n số bệnh nhân bị một bên lại xuất hiện 26 thêm triệu chứng của hội chứng ống cổ tay ở tay bên kia. iều này làm cho các tác giả đưa ra giả thuyết là hội chứng ống cổ tay là một loại bệnh lý ảnh hưởng đến cả hai bên, lúc đầu có thể bị một bên nhưng theo thời gian sẽ trở thành hai bên tay [30]. 4.5 Các triệu chứng chủ qu n thƣờng g p Triệu chứng hay gặp nhất là các biểu hiện rối loạn cảm giác, tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có triệu chứng rối loạn cảm giác ở da bàn tay thuộc khu vực chi phối của dây thần kinh giữa 100 . ây là biểu hiện s m nhất của hội chứng ống cổ tay và cũng là lý do chính khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh. Các rối loạn cảm giác hay gặp là tê bì hoặc tê như kiến bò, đau nhức buốt, đau như kim châm. Hầu hết những biểu hiện này đều tăng lên về đêm và khi đi xe nhất là đi xe máy chiếm tỷ lệ 99,18 , tùy theo mức độ tổn thương của dây thần kinh mà người bệnh sẽ bị tê s m ngay sau khi đi xe hay phải đi một quãng dài m i xuất hiện, nghỉ ngơi lại đỡ tê. Nguyên nhân ở đây là do tăng áp lực trong ống cổ tay do bị tỳ đè phối hợp v i tác động rung của xe khi đi. ối loạn vận động trong nghiên cứu của chúng tôi thường là giảm vận động do teo yếu cơ, cũng có thể do đau chiếm tỷ lệ thấp 37,70 . Teo cơ chỉ chiếm 8,2 . Các triệu chứng hạn chế vận động và teo cơ thường gặp ở giai đoạn muộn của bệnh, nguyên nhân là do dây thần kinh giữa đã bị tổn thương trong một thời gian dài dẫn đến cả tổn thương bao Myelin và sợi tr c. Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp v i kết quả của nhiều nghiên cứu khác trên thế gi i. Công trình của Nora nghiên cứu về biểu hiện lâm sàng trong hội chứng ống cổ tay ở 1039 bệnh nhân cho thấy có t i 92,5 có rối loạn cảm giác và thường tăng về đêm [29]. a số các tác giả đều cho rằng những rối loạn cảm giác và tính chất tăng về đêm hoặc khi đi xe, tỳ đè là những biểu hiện s m, hay gặp và có vai trò quan trọng trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay [21]. 4.6. Các nghiệm pháp lâm sàng Tất cả nhóm bệnh và nhóm chứng đều được tiến hành đầy đủ cả ba nghiệm pháp. Trong 122 bệnh nhân chỉ có 206 bàn tay bị mắc hội chứng ống cổ tay , còn nhóm chứng gồm 103 người không bị hội chứng ống cổ tay cũng được khảo sát cả 206 bàn tay. Thang Long University Library 27 4.6.1. Nghiệm pháp Tinel Nghiệm pháp Tinel dương tính ở 181 bàn tay trong số 206 bàn tay có hội chứng ống cổ tay, độ nhạy cao chiếm 87,9 . Ở nhóm chứng có t i 40 bàn tay dương tính khi làm nghiệm pháp này, độ đặc hiệu là 80,6 . ây là nghiệm pháp đầu tiên trên thế gi i được ứng d ng vào trong lâm sàng chẩn đoán hội chứng ống cổ tay. Chính Phalen v i nghiên cứu trên 621 bàn tay của bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay thấy tỷ lệ dương tính của nghiệm pháp này lên t i 73 , ông đưa ra kết luận rằng nghiệm pháp Tinel rất có giá trị trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay [40]. Cũng nghiên cứu về giá trị của các nghiệm pháp lâm sàng trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay, tác giả Tetro và cộng sự đã cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp Tinel là 74 và 91 [38]. Theo kết quả nghiên cứu trong nư c của Phan Hồng Minh thì tỷ lệ dương tính của nghiệm pháp Tinel là 66,7 [6]. ộ nhạy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp này khác nhau tùy theo t ng nghiên cứu, theo một số thống kê thì độ nhạy dao động t 25 đến 75 , độ đặc hiệu t 70 đến 90 [38]. 4.6.2. Nghiệm pháp Phalen Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, trong số 206 bàn tay bị mắc hội chứng ống cổ tay thì có t i 171 trường hợp dương tính khi tiến hành nghiệm pháp Phalen, còn ở nhóm chứng thì có 29 trường hợp dương tính. ộ nhạy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp Phalen là 83 và 85,9 . ây là một nghiệm pháp có giá trị cao trong chẩn đoán lâm sàng hội chứng ống cổ tay. Kết quả này cũng phù hợp v i kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả khác. Nghiệm pháp này cũng có thể dương tính ở người bình thương v i tỷ lệ lên t i 20 ([38]. Cũng theo tác giả Tetro thì độ nhạy của nghiệm pháp Phalen là 61 , độ đặc hiệu là 83 . Theo kết quả thống kê của nhiều nghiên cứu thì tỷ lệ dương tính của nghiệm pháp Phalen chiếm trung bình khoảng 62 , độ nhạy dao động t 40 đến 88 , độ đặc hiệu khoảng 81 [40]. Cùng v i nghiệm pháp Tinel, nghiệm pháp Phalen là một nghiệm pháp kinh điển được ứng d ng s m nhất trong lâm sàng và cũng là những nghiệm pháp có giá trị nhất trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay. 28 4.6.3. Nghiệm pháp ấn vùng cổ tay Tỷ lệ dương tính của nghiệm pháp ấn vùng cổ tay trong nghiên cứu này chiếm 164 trường hợp trên tổng số 206 bàn tay bị hội chứng ống cổ tay, độ nhạy là 79,6%. Trong số 206 bàn tay bình thường có 34 trường hợp dương tính giả, do đó độ đặc hiệu của nghiệm pháp này là 83,5 . Kết quả này cho thấy nghiệm pháp ấn vùng cổ tay cũng có giá trị cao trong chẩn đoán lâm sàng hội chứng ống cổ tay. Một nghiên cứu so sánh về giá trị của các nghiệm pháp lâm sàng trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp ấn vùng cổ tay cũng rất cao: 75 và 93 [38]. Năm 2001 tác giả Kaul và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 135 bệnh nhân hội chứng ống cổ tay, họ đã đưa ra độ nhạy của nghiệm pháp này là 52,5 và độ đặc hiệu là 61,8 [22]. Mặc dù đây là nghiệm pháp ra đời sau hai nghiệm pháp Tinel và Phalen nhưng giá trị chẩn đoán của nó cũng rất cao, chính vì vậy mà được ứng d ng rộng rãi trong thực hành cùng v i hai nghiệm pháp trên. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì cả ba nghiệm pháp Tinel, Phalen và nghiệm pháp án vùng cổ tay đều là những nghiệm pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, rất có giá trị trong chẩn đoán lâm sàng hội chứng ống cổ tay. Khi tiến hành so sánh các nghiệm pháp này v i nhau thì nghiệm pháp Tinel và Phalen có vẻ có giá trị hơn nghiệm pháp ấn vùng cổ tay, tuy nhiên sự khác biệt này lại không có ý nghĩa thống kê v i P>0,05. Ngoài giá trị cao trong chẩn đoán lâm sàng thì trên thực hành cả ba nghiệm pháp này đều rất đơn giản, dễ tiến hành, dễ đánh giá mà không cần đến bất kỳ một trang thiết bị hiện đại nào, thậm chí trong nghiệm pháp Tinel có thể thay thế búa phản xạ bằng cách dùng ngón tay để gõ. Chính vì vậy mà không chỉ bác sĩ m i có thể tiến hành được các nghiệm pháp này mà các điều dưỡng, thậm chí ngay cả những người không phải là nhân viên Y tế cũng có thể thực hiện được cho người khác hoặc cho chính bản thân mình. ây cũng là một ưu điểm có giá trị thực hành rất l n của ba nghiệm pháp này, giúp cho những người có biểu hiện rối loạn cảm giác ở tay có thể tự kiểm tra xem mình có khả năng mắc hội chứng ống cổ tay hay không để còn được chẩn đoán và điều trị kịp thời và có hiệu quả. Thang Long University Library 29 KẾT LUẬN 1. Hội chứng ống cổ tay gặp nhiều ở độ tuổi t 31 đến 60, hay gặp nhất ở lứa tuổi t 51 dến 60. - Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ Nữ/Nam là 6,18/1 - Thường bị cả hai bên tay 68,85 , gặp ở tay thuận nhiều hơn. - Tỷ lệ mắc cao ở những người phải s d ng cổ tay nhiều 68,03 - ối loạn cảm giác là triệu chứng s m và gặp nhiều nhất 100 . 2. Các nghiệm pháp Tinel, Phalen và ấn vùng ống cổ tay đều là những nghiệm pháp có giá trị cao trong chẩn đoán lâm sàng hội chứng ống cổ tay. - ộ nhạy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp Tinel là 87,9 và 80,6 . - ộ nhạy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp Phalen là 83,0 và 85,9 - ộ nhạy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp ấn vùng ống cổ tay là 79,6% và 83,5% - Sự khác biệt về độ nhạy và độ đặc hiệu giữa ba nghiệm pháp không có ý nghĩa thống kê P>0,05 . 30 KIẾN NGHỊ Các nghiệm pháp Tinel, Phalen và nghiệm pháp ấn vùng cổ tay là những nghiệm pháp rất đơn giản, dễ tiến hành nhưng lại có giá trị cao trong chẩn đoán lâm sàng hội chứng ống cổ tay. Nên phổ cập việc áp d ng những nghiệm pháp này ở mọi cơ sở y tế cũng như trên thông tin đại chúng để nâng cao khả năng phát hiện hội chứng ống cổ tay s m, nhằm giúp cho việc điều trị bệnh này được nhanh chóng và có hiệu quả hơn. Thang Long University Library TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Lª Quang C-êng, NguyÔn Huy C-êng, Phan Hång Minh, Lª Huy LiÖu (1994). Mét sè nhËn xÐt vÒ biÕn chøng thÇn kinh do ®¸i th¸o ®-êng ë ng-êi ViÖt nam. C«ng tr×nh NCKH- BÖnh viÖn B¹ch Mai, tËp 2: 361-8. 2. Lª Quang C-êng (1999). Nghiªn cøu biÓu hiÖn thÇn kinh ngo¹i vi ë ng-êi tr-ëng thµnh ®¸i th¸o ®-êng b»ng kü thuËt ghi ®iÖn c¬ vµ ®o tèc ®é ®Én truyÒn thÇn kinh. LuËn ¸n TiÕn sÜ Y häc. Tr-êng §¹i häc Y Hµ néi. 3. Lª Quang C-êng, NguyÔn Träng H-ng, NguyÔn TuÊn Anh, NguyÔn Anh TuÊn (2000). Nghiªn cøu tèc ®é dÉn truyÒn thÇn kinh ngo¹i vi ë 100 ng-êi ViÖt Nam tõ 17 đến 40 tuæi. T¹p chÝ nghiªn cøu Y h c (Tr-êng §HY Hµ néi), 11: 43-51. 4. Nguyễn Hữu Công, V Thị Hiền Hạnh và cộng sự 1997 . Hội chứng ống cổ tay: Một số tiêu chuẩn chẩn đoán điện. Tài liệu khoa học, s oạt oa ỹ t uật 2, Hộ T u v t p ố Hồ C í Minh: 16-21. 5. Nguyễn Trọng Hưng 2008 . Nghiên cứu biểu hiện thần kinh ngoại biên ở người trưởng thành suy thận mạn giai đoạn cuối . uậ á T s . Tr H H ộ . 6. Phan Hồng Minh 2011 . ặc điểm lâm sàng và điện sinh lý của hội chứng ống cổ tay. Tạp í m s ạ a . ố u đ ộ ị oa t ứ 28: 127 – 131. TIẾNG ANH 7. Bagatur AE, Zorer G. The carpal tunnel syndrome í a bilateral disorder.J bone Joint Surg 2001;83-B: 665-8. 8. Bayramoglu M. Entrapment neuropathies of the upper extremity. Neuroanatomy 2004; 3: 18-24. 9. Bland JDP, Rudolfer MS. Clinical surveillance of carpal tunnel syndrome in two areas of the United Kingdom, 1991–2001. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2003; 74:1674-1679. 10. Bozentka DJ, Katzman B. Open carpal tunnel release. Atlas hand Clinics. Elsevier Saunders 2002; 7: 181-189. 11. Clinical practice guideline on the diagnosis of carpal tunnel syndrome. American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2007. 12. Dahlin LB, McLean WG: Effects of graded experimental compression slow and fast axonal transport in rabbit vagus nerve. J.Neurol. Sci 1986;72: 19-30. 13. Dawson DM, Hallet M, Wilbourn AJ. Carpal tunnel syndrome. Entrapment Neuropathies. 3 rd ed. Lippincott – Raven 1999; 20-94 14. Durkan JA. A new diagnostic test for carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 1991; 73(4):535-8. 15. Dyck P, Lais AC, Giannini C, Engelstad JK: Structural alterations of nerve during cuff compression. Proc.Nat.Acad.Sci 1990,87: 9828-9832 16. Gelberman RH, Hergenroeder PT, Hargens AR, Lundborg GN, Akeson WH. The carpal tunnel syndrome. A study of carpal canal pressures. J Bone Joint Surg Am. 1981; 63(3):380-3. 17. Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK, Miller RG, Quartly CA, Vennix MJ., Wilson JR. Practice parameter: Electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome: Report of the American Association of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2002; 58:1589-1592. 18. Jaeger BN, Foucher G. Correlation of clinical signs with nerve conduction test in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Journal of Hand Surgery; 19: 720-724. 19. Jenkins PJ, Srikantharajah D, Duckworth AD, Watts AC, McEachan JE. Carpal tunnel syndrome: the association with occupation at a population level. J Hand Surg Eur Vol 38E(1) 67-72. 20. Katz JN, Simmon BP. Carpal tunnel syndrome. NEJM. 2002; 346: 1807- 1812. Thang Long University Library 21. Katz JN, Stirrat CR. A self – administered hand diagram for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 1990; 15A:360. 22. Kaul MP. Paget KJ, Wheatley MJ, Dryden JD. Carpal compression test and pressure provocative test in veterans with median-distribution paresthesias, Muscle Nevre, 2001 Jan; 24(10: 107-11. 23. Kozin SH. Single – portal endoscopic carpal tunnel release. Atlas hand Clinics. Elsevier Saunders 2002;7: 229-241. 24. Lundborg G, Dahlin LB. The pathophysiology of nerve compression. Hand Clin. 1992; 8(2): 215-227. 25. MacDermid JC, Wessel J. Clinical diagnosis of carpal tunnel syndrome: a systematic review. J Hand Ther. 2004; 17(2):309-19. 26. Mackinnon SE, Dellon AL, Hudson AR, Hunter DA: Chronic nerve compression - an experimental model in the rat. Ann. Plast. Surg.1984, 13: 112-120. 27. Mondelli M, Giannini F, Giacchi M. Carpal tunnel syndrome incidence in a general population. Neurology 2002; 58:289-294 28. Neary D, Ochoa J, Gilliatt RW: Sub-clinical entrapment neuropathy in man. J. Neurol. Sci.1975, 24: 283-298. 29. Norra DB, Becker J, Ehlers JA, Gomes I. Clinical features of 1039 patients with neurophysiological diagnosis carpal tunnel syndrome. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2004; 107: 64-69. 30. Padua L, Padua R, Nazzaro M, Tonali P. Incidence of bilateral symptoms in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Eur Vol October 1998 vol. 23 no. 5 603-606. 31. Practice parameter for carrpal tunnel syndrome ( Summary statement ). Report of the Quality Standards Subcommitee of the American Academy of Neurology. Neurology 1993;43:2406 – 2409. 32. Preston DC, Shapiro BE. Electromyography and Neuromuscular disorders 2nd ed. Butterworth – Heinemann 2005; 255-279. 33. Rossignol M, Stock S, Patry L, Armstrong B. Carpal tunnel syndrome: What is attributable to work? The Montreal study. Occupational and Environmental Medicine 1997; 54: 519-523 34. Rotman MB, Donovan JP. Practical anatomy of the carpal tunnel. Hand Cli.2002; 18(2):219- 230. 35. Rydevik B, Lundborg G, Bagge U. Effects of graded compression on intraneural blood flow. An in vivo study on rabbit tibial nerve. J. Hand Surg.1981, 6: 3-12. 36. Simovic D, Weinberg DH. Carpal Tunnel Syndrome. Arch Neuron 2000; 57:754-755. 37. Stevens JC, Sun S, Beard CM, O'Fallon WM, Kurland LT. Carpal tunnel syndrome in Rochester, Minnesota, 1961 to 1980. Neurology 1988; 38:134 -138. 38. Tetro AM, Evanoff BA, Hollstien SB, Gelberman RH. A new ptovocative test for carpal tunnel syndrome assessment of wrist flexion and nerve compression. J bone Joint Surg 1998;80-B: 493-8. 39. Thomas PK. The connective tissue of peripheral nerve: an electron microscope study. J. Anat.1963, 97: 35-44. 40. Urbano L. Tinel’s sign and Phalen’s maneuver: Physical signs of carpal tunnel syndrome. Hospital physician July 2000; 39- 44. Thang Long University Library PHỤ LỤC BỆNH ÁN MẪU I. Hành chính. ố ồ s ứu: - Họ tên : - Tuổi : i i : - Chiều cao : Cân nặng: Chỉ số khối cơ thể BMI): - Nghề nghiệp : - Thuận tay : - ịa chỉ liên lạc: - Ngày khám : Lần khám: II. Hỏi bệnh. 1. Các triệu chứng củ h i chứng ống c tay. - Tay bị tổn thương: + Một tay: Trái / Phải. + Hai tay. - Thời gian bị bệnh: - Cảm giác đau: + Kiểu đau au buốt, đau như kim châm, đau rát bỏng : + Mức độ đau: + Vị trí đau: au theo chi phối của dây giữa ở bàn tay: au lan lên cẳng tay, cánh tay, vai: au thường xuyên/ không thường xuyên: au tăng lên về đêm, khi lái xe, tỳ đè: au giảm khi vẩy tay, giơ tay lên cao: Tiến triển tăng lên, giảm đi, không thay đổi : - Cảm giác tê: + Kiểu tê tê bì, tê như kiến bò : + Mức độ tê: + Vị trí tê: Tê theo chi phối của dây giữa ở bàn tay: Tê lan lên cẳng tay, cánh tay,vai: Tê thường xuyên/ không thường xuyên: Tê tăng lên về đêm, khi lái xe, tỳ đè: Tê giảm khi vẩy tay, giơ tay lên cao: Tiến triển tăng lên, giảm đi, không thay đổi : - Vận động: + Hạn chế vận động trong sinh hoạt và làm việc : + Teo cơ ô mô cái: - Phương pháp điều trị trư c đó uống thuốc, tiêm, n p, phẫu thuật : 2. Tiền sử - Tiền s chấn thương vùng cổ tay hoặc vùng cổ: - Mắc bệnh đái tháo đường: - Tiền s hoặc đang bị suy giáp, to đầu chi: - ang có thai: - ị suy thận hoặc đang chạy thận nhân tạo: - ị viêm kh p hoặc bệnh lý tự miễn như Lupus ban đỏ : - Nghiện rượu. - Chế độ dinh dưỡng, biểu hiện thiếu vitamin ( Tê phù...) - Dùng các thuốc ảnh hưởng t i thần kinh ngoại vi (INH, metronidazol, vincristin, nitrofurantoin..) - Các bệnh khác: bệnh máu, nhiễm khuẩn, ung thư III. Khám Lâm sàng. 1. Khám thần kinh - Cảm giác da bàn tay: + Cảm giác sờ thô sơ: + Cảm giác đau: + Cảm giác nóng lạnh: + Cảm giác rung: + Vị trí giảm cảm giác: Thang Long University Library - Vận động các cơ bàn tay: + Các mức độ hạn chế vận động: Mức 0 bình thường : Mức 1 hạn chế : Mức 3 liệt : + Nhóm cơ bị ảnh hưởng Cơ dạng ngắn ngón cái : + Teo cơ bàn tay: Mức độ : Không Có Vị trí teo cơ ô mô cái : - Phản xạ gân xương: + ình thường: + iảm: + Tăng: - Cá ệm p áp: + Nghiệm pháp Phalen: + Nghiệm pháp Tinel: + Nghiệm pháp ấn vùng cổ tay: - Thay đổi màu sắc da bàn tay, da khô: - Khám loại tr các bệnh lý thần kinh khác: viêm nhiều dây thần kinh, bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay, tổn thương tuỷ cổ 2 Khám n i kho Khám nội khoa nhằm phát hiện các bệnh lý hoặc nguyên nhân gây ra hội chứng ống cổ tay như bệnh đái tháo đường, suy giáp, to đầu chi, nhiễm khuẩn, suy thận, viêm kh p, chấn thương xương vùng cổ tay... IV. Cận lâm sàng 1. Làm các xét nghiệm cơ bản và những xét nghiệm khác như đường máu lúc đói, Hb 1C, máu lắng, hoc môn tuyến giáp, chức năng thận, yếu tố dạng thấp (RF)... 2. Chẩn đoán hình ảnh: + Ch p uang xương cổ tay. + Ch p Cắt l p vi tính xương cổ tay có thể chỉ định trong trường hợp chấn thương kín đáo xương cổ tay. + Ch p Cộng hưởng t cũng có giá trị trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay nhưng không cần thiết mà chỉ áp d ng khi nghi ngờ có khối choán chỗ (u trong ống cổ tay hoặc trong trường hợp bệnh lý rễ thần kinh tủy cổ . + Siêu âm vùng cổ tay có giá trị trong đánh giá mô mềm, các gân cơ và cả dây thần kinh giữa. 3. Thăm dò điện sinh lý: - o dẫn truyền thần kinh: theo phương pháp chuẩn. - hi điện cực kim - Phân loại tổn thương trên điện sinh lý: Theo phân loại Padua. V. Điều trị. 1. Tiêm Methyprednisolon tại chỗ. 2. Phẫu thuật. Thang Long University Library BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE BỘ MÔN ĐIỀU DƢỠNG TRẦN VĂN NGUYÊN Mã sinh viên: B00198 ĐÁNH GIÁ ĐỘ NHẠY VÀ ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA MỘT SỐ NGHIỆM PHÁP LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY Ở NGƢỜI TRƢỞNG THÀNH ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Ng i h ớng dẫn khoa học: ThS. PHAN HỒNG MINH HÀ NỘI –năm 2013 LỜI CẢM ƠN ể o t óa uậ , tô x tỏ t t tớ : - a ám H ệu, P o Tạo – Tr ạ H T o đã tạo đ u ệ úp đỡ tô tro quá tr tập. - GS-T PHẠ THỊ I H ỨC ù á T , Cô tro K oa u ỡ – Tr ạ H T o đã tr t p úp đỡ tô , tra ị ữ t ứ o tô tro suốt quá tr tập. - a ám đố v a ã đạo, tập t ể á sỹ, đ u ỡ , ộ oa K ám C ữa ệ T eo u C u – ệ v ạ a đã úp đỡ, độ v , tạo m đ u ệ t uậ ợ o tô tập v t ệ óa uậ . Tô x tỏ í tr v t s u sắ tớ T ạ sỹ, á sỹ, P ó Tr K oa PHA HỒ I H đã đị ớ tập, ứu v tậ t ớ để tô o t óa uậ . Tô x tr tr t á T , Cô tro Hộ đồ đã đó óp ữ qu áu úp tô o t ệ óa uậ . Tô x ử m t tớ a đ , ạ è, ù tập t ể ớp KTC4 – Tr ạ T o đã độ v , úp đỡ tô tro quá tr tập v o t óa uậ . Tác giả Trần Văn Ngu ên Thang Long University Library MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ......................................................................................... 3 1.1. ại cương về hội chứng ống cổ tay. ................................................................. 3 1.2. Dây thần kinh giữa và cấu tạo giải phẫu của ống cổ tay ................................. 3 1.2.1. Dây thần kinh giữa .................................................................................... 3 1.2.2. Cấu tạo ống cổ tay ..................................................................................... 5 1.3. Cơ chế giải phẫu bệnh sinh của hội chứng ống cổ tay ..................................... 6 1.3.1. Những thay đổi về giải phẫu sinh lý bệnh của dây thần kinh khi bị chèn ép ...... 6 1.3.2. Trong hội chứng ống cổ tay ....................................................................... 7 1.4. Các triệu chứng lâm sàng của hội chứng ống cổ tay ........................................ 7 1.4.1. ối loạn về cảm giác .................................................................................. 7 1.4.2. ối loạn về vận động ................................................................................. 8 1.5. Các nghiệm pháp lâm sàng ............................................................................... 8 1.5.1. Nghiệm pháp Tinel .................................................................................... 8 1.5.2.Nghiệm pháp Phalen ................................................................................... 9 1.5.3. Nghiệm pháp ấn vùng ống cổ tay ........................................................... 10 1.6. Các biến đổi về điện sinh lý của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay . 11 1.6.1 . Thay đổi về dẫn truyền của dây thần kinh giữa ...................................... 11 1.6.2. hi điện cơ ............................................................................................... 12 1.7. Tình hình nghiên cứu về hội chứng ống cổ tay .............................................. 12 1.7.1. Trên thế gi i ............................................................................................. 12 1.7.2. Trong nư c ............................................................................................... 13 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 15 2.1. ối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 15 2.1.1. Nhóm bệnh ............................................................................................... 15 2.1.2. Nhóm chứng ............................................................................................ 15 2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ống cổ tay ........................................... 15 2.1.4. ịa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 16 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 16 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 16 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 16 2.3. Thu thập và s lý số liệu................................................................................. 17 2.4. ạo đức trong nghiên cứu .............................................................................. 17 Chƣơng 3: KẾT QUẢ ............................................................................................. 19 3.1. Phân bố theo tuổi ............................................................................................ 19 3.2. Phân bố theo gi i ............................................................................................ 19 3.3. Nghề nghiệp .................................................................................................... 20 3.4. Vị trí tổn thương ............................................................................................. 20 3.4.1. Phân bố theo bên tổn thương ................................................................... 20 3.4.2. Liên quan v i tay thuận ........................................................................... 21 3.5. Các triệu chứng chủ quan thường gặp ............................................................ 21 3.6. Các nghiệm pháp lâm sàng ............................................................................. 22 3.6.1.Nghiệm pháp Tinel ................................................................................... 22 3.6.2. Nghiệm pháp Phalen ................................................................................ 22 3.6.3. Nghiệm pháp ấn vùng cổ tay ................................................................... 23 3.6.4. ộ nhạy và độ đặc hiệu của các nghiệm pháp ......................................... 23 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ........................................................................................... 24 4.1. Tuổi ................................................................................................................ 24 4.2. i i .................................................................................................................. 24 4.3. Nghề nghiệp .................................................................................................... 25 4.4. Vị trí tổn thương ............................................................................................. 25 4.5. Các triệu chứng chủ quan thường gặp ............................................................ 26 4.6. Các nghiệm pháp lâm sàng ............................................................................. 26 4.6.1. Nghiệm pháp Tinel .................................................................................. 27 4.6.2. Nghiệm pháp Phalen ................................................................................ 27 4.6.3. Nghiệm pháp ấn vùng cổ tay ................................................................... 28 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 29 KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Thang Long University Library DANH MỤC BẢNG ảng 3.1. Tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay theo nghề nghiệp ................................... 20 ảng 3.2. Kết quả đánh giá nghiệm pháp Tinel ........................................................ 22 ảng 3.3. Kết quả đánh giá nghiệm pháp Phalen ..................................................... 22 ảng 3.4. Kết quả đánh giá nghiệm pháp ấn vùng ống cổ tay .................................. 23 DANH MỤC BIỂU ĐỒ iểu đồ 3.1: Phân bố theo lứa tuổinhóm bệnh .......................................................... 19 iểu đồ 3.2: Phân bố theo gi i tính nhóm bệnh ........................................................ 19 iểu đồ 3.3: Phân bố theo số bên bị tổn thương ....................................................... 20 iểu đồ 3.4: Phân bố theo tay thuận ......................................................................... 21 iểu đồ 3.5: Các triệu chứng chủ quan ..................................................................... 21 iểu đồ 3.6: ộ nhạy và độ đặc hiệu của các nghiệm pháp ..................................... 23 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Dây thần kinh giữa ...................................................................................... 4 Hình 1.2: Dây thần kinh giữa và cấu tạo ống cổ tay ................................................... 5 Hình 1.3: Chi phối cảm giác của dây thần kinh giữa ở bàn tay .................................. 6 Hình 1.4: Nghiệm pháp Tinel...................................................................................... 9 Hình 1.5: Nghiệm pháp Phalen ................................................................................. 10 Hình 1.6. Nghiệm pháp ấn vùng cổ tay ..................................................................... 11 Thang Long University Library