Đề tài Thực trạng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân tại tỉnh Thanh Hóa trong thời gian gần đây

Trong những năm vừa qua cùng với thay đổi nhanh chóng của đất nước ta về tất cả các mặt kinh tế, chính trị, xã hội. Đời sống của người dân không ngừng được cải thiện, mức sống của đại bộ phận người dân nước ta đang ngày càng được nâng cao, điều đó có sự đóng góp không nhỏ của hệ thống y tế nước ta nói chung và bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng. Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nước, là một trong những loại hình bảo hiểm xã hội (BHXH) mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. Hơn nữa, đối với người lao động, BHYT còn liên quan trực tiếp đến quyền và lợi ích hợp pháp của họ khi không may phải điều trị tại bệnh viện. Trong những năm qua thì Nhà nước ta đã ban hành và sửa đổi nhiều chính sách quan trọng về hệ thống BHYT, từ đó đã tạo cơ sở pháp lí cần thiết cho sự phát triển của ngành BHYT. Bảo hiểm y tế Thanh Hóa cũng là một bộ phận quan trọng nằm trong hệ thống Bảo hiểm y tế Việt Nam. Trong thời gian qua BHYT của tỉnh Thanh không ngừng đạt được những kết quả đang mừng nhưng bên cạnh đó còn tồn tại không ít hạn chế. Từ thực tế trên cùng với những kiến thức đã được trang bị trong nhà trường, với sự giúp đỡ tận tình của cô giáo Lê Thị Xuân Hương em đã chọn đề tài : “Thực trạng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân tai tỉnh Thanh Hóa trong thời gian gần đây”. Kết cấu của bài tiểu luận, ngoài phần mở đầu, kết luận thì bài viết được chia thành 3 chương: Lời mở đầu 2 Nội Dung 3 Chương I. Lý luận chung về Bảo hiểm y tế. 3 I - Sự tất yếu khách quan hình thành Bảo hiểm y tế. 3 1 . Sự phát triển của bảo hiểm xã hội. 3 2. Sự cần thiết của bảo hiểm y tế trong hệ thống các chế độ BHXH: 4 II. Nội dung cơ bản của Bảo hiểm y tế . 5 1. Quản lý quỹ Bảo hiểm y tế . 5 2. Sử dụng Quỹ khám, chữa bệnh 5 3. Thanh toán giữa cơ quan BHXH với cơ sở khám, chữa bệnh 5 3.1. Nguyên tắc và nội dung thanh toán . 5 3.2. Phương thức thanh toán . 6 Chương II. Thực trạng thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân tại tỉnh Thanh Hoá . 7 I. Các chế độ về Bảo hiểm y tế hiện hành . 7 II. Thực trạng Bảo hiểm y tế toàn dân tại tỉnh Thanh Hoá . 9 1.Một vài nét về BHXH tỉnh Thanh Hoá trong những năm gần đây . 9 2. Thực trạng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân tại tỉnh Thanh Hoá . 11 2.1. Kết quả triển khai thực hiện các chính sách Bảo hiểm y tế toàn dân tại tỉnh Thanh Hoá 11 2.2. Thực Trạng thu BHYT tại Thanh Hóa 14 III. Những hạn chế và vướng mắc trong việc thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân tại Thanh Hoá 15 1. Về BHXH cho người dân 15 2. Về Bảo Hiểm y tế . 16 Chương III. Mục tiêu, nhiệm vụ và giải pháp nhằm dẩy mạnh hiệu quả BHYT toàn dân tại tỉnh Thanh Hoá. . 18 1. Mục tiêu . 18 2. Nhiệm vụ và giải pháp . 18 Kết luận 22 Tài liệu tham khảo . 23

doc23 trang | Chia sẻ: lvcdongnoi | Ngày: 02/04/2013 | Lượt xem: 955 | Lượt tải: 15download
Tóm tắt tài liệu Đề tài Thực trạng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân tại tỉnh Thanh Hóa trong thời gian gần đây, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
MỤC LỤC Lời mở đầu 2 Nội Dung 3 Ch­¬ng I. Lý luËn chung vÒ Bảo hiểm y tế. 3 I - Sù tÊt yÕu kh¸ch quan h×nh thµnh Bảo hiểm y tế. 3 1 . Sù ph¸t triÓn cña b¶o hiÓm x· héi. 3 2. Sự cần thiết của bảo hiểm y tế trong hÖ thèng c¸c chÕ ®é BHXH: 4 II. Nội dung cơ bản của Bảo hiểm y tế. 5 1. Quản lý quỹ Bảo hiểm y tế 5 2. Sử dụng Quỹ khám, chữa bệnh 5 3. Thanh toán giữa cơ quan BHXH với cơ sở khám, chữa bệnh 5 3.1. Nguyên tắc và nội dung thanh toán 5 3.2. Phương thức thanh toán 6 Chương II. Thực trạng thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân tại tỉnh Thanh Hoá. 7 I. Các chế độ về Bảo hiểm y tế hiện hành. 7 II. Thực trạng Bảo hiểm y tế toàn dân tại tỉnh Thanh Hoá. 9 1.Một vài nét về BHXH tỉnh Thanh Hoá trong những năm gần đây. 9 2. Thực trạng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân tại tỉnh Thanh Hoá. 11 2.1. Kết quả triển khai thực hiện các chính sách Bảo hiểm y tế toàn dân tại tỉnh Thanh Hoá 11 2.2. Thực Trạng thu BHYT tại Thanh Hóa 14 III. Những hạn chế và vướng mắc trong việc thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân tại Thanh Hoá. 15 1. Về BHXH cho người dân. 15 2. Về Bảo Hiểm y tế. 16 Chương III. Mục tiêu, nhiệm vụ và giải pháp nhằm dẩy mạnh hiệu quả BHYT toàn dân tại tỉnh Thanh Hoá. 18 1. Mục tiêu 18 2. Nhiệm vụ và giải pháp 18 Kết luận 22 Tài liệu tham khảo 23 LỜI MỞ ĐẦU Trong những năm vừa qua cùng với thay đổi nhanh chóng của đất nước ta về tất cả các mặt kinh tế, chính trị, xã hội. Đời sống của người dân không ngừng được cải thiện, mức sống của đại bộ phận người dân nước ta đang ngày càng được nâng cao, điều đó có sự đóng góp không nhỏ của hệ thống y tế nước ta nói chung và bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng. Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nước, là một trong những loại hình bảo hiểm xã hội (BHXH) mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. Hơn nữa, đối với người lao động, BHYT còn liên quan trực tiếp đến quyền và lợi ích hợp pháp của họ khi không may phải điều trị tại bệnh viện. Trong những năm qua thì Nhà nước ta đã ban hành và sửa đổi nhiều chính sách quan trọng về hệ thống BHYT, từ đó đã tạo cơ sở pháp lí cần thiết cho sự phát triển của ngành BHYT. Bảo hiểm y tế Thanh Hóa cũng là một bộ phận quan trọng nằm trong hệ thống Bảo hiểm y tế Việt Nam. Trong thời gian qua BHYT của tỉnh Thanh không ngừng đạt được những kết quả đang mừng nhưng bên cạnh đó còn tồn tại không ít hạn chế. Từ thực tế trên cùng với những kiến thức đã được trang bị trong nhà trường, với sự giúp đỡ tận tình của cô giáo Lê Thị Xuân Hương em đã chọn đề tài : “Thực trạng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân tai tỉnh Thanh Hóa trong thời gian gần đây”. Vì kiến thức bản thân còn hạn hẹp nên khó tránh khỏi nhưng thiếu sót. Kính mong sự chỉ bảo của Thầy giáo, cô giáo để bài viết của em được hoàn thiện hơn. Em xin chân thành cảm ơn! Kết cấu của bài tiểu luận, ngoài phần mở đầu, kết luận thì bài viết được chia thành 3 chương: Ch­¬ng I. Lý luËn chung vÒ Bảo hiểm y tế. Chương II. Thực trạng thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân tại tỉnh Thanh Hoá. Chương III. Mục tiêu, nhiệm vụ và giải pháp nhằm đẩy mạnh hiệu quả BHYT toàn dân tại tỉnh Thanh Hoá. NỘI DUNG Ch­¬ng I. Lý luËn chung vÒ Bảo hiểm y tế. I - Sù tÊt yÕu kh¸ch quan h×nh thµnh Bảo hiểm y tế. 1 . Sù ph¸t triÓn cña b¶o hiÓm x· héi. “ BHXH lµ sù ®¶m b¶o thay thÕ hoÆc bï ®¾p mét phÇn thu nhËp ®èi víi ng­êi lao ®éng khi hä gÆp ph¶i nh÷ng biÕn cè lµm gi¶m hoÆc mÊt kh¶ n¨ng lao ®éng , mÊt viÖc lµm trªn c¬ së h×nh thµnh vµ sö dông mét quü tiÒn tÖ tËp trung nh»m d¶m b¶o ®êi sèng cho ng­êi lao ®éng vµ gia ®×nh hä , gãp phÇn ®¶m b¶o an toµn x· héi ”. Cïng víi sù ph¸t triÓn kinh tÕ x· héi ®Æc biÖt lµ sù ph¸t triÓn cña lùc l­îng s¶n xuÊt trªn thÕ giíi, BHXH ngµy cµng trë thµnh nhu cÇu th­êng xuyªn, tù nguyÖn vµ chÝnh ®¸ng cña ng­êi lao ®éng. Ngay tõ thÕ kû XVI nh÷ng ng­êi n«ng d©n ë vïng Anper ®· nhËn thÊy ®Ó trî cÊp cho tr­êng hîp mét sè ng­êi bÞ èm ®au hay tai n¹n. Hä ®· thµnh lËp héi t­¬ng hç víi c¸ch thøc mçi ng­êi ®Òu trÝch ra mét phÇn thu nhËp ®Ó ®ãng gãp chung vµo mét quü, phßng khi cã ai bÞ ®au èm hay tai n¹n th× dïng quü ®ã ®Ó gióp ®ì. H×nh thøc s¬ khai nµy ®­îc BHXH ph¸t triÓn dÇn nªn, ph¹m vi ®­îc më réng ra ®Ó cã thªm nhiÒu ng­êi tham gia, më thªm c¸c lo¹i trî cÊp bæ sung. Nguyªn t¾c chung trong ho¹t ®éng b¶o hiÓm nµy lµ g¾n liÒn quyÒn lîi ®­îc h­ëng víi nghÜa vô ®ãng gãp. Tuy vËy BHXH chØ thùc sù trë thµnh mét lÜnh vùc ho¹t ®éng mang tÝnh chÊt vµ ý nghÜa x· héi s©u s¾c tõ ®Çu thÕ kû 19. Qu¸ tr×nh ®ã g¾n liÒn víi sù ph¸t triÓn s¶n xuÊt c«ng nghiÖp, cña nÒn kinh tÕ thÞ tr­êng vµ thÞ tr­êng søc lao ®éng mµ trong ®ã cã quan hÖ chñ thî trong lao ®éng ®­îc trë nªn phæ biÕn. Mét bé luËt ®Çu tiªn vÒ chÕ ®é b¶o hiÓm trong lÞch sö ®­îc h×nh thµnh ë n­íc Anh vµo n¨m 1819. Bé luËt nµy cã tªn lµ bé luËt nhµ m¸y. Néi dung c¬ b¶n trong luËt nµy lµ b¶o hiÓm cho lao ®éng trong c¸c x­ëng thî. ë mét n­íc c«ng nghiÖp kh¸c, n­íc §øc ®· ban hµnh luËt b¶o hiÓm èm ®au vµo n¨m 1883, luËt tai n¹n lao ®éng n¨m 1884 vµ luËt b¶o hiÓm ng­êi giµ vµ ng­êi tµn tËt do lao ®éng vµo n¨m 1889. Sù ra ®êi c¸c bé luËt chÝnh thøc ®Çu tiªn ®ã ph¶n ¸nh mét yªu cÇu tÊt yÕu kh¸ch quan cña BHXH. Sang thÕ kû 20, hÇu hÕt c¸c n­íc trªn thÕ giíi mµ tr­íc hÕt lµ c¸c n­íc c«ng nghiÖp ph¸t triÓn ë mét tr×nh ®é cao ®Òu ban hµnh vµ thùc hiÖn ®iÒu luËt vÒ BHXH ®èi víi ng­êi lao ®éng. Víi sù ph¸t triÓn nh­ vËy, BHXH ®· trë thµnh mét lÜnh vùc mang tÝnh quèc tÕ réng lín. HiÖn nay cã h¬n 160 quèc gio trªn thÕ giíi thùc hiÖn BHXH 2. Sự cần thiết của bảo hiểm y tế trong hÖ thèng c¸c chÕ ®é BHXH: Con ng­êi ai còng muèn sèng khoÎ m¹nh, Êm no, h¹nh phóc. Nh­ng trong ®êi ng­êi, nh÷ng rñi ro bÊt ngê vÒ søc khoÎ nh­ èm ®au, bÖnh tËt cã thÓ x¶y ra. C¸c chi phÝ kh¸m vµ ch÷a bÖnh nµy kh«ng ®­îc x¸c ®Þnh tr­íc, mang tÝnh ®ét xuÊt, v× vËy cho dï lín hay nhá, ®Òu g©y khã kh¨n cho ng©n s¸ch mçi gia ®×nh, mçi c¸ nh©n, ®Æc biÖt ®èi víi ng­êi cã thu nhËp thÊp. Kh«ng nh÷ng thÕ, nh÷ng rñi ro nµy nÕu t¸i ph¸t, biÕn chøng...võa lµm suy gi¶m søc khoÎ, gi¶m kh¶ n¨ng lao ®éng, võa kÐo dµi thêi gian kh«ng tham gia lao ®éng sÏ lµm cho khã kh¨n trong cuéc sèng t¨ng lªn. §Ó kh¾c phôc khã kh¨n còng nh­ chñ ®éng vÒ tµi chÝnh khi rñi ro bÊt ngê vÒ søc kháe x¶y ra, ng­êi ta ®· sö dông nhiÒu biÖn ph¸p kh¸c nhau : nh­ tù tÝch lòy, b¸n tµi s¶n, kªu gäi sù hç trî cña ng­êi th©n, ®i vay. Mçi biÖn ph¸p ®Òu cã ­u ®iÓm vµ h¹n chÕ nhÊt ®Þnh . Tuy nhiªn kh«ng thÓ ¸p dông trong tr­êng hîp rñi ro kÐo dµi vÒ thêi gian vµ lÆp ®i lÆp l¹i . V× thÕ cuèi thÕ kû XIX, BHYT ra ®êi nh»m gióp ®ì mäi ng­êi lao ®éng vµ gia ®×nh khi gÆp rñi ro vÒ søc khoÎ ®Ó æn ®Þnh ®êi sèng, gãp phÇn b¶o ®¶m an toµn x· héi. Ngµy nay khi chuyÓn ®æi c¬ chÕ sang nÒn kinh tÕ thÞ tr­êng theo ®Þnh h­íng x· héi chñ nghÜa, ®êi sèng cña con ng­êi ®­îc n©ng cao vµ nhu cÇu kh¸m, ch÷a bÖnh còng t¨ng lªn . Bëi v× khi ®iÒu kiÖn kinh tÕ cho phÐp th× dï tr¹ng th¸i søc kháe thay ®æi rÊt Ýt nh­ nhøc ®Çu, mÖt mái, mÊt ngñ...®Òu cã nhu cÇu kh¸m ch÷a bÖnh . H¬n n÷a chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh ngµy cµng t¨ng lªn v× : Ngµnh y tÕ sö dông c¸c trang thiÕt bÞ y tÕ hiÖn ®¹i, ®¾t tiÒn trong viÖc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ. NhiÒu lo¹i thuèc biÖt d­îc xuÊt hiÖn, gi¸ thuèc ngµy cµng t¨ng, nhÊt lµ nh÷ng thuèc quÝ hiÕm. Do ®ã §¶ng vµ Nhµ n­íc ®· ban hµnh NghÞ ®Þnh 299/H§BT (nay lµ ChÝnh phñ) ngµy 15/8/1992 vµ sau ®­îc thay thÕ b»ng NghÞ ®Þnh 58/CP ngµy 13/8/1998, NghÞ ®Þnh 63/2005/CP ngµy 16/5/2005 vÒ ®iÒu lÖ BHYT với Luật BHYT, nh»m huy ®éng sù ®ãng gãp cña mäi thµnh viªn trong céng ®ång x· héi, gióp cho mçi ng­êi tham gia BHYT kh¾c phôc ®­îc khã kh¨n vÒ kinh tÕ khi bÞ èm ®au, bÖnh tËt, ®ång thêi gióp n©ng cao chÊt l­îng kh¸m ch÷a bÖnh, n©ng cao tÝnh nh©n ®¹o vµ c«ng b»ng x· héi. II. Nội dung cơ bản của Bảo hiểm y tế. 1. Quản lý quỹ Bảo hiểm y tế Quü BHYT được phân bổ và sử dụng như sau: 95% lập Quỹ khám chữa bệnh; 5% lập Quỹ dự phòng khám chữa bệnh. 2. Sử dụng Quỹ khám, chữa bệnh Quỹ khám chữa bệnh (KCB) BHYT được sử dụng để thanh toán chi phí KCB ngoại trú, nội trú tại nơi đăng ký KCB ban đầu và chi phí KCB của người có thẻ BHYT phải chuyển tuyến, KCB theo yêu cầu riêng và chi phí vận chuyển người bệnh. 3. Thanh toán giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với cơ sở khám, chữa bệnh Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với các trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu, theo hình thức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất. Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán phù hợp để ký hợp đồng với cơ quan BHXH. 3.1. Nguyên tắc và nội dung thanh toán - Thanh toán theo phí dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của các dịch vụ y tế mà người bệnh BHYT sử dụng. Chi phí về thuốc, vật tư tiêu hao y tế, dịch truyền được thanh toán theo giá mua vào của cơ sở KCB; chi phí về máu, chế phẩm máu được thanh toán theo giá quy định. Chi phí các dịch vụ y tế khác dựa trên Bảng giá viện phí áp dụng tại cơ sở KCB do cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định về thu viện phí. 3.2. Phương thức thanh toán - Đối với các cơ sở KCB BHYT (nơi người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu) có thực hiện KCB ngoại trú và nội trú: Cơ sở KCB được sử dụng 90% quỹ KCB (tính trên tổng số thẻ đăng ký theo mức phí BHYT bình quân của tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương) để chi trả chi phí KCB ngoại trú, nội trú và chi phí vận chuyển cho người bệnh có thẻ BHYT đăng ký KCB tại cơ sở đó và chi phí KCB tại các cơ sở khác trong trường hợp người bệnh được chuyển tuyến, cấp cứu hay KCB theo yêu cầu riêng. - Đối với cơ sở KCB BHYT (nơi người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu) chỉ thực hiện KCB ngoại trú: Cơ sở KCB được sử dụng 45% quỹ KCB tính trên tổng số thẻ đăng ký theo mức phí BHYT bình quân của tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương để chi trả chi phí KCB ngoại trú tại cơ sở KCB đã đăng ký; chi phí KCB ngoại trú tại các cơ sở KCB khác trong các trường hợp người bệnh được chuyển tuyến, cấp cứu, KCB theo yêu cầu riêng và chi phí vận chuyển nếu có chuyển viện. Phần quỹ KCB còn lại cơ quan BHXH dùng để thanh toán chi phí KCB nội trú tại cơ sở KCB khác nơi người bệnh được điều trị nội trú. Chương II. Thực trạng thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân tại tỉnh Thanh Hoá. I. Các chế độ về Bảo hiểm y tế hiện hành. Kể từ ngày 1/1/2010, mức đóng BHYT của các đối tượng tham gia bảo hiểm là 4,5% tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và bằng 3% mức lương tối thiểu đối với học sinh, sinh viên. Website Chính phủ cho biết, Chính phủ vừa ban hành Nghị định quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế thay thế cho Nghị định số 63/2005/NĐ-CP và điều 18 Nghị định số 36/2005/NĐ-CP ngày 17/3/2005 của Chính phủ. Nghị định mới sẽ có hiệu lực từ 1/10/2009. Theo đó, kể từ ngày 1/7/2009 đến ngày 31/12/2009, mức đóng BHYT hằng tháng của các đối tượng tham gia BHYT là 3% mức tiền lương, tiền công hàng tháng. Kể từ ngày 1/1/2010, mức đóng BHYT của các đối tượng trên là 4,5% của mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và bằng 3% mức lương tối thiểu đối với học sinh, sinh viên. Từ ngày 1/1/2012, người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức đóng góp bằng 4,5% mức lương tối thiểu. Từ ngày 1/1/2014, mức đóng BHYT của thân nhân người lao động có hưởng lương là 3% mức lương tối thiểu; 4,5% mức lương tối thiểu được áp dụng cho xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể. Cũng theo Nghị định, ngân sách nhà nước hỗ trợ 50% mức đóng cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo từ ngày 1/7/2009. Hỗ trợ tối thiểu bằng 50% mức đóng đối với học sinh, sinh viên mà thuộc hộ cận nghèo và hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng đối với học sinh, sinh viên mà không thuộc hộ cận nghèo, chính sách này được thực hiện từ ngày 1/1/2010.  Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình được nhà nước hỗ trợ tối thiểu bằng 30% mức đóng BHYT từ ngày 1/1/2012.  Người thuộc hộ gia đình cận nghèo và người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có từ 2 thân nhân trở lên tham gia BHYT thì người thứ nhất đóng bằng mức quy định; người thứ 2, 3, 4 đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất, từ người thứ 5 trở đi đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất. Từ ngày 1/7/2009, học sinh, sinh viên đóng 60.000 đồng/người (khu vực thành thị) và 50.000 đồng/người (khu vực nông thôn, miền núi)… Từ ngày 1/1/2010, mức đóng góp hằng tháng đối với đối tượng tự nguyện tham gia BHYT bằng 4,5% mức lương tối thiểu và do đối tượng đóng. Mức hưởng BHYT Theo Nghị định, người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh theo quy định thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh thì được hưởng: 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng là sĩ quan, hạ sĩ quan đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, người có công với cách mạng và trẻ em dưới 6 tuổi; 100% chi phí khám chữa bệnh tại tuyến xã; 100% chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp tổng chi phí 1 lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu. 95% chi phí khám, chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật và người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. Nếu là khám chữa bệnh có dùng đến dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì chi phí cho 1 lần sử dụng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu. Người tham gia BHYT có sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi, người hoạt động cách mạng trước ngày 1/1/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng...; 100% chi phí đối với sĩ quan, hạ sĩ quan đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân và người có công với cách mạng nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho 1 lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó II. Thực trạng Bảo hiểm y tế toàn dân tại tỉnh Thanh Hoá. 1.Một vài nét về BHXH tỉnh Thanh Hoá trong những năm gần đây. Thanh hóa là tỉnh có số lượng đối tượng hưởng chính sách BHXH, BHYT lớn so với các tỉnh, thành phố trong cả nước. Trong quá trình thực hiện tuy còn gặp những khó khăn, vướng mắc, nhưng dưới sự lãnh đạo của các cấp ủy Đảng, chính quyền, BHXH Việt Nam, cán bộ công chức BHXH tỉnh Thanh Hóa đã đoàn kết nhất trí, vượt qua khó khăn, tổ chức thực hiện có hiệu quả các chính sách BHXH, BHYT, đạt được những kết quả đáng khích lệ, góp góp phần thiết thực phát triển kinh tế - xã hội, hướng đến mục tiêu BHXH cho mọi người, BHYT toàn dân. BHXH tỉnh Thanh Hóa luôn xác định mở rộng đối tượng tham gia BHXH, BHYT là một trong những nhiệm vụ trọng tâm, xuyên suốt để ngày càng có nhiều người tham gia và được thụ hưởng các chế độ BHXH, BHYT. Để thực hiện mục tiêu này, ngành tập trung phát triển đối tượng thuộc các đơn vị như: doanh nghiệp ngoài quốc doanh, các đơn vị ngoài công lập, hộ sản xuất kinh doanh cá thể, BHYT tự nguyện. Trên cơ sở chỉ tiêu hằng năm được Trung ương giao và tình hình thực tiễn của địa phương. BHXH tỉnh đã xây dựng kế hoạch và giao chỉ tiêu cụ thể cho các đơn vị trực thuộc. Căn cứ kế hoạch này các đơn vị chủ động xây dựng chương trình công tác và phối hợp với các ngành hữu quan trên địa bàn để tổ chức thực hiện. Trong quá trình tổ chức triển khai, BHXH tỉnh đã phối hợp với ngành chức năng để nắm vững số lượng các doanh nghiệp đang thực tế hoạt động, nhất là khối doanh nghiệp ngoài quốc doanh. Phân công cán bộ đến từng địa bàn để điều tra, phân loại doanh nghiệp đang hoạt động, nắm chắc số doanh nghiệp không hoạt động, số lao động trong từng doanh nghiệp, làm cơ sở cho việc xác định kế hoạch thu nộp đối với từng đơn vị. Thông qua đó để kiến nghị với Uỷ ban nhân dân tỉnh, các ngành chức năng có liên quan và cấp ủy, chính quyền địa phương nơi có đơn vị hoạt động về thực trạng hoạt động của các doanh nghiệp, tình hình thực hiện chế độ BHXH, BHYT ở các đơn vị để tranh thủ sự chỉ đạo. Đối với những đơn vị đã tham gia BHXH, BHXH phân công cán bộ chuyên môn quản lý, đôn đốc, kiểm tra, nhắc nhở các đơn vị thực hiện tốt các quy định về thu nộp BHXH, hướng dẫn công tác cấp, phát sổ BHXH và hồ sơ thủ tục giải quyết các chế độ BHXH khi đơn vị sử dụng và người lao động có yêu cầu. Bên cạnh đó, đã thường xuyên phối hợp với các cơ quan thông tấn báo chí đẩy mạnh thông tin tuyên truyền với nội dung và hình thức đã dạng để từng bước nâng cao nhận thức của toàn xã hội, cho người lao động và chủ sử dụng lao động về BHXH, kết hợp việc vận động mở rộng đối tượng với kiểm tra và xử lý các vi phạm, giữa quản lý thu nộp BHXH với việc giải quyết các chế độ BHXH theo phương châm “có tham gia BHXH mới được hưởng các chế độ BHXH; tích cực ứng dụng chương trình công nghệ thông tin trong quản lý đối tượng tham gia BHXH. Với các biện pháp trên, đối tượng tham gia và số tiền thu BHXH tăng trưởng nhanh, năm sau đạt kết quả cao hơn năm trước với mức bình quân tăng trên 10%/năm. Năm 2007, đã có trên 14 vạn người tham gia BHXH, số thu 452 tỷ đồng, đạt 103,7% kế hoạch năm. So với năm 2003 đối tượng tham gia BHXH tăng 14,6%, số thu tăng gấp 2,1 lần. Trong đó, đối tượng tham gia BHXH khu vực ngoài quốc doanh tăng trưởng khá. Năm 2003, năm đầu tiên thực hiện mở rộng đối tượng tham gia BHXH theo Nghị định 01/2003/NĐ-CP của Chính phủ mới có 176 doanh nghiệp với 1.714 lao động đăng ký tham gia BHXH đến nay toàn tỉnh đã có 1.218 doanh nghiệp ngoài quốc doanh và hợp tác xã với 11.402 lao động tham gia BHXH, riêng năm 2007, đã có thêm 178 đơn vị ngoài quốc doanh tham gia BHXH với 3.303 lao động, tăng 3,7 lần so với cùng kỳ năm 2006. Đến nay, toàn tỉnh có 4.937 đơn vị với 147.245 lao động tham gia BHXH. Trong đó, khối hành chính sự nghiệp 2.535 đơn vị với 72.217 lao động; khối doanh nghiệp 778 đơn vị với 52.311 lao động; khối xã, phường, thị trấn 634 đơn vị với 11.237 lao động, khối ngoài công lập 188 đơn vị với 7.758 lao động; khối hợp tác xã và khối khác với 802 đơn vị với 3.722 lao động. Kết quả thu BHXH từ năm 2003 đến quý I/2008 là 1.661.032 triệu đồng. Là tỉnh có đối tượng hưởng các chế độ BHXH hàng tháng đông (trên 13 vạn), có ở tất cả 634 xã, phường, thị trấn của 27 huyện, thị, thành phố; kinh phí chi trả lớn nhưng do phối hợp tốt với hệ thống ngân hàng, áp dụng các hình thức chi trả trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua Ban đại diện chi trả xã, phường, nên lương hưu và trợ cấp BHXH hàng tháng của các đối tượng hưởng BHXH luôn được chi trả đầy đủ, nhanh chóng, đến tận tay đối tượng. Những năm gần đây, có nhiều lần điều chỉnh lương hưu và trợ cấp BHXH, nhưng do có sự chuẩn bị chu đáo và ý thức phục vụ tốt nên đảm bảo chính xác, kịp thời. Số người tham gia BHYT khá lớn, số lượng tiếp nhận hồ sơ hàng năm tăng bình quân 10%. Song do tích cực cải cách hành chính, cải tiến quy trình xét duyệt hồ sơ BHXH theo mô hình một cửa nên việc tiếp nhận hồ sơ và thẩm định xét duyệt các chế độ BHXH cho người lao động luôn được thực hiện kịp thời, chấm dứt tình trạng chậm trễ trước đây, tạo được niềm tin cho những người hưởng chính sách BHXH, đối tượng thực sự yên tâm về sự đổi mới cơ chế, chính sách BHXH của Đảng và Nhà nước. Công tác quản lý các nguồn kinh phí được thực hiện tốt, không để xảy ra tình trạng thất thoát, tham nhũng, lãng phí hoặc lợi dụng tiền chế độ của đối tượng. Việc chi trả các chế độ BHXH được duy trì ổn định và có nề nếp, chi trả đúng đối tượng, đúng chế độ, an toàn, quản lý tăng, giảm đối tượng kịp thời, chính xác, nhất là đối với các trường hợp tuất hết tuổi, chết, di chuyển. Tổng hợp chi trả BHXH dài hạn từ năm 2003 đến quý I/2008 là 5.749.135 triệu đồng. Công tác xét duyệt và thanh toán các chế độ ngắn hạn như: Trợ cấp ốm đau, thai sản, dưỡng sức cho các đơn vị sử dụng lao động được thực hiện đúng quy định, cở bản hạn chế tình trạng khai man hồ sơ để hưởng BHXH. Tổng hợp chi trả các chế độ ngắn hạn từ năm 2003 đến quý I/2008 là 171.123 triệu đồng. 2. Thực trạng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân tại tỉnh Thanh Hoá. 2.1. Kết quả triển khai thực hiện các chính sách Bảo hiểm y tế toàn dân tại tỉnh Thanh Hoá. Thanh Hóa là một tỉnh đông dân, tỷ lệ đói nghèo cao. Những năm trước đây để chăm lo sức khỏe cho người nghèo tỉnh thực hiện giải pháp tạm thời cấp sổ chứng nhận hộ đói nghèo để các cơ sở y tế miễn phí cho người nghèo khi đi khám chữa bệnh. Những năm gần đây, tỉnh thực hiện cấp thẻ BHYT theo chủ trương của Đảng và Nhà nước, với số lượng trên 1 triệu thẻ BHYT, đưa số người có thẻ BHYT trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa lên trên 2 triệu thẻ BHYT ( trên 50% dân số). Thực hiện Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ về việc ban hành Điều lệ BHYT; ngày 14/4/2006 Chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh ban hành Quyết định số 1055/QĐ-UBTH phê duyệt kế hoạch mua thẻ BHYT cho người nghèo trên địa bàn tỉnh và giao cho BHXH tỉnh Thanh Hóa chịu trách nhiệm phát hành thẻ BHYT kể từ ngày 01/7/2006. Thanh Hóa là tỉnh có số lượng người nghèo lớn nhất cả nước, phần lớn người nghèo lại phân bố ở 11 huyện miền núi, địa bàn rộng, giao thông đi lại hết sức khó khăn. Để việc phát hành thẻ BHYT kịp thời, đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh cho đối tượng người nghèo. Liên ngành Lao động- Thương binh và xã hội (LĐ - TB & XH), Tài chính và BHXH tỉnh tổ chức hội nghị bàn biện pháp thực hiện chủ trương trên, đồng thời Sở LĐ-TB&XH và BHXH tỉnh tổ chức ký hợp đồng mua thẻ BHYT cho các đối tượng. Trên cơ sở đó, Sở LĐ-TB & XH đã bàn giao danh sách người nghèo cho BHXH tỉnh tiếp nhận để in thẻ BHYT. Danh sách hộ nghèo do Uỷ ban nhân dân các xã, phường, thị trấn lập, Sở LĐ-TB &XH kiểm tra, tổng hợp bàn giao cho BHXH tỉnh Thanh Hóa với tổng số đối tượng là 1.092.222 người. Căn cứ danh sách nhận bàn giao, BHXH tỉnh đã tổ chức triển khai in ấn thẻ BHYT, trong thời gian gần 02 tháng, BHXH tỉnh đã in xong trên 1 triệu thẻ và chuyển giao cho BHXH cấp huyện phối hợp cùng Phòng Nội vụ, LĐ-TB &XH bàn giao thẻ cho các xã trước ngày 30/6/2006 để cấp thẻ BHYT cho đối tượng sử dụng khi khám chữa bệnh kể từ ngày 01/7/2006. Căn cứ hợp động mua thẻ BHYT và thanh lý hợp đồng giữa các bên, Sở Tài chính đã chuyển đủ kinh phí cho BHXH tỉnh là: 32.007.550.500đ (mệnh giá 60.000đ/thẻ/năm). Năm 2007, tổng số thẻ BHYT người nghèo và đối tượng vùng 135 là: 1.312.610 người (trong đó đối tượng 135 là:128.360 người), tổng số kinh phí mua thẻ theo danh sách được các ngành đối chiếu thống nhất và Sở Tài chính đã chuyển là: 98.775.768.500đ (mệnh giá 80.000đ/thẻ/năm). Năm 2008, thực hiện Quyết định số 3701/QĐ-UBND ngày 03/12/2007 của Chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh về việc phân cấp nhiệm vụ quản lý kinh phí mua thẻ BHYT người nghèo về cho Uỷ ban nhân dân huyện quản lý; ngày 07/12/2007, Liên ngành: LĐ-TB & XH, Tài chính và BHXH tỉnh có Công văn số 2408/LN, hướng dẫn về việc quản lý mua thẻ BHYT và ngày 14/ 12/2007 có Công văn số 2480/TB, thông báo chỉ tiêu mua thẻ BHYT năm 2008 gửi Uỷ ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố để phối hợp thực hiện. Uỷ ban nhân dân huyện, thị xã, thành phố chỉ đạo Phòng Nội vụ – LĐ-TB &XH, Phòng Tài chính – Kế hoạch, BHXH huyện thực hiện ký hợp đồng, lập dự toán kinh phí, tiếp nhận thẻ BHYT từ BHXH tỉnh trong thời gian ngắn từ 20/12/2007 đến 10/01/2008, BHXH tỉnh đã in xong toàn bộ thẻ và chuyển giao về huyện để bàn giao các xã cấp đến đối tượng. Tổng số thẻ BHYT đã phát hành là: 1.315.725 thẻ (mệnh giá:130.000đ/thẻ/năm). Dự toán kinh phí mua thẻ BHYT năm 2008 là: 171.044.250.000đ. Cùng với công tác cấp thẻ BHYT cho người nghèo, tỉnh Thanh Hóa còn thực hiện tốt việc cấp thẻ BHYT miễn phí khám chữa bệnh cho đối tượng người có công. Công tác phát hành thẻ BHYT được phân cấp cho BHXH cấp huyện cùng phòng Nội vụ LĐ-TB&XH của huyện, thị xã, thành phố ký hợp đồng, theo dõi, đối chiếu thực hiện thanh, quyết toán. Mặc dù ban đầu còn gặp nhiều khó khăn, song quá trình thực hiện từng bước được khắc phục và đi vào nề nếp ổn định. Năm 2008, đã cấp 88.305 thẻ BHYT cho đối tượng người có công. Có thể khẳng định rằng, thông qua chính sách BHYT cho người nghèo, người có công được chăm sóc sức khoẻ tốt hơn, có điều kiện lao động sản xuất không những vươn lên thoát nghèo mà còn làm giàu cho gia đình và cho xã hội. Khoảng cách giàu nghèo giữa các vùng, giữa các tầng lớp dân cư xã hội được rút ngắn, góp phần thúc đẩy sự phát triển kinh tế xã hội, ổn định, bền vững. 2.2. Thực trạng thu Bảo hiểm y tế tại Thanh Hoá. Xác định thu BHYT là nhiệm vụ khó khăn, nhất là thu BHYT tự nguyện nên sau khi tiếp nhận chuyển giao BHYT từ tháng 01/2003, căn cứ các Thông tư hướng dẫn của các bộ, ngành và của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh đã tổ chức tập huấn, hướng dẫn các đơn vị trực thuộc chủ động xây dựng kế hoạch, tranh thủ sự giúp đỡ của cấp uỷ, chính quyền, các ngành để mở hội nghị triển khai trên địa bàn. BHXH tỉnh phân công cán bộ thường xuyên bám sát cơ sở, tới từng trường học và hộ gia đình để tuyên truyền vận động bằng nhiều hình thức phong phú như: tuyên truyền miệng, phát tờ rơi, tuyên truyền trên các phương tiện thông tin đại chúng, … để nâng cao nhận thức của nhân dân và các bậc phụ huynh học sinh về chế độ, chính sách BHYT. Bên cạnh đó, BHXH tỉnh thường xuyên tổ chức đào tạo các đại lý thu BHYT tự nguyện nhằm trang bị những kiến thức cơ bản về BHYT, những kỹ năng tuyên truyền, thủ tục hồ sơ, quyền lợi và trách nhiệm của người tham gia BHYT. Đẩy mạnh triển khai ứng dụng công nghệ thông tin vào nghiệp vụ quản lý BHYT, giải quyết kịp thời công tác phát hành thẻ BHYT, nhất là đổi thẻ, cấp mới, cấp lại, tạo điều kiện thuận lợi cho người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh. Hằng năm, số người tham gia BHYT ngày càng tăng. Năm 2003 toàn tỉnh có gần 38 vạn người tham gia BHYT, đến năm 2007 đã có gần 2 triệu người tham gia BHYT, tăng gấp hơn 5 lần. Kết quả thu BHYT từ năm 2003 đến quý I/2008 là 654.927 triệu đồng (trong đó: thu BHYT bắt buộc là 462.576 triệu đồng, thu BHYT tự nguyện là 35.442 triệu đồng, BHYT của đối tượng hưu trí là 156.909 triệu đồng) Với mục tiêu đảm bảo quyền lợi và từng bước nâng cao chất lượng phục vụ người tham gia BHYT. BHXH tỉnh Thanh Hóa luôn chú trọng công tác phối hợp với ngành Y tế và các cơ sở khám, chữa bệnh trong công tác quản lý, sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT hiệu quả, hợp lý, an toàn. Kịp thời giải quyết các phát sinh, vướng mắc ngay từ cơ sở, tạo sự đồng thuận giữa hai ngành trong quá trình tổ chức thực hiện chế độ chính sách BHYT; tích cực cải tiến quy trình tiếp đón bệnh nhân BHYT, tổ chức thực hiện tốt việc chăm sóc sức khoẻ ban đầu và khám chữa bệnh ngoại trú tại các trạm y tế xã, phường, thị trấn. Đến nay, toàn tỉnh đã ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với 61 cơ sở y tế. Các đơn vị được phân cấp quản lý kinh phí khám chữa bệnh đã phối hợp với các bệnh viện thực hiện tốt các quy định về khám chữa bệnh BHYT. Tích cực đẩy mạnh công tác giám định y tế nên đã hạn chế tình trạng lạm dụng nguồn quỹ khám chữa bệnh. Hằng năm, số lượt người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh ngày một tăng nhưng quyền lợi của hàng triệu lượt người khám chữa bệnh BHYT được đảm bảo kịp thời, đúng chế độ. Kinh phí khám chữa bệnh năm sau cao hơn năm trước, năm 2007 chi phí khám chữa bệnh tăng gần 8 lần so với năm 2003; nhiều bệnh nhân mắc bệnh nặng được chi phí lên tới hàng chục triệu đồng/người trở lên. Từ năm 2003 đến quý I/2008 tổng chi phí khám chữa bệnh là 783.596 triệu đồng. Trong đó, chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh trong tỉnh: 677.089 triệu đồng, chi khám chữa bệnh ở tỉnh ngoài: 106.507 triệu đồng. Số lượt người điều trị ngoại trú: 5.450.947, số tiền: 313.209 triệu đồng; nội trú: 592.731 lượt người, số tiền: 470.387 triệu đồng. III. Những hạn chế và vướng mắc trong việc thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân tại Thanh Hoá.  1. Về BHXH cho người dân. Qua khảo sát cho thấy, số đơn vị ngoài quốc doanh tham gia BHXH còn thấp so với số đơn vị đang thực tế hoạt động. Hiện nay, theo số liệu của Sở Kế hoạch - Đầu tư, toàn tỉnh có 4.615 doanh nghiệp nhưng chỉ có 1.132 đơn vị tham gia BHXH bằng 24,52% và mới có 2,5% hộ sản xuất kinh doanh cá thể tham gia BHXH. Tình trạng nộp chậm (bình quân từ 20 đến 25 ngày đóng BHXH) và nợ đọng BHXH còn phổ biến. Năm 2007, BHXH tỉnh đã thu hồi số tiền lãi do các đơn vị nộp chậm là 621 triệu đồng. Tuy nhiên, tình trạng nợ đọng BHXH vẫn chưa được giải quyết dứt điểm. Tính đến 31/3/2008 vẫn còn 22 đơn vị nợ BHXH dây dưa, kéo dài với số tiền trên 11 tỷ đồng; các đơn vị có số nợ BHXH lớn kéo dài là: Nông trường Quốc doanh Yên Mỹ nợ 1.863 triệu đồng, Công ty giày Hoàng Long nợ 1.270 triệu đồng, Công ty cơ khí xây lắp công nghiệp tàu thuỷ nợ 718 triệu đồng,… Tình trạng vi phạm Luật BHXH khá phổ biến ở doanh nghiệp ngoài quốc doanh đã và đang trở thành vấn đề bức xúc. Thực trạng cả chủ sử dụng lao đồng và người lao động đều trốn đóng BHXH như: khai ít số lao động, khai lương đóng BHXH thấp hơn thực tế (năm 2006 khảo sát 594 doanh nghiệp ngoài quốc doanh với 6.230 lao động thì 43,45% lao động có mức lương 350.000đồng/tháng; 35,7% lao động có mức lương từ 350.000 đến 500.000 đồng/tháng, 2,5% lao động có mức lương từ 1 đến 1,5 triệu đồng, 0,8% lao động có mức lương từ 1,5 đến 2 triệu đồng, chỉ có 0,05% lao động có mức lương trên 2 triệu đồng/tháng) Tình trạng người lao động đi làm hưởng lương nhưng lại thanh toán trợ cấp ốm đau với cơ quan BHXH vẫn còn xảy ra ở một số đơn vị sử dụng lao động; hồ sơ, thủ tục đề nghị thanh toán không hợp lệ. Năm 2007, BHXH tỉnh đã xuất toán đối với các đơn vị trực tiếp thu gần 900 triệu đồng. Công tác báo cắt, giảm đối tượng chết hoặc hết hạn hưởng có lúc chưa kịp thời, nhất là vào dịp lễ, tết. Đối tượng hưởng trợ cấp mất sức lao động còn để hưởng quá hạn (đến nay vẫn còn 242 trường hợp đã báo cáo Uỷ ban nhân dân tỉnh và Bộ LĐ-TB&XH nhưng chưa được giải quyết). Danh sách chi trả lương hưu và trợ cấp BHXH hằng tháng còn nhiều trường hợp ký thay, ký hộ không có giấy uỷ quyền theo quy định. 2. Về Bảo Hiểm y tế. Hiện nay, toàn tỉnh mới có gần 2 triệu người có thẻ BHYT, bằng 53% dân số, tỷ lệ người tham gia BHYT tự nguyện trong nhân dân còn thấp, hằng năm chỉ chiếm 1% dân số thuộc diện tham gia BHYT tự nguyện; số học sinh, sinh viên tham gia BHYT có cao hơn nhưng chỉ đạt khoảng từ 15% đến 20% tổng số học sinh, sinh viên toàn tỉnh. Về chi BHYT: Một số cơ sở khám chữa bệnh còn chậm ký hợp đồng với cơ quan BHXH, chưa tạo điều kiện cho giám định viên làm việc. Chất lượng công tác giám định tại một số đơn vị chưa cao, chưa kiểm soát được sự gia tăng chi phí. Vẫn còn có trường hợp có bệnh án nội trú, nhưng vẫn đi làm, kê thanh toán xét nghiệm nhưng không có tên trong số theo dõi làm xét nghiệm. Hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh vượt chi quỹ khám chữa bệnh BHYT. Năm 2006 vượt chi quỹ khám chữa bệnh BHYT toàn tỉnh là 33 tỷ đồng, năm 2007 là 75,5 tỷ đồng, quý I/2008 trên 10 tỷ đồng. Các cơ sở y tế tư nhân trên địa bàn có đủ tiêu chuẩn về cơ sở vật chất và chuyên môn ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT còn ít, chưa tạo được sự cạnh tranh giữa các cơ sở khám chữa bệnh; nhận thức của một bộ phận người tham gia BHYT còn hạn chế trong việc lựa chọn nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu giữa cơ sở khám chữa bệnh trong và ngoài công lập, giữa tuyến 1 và tuyến 2 dẫn đến quá tải và vượt quỹ lớn ở một số cơ sở khám chữa bệnh công lập tuyến 2; chỉ tính riêng Bệnh viện đa khoa tỉnh năm 2007 vượt quỹ 32 tỷ đồng. Qua tìm hiểu thực tế tổ chức thực hiện cho thấy, nguyên nhân của những hạn chế đó là chính sách BHXH, BHYT thường xuyên thay đổi, trong khi các văn bản hướng dẫn còn chậm. Mức xử phạt vi phạm pháp luật về lao động, về BHXH còn quá nhẹ, mức cao nhất chỉ có 20 triệu đồng, nên có doanh nghiệp vẫn cố tình nợ hoặc chậm nộp BHXH và chấp nhận nộp phạt. Mã thẻ BHYT thay đổi nhiều, thẻ BHYT không dán ảnh làm khó khăn trong việc giám định đối tượng khám chữa bệnh, nhất là đối tượng người nghèo không có chứng minh thư nhân dân. Quá trình thực hiện cấp thẻ BHYT cho người nghèo vẫn còn có những tồn tại nhất định: Việc lập danh sách có nhiều sai sót như: sai họ tên, ngày tháng năm sinh, địa chỉ nơi cư trú,…Công tác thông tin tuyên truyền về chính sách BHXH, BHYT chưa sâu rộng, chưa có sức hấp dẫn; các thông tin về chế độ, chính sách BHXH, BHYT mới đến được một số ít bộ phận người lao động và nhân dân. Tính tự giác và ý thức trách nhiệm của một số chủ sử dụng lao động trong việc thực hiện đóng và giải quyết quyền lợi BHXH cho người lao động chưa tốt. Sự phối hợp giữa cơ quan BHXH với các ngành chức năng trong việc chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra và thực hiện các kiến nghị sau kiểm tra ở các đơn vị sử dụng lao động còn yếu. Việc khám chữa bệnh BHYT ở một số cơ sở khám chữa bệnh chưa tốt, một số đơn vị tăng cường chỉ định sử dụng nhiều xét nghiệm, các dịch vụ y tế, dùng thuốc giá trị cao,… làm cho bội chi quỹ khám chữa bệnh có chiều hướng tăng, bên cạnh đó thái độ phục vụ của một số thày thuốc và nhân viên y tế chưa tốt ít nhiều ảnh hưởng đến tâm lý của người bệnh có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh. Tình trạng cấp vừa thiếu, lại vừa thừa thẻ BHYT còn xảy ra, nguyên nhân là.do việc triển khai phân cấp quản lý mua thẻ BHYT cho đối tượng người nghèo và 135 về Uỷ ban nhân dân cấp huyện quản lý, làm chậm (chưa đầy 01 tháng trước khi in thẻ BHYT). Trong khi Uỷ ban nhân dân các huyện chưa có danh sách ký hợp đồng với có cơ quan BHXH. Để đảm bảo kịp thời cho đối tượng đi khám chữa bệnh có thẻ BHYT năm 2008, được sự thống nhất của Ngành LĐ-TB&XH, Uỷ ban nhân dân cấp huyện và cơ quan BHXH in danh sách đối tượng cấp thẻ năm 2007 và danh sách bổ sung tăng, giảm của xã gửi đến. Chương III. Mục tiêu, nhiệm vụ và giải pháp nhằm dẩy mạnh hiệu quả BHYT toàn dân tại tỉnh Thanh Hoá. 1. Mục tiêu: Từ nay đến năm 2015 và những năm tiếp theo, phấn đấu thực hiện thắng lợi mục tiêu thực hiện BHXH cho mọi người lao động và BHYT toàn dân theo tinh thần Nghị quyết Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ X. 2. Nhiệm vụ và giải pháp: * Để thực hiện tốt mục tiêu trên, cơ quan BHXH phải tiếp tục tích cực tham mưu cho Tỉnh uỷ, Uỷ ban nhân dân tỉnh; phối hợp chặt chẽ với các ngành chức năng và bằng nỗ lực của chính mình thực hiện tốt các nhiệm vụ, giải pháp sau: Một là, tăng cường công tác tuyên truyền giáo dục, vận động bằng nhiều hình thức đa dạng để nâng cao nhận thức cho chủ sử dụng lao động, người lao động và cộng đồng về chính sách BHXH, BHYT để không ngừng mở rộng đối tượng tham gia BHXH, BHYT theo hai hình thức bắt buộc và tự nguyện. Hai là, thực hiện tốt công tác quản lý đối tượng để tất cả mọi người lao động thuộc diện bắt buộc đều được tham gia BHXH, BHYT; phối hợp với các ngành có liên quan, tăng cường công tác chỉ đạo, kiểm tra, thanh tra, xử lý nghiêm các đơn vị, cá nhân cố tình vi phạm Luật BHXH như khai giảm số lao động, quỹ lương, nộp chậm, nộp thiếu hoặc trốn tránh không nộp BHXH. Ba là, tích cực cải cách thủ tục hành chính, cải tiến quy trình thẩm định xét duyệt hồ sơ hưởng chế độ BHXH, nhanh chóng ứng dụng công nghệ thông tin vào các hoạt động nghiệp vụ. Đảm bảo thực hiện nghiêm túc, đúng quy định, đúng chế độ và thuận tiện cho các đối tượng hưởng chế độ BHXH theo mô hình một cửa. Chi trả kịp thời lương hưu và trợ cấp BHXH theo các hình thức trực tiếp, gián tiếp thông qua Ban đại diện chi trả hoặc tài khoản ATM. Bốn là, tiếp tục kiện toàn tổ chức bộ máy và công tác tổ chức cán bộ, tăng cường kỷ luật, kỷ cương hành chính, chuyển đổi mạnh tác phong làm việc từ hành chính sang phục vụ tạo lòng tin ngày càng vững chắc trong quần chúng nhân dân lao động đối với ngành BHXH. Năm là, tích cực nghiên cứu, tham mưu cho Tỉnh uỷ, Uỷ ban nhân dân tỉnh và BHXH Việt Nam hoàn thiện chính sách và cơ chế quản lý, nhằm phục vụ ngày càng tốt hơn cho các đối tượng tham gia và hưởng chính sách BHXH, BHYT. * Để thực hiện tốt hơn nữa chính sách BHXH, BHYT trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa trong thời gian tới, Văn phòng Tỉnh ủy Thanh Hóa cần đưa ra những kiến nghị, đề xuất:   - Với Tỉnh ủy và Uỷ ban nhân dân tỉnh: Chỉ đạo, kiểm tra việc thực hiện chính sách BHXH, BHYT đối với các đơn vị trên địa bàn, sơ kết một năm thực hiện Chỉ thị số 11- CT/TU của Tỉnh uỷ về tăng cường sự lãnh đạo của các cấp uỷ đảng đối với công tác BHXH, BHYT trong tình hình mới. Hàng năm, đưa việc hoàn thành chỉ tiêu thu nộp BHXH, thực hiện chính sách BHXH là một trong các tiêu chuẩn xét công nhân các danh hiệu thi đua. Chỉ đạo các cơ quan quản lý Nhà nước có thẩm quyền thực hiện việc xử phạt đối với đơn vị cá nhân vi phạm chính sách hoặc nợ đọng BHXH, khai giảm lao động, quỹ lương,…  Chỉ đạo các ngành có liên quan nhanh chóng xử lý vướng mắc trong thực hiện chính sách BHXH như đối tượng mất sức lao động hưởng quá thời hạn do tuổi cao sức yếu hoặc một số trường hợp có thời gian tham gia kháng chiến; giải quyết dứt điểm chế độ BHXH cho cán bộ xã theo Nghị đinh 09-NĐ/CP; xác định các tiêu chí cho đối tượng cận nghèo, hỗ trợ kinh phí mua BHYT cho các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Xem xét và điều chỉnh phê duyệt mức giá viện phí thực hiện trong tỉnh từ tối đa xuống trung bình đề phù hợp với điều kiện kinh tế – xã hội và đảm bảo cân đối nguồn quỹ khám chữa bệnh BHYT. - Với các Bộ, ngành Trung ương: có văn bản hướng dẫn kịp thời khi Nhà nước có các chủ trương, chính sách mới về BHXH, BHYT. Nghiên cứu ban hành cơ chế theo hướng bảo toàn và phát triển nguồn quỹ BHXH, BHYT như việc mở rộng quyền lợi của người tham gia BHYT phải tương xứng với mức phí tham gia BHYT hoặc mức đóng BHYT, thực hiện cùng chi trả cho tất cả các đối tượng tham gia BHYT. Triển khai thí điểm phương thức thanh toán theo chẩn đoán, mở rộng các hình thức thanh toán trong đó điều chỉnh hợp lý hình thức thanh toán theo định suất. Đưa BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên thực hiện BHYT bắt buộc. Hỗ trợ kinh phí để đối tượng cận nghèo được tham gia BHYT. * Để việc cấp thẻ BHYT đúng đối tượng, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ khi đi khám chữa bệnh, đồng thời khắc phục những thiếu sót, hạn chế trên, theo phản ánh của các cán bộ chuyên môn ở cơ sở trong thời gian tới cần chú trọng những giải pháp sau: Thứ nhất, chỉ giải quyết mua thẻ BHYT người nghèo tăng mới cho các đối tượng; Trẻ em đủ 6 tuổi thuộc hộ nghèo; người thuộc hộ nghèo ở tỉnh khác chuyển đến; những gia đình gặp hoàn cảnh khó khăn do rủi ro đột xuất (gia đình có đơn đề nghị, có biên bản họp xác nhận của thôn, xã, Phòng Nội vụ, LĐ-TB&XH kiểm tra báo cáo Chủ tịch Uỷ ban nhân dân huyện duyệt cấp sổ hộ nghèo sau khi được Sở LĐ-TB&XH thẩm định). Ngoài ra, thông qua công tác quản lý, thẩm định BHYT đã phát hiện có trường hợp còn cho mượn thẻ BHYT hoặc mượn sổ hộ nghèo để làm lại thẻ BHYT hoặc mượn thẻ đi khám chữ bệnh. Thứ hai, tiến hành điều tra toàn bộ đối tượng, lập danh sách chuẩn của từng loại đối tượng trong năm 2009, để từ năm 2010 việc in ấn, phát hành thẻ BHYT không phải lập danh sách ban đầu mà căn cứ vào danh sách tăng, giảm. Thứ ba, Liên ngành thường xuyên phối hợp với Uỷ ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố đồng thời chỉ đạo hướng dẫn Phòng Nội vụ, LĐ-TB&XH, Phòng Tài chính - Kế hoạch, BHXH huyện thực hiện nghiêm túc các quy định. Quá trình thực hiện có những vướng mắc, phát sinh mới thuộc phạm vi ngành nào thì ngành đó xem xét giải quyết, nếu không thuộc thẩm quyền tổng hợp gửi Liên ngành xem xét giải quyết. Thứ tư, Sở Tài chính cần chuyển kinh phí kịp thời hằng quý về huyện để Phòng Tài chính - Kế hoạch thanh toán kinh phí kịp thời cho cơ quan BHXH cấp huyện, đảm bảo đúng quy định, không để dồn vào cuối năm, khó khăn cho cơ quan BHXH trong công tác tổng hợp, báo cáo cấp trên. KẾT LUẬN Qua qu¸ tr×nh t×m hiÓu vÒ ho¹t ®éng thực hiện BHYT toàn dân t¹i Thanh Hóa trong những năm gần đây đã ®¹t ®­îc nh÷ng kÕt qu¶ cao. Nhê ®ã mäi ®èi t­îng tham gia BHYT khi bÞ èm ®au ®Òu ®­îc ®¸p øng nhu cÇu KCB. C¸c c¸n bé gi¸m ®Þnh th­êng xuyªn cã mÆt t¹i c¸c c¬ së KCB, t¨ng c­êng kiÓm tra, xem xÐt c¸c danh môc, sè l­îng, gi¸ thµnh c¸c lo¹i thuèc, c¸c xÐt nghiÖm, thñ thuËt, chèng l·ng phÝ chØ ®Þnh v­ît qu¸ tÝnh chÊt bÖnh lý. §Ó ph¸t huy h¬n n÷a ý nghÜa nh©n ®¹o cña HYT lµ “ l¸ lµnh ®ïm l¸ r¸ch “ , “ nhiÒu ng­êi gióp ®ì mét ng­êi “ . BHXH Thanh Hóa cần tiÕp tôc t¨ng c­êng c«ng t¸c chØ ®¹o, n©ng cao h¬n n÷a tr×nh ®é chuyªn m«n nghiÖp vô, còng nh­ tinh thÇn th¸i ®é phôc vô cña tõng c¸n bé c«ng nh©n viªn cña ®¬n vÞ. KÕt hîp chÆt chÏ h¬n n÷a víi c¸c c¬ së KCB, c¸c ban ngµnh trong thµnh phè, chñ ®éng h¬n trong mäi c«ng t¸c; n¨ng lùc cña c¸n bé c«ng nh©n viªn ph¶i ®­îc ®¸nh gi¸ c«ng khai, c«ng b»ng th«ng qua hiÖu qu¶ lµm viÖc, khuyÕn khÝch ng­êi lµm tèt, ®ång thêi xö ph¹t nghiªm minh nh÷ng c¸ nh©n lµm kÐm, l¹m dông quü BHYT . Mong rằng trong thời gian tới BHYT Thanh Hóa nói riêng và BHYT Việt Nam nói chung sẽ khắc phục được những hạn chế và phát triển mạnh mẽ. Bài viết của em xin dừng tại đây. Một lần nữa em xin chân thành cảm ơn cô giáo Lê Thị Xuân Hương đã tận tình chỉ bảo em trong quá trình học tập cũng như hướng dẫn em hoàn thành bài tiểu luận này. Tµi liÖu tham kh¶o Gi¸o tr×nh B¶o hiÓm, Nhµ xuÊt b¶n Lao Động Xã Hội. T¹p chÝ B¶o hiÓm x· héi (hµng th¸ng cña n¨m 2008,2009) Web Web Web

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • docThực trạng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân tai tỉnh Thanh Hóa trong thời gian gần đây.doc
Luận văn liên quan