Khóa luận Chăm sóc bệnh nhân sau mổ cắt tuyến vú và vét hạch nách tại khoa ngoại vú bệnh viện K

1. Vị trí chuẩn để thực hiện các bài tập. - Đứng thẳng, đầu ngẩng cao và xuôi 2 tay 2 bên. - Dang rộng chân bằng vai. Bạn sẽ thấy dễ chịu khi luyện tập với 1 đôi chân chỉ đi tất hay giày đế thấp. Đi giày sẽ tiện lợi hơn cho bạn. - Làm thẳng bụng tránh còng lƣng. - Cố gắng thực hiện các động tác vai. - Hít thở sâu giúp bạn dễ chịu hơn khi cảm thấy căng thẳng. - Bắt đầu tập 5 lần, tối đa là 20 lần trừ khi có những trƣờng hợp đặc biệt đƣợc chỉ định bởi chuyên gia vật lý trị liệu. - Mục đích cuối cùng là đạt đƣợc càng nhiều càng tốt những cử động bình thƣờng của vai. - Nếu có thể, bạn nên thực hiện các bài tập trƣớc gƣơng để xác định bạn đã thực hiện ở tƣ thế và động tác chính xác hay chƣa.

pdf44 trang | Chia sẻ: phamthachthat | Ngày: 14/08/2017 | Lượt xem: 1391 | Lượt tải: 3download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Khóa luận Chăm sóc bệnh nhân sau mổ cắt tuyến vú và vét hạch nách tại khoa ngoại vú bệnh viện K, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
iên của bệnh ung thƣ vú là có khối u. Ung thƣ vú mới phát hiện triệu chứng rất nghèo nàn. Thƣờng chỉ thấy có khối u nhỏ ở vú, bề mặt gồ ghề không đều, mật độ cứng chắc, ranh giới không rõ ràng. Ở giai đoạn sớm khi u chƣa xâm lấn lan rộng thì di động dễ dàng. Giai đoạn cuối u đã xâm lấn lan rộng ra xung quanh, vào thành ngực thì di động hạn chế thậm chí không di động. - Thay đổi da trên vị trí u: thay đổi da do ung thƣ vú có một số biểu hiện nhƣ dính da, co rút da. Dính da ở thời kỳ đầu rất khó phát hiện. Dính da là một thể đặc trƣng trong lâm sàng quan trọng để chẩn đoán ung thƣ vú. Khối u xâm lấn ra ngoài da gây sần da cam, gây vỡ loét chảy máu. - Thay đổi hình dạng núm vú: khối u xâm lấn gây co kéo tổ chức xung quanh. Khi khối u ở gần núm vú có thể gây tụt núm vú, lệch núm vú. Một số trƣờng hợp ung thƣ vú gây loét núm vú. - Chảy dịch đầu vú: ung thƣ vú đôi khi gây chảy dịch đầu vú. Dịch chảy có thể là dịch không màu, dịch nhày, nhƣng thƣờng là dịch máu. - Hạch nách sƣng to: giai đoạn đầu hạch nách thƣờng nhỏ mềm khó phát hiện trên lâm sàng. Giai đoạn muộn hạch nách to, cứng chắc, đôi khi dính nhau, dính vào tổ chức xung quanh nên di động hạn chế. Đôi khi hạch nách sƣng to là triệu chứng đầu tiên phát hiện ung thƣ vú. - Đau vùng vú: thƣờng ung thƣ vú giai đoạn đầu không gây đau, đôi khi có thể bị đau vùng vú, nhấm nhứt không thƣờng xuyên. - Biểu hiện ung thƣ vú giai đoạn cuối: ung thƣ vú giai đoạn cuối tại chỗ có thể xâm lấn gây lở loét, hoại tử ra ngoài da gây chảy dịch, mùi hôi thối, xâm lấn thành ngực gây đau nhiều. Có thể di căn hạch nách, hạch thƣợng đòn, xƣơng, não, phổi, gan gây gầy sút, mệt mỏi, đau nhiều, khó thở, liệt[8]. 1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng. - Chẩn đoán tế bào học: tế bào học đƣợc làm từ những tổn thƣơng loét ở vú hay tiết dịch ở núm vú, khối u hay mảng cứng ở vú. - Chụp X – quang tuyến vú: là phƣơng tiện cho phép khám phá tổn thƣơng mà khám lâm sàng không thấy đƣợc; giúp cho chẩn đoán, giảm bớt bỏ sót những tổn thƣơng ác tính. Thang Long University Library 7 - Chụp X – quang tuyến sữa: đƣợc sử dụng trong trƣờng hợp chảy dịch đầu vú mà lâm sàng không phát hiện thấy khối u. - Sinh thiết định vị: sử dụng nguyên tắc song song để xác định vị trí tổn thƣơng của tuyến vú trong không gian 3 chiều thông qua các phim chụp từ nhiều phía khác nhau. - Sinh thiết bằng kim hút chân không: là một phƣơng pháp mới, gây tổn thƣơng tối thiểu so với phƣơng pháp sinh thiết mở. - Sinh thiết tức thì, sinh thiết 48 giờ: là một phƣơng pháp kinh điển và cho tới nay vẫn là một phƣơng pháp đơn giản, thuận tiện và lợi ích nhất. Đảm bảo cho chất lƣợng chẩn đoán mô bệnh học cao nhất, có thể tiến hành ở những nơi có cơ sở ngoại khoa. - Sinh thiết mở: vẫn đƣợc coi là “tiêu chuẩn vàng” để khẳng định ung thƣ vú. - Sinh thiết mở kết hợp chụp X – quang định vị bằng kim dây. - Siêu âm tuyến vú: có giá trị chủ yếu để phân biệt tổn thƣơng là nang với những tổn thƣơng đặc của vú. - Các xét nghiệm đánh giá bilan: + Chụp phổi: phát hiện tổn thƣơng di căn ở phổi. + Siêu âm gan: tìm tổn thƣơng ở gan. + Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hƣởng từ hạt nhân. + Chất chỉ điểm khối u CA 15- 3: có giá trị TD và tiên lƣợng. + Các xét nghiệm khác: để đánh giá toàn trạng bệnh nhân và khả năng chịu đựng các phƣơng pháp điều trị.[8] 1.5. Các giai đoạn của UTV Trƣớc khi điều trị bác sĩ xác định giai đoạn bằng cách đo kích thƣớc khối u và đánh giá xem khối u có lan tràn đến bộ phận nào khác của cơ thể hay không. Việc xác định giai đoạn UTV có tính chất quyết định để đƣa ra chiến dịch điều trị cụ thể. 1.5.1. Giai đoạn O Không sờ thấy khối u ở tại vú (tại chỗ), thƣờng phát hiện nhờ tầm soát nhũ ảnh hoặc xét nghiệm sinh thiết. 8 1.5.2. Giai đoạn I Khối u tại vú, kích thƣớc nhỏ hơn 2cm và không phát hiện thấy hạch nách. 1.5.3. Giai đoạn II Khối u nhỏ (2-5cm), có hạch nách cùng bên, di động. 1.5.4. Giai đoạn III Khối u lớn hơn 5cm, hạch nách dính hoặc dính vào các tổ chức xung quanh. 1.5.5. Giai đoạn IV Khối u có bất kỳ kích thƣớc nào, thƣờng có hạch và lan đến các bộ phận khác của cơ thể nhƣ xƣơng, phổi, gan, vú đối bên và não[5],[9]. 1.6. Sàng lọc và phát hiện sớm UTV. 1.6.1 Tự khám vú. Tuyên truyền giáo dục cho phụ nữ biết cách tự khám vú, đặc biệt phụ nữ sau tuổi 35 nên đƣợc tiến hành khám vú đều đặn mỗi tháng 1 lần, khám ngay sau khi hết chu kỳ kinh nguyệt. Hình 1.2. hƣớng dẫn tự khám vú. 1.6.2 Khám lâm sàng Phụ nữ trên 40 tuổi nên đƣợc khám lâm sàng ít nhất mỗi năm 1 lần, khám tốt nhất vào ngày 7-10 của chu kỳ kinh nguyệt, đây là khoảng thời gian vú mềm nhất dễ cho phát hiện các khối u. 1.6.3 Chụp vú Phụ nữ từ > 35 tuổi nên đƣợc chụp X- quang tuyến vú hàng năm, việc tiến hành sàng lọc UTV bằng chụp vú giảm đƣợc 50% tỉ lệ chết do bệnh này[9]. Thang Long University Library 9 Hình 1.3. chụp X- quang tuyến vú 1.7. Phƣơng pháp điều trị UTV. Điều trị ung thƣ vú là sự phối hợp điển hình giữa phƣơng pháp điều trị tại chỗ và toàn thân bao gồm: phẫu thuật, tia xạ, hóa chất, nội tiết và sinh học. Trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị ung thƣ vú, đặc biệt khi bệnh ở giai đoạn sớm. Sự lựa chọn điều trị dựa vào rất nhiều yếu tố nhƣ giai đoạn bệnh, kích thƣớc khối u, tính chất sự xâm lấn của u, vị trí u, tình trạng hạch nách, thể giải phẫu bệnh của uViệc quyết định thái độ điều trị đòi hỏi có sự phối hợp đa môn của tập thể các bác sĩ lâm sàng, cận lâm sàng. Việc quyết định một kế hoạch điều trị hợp lý nhất cho ngƣời bệnh ung thƣ vú đòi hỏi ngƣời thầy thuốc phải có những kiến thức sâu rộng về UT để có thể lƣờng trƣớc đặc điểm sinh học của bệnh đồng thời phải hiểu đƣợc những nhu cầu của ngƣời bệnh về thể chất , tinh thần và phục hồi chức năng sau điều trị. Với các phƣơng pháp phẫu thuật nhƣ: cắt một phần tuyến vú cộng vét hạch nách (phẫu thuật bảo tồn), phẫu thuật cắt tuyến vú toàn bộ cộng vét hạch nách (phẫu thuật patey) và trong một số trƣờng hợp phẫu thuật tái tạo tuyến vú sau khi cắt bỏ. Trong các phƣơng pháp trên phẫu thuật cắt tuyến vú toàn bộ và vét hạch nách là phƣơng pháp phổ biến nhất, đặc điểm của phẫu thuật cắt tuyến vú toàn bộ là lấy bỏ toàn bộ tuyến vú bao gồm cả vùng da, núm vú và quầng vú có bảo tồn cơ ngực lớn, cơ ngực bé thần kinh ngực giữa thần kinh ngực dài và thần kinh ngực lớn[8]. 10 Hình1.4. Phẫu thuật cắt tuyến vú cộng vét hạch nách. 1.8. Biến chứng sau phẫu thuật Một số biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật cắt tuyến vú và vét hạch nách là: - Biến chứng sớm: + Chảy máu, tụ máu sau mổ: thƣờng tai biến xảy ra trong vòng 24-48 giờ đầu sau mổ, có thể do buộc các mạch không tốt hoặc do bật các nút cầm máu khi dùng dao điện đốt trong quá trình mổ. + Nhiễm trùng vết mổ: vùng mổ có thể sƣng nề, tấy đỏ có thể kèm theo tình trạng nhiễm trùng toàn thân nhƣng hiếm khi gặp vì bệnh nhân (BN) đang đƣợc dùng kháng sinh sau mổ. + Thiếu dinh dƣỡng hoặc hoại tử vạt da phủ tại vùng ngực hoặc vùng nách cũng có thể xảy ra nếu vạt da quá mỏng hoặc do mạch máu cung cấp vùng đó bị tổn thƣơng. + Đọng dịch thƣờng tại vị trí thành ngực hay hố nách sau mổ.Thƣờng lƣợng dịch qua dẫn lƣu từ 30-40ml trong vòng 24h thì có thể rút dẫn lƣu, sau khi rút dẫn lƣu có thể đặt thay vào vị trí của sonde dẫn lƣu một “lam” dẫn lƣu ngắn để dịch còn lại có thể ra hết và rút sau 2-3 ngày. Lƣu ý có thể do cố định không tốt lam dẫn lƣu dễ tụt vào trong. - Biến chứng muộn: + Phù tay sau vét hạch nách. Thang Long University Library 11 + Cảm giác tê bì vùng sƣờn nách phía dƣới của hố nách và tê bì mặt trong cánh tay cùng bên của vú đã phẫu thuật. + Một số nhỏ BN có thể gặp liệt tay sau điều trị ở những năm thứ 3, thứ 4 hoặc thậm chí gặp ở những năm sau nữa. Để khắc phục những biến chứng muộn sau phẫu thuật BN sau mổ cần đƣợc hƣớng dẫn bởi những bài tập tay 1 cách đều đặn thƣờng xuyên [6]. Hình 1.5. Phù bạch huyết sau điều trị ung thƣ vú. 12 CHƢƠNG 2 THEO DÕI, CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ CẮT TUYẾN VÚ VÀ VÉT HẠCH NÁCH 2.1. Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật Phẫu thuật cắt tuyến vú và vét hạch nách trong điều trị UTV là 1 phẫu thuật lớn, diện mổ rộng, sau mổ ngƣời bệnh có thể gặp biến chứng vì vậy điều dƣỡng cần phải phối hợp chặt chẽ với bác sĩ (phẫu thuật viên) để đem lại an toàn tối đa cho ngƣời bệnh, sau mổ ngƣời bệnh thƣờng có những rối loạn về tâm lý (mình bị ung thƣ, sự mất tự tin về hình thể, cảm thấy thất vọng trong công việc và cuộc sống), rối loạn về sinh lý nhƣ các biến chứng về hô hấp, tuần hoàn, đau, nôndo tác dụng phụ của thuốc gây mê hoặc có thể xảy ra biến chứng sớm sau mổ nhƣ: chảy máu, tụ máu sau mổvì vậy việc theo dõi, chăm sóc tốt ngƣời bệnh sau mổ sẽ góp phần vào thành công trong phẫu thuật. Bên cạnh việc thực hiện có hiệu quả y lệnh của bác sĩ và phối hợp với bác sĩ trong việc theo dõi, chăm sóc chữa trị cho ngƣời bệnh, ngƣời điều dƣỡng còn có chức năng độc lập tự chủ trong việc nhận định tình trạng ngƣời bệnh, đƣa ra chẩn đoán điều dƣỡng, lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch chăm sóc theo “Quy trình điều dƣỡng ” để đánh giá đúng tình trạng BN. 2.1.1. Mục đích theo dõi và chăm sóc. - Theo dõi chảy máu: máu chảy qua dẫn lƣu, máu chảy qua vết mổ, bầm máu, tụ máu. - Theo dõi việc cấp máu các vạt da phẫu tích. - Chăm sóc vết mổ rộng, xuất tiết nhiều dịch. - Biết hƣớng dẫn BN luyện tập cánh tay cho bạch huyết lƣu thông sớm và đủ, để tránh hội chứng cánh tay to sau này. - Giải thích cho bệnh nhân hiểu về bệnh và động viên, an ủi ngƣời bệnh tránh cú sốc do bị UT, bị tàn phế, tránh những sang chấn về tâm lý, mặc cảm tự ti về bệnh tật giúp ngƣời bệnh hòa nhập vào cuộc sống cộng đồng[7]. Thang Long University Library 13 2.1.2. Các vấn đề cần theo dõi và chăm sóc. - Theo dõi và chăm sóc ngƣời bệnh 24 giờ đầu sau mổ: + Theo dõi về tuần hoàn: Điều dƣỡng theo dõi huyết áp, mạch 15-30 phút 1 lần, tùy theo mức độ mất máu, chảy máu mà ngƣời điều dƣỡng thực hiện theo y lệnh (theo chế độ hộ lý). Khi có diễn biến bất thƣờng phải báo bác sĩ can thiệp kịp thời[11]. + Theo dõi về hô hấp: nhịp thở, tần số, kiểu thở và mức độ khó thở.  Điều dƣỡng phải luôn đảm bảo lƣu thông đƣờng thở cho ngƣời bệnh vì BN sau mổ có gây mê nội khí quản dễ bị tắc nghẽn đƣờng hô hấp do đờm dãi, chất nôn. Điều dƣỡng phải hút sạch miệng hầu, cho BN thở oxy, theo dõi nhịp thở 30 phút/lần. + Theo dõi nhiệt độ:  Nhiệt độ bình thƣờng của cơ thể rất ổn định ( thân nhiệt trung tâm) trong khoảng 37 độ và thƣờng đƣợc đo ở vị trí: trực tràng, miệng, nách. Nhiệt độ ở trực tràng hằng định nhất, dao động trong khoảng 36,30C đến 37,10C. Ở miệng thấp hơn ở trực tràng 0,20C đến 0,50C và dao động nhiều hơn. Nhiệt độ ở nách thấp hơn trực tràng 0,5- 1 0C dao động nhiều hơn nữa[11].  Việc theo dõi nhiệt độ có giá trị tiên lƣợng sớm tình trạng vết mổ. Tùy theo từng nguyên nhân mà ngƣời điều dƣỡng chủ động chăm sóc cụ thể cho ngƣời bệnh. + Theo dõi tình trạng nôn của ngƣời bệnh: Sau mổ, do ảnh hƣởng của thuốc gây mê, ống nội khí quản nên ngƣời bệnh rất dễ bị nôn. Cho ngƣời bệnh nằm tƣ thế đầu bằng, mặt nghiêng một bên để tránh khi nôn dịch không tràn vào đƣờng thở. Nếu có ống Levine, điều dƣỡng nên câu nối xuống thấp, hút dịch qua ống Levine, theo dõi (TD) tình trạng căng chƣớng bụng. TD tình trạng nôn của ngƣời bệnh về số lƣợng, màu sắc, tính chất của chất nôn[4]. + Theo dõi phản ứng của ngƣời bệnh: Điều dƣỡng phải theo dõi sát những phản ứng của ngƣời bệnh để có kế hoạch chăm sóc cụ thể. Sau mổ, ngƣời bệnh có thể bị kích thích vật vã. Nguyên nhân do đau đớn, thiếu oxy, bí tiểu hoặc do duy trì bệnh nhân lâu ở một tƣ thế. Tùy theo từng nguyên nhân mà điều dƣỡng có sự can thiệp thích hợp. 14 + Theo dõi, chăm sóc tình trạng vết mổ: Tình trạng vết mổ: kích thƣớc vết mổ, vết mổ có căng không, băng có thấm máu, thấm dịch, có chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, đọng dịch, đau.. Sau mổ, có thể do buộc mạch máu không tốt hoặc do bật các nút cầm máu khi dùng dao điện đốt trong quá trình mổ nên ngƣời bệnh có thể bị chảy máu trong diện mổ. Tùy từng tình trạng chảy máu mà ta có hƣớng xử trí khác nhau:  Mức độ nhẹ: dịch qua sonde dẫn lƣu đỏ loãng, số lƣợng ít, vết mổ không căng → băng ép tại diện mổ và theo dõi.  Mức độ vừa: dịch qua sonde dẫn lƣu đỏ tƣơi, số lƣợng nhiều, vết mổ không căng→ băng ép, báo bác sĩ, thực hiện y lệnh thuốc cầm máu và bơm rửa theo y lệnh. Theo dõi sát tình trạng toàn thân và tại chỗ.  Mức độ nặng: máu cục, máu đỏ tƣơi, số lƣợng nhiều, chảy liên tục, vết mổ căng phồng, da bầm tím. Điều dƣỡng băng ép vết mổ, báo phẫu thuật viên, chuẩn bị phƣơng tiện đƣa ngƣời bệnh xuống phòng mổ cầm máu lại. + Theo dõi, chăm sóc dẫn lƣu.  Bình đựng dịch đƣợc nối với ống dẫn lƣu qua hệ thống dẫn lƣu kín ở thành ngực, bình đƣợc chia vạch mỗi 10ml – 200ml. Số lƣợng (thể tích dịch) đƣợc ghi nhận theo lần đổ dịch/24 giờ.  Đặt bình chứa dịch thấp hơn chân dẫn lƣu 60cm, tránh ngƣời bệnh nằm đè lên sonde dẫn lƣu; Hƣớng dẫn ngƣời bệnh vận động khi có ống dẫn lƣu (kẹp ống khi xoay trở, đi lại để tránh tình trạng căng sonde dẫn lƣu dẫn đến tuột ống); kiểm tra hệ thống dẫn lƣu tại diện mổ:  Dẫn lƣu phải đảm bảo vô khuẩn, kín với áp lực âm.  Kiểm tra hệ thống dẫn lƣu có bị tắc, gập, tuột.  Theo dõi số lƣợng, màu sắc, tính chất của dịch dẫn lƣu ghi vào phiếu theo dõi[2]. Điều dƣỡng tháo bình rời khỏi ống dẫn lƣu và xả hết áp lực trong bình, đánh giá số lƣợng dịch theo vạch chia độ có sẵn trên thân bình đồng thời quan sát màu sắc, tính chất của dịch. Trƣờng hợp nếu dẫn lƣu là máu đỏ tƣơi, máu cục, số lƣợng nhiều, điều dƣỡng phải báo ngay bác sĩ (phẫu thuật viên) để xử trí kịp thời[12]. Thang Long University Library 15 Hình 2.1. Theo dõi thể tích dịch 24 giờ. + Theo dõi lƣợng nƣớc tiểu: Sau mổ, do ảnh hƣởng của thuốc gây mê nên có thể ngƣời bệnh sẽ bí tiểu, điều dƣỡng cố gắng không thông tiểu cho ngƣời bệnh. Nên áp dụng các phƣơng pháp giúp cho ngƣời bệnh tiểu bình thƣờng nhƣ: nghe tiếng nƣớc chảy, đắp ấm vùng bụng dƣới (chú ý tránh gây bỏng cho ngƣời già, ngƣời bệnh gây tê tủy sống, ngƣời bệnh liệt mất cảm giác), ngồi dậy, tiểu kín đáo, tiểu đúng tƣ thế.... Ghi đầy đủ số lƣợng, tính chất, màu sắc nƣớc tiểu vào hồ sơ mỗi ngày. Nếu ngƣời bệnh có thông tiểu, điều dƣỡng chăm sóc bộ phận sinh dục, theo dõi nƣớc tiểu, cho ngƣời bệnh uống nhiều nƣớc (nếu đƣợc), nên rút sớm thông tiểu[4]. + Can thiệp y lệnh điều trị: Cần thực hiện đúng, đủ các y lệnh điều trị. Truyền dịch, truyền máu, tiêm thuốc, lấy máu xét nghiệm khi có chỉ định. Điều dƣỡng cần đảm bảo đúng quy trình kỹ thuật trong khi thực hiện, đảm bảo 5 đúng. + Đảm bảo an toàn cho ngƣời bệnh: Sau mổ, ngƣời bệnh thƣờng phải chịu nhiều nguy cơ, tai biến, biến chứng sau mổ... Trong đó, vấn đề an toàn cho ngƣời bệnh trong giai đoạn hồi tỉnh, giai đoạn sau mổ cực kỳ quan trọng. Để tránh những tổn thƣơng cho ngƣời bệnh nhƣ té, sút dịch truyền, dẫn lƣu thì ngƣời bệnh luôn nằm trong tầm nhìn điều dƣỡng. Điều dƣỡng cố định ngƣời bệnh an toàn, cho thanh giƣờng lên cao[4]. 16 - Theo dõi, chăm sóc ngƣời bệnh sau 24 giờ. + Chăm sóc, theo dõi tuần hoàn: Điều dƣỡng kiểm tra mạch, huyết áp, màu sắc da, niêm mạc, theo dõi dấu hiệu mất nƣớc, tình trạng choáng, chảy máu. + Chăm sóc, theo dõi hô hấp: Điều dƣỡng theo dõi tình trạng thông khí của ngƣời bệnh, tính chất thở, kiểu thở, tần số thở, tình trạng khó thở, sự tăng tiết đờm dãi của ngƣời bệnh. + Theo dõi nhiệt độ: Sau mổ, ngƣời bệnh thƣờng sốt nhẹ do phản ứng của cơ thể. Thƣờng sau mổ 1-2 ngày, nhiệt độ tăng nhẹ từ 37- 380C. Nhiệt độ tăng cao > 380 điều dƣỡng cần theo dõi sát và phát hiện sớm các nguyên nhân gây sốt: nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng chân dẫn lƣu, nhiễm trùng tiết niệu Tùy từng nguyên nhân mà điều dƣỡng có xử trí và can thiệp thích hợp. + Theo dõi tiết niệu: Điều dƣỡng theo dõi nƣớc tiểu 24 giờ về số lƣợng, màu sắc, tính chất. Theo dõi lƣợng nƣớc vào, ra thấy dấu hiệu bất thƣờng báo bác sĩ. + Theo dõi, chăm sóc vết mổ và sonde dẫn lƣu dịch:  Tình trạng vết mổ: theo dõi nhiễm trùng vết mổ ( sƣng, nóng, đỏ, đau) tình trạng hoại tử vạt da hoặc mép vết mổ, theo dõi dấu hiệu đọng dịch. Ngày thứ 7 sau mổ, TD tình trạng vết mổ, nếu vết mổ liền tốt, không có hiện tƣợng nhiễm trùng, tiến hành cắt chỉ theo y lệnh.  Sự lƣu thông của dẫn lƣu: số lƣợng, màu sắc, tính chất của dịch. Báo bác sĩ khi hở dẫn lƣu gây đau, khó chịu cho ngƣời bệnh, gây chảy máu, tụt dẫn lƣu.  Rút sonde dẫn lƣu theo chỉ định của phẫu thuật viên. Thƣờng lƣợng dịch qua dẫn lƣu từ 30-40ml trong vòng 24 giờ thì có thể rút dẫn lƣu, sau khi rút dẫn lƣu có thể đặt thay vào vị trí của sonde dẫn lƣu một “lam” dẫn lƣu ngắn để dịch còn lại có thể ra hết và rút lam sau 2-3 ngày. Lƣu ý có thể do cố định không tốt lam dẫn lƣu dễ tụt vào trong.  Dấu hiệu tiết dịch, đọng dịch sau rút dẫn lƣu (đọng dịch thƣờng tại vị trí thành ngực hay hố nách sau mổ).  Vận động khớp vai, cánh tay cùng bên phẫu thuật [6]. Thang Long University Library 17 Sau mổ, do diện mổ rộng ảnh hƣởng nhiều đến mạch máu, thần kinh ngực và cơ ngực Ngƣời bệnh thƣờng bị giảm cảm giác vùng cánh tay bên phẫu thuật, căng cơ, giảm lực cơVận động cánh tay bên phẫu thuật là rất quan trọng giúp ngƣời bệnh lƣu thông tuần hoàn, giảm phù nề, để có thể lấy lại phạm vi cử động đầy đủ và cơ lực. Khi ngƣời bệnh có thể lấy lại hoàn toàn phạm vi cử động ở bả vai ngƣời bệnh sẽ có thể: nâng cánh tay lên qua đầu, đƣa sang đằng sau cổ và đƣa ra giữa lƣng. Những động tác thể dục này sẽ giúp ngƣời bệnh có thể quay trở về các hoạt động thƣờng trong khoảng từ 6 – 12 tuần sau phẫu thuật. Sau mổ nên luyện tập đều đặn và thƣờng xuyên để tránh biến chứng nhƣ: phù tay sau vét hạch nách; cảm giác tê bì vùng sƣờn nách phía dƣới của hố nách và tê bì mặt trong cánh tay cùng bên của vú đã phẫu thuật; có thể gặp liệt tay sau điều trị năm thứ 3, thƣa 4 hoặc thậm chí gặp ở những năm sau nữa[6]. + Chăm sóc về dinh dƣỡng: Dinh dƣỡng là một phần quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân UT kể từ khi ngƣời bệnh đƣợc chẩn đoán bị ung thƣ. Dinh dƣỡng kém sẽ ảnh hƣởng đến tình trạng sức khỏe và không có sức khỏe sẽ ảnh hƣởng ngƣợc lại đến đáp ứng điều trị. Ngƣợc lại dinh dƣỡng tốt trong thời gian điều trị sẽ giúp có đủ năng lƣợng và đạm cần thiết để ngăn ngừa tình trạng sụt cân và phục hồi sức khỏe. Sau mổ, ngƣời bệnh có nguy cơ suy kiệt do nhịn ăn trƣớc, trong và sau mổ, do chịu đựng do căng thẳng trong phẫu thuật...Nếu ngƣời bệnh hết nôn điều dƣỡng giúp ngƣời bệnh ăn bằng đƣờng miệng sẽ giúp kích thích tiêu hóa, tăng cƣờng chức năng dạ dày, ruột.Việc nhai cũng tránh nguy cơ viêm tuyến mang tai, ngƣời bệnh cảm thấy ngon miệng[4]. Chế độ ăn của ngƣời bệnh là thức ăn mềm, lỏng, giàu dinh dƣỡng, đây là giai đoạn hồi phục cần tăng cƣờng cung cấp chất dinh dƣỡng, năng lƣợng 2.000 – 3.000 kcal/ngày[2]. + Chăm sóc về chế độ vệ sinh:  Vệ sinh thân thể: đảm bảo cho ngƣời bệnh luôn đƣợc sạch sẽ, tránh mắc thêm các bệnh về da, tóc, tránh biến chứng nhiễm khuẩn ( nhƣ viêm họng, viêm phế quản, viêm phổi), đem lại sự thoải mái và dễ chịu cho ngƣời bệnh. Vệ sinh thân thể cho ngƣời bệnh bằng nƣớc ấm, vệ sinh bộ phận sinh dục(chú ý tránh nƣớc vào 18 vết mổ khi vết mổ chƣa khỏi hoàn toàn). Thay quần áo, ga trải giƣờng.  Vệ sinh răng miệng: giữ răng miệng luôn sạch sẽ để phòng nhiễm khuẩn răng miệng, giúp ngƣời bệnh thoải mái, dễ chịu và ăn ngon. Vệ sinh răng miệng sạch sẽ sau khi ăn và súc miệng bằng nƣớc muối sinh lý 0.9% ngày 2 lần[1] . + Theo dõi, chăm sóc tâm lý ngƣời bệnh: Khi đƣợc chẩn đoán mình bị UTV, ngƣời bệnh rất hoang mang, lo lắng sợ mình sắp chết vì họ nghĩ rằng UT là bệnh không chữa đƣợc, lo lắng về đau đớn thể xác, sang chấn về tinh thần, sợ biến dạng cơ thể, lo lắng biến chứng sau mổ, lo về điều kiện kinh tế, lo lắng về gia đình, về quan hệ vợ chồng, và mặc cảm với xã hội... Tâm lý lo lắng ảnh hƣởng đến tiến trình phục hồi sau mổ, vì vậy để hiểu đƣợc những lo lắng của ngƣời bệnh, ngƣời điều dƣỡng phải tạo đƣợc niềm tin nơi ngƣời bệnh để họ nói ra những suy nghĩ và lo lắng của mình, luôn gần gũi, động viên, an ủi ngƣời bệnh, giúp ngƣời bệnh thoải mái, an tâm trong điều trị, trong gia đình và cộng đồng. + Giáo dục sức khỏe: Điều dƣỡng cung cấp cho BN và gia đình BN các kiến thức về bệnh, hƣớng điều trị tiếp, cách tập cánh tay bên mổ, biết cách phòng và phát hiện sớm ung thƣ ,cách tự khám vú, cách chăm sóc bệnh nhân về vệ sinh, chế độ dinh dƣỡng, lao động, sinh hoạt. Khi ra viện hƣớng dẫn ngƣời bệnh khám định kỳ theo hẹn: theo dõi sau khi ra viện là rất quan trọng, khám theo định kỳ để đảm bảo phát hiện những thay đổi bất thƣờng trong sức khỏe và nếu UT tái phát trở lại hay UT mới phát triển có thể đƣợc điều trị ở giai đoạn sớm nhất. 2.2. Quy trình điều dƣỡng về chăm sóc và theo dõi ngƣời bệnh sau mổ Quy trình điều dƣỡng gồm 5 bƣớc mà ngƣời điều dƣỡng phải thực hiện các hoạt động theo kế hoạch đã đƣợc định trƣớc để hƣớng đến kết quả chăm sóc ngƣời bệnh tốt nhất mà mình mong muốn[1]. 2.2.1. Nhận định - Nhận định BN trong 24 giờ đầu sau mổ: + Nhận định toàn trạng ngƣời bệnh, dấu hiệu sinh tồn. + Tri giác: dựa vào thang điểm Glassgow để đánh giá (bình thƣờng là 15 điểm: mắt 4 điểm, lời nói 5 điểm, vận động 6 điểm). Thang Long University Library 19 + Hô hấp: Sau mổ nhịp thở đều, êm, không có biểu hiện tím tái. Nếu ngƣời bệnh thở nhanh nông, tím tái thì phải cấp cứu hút đờm rãi, cho thở oxy và báo cáo bác sĩ để cấp cứu hô hấp. + Tuần hoàn: đo mạch, huyết áp cho ngƣời bệnh 15-30 phút/lần. Nếu mạch nhanh, nhỏ, huyết áp tụt có thể chảy máu sau mổ phải báo cáo bác sĩ ngay và chuẩn bị các phƣơng tiện cấp cứu tuần hoàn. + Nhiệt độ: sau mổ BN có thể hạ thân nhiệt do cuộc mổ kéo dài, do vận chuyển, do tác dụng của thuốc gây mê. + Xác định vị trí đau và mức độ đau của ngƣời bệnh. + Tình trạng nôn của ngƣời bệnh (số lần, số lƣợng, tính chất, màu sắc của chất nôn). + Tình trạng da, niêm mạc so sánh với trƣớc mổ, dấu hiệu mất máu, mất nƣớc. + Nƣớc tiểu: đo lƣợng nƣớc tiểu, quan sát màu sắc, tính chất nƣớc tiểu. + Tình trạng vết mổ: kích thƣớc vết mổ, vết mổ có căng không, có chảy máu, tụ máu không. + Tình trạng sonde dẫn lƣu dịch: băng chân sonde khô hay ƣớt, chân sonde có bị hở không, có bị gập, bị tắc không. Điều dƣỡng đo số lƣợng dịch dẫn lƣu, theo dõi về màu sắc, tính chất của dịch. + Đƣờng truyền có bị phồng, tắc, tấy đỏ. + Tƣ thế ngƣời bệnh: BN nằm đúng tƣ thế, tránh nằm đè lên diện mổ. + Cận lâm sàng: điều dƣỡng theo các kết quả xét nghiệm sinh hóa, huyết học - Nhận định ngƣời bệnh sau mổ từ giờ thứ 25 trở đi: nhận định tình trạng ngƣời bệnh tƣơng tự nhƣ 24 giờ đầu sau mổ: tri giác, hô hấp, tuần hoàn, nhiệt độ, mức độ đau, tình trạng da, niêm mạc, nƣớc tiểu, tình trạng vết mổ, dẫn lƣu Nhận định thêm tình trạng ngƣời bệnh tiến triển tốt lên hay xấu đi. + Ăn uống: ngƣời bệnh tự ăn hay nuôi dƣỡng bằng đƣờng tĩnh mạch. + Vệ sinh: vệ sinh thân thể, răng miệng, bộ phận sinh dục. + Thần kinh, tâm thần: trạng thái tinh thần của bệnh nhân ( lo lắng, sợ hãi...), đau đầu hoa mắt chóng mặt... 20 + Tâm lý: ngƣời bệnh lo lắng nhiều về bệnh tật, lo lắng về đau, sợ biến dạng cơ thể, biến chứng sau mổ, lo về gia đình và xã hội ... + Tình trạng vết mổ: vết mổ khô hay sƣng nề, tấy đỏ, có bị nhiễm trùng không, tình trạng hoại tử vạt da hoặc mép vết mổ, vết mổ có đọng dịch không. + Sự lƣu thông của dẫn lƣu dịch: số lƣợng, màu sắc, tính chất của dịch, dấu hiệu tiết dịch, đọng dịch trƣớc và sau khi rút sonde dẫn lƣu. + Vận động khớp vai, cánh tay cùng bên phẫu thuật. 2.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng. - Đau liên quan đến hậu quả sau cuộc mổ. KQMĐ: Đảm bảo sau mổ BN không đau. - Nôn liên quan đến tác dụng phụ của thuốc gây mê. KQMĐ: BN không bi nôn. - Dinh dƣỡng ít hơn nhu cầu cơ thể liên quan đến BN ăn không ngon miệng, hông muốn ăn. KQMĐ:BN ăn đủ chất dinh dƣỡng. - Giấc ngủ bị gián đoạn liên quan đến môi trƣờng, phòng bệnh, tâm lý. KQMĐ:BN ngủ sâu giấc hơn. - Lo lắng liên quan đến thiếu kiến thức về bệnh. KQMĐ:BN đƣợc cập nhật đầy đủ thông tin về bệnh. - Hạn chế vận động cánh tay bên mổ liên quan đến hậu quả sau cuộc mổ. KQMĐ: BN vận động cánh tay tốt. - Nguy cơ chảy máu liên quan đến cầm máu chƣa tốt. KQMĐ:BN không bị chảy máu. - Nguy cơ đọng dịch tại diện mổ liên quan đến diện mổ rộng. KQMĐ:không xảy ra đọng dịch hoặc số lƣợng đọng dịch ít. 2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc. - Theo dõi 24 giờ đầu: + Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 15-30 phút/lần cho đến khi ổn định, sau đó tiếp tục TD 1h/lần trong 24h đầu sau mổ + TD tình trạng vết mổ nhƣ dấu hiệu chảy máu, tụ máu, sự lƣu thông của dẫn lƣu về màu sắc, số lƣợng, tính chất của dịch dẫn lƣu. Thang Long University Library 21 + TD các dấu hiệu khác: đau vết mổ, đau đầu, nôn. + TD nƣớc tiểu 24h về số lƣợng, màu sắc, tính chất. + TD trung đại tiện. + TD lƣợng dịch vào, ra. + TD các biến chứng (chảy máu, tụ máu, đọng dịch), tác dụng phụ của thuốc và các dấu hiệu bất thƣờng có thể xảy ra. Hình 2.2.Chảy máu sau mổ. - Theo dõi từ giờ thứ 25 trở đi. + Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 2 lần/ngày. + Tình trạng vết mổ: TD nhiễm trùng vết mổ (sƣng, nóng, đỏ, đau) tình trạng hoại tử vạt da hoặc mép vết mổ, TD dấu hiệu đọng dịch. + Sự lƣu thông của dẫn lƣu: số lƣợng, màu sắc, tính chất của dịch. Báo bác sĩ khi hở dẫn lƣu gây đau, khó chịu cho ngƣời bệnh, gây chảy máu, tụt dẫn lƣu. + Dấu hiệu tiết dịch, đọng dịch sau rút dẫn lƣu. + Vận động khớp vai, cánh tay cùng bên phẫu thuật. + Rút sonde dẫn lƣu theo chỉ định của phẫu thuật viên. KQMĐ: Ngƣời bệnh ổn định về dấu hiệu sinh tồn Không chảy máu, tụ máu Không có dấu hiệu triệu chứng bất thƣờng xảy ra. 22 - Can thiệp y lệnh trong ngày. + Thuốc: kháng sinh, giảm đau, chống phù nề. + Truyền dịch, truyền đạm + Làm các xét nghiệm (theo chỉ định) + Thay băng và đổ dịch (vết mổ không nhiễm trùng thay băng 2 ngày/lần, vết mổ phù nề, tấy đỏ, nhiễm trùng, tiết nhiều dịch thay băng 1-2 lần/ngày). + Băng ép diện mổ. + Hƣớng dẫn BN vận động khi có dẫn lƣu ( đặt bình chứa dịch thấp hơn chân dẫn lƣu, tránh tỳ đè lên bình dịch gây hở nắp bình dịch) - Đảm bảo dinh dƣỡng cho ngƣời bệnh: không ăn kiêng, ăn tăng lƣợng đạm trong mỗi bữa ăn, ăn tăng cƣờng các loại hoa quả sinh tố, sữauống đủ nƣớc ( 1,5-2 lít/ngày). - Đảm bảo vệ sinh: vệ sinh răng miệng 2 lần/ngày sáng và tối sau ăn, vệ sinh thân thể ngày 1 lần, thay quần áo 2 ngày/lần. KQMĐ: vết mổ khô, sonde dẫn lƣu thoát dịch tốt, BN đƣợc cung cấp đầy đủ các chất dinh dƣỡng, vệ sinh cá nhân sạch sẽ. - Giảm lo lắng cho ngƣời bệnh: động viên, giải thích. - Giáo dục sức khỏe. + Cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh cho bệnh nhân và gia đình đƣợc biết. + Giải thích cho BN và gia đình BN hiểu về cuộc phẫu thuật, giải thích về yếu tố nguy cơ, thuận lợi, các tai biến và biến chứng có thể xảy ra sau mổ. + Hƣớng dẫn BN tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật (vận động khớp vai, cánh tay bên phẫu thuật phòng tránh tàn phế). + Hƣớng dẫn chế độ ăn và vệ sinh cá nhân cho ngƣời bệnh. + Hƣớng dẫn BN và gia đình BN cách tự khám vú (phụ lục cách tự khám vú) để phòng và phát hiện sớm bệnh. + Động viên BN tiếp tục điều trị theo chỉ định và tái khám theo hẹn. 2.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc. - Đo dấu hiệu sinh tồn: + 6 giờ đầu: nhịp thở, tri giác, niêm mạc 15-30 phút/lần; huyết áp, mạch 1 giờ/lần; nhiệt độ 3 giờ/lần. Thang Long University Library 23 + Sau 6 giờ: mọi thông số đƣợc TD 2 giờ/lần. + Sau 24 giờ : mọi thông số đƣợc TD 2 lần/ngày. - Vết mổ: băng vết mổ lỏng hay chặt, dịch có thấm băng? tình trạng vết mổ sƣng nề tấy đỏ. Dấu hiệu chảy máu, tụ máu, dấu hiệu tiết dịch, đọng dịch vết mổ. Hình 2.3. Hút dịch diện mổ. - Sonde dẫn lƣu dịch: hở dẫn lƣu, có gây đau, khó chịu cho ngƣời bệnh không?có chảy máu hay tụt không? TD dẫn lƣu hàng ngày bằng cách: tháo bình rời khỏi dây dẫn lƣu và xả hết áp lực trong bình , đánh giá số lƣợng dịch theo vạch chia độ có sẵn trên thân bình đồng thời quan sát màu sắc, tính chất của dịch[12]. - Băng ép diện mổ trong 24h đầu sau mổ. - Dấu hiệu đau vết mổ, đau đầu, nôn - Lƣợng nƣớc tiểu 24h: số lƣợng, màu sắc, tính chất. - Thực hiện y lệnh theo hồ sơ bệnh án. + Truyền dịch, truyền máu.. + Tiêm thuốc kháng sinh,giảm đau + Cho BN uống thuốc. + Thay băng, rút sonde dẫn lƣu và cắt chỉ cho BN. (sau khi rút dẫn lƣu đặt thay vào vị trí của sonde dẫn lƣu một “lam” dẫn lƣu ngắn để dịch còn lại có thể ra hết). 24 Hình 2.4. Đặt lam sau rút sonde dẫn lƣu. - Đảm bảo đủ dinh dƣỡng cho ngƣời bệnh, cho bệnh nhân ăn ngày 3 bữa chính, ngoài ra bổ xung thêm sữa và hoa quả... - Vệ sinh thân thể cho BN, thay quần áo sạch, thay ga giƣờng. + Vệ sinh răng miệng 2 lần/ngày sáng và tối, súc miệng bằng nƣớc muối sinh lý 0,9% . - Giảm lo lắng cho BN: Khi đƣợc thông báo mình bị ung thƣ, ngƣời bệnh cảm thấy hụt hẫng, hoang mang, sợ mình sắp chết, sợ bệnh không chữa đƣợc, lo lắng về gia đình, về kinh tế , về quan hệ vợ chồng và mặc cảm với xã hội. Sau mổ ngƣời bệnh rất lo lắng về đau đớn, sợ biến dạng cơ thể, biến chứng sau mổ. Tâm lý lo lắng ảnh hƣởng đến tiến trình phục hồi sau mổ. Điều dƣỡng gần gũi, giải thích động viên, an ủi ngƣời bệnh giúp ngƣời bệnh tin tƣởng và yên tâm phối hợp điều trị. - Giáo dục sức khỏe. + Giải thích cho BN và gia đình BN hiểu về bệnh học và phƣơng pháp điều trị UTV để BN yên tâm điều trị. + Giải thích cho BN và gia đình BN biết về biến chứng có thể gặp sau phẫu thuật (nhiễm trùng vết mổ, chảy máu, tụ máu, đọng dịch) + Hƣớng dẫn ngƣời bệnh và gia đình ngƣời bệnh biết cách phòng và phát hiện sớm UTV (tự khám vú, chụp vú, khám vú bởi nhân viên y tế). Thang Long University Library 25 + Chế độ dinh dƣỡng hợp lý: ăn ít chất béo động vật, hạn chế thực phẩm lên men (dƣa khú, mắm tôm, cá muối) có nhiều nitrit, nitrat. Ăn nhiều rau xanh và hoa quả tƣơi. Không ăn thực phẩm mốc (gạo, đậu lạc) thực phẩm có phun thuốc trừ sâu. + Luyện tập thể thao tránh béo phì. + Hạn chế dùng thuốc nội tiết thay thế. + Hƣớng dẫn BN và gia đình BN về chế độ vệ sinh trong và sau thời gian điều trị. + Hƣớng dẫn BN tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật. + Động viên BN tiếp tục điều trị theo chỉ định và tái khám theo hẹn. 2.2.5. Đánh giá Đối với ngƣời bệnh sau mổ cắt tuyến vú và vét hạch nách, qua bƣớc nhận định, lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch cần phải đánh giá về ngƣời bệnh. - Ghi rõ thời lƣợng giá. - Lấy kết quả mong đợi làm thƣớc đo khi lƣợng giá. - Đánh giá tình trạng ý thức ngƣời bệnh sau mổ về. - Đánh giá tình trạng hô hấp khi mổ về. - Đánh giá tình trạng vết mổ, tình trạng sonde dẫn lƣu, dịch dẫn lƣu. - Đánh giá quá trình thay băng vết mổ. - Đánh giá về tinh thần của ngƣời bệnh. - Đánh giá về chế độ dinh dƣỡng. - Các tác dụng phụ của thuốc - Đánh giá công tác chăm sóc, TD và thực hiện y lệnh đối với ngƣời bệnh. - Đánh giá chăm sóc và TD của điều dƣỡng cơ bản có đáp ứng đƣợc với yêu cầu của ngƣời bệnh không. - Đánh giá các vấn đề phát sinh trong quá trình chăm sóc và TD ngƣời bệnh. 2.3. Tình huống BN Cao thị L 44 tuổi Nghề nghiệp: Kế toán Địa chỉ: Hà Nội Vào viện ngày 12/10/2012. 26 Lý do vào viện: U vú phải. - Quá trình bệnh lý. Bệnh nhân tự sờ thấy u vú cách đây 1 tháng không đau, không sốt lên vẫn đi làm bình thƣờng. Cách đây 1 tuần thấy khối u có to hơn, BN đi khám đƣợc làm xét nghiệm (chọc tế bào tại u vú, chụp vú) và đƣợc chẩn đoán là ung thƣ vú → vào viện. Tình trạng BN lúc nhập viện: BN tỉnh táo tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, khối u ở vú khoảng 2cm chắc không di động, không đau. Mạch 80l/p, T37 , huyết áp:120/70mmHg, nhịp thở 20l/phút. -Tiền sử: + Bản thân: không mắc bệnh mạn tính. + Tiền sử sản khoa: có kinh nguyệt năm 15 tuổi, vòng kinh đều, chu kỳ 28 ngày PARA 2002 sinh con đầu năm 25 tuổi sinh thƣờng, nuôi con bằng sữa mẹ. Không mắc bệnh phụ khoa. + Tiền sử gia đình: không ai mắc bệnh ung thƣ. - Chẩn đoán y khoa: Ung thƣ vú phải.T2 N0 M0 - Hƣớng điều trị: + Phẫu thuật cắt tuyến vú + vét hạch nách. + Điều trị bổ trợ sau mổ. 1. Nhận định: 8 giờ ngày 17/10/2012 Ngày thứ 2 sau mổ. - Toàn trạng: + Tri giác: bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, tiếp xúc tốt. + Da, niêm mạc hồng + Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80lần/phút, nhiệt độ 370C, huyết áp : 120/70mmHg, Nhịp thở 25lần/phút. + Tuần hoàn: Nhịp tim đều t1 t2 rõ, ts 80l/phút + Hô hấp : BN tự thở, thở đều không ho, RRPN rõ. + Tiêu hóa : bụng mềm không chƣớng, đại tiểu tiện bình thƣờng. Ăn uống kém (ngày ăn 3 bữa, mỗi bữa 1 bát ăn cơm cháo hoặc cơm, ăn cảm giác không ngon miệng). Thang Long University Library 27 + Tiết niệu, sinh dục : BN tiểu tiện bình thƣờng, không bị viêm nhiễm ở bộ phận sinh dục ngoài. + Nội tiết : Tuyến giáp không to mật độ đều cả hai thùy. Hiện tại BN còn kinh nguyệt. + Cơ xƣơng khớp : BN đi lại bình thƣờng, tay bên phẫu thuật hạn chế cử động do đau. + Hệ da : mất sự toàn vẹn của da bởi vết mổ cắt toàn bộ tuyến vú phải. + Thần kinh, tâm thần : BN ngủ ít, chập chờn khoảng 5 giờ/ngày. + Tâm lý BN : BN lo lắng về đau, về sự biến dạng cơ thể, về biến chứng sau mổ và lo lắng về bệnh sợ không chữa đƣợc. + Tại diện mổ : vết mổ dài khoảng 20cm, băng vết mổ khô, vết mổ không chảy máu, tụ máu. Có một sonde dẫn lƣu dịch diện mổ (thành ngực), sonde không hở, không tắc, lƣợng dịch khoảng 60ml đỏ loãng. Hình 2.4. Tình trạng vết mổ. - Tham khảo hồ sơ bệnh án. + Tế bào : Ung thƣ biểu mô tuyến vú. + Siêu âm vú : TD ung thƣ vú phải. + X-quang vú : Nghi ngờ carcinoma vú phải. + Xét nghiệm máu : Bình thƣờng. 2. Chẩn đoán điều dưỡng : - Đau liên quan đến hậu quả của phẫu thuật KQMĐ : BN không đau. 28 - BN nôn nhiều liên quan đến ảnh hƣởng thuốc gây mê, ống nội khí quản. KQMĐ : BN không bị nôn. - Dinh dƣỡng ít hơn nhu cầu cơ thể liên quan đến ăn ít, không ngon miệng KQMĐ : BN đƣợc cung cấp đầy đủ năng lƣợng/ngày. - Giấc ngủ bị gián đoạn liên quan đến môi trƣờng phòng bệnh. KQMĐ : BN ngủ sâu giấc đảm bảo giấc ngủ. - Lo lắng về tình trạng bệnh liên quan đến chƣa đƣợc cập nhật đầy đủ thông tin. KQMĐ : BN đƣợc cập nhật đầy đủ thông tin về bệnh. - Hạn chế vận động cánh tay bên mổ liên quan đến hậu quả sau mổ. KQMĐ : BN vận động cánh tay tốt trong thời gian điều trị. - BN buồn rầu liên quan đến mất một bên vú. KQMĐ : Sau động viên BN tự tin hơn vào cơ thể. - Nguy cơ đọng dịch tại diện mổ liên quan đến diện mổ rộng. KQMĐ : BN không bị đọng dịch. 3. Lập kế hoạch chăm . - TD toàn trạng : + TD dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ngày. + TD tại chỗ : Băng vết mổ có chặt không, vết mổ có căng không, có chảy máu, tụ máu không, kích thƣớc vết mổ. Sonde dẫn lƣu dịch có thông không, có bị hở không, có bị gập không. Số lƣợng, màu sắc tính chất của dịch. + TD các biến chứng có thể xảy ra : Chảy máu, tụ máu, đọng dịch - Can thiệp y lệnh trong ngày. + Truyền dịch:  Ringerlactac x 500ml  Glucose 5% x 500ml  Paracetamol 1g x 2 chai Truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút + Thuốc khánh sinh: Unasyn 1,5g x 2lọ tiêm tĩnh mạch 9h, 15h. + Thuốc uống:  Alpha chymotrypsin x 4 viên uống 9h, 15h  Seduxen 5mg x 2 viên uống 21h. Thang Long University Library 29 + Thay băng và thay dịch dẫn lƣu 1lần/ngày và khi cần. - Hƣớng dẫn BN vận động cánh tay bên phẫu thuật. - Đảm bảo dinh dƣỡng : Cho BN ăn thức ăn mềm lỏng dễ tiêu, giàu các chất dinh dƣỡng. - Đảm bảo vệ sinh trong ngày: Vệ sinh thân thể, răng miệng, mắt và các hốc tự nhiên Thay quần, áo, ga trải giƣờng 1lần/ngày. - Giáo dục sức khỏe: + Động viên an ủi để BN yên tâm điều trị. + Hƣớng dẫn chế độ ăn và vệ sinh thân thể. + Hƣớng dẫn tập tay sau mổ. + Giải thích tình trạng bệnh, các hƣớng điều trị tiếp theo. 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc. - 8h. + Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở (ghi bảng theo dõi). + Hƣớng dẫn ngƣời bệnh, ngƣời nhà ngƣời bệnh chế độ ăn sau mổ (thức ăn mềm, lỏng dễ tiêu, giàu các chất dinh dƣỡng, không dùng các chất kích thích nhƣ: rƣợu, bia, cà phê) và vận động khi có sonde dẫn lƣu (kẹp sonde dẫn lƣu khi xoay trở, đi lại để tránh tuột ống - 9h. Thực hiện y lệnh. + truyền dịch: Glucose 5% x 500ml truyền tĩnh mạch 50 giọt/phút. + Thuốc tiêm: Unasyl 1,5g x 1 lọ qua đƣờng truyền. + Thuốc uống:  Alphachymotrypsin x 2 viên.  Paracetamol 500mg x 2 viên. + Thay băng (quan sát và nhận định vết mổ). + Theo dõi lƣợng dịch ( tháo bình rời khỏi dây dẫn lƣu và xả hết áp lực trong bình, đánh giá số lƣợng dịch theo vạch chia độ có sẵn trên thân bình đồng thời quan sát màu sắc, tính chất của dịch).[12] - 10h. Quan sát truyền dịch và theo dõi biến chứng có thể xảy ra. Cho BN uống 1 cốc sữa Ensua 150ml. -11h. BN ăn đƣợc 1 bát ăn cơm cháo thịt băm 30 - 12h. BN nghỉ trƣa tại phòng bệnh. - 13h. Quan sát truyền dịch: Ringerlactac x 500ml . Đƣờng truyền không xƣng nề, không tấy đỏ. - 14h. + Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở (ghi bảng theo dõi). + Cho BN uống 1 cốc sữa Ensua 200ml. + Vệ sinh thân thể và thay quần áo sạch cho BN. -15h. Quan sát truyền dịch: Paracetamol 1g x 1 lọ + Tiêm thuốc Unasyl 1,5g x 1 lọ qua dây truyền. + BN uống thuốc. -16h. Rút truyền cho BN (ghi hồ sơ bệnh án tình trạng BN và ngày giờ rút truyền). + Hƣớng dẫn gia đình vệ sinh thân thể, tránh nƣớc hoàn toàn vào diện mổ, thay quần áo và ga giƣờng cho ngƣời bệnh. Đánh răng và súc miệng bằng nƣớc muối sau khi ăn. - Giáo dục sức khỏe. + Động viên, an ủi BN để BN yên tâm điều trị. + Giải thích cho BN và gia đình BN hiểu về bệnh và phƣơng pháp điều trị . + Giải thích về tai biến, biến chứng có thể xảy ra sau mổ (chảy máu, tụ máu, đọng dịch) + Hƣớng dẫn chế độ ăn.  Động viên ngƣời bệnh ăn, uống tốt nâng cao sức đề kháng của cơ thể chống lại bệnh tật.  Không ăn kiêng, ăn tăng lƣợng đạm trong mỗi bữa ăn, ăn tăng cƣờng các loại hoa quả, sinh tố, sữauống đủ nƣớc (1,5- 2 lít/ngày).  Ăn hạn chế thực phẩm lên men (dƣa khú, mắm tôm, cá muối), không ăn thực phẩm mốc, thực phẩm có phun thuốc trừ sâu. + Hƣớng dẫn ngƣời bệnh vận động khi có ống dẫn lƣu: Cần hƣớng dẫn ngƣời bệnh kẹp ống khi xoay trở, đi lại để tránh tình trạng tuột ống dẫn lƣu, hở nắp bình chứa. Đặt bình chứa dịch thấp hơn chân dẫn lƣu 60cm, tránh ngƣời bệnh nằm đè lên vết thƣơng[4]. + Hƣớng dẫn BN vận động cánh tay sau phẫu thuật. Thang Long University Library 31 + Hƣớng dẫn ngƣời bệnh sau khi diện mổ ổn định có thể dùng áo độn ngực (vú giả) để tự tin về bản thân hơn. 5. Lượng giá sau chăm sóc. BN sau mổ cắt tuyến vú và vét hạch nách qua chăm sóc nhận thấy: - Ý thức BN đã tỉnh hoàn toàn, tiếp xúc tốt. - Da, niêm mạc hồng. - Ổn định về dấu hiệu sinh tồn. - BN hết đau. - Vết mổ khô, hồi lƣu mao mạch tốt, không chảy máu, tụ máu, sonde dẫn lƣu thoát dịch tốt. - Dinh dƣỡng còn chƣa đủ so với nhu cầu cơ thể. - Cánh tay bên mổ còn hạn chế vận động. - BN hiểu về bệnh và yên tâm điều trị. 32 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu để viết chuyên đề chăm sóc bệnh nhân sau mổ cắt toàn bộ tuyến vú và vét hạch nách trong điều trị UTV giai đoạn còn mổ đƣợc tại khoa Ngoại vú - Bệnh viện K chúng tôi nhận thấy: mỗi năm tại khoa của chúng tôi mổ trên 1000 ca trong đó có 95% trƣờng hợp là ác tính (ung thƣ), số còn lại là các trƣờng hợp khác nhƣ: phẫu thuật lấy u vú lành tính, phẫu thuật tạo hình giảm thể tích tuyến vú, phẫu thuật dẫn lƣu ổ abce vú, phẫu thuật cắt buồng trứng...Việc theo dõi và chăm sóc sau mổ của điều dƣỡng đóng vai trò rất quan trọng và cần tập trung chú ý vào một số nội dung sau: -Theo dõi và chăm sóc. + Theo dõi toàn thân: ý thức, dấu hiệu sinh tồn. + Theo dõi tại chỗ: tình trạng vết mổ, dịch dẫn lƣu. + Chăm sóc: chế độ dinh dƣỡng, vệ sinh thân thể, tâm lý ngƣời bệnh. + Can thiệp y lệnh đúng, đủ, an toàn (thực hiện 5 đúng). + Hƣớng dẫn ngƣời bệnh tập tay sau mổ. + Giáo dục sức khỏe. -Phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra. + Toàn thân: rối loạn về tuần hoàn, hô hấp, tác dụng phụ của thuốc + Tại chỗ: Chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng vết mổ, đọng dịch, phù tay sau vét hạch nách Tóm lại: theo dõi và chăm sóc bệnh nhân sau mổ cắt tuyến vú và vét hạch nách là việc rất quan trọng, đòi hỏi ngƣời điều dƣỡng phải có đầy đủ kiến thức rộng và chuyên sâu, nắm bắt đầy đủ quy trình kỹ thuật, thực hiện đúng y lệnh và chủ động có những can thiệp kịp thời là rất cần thiết. Việc TD sát và chăm sóc tốt sau mổ đã góp một phần không nhỏ vào sự thành công của cuộc phẫu thuật, đã giúp cho ngƣời bệnh giảm đƣợc ngày điều trị nội trú, giảm chi phí điều trị, giảm đƣợc tình trạng quá tải tại khoa Ngoại vú đồng thời giúp ngƣời bệnh tin tƣởng vào điều trị, hy vọng điều trị khỏi căn bệnh ung thƣ vú → tuyên truyền sâu rộng trong cộng đồng. Thang Long University Library PHỤ LỤC 1. CÁCH TỰ KHÁM VÚ Mỗi lần sau khi sạch kinh hoặc cùng ngày mỗi tháng (nếu bạn đã mãn kinh), chú ý xem có sự thay đổi về hình thái hay cảm giác ở ngực bạn so với lúc bình thƣờng không. 1. Khám ở tƣ thế nằm - Nằm ngửa để một cái gối đệm dƣới vai phải. - Dùng 3 ngón giữa tay trái của bạn để khám vú phải. - Ấn nhẹ, vừa,và mạnh xuống theo vòng tròn, tránh không nhấc tay ra khỏi da. - Di chuyển theo hình vòng tròn từ trên xuống dƣới. -Cảm nhận sự thay đổi vú của bạn, sờ vùng trên và dƣới xƣơng đòn và trong vùng nách của bạn. - Tƣơng tự dùng tay phải khám cho vú bên trái. 2. Khám trƣớc gƣơng - Đặt hai bàn tay ra sau đầu hoặc chống hai tay bên hông. - Kiểm tra xem có bất thƣờng nào ở cả 2 bên vú: tiết dịch, sự co kéo, lõm da hoặc núm vú hoặc bất cứ sự thay đổi nào của bề mặt da. - Bóp nhẹ núm vú xem có tiết dịch hay không. 3. Khám trong lúc tắm. - Giơ cánh tay phải, bàn tay phải ở phía sau gáy. - Dùng các ngón tay khép lại của bàn tay trái sờ các phần của tuyến vú phải. - Sờ nhẹ nhàng, kỹ lƣỡng để phát hiện khối u hoặc những thay đổi dƣới da. - Tiếp tục thực hiện nhƣ vậy với vú bên trái.[9] PHỤ LỤC 2 : HƢỚNG DẪN TẬP TAY SAU PHẪU THUẬT 1. Vị trí chuẩn để thực hiện các bài tập. - Đứng thẳng, đầu ngẩng cao và xuôi 2 tay 2 bên. - Dang rộng chân bằng vai. Bạn sẽ thấy dễ chịu khi luyện tập với 1 đôi chân chỉ đi tất hay giày đế thấp. Đi giày sẽ tiện lợi hơn cho bạn. - Làm thẳng bụng tránh còng lƣng. - Cố gắng thực hiện các động tác vai. - Hít thở sâu giúp bạn dễ chịu hơn khi cảm thấy căng thẳng. - Bắt đầu tập 5 lần, tối đa là 20 lần trừ khi có những trƣờng hợp đặc biệt đƣợc chỉ định bởi chuyên gia vật lý trị liệu. - Mục đích cuối cùng là đạt đƣợc càng nhiều càng tốt những cử động bình thƣờng của vai. - Nếu có thể, bạn nên thực hiện các bài tập trƣớc gƣơng để xác định bạn đã thực hiện ở tƣ thế và động tác chính xác hay chƣa. 2. Động tác tập 2.1. Bóp trái bóng Bài tập này đặc biệt có ích để phòng ngừa hay làm giảm những sƣng tấy tạm thời ở cánh tay bên phẫu thuật. - Nằm trên giƣờng, cầm 1 trái bóng cao su trong tay. - Nhấc thẳng cánh tay lên cao, liên tục bóp rồi nhả trái bóng. - Thực hiện bài tập này theo đúng hƣớng dẫn của bác sĩ. - Nếu không thể nâng cánh tay lên dễ dàng bạn có thể kê gối ở dƣới cánh tay. 2.2. Động tác kéo ròng rọc Bài tập này giúp cải thiện động tác của vai về phía trƣớc. Dụng cụ là 1 dây thừng dài 2m hay 1 cuộn băng dài 2m . Đánh dấu ở 2 đầu dây thừng bằng 2 nút buộc. Lắp đặt: đóng 1 móc sắt lớn vào mép trên cửa, cách góc phía ngoài 15cm. Vắt sợi dây thừng qua móc. - Tung sợi dây thừng về phía cao của cánh cửa với cánh tay. - Ngồi 2 chân ghì chặt 2 bên cánh cửa, bàn chân đặt trên sàn nhà vững chắc. Thang Long University Library - Hai tay giữ 2 đầu dây thừng. Ngón thứ 3 và thƣa 4 giữ đầu nút buộc. - Nâng cánh tay bên bệnh 1 cách từ từ càng cao càng tốt bằng cách kéo sợi dây thừng xuống bằng tay bên lành. Giữ cánh tây đƣợc nâng lên sát đầu. Đổi lại cử động của tay bên lành bằng cách hạ thấp tay bên bệnh. Nghỉ 1 lát và tập lại. 2.3. Động tác giơ tay sát tường Bài tập này giúp tăng cƣờng những động tác về phía trƣớc của vai. - Đứng ở tƣ thế chuẩn. Các ngón chân cách bức tƣờng đối diện 15- 30cm. - Vòng khuỷu tay, đặt 2 lòng bàn tay sát tƣờng ngang mức vai. - Giơ cao 2 cánh tay song song với nhau dọc bức tƣờng cho đến khi cảm giác kéo căng hoặc đau thì dừng lại. Đánh dấu tại từng điểm trên tƣờng để có thể kiểm tra lại. - Hạ 2 tay ngang mức vai di chuyển chân và cơ thể sát tƣờng để có thể chạm vào tƣờng. - Trở lại vị trí chuẩn nghỉ một lát và tập lại. 2.4. Động tác gãi lưng. Bài tập này giúp tay bạn có thể chạm vào vùng giữa lƣng. - Đứng ở tƣ thế chuẩn. - Đặt tay bên không phẫu thuật lên hông để giữ thăng bằng. - Vòng khuỷu tay bên phẫu thuật ra phía lƣng. Dần dần nâng cao tay cho tới khi chạm vào bờ của xƣơng bả vai. - Từ từ hạ thấp tay và trở lại tƣ thế chuẩn. 2.5. Động tác vòng khuỷu tay. Bài tập này giúp cải thiện động tác xoay của vai về cả 2 hƣớng. - Đứng ở tƣ thế chuẩn. - Dang rộng cánh tay ngang mức vai. - Vòng khuỷu tay, các ngón tay đan vào nhau ở sau gáy. - Vòng 2 khuỷu tay về phía sau đến khi chạm nhau. - Vòng khuỷu tay, các ngón tay đan vào nhau ở sau gáy - Mở các ngón tay và dang rộng 2 tay bằng vai. - Quay lại tƣ thế chuẩn. PHỤ LỤC 3: QUY TRÌNH THAY BĂNG - RỬA VẾT THƢƠNG CÓ ỐNG DẪN LƢU. TT Các bƣớc tiến hành Mức độ 0 1 2 1 Chào hỏi, tự giới thiệu mình với ngƣời bệnh phù hợp theo lứa tuổi. Thông báo, giải thích động viên để bệnh nhân yên tâm phối hợp. 2 Tƣ thế: ngƣời bệnh nằm hoặc ngồi tùy theo vị trí vết thƣơng, trẻ em phải có ngƣời giữ. 3 Sát khuẩn tay nhanh, lật nắp hộp xuống dƣới và dùng hộp đựng bông gạc, đổ dung dịch rửa, dung dịch sát khuẩn vào bát kền (hoăc nắp hộp), mở túi gạc miếng, gạc củ ấu sẵn sàng. 4 Bộc lộ vùng vết thƣơng, trải tấm nolon lót dƣới vùng thay băng và đặt túi nhỏ để đựng bông băng bẩn cạnh vết thƣơng 5 Dùng tay hoặc kìm nhẹ nhàng bóc băng bẩn, kìm bỏ vào chậu dung dịch khử khuẩn, sát khuẩn tay nhanh 6 Quan sát đánh giá tình trạng vết thƣơng. 7 Đi găng Lau phía đối diện ngƣời bệnh trƣớc, lau tiếp bên phía điều dƣỡng viên sau. Lắp gạc củ ấu thấm nƣớc muối lau cách mép vết thƣơng 0,5cm hất ra, miết sát gạc củ ấu vào da ngƣời bệnh, quan sát gạc củ ấu, nếu còn đen thì tiếp tục rửa cho đến khi sạch. 8 Dùng kẹp gắp gạc ép 2 mép vết thƣơng hoặc lăn từ trên xuống để lấy dịch bẩn đọng bên trong, dùng gạc thấm khô. 9 Nếu vết thƣơng nhiễm trùng:dùng bơm tiêm hút oxy già bơm vào vết thƣơng, rửa nhiều lần cho đến khi sạch vết thƣơng, dùng gạc thấm khô 10 Rửa lại bằng nƣớc muối sinh lý, dùng gạc củ ấu thấm khô vết thƣơng. 11 Sát khuẩn vết thƣơng bằng dung dịch sát khuẩn, đắp thuốc theo y lệnh. Thang Long University Library 12 Đặt gạt vô khuẩn kín chùm ra ngoài vết thƣơng 2cm, bằng lại 13 Dùng kẹp rửa chân ống dẫn lƣu bằng nƣớc muối sinh lý hoặc oxy già tƣ trong ra ngoài, ấn nhẹ xung quanh ống dẫn lƣu để dịch chảy ra (nếu có) rửa thân ống dẫn lƣu khoảng 5cm (từ chân ống lên) hút dịch trong ống dẫn lƣu, bơm rửa (nếu có y lệnh) thấm khô 14 Sát khuẩn quanh chân và ống dẫn lƣu bằng dung dịch sát khuẩn 15 Cắt gạc hình chữ L, đặt gạc lên chân ống dẫn lƣu, cố định bằng băng dính, thay túi dẫn lƣu mới (nếu cần). 16 Cho ngƣời bệnh nằm lại tƣ thế thoải mái, kéo quần áo cho ngay ngắn, dặn ngƣời bệnh những điều cần thiết 17 Thu dọn dụng cụ, gập nilon (mặt bẩn vào trong) để vào chậu dung dịch khử khuẩn 18 Tháo găng, rửa tay, đánh dấu vào sổ thực hiện y lệnh 19 Ghi phiếu chăm sóc: tình trạng vết thƣơng và tình trạng ngƣời bệnh trong khi thay băng, cách xử trí các vấn đề chăm sóc, tên ngƣời thay băng, ngày giờ thực hiện TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lê Thị Bình (2011), “quy trình điều dưỡng, vệ sinh thân thể cho người bệnh”, điều dƣỡng cơ bản I, NXB giáo dục Việt Nam, trang 49-36, trang 191- 202. 2. Lê Thị Bình (2010), “ dinh dưỡng trong điều trị, chăm sóc vết thương”, điều dƣỡng cơ bản II, NXB giáo dục Việt Nam, trang 32- 38, tr ang 113-116. 3. Lê Thị Bình (2011), “thay băng vết thương”, điều dƣỡng cơ bản II, NXB giáo dục Vệt Nam, trang 117-124. 4. Nguyễn Tấn Cƣờng (2009), “chăm sóc người bệnh sau mổ”, điều dƣỡng ngoại I, nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, trang 115-132. 5. Bùi Diệu và cộng sự (2008), “ ung thư vú”, chẩn đoán và điều trị bệnh ung thƣ, nhà xuất bản y học, trang 306 – 315. 6. Nguyễn Văn Định, Lê Hồng Quang (2010), "Điều trị ngoại khoa ung thư vú", điều trị phẫu thuật bệnh ung thƣ, nhà xuất bản y học Việt Nam, trang 317-339. 7. Nguyễn Văn Định (2009), “chăm sóc bệnh nhân mổ ung thư vú”, chăm sóc và điều trị triệu chứng cho bệnh nhân ung thƣ, nhà xuất bản y học, trang 105-108. 8. Nguyễn Văn Định ( 2004), “chẩn đoán bệnh ung thư vú, điều trị ung thư vú bằng phẫu thuật”, bệnh ung thƣ vú, nhà xuất bản y học trang 229- 292. 9. Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn (2004), “đại cương về ung thư vú, phòng và phát hiện sớm ung thư vú”, bệnh ung thƣ vú, nhà xuất bản y học, trang 13-27, tr 71- 75. 10. Nguyễn Bá Đức (2004), “dịch tễ và các yếu tố nguy cơ”, bệnh ung thƣ, nhà xuất bản y học, trang 46-69. 11. Phạm Thị Minh Đức (2007), “sinh lý học”, nhà xuất bản giáo dục, trang 47-48. 12. Bùi Thị Bích Liên ( 2010), “ đánh giá hiệu quả bình dẫn lưu áp lực âm mềm có Trocar trên bệnh nhân có phẫu thuật cắt tuyến vú, vét hạch nách tại khoa ngoại vú – bệnh viện K”, tạp chí ung thƣ học Việt Nam, trang 811- 818. TÀI LIỆU NƢỚC NGOÀI 13. JANE C. ROTHROCK, et All (1999)"Breast surgery" page 558 – 571. 14. Marc. ESPIE et Andre Gorins ( 1995) "Le Sein" page 317- 355. Thang Long University Library

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfb00144_6198.pdf
Luận văn liên quan