Khóa luận Mô tả một số yếu tố liên quan đến bệnh đột quỵ trên bệnh nhân điều trị nội trú tại viện tim mạch Bệnh viện Bạch Mai

Qua việc nghiên cứu các YTNC chúng tôi nhận thấy: Khi 1 bệnh nhân có trên mình càng nhiều YTNC thì khả năng mắc ĐQ càng cao. Việc tư vấn giáo dục thay đổi hành vi lối sống là việc làm cần thiết, cần được tiến hành ngay bằng các biện pháp: - Cần phải tư vấn giáo dục sức khỏe để bệnh nhân hiểu rõ các YTNC của ĐQ đặc biệt là tăng huyết áp và hướng dẫn họ cách phòng ngừa các biến chứng. - Vai trò người điều dưỡng trong công tác chăm sóc sức khỏe: Chăm sóc điều trị bệnh ở giai đoạn sớm, phòng biến chứng của bệnh và phục hồi chức năng đưa người bệnh ĐQ tái hòa nhập với cộng đồng. - Cần nghiên cứu sâu hơn, cỡ mẫu lớn và tiến hành trong thời gian dài để đưa ra kết quả có ý nghĩa thống kê.

pdf60 trang | Chia sẻ: builinh123 | Ngày: 31/07/2018 | Lượt xem: 384 | Lượt tải: 3download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Khóa luận Mô tả một số yếu tố liên quan đến bệnh đột quỵ trên bệnh nhân điều trị nội trú tại viện tim mạch Bệnh viện Bạch Mai, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
ại: Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp ( LDL/ Low Density Lipoprotein ) chiếm 40 – 50% các loại lipoprotein tham gia vào cơ chế gây dày lớp áo trong của thành mạch. Lipoprotein trọng lượng phân tử cao ( HDL/High Density Lipoprotein ) chiếm 17 – 23% các loại lipoprotein có tác dụng bảo vệ thành mạch. Nồng độ LDL > 3,0 mmol/dl là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch. Ngược lại HDL lại xem là có vai trò bảo vệ, hàm lượng HDL trong máu càng cao thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch càng thấp Thang Long University Library ( tối thiểu cũng phải lớn hơn 1,0 mmol/dl ) [26]. Theo nghiên cứu tim mạch tại thành phố Copenhagen người ta thấy khi tăng 1 mmol/dl cholesterol HDL thì giảm tỷ lệ NMN 47% [35]. Triglycerid chiếm 8- 12% các loại lipoprotein và cũng tham gia cơ chế tạo mảng xơ vữa mạch. Các tác giả thấy khi cholesterol toàn phần tăng trên 5,7 mmol đến 7,28 mmol tỷ lệ nhồi máu não tăng từ 1,31 đến 2,57 lần [30]. Bên cạnh tác hại của tăng cholesterol người ta thấy hạ quá mức cholesterol cũng ảnh hưởng bất lợi đến bệnh lý mạch máu não. Người ta cho rằng Cholesterol có vai trò trong đảm bảo tính toàn vẹn của thành mạch. Theo Vũ Anh Nhi khi LDL tăng 10% thì nguy cơ đối với các bệnh tim mạch tăng 20% trong đó có ĐQ, thông qua xơ vữa động mạch [20]. Đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh rằng việc giảm cholesterol toàn phần, LDL cholesterol, triglyceride và tang HDL sẽ làm giảm nguy cơ mắc ĐQ và tử vong nói chung. + Các bệnh lý tim mạch: Người ta cho rằng nguy cơ ĐQ tăng trong bệnh lý tim mạch có liên quan đến cơ chế lấp mạch hoặc biểu hiện bệnh lý thành mạch kết hợp với một bệnh tim [27]. Các bệnh thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, van tim, rung nhĩ, huyết khối trong timkết hợp với yếu tố tuổi tác, tăng huyết áp góp phần làm tăng nguy cơ ĐQ [5]. Nghiên cứu của Siritho và cộng sự thấy bệnh van tim chiếm khoảng 15 – 20% các trường hợp NMN [34]. Tại Huế theo nghiên cứu của Hoàng Khánh và cộng sự hẹp hai lá chiếm 2,35%, nhồi máu cơ tim chiếm 3,62%, rung nhĩ 4,16% ở thể NMN tương ứng với thể CMN là: 0,28%; 0,57%; 0,57%.[18] + Béo phì: Trong một nghiên cứu trên 100.000 phụ nữ có tuổi từ 30 – 55 nguy cơ tim mạch cao gấp 3 lần ở nhóm béo nhất so với nhóm có cân nặng thấp nhất [32]. Có hai dạng béo phì: ở dạng thứ nhất mỡ thừa thường tập trung tại vùng bụng hay gặp ở nam giới ( gọi là “ bụng bia ” hay “ người hình quả táo ”). Dạng thứ hai được đặc trưng bởi sự tích lũy mỡ ở vùng mông và đùi thường gặp ở phụ nữ ( người hình quả lê )[26]. Kiểu béo phì ở bụng có liên quan tới sự gia tăng mắc bệnh tim mạch đặc biệt là bệnh mạch vành và ĐQ. Các nhà khoa học khuyến cáo: nam giới không để vòng bụng vượt qua 90% vòng mông, ở phụ nữ thì duy trì con số này dưới 80% [2], [14]. Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo Liên Hợp Quốc năm 1996 đề nghị sử dụng chỉ số khối cơ thể ( Body Mass Idex – chỉ số khối cơ thể được tính bằng cân nặng/ chiều cao2) để BMI từ 18,5 – 25 là bình thường, BMI >25 là béo phì, BMI < 18,5 là gầy. Theo AG.Shaper, SG Wannamethee thì trọng lượng quá mức trên 30% làm gia tăng nguy cơ tai biến mạch máu não, nguy cơ ĐQ tương đối ở nhóm có chỉ số khối cơ thể cao là 2,33 so với nhóm có chỉ số khối cơ thể thấp khi nghiên cứu trên 28.643 nam giới [32]. Ngoài ra những người béo phì thường có tăng huyết áp, đường máu cao, tăng lipid máu, những yếu tố này kết hợp với nhau dẫn đến nguy cơ ĐQ cao hơn. Vì vậy điều trị béo phì kết hợp với chế độ ăn kiêng, tập thể dục, dùng thuốc theo hướng dẫn của bác sỹ là điều cần thiết và quan trọng. + Nghiện rượu: Có nhiều ý kiến khác nhau về vai trò của rượu đối với ĐQ. Nếu uống 1 ngày 10 – 30g ethanol đối với nam và 10 – 20 g đối với nữ thì an toàn và có lợi thông qua giảm xơ vữa động mạch ( có thể giảm lipoprotein A hoặc tăng HDL – C hoặc hoạt tính NO ), làm thay đổi về đông máu như làm giảm ngưng tập tiểu cầu, tăng tỷ lệ prostacyclin/thromboxane, giảm fibrinogen, giảm kết dính hồng cầu, tăng khả năng biến thái của hồng cầu [18],[24],[26]. Nhưng có tác giả lại thấy tỷ lệ tiêu thụ rượu tăng lên 10% sẽ góp phần làm tăng tỷ lệ mới mắc ĐQ lên 29% và tăng tỷ lệ tử vong do ĐQ lên 16% [30]. Nghiện rượu nặng hay đi kèm với nghiện thuốc lá nặng sẽ dẫn tới tăng hematocrit máu. Ngộ độc rượu cấp ở những người trẻ tuổi là tiền đề cho tai biến xuất hiện [8]. + Stress: Stress là YTNC có thể dẫn đến ĐQ. Khi bị stress cơ thể tiết quá mức những chất làm tăng nhu cầu oxy cơ tim nhất là adrenalin, làm co mạch vành, rối loạn chức năng đông máu, thành mạch. Ngoài ra stress và ĐQ có thể liên quan với nhau do những người lo âu còn có khuynh hướng hút thuốc nhiều, ít vận động, uống rượu nhiều nên dễ mắc tim mạch hơn [8]. + Lười vận động ( Lối sống tĩnh tại ): Đây được coi là một nguy cơ của các bệnh tim mạch. Việc vận động hàng ngày ít nhất 45 phút mang lại lợi ích rõ rệt cho việc giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Hoạt động thường xuyên giúp kiểm soát cholesterol, Thang Long University Library giảm béo phì, đái tháo đường, tăng lưu thông tuần hoàn máu, duy trì huyết áp ổn định, tác dụng tốt cho thành mạch[7] Một số yếu tố nguy cơ khác như: Sử dụng thuốc chống đông, thuốc tránh thai, tăng Homocystein máu, hẹp động mạch cảnh không triệu chứng, tăng acid uric máu và tập quán ăn uốngcũng có liên quan tới ĐQ [10]. 2.4. Tiến triển và biến chứng:[1][25] - Người bệnh bị XHN thường 2/3 là tử vong, tử vong thường xảy ra trong những giờ đầu hoặc cuối tuần đầu nếu như tình trạng người bệnh bị hôn mê sâu, có sốt kéo dài, rối loạn nhịp thở, rối loạn tim mạch và huyết áp. - Sau 10 ngày sẽ đỡ nguy hiểm hơn nhưng vẫn có thể tử vong do các biến chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiết niệu cũng như các rối loạn nước điện giải, rối loạn dinh dưỡng. - Khi người bệnh qua được giai đoạn nguy kịch về sau bệnh vẫn có thể tái phát, hầu hết để lại di chứng nặng nề. Người bệnh xuất huyết màng não có thể có hội chứng màng não. 2.5. Phòng bệnh [8],[26] Để phòng ngừa bệnh ĐQ có hiệu quả cần tuân thủ tốt chế độ phòng bệnh: + Phòng bệnh cấp 1 bao gồm các hành động với mục đích không cho bệnh và tác nhân xấu có cơ hội gây ra bệnh. + Phòng bệnh cấp 2 với mục đích phát hiện ra bệnh ở giai đoạn mới chưa có triệu chứng. Nhờ đó khi áp dụng, các phương thức điều trị có thể trì hoãn hoặc chặn đứng không cho bệnh xảy ra. + Phòng bệnh cấp 3: Tránh các biến chứng xấu của bệnh đã không may mắc phải và phòng ĐQ tái phát. B. Tình hình nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của ĐQ: Từ nhiều thập kỷ qua ĐQ luôn là vấn đề thời sự cấp bách. 2.6. Trên thế giới: - Theo điều tra tại Hội Tim mạch tại Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 5 triệu trường hợp bị tai biến mới, phần lớn xảy ra sau tuổi 55 ( Rusell ) tỷ lệ tử vong: ở Hoa Kỳ năm 1977 có khoảng 182.000 người chết do tai biến chiếm 1/10 tổng số tử vong các loại [4][25]. - Tại Pháp: Năm 1982 tỷ lệ tử vong do ĐQ là 130/100.000 dân [25]. - Thái Lan: + Năm 1980: tỷ lệ mới mắc 12,7/100.000 dân[25]. + Năm 1984 tỷ lệ mắc 18,7/100.000 dân [25]. - Nghiên cứu về ĐQ ở các nước Đông Nam Á cho thấy tỷ lệ NMN 65,4 % , CMN là 21,3%.[12] - K.S.Wong ( Trung Quốc ) nghiên cứu các yếu tố nguy cơ gây tử vong sớm trong NMN cấp tính của 2.403 bệnh nhân tuổi từ 56 – 75 cho thấy: tuổi trung bình là 63,7 trong đó: nam chiếm 58,3%, tăng huyết áp là 63%, đái tháo đường 26,4%, ĐQ cũ là 31,4%, bệnh tim là 4,5%, hút thuốc lá là 39,7%[36]. 2.7. Tại Việt Nam - Theo nghiên cứu của Bộ môn Thần kinh trường Đại học y khoa thành phố Hồ Chí Minh năm 1994 – 1995 tỷ lệ hiện mắc chung là 415/100.00 dân, tỷ lệ mới mắc chung là 161/100.000 dân [25]. - Theo nghiên cứu dịch tễ học của bộ môn Thần kinh trường Đại học Y Hà Nội tỷ lệ hiện mắc trung bình là 115,92/100.000 dân; tỷ lệ mới mắc trung bình là 28,25; tỷ lệ tử vong trung bình là 21,55 [25]. - Tại khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9 năm 1997 đến tháng 6 năm 2005 đã có 7,778 bệnh nhân ĐQ vào điều trị trong đó nam chiếm 69%, nữ 31% và NMN chiếm 59%, XHN 38%, 13% là các loại khác [17]. - Tác giả Phan Thị Hường (2004) nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não ở 325 bệnh nhân cao tuổi tại Khoa Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội cho thấy tuổi trung bình là 78,83 ± 6,38 trong đó 89,9% tăng huyết áp; 65,8% rối loạn chuyển hóa lipid; 25,2 % tai biến mạch máu não cũ; 16% nghiện thuốc lá; 13,2% nghiện rượu; 6,2 % đái tháo đường [15]. Thang Long University Library Với sự tiến bộ của y học tuy tỷ lệ tử vong do ĐQ ngày càng giảm nhưng số lượng bệnh nhân bị tàn tật do ĐQ lại có xu hướng tăng. Tuy đã thử nghiệm nhiều phương pháp điều trị nhưng cho đến nay chưa phương pháp nào được coi là đặc hiệu, chi phí cho điều trị và chăm sóc rất tốn kém song đạt kết quả còn chưa khả quan. Mặt khác kiến thức về ĐQ của người dân vẫn còn hạn chế. Do đó việc nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ gây ĐQ là rất cần thiết nhằm hạn chế hậu quả nặng nề do ĐQ gây nên. Từ đó đề xuất một số kiến nghị giải pháp làm giảm yếu tố nguy cơ và đưa ra hướng tư vấn giáo dục thay đổi lối sống hành vi. CHƯƠNG 3: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1. Đối tượng nghiên cứu: - Bệnh nhân đột quỵ nằm điều trị nội trú tại viện Tim Mạch – BV Bạch Mai trong thời gian 01/01/2011 – 31/3/2011. - Tiêu chuẩn chọn lựa mẫu nghiên cứu: + Bệnh nhân đã được chẩn đoán đột quỵ đang nằm điều trị tại Viện Tim Mạch – BV Bạch Mai. + Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu - Tiêu chuẩn loại trừ: + ĐQ do nguyên nhân chấn thương, do u não, nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương. + Bệnh nhân hoặc gia đình từ chối không tham gia nghiên cứu. 3.2. Địa điểm: Tại Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai. 3.3. Thời gian: Từ tháng 01/01/2011 – 31/3/2011 3.4. Phương pháp nghiên cứu: 3.4.1 Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu: - Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên toàn bộ tất cả bệnh nhân nằm viện trong tiêu chuẩn lựa chọn và loại bỏ các bệnh nhân theo tiêu chuẩn loại trừ thì số bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 100 bệnh nhân ( có danh sách kèm theo ở phụ lục 3 ). 3.4.2 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả - Nội dung nghiên cứu: + Một số đặc điểm của bệnh nhân: Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, trình độ văn hóa. Khai thác tiền sử: Các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ như tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, uống rượu, béo phì, bệnh tim, tiền sử đột quỵ trước đây ( bệnh nhân ), tiền sử gia đình, stress, tập thể dục, mỡ máu. Thang Long University Library Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp: Khai thác phát hiện tăng huyết áp từ năm nào? Có dùng thuốc điều trị không? Dùng thuốc thường xuyên không? Các chỉ số huyết áp có bình thường không? Bảng phân loại huyết áp: Phân loại HA HA max HA min Bình thường < 120 và < 80 Tiền tăng HA 120 – 139 hoặc 80 – 89 Tăng HA I 140 – 159 hoặc 90 – 99 Tăng HA II > 160 hoặc > 100 Chẩn đoán đái tháo đường: Theo tiêu chuẩn của TCYTTG: đường huyết lúc đói ≥ 1,26 g/l ( 7 mmol/l ) ít nhất 2 lần hoặc đường huyết bất kỳ thời điểm nào trong ngày hoặc sau khi làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết 2 giờ ≥ 2g/l ( 11,1mmol/l ). Khai thác trước đây có phát hiện bị tiểu đường không? Phát hiện từ năm nào? Có dùng thuốc điều trị không? Dùng thuốc có thường xuyên không? Chỉ số đường huyết có đạt mức bình thường? Nghiện rượu: Nam giới uống 60 g rượu/ ngày tương đương 1200 ml bia nồng độ 5% và 180 ml rượu mạnh, liên tục hàng năm. Nữ uống 20 g rượu/ngày tương đương 250 ml rượu vang hay 60 ml rượu mạnh [31]. Nghiện thuốc lá: Một người hút trên 10 điếu/ngày, thời gian hút trên 2 năm [7]. - Thu thập số liệu: Gồm: + Lấy thông tin từ hồ sơ bệnh án ( việc lấy các thông tin này đã được sự đồng ý của lãnh đạo viện Tim Mạch, lấy thông tin ngay tại phòng hành chính của các khoa ) + Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân ( bằng bộ câu hỏi được xây dựng trên mục tiêu nghiên cứu ). + Người thu thập số liệu là sinh viên Nguyễn Thị Tuyến – Lớp SN20 – Khoa Điều Dưỡng – Trường Đại học Thăng Long. + Tập huấn thu thập số liệu thử nghiệm bộ câu hỏi trên 5 bệnh nhân ngày 25/12/2010. Sau khi thử nghiệm bộ câu hỏi đã có chỉnh sửa, rút kinh nghiệm và thu thập số liệu từ ngày 01/01/2011 kết thúc ngày 31/3/2011. 3.5. Xử lý số liệu: - Số liệu sau khi đã thu thập được xử lý qua phần mềm SPSS 15.0 3.6. Đạo đức trong nghiên cứu: - Nghiên cứu được sự ủng hộ và chấp thuận của lãnh đạo Viện Tim Mạch – BV Bạch Mai. - Các đối tượng khi tham gia nghiên cứu đã được giải thích rõ ràng về mục đích của nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu. - Tất cả thông tin cá nhân của bệnh nhân trong bộ câu hỏi phỏng vấn và bệnh án đều được giữ bí mật. Thang Long University Library CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Các đặc điểm của nhóm nghiên cứu: 4.1 Tỷ lệ các thể của ĐQ theo tuổi - giới: Bảng 4.1 Đặc điểm dân số học Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ % Thành phố 68 68 Nông thôn 29 29 Địa chỉ Miền núi 3 3 Làm ruộng 31 31 Công nhân 11 11 Cán bộ hưu 28 28 Học sinh-Sinh viên 0 0 Nghề nghiệp Nghề nghiệp khác 30 30 Cấp 1 26 26 Cấp 2 31 31 Cấp 3 35 35 Đại học 8 8 Trình độ văn hóa Sau đại học 0 0 Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân tập trung chủ yếu ở thành phố ( 68 % ), miền núi chiếm tỷ lệ thấp 3 %, nghề nghiệp chủ yếu là làm ruộng chiếm 31 %, sau đó nghề nghiệp khác như buôn bán, nội trợchiếm 30%. Với bệnh nhân bị ĐQ chủ yếu có trình độ học vấn hết cấp 3 chiếm 35%. Bảng 4.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nam Nữ Giới Tuổi SL % SL % P ≤ 50 3 6,4% 3 5,7% 51-60 15 31,9% 14 26,4% P = 0,93 61 - 70 8 17% 11 20,8% P = 0,51 71 – 80 11 23,4% 14 26,4% P = 0,9 >80 10 21,3% 11 20,8% P = 0,8 Tổng 47 47% 53 53% P = 0,9 Tuổi trung bình: 69,12 ± 12,6 Nhận xét: - Nhóm tuổi từ 51 – 60 ( nam ) mắc ĐQ nhiều nhất ( 31,9%), ở nữ nhóm tuổi 51 – 60 và nhóm 71 – 80 cùng chiếm 26,4%. - Nhóm tuổi < 50 tỷ lệ mắc ĐQ thấp nhất ( 6% ). - Tuổi nhỏ nhất là 34, tuổi lớn nhất là 97, tuổi trung bình 69,12 ± 12,6. - Tỷ lệ mắc bệnh của nữ cao hơn của nam, nữ có 53 bệnh nhân chiếm 53%, nam có 47 bệnh nhân chiếm 47%. Tỷ lệ nữ/nam là 1,12 lần. Không có sự khác biệt giữa hai giới ở các nhóm tuổi về tỷ lệ xuất hiện ĐQ. Thang Long University Library Biểu đồ 1: Tỷ lệ các nhóm tuổi mắc ĐQ: 4.2 Mối tương quan giữa thể ĐQ theo giới: Bảng 4.3 Mối tương quan giữa thể ĐQ theo giới Nam Nữ Tổng P Giới Thể ĐQ SL % SL % SL ( % ) Nhồi máu não ( NMN) 31 43,7 40 56,3 71 ( 71%) Chảy mãu não ( CMN) 16 55,1 13 44,9 29 ( 29% ) Tổng 47 ( 47%) 53 ( 53% ) 100 ( 100%) P > 0,05 ( P = 0,2 ) Nhận xét: ĐQ ở nữ xảy ra cao hơn ở nam, nữ có 53 bệnh nhân chiếm 53%, số bệnh nhân nam bị ĐQ là 47 bệnh nhân chiếm 47%. Tỷ lệ nữ/nam là 1,12 lần - Trong hai thể ĐQ thì nhồi máu não xảy ra nhiều hơn ( 71%), chảy máu não chiếm 29%. Ở CMN thì tỷ lệ nam/ nữ là 1,2 lần. Trong thể NMN thì nữ/nam 1,3 lần. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Biểu đồ 2: Tỷ lệ mắc bệnh giữa hai giới: Biểu đồ 3 : Tỷ lệ CMN và NMN 4.3 Tỷ lệ ĐQ theo tuổi: Thang Long University Library Bảng 4.4 Tỷ lệ ĐQ theo nhóm tuổi Thể ĐQ Tuổi CMN (SL/ Tỷ lệ % ) NMN ( SL/ Tỷ lệ %) TỔNG ( SL/ Tỷ lệ %) P <50 1 ( 3,4% ) 5 ( 7,04% ) 6 ( 6%) 51 - 60 7 ( 24,1% ) 22 ( 30,9% ) 29 ( 29%) P = 0,692 61 - 70 3 ( 10,3% ) 16 ( 22,5% ) 19 ( 19%) P = 0,486 71 - 80 10 ( 34,4% ) 15 ( 21,1% ) 25 ( 25% ) P = 0,81 >80 8 ( 27,5% ) 13 ( 18,3% ) 21 ( 21%) P = 0,8 Tổng 29 ( 29% ) 71 ( 71% ) 100 ( 100%) Nhận xét: - Khi so sánh từng cặp về phân bố theo nhóm tuổi chúng tôi nhận thấy: tỷ lệ NMN ở tất cả các nhóm tuổi đều cao hơn tỷ lệ CMN ở cùng nhóm tuổi đó: < 50 tuổi tỷ lệ CMN là 1 chiếm ( 3,4% ), NMN là 5 chiếm ( 7,04%). - Ở thể CMN: nhóm tuổi từ 71 – 80 chiếm tỷ lệ nhiều hơn cả ( 34,4%), thấp nhất là nhóm tuổi< 50 ( 3,4% ). - Ở thể NMN: nhóm tuổi từ 51 – 60 chiếm tỷ lệ nhiều hơn 22 người chiếm (30,9% ), thấp nhất là nhóm tuổi < 50 có 5 người chiếm ( 7,04% ). 4.4 Các yếu tố nguy cơ ( YTNC ) thường gặp theo thể ĐQ: Bảng 4.5 Các YTNC thường gặp theo thể ĐQ CMN NMN Tổng STT Thể ĐQ YTNC SL % SL % 1 Tăng huyết áp 23 79,3 52 73,2 75 ( 75% ) 2 Đường huyết 2 6,9 13 18,3 15 ( 15% ) 3 Tiền sử ĐQ 10 34,5 20 28,2 30 ( 30% ) 4 Tiền sử bệnh tim 8 27,6 22 31 30 ( 30% ) 5 Tiền sử gia đình 3 10,3 16 22,5 19 ( 19% ) 6 Hút thuốc lá 8 27,6 17 23,9 25 ( 25% ) 7 Nghiện rượu 7 24,1 12 16,9 19 ( 19% ) 8 Béo phì 3 10,3 10 14,1 13 ( 13% ) 9 Stress 10 34,5 21 29,6 31 ( 31% ) 10 Tăng mỡ máu 5 17,2 23 32,4 28 ( 28% ) Nhận xét: Theo kết quả bảng 4.5 chothấy - Trong các yếu tố nguy cơ thì tăng huyết áp chiếm nhiều nhất 75 trường hợp (chiếm 75% ). Trong đó tỷ lệ NMN có tiền sử tăng huyết áp chiếm 73,2%, bệnh nhân CMN có tiền sử tăng huyết áp chiếm 79,3%. - YTNC chiếm ít nhất là béo phì chỉ chiếm 15%. - Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh tim mạch và tiền sử gia đình cũng khá cao chiếm 30 trường hợp chiếm ( 30% ). Thang Long University Library Biểu đồ 4: Tỷ lệ các YTNC của bệnh ĐQ: 4.5 Mối tương quan thể ĐQ với tiền sử ĐQ : Bảng 4.6 Mối tương quan thể ĐQ với tiền sử bệnh nhân có ĐQ trước Tiền sử bản thân Thể ĐQ Có Không Tổng P NMN 20 ( 28,2%) 51 ( 71,8%) 71 (71%) CMN 10 ( 34,5%) 19 ( 65,5%) 29 (29%) Tổng 30 ( 30%) 70 ( 70%) 100 (100%) P > 0,05 ( P = 0,5 ) Nhận xét: - Theo kết quả bảng 4.6: có 30 bệnh nhân có tiền sử ĐQ trước. Trong đó tỷ lệ bệnh nhân ở thể NMN cao hơn so với CMN. Thể NMN có 20 bệnh nhân có tiền sử mắc đột quỵ ( chiếm 28,2% ) còn ở thể CMN là 10 người ( chiếm 34,5% ). 4.6 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với tiền sử gia đình: Bảng 4.7 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với tiền sử gia đình Tiền sử gia đình bị ĐQ Thể ĐQ Có Không Tổng bệnh nhân P NMN 16 (22,5%) 55 ( 77,5%) 71 (71% ) CMN 3 (10,3%) 26 ( 89,7%) 29 ( 29% ) Tổng 19 ( 19%) 81 ( 81%) 100 ( 100%) P > 0,05 ( P = 0,1 ) Nhận xét: - Tiền sử gia đình có ĐQ làm tăng nguy cơ bị ĐQ, ở thể NMN có 16 người chiếm 22,5%, còn thể CMN chỉ có 3 người chiếm 10,3%. Nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. 4.7 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với tăng huyết áp: Bảng 4.8 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với tăng huyết áp Tăng huyết áp Thể ĐQ Có Không Tổng bệnh nhân P NMN 52 ( 73,2%) 19 ( 26,8%) 71 ( 71% ) CMN 23 ( 79,3%) 6 ( 20,7%) 29 ( 29% ) Tổng 75 ( 75% ) 25 ( 25% ) 100 ( 100%) P < 0,05 ( P = 0,012 ) Nhận xét: Thang Long University Library - Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp là khá cao 75%, thể NMN và CMN tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp là hơn hẳn. Bệnh nhân CMN bị tăng huyết áp lớn hơn không bị tăng huyết áp là 3,8 lần. Bệnh nhân NMN bị tăng huyết áp lớn không tăng huyết áp là 2,7 lần. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. Biểu đồ 5: Tỷ lệ THA giữa NMN và XHN Bảng 4.9 : Mối liên quan về sử dụng thuốc huyết áp với thể ĐQ: CMN NMN SL Tỷ lệ % SL Tỷ lệ % P Có 18 62,1 42 59,1 Sử dụng thuốc Huyết áp Không 11 37,9 29 40,9 P < 0,05 (P =0,023) Có 11 37,9 22 30,9 Dùng thuốc thường xuyên Không 18 62,1 49 69,1 P < 0,05 (P =0,041) Nhận xét: - Ở thể CMN có 18 bệnh nhân sử dụng thuốc huyết áp ( 62,1% ) nhưng chỉ có 11 bệnh nhân sử dụng thường xuyên ( 37,9% ). - NMN có 42 bệnh nhân có sử dụng thuốc ( 59,1% ) tuy nhiên dùng thường xuyên chỉ có 22 người chiếm 30,9%.Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. 4.8 Mối tương quan giữa các thể ĐQ với đái tháo đường: Bảng 4.10 Mối tương quan giữa các thể ĐQ với đái tháo đường Đái tháo đường Thể ĐQ Có Không Tổng P NMN 13 ( 18,3%) 58 ( 81,7%) 71 ( 71% ) CMN 2 ( 6,9%) 27 (93,1%) 29 ( 29% ) Tổng 15 (15%) 85 ( 85%) 100 ( 100%) P > 0,05 ( P = 0,1 ) Nhận xét: - Bệnh nhân có tăng đường huyết thì tỷ lệ bị NMN cao hơn CMN. Trên 100 bệnh nhân nghiên cứu có 15 người ( chiếm 15% ) được phát hiện tiểu đường, số bệnh nhân chưa phát hiện tiểu đường hoặc chưa bị tiểu đường chiếm tỷ lệ khá cao 85%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Biểu đồ 6: Tỷ lệ ĐTĐ trong ĐQ Thang Long University Library Bảng 4.11 Mối liên quan sử dụng thuốc điều trị tiểu đường với 2 thể ĐQ CMN NMN SL % SL % P Có 2 6,9 12 16,9 Dùng thuốc điều trị ĐTĐ Không 27 93,1 59 83,1 P<0,05 (P = 0,028) Có 2 6,9 8 11,3 Dùng thuốc thường xuyên Không 27 93,1 63 88,7 P<0,05 (P = 0,013) 4.9 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với bệnh tim mạch: Bảng 4.12: Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với bệnh tim mạch Bệnh tim mạch Thể ĐQ Có Không Tổng P NMN 22 ( 31% ) 49 ( 69% ) 71 ( 71% ) CMN 8 ( 27,6% ) 21 ( 72,4%) 29 ( 29% ) Tổng 30 ( 30% ) 70 ( 70% ) 100 ( 100% ) P > 0,05 ( P = 0,7 ) Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh tim mạch chiếm 30%. Bệnh nhân bị bệnh tim mạch thì nguy cơ bị NMN cao hơn CMN ( 31% so với 27,6% ). Mặc dù vậy sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. 4.10 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với nồng độ cholesterol trong máu: Bảng 4.13 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với nồng độ cholesterol máu Tăng Cholesterol Thể ĐQ Có Không Tổng P NMN 23 ( 32,4% ) 48 ( 67,6% ) 71 ( 71%) CMN 5 ( 17,2% ) 24 ( 82,8% ) 29 ( 29% ) Tổng 28 ( 28% ) 72 ( 72% ) 100 ( 100%) P > 0,05 ( P = 0,12 ) Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân bị tăng mỡ máu chiếm tỷ lệ ít hơn so với không tăng mỡ máu ( 28 % so với 72% ). - Bệnh nhân có tăng mỡ máu nguy cơ bị NMN cao hơn CMN, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. 4.11 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với nghiện rượu: Bảng 4.14 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với nghiện rượu Nghiện rượu Thể ĐQ Có Không Tổng P NMN 12 ( 16,9% ) 59 ( 83,1%) 71 ( 71%) CMN 7 (24,1%) 22 ( 75,9%) 29 ( 29% ) Tổng 19 ( 19% ) 81 ( 81% ) 100 ( 100% ) P < 0,05 ( P = 0,018) Nhận xét: Số bệnh nhân nghiện rượu chiếm 19%. Ở thể NMN số bệnh nhân nghiện rượu là 12 ( chiếm 16,9% ), ở thể CMN số bệnh nhân nghiện rượu chiếm ít hơn 7 người (24,1 % ). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. Thang Long University Library 4.12 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với hút thuốc lá: Bảng 4.15 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với hút thuốc lá Hút thuốc lá Thể ĐQ Có Không Tổng P NMN 17 ( 23,9% ) 54 ( 76,1%) 71 ( 71%) CMN 8 ( 27,6% ) 21 (72,4%) 29 ( 29%) Tổng 25 ( 25%) 75 ( 75%) 100 ( 100%) P > 0,05 ( P = 0,7 ) Nhận xét: Trên tổng số 100 bệnh nhân bị ĐQ thì có đến 25 bệnh nhân có hút thuốc lá. Trong đó thể NMN chiếm 23,9%, còn thể CMN chiếm 27,6%. Nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. 4.13 Mối tương quan giữa vận động với hai thể ĐQ Bảng 4.16. Mối tương quan giữa tập thể dục với hai thể ĐQ: CMN NMN Tổng Tập thể dục n % n % n % Chạy bộ 0 0 1 1,4 1 1 Đạp xe 1 3,4 1 1,4 2 2 Thể dục tay không 7 24,1 12 16,9 19 19 Đi bộ 7 24,1 17 23,9 24 24 Cầu lông 3 10,3 3 4,2 6 6 Không tập 11 37,9 37 52,1 48 48 P > 0,05 ( P = 0,7 ) Nhận xét: - Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào tập thể dục loại nặng như tennis, đá bóng, cử tạ, bơi. - Qua kết quả bảng 4.16: Tỷ lệ bệnh nhân không tập thể dục chiếm tỷ lệ cao nhất (48%). Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. 4.14 Số lượng YTNC trên mỗi bệnh nhân bị ĐQ: Bảng 4.17 Số lượng YTNC trên bệnh nhân bị ĐQ YTNC Số lượng Tỷ lệ % Không có YTNC 2 2 Có 1 20 20 Có 2 24 24 ≥ 3 54 54 Nhận xét: Trên 1 bệnh nhân có càng nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng mắc bệnh càng lớn. Bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nào có 2 người (chiếm 2%). - Khi có thêm 1 YTNC số lượng bệnh nhân cũng tăng lên: có 1 YTNC có 20 bệnh nhân, có 2 YTNC có 24 bệnh nhân, có từ 3 YTNC có 54 bệnh nhân. Theo nghiên cứu của chúng tôi trên 1 bệnh nhân có nhiều nhất 6 YTNC. Biểu đồ 7: Tỷ lệ các YTNC Thang Long University Library CHƯƠNG 5: BÀN LUẬN 5.1 Tuổi và giới: Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 4.2 ĐQ ở nữ giới chiếm tỷ lệ cao hơn ( 53% nữ so với 47% nam ). Như vậy tỷ lệ ĐQ ở nữ nhiều hơn nam 1,12 lần. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Vũ Xuân Tần – Vũ Anh Nhi nghiên cứu tại Khoa Thần Kinh Bệnh viện Chợ Rẫy: Nữ chiếm 51,88%, nam chiếm 48,12% [20] . Các tác giả Nguyễn văn Chương cũng cho kết quả tương tự tỷ lệ nữ nhiều hơn nam ( nữ chiếm 54,3%, nam chiếm 45,7%, tỷ lệ nữ/nam là 1,18 lần ) [5]. Giới tính không ảnh hưởng đến kết cục cuối cùng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng đã được báo cáo trong các nghiên cứu trước đây. ĐQ ở nữ nhiều hơn nam điều này có thể lý giải do ở nữ có nhiều yếu tố nguy cơ gây ra ĐQ hơn nam. Theo công bố của TCYTTG có khoảng 23 YTNC như tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, tăng lipid máu, thuốc ngừa thaiNhưng cũng có một số nghiên cứu trước đây tỷ lệ nam ĐQ nhiều hơn của nữ như nghiên cứu của Phạm Gia Khải nam chiếm 58,19%, nữ chiếm 41,81% [17]. Có thể do nam giới có sự tác động nhiều YTNC đồng thời như uống rượu, thuốc lá, sở thích ăn uống Theo kết quả ở bảng 4.2 và 4.4: Nhóm tuổi từ 51 – 60 ( nam ) mắc ĐQ nhiều nhất ( 31,9%), ở nữ nhóm tuổi 51 – 60 và nhóm 71 – 80 cùng chiếm 26,4%. Tuổi nhỏ nhất là 34, tuổi lớn nhất là 97, tuổi trung bình 69,12 ± 12,6. Kết quả này có cao hơn 1 số nghiên cứu khác. Theo Phạm Gia Khải tuổi trung bình của ĐQ tại khoa Tim Mạch là 60,7 ± 12,9 [17]. Hà Hải Nam là 66,36 ± 12,34 [19]. Theo Vũ Anh Nhi tuổi trung bình là 62,3 [20]. Nghiên cứu của Grau và cộng sự thấy tuổi trung bình của ĐQ là 63,9 ± 14,1 [30]. Tuổi là yếu tố nguy cơ không thể phòng tránh được, khi tuổi càng cao thì các YTNC tác động đến càng nhiều, đồng thời sự thích nghi của người cao tuổi dưới các YTNC càng kém. Vì vậy việc ăn uống điều độ, sinh hoạt hợp lý có thể giúp làm chậm lại quá trình thoái hóa. Đây là vấn đề đã được TCYTTG khuyến cáo ĐQ có thể gặp ở nhiều lứa tuổi nhưng phổ biến nhất ở lứa tuổi từ 60 – 80. 5.2 Đặc điểm dân số học: Theo bảng 4.1 thì đa số bệnh nhân tập trung chủ yếu ở thành phố ( 68% ), miền núi chiếm tỷ lệ thấp 3 %, nông thôn chiếm 29%. Nghề nghiệp chủ yếu là làm ruộng chiếm 31 %, sau đó nghề nghiệp khác như buôn bán, nội trợchiếm 30%. Với bệnh nhân bị ĐQ chủ yếu có trình độ học vấn hết cấp 3 chiếm 35%. Điều này có thể phản ánh trình độ y tế tuyến huyện, tỉnh đã nâng cao, nên số lượng bệnh nhân tập trung ít hơn về tuyến trung ương so với các năm trước. 5.3 Phân bố các thể lâm sàng CMN và NMN: Trong nghiên cứu của chúng tôi NMN/ CMN là 2,4 ( Theo bảng 4.3 ) thì trong hai thể ĐQ thì nhồi máu não xảy ra nhiều hơn ( 71%), chảy máu não chiếm 29%. Kết quả này thấp hơn về tỷ lệ bệnh nhân bị NMN nghiên cứu của Đinh Văn Thắng trên bệnh nhân nằm tại Khoa Thần Kinh Bệnh viện Thanh Nhàn tỷ lệ NMN chiếm 80,3%, CMN là 19,7%, NMN/CMN là 4 lần [24]. Kết quả của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Minh Hiện, Nguyễn Xuân Thản, Nhữ Đình Sơn tỷ lệ NMN/CMN là 1,4 [23]. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả ở Hoa Kỳ và Châu Âu thì CMN chỉ chiếm 20%, còn một số nước ở Châu Á thì CMN chiếm 30% các bệnh nhân bị ĐQ [33]. Có sự khác biệt như vậy phải chăng do nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trong một thời gian ngắn với số lượng bệnh nhân ít chỉ có 100 bệnh nhân, bệnh nhân CMN thường tử vong sớm trước khi đưa đến viện hoặc diễn biến cấp tính nên tỷ lệ CMN có thể thấp hơn NMN. 5.4 Tăng huyết áp với ĐQ: Theo nghiên cứu của chúng tôi ( kết quả bảng 4.5 và bảng 4.8 ) nhận thấy tăng huyết áp là nguy cơ hàng đầu đối với ĐQ. Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp là khá cao 75%, trong số này tỷ lệ THA ở NMN cao hơn CMN. Trong đó tỷ lệ tăng huyết áp ở nhóm CMN là 79,3% , ở nhóm NMN là 73,2% . Nam giới bị ĐQ có tiền sử tăng huyết áp chiếm 48% thấp hơn ở nữ giới 52%. Kết quả này phù hợp với một số tác giả trong và ngoài nước. Nguyễn Văn Chương thấy 86% bệnh nhân ĐQ có tăng huyết áp [5]. Theo Hoàng Khánh thì 90,45% bệnh nhân CMN có tăng huyết áp [18], Nguyễn Thang Long University Library Văn Đăng tỷ lệ này là 76,3% [9], Phạm Gia Khải gặp 77,25% [17]. Chúng tôi cũng thấy trong số bệnh nhân tăng huyết áp số người không dùng thuốc là khá cao ở thể NMN là 73,1%, ở CMN là 26,9%. Điều đó chứng tỏ vấn đề quản lý sức khỏe của nhân dân chưa được chú trọng và chính bản thân người bệnh chưa quan tâm đúng mức tới huyết áp của mình, cần phải đẩy mạnh công tác tuyên truyền, giáo dục sức khỏe tốt hơn nữa. Hình ảnh 3: Tuyên truyền về bệnh tăng huyết áp trong cộng đồng: 5.5 Đái tháo đường với ĐQ Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy có 15 trường hợp có tiền sử đái tháo đường (15%) đều là đái tháo đường tuýp 2 ( theo kết quả ở bảng 4.10 ). Trong nhóm nghiên cứu thì tỷ lệ bệnh nhân bị NMN có 13 người (chiếm 18,3%), ở nhóm CMN có 2 người (chiếm 6,9%). Điều này có thể lý giải là do tỷ lệ đái tháo đường trong cộng đồng ngày càng tăng và số lượng bệnh nhân được phát hiện bệnh sớm ngày càng nhiều. Tỷ lệ đó có cao hơn một số nghiên cứu khác như nghiên cứu của Lê Quang Cường là 7,4%[7], Phạm Thị Thu Hà là 4,62% [11], Phan Thị Hường là 6,2% [15], Hà Hải Nam là 11% [19], Phạm Gia Khải là 3,2% [17]. Số liệu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Wong, tỷ lệ NMN có tiền sử đái tháo đường là 4,6% [36], Mead là 12% [31]. Như vậy qua kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy đái tháo đường cũng là yếu tố nguy cơ đối với ĐQ đặc biệt là thể NMN. Theo Sharper tỷ lệ đái tháo đường bị ĐQ cao gấp 1,5 đến 3 lần so với nhóm không có đái tháo đường [32]. Những năm gần đây điều kiện sống của người dân được cải thiện nhiều, mức sống nâng cao dễ dẫn đến mất cân đối trong khẩu phần ăn, đây là yếu tố nguy cơ cao mắc bệnh đái tháo đường. Do vậy cần hướng dẫn bệnh nhân chú ý dùng thuốc thường xuyên theo chỉ định của bác sỹ, chế độ sinh hoạt điều độ, ăn kiêng, đặc biệt kiểm soát tốt chỉ số đường huyết. 5.6 Tiền sử gia đình bị đột quỵ và thể tai biến: Tiền sử gia đình có ĐQ làm tăng nguy cơ bị ĐQ. Theo nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 4.7 nghiên cứu trên 100 bệnh nhân có 19 người có bố hoặc mẹ bị tai biến (chiếm 19%). Trong đó ở thể NMN có 16 người chiếm 22,5%, còn thể CMN chỉ có 3 người chiếm 10,3%. Có nhiều cơ chế liên quan đến hiện tượng này như di truyền các yếu tố nguy cơ của ĐQ, di truyền tính nhạy cảm đối với các nguy cơ này, giống nhau về văn hóa, lối sống và tương tác giữa yếu tố di truyền và ngoại cảnh. Các bất thường về di truyền có thể làm bộc lộ các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu, rối loạn đông máu[26]. 5.7 Mối tương quan giữa bệnh tim mạch và thể ĐQ Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 4.12 tỷ lệ bệnh nhân đột quỵ có bệnh tim mạch là 30 người (chiếm 30%), trong đó nhóm bệnh nhân NMN có 22 người (chiếm 31%) Thang Long University Library nhiều hơn nhóm CMN 8 người (chiếm 27,6%). Các bệnh lý thường gặp chủ yếu là hẹp hở van 2 lá, suy tim, loạn nhịp, rung nhĩ, nhồi máu cơ tim. Số liệu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Đức Hoàng là 8,3% [14], Nguyễn Xuân Thản 6,1% [23]. Các bệnh tim mạch gây đột quỵ chủ yếu theo cơ chế lấp mạch, đặc biệt hay gặp trong rung nhĩ có hoặc không kèm theo bệnh van tim do thấp, nguy cơ NMN tăng lên 4-5 lần. Các bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, dày thất trái kết hợp với yếu tố tuổi tác, tăng huyết áp góp phần làm tăng nguy cơ ĐQ [8]. 5.8 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với nồng độ cholesterol trong máu Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 4.13 cho thấy có 28 người tăng mỡ máu (chiếm 28%) trong đó tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm NMN có tăng cholesterol có 23 người (chiếm 32,4%), CMN có 5 người (chiếm 17,2%) kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Đinh Văn Thắng là 36,5% [24], Phan Thị Hường là 46,8% [15]. Tăng cholesterol máu là yếu tố độc lập làm tăng tỷ lệ mới mắc của thiếu máu não cục bộ và bệnh mạch vành. Các tác giả thấy khi cholesterol toàn phần tăng trên 5,7 mmol đến 7,28 mmol tỷ lệ nhồi máu não tăng từ 1,31 đến 2,57 lần. You cho rằng cholesterol đóng vai trò tạo nên sự toàn vẹn của thành mạch [35]. 5.9 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với nghiện rượu Theo kết quả ở bảng 4.13 nghiên cứu trên 100 bệnh nhân có 19 người nghiện rượu (chiếm 19%), trong đó có 12 người bị NMN (chiếm16,9%), 7 người bị CMN (chiếm 24,1%). Kết quả của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đăng là 19,6%, Đinh Văn Thắng là 20,8% [24], cao hơn số liệu của Phạm Thị Thu Hà là 6,62% [11], Lê Quang Cường là 9,7% [7], Phan Thị Hường là 13,2% [15]. Nghiên cứu của Wong thấy người nghiện rượu nặng có nguy cơ đột quy cao gấp 1,96 lần trong khi nhóm người uống rượu mức trung bình ít có nguy cơ bị ĐQ [36]. Theo tác giả Lê Quang Cường tỷ lệ tiêu thụ rượu tăng 10% sẽ góp phần làm tăng tỷ lệ người mắc ĐQ lên 29% và tỷ lệ tử vong do ĐQ lên 16%[7]. Các nghiên cứu đều thống nhất rằng giữa uống rượu và ĐQ đều có những điểm lợi và bất lợi nhưng chỉ khi sử dụng nhiều rượu mới có nguy cơ cao với ĐQ. 5.10 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với hút thuốc lá Theo kết quả ở bảng 4.15 trong số 100 bệnh nhân có 25 bệnh nhân (chiếm 25%) hút thuốc lá có 17 bệnh nhân NMN (chiếm 23,9%), 8 bệnh nhân CMN (chiếm 27,6%), tỷ lệ hút thuốc lá ở NMN cao hơn so với CMN là 2,1 lần. Kết quả này có cao hơn so với nghiên cứu của Phan Thị Hường là 16% [15], Hà Hải Nam là 14% [19], Đinh Văn Thắng 21,4% [24]. Tương tự với kết quả nghiên cứu của Grau tỷ lệ bệnh nhân ĐQ nghiện thuốc lá là 26,4% [30]. Thuốc lá làm biến đổi nồng độ lipid máu, làm giảm yếu tố bảo vệ cholesterol HDL, ngoài ra làm tăng Fibrinogen, tăng tính đông máu, tăng kết dính tiểu cầu [18]. Việc ngừng hút thuốc lá là biện pháp hiệu quả nhất làm giảm yếu tố nguy cơ của ĐQ. Hình ảnh 4: Một số hình ảnh phòng chống hút thuốc lá trong cộng đồng: 5.11 Béo phì và ĐQ Theo số liệu bảng 4.5 nghiên cứu tỷ lệ ĐQ có kèm theo béo phì có 13 bênh nhân (chiếm 13%), trong đó CMN có 3 bệnh nhân (chiếm 10,3%), NMN có 10 bệnh nhân (chiếm 14,1%). Béo phì là một yếu tố nguy cơ không trực tiếp gây ĐQ mà có lẽ thông Thang Long University Library qua các bệnh tim mạch. Béo phì thường phối hợp và đóng góp thêm cho các yếu tố nguy cơ khác như: tăng huyết áp, tăng triglyceride, đồng thời béo phì còn làm gia tăng đáng kể nhu cầu oxy của não và tim. Việc giảm cân nặng là vấn đề hết sức cần thiết cho bệnh nhân béo phì đề phòng đột quỵ. Tuy nhiên muốn thực hiện tốt đòi hỏi người bệnh phải thực sự kiên trì và áp dụng nhiều biện pháp trong đó hoạt động thể lực là khâu then chốt kết hợp với chế độ ăn kiêng. Hình ảnh 5: Giảm béo phì 5.12 Tập thể dục và ĐQ Qua kết quả bảng 4.16 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân không tập thể dục chiếm tỷ lệ cao nhất ( 48% ), trong đó ở thể NMN (52,1%) còn thể CMN chiếm 37,9%. Bệnh nhân đi bộ chiếm ( 24% ). Kết quả này cũng giống với của Siritho tại các nước phát triển tỷ lệ bệnh nhân không tập thể dục lên tới 52,3% và 35% [34]. Những số liệu trên cho thấy một phần lớn người bệnh vẫn chưa quan tâm nhiều đến việc tập thể dục như là phương pháp đầu tiên trong phòng ngừa ĐQ. Người bệnh có thể tập đi bộ, thể dục tay không, bài tập dưỡng sinhđây là những bài tập đơn giản, dễ thực hiện, có thể tập mọi lúc, mọi nơi và không tốn kém. Với những người có điều kiện có thể tới tập ở những trung tâm thể dục, phục hồi chức năng. : Hình ảnh 6: Một số hình ảnh về bài tập vận động 5.13 Số lượng YTNC trên mỗi bệnh nhân bị ĐQ Trên 1 bệnh nhân có càng nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng mắc bệnh càng lớn. Bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nào có 2 người (chiếm 2%). Khi có thêm 1 YTNC số lượng bệnh nhân cũng tăng lên: có 1 YTNC có 20 bệnh nhân, có 2 YTNC có 24 bệnh nhân, có từ 3 YTNC có 54 bệnh nhân. Theo nghiên cứu của chúng tôi trên 1 bệnh nhân có nhiều nhất 6 YTNC. 5.14 Tiền sử ĐQ Theo kết quả bảng 4.6 cho thấy có 30 bệnh nhân có tiền sử ĐQ trước (chiếm 30%). Kết quả của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hà 23,2% [11], Hà Hải Nam 25,7% [19], Đinh Văn Thắng là 23,5% [24]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương những trường hợp có tiền sử ĐQ thì trong năm năm đầu tỷ lệ tái phát là 17,12% [5]. Như vậy ĐQ tái phát là vấn đề rất quan trọng, tất cả các bệnh nhân ĐQ đều cần phải được đề phòng khả năng tái phát bằng cách giải quyết các YTNC đặc biệt là tăng huyết áp và khai thác kỹ các YTNC để tư vấn, giáo dục. Các YTNC cần kiểm soát như [28]: Thang Long University Library Duy trì huyết áp ở mức độ bình thường là yếu tố quan trọng trong việc phòng ngừa ĐQ tái phát, dùng thuốc hạ huyết áp theo hướng dẫn của bác sỹ. Không hút thuốc lá, thuốc lào, uống ít rượu bia. Hạn chế ăn muối. Giảm cân nặng nếu béo phì. Vận động cơ thể đều đặn và cần tập thể dục 30- 45 phút mỗi ngày là giảm được nhiều YTNC. Giảm stress vì stress gây tăng huyết áp. Điều trị tốt bệnh đái tháo đường, cần duy trì đường huyết ở chỉ số bình thường. Điều trị rối loạn lipid máu. Nên kiểm tra định kỳ lipid máu 6 – 12 tháng/lần. Ngoài ra không nên quan niệm ĐQ là chấm dứt cuộc đời. Cho nên điều cần thiết là người bệnh phải có thái độ tích cực, tin tưởng ở phương pháp điều trị, phục hồi chức năng, chủ động trong việc tự chăm sóc và sự hỗ trợ của người thân, gia đình. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu một số các yếu tố nguy cơ trên 100 bệnh nhân bị tai biến mạch máu não chúng tôi rút ra một số kết luận sau đây: 1. Đặc điểm bệnh lý: Nhồi máu não chiếm 71%, chảy máu não chiếm 29%. Đa số bệnh nhân bị đột quỵ ở thành phố. tỷ lệ mắc bệnh nữ là 53%, nam là 47%, tuổi từ 51 – 60 mắc ĐQ nhiều nhất ( 29%), tuổi trung bình 69,12 ± 12,6. 2. Các yếu tố liên quan của bệnh ĐQ: Đứng hàng đầu là tăng huyết áp chiếm (75%), không tập thể dục ( 48% ), sau đó là stress ( chiếm 31% ), tiếp đến tiền sử ĐQ của bệnh nhân ( 30% ), tiền sử mắc các bệnh tim mạch ( 30% ), tăng mỡ máu (28% ), hút thuốc lá ( 25% ), nghiện rượu ( 19% ), tiền sử gia đình có người bị ĐQ ( 19% ), đái tháo đường ( 15% ), cuối cùng là béo phì ( 13% ),. Thang Long University Library KHUYẾN NGHỊ Qua việc nghiên cứu các YTNC chúng tôi nhận thấy: Khi 1 bệnh nhân có trên mình càng nhiều YTNC thì khả năng mắc ĐQ càng cao. Việc tư vấn giáo dục thay đổi hành vi lối sống là việc làm cần thiết, cần được tiến hành ngay bằng các biện pháp: - Cần phải tư vấn giáo dục sức khỏe để bệnh nhân hiểu rõ các YTNC của ĐQ đặc biệt là tăng huyết áp và hướng dẫn họ cách phòng ngừa các biến chứng. - Vai trò người điều dưỡng trong công tác chăm sóc sức khỏe: Chăm sóc điều trị bệnh ở giai đoạn sớm, phòng biến chứng của bệnh và phục hồi chức năng đưa người bệnh ĐQ tái hòa nhập với cộng đồng. - Cần nghiên cứu sâu hơn, cỡ mẫu lớn và tiến hành trong thời gian dài để đưa ra kết quả có ý nghĩa thống kê. PHỤ LỤC 1: TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt: 1. Nguyễn Đạt Anh ( 2009 ): “ Chăm sóc người bệnh bị tai biến mạch máu não ”, Điều dưỡng hồi sức cấp cứu, NXB Giáo dục, trg 112 – 114. 2. Tạ Văn Bình ( 2001 ): “ Bệnh béo phì, nguy cơ và thái độ của chúng ta ”, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Đại hội “ Nội tiết đái tháo đường Việt Nam ” lần thứ nhất – Hà Nội, 1 – 2/11/2001, trg 323 – 331. 3. Tạ Văn Bình ( 2006 ): “ Bệnh đái tháo đường – tăng glucose máu ”, NXB Y học, trg 16 – 24. 4. Lâm Văn Chế ( 2001): “ Tai biến mạch máu não ”, Bài giảng thần kinh, NXB Y học, trg 126 – 143. 5. Nguyễn Văn Chương ( 2004): “ Đặc điểm lâm sàng của đột quỵ não : Những số liệu qua 150 bệnh nhân ”, Tập san thần kinh học số 7, trg 78 – 82. 6. Nguyễn Văn Chương ( 2005): “ Thực hành lâm sàng thần kinh học”, NXB Y học, trg 24 – 32. 7. Lê Quang Cường ( 2002 ): “ Nghiên cứu tình trạng tai biến mạch máu não và một số yếu tố nguy cơ ở Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2000 – 2001 ”, Y học thực hành số 3, trg 76 – 78. 8. Lê Quang Cường ( 2005 ): “ Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não ”, Nội san thần kinh số 7, trg 1 – 4. 9. Nguyễn Văn Đăng ( 1992 ): “ Một số nhận xét ban đầu về tình hình và nguyên nhân tai biến mạch máu não ”, Nội san thần kinh – Phẫu thuật thần kinh số đặc biệt chào mừng 90 năm Đại học Y Hà Nội, trg 101 – 106. 10. Nguyễn văn Đăng ( 2006 ): “ Tai biến mạch máu não ”, NXB Y học. 11. Phạm Thị Thu Hà ( 2002 ): “ Nhận xét một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng của tai biến mạch máu não tại Viên E 2000 - 2001”, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội. 12. Lê Đức Hinh ( 2001 ): “ Tình hình tai biến mạch máu não hiện nay tại các nước Châu Á ”, Báo cáo khoa học, Hội thảo chuyên đề liên chuyên khoa, trg 1 – 5. Thang Long University Library 13. Lê Đức Hinh và nhóm chuyên gia ( 2007 ): “ Tai biến mạch máu não: Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ”, NXB Y học. 14. Nguyễn Đức Hoàng, Lê Thanh Hải, Hoàng Khánh ( 2004 ): “ Khảo sát các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tai biến mạch máu não ”, Y học thực hành số 8, trg 132 – 136. 15. Phan Thị Hường ( 2004 ): “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhồi máu não ở người cao tuổi tại khoa Thần kinh – Bệnh viện Bạch Mai ”, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội. 16. Phạm Khuê ( 2000 ): “Cấp cứu lão khoa ”, NXB Y học, trg 156 – 170. 17. Phạm Gia Khải và cộng sự ( 2004 ): “ Tình hình tai biến mạch máu não tại Viện Tim Mạch – Việt Nam ( 01/1996 – 12/2002 ) ”, Y học Việt Nam số 8, trg 17 – 21. 18. Hoàng Khánh ( 2004 ): “ Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não ”, NXB Y học, trg 164 – 171. 19. Hà Hải Nam ( 2008 ): “ Nghiên cứu vai trò các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não ở bệnh nhân trên 50 tuổi ”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, Đại học Y Hà Nội. 20. Vũ Anh Nhi ( 2006 ): “ Khảo sát tần suất các yếu tố nguy cơ đột quỵ”, Hội nghị khoa học lần thứ 6 Hội Thần kinh học Việt Nam, trg 34 – 36. 21. Trịnh Văn Minh ( 1998 ): “ Giải phẫu chức năng hệ thống mạch máu não ”, Giải phẫu người tập 1, NXB Y học, trg 474 – 498. 22. Ngô Quang Quyền ( 1995 ): “ Giải phẫu mạch máu não ”, Bài giảng giải phẫu học tập 2 , NXB Y học Thành phố Hồ Chí Minh, trg 376 – 380. 23. Nguyễn Xuân Thản, Nguyễn Minh Hiện, Nhữ Đình Sơn ( 2001): “ Tai biến mạch máu não tại Viện Quân y 103 trong 10 năm 1991 – 2000 ”, Báo cáo khoa học, Hội nghị chuyên đề liên khoa, Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội, trg 138 – 141. 24. Đinh Văn Thắng ( 2006 ): “ Một số đặc điểm tai biến mạch máu não tại Bệnh viện Thanh Nhàn – Hà Nội ( 1999 - 2003) ”, Tập san thần kinh học số 9, trg 47 – 58. 25. Doanh Thiêm Thuần ( 2006 ): “ Tai biến mạch máu não ”, Bệnh học nội khoa 2, NXB Y học, trg 93 – 104. 26. Lê Văn Tri (2005): “Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ”, Đột quỵ phòng ngừa và trị liệu,NXB y học, trg 27 – 37. 27. Nguyễn Lân Việt ( 2007): “ Thực hành bệnh tim mạch ”, NXB Y học, trg 70 – 85. Tài liệu tiếng Anh: 28. Abbot RR, Donahue RP, et al ( 1987 ): “Diabetes and the risk of stroke”, The Honolulu heart Program, Jama 257: 949 – 52. 29. Bogousslavsky J, Castillo V et al ( 1996 ): “ Stroke subtypes and hypertension, Primary Hommorrhage vs Infarction, Large vs Small – Artery Disease”, Arch Neurol 53: 265 – 269. 30. Grau AJ, et al (2001): “ Risk factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke, the German stroke data bank ”, Stroke 32: 2559 – 2566. 31. Mead G.E ( 2000 ): “ How well does the oxfordshire community stroke project classification predict the site and size of infarct on brain imaging?”, Journal of Neurology, 558 – 562. 32. Sharper AG, Wannammethee SG, Walker M (1997 ), Body weight: Implications for the prevention of coronary heart disease, stroke, and diabetes mellitus in a cohort study of miffle aged men, BMJ 314: 1311 – 1317. 33. Shinton R, Beevers G ( 1989 ), Meta – analysis of relation between cigarette smoking and stroke, BMJ Volume 298: 789 – 94. 34. Siritho S, Thift A.G, Mc Neil JJ (2003): “Risk of Ischemic stroke among users of the oral contraceptive pill”, stroke 34:1575. 35. You R, et al ( 1997 ): “Risk factors for stroke due to cerebralinfarction in young adults”, Stroke 28: 1913 – 1918. 36. Wong K.S, Kay R ( 1998 ): “ Epidemiology of stroke among chinese”, Neurol J. Southeast Asia, 6, pp 1 – 4. Thang Long University Library PHỤ LỤC 2: BỘ CÂU HỎI Bệnh viện Bạch Mai Số phiếu:.. Viện Tim Mạch Bộ câu hỏi khảo sát Các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ Lời mở: Xin chào bác, để phục vụ cho việc nghiên cứu khoa học về các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ, cháu xin hỏi bác một vài câu hỏi dưới đây. Tất cả thông tin do bác cung cấp sẽ được giữ bí mật. Chúng cháu hy vọng bác sẽ hợp tác để trả lời câu hỏi một cách chính xác. Xin cảm ơn! Ngày phỏng vấn: A. Phần hành chính: A1. Họ và tên bệnh nhân: A2. Giới tính: 1. Nam 2. Nữ A3. Năm sinh: ( Tuổi:) A4. Nghề nghiệp.. A5. Mã bệnh nhân ( theo mã hồ sơ ) A6. Ghi nhận bệnh lý: Đột quỵ Có Không A6. Địa chỉ: Thành phố Nông thôn Miền núi A7. Trình độ văn hóa: Cấp 1 Cấp 3 Sau đại học Cấp 2 Đại học B:. Phần phỏng vấn B1. Tăng huyết áp không? Có Không 1.1 Phát hiện THA năm.. 1.2 Dùng thuốc điều trị THA Có Không 1.3 Dùng thuốc thường xuyên Có Không 1.4 Chỉ số HA đạt mức bình thường Có Không B2. Đái tháo đường Có Không 2.1 Phát hiện mình mắc ĐTĐ năm. 2.2 Dùng thuốc điều trị Có Không 2.3 Dùng thuốc thường xuyên Có Không 2.4 Chỉ số đường huyết đạt mức bình thường Có Không B3. Tiền sử có đột quỵ trước đây? Có Không B4. Tiền sử mắc bệnh về tim ( thiếu máu cục bộ, rung nhĩ, van tim..) Có Không B5. Tiền sử gia đình bị đột quỵ? Có Không B6. Hút thuốc lá Có Không 6.1 Một ngày hút khoảngđiếu,.ngày/tuần. 6.2 Hút thuốc được bao nhiêu năm?........... B7. Uống rượu? Có Không 7.1 Một ngày uống khoảng..ml 7.2 Uống được khoảng..năm. 7.3 Uống thường xuyên? Có Không B8. Béo phì Có Không 8.1 Chiều cao..cm 8.2 Cân nặng...kg BMI =. B9. Stress Có Không 9.1 Tình trạng hôn nhân – gia đình: Có vợ - chồng Độc thân 9.2 Công việc căng thẳng Có Không B10. Vận động: Thang Long University Library 10.1 Tập thể thao loại nặng ( tennis, đá bóng, cử tạ) Có Không ..giờ/ngày.ngày/tuần 10.2 Tập thể thao loại trung bình ( chạy bộ, đạp xe, bơi) Có Không ..giờ/ngày.ngày/tuần 10.3 Tập thể thao loại nhẹ ( đi bộ, thể dục tay không) Có Không giờ/ngày..ngày/tuần C. Phần thông tin tham khảo hồ sơ bệnh án. C1. Lý do vào viện................................ C2 Chẩn đoán y khoa C3. Mỡ máu tăng Có Không PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ và tên BN Tuổi Mã bệnh án 1 Nguyễn Thị D 71 110003504BM 2 Đinh Công C 43 110203015BM 3 Nguyễn Thị K 91 110200211BM 4 Lê Viết C 82 110202294BM 5 Phạm Thị C 44 110200307BM 6 Nguyễn Hữu T 55 110005476BM 7 Trần Trung D 65 110202698BM 8 Nguyễn Thị Q 71 110203311BM 9 Tống Quang T 51 110203032BM 10 Nguyễn Quốc T 84 110202642BM 11 Vương Thị V 66 110203371BM 12 Nguyễn Văn C 53 110202596BM 13 Bùi Văn V 53 110202661BM 14 Vũ Thị T 34 110202062BM 15 Nguyễn Viết L 72 110202812BM 16 Nguyễn Văn T 50 110200393BM 17 Bùi Kim T 73 110200857BM 18 Vũ Thị V 81 110200579BM 19 Đỗ Hữu K 77 110201576BM 20 Khổng Thị O 61 110200709BM 21 Nguyễn Thị A 62 110200569BM 22 Phạm Văn B 81 110300001BM 23 Lưu Thị N 84 110200641BM 24 Nguyễn Thị L 76 110205693BM 25 Vũ Đức Q 69 110200291BM 26 Lê Thị S 62 110300067BM Thang Long University Library 27 Hồ Thị H 58 110203041BM 28 Dương Thị T 68 110200427BM 29 Nguyễn Khắc Đ 72 110200574BM 30 Bùi Thị M 77 110200513BM 31 Nguyễn Đình N 69 110200332BM 32 Hoàng Thị Q 63 110003042BM 33 Nguyễn Hữu Đ 63 110300014BM 34 Phạm Thị M 84 110201654BM 35 Phạm Văn Q 60 110003998BM 36 Phạm Văn T 58 110006035BM 37 Lê Công H 66 110201025BM 38 Trần Thị T 63 110003957BM 39 Nguyễn Xuân T 82 110005539BM 40 Đỗ Thị K 71 110003457BM 41 Nguyễn Hoàng L 59 110205043BM 42 Nguyễn Thị L 73 110201020BM 43 Tô Thị L 88 110003778BM 44 Lê Trung T 64 110004369BM 45 Trần Văn T 75 110003924BM 46 Hoàng Văn Y 75 110203370BM 47 Nguyễn Thị G 97 110200519BM 48 Đặng Văn H 54 110008391BM 49 Đoàn Thị T 54 110007613BM 50 Lương Thị Kim L 77 110007259BM 51 Nguyễn Công H 86 110007083BM 52 Quách Xuân T 83 110007330BM 53 Ngô Biên T 80 110008452BM 54 Nguyễn Hồng H 72 110007310BM 55 Lê Thị V 65 110006468BM 56 Lê Minh H 76 110008369BM 57 Lê Sĩ N 59 110200610BM 58 Đàm Thị N 69 110204421BM 59 Nguyễn Thị Kim A 58 110007081BM 60 Trần Thị K 69 110003457BM 61 Nguyễn Thị L 82 110073182BM 62 Trần Thành T 78 110008410BM 63 Mạc Kim B 70 110206270BM 64 Hoàng Thị T 53 110205120BM 65 Trần Quang T 57 110008461BM 66 Nguyễn T 77 110205289BM 67 Nguyễn Thị T 56 110205645BM 68 Hoàng Thị K 71 110204620BM 69 Lê Văn P 61 110008062BM 70 Đỗ Văn C 84 110204331BM 71 Phạm thị T 87 110007198BM 72 Nguyễn Văn H 80 110207593BM 73 Vũ Văn T 78 110202794BM 74 Vũ Ngọc S 68 110003698BM 75 Đoàn Văn H 68 110009731BM 76 Phạm Thị T 70 110207346BM 77 Vũ Thị M 75 110200503BM 78 Trần Ngọc H 67 110009828BM 79 Nguyễn Viết L 92 110010158BM 80 Nguyễn Thị L 84 110207376BM 81 Nguyễn Thị P 54 110208367BM 82 Trần Phúc T 72 110010550BM Thang Long University Library 83 Nguyễn Ngọc H 56 110207307BM 84 Nguyễn Văn Đ 45 110207310BM 85 Trần Thị T 53 110207367BM 86 Nguyễn Thị C 83 110206936BM 87 Đỗ Thị X 77 110010535BM 88 Nguyễn Thị T 52 110010634BM 89 Vũ Văn Q 73 110206337BM 90 Lê Văn Đ 75 110206365BM 91 Trần Thị B 87 110206310BM 92 Đoàn Đức L 57 110206368BM 93 Trần Thị Ph 80 110007306BM 94 Nguyễn Đình G 66 110206302BM 95 Hà Thị K 75 110010650BM 96 Phạm Thị Y 63 110010643BM 97 Nguyễn Viết L 92 110208360BM 98 Phạm Thị B 65 110208390BM 99 Nguyễn Văn L 66 110008369BM 100 Hoàng Thị T 78 110207360BM

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfa11731_kgt_9325_1336.pdf