Luận văn Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn phức tạp

ậu môn có 1/25 độ I (chiếm 4%) và có 5/25 độ II (chiếm 20%). Theo Joy H. A. và CS [79], có 8/103 BN (7,8%) mất tự chủ hậu môn sau phẫu thuật và tác giả cho rằng tiền sử phẫu thuật trước đó, hình thái phân loại rò hậu môn không ảnh hưởng đến kết quả thu được. 114 Theo Sygut A. và cộng sự [122], nghiên cứu 407 BN RHM có 300/407 được đánh giá kết quả xa (chiếm 73,7%), thời gian theo dõi trung bình là 4,2 năm. Kết quả có 32/300 có rối loạn tự chủ sau mổ ở các mức độ khác nhau (chiếm 10,7%), trong đó có 14 xuất hiện rối loạn tự chủ ở giai đoạn 1 năm đầu sau mổ và 18 bệnh nhân xuất hiện rối loạn tự chủ hậu môn vào năm thứ 2. Khi nghiên cứu về mối liên quan giữa mất tự chủ hậu môn với các loại rò tác giả nhận thấy có 22/226 bệnh nhân mất tự chủ hậu môn sau điều trị thuộc nhóm rò đơn thuần (chiếm 8,3%) và 10/34 bệnh nhân thuộc nhóm rò phức tạp (chiếm 29,4%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Cũng theo Sygut A. và CS [122], khi nghiên cứu mối liên quan giữa tỷ lệ mất tự chủ hậu môn với phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt, kết quả có 15 BN thuộc rò xuyên cơ thắt (chiếm13,3%), 6 BN rò ngoài cơ thắt (chiếm 30%) và 11 BN rò trên cơ thắt (chiếm 22,9%). Tác giả Malouf A. J. và cộng sự [92], phẫu thuật 98 BN RHM có 49/98 RHM phức tạp. Thời gian theo dõi trung bình là 14 tháng (5,3 – 20,6 tháng), kết quả có 10% mất tự chủ hậu môn ở các mức độ khác nhau và chủ yếu nằm trong nhóm RHM phức tạp. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước [13], [92], [122]. Liên quan giữa tỷ lệ mất tự chủ HM với hệ thống cơ thắt và hình thái lâm sàng khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Các tác giả cũng nhận thấy đối với đa số BN những phiền toái do mất tự chủ HM còn khó chịu và phiền phức hơn nhiều bệnh RHM, đồng thời việc sửa chữa, khắc phục cũng gặp nhiều khó khăn. 4.4.2.3. Mối liên quan giữa tỷ lệ mất tự chủ hậu môn với phương pháp phẫu thuật Trong nghiên cứu có 45 BN (chiếm 40,5%) được áp dụng phương pháp mở ngỏ đường rò, 42 BN lấy bỏ toàn bộ đường rò (chiếm 37,8%), 17 BN điều trị bằng phương pháp đặt Seton và 7 BN đóng lỗ trong (chiếm 6,3%). 115 Kết quả nghiên cứu về mối liên quan giữa tỷ lệ mất tử chủ hậu môn sau mổ với phương pháp phẫu thuật cho thấy tỷ lệ mất tự chủ hậu môn của phẫu thuật mở ngỏ hoàn toàn là 14/45 (chiếm 31,1%), lấy bỏ toàn bộ đường rò 7/42 (chiếm 16,7%), đặt Seton 9/17 (chiếm 52,9%) và 5/7 (71,4%) đóng lỗ trong có biểu hiện mất tử chủ hậu môn sau phẫu thuật ở các mức độ khác nhau và sự khác biệt về tỷ lệ mất tự chủ HM với các phương pháp phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Theo tác giả Nguyễn Sơn Hà [8], có 56/153 bệnh nhân (chiếm 36,6%) có biểu hiện mất tự chủ hậu môn sau phẫu thuật, trong đó 19/127 bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật mở ngỏ (chiếm 14,96%), 8/16 bệnh nhân nhóm phẫu thuật nhiều thì (chiếm 50%). Theo Hàn Văn Bạ [1] có 42/53BN (90,4%) chức năng tự chủ tốt, mất tự chủ độ I và II chiếm 9,6%. Trong đó 2/30 thuộc nhóm phẫu thuật cắt đường rò cắt cơ thắt và 2 bệnh nhân thuộc nhóm cắt đường rò khâu phục hồi cơ thắt. Tác giả Joy H. A. và CS [79], có 25/63 bệnh nhân (chiếm 39,6%) có biểu hiện mất tự chủ hậu môn sau phẫu thuật, các biểu hiện này cũng giảm dần theo thời gian. Khi nghiên cứu mối liên quan giữa tỷ lệ mất tự chủ hậu môn với phương pháp phẫu thuật, kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp cắt cơ thắt, khoét bỏ đường rò chiếm tỷ lệ cao nhất. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác trong và ngoài nước [31], [33], [122]. Theo chúng tôi để bảo tồn cơ thắt, hạn chế tới mức thấp nhất biến chứng mất tự chủ HM chúng ta phải tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc sau [15]: - Không cắt cơ thắt trên hai điểm cùng một lúc khi hai đường rò đều cao. - Cắt cơ thắt ngoài không quá 50% chiều dầy, cắt vuông góc. 116 - Lựa chọn các kỹ thuật, cắt - khâu phục hồi, hoặc cắt cơ thắt tùy theo từng trường hợp cụ thể. Để cắt cơ thắt đúng chỉ định thì việc phẫu tích bộc lộ cơ thắt rất quan trọng, không nên quá lạm dụng dao điện để đốt cháy rộng, khó nhận biết được cơ thắt. Việc bơm quá nhiều xanh methylen cũng làm cho việc nhận định cơ thắt khó khăn. Vì vậy như đã trình bày ở phần trước chỉ nên bơm vài giọt xanh methylen lẫn không khí là đủ. Để đo được chiều cao cơ thắt phía trước đường rò ta nên dùng một sợi chỉ ôm chặt khối cơ thắt sẽ xác định được bề dày khối cơ thắt để lựa chọn kỹ thuật xử lý. 4.4.2.4. Tái phát sau phẫu thuật Tái phát sau phẫu thuật là tình trạng sau mổ từ 6 – 8 tuần khi sẹo mổ đã liền mà vẫn còn xuất hiện lỗ dò chảy dịch, chảy mủ hoặc ổ áp xe. Đối với phẫu thuật điều trị rò hậu môn: tỷ lệ tái phát cao, thấp tùy theo từng tác giả [10], [15]. Kết quả nghiên cứu theo dõi sau 24 tháng, có 15 BN tái phát sau mổ (chiếm 13,5%), thời gian tái phát trung bình 6,47 ± 4,82 tháng. Trong đó 3 BN (chiếm 2,7%) tái phát 6 tháng có 12 BN (chiếm 10,8%). Theo nghiên cứu của Hàn Văn Bạ [1] tỷ lệ tái phát gặp 4,75%, Đỗ Đình Công [2] gặp 8,3%. Theo Trịnh Hồng Sơn (1988) tỷ lệ tái phát là 28%, nhưng tới năm 1999 tỷ lệ tái phát còn 0% [24], [27]. Nguyễn Đình Hối [11] cho tỷ lệ tái phát tại Bệnh viện 115 thành phố Hồ Chí Minh là 22%. Nguyễn Văn Sái [22] bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình nêu tỷ lệ tái phát là 22,5%. Nguyễn Văn Kiu [17] nêu tỷ lệ tái phát tại khoa B2 Quân y Viện 103 là 2%, Nguyễn Văn Xuyên [33] gặp 3,2%. Theo Tăng Huy Cường [4], trong 169 bệnh nhân theo dõi sau phẫu thuật có 15 bệnh nhân có tái phát (chiếm 8,9%), trong 15 bệnh nhân tái phát 117 có 11 bệnh nhân không tìm được lỗ trong trong phẫu thuật. Nguyễn Bá Sơn [23] tái phát có 5/96 chiếm 5,1%. Tác giả Schulze B. và cộng sự [115], trong nghiên cứu 75 BN RHM phức tạp. Thời gian theo dõi trung bình sau mổ 14,6 ± 1,7 tháng, có 9/75 (12%) có tái phát sau mổ, thời gian tái phát trung bình trong khoảng 9,2 ± 2,7 tháng. Theo Shafik A. A. và CS [119], trong nghiên cứu 53 BN RHM phức tạp, thời gian theo dõi sau mổ 19 tháng, kết quả cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 92,5%, tái phát sau mổ gặp 4/53 (chiếm 7,5%). Theo Adamina M. và cộng sự [36], trong nghiên cứu tỷ lệ thành công và đánh giá chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật của 46 BN rò hậu môn phức tạp, thời gian theo dõi trung bình 68,1 tháng, kết quả nghiên cứu thấy tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật tại thời điểm 6 tháng là 30,7%, sau 2 năm là 48%. Theo Roig J. V. [111], nghiên cứu 31 BN RHM phức tạp, thời gian theo dõi là 24 tháng, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật là 3/31 (chiếm 9,7%). Theo Sygut A. và cộng sự [122], nghiên cứu 300 BN RHM, thời gian theo dõi trung bình sau phẫu thuật là 4,2 năm. Kết quả có 43/300 tái phát sau phẫu thuật (chiếm 14,3%), trong đó 22/266 (chiếm 8,3%) thuộc nhóm rò hậu môn đơn thuần và 10/34 (chiếm 23,4%) thuộc nhóm rò hậu môn phức tạp và tác giả cho rằng nguy cơ rò hậu môn tái phát của nhóm rò phức tạp cao hơn có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác trong và ngoài nước. Các tác giả cũng cho rằng, tỷ lệ thất bại của phẫu thuật xuất phát từ mộ số nguyên nhân sau: tìm và xử trí lỗ trong không tốt, không đánh giá đúng các hình thái lâm sàng trước và trong mổ, nhất là các đường rò phức tạp có nhiều nhánh phụ, túi cùng và mối liên quan của đường rò với hệ thống cơ thắt, là cơ sở chính để phân loại 118 đường rò. Ngoài ra số lần phẫu thuật, chăm sóc hậu phẫu cũng là một trong những yếu tố liên quan đến tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật [18], [119], [122]. 4.4.2.5. Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát theo hệ thống cơ thắt Khi nghiên cứu mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát sau mổ với hệ thống cơ thắt chúng tôi nhận thấy có 7/46 thuộc nhóm rò xuyên cơ thắt cao (chiếm 15,2%), nhóm rò xuyên cơ thắt trung gian có 6/62 (chiếm 9,7%), nhóm rò trên cơ thắt có 2/3 (chiếm 66,7%) tái phát sau phẫu thuật. Có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát giữa các hệ thống cơ thắt với p < 0,05. Theo Nguyễn Sơn Hà [8], trong 24 trường hợp tái phát sau phẫu thuật có 15/94 thuộc nhóm rò xuyên cơ thắt thấp và trung gian (chiếm 15,95%), 2/9 rò xuyên cơ thắt cao (chiếm 22,2%), còn lại thuộc nhóm không phân loại. Theo Đỗ Đình Công [2], [3] tỷ lệ tái phát là 8,3% trong đó có 2/6 BN rò trên cơ thắt (chiếm 33%), 3/75 rò xuyên cơ thắt thấp có 1 lỗ trong (chiếm 4%), 2/27 rò xuyên cơ thắt thấp không có lỗ trong (chiếm 7%). Khi phân tích mối liên quan giữa điều trị thất bại và loại đường rò, tác giả cho rằng tái phát gặp nhiều nhất ở những BN rò cao trên cơ thắt. Để hạn chế tình trạng tái phát cần đánh giá trước mổ và tìm đầy đủ, chính xác đường rò trong mổ, những nhánh phụ kèm theo và dẫn lưu tốt khoang quanh HM có đường rò. Tác giả Sygut A. và cộng sự [122], có 43/300 BN có tái phát sau phẫu thuật (chiếm 14,3%), trong đó có 31/300 tái phát trong năm đầu (chiếm 10,3%). Khi nghiên cứu mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát với phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt, có 4/54 thuộc nhóm rò liên cơ thắt (chiếm 7,4%), 19/113 rò xuyên cơ thắt cao (chiếm 16,8%), 14/48 rò xuyên cơ thắt trung gian (chiếm 29,1%) và 6/15 rò ngoài cơ thắt (40%). Theo Yukihiko Tokunaga và CS [134] tỷ lệ rò tái phát nhóm rò xuyên cơ thắt 0% và nhóm rò trên cơ thắt là 4,9% và có sự khác biệt về tỉ lệ tái phát giữa 2 nhóm với p < 0,05. Theo Ye F. và cộng sự [133] tái phát 11,63% ở nhóm rò cao. 119 Theo Joy H. A. và CS [79] có 7/103 tái phát (chiếm 6,8%), trong đó có 6/91 (6,6%) thuộc nhóm rò xuyên cơ thắt và 1/12 (8,3%) rò ngoài cơ thắt. 4.4.2.6. Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát theo hình thái lâm sàng Nghiên cứu mối liên quan giữa hình thái lâm sàng với tỷ lệ tái phát sau mổ, kết quả cho thấy có 6/28 rò móng ngựa có tái phát sau phẫu thuật (chiếm 21,4%), 7/63 thuộc thể phức tạp khác có tái phát (chiếm 10,4%), rò tam và rò chữ Y đều có 1 BN tái phát sau phẫu thuật chiếm 50% và 12,5%. Tỷ lệ tái phát giữa các thể lâm sàng là như nhau, không có sự khác biệt với p > 0,05. Theo Tăng Huy Cường [4] có 21/53 BN rò móng ngựa tái phát, chiếm 39,6%. Đây là một đặc điểm đáng chú ý của rò hậu môn tái phát. Trịnh Hồng Sơn thông báo trong số RHM tái phát mổ từ nơi khác chuyển về Việt Đức có 81% là rò móng ngựa [26], nguyên nhân tái phát có nhiều nhưng có 2 nguyên nhân chính: chẩn đoán sai và chỉ định phương pháp mổ sai hoặc cũng có thể cả hai nguyên nhân kết hợp. Đối với rò móng ngựa trên thực tế chẩn đoán không khó với những trường hợp có 2 lỗ rò 2 bên da tầng sinh môn vùng hố ngồi. Vấn đề chính là phát hiện lỗ trong, để tránh tái phát phải tìm và giải quyết được lỗ trong. Nếu không thấy thì coi lỗ trong ở vị trí 6 giờ và cắt cơ thắt ở vị trí này để mở ngỏ hoàn toàn. Trong số 28 ca rò móng ngựa có 2 ca chúng tôi không tìm được lỗ trong, đã coi lỗ trong là điểm 6 giờ và cắt bán phần cơ thắt tại đó. Rò phức tạp có hình thái rò kép, đây là một hình thái hiếm gặp trong bệnh lý RHM. Nghiên cứu gặp 6 BN, khi mổ phát hiện có 2 lỗ trong và kết quả điều trị 6 BN này không có trường hợp nào tái phát sau phẫu thuật. 4.4.2.7. Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát theo phương pháp phẫu thuật Một trong những nguyên nhân quan trọng làm gia tăng tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật rò hậu môn đó là chỉ định phương pháp mổ không phù hợp, không tuân thủ các nguyên tắc trong điều trị như không tìm và giải quyết lỗ trong hoặc chưa cắt hết mô xơ của đường rò....[11], [21]. 120 Khi nghiên cứu mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật với phương pháp phẫu thuật có 8/45 được thực hiện phẫu thuật mở ngỏ hoàn toàn có tái phát (chiếm 17,8%), 6/42 phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ đường rò có tái phát (chiếm 14,3%), 1/17 (chiếm 5,9%) phẫu thuật đặt Seton. Không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát giữa các phương pháp phẫu thuật, với p > 0,05. Theo Nguyễn Sơn Hà [8], trong 24 BN tái phát sau phẫu thuật có 22/196 được điều trị bằng phương pháp mở ngỏ (chiếm 11,22%), 2/20 phẫu thuật nhiều thì có tái phát sau phẫu thuật (chiếm 10%). Kết quả của Tăng Huy Cường [4] trong 15 BN tái phát, có 6/15 (40%) thuộc nhóm phẫu thuật mở ngỏ, 8/15(53,3%) thuộc nhóm lấy bỏ đường rò và 1/15 (6,7%) nhóm phẫu thuật 2 thì. Về thất bại của điều trị rò hậu môn liên quan đến phương pháp phẫu thuật chúng tôi cho rằng do một số nguyên nhân sau: - Không tìm và giải quyết được lỗ trong: trong nghiên cứu của chúng tôi có 15 BN tái phát sau phẫu thuật, thì có 5/15 (chiếm 33,33%) không tìm thấy lỗ trong. Đối với những rò tái phát, việc tìm lỗ trong đôi khi rất khó do cấu trúc giải phẫu không còn nguyên vẹn nữa. Chúng tôi cho rằng không nên quá cố gắng tìm chính xác lỗ trong mà có thể đẩy nhẹ que thăm xuyên qua vùng thấm xanh methylen. Một biện pháp khác để xác định vị trí lỗ trong dễ dàng hơn là khi phẫu tích đường rò đến thành trực tràng cố gắng không làm đứt đường rò, khi đó kéo căng đường rò sẽ thấy một chỗ lõm ở bề mặt niêm mạc trực tràng, lỗ trong sẽ nằm ở vị trí này [18]. Loại bỏ lỗ trong phải bao gồm cả mô thâm nhiễm xung quanh nó, cho nên chỉ cần tìm vùng mà tại đó có lỗ trong là đủ. - Lựa chọn kỹ thuật mổ sai: có 2 BN rò xuyên cơ thắt cao có ổ áp xe, nhưng trong lần mổ trước chúng tôi đã cắt đường rò, đóng lỗ trong nhưng 4 tháng sau bệnh nhân quay lại tại vết mổ cũ sưng tấy, sau đó vỡ mủ thành 121 đường rò. Khi vào viện lần 2 chúng tôi đã mổ: lấy bỏ toàn bộ đường rò, theo dõi sau 24 tháng vết mổ liền tốt, không tái phát. - Chưa lấy hết đường rò: đây là nguyên nhân kinh điển đã được nhiều tác giả nhắc đến. Chính vì bỏ sót những nhánh phụ ngóc ngách của đường rò nên sẽ gây ra rò tái phát, điều này dễ xảy ra ở những cơ sở có trang bị thiếu hoặc được thực hiện bởi các thầy thuốc chưa có nhiều kinh nghiệm. - Thay băng, săn sóc vết mổ chưa tốt: việc thay băng và săn sóc vết mổ là một vấn đề rất quan trọng, đóng một vai trò lớn trong kết quả điều trị. Thay băng đảm bảo nguyên tắc không để 2 mép vết mổ liền trước, vết mổ phải được liền từ đáy lên bề mặt, từ trong ra ngoài. Khi thay băng có thể phát hiện kịp thời những đường rò phụ còn sót, sẽ phải cắt lọc, rạch rộng thêm để loại trừ đường rò, hạ thấp tỷ lệ tái phát. Chúng tôi gặp 2 trường hợp như vậy. 4.4.3. Kết quả chung của phẫu thuật Kết quả nghiên cứu cho thấy: kết quả tốt 81 bệnh nhân chiếm 73%, trung bình 15 bệnh nhân chiếm 13,5% và kém 15 bệnh nhân chiếm 13,5%. Kết quả tốt sau phẫu thuật của nhóm lấy bỏ toàn bộ đường rò chiếm tỷ lệ cao nhất 35/42 (chiếm 83,3%), nhóm mở ngỏ hoàn toàn cho kết quả kém nhiều nhất 10/45 (chiếm 22,2%). Nghiên cứu mối liên quan giữa kết quả điều trị với phân loại đường rò, kết quả cho thấy rò xuyên cơ thắt trung gian cho kết quả tốt cao nhất 48/62 (chiếm 77,4%). Tuy nhiên lại không có sự khác biệt giữa kết quả điều trị với các phương pháp phẫu thuật và phân loại đường rò. Theo Tăng Huy Cường [4], kết quả tốt 146/169 bệnh nhân (chiếm 86,4%), trung bình 8/169 (chiếm 4,7%), kém 15/169 (chiếm 8,9%). Theo nghiên cứu của Hàn Văn Bạ [1] tốt 36/42 (85,7%), trung bình 4/42 (9,5%) và kém 2/42 (4,75%). Tác giả Sygut A. và cộng sự [122] kết quả chung sau phẫu thuật có 67/300 bệnh nhân (chiếm 22,3%) có biến chứng sau phẫu thuật và được đánh 122 già là phẫu thuật không thành công, trong đó có 43/300 tái phát (14,33%), 32/300 có rối loại tự chủ hậu môn ở các mức độ khác nhau (10,7%), có 8/300 mắc cả hai biến chứng này (2,7%). Theo Malouf A. J. và cộng sự [92] tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 89/98 (91%). Theo Michał Romaniszyn và CS [96], trong nghiên cứu 17 bệnh nhân rò hậu môn phức tạp, kết quả cho thấy tỷ lệ thành công chung của phẫu thuật là 53%, trong đó rò đơn giản thành công 80%, rò phức tạp 50% và nhóm rò tái phát thành công 33%. 4.4.4. Đánh giá mức độ hài hòng của bệnh nhân Qua quá trình phẫu thuật điều trị, chăm sóc người bệnh, chúng tôi nhận thấy cần được sự đánh giá phản hồi của người bệnh đối với thầy thuốc về năng lực chuyên môn, tinh thần thái độ phục vụ và kết quả điều trị của người bệnh với các mức độ: rất hài lòng, hài lòng và không hài lòng để từ đó rút ra những bài học quý báu để phục vụ bệnh nhân ngày càng tốt hơn. Kết quả đánh giá mức độ hài lòng theo thời gian sau 24 tháng: tỷ lệ rất hài lòng là 88%. Tỷ lệ không hài lòng nhỏ hơn 10% và nằm trong nhóm kết quả kém có tái phát sau mổ. Theo tác giả Garcia-Aguilar J. và cộng sự [63] nghiên cứu trong 5 năm có 624 bệnh nhân mổ rò hậu môn tại bệnh viện trường đại học Minnesota Hoa Kỳ được trả lời bộ câu hỏi về mức độ hài lòng. Chỉ có 375 bệnh nhân trả lời với kết quả: 61% rất không hài lòng khi bị tái phát và 24% không hài lòng khi bị mất tự chủ hậu môn. 123 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu phân tích 111 bệnh nhân rò hậu môn phức tạp được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 8 năm 2010 đến tháng 4 năm 2012 tôi rút ra một số kết luận sau: 1. Chẩn đoán rò hậu môn phức tạp - Triệu chứng hay gặp nhất chảy dịch, mủ cạnh hậu môn là 81,1%. - Khoảng cách trung bình từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn 4,54 ± 2,09cm. - Có 89,2% tìm thấy lỗ trong trong phẫu thuật, phương pháp bơm ôxy già từ lỗ ngoài cho tỷ lệ tìm thấy lỗ trong cao nhất 49,5%. Lỗ trong phân bố ở vị trí 6 giờ chiếm 50,5%. - Định luật Goodsall phù hợp 90,9%. - Vi khuẩn gây bệnh: E.coli chiếm 57,5%. - Giải phẫu bệnh: rò hậu môn do lao rất ít gặp, chiếm 4,3%. - Siêu âm nội soi: + Phát hiện lỗ trong 93,8% với độ nhậy và độ đặc hiệu là 91,7% và 84,4%. Tỷ lệ phù hợp giữa SANS và PT là 77,5%. + Tỷ lệ phù hợp phân loại đường rò 91,3%. - Phân loại RHM trong mổ: + Theo hệ thống cơ thắt: có 55,9% rò trung gian, 41,4% rò cao và 2,7% rò trên cơ thắt. + Theo hình thái lâm sàng: có 25,2% rò móng ngựa, 5,4% rò kép, 1,8% rò tam, 7,2% rò chữ Y và 61,3% thể rò phức tạp khác. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn phức tạp - Thời gian phẫu thuật trung bình 35,83 ± 13,3 phút. - Các phương pháp phẫu thuật: mở ngỏ 40,5%, lấy bỏ đường rò 37,9%, đặt Seton 15,3% và 6,3% đóng lỗ trong. - Tai biến trong phẫu thuật: 10,8% chảy máu phải khâu cầm máu. 124 - Biến chứng sau phẫu thuật: 2,7% chảy máu phải mổ lại cầm máu, 10,8% bí đái phải đặt thông tiểu và 1,8% viêm tấy lan tỏa. - Thời gian nằm viện trung bình là 4,41 ± 1,8 ngày. - Mất tự chủ hậu môn: ngay sau mổ độ I 30,6% và độ II 0,9%. Sau 3 tháng độ I 12,6% và độ II 0,9%. Sau 12 và 24 tháng độ I 6,3% và độ II 0%. - Thời gian liền sẹo trung bình là 7,07 ± 3,48 tuần, phương pháp lấy bỏ toàn bộ đường rò có thời gian liền sẹo nhanh nhất. - Tỷ lệ tái phát: 13,5%, thời gian tái phát trung bình 6,47 ± 4,82 tháng. Rò xuyên cơ thắt cao và rò móng ngựa hay gặp tái phát nhất. - Kết quả chung: tốt 73%, trung bình 13,5% và kém 13,5%. 125 KIẾN NGHỊ 1. Cần xây dựng quy trình chẩn đoán và lựa chọn các phương pháp phẫu thuật phù hợp với tổn thương và điều kiện của từng tuyến bệnh viện: + Nên áp dụng phương pháp bơm ôxy già từ lỗ ngoài trong điều kiện hiện nay có giá trị tìm lỗ trong. + Với bệnh nhân rò hậu môn phức tạp nên được phẫu thuật ở tuyến trên. 2. Tiếp tục theo dõi, đánh giá kết quả điều trị sau mổ, đặc biệt là tìm hiểu nguyên nhân tái phát với thời gian dài hơn: 5, 10 và 20 năm. CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Đà CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1. Nguyễn Hoàng Hòa, Nguyễn Xuân Hùng (2012),“Kết quả sớm điều trị áp xe, rò hậu môn thể phức tạp có kết hợp dẫn lưu bơm rửa”, Tạp chí Y học thực hành số 5(821), tr. 52-55. 2. Nguyễn Hoàng Hòa (2015), “Phẫu thuật điều trị áp xe, rò hậu môn phức tạp theo dõi sau 2 năm tại bệnh viện Việt Đức”, Tạp chí Y học thực hành số 4(958), tr. 74-77. 3. Nguyễn Hoàng Hòa, Nguyễn Lan Hương, Nguyễn Xuân Hùng, Nguyễn Anh Tuấn (2015), “Nghiên cứu giá trị của siêu âm nội trực tràng trong chẩn đoán rò hậu môn phức tạp tại bệnh viện Việt Đức”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108 tập 10, số 4, tr. 104-110. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT: 1. Hàn Văn Bạ (2005), Nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa rò hậu môn tái phát, Luận văn chuyên khoa cấp II, Học viện Quân Y. 2. Đỗ Đình Công (2007), “Kết quả sớm điều trị phẫu thuật bệnh rò hậu môn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 11 (1), tr. 173–17. 3. Đỗ Đình Công (2007), “Nguyên nhân thất bại của điều trị phẫu thuật bệnh rò hậu môn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 11 (1), tr. 177–179 . 4. Tăng Huy Cường (2011), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật lại rò hậu môn tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội. 5. Lê Thị Diễm và CS (2010), “Bước đầu khảo sát giá trị hình ảnh cộng hưởng từ của rò hậu môn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 14 (1), tr. 87–91. 6. Jean Denis (2003), “Rò hậu môn phức tạp, rò trực tràng âm đạo và kỹ thuật mổ Musset”, Lược dịch: Nguyễn Mạnh Nhâm, Hội thảo chuyên đề Bệnh Hậu Môn – Đại Trực Tràng, TP Hồ Chí Minh, tr. 135-140. 7. Võ Tấn Đức, Nguyễn Quang Thái Dương và CS (2007), “Khảo sát siêu âm lòng hậu môn với Hydrogen peroxide trong bệnh rò hậu môn và rò hậu môn – âm đạo”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 11 (1), tr. 17-23. 8. Nguyễn Sơn Hà (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật rò hậu môn tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội. 9. Nguyễn Xuân Hùng (2001), “Rò hậu môn hình móng ngựa: chẩn đoán và điều trị”, Ngoại khoa, số3, tr. 54–58. 10. Nguyễn Xuân Hùng (2008), “Đánh giá kết quả điều trị rò hậu môn tại bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn 2003 - 2006”, Y học Việt Nam, số1, tr. 45–51. 11. Nguyễn Đình Hối (2002), Hậu môn trực tràng học, Nhà xuất bản Y học. 12. Đỗ Xuân Hợp (1985), “Đáy Chậu”, Giải Phẫu Bụng, Nhà xuất bản Y học, tr. 90-95. 13. Lại Viễn Khách (2002), “Nhận xét định luật Goodsall trong điều trị rò hậu môn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 15 (1), tr. 1–4. 14. Lại Viễn Khách, Đỗ Đình Công (2003), “Vai trò của X quang đường rò và nội soi trực tràng trong bệnh rò hậu môn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 11 (1), tr. 169–173. 15. Phạm Gia Khánh (2002), “Rò hậu môn”, Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân, tr. 299–302. 16. Bành Văn Khìu và CS (2001), “Nghiên cứu ứng dụng điều trị rò hậu môn bằng phương pháp y học cổ truyền kết hợp với y học hiện đại”, Y học Việt Nam, số 8, tr. 18–24 . 17. Nguyễn Văn Kiu (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh rò hậu môn tại bệnh viện 103 – Học viện quân Y, Luận văn thạc sĩ khoa học Y dược – Học viện Quân Y. 18. Lương Vĩnh Linh (1998), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh rò hậu môn, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân Y. 19. Võ Thị Mỹ Ngọc, Đỗ Đình Công (2006), “Vai trò của siêu âm 3 chiều trong chẩn đoán rò hậu môn phức tạp”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 10(5), tr. 43–46. 20. Nguyễn Mạnh Nhâm (1995), “Một số nhận xét về điều trị áp xe hậu môn trong hai năm 1992-1993 tại bệnh viện Việt Đức”, Ngoại khoa, số 6, tr. 25–30. 21. Nguyễn Mạnh Nhâm (2001), “Nung mủ hậu môn”, Ngoại khoa, số 5, tr. 1- 11. 22. Nguyễn Văn Sái (1994), Nhận xét 40 trường hợp điều trị rò hậu môn bằng phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội. 23. Nguyễn Bá Sơn (1991), Góp phần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị ngoại khoa rò hậu môn, Luận án phó tiến sỹ, Học viện Quân Y. 24. Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng, Đỗ Đức Vân (1999), “Chẩn đoán và điều trị rò hậu môn hình móng ngựa”, Y học thực hành, Số 2, tr. 22–26. 25. Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng, Đỗ Đức Vân (1996), “Thái độ xử trí rò kép trong bệnh lý rò hậu môn (nhân 4 trường hợp)”, Y học thực hành, Số 2 (319), tr. 3–5. 26. Trịnh Hồng Sơn (2006), “Một số hình thái lâm sàng của rò hậu môn”, Y học thực hành, số 9, tr. 2–6. 27. Trịnh Hồng Sơn (1988), Góp phần nghiên cứu điều trị rò hậu môn bằng phẫu thuật, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội. 28. Phạm Văn Tấn, Nguyễn Thúy Oanh (2010), “Điều trị rò hậu môn phức tạp bằng kỹ thuật hạ niêm mạc trực tràng”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 14 (1), tr. 150–154. 29. Nguyễn Trung Tín, Bùi Xuân Cường (2012), “Kết quả điều trị áp xe hậu môn bằng phương pháp cột thun bó cơ thắt ngay khi rạch tháo mủ”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 16 (1), tr. 126–131. 30. Nguyễn Trung Tín (2011), “Kết quả phẫu thuật LIFT trong điều trị rò hậu môn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 15 (1), tr. 147–151. 31. Trần Thị Tranh, Lê Châu Hoàng Quốc Chương, Nguyễn Trung Tín (2012), “Kết quả sớm của phẫu thuật LIFT trong điều trị rò hậu môn xuyên cơ thắt”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 16 (1), tr. 121–125. 32. Phan Anh Tuấn, Lê Quang nhân (2006), “Điều trị rò hậu môn phức tạp bằng kỹ thuật hạ niêm mạc trực tràng”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 10 (1), tr. 43–46. 33. Nguyễn Văn Xuyên (2007), “Tìm hiểu một số nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa 126 bệnh nhân rò hậu môn tái phát”, Tạp chí y học thực hành, số 11, tr. 104–107. TIẾNG ANH: 34. Abcarian A. M., Estrada J. J., et al (2012), “Ligation of intersphincteric fistula tract: early results of a pilot study”, Dis Colon Rectum vol 55 (7), pp. 778–82. 35. Abou-Zeid A. A. (2011), “Anal fistula: Intraoperative difficulties and unexpected findings”, World J Gastroenterol, Vol 17 (28), pp. 3272– 3276. 36. Adamina M., Ross T., et al (2014), “Anal fistula plug: a prospective evaluation of success, continence and quality of life in the treatment of complex fistulae”, Colorectal Disease, Vol 16, pp. 547–554. 37. Akhtar Munir, Sheikh Qais Falah (2014), “Management of high fistula in ano with cutting seton”, Gomal J Med Sci, Vol 12, pp. 210-212. 38. Alasari S., Kim N. K. (2014), “Overview of anal fistula and systematic review of ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT)”, Tech Coloproctol, Vol 18 (1), pp. 13–22. 39. Amin S. N., Tierney G. M., et al (2003), “V-Y Advancement Flap for Treatment of Fistula-In-Ano”, Dis Colon Rectum, Vol 46 (4), pp. 540- 543. 40. Andreas Ommer, Alexander Herold (2011), “Cryptoglandular Anal Fistulas”, Dtsch Arztebl Int, Vol 108 (42), pp. 707–713. 41. Arieh Eitan, Marina Koliada and Amitai Bickel (2009), “The Use of the Loose Seton Technique as a Definitive Treatment for Recurrent and Persistent High Trans-Sphincteric Anal Fistulas: A Long-Term Outcome”, J Gastrointest Surg, Vol 13, pp. 1116–1119. 42. Arroyo A., Pérez-Legaz J., Moya P., et al (2012) “Fistulotomy and Sphincter Reconstruction in the Treatment of Complex Fistula-in-Ano Long-Term Clinical and Manometric Results”, Annals of Surgery Volume 255, Number 5, pp. 935–939. 43. Athanasiadis S., Helmes C., Yazigi R., et al (2004), “The Direct Closure of the Internal Fistula Opening Without Advancement Flap for Transsphincteric Fistulas-in-Ano”, Dis Colon Rectum, Vol 47, pp. 1174– 1180. 44. Avraham Belizon and Weiss E. G. (2010), “Complex Anal Fistula”, Coloproctology, Chapter 13, pp. 161–169. 45. Bleier J. I. S., Moloo H., Goldberg S. M. (2010), “Ligation of the inter- sphincteric fistula tract: an effective new technique for complex fistulas”, Dis Colon Rectum, Vol 53, pp. 43–46. 46. Blom J., Husberg-Sellberg B., Lindelius A. (2014), “Results of collagen plug occlusion of anal fistula: a multicentre study of 126 patients”, Colorectal Disease, Vol 16, pp. 626–630. 47. Blumetti J., Abcarian A., Quinteros F., et al (2012), “Evolution of Treatment of Fistula in Ano”, World J Surg Vol 36, pp. 1162–1167. 48. Bradley J. Champagne (2011), “Operative management of anorectal fistulas”, UpToDate, Last literature review version 19.3. 49. Browder L. K., Sweet S., Kaiser A. M. (2009), “Modified Hanley procedure for management of complex horseshoe fistulae” Tech Coloproctol, Vol 13, pp. 301–306. 50. Buchanan G. N., Owen H. A., Torkington J. (2004), “Long-term outcome following loose-seton technique for external sphincter preservation in complex anal fistula”, British Journal of Surgery, Vol 91, pp. 476–480. 51. Buchanan G. N., Robin K. S. Phillips, Stuart W. T. Gould (2003), “Efficacy of Fibrin Sealant in the Management of Complex Anal Fistula”, Dis Colon Rectum, Vol 46 (9), pp. 1167–1174. 52. Cadeddu F., Salis F., Lisi G., et al (2015), “Complex anal fistula remains a challenge for colorectal surgeon”, Int J Colorectal Dis Vol 30, pp. 595– 603. 53. Caroline Sauter Dalbem, Sérgio Danilo Tanahara Tomiyoshi, Carlos Henrique Marques dos Santos (2014), “Assessment of LIFT (ligation of the intersphincteric fistula tract) technique in patients with perianal transsphincteric fistulas”, J Coloproctol (rio j), Vol 34 (4), pp. 250–253. 54. Chen T. A., Liu K. Y., Yeh C. Y. (2012), “High ligation of the fistula track by lateral approach: a modified sphincter-saving technique for advanced anal fistulas”, Colorectal Disease, Vol 12, pp 627– 630. 55. Cirocco W. C., Reilly J. C. (1992), “Challenging the Predictive Accuracy of Goodsall's Rule for anal fistulas”, Dis Colon Rectum, Vol 35, pp. 537– 542. 56. Dong-Yoon Cho (1999), “Endosonographic Criteria for an Internal Opening of Fistula-in-Ano”, Dis Colon Rectum, Vol 42, No 4, pp. 515– 518. 57. Do Sun Kim (2014), “Advancement Flap for the Treatment of a Complex Anal Fistula”, Ann Coloproctol, Vol 30 (4), pp. 161–162. 58. Ege B., Leventoglu S., Mentes B. B. (2014), “Hybrid seton for the treatment of high anal fistulas: results of 128 consecutive patients”, Tech Coloproctol, pp. 187–193. 59. Elsa Limura, Pasquale Giordano (2015), “Modern management of anal fistula”, World J Gastroenterol, Vol 21 (1), pp. 12–20. 60. Fernández-Frías A. M., Pérez-Vicente F., Arroyo A., et al (2006), “Is anal endosonography useful in the study of recurrent complex fistula-in- ano”, Rev esp enferm dig (Madrid), Vol. 98. N.° 8, pp. 573-581. 61. Francisco Perez, Antonio Arroyo, Pilar Serrano (2006), “Prospective clinical and manometric study of fistulotomy with primary sphincter reconstruction in the management of recurrent complex fistula-in-ano”, Int J Colorectal Dis, Vol 21, pp. 522–526. 62. Galis-Rozen E., Tulchinsky H. (2010), “Long-term outcome of loose seton for complex anal fistula: a two-centre study of patients with and without Crohn’s disease”’, Colorectal Disease, Vol 12 (4), pp. 358–362. 63. Garcia-Aguilar J., Davey C. S., Le C. T., et al (2000), “Patient satisfaction after surgical treatment for fistula-in-ano”, Dis Colon Rectum, volume 43, pp. 1206–1212. 64. George Pinedo M., Gino Caselli M., et al (2010), “Modified loose seton technique for the treatment of complex anal fistulas”, Colorectal Disease, Vol 12, pp. 310–313. 65. Gupta P. J. (2005), “Ano-perianal tuberculosis - solving a clinical dilemma”, Afr Health Sci, Vol 5 (4), pp. 345–347. 66. Haig Dudukgian, Herand Abcarian (2011), “Why do we have so much trouble treating anal fistula?”, World J Gastroenterol, Vol 17 (28), pp. 3292– 3296. 67. Han J. G., Yi B. Q., Zheng Y. (2013), “Ligation of the intersphincteric fistula tract plus a bioprosthetic anal fistula plug (LIFT-Plug): a new technique for fistula-in-ano”, Colorectal Disease, Vol 15 (5), pp. 582– 586. 68. Helena Tabry (2011), “Update on anal fistulae: Surgical perspectives for the gastroenterologist”, Can J Gastroenterol, Vol 25 (12), pp. 675–680. 69. Herand Abcarian (2011), “Anorectal Infection: Abscess–Fistula”, Clin Colon Rectal Surg, Vol 24, pp. 4–21. 70. Holzheimer R. G., Siebeck M. (2006), “Treatment procedures for anal fistulous cryptoglandular abcess – How to get the best results”, Eur J Med Res, Vol 11, pp. 501–515. 71. Hyman N., O, Brien S., Osler T. (2009), “Outcomes after fistulotomy: results of a prospective, multicenter regional study”, Dis Colon Rectum, vol 52, pp. 2022–2027. 72. Ibrahim Falih Noori (2014), “Management of complex posterior horseshoe anal fistula by a modified Hanley procedure: clinical experience and review of 28 patients”, Bas J Surg, pp. 54–61. 73. Inceoglu R., Gencosmanoglu R. (2003), “Fistulotomy and drainage of deep postanal space abscess in the treatment of posterior horseshoe fistula”, BMC Surg, Vol 26, pp. 3–10. 74. Iwona Sudoł-Szopinska1 (2005), “Endosonography in the diagnosis of recurrent anal fistulas”, Radiol Oncol, Vol 39 (1), pp. 171–175. 75. Jímez de Oca, Millán M., Jiménez A. (2011), “Long-term results of surgery plus fibrin sealant for anal fistula”, Colorectal Disease, Vol 14, pp. 12–15. 76. Jonathan B. Kruskal, Robert A. Kane, Martina M. Morrin (2001), “Peroxide-enhanced Anal Endosonography: Technique, Image Interpretation, and Clinical Applications”, Radio Graphics, Vol 21, pp. 173–189. 77. Joshua I. S. Bleier, Husein Moloo (2011), “Current management of cryptoglandular fistula-in-ano”, World J Gastroenterol, Vol 17 (28), pp. 3286–3291. 78. Jothi Murugesana, Isabella Morb, Stephen Fulhamc, et al (2014), “Systematic review of efficacy of LIFT procedure in crpytoglandular fistula-in-ano”, J coloproctol (rio j), Vol 34 (2), pp. 109–119. 79. Joy H. A., Williams J. G. (2002), “The outcome of surgery for complex anal fistula”, Colorectal Disease, Vol 4, pp. 254–261. 80. Kee Ho Song (2012), “New Techniques for Treating an Anal Fistula” Korean Soc Coloproctol, Vol 28 (1), pp. 7–12. 81. Ker Kan Tan, Peter J. Lee (2014), “Early experience of reinforcing the ligation of the intersphincteric fistula tract procedure with a bioprosthetic graft (BioLIFT) for anal fistula”, ANZ J Surg, Vol 84, pp. 280–283. 82. Köckerling F., Thomas von Rosen, Dietmar Jacob (2014), “Modified plug repair with limited sphincter sparing fistulectomy in the treatment of complex anal fistulas”, Frontiers in Surgery, Vol 1, Article 17, pp. 1–5. 83. Koehler A., Risse-Schaaf A., Athanasiadis S. (2004), “Treatment for Horseshoe Fistulas-In-Ano With Primary Closure of the Internal Fistula Opening: A Clinical and Manometric Study”, Dis Colon Rectum, Vol 47 (11), pp. 1874–1882. 84. Laurence F., Yee L. F., Birnbaum E. H., et al (1999), “Use of endoanal untrasound in patients with rectovaginal fistulas” Dis Colon Rectum, Vol 42 (8), pp. 1057–1064. 85. Lehmann J. P., Graf W. (2013), “Efficacy of LIFT for recurrent anal fistula”, Colorectal Disease, Vol 15, pp. 59 –595. 86. Lengyel A. J., Hurst N. G. and Williams J. G. (2002), “Pre-operative assessment of anal fistulas using endoanal ultrasound”, Colorectal Disease, Vol 4, pp. 436–440. 87. Leonardo Lenisa, Eloy Espìn-Basany, Andrea Rusconi (2010), “Anal fistula plug is a valid alternative option for the treatment of complex anal fistula in the long term”, Int J Colorectal, Vol 25, pp. 1487–1493. 88. Lewis R., Lunniss P. J., Hammond T. M. (2012), “Novel biological strategies in the management of anal fistula”, Colorectal Disease, Vol 14, pp. 1445–1456. 89. Lindsey I., et al (2002), “The role of anal ultrasound in the management of anal fistulas”, Colorectal Disease, Vol 4, pp. 118–122. 90. Lui W. Y., Aboulian A., et al (2013), “Long-term results of ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) for fistula-in-ano”, Dis Colon Rectum, Vol 56 (3), pp. 343–347. 91. Maher A., Christopher H., Jackson (2011), “Predictors of Outcome for Anal Fistula Surgery”, Arch Surg, Vol 146(9), pp. 1011–1016. 92. Malouf A. J., Buchanan G. N., Carapeti E.A. (2000), “A prospective audit of Fistula-in-ano at St. Mark's hospital”, Colorectal Disease, Vol 4, pp. 13 – 19. 93. Mark D. Muhlmann, Julian L. Hayes (2011), “Complex anal fistulas: plug or flap?”,aANZ J Surg, Vol 81, pp. 720–724. 94. Meinero P., Mori L. (2011), “Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT): a novel sphincter-saving procedure for treating complex anal fistulas”, Tech Coloproctol, Vol 15 (4), pp. 417–422. 95. Memon A. A., Murtaza G., Azami R., et al (2011), “Treatment of complex fistula in ano with cable-tie seton: a prospective case series”, ISRN Surg, Volume 20 (11), pp. 636–952. 96. Michał Romaniszyn, Piotr Julian Walega, Wojciech Nowak (2015), “Efficacy of LIFT (ligation of intersphincteric fistula tract) for complex and recurrent anal fistulas– a single-center experience and a review of the literature”, Polski Przeglad Chirurgiczny, Vol 86 (11), pp. 532–536... 97. Michael R. Torkzad, Urban Karlbom (2010), “MRI for assessment of anal fistula”, Insights Imaging, Vol 1 (2), pp. 62–71. 98. Morris J., Spencer J. A., Ambrose N. S. (2000), “MR imaging classification of perianal fistulas and its implica-tions for patient management”, Radio Graphics, Vol 20, pp. 623–635. 99. Moscowitz I., Baig M. K., et al (2003), “Accuracy of hydrogen peroxide enhanced endoanal ultrasonography in assessment of the internal opening of an anal fistula complex”, Tech Coloproctol, Vol 7, pp. 133–137. 100. Nagendranath C., Saravanan M. N., Sridhar C. (2014), “Peroxide- enhanced endoanal ultrasound in preoperative assessment of complex fistula-in-ano”, Tech Coloproctol, Vol 18, pp. 433–438. 101. Natalia Uribe, Monica Millán, Miguel Minguez (2007), “Clinical and manometric results of endorectal advancement flaps for complex anal fistula”, Int J Colorectal Dis, Vol 22, pp. 259–264. 102. Omar Vergara Fernandez (2013), “Ligation of intersphincteric fistula tract: What is the evidence in a review?”, World J Gastroenterol, Vol 19 (40), pp. 6805–6813. 103. Ooi K., Skinner I., Croxford M. (2011), “Managing fistula-in-ano with ligation of the intersphincteric fistula tract procedure: the Western Hospital experience”, Colorectal Disease, Vol 14, pp. 599–603. 104. Parks A. G., Gordon P. H., Hardcastle J. D. (1976), “A classification of fistula-in-ano”, Br. J. Surg, Vol. 63, pp. 1–12. 105. Parks A. G. (1975), “Anorectal incontinence”, Proc. R. Soc. Med, Vol 68, pp. 681–690. 106. Poon Chi Ming, Ng Dennis Chung Kei, et al (2008), “Recurrence pattern of fistula-in-ano in a Chinese population”, J Gastrointestin Liver Dis, Vol 17 (1), pp. 53–57. 107. Ratto C., Litta F., Parello A., et al (2012), “Gore Bio-A_ Fistula Plug: a new sphincter-sparing procedure for complex anal fistula”, Colorectal Disease, Vol 14, pp. 264–269. 108. Reznick R., Bailey R. (1988), “Closure of the internal opening for treatment of complex fistula-in-ano”, Dis Colon Rectum, Vol 31 (2), pp 116-8. 109. Riss S., Bachleitner-Hofmann T., Stift A. (2014), “The Comfort Drain: a new device for treating complex anal fistula”, Tech Coloproctol, Vol 18, pp. 1133–1135. 110. Ritchie R. D., Sackier J. M., Hodde J. P. (2009), “Incontinence rates after cutting seton treatment for anal fistula”, Colorectal Dis, Vol 11, pp. 564–571. 111. Roig J. V., Garcia-Armengol J., et al (2014), “Immediate reconstruction of the anal sphincter after fistulectomy in the management of complex anal fistulas”, Colorectal Disease,Vol 1, pp. 137–140. 112. Rosen A. S., Patrick Colquhoun, et al (2006), “Horseshoe abscesses and fistulas: How Are We Doing?”, Surgical Innovation, Vol 13 (1), pp. 17– 21. 113. Samira Zirak-Schmidt and Sharaf Karim Perdawood (2014), “Management of anal fistula by ligation of the intersphincteric fistula tract – a systematic review”, Dan Med J, Vol 61 (12), pp. 1–8. 114. Schulze B., Chrispen Mushaya, Lynne Bartlett, (2012), “Ligation of intersphincteric fistula tract compared with advancement flap for complex anorectal fistulas requiring initial seton drainage”, Am J Surg, Volume 204, Issue 3, pp. 283–289. 115. Schulze B., Yik-Hong Ho (2015), “Management of complex anorectal fistulas with seton drainage plus partial fistulotomy and subsequent ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT)”, Tech Coloproctol, Vol 19 (2), pp. 89–95. 116. Schwandner O. (2011), “Obesity is a negative predictor of success after surgery for complex anal fistula”, Schwandner BMC Gastroenterology, Vol 11, pp. 1–6. 117. Seow Choen, Ho J. M. C. (1994), “Histonatomy of anal glands”, Dis Colon Rectum, Volume 37 (12), pp. 1215–1218. 118. Sergio F. P. Regadas, Sthela M. Murad-Regadas, Doryane M. R. Lima, et al (2007), “Anal canal anatomy showed by three-dimensional anorectal ultrasonography”, Surg Endosc, vol 21, pp. 2207–2211. 119. Shafik A. A., El Sibai O., Shafik I. A. (2014), “Combined partial fistulectomy and electro-cauterization of the intersphincteric tract as a sphincter-sparing treatment of complex anal fistula: clinical and functional outcome”, Tech Coloproctol, Vol 18, pp. 1105–1111. 120. Siler P., Franceschilli L., Angelucci G. P. (2011), “Ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT) to treat anal fistula: early results from a prospective observational study”, Tech Coloproctol, Vol 15, pp. 413– 416. 121. Sthela Maria Murad-Regadas, et al (2015), “Anatomical characteristics of anal fistula evaluated by three-dimensional anorectal ultrasonography: is there a correlation with Goodsall's theory?”, Journal of Coloproctology, Volume 35, Issue 2, pp. 83–89. 122. Sygut A., Zajdel R., Kedzia-Budziewska R. (2006), “Late results of treatment of anal fistulas”, Colorectal Disease, Vol 9, pp. 151–158. 123. Tanahara Tomiyoshi S. D., Marques Dossantos C. H. (2014), “Effectiveness of the ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) in the treatment of anal fistula: initial result”, ABCD Arq Bras Cir Dig, Vol 27 (2), pp. 101–103. 124. Theerapol A., So B. Y., Ngoi S. S. (2002), “Routine Use of Setons for the Treatment of Anal Fistulae”, Singapore Med J, Vol 43 (6), pp. 305–307. 125. Tsunoda A., Sada H., Sugimoto T., et al (2013), “Anal function after ligation of the intersphinteric fistula tract”, Dis Colon Rectum, Vol 56 (7), pp. 898–902. 126. Van Koperen P. J., Horsthuis K., et al (2008), “Perianal fistulas: developments in the classiffication and diagnostic techniques, and a new treatment strategy”, Ned Tijdschr Geneeskd, Vol 152 (52), pp. 2774–2780. 127. Venitim de Parades, Safa Far H., Etienney I. (2010), “Seton drainage and fibrin glue injection for complex anal fistulas”, Colorectal Disease, Vol 12, pp. 459–463. 128. Vergara-Fernandez O., Espino-Urbina L. A. (2013), “Ligation of intersphincteric fistula tract: what is the evidence in a review?”, World J Gastroenterol, Vol 19 (40), pp. 6805–13. 129. Vial M., Parés D., Pera M. (2010), “Faecal incontinence after seton treatment for anal fistulae with and without surgical division of internal anal sphincter: a systematic review”, Colorectal Dis, Vol 12 (3), pp. 17 – 8. 130. Wallin U. G., Mellgren A. F., et al (2012), “Does ligation of the intersphincteric fistula tract raise the bar in fistula surgery?”, Dis Colon Rectum, Vol 55 (11), pp. 1173–8. 131. Watts J. M., Bennett R. C., Duthie H. L., Goligher J. C. (1964), “Healing and pain after haemorrhoidectomy”, Br J Surg, Vol 51 (11), pp. 808–817. 132. Yassin N. A., Hammond T. M., et al (2013), “Ligation of the intersphincteric fistula tract in the management of anal fistula: a systematic review”, Colorectal Dis, Vol 15 (5), pp. 527–535. 133. Ye F., Tang C., Wang D., Zheng S. (2015), “Early experience with the modificated approach of ligation of the intersphinteric fistula tract for high transsphinteric fistula”, World J Surg, Vol 39 (4), pp. 1059–1065. 134. Yukihiko Tokunaga, Hirokazu Sasaki, Tohru Saito (2013), “Clinical role of a modified seton technique for the treatment of trans- sphincteric and supra-sphincteric anal fistulas”, Surgery Today, Volume 43 (3), pp. 245–248. 135. Yung Kim, Young Jin Park (2009), “Three-dimensional endoanal ultrasonographic assessment of an anal fistula with and of an anal fistula with and without H2O2 enhancement”, World J Gastroenterol, Volume 14, 15 (38), pp. 4810–4815. 136. Zbar A. P., Armitage N. C. (2006), “Complex perirectal sepsis: clinical classification and imaging”, Tech Coloproctol, Vol 10, pp. 83–93. ViÖn NCKH YDLS 108 Bé M«n Ngo¹i TH MẪU BỆNH ÁN THEO DÕI BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP I- PhÇn hµnh chÝnh: Hä vµ tªn:............................................. Tuæi.......... Sè BA:................... §Þa chØ:............................................................ Sè §T:........................... NghÒ nghiÖp:........................................................................................... Ngµy vµo:........................Ngµy phÉu thuËt...................Ngµy ra.............. II- PhÇn chuyªn m«n: 1. Lý do vµo viÖn Khèi s­ng nÒ c¹nh HM □ Môn c¹nh HM □ Sèt □ Ch¶y dÞch ­ít HM □ 2. Qu¸ tr×nh bÖnh lý - Thêi gian m¾c bÖnh:................( th¸ng) - TÝnh chÊt: CÊp tÝnh □ M·n tÝnh □ - Sè l­îng khèi s­ng nÒ: 1 □ 2 □ 3 □ ≥ 4 □ - Sè l­îng môn c¹nh HM: 1 □ 2 □ 3 □ ≥ 4 □ - VÞ trÝ khèi s­ng nÒ hoÆc môn (Theo mÆt ®ång hå t­ thÕ s¶n khoa): - Kho¶ng c¸ch tõ khèi nÒ hoÆc môn ®Õn r×a HM: cm - Th¨m TT: §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng c¬ th¾t HM: Nh·o, yÕu □ B×nh th­êng □ VÞ trÝ khèi phång hoÆc ®­êng x¬ t¹i ống HM: MËt ®é khèi phång: Cøng ch¾c □ MÒm □ Nh½n □ Gå ghÒ □ KÝch th­íc khèi phång: cm 3. TiÒn sö - §· phÉu thuËt cò: 1 lÇn □ 2 lÇn □ ≥ 3 lÇn □ - Nơi phẫu thuật: Trung ương □ Tuyến dưới □ - Ph­¬ng ph¸p mæ: TrÝch r¹ch ¸ p xe □ Më ®­êng rß □ §Æt seton □ - §· ®iÒu trÞ néi khoa: Cã □ Kh«ng □ Thuèc:............................................. Thêi gian ®iÒu trÞ............................. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ: Khái □ §ì □ Kh«ng thay ®æi □ - C¸c bÖnh kÌm theo t¹i vïng HM: TrÜ □ Polype HMTT □ Nøt kÏ HM □ Viªm loÐt HMTT □ - C¸c bÖnh néi khoa m·n tÝnh kÌm theo: T¨ng HA □ TBMMN □ Lao phæi □ §¸i ®­êng □ BÖnh phæi m·n tÝnh □ Viªm §T □ 4. CËn l©m sµng 4.1. Siªu ©m néi soi HMTT cã b¬m «xy giµ - Sè l­îng æ ¸p xe: 1 □ 2 □ 3 □ ≥ 4 □ - VÞ trÝ æ ¸ p xe: h. KÝch th­íc: cm - VÞ trÝ lç trong: h. Sè l­îng lç trong 1□ 2 □ 3 □ - Độ dầy cơ thắt HM: cm - Liªn quan ®­êng rß víi hÖ thèng c¬ th¾t: + Rß xuyªn c¬ th¾t trung gian □ + Rß xuyªn c¬ th¾t cao □ + Rß trªn c¬ th¾t □ + Rß ngoµi c¬ th¾t □ - Ảnh siªu ©m: - Sù phï hîp víi l©m sµng vÒ: Lç trong □ Đường rò □ 4.2 . Chôp MRI hËu m«n TT - Sè l­îng æ ¸p xe: 1 □ 2 □ 3 □ ≥ 4 □ - VÞ trÝ æ ¸ p xe: h. KÝch th­íc: cm - VÞ trÝ lç trong: h. Sè l­îng lç trong 1□ 2 □ 3 □ - Liªn quan ®­êng rß víi hÖ thèng c¬ th¾t: + Rß xuyªn c¬ th¾t trung gian □ + Rß xuyªn c¬ th¾t cao □ + Rß trên c¬ th¾t □ + Rß ngoài c¬ th¾t □ 4.3. XÐt nghiÖm m¸u - Sè l­îng BC: (G/L) §a nh©n TT: % - §­êng m¸u: (g/L) Nhãm m¸u: - Ph¶n øng Mantoux: ¢m □ D­¬ng □ Kh¸ng thÓ kh¸ng lao: ¢m □ D­¬ng □ 4.4. XÐt nghiÖm n­íc tiÓu - Tæng ph©n tÝch 10 thông số. 4.5. XÐt nghiÖm kh¸c - Chôp tim phæi: Bình thường □ Tổn thương lao □ 4.6. Gi¶i phÉu bÖnh tæ chøc ®­êng rß - Viªm m·n kh«ng ®Æc hiÖu □ Tæn th­¬ng lao □ Ung th­ □ 4.7. XÐt nghiÖm vi trïng vµ kh¸ng sinh ®å mñ æ ¸ p xe - Chñng lo¹i VK: Nh¹y c¶m KS: 5. PhÉu thuËt - Ph­¬ng ph¸p v« c¶m: Tª tuû sèng hoặc gây mê NKQ. - §Æc ®iÓm tæn th­¬ng bÖnh lý trong mæ: + Cã t×m thÊy lç trong kh«ng: Cã □ Kh«ng □ + Sè l­îng lç trong: 1 □ 2 □ ≥ 3 □ + VÞ trÝ ®­êng rß hoÆc æ ¸p xe: h. + T×nh tr¹ng tæn th­¬ng cña hÖ thèng c¬ th¾t: - §Þnh luËt Goodall: ¢m tÝnh □ D­¬ng tÝnh □ - Ph­¬ng ph¸p phÉu thuËt : + Áp xe lớn và sâu: gi¶i quyÕt lç trong vµ ®Æt dẫn lưu b¬m röa. + RHM : + Mở ngỏ hoàn toàn đường rò. + LÊy bá toàn bộ ®­êng x¬ rß. + Đặt seton, chỉ chờ. + Đóng lỗ trong. - Thời gian phẫu thuật (phút) : 6. Ghi nhËn tai biÕn, biÕn chøng trong vµ sau phÉu thuËt * Trong phÉu thuËt: - Ch¶y m¸u phải khâu cầm máu: Cã □ Kh«ng □ * Sau phÉu thuËt: - Møc ®é ®au sau mæ (theo thang điểm Vas) : Đau nhẹ 0-3 điểm □ Đau vừa 4-6 điểm □ Đau nặng 7-10 điểm □ - Ch¶y m¸u sím hoÆc muén: Cã □ Kh«ng □ - Bí đái sau mổ phải thông tiểu: Cã □ Kh«ng □ - NhiÔm trïng lan to¶: Cã □ Kh«ng □ - NhiÔm khuÈn huyÕt: Cã □ Kh«ng □ - MÊt tù chñ HM: §é 1□ 2 □ 3 □ Kh«ng □ - HÑp vµ biÕn d¹ng HM: §é 1□ 2 □ 3 □ Kh«ng □ - Rß HM t¸i ph¸t: Cã □ Kh«ng □ - Thời gian tái phát (tháng) và Thời gian liền sẹo (tuần). 7. §iÒu trÞ vµ s¨n sãc sau mæ - Sè ngµy dïng kh¸ng sinh: (ngµy). Lo¹i kh¸ng sinh: - Áp xe : B¬m röa 2lÇn/ngµy b»ng dung dịch Nacl 0,9%. Thêi gian röa tõ 5-7 ngµy. - RHM : Thay b¨ng, ng©m röa HM hµng ngµy. - Rót dÉn l­u dùa vµo: - L©m sµng ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng vÕt mæ. - Siªu ©m néi trùc trµng. 8. T¸i kh¸m vµ theo dâi * BN ®­îc mêi ®Õn kh¸m l¹i theo mét lÞch tr×nh quy ®Þnh tại các thời điểm: 1 th¸ng, 3 th¸ng, 12 th¸ng vµ 24 th¸ng. C¸c chØ tiªu ®¸nh gi¸ : - L©m sµng: + BÖnh cã khái kh«ng? + BiÕn d¹ng HM vµ nh÷ng di chøng. + Tù chñ cña HM. + Møc ®é hµi lßng cña ng­êi bÖnh. - ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh: siªu ©m néi trùc trµng hoÆc MRI nÕu cÇn ®Ó ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng c¬ th¾t HM. * Nh÷ng BN kh«ng ®Õn t¸i kh¸m ®­îc th× viÖc ®¸nh gi¸ qua viÖc tr¶ lêi c¸c c©u hái cã s½n trong th­ göi cho BN hoÆc pháng vÊn trùc tiÕp qua ®iÖn tho¹i vÒ c¸c chØ tiªu sau: + Cã hÕt rß kh«ng, cã t¸i ph¸t kh«ng. + Thêi gian lµnh sÑo, cã ®au do sÑo hay kh«ng. + Cã hÑp HM hay kh«ng, Cã biÕn d¹ng HM kh«ng. + Cã mÊt tù chñ HM kh«ng. NÕu cã th× ®é mÊy. + Cã hë lé NM g©y rØ dÞch Èm ­ít hay kh«ng. 10. kÕt qu¶ phÉu thuËt - Tèt □ Trung b×nh □ Kém □ 9. §¸nh gi¸ kÕt qu¶ sau phÉu thuËt * Phân loại kết quả chung: theo tiêu chuẩn của Van Koperen P. J. - Tốt: không bị tái phát, không có mất tự chủ hậu môn, không hẹp, biến dạng hậu môn. - Trung bình: không bị tái phát, mất tự chủ hậu môn độ I không hồi phục sau 3 tháng, kèm theo sẹo hẹp, biến dạng nhẹ hậu môn. - Kém: bị tái phát, mất tự chủ HM từ độ II trở nên mà không hồi phục. 10. Ghi chó kh¸c a. ¶nh tr­íc mæ, ¶nh ngay sau mæ, ¶nh sau mæ 1, 3, 12 và 24 th¸ng: