Nhận xét 150 bệnh nhân tổn thương sọ não chấn thương trên ảnh chụp cắt lớp vi tính tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương

ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não ( CTSN) là một cấp cứu thường gặp. Ngày nay, khi dân số tăng nhiều, hiện tượng đô thị hoá ngày càng phát triển, các phương tiện giao thông ngày càng gia tăng dẫn đến các vụ tai nạn giao thông cũng tăng theo. Trong các vụ tai nạn giao thông thì CTSN thuộc loại chấn thương nguy hiểm. Nó là mối quan tâm của các nhà chuyên môn cũng như các nhà làm công tác xã hội vì nó có tỷ lệ tử vong cao hoặc để lại những di chứng nặng nề về tâm thần kinh, trở thành gánh nặng cho bản thân, gia đình và xã hội. Lâm sàng, vết thương sọ não hở chẩn đoán thường dễ, nhất là khi có tổ chức não lòi ra ngoài hoặc có nước não tủy chảy qua vết thương. Trong khi đó các CTSN đa số là CTSN kín và ít nhiều có tổn thương của não ( chấn động não, phù não, dập não) và phần lớn không có chỉ định mổ. Trước đây, việc chẩn đoán tổn thương trong CTSN kín rất khó khăn, chủ yếu dựa vào lâm sàng để có quyết định mổ hay không. Kể từ khi máy chụp cắt lớp vi tính ( CLVT) ra đời là bước tiến quan trọng của ngành Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA). CLVT giúp tìm ra các tổn thương rất nhỏ từ vài milimét bên trong sâu hộp sọ mà trước đây là điều không tưởng và tìm ra những yếu tố nhằm giúp tiên lượng bệnh nhân đẻ tìm ra hướng điều trị thích hợp. Thắng 4-2002, hệ thống máy chụp CLVT đầu tiên được lắp đặt tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương với lưu lượng bệnh nhân chụp ngày càng tăng. Trong năm 2008, chúng tôi đã khám 6215 trường hợp, trong số đó có .cas có liên quan đến CTSN, chứng minh vai trò quan trọng của kỹ thuật này. Chính vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài : “ Nhận xét 150 bệnh nhân tổn thương sọ não chấn thương trên ảnh chụp cắt lớp vi tính tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương” với mục đích: 1- Tìm hiểu các đặc điểm hình ảnh tổn thương trong CTSN trên ảnh chụp CLVT. 2- Rút ra các nhận xét để đề xuất phương pháp chụp phù hợp. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1- Giải phẫu xương hộp sọ, não: 1.1. Giải phẫu xương hộp sọ: Gồm nền sọ và các xương vòm sọ * Xương nền sọ: Được chia làm 3 tầng: - Tầng trước: ở phía trước xương bướm, do xương trán lấn vào tạo thành. - Tầng giữa: Do xương bướm ( thân; cánh lớn; cánh nhỏ) và phần đá, chũm của xương tạo thành. - Tầng sau: Được giới hạn từ bờ sau xương đá về phía sau: Chính là phần dốc và lỗ xương chẩm. * Xương vòm sọ: Được cấu tạo bởi các xương : trán ở phía trước; xương thái dương ở 2 bên; xương đỉnh ở 2 bên ở phía trên; xương chẩm ở phía sau). Các xương này khớp với nhau với các khớp hình răng cưa.

doc28 trang | Chia sẻ: lvcdongnoi | Ngày: 03/06/2013 | Lượt xem: 3246 | Lượt tải: 7download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Nhận xét 150 bệnh nhân tổn thương sọ não chấn thương trên ảnh chụp cắt lớp vi tính tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não ( CTSN) là một cấp cứu thường gặp. Ngày nay, khi dân số tăng nhiều, hiện tượng đô thị hoá ngày càng phát triển, các phương tiện giao thông ngày càng gia tăng dẫn đến các vụ tai nạn giao thông cũng tăng theo. Trong các vụ tai nạn giao thông thì CTSN thuộc loại chấn thương nguy hiểm. Nó là mối quan tâm của các nhà chuyên môn cũng như các nhà làm công tác xã hội vì nó có tỷ lệ tử vong cao hoặc để lại những di chứng nặng nề về tâm thần kinh, trở thành gánh nặng cho bản thân, gia đình và xã hội. Lâm sàng, vết thương sọ não hở chẩn đoán thường dễ, nhất là khi có tổ chức não lòi ra ngoài hoặc có nước não tủy chảy qua vết thương. Trong khi đó các CTSN đa số là CTSN kín và ít nhiều có tổn thương của não ( chấn động não, phù não, dập não) và phần lớn không có chỉ định mổ. Trước đây, việc chẩn đoán tổn thương trong CTSN kín rất khó khăn, chủ yếu dựa vào lâm sàng để có quyết định mổ hay không. Kể từ khi máy chụp cắt lớp vi tính ( CLVT) ra đời là bước tiến quan trọng của ngành Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA). CLVT giúp tìm ra các tổn thương rất nhỏ từ vài milimét bên trong sâu hộp sọ mà trước đây là điều không tưởng và tìm ra những yếu tố nhằm giúp tiên lượng bệnh nhân đẻ tìm ra hướng điều trị thích hợp. Thắng 4-2002, hệ thống máy chụp CLVT đầu tiên được lắp đặt tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương với lưu lượng bệnh nhân chụp ngày càng tăng. Trong năm 2008, chúng tôi đã khám 6215 trường hợp, trong số đó có .....cas có liên quan đến CTSN, chứng minh vai trò quan trọng của kỹ thuật này. Chính vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài : “ Nhận xét 150 bệnh nhân tổn thương sọ não chấn thương trên ảnh chụp cắt lớp vi tính tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương” với mục đích: Tìm hiểu các đặc điểm hình ảnh tổn thương trong CTSN trên ảnh chụp CLVT. Rút ra các nhận xét để đề xuất phương pháp chụp phù hợp. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1- Giải phẫu xương hộp sọ, não: 1.1. Giải phẫu xương hộp sọ: Gồm nền sọ và các xương vòm sọ * Xương nền sọ: Được chia làm 3 tầng: - Tầng trước: ở phía trước xương bướm, do xương trán lấn vào tạo thành. - Tầng giữa: Do xương bướm ( thân; cánh lớn; cánh nhỏ) và phần đá, chũm của xương tạo thành. - Tầng sau: Được giới hạn từ bờ sau xương đá về phía sau: Chính là phần dốc và lỗ xương chẩm. * Xương vòm sọ: Được cấu tạo bởi các xương : trán ở phía trước; xương thái dương ở 2 bên; xương đỉnh ở 2 bên ở phía trên; xương chẩm ở phía sau). Các xương này khớp với nhau với các khớp hình răng cưa. Hình 1: Hộp sọ nhìn theo hướng thẳng và nghiêng. * Giải phẫu não. - Đại não gồm 2 bán cầu . Mỗi bán cầu đại não được các khe, rãnh chia thành các thùy: Thùy trán ở phía trước; thùy thái dương ở phía bên ; thùy đỉnh ở phía trên; thùy chẩm ở phía sau, và thuỳ đảo rất nhỏ nằm ở sâu ngay đoạn đầu rãnh bên. - Tiểu não: Gồm 2 bán cầu nằm dưới lều tiểu não. - Thân não: Gồm hành não; cầu não; trung não và cuống đại não Thân não nằm ở phía trước tiểu não. - Các não thất: Hệ thống não thất chứa dịch. Các não thất này thông với nhau- từ trên xuống dưới gồm : Não thất bên ( thân, sừng trán, sừng thái dương, sừng chẩm)- não thất III- cống não ( cống Sylvius)- Não thất IV ( ở phía sau thân não). Hình 2: Các thuỳ não nhìn từ mặt ngoài và trong. . Hệ thống mạch máu não: 1.3.1. Hệ động mạch: Máu cung cấp cho vùng đầu mặt được cấp từ 2 nguồn: Hệ thống mạch cảnh và động mạch sống. * Động mạch sống: Có 2 động mạch (ĐM) sống. Các ĐM sống nằm trong lỗ của ngành ngang các đốt sống cổ đi lên vào não. Hai ĐM này hợp với nhau tạo thành động mạch nền . Trong não, tương ứng phía sau hố yên, ĐM nền tách làm 2 nhánh tận là ĐM não sau để tiếp nối với các nhánh của ĐM cảnh trong. * Hệ thống mạch cảnh: ĐM cảnh chung được tách ra từ quai ĐM chủ ( bên trái) và ĐM cánh tay đầu ( bên phải) đi lên dọc theo cơ ức đòn chũm đến ngang mức đốt sống cổ 4 thì chia thành 2 ngành tận là ĐM cảnh ngoài và ĐM cảnh trong. - Động mạch cảnh ngoài: Phân chia thành 6 nhánh bên ( ĐM giáp trên, ĐM hầu lên; ĐM lưỡi; ĐM mặt; ĐM chẩm và ĐM tai sau) và 2 ngành tận( ĐM thái dương nông và ĐM hàm trên). Nhìn chung ĐM cảnh ngoài cấp máu cho phần ngoài vùng sọ mặt. Nhánh tận ĐM hàm trên chia 14 nhánh bên; trong đó có các nhánh ĐM màng não giữa ép sát xương hộp sọ và màng cứng, hay bị tổn thương khi có vỡ xương. - Động mạch cảnh trong: Chạy lên trên chui vào xương đá, trong xoang tĩnh mạch (TM) hang rồi chọc qua màng não cứng để vào não. Đoạn trong não ĐM cảnh trong tách ra các nhánh não ( ĐM não trước; ĐM não giữa; ĐM mạch trước; ĐM thông sau) và nhánh ĐM mắt. Các nhánh trong não của ĐM cảnh trong tiếp nối với các nhánh của ĐM cảnh trong bên kia và nối với ĐM não sau tạo thành đa giác mạch não ( đa giác Willis) nằm trong bể trên yên. Nhìn chung động mạch cảnh trong cấp máu cho mắt, các nhánh cho trán, mũi, và cấp máu phần lớn cho não. 1.3.2. Hệ thống tĩnh mạch: Khác với hệ thống tĩnh mạch ( TM) khác của cơ thể. Hệ thống tĩnh mạch trong não được đổ vào hệ thống tĩnh mạch xoang màng cứng. Các xoang này thành chính là màng cứng và bên trong được lát bởi một lớp nội mô. các xoang màng cứng không có van, dẫn lưu máu của não và cuối cùng đổ vào hố tĩnh mạch cảnh. Các xoang màng cứng gầm 2 nhóm : nhóm sau trên và nhóm trước dưới. - Nhóm sau trên: Gồm xoang dọc trên; xoang dọc dưới; xoang thẳng; xoang chẩm; các xoang này hợp hợp với nhau ở hội lưu xoang (chính là đầu sau của xoang dọc trên) và đổ vào các xoang đi ( xoang ngang; xoang Sigma) và cuối cùng đổ vào tĩnh mạch cảnh trong. - Nhóm trước dưới: Bao gồm các xoang đến( xoang hang; các tĩnh mạch mắt; xoang bướm đỉnh; các xoang gian hang ) và các xoang đi ( xoang đá trên; xoang đá dưới); đám rối nền) để dẫn máu từ xoang bướm tới hố tĩnh mạch cảnh. Hệ thống tĩnh mạch não có các nhánh đi từ trong ra ngoài hộp sọ bởi các tĩnh mạch liên lạc ( TM nối; TM xiên). Các tĩnh mạch hay bị tổn thương gây tụ máu dưới màng cứng (DMC). Hình 3: Vòng mạch não( đa giác Willis) và sơ đồ hệ thống tĩnh mạch màng não cứng 1.4. Màng não: Gồm 3 lớp: Hình 4: Các lớp màng não và xoang tĩnh mạch dọc trên ( cắt ngang) - Màng não cứng: ở ngoài cùng dính sát vào xương bàn trong hộp sọ. Vùng đỉnh sọ và phía trên thể trai- 2 lá màng cứng tách nhau tạo nên các xoang tĩnh mạch ( dọc trên, dọc dưới). Giữa 2 bán cầu 2 lá màng cứng chập làm một tạo nên liềm đại não. - Màng cứng căng từ bờ trên xương đá tới ụ chẩm trong, ngăn cách tiểu não và bán cầu đại não gọi là lều tiểu não. - Màng nhện: nằm giữa màng cứng và màng mềm. - Màng mềm: Sát với nhu mô não, màng này lấn vào sâu theo các rãnh cuộn não. Giữa các màng não tạo thành các khoang: - Khoang dưới màng cứng: Giữa màng cứng và màng nhện, - Khoang dưới nhện: Giữa màng nhện và màng mềm. 2- Các phương pháp thăm khám CĐHA trước khi có chụp CLVT: 2.1- Phương pháp chụp X quang thường quy. + Sọ thẳng, nghiêng. + Các tư thế chụp bổ sung đặc biệt :: Worm-Bretton; Hirtz ; Stenver .... Các kỹ thuật chụp X quang thường quy như trên chỉ xác định được tổn thương xương hay không mà không đánh giá được có tổn thương các cấu trúc bên trong hộp sọ hay không? 2.2- Chụp X quang thường quy có can thiệp: Chụp mạch não ( AG) hoặc chụp bơm hơi não thất: Chỉ xác định có choán chỗ nội sọ bằng dấu hiệu gián tiếp là sự đè đẩy( mạch não, não thất), chứ không xác định được vị trí, kích thước, bản chất của tổn thương. 3- Phương pháp chụp cắt lớp vi tính: 3.1. Lịch sử: Chụp cắt lớp ( Tomography) được áp dụng từ những năm của thập kỷ 30 thế kỷ XX trong chụp X quang thường ( Conventional radiological technique). Với kỹ thuật này, chụp cắt lớp được cắt theo lớp dọc của cơ thể, bệnh nhân nằm yên và bóng X quang di chuyển về 2 phía đầu và chân bệnh nhân trong khi chụp. Kỹ thuật này hay được áp dung trong chụp phổi nhằm đánh giá vị trí và cáu trúc sơ bộ các tổn thương ( u, áp xe, hang lao....). Hình ảnh thu được nhòe do bóng chuyển động. - Radon ( Đức) năm 1917 đã đặt cơ sở lý thuyết đầu tiên cho phương pháp toán học nhằm tái tạo cấu trúc của một vật thể ba chiều trong không gian dựa trên vô tận các hình chiếu của vật thể đó. - Connack năm 1963 đã thành công trong việc tái tạo ảnh trên cấu trúc của một vật thể hình học đơn giản, nhờ một nguồn bức xạ của Coban 60. - Hounsfield năm 1967 đã thiết kế được một thiết bị dùng tia X quang để đo những vật thể thí nghiệm làm bằng các chất nhân tạo và lập được chương trình cho máy tính dể ghi nhớ và tổng hợp kết quả. Năm 1971 Hounsfield cùng Ambrose ( Anh) cho ra đời máy chụp CLVT sọ não đầu tiên . Thời gian chụp và tính toán cho một quang ảnh cần 2 ngày. - Năm 1974 Ledley ( Mỹ) hoàn thành chiếc máy chụp CLVT toàn thân đầu tiên : Whole the body CT Scanner “. Thời gian chụp cho một quang ảnh mất vài phút. - Cho tới năm 1977 mới có loại máy chụp CLVT một quang ảnh mất 20 giây trên thế giới. Loại máy này còn có tên máy chụp CLVT thế hệ 1. Những năm gần đây đã có máy chụp CLVT thế hệ 4 với thời gian cho một quang ảnh 1 giây và độ dày lớp cắt 1mm. - Tại Việt nam: năm 1991 chiếc máy chụp CLVT đầu tiên đã được lắp đặt tại bệnh viện Hữu Nghị và từ năm 2008 đã có nhiều hệ thống với 64 dãy đầu thu; thời gian cho một vòng quay là 0.5 giây. 3.2. Nguyên lý và kỹ thuật: Hình 5: Sơ đồ nguyên lý chung chụp CLVT Dựa vào lý thuyết về tái tạo ảnh cấu trúc của một vật thể 3 chiều. Hounsfield thiết kế một máy chụp CLVT gồm một hệ thống phát xạ quang tuyến X và những bộ phận cảm nhận ( Detector) đặt đối diện với bóng X quang. Hệ thống này quay xung quanh một vật thể theo mặt phẳng vuông góc với trục của vật thể đó. Chùm tia đi qua một cửa sổ rất hẹp khoảng vài milimét, qua cơ thể bị hấp thu một phần, phần còn lại sẽ được các đầu thu Detector ghi lại. Kết quả ghi được ở rất nhiều vị trí khác nhau của bóng X quang. Các tín hiệu thu được chuyển về hệ thống phân tích chuyển thành hình ảnh mà ta xem được trên máy. Kỹ thuật máy: Cho đến nay đã hình thành 4 thế hệ máy dựa trên 4 nguyên tắc kỹ thuật khác nhau: - Thế hệ 1: Sử dụng ma trận số 252 x 252. Máy chụp có một bộ phận cảm nhận, ứng dụng nguyên tắc quay và tịnh tiến. Chùm tia X chiếu qua cơ thể tới bộ phận cảm nhận để thu lại kết quả. Bóng phát tia phải quay quanh trục cơ thể 180 độ. Khi quay được 1 độ thì lại quét ngang cơ thể và phát tia để đo. Một quang ảnh mất vài phút. - Thế hệ 2: Sử dụng ma trận 340 x 340. Máy chụp có nhiều Detector , ứng dụng nguyên lý quay và tịnh tiến. Chùm tia X có góc mở 10 độ đối diện với một nhóm 5-50 detector. Do chùm tia mở rộng hơn nên giảm được số lần quét ngang. Thời gian chụp một quang ảnh mất 6-20 s. - Thế hệ 3: Sử dụng ma trận 512 x 512. Máy chụp có nhiều Detector, ứng dụng nguyên tắc quay đơn thuần. Chùm tia X có góc mở rộng hơn, chùm hết phần cơ thể cần chụp. Có 200-600 detector ghép thành một cung đối diện bóng x quang. Bóng X quang vừa quay vừa phát tia, các Detector quay cùng chiều với bóng và ghi kết quả. Thời gian cho một quang ảnh 1- 4 s. - Thế hệ 4: Sử dụng ma trân 1024 x 1024. Máy chụp có hệ thống cảm nhận tĩnh, gắn cố định vào 360 độ của đường tròn, số lượng detector lên đén 1000. Bóng X quang quay quanh trục cơ thể để phát tia. Thời gian cho một quang ảnh rất ngắn. Máy loại này có ma trận 1024 x 1024 nghĩa là một lớp cắt được chia ra 1.048.576 đơn vị thể tích. 3.3. Cửa sổ và bậc thang xám: Để phân tích được số đo của các cấu trúc cơ thể trên một lớp cắt cần biến chúng thành hình ảnh. Vì mắt thường chỉ phân biệt được dưới 20 bậc thang xám từ đen đến trắng, nên ảnh chụp CLVT có 14- 16 bậc xám khác nhau. Giải số đo của Hounsfield từ – 1000 đến + 2000 , máy cho phép mở cửa sổ ở bất kỳ khu vực nào của Hounsfield để chuyển các số đo ra ảnh. Muốn phân tích thật chi tiết các cấu trúc, cần thu hẹp cử sổ để dễ quan sát sự chênh lệch đậm độ bên trong. Muốn nhìn toàn bộ từ xương đến phần mềm cần phải mở rộng cửa sổ. Mức giữa của cửa sổ thường đặt vào số đo tỷ trọng trung bình của cấu trúc cần khám xét. Mỗi ảnh chụp đều có ghi các loại cửa sổ như sau: + Độ rộng cửa sổ : W hoặc WW + Mức giữa cửa sổ: C hoặc WL. 3.4. Cách xác định các thành phần trên ảnh CLVT: Dựa vào khả năng hấp thụ tia của từng đơn vị thể tích của cơ thể, máy tính sẽ tính ra tỷ trọng của đơn vị thể tích đó và ghi nhớ lại. Cấu trúc hấp thụ càng nhiều tia X thì tỷ trọng càng cao và ngược lại- cho nên chụp CLVT còn được gọi là chụp cắt lớp tỷ trọng. Dựa vào sự suy giảm tuyến tính của chùm tia X người ta tính ra tỷ trọng của cấu trúc đó bằng đơn vị Hounsfield theo công thức : M ( x) – M ( H20) N (h) = ____________________ x K M ( H20). N (h): Trị số tỷ trọng tính bằng đơn vị Hounsfield của cấu trúc X. M (x): hệ số suy giảm tuyến tính của tia X khi qua đơn vị thể tích X. M (H20): Nước tinh khiết. K: Hệ số 1000 theo Hounsfield đưa ra và đã được chấp nhận. Số đo tỷ trọng theo Hounsfield được công nhận: - Xương đặc: Tỷ trọng > 250 HU - Gan: tỷ trọng: 65 ± 5 HU - Nước tinh khiết: 0 HU - Mỡ thuần nhất : - 100 HU. - Khí : - 1000 HU . - Máu cục : 80 ± 10 HU. ....... 4- Hình ảnh sọ não bình thường trên ảnh chụp CLVT: Ảnh chụp cắt lớp vi tính là các lớp cắt ngang ( giống như thiết đồ giải phẫu cắt ngang): - Nhu mô não: Gồm chất trắng và chất xám. Chất trắng tỷ trọng thấp hơn chất xám ( chất trắng:25-30 HU; chất xám 35-40 HU). - Các não thất ( NTB; NT III; IV) chứa dịch đồng nhất. Trong não thất bên có tấm màng mạch ( cao tỷ trọng). Tương ứng phía sau não thất III có nốt vôi hoá của tuyến tùng. - Xương hộp sọ: Vòm sọ xương gồm 2 lớp : xương bàn trong và bàn ngoài Hình 6 : Giải phẫu cắt ngang qua bán cầu đại não và ảnh chụp cắt lớp tương ứng. 5- Hình ảnh các tổn thương trên chụp CLVT: 5-1- Các hình ảnh chính trực tiếp: 5.1.1. Dập não: - Do nhu mô não bị va đập hoặc chất trắng, chất xám “ trượt” lên nhau. - Hình ảnh: Vùng tăng đậm độ không đều, ranh giới phía ngoài không đều, tỷ trọng máu lẫn dịch. 5.1.2. Tụ máu trong nhu mô não ( intraparenchymal hematoma): Khối choán chỗ, tỷ trọng máu nằm trong nhu mô não, có thể sát xương hộp sọ. Thường có viền phù nề xung quanh. Tỷ trọng khối máu này tùy theo thời gian. Hình 7: Sơ đồ và hình ảnh CLVT máu tụ trong nhu mô não. 5.1.3. Tụ máu ngoài màng cứng ( Epidural hematoma): - Nguyên nhân: Do tổn thương các nhánh của động mạch màng não giữa hoặc máu chảy từ xương xốp hộp sọ. Máu chảy làm bóc tách màng cứng khỏi hộp sọ. - Hình ảnh: Khối máu tụ hình thấu kính ( 2 mặt lồi), bờ khối máu tụ về phía nhu mô não nhẵn ( màng cứng). Hình 8: Sơ đồ và hình ảnh CLVT tụ máu ngoài màng cứng 5.1.4. Tụ máu dưới màng cứng ( Subdural hematoma): - Nguyên nhân: Do va đập làm đứt tĩnh mạch nối ( tĩnh mạch liên lạc). Máu chảy vào khoang dưới màng cứng. - Hình ảnh: Khối máu tụ hình liềm; bờ về phía nhu mô não không đều mà có hình răng cưa ( do máu lấn vào giữa các rãnh cuộn não Hình 9 : Sơ đồ và hình ảnh tụ máu dưới màng cứng trên ảnh CLVT. 5.1.5. Tổn thương xương hộp sọ: Hình ảnh xương bị gián đoạn- Tổn thương có thể đơn thuần hoặc phức tạp có lún xương. 5.1.6. Tổn thương khác có thể gặp: Khí nội sọ; chảy máu não thất; chảy máu màng mềm. 5.2. Hình ảnh gián tiếp: 5.2.1. Hình ảnh phù não quanh tổn thương: Là vùng giảm tỷ trọng của dịch quanh ổ máu tụ. 5.2.2. Dấu hiệu choán chỗ: Là dấu hiệu đè đẩy các cấu trúc kế cận. Dựa vào độ di lệch đường giữa, được chia làm 3 độ : Độ I ( di lệch 10 mm ). 5.2.3. Hình ảnh thoát vị, tụt kẹt não Hình 10: Các tổn thương cơ bản. Chương 3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1- Đối tượng nghiên cứu: 150 bệnh nhân có tổn thương sọ não do chấn thương được chụp tại khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương từ ngày 05- 01-2009 đến 16- 02- 2009. 1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Được chẩn đoán lâm sàng chấn thương sọ não. - Có hình ảnh tổn thương nội sọ hoặc tổn thương xương hộp sọ trên ảnh CLVT. 1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Các trường hợp không có tiền sử chấn thương rõ ràng, kể cả có hình ảnh tổn thương. - Các bệnh nhân đã được phẫu thuật lấy máu tụ. - Các bệnh nhân đã được chụp CLVT chẩn đoán, chụp lại để theo dõi. 2- Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp mô tả cắt ngang. 2.1. Phương tiện nghiên cứu: Hệ thống máy chụp CLVT SOMATOM BALANCE của hãng SIEMENS- CHLB Đức với 01 dãy đầu thu, tốc độ 1 vòng quay/ giây. Độ dày lớp cắt tối thiểu 1mm. 2.2. Kỹ thuật khám: - Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa trên bàn chụp, hướng đầu về phía trước - Điểm trung tâm: ngang mức gờ bình tai. - Kỹ thuật chụp ảnh định hướng ( Topogram) : + Hướng : Theo hướng nghiêng ( Lateral) + Độ dài trường cắt :256 mm- + KV chụp : 130 . + mA chụp: 30 . - Kỹ thuật chụp các lớp: + Số trường cắt: 02 : trường cắt tầng dưới lều tiểu não ( qua nền sọ) và tầng trên lều ( qua bán cầu đại não) + Hằng số chụp: 130 KV x 200 mAs đối với người lớn. 130 KV x 180 mAs đối với trẻ em. + Độ dày lớp cắt : 3mm đối với tầng dưới lều; 8 mm đối với tầng trên lều. + Số lượng lớp cắt: 15 ( Dưới lều: 5 lớp; trên lều: 9 lớp). + Hướng cắt: Theo hướng lỗ tai- hốc mắt ( OM). Trong trường hợp Tổn thương vùng hố sau còn nghi ngờ, cắt lại theo hướng lỗ tai- xương chẩm ( OT) để tránh nhiễu. 2.3- Phương pháp đánh giá hình ảnh: - Đặt cửa sổ bậc thang xám để thấy rõ cấu trúc sọ não: + Cửa sổ xương: . Độ rộng (W): 3200 . Trung tâm (C): 700 + Cửa sổ nhu mô: . Độ rộng (W): 150 ( dưới lều); 80 ( trên lều) . Trung tâm (C): 30-40. - Đánh giá qua số đo tỷ trọng - Đo kích thước tổn thương: - Đo kích thước vùng phù não và mức độ choán chỗ (đè đẩy đường giữa): - Mở cửa sổ xương đánh giá tổn thương xương; các xoang. - Tổng hợp các dữ liệu thu được và đánh giá kết quả. 3- Xử lý số liệu: Thống kê y học. 4- Các chỉ tiêu nghiên cứu: 4.1. Đặc điểm bệnh nhân: 4.1.1. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi vàgiới: Chia theo các độ tuổi : 65. 4.1.2. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo địa dư Chia địa dư nông thôn hay thành thị. 4.2. Đánh giá đặc điểm hình ảnh CLVT: 4.2.1. Xác định tổn thương xương sọ : Vị trí; dạng đường vỡ ( dạng nứt, vỡ phức tạp; có lún xương). 4.2.2. Xác định khối máu tụ: - Vị trí khối máu tụ: Vùng trán, thái dương..... - Loại máu tụ: Trong não; ngoài màng cứng; dưới màng cứng; dập não... - Thể tích khối máu tụ - Tỷ trọng ổ máu tụ: tính đồng nhất hay không đồng nhất của khối máu tụ. - Máu tụ đơn thuần hay phối hợp. - Máu tụ một bên hay hai bên đối xứng. 4.2.3- Đánh giá mức độ phù quanh ổ máu tụ: Đo khoảng cách từ bờ ngoài khối máu tụ đến điểm xa nhất của vùng giảm tỷ trọng xung quanh khối máu tụ, tính bằng mm. Chia mức độ phù não quanh tổn thương thành các mức độ: - Độ I ( mức độ nhẹ) : Đường kính vùng phù ≤ 5 mm. - Độ II ( mức độ vừa) : Đường kính vùng phù 5 – 10 mm. - Độ III ( mức độ nặng) : Đường kính vùng phù > 10 mm. 4.2.4. Đánh giá mức độ choán chỗ: bằng di lệch đường giữa: Phân chia thành các mức độ: - Không di lệch. - Độ I : Di lệch < 5 mm. - Độ II: Di lệch 5- 10 mm. - Độ III: Di lệch > 10 mm. 4.2.5. Các tổn thương khác: - Chảy máu dưới nhện. - Khí nội sọ. - Tràn máu não thất. 4.3- Các tổn thương cơ bản liên quan đến nguyên nhân CTSN. Chương 4 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 4-1. Đặc điểm bệnh nhân: 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới: Tuổi trung bình: ± Bảng 4.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi. Giới Tuổi Nam Nữ Tổng số n % n % n % < 15 7 6 13 8,7 15-24 42 8 50 33,3 25-34 22 2 24 16,0 35-44 11 8 19 12,7 45-54 18 6 24 16,0 55-64 7 4 11 7,3 > 65 8 1 9 6,0 Cộng 115 76,7 35 23,3 150 100 4.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo địa dư Bảng 4.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư BN n Tổng số ( %) Thành thị Nông thôn Tổng số 4.2. Các tổn thương trên ảnh CLVT: 4.2.1. Tổn thương xương: 4.2.1.1. Tổn thương xương theo số lượng: Bảng 4.3. Các tổn thương vỡ xương hộp sọ: BN TT n % 1 xương 94 80,3 Nhiều xương 23 19,7 Cộng 117 100 4.2.1.2 Tổn thương xương theo vị trí giải phẫu: Bảng 4.4. Tổn thương xương theo vị trí giải phẫu: Tổn thương Xương Dạng đường nứt Nhiều đường vỡ Có lún xương Tổng n % n % n % n % TRÁN 7 12 4 23 15,3 THÁI DƯƠNG 19 11 6 36 24,0 ĐỈNH 6 3 3 12 8,0 CHẨM 14 3 3 20 13,3 NỀN SỌ 12 10 22 14,7 CUNG TIẾP 8 29 37 24,7 CỘNG 66 44,0 69 45,3 16 10,7 150 100 4.2.2. Các loại máu tụ nội sọ: 4.2.2.1. Máu tụ nội sọ đơn thuần hay phối hợp: Bảng 4.5. Phân loại máu tụ đơn thuần hay phối hợp: BN Tổn thương n % Đơn thuần Dập não 7 MTTN 7 NMC 26 DMC 15 CMMM 8 Cộng 63 58,3 Phối hợp 45 41,7 Tổng số 108 100 4.2.2.2. Số lượng ổ máu tụ: Bảng 4.6. Phân loại theo số lượng ổ máu tụ. BN T/thương n % Ghi chú 1 ổ 51 46,8 2 ổ 40 36,7 3 ổ 15 13,7 > 3 ổ 3 2,8 Cộng 109 100 Các thể máu tụ nội sọ phối hợp: Bảng 4.7. Các thể máu tụ phối hợp : BN TTPH n % NMC + DMC 5 11,1 NMC + DN 6 13,3 NMC + MTTN 8 17,8 DMC + MTTN 8 17,8 DMC + DN 3 6,7 CMMM + tụ máu khác. 14 31,1 Phối hợp khác 1 2,2 Cộng 45 100 4.2.2.4. Thể tích máu tụ/ BN: Bảng 4.8. Thể tích máu tụ / BN: ( số BN có máu tụ nội sọ= 108). BN Thể tích máu tụ ( ml) n % < 10 38 35,2 10-20 15 13,8 > 20-30 05 4,7 > 30- 40 04 3,7 > 40- 50 05 4,7 > 50- 100 12 11,1 > 100. 04 3,7 Không đo được. 25 23,1 Cộng 108 100 ( Lớn nhất: 149 ml, nhỏ nhất 1,5 ml. TB= 26,5 ml /83 BN đo được ). .Tổn thương theo vị trí giải phẫu : Bảng 4.9. Tổn thương theo vị trí giải phẫu của não. BN Vị trí GP n % Trán Thái dương Đỉnh Chẩm Hố sau 4.2.2.6. Các tổn thương nội sọ khác: Bảng 4.10. Các tổn thương khác . n= 150 BN T/thương n % Khí nội sọ 24 16,0 Xoá bể đáy não 23 15,3 Xoá rãnh cuộn não dưới vỏ 37 24,7 Tràn máu não thất 01 0,7 4.2.2.7. Mức độ choán chỗ của máu tụ nội sọ: Bảng 4.11. Độ di lệch đường giữa ở BN có máu tụ nội sọ. n= 150 BN Độ di lệch n % Không di lệch 105 70,0 Độ I 10 6,7 Độ II 20 13,3 Độ III 15 10,0 Cộng 150 100 Độ di lệch đường giữa trung bình : 8,8 mm với n= 45 ( độ I + độ II + độ III). 4.2.3 . Các tổn thương liên quan đến nguyên nhân CTSN: Bảng 4.1. So sánh các tổn thương liên quan đến nguyên nhân CTSN TT NMC DMC MTTN DN TT khác TT xương TNGT TNLĐ TNSH N.N khác Tổng Chương 4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Qua các bảng tổng kết kết quả đã nêu ở trên, chúng tôi có một số đánh giá bàn luận: 4.1. Tuổi: Theo kết quả nghiên cứu ở bảng (4.1) thì CTSN hay gặp nhất ở độ tuổi thanh niên 15-24 tuổi chiếm tới 33,3 % , đây là lứa tuổi học đường. Ngày nay đang có xu hướng phát triển mạnh về công nghiệp và giao thông, các phương tiện tham gia giao thông tăng nhanh chóng đặc biệt là xe máy đã làm gia tăng tai nạn. CTSN gặp ở nam nhiều hơn nữ : theo nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này là 4,3 nam/ 1 nữ. Kết quả này cũng tương đương nghiên cứu của một số tác giả khác như Phạm Ngọc Hoa [...] tỷ lệ 4/1; Trần Văn Việt [...] tỷ lệ 4/1 4.2- Các hình ảnh CLVT bình thường: Gặp trong ( ...cas= ....%) . Trên ảnh chụp CLVT không thấy vùng thay đổi tỷ trong bất thường. Vị trí các não thất và các cấu trúc đường giữa, các hình vôi hoá trong cấu trúc bình thường của não không bị đè đẩy, mặc dù một số trường hợp có biểu hiện lâm sàng khá rầm rộ. Người ta [...] có khuynh hướng cho đây chỉ là những rối loạn cơ năng của não, có liên quan đến sự chuyển động của nước não tuỷ trong các não thất và liên quan đến các rối loạn vận mạch trong sọ- đó là dạng của “ chấn động não” trên lâm sàng. 4.3- Các kết quả khám CLVT chẩn đoán ( +): Có x/y cas được chẩn đoán (+) trên ảnh CLVT: 4.3.1- Các hình ảnh vỡ xương: Theo thống kê của chúng tôi hầu hết các trường hợp máu tụ nội sọ đề có tổn thương gẫy vỡ xương. Nhiều trường hợp còn thấy đường giãn khớp sọ. Gẫy vỡ xương trên hình CLVT có thể đơn thuần 1 xương, 1 vị trí hoặc nhiều xương, nhiều vị trí. Hình CLVT còn cho thấy mối liên quan ( về vị trí) giữa ổ máu tụ nội sọ với đường vỡ xương. Các hình ảnh vỡ xương ( qua bảng....) cho thấy các trường hợp có tổn thương sọ do chấn thương thường là gẫy phối hợp, nhiều vị trí, và vị trí hay gặp là........ CLVT còn cho thấy rõ các tổn thương xương ở nền sọ, các xoang hay hố mắt..., nơi mà chụp sọ quy ước khó thấy. Nhận xét của chúng tôi ( so sánh) với các tác giả ở Royal Melbourne Hospital [...] theo dõi 100 cas máu tụ thấy vỡ xương ở phía ngoài máu tụ chiếm 95 % ở người lớn và 75% ở trẻ em. ( Lấy ảnh bệnh nhân cụ thể minh hoạ) 4.3.2- Các tổn thương thứ phát: Sơ đồ dưới đây cho thấy một cách tổng thể các tổn thương sọ não. Hình 10: Các tổn thương cơ bản. 4.3.2.1-. Tụ máu ngoài màng cứng ( Epidural hematoma): Chúng ta đã biết [....] : Nguồn máu chảy ở đây chủ yếu là do ĐM màng não giữa bị đứt. ĐM này có rất nhiều nhánh chạy chạy trên gần khắp màng cứng, có thể bị đứt bất kỳ nơi nào. ĐM này dính sát vào mặt trong xương sọ, làm xương sọ lõm thành những rãnh. Vì vậy khi xương bị vỡ, rạn hoặc màng cứng bị bong ra khỏi xương hộp sọ là ĐM có thể bị đứt, máu chảy càng làm bóc tách màng cứng khỏi xương hộp sọ gây tụ máu ngoài màng cứng. Máu chảy còn có thể do máu trong lớp xương xốp của hộp sọ chảy ra khi vỡ xương. Chụp X quang sọ quy ước thường chỉ cho ta hình ảnh vỡ xương ở thái dương- đỉnh. Trên hình ảnh CLVT thấy rõ vùng tăng đậm độ tự nhiên, tỷ trọng của máu ( # 70 ± 10 HU) cao hơn rất nhiều so với nhu mô não thường hình thấu kính 2 mặt lồi, mặt phía trong nhẵn. Máu tụ NMC rộng có thể gây di lệch đường giữa và thay đổi vị trí các khoang dịch bên trong và bên ngoài do bị chèn ép. Tuy nhiên, hình ảnh này không phải lúc nào cũng điển hình và có thể gây ra chẩn đoán nhầm với máu tụ DMC cấp. Tuy nhiên, việc này cũng không quá quan trọng vì việc có phẫu thuật hay không chủ yếu dựa vào thể tích choán chỗ và mức độ choán chỗ. Theo A. Wackenheim và J.L Dieteman: Khi giới hạn lan rộng của của vùng tăng tỷ trọng dạng thấu kính 2 mặt lồi này là không nhiều, nhưng sự kéo dài vùng tăng tỷ trọng về phía nền sọ thì việc chẩn đoán sẽ khó khăn hơn- và theo ông, việc chẩn doán phân biệt máu tụ NMC và DMC đôi khi không thể được, tuy nhiên máu tụ NMC thường khu trú hơn và không vượt qua khớp. ( Lấy 2 bệnh nhân cụ thể). 4.3.2.2- Tụ máu dưới màng cứng ( Subdural hematoma): 4.3.2.3- Máu tụ trong não ( intraparenchymal hematoma): Máu tụ trong não ( MTTN) có thể đơn thuần hoặc phổi hợp với các thể tụ máu khác. Bảng.... cho thấy mối quan hệ giữa các loại máu tụ sọ não. Riêng loại MTTN đơn thuần chiếm.... % . Bảng...... cho thấy MTTN có thể gặp ở mọi vị trí nhưng tập trung nhiều hơn ở vùng trán và thái dương. Nhận xét này của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của các tác giả nước ngoài [....]. Từ khi có CLVT, các loại máu tụ được phát hiện chính xác và kịp thời, nhất là các trường hợp tụ máu trong sâu. Trên ảnh chụp CLVT , hình ảnh MTTN là vùng tăng đậm độ tự nhiên tương ứng tỷ trọng máu kèm vùng giảm tỷ trọng xung quanh do phù não. Sự tiến triển của MTTN theo thời gian: sau 2 tuần khối máu tụ thể hiện đồng tỷ trọng so với nhu mô não. Sau 1-2 tháng, nếu chụp sẽ thấy ổ dịch gây co kéo các thành phần xung quanh. Nếu chụp có tiêm thuốc cản quang sẽ thấy thuốc ngấm bao quanh vùng này. Theo thống kê của một số tác giả Việt nam trước đây ( 1966-1975) cho rằng: Loại MTTN ít gặp hơn các loại máu tụ khác ( ngoài màng cứng; dưới màng cứng). TRên 261 trường hợp máu tụ thì chỉ có 31 trường hơp MTTN (... %). Loại máu tụ này nằm sâu chất trắng của não và khó chẩn đoán trước được bằng lâm sàng. Thường trước khi mổ việc chẩn đoán cũng chỉ là máu tụ trong sọ vì các dấu hiệu lâm sàng cũng không khác nhau mấy. Nhưng nếu có chụp ĐM có thuốc cản quang thì có thể phân biệt được nhưng còn hạn chế. So sánh với kết quả thống kê qua các trường hợp MTTN của chúng tôi đã cho thấy vai trò quan trọng rõ rệt của chụp CLVT trong chẩn đoán máu tụ sọ não, đặc biệt là các MTTN. Theo đánh giá của các tác giả nước ngoài, các trường hợp MTTN 60-80 % nằm ở vùng trán và thái dương. Riêng các tổn thương 2 bên hoặc lan toả chiếm tới 10-40 %. ( Lấy BN cụ thể) KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ uả nghiên cứu

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • docNhận xét 150 bệnh nhân tổn thương sọ não chấn thương trên ảnh chụp cắt lớp vi tính tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương.doc
Luận văn liên quan