Tài liệu dùng để ôn thi công chức ngành bảo hiểm xã hội - Bộ môn bảo hiểm y tế

Tổ chức KCB, đảm bảo chất lượng, thuận tiện cho người tham gia BHYT, - Cung cấp hồ sơ bẹnh án, tài liệu có liên quan đến KCB và thanh toán chi phí KCB theo yêu cầu của cơ quan BHXH, - Bảo đảm điều kiện cần thiết cho cơ quan BHXH thục hiện giám định và giải thích về chế độ BHYT cho người tham gia, - Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho cơ quan BHXH trong trường hợp vi phạm sử dụng thẻ, - Quản lý, sử dụng kinh phí từ quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật, - Thực hiện thống kế, báo cáo về BHYT theo quy định.

doc20 trang | Chia sẻ: lvcdongnoi | Ngày: 27/04/2013 | Lượt xem: 5753 | Lượt tải: 29download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Tài liệu dùng để ôn thi công chức ngành bảo hiểm xã hội - Bộ môn bảo hiểm y tế, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
CHUYÊN ĐỀ BHYT: 1/. Khái niệm bảo hiểm y tế: Bảo hiểm y tế là chính sách xã hội, được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của luật BHYT, 2/. Mục tiêu của bảo hiểm y tế: Hoạt động của bảo hiểm y tế là hướng đến mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh, Tiến tới bảo hiểm y tế toán dân theo nghị quyết Đại hội X của Đảng (theo lộ trình là đến năm 2014), 3/. Nguyên tắc của bảo hiểm y tế: - Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia, - Mức đóng BHYT theo tỷ lệ % của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, trợ cấp Bảo hiểm xã hội hoặc mức lương tối thiểu, - Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng, trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT, - Chi phí khám chữa bệnh do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia cùng chi trả, - Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ, 4/. Đối tượng tham gia BHYT : (xem luật BHYT) * Lưu ý: - Đối tượng 25 nêu trong luật là Chính phủ quy định gồm 4 đối tượng như sau: + Công nhân cao su; + Thanh niên xung phong; + Người lao động hưởng chế độ ốm đau dài ngày; + Người hoạt động không chuyên trách xã, phường, thị trấn; 5/. Trách nhiệm và mức đóng BHYT: * Từ ngày 01/01/2010 mức đóng BHYT hằng tháng như sau: - Nhóm đối tượng đang hưởng tiền lương, tiền công. Mức đóng 4,5% mức tiền lương, tiền công tháng; + Nhóm đối tượng này do người lao động và người sử dụng lao động đóng BHYT; trong đó, người lao động đóng 1/3; - Nhóm đối tượng đang hưởng lương hưu và trợ cấp Bảo hiểm xã hội hằng tháng và người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp. Mức đóng 4,5% mức lương hưu và trợ BHXH, trợ cấp thất nghiệp; + Nhóm đối tượng này do cơ quan Bảo hiểm xã hội đóng 100%; - Nhóm đối tượng là học sinh, sinh viên. Mức đóng 3% mức lương tối thiểu; + Nhóm đối tượng này do học sinh, sinh viên đóng, theo đơn vị nhà trương; - Nhóm đối tượng thuộc hộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm nghiệp; thân nhân của người lao động; xã viên hợp tác xã; hộ kinh doanh cá thể; người thuộc hộ gia đình cân nghèo. Mức đóng 4,5% mức lương tối thiểu. Riêng thân nhân của người lao động, mức đóng bằng 3%, mức lương tối thiểu; + Nhóm đối tượng này do người lao động đóng BHYT theo đơn vị hành chính; - Các đối tượng khác còn lại. (đối tượng chính sách).Mức đóng 4,5% mức lương tối thiểu; + Nhóm đối tượng này do ngân sách nhà nước cấp kinh phí, cơ quan quản lý đối tượng có trách nhiệm dóng BHYT; 6/. Lộ trình thực hiện: - Từ ngày 01/01/2012, người thuộc hộ gia đình làm Nông, Lâm, Ngư, Diêm nghiệp, thuộc đối tượng BHYT bắt buộc; - Từ ngày 01/01/2014, thân nhân của người lao động; xã viên hợp tác xã; hộ kinh doanh cá thể là đối tượng BHYT bắt buộc; 7/. Ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng BHYT: - Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu bằng 50% mức đóng BHYT, đối với người thuộc hộ cận nghèo. Kể từ ngày 01/7/2009; - Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu bằng 30% mức đóng BHYT, đối với học sinh, sinh viên. Kể từ ngày 01/01/2010; - Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu bằng 30% mức đóng BHYT, đối với người thuộc gia đình làm Nông ,Lâm, Ngư, Diêm nghiệp. Kể từ ngày 01/01/2012; 8/. Phương thức đóng bảo hiểm y tế: - Định kỳ 6 tháng một lần đóng bảo hiểm y tế vào quỹ BHYT: + Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; + Người thuộc hộ gia đình làm Nông, Lâm, ngư, Diêm nghiệp; + Xã viên hợp tác xã; hộ kinh doanh cá thể; - Định kỳ 6 tháng một lần hoặc một năm (năm học) đóng bảo hiểm y tế vào quỹ BHYT: + Học sinh, sinh viên; - Định kỳ hằng năm, cơ quan quản lý đối tượng thanh niên xung phong, đóng bảo hiểm y tế vào quỹ BHYT cho đối tượng; - Các đối tượng còn lại đóng bảo hiểm y tế theo quy định hằng tháng; 9/.Tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp làm căn cứ đóng BHYT: - Đối với người lao động thuộc đối tượng thực hiện chế độ tiền lương do Nhà nước quy định, thì căn cứ đóng BHYT là tiền lương tháng theo ngạch bậc; cấp quân hàm và các khoản phụ cấp chúc vụ; thâm niên vượt khung; thâm niên nghề (nếu có); - Đối với người lao động hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của người sử dụng lao động, thì căn cứ đóng BHYT là tiền lương, tiền công tháng ghi trong hợp đồng lao động; - Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hằng tháng, thì căn cứ đóng BHYT là tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp; - Đối với các đối tượng khác thì căn cứ đóng BHYT là mức tiền lương tối thiểu; - Lưu ý : + Mức tiền lương, tiền công ttoois đa để tính đóng BHYT là 20 lần mức lương tối thiểu; + Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi, thì người lao động và người sử dụng lao động không phải đóng BHYT, nhưng vẫn được tính vào thời gian tham gia BHYT liên tục để hưởng chế độ BHYT; + Một người đồng thời nhiều nhóm đối tượng tham gia BHYT khác nhau, thì đóng BHYT theo nhóm đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các nhóm đối tượng; +Người lao động thuộc nhóm đối tượng có một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xã định thời hạn hoặc có xác định thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên, thì đóng BHYT theo hợp đồng lao động có mức tiền lương, tiền công cao nhất; +Trường hợp đối tượng là người thuộc hộ gia đình cận nghèo; người thuộc hộ gia đình làm Nông, Lâm, Ngư, Diêm nghiệp mua BHYT theo hộ gia đình cho toàn bộ số người trong hộ khẩu; Đối tượng là thân nhân của người lao động có từ 2 thân nhân trở lên mua BHT thì mức đóng BHYT được giảm giảm dần: * Người thứ nhất đóng bằng mức quy định; * Người thứ hai đóng 90% mức đóng của người thứ nhất; * Người thứ ba đóng 80% mức đóng của người thứ nhất; * Người thứ tư đóng 70% mức đóng của ngườu thứ nhất; * Người thứ năm trở đi đóng 60% mức đóng của người thứ nhất; 10/. Quỹ bảo hiểm y tế: - Nguồn hình thành : + Tiền đóng BHYT của các đối tượng tham gia theo mức lương tối thiểu chung hoặc theo mức tiền lương, tiền công hiện hưởng của người lao động ; + Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT ; + Tài trợ, viện trợ của các tổ chức cá nhân trong và ngoài nước ; + Hỗ trợ từ ngân sách nhà nước ; + Các nguồn thu hợp pháp khác ; - Quản lý quỹ bảo hiểm y tế : + Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT ; + Định kỳ 3 năm, kiểm toán quỹ BHYT ; - Phân bố quỹ bảo hiểm y tế : + Tổng số thu BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương được phân bố và quản lý như sau : * 90% số thu BHYT (gọi là quỹ khám chữa bệnh) để lại Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý, * 10% số thu BHYT chuyển về Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý để lập quỹ dự phòng khám chữa bệnh BHYT và chi phí quản lý BHYT, (Quỹ dự phòng khám chữa bệnh BHYT là phần còn lại sau khi đã trích trừ chi phí quản lý BHYT). - Sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế : + Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con ; + Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh theo quy định của Bộ Y tế ; + Thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên điều trị ; + Trích chuyển 12% quỹ khám chữa bệnh của đối tượng học sinh, sinh viên cho cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên ; - Xác định quỹ khám chữa bệnh cho cơ sở có đăng ký KCB ban đầu : + Đối với cơ sở y tế thực hiện khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú được sử dụng 90% quỹ khám chữa bệnh tính trên tổng số thẻ đăng ký tại cơ sở KCB, để chi cho khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở và KCB tại cơ sở khác trong trường hợp chuyển tuyến, cấp cứu, khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng và chi phí vận chuyển người bệnh (nếu có) ; * 10% quỹ khám chữa bệnh còn lại BHXH tỉnh thực hiện điều chỉnh, bổ sung trong trường hợp chi phí KCB vượt quá tổng quỹ KCB được sử dụng + Đối với cơ sở y tế chỉ thực hiện khám chữa bệnh ngoại trú được sử dụng 45% quỹ khám chữa bệnh tính trên tổng số thẻ đăng ký tại cơ sở KCB, để chi cho khám chữa bệnh tại cơ sở; * 5% quỹ khám chữa bệnh BHXH thực hiện điều chỉnh, bổ sung trong trường hợp chi phí KCB vượt quá tổng quỹ KCB được sử dụng ; * 50% quỹ KCB còn lại, Bảo hiểm xã hội dùng để thanh toán chi phí KCB nội trú ; * Lưu ý : + BHXH tỉnh thanh toán chi phí KCB của người có thẻ BHYT khám chữa bẹnh tại các cơ sở y tế khác và trừ vào quỹ khám chữa bệnh BHYT được sử dụng của cơ sở y tế nơi người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu ; + Trường hợp đã điều chỉnh, bổ sung từ quỹ 10% và 5% mà quỹ KCB vẫn còn thiếu, BHXH tỉnh xem xét, đánh giá để thanh toán bổ sung trong phạm vi quỹ KCB tại địa phương. Nếu quỹ của địa phương không đủ thì báo cáo BHXH Việt Nam giải quyết ; + Trường hợp quỹ KCB trong năm chi không hết thì được sử dụng như sau : * 60% để lại địa phương sử dụng: + Mua sắm, bảo dưỡng, sửa chữa trang thiết bị y tế cần thiết cho các cơ sở y tế tại địa phương ; + Tập huấn năng cao trình dộ nghiệp vụ cho cán bộ y tế và cán bộ các ngành liên quan đến thực hiện chính sách BHYT tại địa phương ; + Hỗ trợ công tác thanh tra, kiểm tra liên ngành ; + Khen thưởng cho tập thể, cá nhân thực hiện tốt chính sách khám chữa bệnh BHYT tại địa phương ; * 40% chuyển về BHXH Việt Nam để bổ sung vào quỹ dự phòng khám chữa bệnh BHYT. 11/. Quy định thẻ bảo hiểm y tế : - Thẻ BHYT được cấp cho người tham gia BHYT, làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về BHYT theo quy định ; - Mỗi người chỉ được cấp một thẻ BHYT ; 12/. Thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng : - Đối với người tham gia và đóng BHYT liên tục từ lần thứ 2 trở đi (không đứt quãng), thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng BHYT ; - Đối với người tham gia và đóng BHYT lần đầu hoặc đóng BHYT không liên tục (đứt quãng bất kỳ lý do gì), thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng BHYT ; - Đối với quyền lợi về dịch vụ kỷ thuật cao, thì thẻ BHYT phải có giá trị sau 180 ngày, kể từ ngày đóng BHYT gồm các đối tượng sau đây : + Người thuộc hộ gia đình làm Nông, Lâm, Ngư, Diêm nghiệp ; + Thân nhân của người lao động ; + Xã viên hợp tác xã ; hộ kinh doanh cá thể ; + Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ ; 13/. Thẻ BHYT không có giá trị sử dụng : - Thẻ hết hạn sử dụng ; - Thẻ bị sữa chữa, tẩy xóa ; - Người có tên trong thẻ không tiếp tục đóng BHYT ; 14/. Cấp lại thẻ BHYT : - Thẻ BHYT được cấp lại trong trường hợp bị mất ; - Người bị mất thẻ BHYT phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ ; - Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đơn đề nghị cấp thẻ, BHXH cấp lại thẻ cho người bị mất và phải nộp phí = 4000 đồng/thẻ ; - Trong thời gian chờ cấp lại thẻ, người mất thẻ vvaaxn được hưởng quyền lợi BHYT ; 15/. Đổi thẻ BHYT : - Thẻ BHYT rách nát hoặc hỏng ; - Thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ; - Thông tin ghi trong thẻ không đúng thực tế ; - Người được đổi thẻ do rách nát, hoặt hỏng thì phải nộp phí = 2000 đồng/ thẻ; 16/. Thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT: - Bị thu hồi: + Gian lận trong việc cấp thẻ BHYT; + Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia BHYT; - Bị tạm giữ: + Người đi khám, chữa bệnh sử dụng thẻ của người khác; 17/. Phạm vi được hưởng BHYT: - Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; - Khám bệnh để sàn lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh theo quy định của Bộ y tế; - Thanh toán tiền vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên điều trị; 18/. Bệnh nhân được thanh toán tiền vận chuyển lên tuyến trên điều trị gồm: - Người có công với cách mạng; - Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; - Người thuộc hộ gia đình nghèo; - Người dân tộc thiểu số đang sinh sống vùng kinh tế khó khăn; - Trẻ em dưới 6 tuổi; - người thuộc hộ gia đình cận nghèo; * Mức thanh toán tiền vận chuyển bệnh nhân: + Nếu cơ sở KCB chuyển bệnh nhân : mức thanh toán = 0,2 lít xăng/km, cho cả chiều đi và về; + Nếu người bệnh tự túc: mức thanh toán = 0,2 lít xăng/km cho một chiều đi. (cơ sở y tế chỉ định chuyển viện thanh toán cho người bệnh, sau thanh toán với quỹ BHYT); 19/. Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT: - Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHXH: A). Cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã và tương đương gồm: - Trạm y tế xã, phường, thị trấn; - Trạm y tế, bộ phận y té của các cơ quan, đơn vị, trường học; B). Cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương gồm: - Trung tâm y tế huyện (có chức năng khám, chữa bệnh), bệnh viện đa khoa quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh; - Trung tâm y tế có giường bệnh, bệnh xá Công an tỉnh, bệnh xá các đơn vị quân đội, bệnh viện đa khoa hạng III, hạng IV hoặc chưa xếp hạng thuộc y tế bộ, ngành; - Trung tâm y tế có giường bệnh, bệnh viện đa khoa hạng III, hạng IV hoặc chưa xếp hạnh thuộc các học viện, trường học chuyên ngành y; - Bệnh viện đa khoa tư nhân hạng III, hạng IV hoặc chưa xếp hạng; - Phòng khám đa khoa khu vực thuộc trung tâm y tế huyện hoặc bệnh viện huyện; - Phòng khám đa khoa thuộc các cơ quan, đơn vị, trường học, trung tâm y tế bộ, ngành; - phòng khám đa khoa tư nhân; C). Cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương gồm: - Bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; - Bệnh viện đa khoa khu vực thuộc sở y tế; - Bệnh viện chuyên khoa thuộc sở y tế có khoa khám bệnh với chức năng khám đa khoa - Bệnh viện đa khoa hạng II thuộc các học viện, trường học chuyên ngành y; - Bệnh viện đa khoa tư nhân hạng II; - Bệnh viện đa khoa hạng II của các bộ, ngành; - Phòng khám của Ban bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố; D). Cơ sở khám, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương gồm: - Bệnh viện đa khoa trực thuộc Bộ Y tế; - Bệnh viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế có khoa khám bệnh với chức năng khám bệnh đa khoa; - Bệnh viện đa khoa hạng I thuộc các học viện, trường đào tạo chuyên ngành y; - Bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc các bộ, ngành; - Bệnh viện đa khoa tư nhân hạng I; - Bệnh viện Hữu nghị, bệnh viện Thống Nhất, bệnh viện C Đà Nẵng trực thuộc Bộ Y tế; * Lưu ý: - Đối với cơ sở ngoài công lập phải đảm bảo các điều kiện sau: + Có trụ sở và tư cách pháp nhân; + Có giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư; + Có giấy phép hoạt động do cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế cấp; 20/. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT: - Người tham gia BHYT được quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại một trong các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện và tương đương; Trừ trường hợp đăng ký tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế. - Người tham gia BHYT làm việc lưu động hoặc đến nơi tạm trú tại địa phương khác thì được khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn, kỷ thuật mà người đó đang làm việc lưu động, hoặc đang tạm trú; - Người tham gia BHYT được thay đổi cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý; - Tên cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế; 21/. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT: - Khi đi khám, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh, trường hợp thẻ chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ BHYT không có ảnh cùng một loại giấy tờ có ảnh để chứng minh nhân thân; - Trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ BHYT; - Trường hợp cấp cứu, được khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và một loại giấy tờ có dán ảnh để chứng minh nhân thân (nếu thẻ BHYT chưa có ảnh) trước khi ra viện; - Trường hợp chuyển tuyến điều trị, phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở KCB theo quy định; - Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám, chữa bệnh; 22/. Thanh toán bảo hiểm y tế, giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB: A). Mức thanh toán BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh: - Đối tượng được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT: + Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỷ thuật đanh công tác trong lực lượng Công an nhân dân; + Người có công với cách mạng; + Trẻ em dưới 6 tuổi; + Chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu; + Khám chữa bệnh tại tuyến xã; - Đối tượng được thanh toán 95% chi phí khám, chữa bệnh BHYT: + Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; + Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; + Người thuộc hộ gia đình nghèo; + Người dân tộc thiểu số đang sinh sống vùng kinh tế khó khăn; - Các đối tượng khác còn lại thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh BHYT. * Lưu ý: + Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT, thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất; + Trường hợp tai nạn giao thông được coi là tai nạn lao động, thì các chi phí thuộc phạm vi thanh toán của người sử dụng lao động, thì quỹ BHYT không thanh toán; + Trường hợp cơ sở y tế quá tải phải khám, chữa bệnh ngoài giờ hành chính, ngày nghỉ, ngày lễ, thì người có thẻ BHYT được hưởng quyền lợi như quy định đối với khám, chữa bẹnh trong ngày làm việc; B). Thanh toán BHYT trong trường hợp sử dụng dịch vụ kỷ thuật cao, chi phí lớn: - Mức thanh toán 100% chi phí, áp dụng với các đối tượng: + Trẻ em dưới 6 tuổi; + Người hoạt động Cách Mạng trước Tổng khởi nghĩa 1945; + Bà mẹ Viể Nam anh hùng; + Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên; - Mức thanh toán 100% chi phí, nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ cao, áp dụng với các đối tượng: + Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỷ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân (phần chi phí trên 40 tháng lương tối thiểu do ngân sách đơn vị quản lý đối tượng chi trả); + Người có công với Cách mạng (trừ các đối tượng được thanh toán 100% chi phí); - Mức thanh toán 95% chi phí, nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ, áp dụng với các đối tượng: + Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; + Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; + Người thuộc hộ gia đình nghèo; + Người dân tộc thiểu số đang sống ở vùng kinh tế khó khăn; - Mức thanh toán 80% chi phí, nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ, áp dụng đối với các đối tượng còn lại: C/. Trường hợp sử dụng thuốc điều trị ung thư, chống thải ghép, ngoài danh mục quy định, nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam: - Mức thanh toán = 50% chi phí thuốc sử dụng; - Đối tượng được thanh toán: + Người tham gia BHYT liên tục từ đủ 36 tháng trở lên; + Trẻ em dưới 6 tuổi; + Các đối tượng do Bộ Quốc phòng, Công an, Ban cơ yếu Chính phủ quản lý nghỉ hưu, chuyển ngành đang tham gia BHYT; 23/. Trường hợp khám, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu, không theo tuyến chuyên môn, kỷ thuật, khám, chữa bệnh tại các cơ sở không ký hợp đồng với BHXH thì mức thanh toán như sau: - Trường hợp có trình thẻ bảo hiểm y tế: + Mức thanh toán = 70% chi phí, khi KCB tại cơ sở khám chữa bệnh hạng III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỷ thuật cao; + Mức thanh toán = 50% chi phí, khi KCB tại cơ sở khám, chức bệnh hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỷ thuật cao; + Mức thanh toán = 30% chi phí, khi KCB tại cơ sở khám chữa bệnh hạng I và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỷ thuật cao; - Trường hợp không trình thẻ bảo hiểm y tế: + Khám chữa bệnh ngoại trú, (một đợt điều trị): * 55.000 đồng khi KCB theo thuyến chuyên môn kỷ thuật của bệnh viện hạng III; * 120.000 đồng khi KCB theo tuyến chuyên môn kỷ thuật của bệnh viện hạng II; * 340.000 đồng khi KCB theo tuyến chuyên môn kỷ thuật của bệnh viện hạng I; + Khám chữa bệnh nội trú, (một đợt điều trị): * 450.000 đồng khi KCB theo tuyến chuyên môn kỷ thuật của bệnh viện hạng III; * 1.200.000 đồng khi KCB theo tuyến chuyên môn kỷ thuật của bệnh viện hạng II; * 3.600.000 đồng khi KCB theo tuyến chuyên môn kỷ thuật của bệnh viện hạng I, * Lưu ý: + Trong trường hợp trình thẻ BHYT muộn, thì thời gian không trình thẻ hưởng theo mức chi phí bình quân của tuyến chuyên môn kỷ thuật. + Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài, thì thanh toán theo chi phí thực tế, nhưng không vượt quá mức quy định của liên Bộ Y tế - Tài chính, Mức thanh toán: 4.500.000 đồng. 24/. Thanh toán trực tiếp chi phí KCB giữa cơ quan BHXH với người tham gia BHYT: - Trường hợp người tham gia BHYT đi khám, chữa bệnh theo yêu cầu riêng, thì được cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB trực tiếp theo quy định, gồm các thủ tục sau: + Giấy đề nghị thanh toán của người có thẻ BHYT, (theo mẫu); + Thẻ bảo hiểm y tế, (bản sao); + Giấy ra viện hoặc hồ sơ bệnh án, (bản chính hoặc bản sao); + Các chứng từ hợp lệ, (đơn thuốc, hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan khác); * Lưu ý: + Trường hợp đi KCB ở nước ngoài, ngoài các loại giấy tờ nêu trên, còn phải có ý kiến của một cơ sở y tế tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương xác nhận về tình trạng bệnh và hướng điều trị; + Trường hợp được cử đi công tác, học tập tại nước ngoài, ngoài các loại giấy tơ nêu trên, còn phải có quyết định của cấp có thẩm quyền của đi công tác hoặc học tập tại nước ngoài; + Nếu hồ sơ tiếng Anh phải dịch sang tiếng việt. 25/. Phương thức thanh toán: - Thanh toán theo định xuất: Là phương thức thanh toán theo định mức chi phí KCB bình quân trên mỗi thẻ theo các nhóm đối tượng trong thời gian đăng ký tại cơ sở y tế. - Thanh toán theo giá dịch vụ: Là phương thức thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỷ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh. - Thanh toán theo trường hợp bệnh: Là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán. * Lưu ý: ở Bình Định thực hiện 2 hình thức thanh toán: + Thanh toán theo giá dịch vụ, + Thanh toán theo định xuất. 26/. Tạm ứng, thanh, quyết toán kinh phí với cơ sở KCB bảo hiểm y tế: - Cơ quan BHXH tạm ứng kinh phí hằng quý cho cơ sở KCB tối thiểu bằng 80% chi phí KCB bảo hiểm y tế thực tế đã được quyết toán. Đối với cơ sở KCB lần đầu ký hợp đồng KCB bảo hiểm y tế, thì mức tạm ứng lần đầu tối thiểu bằng 80% mức kinh phí KCB bảo hiểm y tế của một quý theo hợp đồng đã ký. - Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở KCB với cơ quan BHXH được thực hiện hằng quý: + Trong tháng đầu của mỗi quý, cơ sở KCB bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí KCB của quý trước cho cơ quan BHXH. + Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán của cơ sở KCB, cơ quan BHXH xem xét và thông báo kết quả quyết toán chi phí. trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày thông báo kết quả quyết toán, cơ quan BHXH hoàn thành việc thanh toán với cơ sở KCB. - Thanh toán chi phí KCB trực tiếp cho người có thẻ BHYT: + Trường hợp KCB tại cơ sở y tế không có ký hợp đồng KCB bảo hiểm y tế; Khám chữa bệnh không đúng nơi đang ký ban đầu; không đúng tuyến điều trị. Người có thẻ BHYT trình hóa đơn hợp lệ, các tài liệu liên quan đến chi phí KCB với cơ quan BHXH để kiểm tra, thanh toán trực tiếp. Thời hạn thanh toán là 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ. 27/. Các trường hợp không được hưởng quyền lợi BHYT: (1)- Chi phí KCB đã được ngân sách Nhà nước chi trả, - Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng, - Khám sức khỏe, - Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị, - Sử dụng kỷ thuật hhox trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo, hút, phá thai. Trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ, - Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ, - Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, - Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân, tay giả; mắt giả; răng giả; kính giả máy trợ thính; phương tiện trợ giúp vận động trong khám, chữa bệnh và phục hồi chức năng, - Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa, - Khám, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích, - Khám, chữa bệnh nghiện ma tuý, nghiện rượi hoặc chất gây kích thích khác, - Khám, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra, - Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần, (14)- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiêu cứu khoa học, 28/. Giám định bảo hiểm y tế: Bảo hiểm xã hội thực hiện việc giám định BHYT và chịu trách nhiệm về kết quả giám định theo quy định của pháp luật: Nội dung giám định: 1). Kiểm tra thủ tục khám bênh, chữa bẹnh bảo hiểm y tế: - Kiểm tra các thủ tục KCB bảo hiểm y tế; - Giải quyết vướng mắc về thủ tục KCB; về quyền lợi, trách nhiệm của người tham BHYT và của cơ sở y tế; - Đề xuất việc cải cách thủ tục hành chính trong KCB, giảm phiền hà cho người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh; 2). Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tu y tế và dịch vụ kỷ thuật cho người bệnh: - Kiểm tra hồ sơ, bệnh án, các dịch vụ y tế, thuốc và vật tư y tế đã sử dụng cho người bệnh; - Kiểm tra việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế , dịch vụ kỷ thuật phù hợp với tình trạng bệnh và danh mục theo quy định; - Tiếp xúc trực tiếp với người bệnh tại khoa, phòng điều trị để giám sát chất lượng điều trị đối với người bệnh có thẻ BHYT; 3). KIểm tra, xác định chi phí KCB bảo hiểm y tế: - Kiểm tra việc lập phiếu thanh toán cho người bệnh và bảng kê chi phí KCB ngoại trú, nội trú, khoản ánh đúng các khoản chi theo đúng biểu mẫu; - Xác định phí được tạm ứng; - Kiểm tra chi phí đề nghị quyết toán của cơ sở y tế; 4). Việc giám định y tế được thực hiện đồng thời hoặc thực hiện sau khi người bệnh ra viện; bảo đảm chính xác, công khai. Kết quả giám định được lập thành văn bản và thông báo cho cơ sở y tế; 5). Cơ sở y tế có trách nhiệm chấp hành kết quả giám định đã được thống nhất giữa hai cơ quan. Trường hợp chưa thống nhất thì phải ghi rõ ý kiến của các bên và báo cáo cơ quan cấp trên để giải quyết. 29/. Quyền và trách nhiệm của các bên: A)- Quyền và trách nhiệm của người tham gia BHYT: 1- Quyền hạn: - Được cấp thẻ bảo hiểm y tế, - Lựa chọn cơ sở KCB ban đầu theo quy định, - Được khám bệnh, chữa bệnh, - Được thanh toán chi phí KCB theo chế độ BHYT, - Yêu cầu các cơ quan có liên quan cung cấp thông tin về chế độ BHYT, - Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT, 2- Trách nhiệm: - Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn, - Sử dựng thẻ đứng mục đích, không cho người khác mượn thẻ để KCB, - Thực hiện các thủ tục KCB bảo hiểm y tế theo quy định, - Thanh toán chi phí KCB phần cùng chi trả cho cơ sở KCB, - Chấp hành các quy định và hướng dẫn cử cơ quan BHXH, cơ sở KCB, B)- Quyền và trách nhiệm của đơn vị sử dụng lao động: 1- Quyền hạn: - Yêu cầu cơ quan BHXH, cơ quan Nhà nước giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT, - Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT, 2- Trách nhiệm: - Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ BHYT, - Đóng BHYT đầu đủ, đúng thời hạn, - Giao thẻ BHYT cho người tham gia, - Cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến thực hiện BHYT khi có yêu cầu của cơ quan BHXH hoặc người lao dộng, - Chấp hành việc thanh tra, kiểm tra việc thực hiện pháp luật BHYT, C). Quyền và trách nhiệm của cơ quan BHXH: 1- Quyền hạn: - Yêu cầu người sử dụng lao động và người tham gia BHYT cung cấp thông tin, tài liệu có liên quan đến việc thực hiện BHYT, - Kiểm tra, giám định việc thực hiện KCB bảo hiểm y tế; thu hồi tạm giữ thẻ BHYT theo quy định của pháp luật, - Yêu cầu cơ sở KCB cung cấp bệnh án về KCB để phục vụ công tác giám định, - Từ chối thanh toán chi phí KCB bảo hiểm y tế không đúng quy định, - Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia BHYT hoàn trả chi phí KCB mà cơ quan BHXH đã chi trả, - Kiến nghị với các cơ quan Nhà nước sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về BHYT và xử lý các hành vi vi phạm về BHYT, 2- Trách nhiệm: - Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHT, - Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục thực hiện chế độ BHYT, - Thu tiền đóng BHYT và cấp thẻ BHYT, - Quản lý và sử dụng quỹ BHYT, - Ký hợp đồng KCB bảo hiểm y té với cơ sở y tế, - Thanh toán chi phí KCB bảo hiểm y tế, - Cung cấp thông tin và hướng dẫn người tham gia lựa chọn cơ sở KCB ban đầu, - Kiểm tra chất lượng KCB, giám định BHYT, - Bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT, giải quyết khiếu nại tố cáo, - Lưu trử hồ sơ, số liệu về BHYT, ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý BHYT, - Thực hiện thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ về BHYT, - Đáo tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế, D). Quyền và trách nhiệm của cơ sở KCB bảo hiểm y tế: 1- Quyền hạn: - Yêu cầu BHXH cung cấp thông tin có liên quan đến người tham gia BHYT; kinh phí KCB, - Đươic BHXH tạm ứng kimh phí và thanh toán chi phí KCB theo hợp đồng đã ký, - Kiến nghị với cơ quan Nhà nước xử lý các hành vi vi phạm pháp luật về BHYT, 2- Trách nhiệm: - Tổ chức KCB, đảm bảo chất lượng, thuận tiện cho người tham gia BHYT, - Cung cấp hồ sơ bẹnh án, tài liệu có liên quan đến KCB và thanh toán chi phí KCB theo yêu cầu của cơ quan BHXH, - Bảo đảm điều kiện cần thiết cho cơ quan BHXH thục hiện giám định và giải thích về chế độ BHYT cho người tham gia, - Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho cơ quan BHXH trong trường hợp vi phạm sử dụng thẻ, - Quản lý, sử dụng kinh phí từ quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật, - Thực hiện thống kế, báo cáo về BHYT theo quy định. _______________________

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • docTài liệu dùng để ôn thi công chức ngành bảo hiểm xã hội- bộ môn bảo hiểm y tế.doc
Luận văn liên quan