Tìm hiểu về bệnh lao phổi

Uống nhiều nước ấm giúp bệnh nhân dễ ho khạc đờm. - Chế độ nghỉ ngơi, vệ sinh + Nghỉ ngơi tối đa trong khi bệnh đang tiến triển. + Động viên người bệnh ngủ nhiều + Vệ sinh răng miệng, thân thể. + Thay quần áo thường xuyên. + Mang khẩu trang khi tiếp xúc với người khác. + Ho khạc đúng cách, đúng nơi quy định

pdf30 trang | Chia sẻ: phamthachthat | Ngày: 14/08/2017 | Lượt xem: 2086 | Lượt tải: 2download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Tìm hiểu về bệnh lao phổi, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Lời cảm ơn Với lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tôi xin gửi tới lời cảm ơn chân thành tới BGH trường đại học Thăng Long, đặc biệt tới các thầy cô trong bộ môn điều dưỡng đã tận tình dạy bảo và hướng dẫn tôi trong quá trình học. Tôi xin gửi lòng biết ơn sâu sắc đến cô giáo hướng dẫn Ths. Thi Thị Duyên, mặc dù bận công việc cũng như lý do sức khỏe nhưng vẫn dành cho tôi sự tận tâm chỉ bảo để hướng dẫn tôi hoàn thành chuyên đề này Tôi xin gửi lòng biết ơn sâu sắc đến lãnh đạo chỉ huy bệnh viện 108, cùng với lãnh đạo khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh và những bạn bè đồng nghiệp, cũng như bố mẹ đã luôn bên tôi, động viên an ủi trong suốt quá trình học tập. Hà Nội, Ngày 25.3.2012 Chữ ký giáo viên hướng dẫn Học viên Ths. Thi Thị Duyên Nguyễn Thanh Đức Danh mục các từ viết tắt BK: Vi khuẩn lao Bacillus de Koch TCYTTC: Tổ chức y tế thế giới CTPCLQG: Chương trình phòng chống lao quốc gia Mục lục Thang Long University Library Đặt vấn đề...........................................................................................................1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN VỀ LAO VÀ HỆ HÔ HẤP...............................2 I. Hệ hô hấp ...........................................................................................2 1. Đặc điểm cấu trúc chức năng...............................................................2 1.1 Lồng ngực......................................................................................2 1.2 Đường dẫn khí................................................................................3 1.3 Phổi và màng hô hấp......................................................................4 II. Sinh lý bệnh của cơ quan hô hấp.................................................4 1. Hô hấp ngoài..............................................................................................4 2. Hô hấp trong gồm......................................................................................4 III. Khái quát về lao..................................................................................6 3.1. Đặc điểm của vi khuẩn lao...........................................................6 3.1.1. Đặc điểm hình thể:.............................................................6 3.1.2. Khả năng gây bệnh:...........................................................7 CHƯƠNG 2: Biểu hiện của lao..........................................................................9 2.1 Triệu chứng lâm sàng........................................................................9 2.1.1 Triệu chứng về hô hấp:............................................................9 2.1.2 Triệu chứng về toàn thân:.......................................................9 2.2 Triệu chức thực thể............................................................................10 2.3 Bệnh lao phổi ở thời kì ho ra máu, đặc điểm, công tác chẩn đoán, quản lý và điều tri.....................................................................................10 2.3.1 Định nghĩa...........................................................................10 2.3.2 Cơ chế:.................................................................................11 2.3.3 Nguyên nhân........................................................................11 2.3.4 Phân loại: [7] ......................................................................11 2.3.5 Nguyên tắc xử lý .................................................................12 2.3.6.1 Chế độ hộ lý:....................................................................12 2.3.6.2 An thần: ...........................................................................12 2.3.6.3 Cầm máu .........................................................................12 2.3.6.4 Giảm ho ..........................................................................13 2.3.6.5 Chống suy hô hấp và trụy tim mạch................................13 2.3.6.6 Điều trị theo phác đồ chống lao....................................13 2.3.6.7 Truyền máu...................................................................13 CHƯƠNG 3: CHĂM SÓC BỆNH NHÂN LAO PHỔI Ở THỜI ĐIỂM HO RA MÁU...........................................................................................................14 Thang Long University Library Đặt vấn đề : Lao là tình trạng nhiễm vi khẩn Mycobacterium tuberculosis, thường gặp nhất là ở phổi nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương (lao màng não), hệ bạch huyết, hệ tuần hoàn (lao kê), hệ tiết niệu, xương và khớp. Bệnh là là một vấn đề toàn cầu, người ta ước tính có 1,7 – 2 tỉ người trên hành tinh bị nhiễm lao ( = 1/3,5 dân số TG) [6]. Hầu hết 90% các trường hợp nhiễm lao là tiểm ẩn không triệu chứng. 10% những người này trong cuộc đời họ sẽ tiến triển thành bệnh lao có triệu chứng, và nếu không điều trị, nó sẽ giết 50% số nạn nhân. Mỗi năm ước tính thế giới có khoảng 10 triệu ca mỗi năm và lao gây ra 3 triệu ca tử vong hàng năm [6]. Hiện tại lao là một trong 3 bệnh truyền nhiễm gây tử vong cao nhất trên thế giới ( khoảng 3 triệu người/ 1 năm). Nhưng khu vực hay diễn ra bệnh lao nhất là ở các nước đang phát triển: Châu Phi, Tây Thái Bình Dương, Châu Mỹ la tinh, Đông Nam Á... Việt Nam là một trong những nước Đông Nam Á có diễn biến về bệnh lao phức tạp do là nước ôn đới lại có nhiều điều kiện phù hợp cho lao phát triển như: dân cư đông đúc, khí hậu – môi trường, kiến thức đến người dân còn hạn chế... Hiện nay ở Việt Nam, Chương trình phòng chống lao quốc gia (CTPCLQG) đã triển khai phác đồ hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp (DOT) cho các trường hợp lao phổi mới một cách rộng rãi và đã đạt được tỷ lệ khỏi bệnh cao (89%) [1]. Tuy vậy, việc thực hiện điều trị có thành công hay không thì vấn đề chăm sóc và hướng dẫn cúng đóng góp một vai trò quan trọng, đặc biệt với những bệnh nhân lao phổi đến điều trị đang có diễn biến phức tạp như: suy hô hấp, tràn dịch tràn khí màng phổi, ho ra máu... Vì vậy chuyên đề này được thực hiện nhằm đạt được những mục tiêu là: 1. Cung cấp kiến thức cơ bản về bệnh lao phổi, và đặc điểm của lao phổi ở thời kì ho ra máu. 2. Lập kế hoạch chăm sóc cho bệnh nhân lao ở thời kì ho ra máu. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN VỀ LAO VÀ HỆ HÔ HẤP Bệnh lao được phát hiện từ trước công nguyên ở Ấn Độ, Ai Cập, Hy Lạp và các nước vùng Trung Á. Thời kỳ này, người ta vẫn xem bệnh lao là một bệnh không chữa được và di truyền [5]. Từ năm 1819 - 1865, nhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu lâm sàng, giải phẫu và thực nghiệm về bệnh lao nhưng mãi đến năm 1882, nhà bác học Robert Koch người Đức đã tìm ra nguyên nhân gây bệnh lao là do vi khuẩn lao, có tên gọi là Bacillus de Koch (viết tắt là BK). Từ đó, mở ra một kỷ nguyên mới về chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh lao. Lần lượt các thuốc chống lao được đưa vào sử dụng, việc điều trị bệnh lao đã đạt nhiều tiến bộ và người ta hy vọng rằng bệnh lao không còn là một bệnh xã hội ám ảnh con người nữa, mà chỉ là một bệnh nhiễm khuẩn thông thường và có thể thanh toán được [4]. Bệnh lao đã được đẩy lùi ở những thập kỷ 50 - 80 của thế kỷ XX, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Nhưng từ giữa thập kỷ 80 thế kỷ XX trở lại đây, bệnh lao có xu hướng gia tăng ở nhiều nước trên thế giới do đại dịch nhiễm HIV/AIDS, tệ nạn ma túy phát triển, tình trạng vô gia cư, nạn đói hoành hành ở nhiều nơi mà nhất là các nước Châu Phi, chiến tranh sắc tộc và tình trạng suy dinh dưỡng ở nhiều nước trên thế giới [2], [10]. Năm 1993, TCYTTG phải tuyên bố bệnh lao ở tình trạng khẩn cấp toàn cầu và tái thông báo lại hằng năm [11]. I. Hệ hô hấp: 1. Đặc điểm cấu trúc chức năng: 1.1 Lồng ngực: Lồng ngực đóng vai trò quan trọng trong quá trình thông khí, được cấu tạo như một khoang kín: - Phía trên là cổ, gồm các bó mạch thần kinh lớn, thực quản và khí quản. - Phía dưới là cơ hoành, một cơ hô hấp quan trọng ngăn cách với ổ bụng - Xung quanh là cột sống, 12 đôi xương sườn, xương ức, xương đòn và các cơ liên sườn bám vào, trong đó quan trọng là các cơ hô hấp. Thang Long University Library Khi các cơ hô hấp co giãn, xương sườn sẽ chuyển động làm kích thước của lồng ngực thay đổi và co giãn theo, nhờ đó mà thở được. Hình 1: Sơ đồ phổi và đường dẫn khí 1.2 Đường dẫn khí Là một hệ thống ống từ ngoài vào trong gồm có: mũi, họng, thanh quản, khí quản, phế quản, phế quản đi vào hai lá phổi. Trong lá phổi, các phế quản chia nhánh nhiều lần, tiểu phế quản tận, tiểu phế quản hô hấp, cuối cùng nhỏ nhất là ống phế nang dẫn vào các phế nang Ngoài chức năng dẫn khí, còn có chức năng quan trọng khác: - Điều hòa lượng không khí đi vào phổi - Làm tăng khả năng trao đổi khí ở phổi - Bảo vệ phổi 1.3 Phổi và màng hô hấp Phổi là một tổ chức rất đàn hồi, được cấu tạo cơ bản bởi các phế nang, Đây là nơi chủ yếu xảy ra quá trình trao đổi khí. Cả hai phổi có khoảng 300 triệu phế nang. Tổng diện tích mặt bên trong của các phế nang rất lớn và đố là diện tích tiếp xúc giữa phế nang và mao mạch phổi. Xing quanh các phế nang được bao bọc bởi một mạng mạch máu rất phong phú. Thành phế nang và thành mạch máu bao quanh tạo nên một cấu trúc đặc biệt đóng vai trò quan trọng trong việc khuếch tán khí giữa máu và phế nang gọi là màng hô hấp. Màng hô hấp gồm 6 lớp: - Lớp dịch lót phế nang chứa chất hoạt diện (Surfactan) làm giảm sức căng mặt ngoài của dịch phế nang. - Biểu mô phế nang là những tế bảo biểu mô dẹt - Màng nề biểu mô - Khoảng kẽ rất hẹp giữa biểu mô phế nang và mao mạch - Màng nên mao mạch, có những đoạn hòa lẫ với màng nền biểu mô, - Lớp nội mạc mao mạch Như vậy, cấu tạo của phổi có các đặc điểm phù hợp hoàn toàn với chức năng trao đổi khí: diện trao đổi lớn, mạch máu phân bố phong phú, màng hô hấp rất mỏng, Hình 2. Cấu tạo màng phổi II. Sinh lý bệnh của cơ quan hô hấp Hô hấp là quá trình trao đổi hơi khí liên tục giữa cơ thể sống và môi trường ngoài. Quá trình hô hấp được chia làm hai giai đoạn chính: 1. Hô hấp ngoài Được thực hiện nhờ bộ máy hô hấp, chủ yếu là chức năng của phổi nên còn được gọi là hô hấp phổi. Giai đoạn này phụ thuộc vào khả năng thông khí của phổi, khả năng khuếch tan khí qua màng phế bào- mao mạch và tình trạng tuần hoàn của các mao mạch phổi. 2. Hô hấp trong gồm: - Vận chuyển khí O2 và CO2 dưới dạng kết hợp với huyết cầu tố, như bộ máy tuần hoàn và máu. - Hô hấp tế bào được thực hiện qua màng tế bào dưới sự tham gia của hệ thống men hô hấp, nhằm giải phóng năng lượng cần thiết để cơ thể sống và Thang Long University Library phát phát triển. Như vậy quá trình hô hấp để cung cấp O2 cho cơ thể và đào thải CO2 thừa không phải chỉ là nhiệm vụ riêng của bộ máy hô hấp mà còn có sự tham gia của hệ tuần hoàn, máu và chuyển hóa tổ chức. Những quá trình này lại chịu sự điều tiết của hệ thần kinh trung ương do đó trong điệu kiện bệnh lý, chức năng hô hấp bị rối loạn có thể ảnh hưởng sâu sắc tới các chức phận khác của toàn bộ cơ thể, ngược lại rối loạn hệ thần kinh trung ương, rối loạn tuần hoàn máu cũng như biến đổi chuyển hóa tổ chức nếu có thể gây thiếu oxi và rối loạn chức năng hô hấp. Sự điều hòa hô hấp được thực hiện nhờ có sự toàn vẹn của trung tâm hô hấp qua các cơ chế điều hòa thần kinh và thể dịch. Trong cơ chế điều hòa phản xạ thần kinh, vỏ não có một vai trò quan trọng: cắt bỏ vỏ não ở động vật thí nghiệm làm cho khả năng thích nghi của chúng với các thay đổi hoạt động giảm, gây khó thở kéo dài và rõ rệt cả với lao động rất nhẹ. Ở người, có thể tự ý thở nhanh, thở chậm, thở nông, thở sâu hoặc ngừng thở trong một thời gian nhất định tùy theo ý muốn của mình, khi vỏ não bi ức chế (ngủ, gây mê) hô hấp sẽ chậm và sâu. Các trạng thái tâm lý đều có thể gây biến đổi hô hấp (xúc cảm, sợ hãi, tức giận) Các tín hiệu báo trước giờ lao động, thi đấu thường gây phản xạ tăng cường hô hấp. Điều hòa thể dịch phụ thuộc vào sự thay đổi các thành phần hóa học của máu (nồng độ O2, CO2, pH máu, nhiệt độ) kích thích phản xạ hoặc trực tiếp các tế bào thần kinh của trung tâm hô hấp. Sự vận chuyển O2 từ phổi đến các tổ chức thực hiện nhờ các quá trình kết hợp và phân ly O2 và Hemoglobin, là một quá trình sinh lý chứ không phải là sinh hóa vì hemoglobin không bị oxy hóa cũng không thay đổi về hóa trị của Fe trong phần hem của hemoglobin. Sự kết hợp và phân ly HbO2 chịu ảnh hưởng của áp lực riêng phần của O2 máu, paO2 tăng tạo điều kiện kết hợp HbO2dễ dàng (bình thường kết hợp HbO2 bão hòa tới 95- 97%), khi đến tổ chức do ở đó phân áp O2thấp nên HbO2 bị phân ly và O2 tách ra sẽ vào trong tế bào. Quá trình này còn chịu ảnh hưởng của nồng độ CO2 máu, paCO2 tăng có tác dụng làm giảm khả năng kết hợp HbO2 và tăng cường phân ly HbO2. Tác dụng này do tính chất axít của CO2, cũng như đối với cả các axit (axit lactic, axetic) do đó thay đổi môi trường về phía toan làm giảm khả năng kết hợp và tăng khả năng phân ly HbO2. Sự vận chuyển CO2 được thực hiện dưới 3 dạng: hòa tan, kết hợp với hemoglobin hoạc kết hợp với nước thành H2CO3 dưới tác dụng của men anhydraza cacbonic. III. Khái quát về lao 3.1. Đặc điểm của vi khuẩn lao Tên khoa học của vi khuẩn lao là: Mycobacterium Tuberculosis. 3.1.1. Đặc điểm hình thể: Vi khuẩn lao có hình trực khuẩn, kích thước dài 2 - 4µm, rộng 0,3 - 1,5µm. Trực khuẩn thanh mảnh, đứng riêng lẻ hoặc xếp thành hình chữ N, Y, V hoặc thành dãy phân nhánh như cành cây. Ảnh 3.1. Hình ảnh vi khuẩn lao Vi khuẩn lao không di động, không sinh bào tử, khó bắt màu các thuốc nhuộm thông thường do có lớp sáp ở thành tế bào. Thường nhuộm theo phương pháp Ziehl - Neelsen, vi khuẩn không bị cồn và acid làm mất màu của cacbonfuchsin, bắt màu đỏ thẫm [1] Thang Long University Library Ảnh 3.2 Hình ảnh vi khuẩn lao khi nhuộm 3.1.2. Khả năng gây bệnh: Vi khuẩn lao có sức đề kháng cao với các thuốc khử trùng thông thường nhưng bị diệt bởi sức nóng và tia cực tím. Cồn 90o có thể diệt BK trong vòng 3 - 5 phút; ở nhiệt độ 70oC, BK tồn tại được trong 3 phút, nhưng ở nhiệt độ 100oC BK chỉ tồn tại được trong 1 phút; ở ngoài ánh sáng 10 ngày sau BK mới mất độc tính, và có thể sống nhiều tuần lễ ngoài cơ thể [11]. Ảnh 3.3. Vi khuẩn lao xâm nhập vào phổi Bệnh lao lây truyền bằng các đường hô hấp (chủ yếu), tiêu hoá, niêm mạc mắt, họng, amidan, đường sinh dục, da, kết mạc mắt,...[7]. Sau khi gây tổn thương tiên phát, vi khuẩn lao có thể theo đường bạch huyết hoặc đường máu tới cơ quan khác gây tổn thương thứ phát [3]. Nhiều cơ quan: phổi, thận, màng não, xương, hạch, da,... đều có thể bị vi khuẩn lao xâm nhập, nhưng thường bị hơn cả là phổi và vị trí gặp nhiều nhất là đỉnh phổi, nơi có phân áp oxy cao (120 mmHg). Miễn dịch trong bệnh lao ngày nay được xác định là đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào. Đáp ứng miễn dịch làm chậm sự nhân lên của vi khuẩn lao, hạn chế sự lan tràn của vi khuẩn lao và cuối cùng là phá hủy tế bào vi khuẩn. Đáp ứng miễn dịch trong bệnh lao phát sinh một phản ứng quá mẫn muộn. Một số trường hợp vi khuẩn lao có khả năng ức chế hoặc tiêu diệt trở lại bạch cầu người và tồn tại dưới dạng ngủ ở trong các u hạt, nên cơ thể không tiêu diệt được. Đặc biệt là trong trường hợp lao kháng thuốc, cơ thể không tiêu diệt được vi khuẩn lao và các thuốc cũng không tác động được. Đây là một vấn đề nan giải trong điều trị bệnh lao [11]. Thang Long University Library CHƯƠNG 2: Biểu hiện của lao 2. 1 Triệu chứng lâm sàng 2.1.1 Triệu chứng về hô hấp: - Các triệu chứng quan trọng nhất là: ho, khạc đờm, ho máu. - Các triệu chứng khác là: đau ngực, khó thở, có tiếng rên khu trú ở một vùng của phổi v.v... Ho là triệu chứng phổ biến của mọi bệnh phổi cấp hoặc mạn tính. Ho có thể do nhiều nguyên nhân: viêm phổi, viêm phế quản, giãn phế quản, lao, ung thư phổi v.v... Mọi bệnh nhân ho trên 3 tuần không phải do viêm phổi, viêm phế quản, giãn phế quản, ung thư phổi dùng thuốc kháng sinh không giảm ho phải nghĩ đến do lao phổi. Khạc đờm là biểu hiện tăng xuất tiết do phổi phế quản bị kích thích hoặc do có tổn thương tại phổi phế quản. Khạc đờm cũng như ho có thế do rất nhiều nguyên nhân gây ra mà các nguyên nhân thông thường nhất là viêm nhiễm. Do vậy nếu sau khi dùng thuốc kháng sinh triệu chứng khạc đờm không giảm thì mọi bệnh nhân có triệu chứng ho khạc trên ba tuần phải nghĩ đến do lao phổi. Ho khạc đờm là những đấu hiệu hay gặp nhất trong các dấu hiệu quan trọng gợi tới chẩn đoán lao phổi. 2.1.2 Triệu chứng toàn thân: Các triệu chứng toàn thân quan trọng nhất là: gầy, sút cân, sốt, ra mồ hôi. Các triệu chứng toàn thân khác là: chán ăn, mệt mỏi v.v... Gầy, sút cân là triệu chứng gặp ở số đông người lao phổi. Những bệnh nhân gầy, sút cân không có nguyên nhân rõ ràng không phải do tiêu chảy, suy dinh dưỡng, nhiễm HIV/AIDS v.v... có các triệu chứng hô hấp như trên đã nêu phải nghĩ tới do lao phổi. Sốt là triệu chứng hay gặp ở người lao phổi. Sốt có thể ở nhiều dạng: sốt cao, sốt thất thường nhưng hay gặp nhất là sốt nhẹ hoặc gai gai lạnh về chiều. Những người có triệu chứng sốt như trên, có các triệu chứng về hô hấp: ho, khạc đờm, ho ra máu.v.v.... phải nghĩ tới do lao phổi. Ra mồ hôi là triệu chứng có thể do nhiều nguyên nhân gây ra. Trong lao phổi ra mồ hôi là do rối loạn thần kinh thực vật mà người ta thường gọi là ra mồ hôi trộm ở trẻ em triệu chứng này dễ nhận thấy nhất. Nếu bệnh nhân gầy sút cân, sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi trộm kèm theo có các dấu hiệu chán ăn, mệt mỏi... phải chú ý có thể đó là do lao phổi. 2.2 Triệu chứng thực thể - Đối với lao phổi: nghe thấy các tiếng bất thường ở phổi. - Đối với lao ngoài phổi: làm các xét nghiệm như sinh thiết hạch, chụp cắt lớp . * Vì vậy với những bệnh nhân cấp cứu có các biểu hiện về triệu chứng lâm sàng và thực thể. Mặc dù chưa có kết quả cận lâm sàng để khẳng định nhưng dựa trên những tiêu chí trên có thể phán đoán được gần sát với bệnh để kịp thời giúp đỡ cho bệnh nhân về vấn đề thông khí ( diễn biến nặng ) cũng như phương pháp cách ly để cùng với bác sĩ tiến hành chẩn đoán và điều trị. 2.3 Bệnh lao phổi ở thời kì ho ra máu, đặc điểm, công tác chẩn đoán, quản lý và điều trị Ho ra máu là triệu chứng có thể gặp ở 60% những người lao phổi thể hiện có tổn thương, chảy máu trong đường hô hấp. 2.3.1 Định nghĩa: - Ho ra máu: là ho khạc và ộc ra máu khi ho. Máu đó xuất phát từ thanh môn Ho là triệu chứng hay gặp nhấy của bệnh lao phổi trở xuống. Định nghĩa này loại trừ khạc ra máu từ mũi họng, răng miệng, và nôn ra máu do chảy máu đường tiêu hóa. - Lao phổi ho ra máu là do có tổn thương phổi tổn thương phế quản, nó có thể là phá hủy hang hoặc lao xơ hang, hoặc di chướng của lao phổi. Ho ra máu do lao thường có đuôi khái huyết. 2.3.2 Cơ chế: Thang Long University Library Do giập vỡ các mạch máu phổi. Nền mạch phổi bị bào mòn do những nguyên nhân khác nhau ( VD: áp xe phổi, u phổi...) ở đây là do giập vỡi phình động mạch Rassmussen ở thành hang lao, chảy máu từ hang lao di sót... 2.3.3 Nguyên nhân Lao phổi đương tiến triển, hoặc tái phát hoặc di chứng của lao phổi: - Do bệnh nhân nhiễm lao phổi từ lâu nhưng vì nhiều lý do khách quan hoặc chủ quan mà không đến khám chữa điều này làm diễn biến của bệnh lao thêm trầm trọng và gây tổn thương cho phổi. - Bệnh nhân bị lao phổi cũ do điều trị chưa dứt điểm nên sau một thời gian diễn biến sẽ thêm trầm trọng. Cùng với một số nguyên nhân chủ quan khác. 2.3.4 Phân loại:[7] Có nhiều cách phân loại nhưng hiện nay người ta thống nhất một cách phân loại ho ra máu như sau: - Ho ra máu mức độ nhẹ: tổng lượng máu ho ra < 50ml/24h - Ho ra máu mức độvừa: tổng lượng máu đã ho ra từ 50ml đến < 200ml/24h. - Ho ra máu mức độ nặng: tổng lượng máu ho ra ≥ 200ml/24h Vì vậy nhiệm vụ của điều dưỡng là đánh giá, giúp đỡ cũng như theo dõi lượng máu ra của bênh nhân trong 24h. Qua đó phối hợp cùng với bác sĩ để cùng có những phương cách điều trị hợp lý. Cụ thể với bênh nhân ho ra máu mức độ nhẹ: không nguy hại tức thì đến sự sống. Cần cho bệnh nhân nằm theo tư thế fowler, tiếp tục theo dõi tình trạng ho, số lượng xuất tiết đờm và máu rồi cùng phối hợp với bác sĩ để có cách điều trị hợp lý nhất. Bệnh nhân ho ra máu mức độ vừa: Bệnh nhân ho ra máu mức độ vừa nên kiểm tra kỹ lưỡng hơn. Để bệnh nhân nghỉ ngơi trên giường trong tư thế nửa nằm nửa ngồi khi thức và nằm nghiêng về phía bên phổi bị tổn thương. Có thể cho bệnh nhân uống các thuốc giảm ho có chứa codeine nhưng không được dùng các thuốc giảm đau mạnh. Cung cấp Oxy đầy đủ cho bệnh nhân. Và cùng giúp đỡ bác sĩ thực hiện các thủ thuật xét nghiêm kịp thời. Điều trị ho ra máu nặng: là kiểm soát đường thở, cung cấp O2 và phối hợp cùng bác sĩ xác định vị trí chảy máu. Hầu hết những trường hợp tử vong là do ngạt và giảm oxy máu do máu chảy vào những vùng khác của phổi. Ngoài ra ta có thể truyền máu, dùng thuốc giảm ho theo y lệnh của bác sĩ. Bệnh nhân ho ra máu mức độ nặng phải có chế độ chăm sóc đặc biệt. 2.3.5 Nguyên tắc xử lý Bệnh nhân lao ho ra máu được xử trí cấp cứu theo nguyên tắc: bất động, an thần, cầm máu, giảm ho, kháng sinh phòng bội nhiệm và điều trị theo phác đồ trị lao: 2.3.6.1 Chế độ hộ lý: Cho bệnh nhân nằm bất động tại giường thoe tư thế Fowler. Nếu ho ra máu nặng cần đặt bệnh nhân nằm đầu thấp và nghiêng về phía nghi có tổn thương. Đo DHST, làm các xét nghiệm theo chỉ định của bác sĩ. Ảnh 2.6 Hai tư thế Fowler 2.3.6.2 An thần: Thuốc ngủ và an thần có tác dũng trấn tĩnh và giảm phản xạ ho. Thuốc an thần rất cần trong cấp cứu khái huyết. Tuy nhiên cũng không nên dùng quá nhiều và kéo dài các thuốc ngủ và an thần nhất là thuốc gây ức chế phản xạ ho và ức chế trung tâm hô hấp vì có thể gây đông máu trong phế quản, tắc phế quản gây xẹp phổi và suy hô hấp. Nên theo chỉ định của bác sỹ chuyên khoa. 2.3.6.3 Cầm máu: - Axit aminocaproice ống 10ml, dùng 2g x 1-2 ống/24h (có thể dùng 5oongs/8). Tiêm hoặc truyền tĩnh mạch: pha với NaCl 0,9% hoặc glucose 5% - Transamin 500mg: ống 50mg/5ml, liều dùng trung bình 1000mg/24h Thang Long University Library - Vitamin K. Thường dùng là Vitamin K1 0,005g x 4 – 8 ống/ngày tiêm bắp, thời gian tác dụng sau 24h. Loại có tác dụng nhanh hơn là vitamin K3. 2.3.6.4 Giảm ho Tecpincodein x 4v/ngày hoặc các thuốc giảm ho khác. 2.3.6.5 Chống suy hô hấp và trụy tim mạch Hút đờm dãi và máu cục qua ống soi phế quản khi cần thiết. Thở oxy, trợ tim mạch khi cần có thể đặt nội khí quản, thở máy. 2.3.6.6 Điều trị theo phác đồ phòng chống lao. - Phác đồ điều trị chuẩn: Phác đồ được xây dựng dựa trên kết quả điều tra số liệu kháng thuốc có tính đại diện theo thể loại điều trị riêng biệt (mới, đã điều trị). - Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm: Phác đồ được xây dựng cho từng cá thể dựa trên tiền sử dùng thuốc lao và kết quả kháng sinh đồ. - Phác đồ điều trị riêng biệt từng bệnh nhân: Phác đồ được xây dựng dựa trên cơ sở tiền sử dùng thuốc lao trước đây và kết quả kháng đồ của từng bệnh nhân. 2.3.6.7 Truyền máu: Là biện pháp tốt nhất để bù khối lượng tuần hoàn và các yếu tố đông máu. Chỉ định truyền máu khi số lượng HC < 2 triệu/ml máu, HST < 60g/l, Hematocrit < 30%, hoặc khi ho ra máu nặng mà các liệu pháp xử trí trên không hiệu quả, Không nên truyền quá 250ml/lần, nên truyền máu tươi cùng nhóm. Truyền máu theo liều lượng và chỉ định của bác sỹ. CHƯƠNG 3: CHĂM SÓC BỆNH NHÂN LAO PHỔI Ở THỜI ĐIỂM HO RA MÁU 3.1. Nhận định: 3.1.1. Qua hỏi bệnh: Khi hỏi cần chú ý tới các thông tin sau: - Tuổi, giới, nghề nghiệp, thể trạng? - Bệnh nhân có sốt không? có cảm giác gai rét không? có thường sốt về chiều và đêm không? - Bệnh nhân có ho và khạc đờm không? tính chất đờm thế nào? có ho ra máu không? - Có đau ngực không? - Ăn có ngon miệng không? có gầy sút cân không? - Tiền sử bệnh: + Đã điều trị lao bao giờ chưa? điều trị ở đâu? + Môi trường làm việc và môi trường sống như thế nào? + Có hút thuốc lá không? + Gia đình có ai mắc bệnh lao không? - Tiến triển của bệnh như thế nào? 3.1.2. Quan sát bệnh nhân: - Tình trạng toàn thân: thể trạng chung, tình trạng tinh thần. - Có vẻ mặt nhiễm khuẩn: môi khô, vẻ mặt hốc hác, mệt mỏi. - Có khó thở không và mức độ khó thở? - Da niêm mạc có tím tái không? - Quan sát tính chất của đờm, máu số lượng và màu sắc? 3.1.3. Thăm khám: - Lấy dấu hiệu sinh tồn. - Nghe phổi xem có ran không? rì rào phế nang có giảm không? - Xem các xét nghiệm cận lâm sàng: + X quang phổi: có hình ảnh tổn thương của lao? + Công thức máu: bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính? + Sinh hóa máu: men gan? Thang Long University Library + Xét nghiệm đờm trực tiếp và nuôi cấy, kháng sinh đồ? 3.1.4. Thu thập dữ liệu: - Qua hồ sơ bệnh án đã điều trị và chăm sóc. - Qua gia đình bệnh nhân. 3.2. Chẩn đoán điều dưỡng: Chẩn đoán điều dưỡng căn cứ vào tình hình cụ thể của từng bệnh nhân. Một số chẩn đoán chính thường gặp là: - Giảm thông khí phổi liên quan đến hô hấp không hiệu quả. - Nguy cơ thất bại điều trị liên quan đến bệnh nhân không tuân thủ chế độ điều trị và chăm sóc. - Nguy cơ lây nhiễm cho gia đình và cộng đồng liên quan đến thiếu hiểu biết về bệnh. 3.3. Lập kế hoạch chăm sóc: Cần phải phân tích, tổng hợp và đúc kết các dữ liệu để xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân từ đó xác định được vấn đề ưu tiên chăm sóc tùy từng trường hợp bệnh nhân cụ thể: - Giải quyết những vấn đề khó khăn của bệnh nhân: thở và ho không hữu hiệu. Kết quả mong đợi: đường thở được lưu thông. - Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, màu sắc da và tình trạng hô hấp. Kết quả mong đợi: ổn định trong giới hạn bình thường. - Can thiệp các y lệnh của thầy thuốc. Kết quả mong đợi: an toàn và hiệu quả. - Chế độ ăn uống: Tăng đạm, vitamin, uống nhiều nước, kiêng các chất kích thích. Kết quả mong đợi: bệnh nhân được cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng, đủ calo. - Chế độ nghỉ ngơi, vệ sinh: nghỉ ngơi tuyệt đối, vệ sinh thân thể thay quần áo sạch. Kết quả mong đợi: bệnh nhân được nghỉ ngơi thoải mái, vệ sinh thân thể sạch sẽ. - Theo dõi đề phòng diễn biến bất thường. Kết quả mong đợi: không có bất thường xảy ra. - Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân kiến thức về bệnh lao, ho ra máu,... Kết quả mong đợi: bệnh nhân được trang bị kiến thức về bệnh tuân thủ nguyên tắc điều trị và biết cách phòng lây nhiễm cho gia đình và cộng đồng. 3.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc: [9] - Chăm sóc: + Đặt bệnh nhân ở tư thế thoải mái, đảm bảo thông thương đường hô hấp. + Động viên, an ủi bệnh nhân yên tâm điều trị. + Để bệnh nhân nằm ở tư thế thoải mái, nếu ra máu nhiều nên để ở tư thế Fowler + Dặn dò bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường bệnh và tránh di chuyển, vận động. + Chuẩn bị sẵn ca nhổ có vạch đo số lượng máu ra cho bệnh nhân, chú ý để nơi bệnh nhân dễ lấy. + Sẵn sàng hút đờm dãi ở miệng và sâu dưới đường thở để đảm bảo đường thở lưu thông tốt. - Theo dõi: + Số lượng ho ra máu mỗi lần, số lần ho ra máu trong 24h và tổng số máu ho ra trong 24h. + Màu sắc máu ho ra như thế nào: đỏ tươi, đỏ đen, có lẫn máu cục không. + Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở thường quy hoặc theo y lệnh của bác sĩ, nếu thấy bất thường phải báo bác sĩ kịp thời, Nếu người bệnh có khó thở cho thở oxy theo y lệnh. + Theo dõi mức độ ho, số lượng và tính chất của đờm. + Theo dõi tác dụng phụ của thuốc, nếu có bất thường phải báo ngay bác sĩ. + Theo dõi diễn biến bất thường có thể xẩy ra: ho ra máu, suy hô hấp,... - Thực hiện thuốc, y lệnh + Dùng thuốc đúng liều lượng. + Thuốc lao phải được dùng cùng một lúc tốt nhất là sau ăn sáng 2 giờ. + Xét nghiệm cận lâm sàng: xét nghiệm máu; xét nghiệm đờm; chụp X quang tim, phổi... + Giúp bệnh nhân khi ho. - Chế độ ăn uống [8] + Động viên bệnh nhân ăn uống. + Thức ăn hợp khẩu vị, cho bệnh nhân ăn giầu đạm, calo, rau quả, tăng cường uống nước hoa quả. Thang Long University Library + Uống nhiều nước ấm giúp bệnh nhân dễ ho khạc đờm. - Chế độ nghỉ ngơi, vệ sinh + Nghỉ ngơi tối đa trong khi bệnh đang tiến triển. + Động viên người bệnh ngủ nhiều + Vệ sinh răng miệng, thân thể. + Thay quần áo thường xuyên. + Mang khẩu trang khi tiếp xúc với người khác. + Ho khạc đúng cách, đúng nơi quy định. 3.5 Giáo dục sức khoẻ + Bệnh lao chủ yếu lây lan qua đường không khí. + Lây lan khi bệnh nhân ho, khạc đờm, hắt hơi, nói chuyện. Làm thế nào để ngăn ngừa lao? + Bệnh nhân mang khẩu trang cho tới khi cấy đờm âm tính để ngăn sự lây lan cho người thân và cộng đồng. + Khi ho, hắt hơi, khạc đờm nên dùng cánh tay của mình để che miệng và nếu có điều kiện nên dùng khăn giấy che miệng rồi cho vào túi nilon buộc kín để vào nơi thu gon chất thải lây nhiễm. + Sau khi xuất viện cần theo dõi và khám tại địa phương theo hướng dẫn của bác sĩ điều trị về chế độ thuốc, chế độ nghỉ ngơi và lao động. Hậu quả của lao: + Thời gian điều trị kéo dài. + Chi phí cho việc điều trị lớn. + Ảnh hưởng đến tình cảm gia đình. + Ảnh hưởng đến sức khoẻ lâu dài. + Không đảm nhiệm được công việc gia đình và xã hội. + Là nguyên nhân lây bệnh cho người thân và cộng đồng. 3.6. Lượng giá: Lượng giá bệnh nhân sau khi đã thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu của bệnh nhân để đánh giá tình hình bệnh tật: - Đánh giá tình trạng thông khí phổi có đảm bảo không? tình trạng ho và mất máu có được cải thiện không? - Đánh tình trạng bệnh và mức độ bệnh. - Đánh giá tình hình bệnh nhân: tinh thần, mức độ hiểu biết bệnh tật. - Đánh giá sự hợp tác, tuân thủ điều trị của bệnh nhân. - Đánh giá chăm sóc điều dưỡng có đáp ứng được nhu cầu của bệnh nhân không và những vấn đề còn thiếu để bổ sung và kế hoạch chăm sóc để thực hiện. Thang Long University Library Lập kế hoạch chăm sóc lao phổi cho bệnh nhân lao phổi ở thời điểm ho ra máu 1. Hành chính Họ và tên: Nguyễn Trường Thành. Giới tính: Nam Tuổi: 38 Dân tộc: Kinh Địa chỉ: 68 Bạch Đằng – Hoàn Kiếm – Hà Nội Nghề nghiệp: Kĩ sư xây dựng cầu đường Ngày vào viện: 20h ngày 2-3-2012 2. Lý do vào viện: Ho nhiều – ho ra máu 3. Bệnh sử: Bệnh nhân bắt đầu cảm thấy mệt mỏi, sốt về chiều có kèm theo ho, ho có đờm cách đây khoảng hơn 1 tháng. Ban đầu do nghĩ mình bị viêm phế quản và sốt do thời tiết nên đã tự đi mua thuốc hạ sốt và giảm ho để uống. Sau đó bệnh vẫn không thuyên giảm, vẫn còn ho và ho nhiều về chiều. Đến ngày 30-2-2012 bệnh nhân ho kèm theo một chút máu. Ngày 2-3-2012 bệnh nhân đi công tác về, tối cùng ngày cảm thấy rát họng, ho nhiều, và ho ra máu nên đã vào viện. 4. Tiền sử: Bản thân: không có phát hiện gì đặc biệt Gia đình: không có phát hiện gì đặc biệt 5. Chẩn đoán y khoa: Lao phổi 6. Nhận định: • Hỏi bệnh: - Bệnh nhân hiện tại có sốt (38º) - Bệnh nhân vẫn còn ho, ho có đờm, có ra máu với số lượng ít. - Bệnh nhân tức ngực bên trái. Khó thở... - Bệnh nhân có hút thuốc lá ( mỗi ngày 2 bao ). • Thăm khám: - Da, niêm mạc nhợt. - Thể trạng: trung bình (nặng: 60kg, cao: 1m65). - DHST: HA: 120/70 mm/Hg NT: 28 lần/phút Mạch: 100 lần/ phút Nhiệt độ: 38º - Phổi có ran. * Xét nghiệm: + X-quang tim phổi: Có tổn thương lao ở đỉnh phổi bên trái. + Siêu âm: Siêu âm ổ bụng bình thường + Xét nghiệm máu: WBC: 12.3 10^9/L RBC: 4,79 10^12/L 7. Chẩn đoán điều dưỡng: - Giảm thông khí phổi liên quan đến thở không hữu hiệu. - Mệt mỏi liên quan đến ho nhiều. - Nguy cơ lây nhiễm cho gia đình và cộng đồng liên quan đến thiếu hiểu biết về bệnh tật. 8. Lập kế hoạch chăm sóc: - Giúp bệnh nhân thở và ho hữu hiệu. K/quả mong đợi: đường thở lưu thông - Theo dõi DHST và tình trạng hô hấp K/quả mong đợi: bệnh nhân không có gì bất thường xảy ra - Can thiệp y lệnh của bác sĩ. K/quả mong đợi: An toàn và hiệu quả - Tư vấn chế độ ăn uống: Tăng đạm, vitamin, uống nhiều nước, kiêng các chất kích thích. K/quả mong đợi: bệnh nhân được cung cấp đủ dinh dưỡng Thang Long University Library - Tư vấn chế độ nghỉ ngơi: Bệnh nhân phải nghỉ ngơi tuyệt đối tại giướng, hạn chế vận động, vệ sính thân thể, thay quần áo. K/quả mong đợi: bệnh nhân được nghỉ ngơi thoải mái, sạch sẽ - Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và người nhà kiến thức về bệnh lao... K/quả mong đợi: Bệnh nhân được trang bị đầy đủ kiến thức về bệnh lao và biết cách phòng lây nhiễm cho gia đình và cộng đồng. 9. Thực hiện kế hoạch chăm sóc - 7h Bệnh nhân ngủ dậy, được vệ sinh tại giướng dưới sự giúp đỡ của người nhà - 7h15 Bệnh nhân ngủ không ngon giấc, ngủ ít (3h) được người nhà cho ăn cháo cà rốt với thịt băm ( ăn đc ½ bát). - 7h40 Đo DHST cho người bệnh: HA: 110/70 mm/Hg NT: 28 lần/phút Mạch: 95 lần/ phút Nhiệt độ: 37º7 - 7h45 Bệnh nhân dùng thuốc theo y lệnh của thầy thuốc. - 8h Bệnh nhân đi làm các xét nghiệm x_quang, cấy vi khuẩn, xét nghiệm máu theo y lệnh. Bệnh nhân được di chuyển bằng xe lăn. -9h30 Bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường với tư thế fowler. Bệnh nhân còn ho, ho kèm máu. - 11h15 Bệnh nhân ăn uống theo suất cơm người nhà chuẩn bị. 1 Bát cháo thịt nấu kèm với su hào, một cốc nước cam. Bệnh nhân ăn hết, ăn không ngon miệng - 14h Bệnh nhân tỉnh táo và được nghỉ ngơi tại giường. - 15h Tư vấn, Giáo dục sức khỏe cho gia đình và người bệnh - 16h30 Bàn giao kíp trực 10. Lượng giá: 16h30 ngày 3-3-2012 - Bệnh nhân tỉnh táo, thở tốt, da niêm mạc nhợt, tiếp xúc được - Tinh thần bệnh nhân ổn định nhưng mệt mỏi do ho nhiều. - Bệnh nhân ăn được nhưng không ngon miệng, ngủ không ngon giấc. - Gia đình và người nhà đã được tư vấn GDSK, có thể trả lời được một số vấn đề về theo dõi bệnh nhân và cách phòng chống lây nhiễm sang gia đình và cộng đồng Thang Long University Library KẾT LUẬN Việc phát hiện, chẩn đoán, quản lý, điều trị cho bệnh nhân lao hiện nay là rất khó và tốn kém. Đòi hỏi phải đầu tư kinh phí gấp hàng ngàn lần để nâng cấp cơ sở điều trị, phòng xét nghiệm, đào tạo cán bộ, thuốc,... Chi phí điều trị cho người bệnh lao cao. Nhưng nếu bệnh lao không được điều trị, không được quản lý trong quá trình điều trị sẽ có nhiều nguy cơ phát triển thành thể lao kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc (XDR-TB) khi đó thì không thể cứu chữa. Do đó: - Điều dưỡng cần nắm rõ kiến thức cơ bản về bệnh lao để quản lý điều trị tốt bệnh nhân lao, tuyên truyền là cách tốt nhất để ngăn ngừa đại dịch lao. - Dựa trên những kiến thức cơ bản về bệnh, chúng ta có thể xác định sớm bệnh lao, lập kế hoạch điều trị kịp thời, đầy đủ ngay từ giai đoạn đầu của bệnh là rất cần thiết để ngăn chặn việc lây truyền vi khuẩn. Bảng 1: Kỹ thuật thở oxy bằng gọng kính mũi Thứ tự Cách tiến hành 1 Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang. 2 Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ 3 Kiểm tra hoạt động của toàn bộ hệ thống oxy. 4 Đánh giá tình trạng bệnh nhân, giải thích cho bệnh nhân ( hoặc người nhà) về thủ thuật sắp làm. Đặt người bệnh ở tư thế thích hợp. 5 Hút đờm dãi nếu cần 6 Vệ sinh mũi miệng 7 Lắp ống thông oxy gọng kính vào hệ thống oxy và mở van điều chỉnh, kiểm tra sự hoạt động của toàn bộ hệ thống. 8 Đưa ống thông oxy gọng kính vào hai lỗ mũi bệnh nhân đúng kỹ thuật. 9 Cố định đầu ống thông nawmhf cạ đep jao dây dẫn oxy vào hai bên vành tai và cột hai dây vào dưới cằm của bệnh nhân 10 Điều chỉnh lại lưu lượng oxy đúng chỉ định 11 Theo dõi tình trạng bệnh nhân 12 Thu dọn dụng cụ 13 Ghi chép vào hồ sơ những nội dung cần thiết Thang Long University Library Bảng 2: Kỹ thuật hút đờm dãi đường hô hấp trên Thứ tự Cách tiến hành 1 Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang. 2 Chuẩn bị dụng cụ: ống hút đờm cỡ thích hợp, máy hút, găng vô khuẩn, gạc miếng, chai nước muối rửa NaCl 0,9% hoặc NaHCO3 1,4%, bơm kim tiêm, xô đựng dung dịch khử khuẩn, khăn bông nhỏ. 3 Đối chiếu, giải thích cho người bệnh và gia đình ( nếu cần ) về thủ thuật sắp làm. 4 Hướng dẫn cho người bệnh ho, thở sâu, vỗ rung cho người bệnh ( nếu cần ) để người bệnh ở tư thế thích hợp. 5 Bật máy, kiểm tra hệ thống hút, điều chỉnh áp lực, trải khăng trước ngực bệnh nhân 6 Mở túi hoặc hộp ống hút, đi găng, nối ống hút với hệ thống hút. Tắt máy hút hoặc mở cửa sổ ống hút. 7 Đưa ống hút vào mũi, miệng người bệnh 8 Bật máy hút hoặc đóng cửa sổ máy hút. Đưa ống hút từ dưới lên, đồng thời xoay nhẹ ống hút. 9 Nếu đờm đặc, bơm rửa nhẹ bằng NaCl hoặc NaHCO3 Lặp lại động tác hút đến khi sạch. 10 Hút nước tráng ống, tháo ống hút, ngâm ống hút vào dung dịch khử khuẩn. 11 Tháo bỏ găng, để người bệnh về tư thế thoải mái. 12 Thu dọn dụng cụ, ghi hồ sơ bệnh án. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Chương trình chống lao Quốc gia (2004), “Báo cáo tổng kết Chương trình chống lao Quốc gia giữa chu kỳ giai đoạn 2001 - 2005”, Hà Nội 5/2004, tr. 22 - 27. 2. Chương trình chống lao Quốc gia (2005), “Hội nghị tổng kết hoạt động năm 2004 và phương hướng hoạt động năm 2005", Hà Nội, 4/2005, tr. 8, 9. 3. Nguyễn Việt Cồ (1999), “Bài giảng Bệnh lao và Bệnh phổi”, Nhà xuất bản Y học, Tr. 12 - 15. 4. Hoàng Minh (1998), “Bệnh lao và nhiễm HIV/AIDS”, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr . 108,111 – 124. 5. Bùi Xuân Tám (1998), “Bệnh lao hiện nay”, Nhà xuất bản Y học, tr. 24, 28. 6. Nguyễn Xuân Triều (2008), “Bệnh sinh lao phổi”, Bệnh phổi và Lao, Nhà xuất bản quân đội nhân dân, Hà Nội 2008, tr. 145 - 148. 7. Lê Ngọc Trọng (2002), “Hướng dẫn Quy trình chăm sóc người bệnh - Tập I”, Nhà xuất bản Y học - 2002, tr. 279 - 280. 8. Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh theo chuyên khoa - khoa lao và bệnh phổi (2008), Bệnh viện TWQĐ 108. Tiếng Anh 9. CDC (1996), “Reported tuberculosis in the Unidted States”, Center for Disease Control. 10. Palomino J.C., Leao S.C., Ritacco V. (2007), “Tuberculosis 2007 from basic science to patient care”,www. Tuberculosis Textbook.com. Thang Long University Library

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfb00061_5396.pdf