Tối ưu phác đồ kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tai mũi họng dựa trên dược động học/dược lực học (PK/PD) - Nguyễn Hoàng Anh

Hội nghị Khoa học Kỷ niệm 50 năm thành lập bệnh viện Việt nam - Cu ba, Hà nội, tháng 6/2019 TỐI ƯU PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN TAI MŨI HỌNG DỰA TRÊN DƯỢC ĐỘNG HỌC/DƯỢC LỰC HỌC (PK/PD) Nguyễn Hoàng Anh - Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi ADR - Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà nội - Đơn vị Dược lâm sàng - Thông tin thuốc, Khoa Dược, bệnh viện Bạch mai Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Thách thức với phác đồ kháng sinh trong NK Tai-Mũi-Họng (1): gia tăng đề kháng của vi khuẩn gây bệnh Gia tăng tỷ lệ VK kháng amoxicillin trong viêm tai giữa: dữ liệu từ Legacy Pediatrics, Rochester, NewYork, 2011-2012 Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Van PH et al. J. Antimicrob. Chemother 2016; 71 (Suppl 1): i93-i102 Phân bố MIC của kháng sinh với S. pneumoniae (289 chủng) và H. influenzae (195 chủng) trong NKHH cộng đồng tại Việt nam, nghiên cứu SOAR 2009-2011 Thách thức với phác đồ kháng sinh trong NK Tai-Mũi-Họng (1): gia tăng đề kháng của vi khuẩn gây bệnh Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Musher DM et al. NEJM 2002; 346: 680-681. Ảnh hưởng của MIC tăng với penicillin và macrolid đến hiệu quả vi sinh khi sử dụng amoxicillin/acid clavulanic (trắng) và azithromycin (đen) trong điều trị viêm tai giữa Thách thức với phác đồ kháng sinh trong NK Tai-Mũi-Họng (1): gia tăng đề kháng của vi khuẩn gây bệnh Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Thách thức với phác đồ kháng sinh trong NK Tai-Mũi-Họng (1): gia tăng đề kháng của vi khuẩn gây bệnh Palmer J. Otolaryngol. Clin. N. Am. 2010; 43: 521-530 P. aeruginosa tạo biofilm trên niêm mạc mũi xoang (trên), H. influenzae tại biofilm trong viêm tai giữa (dưới)  Né tránh tác dụng của kháng sinh  Điều biến miễn dịch, kích hoạt phản ứng viêm  Gây chết tế bào: hoại tử, apoptosis Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Harrison CJ and Welch DF. Pediatr. Infect. Dis. J. 1998; 17:657-658. Thách thức với phác đồ kháng sinh trong NK Tai-Mũi-Họng (2): khả năng thấm vào mô kém và có sự biến thiên giữa các cá thể Nồng độ amoxicillin trong dịch tai trong ở trẻ 3 tháng-5 tuổi có viêm tai giữa cấp sử dụng liều 13 hoặc 30 mg/kg. Tình trạng NK cấp làm tăng tưới máu, tăng khả năng thấm. Mủ, thiếu máu hoạt tử ở 1 số vùng tổn thương giảm khả năng thấm của KS. Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Phạm Hùng Vân, Nguyễn Văn Thành, Trần Văn Ngọc và cộng sự. So sánh kết quả giữa real-time PCR và nuôi cấy phát hiện tác nhân vi sinh trong mẫu đờm từ 157 bệnh nhân NKHH dưới cấp tính không cần nhập viện: nghiên cứu EACRI Khó khăn của vi sinh thường quy trong phân lập căn nguyên gây bệnh Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Mục tiêu của điều trị NK TMH: làm sạch khuẩn để tránh chọn lọc đề kháng thích nghi và mắc phải Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Mối liên quan giữa hiệu quả lâm sàng và thất bại vi khuẩn học sau 3-5 ngày điều trị viêm tai giữa bằng kháng sinh: quan sát trên 66 bệnh nhi Chọn lọc đề kháng trong quá trình điều trị: viêm tai giữa Garau J. Int. J. Infect. Dis 2000; 7: S5-S12 Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Mục tiêu của điều trị NK TMH: làm sạch khuẩn để đảm bảo hiệu quả lâm sàng Rosenfeld RM, Bluestone CD (editors). Evidence-based Otitis Media. 2nd edition. BC Dekker Inc. 2003 Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Pea F, Viale P. Crit. Care 2009; 13: 214 Tiêu chí cân nhắc trong lựa chọn và sử dụng kháng sinh Vi khuẩn - Độ nhạy cảm với kháng sinh - Tần suất đề kháng Kháng sinh - PK: xâm nhập của KS vào vị trí nhiễm khuẩn - Liên quan PK/PD - Độc tính, tương tác thuốc - Giá thành Người bệnh - Sinh lý: trẻ em, người già, PN có thai, cho con bú - Bệnh lý: suy gan, suy thận, suy giảm miễn dịch, tiền sử dị ứng - Tình trạng nhiễm khuẩn Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N "HIT HARD & HIT FAST ?" Phối hợp kháng sinh hợp lý Chế độ liều kháng sinh hợp lý theo Dược động học/Dược lực học (PK/PD) Lựa chọn kháng sinh hợp lý: phổ tác dụng, vị trí nhiễm khuẩn Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Jager NG et al. Expert Rev. Clin. Pharmacol. 2016; 9: 961-979 "HIT HARD & HIT FAST”: tối ưu hóa sử dụng kháng sinh dựa trên PK/PD Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N TỐI ƯU CHẾ ĐỘ LIỀU CỦA KHÁNG SINH THEO DƯỢC ĐỘNG HỌC/DƯỢC LỰC HỌC (PK/PD) Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N "HIT HARD & HIT FAST ?" "Inadequate dosing of antibiotics is probably an important reason for misuse and subsequent risk of resistance. A recommendation on proper dosing regimens for different infections would be an important part of a comprehensive strategy. Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Craig WA, Ebert SC.. Scand J Infect Dis Suppl 1990; 74:63–70. β-LACTAM: DIỆT KHUẨN PHỤ THUỘC THỜI GIAN Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Andes & Craig Pediatr. Infect. Dis. J 1996 Dữ liệu PK/PD của -lactam: tương quan giữa T>MIC và tỷ lệ khỏi vi sinh ở bệnh nhi viêm tai giữa Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Làm cách nào để tối ưu T > MIC ? Thời gian (h) 1. Tăng liều dùng 1 lần? N ồ n g đ ộ MIC Liều = 1 Trun g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Thời gian (h) N ồ n g đ ộ Nhưng tạo ra peak cao không cần thiết !! Liều = 1 Liều = 2 Thêm được T> MIC MIC Làm cách nào để tối ưu T > MIC ? 1. Tăng liều dùng 1 lần? Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 2. Tăng số lần đưa thuốc? Thời gian (h) N ồ n g đ ộ MIC Có vẻ logic hơn Làm cách nào để tối ưu T > MIC ? Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Chế độ liều cao của amoxicillin/acid clavulanic trong viêm tai giữa dựa trên PK/PD Dagan R. Pediatr. Drugs 2010; 12 (Suppl 1): 3-9 Điểm gãy PK/PD của phác đồ amoxcillin/acid clavulanic (45 mg/kg q 12h) So sánh thất bại vi khuẩn học giữa 2 chế độ liều 45 mg/kg/ngày và 90 mg/kg/ngày của amoxiclav trong điều trị viêm tai giữa Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Chế độ liều cao của amoxicillin/acid clavulanic trong viêm tai giữa dựa trên PK/PD Seikel K et al. Pediatr. Infect. Dis. J. 1998; 16: 969-970. Nồng độ amoxicillin trong dịch tai trong ở trẻ (tuổi trung bình 34 tháng) sau khi sử dụng liều cao amoxicillin/acid clavulanic Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Hướng dẫn của hội nhi khoa Hoa kỳ (2013) Hướng dẫn xử trí kháng sinh trong viêm tai giữa của Hội Nhi khoa Hoa kỳ (2013) Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Tăng liều và tăng số lần dùng thuốc để tăng hiệu quả điều trị NKHH dựa trên PK/PD: amoxicillin/acid clavulanic Calbo E, Garau J. Respiration 2005; 72: 561-571. Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Tăng hiệu quả điều trị của amoxicillin/acid clavulanic dựa trên PK/PD: giảm số lần đưa thuốc Cơ sở lý thuyết của chế độ liều 2 lần/ngày: thời gian T>MIC tương đương với 2 chế độ liều 500 mg q8h và 875 mg q12 h Bax R. Int. J. Antimicrob. Agents 2007; 30S: S118-S121 Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Tăng hiệu quả điều trị của amoxicillin/acid clavulanic dựa trên PK/PD: giảm số lần đưa thuốc Cơ sở lý thuyết của chế độ liều 2 lần/ngày: tạo ra ít cửa sổ chọn lọc đề kháng của VK gây bệnh hơn Bax R. Int. J. Antimicrob. Agents 2007; 30S: S118-S121 Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N  peak  T>MIC International Journal of Antimicrobial Agents 30S (2007) S131–S134 Dạng bào chế phóng thích biến đổi của amoxicillin/acid clavulanic dựa trên PK/PD Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Macrolid là kháng sinh phụ thuộc thời gian, AUC/MIC quyết định hiệu quả PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU MACROLID Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N TĂNG LIỀU? PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU MACROLID Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N TĂNG LIỀU? PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU MACROLID Blandizzi C et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2002; 46: 1594-1596. Nồng độ azithromycin trong mô amiđan sau khi dùng liều 10 mg/kg và 20 mg/kg azithromycin 3 ngày ở bệnh nhi có phẫu thuật cắt amiđan Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N TĂNG LIỀU? PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU MACROLID Cohen R et al. Pediatr. Infect. Dis. J. 2002; 21: 297-303. Hiệu quả vi sinh cao hơn rõ rệt khi sử dụng liều 20 mg/kg so với liều 10 mg/kg ở bệnh nhi viêm họng. Tỷ lệ thất bại lâm sàng và gia tăng vi khuẩn giảm nhạy cảm cũng thấp hơn với chế đô liều 20 mg/kg Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N TĂNG LIỀU? PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU MACROLID  Tổng kết 19 TNLS trên 4626 bệnh nhân.  Ở trẻ em, • liều 60 mg/kg cho 1 đợt điều trị (tương đương 12 mg/kg/ngày cho đợt điều trị 5 ngày) cho hiệu quả cao hơn về lâm sàng và vi sinh so với kháng sinh đối chứng trong khi đó nhóm dùng liều 30 mg/kg/đợt điều trị có tỷ lệ thất bại điều trị cao hơn. • Nhóm dùng phác đồ 3 ngày có hiệu quả kém hơn phác đồ 5 ngày  Ở người lớn, nhóm dùng liều 500 mg/ngày (3 hoặc 5 ngày) có hiệu quả cao hơn so với kháng sinh đối chứng Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N TĂNG LIỀU? PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU MACROLID Amsden GW et al. J. Antimocrob. Chemother. 2001; 47: 61-66 Nồng độ azithromycin trong huyết thanh sau khi dùng liều đơn 1500 mg vs liều 500 mg/ngày x 3 ngày Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N TĂNG LIỀU? PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU MACROLID Tác dụng diệt khuẩn tăng lên với chế độ dùng liều cao đơn liều trên mô hình viêm tai giữa thực nghiệm do H. influenzae trên thỏ Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N TĂNG LIỀU? PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU MACROLID Và hiệu quả trong nghiên cứu lâm sàng Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N TĂNG LIỀU? PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU MACROLID Chế độ liều đơn 30 mg/kg đã được FDA phê duyệt cho viêm tai giữa ở trẻ em Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Craig WA, Ebert SC.. Scand J Infect Dis Suppl 1990; 74:63–70. FQ: KHÁNG SINH DIỆT KHUẨN PHỤ THUỘC NỒNG ĐỘ Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU: LIÊN QUAN VỚI MIC PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU FLUOROQUINOLON Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N TĂNG LIỀU? PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU LEVOFLOXACIN Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N TĂNG LIỀU? PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU LEVOFLOXACIN Graninger W, Zeitlinger M, Chemotherapy 2004; 50 (Suppl 1): 16-21 Chien SC et al. Antimicrob. Agents Chemother. 1998; 42: 885-888 Tăng liều giúp tăng Cmax và AUC của levofloxacin (dữ liệu trên người tình nguyện khỏe mạnh) Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N TĂNG LIỀU? PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU LEVOFLOXACIN  TNLS ngẫu nhiên, đối chứng so sánh levofloxacin 750 mg x 5 ngày vs 500 mg x 10 ngày trong điều trị viêm mũi xoang cấp do vi khuẩn ở BN người lớn  Hiệu quả vi sinh: 91,4% (139/152) vs 88,6% (132/149)  Hiệu quả vi sinh tương đương được ghi nhận với các căn nguyên VK khác nhau (phế cầu, H. influenzae, M. catarrhalis)  Không có sự khác biệt về độ an toàn giữa 2 nhóm Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N LEVOFLOXACIN: chế độ liều ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường do FDA phê duyệt PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU LEVOFLOXACIN Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N DƯỢC ĐỘNG HỌC LEVOFLOXACIN Ở TRẺ EM PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU FLUOROQUINOLON  85 trẻ, 6 tháng tuổi đến 16 tuổi dùng levofloxacin liều 7 mg/kg.  Trẻ < 5 tuổi có thanh thải levofloxacin nhanh gấp 2 lần so với người lớn  Khuyến cáo liều 10 mg/kg q24 h cho trẻ ≥ 5 tuổi, 10 mg/kg q12h cho trẻ 6 tháng-5 tuổi (tối đa 750 mg/ngày) Chien S. J. Clin Pharmacol. 2005; 45: 153-160.  Levofloxacin được dự trữ trong các trường hợp NK nặng không đáp ứng với các KS thông thường hoặc do VK kháng thuốc còn nhạy cảm hoặc bệnh nhi dị ứng với beta-lactam: viêm tai giữa, viêm phổi-phế quản phổi, sốt mò, nhiễm khuẩn do Chlamydia Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH THEO DƯỢC ĐỘNG HỌC/DƯỢC LỰC HỌC (PK/PD) Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N CĂN NGUYÊN NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP CỘNG ĐỒNG DO VI KHUẨN  Nhiễm trùng hô hấp trên (viêm họng, viêm amidan có mủ, viêm tai giữa, viêm mũi xoang cấp tính): S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, liên cầu beta tan huyết nhóm A  Nhiễm khuẩn hô hấp dưới (đợt cấp của viêm phế quản mạn, viêm phổi cộng đồng: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, vi khuẩn không điển hình (viêm phổi) Mandell, Douglas, and Bennett’s: Principles and practice of Infectious Diseases, 7th edition, 2010 Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Kháng sinh lựa chọn trong NKHH cộng đồng: phổ tác dụng Cân bằng việc sử dụng giữa các nhóm kháng sinh giúp giảm áp lực kháng thuốc: lựa chọn kháng sinh trong nhiễm khuẩn hô hấp (viêm họng, viêm tai giữa, viêm mũi xoang cấp tính) C2G: cefuroxim Amoxicillin (amoxiclav) Macrolid: azithromycin Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Liên quan giữa T>MIC và tỷ lệ sạch khuẩn (trên phế cầu nhạy cảm, trung gian hay đề kháng penicillin, PSSP, PISP, PRSP và H. influenzae) sau 3-5 ngày điều trị viêm tai giữa ở trẻ em: so sánh cefaclor và cefuroxim Lựa chọn kháng sinh dựa trên hoạt tính PK/PD: C2G Dagan R, Leibovitz E. Lancet Infect. Dis 2002; 2: 593-604 Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Lựa chọn kháng sinh dựa trên hoạt tính PK/PD: macrolid Liên quan giữa PK/PD và khả năng sạch khuẩn trong điều trị viêm tai giữa ở trẻ em. Sạch khuẩn khó đạt được với nồng độ azi trong dịch ngoại bào (0,5 mg/L) với phế cầu kháng macrolid (MIC=2 - ≥ 32 mg/L) hay H. influenzae (MIC: 0,5 -4 mg/L) Dagan R, Leibovitz E. Lancet Infect. Dis 2002; 2: 593-604 Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Vai trò của C3G đường uống? Cefixim (Oroken): gói bột 40-100mg, viên nén 200mg Cefpodoxim proxetil (Orelox): viên nén 100mg Cefdinir: viên nén 300 mg  Phế cầu, liên cầu tan huyết A (không hơn các penicillin), tác dụng của cefixim rất hạn chế  H. influenzae, M. catarahalis  Họ TK đường ruột (Enterobacteriaceae) Chỉ định - Nhiễm khuẩn hô hấp đã kháng các KS khác: nhiễm trùng tai mũi họng tái phát, viêm phế quản cấp kèm bội nhiễm, đợt bùng phát của COPD - Nhiễm trùng tiết niệu trên (viêm đài-bể thận): cefixim Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Lựa chọn kháng sinh dựa trên hoạt tính PK/PD Dagan R. Int. J. Antimicrob. Agents 2007; 30S: S127-S130 So sánh tỷ lệ nhạy cảm của phế cầu (nhạy cảm, kháng trung gian và đề kháng peni) với các kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm tai giữa Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Lựa chọn kháng sinh dựa trên hoạt tính PK/PD: C3G uống? Fallon RM et al. Pediatr Drugs 2010; 10: 329-335 So sánh xác suất đạt PK/PD mục tiêu của các kháng sinh đường uống trong phác đồ kinh nghiệm điều trị viêm tai giữa ở trẻ em Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Pichichero M. Pediatr. Clin. N. Am. 2013; 60: 391-407 Kháng sinh lựa chọn trong NK Tai-Mũi-Họng: so sánh hoạt tính dựa trên PK/PD Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Lựa chọn kháng sinh dựa trên hoạt tính PK/PD Dagan R. Int. J. Antimicrob. Agents 2007; 30S: S127-S130 So sánh tỷ lệ không sạch khuẩn sau 3-5 ngày điều trị với các kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm tai giữa Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Paterson DL. Clin. Infect. Dis 2004; 38: S341-345 Cầu khuẩn ruột kháng vancomycin (VRE) Quinolon Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 Klebsiella sinh ESBL Acinetobacter kháng -lactam Clostridium difficile Tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) Vi khuẩn Gram âm kháng quinolon bao gồm cả Pseudomonas aeruginosa C3G và FQ được coi là một trong các nhóm kháng sinh có thể gây “tổn hại phụ cận” Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Xây dựng phác đồ kháng sinh dựa trên PK/PD Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Sử dụng PK/PD để xây dựng hướng dẫn điều trị viêm mũi xoang nhiễm khuẩn Mô hình “kết cuộc điều trị” được xây dựng dựa trên:  Tần suất vi khuẩn gây bệnh chính trong viêm mũi xoang cấp  Tỷ lệ tự “thoái lui” với mỗi loại vi khuẩn gây bệnh  Khả năng sạch khuẩn với mỗi loại vi khuẩn gây bệnh dựa trên độ nhạy cảm tại giá trị điểm gãy xác định theo PK/PD Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Mô hình “kết cuộc điều trị” trong viêm mũi xoang Sử dụng PK/PD để xây dựng hướng dẫn điều trị viêm mũi xoang nhiễm khuẩn Người lớn Trẻ em Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Sử dụng PK/PD để xây dựng hướng dẫn điều trị viêm mũi xoang nhiễm khuẩn: người lớn Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Sử dụng PK/PD để xây dựng hướng dẫn điều trị viêm mũi xoang nhiễm khuẩn: trẻ em Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Kháng sinh khuyến cáo trong điều trị viêm họng do liên cầu Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Kháng sinh khuyến cáo trong điều trị viêm mũi tai giữa (trẻ em) Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Kháng sinh khuyến cáo trong điều trị viêm mũi xoang nhiễm khuẩn (trẻ em) Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Kháng sinh khuyến cáo trong điều trị viêm mũi xoang nhiễm khuẩn (người lớn) Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Tối ưu hóa lựa chọn và sử dụng kháng sinh trong NKHH ở cộng đồng theo nguyên tắc của Ball và cộng sự:  Chẩn đoán đúng, sớm nhiễm khuẩn  Đánh giá mức độ nặng của nhiễm trùng để lựa chọn kháng sinh  Thu thập định kỳ dữ liệu vi sinh và tổng kết độ nhạy cảm với kháng sinh  Hướng tới điều trị sạch khuẩn: liều cao, kết hợp dẫn lưu.  Sử dụng PK/PD để lựa chọn và chế độ liều kháng sinh  Đánh giá thành công, thất bại hoặc phát sinh đề kháng trong quá trình điều trị để điều chỉnh phác đồ kháng sinh Thay cho lời kết Ball P et al. The Consensus Group on Resistance and Prescribing in Respiratory Tract Infection. J. Antimicrob. Chemother. 2002; 49: 31-40 Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N