Tóm tắt luận án Nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp Propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan

ua nghiên cứu này, chúng tôi có một sốkiến nghịnhưsau: 1. Xét vềhiệu quảthắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản, dự phòng xuất huyết tái phát do vỡgiãn tĩnh mạch thực quản cũng nhưxuất huyết do các nguyên nhân khác, phương pháp điều trịthắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol là phương pháp được lựa chọn so với phương pháp điều trịpropranolol đơn thuần. 2. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol không làm xấu đi tình trạng bệnh dạdày tăng áp cửa cũng nhưgia tăng xuất hiện giãn tĩnh mạch dạdày trong khoảng thời gian 6 tháng. Tuy nhiên, cần tiếp tục theo dõi diễn tiến của những tổn thương này trên những nghiên cứu khác đểcó thể đánh giá toàn diện hơn vềhiệu quảcủa phương pháp điều trịkết hợp này.

pdf26 trang | Chia sẻ: aquilety | Ngày: 28/03/2015 | Lượt xem: 1229 | Lượt tải: 1download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Tóm tắt luận án Nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp Propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
ence was significant (p < 0.01). Lymphocytes infiltration, hyperplasia, and hyperfibrosis on the antrum were more than those on the corpus (p > 0.05).  11 Vết trợt dạ dày tập trung chủ yếu ở hang vị: 16,7% so với thân vị: 2,0% và phình vị: 0%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. 3.2.1.3. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ giãn tĩnh mạch thực quản Bảng 3.7. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ giãn tĩnh mạch thực quản Độ II Độ III Phân độ GTMTQ n % n % p Không có 0 0 10 10,4 - Nhẹ 6 100 81 84,4 0,650 BDDTAC Nặng 0 0 5 5,2 - Không 6 100 79 82,3 0,572 Vết trợt dạ dày Có 0 0 17 17,7 - Không có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC, vết trợt dạ dày và phân độ GTMTQ (p > 0,05). 3.2.1.4. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và nguyên nhân xơ gan Bảng 3.8. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và nguyên nhân xơ gan Nguyên nhân VG B n (%) VG C n (%) Rượu n (%) VG B &Rượu n (%) VG C &Rượu n (%) Khác (%) Không có 2 (28,6) 0 (0,0) 6(8,5) 2(13,3) 0 (0,0) 0 (0,0) BDDTAC Có 5 (71,4) 2(100,0) 65(91,5) 13(86,7) 4(100,0) 3(100,0) p > 0,05 - < 0,001 < 0,001 - - Không 5(71,4) 2(100,0) 62(87,3) 10(66,7) 3(75,0) 3(100,0) Vết trợt dạ dày Có 2(28,6) 0(0,0) 9(12,7) 5(33,3) 1(25,0) 0(0,0) p > 0,05 - 0,05 > 0,05 - Có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC và nguyên nhân xơ gan do rượu và viêm gan B kết hợp rượu (p < 0,001). Có mối liên quan giữa sự xuất hiện vết trợt dạ dày và nguyên nhân xơ gan do rượu (p < 0,001).  12 3.2.1.5. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ Child - Pugh Bảng 3.9. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ Child - Pugh Child A Child B Child C Phân độ Child - Pugh n % n % n % p (A&B) p (A&C) Không có 3 12,0 3 6,0 4 14,8 BDDTAC Có 22 88,0 47 94,0 23 85,2 > 0,05 > 0,05 Không 23 92,0 41 82,0 21 77,8 Vết trợt dạ dày Có 2 8,0 9 18,0 6 22,2 > 0,05 > 0,05 Không có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC vết trợt dạ dày và phân độ Child - Pugh (p > 0,05). 3.2.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh bệnh dạ dày tăng áp cửa Bảng 3.11. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh Hang vị Thân vị Tổng cộng Vị trí Hình ảnh GPB n % n % n % p (hang vị &thân vị) Không có 50 49,0 39 38,2 19 18,6 Phù nề niêm mạc Có 52 51,0 63 61,8 83 81,4 > 0,05 Không có 85 83,3 36 35,3 33 32,4 Giãn mạch Có 17 16,7 66 64,7 69 67,6 < 0,001 Không có 85 83,3 64 62,7 55 53,9 Mạch máu tân tạo Có 17 16,7 38 37,3 47 46,1 0,002 Không có 88 86,3 95 93,1 86 84,3 Xâm nhập tế bào lympho Có 14 13,7 7 6,9 16 15,7 > 0,05 Không có 90 88,2 95 93,1 88 86,3 Quá sản Có 12 11,8 7 6,9 14 13,7 > 0,05 Không có 90 88,2 95 93,1 85 83,3 Tăng sinh xơ Có 12 11,8 7 6,9 17 16,7 > 0,05 Tỉ lệ xuất hiện hình ảnh niêm mạc phù nề: 81,4%, giãn mạch: 67,6%, mạch máu tân tạo: 46,1%. Hình ảnh phù nề và giãn mạch, mạch máu tân tạo xuất hiện nhiều ở thân vị hơn ở hang vị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Hình ảnh xâm nhập tế bào lympho, quá sản biểu mô tuyến và tăng sinh xơ xuất hiện nhiều hơn ở hang vị so với thân vị (p > 0,05).  11 The gastric erosions have been seen mostly on antrum: 16.7%, less on corpus: 2.0% and fundus: 0%. The difference is significant: p < 0.05. 3.2.1.3. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric erosions and grade of esophageal varices Table 3.7. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric erosions and esophageal variceal grade Grade II Grade III Grade of EV n % n % p No 0 0.0 10 10.4 - Mild 6 100.0 81 84.4 0.650 PHG Severe 0 0.00 5 5.2 - No 6 100.00 79 82.3 0.572 Gastric erosions Present 0 0.00 17 17.7 - There was no significant relation between PHG, gastric erosions and grade of esophageal varices. 3.2.1.4. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric erosions and cirrhotic etiology Table 3.8. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric erosions and cirrhotic etiology Etiologies Hep B n (%) Hep C n (%) Alcohol n (%) Hep B &Alcohol n (%) Hep C &Alcohol n (%) Others (%) No 2 (28.6) 0 6(8.5) 2(13.3) 0 (0.0) 0 (0.0) PHG Present 5 (71.4) 2(100.0) 65(91.5) 13(86.7) 4(100.0) 3(100.0) p > 0.05 - < 0.001 < 0.001 - - No 5(71.4) 2(100.0) 62(87.3) 10(66.7) 3(75.0) 3(100.0) Gastric erosions Present 2(28.6) 0(0.0) 9(12.7) 5(33.3) 1(25.0) 0(0.0) p > 0.05 - 0.05 > 0.05 - There was a significant relation between PHG and the alcoholic cirrhosis, and hepatitis B combined alcoholic cirrhosis (p < 0.001). There was a significant relation between gastric erosions and alcoholic cirrhosis (p < 0.001).  10 The average Child-Pugh Score was 8.00 ± 1.83, serum albumin level: 28.85 ± 6.94 mg/L, bilirubin: 34.24 ± 33.12 µmol/L, INR: 1.72 ± 0.57, platelets: 89.44 ± 51.40 x 109/L. There was no EV grade I, grade II: 4.9%, grade III: 94.1%. The red signs were in majority of EV grade III (95/96 patients) much higher than in EV grade II (4/6 patients), p < 0.05. 3.2. ENDOSCOPIC AND HISTOLOGIC CHARACTERISTICS OF PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY 3.2.1. Endoscopic characteristics of portal hypertensive gastropathy and gastric erosions 3.2.1.1. Endoscopic distribution and severity of portal hypertensive gastropathy Table 3.5. Endoscopic distribution and severity of portal hypertensive gastropathy Study group (n = 55) Compared group (n = 47) Total (n = 102) Location Degree n % n % n % p No 53 96.4 44 93.6 97 95.1 Mild 2 3.6 2 4.3 4 3.9 Antrum Severe 0 0.0 1 2.1 1 1.0 > 0.05 No 5 9.1 6 12.8 11 10.8 Mild 47 85.5 36 76.6 83 81.4 Corpus Severe 3 5.5 5 10.6 8 7.8 > 0.05 No 4 7.3 6 12.8 10 9.8 Mild 47 85.5 35 74.5 82 80.4 Fundus Severe 4 7.3 6 12.8 10 9.8 > 0.05 No 4 7.3 6 12.8 10 9.8 Mild 47 85.5 35 74.5 82 80.4 Total Severe 4 7.3 6 12.8 10 9.8 > 0.05 PHG was less in antrum: 5/102= 4.9%, much in corpus: 89.2% and fundus: 90.2%. The ratio of mild/severe PHG: 89.1%/10.9% 3.2.1.2. Endoscopic distribution of gastric erosions Table 3.6. Endoscopic distribution of gastric erosions Study group (n = 55) Compared group (n = 47) Total (n = 102) Location n % n % n % p Antrum present 8 14.6 8 17.0 16 15.7 0.944 Corpus present 1 1.8 1 2.1 2 2.0 0.546 Fundus present 0 0 0 0 0 0 - Total present 9 16.4 8 17.0 17 16.7 0.859  13 3.3. ĐẶC ĐIỂM VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 3.3.1. Đặc điểm các phương pháp điều trị 3.3.1.1. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản Số lần thắt trung bình: 2,71 ± 0,81 với tổng số vòng: 13,31 ± 4,16 3.3.1.2. Liều propranolol: Liều propranolol trung bình: 68,43 ± 16,99 mg/ngày 3.3.1.3. Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản Bảng 3.14. Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản Nhóm nghiên cứu (n = 55) Nhóm so sánh (n = 47) Biến chứng n % n % Loét 1 1,8 0 0 Khó nuốt 16 29,1 0 0 Đau ngực 12 21,8 0 0 Có 16/55 bệnh nhân (29,1%) khó nuốt, 12/55 (21,8%) bệnh nhân đau ngực thoáng qua sau thắt, 1,8% bệnh nhân loét lớn thực quản. 3.3.1.4. Tác dụng phụ do điều trị propranolol Bảng 3.15. Tác dụng phụ do điều trị propranolol Nhóm nghiên cứu (n = 55) Nhóm so sánh (n = 47) Tác dụng phụ n % n % p Mệt 0 0 1 2,1 - Nhịp chậm 2 3,6 2 4,2 > 0,05 Đau đầu 0 0 1 2,1 - Hạ huyết áp 0 0 1 2,1 - Nhóm nghiên cứu: 3,6% có nhịp chậm. Nhóm so sánh có 4,2% có nhịp chậm, 2,1% ngưng điều trị propranolol. Không có sự khác biệt có về tác dụng phụ của propranolol giữa 2 nhóm (p > 0,05). 3.3.2. Hiệu quả phương pháp điều trị 3..3.2.1 Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản Bảng 3.17. Tỷ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản Nhóm nghiên cứu (n = 55) Nhóm so sánh (n = 47) Tổng cộng (n = 102) Phân độ GTMTQ n % n % n % p Triệt tiêu hoặc độ I 43 78,2 4 8,5 47 46,1 Độ II & III 12 21,8 43 91,5 55 53,9 < 0,001  14 Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản hay trở về độ I ở nhóm nghiên cứu đạt: 78,2%. Có 8,5% bệnh nhân nhóm so sánh có GTMTQ trở về độ I. Có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỉ lệ có triệt tiêu GTMTQ hay về độ I (p < 0,001). 3.3.2.5. Tỷ lệ xuất huyết sau thắt Bảng 3.21. Tỷ lệ xuất huyết sau thắt Nhóm nghiên cứu Nhóm so sánhBiến chứng xuất huyết n % n % p RR (95%CI) Do vỡ GTMTQ tái phát 3 5,5 14 29,8 < 0,01 5,07 (1,54-16,73) Do BDDTAC 1 1,8 0 0 - Do GTMDD 2 3,6 0 0 - Tổng cộng 6 10,9 14 29,8 < 0,05 2,731 (1,14 - 6,54) Tỉ lệ xuất huyết tái phát ở nhóm so sánh nhiều hơn so với nhóm nghiên cứu (p < 0,01, RR = 5,07, với 95% CI = 1,54 - 16,73). Tỉ lệ xuất huyết sau thắt do các nguyên nhân ở nhóm nghiên cứu vẫn ít hơn có ý nghĩa so với nhóm so sánh (p < 0,05, RR = 2,7 với 95% CI = 1,14-6,54). 3.3.2.6. Tần suất sống còn Biểu đồ 3.3: Tần suất sống còn theo thời gian Không có sự khác biệt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh về tần suất sống còn trong thời gian theo dõi 6 tháng (p > 0,05). 3.4. TÁC ĐỘNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY 3.4.1. Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh nội soi 3.4.1.1. Phân bố bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi theo thời gian  9 Age average: 48.96 ± 10.57, the ages most affected were 40 – 59 with 71.6%. 3.1.1.3. Etiology Table 3.2. Etiologies of cirrhosis Study group (n = 55) Compared group (n = 47) Total (n = 102) Etiologies n % n % n % p Hepatitis B 3 5.5 4 8.5 7 6.9 Hepatitis C 1 1.8 1 2.1 2 2.0 Alcohol 41 74.6 30 63.8 71 69.6 Hep B + Alcohol 8 14.6 7 14.9 15 14.7 Hep B + Alcohol 1 1.8 3 6.4 4 3.9 Others 1 1.8 2 4.3 3 2.9 > 0.05 Total 55 100 47 100 102 100 The ratio of alcohol was 69.6%. This ratio could increase to 88.2% if combined with hepatitis B and C. 1/6 females and 89/96 males are alcoholics. 3.1.2. Clinical and paraclinical characteristics Table 3.4. Clinical and paraclinical characteristics Study group (n = 55) Compared group (n = 47) Total (n = 102) Group Characteristic n % n % n % p No 31 56.4 26 55.3 57 55.9 Mild. Average 23 41.8 20 42.6 43 42.2 Ascites Intense 1 1.8 1 2.1 2 2.0 > 0.05 Grade I 0 0 0 0 0 0 - Grade II 1 1.8 5 10.6 6 5.9 EV Grade III 54 98.2 42 89.4 96 94.1 > 0.05 Grade I 0 0 0 0 0 0 - Grade II 1/1 1.8 3/5 6.4 4/6 3.9 Red signs Grade III 54/54 98.2 41/42 87.2 95/96 93.1 > 0.05 A 15 27.3 10 21.3 25 24.5 B 25 45.5 25 53.2 50 49.0 Child -Pugh C 15 27.3 12 25.5 27 26.5 > 0.05 Child - Pugh Score 7.95 ± 1.90 8.06 ± 1.77 8.00 ±1.83 > 0.05 Albumin (mg/L) 28.36 ± 4.78 29.43 ± 8.85 28.85 ± 6.94 > 0.05 Bilirubin (µmol/L) 36.34 ± 34.42 31.77 ± 31.73 34.24 ± 33.12 > 0.05 INR 1.65 ± 0.49 1.80 ± 0.65 1.72 ± 0.57 > 0.05 Hemoglobin 9.42 ± 2.10 9.22 ± 2.37 9.32 ± 2.22 > 0.05 Platelets (x 109/L) 86.61 ± 37.73 92.73 ± 64.03 89.44 ± 51.40 > 0.05  8 2.2.9. Patients follow – up 2.2.9.1. Regular follow - up 2.2.9.2. Irregular follow - up 2.2.9.3. Esophageal variceal eradication follow - up Esophageal variceal eradication: Esophageal varices were ligated every 7 – 14 days until eradication or the varices downgraded to grade I. Esophageal varices were considered as not eradicated if the size of varices did not change after 3 sessions of ligation. 2.2.9.4. Bleeding follow - up Causes of bleeding: Esophageal varices, gastric varices, PHG. 2.2.9.5. Esophageal variceal ligation complications follow up Esophageal ulcer, bleeding from esophageal ulcer, dysphagia, prolonged chest pain. 2.2.9.5. Propranolol side effects Fatigue, abdominal cramp, headache, bradycardia, hypotension. 2.2.10. Statistics and data analysis The data analysis was based on intention - to - treat principle. All data was assessed by Excel -2000 and SPSS version 19.0. 2.3. Ethics in the study Chapter 3 RESULTS 3.1. PATIENTS COMMON CHARACTERISTICS 3.1.1. Epidemiology 3.1.1.1 Age Table 3.1. Age Study group (n = 55) Compared group (n = 47) Total (n = 102) Age n % n % n % p < 30 1 1.8 1 2.1 2 2.0 30-39 10 18.2 4 8.5 14 13.7 40-49 21 38.2 22 46.8 43 42.2 50-59 16 29.1 14 29.8 30 29.4 ≥ 60 7 12.7 6 12.8 13 12.7 > 0.05 Total 55 47 102 Age average X S D 48.62 ± 10.89 49.36 ± 10.29 48.96 ± 10.57 > 0.05  15 Bảng 3.22. Phân bố bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi theo thời gian Nhóm nghiên cứu (n = 55) Nhóm so sánh (n = 47) Tổng cộng (n = 102) Vị trí Thời điểm n % n % n % p T0 2 3,6 3 6,4 5 4,9 > 0,05 T1 6 10,9 4 8,5 10 9,8 > 0,05 Hang vị T2 4 7,3 3 6,4 7 6,9 > 0,05 T0 50 90,9 41 87,2 91 89,2 > 0,05 T1 50 90,9 38 80,9 88 86,3 > 0,05 Thân vị T2 43 78,2 36 76,6 79 77,5 > 0,05 T0 51 92,7 41 87,2 92 90,2 > 0,05 T1 51 92,7 37 78,7 88 86,3 > 0,05 Phình vị T2 44 80,0 36 76,6 80 78,4 > 0,05 T0 51 92,7 41 87,2 92 90,2 > 0,05 T1 51 92,7 38 80,9 89 87,3 > 0,05 Tổng cộng T2 44 80,0 36 76,6 80 78,4 > 0,05 BDDTAC xuất hiện nhiều ở thân và phình vị, rất ít ở hang vị ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh cũng như cả 2 nhóm < 0,001 ở cả 3 thời điểm T0, T1, T2. Không có sự khác biệt về tỉ lệ BDDTAC ở các thời điểm T0 với T1 và T2 tại cùng vị trí hang vị, thân vị hay phình vị giữa 2 nhóm. 3.4.1.2. Mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa theo thời gian Bảng 3.23. Mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa theo thời gian Vị trí Thời điểm Nhóm nghiên cứu X SD Nhóm so sánh X S D Tổng cộng X SD p T0 0,04 ± 0,19 0,09 ± 0,35 0,06 ± 0,28 0,363 T1 0,13 ± 0,40 0,12 ± 0,39 0,13 ± 0,39 0,899 Hang vị T2 0,11 ± 0,38 0,10 ± 0,38 0,11 ± 0,38 0,895 T0 0,96 ± 0,38 0,98 ± 0,49 0,97 ± 0,43 0,817 T1 1,06 ± 0,37 1,00 ± 0,49 1,03 ± 0,42 0,483 Thân vị T2 1,11 ± 0,44 1,00 ± 0,45 1,06 ± 0,45 0,216 T0 1,00 ± 0,38 1,00 ± 0,51 1,00 ± 0,44 1,000 T1 1,08 ± 0,33 1,00 ± 0,53 1,04 ± 0,44 0,355 Phình vị T2 1,11 ± 0,38 1,03 ± 0,48 1,07 ± 0,43 0,350 T0 1,00 ± 0,38 1,00 ± 0,51 1,00 ± 0,44 1,000 T1 1,08 ± 0,33 1,02 ± 0,51 1,05 ± 0,42 0,476 Tổng cộng T2 1,13 ± 0,40 1,03 ± 0,48 1,08 ± 0,44 0,254 T0 < 0,001 < 0,001 < 0,001 T1 < 0,001 < 0,001 < 0,001 p T2 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Không có sự khác biệt về mức độ nặng giữa 2 nhóm tại các thời điểm T0, T1 hay T2 ở cùng vị trí hang vị, thân vị hay phình vị. Độ nặng BDDTAC vùng thân vị và phình vị cao hơn so với hang vị ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh và cả 2 nhóm ở cả 3 thời điểm T0, T1, T2 (p < 0,001).  16 3.4.1.4. Sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày sau 3 tháng 3.4.1.5. Sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày sau 6 tháng Bảng 3.25. Giãn tĩnh mạch dạ dày sau 6 tháng Nhóm nghiên cứu (n = 55) Nhóm so sánh (n = 47) Tổng cộng (n = 102) p Vị trí Mức độ n % n % n % Nhỏ 0 0 1 2,1 1 1,0 TB 0 0 1 2,1 1 1,0 GOV1 Lớn 0 0 0 0 0 0 - Nhỏ 4 7,3 0 0 4 3,9 TB 0 0 1 2,1 1 1,0 GOV2 Lớn 1 1,8 0 0 1 1,0 > 0,05 Có 5 bệnh nhân nhóm nghiên cứu xuất hiện GTM dạ dày phía phình vị (GOV2). Ở nhóm so sánh có 2 bệnh nhân xuất hiện GTM dạ dày phía bờ cong nhỏ (GOV1), 1 xuất hiện GTM dạ dày phía phình vị (GOV2), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 3.4.2. Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh giải phẫu bệnh 3.4.2.2. Phân bố hình ảnh giãn mạch trên giải phẫu bệnh theo thời gian 3.4.2.3. Phân bố hình ảnh mạch máu tân tạo trên giải phẫu bệnh theo thời gian Bảng 3.29. Phân bố hình ảnh mạch máu tân tạo trên giải phẫu bệnh theo thời gian Nhóm nghiên cứu (n = 55) Nhóm so sánh (n = 47) Tổng cộng (n = 102) Vị trí Thời điểm n % n % n % p T0 12 21,8 5 10,6 17 16,7 > 0,05Hang vị T2 8 14,5 13 27,7 21 20,6 > 0,05 T0 22 40,0 16 34,0 38 37,3 > 0,05Thân vị T2 13 23,6 12 25,5 25 24,5 > 0,05 T0 28 50,9 19 40,4 47 46,1 > 0,05Tổng cộng T2 18 32,7 23 48,9 41 40,2 > 0,05 T0 > 0,05 < 0,05 < 0,01 p (hang vị & thân vị) T2 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Hình ảnh mạch máu tân tạo xuất hiện nhiều hơn ở thân vị so với hang vị ở cả 2 nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh cũng như chung cả 2 nhóm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm so sánh  7 2.2.4. Gastroscopy The gastroscopy was implemented in Hue Central Hospital by the researcher and the staff of Endoscopy Unit. 2.2.5. Lesions in gastroscopy 2.2.5.1. Esophageal varices + Grade I (Small): Minimally elevated veins above the esophageal mucosal surface + Grade II (Medium): Tortuous veins occupying less than one third of the esophageal lumen + Grade III (Large): Occupying more than one-third of the esophageal lumen. The red signs on the varices were also recognized. 2.2.5.2. Portal hypertensive gastropathy and gastric erosions PHG definition and classification according to Baveno III: + PHG: small polygonal (mosaic like pattern) areas surrounded by a whitish yellow depressed border. + Mild PHG: mosaic like pattern without redness of aveola. + Severe PHG: mosaic like pattern is superimposed by red sign or if any other any red sign is present. No PHG: 0 point, Mild PHG: 1 point, Severe PHG: 2 points. Gastric erosion definition: Gastric erosions have been described as a defect in the mucosa with a necrotic base less than 3–5 mm in diameter. 2.2.5.3. Gastric varices Gastric varices classification following Sarin S.K.: Esophageal varices extend below gastroesophageal junction along the lesser curve of the stomach: GOV1. Esophageal varices extend beyond gastroesophageal junction into the fundus of the stomach: GOV2 2.2.6. Stomach biopsy and histology Stomach biopsies were made during gastroscopy at the position of antrum and corpus. The biopsies were then prepared, stained and examined in the department of Pathology – Hue Central Hospital. 2.2.7. Esophageal variceal ligation The variceal ligation set included 6 rubber bands of Wilson Cook. 2.2.8. Propranolol The initial dose of propranolol was 10 mg/day twice per day, gradually increase every 3 days until a reduction in the resting heart of 25% but not lower than 55 bpm.  6 Chapter II PATIENTS AND METHODS 2.1 PATIENTS The study recruited 102 cirrhotic patients who had the history of esophageal variceal bleeding or hospitalization because of acute hemorrhage due to esophageal variceal bleeding. All of them agreed to join in the study. Duration of the study: from August, 2009 to March, 2012. Age of patients: 18-75. 2.1.1. Inclusion criteria The patients included all the cirrhotic patients who had signs of upper intestinal hemorrhage due to esophageal variceal bleeding. 2.1.2. Exclusion criteria History of EVL, under NSBB in 1 recent month, liver cancer, history of TIPS or shunt surgery, gastric varices, duodenal gastric ulcers, Contraindication to NSBB, severe liver failure with Child Pugh > 12 or serum bilirubin > 170 µmol/L, contraindication to gastroscopy. 2.2. Methods As a prospective study, the study targets were followed during 6 months from the moment when the patients joined the study. 2.2.1. Patients sample and sample size The recruited patients were randomly divided into 2 groups: EVL combined propranolol and propranolol alone. The sample size was calculated according to predetermined formulae based on the results of Tran Van Hay’s study with the ratio of esophageal variceal rebleeding during 6 months at 0,5%, and with the accuracy of 0.007, a sample size N = 37 was obtained. In reality, we have 55 patients in the studied group and 47 patients in the compared group. 2.2.2. Etiology Etiologies of cirrhosis: Hepatitis B, C, alcohol, hepatitis B and alcohol, hepatitis C and alcohol, others. 2.2.3. Child – Pugh Score Hepatic function was evaluated by Child – Pugh Score or abbreviated as Child. The Child – Pugh Score varied from 5 to 15 points. Mild hepatic failure, Child A: 5 – 6 points Average heptic failure, Child B: 7 – 9 points Severe hepatic failure, Child C: 10 – 15 points.  17 và chung cả 2 nhóm tại thời điểm T0 (p < 0,05). Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hang và thân vị ở thời điểm T2 (p > 0,05). 3.4.2.4. Phân bố hình ảnh xâm nhập tế bào lympho trên giải phẫu bệnh theo thời gian Bảng 3.30. Phân bố hình ảnh xâm nhập tế bào lympho trên giải phẫu bệnh theo thời gian Nhóm nghiên cứu (n = 55) Nhóm so sánh (n = 47) Tổng cộng (n = 102) Vị trí Thời điểm n % n % n % p T0 7 12,7 7 14,9 14 13,7 > 0,05 Hang vị T2 5 9,1 6 12,8 11 10,8 > 0,05 T0 5 9,1 2 4,3 7 6,9 > 0,05 Thân vị T2 3 5,5 1 2,1 4 3,9 > 0,05 T0 8 14,5 8 17,0 16 15,7 > 0,05 Tổng cộng T2 6 10,9 6 12,8 12 11,8 > 0,05 T0 > 0,05 > 0,05 > 0,05 p T2 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Hình ảnh xâm nhập tế bào lympho xuất hiện nhiều ở hang vị hơn so với thân vị ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh và cả 2 nhóm. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hình ảnh xâm nhập tế bào lympho giữa hang vị và thân vị tại các thời điểm T0 và T2 (p > 0,05). 3.4.2.5. Phân bố hình ảnh xơ hóa trên giải phẫu bệnh theo thời gian 3.4.2.6. Phân bố hình ảnh quá sản biểu mô tuyến trên giải phẫu bệnh theo thời gian Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU 4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học 4.1.1.1. Đặc điểm về tuổi Bảng 3.1 cho thấy tuổi mắc bệnh dao động quanh độ tuổi 49, phù hợp với các nghiên cứu ở Việt Nam và ở châu Á khác. Trong khi lứa tuổi mắc bệnh của xơ gan mất bù ở các nước Âu Mỹ khoảng 60. Sự khác biệt  18 này có thể là do các yếu tố như thể trạng, kiểu gen, nguyên nhân gây bệnh, tình trạng dinh dưỡng… 4.1.1.2. Đặc điểm về giới và nguyên nhân gây xơ gan Theo bảng 3.2: Nguyên nhân xơ gan do rượu chiếm đa số lên đến 69,6% trong khi xơ gan do nguyên nhân virus B giảm còn 21,6%. Điều này chứng tỏ có thể có sự thay đổi về dịch tễ học nguyên nhân xơ gan. Xơ gan do rượu đa số là nam giới: 89/96 so với nữ 1/6. Điều này nói lên tình trạng nghiện bia rượu ở nam giới nước ta. 4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 4.1.2.1 Thang điểm Child - Pugh Số điểm trung bình của thang điểm Child - Pugh là 8,00±1,83 được xếp vào loại Child B, tương tự với nồng độ albumin, bilirubin huyết thanh và INR ở mức độ 2 điểm trong thang điểm Child - Pugh. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của de la Pena J. và Lo G.H và cũng phù hợp với nhận định của AASLD: mức độ suy gan càng nặng, tỉ lệ xuất hiện GTMTQ càng nhiều. Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu đều có tiền sử xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản chứng tỏ áp lực tác động lên thành mạch và trong lòng mạch là rất lớn, gây giãn mạch và vỡ. Điều này có thể thấy trong bảng 3.4: GTMTQ độ III chiếm 94,1%, còn lại là GTMTQ độ II, không có GTMTQ độ I. 4.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA 4.2.1. Đặc điểm nội soi bệnh dạ dày tăng áp cửa và vết trợt dạ dày Bảng 3.5 cho thấy hình ảnh BDDTAC xuất hiện chủ yếu ở thân vị (89,2%) và phình vị (90,2%) so với hang vị (4,9%), p < 0,001. Điều này có thể là do cấu trúc hệ thống tĩnh mạch ở dạ dày: Tĩnh mạch vị trái có kích thước khá lớn phụ trách dẫn máu từ vùng thân phình vị, tĩnh mạch thực quản đổ trực tiếp vào tĩnh mạch cửa. Ngược lại, vùng hang môn vị chủ yếu do tĩnh mạch vị phải - là một tĩnh mạch nhỏ phụ trách. Do đó khi có tình trạng tăng áp cửa vùng thân và phình vị chịu nhiều áp lực hơn vùng hang môn vị, gây tình trạng giãn mạch và hình ảnh BDDTAC ở thân và phình vị hơn hang vị. Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ BDDTAC nhẹ/nặng là 89,1%/10,9%, một tỉ lệ khá cao trong các nghiên cứu nhưng vẫn nằm trong tỉ lệ thống kê thường gặp. Bảng 3.6 cho thấy phân bố của vết trợt dạ dày tập trung chủ yếu ở hang vị (15,7%) so với thân vị (2,0%), không có ở phình vị (p < 0,05). Một số nghiên cứu gần đây cho thấy BDDTAC đi kèm với sự giảm bề dày lớp  5 AASLD recommended the interval between EVL sessions be 7-14 days until the varices are eradicated or downgraded to grade I. Some Vietnamese and foreign studies showed that EVL is of high efficacity in controlling variceal bleeding and fewer complications. However, some others suggested that EVL could increase gastric varices formation and worsen PHG. 1.3.3. Esophageal variceal ligation combined non selective beta blockers in variceal rebleeding The studies of Lo G.H. and de la Pena have showed that EVL combined NSBB was more effective than EVL alone in the prevention of esophageal variceal rebleeding. Follow these results, the hepatology conferences have reached a consensus that this combined method be recommended as a priority choice in the prevention of esophageal variceal rebleeding although the scientific basis is not strong enough. 1.4. THE IMPACT OF ESOPHAGEAL VARICEAL LIGATION ALONE OR COMBINED PROPRANOLOL ON PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY AND GASTRIC VARICES IN CIRRHOTIC PATIENTS 1.4.1 Anatomy of portal and gastric vein system The left gastric vein is a big branch of portal vein distributed on esophagus, proximal stomach while right gastric vein is a small one distributed on antrum. In consequense, left gastric vein gets more pressure than right gastric vein under the circumstance of portal hypertension, facilitating the gastric varices and PHG formation. 1.4.2. The impact of edoscopic management in variceal eradication on PHG and gastric formation 1.4.2.1. Esophageal sclerotherapy 1.4.2.2. Esophageal variceal ligation Perez – Ayuso R.M.’s study showed that EVL increases the risk of gastric variceal bleeding. Meanwhile, Sarwar S. indicated that EVL worsened PHG and increases the risk of gastric varices formation more than EST did. However, some other studies had contradictory results. 1.4.2.2. Esophageal variceal ligation combined propranolol The study of Lo G.H. compared EVL alone with EVL combined propranolol in the prevention of esophageal variceal rebleeding. The group of EVL alone worsened PHG more than EVL combined propranolol did. Propranolol could reduce the impact of EVL on PHG.  4 1.2.3.3. Gastric flow Gastric blood flow is increased in PHG but there may be change in following areas: decreased in blood flow to the mucosa but increased blood flow to the submucosa, muscle, and serosal layers. 1.2.3.4. Humoral factors disorder NO is a potential vasodilalor which is produced by the sinusoidal endothelial cells. There is a high concentration of NO in the serum as well as in the gastric mucosa in cirrhosis.The role of prostaglandines is not clear. 1.2.3.5. Diminution of gastric defence factors There is a potential decreased gastric mucus layer and a relative decrease of parietal cell mass in cirrhosis with PHG. 1.2.4. Histopathology of portal hypertensive gastropathy Mucosal edema, ectasia are usually seen while lymphocytes infiltration, fibrosis are not often discovered. 1.3 ESOPHAGEAL VARICES MANAGEMENT BY ESOPHAGEAL VARICEAL LIGATION AND PROPRANOLOL IN CIRRHOTIC PATIENTS 1.3.1 Propranolol 1.3.1.1. Chemical formula Chemical formula: propranolol chlohydride C16 H21NO2. HCl. 1.3.1.2. Mechanism of action Propranolol is a non-selective beta-adrenergic receptor blocking agent possesing no other autonomic nervous system. Propranolol reduces portal pressure by two mechanisms: Producing splanich vasoconstriction by beta 2 receptor inhibition. Decreasing cardiac output by beta 1 receptor inhibition. Among the non selective beta blockers (NSBB), propranolol is the most widely used because of its efficacity, popularity and low cost. 1.3.1.3. Pharmacodynamic 1.3.1.4. Propranolol in management of esophageal variceal bleeding NSBB reduces the risk of primary and secondary bleeding, increases the chance of survival. Dose of NSBB: the dose of NSBB gradually increase until a reduction in the resting heart of 25% but not lower than 55 beats per minute. 1.3.2. Endoscopic esophageal variceal ligation The barrel with preloaded rubber bands is connected to the endoscope. By aspirating the varices and firing bands, the varices are ligated, necrotic and fall down.  19 niêm mạc, giảm số lượng tế bào tuyến tiết, suy giảm lớp màng nhầy bảo vệ kèm sự tăng nồng độ gastrin làm tăng tiết acid. Lớp niêm mạc ở hang vị đã bị suy yếu lại bị chính acid dịch dạ dày, acid mật tấn công tại chỗ tạo điều kiện cho sự xuất hiện vết trợt dạ dày. Bảng 3.7 cho thấy không có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC và phân độ GTMTQ và cũng không có mối liên quan giữa phân độ BDDTAC với phân độ GTMTQ (p > 0,05). Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đây của Curvêlo L.A. và Gupta R. Cũng bảng 3.7 cho thấy không có mối liên quan giữa sự xuất hiện vết trợt dạ dày và phân độ GTMTQ. Một số nghiên cứu cho thấy vết trợt dạ dày có liên quan đến tình trạng tăng áp lực cửa. Tuy nhiên, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào đề cập cụ thể đến vấn đề này như sự liên quan giữa vết trợt dạ dày và áp lực tĩnh mạch cửa hay phân độ GTMTQ. Bảng 3.8 biểu thị mối liên quan giữa BDDTAC, vết trợt dạ dày với nguyên nhân gây xơ gan. Có mối liên quan giữa nguyên nhân xơ gan do rượu và xơ gan do rượu kết hợp viêm gan B với BDDTAC (p < 0,001). Đồng thời, có mối liên quan giữa nguyên nhân xơ gan do rượu và sự xuất hiện vết trợt dạ dày (p < 0,001). Nghiên cứu của Auroux J. cho thấy sự xuất hiện vết trợt dạ dày trên bệnh nhân xơ gan có liên quan đến tình trạng tăng áp cửa và rượu. Nghiên cứu của Luca A. cho thấy rượu, khác với các nguyên nhân gây xơ gan khác, còn là tác nhân trực tiếp gây tăng áp lực cửa. Bảng 3.9 cho thấy tần suất xuất hiện BDDTAC ở các bệnh nhân Child B (94%) nhiều hơn so với Child A (88%) và Child C (85,2%) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tương tự, vết trợt dạ dày xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân xơ gan Child C (22%) và Child B (18%) so với Child A (8%) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Như vậy, mối liên quan giữa BDDTAC, vết trợt dạ dày với chức năng gan vẫn chưa rõ ràng. Điều này cho thấy sinh bệnh học của BDDTAC vẫn còn nhiều điều chưa được biết, sự hình thành nên BDDTAC có sự tham gia của nhiều yếu tố trong đó có thể có sự góp phần của chức năng gan. 3.2.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh bệnh dạ dày tăng áp cửa Kết quả ở bảng 3.11 cho thấy hình ảnh phù nề niêm mạc xuất hiện với tỉ lệ rất cao: 81,4%. Trong đó, tỉ lệ phù nề niêm mạc xuất hiện nhiều hơn ở thân vị (61,7%) so với hang vị (51,0%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Giải thích cho hiện tượng này có thể là do sự tăng lưu lượng dòng chảy đến dạ dày dưới ảnh hưởng của tình trạng tăng áp cửa và tình trạng ứ trệ tại niêm mạc dạ dày. Hình ảnh giãn mạch, mạch máu tân tạo trên  20 giải phẫu bệnh ở thân vị nhiều hơn so với hang vị có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của McCormack T.T.: hình ảnh giãn mạch xuất hiện chủ yếu ở vùng thân và đáy dạ dày. Ngoài nguyên nhân do hiện tượng rối loạn tuần hoàn mạch máu dạ dày, NO được xác định là nguyên nhân chính gây giãn mạch ở dạ dày bệnh nhân xơ gan. NO là chất gây giãn mạch mạnh được gia tăng sản xuất ở tế bào nội mô mạch máu ngoại biên dưới tác động của tăng áp cửa. Hơn nữa cấu trúc đặc biệt của hệ thống tĩnh mạch niêm mạc dạ dày cũng giải thích một phần cho hiện tượng trên. Sự gia tăng hình ảnh mạch máu tân tạo ở thân vị có thể do vai trò của VEGF dưới ảnh hướng của tăng áp cửa. Cũng bảng 3.11 cho thấy phân bố vị trí hình ảnh xâm nhập tế bào lympho, quá sản biểu mô tuyến và tăng sinh xơ xuất hiện với tỉ lệ nhiều hơn ở hang vị so với thân vị, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Nguyên nhân có thể là do tỉ lệ nhiễm H. pylori ở Việt Nam tập trung nhiều ở hang vị so với thân vị. 4.3. ĐẶC ĐIỂM VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 4.3.1. Đặc điểm các phương pháp điều trị Số lượt thắt trung bình để đạt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản hay trở về giãn tĩnh mạch thực quản độ I là 2,71 ± 0,81 với tổng số vòng thắt trung bình: 13,31 ± 4,16. Theo đa số các nghiên cứu, số lần thắt giãn tĩnh mạch thực quản thường là từ 2-4 lần. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi thắt đến lần thứ 3 mà giãn tĩnh mạch thực quản không có dấu hiệu giảm dần kích thước hay triệt tiêu hoặc trở về độ I, chúng tôi sẽ không tiếp tục thắt nữa và xác định đó là trường hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản không triệt tiêu. Biến chứng của thắt giãn tĩnh mạch thực quản trong nghiên cứu của chúng tôi không nhiều (Bảng 3.14). Chỉ có 1 (1,8%) bệnh nhân bị loét lan rộng 2 tuần sau thắt, đáp ứng tốt với điều trị kháng tiết. Có 16 (29,1%) bệnh nhân khó nuốt và 12 (21,8%) bệnh nhân đau ngực thoáng qua. Không có các biến chứng nặng như chảy máu, hẹp, thủng. Kết quả này tương tự như như các nghiên cứu khác của Nguyễn Mạnh Hùng, Trần Văn Huy, Perez-Ayouso R. Tác dụng phụ propranolol được biểu thị ở bảng 3.15. Tác dụng phụ hay gặp nhất là nhịp chậm: 2 bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu (3,6%) và 2 bệnh nhân ở nhóm so sánh (4,2%), chỉ có 1 bệnh nhân ở nhóm so sánh phải ngưng điều trị dù đã giảm liều propranolol thấp nhất: 20 mg/ngày. So với các nghiên cứu khác ở các nước Âu Mỹ, tác dụng phụ của  3 blood flow due to the architectural distortion of the liver through the fibrosis and new nodules generation during the inflammation process. 1.1.1.2. Increased blood flow and hyperdynamic circulation 1.1.1.3. Increased portal vein system resistence and collaterals The portal collaterals resistent is higher than that of normal portal vein. So, the portal collaterals formation does not normalise portal hypertension. 1.1.1.4. Dysfunction of sinusoidal endothelial cells Cirrhosis creates hypoactive endothelial cells which in turns impair the production and response to NO, causing vasoconstriction. In reverse, the endothelial cells of peripheric vascular are hyperactive, causing vasodilatation, aggravating portal hypertension. 1.1.2. Mechanism of variceal rupture The most acceptable hypothesis is explosion that suggests the main factor leading to the rupture of varices is the increased hydrostatic pressure inside the varices and its consequences: increasing the variceal size and decreasing the variceal wall’s thickness. 1.2. PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY IN CIRRHOSIS According to Baveno III consensus: PHG is mosaic like pattern (small polygonal areas surrounded by a whitish yellow depressed border) Mild PHG: mosaic like pattern without redness of aveola. Severe PHG: mosaic like pattern is supperimposed by red sign or if any other any red sign is present. Some researchers believed that gastric erosions is one kind of PHG. Gastric erosions were found to be significantly higher in cirrhotics as compared with non cirrhotics. Gastric erosions were considered as severe PHG by some authers while others did not mention at all. 1.1.2. Prevalence and natural history of portal hypertension gastropathy 1.2.2.1. Prevalence of portal hypertensive gastropathy The prevalence of PHG ranges from 4-98% depends on the studies. 1.2.2.2. Natural history 1.2.3. Pathophisiology of portal hypertension gastropathy in cirrhosis 1.2.3.1. Portal pressure This is the most crutial factor, PHG would ameliorate or even disappear when treated by the decreased portal pressure methods. Some studies showed that PHG has a relation to portal pressure, esophageal variceal classification but some others indicated contradictory results. 1.2.3.2. Hepatic failure  2 - Scientific and practical significance of the study + Scientific significance The study will give a better understanding of the impact mechanism of esophageal variceal ligation combined propranolol on portal hypertensive gastropathy and gastric varices and the progression of these 2 lesions. Besides, this study will help us to understand the characteristics of gastric erosions in portal hypertensive gastropathy. + Practical significance The study is to verify the ratio, distribution and classification of portal hypertensive gastropathy, efficacity of the combined method in the prevention of esophageal variceal rebleeding and the concrete treatment including number of rubber bands, sessions of ligation, propranolol dose in Vietnamese people. The new contribution of the study This is one of the few studies concerning the portal hypertensive gastropathy in Vietnam. Especially, the study clarifies the progression of portal hypertensive gastropathy and gastric formation under the impact of esophageal variceal ligation combined propranolol. The study gives a thorough verification of esophageal variceal ligation combined propranolol. Structure of the study The study consists of 119 pages: introduction 3 pages, review of the liturature 32 pages, patients and methods 18 pages, results: 31 pages, discussion 32 pages, conclusions: 2 pages, suggestions 1 page. The study has 32 tables, 20 images, 4 figures, 2 schemata, 157 reference items: 29 articles in Vietnamese, 126 in English, 2 in French. Chapter 1 REVIEW OF THE LITERATURE 1.1 ESOPHAGEAL VARICEAL IN CIRRHOTIC PATIENTS 1.1.1 Mechanism of gastroesophageal variceal formation 1.1.1.1. Portal hypertension Portal hypertension is intrinsically part of an increase in the pressure gradient between portal venous inflow and hepatic venous outflow. Portal pressure is indirectly gauged by hepatic venous pressure gradient. Normal value of HVPG is: 1-5 mm Hg. In cirrhosis, the first cause which creates portal hypertension is the increased resistence to  21 propranolol trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn có lẽ là do sự khác biệt của mẫu nghiên cứu. 4.3.2. Hiệu quả phương pháp điều trị Theo bảng 3.17, tỉ lệ bệnh nhân đạt triệt tiêu GTMTQ hay về độ I ở nhóm nghiên cứu là 78,2%, tương tự tỉ lệ của de la Pena, Vũ Văn Khiên, Trần Văn Huy. Tỉ lệ thắt triệt tiêu GTMTQ có thể phụ thuộc vào mức độ suy gan, mức độ GTMTQ và kinh nghiệm của người thực hiện. 4/47 (8,51%) bệnh nhân ở nhóm so sánh có thể giảm GTMTQ về độ I với điều trị propranolol. Bảng 3.21 cho thấy xuất huyết do vỡ GTMTQ tái phát ở nhóm dùng propranolol: 14 bệnh nhân ( 29,8%) nhiều hơn so với nhóm điều trị kết hợp thắt GTMTQ và propranolol: 3 bệnh nhân (5,5%), p < 0,01. Cho dù nhóm thắt GTMTQ có thêm 1 trường hợp xuất huyết do BDDTAC và 2 trường hợp xuất huyết do vỡ GTM dạ dày, tổng số trường hợp xuất huyết sau thắt ở nhóm nghiên cứu vẫn thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm so sánh (p < 0,05). Như vậy, propranolol mặc dù không có tác dụng làm giảm hoàn toàn biến chứng xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày và độ nặng của BDDTAC nhưng vẫn có tác dụng làm giảm tỉ lệ biến chứng xuất huyết do giãn tĩnh mạch dạ dày và BDDTAC sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên, do dù có tỉ lệ xuất huyết thấp hơn sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản, tỉ lệ tử vong của 2 nhóm vẫn không có gì khác biệt. Biểu đồ 3.3 cho thấy đường biểu diễn tỉ lệ sống còn theo thời gian giữa 2 nhóm nghiên cứu và nhóm điều trị propranolol đơn thuần vẫn không có gì khác biệt. 4.4. TÁC ĐỘNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY 4.4.1. Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh nội soi Theo bảng 3.22, tỉ lệ BDDTAC có xu hướng tăng lên ở nhóm nghiên cứu theo thời gian mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với ban đầu và giữa 2 nhóm (p > 0,05). Xét về mức độ nặng của BDDTAC (Bảng 3.23), số điểm của BDDTAC có xu hướng tăng lên theo thời gian ở nhóm nghiên cứu nhưng không có sự khác biệt giữa thời điểm T1, T2 so với T0. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa vào thời điểm T1, T2 ở nhóm điều trị propranolol đơn thuần so với nhóm điều trị kết hợp propranolol và thắt giãn tĩnh mạch thực quản. Kết quả ở bảng 3.22 và 3.23 có được có thể là do tác dụng của propranolol làm giảm độ nặng của BDDTAC gây ra sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản.  22 Sau 3 tháng, bắt đầu có sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày ở cả nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh. Số lượng giãn tĩnh mạch dạ dày tăng lên sau 6 tháng (Bảng 3.25). Nhóm nghiên cứu chỉ xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày phía phình vị (GOV2) trong khi ở nhóm so sánh xuất hiện chủ yếu giãn tĩnh mạch dạ dày phía bờ cong nhỏ (GOV1). Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Sarin S.K. 4.4.2. Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh giải phẫu bệnh Ở bảng 3.29, hình ảnh mạch máu tân tạo xuất hiện nhiều ở thân vị so với hang vị tại thời điểm T0, T2 ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh và cả 2 nhóm. Sự khác biệt chỉ có ý nghĩa thống kê ở nhóm so sánh và chung cả 2 nhóm tại thời điểm T0. Sự khác biệt không còn ý nghĩa thống kê về hình ảnh mạch máu tân tạo giữa thân và hang vị vào thời điểm T2 có thể là do tác dụng của propranolol với tác dụng giảm áp lực cửa và giảm dòng chảy đến niêm mạc dạ dày có thể làm giảm tác động đến phân tử VEGF, làm giảm khả năng hình thành mạch máu mới ở thân vị. Các hình ảnh còn lại chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh về hình ảnh phù nề niêm mạc, giãn mạch cũng có thể là do tác dụng của propranolol. Không có sự thay đổi nhiều về hình ảnh xâm nhập tế bào lympho (Bảng 3.30), xơ hoá và quá sản biểu mô tuyến tại thời điểm T0 và T2. Tế bào viêm mạn thường thấy ở hang vị nhưng cũng có thể gặp ở thân vị. Tình trạng tăng áp cửa rõ ràng không có ảnh hưởng đến quá trình viêm. Sự xuất hiện tế bào viêm mạn nhiều ở hang vị có thể do vùng hang vị là nơi tập trung của vi khuẩn H. pylori vốn có tỉ lệ nhiễm cao ở Việt Nam. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 102 bệnh nhân xơ gan có xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản được phân chia thành nhóm điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol và nhóm so sánh điều trị propranolol đơn thuần, chúng tôi có một số kết luận như sau: 1. Đặc điểm hình ảnh nội soi, mô bệnh học của bệnh dạ dày tăng áp cửa 1.1. Đặc điểm nội soi của bệnh dạ dày tăng áp cửa Bệnh dạ dày tăng áp cửa chiếm tỉ lệ 90,2%, phân bố nhiều ở thân vị: 89,2% và phình vị: 90,2%, ít ở hang vị: 4,9% (p < 0,001). Tỉ lệ bệnh dạ dày tăng áp cửa nhẹ: 89,1%, nặng: 10,9%. Vết trợt dạ dày có tỉ lệ: 16,7%, nhiều ở hang vị: 15,7%, ít ở thân vị: 2,0%, không có ở phình vị (p < 0,01).  1 INTRODUCTION Cirrhosis is one of the increassingly common hepatointestinal deseases in Vietnam as well as all over the world. It is also a burden for the economy and society. Cirrhotic patients usually die because of portal hypertensive complications of which the most common is esophageal variceal bleeding. Therefore, prevention and treatment of esophageal vareceal bleeding is very inportant. Some recent researches have showed that portal hypertension bears a relation to portal hypertensive gastropathy and gastric varices. In addition, other researches have begun to concentrate on gastric erosions in portal hypertension. The mechanism of portal hypertensive gastropathy, gastric varices and gastric erosions formation is still not elucidated. The first method for prevention of esophageal variceal bleeding is beta blockers which propranolol being the foremost. However, the limit of propranolol is its possible side effects. Recently, esophageal variceal ligation has been proved to be of high efficacity and safety. However, some researches have showed that this method has relation to the worsening of portal hypertensive gastropathy and gastric variceal formation. As a results, the combination of these two methods may increase the efficacy and decrease the complications. Our preliminary enquiry indicates that there are still not many studies about the efficacity of this combined method in the prevention of esophageal variceal ligation as well as its impact on portal hypertensive gastropathy progression and gastric variceal formation. These reasons led to the implementation of our study: “Efficacity of esophageal variceal ligation combined propranolol in the prevention of rebleeding and its impact on portal hypertensive gastropathy in cirrhosis” with the following targets: 1. Endoscopic and histologic characteristics of portal hypertensive gastropathy cirrhotic patients with esophageal variceal bleeding. 2. Characteristics and efficacity of esophageal variceal ligation combined propranolol compared with propranolol alone in the prevention of esophageal variceal rebleeding. 3. Impact of esophageal variceal ligation combined propranolol compared with propranolol alone on portal hypertensive gastropathy and gastric varices. HUE UNIVERSITY COLLEGE OF MEDICINE AND PHARMACY TRAN PHAM CHI EFFICACITY OF ESOPHAGEAL VARICEAL LIGATION COMBINED PROPRANOLOL IN THE PREVENTION OF REBLEEDING AND ITS IMPACT ON PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY IN CIRRHOSIS Speciality : Gastroenterology Code : 62 72 01 43 SYNOPSIS OF DOCTORAL DISSERTATION Supervisor: HOANG TRONG THANG, Assoc. Prof, Ph. D Hue - 2014  23 Không có mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa và vết trợt dạ dày với mức độ giãn tĩnh mạch thực quản, phân độ Child - Pugh, mức độ cổ trướng nhưng có mối liên quan với nguyên nhân xơ gan do rượu (p < 0,001). 1.2. Đặc điểm mô bệnh học Tỉ lệ hình ảnh niêm mạc phù nề: 81,4%, giãn mạch: 67,6%, mạch máu tân tạo: 46,1%, xuất hiện nhiều hơn ở thân vị so với hang vị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hình ảnh giãn mạch và mạch máu tân tạo (p < 0,01). Tỉ lệ hình ảnh xâm nhập tế bào lympho: 15,7%, quá sản biểu mô tuyến: 13,7%, tăng sinh xơ: 16,7%, xuất hiện nhiều ở hang vị so với thân vị, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 2. Đặc điểm và hiệu quả của phương pháp điều trị trong dự phòng xuất huyết tái phát 2.1. Đặc điểm phương pháp điều trị 2.1.1. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản: Số lần thắt trung bình: 2,71 ± 0,81 với tổng số vòng thắt: 13,31 ± 4,16. 2.1.2. Liều propranolol trung bình: 68,43 ± 16,99 mg/ngày. 2.1.3. Biến chứng của phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản Có 29,1% bệnh nhân khó nuốt, 21,8% bệnh nhân đau ngực thoáng qua, 1,8% loét lớn sau thắt. 2.1.4. Tác dụng phụ của propranolol Có 3,6% ở nhóm điều trị kết hợp, 4,2% ở nhóm điều trị propranolol đơn thuần có nhịp chậm, trong đó 2,1% phải ngưng điều trị. 2.2. Hiệu quả của phương pháp điều trị Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol làm giảm tỉ lệ xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có ý nghĩa so với điều trị propranolol đơn thuần (p < 0,01, RR = 5,07, 95% CI = 1,54 - 16,73). Tỉ lệ xuất huyết sau thắt do tất cả các nguyên nhân ở nhóm điều trị kết hợp thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm điều trị propranolol đơn thuần (p < 0,05, RR = 2,73, 95% CI = 1,14 - 6,54). 3. Tác động của phương pháp điều trị lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày 3.1. Tác động lên sự phân bố và độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol không làm thay đổi có ý nghĩa sự phân bố, độ nặng của bệnh dạ dày tăng áp cửa và phân bố của vết trợt dạ dày so với nhóm điều trị propranolol đơn thuần trong thời gian theo dõi (p > 0,05).  24 Phương pháp điều trị kết hợp không làm thay đổi có ý nghĩa hình ảnh giải phẫu bệnh ở nhóm nghiên cứu so với nhóm điều trị propranolol đơn thuần tại thời điểm sau 6 tháng (p > 0,05). 3.2. Tác động lên sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol không làm gia tăng có ý nghĩa sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày tại thời điểm sau 3 tháng và 6 tháng so với điều trị propranolol đơn thuần (p >0,05). KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu này, chúng tôi có một số kiến nghị như sau: 1. Xét về hiệu quả thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản, dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cũng như xuất huyết do các nguyên nhân khác, phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol là phương pháp được lựa chọn so với phương pháp điều trị propranolol đơn thuần. 2. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol không làm xấu đi tình trạng bệnh dạ dày tăng áp cửa cũng như gia tăng xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày trong khoảng thời gian 6 tháng. Tuy nhiên, cần tiếp tục theo dõi diễn tiến của những tổn thương này trên những nghiên cứu khác để có thể đánh giá toàn diện hơn về hiệu quả của phương pháp điều trị kết hợp này. DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ 1. Trần Phạm Chí, Trần Như Nguyên Phương, Lâm Thị Vinh (2009), “Điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi”, Tạp chí Y học lâm sàng, Bệnh viện trung ương Huế, Nhà xuất bản Đại Học Huế, 1, tr. 3-8. 2. Trần Phạm Chí, Hoàng Trọng Thảng (2013), “Nghiên cứu hiệu quả điều trị dự phòng xuất huyết tái phát bằng propranolol và propranolol kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí Y Dược học, Trường đại học Y Dược Huế, 15, tr. 107-114 3. Trần Phạm Chí, Hoàng Trọng Thảng, Hồ Ngọc Sang (2013), “Khảo sát đặc điểm hình ảnh nội soi, giải phẫu bệnh của bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí Y Dược học, Trường đại học Y Dược Huế, 16, tr. 62-67. HUE UNIVERSITY COLLEGE OF MEDICINE AND PHARMACY TRAN PHAM CHI EFFICACITY OF ESOPHAGEAL VARICEAL LIGATION COMBINED PROPRANOLOL IN THE PREVENTION OF REBLEEDING AND ITS IMPACT ON PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY IN CIRRHOSIS SYNOPSIS OF DOCTORAL DISSERTATION Hue - 2014

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdf1_tranphamchi_tomtat_9562.pdf
Luận văn liên quan