Báo cáo Đánh giá sự tuân thủ điều trị và một số kết quả điều trị ARV ở bệnh nhân HIV/AIDS tại các phòng khám ngoại trú tỉnh Ninh Bình năm 2012

ác đồ 1g là phác đồ được đơn giản hóa (có thể chỉ uống duy nhất 1 lần/ngày thay vì uống 2 lần/ngày như các phác đồ khác mà vẫn có hiệu quả tương đương), ít có tác dụng phụ ảnh hưởng tới chức năng gan, thận [3], [9]. Do vậy tại Ninh Bình cũng như các địa phương khác đang thực hiện chuyển đổi dần phác đồ cho BN khi đảm bảo được số lượng và chủng loại ARV. Việc chuyển đổi phác đồ này mới được Bộ Y tế quy định cuối năm 2011, do vậy tỷ lệ sử dụng các phác đồ thay đổi nhiều so với các nghiên cứu trước đây, như nghiên cứu tại Hà Nội và Hải Dương năm 2010 (phác đồ 1a: 57,9%, 1b: 26,8% và chưa có phác đồ đơn giản hóa 1g) [44]. Thời gian điều trị ARV trung bình của ĐTNC là 27,5 tháng, 48,8% BN có thời gian điều trị dưới 2 năm nghĩa là mới vào điều trị ARV từ năm 2010 đến nay. Điều này cho thấy việc tiếp cận với thuốc điều trị ARV tại tỉnh mới được mở rộng trong hai năm trở lại đây, tạo nhiều thuận lợi cho bệnh nhân tại tỉnh không phải đi tới các tỉnh/thành phố lớn khác để điều trị như trước đây, nhiều bệnh nhân đang điều trị tại một số nơi khác như Hà Nội, Hải Phòng, TP Hồ Chí Minh đã được chuyển về các phòng khám của tỉnh, kết quả trong nghiên cứu này cũng cho thấy có 15,5% bệnh nhân đã từng được điều trị ARV tại các tỉnh khác. Có tới 48,8% bệnh nhân vào điều trị ARV khi số lượng tế bào CD4 chỉ còn từ dưới 100 tế bào/mm3 máu, trung vị số lượng tế bào CD4 khi vào điều trị ở ĐTNC là 103 tế bào/ mm3 máu, con số này thấp hơn nhiều so với tiêu Ghi chú: d4T: stavudine; 3TC: lamivudine; NVP: nevirapine; EFV: efavirenz; AZT: zidovudine; TDF:tenofovir 51 chuẩn bắt đầu điều trị ARV được Bộ y tế quy định (≤ 350 tế bào/mm3 máu) [9]. Tỷ lệ này cũng thấp hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Trang tại Thanh Hóa (trung vị CD4 khi vào điều trị là 120 tế bào/mm3 máu) [27] và nghiên cứu của Đỗ Mai Hoa tại Hà Nội, Hải Dương (trung bình CD4 khi vào điều trị là 128,9 tế bào/mm3 máu) [44], đó có lẽ là do tại các địa bàn này có nhiều dự án về điều trị như Quỹ toàn cầu, LIFE GAP nên BN dễ dàng tiếp cận điều trị sớm hơn so với bệnh nhân ở địa bàn tỉnh Ninh Bình. 41,9% BN cho biết họ đã từng gặp tác dụng phụ của thuốc ARV trong quá trình điều trị, tỷ lệ này thấp hơn trong các nghiên cứu của Trần Thị Xuân Tuyết (77,7%) [31], của Xiao Wang (89,5%) [35]. Điều này có thể do CBYT không phát hiện ra tác dụng phụ của thuốc hoặc BN không biết những biểu hiện mà mình gặp phải là do tác dụng phụ của thuốc, nghĩ rằng do mình bị nhiễm HIV/AIDS nên có thể bị mệt mỏi, khó chịu là bình thường. Phần lớn những tác dụng phụ của ARV sẽ hết sau một thời gian điều trị, do vậy hiện chỉ còn 23,2% ĐTNC cho biết vẫn đang gặp tác dụng phụ của ARV. 5.1.3. Thông tin về sự hỗ trợ và yếu tố cung cấp dịch vụ 82,9% BN hiện đang có người hỗ trợ điều trị tại nhà trong đó chủ yếu là vợ, chồng hoặc bố, mẹ của BN; 60,8% BN nhận được sự hỗ trợ tích cực của người nhà (ít nhất có 3 trong 4 nội dung hỗ trợ: chăm sóc ăn uống, nhắc nhở uống thuốc, an ủi động viên, hỗ trợ tiền). Các tỷ lệ này thấp hơn trong nghiên cứu tại Thanh Hóa (100% có người hỗ trợ, 80% được hỗ trợ tích cực) [27], Cần Thơ (97% có người hỗ trợ, 82% được hỗ trợ tích cực) [25]. Theo quy trình xét duyệt BN vào điều trị ARV, bắt buộc BN phải có người hỗ trợ điều trị tại nhà và người này phải viết giấy cam kết hỗ trợ bệnh nhân, trong thực tế có thể một số người hỗ trợ chỉ đứng tên để làm đủ thủ tục giấy tờ (nhất là đối với những người độc thân nhờ anh, chị, em hay họ hàng là người hỗ trợ), ngoài ra cũng có một số trường hợp do đi làm ăn xa không thường xuyên sống cùng người thân nên hiện tại cũng không có người hỗ trợ điều trị. Đây là những đối tượng cần được CBYT lưu ý để có thể hỗ trợ, tư vấn nhiều hơn trong quá trình điều trị. 52 Về các biện pháp nhắc nhở uống thuốc, 84% BN đã có các biện pháp để nhắc nhở mình uống thuốc đúng giờ, như vậy đa số BN đã tự ý thức được phải có kế hoạch tuân thủ giờ uống thuốc. Tuy nhiên, vẫn còn có 16% BN không dùng biện pháp nào để nhắc nhở uống thuốc hàng ngày, tỷ lệ này cao hơn NC ở Thanh Hóa năm 2010 (9,5%) [27]. Có lẽ là do một số bệnh nhân còn chủ quan, cũng có thể một số người đã quá quen với việc uống thuốc hàng ngày (trên 50% BN điều trị được trên 2 năm, NC tại Thanh Hóa chỉ tiến hành trên BN mới điều trị được 1 năm), nên có thể họ cho rằng mình đã tự nhớ được giờ uống thuốc mà không cần dùng tới biện pháp nhắc nhở nào. Trung bình khoảng cách từ nhà BN điều trị tại PKNT Kim Sơn tới phòng khám này là 8,5 km, người xa nhất là 45 km. Còn đối với BN ở PKNT TTPC HIV/AIDS, trung bình khoảng cách từ nhà tới phòng khám này là 20,2 km, người xa nhất cách 70 km. Như vậy, những BN điều trị tại Kim Sơn đi lại dễ dàng hơn so với BN điều trị tại TT PC HIV/AIDS của tỉnh. Điều này được lý giải là do hiện nay ở Ninh Bình mới chỉ có 2 PKNT, trong đó PKNT ở Kim Sơn – huyện xa trung tâm nhất của tỉnh mới được thành lập từ năm 2010 để tạo thuận lợi, tiết kiệm chi phí đi lại cho BN HIV/AIDS trên địa bàn huyện trong việc tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh. Còn lại những BN ở địa bàn các huyện, thị xã, thành phố khác của tỉnh được điều trị tại PKNT TTPC HIV/AIDS, tuy nhiên có thể do tâm lý BN chưa tin tưởng ở tuyến huyện hoặc do sợ bị kỳ thị khi gặp người quen ở địa phương nên một số BN ở huyện Kim Sơn vẫn mong muốn điều trị tại phòng khám của TTPC HIV/AIDS. Ngoài ra còn có một số ít những BN ở một số vùng giáp danh của tỉnh như huyện Yên Thủy - Hòa Bình, huyện Thạch Thành - Thanh Hóa cách PKNT này tới 60-70 km. Các yếu tố về cung cấp dịch vụ khác như: thời gian chờ, thông tin tư vấn về chăm sóc điều trị từ CBYT, thái độ phục vụ của CBYT luôn là vấn đề được quan tâm của BN khi sử dụng dịch vụ tại bất kỳ cơ sở điều trị nào. Trong nghiên cứu này, đa số BN đều hài lòng hoặc rất hài lòng với thái độ của CBYT (81,5% BN ở PKNT Kim Sơn, 88,3% BN ở PKNT TTPC HIV/AIDS); còn đối với thông tin tư vấn nhận được thì tỷ lệ hài lòng của BN tại 2 PKNT này lần lượt là: 75,6% và 87,5%; mức độ thường xuyên được tư vấn từ CBYT 53 cũng cao (72,3% BN ở Kim Sơn và 85,1% BN ở TTPC HIV/AIDS). Tuy nhiên chỉ có chưa đến 50% BN ở cả 2 PKNT cho rằng thời gian chờ đợi là nhanh chóng, điều này có thể do số lượng BN đến tập trung khám và lĩnh thuốc đông (khoảng 50-60 BN trong 1 buổi sáng), trong khi chỉ có 1 bác sỹ khám, 2 cán bộ tư vấn và cấp thuốc tại mỗi PKNT, cũng có thể do nhiều BN đi làm xa chỉ tranh thủ về lấy thuốc không có nhiều thời gian chờ đợi nên tâm lý BN nôn nóng. Điều này cũng cần được các cơ sở y tế lưu ý hơn để bố trí nhân lực nhằm phục vụ người bệnh tốt hơn. Nhìn chung, tỷ lệ BN ở PKNT TTPC HIV/AIDS hài lòng với các yếu tố về dịch vụ cao hơn khoảng trên dưới 10% so với tỷ lệ BN hài lòng ở PKNT huyện Kim Sơn, điều này có lẽ do phòng khám này mới được thành lập nên cơ sở vật chất, kinh nghiệm, năng lực cán bộ còn hạn chế, đây cũng là điểm lưu ý để các đơn vị tuyến trên có kế hoạch giám sát hỗ trợ, đào tạo tập huấn nhằm nâng cao trình độ và kỹ năng cho cán bộ y tế tuyến cơ sở. 5.2. Mức độ tuân thủ điều trị ARV Để đảm bảo đúng định nghĩa về tuân thủ điều trị, việc đánh giá tỷ lệ TTĐT trong tuần qua ở nghiên cứu này được kết hợp cả 3 tiêu chí: không bỏ liều, không uống sai giờ quá 1 tiếng, không uống sai liều/sai cách uống. Tỷ lệ TTĐT thuốc ARV trong tuần qua là 65,1%. Tỷ lệ này thấp hơn so với những nghiên cứu khác dùng phương pháp phỏng vấn trực tiếp hoặc đo lường trong khoảng thời gian khác như nghiên cứu tại Hà Nội (79,5%) [18], tại Cần Thơ (77%) [25], tại TP Hồ Chí Minh (67%) [15]. Những nghiên cứu đo lường sự tuân thủ trong vòng 1 tháng thường đưa ra tiêu chí cho phép BN có thể quên uống thuốc ≤ 3 lần/tháng (= tuân thủ 95% trong tháng), do vậy tỷ lệ tuân thủ có thể cao hơn. Tuy nhiên, các nghiên cứu cũng đưa ra hạn chế là việc hỏi hành vi uống thuốc trong 1 tháng có thể có sai số do nhớ lại. Do vậy nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phương pháp phỏng vấn trong khoảng thời gian gần hơn (1 tuần) để khắc phục những hạn chế do sai số nhớ lại, và để đảm bảo tiêu chí tuân thủ ít nhất 95% trong 1 tuần thì BN không được quên/bỏ/uống sai cách lần nào. Có lẽ vì những lý do đó mà tỷ lệ tuân thủ điều trị trong nghiên cứu này thấp hơn các nghiên cứu trên. 54 Những trường hợp không tuân thủ điều trị chủ yếu là uống muộn giờ trên 1 tiếng (31,7%), tiếp đến là bỏ liều (7,5%), không đúng cách/đúng liều (5,1%). Tỷ lệ không tuân thủ đúng giờ trong nghiên cứu này tương đương trong nghiên cứu của Đỗ Mai Hoa (29,1% không tuân thủ đúng giờ trong 4 ngày qua) [44]; nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Trang (40,5% BN uống thuốc muộn trong tháng qua) [27]. Các nghiên cứu nêu trên sử dụng các phương pháp đo lường, đánh giá TTĐT khác nhau cũng như khoảng thời gian để đánh giá TTĐT khác nhau và ở các vùng, miền khác nhau, do đó việc so sánh các tỷ lệ về tuân thủ điều trị nêu trên chỉ mang tính chất tham khảo. 5.3. Kiến thức về điều trị ARV của ĐTNC Tỷ lệ hiểu biết về tuân thủ điều trị ARV của ĐTNC khá cao. 89,3% biết điều trị ARV là suốt đời, 82,1% biết cách xử lý khi quên thuốc là phải uống ngay liều đó khi nhớ ra, liều tiếp theo phải uống cách liều trước ít nhất 4 giờ đồng hồ. Các tỷ lệ này cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Almeida (43,1% biết điều trị là suốt đời; 14,4% biết xử lý quên thuốc) [36]. 85,3% biết phải tuân thủ trên 95% để đạt hiệu quả điều trị, tỷ lệ này cũng cao hơn trong NC của Golin (80%) [42]. Tỷ lệ ĐTNC biết thuốc ARV được dùng kết hợp từ ít nhất 3 loại thuốc trong NC này là 77,3%, cao hơn NC tại Thanh Hóa năm 2010 (37,4%) [27]. Điều đó chứng tỏ BN tại Ninh Bình có kiến thức khá tốt, điều này cũng phù hợp với tỷ lệ khá cao ĐTNC trả lời có thường xuyên được tư vấn và hài lòng về các nội dung thông tin được tư vấn của CBYT, mặt khác nhiều bệnh nhân được tham gia sinh hoạt tại các câu lạc bộ hay các nhóm đồng đẳng nên cũng thường xuyên được trao đổi về vấn đề này để nâng cao hiểu biết. Tỷ lệ ĐTNC có kiến thức đạt về các vấn đề liên quan điều trị ARV là 70,9%. Tỷ lệ này cao hơn một chút so với tỷ lệ trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Trang năm 2010 (66,2%) [27]. Có thể do NC của tác giả này tiến hành trên nhóm BN mới điều trị được từ 6 tháng đến 1 năm, còn nghiên cứu 55 của chúng tôi tiến hành trên toàn bộ BN tại Ninh Bình mà đa số đã điều trị được trên 1 năm nên BN được tư vấn nhiều hơn trong các lần tái khám, do vậy có lẽ nhiều người có kiến thức tốt hơn. Khi tiến hành phân tích tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kiến thức về điều trị ARV của ĐTNC. Kết quả phân tích cho thấy, nữ có kiến thức tốt hơn nam 2,5 lần; người tham gia sinh hoạt câu lạc bộ có kiến thức tốt hơn 4,7 lần những người khác; số buổi tập huấn trước điều trị cũng có liên quan: những người được tập huấn đủ ít nhất 3 buổi có kiến thức tốt hơn gấp 3,3 lần người đi tập huấn không đủ. Những mối liên quan này hoàn toàn hợp logic và cũng tương đồng với kết quả của các nghiên cứu khác. Nữ giới thường quan tâm đến sức khỏe của mình hơn, nhiều phụ nữ sau thời gian khủng hoảng tinh thần khi biết mình bị nhiễm HIV từ chồng, họ đã sống mạnh mẽ hơn, dành nhiều thời gian để tìm hiểu về HIV, về điều trị để có thể sống khỏe mạnh hơn, sống lâu hơn để có thêm thời gian nuôi con, chăm sóc chồng, có lẽ vì vậy mà họ có kiến thức tốt hơn. Được tham gia tập huấn càng nhiều, BN sẽ nắm được nhiều thông tin hơn. Những kết quả này cũng phù hợp với kết quả của một số nghiên cứu khác tại Việt Nam [15], [18], [27]. Việc tham gia sinh hoạt các câu lạc bộ là điều kiện để bệnh nhân nâng cao kiến thức về HIV/AIDS nói chung và về điều trị ARV nói riêng thông qua việc học hỏi, trao đổi từ bạn bè. Nhiều nghiên cứu ở nước ta cũng đã chỉ ra hoạt động của câu lạc bộ gắn với hoạt động của PKNT đã mang lại những hiệu quả đáng kể trong việc hỗ trợ, tuân thủ điều trị ARV, cải thiện sức khỏe thể chất, khuyến khích người nhiễm HIV tự tin, mạnh dạn tham gia các hoạt động phòng chống AIDS [19], [20]. Hiện ở Ninh Bình có 5 câu lạc bộ/nhóm đồng đẳng của người nhiễm HIV, mỗi nhóm có từ 30 - 60 thành viên, các nhóm tổ chức sinh hoạt hàng tháng để trao đổi và chia sẻ những thông tin liên quan đến HIV và những khó khăn trong cuộc sống. Hoạt động này nên được nhân rộng hơn để ngày càng huy động được nhiều người nhiễm HIV tham gia giúp họ hiểu biết, tự tin và sống tích cực hơn. 5.4. Các yếu tố liên quan đến TTĐT ARV của ĐTNC 56 Tình trạng hôn nhân: Nhóm những người độc thân/ly dị/li thân có nguy cơ không tuân thủ điều trị cao hơn gấp 1,8 lần những người đang sống cùng vợ hoặc chồng. Điều này có thể là do những người sống cùng vợ hoặc chồng - là những người gần gũi nhất với BN, có thể hỗ trợ tích cực, chăm sóc, nhắc nhở họ trong việc điều trị, do vậy tuân thủ tốt hơn những người sống độc thân hoặc li thân, li dị. Do vậy cán bộ y tế và gia đình cần lưu ý hỗ trợ và nhắc nhở thường xuyên hơn với những BN chưa có gia đình hoặc li hôn. Đi làm xa nhà: Phân tích mối liên quan cho kết quả những BN đang thường xuyên đi làm xa nhà thì nguy cơ không TTĐT cao hơn 2 lần những người không đi làm xa nhà. Điều này có thể giải thích do việc xa nhà không có người thân chăm sóc, nhắc nhở, điều kiện sống và giờ giấc ăn uống, sinh hoạt thất thường nên dễ dẫn đến việc bỏ thuốc hay quên thuốc. Kết quả này tương tự kết luận của Talam trong NC tại Kenya (2008) [56], Cauldbeck MB và cộng sự ở Ấn Độ (2009) [38] . Ở Việt Nam, một số nghiên cứu cũng đưa ra một trong các lý do khiến BN quên uống thuốc là đi xa nhà nhưng chưa đưa ra mối liên quan cụ thể về yếu tố này [21], [27], [34]. Phân tích thông tin của 18 BN bỏ trị trong nghiên cứu này cũng cho thấy có đến 8/18 BN hiện đang thường xuyên đi làm xa nhà, và một trong những lý do bỏ trị mà những bệnh nhân này đề cập đến nhiều nhất là do đi làm xa (6/18 người) và bận việc (8/18 người). Ninh Bình đặc trưng là tỉnh thuần nông, nhiều người mặc dù đang điều trị ARV ở nhà nhưng vẫn phải đi làm ăn xa nhà tại các tỉnh Hải Phòng, Quảng Ninh, Lạng Sơn (đa số xin được lĩnh thuốc 2 tháng một lần) có người đang làm ở TP Hồ Chí Minh (phải nhờ người nhà lấy thuốc chuyển vào), nhưng do tính chất công việc không ổn định ở một nơi: thợ xây, lái xe nên BN vẫn lấy thuốc ở Ninh Bình mà không chuyển tới cơ sở điều trị ở nơi làm việc. Những đối tượng bệnh nhân này nên được CBYT lưu ý hơn khi thăm khám và tư vấn TTĐT, sớm phát hiện những rào cản khiến BN có thể không tuân thủ hoặc bỏ trị để có biện pháp tư vấn, hỗ trợ phù hợp, kịp thời. Sử dụng rượu, bia: Những người uống rượu trong tuần qua có nguy cơ không TTĐT ARV cao hơn 1,6 lần những người không uống. Kết quả này cũng tương đồng với kết quả trong NC của Đỗ Mai Hoa năm 2011 (nhóm có uống rượu tháng qua nguy cơ không tuân thủ cao hơn 1,98 lần những người 57 không uống) [44]. Nghiên cứu của Đỗ Mai Hoa cũng chỉ ra việc uống rượu/bia với lượng lớn trong một lần uống ảnh hưởng nhiều hơn tới TTĐT. Nghiên cứu của chúng tôi chưa tìm hiểu được mức độ cụ thể về lượng bia, rượu trong mỗi lần uống, mới chỉ dừng lại ở việc tìm hiểu số lần sử dụng rượu, bia trong tuần, tuy nhiên chưa thấy có mối liên quan giữa TTĐT với số lần sử dụng rượu, bia trong tuần qua. Sử dụng ma túy: Nghiên cứu chỉ ra, những đối tượng cho biết hiện có sử dụng ma túy trong tuần qua thì nguy cơ không tuân thủ cao hơn 2,9 lần những người khác. Kết luận về sự liên quan giữa sử dụng ma túy và TTĐT này tương tự như các kết luận trong nhiều nghiên cứu khác trên thế giới và ở Việt Nam [43], [44], [46], [48], [53], [55]. Ở Ninh Bình người nhiễm HIV vẫn chủ yếu là người nghiện chích ma túy, việc tiếp tục sử dụng ma túy (dù có thể không thường xuyên hàng ngày) trong khi điều trị ARV vẫn có thể ảnh hưởng khiến họ sao nhãng việc uống thuốc, hay quên uống thuốc ARV nhiều hơn, thậm chí dẫn tới bỏ trị (1/3 số bệnh nhân bỏ trị cho biết họ vẫn đang dùng ma túy), tuy nhiên việc từ bỏ hẳn ma túy là điều rất khó khăn. Điều đó cho thấy CBYT và người nhà BN cần phải quan tâm, hỗ trợ, tư vấn, giám sát tích cực hơn đối với họ, giúp họ vẫn TTĐT tốt mặc dù chưa từ bỏ hẳn được ma túy. Mức độ nhận được thông tin tư vấn từ CBYT: Những BN không thường xuyên nhận được thông tin tư vấn từ CBYT thì nguy cơ không TTĐT cao hơn 1,9 lần so với BN thường xuyên nhận được thông tin từ CBYT. Việc CBYT thường xuyên cung cấp thông tin về chăm sóc, điều trị và TTĐT giúp cho BN thực hành TTĐT tốt hơn. Thực tế, số lượng BN tại các phòng khám đông, theo lịch mỗi ngày khám và cấp thuốc cho 40-60 BN (thường chỉ hẹn BN vào buổi sáng hoặc chiều), số lượng CBYT làm việc tại PKNT ít (PKNT Kim Sơn chỉ có 1 bác sỹ điều trị, PKNT TTPC HIV/AIDS có 2 bác sỹ điều trị) và chủ yếu là kiêm nhiệm, điều này cũng ảnh hưởng khá nhiều tới việc cung cấp các thông tin tư vấn một cách đầy đủ, kỹ lưỡng và thường xuyên. Mối liên quan này cũng đã được nhiều NC khẳng định [24], [25], [27], [36], [38]. Phác đồ điều trị: Đơn giản hóa phác đồ điều trị (giảm số viên thuốc trong một lần uống, giảm số lần uống thuốc trong một ngày) là mục tiêu đang hướng tới của chương trình điều trị HIV/AIDS hiện nay. Trong nghiên cứu 58 này, những BN uống thuốc theo phác đồ 2 lần/ngày có nguy cơ không tuân thủ điều trị cao hơn 1,7 lần những người uống 1 lần/ngày. Kết luận này cũng tương đồng với kết quả NC của Cauldbeck MB và cộng sự ở Ấn Độ (2009) [38]. Thông thường những người có số lần uống thuốc trong ngày nhiều sẽ có nguy cơ bị quên thuốc nhiều lần hơn những người uống ít lần, hơn nữa việc chỉ phải nhớ một giờ cố định uống thuốc sẽ đỡ bị nhầm lẫn và dễ dàng hơn so với việc phải nhớ nhiều giờ trong ngày. Biện pháp nhắc uống thuốc: Điều trị ARV ngoài việc phải tuân thủ về liều lượng thuốc, còn đòi hỏi sự tuân thủ nghiêm ngặt về giờ giấc uống thuốc, nếu sai giờ trên 1 tiếng sẽ dẫn đến việc lượng thuốc trong máu không đủ để ức chế tối đa sự nhân lên của HIV, giảm tế bào miễn dịch, gây ra sự kháng thuốc và thất bại điều trị sớm muộn sẽ xảy ra. Biện pháp giúp nhắc nhở uống thuốc đúng giờ là rất quan trọng đối với mỗi BN, đây cũng là nội dung quan trọng khi CBYT tư vấn về kế hoạch điều trị cho BN. Trong nghiên cứu này những BN hiện tại không sử dụng biện pháp nhắc nhở uống thuốc có nguy cơ không tuân thủ cao hơn những người khác 3,2 lần (p<0,001). Do vậy CBYT và người nhà BN cần lưu ý giúp BN xây dựng kế hoạch điều trị tốt hơn, có biện pháp nhắc nhở uống thuốc phù hợp với mỗi người. Kiến thức về điều trị ARV: Kết quả nghiên cứu chứng minh kiến thức có mối tương quan thuận với tuân thủ điều trị, nhóm có kiến thức đạt tuân thủ tốt hơn gấp 2,5 lần nhóm kiến thức không đạt (p<0,001). Kết quả này cũng phù hợp với kết quả của một số nghiên cứu khác [15], [18], [27], [36]. Do vậy cần thường xuyên củng cố và nâng cao kiến thức cho bệnh nhân, đặc biệt nghiên cứu cũng chỉ ra tỷ lệ nam giới có kiến thức đạt thấp nữ giới, việc tham gia sinh hoạt câu lạc bộ và được tập huấn đầy đủ trước điều trị giúp BN có kiết thức tốt hơn. Chính vì vậy chương trình phòng chống HIV/AIDS tại địa phương cần khuyến khích và tạo điều kiện nhiều hơn để BN tham gia các câu lạc bộ, đặc biệt là nam giới; với các buổi tập huấn về điều trị cho BN thì nội dung và hình thức cần phong phú, hấp dẫn, dễ hiểu để khuyến khích BN tham gia đầy đủ và nhớ kiến thức tốt hơn. 59 Trong nghiên cứu này, tỷ lệ BN có kiến thức đạt (70,9%) cao hơn tỷ lệ tuân thủ điều trị (65,1%), như vậy vẫn có một số BN mặc dù có kiến thức tốt nhưng chưa TTĐT có thể do tâm lý chủ quan, hoặc do các điều kiện khách quan như các lý do mà những BN không TTĐT đưa ra: ngủ quên, đi làm quên mang theo thuốc Do vậy càng khẳng định ngoài việc tư vấn thường xuyên nâng cao kiến thức cho BN, CBYT cần giúp BN tự xây dựng kế hoạch uống thuốc phù hợp với bản thân, với giờ giấc sinh hoạt, làm việc của mỗi người để có thể TTĐT tốt hơn. Đặc biệt, nghiên cứu đã tiến hành phỏng vấn 18 bệnh nhân đã bỏ trị để tìm hiểu các lý do bỏ trị thì có đến 8/18 bệnh nhân (44,4%) nói lý do là bận việc, 6/18 bệnh nhân (33,3%) nói lý do là đi làm xa, 4/18 bệnh nhân (22,2%) do sức khỏe yếu không thể tiếp tục điều trị, còn lại là các lý do khác như do sợ bị kỳ thị, do phản ứng phụ, do khó khăn về tài chính Đây là các yếu tố cần được cán bộ y tế chú ý để tư vấn tìm hiểu kỹ hơn về tâm lý, hoàn cảnh của từng BN trong quá trình điều trị, từ đó giúp họ có kế hoạch điều trị tốt hơn khắc phục tình trạng bệnh nhân bỏ trị, tình trạng không tuân thủ hiện nay. Các yếu tố khác: Mặc dù có sự chênh lệch về tỷ lệ TTĐT giữa các phân nhóm trong các yếu tố: giới, tuổi, nghề nghiệp, thu nhập, từng điều trị ARV ở nơi khác, phản ứng phụ của thuốc là những yếu tố được một số nghiên cứu tìm thấy mối liên quan. Tuy nhiên trong nghiên cứu này không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. 5.5. Một số kết quả sau điều trị ARV của ĐTNC Điều trị ARV làm giảm tối đa và ngăn chặn lâu dài sự nhân lên của vi rút, phục hồi chức năng miễn dịch, giảm tần suất mắc bệnh và tử vong do các bệnh có liên quan đến HIV để cải thiện sức khỏe và kéo dài thời gian sống. Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, trong quá trình điều trị bệnh nhân cần phải được theo dõi chặt chẽ các chỉ số cận lâm sàng và lâm sàng để đánh giá hiệu quả hoặc thất bại điều trị, đánh giá kết quả điều trị sau các khoảng thời gian sau khi điều trị (6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng, 48 tháng) sẽ giúp đánh giá hiệu quả quá trình điều trị, thất bại điều trị hay sự không tuân thủ điều trị, từ đó giúp người cung cấp dịch vụ có biện pháp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị 60 ARV cho bệnh nhân. Kết quả điều trị trong nghiên cứu này được mô tả bằng các chỉ số: nhiễm trùng cơ hội và chỉ số miễn dịch tế bào CD4. Nhiễm trùng cơ hội: Các bệnh NTCH là nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong chính ở người nhiễm HIV/AIDS. Theo dõi tình trạng NTCH là một yếu tố quan trọng để đánh giá tình trạng bệnh và kết quả điều trị. 94,9% BN không có NTCH sau 6 tháng điều trị cao hơn nhiều so với tỷ lệ BN không có NTCH trước điều trị (57,8%) (p<0,05). Số BN còn mắc NTCH sau các thời điểm điều trị từ 1 năm cho đến 4 năm cũng không đáng kể (chỉ có 1 đến 3 bệnh nhân). Kết quả này thể hiện rõ ràng rằng, đáp ứng với điều trị ARV làm phục hồi miễn dịch cho BN, làm giảm rõ rệt tỷ lệ mắc NTCH. Số lượng tế bào miễn dịch CD4: Trên 95% BN đã tăng số lượng tế bào miễn dịch CD4 sau điều trị. Tỷ lệ này cũng tương đương với một số NC khác [13], [27]. Trung vị số lượng tế bào CD4/mm3 trước và sau điều trị 6 tháng tăng lên 105 tế bào, sau 12 tháng tăng lên 176 tế bào, sau 24 tăng 277 tế bào, sau 36 tháng tăng 311 tế bào và sau 48 tháng tăng 334 tế bào so với thời điểm trước điều trị. Kết quả này cao hơn so với NC của Nguyễn Văn Kính (sau 24 tháng trung bình CD4 tăng 240 TB/mm3, sau 36 tháng tăng 264 TB/mm3) [22], NC của Cục PC HIV/AIDS (sau 6 tháng trung vị tăng lên 91, sau 12 tháng tăng 137, sau 24 tháng tăng 206, sau 36 tháng tăng 242, sau 48 tháng tăng 264 TB/mm3) [13]. Lý do có thể các nghiên cứu này tiến hành trên địa bàn rộng gồm nhiều tỉnh thành và nhiều vùng miền khác nhau trong cả nước nên ĐTNC có thể có nhiều đặc điểm khác nhau ảnh hưởng tới kết quả này. Sự liên quan giữa tuân thủ điều trị và kết quả điều trị: Một số nghiên cứu đã tìm hiểu sự liên quan giữa TTĐT ARV và kết quả điều trị, tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi chưa tìm hiểu được mối liên quan này vì các lý do sau: * Nghiên cứu mới chỉ thu thập được một số chỉ số: NTCH, số lượng CD4 trong hồ sơ bệnh án, do hạn chế về nguồn lực nên chúng tôi chưa có điều kiện đo lường được các chỉ số tốt hơn để đánh giá hiệu quả điều trị (như đo tải lượng vi rút). Mặt khác các chỉ số trên do phụ thuộc nhiều vào chất 61 lượng ghi chép bệnh án, một số chỉ số không đầy đủ (nhiều BN không có kết quả số lượng CD4 sau điều trị) Do vậy chưa đánh giá được kết quả điều trị chung của ĐTNC, chúng tôi mới chỉ dừng lại ở việc mô tả một số kết quả điều trị. * Các chỉ số NTCH, CD4 được thu thập hồi cứu từ bệnh án (tức là đã xảy ra trong quá khứ), trong khi việc đánh giá tuân thủ điều trị được đo lường ở thời điểm hiện tại (7 ngày trước thời điểm phỏng vấn), do vậy nếu đánh giá mối liên quan của hai yếu tố này e rằng có thể chưa thật chuẩn xác. 5.6. Hạn chế của nghiên cứu: Nghiên cứu không điều tra trên những bệnh nhân mới bắt đầu điều trị < 6 tháng, đặc biệt là không tiếp cận được một số bệnh nhân mặc dù đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu nhưng trong khoảng thời gian chúng tôi tiến hành thu thập số liệu tại thực địa, những BN này lại không trực tiếp đi khám và lấy thuốc (do đi làm xa, do bệnh nặng) - đây có thể là những đối tượng TTĐT chưa tốt. Do vậy có thể ảnh hưởng tới kết quả về tỷ lệ TTĐT đo lường được trong nghiên cứu, cũng như chưa tìm hiểu được toàn diện các yếu tố liên quan đến TTĐT ở BN tại địa bàn nghiên cứu. Nghiên cứu chỉ tiếp cận và phỏng vấn được 18 bệnh nhân bỏ trị, do cỡ mẫu nhỏ nên các thông tin thu thập được đối với nhóm bệnh nhân này chỉ mang tính mô tả, bổ sung thông tin bàn luận cho nhóm bệnh nhân đang điều trị mà chưa phân tích được sâu và chưa đưa ra được những kết luận mang ý nghĩa thống kê. Phương pháp đánh giá sự TTĐT trong vòng 7 ngày trước thời điểm phỏng vấn chưa được nhiều nghiên cứu sử dụng (phần lớn đánh giá trong 1 tháng, 3 tháng), do đó khi so sánh kết quả nghiên cứu này với các nghiên cứu khác bị hạn chế. Nghiên cứu chưa mô tả được toàn diện các kết quả điều trị ARV, mới chỉ mô tả được một số kết quả như chỉ số nhiễm trùng cơ hội và xét nghiệm tế 62 bào miễn dịch CD4 trong bệnh án, chưa có điều kiện làm được các xét nghiệm khác như đo tải lượng vi rút... Việc sử dụng các số liệu thứ cấp từ hồi cứu bệnh án của BN cũng không tránh khỏi hạn chế của nguồn số liệu này là phụ thuộc vào chất lượng ghi chép của CBYT, do đó chưa kiểm soát được tính chuẩn xác của số liệu. Nghiên cứu mới chỉ tìm hiểu một số yếu tố về dịch vụ y tế từ phía người sử dụng dịch vụ là bệnh nhân, chưa đánh giá từ phía người cung cấp dịch vụ, do vậy chưa phân tích sâu và toàn diện vai trò, ảnh hưởng của yếu tố này tới việc TTĐT ở bệnh nhân. 63 6. KẾT LUẬN 6.1. Mức độ tuân thủ điều trị ARV Kết quả nghiên cứu cho thấy trong vòng một tuần trước thời điểm phỏng vấn, 7,5% bệnh nhân cho biết đã bỏ ít nhất một liều thuốc ARV, có tới 31,7% bệnh nhân uống thuốc sai giờ trên 1 tiếng ít nhất một lần và 5,1% bệnh nhân đã uống thuốc ARV không đúng cách ít nhất một lần theo chỉ định của bác sỹ. Kết hợp cả 3 điều kiện trên, tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV của ĐTNC trong vòng 1 tuần trước thời điểm phỏng vấn là 65,1%. 6.2. Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị Những yếu tố cản trở đối với việc tuân thủ điều trị ARV là: đi làm xa nhà, có sử dụng rượu và còn đang dùng ma túy. Những người đi làm xa nhà thì nguy cơ không TTĐT ARV cao hơn gấp 2 lần những người không đi làm xa nhà (p<0,05). Người có uống rượu tuần qua thì nguy cơ không TTĐT cao hơn 1,6 lần những người không uống rượu tuần qua (p<0,05). Những người sử dụng ma túy tuần qua thì nguy cơ không TTĐT cao hơn 2,9 lần những người không sử dụng ma túy tuần qua (p<0,01). Những yếu tố tăng cường việc tuân thủ điều trị ARV bao gồm: sống cùng vợ hoặc chồng, phác đồ điều trị đơn giản, có biện pháp nhắc nhở uống thuốc và có kiến thức tốt về tuân thủ điều trị ARV. Nhóm những người đang sống cùng vợ hoặc chồng tuân thủ điều trị tốt hơn gấp 1,8 lần những người độc thân/ly dị/li thân (p<0,05). Những người uống thuốc theo phác đồ đơn giản 1 lần uống/ngày tuân thủ tốt hơn 1,7 lần những người uống 2 lần/ngày (p<0,05). Những người có biện pháp nhắc nhở uống thuốc hàng ngày tuân thủ tốt hơn người không có biện pháp nhắc nhở là 3,2 lần (p<0,05). Những người có kiến thức đạt về tuân thủ điều trị ARV thì tuân thủ tốt hơn người có kiến thức không đạt là 2,5 lần (p<0,001). Nghiên cứu cũng tìm hiểu các yếu tố có liên quan tới kiến thức về điều trị ARV của BN, kết quả cho thấy nữ giới có kiến thức về điều trị ARV tốt hơn 2,5 lần so với nam giới (p<0,05). Những người đang tham gia sinh hoạt câu lạc bộ/nhóm giáo dục đồng đẳng có kiến thức tốt hơn những người không tham gia là 4,7 lần (p<0,001). Những bệnh 64 nhân được tập huấn về điều trị ARV trước khi vào điều trị đủ từ 3 buổi trở lên có kiến thức đạt về điều trị ARV cao hơn gấp 3,3 lần những người đi tập huấn không đủ 3 buổi (p<0,001). 6.3. Một số kết quả sau điều trị ARV của ĐTNC 94,9% BN không có NTCH sau 6 tháng điều trị cao hơn nhiều so với tỷ lệ BN không có NTCH trước điều trị (57,8%) (p<0,05). Tỷ lệ không có NTCH sau các thời điểm điều trị từ 12 tháng cho đến 48 tháng cũng đạt > 94%. Hầu hết BN (>94%) có số lượng tế bào miễn dịch CD4 sau điều trị tăng so với trước điều trị. Trung vị số lượng tế bào CD4 trước và sau điều trị 6 tháng tăng lên 105 tế bào/mm3, sau 12 tháng tăng lên 176 tế bào/mm3, sau 24 tăng 277 tế bào/mm3, sau 36 tháng tăng 311 tế bào/mm3 và sau 48 tháng tăng 334 tế bào/mm3 so với thời điểm trước điều trị (p<0,001). 7. KHUYẾN NGHỊ 65 Từ những kết quả trên, nghiên cứu có những khuyến nghị sau: Các địa phương cần tạo điều kiện, khuyến khích thành lập và hỗ trợ duy trì hoạt động của các câu lạc bộ, các nhóm giáo dục đồng đẳng người nhiễm HIV/AIDS, động viên người nhiễm HIV/AIDS tham gia sinh hoạt để nâng cao nhận thức, cùng giúp đỡ hỗ trợ nhau trong tuân thủ điều trị và nâng cao sức khỏe. Các PKNT nên thực hiện chuyển đổi dần sang phác đồ điều trị đơn giản (uống thuốc 1 lần/ngày) cho bệnh nhân theo hướng dẫn của Bộ Y tế khi nguồn thuốc tại phòng khám đáp ứng đủ cho phác đồ này. Ban lãnh đạo các đơn vị và đơn vị chuyên môn tuyến trên cần thường xuyên giám sát hỗ trợ chuyên môn và kỹ năng về tư vấn, điều trị ARV tại các PKNT đặc biệt là PKNT tuyến huyện, để CBYT tại các PKNT có thêm kỹ năng và thông tin tư vấn TTĐT cho bệnh nhân. Cán bộ y tế cần tăng cường tư vấn hỗ trợ bệnh nhân trong việc xây dựng kế hoạch điều trị ARV phù hợp cho mỗi bệnh nhân. Nội dung tư vấn tập trung vào việc nâng cao hiểu biết về TTĐT, biện pháp nhắc nhở uống thuốc hàng ngày, ảnh hưởng của việc uống rượu bia, sử dụng ma túy tới hiệu quả điều trị ARV. Thường xuyên đánh giá mức độ TTĐT của mỗi BN và theo dõi, đo lường đầy đủ, định kỳ các chỉ số sức khỏe ở BN (NTCH, CD4) để phát hiện các khó khăn, rào cản của bệnh nhân nhằm khắc phục tình trạng không tuân thủ ở người bệnh. Cần tư vấn hoặc tập huấn kỹ hơn cho những bệnh nhân hay sử dụng rượu, ma túy, những bệnh nhân thường xuyên đi làm xa nhà, bệnh nhân sống độc thân hoặc li thân/li dị, hạn chế việc cấp thuốc 2 tháng một lần cho những đối tượng này trừ những trường hợp đặc biệt hoặc biết chắc bệnh nhân đang tuân thủ điều trị tốt. 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu Tiếng Việt 1. Ban quản lý Dự án Quỹ toàn cầu tỉnh Ninh Bình (2012), Báo cáo kết quả hoạt động Dự án Quỹ toàn cầu tỉnh Ninh Bình tháng 10 năm 2012, Ninh Bình. 2. Báo sức khỏe và đời sống (2011), Phòng chống HIV/AIDS: Cuộc chiến còn tiếp diễn, Hà Nội, truy cập ngày 27/3/2012, tại trang: cuoc-chien-con-tiep-dien.htm 3. Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương và HAIVN (Chương trình AIDS trường Y khoa Harvard tại VN) (2011), Tài liệu tập huấn tư vấn tuân thủ điều trị ARV, Hà Nội. 4. Bộ y tế (2005), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS (Ban hành kèm theo quyết định số 06/2005/QĐ-BYT ngày 07/3/2005 của Bộ trưởng Bộ y tế), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 58. 5. Bộ y tế (2009), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS (Ban hành kèm theo Quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 39. 6. Bộ y tế (2010), Quyết định số 4746/QĐ-BYT ngày 8/12/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu Điều trị và chăm sóc cơ bản cho trẻ em nhiễm HIV/AIDS, Hà Nội. 7. Bộ y tế (2012), Báo cáo tình hình nhiễm HIV/AIDS quý II năm 2012, Hà Nội. 8. Bộ y tế (2011), Chiến lược quốc gia phòng, chống HIV/AIDS đến năm 2020 và tầm nhìn 2030, Hà Nội. 9. Bộ y tế (2011), Quyết định về việc sửa đổi, bổ sung một số nội dung trong "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS" Ban hành kèm theo QĐ số 3003 ngày 19/8/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế., Hà Nội. 10. Bộ Y tế (2012), Báo cáo tình hình nhiễm HIV/AIDS và hoạt động phòng, chống HIV/AIDS năm 2011; Phương hướng, nhiệm vụ chủ yếu năm 2012, Hà Nội. 11. Chính phủ (2011), Quyết định về việc ban hành chuẩn hộ nghèo, hộ cận nghèo áp dụng cho giai đoạn 2011-2015, Hà Nội. 12. Cục phòng chống HIV/AIDS, chủ biên (2008), Tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.172-173. 13. Cục phòng chống HIV/AIDS (2010), Kết quả đánh giá ban đầu đánh giá đáp ứng lâm sàng và miễn dịch ở bệnh nhân người lớn điều trị ARV tại Việt Nam, Hội nghị khoa học quốc gia HIV/AIDS lần thứ IV, Bộ Y tế, Hà Nội. 67 14. Cục phòng chống HIV/AIDS (2012), Mô hình thí điểm Tiếp cận điều trị 2.0 tại Việt Nam (Ban hành kèm theo Quyết định số 1039/QĐ-BYT ngày 03/4/2012), Hà Nội. 15. Hà Thị Minh Đức và Lê Vinh (2010), "Kiến thức thực hành về tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh năm 2009", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 14(1-2010), tr. 163-167. 16. Phạm Thị Cầm Giang (2010), Đánh giá kết quả chương trình chăm sóc, hỗ trợ và điều trị thuốc kháng virus (ARV) tại quận Thốt Nốt, thành phố Cần Thơ giai đoạn 2006-2009 Luận văn Thạc sĩ Y tế công cộng, Trường Đại học Y tế công cộng, Hà Nội. 17. HAIVN (Chương trình AIDS trường Y khoa Harvard tại VN) (2009), Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV, chủ biên, Hà Nội. 18. Nguyễn Minh Hạnh (2007), Sự tuân thủ điều trị ARV và các yếu tố liên quan tại các phòng khám và điều trị ngoại trú 8 quận/huyện Hà Nội, Luận văn Thạc sỹ Y tế công cộng, Trường Đại học Y tế công cộng, Hà Nội. 19. Đỗ Mai Hoa, Phạm Thị Đào và Lê Bảo Châu (2003), "Mô hình chăm sóc và hỗ trợ cho những người nhiễm HIV tại quận Hải Châu, thành phố Đà Nẵng", Tạp chí Y tế công cộng. 13(13), tr. 27. 20. Nguyễn Văn Kính (2008), Nghiên cứu mô hình quản lý, chăm sóc và tư vấn cho người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng, Tóm tắt luận án Tiến sỹ y học, Học viện quân y, Hà Nội. 21. Nguyễn Văn Kính (2009), Đánh giá tuân thủ và hiệu quả điều trị bằng thuốc kháng virus (ARV), Hà Nội. 22. Nguyễn Văn Kính và các cộng sự (2010), Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc kháng virus HIV (ARV) tại một số địa phương, Hội nghị Khoa học quốc gia về HIV/AIDS lần thứ IV, Bộ Y tế, Hà Nội. 23. Nguyễn Thị Liễu (2010), Đánh giá thực trạng hoạt động tư vấn, hỗ trợ điều trị ARV cho bệnh nhân có tiêm chích ma túy tại phòng khám ngoại trú huyện Từ Liêm - Hà Nội, Luận văn Thạc sỹ Y tế công cộng, Đại học Y tế công cộng, Hà Nội. 24. Đoàn Thị Thùy Linh (2011), Đánh giá tuân thủ điều trị ARV và tái khám đúng hẹn ở bệnh nhân HIV/AIDS trẻ em tại Bệnh viện nhi Trung ương năm 2011, Luận văn Thạc sỹ quản lý bệnh viện, Đại học Y tế công cộng, Hà Nội. 68 25. Võ Thị Năm (2010), Xác định tỷ lệ và các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân HIV/AIDS tại TP Cần Thơ năm 2009, Hội nghị khoa học quốc gia về HIV/AIDS lần thứ IV năm 2010, Bộ Y tế, Hà Nội. 26. Hoàng Huy Phương (2011), Kết quả bước đầu triển khai công tác điều trị bằng thuốc kháng HIV (ARV) tại Ninh Bình, Bản tin Y tế Ninh Bình, 54, tr. 23-24. 27. Nguyễn Thị Thu Trang (2010), Sự tuân thủ điều trị ARV và một số yếu tố liên quan của người nhiễm HIV/AIDS tại các phòng khám ngoại trú ở Thanh Hóa năm 2010, Luận văn Thạc sỹ y tế công cộng, Trường Đại học Y tế công cộng, Hà Nội. 28. Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình (2012), Báo cáo giám sát tình hình nhiễm HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình 10 tháng đầu năm 2012, Ninh Bình. 29. Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình (2012), Báo cáo công tác phòng chống HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình năm 2012, Ninh Bình. 30. Tô Minh Tuệ (2011), Đánh giá kết quả chương trình điều trị thuốc kháng retrovirus cho người nhiễm HIV/AIDS tại huyện Mai Sơn, tỉnh Sơn La giai đoạn 2009-2010, Luận văn Thạc sĩ Y tế công cộng, Trường Đại học y tế công cộng, Hà Nội. 31. Trần Thị Xuân Tuyết (2009), Đánh giá hoạt động điều trị chăm sóc hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS tại quận Tây Hồ - Hà Nội năm 2008, Luận văn Thạc sỹ Y tế công cộng, Trường Đại học Y tế công cộng Hà Nội. 32. Ủy ban quốc gia PC AIDS và PC tệ nạn ma túy mại dâm (2010), Báo cáo đánh giá Chiến lược quốc gia phòng, chống HIV/AIDS đến năm 2010 và tầm nhìn 2020, Hà Nội. 33. Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương (2011), "Điều trị HIV", Bản tin HIV/AIDS. Số 249, 250. 34. Lê Đình Vinh, Chu Đức Thảo và Nguyễn Đình Tuấn (2010), Thực trạng điều trị kháng retrovirus cho người nhiễm HIV/AIDS tại tỉnh Đắc Lắc trong 3 năm 2007-2009, Hội nghị khoa học quốc gia về HIV/AIDS lần thứ IV năm 2010, Bộ y tế, Hà Nội. 35. Xiao Wang và Zunyou Wu (2009), "Các nhân tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ điều trị thuốc kháng Retrovirus trong các bệnh nhân HIV/AIDS ở vùng nông thôn Trung Quốc", Bản tin HIV/AIDS. 230, tr. 10-16. Tài liệu Tiếng Anh 69 36. R. F. Almeida & A. P. Vieira (2009), "Evaluation of HIV/AIDS patients' knowledge on antiretroviral drugs", Braz J Infect Dis. 13(3), pp. 183-190. 37. H. Bussmann et al (2009), "Response to zidovudine/didanosine-containing combination antiretroviral therapy among HIV-1 subtype C-infected adults in Botswana: two-year outcomes from a randomized clinical trial", J Acquir Immune Defic Syndr. 51(1), pp. 37-46. 38. M.B. Cauldbeck et al (2009), "Adherence to anti-retroviral therapy among HIV patients in Bangalore, India", AIDS Res Ther. 6(7). 39. G. Chander, B. Lau & R. D. Moore (2006), "Hazardous alcohol use - A risk factor for non-adherence and lack of suppression in HIV infection", Jaids- Journal of Acquired Immune Deficency Syndromes. 43(4), pp. 411-417. 40. A. Chen (2010), Access to HIV Treatment and Services in Asia, National scientific Conference on HIV / AIDS 4th, MOH, Ha Noi, Viet Nam. 41. M.A. Chesney (2000), "Factors affecting adherence to antiretroviral therapy", Clin Infect Dis. 171(6), pp. 2. 42. C.E. Golin et al (2002), "A prospective study of predictors of adherence to combination antiretroviral medication", Journal of General Internal Medicine. 17(10), pp. 756-765. 43. C.H. Hinkin et al (2004), "Medication adherence in HIV-infected aldults: effect of patient afe, cognitive status, and substance abuse", AIDS Behav. 18(1), pp. 19-25. 44. D.M. Hoa (2011), Antiretroviral therapy (ART) adherence among people living with HIV/AIDS (PLHIV) in the North of Viet Nam: A mutil-method Approach , PhD of public health Thesis, Queensland University of Technology, Brisbane, Australia. 45. S.C. Kalichman et al (2009), "Prevalence and clinical implications of interactive toxicity beliefs regarding mixing alcohol and antiretroviral therapies among people living with HIV/AIDS", AIDS Patient Care STDS. 23(6), pp.449-54. 46. Kleeberger et al (2004), "Changes in adherence to highly active antiretroviral therapy medications in the Multicenter AIDS Cohort Study", AIDS Behav. 18(4), pp. 683-688. 47. A. Krain & D.W. Fitzgerald (2005), "HIV antiretroviral therapy in resource- limited settings: experiences from Haiti", Curr HIV/AIDS Rep. 2(2), p. 98-104. 48. E. Lopez et al (2007), "HIV Medication Adherence and Substance Use: The Smartest Women's Project", Am J Infect Dis. 3(4), pp. 240-47. 70 49. M. Malta et al (2005), "Adherence to antiretroviral therapy: a qualitative study with physicians from Rio de Janeiro, Brazil", Cad Saude Publica. 21(5), pp. 1424-32. 50. S. Mannheimer et al (2002), "The consistency of adherence to antiretroviral therapy predicts biologic outcomes for human immunodeficiency virus-infected persons in clinical trials", Clin Infect Dis. 34(8), pp. 1115-21. 51. C.A. Mellins et al (2009), "Adherence to antiretroviral medications and medical care in HIV-infected adults diagnosed with mental and substance abuse disorders", AIDS Care. 21(2), pp. 168-77. 52. O.M. Minzi, H. Irunde, & C. Moshiro (2009), "HIV patients presenting common adverse drug events caused by highly active antiretroviral therapy in Tanzania", Tanzan J Health Res. . 11(1), pp. 5-10. 53. H. Mohammed et al (2004), "Adherence to HAART among HIV-infected persons in rural Louisiana", AIDS Patient Care & STDs. 18(5), p. 289-296. 54. D.L. Paterson et al (2000), "Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection", Ann Intern Med. 133(1), pp. 21-30. 55. B. Sodergard et al (2006), "Adherence to treatment in Swedish HIV-infected patients", Journal of Clinical Pharmacy & Therapeutics 31(6), pp. 605-616. 56. N.C. Talam et al (2008), "Factors affecting antiretroviral drug adherence among HIV/AIDS adult patients attending HIV/AIDS clinic at Moi Teaching and Referral Hospital, Eldoret, Kenya", East Afr J Public Health. 5(2), pp. 74- 78. 57. T. Tsertsvadze et al (2009), "Experience of antiretroviral treatment in Georgia", Cent Eur J Public Health. 17(1), pp. 25-30. 58. United National (2011), Political Declaration on HIV/AIDS: Intensifying our efforts to Eliminate HIV/AIDS, New York, USA. 59. I.Y. Wong et al (2006), "Development and assessment of an innovative culturally sensitive educational videotape to improve adherence to highly active antiretroviral therapy in Soweto, South Africa", J Acquir Immune Defic Syndr. 43 Suppl 1, pp. 142-8. PHỤ LỤC Phụ lục 1. BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN Mã số BN: |__|__|__|__|__| 71 Ngày phỏng vấn: .././2012 Điều tra viên: ........................... Những thông tin mà anh/chị trả lời cho bộ câu hỏi này sẽ được dùng để xây dựng các hoạt động giúp các anh/chị tuân thủ điều trị thuốc ARV tốt hơn. Xin anh/chị yên tâm là mọi thông tin sẽ được giữ bí mật. Anh chị có quyền không trả lời bất cứ câu hỏi nào hoặc dừng cuộc phỏng vấn nếu anh chị muốn. Phần A. THÔNG TIN CHUNG: A1. Anh/chị sinh vào năm nào ? Năm . (ghi rõ năm sinh dương lịch). A2. Giới tính? (Chọn 1 câu trả lời) 1. Nam 2. Nữ A3. Dân tộc? (Chọn 1 câu trả lời) 1. Kinh 2. Dân tộc khác (ghi rõ dân tộc gì ..) A3. Anh/chị theo tôn giáo nào? (Chọn 1 câu trả lời) 1. Không theo tôn giáo nào 2. Phật giáo 3. Thiên chúa giáo 4. Tôn giáo khác (ghi rõ ) A4. Trình độ học vấn cao nhất của anh/chị? (Chọn 1 câu trả lời) 1. Mù chữ 2. Cấp 1 (Lớp 1 - 5) 3. Cấp 2 (Lớp 6 - 9) 4. Cấp 3 (Lớp 10 - 12) 5. Trung cấp/Sơ cấp/dạy nghề 6. Cao đẳng/Đại học A5. Tình trạng hôn nhân hiện tại của anh/chị? (Chọn 1 câu trả lời) 1. Chưa lập gia đình 2. Đang sống cùng vợ hoặc chồng 3. Ly dị hoặc ly thân 4. Góa A6. Hiện nay anh/chị đang sống cùng với ai? 1. Vợ/chồng/con 2. Bố, mẹ 3. Anh, chị, em 4. Họ hàng 5. Bạn bè 6. Một mình A7. Nghề nghiệp chính của anh/chị hiện nay là gì? (Chọn 1 câu trả lời) 1. Không có việc/thất nghiệp 2. Nông dân 3. Công nhân 72 4. Lái xe 5. Cán bộ viên chức nhà nước 6. Buôn bán/kinh doanh 7. Nghề tự do 8. Khác (ghi rõ) A8. Anh/chị có đang đi làm ở tỉnh khác không? 1. Có 2. Không A9. Thu nhập bình quân đầu người của gia đình anh/chị một tháng khoảng bao nhiêu tiền? đồng/1 người. A10. Khoảng cách từ nơi anh/chị đang sống tới phòng khám này là bao nhiêu cây số? . cây số (kilomet). A11. Anh/chị đã từng điều trị ARV tại nơi khác bao giờ chưa? 1. Có 2. Chưa bao giờ A12. Anh/chị điều trị ARV được bao lâu rồi? (kể cả thời gian điều trị ở nơi khác nếu có) Ghi rõ số tháng hoặc số năm: (tháng) .(năm) A13. Theo anh/chị, lý do nào làm cho anh/chị bị nhiễm HIV? (Chọn 1 câu trả lời) 1. Dùng chung bơm kim tiêm 2. Quan hệ tình dục 3. Không biết 4. Lý do khác (ghi rõ) A14. Anh/chị được chẩn đoán bị nhiễm HIV từ năm nào? Năm . A15. Hiện tại, anh/chị có tham gia sinh hoạt câu lạc bộ hay nhóm đồng đẳng nào không? 1. Có 2. Không A16. Trong vòng 1 tuần (tức là 7 ngày) vừa qua, anh/chị có uống rượu lần nào không? 1. Có 2. Không -> Chuyển A18 A17. Nếu có, mức độ sử dụng rượu trong 1 tuần qua của anh/chị như thế nào? (Chọn 1 câu trả lời) 1. Trên 4 lần 2. Từ 2 đến 4 lần 3. Một lần A18. Trong vòng 1 tuần (7 ngày) vừa qua, anh/chị có uống bia lần nào không? 1. Có 2. Không -> Chuyển A20 A19. Nếu có, mức độ sử dụng bia trong tuần qua của anh/chị như thế nào? (Chọn 1 câu trả lời) 1. Trên 4 lần 73 2. Từ 2 đến 4 lần 3. Một lần A20. Anh/chị đã từng sử dụng ma túy (heroin, thuốc phiện, thuốc lắc) bao giờ chưa? 1. Có, hiện tại vẫn đang sử dụng 2. Có, nhưng đã cai 3. Chưa bao giờ -> Chuyển B1 A21. Trong vòng 1 tuần (7 ngày) vừa qua, anh/chị có sử dụng ma túy lần nào không? 1. Có 2. Không -> Chuyển B1 A22. Nếu có, mức độ sử dụng ma túy của anh/chị trong 1 tuần qua như thế nào? (Chọn 1 câu trả lời) 1. Trên 4 lần 2. Từ 1 đến 4 lần trong 1 tuần 3. Từ 1 đến 3 lần trong 1 tháng Phần B. KIẾN THỨC VỀ ĐIỀU TRỊ ARV B1. Anh/chị hiểu thế nào là thuốc ARV? 1. Là thuốc kháng sinh 2. Là thuốc kháng vi rút HIV 3. Loại khác (ghi rõ) . B2. Thuốc ARV hiện nay được dùng kết hợp từ mấy loại thuốc? (Chọn 1 câu trả lời) 1. Từ 1 loại 2. Từ 2 loại 3. Từ ít nhất 3 loại trở lên 4. Không biết B3. Theo anh/chị, phải điều trị thuốc ARV trong bao lâu? (Chọn 1 câu trả lời) 1. Điều trị một thời gian 2. Điều trị khi thấy hết triệu chứng 3. Điều trị khi thấy cơ thể khỏe lên 4. Điều trị suốt đời 5. Không biết B4. Theo anh/chị, thế nào là tuân thủ điều trị ARV? (Có thể chọn nhiều câu trả lời) 1. Uống đúng thuốc 2. Uống đúng liều lượng 3. Uống đúng giờ/đúng khoảng cách 4. Uống đều đặn suốt đời 5. Khác (Ghi rõ) B5. Anh/chị hãy nêu các tác hại của không tuân thủ điều trị thuốc ARV? (Có thể chọn nhiều câu trả lời) 1. Không ức chế được vi rút HIV 2. Bệnh tiếp tục phát triển nặng hơn 3. Gây ra sự kháng thuốc 74 4. Hạn chế cơ hội điều trị sau này B6. Theo anh/chị, để đạt được hiệu quả điều trị tối đa, cần uống thuốc đúng giờ và đúng yêu cầu của bác sỹ ít nhất bao nhiêu phần trăm số thuốc được yêu cầu? phần trăm (%) B7. Theo anh/chị, nếu một người quên uống thuốc thì phải làm thế nào? 1. Bỏ liều đó đi, uống liều tiếp theo đúng giờ quy định 2. Uống liền một lúc 2 liều khi nhớ ra 3. Uống ngay liều đó khi nhớ ra. Liều tiếp theo phải uống cách liều trước ít nhất 4 tiếng đồng hồ. 4. Cách khác (ghi rõ).. 5. Không biết. Phần C. TUÂN THỦ UỐNG THUỐC ARV C1. Trong tuần qua (7 ngày vừa qua), anh/chị đã bỏ/không uống thuốc ARV mấy lần? 1. Một lần 2. Hai lần 3. Từ 3 lần trở lên 4. Không bỏ lần nào -> Chuyển C3 C2. Nếu có bỏ, lý do tại sao? (Có thể chọn nhiều câu trả lời) 1. Bận nhiều việc 2. Đi làm không mang theo thuốc 3. Ngủ quên 4. Không có ai nhắc nhở 5. Muốn tránh tác dụng phụ của thuốc 6. Hết thuốc chưa kịp đi lấy 7. Cảm thấy mệt nên không uống 8. Chỉ đơn giản là quên 9. Lý do khác (ghi rõ) ... C3. Trong tuần qua (7 ngày vừa qua), anh/chị uống thuốc không đúng giờ mấy lần? (nghĩa là uống sai giờ so với giờ đã chọn từ 1 tiếng đồng hồ trở lên) 1. Một lần 2. Hai lần 3. Từ 3 lần trở lên 4. Không uống sai giờ lần nào -> Chuyển C5 C4. Nếu không đúng giờ, lý do tại sao? (Có thể chọn nhiều ý) 1. Bận nhiều việc nên quên 2. Đi làm không mang theo thuốc 3. Ngủ quên 4. Không có ai nhắc nhở 5. Muốn tránh tác dụng phụ của thuốc 6. Cảm thấy mệt nên không uống 7. Do thay đổi chế độ sinh hoạt hàng ngày 8. Chỉ đơn giản là quên 9. Lý do khác (ghi rõ) ... 75 C5. Trong tuần qua (7 ngày vừa qua), anh/chị uống thuốc không đúng cách theo chỉ định của bác sĩ mấy lần? (nghĩa là không đúng số viên thuốc hoặc không theo chỉ dẫn về cách uống thuốc mà bác sĩ đã dặn) 1. Một lần 2. Hai lần 3. Từ 3 lần trở lên 4. Không lần nào -> Chuyển C7 C6. Nếu không đúng cách, lý do tại sao? (Có thể chọn nhiều ý) 1. Không nhớ cách uống/liều uống bác sĩ dặn 2. Phải uống quá nhiều thuốc 3. Do thay đổi chế độ sinh hoạt hàng ngày 4. Cảm thấy mệt, không khỏe 5. Lý do khác (ghi rõ) . C7. Hiện tại anh/chị đang dùng biện pháp nào để nhắc mình uống thuốc? 1. Tự nhớ, không dùng biện pháp nào 2. Đồng hồ báo thức 3. Đặt chuông điện thoại 4. Dựa vào chương trình tivi/đài 5. Đánh dấu vào lịch 6. Nhờ người khác nhắc nhở 7. Khác (ghi rõ) C8. Hiện tại, anh/chị có gặp tác dụng phụ gì của thuốc ARV không? 1. Có 2. Không -> Chuyển D1 C9. Anh/chị đã làm gì khi gặp tác dụng phụ đó? (Chọn 1 câu trả lời) 1. Không làm gì, để tự khỏi 2. Tự uống thuốc theo tài liệu hướng dẫn 3. Đi tư vấn bác sỹ 4. Bỏ thuốc, không uống nữa 5. Khác (ghi rõ) . Phần D. HOẠT ĐỘNG TƯ VẤN/HỖ TRỢ D1. Anh/chị đã tham gia mấy buổi tập huấn trước khi vào điều trị ARV? (buổi) D2. Hiện tại, ai là người hỗ trợ điều trị tại nhà cho anh/chị? 1. Không có ai 2. Vợ/chồng 3. Bố/mẹ 4. Anh/chị/em D3. Anh/chị được người này (người hỗ trợ tại nhà) hỗ trợ những gì? (có thể chọn nhiều ý) 1. Nhắc nhở uống thuốc 2. Chăm sóc ăn uống 3. An ủi động viên 4. Hỗ trợ tiền 76 D4. Theo anh/chị, thời gian chờ đợi để được khám và nhận thuốc ở phòng khám này là? 1. Quá lâu 2. Bình thường 3. Nhanh chóng D5. Mức độ hài lòng của anh/chị với thái độ của các cán bộ y tế làm việc tại phòng khám này là? (Chọn 1 câu trả lời) 1. Rất hài lòng 2. Hài lòng 3. Bình thường 4. Không hài lòng 5. Rất không hài lòng D6. Mức độ thường xuyên nhận được các thông tin về chăm sóc, điều trị và tuân thủ điều trị ARV từ cán bộ y tế ở phòng khám này là? (Chọn 1 câu trả lời) 1. Thường xuyên (hàng tháng) 2. Thỉnh thoảng (3-4 tháng/lần) 3. Hiếm khi (1-2 lần/năm) 4. Hoàn toàn không có. D7. Mức độ hài lòng của anh/chị về những thông tin nhận được từ cán bộ y tế tại phòng khám này là? (Chọn 1 câu trả lời) 1. Rất hài lòng 2. Hài lòng 3. Bình thường 4. Không hài lòng 5. Rất không hài lòng D8. Anh/chị có kiến nghị, đề xuất gì để giúp việc tuân thủ điều trị ARV của mình tốt hơn? 1. Không 2. Có (ghi rõ) .. Phụ lục 2. PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN TỪ BỆNH ÁN NGOẠI TRÚ Mã số BN: |__|__|__|__|__| 1, Ngày BN vào điều trị ARV: ngày . tháng . năm .. 2, Giai đoạn lâm sàng khi vào điều trị ARV: . 3, Phác đồ điều trị hiện tại: .. 4, Chỉ số CD4, nhiễm trùng cơ hội và mức độ TTĐT: Chỉ số Trướcđiều trị Sau 6 tháng Sau 12 tháng (nếu có) Sau 24 tháng (nếu có) Sau 36 tháng (nếu có) Sau 48 tháng (nếu có) 77 CD4 (TB/mm3) Nhiễm trùng cơ hội Có Không Ngày thu thập: .././2012 Người thu thập (ký tên):