Báo cáo trường hợp lâm sàng: Hội chứng asherson

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG: HỘI CHỨNG ASHERSON ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35 Ts.Bs. Đinh Hiếu Nhân Bộ môn Dược lý học – ĐHYD TpHCM Bộ môn Nội Tổng quát – ĐHYD TpHCM TP. HCM, ngày 31 tháng 3 năm 2018 NỘI DUNG I. Giới thiệu. II. Trường hợp lâm sàng. III. Bàn luận. IV.Kết luận I. Giới thiệu - Hội chứng kháng phospholipid (P: 40 – 50/100.000 người) là một bệnh lý liên quan đến rối loạn miễn dịch của cơ thể. Đây là một bệnh cảnh hiếm gặp. - Hội chứng Asherson: (*) một bệnh cảnh đe doạ tính mạng. (*) hiếm, xảy ra với tỉ lệ 1% so với hội chứng kháng phospholipid, được Ronald Asherson mô tả đầu tiên vào năm 1992. - Điều trị hội chứng Asherson còn rất khó khăn và tỉ lệ tử vong còn cao hơn 50% các trường hợp. - Biggioggreo M, et al. Autoimmum Rev. 2010 Mar;9(5):A299-304. doi: 10.1016/j.autrev.2009.11.013. Epub 2009 Nov 25. - Joan TM, Asherson RA (2006). Catastrophic antiphospholipid syndrome. Nature Reviews Rheumatology 2, 81–89; doi:10.1038/ncprheum0069. - Rodriguez PI, Espinosa G, Cervera R(2016). Catastrophic antiphospholipid syndrome: The current management approach. Best Pract Res Clin Rheumatol.30(2):239-249. doi: 10.1016/j.berh.2016.07.004. Epub 2016 Sep 12. II. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 1. Phần hành chánh. Bệnh nhân nam, sinh năm 1977 Địa chỉ: 266 Linh Trung, Phường Linh Trung, Quận Thủ Đức, TpHCM. Nghề nghiệp: Tài xế. Nhập bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM – Cơ sở 1 vào ngày: 8/7/2017 lúc 24g. Số hồ sơ: N17-0212805. Số nhập viện: 17-0039644 2. Lý do vào viện: Đau bụng. II. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG (tt) 3. Bệnh sử: Bệnh khởi phát 2 ngày. - Ngày 1: Bệnh nhân đang lái xe đột ngột đau vùng thượng vị kéo dài 1 ngày được nội soi dạ dày cho kết quả bình thường, điều trị không rõ nhưng không giảm đau. - Ngày 2: Đau thượng vị liên tục, kèm buồn nôn, sau đó kèm theo đi tiêu ra máu, nhập Bệnh viện Thủ Đức lúc 23 giờ được chẩn đoán: Hoại tử ruột do tắc mạch mạc treo tràng trên và chuyển bệnh nhân sang Bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM – Cơ sở 1 cùng ngày. II. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG (tt) 3. Bệnh sử: Bệnh khởi phát 2 ngày. - Ngày 1: Bệnh nhân đang lái xe đột ngột đau vùng thượng vị kéo dài 1 ngày được nội soi dạ dày cho kết quả bình thường, điều trị không rõ nhưng không giảm đau. - Ngày 2: Đau thượng vị liên tục, kèm buồn nôn, sau đó kèm theo đi tiêu ra máu, nhập Bệnh viện Thủ Đức lúc 23 giờ được chẩn đoán: Hoại tử ruột do tắc mạch mạc treo tràng trên và chuyển bệnh nhân sang Bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM – Cơ sở 1 cùng ngày. II. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG (tt) 3. Bệnh sử: Bệnh khởi phát 2 ngày. - Ngày 1: Bệnh nhân đang lái xe đột ngột đau vùng thượng vị kéo dài 1 ngày được nội soi dạ dày cho kết quả bình thường, điều trị không rõ nhưng không giảm đau. - Ngày 2: Đau thượng vị liên tục, kèm buồn nôn, sau đó kèm theo đi tiêu ra máu, nhập Bệnh viện Thủ Đức lúc 23 giờ được chẩn đoán: Hoại tử ruột do tắc mạch mạc treo tràng trên và chuyển bệnh nhân sang Bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM – Cơ sở 1 cùng ngày. II. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG (tt) 4. Tiền căn: Bản thân: Huyết khối tĩnh mạch 2 chân > 10 năm, điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy với Sintrom ( điều chỉnh liều theo INR) kéo dài 2 năm + Daflon, sau đó ngưng Sintrom . 2 chân vẫn còn sưng phù được điều trị bằng mang vớ áp lực và Daflon. Tiền căn gia đình: Chị bị đột quỵ nhũn não – tăng huyết áp năm 49 tuổi. II. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG (tt) 5. Khám lâm sàng lúc nhập viện: Tỉnh tiếp xúc tốt, da xanh, niêm nhợt, vẻ mặt nhiễm trùng. Mạch 160 lần/ phút, Huyết áp : 95/70 mmHg (đang truyền Nor- Adrenalin) Nhịp thở 24 lần/ phút. Nhiệt độ 37 độ C. Nước tiểu =0 ml. Chiều cao 162cm, Cân nặng 80Kg, BMI = 32 Đang tiếp tục đi tiêu ra máu đỏ bầm, lượng nhiều. Ống thông dạ dày ra dịch xanh rêu. Bụng chướng, ấn đau khắp bụng, dấu đề kháng thành bụng (+) Tim đều nhanh 160 lần / phút. Phổi không ran. Phù 2 chân. II. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG (tt) 6. Kết quả cận lâm sàng: * Xét nghiệm máu(9/7/2017): - Công thức máu: Bạch cầu 29.710/mm3 Neutro 74,6% Hb 15,1g/dL. Hct 0,47 L/L Tiểu cầu 119.000/mm3. - Glucose: 121mg/dL - Ure 54,53 mg/dL - Creatinine: 2,31mg/dL . - eGFR: 32 ml/phút/1,73m2. II. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG (tt) 6. Kết quả cận lâm sàng (tt): - Điện giải đồ: Na 141mmol/L K 3,58 mmol/L Cl 102 mmol/L - AST 47 U/L ; ALT 46 U/L. - Bilirubin toàn phần 21,47µmol/L ; Bilirubin trực tiếp 11,22 µmol/L - CKMB 40 U/L - hsTroponin I 56,34 ng/L - Xét nghiệm đông máu: Prothrombin Time 54,9 giây, INR 1,91 aPTT 45,8 giây (25-35 giây) Tiểu cầu: 119.000/mm3. - CRP 67,9 mg/L - NT-proBNP 368,6pg/mL - HBsAg (-), Anti HCV (-) II. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG (tt) 6. Kết quả cận lâm sàng (tt): * Chẩn đoán hình ảnh: - ECG: Nhịp xoang đều. - X quang tim phổi thẳng: Bình thường. - Siêu âm tim: Bình thường. EF 67%. - Siêu âm mạch máu chân: Huyết khối bán phần tĩnh mạch sâu hai chi dưới từ tĩnh mạch khoeo đến tĩnh mạch chậu ngoài và tĩnh mạch hiển lớn hai bên gần chỗ nối với tĩnh mạch đùi. II. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG (tt) 6. Kết quả cận lâm sàng (tt): • Chẩn đoán hình ảnh: • Kết quả CT Scan bụng có cản quang: Huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tổn thương cực dưới của lách. II. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG (tt) 6. Kết quả cận lâm sàng (tt): • Chẩn đoán hình ảnh: Kết quả CT Scan bụng có cản quang: Huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tổn thương cực dưới của lách. II. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG (tt) • Xét nghiệm mô bệnh học: Bệnh phẩm gồm 2 đoạn ruột dài khoảng 1cm. Kết luận: Viêm loét ruột sung huyết, huyết khối, xuất huyết từ niêm mạc đến thanh mạc. II. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG (tt) 6. Kết quả cận lâm sàng (tt): * Xét nghiệm chẩn đoán hội chứng antiphospholipid (11/10/2017): - Định lượng kháng thể Beta2-Glycoprotein I IgM : <1,1 U/mL - Cardiolipin IgG : âm tính (6,67GZ) Cardiolipin IgM : âm tính (4,14GZ) - Lupus Anticoagulant Lupus Anticoagulant Screen 49 Lupus Anticoagulant Screen Ratio 1,51 Lupus Anticoagulant Confirm 42,4 Lupus Anticoagulant Confirm Ratio 1,35 Lupus Anticoagulant 1,12 Kết luận: Có sự hiện diện của kháng đông lupus ở nồng độ thấp. II. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG (tt) 7. Điều trị: - Phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột non hoại tử. II. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG (tt) 7. Điều trị: - Kháng sinh, bù nước điện giải, dinh dưỡng - Thuốc kháng đông: Heparin trọng lượng phân tử thấp (Lovenox 0,6 ml x 2 lần tiêm dưới da cách mỗi 12 giờ), khi bệnh cảnh lâm sàng ổn định chuyển sang sử dụng Sintrom với liều thuốc điều chỉnh theo INR ( Mục tiêu INR = 2-3). * Xuất viện ngày: 7/9/2017. III. BÀN LUẬN 1. Chẩn đoán. - Bệnh nhân trẻ tuổi với tiền căn huyết khối tĩnh mạch. - Yếu tố nguy cơ cho bệnh lý huyết khối tĩnh mạch chi dưới trên bệnh nhân là béo phì và nghề nghiệp phải ngồi lâu một chỗ, hút thuốc lá. - Đợt khởi phát bệnh lần này xảy ra đột ngột với bệnh cảnh huyết khối cấp tính xuất hiện nhanh trong thời gian ngắn, tổn thương đa cơ quan, đe doạ đến tính mạng bệnh nhân. - Hội chứng Antiphospholipid? III. BÀN LUẬN (tt) Chẩn đoán (tt) Theo tiêu chuẩn Sydney 2006 chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid, bệnh nhân có đủ 2 tiêu chuẩn: (1). Tiêu chuẩn lâm sàng: Huyết khối tĩnh mạch nhiều vị trí và huyết khối động mạch. (2). Tiêu chuẩn cận lâm sàng: Có sự hiện diện của kháng đông lupus trong huyết thanh. 1. Agnieszka F, Ewa KL, Wioletta G, Jerzy W, Magdalena D (2009). Catastrophic antiphospholipid syndrome. Pol Arch Med Wewn 119(6):427-430. 2. Carmi O, Berla M, Shoenfeld Y, Levy Y(2017). Diagnosis and management of catastrophic antiphospholipid syndrome. Expert Rev Hematol. 10(4):365-374. doi: 10.1080/17474086.2017.1300522. Epub 2017 Mar 13. III. BÀN LUẬN (tt) Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Asherson: (1). Huyết khối mạch máu ít nhất 3 cơ quan, hệ thống hay mô. (2). Triệu chứng xuất hiện nhanh trong vòng 1 tuần lễ. (3). Bằng chứng mô học huyết khối nội mạch ít nhất ở 1 cơ quan, hay mô. (4). Hiện diện của kháng thể kháng phospholipid hai lần cách nhau 12 tuần lễ. Chẩn đoán xác định hội chứng Asherson cần cả 4 tiêu chuẩn trên. - Chẩn đoán xác định: HỘI CHỨNG ASHERSON III. BÀN LUẬN (tt) Chẩn đoán (tt). Chẩn đoán hội chứng Asherson trên bệnh nhân này đã bị chậm trễ có thể do: - Bệnh cảnh cấp cứu khi bệnh nhân nhập viện. - Bệnh cảnh hiếm gặp nên ít được chú ý đến. - Có thể lầm lẫn với các bệnh cảnh khác, ví dụ: đông máu nội mạch lan tỏa sau nhiễm trùng. III. BÀN LUẬN (tt) 2. Điều trị. Bệnh nhân đã được điều trị tích cực: - Điều trị bệnh cảnh cấp cứu: phẫu thuật cấp cứu cắt bỏ đoạn ruột non hoại tử. - Kháng sinh, bù nước điện giải, dinh dưỡng - Thuốc kháng đông. III. BÀN LUẬN (tt) 2. Điều trị. Theo các báo cáo gần đây trong điều trị hội chứng Asherson: - Điều trị cực kỳ khó khăn và tỉ lệ tử vong còn cao khoảng 50% các trường hợp. - Các phương thức trong điều trị bao gồm: thuốc kháng đông, thuốc ức chế miễn dịch (Methylprednisolone 1000mg/ ngày trong 3 ngày hay có thể sử dụng kéo dài), thay huyết tương, cyclophosphamide, immunoglobulin tiêm tĩnh mạch, thuốc kháng tiểu cầu v.v - Khi ổn định, điều trị bằng thuốc kháng đông suốt đời. * Rodriguez PI, Espinosa G, Cervera R(2016). Catastrophic antiphospholipid syndrome: The current management approach. Best Pract Res Clin Rheumatol.30(2):239-249. doi: 10.1016/j.berh.2016.07.004. Epub 2016 Sep 12. * Costedoat CN, Coutte L, Le Guern V, Morel N, Leroux G, Paule R, Mouthon L, Piette JC (2016). 2016 review on catastrophic antiphospholipid syndrome. Presse Med. 45(12 Pt 1):1084-1092. doi: 10.1016/j.lpm.2016.07.023. Epub 2016 Sep 9. III. BÀN LUẬN (tt) 2. Điều trị. Tuy nhiên, do bệnh cảnh cấp cứu nên bệnh nhân chỉ được sử dụng thuốc kháng đông kèm với các biện pháp điều trị cấp cứu, hồi sức cho bệnh nhân. Khi bệnh cảnh ổn định, bệnh nhân được sử dụng thuốc kháng đông đường uống để tiếp tục kiểm soát tình trạng tăng đông bất thường. Trong thời gian điều trị và theo dõi sau xuất viện, bệnh nhân diễn tiến ổn định. III. BÀN LUẬN (tt) 2. Điều trị. Điều trị thuốc kháng đông. Thuốc khuyến cáo điều trị: Thuốc kháng vitamin K ( INR = 2 – 3) Ưu điểm: Rẻ tiền, có sẵn trên thị trường. Nhược điểm: - Thời gian bắt đầu tác dụng chậm. - Tương tác thuốc với nhiều thuốc khác nhau và bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn. - Hấp thu tại ruột non, dễ bị “ đề kháng giả”  sử dụng liều cao, dễ xuất hiện tác dụng phụ xuất huyết. - Chỉnh liều liên tục theo INR, khó đạt mức mục tiêu điều trị ổn định. III. BÀN LUẬN (tt) Lời cảm ơn 2. Điều trị. Điều trị thuốc kháng đông. Thuốc kháng đông thế hệ mới. Ưu điểm: Dễ sử dụng, hiệu quả điều trị tương đương với thuốc kháng vitamin K, không cần theo dõi kết quả XN. Nhược điểm: Đắt tiền III. BÀN LUẬN (tt) Trên BN, điều trị thuốc kháng đông sau xuất viện với Sintrom uống, nhưng: - XN INR không đạt mục tiêu điều trị kéo dài. - BN đã bị cắt gần toàn bộ ruột non nên đã được chuyển sang sử dụng thuốc kháng đông thế hệ mới : DABIGATRAN 150mg 1 viên x 2 lần/ ngày Theo dõi liên tục 6 tháng từ 9/2017 – 3/2018: BN ổn định III. BÀN LUẬN (tt) 3. Yếu tố khởi phát. - Một số yếu tố có thể thúc đẩy xuất hiện hội chứng Asherson như nhiễm trùng, tương tác thuốc, thai kỳ, phẫu thuật, ngưng thuốc kháng đông, ung thư, hút thuốc lá v.v - Yếu tố khởi phát có thể có trên BN là: * Tiền căn huyết khối TM chi dưới 2 bên * Ngưng sử dụng thuốc kháng đông * Nghề nghiệp dễ gây huyết khối TM * Hút thuốc lá. IV. KẾT LUẬN 1. Hội chứng Asherson là một thể bệnh trầm trọng hiếm gặp, đe doạ tử vong. 2. Chẩn đoán thường bị bỏ sót. 3. Chú ý đến những yếu tố khởi phát hội chứng có thể giúp phòng ngừa xuất hiện đợt bùng phát. 4. Điều trị bằng thuốc kháng đông là một trong những điều trị nền tảng, quan trọng nhất. CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP!