Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt một thùy phổi trong ung thư phế quản nguyên phát tại bệnh viện K

o mạch phổi do quá trình chuyển hóa liên tục nên phân áp O2 thấp, còn phân áp CO2 lại cao. Do sự chênh lệch về phân áp này, các khí khuếch tán giữa phổi và máu, thực hiên trao đổi khí trong hô hấp [9]. 2.3. Quá trình thông khí trong đƣờng hô hấp Đƣờng dẫn khí gồm: mũi, miệng, họng, thanh quản, khí quản, phế quản và các tiểu phế quản. Đƣờng dẫn khí có chức năng dẫn khí từ ngoài vào phổi và từ phổi đi ra, nó không phải là những ống thụ động mà có nhiều cấu trúc đặc biệt để thực hiện chức năng một cách tốt nhất. Đảm bảo lọc sạch, sƣởi ấm, bão hòa hơi nƣớc để không khí đi vào tới phế nang có điều kiện thuận lợi nhất cho sự trao đổi khí tại phế nang. Do vậy khi có tắc nghẽn các thành phần của đƣờng dẫn khí (do đờm, máu) sẽ gây ra rối loạn thông khí phổi và chính các rối loạn tắc nghẽn thông khí này sẽ làm tăng tiết đờm dãi nhiều trong đƣờng hô hấp, làm cho sự tắc nghẽn ngày càng nặng thêm, ảnh hƣởng đến chức năng trao đổi khí của phổi. 2.4. Cách đào thải đờm và dị vật đƣờng hô hấp Đờm và dị vật trong đƣờng hô hấp đƣợc đào thải ra ngoài nhờ một cấu trúc đặc biệt của niêm mạc cây phế quản, đó là hệ thống lông mao dày đặc nhƣ một bàn chải. Hệ thống lông mao này sẽ đẩy dần đờm và dị vật ra phía khí quản. tại khí quản chúng sẽ là tác nhân gây kích thích tạo phản xạ ho đẩy đờm và dị vật ra ngoài. Nếu dị vật mới xuất hiện hay sự tăng tiết đờm dãi ít thì cơ chế đào thải này vẫn hoạt động tốt và vẫn đảm bảo đƣợc chức năng thông khí, trao đổi khí của phổi. Nhƣng nếu đờm và dị vật đó ứ đọng nhiều, tồn tại lâu ngày do phản xạ ho yếu sẽ làm tắc nghẽn đƣờng hô hấp, dẫn đến rối loạn thông khí, xẹp phổi hay khí phế thũng các phế nang và phổi ( [9],[12] ). Thang Long University Library 5 3. Đặc điểm giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh trong UTPQ. 3.1.Những đặc tính chung của bệnh UTPQ UT phổi là bệnh lý ác tính của tế bào phủ trong của khí quản, tiểu phế quản hay phế nang hoặc các tổ chức liên kết trong nhu mô, khi bị kích thích bởi các tác nhân sinh UT, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theo các cơ chế kiểm soát và phát triển của cơ thể. . Hình 1.1: Vị trí UT phổi Đa số bệnh UT hình thành các khối u. Khác với các khối u lành tính chỉ phát triển tại chỗ, thƣờng rất chậm, có vỏ bọc xung quanh, các khối u ác tính (UT) xâm lấn vào các tổ chức lành xung quanh giống nhƣ hình “con cua” với các càng cua bám vào các tổ chức lành trong cơ thể hoặc giống nhƣ rễ cây lan trong đất. Các tế bào của khối u ác tính có khả năng di căn tới các hạch bạch huyết hoặc các tạng ở xa hình thành các khối u mới và cuối cùng dẫn tới tử vong. 3.2. Nguyên nhân: Các nguyên nhân chính của UTPQ hiện nay vẫn chƣa hoàn toàn biết rõ, nhƣng có thể nêu lên nhiều yếu tố nguy cơ chính làm phát sinh UTPQ. - Thuốc lá đã đƣợc Tổ chức Y tế thế giới xác nhận là có mối liên quan với tỉ lệ mắc UTPQ [3]. Trong thuốc lá có nhiều Hydrocacbon thơm vòng, điển hình là 3- 4 Benzopyren có vai trò quan trọng trong gây UTPQ. Theo Tổ chức Y tế thế giới hàng năm có khoảng 3 triệu ngƣời trên toàn thế giới chết vì các bệnh có liên quan 6 đến thuốc lá. Hút thuốc lá làm giảm tuổi thọ 15 năm [1]. Nguy cơ mắc UTPQ sẽ tăng 22 lần ở nam giới hút thuốc lá và 12 lần ở nữ giới hút thuốc lá so với ngƣời chƣa bao giờ hút thuốc. Theo Prager D và cộng sự (18) thấy hơn 80% UTPQ có tiếp xúc thuốc lá, với tỷ lệ mắc tăng 20 lần so với ngƣời không hút thuốc. Hiện nay có khoảng 46,3 triệu ngƣời hút thuốc lá, lứa tuổi hay gặp là 22-44 tuổi. Bỏ thuốc lá làm giảm nguy cơ UTPQ sau này. Tuy nhiên nguy cơ này giảm chậm 10-20 năm sau đó gần tƣơng đƣơng với ngƣời không hút thuốc. Thuốc lá là nguyên nhân gây UTPQ loại UT tế bào vảy và UT biểu mô tế bào nhỏ. Hút thuốc lá thụ động liên quan đến UT biểu mô tuyến [15]. - Nghề nghiệp, môi trƣờng sống bị ô nhiễm cũng là một trong những nguyên nhân gây tăng tỷ lệ mắc UTPQ. Công nhân làm việc tại các hầm mỏ, các ngành công nhiệp có liên quan tới amian dễ bị UTPQ. Theo Doll có một số chất đóng vai trò quan trọng trong UTPQ nghề nghiệp, đó là các chất phóng xạ, cromac, amian và các chất phát sinh khi chƣng cất hắc ín. Doll nhận thấy năm 1936-1956 có 26% các trƣờng hợp tử vong của công nhân làm việc trong công nghiệp niken là UTPQ, cao hơn 9 lần tỷ lệ các công nhân làm việc trong khu vực khác [1]. - Ở Mỹ, công nhân làm việc trong kỹ nghệ cromac có nguy cơ bị UTPQ cao gấp 30 lần nguy cơ của công nhân làm việc trong các ngành khác. - UTPQ có thể xuất phát từ một sẹo xơ ở phổi, các bệnh phổi mãn tính tắc nghẽn. UTPQ xảy ra trên một sẹo xơ thƣờng là UT biểu mô tuyến [21]. - Di truyền: nghiên cứu di truyền phân tử, ngƣời ta thấy các tế bào UTPQ có một số tổn thƣơng di truyền mà các chất sinh UT đặc biệt là khói thuốc lá là nguyên nhân của các biến cố di truyền. Sự mất đoạn nhiễm sắc thể thƣờng xảy ra ở các nhiễm sắc thể 3p, 5q,17p với UT tế bào nhỏ tại các vị trí đƣợc cho là có kiểm soát UT (26). Đột biến gen p53 hay gặp nhất trong UTPQ. Đột biến gen p53 ở vị trí 157- 248-273, nhất là vị trí 157 ngay cặp G:C mà chủ yếu là từ G:C sang T:A. Sự đột biến gen p53 liên quan hút thuốc lá. Bất thƣờng gen p53 gặp ở 40-70% UT biểu mô tế bào nhỏ và 40-60% UT không tế bào nhỏ ( [5],[22] ). Sự đột biến gen K-ras đặc hiệu trong UT biểu mô tuyến [19]. Gen Rb có chức năng kiểm soát chu kỳ phát triển, phân chia tế bào. Sự bất hoạt gen Rb thƣờng thấy trong UTPQ (70%-90% UT tế bào nhỏ, 15-40% UT không tế bào nhỏ) ( [13],[22] ). Thang Long University Library 7 3.3. Các biểu hiện lâm sàng Sự phát triển của tế bào UT nói chung và UTPQ nói riêng qua 2 giai đoạn: Giai đoạn tiền lâm sàng và giai đoạn lâm sàng - Giai đoạn tiền lâm sàng Đây là giai đoạn đầu thƣờng kéo dài, chiếm 75% thời gian phát triển của bệnh. Từ một tế bào UT ban đầu, trải qua 30 lần nhân đôi, khối u có kích thƣớc 1 cm 3( ≈1 tỷ tế bào), lúc này trên lâm sàng mới phát hiện đƣợc bệnh. Thời gian nhân đôi của tế bào khác nhau với từng loại UTPQ, UT biểu mô tế bào nhỏ có thời gian nhân đôi ngắn nhất, trung bình khoảng 2 tháng, UT biểu mô vẩy và UT biểu mô tế bào lớn có thời gian nhân đôi 3 tháng, UT biểu mô tuyến có thời gian nhân đôi khoảng 6 tháng [14]. Giai đoạn này hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng, việc phát hiện đƣợc bệnh chủ yếu dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng nhƣ xét nghiệm miễn dịch, xét nghiệm sinh hóa. - Giai đoạn lâm sàng Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng UTPQ gây ra do sự phát triển cuả khối u xâm lấn, chèn ép các cơ quan lân cận, di căn vào hạch bạch huyết và các tạng khác ngoài lồng ngực hoặc do hội trứng cận u gây ra. Đa số các tác giả chia biểu hiện lâm sàng của UTPQ thành 3 nhóm chính ( [2],[3],[4],[6],[7],[8] ). + Triệu chứng hô hấp (các triệu chứng tại chỗ) gây ra do sự phát triển xâm lấn của u nguyên phát trong lồng ngực nhƣ : ho, ho ra máu, khò khè, khó thở, các triệu chứng viêm phổi, áp xe phổi do tắc nghẽn, khó nuốt do u chèn vào thực quản, chèn tĩnh mạch chủ trên, khàn tiếng do u chèn vào dây thần kinh quặt ngƣợc, hội chứng Pancoast- Tobias do các khối u đỉnh phổi gây ra . Ho là triệu chứng hay gặp nhất. Ho là triệu chứng của nhiều bệnh phổi nên với triệu chứng này, UTPQ dễ bị bỏ qua. Theo Robert J (1993) triệu chứng ho gặp ở 70% [20], Prager (2000) là 70% [19]. Tỷ lệ ho giữa các mô bệnh học cũng khác nhau, theo Spiro (1995) ho ở UT biểu mô tế bào nhỏ gặp nhiều nhất 61%, UT biểu mô tuyến 42%, UT biểu mô tế bào lớn 36%[23]. . Ho ra máu thƣờng là ho lẫn đờm, theo Ginsberg tỷ lệ này là 25%, Spiro là 50% và Prager là 40%. 8 . Đau ngực tại thời điểm chẩn đoán: triệu chứng đau ngực gặp ở khoảng 60% bệnh nhân thƣờng là đau tức ngực âm ỉ, khi tổn thƣơng xâm lấn xƣơng sƣờn, cột sống sẽ gây đau liên tục. Theo tác giả Ginsberg gặp 48% trƣờng hợp [20], Prager tỷ lệ này là 35%. . Khó thở : triệu chứng này có thể xảy ra sớm. Theo Chrute ( 1985) 37% bệnh nhân khó thở. Nguyên nhân gây khó thở có thể do co thắt, viên phổi tắc nghẽn, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi ( [18],[ 24] ). Theo Prager tỷ lệ này là 40%. . Các khối u trung tâm hay gây ho, ho ra máu, khó thở, nói khàn vvtrong khi u ngoại vi thƣờng biểu hiện bằng đau ngực, ho hoặc khó thở thứ phát do tràn dịch màng phổi. + Triệu chứng hệ thống: gồm các triệu chứng toàn thân nhƣ sốt, gày sút, kém ăn và hội chứng cận u. Hội chứng cận u do nhiều cơ chế, có nhiều giả thuyết, giả thuyết đƣợc nhiều ngƣời chấp nhận là dấu hiệu sinh học của khối u. Hội chứng cận u phụ thuộc vào mô u, nghĩa là sau khi phẫu thuật cắt bỏ khối u thì hội chứng này cũng hết. Hội chứng này đƣợc biểu hiện bằng các tình trạng tăng calxi huyết, hội chứng tăng hormon chống bài niệu, quá sản xƣơng khớp, thiếu máu Các biểu hiện của hội chứng cận u hay gặp nhất ở UT biểu mô tế bào nhỏ: . Hội chứng cận u mô liên kết: biểu hiện bằng dấu hiệu móng tay khum, ngón tay dùi trông chiếm 41,3 – 50%. Triệu chứng sƣng đau khớp chiếm 21,2%. Hội chứng Piere- Marie điển hình gặp từ 1-10% ở UT biểu mô vẩy và UT biểu mô tuyến. . Hội chứng cận u nội tiết chủ yếu gặp ở UT tế bào nhỏ ( 10- 12%) nhƣ hội chứng Schwartz- Bartter có natri máu giảm, nôn, rối loạn ý thức do u bài tiết hormon chống bài niệu (ADH). Tăng calxi máu hay gặp ở UT biểu mô vẩy. . Các biểu hiện toàn thân nhƣ sút cân hay gặp (30-78,4% trƣờng hợp), sốt gặp trong 45% trƣờng hợp. + Triệu chứng di căn xa ngoài lồng ngực, UTPQ có thể di căn tới tất cả các cơ quan trong cơ thể, thƣờng di căn não, xƣơng, gan, hạch. Tại thời chẩn đoán, theo Prager( 2000) [19] có tới 25% bệnh nhân có biểu hiện đau xƣơng, 20% có biểu hiện gan, 20% có hạch to, 5-10% có biểu hiện thần kinh não. Thang Long University Library 9 . Mức độ di căn khác nhau tùy theo tuýp mô bệnh học, các UT biểu mô tuyến phát triển chủ yếu ở nhu mô ngoại vi nên thƣờng các triệu chứng tại chỗ xuât hiện muộn. Những tế bào u xâm lấn theo đƣờng máu và bạch huyết sớm, di căn trƣớc khi u ban đầu gây triệu chứng, thƣờng xâm lấn màng phổi và hạch cơ thang. UT biểu mô tế bào vẩy thƣờng là khối u trung tâm nên các triệu chứng tại chỗ thƣờng có sớm. Trong khi đó, UT tế bào nhỏ thƣờng phát triển từ các phế quản lớn phát triển nhanh, độ ác tính cao, tại thời điểm chuẩn đoán các triệu chứng thƣờng phong phú, cả triệu chứng tại chỗ trong lồng ngực và triệu chứng di căn xa ([16],[23] ). Tuy nhiên triệu chứng lâm sàng của UTPQ không mang tính đặc hiệu mà chỉ có ý nghĩa gợi ý, định hƣớng cho chẩn đoán. Nói chung đa số các trƣờng hợp đều khởi phát và tiến triển âm thầm trong giai đoạn đầu, do đó khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng, phát hiện tình cờ nhờ chụp x-quang phổi [17]. 3.4. Triệu chứng cận lâm sàng - Chụp X-quang phổi thẳng nghiêng: giúp xác định vị trí, hình thái kích thƣớc, tổn thƣơng. Ngoài ra còn để đánh giá khả năng phẫu thuật. - Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực đánh giá tình trạng u và di căn hạch. - Chọc sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim nhỏ dƣới sự hƣớng dẫn của chụp cắt lớp đối với các u ở ngoại vi. - Nội soi phế quản: đánh giá khả năng phẫu thuật, vét hạch. - Các xét nghiệm khác để đánh giá mức độ lan rộng của bệnh. 10 + Siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp ổ bụng: phát hiện di căn gan, hạch ổ bụng. + Chụp cắt lớp hoặc cộng hƣởng từ sọ não khi có dấu hiệu di căn não. + Chụp xạ hình xƣơng khi nghi ngờ hoặc có dấu hiệu di căn xƣơng. + Chụp PET/CT: để đánh giá giai đoạn u, hạch và di căn xa. + Đo chức năng hô hấp: kiểm tra tình trạng thông khí ở phổi. + Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học + Tế bào học: tìm tế bào UT trong đờm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản, tế bào hạch thƣợng đòn nếu có. 3.5. Phận loại UT phổi : - UT phổi tế bào nhỏ. - UT phổi không phải tế bào nhỏ. + UT biểu mô tế bào vảy. + UT biểu mô tuyến (tuyến nhú, tuyến nang, phế quản phế nang). + UT biểu mô tuyến vảy. + UT biểu mô tuyến với các phân typ hỗn hợp. + UT biểu mô tế bào lớn và các biến thể. 3.6. Đánh giá giai đoạn bệnh: 3.6.1. Đánh giá TNM (UICC 2002) (27) - U nguyên phát (T) + Tx: Có tế bào UT trong dịch tiết phế quản nhƣng không nhìn thấy u trên phim X- quang hoặc khi soi phế quản. + T0: Không có dấu hiệu của u tái phát. + Tis: UT tại chỗ. + T1: U có đƣờng kính ≤ 3cm, u đƣợc bao xung quanh bởi nhu mô phổi hoặc màng phổi tạng và không có dấu hiệu u xâm lấn tới phế quản thùy khi thăm khám bằng nội soi. + T2: U có đƣờng kính >3cm, hoặc u với mọi kích thƣớc nhƣng xâm lấn tới phế mạc tạng hoặc gây xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn do u xâm lấn tới vùng rốn phổi. Khi nội soi phế quản, độ xâm lấn của u giới hạn ở phế quản thùy hoặc cách carina ≥ Thang Long University Library 11 2cm. Xẹp phổi và viêm phổi tắc nghẽn có thể lan đến vùng rốn phổi nhƣng không ảnh hƣởng tới toàn bộ phổi. + T3: U với mọi kích thƣớc xâm lấn trực tiếp tới thành ngực, cơ hoành, hoặc phế mạc phần trung thất hoặc ngoại tâm mạc nhƣng chƣa xâm lấn tới tim, các mạch lớn, khí quản, thực quản, hoặc thân đốt sống, hoặc u ở phế quản gốc cách carina. + T4: U với mọi kích thƣớc, xâm lấn trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thực quản, thân đốt sống hoặc carina hoặc tràn dịch màng phổi ác tính, hoặc có u vệ tinh ở cùng một thùy. - Hạch vùng (N): + N0: Không có di căn hạch vùng. + N1: Di căn hạch cạnh phế quản thùy hoặc hạch rốn phổi cùng bên, hạch trong phổi bao gồm cả sự xâm lấn trực tieepscuar u nguyên phát vào các hạch này. + N2: Di căn hạch trung thất cùng bên hoặc hạch dƣới carina hoặc cả hai. + N3: Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đối bên hoặc hạch thƣợng đòn. - Di căn xa (M): + Mx: Không đánh giá đƣợc di căn xa. + M0: Không có di căn xa. + M1: Di căn xa, bao gồm u ở phổi không cùng thùy với u nguyên phát. 3.6.2. Đánh giá giai đoạn và nguyên tắc điều trị: Xếp giai đoạn theo UICC 2002: - Giai đoạn IA: T1N0M0, Giai đoạn IB: T2N0M0: điều trị bằng phẫu thuật có thể cữu chữa đƣợc 60-80%. Khoảng 20% trong nhóm này có chống chỉ định điều trị phẫu thuật nhƣng nếu chức năng phổi tốt bệnh nhân có thể điều trị triệt căn bằng xạ trị đơn thuần liều cao. - Giai đoạn IIA: T1N1M0, Giai đoạn IIB: T2N1M0; T3N0M0: khối u ở phổi và hạch vùng điều trị bằng phẫu thuật (trừ những bệnh nhân có bệnh phối hợp) và điều trị bổ trợ hóa chất hoặc tia xạ hoặc cả hai. Điều trị hóa chất trƣớc phẫu thuật đang đƣợc nghiên cứu. 12 - Giai đoạn IIIB (T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0, T1N3M0, T2N3M0, T3N3M0, T4N3 M0) ung thƣ di căn tới các hạch ở phổi đối bên, chủ yếu là điều trị hóa chất và xạ trị, hiếm khi phẫu thuật. - Giai đoạn IIIA : T3N1M0; T1-3N2M0, Giai đoạn IIIB: T4, bất kỳ N, M0; Bấ t kỳ T, N3M0: ung thƣ và hạch ở một bên phổi trong một sỗ trƣờng hợp có thể cân nhắc phẫu thuật (T3N0-1), thông thƣờng là điều trị đa phƣơng thức với hóa chất đƣợc sử dụng trƣớc các phƣơng pháp khác, các thử nghiệm lâm sàng về kết hợp hóa chất, xạ trị kèm hoặc không kèm phẫu thuật đang đƣợc nghiên cứu. - Giai đoạn IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, M1: ung thƣ đã di căn tới các cơ quan khác. Chủ yếu là điều trị giảm nhẹ. Các thuốc điều trị đích đang đƣợc nghiên cứu. Thang Long University Library 13 CHƯƠNG II CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC 1. Vai trò của người điều dưỡng chăm sóc Công tác chăm sóc điều dƣỡng cho bệnh nhân UT nói chung và UTPQ điều trị phẫu thuật nói riêng cần toàn diện và cần đƣợc quan tâm và chú ý ngay từ khi mới chuẩn đoán và xác định hƣớng điều trị. Điều này giúp cho bệnh nhân có sự chuẩn bị tốt nhất về mặt tinh thần và thể chất với cuộc mổ và giảm nhẹ các biến chứng sau mổ, làm tăng chất lƣợng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm, nâng cao chất lƣợng điều trị. Sự thành công của cuộc mổ tùy thuộc một phần lớn vào sự chăm sóc sau mổ. Giai đoạn sau mổ là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý bao gồm các biến chứng về hô hấp, tuần hoàn, kích thích, đau, rối loạn chức năng thận, rối loạn đông máu, hạ nhiệt độ...gây ra do gây mê hoặc do phẫu thuật. Đặc biệt, ở những trƣờng hợp phẫu thuật lồng ngực thì vai trò của chăm sóc sau mổ lại càng quan trọng, vì bất cứ biến loạn nào về chức năng của tim và phổi cũng có thể ảnh hƣởng đến tính mạng của ngƣời bệnh. Để phát hiện sớm các biến chứng này cần có những nhân viên đƣợc huấn luyện, có kinh nghiệm, cần có các phƣơng tiện để theo dõi bệnh nhân sau mổ. 2.Quy trình chăm sóc điều dưỡng. 2.1. Chăm sóc và chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ. - Chăm sóc: bệnh nhân bị UTPQ có tâm lý lo lắng hoang mang về bệnh tật của mình nhiều hơn so với bệnh nhân bị mắc các bệnh khác. Do tâm lý nghĩ rằng bị UT là bệnh không thể cứu chữa đƣợc. Hơn nữa việc điều trị bệnh thƣờng kéo dài và tốn kém nhiều thời gian và tiền bạc. Do vậy công tác điều dƣỡng cần giải thích rõ tính chất bệnh và động viên an tâm điều trị. - Điều trị trƣớc mổ: Thực hiện y lệnh của bác sĩ về chế độ thuốc và các xét nghiệm. - Chuẩn bị trƣớc mổ: 2.1.1. Nhận định - Chuẩn bị hồ sơ, bệnh án, phim ảnh, xét nghiệm. 14 + Họ và tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện. + Hỏi diễn biến bệnh và lý do vào viện: hỏi lý do làm sao bác vào viện? Có đau tức ngực không? Có khó thở không? Có sốt không? + Khai thác bệnh sử: Có bị ho kéo dài không? Đau ngực không? Có khó thở không? Có giảm cân hay ho ra máu không? + Khai thác tiền sử : . Tiền sử bản thân:Có bị ho kéo dài không? Có từng tiếp xúc với bụi công nghiệp không? Có từng hút thuốc lá thuốc lào không? Nếu có thì hút bao nhiêu điếu mỗi ngày? Trƣớc đây có điều trị bệnh gì không? . Tiền sử gia đình:trong gia đình có ai bị mắc UT phổi hay không? + Khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe) + Khám cận lâm sàng . Xét nghiệm: huyết học, sinh hóa, miễn dịch-vi sinh . Đo chức năng hô hấp, điện tim, nôi soi phế quản, chụp CT-Scaner + Chẩn đoán chuyên khoa: UTPQ. - Toàn trạng + Tri giác: dựa vào thang điểm Glasgow đánh giá mắt, lời nói, vận động, bình thƣờng là 15 điểm. + Tổng quát về da và niêm mạc: đánh giá mẩn ngứa, mụn nhọt, loét. + Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở) + Thể trạng, cân nặng (béo, gầy hay trung bình) + Tâm lý ngƣời bệnh: tìm hiểu những tình cảm và những thay đổi tiêu cực trong cảm xúc nhƣ lo lắng, sợ hãi và buồn phiền, mất ngủ không? - Các hệ thống cơ quan: + Hô hấp: . Tần số thở/phút (14-25 lần/phút, dƣới 15 lần/phút, hay trên 25 lần/phút) . Kiểu thở: thở ngực hay thở bụng . Rì rào phế nang . Bệnh nhân có tự thở hay khó thở ? . Có xuất tiết đờm dãi không? Đờm đặc hay lỏng? Đờm có thay đổi màu sắc không? Đặc biệt có máu không? Màu đỏ nâu hay mủ? Thang Long University Library 15 + Tuần hoàn: . Nhịp tim? Tần số, đều hay rối loạn nhịp? . Máu: có đủ hay thiếu. . Tiếng tim: rõ, mờ (tràn dịch màng ngoài tim, màng phổi trái). . Huyết áp cao hay thấp. . Bệnh lý kèm theo: bệnh mạch vành. + Tiêu hóa: . Ăn uống đƣợc nhiều hay đƣợc ít? Chế độ ăn có phù hợp hay không? . Bệnh nhân có bị táo bón hay không? . Bụng cứng hay mềm, có u cục gì không? + Tiết niệu sinh dục: . Có bị viêm nhiễm cơ quan sinh dục . Đi tiểu có bình thƣờng hay đái buốt, đái rắt? . Màu sắc, tính chất, số lƣợng. + Nội tiết: . Bệnh nhân có bị phù không? . Hạch ngoại vi có sƣng không? . Có bị đái đƣờng không? + Cơ, xƣơng, khớp. . Vận động các chi có bình thƣờng không? Có bị đau mỏi cơ khớp không? . Xƣơng khớp có bị tổn thƣơng không? + Hệ da. . Có bị viêm loét ở các vùng tỳ đè không? . Có mụn nhọt, mẩn ngứa không? + Thần kinh, tâm thần. . Các dây thần kinh có bị tổn thƣơng không? . Có rối loạn về nuốt: nuốt nghẹn, nuốt vƣớng hay nuốt sặc không? . Có rối loạn về nói: nói khó, nói lắp, nói khàn. + Các vấn đề khác. . Vệ sinh: quần áo, đầu tóc, móng tay, móng chân. 16 . Sự hiểu biết về bệnh tật:Bệnh nhân và ngƣời nhà đã đƣợc cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh tật, về phƣơng pháp điều trị. + Tham khảo hồ sơ bệnh án: . Chẩn đoán chuyên khoa: Mô bệnh học? Vị trí và kích thƣớc u phổi và các tổn thƣơng khác trên phim CT, MRI, kết quả siêu âm, nội soi, sinh thiết kim dƣới CT, điện tim, chức năng hô hấp . Các xét nghiệm cận lâm sàng: sinh hóa, huyết học, miễn dịch, vi sinh (có trong giới hạn bình thƣờng hay bất thƣờng) 2.1.2.Chẩn đoán điều dưỡng + Trao đổi khí giảm liên quan đến tổn thƣơng ở phổi KQMĐ: bệnh nhân đỡ khó thở hơn + Đƣờng thở không thông liên quan đến tăng tiết dịch đờm dãi. KQMĐ: bệnh nhân giảm tiết đờm dãi + Lo lắng về phƣơng pháp mổ và tự chăm sóc sau mổ liên quan đến bệnh nhân chƣa đƣợc cung cấp đầy đủ thông tin. KQMĐ: bệnh nhân đƣợc cung cấp đầy đủ thông tin. 2.1.3. Lập kế hoạch Qua nhận định về thăm khám bệnh nhân, ngƣời điều dƣỡng cần phân tích, tổng hợp, thu thập các dữ liệu và xác định nhu cầu cần thiết của ngƣời bệnh mà từ đó lập ra kế hoạch cụ thể. Đề xuất các vấn đề ƣu tiên, vấn đề nào cần thực hiện trƣớc, sau, tùy vào tình trạng của bệnh nhân. + Động viên giải thích cho bệnh nhân và cho ngƣời nhà ngƣời bệnh về cuộc mổ + Theo dõi: . Dấu hiệu sinh tồn ngày 2 lần:sáng-chiều (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở) . Các biến chứng, tác dụng phụ của thuốc, các dấu hiệu bất thƣờng có thế xảy ra. + Can thiệp y lệnh . Thuốc: thuốc tiêm, thuốc uống . Thực hiện các thủ thuật: thụt tháo phân, sonde họng trƣớc mổ. . Các xét nghiệm: sinh hóa, huyết học, vi sinh, + Chăm sóc cơ bản Thang Long University Library 17 . Đảm bảo về dinh dƣỡng. . Chăm sóc về tiết niệu. . Chăm sóc da: Vệ sinh thân thể, vệ sinh vùng mổ ký giấy cam đoan. . Tập vận động : chủ động và thụ động . Hƣớng dẫn bệnh nhân tập ho, tập thở, tập hít thở sâu 2.1.4. Thực hiện kế hoạch: - Ngày trƣớc mổ Toàn thân + Chăm sóc: . Động viên giải thích cho bệnh nhân, cho ngƣời bệnh viết giấy cam đoan mổ. . Vệ sinh cá nhân, cạo lông vùng mổ lồng ngực. . Nhịn ăn, nhin uống sáng hôm đi mổ . Tháo đồ trang sức, răng giả (nếu có) . Thay quần áo sạch . Thụt tháo theo y lệnh + Theo dõi . Dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ngày . Theo dõi và đề phòng các biến chứng + Chuẩn bị về hồ sơ bệnh án: . Xét nghiệm máu: CTM, MĐ, MC, nhóm máu, SH, MD, . Xét nghiệm nƣớc tiểu . X – quang: tim phổi,CT , . Điện tim . Chức năng hô hấp . Nội soi phế quản . Các xét nghiệm khác nếu cần . Khám chuyên khoa - Ngày mổ: + Thụt tháo (theo y lệnh) + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn + Thay quần áo sạch 18 + Chuyển bệnh nhân lên phòng mổ: bàn giao bệnh nhân và hồ sơ bệnh án cho điều dƣỡng phòng mổ. 2.1.5. Lượng giá: cần ghi thời gian, ngày giờ - Bệnh nhân có ổn định không? Có lo lắng về cuộc mổ không? - Dấu hiệu sinh tồn có ổn định? - Bệnh nhân đã thực hiện theo hƣớng dẫn chƣa - Ngƣời nhà và bệnh nhân đã yên tâm điều trị 2.2. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ từ 24 giờ đến khi ra viện. Sau mổ 24h ngƣời bệnh sẽ đƣợc chuyển từ phòng hồi sức sau mổ lên khoa lúc này gần nhƣ đã hết thuốc gây mê và tƣơng đối ổn định về huyết áp, mạch , nhiệt độ, nhịp thở. Tuy nhiên do phẫu thuật UTPQ là một phẫu thuât lớn về lồng ngực vì vậy việc theo dõi và chăm sóc bệnh nhân tại khoa ngoại lồng ngực (khoa D) là rất quan trọng. 2.2.1. Nhận định: Ngoài những thông tin chung mà đã thu thập đƣợc ở trên ngƣời điều dƣỡng phải nhận định trực tiếp tình trạng ngƣời bệnh sau mổ dựa vào các kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh, khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe), cận lâm sàng (siêu âm, x quang, CT, xét nghiệm huyết học, sinh hóa, điện tim, chức năng hô hấp). - Tri giác: tỉnh táo? Tiếp xúc? - Tình trạng hô hấp: + Tần số thở/phút? + Xuất tiết đờm, dãi ? + Ngƣời bệnh tự thở ? - Tình trạng tuần hoàn: sau mổ lên huyết áp, mạch, có ổn định không? - Tình trạng thần kinh: cảm giác, vận động? cần nhận định mức độ đau của ngƣời bệnh điều này quan trọng - Tình trạng vết mổ: + Khô hay rỉ máu? + Có rỉ máu tại vết mổ - Dẫn lƣu: sonde dẫn lƣu có thông không? Số lƣợng, màu sắc ? Thang Long University Library 19 - Nƣớc tiểu: số lƣợng nƣớc tiểu 24h, màu sắc nƣớc tiểu? - Tiêu hóa: ngƣời bệnh có nôn? bụng mềm hay chƣớng? nhu động ruột có hay chƣa? - Tâm lý: lo lắng hay thoải mái? - Nhận định những biến chứng có thể sảy ra + Nguy cơ suy hô hấp sau mổ: xem bệnh nhân có khó thở không? Kiểm tra nhịp thở, tần số thở? Da và niêm mạc hồng hay tím tái? + Nguy cơ chảy máu sau mổ: theo dõi số lƣợng, tính chất dịch dẫn lƣu lồng ngực, các dấu hiệu toàn thân (mạch, huyết áp) + Nguy cơ đọng dịch sau mổ: theo dõi vết mổ có sƣng nề? Có đau đỏ vùng da xung quanh vết mổ? Có thể xảy ra viêm phổi bội nhiễm do nằm lâu. + Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ: theo dõi nhiệt độ, sonde dẫn lƣu nƣớc tiểu lâu ứ đọng nhất là với ngƣời già. + Nguy cơ bí tiểu kéo dài sau mổ: theo dõi số ngày lƣu sonde tiểu? 2.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng - Khó thở liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ một phần phế quản KQMĐ: bệnh nhân tự thở đƣợc và dễ chịu hơn. - Đau vết mổ liên quan đến hậu quả sau phẫu thuật. KQMĐ: bệnh nhân đƣợc giảm đau trong mức chịu đựng đƣợc - Nguy cơ hạ huyết áp liên quan đến thiếu khối lƣợng tuần hoàn KQMĐ: bệnh nhân không bị hạ huyết áp. - Đau mỏi ngƣời liên quan đến nằm lâu một tƣ thế KQMĐ: bệnh nhân đỡ đau mỏi ngƣời sau khi đƣợc thay đổi tƣ thế thƣờng xuyên. - Nguy cơ viêm đƣờng tiết niệu liên quan đến đặt sonde tiểu lâu ngày. KQMĐ: bệnh nhân không bị viêm đƣờng tiết niệu sau mổ. - Lo lắng liên quan đến tình hình bệnh tật. KQMĐ: bệnh nhân đỡ lo lắng và yên tâm điều trị. 2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ - Theo dõi tình trạng hô hấp của bệnh nhân: 20 + Xem có khó thở? Nhịp thở? Tần số thở? Nếu bệnh nhân có khó thở cho bệnh nhân nằm đầu cao và cho thở oxy + Hệ thống dẫn lƣu có hoạt động hay không? + Nghe phổi xem rì rào phế nang có tăng không - Giúp ngƣời bệnh giảm đau: + Động viên ngƣời bệnh. + Cho ngƣời bệnh nằm tƣ thế thoải mái. + Dùng thuốc giảm đau. - Theo dõi: + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 3h/lần trong vòng 48 giờ sau mổ. Nếu bệnh nhân ổn định không có bất thƣờng về huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở thì sẽ đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày đến khi bệnh nhân ra viện. - Theo dõi tình trạng da niêm mạc: hồng hay tím tái? - Theo dõi tình trạng tại vị trí chân dẫn lƣu: . Khô hay thấm dịch? Dịch thấm có màu gì? . Ống dẫn lƣu có đƣợc cố định chắc chắn hay không? . Nếu băng ƣớt thì thay băng . Chăm sóc dẫn lƣu Dẫn lƣu màng phổi là bắt buộc sau mọi phẫu thuật lồng ngực và săn sóc dẫn lƣu màng phổi là một trong số các biện pháp điều trị căn bản sau mổ; là phƣơng tiện vừa để theo dõi các biến chứng phẫu thuật, vừa để điều trị các rối loạn sinh lý giải phẫu. Do đó phải làm đúng nguyên tắc và hết sức cẩn thận. Một điểm cần lƣu ý đó là máu ra theo nguyên tắc bình thông nhau; còn khí ra theo nguyên tắc đi từ nơi có áp suất cao sang nơi có áp suất thấp. Nguyên tắc: Đảm bảo vô trùng, kín, một chiều và áp lực âm (-30 đến -20 cmH20) - Theo dõi tình trạng dây nối và bình chứa: Cách phát hiện ống không bị tắc: nhìn vào thành ống thấy các bọt khí chuyển động theo nhịp thở bệnh nhân chứng tỏ ống lƣu thông tốt. Hoặc quan sát mức nƣớc trong đoạn ống thuỷ tinh dài ngâm trong chai hứng. Nếu ống thông suốt thì thấy mức nƣớc đƣợc hút lên cao trong lòng ống và lên xƣống theo nhịp thở và càng xuống mạnh hơn khi bệnh nhân ho hoặc thở sâu Thang Long University Library 21 + Dây nối có bị tắc và bẩn không? Nếu có thì bơm rửa lại hoặc thay dây + Bình chứa có đƣợc đặt ở nơi an toàn không có thấp hơn giƣờng 60-70cm không? + Áp lực hút: không đƣợc quá cao thƣờng từ -20 đến -40cm nƣớc + Thƣờng xuyên kiểm tra xem ống dẫn lƣu có bị tụt không, có bị hở khôngbằng cách kẹp từng đoạn ống dẫn lƣu (cách các chỗ nối) để kiểm tra + Cạnh giƣờng của bệnh nhân cần luôn có sẵn 2 kìm Kocher khoẻ để kẹp ống dẫn lƣu mỗi khi thay chai hoặc khi cần di chuyển bệnh nhân. Trƣớc khi vận chuyển cần phải rút ống dẫn lƣu màng phổi - Theo dõi dịch và khí hút ra: + Màu sắc nhạt dần là bình thƣờng + Số lƣợng ít dần là bình thƣờng + Nếu máu mới chảy ra thì sờ vào ống dẫn lƣu thấy ấm, máu chảy ra còn đông,nếu chảy nhiều máu thì có hội chứng mất máu (Máu chảy lâu trong khoang màng phổi sẽ không đông), cần theo dõi sát ống dẫn lƣu nếu thấy máu chảy nhỏ giọt liên tục thì chỉ định mở ngực cầm máu. + Khi không còn dịch và khí thoát ra nếu thấy bọt khí vẫn thay đổi theo nhịp thở là không bị tắc ống -Vận chuyển bệnh nhân: Hạn chế vận chuyển bệnh nhân khi đang dẫn lƣu vì: +Không đảm bảo đƣợc độ cao của bình chứa tới ngực của bệnh nhân là lúc nào cũng ≥ 60cm + Di chuyển → ống dẫn lƣu tụt hoặc chọc vào các tổ chức xung quanh (nhu mô phổi) +Do di chuyển → đầu ống dẫn lƣu sẽ không còn ở vị trí thích hợp để hút dịch và khí nữa do đó hiệu quả dẫn lƣu không đạt đƣợc - Theo dõi dẫn lƣu: Phải đảm bảo không gây tràn khí trở lại + Thời gian rút dẫn lƣu: Nhìn chung: . Dẫn lƣu máu: 24 – 48 giờ. . Dẫn lƣu máu-khí: 2 – 4 ngày. . Dẫn lƣu khí: thƣờng > 5 ngày. 22 + Tiêu chuẩn rút dẫn lƣu: . Lâm sàng thông khí tốt, phổi nở tốt. . Máu: ra < 50ml/ngày, dịch tiết hồng nhạt . Khí: Đã ngừng ra > 24h. . Chụp XQ phổi kiểm tra hết máu và khí khoang màng phổi. + Kỹ thuật rút dẫn lƣu: . Tăng áp lực bình hút (50 cmH20) . Xoay dẫn lƣu . Hƣớng dẫn bệnh nhân hít vào sâu sau đó nín thở, rút dẫn lƣu nhanh, dứt khoát, tránh tai biến tràn khí màng phổi. . Buộc ngay chỉ chờ. . Khám lại phổi sau khi rút. - Phục hồi chức năng sau phẫu thuật: Phẫu thuật lồng ngực đƣợc áp dụng điều trị cho các bệnh lý vùng ngực (phổi, tim, trung thất), các chấn thƣơng vùng ngực cũng nhƣ các ảnh hƣởng của thuốc mê và bất động làm ảnh hƣởng chức năng hô hấp. Do lồng ngực chứa các cơ quan thực hiện chức năng quan trọng (hô hấp, tim mạch), bởi vậy khi phẫu thuật lồng ngực sẽ ảnh hƣởng đến các chức năng này. Do đó phục hồi chức năng trong phẫu thuật UTPQ thì phục hồi chức năng hô hấp là một vấn đề quan trọng. Mục đích: + Loại bỏ chất tiết ở phổi và đƣờng hô hấp trên. + Gia tăng sự giãn nở vùng phổi lành. + Ngăn ngừa sự biến dạng cột sống. + Duy trì tầm vận động khớp vai và đai vai. Các phƣơng pháp: + Tƣ thế: nửa ngồi nửa nằm nhƣ đƣợc hƣớng dẫn trƣớc khi mổ. + Ho hữu hiệu: hít vào sâu, nín thở 2 giây sau đó ho mạnh ra liên tiếp 2 lần, Thời gian tập: 5 phút, ngày tập 2- 3 lần. Thang Long University Library 23 + Tập thở chúm môi: hít vào chậm qua mũi cho đến khi phổi căng đầy, sau đó chúm 2 môi lên nhƣ thổi sáo rồi từ từ thở ra qua miệng. Thời gian tập: 5 đến 10 phút, ngày 2-3 lần. + Tập thở hoành (3 tƣ thế nằm, ngồi và đứng): hít vào bằng mũi, bụng từ từ phình lên, sau đó chúm môi thở ra qua miệng, bụng từ từ ép lại. Thời gian tập: 5 đến 10 phút, ngày 2-3 lần. + Vỗ: Điều dƣỡng đứng bên cạch ngƣời bệnh, dùng tay phải chụp lại taọ nên một đệm không khí giũa tay và thành ngực. Khi vỗ, tay phải thật mềm mại, nhẹ nhàng tạo một lực cơ học vừa phải để làm bong đờm dịch. Sau một đợt vỗ hƣớng dẫn ngƣời bệnh ho hữu hiệu để tống đẩy đờm dịch vừa bong ra ngoài. Tùy mức độ và thể trạng của ngƣời bệnh để tác động lực thích hợp. + Rung: kỹ thuật rung làm sau vỗ hoặc xen kẽ chỉ làm vào thời kỳ ngƣời bệnh thở ra. Hai tay điều dƣỡng đặt chồng lên nhau trên thành ngực tƣơng ứng với tổn thƣơng ở phổi, cẳng tay và khuỷu tay của điều dƣỡng luôn thẳng. Hƣớng dẫn ngƣời bệnh hít vào một hơi và khi ngƣời bệnh thở ra thì ấn đẩy, rung vào thành ngực rung cơ học ấn đẩy đờm dịch vừa đƣợc bong di chuyển về phế quản lớn từ đó ho hữu hiệu sẽ đẩy đờm ra ngoài. + Tập thở hoành (3 tƣ thế nằm, ngồi và đứng): hít vào bằng mũi, bụng từ từ phình lên, sau đó chúm môi thở ra qua miệng, bụng từ từ ép lại. Thời gian tập: 5-10 phút, ngày 2-3 lần. 24 + Tập thở hoành có trợ giúp: ngƣời bệnh hít vào theo khả năng, khi thở ra, hai tay của kỹ thuật viên cũng nới lỏng. Ở giai đoạn cuối của thì thở ra, tay kỹ thuật viên sẽ đẩy cơ hoành lên, lực đẩy lên bắt đầu ở cuối thì thở ra và tăng dần cho đến hết ở thì hít vào. Động tác này trợ giúp ngƣời bệnh thở ra đƣợc hết khí cặn ứ đọng ở trong phổi + Thở hoành có trở kháng (thở vùng): Tay kỹ thuật viên đặt lên vùng thành ngực tƣơng ứng với vùng phổi cần tăng thông khí, dùng áp lực ở hai tay ấn đẩy lên trợ giúp khi ngƣời bệnh thở ra và kháng lại đôi chút khi hít vào. Kĩ thuật có tác dụng bóc tách phần màng phổi mới dính + Dẫn lƣu tƣ thế: Dựa vào tổn thƣơng trên XQ, xác định thuỳ và phân thuỳ tổn thƣơng để đặt vị trí dẫn lƣu. Sau đó thực hiện vỗ, rung với tần số thích hợp. Sau mỗi lần rung thì làm động tác ấn đẩy để tăng tác dụng tống thải đờm, dịch. Thời gian 10 đến 15 phút, ngày 1- 2 lần. + Vận động thể lực kết hợp vật lí trị liệu hô hấp: Gồm bài tập sức mạnh, sức bền của tay, chân, toàn thân, và các bài tập kết hợp với dụng cụ (gậy, thang tƣờng, ròng rọc, đai vải), tăng cƣờng thể lực và điều chỉnh tƣ thế. + Tập sức bền, sức mạnh của tay. Các kĩ thuật đƣợc sắp xếp từ nhẹ đến nặng làm tăng khả năng vận động và sức bền của các nhóm cơ từ bàn tay, cẳng tay đến cánh tay, và các cơ bả vai. Thời gian: mỗi lần tập 10-15 phút, ngày tập 2-3 lần. + Tập ngồi dậy, di chuyển, tập sức bền, sức mạnh của chân. Bao gồm đi xe đạp thể lực, đi bộ trên băng chuyền tăng hoạt động sức mạnh, sức bền của nhóm cơ.bàn chân, cổ chân, cẳng chân và nhóm cơ đùi. Mỗi buổi tập từ 10 đến 15phút, ngày tập 2- 3 lần. + Các bài tập toàn thân. Kết hợp thở hoành với các động tác tay và chân để tăng cƣờng thể lực bao gồm các bài tập toàn thân với gậy, thang tƣờng, ròng rọc, và thiết bị kéo dãn. - Theo dõi và xử trí các biến chứng trong thời gian sau mổ + Biến chứng tuần hoàn: . Viêm tắc tĩnh mạch, thuyên tắc tĩnh mạch sâu . Tắc mạch phổi . Nhồi máu động mạch phổi Thang Long University Library 25 Xử trí: Vận động sớm sau mổ, tránh nằm lâu + Hô hấp: . Xẹp phổi . Viêm phổi . Thuyên tắc và nhồi máu phổi Xử trí: hƣớng dẫn bệnh nhân tập thở, tập ho và vỗ rung + Bí tiểu sau mổ do: . Phản xạ co thắt cơ vòng do đau đớn hoặc lo sợ . Liệt cơ chế tống nƣớc tiểu do mổ trong vùng chậu . Thuốc mê hoặc thuốc hủy phó giao cảm, gây tê tủy sống Xử trí: . Cho bệnh nhân ngồi trên ghế có lỗ ở dƣới hay đứng tiểu nếu bệnh nhân nam . Chƣờm nƣớc nóng . Đặt ống thông tiểu khi các biện pháp trên thất bại có thể đặt lại sau 6-8giờ nếu cần. - Loét vùng tỳ đè: thƣờng xảy ra do nằm lâu, thƣờng xuất hiện ở xƣơng cụt, ụ ngồi, gót... + Biện pháp chung: dùng giƣờng có những nệm nƣớc nhỏ và thƣờng xuyên thay đổi tƣ thế, thay khăn trải giƣờng, giữ sạch và khô da bệnh nhân. Nuôi dƣỡng tốt, kiểm soát vấn đề nhiễm khuẩn rất cần thiết để làm lành vết loét. + Biện pháp tại chỗ: chỗ loét phải đƣợc giữ sạch, khô, băng vô trùng. + Biện pháp ngoại khoa: ghép da nếu vùng loét lớn và không lành. - Đảm bảo dinh dƣỡng cho bệnh nhân, tâm lý cho bệnh nhân. - Giáo dục sức khỏe :nhằm nâng cao sự hiểu biết của ngƣời bệnh và ngƣời nhà ngƣời bệnh. + Giải thích và trả lời những thắc mắc và quan tâm của bệnh nhân về tình trạng bệnh, chẩn đoán tình trạng của bệnh nhân, những yếu tố nguy cơ, cách chăm sóc và theo dõi các biến chứng có thể xảy ra. + Hƣớng dẫn chế độ ăn uống , chăm sóc, luyện tập . 26 2.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc: Trong khi thực hiện kế hoạch cần ghi rõ ngày giờ các hoạt động đƣợc tiến hành theo thứ tự ƣu tiên của kế hoạch. + Đón bệnh nhân từ phòng hậu phẫu về phòng. + Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở (ghi vào bảng theo dõi). + Theo dõi tình trạng hô hấp của bệnh nhân: khó thở, tăng tiết đờm dãi nếu có. + Theo dõi tình trạng da, niêm mạc. + Theo dõi vết mổ, dịch thấm băng, theo dõi tình trạng dẫn lƣu vết mổ, theo dõi lƣợng dịch, màu sắc dịch qua sonde ,bọt khí, đảm bảo hệ thống bình, máy hút liên tục, kín + Theo dõi các dấu hiệu triệu chứng bất thƣờng có thể xảy ra để xử trí kịp thời. + Thực hiện y lệnh theo kế hoạch: tiêm truyền thuốc, cho bệnh nhân uống thuốc theo y lệnh đầy đủ an toàn. + Tập vận động sớm sau mổ làm lƣu thông máu tăng khả năng liền sẹo. Vận động nhẹ nhàng tại giƣờng, trở mình, xoa bóp, tập thở sâu, ho khạc, vỗ rung là phƣơng pháp nhằm tống đờm ra khỏi cơ thể. + Đảm bảo đủ dinh dƣỡng cho ngƣời bệnh. + Chăm sóc tâm lý xã hội cho bệnh nhân: xác định ý nghĩa của cuộc sống, điều trị, điều này giúp bệnh nhân học cách chấp nhận bệnh tật, xây dựng niềm tin và xác định mong đợi điều trị phù hợp với thực tế từng bênh nhân.Giúp bệnh nhân lên kế hoạch ( phƣơng hƣớng mục tiêu), chế ngự lòng tự trọng và kiêu hãnh (hợp tác với nhân viên y tế và ngƣời chăm sóc, bộc lộ cảm xúc. Giúp bệnh nhân học cách chấp nhận các kết quả không nhƣ mong đợi và đau khổ, từ đó xác định lại hy vọng, điểm mạnh và nguồn lực để tìm tới sự thanh thản. + Báo với bác sĩ kịp thời các dấu hiệu, triệu chứng bất thƣờng có thể xảy ra. 2.2.5. Đánh giá: Đối với ngƣời bệnh sau mổ về, qua các bƣớc lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch cần phải đánh giá về tình hình ngƣời bệnh. - Ghi rõ thời gian lƣợng giá - Lấy KQMĐ làm thƣớc đo khi lƣợng giá. - Đánh giá tình trạng ý thức của ngƣời bệnh sau khi đi mổ về. Thang Long University Library 27 - Đánh giá tình trạng hô hấp của ngƣời bệnh sau mổ về. - Đánh giá tình trạng vết mổ, dịch dẫn lƣu vết mổ. - Đánh giá về quá trình thay băng vết mổ. - Đánh giá về tinh thần của ngƣời bệnh. - Đánh giá về chế độ dinh dƣỡng. - Đánh giá công tác chăm sóc, theo dõi và thực hiện y lệnh đối với ngƣời bệnh. - Đánh giá các vấn đề phát sinh trong quá trình chăm sóc và theo dõi ngƣời bệnh. 28 BỆNH ÁN CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ A.Hành chính: 1.Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN THÔNG 2.Tuổi:55 3.Giới: nam 4. Nghề nghiệp: công nhân 5.Dân tộc :kinh 6. Địa chỉ: tổ 17 phú xá thành phố Thái Nguyên- tỉnh Thái Nguyên 7. Khi cần liên lạc với con Nguyễn Hồng Quảng Số điện thoại: 01278169734 8. Ngày vào viện:05/11/2012 B. Chuyên môn: 1. Lý do vào viện: Đau ngực phải 2. Tiền sử và bệnh sử: - Bệnh sử: bệnh nhân bị bệnh khoảng 2 tháng nay, bệnh nhân đau âm ỉ ngực phải, đau tăng dần, ho khan nhiều, thỉnh thoảng khó thở, không nuốt nghẹn, không sốt vào viện K khám và vào viện đƣợc chẩn đoán là KPQ phổi phải trong tình trạng lúc vào: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không khó thở, da niêm mạc hồng, hạch ngoại biên không sờ thấy. + Dấu hiệu sinh tồn : Mạch: 85lần/phút; nhiệt độ:36,80C; huyết áp:100/60 mmHg; nhịp thở: 20 lần/phút. - Tiền sử: + Bản thân: bệnh nhân đã mổ bƣớu cổ năm 2000, hút thuốc lá 30 năm đến nay, mỗi ngày 20 điếu, làm việc tiếp xúc với bụi công nghiệp 25 năm nay. + Gia đình:khỏe mạnh. 3. Chẩn đoán: UTPQ phổi phải 4. Nhận định: lúc 24 giờ sau mổ về - Toàn trạng: + Tri giác: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt + Da xanh niêm mạc hơi nhợt + Dấu hiệu sinh tồn (mạch: 85 lần/phút, nhiệt độ: 370C, huyết áp: 110/70mmHg, nhịp thở: 25 lần/phút). + Thể trạng: bệnh nhân cao 160cm, nặng 53 kg - Các hệ thống cơ quan: Thang Long University Library 29 + Tuần hoàn- máu: nhịp tim đều, mạch nảy đều bắt rõ. Nghe không có tiếng tim bệnh lý. + Hô hấp: hai bên lồng ngực cân đối, khó thở nhẹ, rì rào phế nang rõ. + Tình trạng vết mổ: Vết mổ khô, không có dịch thấm băng, còn đau nhiều vết mổ, dịch dẫn lƣu màu hồng số lƣợng 200ml/24h, không sủi khí. + Dinh dƣỡng – tiêu hóa: Bệnh nhân đƣợc nuôi dƣỡng bằng đƣờng tĩnh mạch, kèm ăn nhẹ cháo loãng, ít sữa. + Cơ xƣơng khớp: bệnh nhân kêu đau mỏi ngƣời do nằm thẳng lâu. + Nội tiết: chƣa có phát hiện gì bất thƣờng. + Hệ da: không phù, không xuất huyết dƣới da + Tâm - thần kinh: Bệnh nhân lo lắng không biết bệnh UT này mổ xong ăn uống phải kiêng khem những thứ gì? bao lâu có thể khỏe lại và phải điều trị hóa chất nhƣ thế nào, tốn nhiều tiền không? Bệnh nhân ngủ đƣợc 4 giờ trong ngày. + Vệ sinh: Bệnh nhân đƣợc vệ sinh sạch hàng ngày nhờ sự trợ giúp của ngƣời nhà. Tham khảo một số xét nghiệm: Các xét nghiệm trƣớc phẫu thuật nhƣ nhóm máu B, RhD(+), công thức máu HC: 5.0 T/L, HST:156g/L, BC: 15,18 G/L, HbsAg (-), anti HIV (-), CEA:5,79 ng/ml, SCC: 0,8 ng/ml, CYFRA 21-1: 4,03ng/ml, ure:4,1 mmol/l, glucose:4,1 mmol/L,creatinin:70 mmol/L, AST: 22 U/L, ALT: 38 U/L XQ: u phổi phải CT: Hình ảnh KPQ phổi phải kích thƣớc 5x 5cm Tế bào: UT biểu mô Giải phẫu bệnh: Carcinom tuyến. 5. Chẩn đoán điều dưỡng - Đƣờng thở không thông liên quan đến không giám ho sợ đau KQMĐ đƣờng thở thông thoáng. - Đau liên quan đến hậu quả sau cuộc mổ KQMĐ bệnh nhân đau ít - Ngủ ít liên quan đến môi trƣờng bệnh viện KQMĐ bệnh nhân ngủ đƣợc - Lo lắng liên quan đến chƣa đƣợc cập nhật thông tin về bênh tật. KQMĐ bệnh nhân đƣợc cập nhật thông tin về bệnh tật kịp thời 30 6. Lập kế hoạch chăm sóc: Dựa vào nhận định và chẩn đoán điều dƣỡng để sắp xếp theo thứ tự ƣu tiên, việc gì quan trọng ảnh hƣởng đến tính mạng bệnh nhân cần có kế hoạch thực hiện trƣớc giúp chăm sóc bệnh nhân sau mổ có hiệu quả, tránh các tai biến sau mổ. - Theo dõi tình trạng hô hấp của bệnh nhân: Xem có khó thở? Nhịp thở? Tần số thở? Nếu bệnh nhân có khó thở cho bệnh nhân nằm đầu cao và cho thở oxy. - Giảm đau cho ngƣời bệnh + Động viên, có mặt kịp thời khi bệnh nhân cần. + Thay đổi tƣ thế, cho bệnh nhân nằm ở tƣ thế thoải mái. + Dùng thuốc giảm đau theo y lệnh. - Theo dõi: + Dấu hiệu sinh tồn 3 lần/ ngày. + Tình trạng vết mổ, dẫn lƣu trong 24h. + Các bất thƣờng có thể xảy ra. - Các chăm sóc cơ bản trong ngày: + Thay băng vết mổ và băng chân dẫn lƣu 1 lần/ngày, đổ dịch dẫn lƣu (theo dõi màu sắc, số lƣợng, tính chất). + Đo lƣợng nƣớc tiểu 24h, thay túi đựng nƣớc tiểu. + Đảm bảo dinh dƣỡng trong ngày: Cho bệnh nhân ăn cháo, sữa chia nhỏ nhiều bữa trong ngày. + Đảm bảo vệ sinh trong ngày: . Vệ sinh rặng miêng 3 lần/ngày . Vệ sinh thân thể 1 lần/ ngày - Can thiệp y lệnh Truyền dịch: Ringerlactat x1000ml, glucose 5% x 500ml, với tốc độ 30 giọt/phút Thuốc bù Kali: KCl 1g x 1 ống Truyền đạm: Alvesun 250 ml x 1 chai ( tuyền tĩnh mạch 30 giọt/phút) Thuốc lợi tiểu: Furosemid 20mg x1 ống. Thuốc kháng sinh: Midactam 1,5 g x2 lọ ( tiêm tĩnh mạch chậm 2 lần/ ngày sáng - chiều) Amkey 0,5 g x 2 ống ( tiêm bắp 2 lần/ ngày, sáng- chiều) Thang Long University Library 31 Thuốc dạ dày : Quamatel 20mg x 2ống( tiêm tĩnh mạch chậm 2 lần/ ngày, sáng- chiều) Thuốc long đờm: Brocauyst x 4 gói ( uống 2 lần/ngày, mỗi lần 2gói, sáng chiều). Thuốc giảm đau: Voltarel 75 mg x 2 ống tiêm bắp Thuốc an thần: Seduxen 5mg x 2 viên (uống vào lúc 21 giờ) Theo dõi lƣợng dịch vào ra Hƣớng dẫn chế độ dinh dƣỡng Chăm sóc cơ bản: vệ sinh răng miệng, mắt và các hốc tự nhiên nhƣ hậu môn tiết niệu, sinh dục. Thay quần áo, ga giƣờng 1 lần/ngày. Phục hồi chức năng sớm cho bệnh nhân: cho bệnh nhân tập thổi, tập thở và ho khạc đờm, vận động đi lại. - Giáo dục sức khỏe + Bệnh nhân ăn mềm, lỏng, dễ tiêu, không phải kiêng khem gì cả, vì vị trí mổ không ảnh hƣởng đến đƣờng tiêu hóa. + Động viên bệnh nhân phải chịu khó ăn uống, không lo lắng quá thì thời gian hồi phục mới nhanh. Bệnh nhân yên tâm là sau khi sức khỏe đã hồi phục và có kết quả giải phẫu bệnh về bác sỹ lúc này mới giải thích cặn kẽ và cụ thể xem nhƣ thế nào để có phác đồ điều trị tiếp. + Hƣớng dẫn theo dõi các biến chứng sau mổ. 7. Thực hiện kế hoạch chăm sóc: 8h: Giảm đau cho bệnh nhân ( tiêm thuốc theo y lệnh ) 8h15: Đo M-HA-T-NT và ghi bảng theo dõi. 8h30: Can thiệp y lệnh thuốc trong ngày 9h30: Xoa bóp vỗ rung lồng ngực cho bệnh nhân, hƣớng dẫn bênh nhân tập thở tập ho 9h50 : Thay băng vết mổ và chăm sóc chân dẫn lƣu cho bệnh nhân. 11h: Bệnh nhân ăn 1 bát cháo con thịt nạc 13h30: Đo M-HA-T0NT và ghi bảng theo dõi 4h: Thực hiện y lệnh thuốc buổi chiều theo y lệnh 15h: Bệnh nhân uống cốc sữa Ensua 200ml . 16h: Nói chuyện với bệnh nhân và ngƣời nhà. 32 21h : Đo M – T0- NT- HA (ghi vào bảng theo dõi). ho bệnh nhân uống thuốc theo y lệnh. 8. Lượng giá:lúc 23h10 - Bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, giao tiếp tốt. - Bệnh nhân đỡ đau sau khi nằm thoải mái và tiêm thuốc giảm đau. - Các dấu hiệu sinh tồn ổn định. - Bệnh nhân đƣợc thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ. - Bệnh nhân và ngƣời nhà yên tâm điều trị - Dinh dƣỡng còn chƣa đủ so với nhu cầu cơ thể vì bệnh nhân ăn ít. Thang Long University Library 33 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu để viết về chuyên đề chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt một thùy phổi trong UTPQ nguyên phát tôi đã hiểu sâu thêm về các đặc điểm giải phẫu của lồng ngực và các đặc điểm sinh lý của hệ hô hấp cũng nhƣ các đặc điểm về giải phẫu và sinh lý bệnh trong UTPQ. Trong quá trình chăm sóc bệnh nhân trƣớc và sau phẫu thuật cắt thùy phổi trong UTPQ, tôi nhận thấy điều quan trọng nhất của ngƣời điều dƣỡng là phải hƣớng dẫn bệnh nhân tập cách ho, cách thở, cách hít thở sâu đúng tƣ thế và đúng phƣơng pháp điều đó có ảnh hƣởng rất lớn đến quá trình phục hồi của bệnh nhân sau phẫu thuật. Là một ngƣời điều dƣỡng chuyên khoa, ngoài tinh thần trách nhiệm cao trong công việc cần phải có trình độ chuyên môn và kinh nghiệm chăm sóc bệnh nhân thực tế, muốn vậy bản thân ngƣời điều dƣỡng phải luôn tự học hỏi, không ngừng tự nâng cao kiến thức mới, để hoàn thành đƣợc công việc của mình. Với sự chăm sóc toàn diện của ngƣời điều dƣỡng cả về thể chất lẫn tinh thần, ngƣời bệnh đã hiểu biết thêm về bệnh của mình để có thể đối mặt tốt hơn với căn bệnh và sẵn sàng hợp tác trong quá trình điều trị, giúp nâng cao chất lƣợng điều trị, giảm các biến chứng, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí liên quan, nâng cao chất lƣợng cuộc sống để ngƣời bệnh thấy mình còn có thể tiếp tục đóng góp và cống hiến cho xã hội. 34 BẢNG CHỮ VIẾT TẮT UT: Ung thƣ UTPQ: Ung thƣ KQMĐ: Thang Long University Library 35 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................................... 1 CHƢƠNG I. TỔNG QUAN VỀ UNG THƢ PHẾ QUẢN .................................................... 2 1. Một số đặc điểm giải phẫu của lồng ngực .................................................................. 2 1.1. Đặc điểm về sự toàn vẹn của lồng ngực ................................................................. 2 1.2. Khoang ảo màng phổi ............................................................................................. 2 1.3. Nhu mô phổi ........................................................................................................... 2 2. Một số đặc điểm sinh lý hô hấp. ................................................................................. 3 2.1. Cơ chế của thở ........................................................................................................ 3 2.2. Sự trao đổi khí ở phế nang ...................................................................................... 4 2.3. Quá trình thông khí trong đƣờng hô hấp ................................................................ 4 2.4. Cách đào thải đờm và dị vật đƣờng hô hấp ............................................................ 4 3. Đặc điểm giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh trong UTPQ. ........................................... 5 3.1.Những đặc tính chung của bệnh UTPQ ................................................................... 5 3.2. Nguyên nhân: .......................................................................................................... 5 3.3. Các biểu hiện lâm sàng ........................................................................................... 7 3.4. Triệu chứng cận lâm sàng ....................................................................................... 9 3.5. Phận loại UT phổi : ............................................................................................... 10 3.6. Đánh giá giai đoạn bệnh: ...................................................................................... 10 3.6.1. Đánh giá TNM (UICC 2002) (27) ............................................................... 10 3.6.2. Đánh giá giai đoạn và nguyên tắc điều trị: ................................................. 11 CHƯƠNG II. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC ........ 13 1. Vai trò của người điều dưỡng chăm sóc .................................................................. 13 2.Quy trình chăm sóc điều dưỡng. ............................................................................... 13 2.1. Chăm sóc và chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ. ......................................................... 13 2.1.1. Nhận định .................................................................................................... 13 2.1.2.Chẩn đoán điều dưỡng ................................................................................. 16 2.1.3. Lập kế hoạch ................................................................................................ 16 2.1.4. Thực hiện kế hoạch:..................................................................................... 17 2.1.5. Lượng giá: cần ghi thời gian, ngày giờ ....................................................... 18 2.2. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ từ 24 giờ đến khi ra viện. ........................................ 18 2.2.1. Nhận định: ................................................................................................... 18 2.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng ................................................................................ 19 2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ ................................................. 19 2.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc:..................................................................... 26 2.2.5. Đánh giá: ..................................................................................................... 26 BỆNH ÁN CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ .......................................................... 28 KẾT LUẬN ......................................................................................................................... 33