Chuyên đề Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối và chi phí cho phương pháp lọc màng bụng liên tục

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn tính là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính liên gây tổn thương nhu mô thận từ từ dẫn đến sự xơ hóa các nephron thận, gây suy giảm chức năng thận hay làm giảm mức lọc cầu thận. Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh lý thận tiết niệu nguyên phát và của cả nhiều bệnh lý đưa đến. Hiện nay suy thận mạn đang gia tăng nhanh chóng trên thế giới do sự gia tăng của một số bệnh lý mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp, ung thư, nhiễm trùng.Thống kê năm 2005 cho thấy trên thế giới có khoảng 1,1 triệu bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính đang được điều trị thay thế thận và ước tính đến năm 2010 số bệnh nhân vào khoảng 2 triệu người. Chi phí cho các đối tượng này chiếm gần 1000 tỷ USD. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có trên 200.000 bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu và khoảng 70.000 bệnh nhân có nhu cầu ghép thận, tỷ lệ gia tăng từ 7% đến 9% hàng năm [19]. Tại Khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, bệnh nhân suy thận mạn tính chiếm tỷ lệ điều trị nội trú cao nhất (40%) [2]. Khi bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận, người ta căn cứ vào mức lọc cầu thận để lựa chọn biện pháp điều trị. Khi mức lọc cầu thận dưới 15 ml/phút, cần áp dụng các phương pháp điều trị thay thế thận: ghép thận, lọc máu (thận nhân tạo và lọc màng bụng). Ghép thận là phương pháp điều trị thay thế rất tốt nhưng không có nhiều bệnh nhân được lựa chọn tại Việt Nam do chi phí cao và không có người cho thận. Lọc máu bao gồm thận nhân tạo và lọc màng bụng đang là hai phương pháp điều trị thay thế thận suy được thực hành rộng rãi và hiệu quả. Tại Việt Nam, lọc màng bụng đã được áp dụng lần đầu tiên năm 1970 tại Khoa Thận – Tiết Niệu Bệnh viện Bạch Mai để điều trị suy thận cấp. Trong những năm gần đây lọc màng bụng liên tục ngoại trú (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis-CAPD) đã được áp dụng rộng rãi để điều trị cho những bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối đã góp phần duy trì cuộc sống có chất lượng cho nhiều bệnh nhân, đặc biệt những bệnh nhân ở các tỉnh xa bệnh viện. Lọc màng bụng (LMB) là một trong những biện pháp điều trị thận thay thế cho những bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD-End-stage renal disease) 2 được tiến hành khi có mức lọc cầu thận (MLCT) <15ml/phút/1.73m2. Đây là phương pháp điều trị do chính bệnh nhân hoặc người nhà chủ động tiến hành tại nhà, sau khi đã được hướng dẫn thực hành tại bệnh viện. Như vậy thay vì mỗi tuần bệnh nhân phải đến bệnh viện 3 lần để lọc máu bằng máy thận nhân tạo, bệnh nhân có thể tự lọc máu cho mình bằng phương pháp lọc màng bụng tại nhà riêng. Mỗi tháng bệnh nhân đến bệnh viện một lần để khám kiểm tra định kỳ nên giảm được số lần đến bệnh viện. Phương pháp này đặc biệt phù hợp và thuận lợi cho những bệnh nhân ở vùng nông thôn và miền núi xa xôi, những người có công việc không ổn định, thường xuyên phải đi công tác xa. Ở Việt nam hiện nay cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân lực y tế còn rất thiếu cùng với điều kiện kinh tế khó khăn không đáp ứng để phục vụ cho tất cả bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Chính vì vậy áp dụng phương pháp điều trị tại nhà và bệnh nhân hoặc gia đình tự phục vụ là giải pháp tiết kiệm cho gia đình và xã hội đồng thời góp phần giảm tải tại các bệnh viện. Phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú hay lọc màng bụng chu kỳ là một trong những giải pháp hữu hiệu hiện đang tiến hành cho nhiều bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề “Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối và chi phí cho phương pháp lọc màng bụng liên tục” với mục tiêu: 1. Xác định mức độ chi trả điều trị của bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai. 2. So sánh chi phí của lọc màng bụng ngoại trú, ghép thận, lọc máu. 3. Chăm sóc người bị bệnh thận mạn tính có lọc màng bụng liên tục ngoại trú. Thang Long University Library 3 CHƯƠNG I TỔNG QUAN BỆNH THẬN MẠN TÍNH 1. ĐỊNH NGHĨA, PHÂN LOẠI VÀ NGUYÊN NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH Năm 2002, định nghĩa và phân loại hệ thống cho bệnh thận mạn tính đã được trình bày bởi hiệp hội thận học quốc gia Mỹ (NKF KDOQI-The National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative), năm 2004 định nghĩa và phân loại được bổ xung và trình lại bởi cộng đồng quốc tế chuyên ngành thận và năm 2006 đã được hội đồng về cải thiện tiên lượng bệnh lý thận toàn cầu (Kidney Disease: Improving Global Outcomes-KDIGO) bổ xung và cùng chấp thuận. Bệnh thận mạn tính được phân loại gồm 5 giai đoạn căn cứ chủ yếu vào sự xuất hiện của protein niệu và mức lọc cầu thận (GFR- glomerular filtration rate). Để ước tính mức lọc cầu thận (MLCT), công thức có điều chỉnh trong bệnh lý thận (the modification of diet in renal disease-MDRD) được áp dụng cho thấy sự chính xác khi tính MLCT ở những đối tượng cao tuổi. 1.1. Định nghĩa bệnh thận mạn tính: đó là sự bất bình thường về mặt cấu trúc hoặc chức năng thận trong thời gian  3 tháng, được biểu hiện bằng: - Tổn thương thận, có thể có hoặc không có giảm MLCT, biểu hiện bằng: + Bất thường của mô bệnh học + Dấu hiệu thận tổn thương: Bất thường nước tiểu (protein niệu). Bất thường máu (hội chứng ống thận). Bất thường trên chẩn đoán hình ảnh. - MLCT<60ml/phút/1.73m2 có thể có tìm thấy hoặc không thấy tổn thương thận. Hình 1. Hình thể hệ tiết niệu Hình 2. Thiết đồ cắt ngang quả thận 4 1.2. Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính Bảng 1: Phân loại các giai đoạn bệnh thận mạn tính Giai đoạn Mô tả MLCT (ml/phút/1.73m2) 1 Tổn thương thận, với bình thường hoặc tăng MLCT  90 2 Tổn thương thận, với giảm nhẹ MLCT 60-89 3 Giảm vừa MLCT 30-59 4 Giảm nặng MLCT 15-29 5 Bệnh thận giai đoạn cuối (suy thận) <15 (giai đoạn điều trị thay thế : TNT/LMB/Ghép thận) 1.3. Định nghĩa bệnh thận mạn tính tiến triển: Hiện tại, định nghĩa chính thức cho việc chẩn đoán xác định của bệnh thận mạn tính tiến triển vẫn còn được tiếp tục thảo luận, tuy nhiên trong hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều thống nhất định nghĩa về nhóm bệnh thận mạn tính tiến triển khi những bệnh nhân bệnh thận mạn tính có mức lọc cầu thận giảm 50% hoặc creatinin huyết thanh tăng gấp đôi trong tháng đến trong năm và những bệnh nhân đã ở tình trạng bệnh thận giai đoạn cuối (end-stage renal diseases-ESRD) với mức lọc cầu thận < 15ml/phút/1.73m2 . 1.4. Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối: Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối trên toàn thế giới ngày nay vẫn được xem như một trong những vấn đề trọng yếu của y tế và xã hội do chi phí lớn của việc điều trị đồng thời ảnh hưởng đến khả năng làm việc cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh và các thành viên trong gia đình. Tuy vậy ngay cả tại những nước phát triển với nền kinh tế cao, đã có nhiều biện pháp dự phòng mang tính hệ thống thì hàng năm tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính tiến triển đến bắt đầu phải tiến hành điều trị thận thay thế vẫn gia tăng, Thang Long University Library 5 khoảng 9% tại Mỹ, 4% tại các nước châu Âu. Do đó chiến lược tìm ra các yếu tố làm gia tăng tỷ lệ bệnh thận mạn tính trong cộng đồng và các yếu tố ảnh hưởng đến sự tiến triển bệnh để từ đó có các biện pháp làm chậm quá trình tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối được đặt ra cấp thiết ở cả các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển. 1.5. Nguyên nhân [2], [3], [11] - Bệnh lý cầu thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận có hội chứng thận hư, viêm cầu thận Lupus, viêm cầu thận do đái tháo đường [6]. - Bệnh lý kẽ thận: + Nguyên phát. + Thứ phát: Viêm thận bể thận mạn tính, sỏi niệu quản, dị dạng đường tiết niệu, trào ngược bàng quang niệu quản, u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, dùng thuốc chống viêm không steroid kéo dài, nhiễm độc mạn tính kim loại nặng (chì, cadmium), do chuyển hóa (tăng calci, goute), bệnh lý thận khác (lao thận). -Bệnh lý mạch thận: + Xơ mạch lành tính (do tăng huyết áp kéo dài) + Xơ mạch thận ác tính (do tăng huyết áp ác tính) + Huyết khối vi mạch thận. + Viêm quanh động mạch nút. + Tắc tĩnh mạch thận. - Bệnh không di truyền hoặc di truyền. + Thận đa nang. + Loạn sản thận. + Hội chứng albort (viêm cầu thận có điếc). + Bệnh thận chuyển hóa (cyctino). 6 2. CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH 2.1. Tình hình dịch tễ bệnh thận mạn tính + Thế giới: Thống kê tại Mỹ cho thấy số bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn 1 - 4 nhiều gấp 50 lần so với giai đoạn 5 [22] và mỗi năm có thêm khoảng 250.000 bệnh nhân mới được chẩn đoán bệnh thận mạn [26]. Hiện nay tổng số trên thế giới hiện có hơn 1,6 triệu người đang được điều trị thay thế thận [22]. Tại châu Âu thống kê cho thấy cứ 10 người lớn thì có 1 người bị suy thận mạn. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy tử vong do bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân lọc máu cao hơn 10-20 lần so với dân số bình thường [25]. Tại khu vực châu Á, Đài Loan là quốc gia có tỷ lệ bệnh thận mạn tính cao nhất thế giới, thống kê năm 1996 là 2.0%, năm 2003 tăng lên 9.8% [23] dân số. Ở Thái Lan thống kê năm 2002-2003 có 9.1% (tính theo Cockcroft-Gault) hoặc 4.6% (tính theo MDRD = Modification of Diet in Renal Disease bị bệnh thận mạn tính ở các giai đoạn [20]. Về chi phí điều trị, tại khu vực châu Âu, chi phí chạy thận nhân tạo chiếm ~2% tổng ngân sách y tế cho chưa đến 0.1% dân số cần điều trị [22]. Tại Mỹ năm 2003, chi phí của chương trình Chăm sóc y tế (Medicare) riêng cho STM giai đoạn cuối là 18 tỉ đô la, chiếm 6.6% tổng chi tiêu dành cho y tế ở nước này [27]. Ở Việt Nam chúng ta cho đến nay chưa có một con số thống kê chính thức trong cả nước về số lượng bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính. Tuy nhiên có một số nghiên cứu nhỏ lẻ cho thấy tỷ lệ suy thận mạn (giai đoạn 3 – 5) được phát hiện trong khu vực dân cư chiếm 3,1% (260/8505), tỷ lệ này trên thực tế có thể cao hơn vì không tính những trường hợp xét nghiệm nước tiểu bình thường nhưng chức năng thận có thể đã suy giảm [24]. Như vậy Việt Nam chúng ta cũng đang đứng trước nguy cơ nặng nề về chi phí điều trị tốn kém cho những bệnh nhân này. 2.2. Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối – gánh nặng kinh tế cho y tế và xã hội Suy thận mạn tiến triển từ từ qua nhiều năm tháng, hậu quả cuối cùng là sự xơ hóa hầu hết các nephron chức năng gây suy giảm mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu như ure, creatinin máu, acid uric Thang Long University Library 7 Khi suy thận tiến triển đến giai đoạn cuối thì người bệnh cần được điều trị thay thế bằng ghép thận hoặc lọc máu. Lọc máu là phương pháp được lựa chọn phổ biến, ghép thận không phải lúc nào cũng thực hiện dễ dàng bởi vì phải tìm được người cho thận phù hợp với cơ thể người bệnh mới có thể ghép được. Lọc màng bụng để điều trị thay thế cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đã được thực hiện thành công tại Khoa Thận - Tiết Niệu bệnh viện Bạch Mai từ năm 2005 và hiện nay phương pháp điều trị này ngày càng phát triển. Đây là phương pháp lọc máu tại nhà, giúp cho những người bệnh bị suy thận giai đoạn cuối không phải chạy thận nhân tạo tại bệnh viện. Với phương pháp Lọc màng bụng Khoa Thận -Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai đã điều trị cho gần 300 người bệnh từ khắp các tỉnh thành thuộc miền Bắc chuyển về. Tại đây các bệnh nhân và người nhà được đào tạo kỹ năng tự chăm sóc và tự lọc máu bằng phương pháp lọc màng bụng tại nhà. Với phương pháp này bệnh nhân đã tiết kiệm được thời gian phải điều trị tại bệnh viện. Hạch toán chi phí điều trị cho thấy: Chi phí cho dịch lọc, thuốc và các vật tư tiêu hao hơn 9 triệu đồng/tháng/người bệnh, chưa kể chi phí vật tư tiêu hao là ống Catheter (có nhiều loại và nhiều giá cả). Loại catheter hiện tại ở khoa đang dùng cho người bệnh trị giá hơn 1 triệu đồng So với thu nhập hiện nay của người dân nghèo thì đây là một khoản chi phí không nhỏ, tuy nhiên, đối với những người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế thì hoàn toàn có thể yên tâm. Phân loại các chi phí cho bệnh nhân suy thận mạn chia 2 loại: Chi phí trực tiếp: bao gồm thuốc men, xét nghiệm và thăm dò chẩn đoán, vật tư tiêu hao, ngày giường điều trị là những chi phí trực tiếp mà người bệnh hoặc gia đình của họ phải trả trong quá trình đến khám và điều trị tại bệnh viện. Đối với người có thẻ BHYT thì cơ quan BHYT sẽ thanh toán và chi trả theo cơ chế hiện hành của Nhà nước. Đối với người không có thẻ BHYT thì bệnh nhân và gia đình của họ phải tự chịu trách nhiệm chi trả cho toàn bộ các chi phí trực tiếp nói trên. Chi phí gián tiếp: là những chi phí cần có để vận hành bộ máy bệnh viện, khoa phòng chuyên khoa như chi phí máy móc trang thiết bị y tế cần thiết, chi phí cho nhân lực y tế chuyên môn và hành chính. Các chi phí này người bệnh không chi trả, nhưng nhà nước và xã hội phải chi trả để vận hành được bộ máy y tế ở các cấp. Chi phí này hiện nay chưa được tính đầy đủ trong cơ cấu giá viện phí điều trị 8 cho bệnh nhân ở các bệnh viện công lập ở nước ta. Ngoài ra các chi phí gián tiếp khác chưa tính đến như khi mắc bệnh người bệnh mất khả năng lao động, cần có chế độ nghỉ ốm, nghỉ hưu nonvà những chi phí vô hình như stress, đau, buồn, chán nản 3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THẬN THAY THẾ Khi người bệnh bị suy thận, thận sẽ không đảm bảo được chức năng đào thải nước tiểu cả về số lượng và chất lượng so với bình thường, dẫn tới những biến đổi bệnh lý. Đến mức độ nào đó vượt quá khả năng bù đắp của thận sẽ xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng và hóa sinh của thận và được bác sĩ chỉ định bằng các phương pháp. Điều trị thay thế được chỉ định khi MLCT xuống dưới 15ml/ phút hoặc điều trị trong những trường hợp có biến chứng: Phù phổi cấp, tăng huyết áp kháng điều trị, thừa nước không đáp ứng với lợi tiểu...[4],[8],[9],[16]. Các biện pháp điều trị bao gồm: Lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc), lọc máu bằng thận nhân tạo (chạy thận nhân tạo) và ghép thận [2],[3],[12],[17]. 3.1. Ghép thận Người bệnh sẽ trải qua một cuộc phẫu thuật lớn để ghép một quả thận khỏe từ một người hiến thận cùng huyết thống hoặc không cùng huyết thống. Một số trường hợp thận ghép không hoạt động, phải lấy ra để tránh nhiễm trùng hoặc các biến chứng như cao huyết áp. Người cho Người nhận Hình 3. Hình ảnh thận ghép Thang Long University Library 9 Ghép thận là giải pháp tự nhiên và tốt nhất trong điều trị suy thận mạn.Tuy nhiên, chỉ có khoảng 50% số bệnh nhân lọc máu đáp ứng nhu cầu ghép thận hoặc lự chọn ghép thận là phương pháp điều trị. Thời gian chờ đợi thận hiến phù hợp có thể kéo dài nhiều tuần thậm chí nhiều năm. Bởi vì nó phụ thuộc vào nguồn thận có sẵn hay không cũng như nhóm máu và sự tương hợp mô của người bệnh với người hiến thận. Có hai nguồn thận ghép: - Người hiến đang sống (chỉ người cùng huyết thống mới tương hợp mô). - Người hiến xác (người quyết định hiến tạng của họ khi chết). 3.2. Lọc máu Là phương pháp làm sạch máu của người bệnh bên ngoài cơ thể. Khi chạy thận máu của người bệnh được đưa ra ngoài qua một màng nhân tạo, còn gọi là quả lọc hay màng lọc. Một lượng máu của người bệnh được rút ra ngoài mỗi lần. Hình 4. Hình ảnh lọc máu chu kỳ Người bệnh sẽ được tiến hành làm phẫu thuật nối thông động tĩnh mạch (Arteriovenous Fistulas-AVF) để có một đường vào mạch máu cho quá trình lọc máu. Phẫu thuật này sẽ làm trước khi người bệnh chạy thận định kỳ vài tuần. Có hai phương pháp: + Tạo lỗ dò từ động mạch qua tĩnh mạch + Ống nối nhân tạo (graft ) đặt dưới da từ động mạch qua tĩnh mạch 10 Hình 5. Hình ảnh graft động tĩnh mạch Khi lọc máu, phải chích hai kim vào đường lấy máu. Hai kim này được nối vào màng lọc. Một kim sẽ rút máu ra để lọc và kim còn lại sẽ trả máu sạch về cơ thể. 3.3. Lọc màng bụng liên tục ngoại trú  Lọc màng bụng là gì? Lọc màng bụng bao gồm việc đưa dịch vào trong khoang màng bụng, dùng màng bụng để lọc và làm sạch các chất thải ra khỏi máu. Màng bụng là một túi mỏng, bán thấm nằm bên trong ổ bụng. Nó giống như một cái túi to giúp cố định dạ dày, ruột, gan và các tạng khác đúng vị trí. Mạc nối là một phần của màng bụng. Trong quá trình lọc màng bụng, chất thải và lượng nước dư thừa được loại trừ ra khỏi máu khi nó đi ngang qua thành bụng.  Khái niệm về màng bụng (phúc mạc) Phúc mạc là thanh mạc bao bọc toàn bộ ổ bụng, nó được cấu tạo bằng lớp thượng mô vẩy (lát) đơn (gọi là tấm thanh mạc) và có một lớp mô liên kết chống đỡ bên dưới liên kết tấm thanh mạc với thành bụng hoặc các tạng (tấm dưới thanh mạc). Có thể chia phúc mạc thành ba phần: - Phần lót thành của ổ bụng – chậu hông là phúc mạc thành. - Phần bọc một số cơ quan trong ổ bụng – chậu hông và trở thành áo ngoài Thang Long University Library 11 (áo thanh mạc) của các cơ quan này là phúc mạc tạng. - Phần phúc mạc nối các cơ quan với nhau và với thành ổ bụng – chậu hông là những nếp phúc mạc có tên là các mạc nối, các mạc treo và các dây chằng, các nếp này chữa các mạch máu, các mạch bạch huyết và các thần kinh từ thành bụng đi tới các cơ quan. - Khoang nằm giữa các phần nói trên của phúc mạc là ổ phúc mạc Theo mức độ được bọc bởi phúc mạc tạng, tạng bụng nào được phúc mạc bọc hầu hết bề mặt là tạng trong phúc mạc, tạng nào chỉ được phúc mạc bọc ở mặt trước (như thận, niệu quản, tụy) là tạng sau phúc mạc, những tạng này chỉ được phúc mạc bọc ở mặt trên (như bàng quang) là tạng dưới phúc mạc, những tạng sau và dưới phúc mạc được gọi chung là các tạng ngoài phúc mạc. Các mạc treo, mạc nối và dây chằng Đây là các phần phúc mạc trung gian giữa phúc mạc thành và phúc mạc tạng: - Mạc treo là những nếp phúc mạc kéo nối một số đoạn ruột với thành bụng sau cho phép các đoạn ruột này có thể di động và cung cấp con đường để mạch máu, các thần kinh và các mạch bạch huyết đi tới các đoạn ruột. - Mạc treo ruột non là những nếp phúc mạc lớn hình quạt nối hỗng tràng và hồi tràng với thành bụng sau, rễ bám của nó đi từ góc tá - hỗng tràng tới góc hồi – manh tràng. - Mạc treo hồi tràng ngang là nếp phúc mạc nối đại tràng ngang với thành bụng sau. Đường lật của phúc mạc từ thành bụng sau vào mạc cheo này chạy ngang qua đầu và thân tụy. - Mạc treo đại tràng sigma là nếp phúc mạc hình chữ V ngược nối đại tràng sigma với thành bụng. Đỉnh của chữ V nằm gần chỗ chia đôi của động mạch chậu chung trái, với trụ trái của chữ V chạy xuống dọc bờ trong cơ thắt lưng lớn bên trái và trụ phải chạy xuống chậu hông để tận cùng ở ngang đốt sống cùng III. Mạc nối là những nếp phúc mạc kéo nối dạ dày và hành tá tràng với các tạng 12 khác quanh dạ dày. Giữa hai lá của các mạc nối cùng chứa các mạch và thần kinh. - Mạc nối nhỏ nối gan với bờ cong bé dạ dày và được chia thành: + Dây chằng gan – vị nối dạ dày với gan: + Dây chằng gan – tá tràng nối gan với hành lá tràng. Bờ phải của mạc nối nhỏ là bờ tự do và là bờ trước của mạc nối. Các thành phần của cuống gan đi trong bờ phải mạc nối nhỏ, các mạch vị phải và trái cũng đi trong mạc nối nhỏ, gần bờ cong nhỏ dạ dày. - Mạc nối lớn là nếp phúc mạc lớn hình chiếc tạp dề từ bờ cong lớn của dạ dày và hành tá tràng rủ xuống. Nó chạy xuống trước đại tràng ngang và các quai hỗng tràng và hồi tràng, rồi vòng lên trên, dính với phúc mạc của đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang trước khi đi tới thành bụng sau, mạc nối lớn chứa mỡ, có thể rất nhiều ở một số người. Các mạch vị mạc nối phải và trái đi giữa hai lá của mạc nối lớn ở ngay dưới bờ cong lớn của dạ dày. Các nếp phúc mạc nối bờ cong lớn của dạ dày với cơ hoành (dây chằng vị - hoành), lách (dây chằng vị lách) cũng được coi như các thành phần của mạc nối lớn. Mạc nối lớn được ví như cảnh sát của bụng bởi vì nó có khả năng di chuyển (thụ động) tới vùng viêm, bao bọc và cô lập vùng viêm với vùng lành [13].  Chức năng của màng bụng Màng bụng có hai lá: Lá thành và lá tạng bao bọc các tạng ở bụng và tiểu khung, lá thành bao phủ mặt trong thành bụng, hậu môn và cơ hoành. Khoang màng bụng là một khoang ảo có bề mặt là một tế bào trung biểu mô liên kết, tế bào, mao mạch, trong LMB màng bụng được dùng làm màng lọc. Ở người lớn, diện tích của màng bụng khoảng 22.000cm2, lớn hơn diện tích của cầu thận (khoảng 18.000cm2 ). Lưu lượng máu đến màng bụng khoảng 60ml/phút [1]. Do màng bụng có các lỗ lọc với nhiều kích thước khác nhau, nên màng bụng như một cái máy thận nhân tạo, cho phép một số chất qua lại. Màng bụng là hàng rào tác động trực tiếp đến sự vận chuyển của chất tan và nước, có 3 loại kích thước lỗ lọc: Thang Long University Library 13 + Lỗ lọc lớn: Có đường kính từ 20 – 40 mm, các phân tử protein được vận chuyển qua lỗ này bằng đối lưu. + Lỗ lọc nhỏ: Có đường kính từ 4 – 6 mm, có tác dụng vận chuyển các phân tử nhỏ như Ure, creatinin, Na+ , K+. + Lỗ lọc siêu nhỏ: Có đường kính < 0,8 mm chỉ để vận chuyển nước. Sinh lý của màng bụng: - Do sự khuếch tán phân biệt: + Khi sự chênh lệch nồng độ của một chất tan nào đó ở hai phía của màng bụng càng lớn thì tốc độ vận chuyển của chất đó từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp sẽ càng lớn. Nhờ chênh lệch nồng độ giữa một bên là máu và một bên là dịch lọc, các chất có nồng độ cao hơn ở máu (ure, creatinin, acid uric, K+, gardenal) và có khả năng khuếch tán qua màng thì được chuyển sang khoang ổ bụng có chứa dịch lọc. Ngược lại, những chất tương tự có nồng độ cao hơn ở dịch lọc lại được chuyển sang máu. + Màng bụng là một màng bán thấm chỉ cho các tiểu phân tử nhỏ (Ure, Creatinin, Phosphate và một số chất độc) đi qua chứ không cho các phân tử lớn (Protein, albumin – 69000 Dalton, hồng cầu) đi qua. + Sự trao đổi này phụ thuộc vào diện tích bề mặt của màng bụng, sự tưới máu của màng bụng và số lượng lỗ lọc trên một đơn vị diện tích bề mặt của màng. - Sự siêu lọc nhờ áp lực thẩm thấu máu: Sự rút nước nhờ siêu lọc nước tự do dưới ảnh hưởng của sự chênh lệch áp lực thẩm thấu. Sự chênh lệch ALTT này được tạo ra do sự hiện diện của glucose với nồng độ cao trong dịch lọc. Sự di chuyển của glucose vào máu chậm hơn các chất điện giải (Clo, Sodium). Vì vậy, dịch LMB vẫn ưu trương hơn so với huyết tương và dẫn đến hút nước từ huyết tương ra dịch LMB. Sự chênh lệch nồng độ thẩm thấu của Glucose tăng nhiều ở giai đoạn đầu hơn giai đoạn sau của quá trình lọc nên hiệu quả lọc giảm dần theo thời gian [4]. 14 - Sự siêu lọc của màng bụng phụ thuộc vào : + Sự chênh lệch về nồng độ của các chất tạo áp lực thẩm thấu như Glucose + Diện tích bề mặt của màng bụng. + Tính thẩm của màng bụng có sự khác nhau giữa các cá thể có lẽ là do mật độ của lỗ lọc nhỏ và siêu nhỏ trên màng bụng. + Sự chênh lệch áp lực thủy tĩnh: Bình thường áp lực ở mao mạch màng bụng khoảng 20mmHg cao hơn áp lực ở ổ bụng (7 mmHg)[27] Hình 6. Biến đổi của màng bụng trong quá trình lọc màng bụng (Williams JD et al. J Kidney Int. 2003) * Các phương pháp lọc màng bụng + Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD) + Lọc bằng máy tự động (Automated Peritoneal Dialysis - APD) Tại chuyên đề này em chọn phương pháp LMB liên tục ngoại trú bởi đây là phương pháp đơn giản nhất so với phương pháp lọc màng bụng trên, dễ thực hiện ở những nơi không có điều kiện có máy thận nhân tạo, có thể thực hiện cấp cứu hoặc trên đường vận chuyển và áp dụng cho nhiều nơi. Thang Long University Library 15 LMB làm thay đổi các chất hòa tan và lượng nước trong cơ thể một cách từ từ, là một phương pháp lựa chọn cho những bệnh nhân có huyết khối không ổn định. Trong khi bệnh nhân chạy thận nhân tạo phải đến bệnh viện 15-16 lần mỗi tháng, người LMB chỉ có mặt mỗi tháng một lần để kiểm tra và lấy dịch lọc. Điều này rất quan trọng với những người ở xa trung tâm y tế, xa nơi có điều kiện chạy thận nhân tạo. Về đào tạo cán bộ nhanh chóng hơn kĩ thuật thận nhân tạo và có thể thực hành kĩ thuật LMB sớm. Người bệnh suy thận độ 3b trở lên có thể điều trị bằng phương pháp LMB. Khi đó người bệnh sẽ được phẫu thuật để đặt Catheter vào ổ bụng, bác sỹ và điều dưỡng sẽ hướng dẫn người bệnh cách tự thao tác thay dịch LMB, khi người bệnh đã thực hiện thành thạo các kỹ năng cần thiết có thể về nhà tự điều trị. Với phương pháp LMB, không phải thực hiện chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt như khi lọc máu hoặc bằng các phương pháp khác, ít xảy ra biến động huyết áp và không cần sử dụng kim tiêm. Cách điều trị tại nhà sẽ giúp người bệnh kiểm soát các chỉ số sinh hóa, nước điện giải, huyết áp. Phương pháp này còn áp dụng được với người mắc bệnh lý tim mạch, bảo tồn chức năng thận còn sót lại, trừ người bệnh quá cao tuổi hoặc từng phẫu thuật ổ bụng, suy dinh dưỡng , đặc biệt rất hiệu quả về kinh tế. Với phương pháp lọc màng bụng đã giúp cho nhiều người bệnh nghèo ở các tỉnh vùng sâu, vùng xa bớt phần nào gánh nặng chi phí nằm viện, sinh hoạt,và đã làm giảm đáng kể tình trạng quá tải ở bệnh viện. Người bệnh có thể tự lọc máu tại nhà riêng, thay vì một tuần phải đến bệnh viện 3 lần để chạy thận nhân tạo, hàng tháng chỉ đến bệnh viện kiểm tra định kỳ 1 lần. Thực hiện phương pháp này, người bệnh mỗi ngày thực hiện bốn lần lọc màng bụng, đưa khoảng 2 lít dịch vào ổ bụng mỗi lần. Mỗi lần thực hiện chỉ mất khoảng 30 phút. Sau khi đưa dịch lọc sạch vào ổ bụng, các chất độc trong máu sẽ thẩm thấu qua các mạch máu màng bụng vào dịch lọc. Dịch lọc chứa các độc tố sẽ được thải qua ống nhỏ đã được đặt cố định ra ngoài. Với phương pháp Lọc màng bụng, quá trình lọc máu diễn ra liên tục, vì thế người bệnh luôn ổn định, tránh hội chứng mất cân bằng, giúp duy trì chức năng thận tồn dư lâu hơn, giảm nguy cơ mất máu và lây nhiễm các bệnh truyền nhiễm hơn so với chạy thận nhân tạo. Tuy 16 nhiên, một điểm cần lưu ý, đó là người bệnh LMB cần chú ý đến vấn đề vệ sinh, yêu cầu là phải đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi thực hiện kỹ thuật. Trước khi thực hiện thao tác truyền dịch, cần vệ sinh tay, thân thể sạch sẽ, đeo khẩu trang theo đúng quy định Nếu không vô trùng tốt, người bệnh rất dễ bị nhiễm trùng và dẫn đến viêm phúc mạc có thể tử vong, hoặc người bệnh bị tắc Catheter lúc đó sẽ phải chuyển sang chạy thận nhân tạo. Trong quá trình lọc máu tại nhà, nếu bệnh nhân thấy có các biểu hiện bất thường như dịch lọc chảy ra đục, dịch hơi hồng, sốt, đau bụng, đi ngoài... hoặc dịch vào và ra chậm, không như bình thường... thì phải báo ngay cho nhân viên y tế theo dõi rồi làm theo hướng dẫn và nhanh chóng đưa người bệnh tới bệnh viện. * Các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình lọc màng bụng - Đau - Chảy máu - Thủng tạng - Tắc dịch vào ra - Nhiễm khuẩn: Viêm phúc mạc, nhiễm trùng miệng lỗ thoát, nhiễm trùng đường hầm, nhiễm khuẩn huyết. - Suy dĩnh dưỡng: Do mất Protein, acid amin trong dịch lọc. - Rối loạn lipid: Tăng TG, LDL – C -> xơ vữa mạch máu. - Tim mạch: Tăng huyết áp, suy tim, bệnh mạch vành, tai biến mạch não, phình động mạch chủ bụng. - Thiếu máu. - Loạn dưỡng xương: Loãng xương, nhuyễn xương - Nhiễm bột do β2 microglobulin. - Thần kinh, tâm thần biến loạn. Thang Long University Library 17 CHƯƠNG 2 CHI PHÍ CHO BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ, GHÉP THẬN, LỌC MÁU 1.1. Chi phí cho bệnh nhân lọc màng bụng - Chi phí dịch lọc màng bụng khoảng 7.560.000 đồng/ tháng (Nếu có bảo hiểm, bệnh nhân sẽ được chi trả theo quy định). - Thuốc tăng hồng cầu khoảng 1.080.000 đồng/ tháng - Các loại thuốc khác khoảng 220.000 đồng/ tháng như: thuốc hạ huyết áp, thuốc canxi(Nếu có bảo hiểm, bệnh nhân sẽ được chi trả theo quy định). - Xét nghiệm khoảng 200.000 đồng/ tháng. - Vật tư tiêu hao, đi lại khoảng 984.000 đồng/ tháng. Bảng 2: Thống kê chi phí của bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú Lọc màng bụng (<15ml/phút) Lọc màng bụng liên tục ngoại trú ( CAPD) Lọc màng bụng tự động (CAP) Số lần Sốtiền (đồng) Số lần Số tiền (đồng) Dịchlọc màng bụng 1 tháng 7.560.000 1 tháng 9.900.000 Thuốc tăng hồng cầu, thuốc khác 1 tháng 1.080.000 1 tháng 1.880.000 Xét nghiệm 1 tháng 220.000 1 tháng 200.000 Vật tư tiêu hao, đi lại... 1 tháng 984.000 1 tháng 417.500 Tổng 1 tháng 9.844.000 1 tháng 13.932000 Chi phí cho một bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú - Chi phí khoảng 9.844.000.000 đồng/ tháng 18 Chi phí cho một bệnh nhân lọc màng bụng tự động - Chi phí khoảng 13.932.000 đồng/ tháng Bảng 3: Những thuận lợi và bất lợi của phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú NHỮNG THUẬN LỢI NHỮNG BẤT LỢI Điều trị phù hợp với cuộc sống Phải thay dịch mỗi ngày Độc lập – bệnh nhân có thể tự linh động sắp xếp việc điều trị Thường xuyên có ống thông ở bụng Ăn uống ít kiêng khem Có thể nhiễm trùng nếu không cẩn thận Ít khi đến khám lại tại bệnh viện (thông thường một lần mỗi tháng) Bụng hơi to do có dịch Không dùng kim tiêm Cần nơi để chứa dịch ở nhà Kiểm soát huyết áp tốt hơn Điều trị liên tục và nhẹ nhàng nêm giống chức năng thận bình thường hơn Dễ vận chuyển và linh hoạt – dễ dàng đem theo để điều trị khi bệnh nhân đi du lịch 1.2. So sánh chi phí giữa lọc màng bụng và các phương pháp điều trị thận thay thế khác  So sánh với ghép thận - Phải có người cho thận - Chi phí cho một ca ghép khoảng 200.000.000 triệu đồng (nếu có bảo hiểm, bệnh nhân sẽ được chi trả theo quy định). Thang Long University Library 19 - Các loại xét nghiệm khoảng 500.000 đồng/ tháng (nếu có bảo hiểm, bệnh nhân sẽ được chi trả theo quy định). - Các loại thuốc khác khoảng 17.000.000 đồng/ tháng như: thuốc chống thải ghép, hạ huyết áp, thuốc canxi(nếu có bảo hiểm, bệnh nhân sẽ được chi trả theo quy định). - Vật tư tiêu hao, đi lại khoảng 260.000 đồng/ tháng. Đối với Việt Nam, nguồn cho thận còn gặp nhiều khó khăn. Bảng 4: Những thuận lợi và bất lợi của phương pháp ghép thận NHỮNG THUẬN LỢI NHỮNG BẤT LỢI + Thận thay thế gần giống như người bình thường + Bị stress do chờ đợi thận ghép lâu + Không cần lọc máu nữa + Nguy cơ rủi ro cao khi trải qua cuộc đại phẫu + Tái khám định kỳ sau ghép ít hơn + Nguy cơ thải ghép – Thận ghép có thể không hoạt động đến suốt đời + Ăn uống ít kiêng khem hơn + Phải uống thuốc mỗi ngày – Nguy cơ gây tác dụng phụ + Cảm thấy khỏe khoắn và tràn đầy sinh lực + Cơ thể dễ mắc bệnh + Có khả năng lao động mà không phải lo lắng về chạy thận định kỳ + Có thể thay đổi ngoại hình 20 Bảng 5: Bảng thống kê chi tiết của bệnh nhân ghép thận Ghép thận(<15ml/phút) Số lần Số tiền (đồng) Thuốc và các CBYT phục vụ ca mổ 1 ca mổ 200.000.000 Thuốc thải ghép 1 tháng 17.000.000 Xét nghiệm 1 tháng 500.000 Vật tư tiêu hao, đi lại... 1 tháng 260.000 Tổng 1 tháng 17.820.000  So sánh với lọc máu - Phải thuê nhà trọ cho bệnh nhân và người nhà khoảng 2.000.000 đồng/ tháng - Tiền ăn hàng ngày của bệnh nhân và người nhà khoảng 2.000.000 đồng/ tháng - Tiền lọc máu 6.878.900 đồng/ tháng (nếu có bảo hiểm, bệnh nhân sẽ được chi trả theo quy định). - Thuốc tăng hồng cầu khoảng 2.160.000 đồng/ tháng (nếu có bảo hiểm, bệnh nhân sẽ được chi trả theo quy định). - Các loại thuốc khác khoảng 200.000 đồng/ tháng như: thuốc hạ huyết áp, thuốc canxi, thuốc sắt Đường lấy máu tạm thời: Nếu cần chạy trước khi có đường lấy máu vĩnh viễn, bác sĩ sẽ tạo một đường lấy máu tạm thời bằng cách đặt một ống thông gọi là catheter vào trong mạch máu lớn ở cổ hoặc ở bẹn bệnh nhân. Thang Long University Library 21 Bảng 6: Những thuận lợi và bất lợi của phương pháp lọc máu NHỮNG THUẬN LỢI NHỮNG BẤT LỢI Thường xuyên tiếp xúc với người bệnh khác và nhân viên y tế Đến bệnh viện 3 lần / tuần với thời gian biểu cố định Chạy thận 3 lần một tuần Cần phải có đường lấy máu vĩnh viễn ở tay Không cần trang bị máy móc ở nhà Mỗi lần chạy thận sẽ bị chích 2 kim Chế độ ăn nghiêm ngặt – lượng nước nhập hạn chế Xuất hiện các triệu chứng như nhức đầu, nôn ói, chuột rút, mệt mỏi Chi phí đắt hơn LMB Không thay thế được chức năng thận nội tiết (thiếu máu, loãng xương) Chỉ tiến hành ở một số cơ sở có thiết bị. Bảng 7: Bảng thống kê chi tiết của bệnh nhân lọc máu Lọc máu (<15ml/phút) Số lần Số tiền(đồng) Thuê nhà trọ cho người bệnh và người nhà BN 1 tháng 2.000.000 Tiền ăn 1 tháng 2.000.000 Chi phí khấu hao máy, nhân lực, vật tư tiêu hao, XN... 1 tháng 6.878.900 Tiền thuốc tăng hồng cầu 1 tháng 2.160.000 Thuốc khác như huyết áp, canxi, sắt... 1 tháng 200.000 Tổng 1tháng 13.238.900 22 Như bảng trên cho thấy chi phí của một ca là + Ghép thận: 17.820.000 đ/ tháng + Chạy thận: 13.238.900 đồng/ tháng + Lọc bằng máy Homechoi: 13.932.000 đồng/ tháng + Lọc màng bụng liên tục ngoại trú: 9.844.000 đồng/ tháng Chúng tôi nhận thấy phương pháp LMB liên tục ngoại trú là phương pháp chi phí ít và hiệu quả cao. Thang Long University Library 23 CHƯƠNG 3 VAI TRÒ CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRONG HƯỚNG DẪN VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ 1. VAI TRÒ CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRONG HƯỚNG DẪN BỆNH NHÂN THỰC HIỆN QUI TRÌNH LỌC MÀNG BỤNG 1.1. Giới thiệu phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú Lọc màng bụng (LMB) là phương pháp lọc máu qua màng bụng quá trình lọc xảy ra ngay bên trong cơ thể bệnh nhân. Phương pháp này sử dụng chính màng bụng của người bệnh làm màng, đây là màng sinh học có tác dụng chuyển hóa trao đổi qua lại giữa máu của bệnh nhân và dịch lọc. Một ống thông nhỏ, mền mại gọi là catheter được đặt vào khoang màng bụng. Một loại dịch lọc máu đặc biệt được đưa vào trong khoang phúc mạc qua ống thông. Trong giai đoạn ngâm dịch (dịch được ngâm trong khoang phúc mạc khoảng 4 giờ) các chất cặn bã và chất thừa sẽ đi từ máu xuyên qua màng bụng vào trong dịch lọc. Tất cả dịch lọc và chất cặn bã sẽ được tháo bỏ ra ngoài sau đó. Lọc màng bụng có thể làm bằng tay (lọc màng bụng liên tục ngoại trú) hay dùng một máy tự động gọi là lọc màng bụng tự động.  Dịch lọc màng bụng và thành phần dịch lọc Dịch Lọc màng bụng: Từ khi phương pháp LMB được sử dụng đến nay đã có nhiều cải tiến trong pha dịch lọc. Dịch LMB phải đáp ứng yêu cầu: Thích hợp để điều chỉnh các thay đổi về hóa sinh của dịch cơ thể, có hệ thống đệm để điều chỉnh rối loạn toan – kiềm của máu, thích hợp để điều chỉnh thể tích dịch cơ thể như rút phù hoặc phòng ngừa sự hấp thu của nước từ dịch lọc vào máu gây ngộ độc nước, dịch LMB phải vô khuẩn, không độc, không kích thích, không gây phản ứng dị tố, hòa hợp sinh học với màng bụng[14]. 24 Bảng 8: Thành phần các chất dịch lọc màng bụng LOẠI DỊCH 1,5% 2,5 % 4,25% Glucose(g/l) 15 25 42,5 Natri(mmol/l) 132 132 132 Calci(mmol/l) 1,75 1,75 1,75 Magie(mmol/l) 0,75 0,75 0,75 Clo( mmol/l) 102 102 102 Lactat(mmol/l) 35 35 35 Áp lực thẩm thấu( Osmol/Kg) 304 390 480 Ph 5,5 5,5 5,5  Sử dụng các dịch lọc cho bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú Các loại dịch lọc gồm có: Dịch lọc màng bụng 1.5%, Dịch lọc màng bụng 2.5%, Dịch lọc màng bụng 4.25% Glucose trong dịch lọc tạo áp lực thẩm thấu cho siêu lọc. Tuy nhiên, glucose có còn một số nhược điểm. Dịch chứa glucose cần có độ pH thấp để chống thủy phân trong quá trình vô khuẩn bằng nhiệt. nồng độ cao glucose có thể dẫn đến glycosyl hóa protein ảnh hưởng sấu đến cấu trúc và chức năng màng bụng. Những nghiên cứu gần đây cho thấy việc sử dụng các chất hòa tan trọng lượng phân tử thấp hay các polymer thay thế được glucose: Glycerol, hỗn dịch aminoacid, polyglucose. Glycerol có trọng lượng phân tử bằng một nửa glucose lên dễ hấp thu nhanh. Aminoacid ngoài tác dụng tạo áp lực thẩm thấu còn còn có tác dụng dinh dưỡng. Tuy nhiên, aminoacid không được quá 1,1g/dl để tránh tăng cao nitơ phi protein máu gây toan máu. Các polymer có trọng lượng phân tử lớn hấp thu qua màng bụng chậm cho phép duy trì siêu lọc ngay cả khi thời gian lưu trữ của dịch kéo dài. Nó có nhược điểm tăng tích lũy maltose và mantotriose gây tăng áp lực thẩm thấu máu [5]. Thang Long University Library 25 Nồng độ natri trong dịch từ 132 mmol/l phù hợp với nồng độ natri trong cơ thể do đó nó không làm mất natri hay làm tăng natri. Trong đó natri máu là một yếu tố quan trọng gây ảnh hưởng tới huyết áp. Nồng độ calci trong dịch lọc Là 1,75 mmol/l tạo lên bilan (+) với dịch lọc 1,5% bilan trung tính với dịch 2,5 % và (-) với dịch lọc 4,25%. Dịch càng ưu trương thì vận chuyển calci cùng với siêu lọc càng nhiều. Nồng độ magie trong dịch lọc từ 0,25 – 0,75 mmol/l. Trong dịch LMB không có kali cho phép vận chuyển kali từ huyết tương sang dịch lọc (vận chuyển 38 – 48 mmol kali / ngày). Duy trì kali máu một cách ổn định [15]. Hệ thống đệm trong dịch lọc là hệ lactate. Acetat không được dùng vì nguy cơ làm giảm hiệu quả siêu lọc. Hệ đệm chuẩn chứa một nửa L – lactat và một nửa D – lactat. Khi hấp thu được chuyển hóa bởi lactat dehydrogenase và D – lactat được chuyển hóa bởi aspecific dehydrogenase. Tốc độ và tỷ lệ chuyển hóa càng cao nên làm giảm nguy cơ tăng lactat máu. Gần đây người ta nghiên cứu thay thế bằng pyruvat với ưu điểm giảm thủy phân qua con đường yếm khí. Cả pyruvat và lactat đều là chất đệm sinh lý. Hệ thống đệm bằng bicacbonat cho một dung dịch trung tính dễ hòa hợp sinh học với tế bào trung biểu mô của màng bụng nhưng khó đóng gói vì bicacbonat kết hợp với calci trong dịch lọc tạo thành calci bicacbonat kết tủa [9]. 1.2. Chuẩn bị dụng cụ và quy trình thực hiện tại nhà Hình 7.1. Hệ thống túi đôi trong lọc màng bụng liên tục ngoại trú 26 Hình 7.2. Dụng cụ lọc màng bụng liên tục ngoại trú 1. Chuẩn bị nơi thực hiện trao đổi dịch (lau bề mặt bàn bằng cồn 700) 2. Đảm bảo môi trường sạch sẽ trước khi thực hiện trao đổi dịch (đóng cửa chính, cửa sổ và tắt quạt) 3. Chuẩn bị dụng cụ (02 kẹp xanh, 01 Minicap, 01 bộ túi đôi) 4. Mang khẩu trang, rửa tay (theo quy trình 6 bước) 5. Kiểm tra túi dịch 6. Dùng kẹp xanh kẹp đường dây cho dịch vào 7. Bẻ gẫy khóa an toàn màu xanh lá cây 8. Bộc lộ transfer set ra bên ngoài quần áo (đảm bảo Transfer set được khóa lại) 9. Rửa tay nhanh với dung dịch sát trùng Hibiscrub hoặc cồn 700 (lần thứ 1) 10. Tay phải giữ đầu kết nối đến bệnh nhân, tay trái cầm nắp khoen kéo. 11. Kéo nắp khoen kéo ra khỏi túi dịch 12. Dùng tay trái lấy bộ chuyển tiếp lên. Mở nắp đạy Minicap ra khỏi bộ chuyển tiếp bằng tay phải. 13. Kết nối bộ chuyển tiếp với túi dịch. 14. Treo túi dịch mới lên. 15. Đặt túi xả ở vị trí thấp hơn bụng 16. Mở khóa vặn. 17. Sau khi xả dịch hoàn tất, đóng khóa vặn lại. 18. Tháo bỏ kẹp trên đường dây cho dịch vào, đồng thời đếm chậm từ 15 (để đuổi hết khí trong dây dịch) Thang Long University Library 27 19. Kẹp đường dây xả dịch. 20. Mở khóa vặn.khi việc truyền dịch hoàn tất, đóng khóa vặn và dùng kẹp còn lại kẹp đường dây. 21. Rửa tay nhanh với dung dịch sát trùng Hibiscrub hoặc cồn 700 (lần thứ 2) 22. Mở bao đựng nắp đậy (Minicap) mới, kiểm tra bông trong nắp có còn ướt với Betadin không. 23. Tháo kết nối giữa bộ chuyển tiếp và túi đôi 24. Dùng Minicap mới đậy điểm kết nối của bộ chuyển tiếp. 25. Kiểm tra dịch xả ra. 26. Cân đo – ghi sổ - loại bỏ túi xả an toàn. Tự ghi chép thông tin lưu trữ  Giờ bắt đầu thực hiện  Dịch vào, dịch ra  Cân nặng  Huyết áp  Nước tiểu 24 giờ Khi thực hiện việc thay dịch xong sẽ tháo bổ bộ dây, túi đã dùng. Số lần thay dịch, thời gian ngâm dịch sẽ phục thuộc vào từng bệnh nhân. Thông thường bệnh nhân sẽ thay 4 túi một ngày. Mỗi lần thay dịch mất khoảng 30 phút. Nếu bệnh nhân có vấn đề về mắt hoặc khó khăn khi thao tác cần có người trợ giúp. Hướng dẫn thay băng lỗ thoát 1. Vào phòng đóng cửa, tắt quạt 2. Lau bàn bằng cồn 900 3. Rửa tay bình thường 4. Cắt bao gạc (không lấy ra) 5. Mang khẩu trang – Rửa tay 6 bước 28 6. Xé lần lượt 07 miếng gạc ra để lên bao gạc (chân ống ướt dùng nhiều hơn) 7. Cho betadin lên 4 miếng gạc, để lại 3 miếng khô 8. Vén áo lên gọn gàng, bỏ túi đeo ra – Tháo băng bẩn ra. 9. Quan sát chân ống 10. Sát khuẩn tay nhanh 11. Bắt đầu rửa chân ống theo các bước đã hướng dẫn: - Cầm gấp gọn lần lượt từng miếng gạc đúng cách - Sát khuẩn chân ống đúng cách - Thấm khô - Đặt gạc sạch băng dính kín 4 góc lại - Cố định chắc chắn chân ống theo hướng thẳng xuống. 2. Chăm sóc tại nhà, phát hiện và phòng tránh biến chứng trong quá trình lọc màng bụng Chăm sóc bệnh nhân tại nhà: Gọi điện thoại cho bệnh nhân:  Gọi điện thoại cho bệnh nhân mới sau xuất viện 2-3 ngày  Gọi điện thoại cho bệnh nhân có vấn đề khi tái khám  Gọi điện thoại cho bệnh nhân có vấn đề phải nhập viện sau khi bệnh nhân xuất viện 1 tuần  Gọi điện thoại thường quy cho các bệnh nhân không có nguy cơ: 1 tháng/ lần + Thăm bệnh nhân tại nhà:  Mục đích: Thang Long University Library 29 - Đánh giá môi trường nhà ở của bệnh nhân (khu vực thay dịch, nguồn nước) - Đánh giá tổng trạng và mức độ phù hợp của bệnh nhân đối với chế độ điều trị - Đánh giá kỹ thuật thay dịch và thay băng chân ống của bệnh nhân tại nhà - Đánh giá việc tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân tại nhà  Đối tượng: - Bệnh nhân mới sau khi hoàn tất đợt huấn luyện - Bệnh nhân có nguy cơ cao theo đánh giá lâm sàng và theo tiêu chuẩn đánh giá phân loại bệnh nhân  Các vấn đề cần kiểm tra khi thăm bệnh nhân tại nhà: - Môi trường: Hướng dẫn bệnh nhân sắp xếp khu vực thay dịch hợp lý (sạch sẽ, vệ sinh, đủ ánh sáng, tránh gió lùa) Hướng dẫn bệnh nhân xử lý nguồn nước rửa tay (rửa tay bằng nước máy hoặc nước đun sôi để nguội, không sử dụng nước mưa, nước sông, suối) Khu vực chứa dịch lọc màng bụng Khu vực thải dịch sau khi sử dụng  Mức độ tuân thủ điều trị: Kiểm tra quy trình thực hiện thay dịch và thay băng tại nhà Sổ theo dõi thay dịch Số lần thay dịch tại nhà, khoảng cách giữa các lần thay dịch, nồng độ dịch sử dụng Các vấn đề theo dõi tại nhà: huyết áp, nước tiểu, cân nặng, đường huyết (với bệnh nhân có tiểu đường) Tuân thủ sử dụng các thuốc theo chỉ định của bác sĩ tại nhà + Nguyên tắc chung 30  Rửa tay trước khi chăm sóc chân catheter  Giữ chân catheter luôn khô sạch  Thay băng ngay khi ướt hoặc bẩn  Tránh tắm khi vết mổ đang lành hoặc đang nhiễm trùng  Không tắm hồ, sông, biển  Thay băng ngay sau khi tắm + Chăm sóc catheter khi đã lành  Sử dụng dung dịch Betadin để vệ sinh chân catheter.  Không bóc lớp vẩy ở chân catheter.  Lau rửa chân Catheter nhẹ nhàng.  Cố định tốt Catheter tránh kéo hoặc xoắn vặn catheter, vì sẽ làm chấn thương miệng lỗ thoát và dẫn đến nhiễm trùng (nếu điều này xảy ra hãy đến trung tâm lọc màng bụng ngay lập tức).  Tắm rửa hàng ngày mà không làm ướt miệng lỗ thoát.  Vệ sinh và giữ khô miệng lỗ thoát, không nên làm ướt những vùng này.  Không bao giờ sử dụng kéo gần ống thông.  Không nên mang thắt lưng đè lên miệng lỗ thoát.  Không nên sử dụng các loại kem, dầu nhờn, hoặc bột tan ở gần miệng lỗ thoát. + Phòng ngừa chấn thương  Cố định an toàn vào thành bụng  Tránh căng kéo xoắn vặn catheter  Tránh kích ứng da với các chất sát khuẩn, băng dán  Không bóc mày, vẩy xung quanh chân catheter  Không làm trầy xước hoặc ngoáy sâu ngay tại chân catheter  Phát hiện sớm các tai biến khi lọc như chạm vào dầu chuyển tiếp, tuột tranferset. Thang Long University Library 31  Phát hiện sớm các tai biến sau lọc như: dịch chảy ngay miệng lỗ thoát, đau chỗ miệng lỗ thoát, dịch đục, dịch đỏ, đau bụng, tiêu chảy, nôn mửa, sốt, nhức đầu, phù mắt cá chân, đau khớp vai 3. Chăm sóc chế độ ăn cho bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoài trú Chế độ ăn cho bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú phải đảm bảo đủ năng lượng, vitamin và khoáng chất. Cân bằng tốt lượng muối và nước. Thành phần chế độ ăn giầu năng lượng từ 30 – 35 kcal/kg/ ngày. Thành phần thực đơn nên cân đối chất đạm, chất béo và chất bột đường: - Chất đạm: 1,2 – 1,7g/kg/ngày (đạm động vật: > 50%) - Chất béo 15 – 20% tổng năng lượng (Lipid thực vật: 60 – 70%) - Chất bột đường: 60 – 70 % tổng năng lượng. Giảm muối (theo điện giải đồ) – 2g – 3g muối/ ngày (3 thìa nước mắm, thìa 5ml). Nước (tùy từng bệnh nhân), cân bằng lượng dịch vào, ra. Viamin và khoáng chất - Lượng Phosphor trong khẩu phần < 800mg/ ngày - Hạn chế các thực phẩm giàu Phosphor như: Hạt bí đỏ rang, hạt dưa rang, tôm khô, quả sấy khô, sữa bột toàn phần, pho mát, long đỏ trứng Thực đơn cụ thể: Bữa sáng (6h30 – 7h): Phở thịt bò (bánh phở: 200g, thịt bò 30g) Bữa trưa (11h): Gạo tẻ: 120g (2 lưng bát cơm con), thịt nạc rim: 100g, canh cải nấu thịt (1 bát con = 50g rau cải,30g thịt), lạc rang: 20g, dầu ăn: 10ml. Bữa tối (17h): Gạo tẻ: 120g (2 lưng bát cơm con), cá trắm rán: 100g, su hào luộc: 100g, quả chín: 100g. Bữa phụ tối (20h30): khoai lang luộc: 1 củ to 200g Thực phẩm trong ngày: - Gạo tẻ: 240g - Bánh phở: 200g - Khoai củ: 200g 32 - Thịt + cá: 250g – 300g - Rau + quả chín: 300g - Lượng muối: 2g – 3g (1 thìa nhựa gạt miệng, thìa nhựa hộp sữa chua) = 2 -3 thìa nước mắm, dùng thìa 5 ml. - Dầu ăn: 20ml (4 thìa 5ml) Thực phẩm thay thế: 2 bắp ngô nhỏ ~ 200gr, 2 cái bánh mỳ ~ 170gr 100gr gạo (= 2 lưng bát con cơm) ~ 300gr khoai củ các loại 100gr gạo (= 2 lưng bát con cơm) ~ 250 gr bún 100gr gạo (= 2 lưng bát con cơm) ~ 100 gr miến 100gr thịt nạc ~ 100gr thịt bò ~ 2 quả trứng vịt ~ 2 bìa đậu phụ ~ 40 gr ruốc 100gr thịt nạc ~ 3 quả trứng gà ~ 120 gr tôm, cá nạc Bệnh nhân cần ăn đủ đạm, đủ năng lượng, đủ yếu tố vi lượng nhưng phải hạn chế nước, muối, phosphor. Thang Long University Library 33 KẾT LUẬN Sau khi thống kê chi phí của các phương pháp điều trị thận thay thế chúng tôi thấy lọc màng bụng liên tục ngoại trú là phương pháp hiệu quả và lợi ích về kinh tế. Phương pháp lọc màng bụng đã giúp cho nhiều người bệnh nghèo ở các tỉnh vùng sâu, vùng xa bớt phần nào gánh nặng chi phí nằm viện, sinh hoạt, Người bệnh có thể tự LMB tại nhà riêng, thay vì một tuần phải đến bệnh viện ba lần để lọc máu, hàng tháng chỉ đến bệnh viện kiểm tra định kỳ một lần do đó đã làm giảm được đáng kể tình trạng quá tải ở bệnh viện. Công tác điều dưỡng trong việc chăm sóc và hướng dẫn đóng vai trò rất quan trọng trong lọc màng bụng. Hướng dẫn cụ thể, tỷ mỷ giúp bệnh nhân thực hiện đúng qui trình làm nâng cao chất lượng lọc và giảm nguy cơ nhiễm trùng. Điều dưỡng hướng dẫn chế độ ăn đúng sẽ làm tăng hiệu quả của phương pháp LMB liên tục ngoại trú và làm giảm các biến chứng cho bệnh nhân . Điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân tự theo dõi phát hiện sớm các triệu chứng giúp làm giảm chi phí cho bệnh nhân LMB liên tục ngoại trú do xuất hiện biến chứng.