Chuyên đề Chăm sóc bệnh nhân cắt túi mật nội soi

kế hoạch chăm sóc: .......................................................................... 20 3.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc: ............................................................... 21 3.2.5. Lượng giá: .............................................................................................. 25 3.3. Bệnh án chăm sóc bệnh nhân cắt túi mật nội soi: ...................................... 25 KẾT LUẬN: ...................................................................................................... 31 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi túi mật là bệnh lý phổ biến, đặc biệt ở các nước Âu-Mỹ, thường xuất hiện ở độ tuổi trung niên và có tần suất tăng dần theo tuổi. Tỉ lệ sỏi túi mật ở nữ giới gấp đôi so với nam giới, nhưng tuổi càng lớn tỉ lệ này càng giảm. Sỏi túi mật là kết quả của tình trạng “quá bão hoà” của một trong ba thành phần sau của dịch mật: Cholesterol, sắc tố mật, muối can-xi trong dịch mật. Nguyên nhân của tình trạng quá bão hoà này hiện nay vẫn chưa được hiểu tường tận, nhưng có điều chắc chắn rằng sự hình thành sỏi túi mật có liên quan đến sự ứ đọng dịch mật và sự hiện diện của vi trùng trong dịch mật. Sỏi túi mật có thể gây ra các tình trạng như: viêm túi mật phù nề, viêm mũ túi mật, viêm hoạt tử túi mật do sỏi kẹt cổ túi mật, ung thư túi mật và tắc ruột. Viêm túi mật do sỏi có thể điều trị ổn định bằng nội khoa nhưng dễ tái phát, cũng có trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa dẫn đến biến chứng nặng như viêm hoại tử túi mật, viêm tụy hoại tử tỷ lệ tử vong cao. Cho đến nay cắt túi mật là biện pháp triệt để và hoàn hảo nhất điều trị sỏi túi mật khi điều kiện cho phép vì nó vừa giải quyết được triệu chứng vừa loại bỏ được nguyên nhân gây bệnh, đồng thời mổ cắt túi mật sớm trong viêm túi mật cấp sẽ giảm được nguy cơ biến chứng cũng như tái phát bệnh, giảm ngày nằm viện và giảm chi phí điều trị. Cùng với sự tiến bộ của kỹ thuật, trang thiết bị, máy móc và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, cắt túi mật nội soi ngày càng được áp dụng phổ biến trong cấp cứu để điều trị bệnh lý sỏi túi mật. Phương pháp phẫu thuật cắt túi mật nội soi có những ưu điểm là: có tính thẩm mỹ, giảm được đau đớn cho bệnh nhân trong thời gian hậu phẫu, bệnh nhân hồi phục nhanh sau khi mổ và thời gian nằm viện ngắn nhưng vẫn có thể có biến chứng như: chảy máu, nhiễm khuẩn, tổn thương đường mật, rò mật. Những biến chứng nếu không được phát hiện và xử lý kịp thời sẽ gây ảnh hưởng rất lớn đến quá trình hồi phục cũng như sức khỏe sau này của người bệnh, điều này đòi hỏi người điều dưỡng phải có trình độ chuyên môn cao cùng với kinh nghiệm phong phú để có thể phụ giúp bác sĩ phát hiện và xử lí kịp thời các tai biến đồng thời nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau mổ. Vì vậy việc thực hiện chuyên đề “Chăm sóc người bệnh cắt túi mật nội soi” là cần thiết nhằm cung cấp thêm kiến thức giúp ích cho điều dưỡng viên trong việc chăm sóc người bệnh sau mổ cắt túi mật nội soi, chuyên đề bao gồm những nội dung sau: 1. Đặc điểm giải phẫu đƣờng mật và chức năng sinh lý của túi mật. 2. Bệnh lý của túi mật 3. Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ sỏi túi mật bằng phẫu thuật nội soi. 1. GIẢI PHẪU ĐƢỜNG MẬT VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ TÚI MẬT 1.1. Giải phẫu cấu trúc túi mật, ống túi mật 1.1.1. Túi mật Hình 1: Hình thể ngoài túi mật Túi mật là một thành phần của đường dẫn mật ngoài gan, là nơi dự trữ và cô đặc dịch mật trước khi đổ vào tá tràng. Túi mật có hình quả lê, nằm ở mặt dưới gan, ngay phía ngoài thùy vuông, trong một diện lõm rộng gọi là hố túi mật. Phúc mạc che phủ mặt dưới gan và mặt tự do của túi mật. Túi mật ở phía dưới liên quan với đại tràng và tá tràng. Túi mật bình thường dài 8 - 10 cm, rộng 3 - 4 cm, dung tích trung bình chứa khoảng 20 - 60 ml dịch mật. Túi mật được chia làm 3 phần: - Đáy túi mật: ở phía trước, ngay chỗ khuyết của bờ trước gan (khuyết túi mật). Đáy túi mật tròn, mịn, là phần duy nhất của túi mật bao giờ cũng được phúc mạc bao bọc toàn bộ, nó liên quan trực tiếp với thành bụng trước. - Thân túi mật: chạy từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái, có 2 mặt: mặt trên và mặt dưới. - Cổ túi mật : đầu trên cổ túi mật nối và gấp với thân túi mật tạo nên phình ra tạo thành một bể con (còn gọi là bể Hartman). Hình 2: Hình thể trong túi mật Mặt trong của túi mật không phẳng, có nhiều nếp niêm mạc để túi mật có thể co giãn được, có nếp niêm mạc lõm xuống tạo thành các hốc (gọi là túi Luschka) ở hai đầu của phễu túi mật có hai van do các nếp niêm mạc nổi gờ lên, van này được tạo nên do chỗ gấp của thân túi mật vào cổ túi mật và cổ túi mật vào ống túi mật [10][15]. 1.1.2. Ống túi mật Dưới cổ túi mật là ống túi mật, dẫn mật từ túi mật xuống ống mật chủ, ống túi mật dài khoảng 3 cm, mặt trong ống là niêm mạc có hình xoắn ốc (van Heister). Đường mật chính niêm mạc không có van, ống này chạy chếch và ống túi mật tạo thành góc mở ra sau. Khi tới ống gan chung thì chạy sát cạnh nhau khó tách rời nhau nhất là 2 đoạn 2 ống dính vào nhau 2 - 3 mm rồi hợp lưu nhau tạo thành ống mật chủ. Mặt trong của ống túi mật có nhiều nếp niêm mạc tạo thành nhiều van dính liền vào nhau trong một đường xoáy ốc tạo thành các van xoắn (van Heister), van này có tác dụng điều chỉnh lưu lượng mật chảy từ túi mật xuống ống mật chủ [15]. 1.1.3. Mạch máu và thần kinh - Động mạch: Túi mật được nuôi dưỡng bởi động mạch túi mật. Động mạch túi mật là một nhánh của động mạch gan phải. Động mạch túi mật sẽ ngắn khi tách từ ngành phải của động mạch gan và sẽ dài khi tách ở động mạch gan chạy ở phía trước hoặc phía sau ống gan [15]. - Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của túi mật được chia thành 2 nhóm: nông và sâu. + Các tĩnh mạch nông: đi theo các động mạch và bắt nguồn từ nửa dưới của túi mật, sau đó thường hội nhập vào thành hai thân mạch nhỏ, các thân tĩnh mạch này đổ vào nhánh phải của tĩnh mạch cửa. + Các tĩnh mạch sâu: đi từ phần túi mật nằm trong hố túi mật xâm nhập sâu vào nhu mô gan và trở thành những tĩnh mạch cửa phụ [15]. - Thần kinh: chi phối hoạt động túi mật là các nhánh thần kinh xuất phát từ đám rối dương, đi dọc theo động mạch gan, trong đó các nhánh vận động đi từ dây thần kinh phế vị và các nhánh thần kinh giao cảm [15]. 1.1.4. Tam giác gan mật Tam giác gan mật được tạo bởi: ống túi mật, ống gan chung, rãnh ngang của rốn gan, trong tam giác này có động mạch túi mật. Khi phẫu thuật cắt túi mật phải cặp động mạch túi mật trong tam giác này gần cổ túi mật, cần chú ý tránh làm tổn thương động mạch gan, ống mật chủ và tĩnh mạch cửa [15]. 1.2. Giải phẫu đƣờng mật ngoài gan 1.2.1. Ống gan Hình 3: Đường mật ngoài gan Mật được tiết từ tế bào gan đổ vào các tiểu quản mật trong gan sau đó đổ vào ống gan phải và ống gan trái ngoài gan. Ống gan được tạo thành từ ống gan phải và ống gan trái chạy trong cuống gan, ống gan chung chạy dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ chếch xuống dưới sang trái dài 3cm, đường kính 5cm, khi tới bờ trên tá tràng nhận ống túi mật rồi cùng ống này đổ chung vào một ống gọi là ống mật chủ. 1.2.2. Ống mật chủ Ống mật chủ tiếp theo ống gan bắt đầu từ bờ trên tá tràng đến núm ruột to.Chia làm 4 đoạn: + Đoạn trên tá tràng: đoạn này có khi không có, trong trường hợp này phải kéo khúc I tá tràng thì mới thấy được đoạn đó. + Đoạn sau tá tràng. + Đoạn sau tụy. + Đoạn trong thành tá tràng. Kích thước của ống mật chủ trung bình dài 5 - 6cm, đường kính khoảng 5 - 6mm, chỗ hẹp nhất là bóng Vater, chỗ rộng nhất là sau tá tràng [15]. 1.3. Chức năng sinh lý của túi mật Túi mật tuy không phải là một cơ quan tạo ra mật nhưng giữ một vai trò hết sức quan trọng trong quá trình tiêu hóa và vai trò điều hòa áp lực của đường mật. Nó có các chức năng sinh lí sau: 1.3.1. Dự trữ và cô đặc dịch mật Mật từ gan tiết ra được dự trữ và cô đặc ở túi mật, đảm bảo cho áp lực của đường mật không bị tăng lên. Túi mật hấp thu qua niêm mạc chủ yếu là nước và điện giải như: Na  , Cl  , Ca  . Dịch mật ở túi mật có đậm độ Cholesterol, muối mật, sắc tố mật cao gấp 10 lần so với dịch mật ở trong gan. [4][8] [14][17]. 1.3.2. Chức năng bài tiết Những tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ túi mật (tuyến Luschka) bài tiết khoảng 20 ml dịch nhầy trong 24 giờ, dịch nhầy có tác dụng bảo vệ niêm mạc túi mật và làm dịch mật qua cổ túi mật dễ dàng. [2][5][8]. 1.3.3. Chức năng vận động Ngay từ đầu bữa ăn, túi mật có khả năng co bóp để tống mật vào ống mật chủ, rồi xuống tá tràng. Khi thức ăn không qua môn vị nữa túi mật lại giãn ra để chứa dịch mật từ gan xuống. Sự vận động này thường nhịp nhàng với sự co giãn của trương lực cơ Oddi. Chức năng phức tạp này thực hiện được là nhờ dây thần kinh phế vị và chất Cholecystokinin [2][4][9][15][17][20]. 2. Sỏi túi mật, nguyên nhân hình thành và các phƣơng pháp điều trị. 2.1. Sỏi túi mật và nguyên nhân hình thành sỏi: Mật được bài tiết liên tục từ gan, lượng mật được bài tiết trung bình khoảng 700 - 800 ml trong 24 giờ. Mật được giữ lại và cô đặc ở túi mật, dịch mật bao gồm nhiều thành phần: Cholesterol, muối mật, sắc tố mật, protein, chất béo , nước và một số chất điện giải như Na  , Cl  , Ca  bình thường các thành phần này cân bằng với nhau và được hòa tan trong dịch mật . Do ảnh hưởng của các nguyên nhân khác nhau, các thành phần này có thể kết tủa lại và hình thành sỏi. Sỏi túi mật được hình thành do một số nguyên nhân sau : - Nhiễm trùng và ký sinh trùng: là một yếu tố quan trọng trong quá trình hình thành sỏi. Nhiễm trùng gây viêm thành túi mật và ống túi mật, niêm mạc túi mật khi viêm hấp thu các axit mật, làm giảm sự hòa tan của Cholesterol, các tế bào viêm phù nề, hoại tử lan tỏa vào dịch mật cùng với các chất vô cơ lắng đọng tạo khả năng kết tủa và hình thành sỏi. - Ứ đọng mật: khi ống túi mật bị chít hẹp, sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thu nước và muối mật ở thành túi mật, gây nên hiện tượng cô đọng Cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật từ đó hình thành sỏi và viêm nhiễm. - Khi Cholesterol máu tăng cao do các nguyên nhân như : béo phì, đái đường, có thai, thiểu năng giáp trạngLượng Cholesterol trong dịch mật sẽ tăng cao, các phân tử Cholesterol dư thừa có xu hướng tạo nên các tinh thể Cholesterol, từ các tinh thể này tích tụ tiếp và lớn dần lên tạo thành sỏi Cholesterol. Tuy nhiên người ta nhận thấy rằng 50% người bình thường cũng có sự bão hòa Cholesterol trong dịch mật nhưng lại không hình thành sỏi, do vậy có thể nói rằng hiện tượng bão hòa Cholesterol trong dịch mật chỉ là một điều kiện, bản thân nó chưa đủ để hình thành sỏi. Nếu kết hợp với sự ứ trệ của túi mật và sự tăng tiết niêm dịch của túi mật thì sỏi mới hình thành [1][2][4][7][8][10][14]. 2.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh sỏi túi mật  Triệu chứng cơ năng: + Đau: đau do sỏi di chuyển, đau đột ngột, cơn đau dữ dội, vị trí đau ở hạ sườn phải, lan ra sau lưng và lên vai (cơn quặn gan). + Sốt: sau đau vài giờ người bệnh xuất hiện sốt 39 - 40 o kèm theo rét run, chán ăn, cơn sốt thường xuất hiện vào buổi chiều và kéo dài trong vài giờ. + Vàng da - vàng mắt: xuất hiện sau sốt và đau, lúc đầu vàng nhẹ ở lòng trắng mắt sau vàng đậm ở da và niêm mạc, vàng da kèm theo ngứa và ở da, nước tiểu thẫm màu.  Triệu chứng thực thể: + Bụng chướng nhẹ. + Sờ thấy túi mật to, ấn rất đau. Đôi khi thấy vùng hạ sườn phải gồ lên di động theo nhịp thở. + Trường hợp đến sớm, túi mật không to, làm nghiệm pháp Murphy (+). Nếu đến muộn thấy có phản ứng thành bụng ở hạ sườn phải hoặc cảm ứng phúc mạc trong trường hợp thấm mật phúc mạc hay viêm phúc mạc mật.  Triệu chứng toàn thân: + Sốt: nhiệt độ ≥ 37.2oC + Mạch nhanh, mạch nhanh nhỏ khó bắt trong trường hợp shock nhiễm trùng. + Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.  Triệu chứng cận lâm sàng: + Xét nghiệm máu: Số lượng bạch cầu tăng cao 10 – 15 x 10o/l. Công thức bạch cầu chuyển trái. Bilirubin máu tăng nhẹ, trong trường hợp viêm phúc mạc hoặc thấm mật phúc mạc, hoại tử túi mật Bilirubin tăng cao. + Siêu âm: đây là xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoán viêm túi mật cấp, nó cho phép xác nhận có sỏi ống mật chủ, sỏi ống gan chung hay sỏi trong gan kèm theo hay không. Hình ảnh của viêm túi mật cấp trên siêu âm như sau:  Kích thước túi mật to hơn bình thường.  Thành túi mật dày, phù nề. Trong viêm túi mật cấp thường thấy thành túi mật dày lan tỏa, viêm túi mật hoại tử thành túi mật dày không đối xứng.  Dịch trong lòng túi mật lợn cợn hồi âm.  Có dịch quanh túi mật.  Đám quánh túi mật.  Phát hiện sỏi túi mật về kích thước, vị trí, số lượng. 2.3. Các phƣơng pháp điều trị sỏi túi mật Sỏi túi mật là một bệnh lý đã được biết từ lâu, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và những hiểu biết sâu rộng trong lĩnh vực sinh hóa đã tạo điều kiện cho sự ra đời của nhiều phương pháp điều trị sỏi túi mật. 2.3.1. Điều trị nội khoa 2.3.1.1. Chế độ ăn  Kiêng mỡ (nhất là mỡ động vật).  Ăn giảm kalo: 2.000 kalo/ 24 giờ.  Uống các nước khoáng, nhân trần, Actiso. 2.3.1.2. Kháng sinh  Tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ. Nếu không có kháng sinh đồ dùng kháng sinh liều cao. 2.3.1.3. Giãn cơ, giảm co thắt 2.3.1.4 Thuốc lợi mật 2.3.1.5. Các thuốc làm tan sỏi  Chỉ định: + Viên sỏi nhỏ dưới 2 cm chưa bị can xi hoá, túi mật còn tốt. + Bệnh nhân không thể mổ được. + Đề phòng tái phát sau mổ. Các thuốc tan sỏi có biến chứng: ỉa chảy, Enzym Transaminaza tăng. 2.3.2. Điều trị ngoại khoa Điều trị nội khoa nhằm mục đích là để sỏi không tồn tại trong túi mật và bảo tồn túi mật, nhưng ngày nay các phương pháp này ít hoặc không có tác dụng. Hiện nay phẫu thuật cắt bỏ túi mật được coi là phương pháp điều trị bệnh sỏi túi mật triệt để và hiện quả nhất bao gồm các phương pháp sau:  Mở túi mật lấy sỏi, dẫn lưu túi mật: phẫu thuật này ngày nay ít được áp dụng, chỉ áp dụng cho những bệnh nhân toàn trạng nặng, già yếu, có nhiều bệnh khác phối hợp, có nguy cơ cao nếu kéo dài cuộc phẫu thuật và gây mê.  Cắt túi mật mở: đây là phương pháp đã được áp dụng hơn 100 năm nay, và cho đến nay cắt túi mật mở kinh điển vẫn được áp dụng cho các trường hợp bệnh sỏi túi mật đơn thuần không có chỉ định cắt túi mật nội soi hoặc ở nơi không có điều kiện thực hiện phẫu thuật nội soi. Ưu điểm của phương pháp này là không đòi hỏi các phương tiện và trang thiết bị đặc biệt, có thể kiểm tra và xử lý ngay được các tình huống mà trước mổ ta không tính tới như: có sỏi ống mật chủ kèm theo, sỏi từ túi mật di chuyển xuống ống mật chủ, túi mật viêm dính nhiều vào hành tá tràng, đại tràng ngang, những bất thường về túi mật và mạch máu túi mật [6][8][9][10].  Cắt túi mật nội soi: phương pháp này được áp dụng đầu tiên ở nước ta vào năm 1992, sau đó được phát triển rộng rãi trên khắp cả nước. Ưu điểm của phương pháp này chính là giảm đau đớn cho bệnh nhân trong thời gian hậu phẫu, giúp cho bệnh nhân hồi phục sức khỏe nhanh sau mổ, thời gian nằm viện ngắn và đảm bảo tính thẩm mỹ do để lại vết sẹo nhỏ trên bụng 2.4. Chỉ định và chống chỉ định với cắt túi mật nội soi 2.4.1. Chỉ định  Sỏi túi mật đơn thuần có triệu chứng đau hạ sườn phải, sốt.  Viêm túi mật cấp do sỏi  Viêm túi mật cấp  Sỏi túi mật gây viêm tụy cấp  Polyp túi mật có biến chứng hoặc đường kính > 10 mm  Sỏi túi mật gây viêm túi mật mãn tính [5][6][8][9][10][16][20] 2.4.2. Chống chỉ định  Tương đối: + Phụ nữ có thai. + Xơ gan gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa. + Bệnh lý viêm phổi mãn tính (COPD).  Tuyệt đối: + Các bệnh lý toàn thân kèm theo bệnh nhân không chịu được gây mê. + Nghi ngờ u đường mật, u đường tụy. + Bệnh lý toàn thân, rối loạn đông máu. [5][6][8][9][10][16][20] 2.5. Biến chứng của cắt túi mật nội soi 2.5.1. Biến chứng chung 2.5.1.1. Biến chứng do chọc kim ổ bụng và đặt Trocar Xảy ra khi chọc kim Palmer, Verses bơm hơi ổ bụng và đặt trocar đầu tiên được đặt theo một cách “mù”. Mặc dù kỹ thuật đã được chuẩn hóa nhưng vẫn có trường hợp các tạng và mạch máu bị tổn thương. Tỷ lệ tổn thương vào khoảng 0,025 - 0,2%. Các biến chứng thường gặp là:  Tổn thương mạch máu lớn trong ổ bụng: chỗ chia đôi của động mạch chủ nằm ngay dưới vị trí rốn. Vị trí đó, động mạch chủ và động mạch chậu dễ bị tổn thương nhất. Tĩnh mạch chủ ít bị tổn thương hơn do đó nằm ở phía sau bên so với động mạch chủ. Tỷ lệ tổn thương mạch máu vào khoảng 0,017 - 0,05% và tỷ lệ tử vong từ 8,8 - 13%. Nguyên nhân chính là do chọc Trocar đầu tiên ở rốn, do bơm khí không đủ (vì vậy thành bụng không căng)., khi giãn cơ không đủ (vì vậy thành bụng quá gần với mạch máu) và không được chọc kim theo góc 45 o (như vậy đường đi giữa thành bụng và mạch máu quá ngắn, đây là do phẫu thuật viên).  Tổn thương tạng: các tạng tổn thương thường gặp là ruột non, đại tràng, tá tràng, bàng quang và hiếm gặp hơn là gan, lách. Tỷ lệ chiếm 0,06 - 0,14% và tỷ lệ tử vong vào khoảng 5% của tổng số tai biến. Biến chứng này thường xảy ra do ổ bụng dính nhiều. Những yếu tố làm tăng nguy cơ do kim và Trocar chọc vào các tạng là ổ bụng có sẹo mổ cũ, có tiền sử viêm phúc mạc, ruột chướng hơi. Khi có các yếu tố nguy cơ này tốt nhất nên dùng kỹ thuật mở (Hasson).  Tổn thương mạch máu thành bụng: chảy máu có thể do tổn thương mạch máu thành bụng chỗ chọc Trocar vào, tỷ lệ vào khoảng 0,05 = 2,5%. Thường là tổn thương mạch thượng vị và các nhánh của nóTai biến này có thể tránh được bằng cách qua soi thành bụng để nhận biết và tránh chọc vào. Khi bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa thường có búi tĩnh mạch quanh rốn, nên thực hiện kỹ thuật mở, cầm máu từng lớp một. Máu có thể tự ngừng nhưng nếu vẫn chảy thì có thể cầm máu bằng khâu hay đốt điện hoặc cầm máu tạm thời bằng ống thông Foley có bóng ép tại chỗ. Nếu các phương pháp này không được có thể phải mở rộng vết rạch da để cầm máu. 2.5.1.2. Biến chứng của bơm hơi ổ bụng Là biến chứng hay gặp, đôi khi rất nguy hiểm như tắc mạch khí.  Bơm hơi ngoài phúc mạc: hơi làm lóc khoang phúc mạc và lớp cơ thành bụng, biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch nhanh chóng với một lượng nhỏ bơm hơi vào. Đây là biến chứng thường liên quan đến sự thiếu kinh nghiệm của phẫu thuật viên.  Tràn khí trung thất, khí màng phổi: biến chứng này thường xảy ra khi áp lực bơm hơi cao > 15 mmHg, đôi khi do các cơn co thành bụng khi gây mê nông và có thể do khí thoát qua đường khoang tổ chức sau phúc mạc. Tình trạng này kết hợp với CO 2 máu tăng có thể là nguyên nhân thất bại của mổ nội soi.  Tắc mạch khí: là biến chứng hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm của bơm khí ổ bụng, có thể dẫn đến tử vong do CO 2 được bơm trực tiếp vào máu. Nguyên nhân thường gặp gây tắc mạch do khí là bơm khí qua kim Veress chọc vào mạch máu lớn. Điều này thường xảy ra lúc bắt đầu phẫu thuật. Biểu hiện lâm sàng là ngừng tuần hoàn đột ngột, xanh tím nửa thân trên, giãn đồng tử hai bên, trên điện tâm đồ là khoảng QRS giãn rộng và tăng nhịp tim. Việc điều trị bao gồm tháo khí ổ bụng ra ngay lập tức và đặt tư thế bệnh nhân nằm nghiêng trái đầu thấp. Xoa bóp tim ngoài lồng ngực để làm tan bột khí trong buồng tim phải và đẩy chúng đi vào mao mạch phổi. Khi đó có thể dùng một catheter luồn vào buồng tim qua tĩnh mạch trung ương để hút khí còn lại. Tăng thông khí với áp lực oxy cao. Tiên lượng của tắc mạch khí phụ thuộc vào mức độ nặng của tình trạng hôn mê sau thiếu oxy. [6] [9] [11][20] 2.5.1.3. Biến chứng của hơi ổ bụng Tăng CO 2 máu là một hậu quả tất yếu của khí CO 2 trong ổ bụng, nó phải được theo dõi chặt chẽ và khống chế bằng tăng thông khí tương đối hoặc giảm lưu lượng và áp lực bơm hơi. Trong một vài trường hợp tăng CO 2 máu quá cao và không thể khống chế được sẽ phải ngừng phẫu thuật. Để tránh tai biến này nhiều tác giả đề xuất một số giải pháp hoặc sử dụng một loại khí khác như Aragon, hoặc chọn phương pháp không bơm hơi ổ bụng. Đau vai gáy sau mổ gặp từ 30 - 40%. Nguyên nhân thường gặp là do tháo hơi không hết, thời gian phẫu thuật kéo dài. Khối lượng khí bơm vào ổ bụng cũng có thể liên quan đến tỉ lệ đau sau mổ. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy nếu giảm khối lượng bơm hơi thì sẽ giảm tỷ lệ đau sau mổ. [6] [9] [11] [20] 2.5.2. Tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi Các tài liệu thống kê cắt túi mật nội soi cho thấy các tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi thường gặp là chảy máu, tổn thương ống mật chủ và tổn thương các tạng lân cận. Các tai biến này có thể gặp nhiều hơn khi trong trường hợp mổ dính nhiều hoặc khó khăn và trang bị, kinh nghiệm của phẫu thuật viên còn chưa đầy đủ. Trong số các tai biến của phẫu thuật sỏi túi mật thường hay gặp nhất chính là : - Chảy máu: là tai biến thường gặp nhất làm phẫu thuật viên hoảng sợ khi mới mổ những ca đầu tiên. Nguồn gốc chảy máu chủ yếu là khi phẫu tích bộc lộ tam giác Calot làm tổn thương động mạch túi mật hay chảy máu ở giường túi mật do tổn thương nhánh tĩnh mạch trên gan của hạ phân thùy V gây ra. - Tổn thương ống mật chủ: là tai biến nặng thường gặp của phẫu thuật cắt túi mật nội soi. [1][3][6][7][11][12][16][18][22][23][24][26][31][46][53][58] 2.5.3. Biến chứng sau mổ Trong các biến chứng sau mổ thì nổi bật lên là hai biến chứng chảy máu và dò mật sau mổ. - Chảy máu: tỷ lệ chảy máu sau cắt túi mật nội soi từ 0,08 - 0,3%. Nguồn gốc chảy máu có thể từ giường túi mật, thành bụng hay từ mạch lớn khác. Biểu hiện bằng dấu hiệu của hội chứng chảy máu sau mổ cần phải xử lý bằng mổ bụng. - Rò mật sau mổ: biến chứng hay gặp nhất sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi, có tỷ lệ từ 0,2 - 1,5%. Nguyên nhân là do tuột clip ống cổ túi mật, hoại tử đầu ống cổ túi mật hay tổn thương đường mật chính hoặc không phát hiện được ống mật phụ bất thường. - Tắc mật sau mổ: + Tắc mật sớm sau mổ là do kẹp clip hay thắt, cắt vào đường mật chính. Chẩn đoán xác định bằng chụp đường mật ngược dòng. Khi xác định có tổn thương cần phải mổ sớm để xử lý. + Tắc mật muộn sau mổ là do chít hẹp đường mật một phần do kẹp clip hay khâu một phần ống mật chủ. Biểu hiện lâm sàng là vàng da tăng dần và đau nhẹ. Một số có biểu hiện nhiễm trùng đường mật. - Nhiễm trùng sau mổ: biến chứng này gặp 1 - 2%. Có thể là tụ mủ sâu dưới gan, áp xe dưới cơ hoành, hoặc áp xe Douglas. - Biến chứng thành bụng: + Lòi phủ tạng sau mổ nhất là vị trí chọc Trocar rốn, chiếm 0,1%. + Chảy máu vết mổ. + Áp xe thành bụng: chiếm < 1%, thường do nhiễm khuẩn khi lấy túi mật bị viêm qua lỗ trocar thành bụng làm rơi sỏi, mật mủ vào thành bụng. [1][3][6][7][11][12][16][18][22][23][24][26][31][53][58] 2.5.4. Một số biến chứng muộn và di chứng - Hội chứng mỏm cụt dài: Do phần ống túi mật để lại dài, dịch mật ứ đọng gây viêm, thậm chí tại vị trí này có thể lại có sỏi, gây nên những biểu hiện tương tự như như viêm túi mật: đau hạ sườn phải, có phản ứng cơ hạ sườn phải. Siêu âm và chụp đường mật ngược dòng qua nội soi phát hiện được tổn thương. - Dính vùng dưới gan: Là những tổn thương dính tất yếu xảy ra khi phẫu tích cắt túi mật và dẫn lưu dưới gan. Dính thường chặt, dạng màng trong những tháng đầu, sau đó lỏng lẻo dần. Nhưng đôi khi dính chắc giữ chặt lấy tá tràng. Sau mổ bệnh nhân có cảm giác khó chịu, tức vùng hạ sườn phải, ăn uống luôn thấy đầy bụng, khó tiêu. Khó có thể ngăn chặn sự hình thành dính sau mổ, nhưng tốt nhất phẫu thuật viên nên cầm máu kỹ, rửa sạch vùng dưới gan, rút bỏ ống dẫn lưu sớm sau mổ (24 - 48 giờ). - Hội chứng rối loạn chức phận sau cắt túi mật: Sau khi cắt túi mật, vai trò của túi mật trong quá trình tiêu hóa đã bị loại bỏ đó chính là nguồn gốc gây ra những rối loạn chức phận gặp ở một số bệnh nhân sau cắt bỏ túi mật: cảm giác khó chịu, đầy bụng khó tiêu sau khi ăn, nôn hoặc ỉa lỏng sau hấp thụ mỡ, đau tức hạ sườn phải, cảm giác này tăng lên khi ăn những thức ăn nhiều mỡ, nhiều gai vị hoặc uống nước quá lạnh. Trong thực tế sau khi xác định ở những bệnh nhân này nếu không có tổn thương thực thể ở gan hay đường mật thì tốt nhất là không nên can thiệp phẫu thuật, có thể điều chỉnh bằng chế độ ăn uống; ăn kiêng hoặc ít mỡ, dùng thuốc lợi mật, chống co thắt, thuốc điều hòa chức năng vận động của đường mật. - Tắc ruột sau mổ: biến chứng này ít gặp trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi. [6][9][17][20] 2.6. Theo dõi biến chứng sau mổ - Chảy máu sau mổ: qua dẫn lưu, thường dẫn lưu không có máu. Nếu trong trường hợp có máu thì theo dõi chảy máu sau mổ. Điều dưỡng theo dõi dấu chứng sinh tồn, số lượng máu, da niêm xanh tái, báo phẫu thuật viên ngay. - Nhiễm trùng: theo dõi nhiệt độ thường xuyên, thực hiện kháng sinh theo y lệnh, phát hiện sớm và hồi sức người bệnh. Thực hiện các kỹ thuật chăm sóc vô trùng. Rửa tay trước và sau khi chăm sóc người bệnh. - Rò mật: chân dẫn lưu, dẫn lưu chảy dịch mật, điều dưỡng chăm sóc da ngừa rôm lở da. Điều dưỡng đặt túi dán hay hút dịch qua chân dẫn lưu, theo dõi số lượng dịch mật, giúp người bệnh sạch sẽ. - Viêm phúc mạc mật: người bệnh sốt cao, bụng co cứng, có các triệu chứng viêm phúc mạc. Điều dưỡng chăm sóc hồi sức người bệnh, thực hiện bù nước, điện giải, hạ sốt, thở oxy, tư thế giảm đau, thực hiện kháng sinh và chuẩn bị trước mổ để mổ cấp cứu khi cần thiết. - Viêm tụy cấp: sau mổ sỏi mật người bệnh có nguy cơ viêm tụy cấp. Điều dưỡng cần lưu ý theo dõi nếu có các triệu chứng sau: đau bụng vùng thượng vị, đau dữ dội, nôn ói, xét nghiệm Amylase máu tăng cao. Điều dưỡng hút liên tục dẫn lưu dạ dày, không cho người bệnh ăn uống. 2.7. Tình hình mắc sỏi túi mật trên thế giới và Việt Nam Ở Hoa Kỳ, 1968 có hơn 7% dân số bị sỏi túi mật, tại Hi Lạp, năm 2004 tỉ lệ này là 14-16%. Ở Pháp, sỏi túi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ba trong các trường hợp vào viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa. Ở các nước này sỏi túi mật chủ yếu được hình thành ở túi mật. Ở Việt Nam, sỏi túi mật là một trong những nguyên nhân phải vào viện cấp cứu đứng hàng thứ hai trong phẫu thuật cấp cứu về tiêu hóa sau viêm ruột thừa cấp. Sự hình thành sỏi túi mật cũng khác các nước Âu – Mỹ. Tại Việt Nam, tỷ lệ sỏi khu trú ống mật chủ chiếm 80 – 90%, đường mật trong gan chiếm 30 – 36%, sỏi túi mật chiếm 10%. Tại khoa siêu âm bệnh viện Hai Bà Trưng, Hà Nội, trong 5 năm 1989 – 1993 có trên 5700 ca siêu âm bụng có 1711 người có bệnh gan mật, tỉ lệ 19,9%. Tại bệnh viện Việt Đức, trong hai năm 1990 – 1991 có 1086 bệnh nhân gan mật thì có 214 bệnh nhân giun chui ống mật, tỉ lệ 19,75% và trong số 214 ca giun chui ống mật thì có 108 trường hợp có sỏi kèm theo. Tại bệnh viện Khánh Hòa trong 6 năm 1987 – 1992, qua siêu âm phát hiện 672 bệnh nhân sỏi túi mật. Các con số nói trên thể hiện sỏi túi mật khá phổ biến ở nước ta và có chiều hướng ngày một gia tăng. Phương pháp phẫu thuật cắt túi mật nội soi được thực hiện đầu tiên tại Thành phố Hồ Chí Minh (1992) và bệnh viện Việt Đức (1993) sau đó phương pháp này đã phát triển rộng khắp trên cả nước. Biến chứng sớm sau mổ cắt túi mật nội soi nói chung phần lớn là hậu quả của tai biến không được phát hiện và xử trí trong mổ, hoặc do sai sót về kỹ thuật trong mổ đồng thời nó cũng phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Theo các nghiên cứu mới nhất có được thì biến chứng trong cắt túi mật nội soi nói chung được ghi nhận là: tắc mật, rò mật, chảy máu, đọng dịch dưới gan, áp xe dưới cơ hoành, nhiễm trùng lỗ TrocaTỷ lệ biến chứng theo một số nghiên cứu có được như: Nguyễn Văn Hải (2005) là 10,6% [7], Vũ Bích Hạnh (2010) là 11,6% [8], Beyrouti (2011) là 12,3% [23], Banz(2011) là 5,7 – 13% tùy thuộc vào thời gian chờ trước phẫu thuật[22], Cho.J.Y(2010) là 9,6% [26], Triantafyllidis (2009) là 9,5% [53]. Có thể nói rằng các báo cáo về sau này thì tỷ lệ biến chứng sau mổ có xu hướng thấp dần, chủ yếu là biến chứng nhẹ có thể do trình độ của phẫu thuật viên ngày càng được nâng cao, cũng như trang thiết bị phẫu thuật nội soi ngày càng hiện đại 3. Chăm sóc bệnh nhân mổ sỏi túi mật 3.1. Vai trò của việc chăm sóc bệnh nhân mổ sỏi túi mật Để phòng tránh các tai biến nguy kịch hoặc kéo dài có thể ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe bệnh nhân việc chăm sóc và theo dõi cho bệnh nhân sỏi túi mật hết sức quan trọng đòi hỏi nhân viên y tế phải có kinh nghiệm chuyên trách, trình độ chuyên môn cao để theo dõi quan sát. 3.2. Quy trình chăm sóc ngƣời bệnh sỏi túi mật 3.2.1. Nhận định tình trạng người bệnh - Nhận định tổng trạng, dấu hiệu sinh tồn. - Theo dõi tình trạng bụng: chướng, đau, nhu động ruột. - Theo dõi và xác định vùng đau trên bụng người bệnh sau mổ. - Tình trạng da niêm, vàng da, so sánh với trước mổ, dấu hiệu mất nước, vàng da. - Theo dõi nước tiểu: so sánh màu vàng của nước tiểu, nhất là số lượng nước tiểu. - Tình trạng ống Levine: màu sắc, số lượng, thời gian, tình trạng bụng. Đánh giá vàng da, xét nghiệm, Creatinine, Bilirubin. - Dấu hiệu mất nước, rối loạn điện giải. 3.2.2. Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng 3.2.2.1. Đau liên quan đến vết mổ.  Kết quả mong đợi: bệnh nhân được giảm đau. 3.2.2.2. Nguy cơ tắc ruột liên quan đến bệnh nhân hạn chế vận động sau mổ.  Kết quả mong đợi: bệnh nhân không bị tắc ruột. 3.2.2.3. Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ liên quan đến quá trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ.  Kết quả mong đợi: bệnh nhân không bị nhiễm trùng vết mổ. 3.2.2.4. Bệnh nhân thiếu hiểu biết về bệnh và cách tự chăm sóc  Kết quả mong đợi: bệnh nhân có hiểu biết về bệnh. 3.2.2.5. Bệnh nhân lo lắng sau khi cắt túi mật  Kết quả mong đợi: bệnh nhân bớt lo lắng. 3.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc Các hoạt động chăm sóc cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc, các hoạt động theo dõi cần được thực hiện đúng khoảng cách thời gian trong kế hoạch, các thông số cần được ghi chép đầy đủ, chính xác và báo cáo kịp thời. - Theo dõi tình trạng bệnh nhân: + Theo dõi tình trạng tri giác, ý thức của người bệnh. + Theo dõi tình trạng đau, chướng bụng, chảy máu. + Theo dõi các biến chứng tác dụng phụ của thuốc, các dấu hiệu bất thường có thể xảy ra. - Giảm đau cho người bệnh: + Lượng giá cơn đau. + Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau. + Hướng dẫn tư thế giảm đau, tư thế vận động cho bệnh nhân. + Phòng của bệnh nhân phải sạch sẽ thoáng mát. Hướng dẫn người nhà bệnh nhân lót nệm mềm phía dưới cho bệnh nhân. + Khi trời lạnh phải đắp đủ ấm cho bệnh nhân. + Chăm sóc vết mổ của bệnh nhân nhẹ nhàng, cẩn thận. + Lượng giá lại mức độ đáp ứng của bệnh nhân tăng lên hay giảm xuống. - Phòng ngừa nguy cơ tắc ruột: + Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các động tác thể dục đơn giản. + Hướng dẫn người nhà thông báo ngay khi có các triệu chứng bất thường. + Cho bệnh nhân ăn thức ăn từ lỏng đến đặc dần. - Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân: + Hướng dẫn bệnh nhân uống nước đầy đủ ít nhất 2 lít/ngày. + Uống nước nguội hoặc sữa nguội. + Ăn đồ lỏng, nguội trong 5 – 7 ngày sau phẫu thuật. + Thức ăn phải được chế biến sạch, vệ sinh. + Thực đơn phải được bổ sung nhiều vitamin, rau xanh, trái cây + Tránh các chất kích thích, cay nóng như rượu, bia, ớt, hạt tiêu - Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân: + Gần gũi bệnh nhân, tạo cho bệnh nhân không khí thoải mái, khuyến khích bệnh nhân tham gia vào chế độ điều trị. + Giải thích tình trạng bệnh của bệnh nhân cùng các biện pháp điều trị chăm sóc đang áp dụng. + Giải thích cho bệnh nhân các tác dụng phụ của thuốc và hướng dẫn bệnh nhân tự theo dõi và thực hiện chế độ vệ sinh trong suốt thời gian điều trị. + Khuyến khích bệnh nhân bày tỏ những khúc mắc về bệnh. + Giải thích cho bệnh nhân những khúc mắc về bệnh một cách đơn giản, dễ hiểu để người bệnh có thể hiểu rõ thêm về bệnh của mình. + Động viên người nhà bệnh nhân gần gũi, chia sẻ nỗi lo với bệnh nhân. + Giải thích cho bệnh nhân sau khi cắt túi mật chỉ ảnh hưởng đến bệnh nhân trong khoảng thời gian từ 15 đến 30 ngày sau đó sẽ trở lại bình thường. + Khuyên bệnh nhân không nên ăn thịt mỡ hay các thực phẩm chứa nhiều dầu mỡ trong thời gian điều trị. + Giải thích cho bệnh nhân và người nhà sau khi cắt bỏ túi mật sẽ không có ảnh hưởng gì đến hệ tiêu hóa cũng như sức khỏe hay tuổi thọ của người bệnh. + Giải thích cho bệnh nhân và người nhà những bất thường của hệ tiêu hóa sau khi cắt túi mật như chậm tiêu, đầy bụng... đặc biệt là khi ăn nhiều mỡ béo và sẽ hết sau vài tháng và có thể điều trị bằng thuốc. 3.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc 3.2.4.1. Theo dõi người bệnh sau mổ Hình 4: Người bệnh sau phẫu thuật Sau khi mổ cắt túi mật bằng phương pháp nội soi, ta phải theo dõi chảy máu, đau lan lên vai phải và chướng bụng do khí CO2 bơm vào ổ bụng trong khi mổ. Điều dưỡng nên cho người bệnh nằm tư thế Sim (nghiêng trái, gập gối) và khuyến khích thở sâu, đi lại sớm tránh liệt ruột kéo dài sau mổ. Theo dõi khó thở, nếu khó thở nhẹ thì cho ngồi tư thế Fowler, nới rộng quần áo, khó thở từ cấp độ II trở lên cho người bệnh thở oxy theo chỉ định, bảo đảm thông khí, hướng dẫn người bệnh hít thở sâu (hít vào đường mũi và thở ra đường miệng), nghe phổi. Rút ống mũi Levine sớm giúp người bệnh dễ chịu. 3.2.4.2. Giảm đau vết mổ Hình 5: Bộ dụng cụ thay băng Đánh giá mức độ đau theo thang điểm đau, vị trí đau. Nếu người bệnh đau lan lên vai thì nên cho người bệnh nằm tư thế Fowler hay ngồi dậy. Giải thích cho người bệnh yên tâm. Nếu người bệnh đau vết mổ nên hướng dẫn người bệnh dùng gối tì vào bụng khi ngồi dậy để giảm đau và dùng thuốc sau đây theo y lệnh: Kerola 30 mg, Perfalgan 1g, Morphin 0,01g. Khuyến khích người bệnh ngồi dậy đi lại sớm giúp người bệnh dễ chịu hơn. 3.2.4.3. Phòng ngừa nguy cơ tắc ruột  Hướng dẫn cho bệnh nhân thực hiện các động tác đơn giản như ngồi dậy, xoay người nhẹ nhàng, đi lại quanh giường sau khi thực hiện y lệnh thuốc giảm đau.  Khuyên bệnh nhân nên tập vận động nhẹ trong khả năng chịu đựng được. Nhất là sau khi truyền thuốc giảm đau nên tập vận động, không nên vận động quá sức.  Cho bệnh nhân nhai kẹo Singum.  Hướng dẫn người nhà bệnh nhân báo ngay cho điều dưỡng viên khi có triệu chứng như đau bụng từng cơn càng ngày càng tăng, chướng bụng, buồn nôn.  Hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà khi nào có trung tiện nên uống nước cháo hồ, sau đó ăn từ lỏng tới đặc dần. 3.2.4.4. Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho người bệnh  Cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng, tạo khẩu phần ăn thích hợp dựa vào thể trạng của người bệnh. Tăng cường thêm các loại vitamin nhóm A, B, C tăng đạm, tránh các loại thức ăn cay, nóng, có chất kích thích. Đối với bệnh nhân bị tăng huyết áp, suy tim, suy thậnnên cho người bệnh ăn nhạt.  Đảm bảo lượng nước đưa vào cơ thể bệnh nhân (uống hoặc truyền) ước tính bằng số lượng nước tiểu của bệnh nhân trong 24h, nếu bệnh nhân có sốt, ra mồ hôi, thở máy cần cho thêm 500 ml/24h.  Nuôi dưỡng bằng tĩnh mạch theo y lệnh nếu bệnh nhân bị chướng bụng, liệt ruột. 3.2.4.5. Giáo dục sức khỏe cho người bệnh Trong thời gian nằm viện: - Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà thực hiện y lệnh thuốc đúng giờ và đúng cách. - Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà lựa chọn thực đơn phù hợp, dễ hấp thụ, tránh các chất kích thích. - Hướng dẫn bệnh nhân sau khi có trung tiện thì ăn thực phẩm từ lỏng tới đặc dần (nước cháo hồ - cháo lỏng - cháo). - Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà cách vận động sớm khi đỡ đau, cách làm vệ sinh hàng ngày tránh ảnh hưởng đến vết thương và cần phải thông báo ngay cho bác sĩ khi vết thương có dấu hiệu bất thường (sưng đỏ, chảy mủ nhiều ở miệng vết thương) - Giải thích cho bệnh nhân cùng người nhà hiểu diễn biến tình trạng hiện tại của bệnh, các phương pháp thủ thuật điều trị hiện đang áp dụng cùng với các biến chứng có thể xảy ra để phòng tránh kịp thời. Sau khi xuất viện: - Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về việc cắt bỏ túi mật không gây ảnh hưởng gì đến hệ tiêu hóa cũng như sức khỏe và tuổi thọ người bệnh . - Sau khi ra viện, bệnh nhân nên thường xuyên vận động đi bộ để tăng cường nhu động cho ruột hoạt động tốt và nâng cao sức khỏe (nên vận động nhẹ nhàng trong những tháng đầu tiên). - Giải thích cho bệnh nhân thực hiện y lệnh thuốc uống đầy đủ và đúng giờ, giữ gìn vệ sinh cùng với đó là tái khám đúng hẹn. - Hướng dẫn bệnh nhân nếu có các triệu chứng như chán ăn hay ợ chua, nên đi kiểm tra chức năng dạ dày hoặc phải xét nghiệm chức năng gan để đánh giá mức độ tiết mật tiêu hóa. - Hướng dẫn cho bệnh nhân nên tránh các thức ăn chứa nhiều chất béo, khó tiêu, tuyệt đối tránh các chất kích thích, cay, nóng như thuốc lá, hạt tiêu, ớt, cà phênên ăn nhiều các loại rau quả, một số loại thịt nạc cùng với các loại thức ăn lợi mật như nghệ, lá chanh 3.2.5. Lượng giá Tình trạng bệnh nhân sau khi được can thiệp y lệnh điều dưỡng, thực hiện kế hoạch chăm sóc so với ban đầu của người bệnh để đánh giá tình hình người bệnh. - Người bệnh bớt đau, ăn uống tốt. - Dinh dưỡng người bệnh đầy đủ, đúng theo yêu cầu bệnh lý. 3.3. Bệnh án chăm sóc bệnh nhân cắt túi mật nội soi KẾ HOẠCH CHĂM SÓC A. HÀNH CHÍNH: 1. Họ và tên bệnh nhân : Lê Việt Hà 2. Tuổi: 31 3. Giới: Nam 4. Dân tộc: Kinh 5. Nghề nghiệp: Kỹ sư xây dựng 6. Địa chỉ: 438 Khương Đình - Thanh Xuân - Hà Nội 7. Khi cần liên lạc với ai: vợ - Trịnh Thu Hương (cùng địa chỉ). Điện thoại: 0123 426 7662 8. Thời gian vào viện (ngày, giờ cụ thể): 09h45’ ngày 16/10/2012. B. CHUYÊN MÔN: I. Lý do vào viện: Đau bụng. II. Bệnh sử: Khoảng 3 ngày trước khi vào viện, bệnh nhân đau bụng vùng thượng vị - hạ sườn phải từng đợt. Sốt rét từng cơn, người nhà đưa bệnh nhân vào bệnh viện XanhPon khám và điều trị. Hiện tại bệnh nhân: tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Huyết áp 140/80mmHg, nhịp thở 20l/p, mạch 80l/p, nhiệt độ 38,50C. III. Tiền sử: - Bản thân: sốt xuất huyết ngày 10 mới ra viện được 6 ngày. - Gia đình: mẹ bệnh nhân mổ sỏi mật năm 45 tuổi. IV. Chẩn đoán y khoa: - Lúc vào viện: sỏi mật. - Hiện tại: cắt túi mật nội soi. V. Nhận định: 9h ngày 22/10/2012 (sau mổ ngày thứ 2) 1. Toàn trạng: - Tri giác: tỉnh táo, tiếp xúc tốt. - Tổng quát về da, niêm mạc: da xanh, niêm mạc nhợt. - Dấu hiệu sinh tồn: huyết áp bình thường: 120/80mmHg, nhịp thở bình thường: 20l/p, mạch bình thường: 80l/p, nhiệt độ bình thường: 36,50C. - Tâm lý người bệnh: lo lắng sợ bệnh tái phát trở lại, thay đổi môi trường sống nên tâm lý không thoải mái. - Thể trạng cân nặng: thể trạng trung bình cao 1m70, nặng 70kg → BMI 24. 2. Các hệ thống cơ quan: - Tuần hoàn – Máu: nhịp tim đều,T1T2 đều rõ. - Hô hấp: lồng ngực cân đối, nhịp thở đều. - Tiêu hóa, dinh dưỡng: bệnh nhân ăn một ít cháo/ x 3 bữa/ngày. Đại tiểu tiện bình thường, đã trung tiện. - Khám bụng không chướng, không có dịch, vết mổ khô. - Tiết niệu, sinh dục: bệnh nhân đi tiểu 1200ml/ngày, nước tiểu trong. - Nội tiết: chưa có phát hiện gì đặc biệt. - Cơ xương khớp: chưa có phát hiện gì đặc biệt. - Hệ da: hiện không có tổn thương trên da. - Thần kinh, tâm thần: ban đêm bệnh nhân ngủ chập chờn, không sâu giấc, bệnh nhân ngủ 3 đến 4 giờ/ngày. 3. Các vấn đề khác: - Vệ sinh: vệ sinh răng miệng 02 lần/ngày, vệ sinh thân thể 01 lần/ngày. - Sự hiểu biết về bệnh tật: người nhà và bệnh nhân thiếu hiểu biết và thiếu kiến thức về cách phòng bệnh. - Tình trạng vết mổ : còn đau vết mổ điểm đau 7 điểm, băng vết mổ khô, không thấm dịch. 4. Tham khảo hồ sơ bệnh án: Kết quả xét nghiệm ngày 17/10/2012: Công thức máu: bình thường. Sinh hóa: bình thường. HIV : âm tính. Siêu âm ổ bụng : hình ảnh sỏi túi mật/nốt vôi hóa nhỏ gan phải. VI. Chẩn đoán điều dưỡng và kết quả mong đợi: 1/ Đau liên quan đến hậu quả của cuộc mổ: Kết quả mong đợi: bệnh nhân đỡ đau sau 24h. 2/ Ăn ít, không ngon miệng liên quan đến chế độ ăn chưa hợp khẩu vị. Kết quả mong đợi: bệnh nhân ăn thấy ngon miệng hơn, ăn được nhiều hơn. 3/ Ngủ ít liên quan đến đau vết mổ, thay đổi môi trường sống, tiếng ồn. Kết quả mong đợi: bệnh nhân ngủ ngon giấc hơn, ngủ được khoảng 5-6h/ngày. 4/ Lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh và cách phòng ngừa liên quan đến chưa được tư vấn kịp thời. Kết quả mong đợi: bệnh nhân được cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh tật. VII. Lập Kế hoạch chăm sóc 1/ Giảm đau cho bệnh nhân: - Can thiệp y lệnh: + Truyền: Pararcetamol 1g x2 lọ: truyền tĩnh mạch tốc độ 80 giọt/phút. + Ringerlactat x 500ml. + Glucose 5% x 500ml. + Metronidazol 0,5 g x2 lọ. Truyền theo đường tĩnh mạch chậm tốc độ 30 giọt/phút. + Thuốc tiêm : Flawject 1gx2 lọ: tiêm tĩnh mạch chậm (sáng-chiều). + Tiêm Mocrphin : 0,01g x1 ống: tiêm dưới da 21h. - Thay băng vết mổ. - Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, 02 lần/ngày hoặc khi có chỉ định. - Theo dõi đau: cơn đau, tính chất đau. - Theo dõi các dấu hiệu, triệu chứng bất thường. 2.Chăm sóc vấn đề dinh dưỡng cho người bệnh: Giải thích cho bệnh nhân và người nhà hiểu được dinh dưỡng ở giai đoạn này là đặc biệt quan trọng. Tránh các thức ăn khó tiêu, nhiều chất béo, không nên ăn thịt mỡ, măng, các phủ tạng động vật, tăng cường ăn hoa quả tươi, các loại thịt cá nạc, các loại đậu đỗ như đậu tương, đậu xanh, đậu đen ngoài ra, cần ăn một số thức ăn lợi mật như nghệ, lá chanh. Tránh các chất kích thích như trà, cà phê, thuốc lá 3. Đảm bảo giấc ngủ cho người bệnh Hướng dẫn người bệnh nên ngủ theo giấc (trưa, tối), không nên nằm và ngủ triền miên vào ban ngày. 4. Thiếu kiến thức về bệnh và cách phòng bệnh: - Giải thích cho bệnh nhân về những thắc mắc, bằng những từ ngữ thông dụng, dễ hiểu, giúp bệnh nhân hiểu rõ hơn về bệnh của mình. - Giải thích tình trạng bệnh hiện tại của bệnh nhân, các biện pháp điều trị, chăm sóc đang thực hiện cho bệnh nhân. Cắt túi mật chỉ ảnh hưởng đến bệnh nhân trong khoảng thời gian 15-30 ngày, giải thích cho bệnh nhân hiểu một số tác dụng phụ của thuốc để bệnh nhân theo dõi và thực hiện giữ gìn vệ sinh thân thể suốt quá trình bị bệnh. - Động viên người nhà gần gũi bệnh nhân, chia sẻ nỗi lo của bệnh nhân, tạo cho bệnh nhân có tinh thần thoải mái. Khuyến khích bệnh nhân tin tưởng vào chế độ điều trị. - Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà: + Dùng thuốc theo đúng chỉ định của bác sĩ; + Hướng dẫn phát hiện các dấu hiệu bất thường, kịp thời báo với cán bộ y tế. + Vệ sinh cá nhân, vệ sinh trong buồng bệnh. + Thực hiện nội quy, quy định của khoa phòng và bệnh viện. + Giải thích cho bệnh nhân và người nhà cắt túi mật sẽ không ảnh hưởng nhiều đến việc tiêu hóa thức ăn cũng như sức khỏe. Hướng dẫn bệnh nhân nếu xuất hiện các triệu chứng như chán ăn, ợ chua, đau bao tử... thì nên đi kiểm tra chức năng dạ dày, đi xét nghiệm chức năng gan để đánh giá mức độ tiết mật tiêu hóa thức ăn. - Nếu có phát hiện gì bất thường như đau bụng, sốt, đau tăng vết mổ thì bảo ngay với nhân viên y tế. VIII. Thực hiện kế hoạch chăm sóc: 9h truyền thuốc giảm đau: Paracetamol 1g x1 lọ truyền tĩnh mạch tốc độ 30 giọt/phút. 9h 15’ Đo dấu hiệu sinh tồn: huyết áp 120/80mmHg, nhịp thở 20l/p, mạch 80l/p, nhiệt độ 37,50C 9h30 Can thiệp y lệnh: Truyền thuốc - Ringerlactat x 500ml. - Glucose 5% x 500ml. - Metronidazol 0,5 g x2 lọ. Truyền theo đường tĩnh mạch chậm tốc độ 30 giọt/phút. Tiêm Flawject 1gx 1lọ tiêm tĩnh mạch chậm. Thay băng vết mổ: theo đúng quy trình, đảm bảo vô khuẩn. 10h30 Bệnh nhân uống 1cốc sữa. 11h Giúp bệnh nhân tập ngồi dậy ở tư thế thoải mái 12h Cho bệnh nhân ăn : 1 bát cháo thịt. 12h30 Bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tại giường. 14h Đo dấu hiệu sinh tồn: mạch 85l/p, nhiệt độ 37,2 0C, huyết áp 130/80mmHg, nhịp thở 19l/p 14h30 Can thiệp y lệnh: Tiêm Flavuject 1gx 1lọ tiêm tĩnh mạch chậm. 15h Bệnh nhân uống 1cốc sữa. 15h30 Hướng dẫn người nhà vệ sinh thân thể và thay quần áo cho bệnh nhân. 16h Cung cấp thông tin về bệnh để bệnh nhân yên tâm điều trị. IX. Lượng giá: Thời điểm lượng giá: 17h00 ngày 22/10/2012 - Bệnh nhân được dùng thuốc đầy đủ theo đúng y lệnh. - Bệnh nhân được thay băng vết mổ theo đúng quy trình và đảm bảo vô khuẩn. - Bệnh nhân đỡ đau vết mổ, băng vết mổ khô. - Bệnh nhân đỡ lo lắng về bệnh và yên tâm điều trị. - Bệnh nhân được vệ sinh sạch sẽ. - Bệnh nhân được cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh tật. - Bệnh nhân được hướng dẫn chế độ ăn uống hợp lý. KẾT LUẬN Sau một thời gian học tập và nghiên cứu chuyên đề “Chăm sóc bệnh nhân sỏi túi mật nội soi”, tôi xin được rút ra một vài kết luận như sau:  Sỏi túi mật được hình thành do sự kết tủa của các Cholesterol, muối mật, sắc tố mật, Protein nguyên nhân do nhiễm trùng, kí sinh trùng, ứ đọng mật hoặc Cholesterol ở người bệnh. Các phương pháp thường dùng để điều trị sỏi túi mật như uống thuốc làm tan sỏi, bơm hóa chất vào túi mật làm tan sỏi, mở túi sỏi, cắt túi mật nội soi Cắt túi mật nội soi có ưu điểm làm giảm đau đớn cho bệnh nhân trong thời gian hậu phẫu, giúp bệnh nhân hồi phục sức khỏe nhanh sau mổ, thời gian nằm viện ngắn và đảm bảo tính thẩm mỹ  Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh cắt túi mật nội soi, bao gồm: + Theo dõi tình trạng bệnh nhân. + Giảm đau cho người bệnh . + Phòng ngừa tắc ruột. + Phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ. + Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và người nhà. + Đảm bảo cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho người bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hoàng Mạnh An (2009) “Đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp do sỏi bằng phẫu thuật cắt túi mật nội soi” Tạp chí Y – Dược học quân sự 34 (4). 2. Phùng Xuân Bình (2006) “Sự bài tiết dịch mật” Sinh lý học Nhà xuất bản Y học , Hà Nội, tr 343 – 347. 3. Lê Trƣờng Chiến, Nguyễn Tấn Cƣờng và cộng sự (2010) “Phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp, đánh giá lại kết quả 686 ca” Ngoại khoa tập 60, tr 61 – 68. 4. Trần Thị Chính (2002) “Sinh lý bệnh quá trình viêm” Sinh lý bệnh học Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 202 – 218. 5. Nguyễn Tấn Đạt (2009) “Đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp giữa cắt túi mật nội soi và trì hoãn. Luận văn bác sỹ chuyên khoa II” Học viện Quân Y Tp Hồ Chí Minh. 6. Trần Bình Giang (2008) “Phẫu thuật cắt túi mật nội soi - Phẫu thuật nội soi ổ bụng” Nhà xuất bản Y học, tr 309 – 327. 7. Nguyễn Văn Hải, Nguyễn Văn Tuấn (2005) “Kết quả cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật cấp” Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 9(2), tr 109– 113. 8. Vũ Bích Hạnh (2010) “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi Luận văn bác sĩ chuyên khoa II” Học viện Quân y. 9. Phạm Xuân Hội (2004) “Phẫu thuật nội soi ổ bụng Bài giảng bệnh học ngoại khoa” Nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 10. Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải (2002) ”Bài giảng viêm túi mật cấp” Bệnh học Ngoại khoa tập 2, tr 99 – 106. 11. Nguyễn Văn Liễu, Nguyễn Đoàn Văn Phú, Nguyễn Hữu Tri (2008) “Nghiên cứu ứng dụng điều trị cắt túi mật bằng phương pháp phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Tường Đại học Y Huế” Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh tập 12 phụ bản số 4. 12. Lê Quang Minh, Nguyễn Cƣờng Thịnh (2009) “Lựa chọn thời gian cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp” Tạp chí Y học thực hành (690 + 691), tr 125 – 130. 13. Học viện Y dƣợc cổ truyền Việt Nam (2010) Điều dưỡng cơ bản 1 và 2 Bộ Y tế. 14. Nguyễn Dƣơng Quang (2003) “Viêm túi mật cấp” Bách khoa thư 15. Nguyễn Quang Quyền (1997) “Túi mật và các đường dẫn mật ngoài gan” Atlas giải phẫu người Nhà xuất bản Y học, tr 293 – 298 16. Văn Tần (2006) “Tiến bộ trong cắt túi mật qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Bình dân” Y học Việt Nam (số đặc biệt chuyên đề giải phẫu nội soi và nội soi can thiệp 2/2006) tr 163 – 178. 17. Hoàng Trọng Thảng (2002) “Viêm đường mật túi, mật - Bênh học tiêu háo gan mật” Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 274 – 280. 18. Nguyễn Cƣờng Thịnh, Diêm Đăng Bình (2008) “Đánh giá kết quả cắt túi mật nội soi qua 1231 trường hợp” Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh tập 12 phụ bản số 4 năm 2008. 19. TS. Đỗ Đình Xuân (2007) Điều dưỡng cơ bản tập 1 & 2 Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 20. Cam Văn Minh, Nguyễn Văn Trƣờng, Hoàng Mạnh Ninh (2008) “Phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Thanh Nhàn” Y học thực hành 637 + 638, tr 29 – 38. Tiếng Anh 21. Banzv, Gsponer T, Candinas D, Guller U (2011) “Population – based analysis ò 4113 patients with acute cholecystitis : Defining the Optimal Time- Point for laparoscopic cholecystectomy” Ann Surg. 2011 Aug 3. 22. Beyrouti MI, Beyrouti R, Afers N, Zroud N, Abdelmoula K, Azzaza M, Hlel A, Dammak Y, Damak Y, Damak , Derbel R, Feriani N, Khlifa MB (2011) “The litiasic acute cholecystitis: laparoscopic treatment (about 106 cases).” Tunis Med. 2011 Apr 23. Borzellino G, Rodella L, Saladino E, Catalano F, Politi L, Minicozzi A, Cordiano C (2010) “Treatment for retained common bite duct stones during laparoscopic cholecystectomy: the rendezvous technique”. Arch Surg. 2010 Dec 24. Cho J.H, H.S. Han et.al (2010) “Risk factors for acute cholecystitis and a complicated clinical course in patients with symptomatic cholelithiasis” Arch Surg 145. 25. Dominguez LC, River A, Bermúdez C, Herera W (2011) “Analysis of factors for conversion of laparoscopic to open cholecystectomy: a prospective study ò 703 patients with acute cholecystitis” Cỉ Esp, 2011 May. 26. Moyson J, Thill V, Simoen Ch, Smets D, Debergh N, Mendes da Costa P (2008) “Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecstitis in the elderly: a retrospective study of 100 patients” Hepatogasttoenterology, 2008 Nov-Dec 27. Triantafyllidis I, Nikoloudis N, Sapidis N, Chrissidou M, Kalaitsidou I, Chrissidis T (2009) “Complications of laparoscopic cholecystectomy: our experience in a district general hospital” Surg Lapaprosc Endosc Percutan Tech, 2009 Dec 28. Yetkin G, Uludag M, Citgez B, Akgun I, Karakoc S (2009) “Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy in patients with acute choelecsystitis” Bratisl Lek Listy, 2009.