Chuyên đề Chăm sóc bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn sớm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều dưỡng LÊ THỊ THU HUYỀN Mã sinh viên: B00079 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN SỚM CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Người hướng dẫn khoa học: ThS.BS. VÕ HỒNG KHÔI HÀ NỘI – Tháng 2 năm 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều dưỡng LÊ THỊ THU HUYỀN Mã sinh viên: B00079 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN SỚM CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH HÀ NỘI – Tháng 2 năm 2012 Thang Long University Library LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Khoa điều dưỡng trường Đại học Thăng Long đã tạo những điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề. Đặc biệt tôi xin chân thành cảm ơn và bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Th.s Bs Võ Hồng Khôi là người thầy hướng dẫn, mặc dù rất bận rộn với công việc nhưng thầy đã dành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, cung cấp tài liệu và những kiến thức quý báu, giúp tôi thực hiện chuyên đề này. Với tất cả lòng thành kính tôi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu sắc đến các giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ trong hội đồng đã thông qua chuyên đề và hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành chuyên đề này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các bác sĩ và nhân viên của khoa Thần kinh Bệnh Viện Bạch Mai, khoa PHCN Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu để viết chuyên đề này Tôi cũng chân thành cảm ơn các anh chị, các bạn đồng nghiệp và bè bạn của tôi đã ủng hộ, cổ vũ, động viên tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng kính yêu đến cha mẹ, chồng và những người thân trong gia đình đã dành cho tôi tình thương vô bờ để tôi có điều kiện học tập và trưởng thành như ngày hôm nay. Hà Nội, ng ày 24 tháng 02 năm 2012 Lê Thị Thu Huyền DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Ký hiệu viết tắt Tên đầy đủ BN Bệnh nhân BS Bác sĩ CT Chụp cắt lớp vi tính DHST Dấu hiệu sinh tồn ĐD Điều dưỡng ĐM Động mạch HA Huyết áp HSBA Hồ sơ bệnh án KHCS Kế hoạch chăm sóc LQĐ Liên quan đến M Mạch MM Mạch máu NB Người bệnh NMN Nhồi máu não PHCN Phục hồi chức năng TBMMN Tai biến mạch máu não XH Xuất huyết Thang Long University Library MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN ......................................................................................2 1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO ......................................................2 1.1.1. Định nghĩa nhồi máu não...........................................................................2 1.1.2. Phân loại nhồi máu não..............................................................................2 1.1.3. Tỷ lệ các thể TBMMN...............................................................................2 1.1.4. Đặc điểm giải phẫu tuần hoàn não .............................................................3 1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CHUNG CỦA TBMMN ....................................................8 1.2.1. Khởi phát...................................................................................................8 1.2.2. Các triệu chứng lâm sàng...........................................................................8 1.3. CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ NÃO .............................................................................. 9 CHƯƠNG II: CHĂM SÓC BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN SỚM ...........................................................................10 2.1. VAI TRÒ CỦA CÔNG TÁC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRONG GIAI ĐOẠN SỚM. .....10 2.2. QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG..................................................................................10 2.2.1. Nhận định: ...............................................................................................10 2.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng .............................................................................12 2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc............................................................................12 2.2.4. Thực hiện kế hoạch..................................................................................13 2.2.5. Đánh giá ..................................................................................................23 2.2.6. Bệnh án chăm sóc một ca bệnh cụ thể .....................................................23 KẾT LUẬN ..........................................................................................................27 TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................29 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình ảnh phân bố tưới máu của các động mạch não .....................................7 Hình 1.2: Các động mạch của não................................................................................7 Hình 1.3: Hình ảnh nhồi máu não ................................................................................9 Hình 2.1.Hình ảnh vỗ rung cho người bệnh ............................................................... 14 Hình 2.2. Hình ảnh hút đờm qua ống nội khí quản ..................................................... 15 Hình 2.3. Hình ảnh phụ bác sỹ làm thủ thuật.............................................................. 15 Hình 2.4. Hình ảnh chăm sóc răng miệng...................................................................16 Thang Long University Library 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một vấn đề thời sự cấp bách của nền y học trên thế giới cũng như ở Việt Nam. TBMMN là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2, chỉ sau nhồi máu cơ tim. TBMMN còn để lại di chứng nặng nề, gây gánh nặng cho gia đình và xã hội. Nhồi máu não là một thể của TBMMN chiếm khoảng 70 đến 80%. Điều trị người bệnh nhồi máu não trong giai đoạn sớm cần phải có sự kết hợp chặt chẽ, tích cực của cả bác sĩ và điều dưỡng. Vì vậy bên cạnh việc điều trị theo quy trình chuẩn của bác sĩ, vai trò của người điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh nhồi máu não của điều dưỡng ở chuyên khoa thần kinh là vấn đề hết sức quan trọng. Nếu người bệnh được chăm sóc đúng và có chế độ tập luyện ngay từ giai đoạn sớm thì người bệnh sẽ giảm tối đa các di chứng, biến chứng nguy hiểm , giảm thời gian nằm viện, tiết kiệm chi phí và người bệnh sớm trở lại cuộc sống thường nhật của họ. Trong một nghiên cứu tổng kết mới đây của Bo Norrving, MD, PhD đã khẳng định sự giảm đáng kể tỷ lệ tử vong (giảm 3% tỷ lệ tuyệt đối), tỷ lệ sống phụ thuộc (tăng 5% tỷ lệ người bệnh sống sót có thể sống độc lập) và nhu cầu phải chăm sóc trong bệnh viện (giảm 2%) đối với những người bệnh được điều trị trong đơn vị TBMMN so với những người bệnh được điều trị trong các khoa khác của bệnh viện đa khoa. Tất cả người bệnh, bất kể tuổi, giới, thể TBMMN hoặc mức độ trầm trọng của bệnh khác nhau, đều thu được lợi ích khi điều trị trong đơn vị TBMMN. Kết quả này đã được khẳng định từ những nghiên cứu quan sát trên một số lượng lớn người bệnh trong thực hành hàng ngày. Đơn vị TBMMN có thể cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh, và sự cải thiện vẫn tiếp tục kéo dài trong vài năm. Y học ngày càng tiến bộ không ngừng, các phương tiện chẩn đoán và điều trị hiện đại giúp cho việc chẩn đoán chính xác, điều trị hiệu quả, chăm sóc tốt hơn. Hiện nay công tác chăm sóc người bệnh nhồi máu não của điều dưỡng đã được các trung tâm TBMMN trên thế giới áp dụng rộng rãi. Ở Việt Nam cũng đã áp dụng từ lâu công tác chăm sóc người bệnh nhồi máu não tuy nhiên chưa thực sự theo qui chuẩn.Vì vậy chúng tôi viết chuyên đề này với những nội dung sau: 1. Khái quát về bệnh nhồi máu não 2. Chăm sóc người bệnh nhồi máu não theo quy trình điều dưỡng 2 CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não 1.1.1. Định nghĩa nhồi máu não: Nhồi máu não xảy ra khi một mạch máu não bị tắc. Khu vực tưới bởi mạch máu đó không được nuôi dưỡng sẽ bị hủy hoại, nhũn ra (trước đây gọi là tai biến mạch máu não). Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương sọ não. 1.1.2. Phân loại nhồi máu não: - Nhồi máu huyết khối: do cục huyết khối gây tắc mạch dẫn đến giảm cung cấp máu ở một khu vực. - Co thắt mạch: MM co thắt gây cản trở lưu thông dòng máu, hay gặp trong XH dưới nhện - Nhồi máu tắc mạch: Tắc mạch do một mảnh tự do bị bung ra tại vị trí đầu trung tâm của mạch hoặc từ tim (Mảnh vữa xơ, huyết khối, mỡ, khí, dịch ối) - Nhồi máu ổ khuyết: Cục huyết khối gấy tắc các nhánh động mạch nhỏ (Động mạch xuyên) các ĐM này thường có đường kính nhỏ hơn 1,5cm và thể tích máu nhỏ từ 0,2- 3,4cm3 1.1.3. Tỷ lệ các thể TBMMN: Các số liệu thống kê trên thế giới cho thấy: - Nhồi máu não chiếm tỷ lệ cao nhất (77%). Theo Nguyễn Văn Chương và CS (2003); tỷ lệ nhồi máu não là 75,94%. Đột quỵ chảy máu chiếm 15-20% trong đó Chảy máu não: 10-15%; Chảy máu dưới nhện vào khoảng 5%. Theo Nguyễn Văn Chương và CS, các tỷ lệ này là: Đột quỵ chảy máu 24,0%; chảy máu não 13,3%; chảy máu dưới nhện 9,4% và chảy máu não thất 1,3%. - Tính theo thời gian: Tỷ lệ bị nhồi máu có xu hướng tăng dần lên, còn tỷ lệ chảy máu não lại giảm xuống đáng kể. - Tỷ lệ đột quỵ ở Northern Mahattan (1993 – 1997): Nhồi máu 77%; Chảy máu não 17%; Chảy máu dưới nhện là 6% (Merritts Textbook of Neurology – 2005). Thang Long University Library 3 1.1.4. Đặc điểm giải phẫu tuần hoàn não Não được tưới máu bởi hai hệ động mạch: Hệ động mạch cảnh trong ở phía trước và hệ động mạch thân nền ở phía sau. Hai hệ nối với nhau ở nền sọ bởi đa giác Willis. 1.1.3.1. Hệ tuần hoàn phía trước (hệ động mạch cảnh trong) * Đoạn ngoài sọ Động mạch cảnh trong bắt đầu từ chỗ chia của động mạch cảnh chung đi lên nền sọ, dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm. Động mạch cảnh trong đoạn cổ ngoài sọ không có ngành bên. * Đoạn trong sọ Động mạch cảnh trong đi vào sọ, qua xương đá tới xoang hang, vào khoang dưới nhện tách ra động mạch mắt tưới máu cho nhãn cầu và tận cùng bởi bốn nhánh: Động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch mạc mạch trước và động mạch thông sau. Động mạch cảnh trong đoạn trong sọ chia ra 3 đoạn (C1, C2, C3) đoạn C3 đi trong xoang hang, đoạn C2 sau khi đi ra khỏi xoang hang đến chỗ tách ra động mạch mắt, đoạn C1 từ sau chỗ tách ra động mạch mắt đến tận cùng động mạch não trước và động mạch não giữa. * Động mạch não trước Động mạch não trước đi ra phía trước - trong, tới mặt trong của thùy trán. Hai động mạch não trước lúc đó rất gần nhau và được nối bằng một ống ngang, đó là động mạch thông trước. Sau đó động mạch não trước đi lên mặt trong của bán cầu tạo thành một đường cong lõm ra sau, lượn theo thể trai, tới 1/3 sau của thể trai thì động mạch đi vào rãnh trai - viền và tới bờ trên của não - Động mạch não trước được chia ra hai đoạn A1 và A2: Đoạn A1 tính từ chỗ xuất phát của động mạch não trước đến chỗ xuất phát của động mạch thông trước, đoạn A2 tính từ sau chỗ nối của động mạch thông trước. - Động mạch não trước tưới máu cho một khu vực vỏ - dưới vỏ gồm: + Mặt trong của thùy trán và thùy đỉnh. + Bờ trên và một dải mỏng của mặt ngoài các bán cầu. + Phần trong của mặt dưới thùy trán. 4 + 4/5 trước của thể trai, vách trong suốt, mép trắng trước. - Động mạch não trước tưới máu cho một khu vực sâu qua động mạch Heubner chi phối các vùng: + Đầu của nhân đuôi. + Phần trước của nhân bèo. + Nửa dưới cánh tay trước của bao trong. + Vùng dưới đồi phía trước. * Động mạch não giữa Đoạn đầu chạy ngang ra phía ngoài cho các động mạch xiên, tới nếp chuyển tiếp trán- thái dương, tới cực ngoài của thùy đảo. Tiếp sau đó động mạch đi lên, vùi sâu vào rãnh Sylvius. Động mạch não giữa được chia ra hai đoạn M1 và M2: đoạn M1 tính từ chỗ xuất phát của động mạch não giữa đến chỗ tách ra ngành bên đầu tiên, đoạn M2 tính từ sau chỗ xuất phát của ngành bên đầu tiên ra xa. Động mạch não giữa tưới máu cho khu vực vỏ- dưới vỏ, gồm: + Phần lớn mặt ngoài của bán cầu, trừ cực trước và bờ trên (thuộc động mạch não trước), cực sau hồi thái dương và các hồi tiếp sau. + Phần ngoài của mặt dưới thùy trán, thùy đảo. + Chất trắng lân cận nhất là một phần của tia thị giác. Động mạch não trước tưới máu cho khu vực sâu bao gồm: phần lớn các nhân thể vân (bèo sẫm, phần ngoài của bèo nhạt, đầu và thân của nhân đuôi), bao trong (phần trên của cánh tay trước và sau của bao trong), bao ngoài và vách trong tường. * Động mạch mạc mạch trước: Động mạch mạc mạch trước là một động mạch dài và nhỏ, nó đi ra phía sau, vòng quanh cuống não đi theo dải thị giác tới thể gối ngoài. Động mạch này tưới máu cho: + Dải thị giác, thể gối ngoài. + Phần trong của bèo nhạt, đuôi của nhân đuôi và nhân hạnh nhân. + Cánh tay sau và đoạn sau bèo của bao trong. + Một số nhánh tới đám rối mạch mạc, một số nhánh (không thường xuyên) tới Thang Long University Library 5 cuống não. * Động mạch thông sau: Động mạch thông sau rất ngắn, nó nối động mạch cảnh trong với động mạch não sau. Động mạch thông sau cho các nhánh tới: + Đồi não, vùng dưới đồi. + Đùi sau của bao trong và chân cuống não. 1.1.3.2. Hệ tuần hoàn phía sau (hệ động mạch đốt sống thân nền) Bao gồm hai động mạch đốt sống hợp thành thân động mạch sống nền và từ đó cho ra các động mạch não sau. * Động mạch đốt sống Là ngành lớn nhất đầu tiên tách ra từ động mạch dưới đòn nhưng không có sự cân đối giữa bên phải và bên trái, nơi tách ra của động mạch đốt sống bên trái thường thấp hơn, sau hơn bên phải. Động mạch đốt sống được chia làm 4 đoạn: - Đoạn V1: từ chỗ tách ra của động mạch dưới đòn tới chỗ chui vào lỗ ngang của đốt sống cổ C6. Đoạn này rất ít khi phân ngành bên. - Đoạn V2: đi trong lỗ ngang của các đốt sống từ C6 đến C3. - Đoạn V3: bắt đầu từ đốt C2 đến lỗ chẩm dưới, vòng qua xương chũm. Đoạn này chịu ảnh hưởng lớn của khớp bản lề chẩm cổ. - Đoạn V4: đi trong sọ ở mặt trước của thân não, ở đây hai động mạch đốt sống hợp thành thân động mạch sống nền. * Động mạch thân nền - Trong sọ, hai động mạch đốt sống hợp thành thân động mạch sống nền, động mạch thân nền tiếp tục chia thành hai động mạch não sau cấp máu cho thùy chẩm, đặc biệt trung khu thị giác. Động mạch thân nền cho ra nhiều ngành bên như động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não giữa và động mạch tiểu não dưới cấp máu cho tiểu não. Các ngành khác thuộc động mạch thân nền là động mạch tai trong, động mạch mạc mạch sau. - Động mạch não sau là hai ngành tận của động mạch thân nền tạo nên thành phần của đa giác Willis - vòng nối giữa hệ tuần hoàn phía trước và phía sau của não. 6 - Động mạch não sau chia hai đoạn P1 và P2. Đoạn P1 tính từ chỗ tách ra của động mạch thân nền tới chỗ tiếp giáp với động mạch thông sau, đoạn P2 tính từ chỗ nối của động mạch thông sau ra ngoại vi. 1.1.3.3. Các vòng nối của tuần hoàn não - Tưới máu cho não được đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ. Trong nhu mô não, giữa các khu vực trung tâm và ngoại vi có rất ít hoặc không có những nhánh mạch nối có tầm quan trọng về mặt lâm sàng. Ngược lại giữa ngoài sọ và trong sọ, mạng nối các mạch máu rất quan trọng và phát triển tới mức khi có sự tắc mạch, kể cả các mạch lớn vùng cổ có thể vẫn không gây các triệu chứng lâm sàng. Mạng nối này chia làm 3 vòng khác nhau: + Vòng thứ nhất: Sự nối thông giữa hai động mạch cảnh trong và cảnh ngoài qua động mạch võng mạc trung tâm. + Vòng thứ hai: Giữa hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch đốt sống thân nền qua đa giác Willis. Vòng nối của đa giác Willis được coi là vòng nối quan trọng nhất bổ sung máu trong trường hợp có tắc một động mạch não lớn trong sọ. + Vòng thứ ba: Ở lớp nông của bề mặt vỏ não. Các động mạch tận thuộc hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch thân nền đến vùng vỏ hình thành một mạng nối chằng chịt trên bề mặt vỏ não. Mạng lưới này được coi là nguồn tưới máu bù quan trọng giữa khu vực động mạch não trước với động mạch não giữa, động mạch não giữa với động mạch não sau, động mạch não trước với động mạch não sau. Như vậy, trong nhồi máu não: - Chỗ tắc mạch càng xa não, càng gần quai động mạch chủ thì khả năng tưới máu bù càng lớn (có khi tắc cả hai động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ mà vẫn không có biểu hiện lâm sàng) - Sự tắc mạch xảy ra càng chậm thì hệ thống tưới bù càng hiệu quả. Thang Long University Library 7 Hình 1.1: Hình ảnh phân bố tưới máu của các động mạch não Hình 1.2: Các động mạch của não 8 1.2. Đặc điểm lâm sàng chung của TBMMN 1.2.1. Khởi phát - Bệnh khởi phát đột ngột: Người bệnh (NB) đang hoàn toàn bình thường đột nhiên xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú (Vận động, cảm giác, giác quan, thực vật và tâm thần), các triệu chứng có thể đạt ngay mức độ năng nề nhất không có tiến triển nặng thêm hoặc lan rộng hơn. - Tuy nhiên cũng có những trường hợp triệu chứng ban đầu xuất hiện đột ngột nhưng nhẹ, sau đó tiến triển nặng lên theo kiểu từ từ hoặc tiến triển nặng lên theo từng vị trí. 1.2.2. Các triệu chứng lâm sàng 1.2.2.1. Các triệu chứng cảnh báo đột quỵ Nếu tự nhiên đang trong tình trạng sức khỏe bình thường mà thấy các triệu chứng sau thì phải cảnh giác về khả năng bị đột quỵ: Đột ngột thấy yếu, liệt, tê mặt tay chân một hoặc cả hai bên cơ thể. Mất nói, nói khó hoặc không hiểu lời nói. Mất thị lực hoặc nhìn mờ (đặc biệt là chỉ bị một mắt). Chóng mặt không rõ nguyên nhân (đặc biệt là khi kết hợp với các triệu chứng thần kinh khác), đi không vững hoặc ngã đột ngột. Đau đầu đột ngột và / hoặc mất ý thức. 1.2.2.2. Các triệu chứng thần kinh khu trú - Các triệu chứng vận động + Liệt hoặc biểu hiện vụng về nửa người hoặc một phần cơ thể. + Liệt đối xứng. + Nuốt khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp). - Rối loạn thăng bằng. - Rối loạn ngôn ngữ: Khó khăn trong việc hiểu hoặc diễn đạt bằng lời nói. Khó khăn khi đọc, viết. Khó khăn trong tính toán. Nói khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp). - Các triệu chứng cảm giác, giác quan: Cảm giác thân thể (rối loạn cảm giác từng phần hoặc toàn bộ nửa người). Thị giác (mất thị lực một hoặc cả hai bên mắt, bán manh nhìn đôi kết hợp với Thang Long University Library 9 triệu chứng khác). - Các triệu chứng tiền đình: Cảm giác chóng mặt quay cuồng, nôn hoặc buồn nôn (cần kết hợp với các triệu chứng khác). - Các triệu chứng tư thế hoặc nhận thức: Khó khăn trong việc mặc quần áo, chải tóc, đánh răng, rối loạn định hướng không gian, gặp khó khăn trong việc mô phỏng lại hình vẽ như: Vẽ đồng hồ, bông hoa hoặc hay quên. - Các triệu chứng thần kinh khác: Rối loạn ý thức, rối loạn cơ vòng, rối loạn tâm thần, hội chứng màng não. 1.2.2.3. Các biểu hiện kết hợp khác - Bệnh xảy ra ở tuổi trên 50 trở lên. - Người bệnh có biểu hiện xơ vữa động mạch, cao huyết áp, tiểu đường, có bệnh tim mạch. - Tắm lạnh, căng thẳng tâm lý, hoặc thể xác, sau uống bia-rượu. 1.3. Chẩn đoán nhồi máu não: Chẩn đoán quyết định nhồi máu não - Chẩn đoán lâm sàng: Căn cứ vào định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức Y tế Thế giới (1989) - Chẩn đoán cận lâm sàng và chẩn đoán nguyên nhân: Căn cứ vào chụp cộng hưởng từ, chụp CT cắt lớp vi tính, chụp động mạch não, các phương pháp chẩn đoán đồng vị phóng xạ, siêu âm Doppler, xét nghiệm dịch não tủy Hình 1.3: Hình ảnh nhồi máu não 10 CHƯƠNG II CHĂM SÓC BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN SỚM 2.1. Vai trò của công tác chăm sóc người bệnh trong giai đoạn sớm. Công tác chăm sóc người bệnh nhồi máu não cần toàn diện, sớm tuỳ thuộc vào từng giai đoạn tiến triển của bệnh. Ở giai đoạn sớm việc chăm sóc chiếm vị trí quan trọng giúp phòng ngừa và làm giảm các biến chứng cho bệnh nhân trong cả thời kỳ cấp tính cũng như về lâu dài. 2.2. Qui trình điều dưỡng 2.2.1. Nhận định: Bệnh nhân bị NMN thường diễn biến kéo dài, có thể ngày càng nặng dần tùy theo từng nguyên nhân và mức độ tổn thương, nhiều biến chứng rất nguy hiểm có thể đe dọa tính mạng người bệnh nếu chúng ta không điều trị và chăm sóc chu đáo. Nhận định người bệnh dựa vào các kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh, khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe). - Các thông tin chung: họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện - Hỏi bệnh. - Lý do vào viện. - Tiền sử bệnh. - Khai thác tìm nguyên nhân, yếu tố nguy cơ. - Khám lâm sàng. - Cận lâm sàng: xét nghiệm sinh hóa, huyết học, vi sinh. - Chụp CT- scanner. - Toàn trạng: + Tri giác (điểm Glasgow): bình thường 15 điểm (mắt 4 điểm, lời nói 5 điểm, vận động 6 điểm) + Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp) + Thể trạng (béo, gầy, trung bình) - Tình trạng về thần kinh, tâm thần + Có liệt thần kinh sọ hay các dây thần kinh khác? + Yếu hoặc liệt nửa người một bên Thang Long University Library 11 + Mất hoặc rối loạn cảm giác của một bên nửa người + Cơ nửa người co cứng hoặc mềm nhẽo + Rối loạn ngôn ngữ do hiểu kém hoặc diễn đạt kém + Mất các cử động quen thuộc: chải đầu, mặc áo.... vụng về, khó khăn + Rối loạn về nói: nói khó, nói lắp hoặc nói quá to, nhanh quá... + Rối loạn về nuốt: nuốt nghẹn, nuốt sặc.... - Tim mạch: + Huyết áp cao hay thấp? + Nhịp tim? Tần số, có rối loạn nhịp? - Tình trạng hô hấp: + Tần số thở/phút (14-25 lần/phút, dưới 15 lần/phút hay trên 25 lần/phút) + Kiểu thở (thở ngực, thở bụng) + Rì rào phế nang (rõ hay giảm) + Xuất tiết đờm dãi (có hay không) + Khả năng ho khạc hiệu quả: bình thường, yếu hay không ho được + Bệnh nhân tự thở, thở có sự trợ giúp của máy thở hay qua ống nội khí quản, mở khí quản. - Tình trạng bài tiết, tiêu hoá: + Tiêu hoá: tình trạng căng chướng bụng, khả năng nuốt, người bệnh tự ăn hay nuôi dưỡng qua sonde dạ dày hoặc đường tĩnh mạch + Bài tiết: Có phù không? Quan sát xem bệnh nhân có đái ỉa tự chủ hay không, người bệnh được đóng bỉm hay đặt sonde tiểu. Theo dõi lượng nước tiểu từng giờ hay 24h - Sinh dục, nội tiết: Có gì đặc biệt? Có đái tháo đường?... - Cơ xương khớp: Đau mỏi cơ, khớp? - Hệ da: Có mẩn ngứa, có mụn nhọt, có loét? - Vệ sinh: Quần áo, đầu tóc, móng tay, móng chân? - Nhận định những biến chứng: + Bội nhiễm phổi, tiết niệu + Bệnh nhân có bị loét không? loét ở vị trí (vùng xương cùng, mấu chuyển lớn, vùng ụ ngồi, xương gót chân, mắt cá chân..?), mức độ loét? 12 - Tham khảo hồ sơ bệnh án + Chẩn đoán chuyên khoa: Nhồi máu não? + Chụp cộng hưởng từ, CT cắt lớp vi tính. + Các xét nghiệm cận lâm sàng, huyết học, sinh hoá... (nằm trong giới hạn bình thường hay bất thường) 2.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng Một số chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân NMN: - Khả năng nuốt bị tổn thương liên quan đến tổn thương các dây thần kinh sọ não. Kết quả mong đợi :- Bênh nhân nuốt tốt, không sặc. - Nguy cơ tổn thương tính toàn vẹn của da liên quan đến chế độ dinh dưỡng chưa đảm bảo và nằm bất động lâu ngày. Kết quả mong đợi : - Người bệnh được cung cấp đủ dinh dưỡng. - Vệ sinh cá nhân được sạch sẽ, không bị loét - Nguy cơ táo bón liên quan đến nằm bất động kéo dài .Kết quả mong đợi: Bệnh nhân đi đại tiện đều (1 lần/ngày) - Gia đình lo lắng liên quan đến nguyên nhân chưa biết về bệnh Kết quả mong đợi: Người nhà bớt lo lắng, yên tâm chăm sóc người bệnh trong quá trình điều trị. Người nhà bệnh nhân có thêm kiến thức về bệnh thông qua nhân viên y tế và biết cách phòng bệnh, chăm sóc, biết tập các bài tập vận động thụ động để tập luyện cho người bệnh. 2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc: Qua nhận định người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp các dữ kiện để xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó lập ra kế hoạch chăm sóc cụ thể, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau tùy từng trường hợp cụ thể. - Theo dõi + Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 30 phút/lần, 1h/lần, 3h/lần, 2 lần/ ngày tùy thuộc vào tình trạng của người bệnh. + Đánh giá tình trạng ý thức (Glasgow). + Tình trạng thông khí. Thang Long University Library 13 + Tình trạng liệt. + Tình trạng loét ép do nằm lâu. + Các biến chứng, tác dụng phụ của thuốc, các dấu hiệu bất thường có thể xảy ra. - Không có dấu hiệu tổn thương da ở vùng tỳ đè trong quá trình nằm viện. - Can thiệp y lệnh. + Thuốc: Thuốc tiêm, thuốc uống + Thực hiện các thủ thuật: Đặt sonde dạ dày, sonde tiểu, phụ bác sỹ làm các thủ thuật mở khí quản, đặt ống nội khí quản.... + Các xét nghiệm: sinh hoá, huyết học, vi sinh.... - Chăm sóc cơ bản + Đảm bảo cách chăm sóc đường hô hấp, tránh nhiễm trùng. + Đảm bảo dinh dưỡng. + Chăm sóc về tiết niệu. + Chăm sóc về tiêu hoá. + Chăm sóc da. +Chăm sóc mắt. + Phòng chống loét. - PHCN hạn chế di chứng. + Bố trí giường nằm + Các vị thế nằm đúng theo mẫu phục hồi. +Tập vận động thụ động nửa người bên li - Giáo dục sức khỏe. Người bệnh và gia đình người bệnh biết được các nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi gây NMN, cách phòng, chăm sóc và theo dõi người bệnh NMN Hướng dẫn gia đình người bệnh biết cách tập thụ động cho người bệnh.. 2.2.4. Thực hiện kế hoạch Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc. Các hoạt động chăm sóc cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc. Các hoạt động theo dõi Cần được thực hiện đúng khoảng cách thời gian trong kế hoạch, các thông số cần được ghi chép đầy đủ, chính xác và báo cáo kịp thời 14 2.2.4.1. Theo dõi - Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn, báo bác sỹ ngay khi huyết áp lên hoặc xuống quá giới hạn cho phép (hạ áp khi huyết áp tâm thu ≥ 170mmHg, huyết áp tâm trương ≥ 100mmHg). Theo dõi nhịp tim nếu có bất thường báo bác sỹ ngay. - Người điều dưỡng phải nhận định về nhận thức của người bệnh theo thang điểm Glasgow, đồng tử, kích thước và phản xạ với ánh sáng. Tình trạng liệt và rối loạn cảm giác. - Trong trường hợp có phù não, tăng áp lực nội sọ thì để người bệnh nằm đầu cao 300 nhằm làm tăng dẫn lưu mạch não, giảm áp lực nội sọ. - Trong chăm sóc, tránh tất cả các hoạt động có thể gây tăng áp lực nội sọ cho người bệnh (giữ phòng yên tĩnh, hạn chế ho, tránh người bệnh bị cong gập nhất là đoạn hông, cổ). - Bệnh nhân bị tai biến thường không vận động, liệt cơ hô hấp, tăng tiết đờm dãi. Vì vậy người điều dưỡng phải cho bệnh nhân thở oxy theo y lệnh, nếu có tụt lưỡi đặt canyl miệng, vỗ rung, thay đổi tư thế 2h/1 lần. Hình 2.1.Hình ảnh vỗ rung cho người bệnh Hút đờm dãi nếu có tăng tiết hút nhẹ nhàng tránh gây thương tích cho khí phế quản. Nếu có đặt ống nội khí quản: Phải chăm sóc ống nội khí quản đảm bảo vô khuẩn phòng chống nhiễm khuẩn... Thang Long University Library 15 Hình 2.2. Hình ảnh hút đờm qua ống nội khí quản 2.2.4.2. Can thiệp y lệnh - Khi có y lệnh người điều dưỡng cần thực hiện nhanh chóng, chính xác, kịp thời, đúng thời gian, đúng chỉ định. Thực hiện các thuốc tiêm, truyền dịch, thuốc uống vừa thực hiện vừa theo dõi tác dụng phụ của thuốc đối với người bệnh. - Thực hiện các thủ thuật: Đặt sonde dạ dày cho bệnh nhân ăn, đặt sonde tiểu (Theo y lệnh). - Phụ bác sỹ làm các thủ thuật: Đặt ống nội khí quản, mở khí quản, đặt catherter tĩnh mạch trung tâm... - Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng: Xét nghiệm sinh hoá, công thức máu, vi sinh... Hình 2.3. Hình ảnh phụ bác sỹ làm thủ thuật 2.2.4.3. Chăm sóc cơ bản Đảm bảo vệ sinh và phòng chống nhiễm khuẩn. Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi chăm sóc ống nội khí quản, canyl mở khí quản. Hút đờm nhẹ nhàng tránh gây thương 16 tích cho khí quản - Chăm sóc da: Thay đồ, lau chùi cơ thể, bộ phận sinh dục, thay ga trải giường ít nhất 1 lần/ngày - Chăm sóc mắt: Thường xuyên rửa mắt băng nước muối, băng mắt và dán mi nếu bệnh nhân không nhắm mắt được - Vệ sinh răng miệng: Ít nhất 2 lần/ ngày đánh răng hoặc lau miệng bằng gạc hoặc vải ướt sạch (đối với bệnh nhân không tự vệ sinh được). Hình 2.4. Hình ảnh chăm sóc răng miệng Đối với bệnh nhân ăn qua sonde mỗi lần ăn xong phải vệ sinh sạch sẽ sonde bằng cách tráng nước qua sonde.Vẫn phải vệ sinh răng miệng bình thường sau mỗi lần ăn, sáng ngủ dậy và trước khi đi ngủ - Chăm sóc về tiết niệu Những ngày đầu khi bệnh nhân có rối loạn cơ tròn đái ỉa không tự chủ phải chú ý chăm sóc phòng ngừa nhiễm trùng tiết niệu + Bệnh nhân có đặt sonde tiểu phải đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn, túi đựng nước tiểu phải kín, đặt túi nước tiểu phải thấp hơn giường nằm của người bệnh. Kiểm tra thường xuyên để đảm bảo sonde không bị tắc, bị tuột. Đối với trường hợp lưu sonde, kẹp sonde 4h tháo kẹp 1 lần tránh hội chứng bàng quang bé, mất phản xạ đi tiểu tiện sau này. + Đổ túi đựng nước tiểu và rửa sạch hàng ngày + Theo dõi lượng nước tiểu từng giờ hoặc 24h (Theo y lệnh) + Bệnh nhân đóng bỉm : Chú ý thay bỉm và vệ sinh sạch sẽ sau mỗi lần bệnh Thang Long University Library 17 nhân đại tiểu tiện, ít nhất thay bỉm và vệ sinh 3 lần/ngày - Chăm sóc về tiêu hoá + Theo dõi tính chất phân: Táo bón, tiêu chảy hay phân bình thường + Nếu táo bón thì chăm sóc: xoa bụng, uống nhiều nước. Nếu không hiệu quả báo bác sỹ sử dụng thuốc thụt tháo cho bệnh nhân + Nếu tiêu chảy, báo bác sỹ, bù đủ nước, ăn đủ dinh dưỡng, vệ sinh sạch sẽ sau tiêu chảy.... - Đảm bảo dinh dưỡng. + Chế độ ăn: Đủ lượng calo phù hợp với từng người bệnh như gầy, béo, các bệnh mạn tính đã có từ trước khi bị NMN (như tiểu đường, tim mạch, thận...). Nhưng mỗi bệnh nhân cần đảm bảo 2500-3500 kcalo/ngày chia thành 6-8 lần/ngày. + Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch nếu bệnh nhân có có chướng bụng, liệt ruột theo y lệnh. + Đối với bệnh nhân ăn qua sonde cần ăn nhiều bữa một ngày mỗi lần ăn không quá 300ml và cách nhau 3- 4h. Bơm từ từ tránh nôn, sặc, thức ăn dễ tiêu hoá, dễ hấp thu nhiều chất dinh dưỡng, trước khi ăn cần hút dịch dạ dày kiểm tra tình trạng tiêu hóa của người bệnh. + Tăng cường thêm các loại vitamin nhóm A,B,C bằng bơm nước hoa quả. + Ăn nhạt nếu tăng huyết áp, suy tim, suy thận... + Đảm bảo đủ nước: lượng nước đưa vào cơ thể (uống, truyền) ước tính bằng số lượng nước tiểu của người bệnh có trong 24h + (300-500ml). Nếu người bệnh có sốt, ra nhiều mồ hôi, thở máy cần cho thêm 500ml. + Nếu người bệnh nhẹ, không rối loạn chức năng nuốt thì động viên bênh nhân ăn từ từ, ăn ít một, vừa ăn vừa theo dõi nếu có dấu hiệu sặc báo ngay bác sỹ. - Phòng chống loét + Thay đổi tư thế cho người bệnh ít nhất 2h/1 lần + Người bệnh bị NMN phải nằm đệm chống loét (đệm hơi, đệm nước , phao chống loét...) tuyệt đối không để da bị xây xước mất sự toàn vẹn của da. + Chăm sóc da thật cẩn thận, sạch sẽ nhất là vùng tỳ đè để ngăn ngừa loét, nhiễm khuẩn. Hàng ngày rửa da thật sạch, nhẹ nhàng bằng xà phòng, lau da thật khô bằng khăn mềm và chất ngăn ngừa nhiễm khuẩn 18 + Xoa bóp, xoa bột tal vào các điểm tỳ đè để máu đến nuôi dưỡng các tổ chức để phòng loét. Bôi thuốc nước Sanyrene xịt ngày 1 lần vào chỗ da tỳ đè phỏng rộp nhưng không được bôi thuốc vào vết loét sau khi xịt cần xoa nhẹ + Nếu người bệnh đã có vết loét: Cần cắt lọc tổ chức hoại tử, rửa sạch, thay băng vết loét khi thấm dịch. Có thể đắp đường, đắp muối 10% vào vết loét. + Dinh dưỡng thật đầy đủ (đặc biệt không thể thiếu Protid), ăn nhiều đạm, Vitamin giúp cho việc phục hồi làm lành vết thương nếu đã bị loét hoặc phòng loét do thiếu dinh dưỡng. 2.2.4.4. Phục hồi chức năng Khi nào thì có thể PHCN sau khi xảy ra NMN? Ngày nay nhiều nhà lâm sàng cho rằng nên bắt đầu càng sớm càng tốt, thậm chí ngay từ những ngày thứ nhất thứ hai sau khi tai biến ổn định. Vậy cần xác định các dấu hiệu ổn định của NMN: một số thầy thuốc cho rằng 48 giờ sau tai biến, nếu các thiếu sót thần kinh không tiến triển tiếp, có thể coi là ổn định. Ở giai đoạn này bệnh nhân có thể rối loạn tri giác (chậm chạp, lú lẫn, hôn mê..), liệt hoàn toàn hoặc yếu nửa người và mặt bên đối diện với bán cầu tổn thương. Bên cạnh các rối loạn về sức khỏe như: tăng huyết áp, tăng đường máu người bệnh còn đối diện với các thương tật thứ cấp. Do vậy công tác điều dưỡng PHCN trong giai đoạn này bao gồm các hoạt động: giữ tư thế tốt và đúng để tránh cứng khớp và biến dạng khớp, tập luyện để duy trì và tăng cường sức mạnh của cơ giúp người bệnh độc lập tối đa trong sinh hoạt. Bắt đầu bằng các kỹ thuật vị thế: Bố trí giường nằm, các vị thế đúng theo mẫu phục hồi, tập vận động thụ động nửa người bên liệt: Các kỹ thuật vị thế - Bố trí giường nằm cho người bệnh liệt nửa người Không để người bệnh nằm về phía bên liệt sát tường. Tất cả đồ dùng của bệnh nhân để về phía bên liệt. Không kê đầu giường lên cao quá. Đệm giường chắc, luôn phẳng để đề phòng loét do đè ép, tốt nhất là dùng loại đệm mút cao su xốp. - Các vị thế nằm đúng của người bệnh theo mẫu phục hồi Ngày nay nhiều chuyên gia về PHCN cho rằng vị thế nằm đúng của người bệnh còn quan trọng hơn cả tập thụ động đặc biệt đối với người bệnh liệt nửa người trong giai đoạn đầu sau khi đột quỵ. Thang Long University Library 19 Có ba tư thế đặt bệnh nhân nằm: Nằm nghiêng về phía bên liệt, nằm nghiêng về phía bên lành và nằm ngửa. + Nằm nghiêng sang bên liệt: Đầu bệnh nhân có gối đỡ, hơi gấp các đốt sống cổ phía trên. Thân mình ở tư thế nửa ngửa, có gối đỡ phía lưng Vai bên liệt được đưa ra trước, tay duỗi 900 với thân, khớp khuỷu duỗi, cẳng tay xoay ngửa,cổ tay, các ngón tay duỗi, dạng Khớp háng chân liệt duỗi, khớp gối hơi gấp Tay lành ở trên thân hoặc trên gối đỡ phía lưng Chân lành có gối đỡ ở phía trước, ngang mức với thân , khớp háng và gối gấp. + Nằm nghiêng về phía bên lành: Đầu bệnh nhân có gối đỡ chắc chắn như nằm nghiêng về phía bên liệt. Thân mình vuông góc với mặt giường, có gối đỡ ở phía lưng. Tay bên liệt có gối đỡ phía trước ngang mức với thân, khớp vai và khớp khuỷu gấp. Chân liệt có gối đỡ ở phía trước, khớp háng và khớp gối gấp, hoặc ngang ngực. Chân lành ở tư thế khớp háng duỗi, khớp gối hơi gấp. + Nằm ngửa: Đầu bệnh nhân có gối đỡ, mặt nhìn thẳng hoặc quay sang bên liệt, không gấp các đốt sống cổ và ngực Vai bên liệt có gối đỡ mỏng đỡ dưới xương bả vai, có gối mỏng đỡ tay liệt xoay ngửa duỗi dọc theo thân, lên trên đầu hoặc dạng ngang, các ngón tay duỗi dạng Hông bên liệt có gối mỏng đỡ dưới hông giữ khớp háng duỗi Chân bên liệt có gối đỡ dưới kheo giữ khớp gối gấp, gối đỡ phía mắt cá ngoài giữ cho chân không đổ. Chân và tay lành ở vị thế mà bệnh nhân cảm thấy thoái mái và dễ chịu. - Cách lăn trở người bệnh Nên hướng dẫn để người bệnh tự lăn trở nếu khó khăn trong giai đoạn đầu người nhà có thể hỗ trợ người bệnh lăn trở + Lăn sang bên liệt: Nâng tay và chân bên lành lên. Đưa chân và tay lành về phía bên liệt. 20 Xoay thân mình sang bên liệt + Lăn sang bên lành: Cài tay lành vào tay liệt. Giúp người bệnh gập gối và háng bên liệt. Dùng tay lành kéo tay liệt sang phía tay lành. Đẩy hông người bệnh xoay sang bên lành - Tập luyện vận động Trong giai đoạn đầu khi còn liệt mềm, người bệnh không tự mình vận động được nửa người bên liệt, họ cần được tập vận động thụ động để duy trì tầm vận động của các khớp và phòng ngừa các biến chứng và thương tật thứ phát đặc biệt là loét do đè ép, cứng khớp, teo cơ, co rút. Các bài tập vận động thụ động + Khớp vai: Tập gấp và duỗi khớp vai: Người tập dùng bàn tay phải đỡ khuỷu tay, bàn tay trái đỡ cổ tay rồi đưa tay bệnh nhân lên phía đầu. Nếu đầu giường không bị vướng không duỗi thẳng tay lên được bạn hãy gấp khuỷu tay bệnh nhân lại, cẳng tay đặt sát trên đầu. Sau đó tập lại như cũ Tập dạng, khép khớp vai: Dạng vai bệnh nhân ra vuông góc với thân mình. Nếu bệnh nhân không đau, khớp vai không cứng thì tiếp tục gấp khớp vai bằng cách chuyển tay trái của bạn nắm cổ tay bệnh nhân và đưa lên phía đầu như đã làm đối với tập khớp vai. Sau đó tập lại như cũ. Tập xoay khớp vai: Tập xoay khớp vai bằng cách đưa bàn tay bệnh nhân lên phía đầu cho đến khi mu bàn tay sát mặt giường. Sau đó đưa tay bệnh nhân trở lại vị trí ban đầu rồi đưa lòng bàn tay xuống sát mặt giường (xoay khớp vai vào trong) + Khớp khuỷu Tập gấp và duỗi khớp khuỷu: Bệnh nhân nằm ngửa, tay duỗi, lòng bàn tay ngửa Người tập dùng tay phải nắm lấy cổ tay bệnh nhân với ngón cái ở phía mu, các ngón khác ở phía lòng để giữ cổ tay thẳng sau đó từ từ gấp khuỷu tay bệnh nhân lại rồi duỗi tay trở về vị trí ban đầu và tập lại như trước. Tập quay sấp và xoay ngửa cẳng tay: Bệnh nhân nằm ngửa, tay duỗi dọc theo thân, khuỷu tay gấp 450, người tập dùng tay phải nắm bàn tay và cổ tay bệnh nhân giống như khi bắt tay, sau đó từ từ quay sấp và xoay ngửa cẳng tay 2 bên + Khớp cổ tay Thang Long University Library 21 Tập gấp và duỗi cổ tay: Tay trái người tập nắm cổ tay, tay phải nắm lấy bàn tay và các ngón tay bệnh nhân (ngón cái ở mu, các ngón khác ở phía lòng), giữ ngón tay cái của bệnh nhân giữa ngón tay trỏ và sau đó gấp khớp cổ tay bệnh nhân về phía lòng bàn tay và hơi nghiêng về phía ngón út, rồi gấp khớp cổ tay bệnh nhân về phía mu bàn tay và hơi nghiêng về phía ngón cái + Các ngón tay Tập gấp các ngón tay: Bệnh nhân nằm ngửa, khuỷu tay gấp vuông góc. Người tập khum bàn tay phải và úp lên các ngón tay bệnh nhân ở phía mu bàn tay Tay trái người tập giữ khớp cổ tay bệnh nhân thẳng, sau đó dùng bàn tay và các ngón tay phải gấp các ngón tay bệnh nhân lại về phía lòng bàn tay cho đến khi tạo thành nắm đấm. Nếu sau khi gấp các ngón tay lại mà bệnh nhân không đau thì tiếp tục gấp khớp cổ tay (về phía lòng bàn tay) để duy trì độ dài của cơ duỗi ngón tay. Tập duỗi các ngón tay: Khi ngón tay đã duỗi hết người tập từ từ duỗi khớp cổ tay bệnh nhân để làm duỗi các cơ gấp ngón. Tập dạng và khép các ngón tay: Bàn tay bệnh nhân đặt úp trên mặt giường, người tập dùng tay trái giữ cẳng tay bệnh nhân ở tư thế sấp đồng thời dùng ngón cái và ngón giữa của tay phải lần lượt dạng và khép các ngón tay của bệnh nhân. Tập vận động các ngón tay cái: Bệnh nhân nằm ngửa, khuỷu tay gấp, cẳng tay xoay ngửa. Người tập dùng tay phải nắm bàn và ngón tay bệnh nhân để duỗi các ngón tay. Đồng thời dùng ngón tay cái và ngón tay trỏ tay trái giữ ngón cái của bệnh nhân, rồi tập dạng, khép ngón cái. Người tập sau đó dặt ngón cái tay trái lên đầu ngón tay cái cảu bệnh nhân để gấp ngón cái lại rồi dùng ngón cái và ngón trỏ tập duỗi ngón tay cái của bệnh nhân ra. + Khớp háng Tập gấp và duỗi khớp háng: Bệnh nhân nằm ngửa, tay phải người tập đỡ gót, tay trái đỡ dưới kheo chân bệnh nhân rồi gấp nhẹ khớp gối sau đố từ từ đưa khớp gối bệnh nhân về phía bụng. Nếu khớp háng và thắt lưng không đau, chuyển bàn tay trái từ khoeo lên mặt trước khớp gối và gấp thêm khớp gối cho đến khi vuông góc, rồi gấp khớp háng bằng cách đưa gối bệnh nhân về phía ngực và gót chân về phía mông. Tập xoay khớp háng: Bệnh nhân nằm ngửa, 2 chân duỗi thẳng. Người tập đặt bàn tay trên khớp cổ chân, bàn tay trái trên khớp gối bệnh nhân sau đó xoay khớp háng ra ngoài rồi xoay vào trong. Phương pháp luân phiên: Bàn tay phải người tập đỡ gót chân, bàn tay trái đặt lên trên gối rồi gấp chân bệnh nhân lại cho tới khi khớp háng và 22 khớp gối vuông góc sau đó xoay khớp háng vào trong (đưa gót chân ra phía ngoài) và xoay ra ngoài (đưa gót chân vào trong ). Tập dạng và khép khớp háng: Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, người điều trị dùng tay phải đỡ dưới gót, tay trái đỡ dưới khoeo, sau đó từ từ đưa chân bệnh nhân ra ngoài. + Khớp gối Tập duỗi khớp gối: Người bệnh nằm ngửa, người tập dùng tay phải đỡ gót, tay trái đỡ dưới khoeo chân bệnh nhân để gấp khớp háng và khớp gối lại (h1). Sau đó duỗi thẳng chân bệnh nhân ra (h2). + Khớp cổ chân Tập nghiêng khớp cổ chân: Người bệnh nằm ngửa, 2 chân duỗi thẳng. Người tập dùng tay trái giữ phía trên khớp cổ chân, tay phải nắm bàn chân bệnh nhân (ngón cái ở phía mu, các ngón khác ở phía lòng). Sau đó nghiêng bàn chân bệnh nhân vào. Tập gấp và duỗi khớp cổ chân: Người bệnh nằm ngửa, 2 chân duỗi thẳng. Người tập dùng tay phải đỡ gót chân và bàn chân, tay trái nắm phía trên khớp cổ chân bệnh nhân (h1). Sau đó tập gấp khớp cổ chân bệnh nhân về phía lòng bàn chân (h2) rồi gấp khớp cổ chân về phía mu bàn chân (h3). + Các ngón chân Tập vận động các ngón chân: Người bệnh nằm ngửa, 2 chân duỗi thẳng. Người tập dùng tay trái giữ cổ chân, tay phải nắm lấy bàn chân bệnh nhân. Sau đó gấp các ngón chân , rồi gấp lên mu bàn chân 2.2.4.5. Giáo dục sức khỏe - Có rất nhiều yếu tố nguy cơ song đáng chú ý là tăng huyết áp, bệnh tim mạch, tiếu đường - Tránh các yếu tố nguy cơ: các chất kích thích rượu bia, thuốc lá,.. - Khi có yếu tố nguy cơ phải điều trị để tránh xảy ra tai biến - Người bệnh bị TBMMN sẽ để lại di chứng nhẹ hoặc nặng thời gian hồi phục lâu, chăm sóc lâu dài, tốn nhiều công sức do vậy cần hướng dẫn kỹ cho gia đình và người bệnh hiểu sự cần thiết về chăm sóc ( vệ sinh thân thể, dinh dưỡng, tập vận động...) - Nếu người bệnh nhẹ, tỉnh cần hướng dẫn cách tập luyện, các bài tập chủ động, thụ động để chóng hồi phục - Hướng dẫn cách thực hiện thuốc theo đơn của bác sỹ sau khi ra viện (nếu có) Thang Long University Library 23 không được tự động bỏ thuốc điều trị. - Động viên gia đình và bệnh nhân kiên trì dùng thuốc theo đơn và duy trì chế độ chăm sóc và tập luyện đã được hướng dẫn. 2.2.5. Đánh giá Tình trạng người bệnh sau khi đã thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu của người bệnh để đánh giá tình hình người bệnh. - Ghi rõ giờ lượng giá - Lấy kết quả mong đợi làm thước đo khi lượng giá - Đánh giá tình trạng ý thức - Đánh giá tình trạng huyết áp - Đánh giá tình trạng liệt có cải thiện không - Đánh giá tình trạng thông khí - Đánh giá về tinh thần, vận động - Đánh giá các biến chứng - Tác dụng phụ của thuốc - Đánh giá công tác chăm sóc và thực hiện các y lệnh đối với người bệnh - Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có đáp ứng được với yêu cầu của người bệnh không - Những vấn đề thiếu hay các nhu cầu phát sinh mới cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc 24 BỆNH ÁN CHĂM SÓC MỘT CA BỆNH CỤ THỂ 1. Hành chính: - Họ và tên:Lê Thị Thủy Tuổi : 58 Giới tính: Nữ - Nghề nghiệp : Làm ruộng. - Ngày vào viện: 19/03/2012 - Ngày làm BA 21/03/2012. 2. Chuyên môn: - Lý do vào viện:Liệt nửa người P - Bệnh sử: Trước vào viện 3 ngày NB đột ngột xuất hiện đau đầu, chóng mặt, yếu nửa người P, thất ngôn, ý thức chậm chạp.Gia đình đưa vào viện. - Tiền sử cá nhân và gia đình không có gì đặc biệt. - Chẩn đoán: Nhồi máu não. - Nhận định: lúc 08giờ, ngày 21 tháng 03 năm 2012, ngày điều trị thứ 4. + Toàn trạng: BN tỉnh, chậm, da xanh, niêm mạc hồng nhạt, nhiệt độ: 36o7 Thể trạng trung bình. Cân nặng 45kg. Cao: 156 cm + Cơ quan:  Tuần hoàn: Mạch: 84 l/ph, HA: 130/90 mmHg  Hô hấp: người bệnh tự thở, Nhịp thở: 22 l/ph  Thần kinh: đau đầu, liệt nửa người P.  Tiêu hóa: không nôn, nuốt khó, đại tiện không tự chủ  Tiết niệu: đi tiểu bình thường  Cơ xương khớp: đau mỏi cơ, vận động hạn chế  Các cơ quan khác : không có dấu hiệu bất thường + Tham khảo HSBA: CTM, sinh hóa máu trong giới hạn bình thường, CT sọ: Hình ảnh NMN diện rộng bc T. SA ổ bụng bình thường. 1. Chẩn đoán ĐD: - Ý thức chậm chạp LQĐ NMN. Thang Long University Library 25 - Đau đầu LQĐ tổn thương não. - Nguy cơ sặc LQĐ rối loạn nuốt. - DD thấp hơn nhu cầu cơ thể LQĐ NB ăn kém. - Đại tiểu tiện không tự chủ LQĐ rối loạn cơ tròn. - Nguy cơ mất tính toàn vẹn của da liên quan đến người bệnh nằm lâu 2. Lập kế hoạch chăm sóc: 1. Theo dõi rối loạn ý thức và DHST. 2. Đảm bảo hô hấp. 3. Can thiệp y lệnh 4. Đảm bảo dinh dưỡng 5. Đảm bảo vệ sinh cá nhân 6. Nâng cao sự hiểu biết của BN và người nhà. 3. Thực hiện kế hoạch chăm sóc:  7 giờ 45 phút: Đánh giá ý thức theo điểm G.  08 giờ: đo mạch, nhiệt độ, huyết áp  08giờ 15ph: BN đau đầu – Báo BS. Can thiệp y lệnh  08giờ 30ph: Can thiệp y lệnh. Hướng dẫn BN và NN chế độ ăn lỏng, dễ nuốt, ăn nhiều bữa  09 giờ: BN ăn 50ml súp thịt.  10 giờ: Lau người, Thay ga, quần áo cho NB  11 giờ : Đặt ống sonde DD(theo Y lệnh) Bơm 200 ml sữa Ensure qua ống thông.  12 giờ: Cho NB nằm nghiêng P  14giờ: Can thiệp y lệnh  14giờ 30ph: Xoa bóp tay chân. Hướng dẫn BN và NN vận động các khớp.  15giờ: Bơm 200 ml sữa qua sonde DD  15 giờ 30 cho NB nằm nghiêng T.  16 giờ : Tư vấn cho người nhà NB biết cách phối hợp với nhân viên y tế trong công tác chăm sóc người bệnh 26 4. Lượng giá: 16 giờ 30: - DHST ổn định. - NB đỡ đau đầu. - Ý thức có khá hơn G12 điểm. - NB sử dụng hết thuốc trong ngày. - Bàn giao tua trực tối BN lo lắng LQĐ tình trạng bệnh tật.Tâm lý: BN lo lắng Thang Long University Library 27 KẾT LUẬN Như vậy chăm sóc người bệnh nhồi máu não trong giai đoạn sớm là công tác hết sức quan trọng làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong (giảm 3% tỷ lệ tuyệt đối), tỷ lệ sống phụ thuộc (tăng 5% tỷ lệ người bệnh sống sót có thể sống độc lập) và nhu cầu phải chăm sóc trong bệnh viện (giảm 2%), giảm tối đa các di chứng, biến chứng nguy hiểm, giảm thời gian nằm viện, tiết kiệm chi phí và người bệnh sớm trở lại cuộc sống thường nhật của họ. 28 MỘT SỐ HÌNH ẢNH TẬP VẬN ĐỘNG CHO NGƯỜI BỆNH TẠI KHOA THẦN KINH BÊNH VIỆN BẠCH MAI Tập khớp vai Tập khớp khuỷu tay Tập khớp gối, khớp háng Dạng Tập khớp cổ tay, ngón tay T ập khép cho khớp vai Tập khớp cổ chân . Thang Long University Library 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lê Văn An (2008), Điều dưỡng nội tập1. Nhà xuất bản Y học (Tr 79-90) 2. Nguyễn Đạt Anh (2009), Điều dưỡng hồi sức cấp cứu. Nhà xuất bản giáo dục (Tr 115- 119). 3. Ngô Huy Hoàng (2004), Điều dưỡng nội khoa. Bộ môn điều dưỡng Trường đại học điều dưỡng Nam Định, (Tr 34-40). 4. Nguyễn Thị Huệ (2007), Nghiên cứu nhu cầu và khả năng đáp ứng của công tác điều dưỡng PHCN cho bệnh nhân bị TBMMN giai đoạn sớm (Khoá luận tốt nghiệp), (Tr1-17). 5. Nguyễn Văn Minh (2002): Nghiên cứu biến chứng sặc phổi ở khoa hồi sức chống độc. Luận văn BS chuyên khoa 2 - Đại học Y Hà Nội. 6. Lê Văn Thính và cs (2010).Tai biến mạch máu não: chẩn đoán và điều trị. NXB Y học. 7. Hennenici M.G; Schwartz A.(1998), Acute Stroke Subtypes – Is there a need for recl assification? C erebrovasc Dis, 8,17-22 8. Sacco R.L; Toni.D; Mohr J.P. (1998), Classification of ischemic Stroke.Stroke,314-354 9. Bo N orrving, MD, PhD (2010). World campaign stroke committee.