Chuyên đề Chăm sóc bệnh nhân tay chân miệng tại bệnh viện đa khoa Đức Giang

.......................... 17 1.7.2. Phòng bệnh tại các cơ sở y tế ............................................................................... 18 1.7.3. Phòng bệnh ở cộng đồng ...................................................................................... 18 1.8. Tình hình dịch tễ học về chân tay miệng ................................................................ 19 1.8.1. Trên thế giới ......................................................................................................... 19 1.8.2. Tại Việt Nam ........................................................................................................ 19 1.9. Vai trò của điều dƣỡng viên trong việc chăm sóc trẻ mắc bệnh tay chân miệng ... 20 CHƢƠNG II – CHĂM SÓC TRẺ MẮC BỆNH TAY CHÂN MIỆNG........................ 21 2.1. Quy trình chăm sóc trẻ mắc bệnh tay chân miệng .................................................. 21 2.1.1. Nhận định tình trạng ngƣời bệnh ......................................................................... 21 2.1.2. Chẩn đoán điều dƣỡng ......................................................................................... 22 2.1.3. Lập kế hoạch chăm sóc ........................................................................................ 23 2.1.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc .............................................................................. 24 2.1.5. Lƣợng giá: ............................................................................................................ 29 2.2. Áp dụng quy trình điều dƣỡng cho bệnh nhân cụ thể ............................................. 30 KẾT LUẬN .................................................................................................................... 34 Thang Long University Library ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tay chân miệng (TCM) là bệnh truyền nhiễm chủ yếu do vi rút đƣờng ruột gây ra. Bệnh lây từ ngƣời sang ngƣời, dễ gây thành dịch. Biểu hiện lâm sàng chính là tổn thƣơng da, niêm mạc dƣới dạng phỏng nƣớc ở các vị trí đặc biệt nhƣ niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông và gối [1]. Trong mấy năm gần đây, bệnh đã phổ biến ở một số nƣớc trong khu vực, gây ra các vụ dịch lớn. Tại Đài Loan năm 1998 phát hiện một số lƣợng lớn trẻ em bị bệnh TCM trong đó có 30 trẻ tử vong trong vòng 12 – 24 giờ sau nhập viện với bệnh cảnh viêm màng não [10]. Vụ dịch TCM năm 1997 tại Malaysia ghi nhận có 31 trẻ tử vong. Trung Quốc năm 2007 vụ dịch ở Quảng Đông gồm 1149 ca mắc trong đó có 3 ca tử vong. Tại Việt Nam bệnh có xu hƣớng tăng cao vào mùa Đông – Xuân đặc biệt ở các tỉnh phía nam: theo thống kê của Bộ Y tế năm 2006 có 2284 ca mắc, năm 2007 có 2988 ca mắc, tháng 4 năm 2008 đã ghi nhận trên 2000 ca mắc và trên 10 trẻ đã tử vong. Nhƣ vậy dịch bệnh TCM đang trở thành vấn đề y tế cộng đồng quan trọng trên toàn thế giới nói chung và của Việt Nam nói riêng [2], [5]. Do đó bệnh tay – chân – miệng đã đƣợc Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xem là vấn đề sức khỏe cộng đồng và khuyến cáo sử dụng vacxin phòng bệnh cho những vùng dịch tễ [6]. Tuy nhiên, trƣớc tình hình diễn biến phức tạp của bệnh TCM ở trẻ em hiện nay mà những hiểu biết của ngƣời dân cũng nhƣ nhiều nhân viên y tế còn nhiều hạn chế đang là điều đáng lo ngại của Bộ Y tế trong công tác phòng tránh và điều trị bệnh tay – chân – miệng. Vì vậy, xuất phát từ nhu cầu thực tế cần phải bổ sung những kiến thức cần thiết về bệnh TCM cho cán bộ y tế nhằm giúp họ có thể thực hành tốt công tác chăm sóc ngƣời bệnh, cũng nhƣ giáo dục sức khỏe cho ngƣời dân, chuyên đề “Chăm sóc bệnh nhân tay chân miệng tại bệnh viện Đa khoa Đức Giang“ đƣợc đề cập với nội dung chính sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh tay chân miệng ở trẻ em. 2. Áp dụng được quy trình diều dưỡng để chăm sóc trẻ em mắc bệnh tay chân miệng CHƢƠNG I – TỔNG QUAN 1.1. Bệnh tay chân miệng 1.1.1. Khái niệm về bệnh tay chân miệng Bệnh tay chân miệng là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus gây nên, bệnh thƣờng gặp ở trẻ em (trên 90%). Bệnh có thể bị rải rác hoặc bùng phát thành các vụ dịch nhỏ vào mùa hè ở những nơi đông dân cƣ, điều kiện vệ sinh kém. Biểu hiện của bệnh là những mụn nƣớc, bọng nƣớc ở tay, chân và miệng. Rất nhiều bệnh nhân (BN) đƣợc chẩn đoán nhầm với các bệnh da khác nhƣ chốc, thuỷ đậu, dị ứng... dẫn đến điều trị sai lầm và làm bệnh lan tràn [1][2]. Bệnh do Enterovirus (nhóm virus đƣờng ruột) gây ra, thƣờng gặp nhất là chủng virus Coxsackie A16. Ngoài ra, một số chủng virus Coxsackie nhóm A khác (A4-A7, A9, A10) hoặc virus Coxsackie nhóm B (B1-B3, và B5) cũng có thể là nguyên nhân gây bệnh. Trong những năm gần đây, ở khu vực Đông Á và Đông Nam Á xuất hiện những vụ dịch bệnh tay chân miệng do Enterovirus typ 71 gây nên. Khác với các chủng Coxsackie cổ điển, chủng Enterovirus typ 71 có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm nhƣ viêm não, màng não, viêm cơ tim, viêm phổi và có thể dẫn đến tử vong. Cần lƣu ý là bệnh này không có liên quan gì đến bệnh lở mồm long móng ở gia súc, một bệnh gây ra bởi Aphthovirus [2]. Hình 1: Bệnh tay chân miệng ở trẻ em Thang Long University Library 1.1.2. Sơ lược về Coxsackievirues và Enterovirus 71 (EV71) Coxsackie virus và EV71 đều là những vi rút nhỏ có cấu trúc đối xứng hình đối đa giác đều 20 mặt, kích thƣớc 20 – 30nm, trong đó có chứa acid nucleic là chuỗi đơn ARN, không vỏ bọc. Các vi rút này tồn tại đƣợc ở pH dao động từ 2 – 10, ete, cồn nhƣng bị bất hoạt ở 50oC, formon, chất oxy hóa mạnh [12]. Hình 2: Coxsackievirues Entero vi rút type 71, là một trong các vi rút đƣờng ruột mới cũng gây bệnh TCM. EV71 lần đầu đƣợc phân lập ở một trẻ bị viêm màng não tại Califonia năm 1969. Ngoài các tổn thƣơng trong bệnh TCM, EV71 còn có thể gây ra biến chứng hệ thần kinh nặng nhƣ viêm não, viêm màng não tủyvà có thể dẫn đến tử vong. Hình 3: Enchovirus 71 1.2. Cơ chế bệnh sinh và cơ chế lây bệnh của bệnh tay – chân – miệng 1.2.1. Cơ chế bệnh sinh Siêu vi trùng xâm nhập vào cơ thể thông thƣờng phân miệng, hoặc qua đƣờng tiếp xúc trực tiếp với tổn thƣơng da và chất tiết ở miệng. Sau khi nhiễm, vi rút đƣợc nhân lên trong các tế bào niêm mạc và các tổ chức lympho của đƣờng hô hấp trên và đƣờng tiêu hóa.Trong giai đoạn này vi rút nhiễm vào phân và chất tiết đƣờng hô hấp trên. Thời gian ủ bệnh khoảng 3 – 10 ngày [6]. Sau giai đoạn phát triển tại ống tiêu hóa, một số vi rút sẽ xâm nhập vào máu gây nhiễm vi rút và từ đó lan tỏa đến các cơ quan đích nhƣ da, tim, hệ thần kinh trung ƣơng gây tổn thƣơng các cơ quan này [6]. 1.2.2 Cơ chế lây bệnh Nguồn bệnh là ngƣời bệnh, ngƣời lành mang vi rút trong các dịch tiết từ mũi, hầu, họng, nƣớc bọt, dịch tiết từ các nốt phỏng hoặc phân của BN[7]. Bệnh TCM lây truyền bằng đƣờng phân – miệng và tiếp xúc trực tiếp, nhƣng chủ yếu lây lan qua tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết từ mũi, hầu, họng, nƣớc bọt, dịch tiết từ các nốt phỏng, hoặc tiếp xúc gián tiếp với chất tiết và bài tiết của BN trên đồ chơi, bàn, ghế, dụng cụ sinh hoạt, nền nhà Đặc biệt khi BN có biểu hiện bệnh đƣờng hô hấp thì việc hắt hơi, ho, nói chuyện sẽ tạo điều kiện cho vi rút lây trực tiếp từ ngƣời sang ngƣời[7] Thời gian lây nhiễm từ vài ngày trƣớc khi khởi phát bệnh cho tới khi hết loét miệng và các bong nƣớc trên da lành. Những ngày đầu của bệnh là thời gian lây lan mạnh nhất và vi rút tồn tại trong phân đến vài tuần sau khi không còn dấu hiệu bệnh nên BN vẫn là nguồn lây quan trọng[6]. Những đối tƣợng trẻ dễ mắc TCM:  Trẻ em sinh hoạt chung nhau ở nhà trẻ, mầm non, trƣờng học cũng là môi trƣờng tốt cho bệnh lan truyền từ trẻ này sang trẻ khác.  Trẻ đã mắc bệnh đều có miễn dịch với vi rút của kỳ này mà vẫn có thể mức bệnh với vi rút khác cùng nhóm. 1.3. Triệu chứng bệnh tay chân miệng 1.3.1. Lâm sàng 1.3.1.1. Triệu chứng lâm sàng  Giai đoạn ủ bệnh từ 3 - 7 ngày và thƣờng không biểu hiện triệu chứng.  Giai đoạn khởi phát: Từ 1 đến 2 ngày, BN thƣờng có biểu hiện sốt nhẹ, đau họng hoặc miệng chán ăn, đôi khi có kèm theo nôn, tiêu chảy vài lần trong ngày phân không nhày máu.  Giai đoạn toàn phát: Có thể kéo dài 3 đến 10 ngày với các triệu chứng điển hình của bệnh: + Các dấu hiệu trên da tập trung ở: Trong lòng bàn tay, ngón tay, gam bàn chân, ngón chân. Bóng nƣớc đôi khi có ở hai mông, đầu gối hoặc các vùng khác của cơ thể. Thang Long University Library Ban da không gây ngứa nhƣng hơi đau khi đè ngón tay lên. Khi bong nƣớc khô để lại vết thâm trên da, không loét. + Các tổn thƣơng niêm mạc miệng và họng tiến triển nhanh thành bong nƣớc và đƣợc bao quanh bởi quầng hồng ban kích thƣớc 2 -3 mm. Các bong nƣớc này nhanh chóng thành vết loét gây đau nên trẻ quấy khóc, chán ăn hoawck không ăn uống, chảy nƣớc bọt liên tục dẫn đến mất nƣớc. + Sốt: BN thƣờng có sốt nhẹ, có khi sốt cao 38oC - 39oC và kéo dài 24 – 48 giờ. + Nôn: Bệnh thƣờng dễ nhầm lẫn với bệnh thủy đậu hoặc viêm mụn nƣớc do vi khuẩn [5][7] 1.3.1.2. Các thể lâm sàng Theo văn bản hƣớng dẫn của Bộ Y tế chia bệnh ra các thể sau:  Thể tối cấp: Bệnh diến tiến rất nhanh có các biến chứng nặng nhƣ suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê co giật dẫn đến tử vong trong vòng 48 giờ.  Thể cấp tính: Biểu hiện lâm sàng điển hình với 4 giai đoạn nhƣ trên.  Thể không điển hình: Dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc chỉ có loét miệng hoặc chỉ có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban và loét miệng[5]. Hình 4: Mụn nước tay chân miệng ở trẻ 1.3.2. Cận lâm sàng 1.3.2.1. Các xét nghiệm cơ bản Trong nhiễm Entero vi rút cấp tính đƣợc chẩn đoán nhanh chóng nhất nhờ sự phân lập đƣợc vi rút từ chất tiết ở họng, phân, dịch phỏng nƣớc. Trong tƣờng hợp có tổn thƣơng hệ thần kinh trung ƣơng lấy dịch não tủy trong thời kỳ cấp của bệnh có thể cho kết quả dƣơng tính ở 10 – 85% các trƣờng hợp, tùy thuộc giai đoạn bệnh và týp huyết thanh gây bệnh. Dùng phƣơng pháp khuyếch đại chuỗi gen (PCR, RT- PCR) xác định thấy ARN của vi rút trong bệnh phẩm (dịch não tủy, dịch phỏng nƣớc, phân) [3], [12].  Công thức máu: Bạch cầu có thể tăng hoặc bình thƣờng, tốc độ máu lắng nhẹ.  Protein C phản ứng (CRP) trong giới hạn bình thƣờng (< 6mg/l), hoặc tăng nhẹ.  Dịch não tủy: Xét nghiệm có thể bình thƣờng hoặc thay đổi theo hƣớng bạch cầu tăng nhẹ đơn nhân chiếm ƣu thế, protein tăng nhẹ (< 1g/l), glucose không giảm. Trong giai đoạn sớm có thể có tăng bạch cầu từ 100 – 1000 bạch cầu/mm3, với tỷ lệ đa nhân chiếm ƣu thế[5][7]. 1.3.2.2. Các xét nghiệm theo dõi phát hiện biến chứng  Khí máu khi có suy hô hấp  Troponin I, siêu âm tim khi nhịp tim nhanh ≥ 150 lần/phút, nghi ngờ viêm cơ tim hoặc sốc.  Dịch não tủy: + Chỉ định chọc dò tủy sống khi có biến chứng thần kinh hoặc không loại trừ viêm màng não mủ. + Xét nghiệm protein bình thƣờng hoặc tăng, số lƣợng tế bào trong giới hạn bình thƣờng hoặc tăng, có thể là bạch cầu đơn nhân hay bạch cầu đa nhân ƣu thế[5] 1.3.2.3. Xét nghiệm phát hiện vi rút (nếu có điều kiện) từ độ 2b trở lên hoặc cần chẩn đoán phân biệt Lấy bệnh phẩm hầu họng, phỏng nƣớc, trực tràng, dịch não tuỷ để thực hiện xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập vi rút chẩn đoán xác định nguyên nhân [5] 1.3.2.4. Chụp cổng hưởng từ não Chỉ thực hiện khi có điều kiện và khi cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý ngoại thần kinh [7]. 1.3.3. Chẩn đoán 1.3.3.1 Chẩn đoán lâm sàng Dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học.  Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lƣu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian. Thang Long University Library  Lâm sàng: Phỏng nƣớc điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt hoặc không [5]. 1.3.3.2. Chẩn đoán xác định Xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập có vi rút gây bệnh [5]. 1.3.4. Chẩn đoán phân biệt 1.3.4.1. Các bệnh có biểu hiện loét miệng Viêm loét miệng (áp-tơ): Vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát [5]. 1.3.4.2. Các bệnh có phát ban da  Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thƣờng có hạch sau tai.  Dị ứng: hồng ban đa dạng, không có phỏng nƣớc.  Viêm da mủ: Đỏ, đau, có mủ.  Thuỷ đậu: Phỏng nƣớc nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân.  Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: mảng xuất huyết hoại tử trung tâm.  Sốt xuất huyết Dengue: Chấm xuất huyết, bầm máu, xuất huyết niêm mạc[5]. 1.3.4.3. Viêm não-màng não  Viêm màng não do vi khuẩn.  Viêm não-màng não do vi rút khác [5]. 1.3.4.4. Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi. 1.4. Phân độ lâm sàng 1.4.1. Độ 1: Chỉ có loét miệng và/ hoặc tổn thƣơng ngoài da xuất hiện ở tay, chân, gối và hoặc mông. 1.4.2. Độ 2: Gồm biểu hiện của độ 1 kèm theo biểu hiện thần kinh hoặc tim mạch mức độ trung bình, chia làm độ 2a và 2b  Độ 2a: Có một trong các dấu hiệu sau: + Bệnh sử có giật mình dƣới 2 lần/ 30 phút và không ghi nhận lúc khám + Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 39oC, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ.  Độ 2b: Có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2 Nhóm 1 Nhóm 2 - Giật mình ghi nhận lúc khám - Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần/ 30 phút - Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau: + Ngủ gà + Mạch nhanh > 150 lần/ phút (Khi trẻ nằm yên, không sốt) + Sốt cao ≥ 39oC không đáp ứng thuốc hạ sốt - Thất điều: run chi, run ngƣời, ngồi không vững, đi loạng choạng - Rung giật nhãn cầu, lác mắt - Yếu chi hoặc liệt chi - Liệt thần kinh so: Nuốt sặc, thay đổi giọng nói 1.4.3. Độ 3: Có các dấu hiệu sau.  Mạch nhanh > 170 lần/ phút (khi trẻ nằm yên, không sốt). Một số trƣờng hợp có thể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng).  Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú.  Huyết áp tăng  Thở thanh, thở bất thƣờng: Cơn ngƣng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm lồng ngực, khò khè, thở rít thanh quản.  Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm)  Tăng trƣơng lực cơ. 1.4.4. Độ 4: bao gồm các dấu hiệu: sốc, phù phổi cấp, tím tái, SpO2 <92%, ngƣng thở, thở nấc[5][7] 1.4.5. Phân biệt bệnh tay chân miệng với một số bệnh khác Bệnh TCM là một bệnh dễ gây nhầm lẫn với một số bệnh khác nhƣ: sốt vi rút nổi ban, thủy đậuĐể tránh nhầm lẫn dẫn đến sự chủ quan, cần phân biệt các bệnh đó với nhau, đặc biệt là sốt virus nổi ban[1]. Ở bệnh TCM, trẻ có thể sốt cao từ 38,5 – 39oC, sốt liên tục, sau khi sử dụng thuốc hạ sốt thì trẻ đỡ những sau đó sốt trở lại, cơn sốt có thể kéo dài từ 2 – 4 ngày, thậm chí là 6 ngày. Trong khí đó sẽ tùy theo từng thể bệnh mà có biểu hiện điển hình, trẻ có thể sốt cao liên tục từ 39 – 40oC và không đáp ứng thuốc hạ sốt, nhƣng cũng có những trƣờng hợp trẻ chỉ bị sốt nhẹ. Bệnh TCM có thể bắt gặp ở mọi lứa tuổi, trong Thang Long University Library khi đó sốt virus nổi ban lại thƣờng gặp ở trẻ dƣới 5 tuổi, đặc biệt là trẻ dƣới 3 tuổi[5][7] Ngoài ra, một số đặc điểm bệnh có phát ban da khác với bệnh TCM nhƣ:  Dị ứng: Hồng ban đa dạng, không có phỏng nƣớc  Viêm da mủ: đỏ, đau, có mủ.  Thủy đậu: Phỏng nƣớc, gặp ở nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân  Sốt xuất huyết Dengue: Chấm xuất huyết, bầm máu, xuất huyết niêm mạc. Do bệnh TCM có biểu hiện ban đầu giống với các bệnh phát ban kể trên nên vì vậy khi thấy trẻ sốt cao liên tục cần đƣa trẻ đến các cơ sở y tế khám ngay, để phát hiện và điều trị bệnh kịp thời[1][5.] 1.5. Biến chứng Nếu trẻ sốt cao kèm theo nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng. Các biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thƣờng xuất hiện sớm từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5 của bệnh[8][10][12]  Biến chứng thần kinh: Viêm não, viêm thân não, viêm não tủy, viêm màng não với các triệu chứng sau: + Rung giật cơ: Từng cơn ngắn 1- 2 giây, chủ yếu ở tay và chân, trong cơn trẻ vẫn còn ý thức. + Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngƣợc. + Yếu chi (Liệt mềm cấp). + Liệt dây thần kinh sọ não + Co giật, hôn mê là dấu hiệu nặng, thƣờng đi kèm với suy hô hấp, suy tuần hoàn.  Biến chứng hô hấp, tim mạch: Viêm cơ tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch. + Mạch nhanh, nhịp tim trên 160 lần/phút, da nổi vân tím, thời gian phục hồi màu da trên 3 giây, vã mồ hôi, chi lạnh. + Giai đoạn đầu huyết áp có thể tăng (HA tâm thu trẻ dƣới 2 tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥ 120 mmHg). Giai đoạn sau mạch, huyết không đo đƣợc. + Khó thở: thỏ không đều, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, thở rít thanh quản. + Phù phổi cấp: Trào bọt hồng, khó thở, tím tái, nghe phổi nhiều ran ẩm. 1.6. Điều trị Hiện nay chƣa có thuốc điều trị đặc hiệu bệnh TCM nên chủ yếu là điều trị hỗ trợ (Không dùng kháng sinh khi không có bội nhiễm) [2].  Đảm bảo cung cấp dịch và dinh dƣỡng đủ tránh mất nƣớc, nâng cao thể trạng. Bù dịch bằng uống hoặc truyền khi BN mất nƣớc từ trung bình đến nặng hay không uống đƣợc.  Theo dõi sát và phát hiện sớm các biến chứng để điều trị kịp thời.  Tùy theo mức độ nặng của bệnh sẽ có các điều trị tƣơng ứng. Đối với trẻ mắc bệnh ở độ 1  Điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở.  Cung cấp dinh dƣỡng đầy đủ theo tuổi, trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ.  Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10 mg/kg/lần (uống) mỗi 6 giờ.  Vệ sinh răng miệng.  Cho trẻ nghỉ ngơi, tránh kích thích.  Tái khám mỗi 1-2 ngày trong 8-10 ngày đầu của bệnh.Trẻ có sốt phải tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ. Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu từ độ 2a trở lên nhƣ: sốt cao ≥ 39oC, thở nhanh, khó thở, giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều, đi loạng choạng, da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh, co giật, hôn mê Đối với trẻ mắc bệnh ở độ 2 trở lên bắt buộc phải điều trị nội trú. Trƣờng hợp ở độ 2a, tiếp tục điều trị nhƣ độ 1. Trƣờng hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với paracetamol có thể phối hợp với ibuprofen 10-15 mg/kg/lần lập lại mỗi 6-8 giờ nếu cần (dùng xen kẽ với các lần sử dụng paracetamol). Thuốc: Phenobarbital 5 - 7 mg/kg/ngày, uống. Và cần theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ. Ở độ 2b, cần đặt trẻ nằm, đầu cao 30°, cho thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút. và hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt. Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch mỗi 1- 3 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó theo chu kỳ 4-5 giờ. Đo độ bão hòa oxy SpO2 và theo dõi mạch liên tục (nếu có máy). Đối với trẻ mắc bệnh ở độ 3 cần điều trị nội trú tại đơn vị hồi sức tích cực. Cho thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút, đặt nội khí quản giúp thở sớm khi thất bại với thở oxy. Chống phù não: nằm đầu cao 30, hạn chế dịch (tổng dịch bằng 1/2-3/4 nhu cầu bình Thang Long University Library thƣờng), thở máy tăng thông khí giữ PaCO2 từ 25-35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90- 100 mmHg. Điều chỉnh rối loạn nƣớc, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đƣờng huyết, hạ sốt tích cực, điều trị co giật (nếu có). Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, mỗi 1- 2 giờ. Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn. Trẻ mắc bệnh ở mức độ 4 cần điều trị nội trú tại các đơn vị hồi sức cấp cứu  Đặt Nội khí quản thở máy: Tăng thông khí giữ PaCO2 từ 30-35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90-100 mmHg.  Chống sốc: Sốc do viêm cơ tim hoặc tổn thƣơng trung tâm vận mạch ở thân não. + Nếu không có dấu hiệu lâm sàng của phù phổi hoặc suy tim: Truyền dịch Natri clorua 0,9% hoặc Ringer lactat: 5 ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ theo hƣớng dẫn CVP và đáp ứng lâm sàng. Trƣờng hợp không có áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) cần theo dõi sát dấu hiệu quá tải, phù phổi cấp. + Đo và theo dõi CVP. + Dobutamin liều khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng dần 2- 3µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 20 µg/kg/phút.  Phù phổi cấp: + Ngừng ngay dịch truyền nếu đang truyền dịch. + Dùng Dobutamin liều 5-20 µg/kg/phút. + Furosemide 1-2 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chỉ định khi quá tải dịch.  Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đƣờng huyết và chống phù não:  Lọc máu liên tục hay ECMO (nếu có điều kiện).  Immunoglobulin: Chỉ định khi HA trung bình ≥ 50mmHg  Kháng sinh: Chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm hoặc chƣa loại trừ các bệnh nhiễm khuẩn nặng khác Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, rale phổi, SpO2, nƣớc tiểu mỗi 30 phút trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; Áp lực tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ, nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn. 1.7. Các biện pháp phòng ngừa bệnh TCM 1.7.1. Nguyên tắc phòng bệnh Do hiện nay chƣa có vacxin đặc hiệu phòng bệnh nên chỉ áp dụng các phƣơng pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa đối với bệnh lấy qua đƣờng tiêu hóa, đặc biệt chú ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây. 1.7.2. Phòng bệnh tại các cơ sở y tế  Cách ly theo nhóm bệnh.  Nhân viên y tế: + Mang khẩu trang + Rửa, sát khuẩn tay trƣớc và sau khi chăm sóc. + Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn.  Khử khuẩn bề mặt, giƣờng bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2%. Lƣu ý khử khuẩn các ghế ngồi của BN và thân nhân tại khu khám bệnh.  Xử lý chất thải, quần áo, khăn trải giƣờng của BN và dụng cụ chăm sóc sử dụng lại theo quy trình phòng bệnh lây qua đƣờng tiêu hóa. 1.7.3. Phòng bệnh ở cộng đồng TCM là bệnh truyền nhiễm cấp tính ở trẻ em, nhất là trẻ dƣới 3 tuổi. Bệnh do virut EV71 gây ra, hiện chƣa có vaccin phòng bệnh và chƣa có thuốc điều trị đặc hiệu. Theo khuyến cáo của Bộ Y tế, để chủ động phòng bệnh cho trẻ, cần thực hiện các biện pháp sau:  Vệ sinh bàn tay theo đúng quy trình rửa tay thƣờng quy  Nhận biết sớm, điều trị kịp thời và quản lý tốt ca bệnh TCM nhằm hạn chế thời gian ngƣời bệnh “thải” căn nguyên gây bệnh ra môi trƣờng, hạn chế tạo phơi nhiễm mới. Các biện pháp cụ thể bao gồm: tích cực điều trị, chăm sóc, dinh dƣỡng cho ngƣời bệnh xử lý tốt các chất thải, xử lý chất thải ngƣời bệnh TCM trong các cơ sở y tế theo quy định, cho BN mang khẩu trang khi ho, hắt hơi.  Vệ sinh tốt các bề mặt, sàn nhà khu vực bệnh viện, trƣờng học, nơi công cộng bằng dung dịch xà phòng có sát khuẩn nhƣ: Cloramin B 2%.  Vệ sinh thƣờng xuyên, đột xuất các dụng cụ, đồ chơi của trẻ ở các nhà trƣờng bằng dung dịch xà phòng có chất sát khuẩn.  Theo dõi và phát hiện sớm các triệu chứng bệnh TCM của trẻ khi mùa dịch đến nhƣ: trẻ bị sốt và xuất hiện nốt phỏng ở bàn tay, bàn chân hoặc niêm mạc miệng Khi đó cần đƣa trẻ đến ngay cơ sở y tế để đƣợc khám và điều trị. Thang Long University Library  Khi trẻ mắc bệnh đƣợc chỉ định điều trị tại nhà: Cần cách ly trẻ bệnh tại nhà, không đến nhà trẻ, trƣờng học, nơi các trẻ chơi tập trung trong 10 – 14 ngày đầu của bệnh 1.8. Tình hình dịch tễ học về chân tay miệng 1.8.1. Trên thế giới Trƣớc kia, bệnh TCM thƣờng gặp ở tất cả các nƣớc trên thế giới nhƣ; Mỹ, Úc. Hungary và đặc biệt ở các nƣớc nhiệt đới nhƣ Trung Quốc, Malaisia, Singapore, Đài Loan. [2], [5], [6]. Năm 1975 EV71 đã gây ra một vụ dịch ở Bungari và kết quả là 705 ca viêm não tủy, trong đó có 44 ca tử vong và 93% những ca viêm màng não tủy xảy ra ở trẻ em dƣới 5 tuổi [11], [15]. Năm 1978 Hungari cũng xảy ra một vụ dịch tƣơng tự, có rất nhiều ca viêm màng não tủy, trong đó có 47 ca tử vong [15]. Năm 1999 một vụ dịch TCM lớn cũng xảy ra ở Perth miền tây nƣớc Úc. Các ca bệnh có hội chứng TCM kèm theo có thể viêm não, viêm màng não, viêm tủy giống bại liệt [15]. Sau đó các vụ dịch viêm não trên BN TCM do EV71 tiếp tục xảy ra ở khắp nơi trên thế giới. Gần đây EV71 tiếp tục gây dịch TCM ở vùng Thái Bình Dƣơng, trong đó các ca biến chứng viêm não là phổ biến. Vụ dịch xảy ra đầu tiên ở Sarawak (Malaysia Borneo) năm 1997. Năm 1998 thì tiếp tục xảy ra ở Singapore, Trung Quốc và Đài Loan. Vụ dịch xảy ra ở Đài Loan đƣợc ghi nhận là lớn nhất với hơn 100.000 ca bị bệnh TCM. Trong đó có 405 trẻ đã đƣợc nhập viện vì các triệu chứng thần kinh, 78 ca chết vì viêm não [15], [16]. Theo nghiên cứu của Sazaly AbuBakar và cộng sự cho biết: từ tháng 3 đến tháng 10 năm 2006 có ít nhất 100 BN có triệu chứng của bệnh TCM nhập viện tại bệnh viện của trƣờng đại học y dƣợc Malaya trong đó có 34 BN phân lập thấy EV71. Ngoài ra bệnh còn xuất hiện ở nhiều nơi nhƣ Singapore, Nhật, Thái Lan. 1.8.2. Tại Việt Nam Việt Nam đã đƣợc thông báo về bệnh TCM từ năm 1997, cho đến năm 2003 thì bệnh đƣợc quan tâm nhiều hơn. Theo thông báo của viện Paster Tp. Hồ Chí Minh, lần đầu tiên phát hiện EV71 ở Việt Nam từ bệnh phẩm của bệnh nhi 2 tuổi bị TCM tại Tây Ninh. Cũng trong những tháng đầu năm 2003 tại Bệnh viện Nhi đồng 1 và các bệnh viện miền Nam xuất hiện nhiều trƣờng hợp tử vong nhanh ở trẻ nhở dƣới 3 tuổi với bệnh cảnh lâm sàng diễn biến nhanh trên nền hội chứng TCM nghi ngờ do EV71 [7]. Thống kê hàng năm tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 – Tp. Hồ Chí Minh cũng cho thấy đƣợc mức độ nghiêm trọng của căn bệnh này: Năm 2005 có 764 trẻ đƣợc nhập viện, năm 2007 có 538 trẻ nhập viện trong đó có triệu chứng thần kinh là 448 (83,3%) bao gồm 189 trẻ có biến chứng nặng, 16 trẻ tử vong trong đó 14/16 trẻ tử vong trong vòng 24 giờ [8]. Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 BN TCM đến khám và nhập viện tăng dần theo từng năm: Năm 2006 có 550 trẻ nhập viện, năm 2007 có 2043 trẻ, quý I năm 2008 có 517 trẻ. Theo số liệu của Bộ Y tế năm 2006 có 2.284 ca mắc bệnh, năm 2007 có 2.988 ca mắc trong đó có một số ca đã tử vong. 1.9. Vai trò của điều dƣỡng viên trong việc chăm sóc trẻ mắc bệnh tay chân miệng Bệnh tay chân miệng thƣờng gặp ở trẻ nhỏ dƣới 5 tuổi, đặc biệt là trẻ dƣới 3 tuổi. Bệnh rất dễ lây lan và có thể bùng phát thành dịch mạnh cùng với đó là những biến chứng để lại nhƣ bệnh viêm não, viêm màng não, viêm não tủygây ảnh hƣởng rất lớn tới sức khỏe của trẻ sau này. Điều này đặt ra nhiệm vụ hết sức to lớn của điều dƣỡng (ĐD) trong việc chăm sóc cũng nhƣ hƣớng dẫn phòng chống trẻ mắc bệnh tay chân miệng. ĐD phải nhận định đƣợc nhu cầu chăm sóc của trẻ mắc bệnh để đƣa ra kế hoạch chăm sóc thích hợp, thƣờng xuyên đánh giá kế hoạch chăm sóc để có thể dễ dàng thay đổi nhu cầu chăm sóc, thích ứng với tình trạng của bệnh nhằm đạt đƣợc hiệu quả điều trị tốt nhất. Cùng với đó ĐD phải hƣớng dẫn cách bảo vệ sức khỏe, cách chăm sóc trẻ cho gia đình nhƣ chế độ dinh dƣỡng, nghỉ ngơi, vệ sinh cá nhân khoa học trong suốt thời gian điều trị. Thang Long University Library CHƢƠNG II – CHĂM SÓC TRẺ MẮC BỆNH TAY CHÂN MIỆNG 2.1. Quy trình chăm sóc trẻ mắc bệnh tay chân miệng 2.1.1. Nhận định tình trạng người bệnh - Nhận định qua hỏi bệnh + Tuổi, giới + Trẻ có sốt không ? Sốt bao nhiêu độ? Sốt từ bao giờ ? + Trẻ có cảm thấy rát họng, ho, sổ mũi, quấy khóc nhiều không ? + Tình trạng ăn uống của trẻ nhƣ thế nào ? + Trẻ có nôn không ? + Trẻ đi ngoài có bình thƣờng không ?, Tính chất phân nhƣ thế nào ? + Các vết ban đỏ hoặc mụn nƣớc xuất hiện trên da từ bao giờ ?, Xuất hiện đầu tiên ở vùng nào trên cơ thể? Có gây ngứa cho trẻ không?. - Quan sát bệnh nhân : + Tình trạng toàn thân: thể trạng chung, tình trạng tinh thần. + Vẻ mặt nhiễm khuẩn: môi khô, hốc hác, mệt mỏi + Quan sát kỹ bề mặt da của trẻ: niêm mạc miệng, trong lòng bàn tay, ngón tay, gan bàn chân, ngón chân và một số vùng khác nhƣ: đầu gối, hai bên mông có xuất hiện các ban đỏ hoặc mụn nƣớc không?. + Trẻ có ngủ gà, run chi, rung giật cơ, khó thở (thở không đều, thở nhanh, rút lõm lồng ngực) hay không? - Thăm khám: + Dấu hiệu sinh tồn  Nhiệt độ: thƣờng trẻ sốt < 38,3oC  Mạch: bình thƣờng theo tuổi  Huyết áp: bình thƣờng theo tuổi  Nhịp thở: bình thƣờng theo tuổi Trong trƣờng hợp bệnh có biến chứng, những dấu hiệu này cũng sẽ thay đổi tùy vào mức độ nặng. + Da, niêm mạc  Da: mụn nƣớc nổi trên hồng ban, xuất hiện trên lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông  Niêm mạc: mụn nƣớc ở niêm mạc, nƣớu, dƣới lƣỡi vỡ ra thành vết loét. + Hô hấp: phất hiện những bất thƣờng trong trƣờng hợp có biến chứng  Khó thở: thở nhanh, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thì hít vào, thở nông, thở bụng, thở không đều.  Phù phổi: sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản có máu hay bọt hồng. + Tuần hoàn  Mạch nhanh >130 lần/phút  Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh. Các biểu hiện rối loạn vận mạch có thể chỉ khu trú ở 1 vùng cơ thể (1 tay, 1 chân).  Giai đoạn đầu có thể huyết áp tăng: huyết áp tâm thu ≥ 100 mm Hg (< 12 tháng), ≥ 110 mm Hg (12 – 24 tháng), ≥ 115 mm Hg (> 24 tháng). Giai đoạn muộn: mạch huyết áp không đo đƣợc. + Cận lâm sàng  Xét nghiệm phát hiện vi rút: lấy bệnh phẩm hầu họng, mụn nƣớc, dịch não tủy, trực tràng để thực hiện xét nghiệm RT – PCR hoặc phân lập virut chẩn đoán xác định nguyên nhân do EV71 hay Cosackievirus A16.  Xét nghiệm cơ bản: Công thức máu bạch cầu trong giới hạn bình thƣờng, bạch cầu tăng > 16.000 m3 là dấu hiệu bệnh nặng. Đƣờng huyết, nếu tăng > 160 mg% (8,9 mmol/L) là bệnh nặng. - Thu thập dữ liệu: + Thu thập qua gia đình BN + Các kết quả khác từ hồ sơ bệnh án 2.1.2. Chẩn đoán điều dưỡng Chẩn đoán điều dƣỡng căn cứ vào tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân cũng nhƣ những biến chứng có thể xảy ra.Chẩn đoán điều dƣỡng đƣợc nối với nhau bởi cụm từ “Liên quan đến” .Phần một bao gồm các phản ứng của con ngƣời đã đƣợc điều dƣỡng xác định trong bƣớc đánh giá của quy trình điều dƣỡng và nó sẽ xác định kết quả mong đợi của ngƣời bệnh. Phần hai bao gồm các yếu tố liên quan đến góp phần vào phản ứng. Chẩn đoán điều dƣỡng đối với trẻ măc bệnh tay chân miệng gồm có chẩn đoán có biến chứng và chẩn đoán không có biến chứng[3]. 2.1.2.1.Khi trẻ chưa có biến chứng Thang Long University Library Các phản ứng của trẻ với bệnh tay chân miệng: Sốt,đau vùng miệng,không ăn uống đƣợc,đi ngoài liên quan đến bệnh TCM. Ví dụ:  Tăng thân nhiệt liên quan đến tình trạng bệnh  Đau vùng miệng liên quan đến vết loét bên trong niêm mạc miệng 2.1.2.2. Khi trẻ đã có biến chứng Khi trẻ đã có biến chứng thì sẽ có phản ứng của bệnhnhƣ: Giật mình nhiều, mạch nhanh, HA tăng, thở nhanh, thở bất thƣờg, sốt cao không đáp ứng với thuốc hạ sốt, những phản ứng này ngƣời ĐD phải biết đƣa ra chẩn đoán ĐD để ngăn ngừa các biến chứng của bệnhđề phòng các nguy cơ xấu nhƣ: trụy mạch liên quan đến tổn thƣơng cơ tim, báo bác sỹ ngay để xử lý kịp thời. 2.1.3. Lập kế hoạch chăm sóc Ngƣời ĐD cần phân tích tổng hợpvà đúc kết các dữ kiện để xác định nhu cầu cần thiết của BN, từ đó đƣa ra các chẩn đoán và lập ra kế hoạch chăm sóc. Khi lập kế hoạch chăm sóc phải xem xét đến toàn trạng của BN, đề xuất vấn đề ƣu tiên, vấn đề nào cần thực hiện trƣớc và vấn đề nào cần thực hiện sau. Đối với trẻ bị bệnh tay chân miệng vấn đề ngƣời diều dƣỡng cần quan tâm và ƣu tiên hàng đầu là những trẻ đã có biến chứng nguy cơ đến tính mạng đó đến những trẻ không có biến chứng. 2.1.3.1. Theo dõi: - BN có biến chứng: + theo dõi mạch, huyết áp và nhịp thở, nhiệt độ, SpO2 + theo dõi nƣớc tiểu mỗi 6-12h - BN không biến chứng: theo dõi tri giác, mạch, nhịp thở, nhiệt độ, HA 8-12h  Theo dõi các xét nghiệm  Theo dõi tác dụng phụ của thuốc  Theo dõi các biến chứng 2.1.3.3. Thực hiện các y lệnh  BN có biến chứng: mắc máy monitor theo dõi, thiếtlập đƣờng tĩnh mạch ngoại biên, đặt catheter, thở oxy, thực hiện thuốc theo y lệnh điều trị  BN không có biến chứng: thực hiện thuốc theo y lệnh điều trị  Làm các xét nghiệm cơ bản 2.1.3.2. Chăm sóc cơ bản:  Trƣờng hợp có biến Chứng: + Kiểm soát tình trạng giật mình của trẻ + Theo dõi huýết động cho trẻ + Đảm bảo hô hấp cho trẻ + Phòng ngừa nguy cơ trụy mạch cho trẻ  Trƣờng hợp không có biến chứng: + Giảm thân nhiệt cho trẻ + Giảm đau cho trẻ + Đảm bảo dinh dƣỡng cho trẻ + Phòng ngừa lây nhiễm chéo cho trẻ + Đảm bảo vệ sinh cho trẻ 2.1.3.5. Giáo dục sức khỏe Gia đình BN cần phải biết về nguyên nhân, cách phát hiện bệnh, cách phòng bệnh và thái độ xử trí cũng nhƣ cách chăm sóc BN tay chân miệng 2.1.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc 2.1.4.1. Thực hiện chăm sóc cơ bản Chăm sóc cơ bản cho trẻ có biến chứng  Đảm bảo hô hấp cho trẻ + Nằm đầu cao 30o giúp ngƣời bệnh dễ thở + Nới rộng quần áo cho trẻ + Thực hiện y lệnh thở oxy + Tình trạng hô hấp không cải thiện: phụ bác sĩ đặt nội khí quản, lắp ráp máy thở, theo dõi và chăm sóc ngƣời bệnh thở máy.  Phòng ngừa nguy cơ trụy mạch cho trẻ + Nằm đầu phẳng giúp tăng tƣới máu đến các cơ quan + Phụ bác sĩ đặt nội khí quản giúp thở + Chuẩn bị máy thở + Thiết lập đƣờng truyền tĩnh mạch ngoại biên để bù dịch, truyền thuốc vận mạch + Thực hiện y lệnh đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm mỗi 1- 2 giờ để phát hiện sớm tình trạng thiếu dịch hoặc dƣ dịch để báo bác sĩ xử trí kịp thời + Thực hiện đo và theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn nhằm theo dõi huyết áp đƣợc liên tục và phản ánh chính xác huyết áp của ngƣời bệnh Thang Long University Library + Thực hiện chỉ định điều trị thuốc vận mạch dobutamin để tăng sức co bóp cơ tim, theo dõi báo bác sĩ khi thuốc gần hết pha tiếp đảm bảo thuốc liên tục không gián đoạn + Mắc monitor theo dõi nhịp tim nhằm phát hiện nhịp nhanh, loạn nhịp để báo bác sĩ xử trí kịp thời + Thực hiện chỉ định điều trị bù dịch chống sốc sớm đƣa ngƣời bệnh ra khỏi sốc, tránh các biến chứng của sốc kéo dài. Hình 6: Đảm bảo hô hấp cho trẻ  Kiểm soát tình trạng giật mình của trẻ + Nằm đầu cao 15-30o + Thực hiện chỉ định điều trị thở oxy qua cannula để điều trị tình trạng thiếu oxy máu + Ngƣời bệnh có tăng tiết đòm dãi thông đƣờng thở: nằm nghiêng bên, hút đờm dãi. + Cho ngƣời bệnh nằm tại giƣờng mẹ giữ bé giúp bệnh nhi đƣợc an toàn trán + Thực hiện chỉ định điều trị thuốc chống co giật phenobarbital + Thực hiện chỉ định điều trị xét nghiệm  Theo dõi huyết động của trẻ + Đặt trẻ nằm đúng tƣ thế + Thực hiện y lệnh thở oxy theo chỉ định + Thiết lập đƣờng truyền tĩnh mạch ngoại biên dƣới sự chỉ định của bác sĩ Chăm sóc bệnh nhân không có biến chứng  Giảm sốt cho trẻ + Chƣờm ấm cho trẻ tại bẹn, nách, trán + Cho trẻ uống thuốc hạ sốt khi nhiệt độ >38oC + Cho trẻ uống nƣớc theo nhu cầu khi trẻ sốt(càng nhiều càng tốt) + Nới rộng quần áocho trẻ ,dùng khăn lau mồ hôi cho trẻ  Giảm đau cho trẻ + Cho trẻ ăn thứ ăn nhạt, mềm, không dùng thức ăn có nhiều gia vị, loại thực phẩm có tính axít + Dùng bông lạnh để giúp tê trong miệng + Vệ sinh răng miệng bằng nƣớc muối sinh lýhàng ngày và sau khi ăn ,không dùng bàn trải đánh răng cho trẻ dễ gây vỡ các phỏng nƣớc trong miệng Hình 5: Theo dõi và chăm sóc trẻ mắc bệnh tay chân miệng  Đảm bảo dinh dƣỡng cho trẻ: + Chia nhỏ các bữa ăn thành 4 – 6 bữa/ngày, cho trẻ ăn các đồ ăn lỏng. Thang Long University Library + Khi trẻ đã từ chối không ăn thì nên ngƣng ngay và bù vào bằng một ly sữa lạnh, một bánh Flan, một hũ yauort hoặc một ly nƣớc trái cây lạnh. Không nên ép trẻ ăn quá làm trẻ khóc, trẻ sẽ mệt mỏi hơn. + Cho trẻ ăn sữa chua, sữa bột, hoặc bột dinh dƣỡng, cháo nấu thật nhuyễn, súp hầm kỹ, nƣớc hoa quả tƣơi mát. Cho trẻ uống nhiều nƣớc nhƣ: nƣớc sôi để nguội, nƣớc trái cây, nƣớc canh, nƣớc cháo + Với trẻ còn bú mẹ cần cho bú nhƣ bình thƣờng, có thể tăng số lần lên vì trẻ mỗi lần bú không đƣợc nhiều nhƣ lúc khỏe mạnh. Khi trẻ hồi phục và hết các vết loét gây đau trong miệng, cần động viên trẻ ăn uống bình thƣờng trở lại. + Sau khi ăn cần súc miệng sạch sẽ và để trẻ nghỉ ngơi (nhịn hoàn toàn) trong 3- 4 giờ sau đó mới cho ăn bữa khác. + Cần uống bổ sung vitamin và khoáng chất theo chỉ định của bác sĩ. + Khi trẻ giảm bệnh (thƣờng là sau 4 - 5 ngày) cho bé quay ăn uống theo chế độ dinh dƣỡng hợp với lứa tuổi, không kiêng khem  Phòng ngừa lây nhiếm chéo cho trẻ + Sắp xếp các trẻ bệnh tay chân miệng nằm phòng riêng + Nhân viên y tế thực hiện tốt việc rửa tay trƣớc và sau chăm sóc mỗi trẻ + Xử lý tốt các dụng cụ dùng lại + Thƣờng xuyên tắm rửa sạch sẽ cho trẻ hàng ngày bằng xà phòng nƣớc ấm sạch, lau rửa nhẹ nhàng, tránh làm vỡ các bóng nƣớc hay trầy xƣớc da. Giữ da luôn khô. Cần thƣờng xuyên tắm rửa sạch sẽ cho trẻ hàng ngày bằng xà phòng nƣớc ấm thoáng. Giúp hạn chế sự lan truyền bệnh tay – chân – miệng cho ngƣời lành và ngăn ngừa tình trạng bội nhiễm vi khuẩn có hại đến sức khỏe của trẻ. + Thay quần áo, tã lót sạch và khô thƣờng xuyên. Chọn các trang phục rộng rãi, làm từ chất liệu vải mềm tạo cảm giác thoải mái cho trẻ. + Khuyến khích trẻ thƣờng xuyên rửa tay sạch sẽ, đúng cách bằng xà phòng và nƣớc sạch dƣới vòi nƣớc chảy để ngăn ngừa sự tái nhiễm bệnh tay – chân – miệng qua đƣờng tay – miệng nhằm loại bớt sự bám dính của virut gây bệnh trên đôi tay trẻ. + Cắt ngắn móng tay của trẻ để giảm tổn thƣơng da đề phòng lúc trẻ ngứa gãi. 2.1.4.2: Thực hiện các y lệnh  Trẻ đƣợc uống thuốc, tiêm, truyền dịch an toàn (theo y lệnh)  Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng 2.1.4.3. Theo dõi:  Kiểm tra và đánh giá dấu hiệu sinh tồn của trẻ thƣờng quy 2 lần/ ngày hoặc theo y lệnh của bác sĩ.  Đánh giá tình trạng da, niêm mạc  Lƣợng giá tình trạng dinh dƣỡng và tâm lý của BN.  Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.  Theo dõi đáp ứng với điều trị của trẻ, phát hiện kịp thời những dấu hiệu bất thƣờng  Theo dõi và phát hiện các dấu hiện biến chứng nặng: theo dõi và báo BS ngay khi có 1 trong các biểu hiện: + Li bì + Sốt trên 2 ngày hay sốt cao > 39oC + Có giật mình trong vòng 24-72 giờ trƣớc đó. + Đƣờng huyết > 160 mg% (8,9 mmol/L) + Bạch cầu tăng > 16.000/mm3 + Nôn ói nhiều 2.1.4.4. Giáo dục sức khỏe  Do trẻ mắc bệnh tay chân miệng thƣờng mệt mỏi ,quấy khóc , điều này làm cho gia đình trẻ rất lo lắng. vì vậy vấn đề chăm sóc tâm lý cho trẻ và ngƣời nhà trẻ là vấn đề cần thiết mà nhân viên y tế phải quan tâm. ĐD cần cung cấp một số kiến thức cơ bản về bệnh tay chân miệng cho gia đình của trẻ nhƣ: nguyên nhân gây bệnh, triệu chứng chính, các nguy cơ xảy ra,cách chăm sóc trẻ, chế độ dinh dƣỡng, vệ sinh cho trẻ khi nằm viện và sau khi ra viện, và cách chăm sóc và đề phòng tái mắc bệnh.  Phòng bệnh tại cơ sở y tế: + Nhân viên y tế mang khẩu trang, rửa,sát khuẩn tay trƣớc và sau khi chăm sóc + Khử khuẩn bề mặt, giƣờng bệnh bằng cloramin B2% + Sử lý chất thải theo quy trình phòng bệnh lây theo đƣờng tiêu hóa  Phòng bệnh tại cộng đồng + Cách ly trẻ bệnh – trẻ lành để hạn chế sự lây lan  Trẻ xác định đã mắc bệnh tay – chân – miệng phải đƣợc nghỉ học từ 7 – 10 ngày để ngăn chặn sự lây lan cho trẻ khác trong môi trƣờng học đƣờng. Thang Long University Library  Nếu gia đình có nhiều trẻ cùng chung sống, nên cách ly tuyệt đối giữa trẻ lành và trẻ bệnh bằng nhiều cách tùy theo hoàn cảnh gia đình nhƣ: gửi trẻ lành tạm thời ở một nơi khác, khuyến khích trẻ bệnh không nên chơi chung với trẻ lành, cần giám sát chặt chẽ các hoạt động của trẻ bệnh trong sinh hoạt thƣờng nhật  Ngƣời lớn khi tiếp xúc và chăm sóc trẻ bệnh nên mang khẩu trang y tế cho mình và cho cả trẻ bệnh, sau khi tiếp xúc nên rửa tay sạch sẽ bằng xà phòng và nƣớc sạch ngay để hạn chế sự lây lan khi phải chăm sóc trẻ lành. + Ngoài việc cần giữ vệ sinh cá nhân tốt, gia đình trẻ cần lƣu ý:  Quần áo, tã lót của trẻ bệnh nên đƣợc ngâm dung dịch sát khuẩn nhƣ dung dịch Cloramin B 2% hoặc luộc nƣớc sôi trƣớc khi đƣợc giặt sạch sẽ bằng xà phòng và nƣớc sạch.  Vật dụng cá nhân ăn uống của trẻ nhƣ bình sữa, ly uống nƣớc, bát ăn cơm, thìanên đƣợc luộc sôi và sử dụng riêng biệt cho từng trẻ.  Phân và các chất thải của BN phải đƣợc khử trùng bằng chloramin B.  Tạo môi trƣờng sống trong lành và an toàn  Ngƣời chăm sóc trẻ nhƣ cha mẹ, ông bà, ngƣời giữ trẻcần giữ sạch đôi tay qua việc rửa tay sạch sẽ bằng xà phòng và nƣớc sạch trƣớc khi chế biến thức ăn, trƣớc khi cho trẻ ăn và sau khi làm vệ sinh, thay tã lót cho trẻ nhằm hạn chế sự gieo rắc vi rút gây bệnh tay – chân – miệng cho những trẻ lành khác trong gia đình.  Đồ chơi và vận dụng thƣờng dung của trẻ cần phải đƣợc tẩy trùng sạch sẽ bằng những dung dịch sát khuẩn đƣợc ngành Y tế khuyên dung nhƣ: dung dịch Cloramin B 2.1.5. Lượng giá: Lƣợng giá phải ghi thời gian lƣợng giá và lƣợng giá theo kết quả mong đợi ở chẩn đoán diều dƣỡng. phải đánh giá và so sánh với nhận định ban đầu để điều chỉnh kế hoạch chăm sóc cho những ngày tiếp theo Tình trạng BN sau khi đƣợc can thiệp y lệnh điều dƣỡng, thực hiện kế hoạch chăm sóc so với ban đầu của ngƣời bệnh để đánh giá tình hình ngƣời bệnh.  Đảm bảo trẻ mắc bệnh đƣợc ăn uống đầy đủ chất dinh dƣỡng, chế độ nghỉ ngơi thích hợp đƣợc đảm bảo.  Hằng ngày trẻ đƣợc vệ sinh thân thể, răng miệng sạch sẽ và đúng cách.  Ngƣời bệnh đƣợc dùng thuốc đúng, đủ, an toàn.  Ngƣời nhà BN và BN an tâm hợp tác điều trị  Theo dõi sát không có bất thƣờng xảy ra  Ngƣời nhà trẻ có kiến thức về bệnh chân tay miệng và kiến thức về chăm sóc trẻ mắc tay chân miệng. 2.2. Áp dụng quy trình điều dƣỡng cho bệnh nhân cụ thể KẾ HOẠCH CHĂM SÓC A. Hành chính - Họ và tên: NGUYỄN MAI PHƢƠNG - Tuổi: 18 tháng - Giới: Nữ - Dân tộc: Kinh - Địa chỉ: Phố Bình Minh – Trần Quỳ - Gia Lâm – Hà Nội - Họ tên bố: Nguyễn Văn Kỷ - Nghề nghiệp: Tự do - Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Sao - Nghề nghiệp: Tự do - Vào viện: Ngày 07/ 10/ 2012 B. Chuyên môn I. Lý do vào viện: Trẻ sốt ngày thứ hai, ngƣời nổi các nốt phỏng nƣớc. II. Bệnh sử: Trẻ bắt đầu có biểu hiện sốt cách đây 2 ngày, một ngày nay trẻ sốt liên tục (nhiệt độ cao nhất là 39o C). Trên ngƣời trẻ xuất hiện các nốt mụn nƣớc ở lòng bàn tay và bàn chân, trẻ bỏ ăn và quấy khóc. Tại nhà trẻ chƣa đƣợc điều trị gì  Bố mẹ trẻ đƣa trẻ vào Bệnh viện Đa khoa Đức Giang khám. Tình trạng trẻ từ khi vào viện đến nay; trẻ tỉnh táo. Trẻ sốt 38,8o C. Trẻ bỏ ăn , ngủ ít và quấy khóc. Trẻ không nôn, trẻ đi ngoài 4 lần trong ngày phân lỏng không có nhầy máu, các nốt phỏng nƣớc ở niêm mạc miệng ở long bàn tay ,bàn chân và mông của trè III. Tiền sử: + Tiền sử bản thân: chƣa phát hiện có vấn đề gì đặc biệt + Tiền sử gia đình: khỏe mạnh IV. Chẩn đoán y khoa  Chẩn đoán y khoa lúc vào viện: TCM độ IIa  Chẩn đoán y khoa hiện tại: TCM độ IIa V. Nhận định (sau khi bệnh nhân vào viện 1 ngày) 1. Toàn trạng  Tri giác: trẻ tỉnh táo vẻ mặt mệt mỏi, trẻ bỏ ăn ngủ ít quấy khóc. Thang Long University Library  Da và niêm mạc hồng có các nốt bỏng nƣớc ở tay chân miệng và ở mông, nếp véo da mất chậm  Dấu hiệu sinh tồn nhƣ: mạch 130lần /phút, sốt vừa nhiệt độ 38,8oC, nhịp thở 35lần/phút  Thể trạng và cân nặng trƣớc khi chƣa sốt trẻ nặg 12kg , hiện tại trẻ nặng 11kg 2. Các hệ thống cơ quan  Tuàn hoàn và máu; + nhịp tim đều , t1 t2 rõ không nghe thấy tiếng thổi bệnh lý + thời gian làm đầy mao mạch >2 giây  Hô hấp: lồng ngực cân đối rì rào phế nang rõ không nghe tiếng thổi bệnh lý  Tiêu hóa: bụng mềm gan lách không sờ thấy trẻ ăn đƣợc 1 bát cháo và 01 cốc sữa trong ngày trẻ đi ngoài phân lỏng ngày đi 04 lần  Tiết niệu và sinh dục; trẻ đi tiểu bình thƣờng nƣớc tiểu vàng  Thần kinh; trẻ ngủ ít và quấy khóc không run chi ,run ngƣời  Tai mũi họng ; họng đỏ  Các vấn đè khác + vệ sinh thân thể : trẻ đƣợc lau ngƣời ngày 01 lần bằng nƣớc ấm, thay quần áo hàng ngày, trẻ đóng bỉm cả ngày, mỗi lần đi ngoài mẹ trẻ chƣa biết cách vệ sinh đúng cách. + trẻ đƣợc xúc miệng bằng nƣớc muối ngày 01lần + gia đình lo lắng cho tình trạng của con mình, không biết cách chăm sóc trẻ bị mắc bệnh tay chân miệng. 4. Tham khảo hồ sơ bệnh án:  Các xét nghiệm: + CRP: 8.98 mg/L (Tăng) + Bạch cầu: 13.74 x 109 / L (Tăng) Test EV 71: Âm tính + Điện giải đồ trong giới hạn bình thƣờng + Siêu âm ổ bụng, chụp X- quang tim phổi thẳng không có bất thƣờng VI. Chẩn đoán điều dưỡng và kết quả mong đợi 1. Tăng thân nhiệt, mệt mỏi liên quan đến tình trạng nhiễm trùng  KQMĐ: Trẻ hết sốt, giảm mệt mỏi 2. Mất nƣớc liên quan đến tình trạng đi ngoài nhiều lần trong ngày  KQMĐ: Trẻ đƣợc bù đủ dịch 3. Dinh dƣỡng ít hơn nhu cầu cơ thể liên quan đến tình trạng trẻ chán ăn  KQMĐ: Đảm bảo đầy đủ dinh dƣỡng cho trẻ 4. Nguy cơ mất tính toàn vẹn của da và mông liên quan đến các vết mụn, vỡ bọng nƣớc  KQMĐ: không bị loét da 5. Nguy cơ lây nhiễm cho trẻ khác liên quan đến sự thiếu hiểu biết của gia đình về bệnh.  KQMĐ: Không lây nhiễm tới trẻ khác 6. Gia đình lo lắng liên quan đến thiếu kiến thức về bệnh tay chân miệng.  KQMĐ: Gia đình có nhận thức đúng đắn về bệnh cũng nhƣ cách chăm sóc trẻ VII. Lập kế hoạch chăm sóc 1. Hạ sốt cho trẻ + cho trẻ uống thuốc hạ sốt, nới rộng quần áo cho trẻ chƣờm mát cho trẻ khí có sốt > 38oC. 2. Bù dịch cho trẻ: cho trẻ uống nƣớc theo nhu cầu, uống Oresol khoảng 200 ml sau mỗi lần đi ngoài 3. Đảm bảo dinh dƣỡng cho trẻ: cho trẻ ăn 05 bữa trong ngày cách nhau 4-6h , ăn cháo thịt loãng, 300 ml hoa quả/24 giờ. 4. Phòng ngừa nhiễm trùng da vùng mông  Vệ sinh bằng nƣớc ấm và lau khô sau mỗi lần đi vệ sinh.  Không nên cho trẻ đóng bỉm trong ngày.  Tƣ vấn cho bà mẹ cách vệ sinh sau mỗi lần đi ngoài 5. Phòng ngừa lây nhiễm cho trẻ khác  Cách ly trẻ với các trẻ lành khác ở khoa  Hƣớng dẫn cho gia đình rửa tay cho trẻ trƣớc khi ăn, sau khi chơi đồ chơi  Vệ sinh đồ chơi trƣớc khi đƣa cho trẻ 6. Tƣ vấn cung cấp kiến thức cho gia đình trẻ: hƣớng dẫn ngƣời nhà cách chăm sóc, trẻ hƣớng dẫn chế độ dinh dƣỡng, vệ sinh và phòng chống lây nhiễm bệnh tay chân miệng. VIII. Thực hiện kế hoạch chăm sóc 8h:chƣờm mát cho trẻ Thang Long University Library 08h.30 _ cho trẻ uống 1v paracetamol 0,1g, uống 2 viên gacdenal10mg, uống 3ml Claritek 125mg/5ml (theo y lệnh)  Truyền dung dịch Ringerlactat x500ml (theo y lệnh) 9h: _ Bù dịch cho trẻ + Trẻ uống đƣợc 200ml nƣớc oresol  10h: trẻ đi ngoài, phân lỏng màu vàng  Tƣ vấn cho gia đình cách vệ sinh vùng hậu môn  Trẻ ăn đƣợc 1 bát cháo  Vệ sinh phòng và đồ chơi của trẻ bằng cloramin 2% 11h: trẻ chơi đùa, không quấy khóc  Theo dõi dịch truyền  Tƣ vấn cách phòng bệnh cho gia đình trẻ 12hTrẻ uống đƣợc 100ml nƣớc cam 13h: Rút dịch truyền  đo nhiệt độ của trẻ đƣợc 37oC 14h: tắm cho trẻ bằng nƣớc ấm 15h:Trẻ uống đƣợc 100ml sữa 16h: cho trẻ uống 3ml Claritek theo y lệnh  16h30’ trẻ chơi đồ chơi trong phòng IX. Lượng giá: 17h: Lấy kết quả mong đợi để lƣợng giá  Trẻ đã hết sốt  Trẻ ăn uống tăng hơn ngày hôm trƣớc  Thực hiện y lệnh thuốc an toàn  Gia đình trẻ hiểu và an tâm điều trị  Ngƣời nhà trẻ có kiến thức về bệnh chân tay miệng và kiến thức về chăm sóc trẻ mắc tay chân miệng KẾT LUẬN Sau một thời gian dài nghiên cứu chuyên đề “Chăm sóc bệnh nhân tay chân miệng” tôi đã rút ra đƣợc một số kết luận sau: 1. Bệnh TCM là một bệnh truyền nhiễm hay gặp vào mùa hè, mùa đông xuân,với các triệu chứng nổi bật:  Sốt  Phát ban phỏng nƣớc ở các vị trí đặc biệt nhƣ niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông và gốí  Biến chứng ít gặp: biểu hiện ở thần kinh, tim, mạch, hô hấp  Bệnh TCM chƣa có vacxin điều trị, chủ yếu là điều trị triệu chứng, do đó dễ gây thành dịch nên biện pháp phòng dịch ở cộng đồng là hết sức quan trọng. 2. Chăm sóc theo quy trình điều dƣỡng:  Trẻ đƣợc chăm sóc theo đúng quy trình điều dƣỡng  Trẻ không có biến chứng: sau khi chăm sóc + Mạch, nhịp thở, huyết áp, nhiệt độ ổn định + Trẻ đƣợc ăn uống đầy đủ dinh dƣỡng, vệ sinh thân thể, răng miệng sạch sẽ. + Trẻ đƣợc dùng thuốc đủ, an toàn, không có biến chứng, gai đình an tâm điều trị  Trẻ có biến chứng:sau khi chăm sóc + Trẻ hết giật mình, an toàn. + Mạch, huyết áp ổn định. + Cải thiện tình trạng hô hấp, trẻ hồng hào. + Gia đình an tâm và biết cách chăm sóc trẻ Thang Long University Library TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt 1. Bộ Y tế (2008) Hướng dẫn về phòng chống Bệnh Tay chân miệng 2. Bộ Y tế (2008) Quyết định ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tay chân miệng 3. Bộ Y tế (2012) Cẩm nang xử trí và điều trị bệnh tay chân miệng ở trẻ em 4. Enterovirus và Reovirus (1999) Các nguyên lý học nội khoa Nhà xuất bản Y học 5. Chu Thanh Đoàn, Trần Thị Vinh, Đỗ Chúc Vinh, Trần Thị Thủy (2008) Đặc điểm lâm sàng, chức năng lâm sàng và kết quả điều trị Immunoglobin trên bệnh nhân Tay chân miệng tại Bệnh viện Nhi đồng 2 Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 6. Đoàn Thị Ngọc Diệp, Bạch Vân Cẩm, Trƣơng Hiểu Khánh và cộng sự (2008) Nhận xét đặc điểm bệnh nhi tay chân miệng tử vong tại Bệnh viện Nhi đồng 1 Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 7. Lê Văn Thắng và cộng sự (2009) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến bệnh tay chân miệng khám tại Trung tâm da liễu Phú Yên 2008 – 2009 8. Nguyễn Thị Huyền Thanh và cộng sự (2008) Virut Enterovirus gây viêm màng não và khám nghiệm Tạp chí Y học dự phòng số 20 9. Nguyễn Thị Huyền Thanh, Trần Thị Nguyên Hoa, Vi Hằng Nga, Đào Thị Hoài Anh (2009) Bệnh tay chân miệng trong năm 2008 do Enterovirus 71 và Coxackie A16 Tạp chí Y học dự phòng 10. Nguyễn Văn Nhung, Nguyễn Thị Hồng Trang (2008) Đặc điểm lâm sàng và dịch tễ học bệnh Tay chân miệng tại Khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương 11. Trƣơng Hiếu Khanh (2006) Bệnh Tay chân miệng, Phòng và điều trị Nhi khoa Nhà xuất bản Y học 12. Trƣơng Hiếu Khanh và cộng sự (2003) Viêm não cấp ở trẻ em do bệnh tay chân miệng Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh Thang Long University Library Tài liệu Tiếng Anh 13. Hasan Abdul Rahman, et al. (2006), Hand foot and mouth disease guidelines 14. Phan Van Tu et al. (2007), “Epidemiology and Virologic Ivestigation of Hand, Foot, Mouth Disease, Southern Vietnam, 2005”. CDC EID Journal Home Volume 13, Number 11, pp. 10 - 2007. 15. Kow - Tong Chen, MD, PhD, Hsiao-Ling Chang, PhD et al. (2007), “Epidemiologic Features of Hand-Foot-Mouth Disease and Herpangina Caused by Enterovirus 71 in Taiwan, 1998–2005”. Pediatrics Vol. 120 No. 2 August 2007, pp. e244-e252. 16. Modlin, M.D (1999). “Update on Enteroviruses infection in infants and children”. Advance in Pediatricts infectious diseases. volume 12. Mosby- year book, Inc pp. 155 - 165.