Chuyên đề Chửa ngoài tử cung và cách chăm sóc bệnh nhân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều dƣỡng =======٭٭٭======== Sinh viên: NGÔ THỊ MAI HOA Mã sinh viên: B00178 Lớp: KTC 3D CHỬA NGOÀI TỬ CUNG VÀ CÁCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH HÀ NỘI - tháng 11 năm 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều dƣỡng =======٭٭٭======== Sinh viên: NGÔ THỊ MAI HOA Mã sinh viên: B00178 Lớp: KTC 3D CHỬA NGOÀI TỬ CUNG VÀ CÁCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Ngƣời hƣớng dẫn: ThS. Nguyễn Thanh Hoài HÀ NỘI - tháng 11 năm 2012 LỜI CẢM ƠM Để hoàn thành được chuyên đề này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ chí tình về kiến thức, tinh thần từ các thầy cô giáo, các nhà khoa học, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo, Khoa Điều dưỡng trường Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thạc sỹ Nguyễn Thanh Hoài, người thầy đã tận tình dạy dỗ, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành chuyên đề này. Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cám ơn tới Quý Thầy Cô trong Hội đồng chấm tốt nghiệp đã cho tôi những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành chuyên đề này. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Lãnh đạo Bệnh viện, Đơn vị Chăm sóc sức khỏe tại nhà Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đã hết sức tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập cũng như hoàn thành chuyên đề. Tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè tôi đã luôn luôn đi cùng động viên giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi. Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2012 Ngô Thị Mai Hoa DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BVPSTW Bệnh viện Phụ Sản Trung ương BN: Bệnh nhân BT: Buồng trứng BTC: Buồng tử cung CNTC: Chửa ngoài tử cung CTC: Cổ tử cung ĐDAĐ: Đầu dò âm đạo GPB: Giải phẫu bệnh TC: Tử cung VTC: Vòi tử cung MTX: Methotrexate MỤC LỤC Trang Lời cảm ơn Danh mục các từ viết tắt Danh mục các bảng, hình ảnh MỞ ĐẦU 1 1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA TỬ CUNG, VÒI TỬ CUNG 3 1.1. Giải phẫu tử cung và sinh lý của tử cung 3 1.1.1. Hình thể ngoài, kích thƣớc và vị trí 3 1.1.2. Hình thể trong và cấu tạo 3 1.1.3. Chức năng sinh lý tử cung 4 1.2. Giải phẫu và sinh lý của vòi tử cung 4 2. ĐẠI CƢƠNG VỀ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 5 2.1. Khái niệm chửa ngoài tử cung 5 2.2. Nguyên nhân 7 2.3. Các yếu tố nguy cơ gây chửa ngoài tử cung 8 2.4. Giải phẫu bệnh 9 2.4.1. Phân loại chửa ngoài tử cung 9 2.4.2. Trứng có thể phát triển bất kỳ phần nào của vòi trứng 10 2.4.3. Các thay đổi ở tử cung 11 2.4.4. Tiến triển của chửa ngoài tử cung 11 2.5. Triệu chứng của chửa ngoài tử cung 11 2.5.1. Triệu chứng lâm sàng của chửa ngoài tử cung 11 2.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng 12 2.6. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung 13 2.6.1. Chẩn đoán xác định 13 2.6.2. Chẩn đoán phân biệt 13 2.7. Xử trí chửa ngoài tử cung 14 3. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 14 3.1. Mục tiêu của chăm sóc bệnh nhân chửa ngoài tử cung 14 3.2. Vai trò của người điều dưỡng trong chăm sóc bệnh nhân CNTC 15 3.3. Quy trình điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân chửa ngoài tử cung điều trị nội khoa 15 3.3.1. Nhận định 15 3.3.2. Chẩn đoán điều dƣỡng 17 3.3.3. Lập kế hoạch chăm sóc 17 3.3.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc 18 3.3.5. Lƣợng giá 19 3.4. Chăm sóc bệnh nhân chửa ngoài tử cung điều trị ngoại khoa sau mổ 19 3.4.1. Nhận định 19 3.4.2. Chẩn đoán điều dƣỡng 19 3.4.3. Lập kế hoạch chăm sóc 20 3.4.4. Thực hiên kế hoạch chăm sóc 20 3.4.5. Lƣợng giá 22 3.5. Áp dụng quy trinh điều dưỡng vào chăm sóc bệnh nhân chửa ngoài tử cung cụ thể 23 3.5.1. Hành chính 23 3.5.2. Bệnh án chăm sóc 23 KẾT LUẬN 30 Tài liệu tham khảo DANH MỤC HÌNH ẢNH Tên hình ảnh và bảng Trang Hình 1.1.1. Cấu tạo bộ phận sinh dục nữ (nhìn thẳng) 3 Hình 2.1. Các vị trí chửa ngoài tử cung 6 Hình 2.2. Các vị trí di chuyển của trứng 7 1 MỞ ĐẦU Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một cấp cứu thường gặp trong sản phụ khoa và vẫn luôn là vấn đề bức xúc của công tác chăm sóc sức khỏe trong cộng đồng. Nó đe dọa tính mạng người phụ nữ nếu chẩn đoán muộn và xử trí không kịp thời. Nguyên nhân của CNTC đến nay vẫn đang còn là vấn đề tranh cãi. Có rất nhiều giả thiết khác nhau, song các tác giả đều nhấn mạnh đến viêm nhiễm đường sinh dục chủ yếu là viêm phần phụ, viêm nhiễm vùng tiểu khung sau nạo hút thai, sau sảy, đẻ, sau mổ lấy thai hoặc tiền sử thai chết lưu các biện pháp sinh đẻ kế hoạch (đặt dụng cụ tử cung), các kỹ thuật trong điều trị vô sinh và hỗ trợ sinh sản và các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Tất cả các yếu tố trên đều góp phần làm tăng tần suất bệnh. Chửa ngoài tử cung được thống kê rất nhiều trong các tài liệu về y học của Việt Nam cũng như trên thế giới. CNTC khi chưa có biến chứng các triệu chứng bệnh thường nghèo nàn dễ lẫn với các bệnh lý khác khi có thai nên khi bệnh nhân vào viện nhiều khi đã trong tình trạng muộn. Trước kia việc chẩn đoán CNTC không có các xét nghiệm và những phương pháp thăm dò đặc hiệu nên việc chẩn đoán sớm CNTC rất khó khăn. Tỷ lệ CNTC được chẩn đoán muộn (có lượng máu trong ổ bụng trên 300ml) rất cao tới 18%[ 10]. Ngày nay nhờ tiếp cận được những tiến bộ của khoa học kỹ thuật nên việc chẩn đoán sớm và điều trị CNTC đã có những bước phát triển vượt bậc. Phẫu thuật không còn là phương pháp duy nhất để điều trị CNTC, mà đã có phương pháp điều trị nội khoa bằng methotrexate (MTX). Phát hiện chính xác CNTC sẽ ngăn chặn được nguy cơ chảy máu nặng đe dọa tính mạng BN, và còn cho phép lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp tránh được phẫu thuật, bảo tồn được vòi tử cung ở những phụ nữ còn nguyện vọng sinh đẻ, đồng thời rút ngắn thời gian nằm viện cũng như tiết kiệm được kinh phí điều trị. 2 Để cứu sống được bệnh nhân, ngoài việc chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời thì vấn đề theo dõi cũng như chăm sóc hết sức quan trọng. Do vậy chúng tôi nghiên cứu chuyên đề: “Chửa ngoài tử cung và cách chăm sóc bệnh nhân” với 2 nội dung: 1. Cung cấp một số kiến thức về bệnh chửa ngoài tử cung 2. Cách chăm sóc và theo dõi bệnh nhân chửa ngoài tử cung. 3 1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA TỬ CUNG, VÒI TỬ CUNG 1.1. Giải phẫu tử cung và sinh lý của tử cung 1.1.1. Hình thể ngoài, kích thƣớc và vị trí - Vị trí: TC nằm giữa hông chậu bé, sau bàng quang, trước trực tràng, trên âm đạo và dưới các quai ruột non. - Kích thước 6 x 4 cm ở nhưng phụ nữ chưa sinh đẻ và 7 – 8 x 5cm ở những phụ nữa đã sinh đẻ nhiều lần. - Hình thể ngoài : TC là một cơ quan hình quả lê . TC gồm hai phần: 2/3 trên của TC được gọi là thân TC và 1/3 dưới được gọi là CTC, có 1 chỗ thắt được gọi là eo TC [1], [2]. Hình 1.1.1. Cấu tạo bộ phận sinh dục nữ (nhìn thẳng) 1.1.2. Hình thể trong và cấu tạo - TC là một tạng bằng cơ dày, rỗng, nằm giữa hông chậu bé, phía sau là bàng quang, phía trước là trực tràng giúp cho trứng làm tổ và phát triển, bên trong có hai buồng: Buồng to nằm ở trong thân gọi là buồng TC (Buồng TC hình tam giác, có niêm mạc che phủ, chịu các thay đổi theo chu kỳ), buồng nhỏ nằm ở trong CTC gọi là ống CTC [1], [2], [4], [7], [17]. 4 - Về cấu tạo, thành tử cung có ba lớp: lớp phúc mạc, cơ và niêm mạc [4], [7], [17]. + Lớp phúc mạc: gồm lớp thanh mạc và tấm dưới thanh mạc mặt trước phúc mạc chỉ phủ tới eo TC, về phía sau phúc mạc phủ tới phần trên âm đạo. + Lớp cơ gồm 3 tầng: tầng cơ rối ở giữa gồm các thớ cơ đan chéo chằng chịt ôm quanh các mạch máu, khi các cơ này co có tác dụng cầm máu sau khi đẻ, CTC không có cơ rối. + Lớp niêm mạc: dầy mỏng theo giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt, có nhiều tuyến tiết ra chất nhầy, hàng tháng dưới ảnh hưởng của sự thay đổi nội tiết tố, niêm mạc bong ra làm chảy máu tạo nên kinh nguyệt. 1.1.3. Chức năng sinh lý tử cung TC là nơi nương náu và phát triển của thai nhi, cũng là nơi xảy ra kinh nguyệt [4], [6]. - Thân TC: Chức năng của thân tử cung là tạo ra một màng nhầy (nội mạc tử cung) phù hợp cho sự làm tổ của trứng và sau đó chứa thai lớn lên tới giai đoạn đủ tháng. - CTC: là một đoạn đặc biệt của tử cung, nằm dưới vùng eo tử cung. Bình thường CTC rất chắc, khi có thai CTC mềm ra là do tổ chức liên kết ở CTC tăng sinh và giữ nước, mềm từ ngoại vi đến trung tâm. Hiện tượng xoá, mở CTC chính là sự thay đổi biến dạng đặc biệt của CTC trong chuyển dạ. 1.2. Giải phẫu và sinh lý của vòi tử cung - Chức năng: Vòi TC vốn thường gọi là vòi trứng, là một ống dẫn có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng TC (Hình 1.1.1) - Vị trí: Vòi TC bắt đầu mỗi bên từ sừng TC tới sát thành chậu hông, một đầu mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng TC [2], [4]. - Kích thước: Vòi TC dài từ 10 – 12 cm. Lỗ thông với TC nhỏ 3mm, lỗ thông với ổ phúc mạc toả rộng như một cái loa, kích thước 7 – 8 mm. - Vòi TC được chia làm 4 đoạn [2]: 5 + Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài khoảng 1cm, khẩu kính rất hẹp dưới 1mm. + Đoạn eo: tiếp theo đoạn kẽ, chạy ra ngoài, dài khoảng 2 - 4cm, đây là phần cao nhất của vòi tử cung, khẩu kính 1mm. + Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng, nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của lớp niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để tạo nên hiện tượng thụ tinh. + Đoạn loa: là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2cm, tỏa hình phễu có từ 10 - 13 tua, mỗi tua dài khoảng 1 - 1,5cm, dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi được phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng VTC. - Động mạch VTC xuất phát từ động mạch BT và động mạch TC, nối tiếp nhau ở trong mạc treo vòi tạo thành những vòi nối cung cấp máu cho VTC [2], [4]. 2. ĐẠI CƢƠNG VỀ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 2.1. Khái niệm chửa ngoài tử cung Chửa ngoài tử cung là trường hợp noãn sau khi được thụ tinh không làm tổ và phát triển trong buồng tử cung mà phát triển bên ngoài buồng tử cung. Noãn thường được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi tử cung, rồi di chuyển về buồng tử cung. Nếu trứng không di chuyển hoặc di chuyển về hướng tử cung rồi dừng lại giữa đường, hoặc bị đẩy ra ngoài vòi tử cung để làm tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng hoặc ở cổ tử cung, sẽ gây ra CNTC [1], [3], [7], [8]. CNTC dù ở vị trí nào cũng là một tai biến cho thai nghén có thể gây tử vong cho người bệnh. 6 Hình 2.1. Các vị trí chửa ngoài tử cung [4] - Các vị trí chửa ngoài tử cung thường gặp: + Vòi trứng chiếm 95% + Chửa trên bề mặt buồng trứng chiếm 3% + Chửa trong ổ bụng chiếm 2% - Nguy cơ + Tử vong mẹ cao gấp 10 lần so với đẻ thường, + Tử vong mẹ cao gấp 50 lần so với nạo hút thai + 50%trường hợp CNTC dẫn đến vô sinh + 7%-15%trường hợp CNTC bị tái phát OB BT VTC OCTC GTC 7 2.2. Nguyên nhân - Hiện tượng thụ tinh, di chuyển và làm tổ của trứng (Hình 2.2:) Quá trình thụ tinh thường xẩy ra ở 1/3 ngoài VTC (tại bóng vòi). Thời gian di chuyển của phôi từ 6 - 7 ngày [22]. Hình 2.2. Các vị trí di chuyển của trứng + Di chuyển của tinh trùng: Từ âm đạo qua cổ TC vào buồng TC, tiếp tục di chuyển vào tới 2/3 vòi trứng + Di chuyển của noãn: Sau khi nang noãn vỡ ( rụng trứng ) noãn được loa vòi trứng đón lấy và di chuyển về phía TC, thường gặp tinh trùng ở vị trí 1/3 ngoài của vòi trứng và xẩy ra hiện tượng thụ tinh ở đó. + Di chuyển của trứng: Sau khi được thụ tinh trứng tiếp tục di chuyển về phía TC + Khi vào tới buồng TC trứng mới bám vào niêm mạc TC và làm tổ ở đó. Vì lý do nào đó trứng không di chuyển được vào buồng TC gây nên hiện tượng CNTC - Các yếu tố làm trứng di chuyển chậm hoặc tắc lại: + Các yếu tố cơ học: 8  Hẹp lòng vòi trứng, dầy cứng thành vòi trứng do viêm dính  Vòi trứng bị gấp khúc, bị chèn ép do khối u, do dính vùng xung quanh TC  Những bất thường về cấu tạo vòi trứng, dị dạng bẩm sinh (kém phát triển, quá dài hoặc túi thừa) + Các yếu tố chức năng:  Rối loạn nhu động vòi trứng  Dịch trong lòng vòi trứng bị đặc  Trứng phân chia bất thừờng 2.3. Các yếu tố nguy cơ gây chửa ngoài tử cung - Nguyên nhân CNTC đến nay vẫn còn tranh cãi. Theo nhiều tác giả cho rằng: + CNTC ở người có tiền sử mổ lấy thai là 8,07% [20] + Bệnh nhân có tiền sử: nong nạo BTC, đặt dụng cụ TC, sẩy thai, thai chết lưu, đẻ non. + Tiền sử nạo hút thai nhiều lần làm viêm nhiễm ngược dòng làm tăng tỷ lệ CNTC [19]. - Một số yếu tố khác + Yếu tố xã hội: Trong một nghiên cứu của Lê Anh Tuấn [18] về các yếu tố nguy cơ của CNTC cho thấy người không có nghề nghiệp nguy cơ CNTC cao hơn những người có nghề nghiệp, người có hai bạn tình trở lên có nguy cơ CNTC cao hơn người có một bạn tình. + Sự phát triển bất thường của phôi [17]: do bản thân phôi phát triển nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa đa thai nên kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng VTC do đó bị giữ lại trong VTC. + Tiền sử mổ CNTC: cũng được coi là yếu tố nguy cơ với CNTC [20]. 9 + Trứng đi vòng: trứng di chuyển ngược lại loa VTC đi vào ổ bụng sau đó sang VTC bên kia làm cho thời gian và quãng đường di chuyển kéo dài, nên trứng không kịp về BTC gây CNTC tỷ lệ này chiếm 20 – 50% [6]. - Sự trào ngược của máu kinh nguyệt khi hành kinh [14]. - Thuốc tránh thai: làm giảm thực sự CNTC nhưng vẫn có tỷ lệ thấp CNTC khi dùng Progesteron đơn thuần liều thấp. - Dụng cụ tử cung chỉ làm ngăn cản trứng làm tổ ở BTC nên người mang dụng cụ tử cung vẫn có tỷ lệ CNTC. Theo Phạm Thị Thanh Hiền [9] năm 1998 tỷ lệ CNTC ở người mang dụng cụ tử cung là 3%. 2.4. Giải phẫu bệnh 2.4.1. Phân loại chửa ngoài tử cung 2.4.1.1. Phân loại theo các thể lâm sàng Phân loại theo Dương Thị Cương - 1991 [4]: - CNTC chưa vỡ (2%): Triệu chứng đau nổi bật nhất. Khám âm đạo: CTC đóng kín, TC hơi to, mềm, có khối nhỏ cạnh TC ấn đau chói. - CNTC rỉ máu (60%): Ra máu âm đạo (triệu chứng phổ biến đưa bệnh nhân đến với thầy thuốc), máu tươi loãng lượng ít kèm theo đau bụng dưới. - Thể chảy máu cấp trong ổ bụng ( 40%): Đau dữ dội vùng bụng, choáng xẩy ra nhanh chóng do khối thai vỡ gây xuất huyết ổ bụng. Bụng có phản ứng, gõ đục vùng thấp, TC bập bềnh trong dịch, túi cùng sau đau chói. -Thể giả sẩy: Dễ nhầm với sẩy thai. BN có đau bụng dưới từng cơn, ra máu âm đạo và sẩy ra mảnh màng rụng trông giống như tổ chức rau. Làm giải phẫu bệnh để kiểm tra. - Thể huyết tụ thành nang: rong huyết kéo dài, toàn thân có tình trạng thiếu máu, cạnh TC có khối dính vào TC, bờ không rõ, ấn rất đau. 10 2.4.1.2. Phân loại theo vị trí giải phẫu - Chửa ở vòi trứng hay gặp nhất chiếm khoảng 95% [7], [17] + Chửa loa vòi trứng chiếm khoảng 5 % + Chửa đoạn bóng vòi trứng chiếm khoảng 75-80 % + Chửa đoạn eo vòi trứng gặp khoảng 4% % + Chửa đoạn kẽ vòi trứng khoảng 2 % - 4% - Chửa ở BT ít gặp hơn chiếm khoảng 1% các trường hợp - Chửa trong ổ bụng chiếm khoảng 1 % - Chửa ống CTC chiếm khoảng 0,3 -0,5 % [16] 2.4.1.3. Phân loại theo diễn biến của bệnh: - CNTC có hoạt năng sinh học cao: Nồng độ hCG tăng đáng kể vòng 48 giờ hay nồng độ hCG lớn hơn 10ng/ml: CNTC đang tiến triển mạnh. - CNTC không có hoạt năng sinh học: nồng độ hCG giảm, nồng độ progesteron nhỏ hơn 5ng/ml: CNTC không tiến triển. - CNTC có hoạt năng sinh học trung bình: có thể được điều trị bảo tồn với nội soi ổ bụng hoặc methotrexate [6], [7]. 2.4.2. Trứng có thể phát triển bất kỳ phần nào của vòi trứng Gây ra CNTC ở đoạn bóng, đoạn eo và đoạn kẽ của vòi trứng bởi vì trứng có xu hướng đào sâu để làm tổ, do vòi trứng không có lớp niêm mạc. Lớp nguyên bào nuôi của trứng chế tiết men ăn mòn tổ chức xung quanh, xâm nhập phá hủy tổ chức và phá hủy lớp cơ của vòi trứng [7], [17]. - Cấu trúc của lớp cơ vòi trứng gồm 2 lớp: Lớp trong cơ vòng, lớp ngoài cơ dọc, niêm mạc lòng vòi được chụm lại có nhiều nếp. Lớp niêm mạc chỉ có 1 lớp tế bào có nhung mao và chế tiết, không có lớp dưới niêm mạc. - Khi thụ tinh vùng niêm mạc vòi là nơi làm tổ của trứng, trứng làm tổ ở giữa 2 nếp niêm mạc của vòi trứng, nó bám vào niêm mạc vòi, lớp này rất nông, ít mạch máu nên các tế bào nuôi phát triển mạnh, chúng sẽ lấn vào niêm mạc vòi ăn sâu xuống lớp 11 cơ vòi đục thủng vào các mạch máu, khối thai ngày càng lớn lên càng làm lớp cơ vòi trứng bị tổn thương. 2.4.3. Các thay đổi ở tử cung - Niêm mạc TC vẫn tăng sinh chuyển thành màng rụng giống như ở trường hợp có thai bình thường, dưới tác dụng của nội tiết Ostrogen và Progesteron của rau thai thì màng rụng vẫn tăng sinh cho đến khi rau thai bị tách khỏi vì trứng hoặc bị thoái hóa không còn hoạt động thì lượng nội tiết giảm xuống, lúc này thì màng rụng trong buồng tử cung rụng xuống và bị đẩy ra ngoài thành từng mảng làm người ta nhầm tưởng tới sảy thai [6], [7]. - Kích thước TC cũng thay đổi CTC mềm ra thân tử cung to lên nhưng không tương ứng với tuổi thai [9]. 2.4.4. Tiến triển của chửa ngoài tử cung - Vỡ vòi trứng cơ thể gặp ở bất kỳ đoạn nào của vòi trứng, tùy theo vị trí trứng làm tổ, thời điểm vòi trứng bị vỡ có thể xảy ra sớm hay muộn gây chảy máu nhiều vào ổ bụng. Sẩy qua loa vòi trứng: Trứng bong ra khỏi vòi trứng bị đẩy qua loa vòi vào ổ bụng hậu quả là trứng bị đẩy qua loa vòi sẩy vào ổ bụng [7], [17]. - Thể huyết tụ: Từ chỗ trứng bị bong máu chảy rỉ rả qua loa vòi tích tụ lại thành khối máu tụ, khối máu tụ này được các mạc nối bao lại [7], [17]. - Chửa trong ổ bụng rất hiếm gặp có thể tiên phát hay thứ phát sau sẩy qua loa vòi đôi khi có trường hợp thai sống phát triển đến đủ tháng [7], [17] 2.5. Triệu chứng của chửa ngoài tử cung 2.5.1. Triệu chứng lâm sàng của chửa ngoài tử cung 2.5.1.1. Triệu chứng cơ năng - Trước hết phải có dấu hiệu có thai + Chậm kinh: Có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc rối loạn kinh nguyệt. Khoảng 1/3 số người bệnh không có hoặc không rõ dấu hiệu chậm kinh [15]. 12 + Nghén: Buồn nôn, nôn, ngực căng tức, mệt mỏi + Thử thai: Dương tính - Đau bụng vùng hạ vị: là triệu chứng luôn có trong CNTC. Mức độ đau khác nhau: Đau âm ỉ, có khi thành cơn, sau mỗi cơn thường kèm theo ra huyết âm đạo. - Ra máu âm đạo có đến 80% BN CNTC có ra huyết âm đạo[2],[6]. + Ra máu ít một + Màu máu: đỏ hoặc nâu, đen + Kéo dài dai dẳng 2.5.1.2. Triệu chứng thực thể - Đặt mỏ vịt [6], [9]: + CTC tím + Đóng kín + Có ít máu đen từ lỗ CTC - Thăm khám bằng tay [8], [9] + Cổ và thân tử cung mềm + TC to hơn bình thường nhưng nhỏ hơn so với tuổi thai + Có thể sờ thấy một khối cạnh TC với các tính chất: mềm, ranh giới không rõ, ấn vào thì bệnh nhân rất đau. + Túi cùng sau: nếu có máu chảy xuống thì ấn vào rất đau. 2.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng - Chẩn đoán có thai [7], [9] + Que thử nhanh dương tính 13 + Định lượng hCG: có thai bình thường lượng beta – hCG sẽ tăng gấp đôi sau 58h (2 ngày) song nếu là CNTC thì beta-hCG tăng ít hoặc không tăng, thậm chí giảm đi. - Siêu âm thai [5], [12]: Hình ảnh túi thai ngoài tử cung và không có trong tử cung. Cạnh tử cung có một vùng âm vang thai: không đồng nhất, ranh giới rõ, kích thước từ 2 – 4cm. - Soi ổ bụng [5]: Hình ảnh thấy khi soi ổ bụng là một khối tím thẫm, căng phồng có khi rỉ máu. Hình ảnh dồi lợn do khối thai đẩy phồng ống dẫn trứng lên - Nạo, sinh thiết niêm mạc tử cung (Dùng để phân biệt và chẩn đoán xác định xảy thai không hoàn toàn) [14]. + Giải phẫu bệnh không thấy hình ảnh gai rau, chỉ có hình ảnh màng rụng. + Xét nghiệm lại beta- hCG sau 24h thấy không giảm ( giảm 50% thì là xảy thai). 2.6. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung 2.6.1. Chẩn đoán xác định Dựa vào [17], [21] - Các triệu chứng lâm sàng: cơ năng (có thai, ra máu, đau bụng vùng hạ vị), thực thể: khám thấy tử cung nhỏ, có khối cạnh tử cung. - Các triệu chứng cận lâm sàng: + Định lượng beta-hCG + Siêu âm thai 2.6.2. Chẩn đoán phân biệt - Các bệnh có biểu hiện có thai [6] + Thai chết lưu + Chửa trứng 14 + Sảy thai + Có thai trong BTC kèm u xơ TC + Có thai trong BTC kèm đau bụng do sỏi niệu quản - Viêm phần phụ: U nang BT xoắn, vỡ nang De Graff [6], [7]. - Bệnh nhiễm trùng ổ bụng: Viêm ruột thừa, viêm phần phụ [6], [7] 2.7. Xử trí chửa ngoài tử cung Khi đã chẩn đoán xác định được CNTC có hai hướng xử trí: Ngoại khoa và nội khoa [2], [4] - Ngoại khoa: + Nguyên tắc: CNTC nên mổ sớm để tránh tai biến vỡ khối chửa gây chảy máu ổ bụng (bằng 2 phương pháp: mổ nội soi và mổ mở). + Kỹ thuật thực hiện: Điều trị bảo tồn và cắt đoạn vòi trứng - Điều trị nội khoa (điều trị bảo tồn) CNTC bằng Methotrexate chỉ định: + Beta- hCG dưới 5000UI/l + Siêu âm: Khối chửa nhỏ hơn 3,5cm, bệnh nhân đau ít. 3. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 3.1. Mục tiêu của chăm sóc bệnh nhân chửa ngoài tử cung Kết hợp với phương pháp điều trị hợp lý, chăm sóc và theo dõi bệnh nhân CNTC đóng một vai trò quan trọng. - Đảm bảo cung cấp đủ đầy đủ năng lượng và các chất cần thiết cho cơ thể hoạt động. - Đảm bảo bệnh nhân được nghỉ ngơi hợp lý - Đảm bảo chăm sóc vệ sinh cá nhân tốt nhất là vùng kín, phòng tránh các viêm nhiễm phụ khoa. 15 - Đảm bảo chăm sóc vết mổ vô khuẩn (Trường hợp bệnh nhân CNTC cần can thiệp phẫu thuật). - Đảm bảo tâm lý cho bệnh nhân - Đảm bảo bệnh nhân toàn trạng ổn định - Theo dõi tình hình diễn biến của bệnh nhân phát hiện, xử trí kịp thời và đề phòng các biến chứng của CNTC, cũng như các tai biến điều trị có thể xảy ra. 3.2. Vai trò của người điều dưỡng trong chăm sóc bệnh nhân CNTC - Nhận định nhu cầu cần chăm sóc của người bệnh, đưa ra kế hoạch chăm sóc thích hợp, theo dõi đánh giá thường xuyên kế hoạch chăm sóc. - Thay đổi kế hoạch chăm sóc kịp thời, thích ứng với tình trạng của bệnh, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị. - Giáo dục sức khỏe cho người bệnh về: + Chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi, vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị + Cung cấp những kiến thức về CNTC, cách đề phòng CNTC 3.3. Quy trình điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân chửa ngoài tử cung điều trị nội khoa 3.3.1. Nhận định  Nhận định qua hỏi bệnh - Tuổi - Bệnh nhân có chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt hoặc có triệu chứng nghén không? - Bệnh nhân có bị rong huyết không?, máu ra màu gì?, lượng máu nhiều hay ít? - Đã dùng que thử chưa?, kết quả ra sao? - Có cảm thấy đau vùng bụng dưới hay không?, đau như thế nào (âm ỉ, dữ dội...)?, thời gian xuất hiện cơn đau ?, tần suất đau?, hướng lan của cơn đau?. - Nhận định xem người bệnh ăn gì, ăn mấy bữa trong ngày, thức ăn có đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng theo nhu cầu người bệnh không?. Người bệnh ăn có ngon miệng không, có gặp khó khăn gì khi ăn uống như nghẹ, nấc, .... hay không? 16 - Người bệnh đại tiện thế nào: số lần đi đại tiện, số lượng phân, tính chất phân mỗi lần? - Bệnh nhân có ngủ nghỉ được không? - Mức độ lo lắng của người bệnh? - Khai thác tiền sử của bệnh nhân: + Bản thân  Tiền sử sản khoa: Số lần đẻ, phương pháp đẻ (đẻ đường âm đạo, đẻ mổ), Tiền sử nạo hút thai (số lần), đẻ non, thai chết lưu...  Tiền sử phụ khoa: Mổ CNTC, dùng thuốc tránh thai, điều trị vô sinh ...  Tiền sử nội khoa: tìm hiểu xem người bệnh có các bệnh lý mạn tính ở tim, phổi, hệ thống thần kinh, tiêu hóa, nội tiết. + Gia đình: Khai thác tiền sử gia đình xem có bệnh lý bất thường gì không.  Quan sát bệnh nhân - Nhận định chung về toàn trạng người bệnh: có tỉnh táo hay không? Khả năng tiếp xúc của bệnh nhân thế nào? Bệnh nhân có phù không, có xuất huyết dưới da không? - Tổng quát về da, niêm mạc: nhận định về màu sắc da, độ đàn hồi của da? Màu sắc niêm mạc; Có tổn thương da, niêm mạc hay không? - Có thể bước đầu đánh giá tình trạng mất máu qua nhận định da, niêm mạc. - Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở xem mức độ mất máu đã ảnh hưởng đến dấu hiệu sinh tồn của người bệnh chưa. - Thể trạng, cân nặng: nhận định về chiều cao, cân nặng, có đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI).  Thăm khám - Lấy dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 17 - Kiểm tra tình trạng hô hấp: nhịp thở, nghe phổi xem có tiếng rít ở thanh quản, có sự di động của lồng ngực. - Tình trạng tim mạch: nhịp tim, tiếng tim. - Bụng mềm hay chướng - Thăm khám âm đạo kết hợp với nắn bụng để xác định vị trí khối chửa. - Thăm khám thấy CTC đóng kín, khi chạm ngón tay vào CTC thì đau tăng lên - Xem xét các kết quả cận lâm sàng: xét nghiệm máu, siêu âm ...phát hiện kịp thời các biến chứng.  Thu thập dữ liệu: - Thu thập qua bệnh nhân - Các kết quả khác từ hồ sơ bệnh án 3.3.2. Chẩn đoán điều dƣỡng Chẩn đoán điều dưỡng căn cứ vào tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân. Một số chẩn đoán chính thường gặp là: - Tâm lý lo lắng liên quan tình trạng chậm kinh ra máu và đau bụng hoặc rối loạn kinh nguyệt. - Bệnh nhân chán ăn, ăn không ngon miệng liên quan đến tình trạng bệnh - Nguy cơ vỡ khối chửa 3.3.3. Lập kế hoạch chăm sóc - Chăm sóc tâm lý cho người bệnh tốt, giảm thiểu sự lo lắng thông qua giáo dục sức khỏe cho người bệnh: cung cấp những kiến thức về CNTC, cách tự chăm sóc và theo dõi phát hiện các dấu hiệu bất thường. - Đảm bảo theo dõi sát: dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu đau bụng ra máu - Can thiệp thuốc theo y lệnh - Đảm bảo vệ sinh cá nhân, đặc biệt là vùng sinh dục 18 - Đảm bảo chế độ dinh dưỡng đầy đủ và phù hợp - Đảm bảo chế độ nghỉ ngơi cho người bệnh 3.3.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc 3.3.4.1. Chăm sóc cơ bản cho bệnh nhân chửa ngoài tử cung - Chế độ dinh dưỡng: Người bệnh không phải kiêng khem bất cứ loại thực phẩm nào, bổ sung thêm chất đạm, vitamin, đặc biệt các loại rau xanh có chứa nhiều vi lượng sắt. Uống đủ 2lit nước/ ngày. - Vệ sinh cá nhân: + Vệ sinh thân thể 1 lần/ ngày, rửa vùng kín bằng nước ấm và thay băng vệ sinh 4h/ lần hoặc khi máu ra quá nhiều. + Thay quần áo thường xuyên 1 lần/ ngày, quần áo mặc thoáng mát vào màu hè và đủ ấm vào mùa đông. - Chế độ nghỉ ngơi sinh hoạt: Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi tại giường, tránh hoạt động mạnh. Ngủ đủ giấc 8h/ ngày. 3.3.4.2. Thực hiện thuốc, y lệnh - Dùng thuốc đúng liều lượng, an toàn. - Xét nghiệm cận lâm sàng: xét nghiệm máu, siêu âm 3.3.4.3. Theo dõi và đề phòng biến chứng - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ngày - Theo dõi tiến triển của khối chửa, đề phòng nguy cơ khối chửa vỡ. - Theo dõi phát hiện các bất thường để kịp thời xử trí 3.3.4.4. Giáo dục sức khỏe - Động viên an ủi người bệnh an tâm điều trị - Giải thích cho người bệnh hiểu về tình trạng bệnh hiện tại 19 - Cung cấp nhưng kiến thức cơ bản về CNTC: nguyên nhân, triệu chứng, cách thức điều trị, hướng dẫn cách tự theo dõi, chăm sóc và phát hiện các dấu hiệu bất thường. - Giáo dục cách phòng tránh CNTC cho người bệnh 3.3.5. Lƣợng giá - Bệnh nhân an tâm điều trị - Bệnh nhân đỡ đau, tình trạng tiến triển tốt 3.4. Chăm sóc bệnh nhân chửa ngoài tử cung điều trị ngoại khoa sau mổ. 3.4.1. Nhận định - Toàn trạng người bệnh: Tỉnh, tiếp xúc được không? - Bệnh nhân đau nhiều không? - Bệnh nhân đặt thông tiểu: số lượng, màu sắc nước tiểu như thế nào? - Bệnh nhân trung tiện được chưa? - Nếu bệnh nhân đã trung tiện, bệnh nhân có ăn được không? - Tình trạng vết mổ + Băng vết mổ khô hay ướt? + Có sưng tấy không? + Nếu có đặt dẫn lưu ổ bụng: dịch ra nhiều hay ít?, số lượng?, màu sắc? - Bệnh nhân có ngủ được không? - Bệnh nhân có cảm thấy lo lắng nhiều không? 3.4.2. Chẩn đoán điều dƣỡng - Bí tiểu liên quan đến giảm hoạt động cơ bàng quang do ảnh hưởng của thuốc mê. - Đau liên quan đến tình trạng sau mổ - Tâm lý lo lắng liên quan đến tình trạng bệnh. - Bệnh nhân chán ăn, ăn không ngon liên quan đến tình trạng bệnh - Nguy cơ chảy máu sau mổ. 20 - Nguy cơ nhiễm khuẩn, viêm phúc mạc, viêm dính vòi trứng sau mổ. - Nguy cơ táo bón do hạn chế vận động 3.4.3. Lập kế hoạch chăm sóc - Theo dõi toàn trạng người bệnh: vẻ mặt, da, niêm mạc, dấu hiệu sinh tồn sau mổ. - Chăm sóc tâm lý cho người bệnh thông qua giáo dục sức khỏe - Giảm đau cho người bệnh - Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh sau mổ - Đảm bảo chế độ vệ sinh cá nhân, chế độ nghỉ ngơi cho người bệnh - Theo dõi tình trạng của vết mổ - Theo dõi lượng dịch chảy ra (nếu đặt dÉn lưu ổ bụng), lượng nước tiểu - Chăm sóc vết mổ đảm bảo vô khuẩn: Thay băng 1 lần/ ngày - Hạn chế các nguy cơ chảy máu sau mổ và nhiễm khuẩn sau mổ 3.4.4. Thực hiên kế hoạch chăm sóc - Theo dõi toàn trạng + Sắc mặt, màu da, niêm mạc: Người bệnh vui vẻ, tỉnh táo, da niêm mạc hồng hào là bình thường. Nếu bị nhiễm trùng thì vẻ mặt mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn. Nếu mất máu quá nhiều thì vẻ mặt lo âu, da, niêm mạc nhợt nhạt. + Đo nhiệt độ 2 lần/ ngày, ghi vào phiếu theo dõi. Nếu có sốt phải báo cho bác sỹ để xử trí kịp thời. + Theo dõi huyết áp 1 - 2h/ lần trong 24h đầu sau mổ. + Đánh giá điểm đau 2h/ lần trong 24h đầu sau mổ - Giảm đau cho người bệnh + Cho người bệnh nằm tư thế thuận lợi giúp giảm đau. + Hướng dẫn người bệnh cách thở sâu giúp giảm đau. + Cho người bệnh dùng thuốc giảm đau khi có chỉ định. - Giải quyết tình trạng bí tiểu của người bệnh:  Đưa bệnh nhân về tư thế thuận lợi cho việc đi tiểu  Đảm bảo kín đáo cho người bệnh khi đi tiểu 21  Hướng dẫn người bệnh, người nhà xoa nhẹ vùng bàng quang và chườm ấm cho người bệnh + Thông tiểu nếu có chỉ định - Dinh dưỡng cho người bệnh sau mổ + Cung cấp chất dinh dưỡng đầy đủ cho người bệnh qua đường truyền khi người bệnh sau mổ chưa có trung tiện. + Khi người bệnh ăn được qua đường miệng cần khuyến khích người nhà cho bệnh nhân ăn thức ăn từ lỏng đến đặc dần, thức ăn dễ tiêu, cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, vitamin và muối khoáng theo nhu cầu người bệnh. + Thực hiện vệ sinh răng miệng, làm ẩm môi-miệng và các bệnh lý về miệng giúp người bệnh ăn ngon. - Vệ sinh cá nhân nghỉ ngơi cho người bệnh + Vệ sinh cá nhân: Lau mình bằng nước ấm, đặc biệt hướng dẫn người bệnh vệ sinh vùng âm hộ hàng ngày, thay quần áo 1 lần/ ngày. + Chế độ nghỉ ngơi: ngủ đủ 8h/ ngày. + Vận động: Sau khi mổ khuyến khích người bệnh ngồi dậy sớm, đi lại bình thường không nằm nhiều - Chăm sóc nguy cơ chảy máu sau mổ +Quan sát nước tiểu, dịch dẫn lưu về số lượng, màu sắc, tính chất. + Quan sát đánh giá tình trạng vết mổ: khô hay có dịch, máu? + Đo mạch, huyết áp cho người bệnh sau mổ 2h/ lần trong 24 giờ đầu. + Quan sát tình trạng da, niêm mạc nhằm đánh giá tình trạng mất máu. - Chăm sóc nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ  Tuân thủ nguyên tắc vô trùng trong các thủ thuật, kỹ thuật thực hiện trên người bệnh. Thực hiện rửa tay thường quy, trải săng vô khuẩn, sát trùng và thông tiểu cho bệnh nhân...  Thực hiện thuốc kháng sinh cho người bệnh theo đúng chỉ định.  Đảm bảo vệ sinh cá nhân cho người bệnh, vệ sinh phòng bệnh và môi trường 22 xung quanh. - Chăm sóc tâm lý cho người bệnh sau mổ + Động viên an ủi người bệnh an tâm về tình trạng hiện tại + Hướng dẫn bệnh nhân ngồi dậy sớm tránh dính ruột sau mổ + Tư vấn chế độ dinh dưỡng sau khi bệnh nhân đã trung tiện được + Hướng dẫn người bệnh cách vệ sinh cá nhân sau mổ + Khuyên thai phụ nên nghỉ ngơi, tránh hoạt động quá sức, tránh giao hợp sau mổ CNTC - Phòng ngừa nguy cơ táo bón sau mổ: + Hướng dẫn người bệnh thay đổi thư thế, không nên nằm ở 1 tư thế quá lâu + Từng bước hướng bệnh nhân ngồi dậy và tập đi lại, cùng hướng dẫn cho người nhà giúp đỡ bệnh nhân. + Hướng dẫn người bệnh theo dõi để phát hiện khi có trung tiện trở lại 3.4.5. Lƣợng giá - Diễn biến cử người bệnh tốt dần lên, bệnh nhân cảm thấy đỡ đau - Bệnh nhân an tâm phối hợp với nhân viên y tế, tuân thủ nguyên tắc điều trị - Bệnh nhân không có các biểu hiện chảy máu sau mổ và nhiễm khuẩn sau mổ. - Người bệnh được cung cấp kiến thức và giáo dục sức khỏe về CNTC. 23 3.5. Áp dụng quy trình điều dưỡng vào chăm sóc bệnh nhân chửa ngoài tử cung cụ thể 3.5.1. Hành chính Họ và tên BN: NGUYỄN THỊ ANH Tuổi: 33 Giới: Nữ Nghề nghiệp: Giáo viên Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Số 48 Trần Hưng Đạo, Phường Trần Hưng Đạo, Quận Hoàn Kiếm, Thành phố Hà Nội Khi cần liên lạc với chồng : Vương Tử Lâm (cùng địa chỉ). Điện thoại: 0913518738 Thời gian vào viện: 20h00 ngày 23/9/2012 3.5.2. Bệnh án chăm sóc - Lý do vào viện: Chậm kinh, đau bụng và ra máu âm đạo - Bệnh sử: + Diễn biến bệnh: Bệnh nhân chậm kinh 2 tuần, 2 ngày nay (21/9/2012) đau bụng, khoảng 16h ngày 23/9/2012 thấy đau bụng dưới nhiều hơn và đến khoảng 20h00 cùng ngày thấy có ra máu đường âm đạo nên gia đình đưa đến bệnh viện khám. + Tình trạng ngƣời bệnh lúc vào viện : Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Da, niêm mạc hơi nhợt. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 85 lần/phút/ Nhiệt độ: 36.80C/ Nhịp thở: 18 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg. Đau bụng vùng hạ vị Âm đạo có máu thẫm 24 - Tiền sử: + Bản thân:  Bản thân sức khỏe bình thường, không có bệnh mãn tính, không dị ứng, không có vết mổ cũ.  Tiền sử kinh nguyệt đều, chu kỳ kinh nguyệt khoảng 28 ngày, ra máu khoảng 3 ngày thì hết. Chu kỳ này bệnh nhân vẫn hành kinh đúng ngày, đã sạch kinh được khoảng 1 tuần trước khi nhập viện.  Bệnh nhân trước đây đã mang thai 01 lần, sinh 1 bé trai năm 2010, hiện khỏe mạnh. + Gia đình: Chưa có phát hiện gì đặc biệt - Chẩn đoán y khoa: + Chẩn đoán lúc vào viện: Chửa ngoài tử cung bên trái. U buồng trứng phải + Chẩn đoán hiện tại: Chửa vòi tử cung bên trái vỡ + u bì buồng trứng phải. 3.5.2.1. Nhận định Thời gian: 15h00 ngày 24/9/2012 (bệnh nhân nằm viện ngày thứ 2, giờ thứ 15 sau mổ) - Toàn trạng: + Toàn trạng: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt + Tổng quát về da, niêm mạc: Da xanh, niêm mạc hơi nhợt + Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 82 lần/phút/ Nhiệt độ: 36,8oC/ Nhịp thở: 18 lần/phút. Huyết áp: 120/70 mmHg. + Thể trạng, cân nặng: Thể trạng trung bình (cao 160cm, nặng 55kg) 25 + Tâm lý người bệnh: Tâm lý lo lắng vì không biết mình mổ như vậy sau này có ảnh hưởng đến sức khỏe không, kinh nguyệt có bình thường trở lại không, liệu bị u như vậy có trở thành ung thư không. - Các hệ thống cơ quan: + Tuần hoàn - máu: bình thường + Hô hấp: bình thường + Tiêu hóa: bệnh nhân chưa trung tiện, việc nuôi dưỡng thông qua đường tĩnh mạch. + Tiết niệu, sinh dục: bệnh nhân được rút thông tiểu cách đây 3 giờ, từ đó chưa đi tiểu lần nào. Hiện tại buồn tiểu nhưng chưa đi tiểu được. + Khám sờ thấy cầu bàng quang căng nhẹ. + Nội tiết: bình thường + Cơ xương khớp: bệnh nhân thấy người đau ê ẩm, không muốn trở mình hay ngồi dậy. + Hệ da: hơi xanh + Thần kinh, tâm thần: không có gì đặc biệt. - Các vấn đề khác: + Bệnh nhân có đau tại vết mổ (điểm đau: 6), vết mổ khô. + Bệnh nhân có mối lo lắng về khả năng bị ung thư vì lúc đầu BS chẩn đoán là CNTC nhưng khi phẫu thuật lại thấy có cả u buồng trứng. - Tham khảo hồ sơ bệnh án + Kết quả siêu âm ổ bụng khi vào viện: Tử cung bình thường, niêm mạc TC mỏng, không có túi thai trong BTC. Buồng trứng phải có khối âm vang không đồng nhất KT 45mm. Bên trái TC có khối tăng âm giống túi ối, trong có túi noãn hoàng KT 37x90 mm. Có nhiều dịch tự do trong ổ bụng.  Xét nghiệm bêta hCG: 1500UI/ml. 26  Các kết quả xét nghiệm máu, nước tiểu, XQ tim phổi: bình thường.  Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt bỏ khối chửa VTC bên trái, bóc u bì buồng trứng phải. 3.5.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng - Bí tiểu liên quan đến giảm hoạt động cơ bàng quang do ảnh hưởng của thuốc mê.  KQMĐ: Bệnh nhân tự đi tiểu được. - Lo lắng liên quan đến nỗi sợ mình bị ung thư.  KQMĐ: Bệnh nhân không còn lo lắng, có kiến thức đúng về bệnh tật - Đau vết mổ liên quan đến hạn chế vận động  KQMĐ: Điểm đau của bệnh nhân giảm xuống 4 sau 2 giờ - Nguy cơ táo bón liên quan đến hạn chế vận động.  KQMĐ: Bệnh nhân không bị táo bón sau mổ; tích cực tham gia vận động: đến ngày 25/9 có thể đi bộ xung quanh phòng bệnh. 3.5.2.4. Lập kế hoạch chăm sóc - Giải quyết tình trạng bí tiểu của người bệnh - Giảm lo lắng cho người bệnh  Giải thích cho người bệnh hiểu ý nghĩa của cuộc mổ để người bệnh có kiến thức đúng về bệnh.  Cung cấp các kiến thức giúp phòng và phát hiện sớm các bất thường sau khi mổ giúp người bệnh yên tâm.  Khuyến khích sự tham gia của gia đình trong việc động viên người bệnh - Giúp người bệnh giảm đau: + Can thiệp thuốc giảm đau theo y lệnh  Giữ ấm cho người bệnh 27  Mát xa lưng và hướng dẫn người bệnh thay đổi tư thế phù hợp giúp giảm đau  Khuyến khích người bệnh tham gia các hoạt động giải trí: đọc báo, nói chuyện.. - Phòng ngừa nguy cơ táo bón sau mổ:  Hướng dẫn người bệnh thay đổi thư thế, không nên nằm ở 1 tư thế quá lâu  Từng bước hướng bệnh nhân ngồi dậy và tập đi lại, cùng hướng dẫn cho người nhà giúp đỡ bệnh nhân.  Hướng dẫn người bệnh theo dõi để phát hiện khi có trung tiện trở lại. - Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn:  Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 6 giờ/ lần  Theo dõi lượng nước tiểu trong ngày - Theo dõi thời điểm trung tiện của bệnh nhân. - Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà  Bệnh nhân không được ăn, uống cho đến khi trung tiện  Vệ sinh cá nhân  Thực hiện nội quy, quy định của khoa phòng, bệnh viện. - Thực hiện y lệnh của bác sỹ 3.5.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc - Giải quyết tình trạng bí tiểu của người bệnh:  15h15 hướng dẫn bệnh nhân xoa nhẹ vùng bàng quang. + Đưa bệnh nhân về tư thế thuận lợi: kê gối giúp nửa thân trên của bệnh nhân cao hơn để bệnh nhân dễ đi tiểu và cho bệnh nhân và cho bệnh nhân đi tiểu tại giường.  Kết quả: bệnh nhân đi tiểu được 450ml, nước tiểu trong. 28 - Giảm lo lắng cho người bệnh + 15h30 giải thích cho người bệnh hiểu ý nghĩa của cuộc mổ để người bệnh có kiến thức đúng về bệnh. Đồng thời kết hợp tư vấn các biện pháp kế hoạch hóa gia đình cho bệnh nhân. + Kết quả: người bệnh tỏ ra yên tâm sau khi được cung cấp thông tin: phần lớn khối u bì buồng trứng là lành tính và tỷ lệ ung thư hóa là rất thấp. Đồng thời kết quả giải phẫu bệnh lý của bệnh nhân là lành tính. - Giúp người bệnh giảm đau: +Giữ ấm cho người bệnh + Khuyến khích người bệnh tham gia các hoạt động giải trí: đọc báo “Tuổi trẻ cười” + 15h20 dùng thuốc giảm đau theo y lệnh: Paracetamol 500mg x 2 viên/ ngày, pha với 200ml nước, dùng đường uống. +Kết quả sau 2 giờ bệnh nhân thấy giảm đau nhiều. Điểm đau: 4 - Phòng ngừa nguy cơ táo bón sau mổ: + 15h40: hướng dẫn người bệnh thay đổi thư thế: 30 phút thay đổi tư thế 1 lần (nghiêng phải – trái, gấp-duỗi tay chân). + Hướng dẫn người nhà cách đỡ bệnh nhân dậy để ngồi tựa vào thành giường và từng bước tập đi quanh giường. + Đến 17h00: bệnh nhân đã thực hiện được việc thay đổi tư thế nằm, gấp duỗi các chi, và cảm thấy đỡ mỏi người hơn lúc trước. - Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà: 15h40:  Phổ biến nội quy khoa phòng cho bệnh nhân và người nhà.  Hướng dẫn người nhà cách vệ sinh cho bệnh nhân tại giường.  Kết quả: bệnh nhân và người nhà hiểu và thực hiện đúng nội quy khoa phòng; bệnh nhân được làm vệ sinh thân thể và thay quần áo. 29 - Dinh dưỡng  Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi phát hiện thời điểm trung tiện 16h00: Thực hiện y lệnh thuốc: truyền dịch tĩnh mạch: Dextrose 5% x 50 ml, tốc độ 50 giọt/phút. 3.5.2.5. Lượng giá Thời điểm lượng giá: 17h00 ngày 24/9/2012 - Tình trạng bí tiểu của bệnh nhân đã được giải quyết. - Bệnh nhân không còn lo lắng về vấn đề bị ung thư, có hiểu biết đúng về bệnh tật. - Điểm đau của bệnh nhân giảm: từ 6 4. - Còn ra ít máu âm đạo - Bệnh nhân được vệ sinh tại giường và thay quần áo. - Bệnh nhân có vận động tại giường nhưng chưa ngồi dậy được. - Bệnh nhân chưa trung tiện. 30 KẾT LUẬN CNTC một cấp cứu thường gặp trong sản phụ khoa và đang là vấn đề bức xúc của công tác chăm sóc sức khỏe trong cộng đồng, đồng thời cũng là mối quan tâm lớn của phụ nữ hiện đại. Nó đe dọa tính mạng người phụ nữ nếu chẩn đoán muộn và xử trí không kịp thời. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến CNTC nhưng đáng nói đến nhất là viêm nhiễm đường sinh dục chủ yếu là viêm phần phụ, viêm nhiễm vùng tiểu khung sau nạo hút thai, sau sảy, đẻ, sau mổ lấy thai hoặc tiền sử thai chết lưu các biện pháp sinh đẻ kế hoạch (đặt dụng cụ tử cung), các kỹ thuật trong điều trị vô sinh và hỗ trợ sinh sản và các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Tất cả các yếu tố trên đều góp phần làm tăng tần suất gây CNTC. Trong xã hội hiện đại tỷ lệ CNTC đang ngày càng tăng cao, vì vậy tìm hiểu về bệnh CNTC là một điều cần thiết. Qua chuyên đề này người cán bộ y tế, đặc biệt là các điều dưỡng viên nắm vững được những kiến thức cơ bản về bệnh học cũng như biết cách chăm sóc người bệnh CNTC, cùng phối hợp với bác sĩ để đạt được kết quả tốt nhất trong điều trị và nâng cao sức khỏe sinh sản cho người phụ nữ. Đó là mục tiêu mà chuyên đề “Chửa ngoài tử cung và cách chăm sóc người bệnh” muốn hướng tới. 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Bộ môn Mô học và Phôi thai học – Trường Đại học Y Hà Nội (1999), “Cấu trúc mô học bộ phận sinh dục nữ”, Mô học, Nhà xuất bản y học Hà Nội tr 417 - 419. 2. Trịnh Bình (2002), “Hệ sinh dục nữ”, Bài giảng mô học, Nhà xuất bản y học Hà Nội, tr 223 – 238. 3. Dƣơng Thị Cƣơng (1978), “Nhắc lại giải phẫu bộ phận sinh dục nữ”, Sản phụ khoa, Nhà xuất bản y học Hà Nội, tr 22- 23. 4. Dƣơng Thị Cƣơng (1991), “Chửa ngoài tử cung ”, Bách khoa thƣ bệnh học tập 1, Trung tâm biên soạn từ điển quốc gia Việt Nam, tr 119-121. 5. Phan Trƣờng Duyệt (2003), “Siêu âm chẩn đoán chửa ngoài tử cung”, Kỹ thuật siêu âm và ứng dụng trong sản phụ khoa, Nhà xuất bản y học kỹ thuật Hà Nội, tr 58-64. 6. Phan Trƣờng Duyệt, Đinh Thế Mỹ (2003), “Chửa ngoài tử cung”, Lâm sàng sản phụ khoa, Nhà xuất bản y học Hà Nội, tr 153-161, 384-396. 7. Lê Văn Điển (1998), “Thai ngoài tử cung”, Sản phụ khoa, Nhà xuất bản thành phố Hồ Chí Minh, tr 811-819. 8. Nguyễn Đức Hinh (2002) , “Nhận xét tình hình CNTC năm 1995 tại viện BVBMTSS”, Tạp chí y học Hà Nội số 9/2002. 9. Nguyễn Đức Hinh (2004), “Chửa ngoài tử cung”, Phụ khoa dành cho thầy thuốc thực hành, Nhà xuất bản y học Hà Nội, tr 196 – 197. 10. Phạm Thanh Hiền (1999), “Tình hình điều trị CNTC năm 1998 tại viện BVBMTSS”, tạp chí thông tin Y dƣợc chuyên đề Sản phụ khoa, tr22-23. 11. Vƣơng Tiến Hoà (2002) , “Nghiên cứu một số yếu tố góp phần chẩn đoán sớm CNTC” , Luận án tiến sỹ y học , tr 8-39. 12. Trần Công Hoan (2000) , “Siêu âm qua đường âm đạo trong CNTC ”, Tạp chí y học Việt Nam số 5/200, tr 138 - 139. 13. Phạm Thị Hoa Hồng (2000) , “Sự thụ tinh, sự làm tổ và pháp triển của trứng”, Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản y học Hà Nội, tr 10 - 21. 32 14. Dƣơng Tử Kỳ (1978) , “Chửa ngoài tử cung”, Sản phụ khoa, Nhà xuất bản y học Hà Nội, tr 359 - 365. 15. Đỗ Thị Ngọc Lan (1999), “Một số nhận xét về chẩn đoán và xử trí CNTC bằng phẫu thuật nội soi ”, Tạp chí thông tin y dƣợc – số đặc biệt chuyên đề Sản phụ khoa tháng 12/1999, tr 23-26. 16. Nguyễn Minh Nguyệt (1991) , “Tình hình CNTC tại viện BVBVTSS trong 5 năm 1985-1989”, Hội nghị tổng kết nghiên cứu khoa học và điều trị, tr 1- 14. 17. Ngô Văn Tài, “Hút thai và CNTC”, Y học thực hành số 482, 7-2004, tr 12-14. 18. Nguyễn Viết Tiến (2002) , “Chửa ngoài tử cung”, Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản y học Hà Nội, tr 124-127. 19. Lê Anh Tuấn (2003) , “Hút điều hoà kinh nguyệt có biến chứng sớm và hậu quả CNTC tại 3 bệnh viện phụ sản ở Hà Nội ”, Tạp chí y học thực hành số 440, tr 207-210. 20. Tạ Thị Thanh Thuỷ, Đỗ Danh Toàn (2003), “”Điều trị CNTC với Methotrexat một nghiên cứu thực nghiệm không so sánh tại Bệnh viện Hùng Vương”, Hội thảo Việt Pháp lần thứ 3, chuyên đề phụ nữ và trẻ sơ sinh 21. Phan Viết Tâm (2003), “Nghiên cứu tình hình CNTC tại bệnh viện BVBMTSS trong 2 năm 1999-2000 ”, Luận văn chuyên khoa cấp 2, Đại học y Hà Nội, tr 25-26. TIẾNG ANH 22. Arias-Stella J (1954), “Atypical endometrial changes associated with the presence of chorionic tissue”, Arch, Pathol, page 58-112. 23. Buster E John (1995), “Ectopic pregnancy new advances in diagnosis and treatment”, current opinion in obtertries and gynecolog, Vol7, No3, page 168- 173. 24. Cumingham F.Gary (2001) , “Ectopic pregnancy” ,Williams obstetrices 21st Edition, Appleton and Lange, Connection, page 833 - 905. 25. Heather Murray (2005), “Diagnosis and treatment of ectopic prenancy”, CMAJ 173 (8), page 905-12. 33 26. Matthew L.Smith, “Nonsurgical Medical Treatment of Ectopic Pregnancy”, The workshop on obstetrics, gynecology and asisterd reproduction, January 23, 2008. 27. Penoll Martin (1994), “Early pregnancy risks”, Current obstetric and gynecology. Diagnosis and treatment, A . H . Decherney J .B. Lippcott company Philadenphia, page 314-315. 28. Stovall T, Ling F (1993) , “Single-dose methotrexate:an expandted clinicaltrial”, AM J obstetb gynecol, page 1759-1765. 29. Tanaka T, Haayyshi K.Utruzawa T, et at (1982) , “Treatment of interstitial ectopic pregnancy with methotrexate”, Report of a sucsessfull case Fertil Steril, page 37, 851.