Chuyên đề Qui trình theo dõi, chăm sóc và rút ống cho bệnh nhân mở khí quản

i điều trị lao phổi. - Viêm thanh khí phế quản ngạt thở: do virút hợp bào đường thở có bội nhiễm vi khuẩn. Quá trình phù nề hạ thanh môn nhanh chóng lan xuống khí phế quản, phù nề kèm theo tăng tiết nhầy quánh làm bít tắc khí phế quản. Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ với triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng, khó thở hỗn hợp, thở ậm ạch, khò khè, không có tiếng rít. Diễn biến rất nhanh, có thể tử vong sau vài giờ mặc dù được điều trị. Điều trị phải kết hợp chống khỏ thở (mở khí quản, thở oxy, nhỏ Alphachymotrypsin làm tan khuôn tơ huyết), chống nhiễm độc, nhiễm trùng. 2.2.2. Khó thở thanh quản do dị vật đường thở Chú ý khai thác hội chứng xâm nhập và các triệu chứng sau hội chứng xâm nhập. 2.2.3. Khó thở thanh quản do khối u a. Các khối u lành tính - Papilom thanh quản: là loại u sùi lành tính, lan rộng, dễ tái phát. Thường gặp ở trẻ em. Bệnh nhân khàn tiếng, mất tiếng, khó thở thanh quản điển hình, thỉnh thoảng có cơn ngạt thở do co thắt thanh quản hoặc do bội nhiễm. - Polyp thanh quản: là loại u lành tính ở thanh quản, hay gặp ở người lớn. Triệu chứng chính là khàn tiếng, có khi nói giọng đôi, không nói được to, ít khi khó thở. b. Khối u ác tính: - Ung thư thanh quản: Thường gặp ở nam giới, 40 - 60 tuổi. Là loại ung thư xuất phát từ trong lòng thanh quản, sau một thời gian có thể lan ra ngoài ranh giới của thanh quản. Triệu chứng bắt đầu là khàn tiếng, ngày càng tăng, tiếng nói to và cứng. Khó thở thanh quản lúc đầu nhẹ, khi gắng sức, sau đó khó thở ngày càng tăng và Thang Long University Library 8 khó thở liên tục. Kèm theo bệnh nhân có ho khan và đau. Cuối cùng bệnh nhân nuốt khó, nuốt đau và không dám nuốt. Soi thanh quản làm sinh thiết để chẩn đoán xác định. - Ung thư hạ họng thanh quản: thường gặp ở nam giới, 45-65 tuổi ngắn có thể lan vào thanh quản. Ung thư hạ họng thanh quản gặp nhiều hơn ung thư thanh quản, diễn biến nhanh hơn và tiên lượng cũng nặng hơn. Soi hạ họng, thanh quản sinh thiết khối u, làm hạch đồ để chẩn đoán xác định. Hình 3: K thanh quản giai đoạn 3 2.2.4. Khó thở thanh quản do dị tật bẩm sinh - Mềm sụn thanh quản: Gây khó thở thanh quản ngay từ khi mới đẻ kèm theo có tiếng rít thanh quản mỗi khi hít vào. 2.2.5. Khó thở thanh quản do chấn thương Chấn thương làm đụng dập hoặc phù nề thanh quản. Chấn thương có thể do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tự tử, do bom đạn... Sẹo hẹp thanh quản sau chấn thương, sau viêm nhiễm hoặc sau phẫu thuật. 2.2.6. Khó thở thanh quản do liệt cơ mở thanh quản Có thể liệt cơ mở một bên hoặc cả hai bên. Liệt cơ mở hai bên do nguyên nhân ở nhân não: đẻ non, đẻ khó gây phù nề và chảy máu não, do nhiễm khuẩn và nhiễm virút (bại liệt), do chèn ép và thiếu máu thân não. Liệt cơ mở thanh quản một bên: Thường gặp ở bên trái, do chấn thương 9 hoặc do chèn ép (khối u ở cổ, tuyến giáp, khối u trung thất...). Triệu chứng khó thở thanh quản điển hình với đặc điểm nổi bật là tiếng rít thanh quản, tiếng ho, tiếng khóc khác thường. Hình 4: Liệt dây thanh một bên 2.3. Đánh giá tình trạng khó thở [5] 2.3.1 Triệu chứng khó thở thanh quản - Triệu chứng chính: + Khó thở vào. + Khó thở chậm. + Khó thở có tiếng rít. - Triệu chứng phụ: + Co kéo cơ hô hấp, hõm trên ức. + Tím tái. + Thay đổi giọng. + Quấy khóc hoảng hốt (ở trẻ nhỏ). + Biến đổi sinh hóa máu. 2.3.2. Các giai đoạn của khó thở - Giai đoạn 1: Khó thở khi gắng sức. Đối với trẻ nhỏ khó thở xuất hiện khi trẻ khóc hoặc bú. Do đó không nên thăm khám nhiều để tránh gây cho trẻ khó thở. - Giai đoạn 2: Khó thở thanh quản điển hình với đầy đủ các triệu chứng chính và triệu chứng phụ. - Giai đoạn 3: Khó thở thanh quản không điển hình,có cơn ngừng thở, có rối loạn nhịp thở, tím môi và đầu chi. Thang Long University Library 10 2.4. Chăm sóc bệnh nhân khó thở [4] - Cần cấp cứu tích cực kịp thời nếu không bệnh nhân sẽ tử vong trong tình trạng êm đềm giả hiệu. - Cho bệnh nhân nghỉ ngơi, tránh thăm khám làm xét nghiệm nhiều lần. - Cho thở Oxy. - Can thiệp điều dưỡng theo y lệnh bác sĩ. - Theo dõi nhịp thở 30 phút/1 lần. Theo dõi các dấu hiệu khó thở để báo bác sĩ xử lý kịp thời. 2.5. Chỉ định [8] 2.5.1 Những chỉ định cổ điển Trong trường hợp bít tắc đường hô hấp trên khối u, do viêm, do dị vật, do chấn thương vùng cổ và thanh quản cụ thể: - Dị vật thực quản. - U hạ họng hay U thực quản, giáp trạng chèn ép vào khí quản. - Viêm thanh quản phù nề, bạch hầu thanh quản, dị ứng gây phù nề thanh quản. Hình 5: Khối u sùi thanh quản gây bịt kín lòng thanh quản gây khó thở 2.5.2 Những chỉ định mới - Mở khí quản trong bại não thể hành não. - Trong uốn ván, cơn co thắt liên tục. - Mở khí quản đề phòng chảy máu tràn ngập vào đường thở trong phẫu thuật đường mặt cổ, phẫu thuật lồng ngực ứ đọng nhiều đờm mà bệnh nhân không ho được. 11 - Mở khí quản trong suy hô hấp nặng ứ đọng đờm dãi nhiều. 2.6. Các biến chứng của mở khí quản [8] 2.6.1 Biến chứng trong khi phẫu thuật - Chảy máu tĩnh mạch từ các tĩnh mạch nối của tĩnh mạch cảnh trước, tĩnh mạch giáp. - Chảy máu động mạch giáp (eo giáp). - Chậm nhịp tim: rối loạn nhịp do co kéo mạnh vào khí quản, huyết áp cao. - Đi nhầm vào thành bên khí quản gây tổn thương thần kinh quặt ngược, chảy máu, khi đặt ống thì đặt trượt trên thành trước gây tràn khí -> bệnh nhân tử vong nhanh nếu không cấp cứu kịp thời. - Tổn thương thành sau khí quản, rạch vào thực quản. - Tắc phế quản phổi do dịch máu và chất xuất tiết. - Thủng màng phổi ở vùng đỉnh phổi (đặc biệt hay gặp ở trẻ em). - Vỡ phế nang do hô hấp hỗ trợ quá mạnh (bóp bóng, thở máy dưới áp lực lớn). 2.6.2. Biến chứng sớm sau mổ - Tím tái do ngộ độc CO2, vì ức chế receptor O2 thứ phát không hấp thu được O2. - Tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi, trung thất, xẹp phổi. - Chảy máu gây tắc khí phế quản. - Nhiễm trùng thanh khí quản, phổi, viêm trung thất, nhiễm trùng vết mổ. - Khó rút ống thở. - Tắc ống do nút nhầy hoặc đầu tỳ sát vào thành khí quản. - Tổn thương do Cuff của canule. - Hoại tử thành sau của khí quản.. 2.6.3. Biến chứng muộn sau mổ - Tổ chức sùi tròng lòng khí quản: có thể gây chảy máu hoặc bán tắc. - Chảy máu nặng sau mổ do hoại tử động mạch trên. - Sẹo hẹp khí quản. + Tại lỗ mở khí quản. + Do cuff. Thang Long University Library 12 + Do cọ sát của đầu ống vào thành khí quản. + Tổn thương sụn nhẫn do mở khí quản cao. - Tiêu sụn khí quản gây mềm sụn hoặc sập thành khí quản. - Sẹo: do co kéo da, rò khí quản. Hình 6: Biến chứng sẹo hẹp khí quản sau phẫu thuật mở khí quản 3. THEO DÕI CHĂM SÓC VÀ RÚT ỐNG THỞ CHO BỆNH NHÂN MỞ KHÍ QUẢN [4] 3.1. Vai trò của theo dõi chăm sóc và rút ống thở cho bệnh nhân mở khí quản: Việc theo dõi chăm sóc và rút ống thở cho bệnh nhân mở khí quản cần phải chi tiết tỷ mỉ và thường xuyên thành một quy trình chuẩn. Cần phải có đội ngũ điều dưỡng chuyên khoa để theo dõi và chăm sóc bệnh nhân. Phải có đầy đủ dụng cụ phương tiện để sẵn sàng hút đờm dãi và thở oxy nếu cần, tránh được những tai biến sớm, muộn của bệnh nhân mở khí quản. 3.2. Quy trình điều dưỡng 3.2.1 Nhận định - Bệnh nhân khó thở là một bệnh cấp tính, diễn biến kéo dài có thể ngày càng nặng dần tùy theo từng nguyên nhân và giai đoạn khó thở, nhiều biến chứng rất nguy hiểm có thể đe dọa đến tính mạng của người bệnh. Vì vậy phải khẩn trương và duy trì theo dõi chăm sóc liên tục. 13 - Nhận định người bệnh dựa vào các kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh , khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe). + Các thông tin chung: Họ và tên, tuổi, giới tính, quê quán, nghề nghiệp, ngày nhập viện... + Hỏi bệnh. + Lý do vào viện. + Tiền sử bệnh. + Khai thác tìm nguyên nhân, yếu tố, nguy cơ... + Khám lâm sàng. + Cận lâm sàng: Xét nghiệm hóa sinh, huyết học, vi sinh..... + Chụp X. Quang: Cổ nghiêng, phổi thẳng, CT-Scanner thanh khí quản... - Toàn trạng: + Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc, môi, chi.... + Dấu hiệu sinh tồn: (Mạch, nhiệt độ, huyết áp). Lưu ý nhịp thở, khó thở giai đoạn nào? + Thể trạng: (gầy, béo, trung bình) - Tình trạng về thần kinh và tâm thần: + Có liệt chân, tay, người không? + Có rối loạn ngôn ngữ không, do hiểu kém hoặc diễn đạt kém. + Có rối loạn về nói: nói khó, nói khàn, nói lắp... + Rối loạn về nuốt: Nuốt nghẹn, nuốt sặc.... - Về tim mạch: + Huyết áp cao hay thấp. + Nhịp tim, tần số có rối loạn không? - Tình trạng hô hấp: + Tần số thở/ phút (14 – 25 lần/phút, dưới 15 lần/phút hay trên 25 lần/phút) + Khó thở thì thở ra hay thì thở vào. + Kiểu thở (thở ngực, thở bụng). + Rì rào phế nang (rõ hay giảm). + Xuất tiết đờm rãi (có hay không). Thang Long University Library 14 + Khả năng ho khạc hiệu quả: Bình thường, yếu, hay không ho được. + Bệnh nhân tự thở, thở có sự trợ giúp của máy thở hay qua ống nội khí quản, mở khí quản - Tình trạng bài tiết, tiêu hóa: + Tiêu hóa: tình trạng căng trướng bụng, khả năng nuốt, người bệnh tự ăn hay nuôi qua sông dạ dày hoặc đường tĩnh mạch + Bài tiết: có phù không? Quan sát bệnh nhân có đái ỉa tự chủ không? Người bệnh có đóng bỉm, hay đặt sông tiểu? Theo dõi nước tiểu từng giờ hay 24 giờ. - Sinh dục, nội tiết: có gì đặc biệt không? Có đái tháo đường không...? - Cơ xương khớp: Đau mỏi các cơ khớp...? - Hệ da: có mẩn ngứa, có mụn nhọt, có loét không... - Vệ sinh: Quần áo, đầu tóc, móng tay.... - Nhận định những biến chứng + Bội nhiễm phổi, thanh khí phế quản, tiết niệu... + Bệnh nhân có bị loét không - Tham khảo hồ sơ bệnh án: + Chẩn đoán chuyên khoa: có khối u ở thanh quản không? Phù nề thanh quản không... + Chụp phim: cổ nghiêng, CT scanner thanh khí quản. + Các xét nghiệm cận lâm sàng, huyết học, sinh hóa... (nằm trong giới hạn bình thường hay bất thường). 3.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng: một số chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân mở khí quản. - Chảy máu chân canule liên quan đến sau phẫu thuật cầm máu chưa tốt. - Tụt ống liên quan đến buộc dây canule lỏng. - Tắc ống liên quan đến xuất tiết nhiều đờm dãi. - Nguy cơ viêm phổi liên quan đến nằm lâu và ứ đọng đờm dãi. - Hạn chế giao tiếp bằng lời liên quan đến lỗ mở khí quản. - Gia đình lo lắng liên quan đến người nhà chưa hiểu biết về bệnh hoặc thiếu kinh tế. 15 - Nguy cơ táo bón liên quan đến ăn ít rau và ít vận động. - Nguy cơ nhiễm khuẩn chân canule liên quan đến vệ sinh chân canule kém. - Nguy cơ suy dinh dưỡng liên quan đến ăn ít so với nhu cầu. 3.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc Qua nhận định người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp các dữ kiện để xác định nhu cầu cần thiết của người bệnh, từ đó lập ra những kế hoạch chăm sóc cụ thể, đề xuất những vấn đề ưu tiên, vấn đề nào thực hiện trước, vấn đề nào thực hiện sau cho từng trường hợp cụ thể.  Theo dõi + Theo dõi nhịp thở 15 phút/lần, 30 phút/lần, 1h/lần... + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: 30 phút/lần, 1h/lần, 3h/lần, ngày 2 lần... tùy vào tình trạng của người bệnh. + Đánh giá mức độ khó thở xem ở mức độ nào: 1, 2, hay 3. + Tình trạng thông khí. + Tình trạng ứ đọng đờm dãi. + Các biến chứng thường xảy ra, tác dụng phụ của thuốc... Kết quả mong đợi + Người bệnh tự thở được dễ dàng. + Dấu hiệu sinh tồn ổn định. + Đường thở thông thoáng, không ứ đọng đờm dãi. + Không có dấu hiệu, triệu chứng gì bất thường.  Can thiệp điều dưỡng theo y lệnh + Thuốc: thuốc tiêm, uống, nhỏ ống thở. + Thay băng cho bệnh nhân ngày 2-3 lần. + Thực hiện những thủ thuật: đặt SONDE dạ dày, SONDE tiểu, phụ giúp bác sĩ làm thủ thuật mở khí quản, đặt ống nội khí quản... + Các sét nghiệm: sinh hóa, huyết học.... + X-quang: cổ nghiêng, CT vùng thanh quản, phổi thẳng. Kết quả mong đợi: + Người nhà được dùng đúng thuốc, đủ an toàn. Thang Long University Library 16 + Quá trình can thiệp không xảy ra tai biến gì. + Đảm bảo thông thoáng đường hô hấp, tránh ứ đọng đờm dãi.  Chăm sóc cơ bản: + Đảm bảo chăm sóc đường hô hấp, tránh nhiễm trùng. + Đảm bảo thay băng đúng quy trình. + Đảm bảo dinh dưỡng. + Chăm sóc về tiết niệu. + Chăm sóc về tiêu hóa. + Chăm sóc da. + Chăm sóc mắt Kết quả mong đợi + Người bệnh được cung cấp đủ dinh dưỡng. + Không bị nhiễm trùng vết mở khí quản.  Phục hồi chức năng nói hạn chế các tai biến: + Bố trí giường nằm hợp lý, đồ dùng dễ lấy phải có máy hút + Không khí trong lành. + Chuẩn bị bảng, bút, giấy cho người bệnh.  Giáo dục sức khỏe: + Điều dưỡng giải thích cho người bệnh và người nhà các nguyên nhân gây bệnh, yếu tố nguy cơ dẫn đến tai biến và biến chứng của bệnh. + Hướng dẫn cách chăm sóc ống thở và theo dõi bệnh nhân mở khí quản. + Động viên người bệnh vận động sớm đi lại trong phòng tránh ứ đọng dịch gây viêm phổi. + Cách phòng bệnh cho người nhà và người bệnh. Kết quả mong đợi: người nhà và người bệnh có kiến thức về bệnh, biết nguyên nhân cách chăm sóc, đề phòng các biến chứng. 3.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc: các hoạt động chăm sóc cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc. 17 Các hoạt động theo dõi: Cần được thực hiện đúng khoảng cách thời gian trong kế hoạch, các thông số cần được ghi chép đầy đủ, chính xác và báo cáo kịp thời. Chăm sóc bệnh nhân mở khí quản: Để tránh các tai biến đôi khi nguy kịch hoặc kéo dài có thể rút ống mở khí quản được an toàn. Chăm sóc hậu phẫu cho người bệnh mở khí quản rất quan trọng, đòi hỏi kíp nhân viên phải có kinh nghiệm chuyên trách, giỏi chuyên môn để theo dõi sát. Hình 7: Hình ảnh minh họa chăm sóc ống thở hàng ngày cho bệnh nhân mở khí quản  Theo dõi * Theo dõi trước khi mở khí quản. - Theo dõi khó thở xem ở độ 1, 2 hay 3. Nếu ở độ 2 báo bác sĩ để mở khí quản kịp thời. - Cho bệnh nhân thở oxy nếu người bệnh khó thở ở độ 1(2-3 lít/phút). - Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ mở khí quản cho người bệnh. - Giải thích cho người bệnh và người nhà tiến triển của bệnh để người bệnh hợp tác trong khi phẫu thuật mở khí quản. - Hút sạch cho người bệnh nếu xuất tiết nhiều đờm dãi. Thang Long University Library 18 Hình 8: Dụng cụ chuẩn bị mở khí quản * Theo dõi trong khi mở khí quản - Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, nếu bất thường xử lý kịp thời. - Theo dõi SPO2. * Theo dõi sau mở khí quản - Chảy máu: + Thường do chạm phải mạch máu vùng cổ hay tuyến giáp. + Biểu hiện: yếm canule thấm máu, ho ra nhiều máu và hút ra được nhiều máu trong đường thở. + Xử trí: bơm cuff, hút sạch đường thở báo bác sĩ. - Khó thở: + Nguyên nhân: tắc canule, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất. + Biểu hiện: nhịp thở tăng, có tiếng rít hoặc rì rào phế nang giảm hoặc mất. + Xử trí: hút và rửa ống trong canule, chụp phổi thẳng báo bác sĩ. - Ăn sặc: + Một số bệnh nhân sau mở khí quản có biểu hiện ăn sặc do bị ảnh hưởng đến cơ chế nuốt. + Xử trí: cho bệnh nhân ăn thức ăn mềm, xệt như bột đặc hoặc hồ. Nếu người bệnh sặc nhiều có thể đặt SONDE ăn cho bệnh nhân. 19  Chăm sóc bệnh nhân mở khí quản: - Hút đờm mủ: Phải được thực hiện thường xuyên và kịp thời, nên nhớ mủ và chất xuất tiết có thể làm tắc ống gây nguy kịch, tử vong vì vậy tại giường người bệnh phải luôn có: + Máy hút hoặc bơm tiêm 100 ml. + Ống hút khí quản bằng nhựa mềm hoặc ống cao su nhỏ (SONDE NELATON) đưa vào nòng ống canly dễ dàng. + Nước muối sinh lý và bơm tiêm 5 ml. + Thuốc làm tan loãng đờm (Alphachymotrypsin) khi cần thiết. + Nòng trong của Canule thứ 2 cùng kích thước thích hợp. - Cách hút đờm: Đưa ống hút qua nòng trong ông Canule vào khí quản lắp đầu ngoài ống hút vào máy hút hay dùng bơm tiêm 100ml vừa hút vừa kéo ống từ từ ra ngoài. Mỗi lần hút không quá 10s. Hình 9: Hút đờm mủ cho bệnh nhân mở khí quản Nếu đờm mủ đặc quánh dùng bơm tiêm nước muối 0,9% hoặc thuốc Anphachymotrypsin nhỏ vài giọt vào thành ống trong của canule để làm lỏng mềm Thang Long University Library 20 và kích thích ho phối hợp để làm được dễ dàng. Hút vài lần cho đến khi hết đờm mủ, ống Canule thông thoáng. Sau khi hút, cho người bệnh thở oxy, sau 1-2 phút đủ thời gian hồi phục dưỡng khí rồi mới hút tiếp. Tùy theo tình trạng người bệnh nói chung ngày đầu sau mở khí quản thường xuất tiết nhiều nên cần được hút thường xuyên. Những ngày sau tùy theo tình trạng xuất tiết dịch thực hiện các lần hút giảm thưa dần. Sau vài ngày nếu đã thích ứng không có xuất tiết dịch không cần hút. Chỉ thực hiện hút rửa qua nòng trong ống canule, đề phòng nếu cục đờm, mủ bật lên bít kín nòng trong có thể rút ngay nòng trong thông sạch, đặt lại tránh tai biến nghẹt tắc thở. - Rửa ống trong: + Cần được thực hiện hàng ngày, nhất là những ngày đầu, tháo lấy ống trong ra rửa sạch trong nòng và ngoài ống bằng nước sát khuẩn, sau đó tiệt trùng lau khô, đặt lại. + Mỗi bộ canule có 2 ống trong, khi tháo ống trong phải đặt ống trong dự trữ để tránh trong khi rửa đờm mủ bật lên nòng ngoài gây ngạt tắc thở. - Vệ sinh vết mổ: + Cần được thực hiện thường xuyên nhất là trong những ngày đầu để tránh viêm nhiễm, thành mủ, loét vết mổ. + Lau rửa sạch vết mổ, sát khuẩn, thay yếm khi có đờm, mủ bắn ra làm bẩn yếm sau đó có thể thay 1 đến 2 lần một ngày. Hình 10. Thay băng cho bệnh nhân mở khí quản 21 - Thay ống canule: Nên đợi sau vài ngày để hình thành đường hầm, đảm bảo đặt ống mới vào được thuận lợi, dễ dàng. Những ngày sau đó rửa ống 2 đến 3 lần một ngày (cần thận trọng, làm nhanh tránh các tai biến bất ngờ). Mỗi lần đặt ống cần kiểm tra đặt đúng trong khí quản, buộc dây đúng, đủ chặt. - Tạo vi khí hậu: Khi đặt ống khí quản, không khí không được làm ấm, làm ẩm, làm sạch, vì không qua mũi nên cần tạo vi khí hậu thuận lợi, tránh để thở hít không khí khô, lạnh quá gây kích thích, viêm thanh khí, phế quản và phổi. Nên để bệnh nhân mở khí quản trong phòng riêng sạch sẽ có máy điều hòa tạo độ ẩm (nhiệt độ khoảng 250C, độ ẩm khoảng 90%). Nếu không có những điều kiện trên trong phòng nên đặt một nồi nước sôi để mở tạo vi khí hậu ấm, ẩm, nhất là vào mùa đông, hanh khô. Nếu phải dùng lò sưởi cần nhớ đặt hờ tấm gạc thấm nước muối sinh lý trước lỗ canule để đảm bảo độ ẩm. - Rút ống canule: Cần thực hiện rút ống đúng lúc, đảm bảo an toàn. Thời gian đeo canule trong bệnh bạch hầu thường là 5 ngày, nhưng bên cạnh đó có những trường hợp phải để ống trên một tuần. Nên lưu ý đến cách bỏ canule. Đến ngày thứ 4 sau khi mở khí quản chúng ta cần soi thanh quản trực tiếp để kiểm tra thanh môn. Nếu giả mạc hết và thanh môn rộng chúng ta có thể tiến hành rút canule, vết mổ tự nó sẽ đóng lại. Nếu còn giả mạc, còn phù nề thi chưa nên rút canule vội. Cứ 3 ngày 1 lần chúng ta lại soi thanh quản trực tiếp để nắm tình trạng của niêm mạc và bỏ canule nếu có thể được. Nếu niêm mạc thanh quản đã trở lại bình thường mà không bỏ được canule, đó là khó thở tâm lý: em bé quen thở với canule, mất tập quán thở bằng thanh quản, chúng ta cần phải tập cho em bé thở bằng đường thanh quản bằng cách thay canule nhỏ hơn: số 00, số 000, rồi bịt kín canule lại trong một thời gian sau đó tiến hành rút canule. Thang Long University Library 22 Hình 11: Canule ống thở Trong một số trường hợp không thể bỏ canule được vì sẹo hẹp màng thanh quản, vì liệt cơ mở, vì cứng khớp nhẫn - phễu... Những bệnh nhân này gọi là “tật quen đeo ống”.  Can thiệp điều dưỡng: - Khi can thiệp điều dưỡng cần thực hiện nhanh chóng, chính các, kịp thời, đúng thời gian, đúng chỉ định. Thực hiện các thuốc tiêm, truyền dịch, thuốc uống thuốc nhỏ ống thở. Vừa thực hiện vừa theo dõi tác dụng phụ của thuốc đối với người bệnh. - Thực hiện các thủ thuật đặt sonde ăn, sonde tiểu... theo y lệnh của bác sĩ. - Phụ giúp bác sĩ làm các thủ thuật: đặt ống nội khí quản, mở khí quản.... - Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng: xét nghiệm sinh hóa, công thức máu, xét nghiệm vi sinh...  Chăm sóc cơ bản: Đảm bảo vệ sinh và phòng chống nhiễm khuẩn; đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối, khi chăm sóc canule mở khí quản, hút đờm nhẹ nhàng tránh gây thương tích cho khí quản. - Chăm sóc canule khí quản: + Phải đảm bảo đúng quy trình thay băng lỗ mở khí quản + Đảm bảo quy trình hút canule khí quản tránh nhiễm khuẩn. + Rút canule đúng thời hạn, đúng quy trình. - Chăm sóc da: Thay quần áo, vệ sinh cơ thể, vệ sinh bộ phận sinh dục, thay 23 ga trải giường ít nhất ngày một lần. - Chăm sóc mắt: thường xuyên rửa mắt bằng nước muối. - Vệ sinh răng miệng: Ít nhất đánh răng 2 lần một ngày, lau miệng bằng gạc hoặc bằng vải ướt sạch thấm nước muối (đối với bệnh nhân không tự vệ sinh được). - Đối với bệnh nhân ăn bằng sonde mỗi lần ăn xong phải vệ sinh sạch sẽ sonde bằng cách tráng nước qua sonde, vẫn vệ sinh răng miệng bình thường sau mỗi lần ăn, sáng ngủ dậy và trước khi đi ngủ. - Chăm sóc về đường tiết niệu: Chú ý phòng ngừa nhiễm trùng đường tiết niệu. + Bệnh nhân đặt sonde tiểu phải đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn, túi đựng nước tiểu phải kín, đặt túi nước tiểu phải thấp hơn giường của người bệnh, kiểm tra thường xuyên để đảm bảo sonde không bị tắc, bị tuột. + Theo dõi số lượng nước tiểu từng giờ hoặc 24h theo y lệnh. + Đối với trường hợp lưu sonde: kẹp sonde 4h, tháo kẹp một lần tránh hội chứng bàng quang bé, mất phản xạ đi tiểu sau này. + Bệnh nhân đóng bỉm: Chú ý thay bỉm và vệ sinh sạch sẽ sau mỗi lần người bệnh đi đại, tiểu tiện. Ít nhất thay bỉm 3 lần một ngày. - Chăm sóc về tiêu hóa: + Theo dõi tính chất phân: táo bón, tiêu chảy hay phân bình thường. + Nếu táo bón thì chăm sóc bằng cách xoa bụng, uống nhiều nước, ăn nhiều rau, hoa quả, chất xơ. Nếu không hiệu quả thì báo bác sĩ sử dụng thuốc hoặc thụt tháo. + Nếu tiêu chảy thì báo bác sĩ, bù đủ nước, ăn đủ dinh dưỡng, đảm bảo vệ sinh và hướng dẫn người bệnh vệ sinh sạch sẽ sau khi đi đại tiểu tiện. - Đảm bảo dinh dưỡng: + Chế độ ăn: đủ lượng calo phù hợp với từng người bệnh như gầy, béo, các bệnh mạn tính đã có từ trước khi bị mở khí quản (như tiểu đường, tim mạch, thận...). Nhưng mỗi bệnh nhân cần đảm bảo 2.500 - 3.000 Kcalo/24h (chia 6 -8 bữa trong ngày). + Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch theo y lệnh nếu bệnh nhân có chướng bụng, liệt ruột. Thang Long University Library 24 + Đối với người bệnh ăn qua sonde cần ăn nhiều bữa một ngày, mỗi lần ăn không quá 300 ml và cách nhau 3 - 4h. Bơm từ từ tránh nôn, sặc, thức ăn dễ tiêu hóa, dễ hấp thụ, nhiều chất dinh dưỡng, trước khi ăn cần hút dịch dạ dày kiểm tra tình trạng tiêu hóa của người bệnh. + Tăng cường thêm các loại vitamin nhóm A, B,C bằng bơm nước hoa quả tươi hoặc sinh tố. + Ăn nhạt nếu bệnh nhân tăng huyết áp, suy tim, suy thận. + Đảm bảo đủ nước: Lượng nước đưa vào cơ thể (uống hoặc truyền) ước tính bằng số lượng nước tiểu của bệnh nhân có trong 24h. Nếu bệnh nhân có sốt, ra mồ hôi, thở máy cần cho thêm 500 ml/24h. + Nếu bệnh nhân nhẹ không rối loạn chức năng nuốt thì động viên cho bệnh nhân ăn từ từ, ăn ít một, vừa ăn vừa theo dõi nếu có dấu hiệu sặc báo bác sĩ đặt sonde ăn. Hình 12. Bơm ăn cho bệnh nhân mở khí quản  Phục hồi chức năng nói, hạn chế các tai biến: - Giải thích cho bệnh nhân khi nào có thể phục hồi chức năng nói. - Động viên người bệnh và người nhà cho người bệnh đi lại sớm tránh các 25 biến chứng như viêm phổi... - Hợp tác với người bệnh và người nhà giữ vệ sinh thân thể cho người bệnh nhất là vùng cổ, tuân thủ chuyên môn thay băng, nhỏ hút ống thở, cọ rửa súc ống ngày 2 -3 lần... - Cung cấp giấy, bút, bảng cho người bệnh giúp người bệnh giao tiếp được.  Giáo dục sức khỏe - Người bệnh mở khí quản có rất nhiều yếu tố nguy cơ xong đáng chú ý là tắc ống, tuột ống ... Vì vậy người bệnh và người nhà phải tuân thủ đúng theo hướng dẫn của bác sĩ điều trị và điều dưỡng chăm sóc. - Tránh các chất kích thích như bia, rượu, thuốc lá... - Khi có các nguy cơ phải biết cách xử trí và đến bệnh viện nơi gần nhất. - Người bệnh mở khí quản có thể để lại những di chứng nặng hoặc nhẹ, thời gian phục hồi lâu, chăm sóc lâu dài, tốn nhiều công sức điều trị. Vì vậy, cần phải hướng dẫn kỹ, tỷ mỉ cho gia đình và người bệnh sự cần thiết chăm sóc (vệ sinh chân canule; rửa ống ngày 3 lần, vệ sinh thân thể, dinh dưỡng, tập vận động nhẹ nhàng, tập rút ống ở nhà...). - Người bệnh nhẹ cần hướng dẫn cho người bệnh tự làm sau khi ra viện. - Hướng dẫn cách thực hiện thuốc theo đơn của bác sĩ sau khi ra viện (nếu có) không được tự động bỏ thuốc hoặc tự động điều trị. - Động viên gia đình và người bệnh kiên trì vệ sinh chân ống canule ngày 2 - 3 lần, nhỏ nước muối, thuốc loãng đờm. - Hướng dẫn bệnh nhân khám định kỳ đúng theo hẹn. 3.2.5. Đánh giá Tình trạng người bệnh sau khi được can thiệp y lệnh điều dưỡng, thực hiện kế hoạch chăm sóc so với ban đầu của người bệnh để đánh giá tình hình người bệnh. - Ghi rõ giờ lượng giá. - Kết quả mong đợi làm thước đo lượng giá. - Đánh giá tình trạng nhiễm trùng vết mở khí quản. - Đánh giá tình trạng thông khí. - Đánh giá tình trạng huyết áp. Thang Long University Library 26 - Đánh giá tình trạng ý thức. - Đánh giá về tinh thần vận động. - Đánh giá các biến chứng. - Tác dụng phụ của thuốc. - Đánh giá công tác chăm sóc và thực hiện các y lệnh với người bệnh. - Đánh giá chăm sóc dinh dưỡng cơ bản có đáp ứng được với yêu cầu của người bệnh không. - Những vấn đề thiếu hay các nhu cầu phát sinh mới cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc. 3.3. Quy trình rút ống thở [4] - Bịt ống tập thở trước vài ngày hoặc 1 đến 2 tháng trước khi rút ống. - Chụp cổ nghiêng, soi ống soi mềm để đánh giá chính xác khi đưa ra chỉ định rút ống. - Làm đầy đủ xét nghiệm, hồ sơ vào viện. - Chuẩn bị sẵn một bộ dụng cụ cần thiết trước khi rút để có thể cấp cứu kịp thời khi người bệnh xuất hiện tình trạng khó thở sau khi rút ống. - Thời gian rút ống được thực hiện vào buổi sáng, giờ làm việc đầu tiên trong ngày và có nhiều người đang có mặt tại giường người bệnh nằm. - Treo biển “Bệnh nhân ống thở” tại giường. - Lưu người bệnh tại giường điều trị vài ngày để chắc chắn là người bệnh có thể tự thở được bằng đường tự nhiên dễ dàng sau khi rút ống. Hình 13. Dụng cụ dành cho bệnh nhân rút ống thở 27 3.4. Bệnh án chăm sóc bệnh nhân rút ống thở tại khoa cấp cứu B7 Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương 3.4.1. Chỉ dịnh rút ống - Người bệnh đã được nội soi thanh khí phế quản kiểm tra để đánh giá đường thở. - Nếu không có nội soi thì phải thay thế canule nhỏ hơn rồi nút ống. Cuối cùng là rút ống thở. - Người bệnh đã được tập nút ống thở trước 1 - 2 tuần hoặc 1 - 2 tháng trước khi rút ống. - Người bệnh tự thở được theo đường tự nhiên. 3.4.2. Theo dõi sau khi rút ống - Phải theo dõi sát những ngày đầu, sẵn sàng can thiệp cấp cứu nếu có khó thở trở lại. - Băng kín lỗ mở khí quản sau khi đã rút ống để vết thương tự liền. 3.4.3. Bệnh án chăm sóc BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TW KHOA : CẤP CỨU B7.................. PHÒNG: 2 GIƯỜNG: 06 HỌC VIÊN: NGUYỄN THỊ HỒNG TÁCH LỚP : KTC2 – A BỆNH ÁN CHĂM SÓC A. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ HÀ 2.Tuổi: 42 tuổi 3.Giới: Nữ 4. Dân tộc: Kinh 5. Nghề nghiệp: Công nhân 6. Địa chỉ: Phúc Trạch - Thống Nhất - Kỳ Sơn - Hòa Bình. 7. Khi cần liên lạc: Chồng Nguyễn văn Bình ĐT: 0976.534538 8. Ngày, giờ vào viện: 12h30 ngày 06/01/2012. B.CHUYÊN MÔN I. Lý do vào viện: Rút ống theo hẹn. II. Bệnh sử: Bênh nhân được chẩn đoán K tuyến giáp, đã phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn Thang Long University Library 28 bộ cách đây 6 tháng. Sau phẫu thuật bệnh nhân xuất hiện khó thở khi gắng sức, khó thở tăng dần, khó thở liên tục, co tiếng rít. Vào viện được chẩn đoán liệt cơ mở hai bên đã được mở khí quản cấp cứu, sau đó phẫu thuật cắt sụn phễu dây thanh cách đây 03 tháng. Hiện nay tình trạng bệnh nhân ổn định, không khó thở. Vào viện rút ống thở. III. Tiền sử: * Bản thân: Khỏe mạnh bình thường, không có tiền sử dị ứng thuốc. * Gia đình: Gia đình không ai bị mắc bệnh truyền nhiễm, lao, nhiễm nấm, kí sinh trùng.... IV. Chẩn đoán y khoa: Liệt cơ mở sau mổ K tuyến giáp trên bệnh nhân đã mở khí quản/ cắt dây thanh sụn phễu 1 bên (P). V. Quy trình điều dưỡng 1. Nhận định: lúc 8 giờ 30 ngày 09/01/2012. Ngày nằm viện thứ: 3 * Toàn trạng: - Tri giác : Bênh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được, nói khàn, đã được tập rút ống cách 01 tháng. - Tổng quát về da, niêm mạc: Da, niêm mạc bình thường, môi hồng. - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 82 lần/phút; To: 36,5oC; HA: 110/70 mmHg; Nhịp thở: 17 l/ph - Thể trạng, cân nặng: Thể trạng trung bình, Cân nặng: 48 kg - Tâm lý : + Lo lắng về bệnh tật của bản thân. - Tai biến khi điều trị thuốc: không * Các hệ thống cơ quan: - Tuần hoàn - Máu: Tim nhịp đều, rõ, 82 lần/phút - Hô hấp: - Rì rào phế nang rõ. - Bệnh nhân đang được bịt ống tự thở theo đường thở tự nhiên, nhịp thở 17 l/ph. - Tiêu hóa: - Bụng mềm, đi ngoài bình thường không táo bón. 29 - Ăn uống bình thường. - Tiết niệu: Bệnh nhân đi tiểu bình thường, nước tiểu trong, khoảng 2.000 ml/ngày - Sinh dục: - Bình thường - Nội tiết: Sau mổ K tuyến giáp. - Cơ xương khớp: Vận động bình thường. - Hệ da: Không có xuất huyết dưới da, không vàng da. - Thần kinh, tâm thần: Bình thường - Tai mũi họng: Tai khô, mũi có dịch xuất tiết, họng còn ít dịch ứ đọng * Các vấn đề khác: - Vệ sinh: Sạch sẽ - Sự hiểu biết về bệnh tật: Chưa có sự hiểu biết về bệnh tật. * Tham khảo hồ sơ bệnh án: Các xét nghiệm trong giới hạn bình thường. Người bệnh đã được soi thanh khí phế quản bằng ống mềm có chỉ định rút ống thở. 2. Chẩn đoán điều dưỡng: - Khàn tiếng liên quan đến sau phẫu thuật cắt dây thanh. - Nguy cơ khó thở liên quan đến viêm nhiễm đường hô hấp hoặc viêm thanh quản cấp. - Lo lắng liên quan đến chưa hiểu biết về bệnh tật. - Thở không hiệu quả liên quan đến lỗ mở khí quản. 3. Lập kế hoạch chăm sóc: - Theo dõi: + Theo dõi khó thở. + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn ngày 2 lần 8h và 15h. + Theo dõi toàn trạng và các biến chứng. Kết quả mong đợi: Người bệnh tự thở được bằng đường tự nhiên, dấu hiệu sinh tồn ổn định. - Can thiệp điều dưỡng theo y lệnh: + Thuốc: Thang Long University Library 30 Aymen tin 1g x 2 lọ 8h và 15h. Solu Medrol mg x 1 lọ (TM) 8h sau ăn no. Anpha choay 21 UI x 6 viên chia 2 lần 8h và 15h Nexium 40 mg x 1 viên 21h ACC x 4 gói chia 2 lần 8h và 15h Seduxen 5 mg x 2 viên 22h + Thay băng ngày 2 lần 8h và 15h. Kết quả mong đợi: Người bệnh được dùng đúng thuốc, đủ, an toàn, quá trình can thiệp không xảy ra tai biến gì. - Phục hồi chức năng nói và hạn chế các tai biến, hướng dẫn cách tập phát âm. - Chăm sóc cơ bản cho bệnh nhân rút ống thở: + Đảm bảo chăm sóc đường hô hấp, tránh nhiễm trùng. + Chuẩn bị đầy đủ bộ dụng cụ rút ống thở. + Đảm bảo thay băng đúng quy trình. + Đảm bảo đủ dinh dưỡng cho người bệnh. + Chăm sóc tiêu hóa, tiết liệu, chăm sóc da, chăm sóc mặt. Kết quả mong đợi: Người bệnh được cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, không bị nhiễm khuẩn đường hô hấp - Giáo dục sức khỏe: + Điều dưỡng giải thích cho người nhà và người bệnh các nguyên nhân gây bệnh, yếu tố, nguy cơ dẫn đến biến chứng của bệnh. + Giữ ấm cổ và ngực cho bệnh nhân. + Dặn dò người bệnh ăn uống, đi lại tại giường trong 2 ngày đầu sau rút ống. Kết quả mong đợi: Người bệnh và người nhà có kiến thức về bệnh, biết nguyên nhân, cách đề phòng các biến chứng. - Vệ sinh cá nhân trong ngày: + Vệ sinh cá nhân phải có người nhà hỗ trợ. + Vệ sinh răng miệng ngày hai lần. + Vệ sinh thân thể cà vệ sinh bộ phận sinh dục ngày một lần. + Đôn đốc bệnh nhân và người nhà giữ vệ sinh buồng bệnhn giường bệnh, bàn đêm và vệ sinh chung. 31 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc: - 7 giờ : Bệnh nhân vệ sinh cá nhân, răng miệng. - 7 giờ 15: Người bệnh ăn hết ½ bát phở bò. - 8 giờ: Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp ( Ghi bảng theo dõi). - 8h15: Người bệnh đã được rút ống thở an toàn, không khó thở. - 8 giờ 30: Can thiệp thuốc theo y lệnh. - 9 giờ: Người bệnh uống hết 1 cốc sữa 200 ml. - 10 giờ: Người bệnh tự đi lại trong phòng. - 10 giờ 30: Người bệnh vệ sinh cá nhân, thay quần áo, chăn, ga... vệ sinh bàn đêm, phòng bệnh. - 11 giờ: Người bệnh ăn hết xuất cơm bệnh viện. - 11 giờ 45 - 14h: Người bệnh ngủ trưa. - 14 giờ 15: Người bệnh uống hết 1 cốc nước cam 200 ml. - 14 giờ 30: Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp ( Ghi bảng theo dõi). - 15 giờ: Can thiệp thuốc theo y lệnh. - 15 giờ 30: cung cấp 1 số thông tin liên quan đến bệnh để người nhà và người bệnh yên tâm điều trị. - 16 giờ 30: Bàn giao kíp trực tiếp theo. 5. Lượng giá: - 10 h 30 bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không khó thở, vẫn khàn tiếng. - Dấu hiệu sinh tồn ổn định. - Gia đình bớt lo lắng, yên tâm điều trị. - Người bệnh sử dụng thuốc đúng, an toàn, trong ngày không có biến chứng gì. Thang Long University Library 32 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu viết chuyên đề “ Quy trình theo dõi, chăm sóc và rút ống thở cho bệnh nhân mở khí quản”. Tôi có đưa ra kết luận như sau: Các biến chứng thường gặp: - Chảy máu sau khi mở khí quản. - Tụt ống do buộc dây canule lỏng. - Tắc ống do người bệnh xuất tiết nhiều đờm dãi tạo thành màng nhầy. - Nhiễm khuẩn chân canule do người bệnh thay băng ở nhà chưa đúng quy trình. - Tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi, trung thất, xẹp phổi. - Chảy máu gây tắc khí phế quản. - Tổn thương do cuff của canule. Chăm sóc: - Theo dõi chảy máu, khó thở, dấu hiệu sinh tồn, xuất tiết đờm dãi, tình trạng thông khí, các biến chứng bất thường khác... - Can thiệp y lệnh: Thuốc tiêm, thuốc uống, truyền dịch, nhỏ thuốc loãng đờm vào ống thở... Phụ giúp bác sĩ làm thủ thuật. - Can thiệp điều dưỡng: Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn khi thay băng, hút cho người bệnh tránh nhiễm trùng. - Chăm sóc da, chăm sóc mắt, chăm sóc tiêu hóa, chăm sóc tiết niệu, đảm bảo dinh dưỡng, phòng tránh ứ đọng đờm dãi gây viêm phổi. - Hướng dẫn người bệnh và người nhà cách chăm sóc canule, ống thở. - Phục hồi chức năng nói cho người bệnh. Người bệnh mở khí quản do nhiều nguyên nhân, người bệnh không giao tiếp bằng lời... do vậy làm ảnh hưởng rất lớn đến cuộc sống hàng ngày và khả năng tái hội nhập cộng đồng của họ. Vì vậy vai trò của người điều dưỡng trong việc chăm sóc và phục hồi chức năng ngay từ giai đoạn sớm thì người bệnh sẽ giảm tối đa được các biến chứng, giảm thời gian đeo ống và nằm viện, giảm kinh phí và sớm đưa người bệnh trở lại cuộc sống độc lập của họ. 33 MỘT SỐ QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG Bảng 1:KỸ THUẬT HÚT ĐỜM DÃI QUA MỞ KHÍ QUẢN, NỘI KHÍ QUẢN STT Nội dung 1 Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang 2 Chuẩn bị dụng cụ: ống hút đờm dãi cỡ số thích hợp, máy hút, găng vô khuẩn, gạc miếng, dung dịch làm loãng đờm (NaCl 0,9% hoặc NaHCO3 1,4%) bơm kim tiêm, kim lấy thuốc, xô đựng dung dịch khử khuẩn, khăn bông nhỏ, lọ dung dịch tráng ống hút. 3 Đối chiếu, giải thích cho người bệnh và gia đình về thủ thuật sắp làm. 4 Hướng dẫn bệnh nhân ho, thở sâu, vỗ rung cho người bệnh (nếu cần). Để bệnh nhân ở tư thế thích hợp. 5 Bật máy, kiểm tra hệ thống hút, điều chỉnh áp lực. Đặt khăn trước ngực người bệnh. Tăng ôxy 100% (nếu người bệnh đang thở máy), tăng liều ôxy (nếu người bệnh đang thở ôxy) trong 3 phút. 6 Mở túi hoặc hộp ống hút, đi găng, nối ống hút với hệ thống hút. Bật máy và mở cửa sổ ống hút. 7 Đưa ống hút vào ống nội khí quản, ống mở khí quản. 8 Bịt cửa sổ ống hút, đưa ống hút từ dưới lên đồng thời xoay nhẹ ống hút. 9 Nếu đờm đặc bơm rửa bằng NaCl hoặc NaHCO3 khoảng 2ml mỗi lần Lặp lại động tác động tác 7 và 8 đến khi sạch (sau mỗi lần hút cho người bệnh thở lại máy hoặc ôxy). Nếu hút đờm qua nội khí quản phải hút ở 3 tư thế. 10 Hút nước tráng ống, tháo ống hút, ngâm ống vào dung dịch khử nhiễm. 11 Tháo bỏ găng, để người bệnh về tư thế thoải mái. 12 Thu dọn dụng cụ rửa, rửa tay – Ghi phiếu theo dõi điều dưỡng. Thang Long University Library 34 Bảng 2: KỸ THUẬT HÚT ĐỜM DÃI ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN STT Nội dung 1 Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang 2 Chuẩn bị dụng cụ: ống hút đờm dãi cỡ số thích hợp, máy hút, găng vô khuẩn, gạc miếng, dung dịch làm loãng đờm (NaCl 0,9% hoặc NaHCO3 1,4%), bơm kim tiêm, kim lấy thuốc, chậu đựng dung dịch khử khuẩn, khăn bông nhỏ. 3 Đối chiếu, giải thích cho người bệnh và gia đình (nếu cần) về thủ thuật sắp làm. 4 Hướng dẫn bệnh nhân ho, thở sâu, vỗ rung cho người bệnh (nếu cần). Để bệnh nhân ở tư thế thích hợp. 5 Bật máy, kiểm tra hệ thống hút, điều chỉnh áp lực, đặt khăn trước ngực người bệnh. 6 Mở túi hoặc hộp ống hút, đi găng, nối ống hút với hệ thống hút. Bật máy và mở cửa sổ ống hút. 7 Đưa ống hút vào mũi, miệng người bệnh. 8 Bịt cửa sổ ống hút, đưa ống hút từ dưới lên đồng thời xoay nhẹ ống hút. 9 Nếu đờm đặc bơm rửa bằng NaCl hoặc NaHCO3 để làm loãng đờm. Lặp lại động tác động tác 7 và 8 đến khi sạch. 10 Hút nước tráng ống, tháo ống hút, ngâm ống vào dung dịch khử nhiễm. 11 Tháo bỏ găng, để người bệnh về tư thế thoải mái. 12 Thu dọn dụng cụ rửa, rửa tay – Ghi phiếu theo dõi điều dưỡng 35 Bảng 3: KỸ THUẬT THỞ ÔXY BẰNG GỌNG KÍNH MŨI STT Nội dung 1 Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang 2 Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ. 3 Kiểm tra sự hoạt động của toàn bộ hệ thống ôxy. 4 Đánh giá tình trạng bệnh nhân, giải thích cho bệnh nhân (hoặc người nhà bệnh nhân) về thủ thuật sắp làm. Đặt người bệnh ở tư thế thích hợp. 5 Hút đờm dãi nếu cần. 6 Vệ sinh mũi miệng. 7 Lắp ống thông ôxy gọng kính vào hệ thống ôxy và mở van điều chỉnh, kiểm tra sự hoạt động của toàn bộ hệ thống. 8 Đưa ống thông ôxy gọng kính vào hai lỗ mũi bệnh nhân đúng kỹ thuật. 9 Cố định đầu ống thông bằng cách đeo hai dây dẫn ôxy vào hai bên vành tai và cột hai dây vào dưới cằm của bệnh nhân. 10 Điều chỉnh lại lưu lượng ôxy đúng quy định. 11 Theo dõi tình trạng bệnh nhân. 12 Thu dọn dụng cụ. 13 Ghi nhép vào hồ sơ những nội dung cần thiết. Thang Long University Library 36 Bảng 4: KỸ THUẬT CHĂM SÓC ỐNG MỞ KHÍ QUẢN STT Nội dung 1 Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang. 2 Chuẩn bị dụng cụ: Máy hút, hệ thống ôxy, ống hút, khăn vải mềm vô khuẩn (khăn bông con), bơm tiêm 5ml, khay chữ nhật, khay hạt đậu. Kéo, băng dính, ôxy già 12 thể tích, nước muối sinh lý, betadin, băng cuộn, dây buộc canule. Vô khuẩn: găng tay, bông, gạc củ ấu, gạc miếng, kẹp phẫu tích, kose, kéo, bát vô khuẩn, băng dính trong, ống hút nhiều cỡ, 3 cốc đựng dung dịch. 3 Đối chiếu, giải thích cho người nhà bệnh nhân về thủ thuật sắp làm. Để người bệnh nằm ngửa, buộc tay vừa đủ để tránh bất ngờ rút ống. Quan sát vết thương: cho bệnh nhân thở ôxy 100%/1 phút qua máy thở hoặc bóng ambu, hút đờm. 4 Tháo bỏ băng cũ, đổ ôxy già vào bát. 5 Dùng gạc tẩm ôxy già để ráo nước, lau sạch vết mổ và phần thân của ống mở khí quản, tiếp tục lặp lại động tác lau rửa vết mở khí quản đến khi sạch. 6 Cắt nửa phần giữa của miếng gạc mới, cài vào ống, xếp gạc xen kẽ chèn 2 - 3 lớp. 7 Thay dây buộc canule khí quản (chú ý khi tháo phải dùng 1 tay giữ canule, dặn bệnh nhân nín ho để tránh bật canule nếu bệnh nhân tỉnh). Buộc lại dây ống mở khí quản quanh cổ bệnh nhân cho vừa chặt không để tĩnh mạch cổ nổi. 8 Thay băng ngay sau khi gạc thấm dịch, máu hoặc định kỳ thay 1 lần/ngày. 9 Chăm sóc bóng chèn: Tháo hơi bóng chèn, bơm lại theo 1 trong 2 PP sau: + Dùng áp kế bơm khi áp lực kế chỉ 20 – 25 Cm nước. + Dùng ống nghe đặt ở khí quản bơm dần khí lên đến khi mất tiếng rít, hạ dần áp lực bóng xuống để nghe thấy 1 tiếng rít nhỏ. 10 Tháo bóng chèn: Phải hút đờm phía trên bóng chèn trước khi tháo bóng, tháo bóng khi chỉ định thay ống mở khí quản hoặc trước khi rút ống. 11 Kiểm tra vị trí của ống mở khí quản sau khi thay băng mở khí quản. Nghe thấy một tiếng rít nhỏ bằng ống nghe, bóp bóng ambu hoặc nối với máy thở, nghe phổi để kiểm tra xem khí có vào đều hai bên không. 12 Kiểm tra tắc ống: Đờm đặc quánh, tắc phải nhỏ nước muối sinh lý 5 – 10 ml qua ống rồi hút bằng 1 áp lực lớn hơn bình thường ở giai đoạn nghi tắc (không đưa ống vào quá sâu). 37 Bảng 5: KỸ THUẬT THAY BĂNG MỞ KHÍ QUẢN STT Nội dung 1 Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang. 2 Chuẩn bị dụng cụ: Hộp dụng cụ thay băng, kẹp Kose, ống cắm kẹp, gạc củ ấu, gạc miếng, găng sạch, găng vô khuẩn. Khay hạt đậu hoặc túi nilon, dây cố định, kéo. Dung dịch: Betadine hoặc cồn iôd, ôxy già, nước muối NaCl 0,9%. 3 Đối chiếu, giải thích cho người bệnh và gia đình (nếu cần) nhân về thủ thuật sắp làm. Để người bệnh ở tư thế thích hợp. 4 Lật nắp hộp đặt xuống dưới và dùng hộp đựng bông gạc, cắt gạc miếng và gạc củ ấu bỏ vào hộp, Đặt túi nilon nhỏ nơi thuận tiện. 5 Hút đờm dãi (nếu cần) - Tháo bỏ băng bẩn bằng găng hoặc kẹp. 6 Quan sát và đánh giá tình trạng vết mở khí quản. 7 Điều dưỡng sát khuẩn tay, đi găng sạch. 8 Rửa vết mở khí quản từ trong ra ngoài, mặt dưới và mặt trên ống mở khí quản bằng nước muối sinh lý và thấm khô (nếu có nhiễm trùng, rửa vết mở khí quản bằng ôxy già sau đó rửa lại bằng nước muối, thấm khô). 9 Sát khuẩn vết mở khí quản bằng betadine hoặc cồn iôd từ trong ra ngoài, thấm khô. 10 Cắt gạc hình chữ Y và đặt gạc lên vết mở khí quản. 11 Kiểm tra bóng chèn, cắt dây cũ và thay dây mới, thay gạc phủ (nếu có). 12 Đặt người bệnh về tư thế thoải mái, dặn người bệnh những điều cần thiết. 13 Thu dọn dụng cụ, tháo găng, rửa tay – ghi phiếu theo dõi điều dưỡng. Thang Long University Library 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 1. Huỳnh Anh (2006), “Nghiên cứu biến chứng Mở khí quản tại Bệnh viện Tai mũi họng TƯ”, Luận văn chuyên khoa II. tr15-20. 2. Bộ Y Tế - Học viện Y dược cổ truyền Việt Nam (2010), “Điều dưỡng cơ bản 1 và 2”, tr55-59. 3. Quách Thị Cần (2001), “Tìm hiểu nguyên nhân và đánh giá kết quả điều trị sẹo hẹp thanh khí quản gặp tại Viện Tai Mũi Họng”. Luận văn tốt nghiệp BSCK cấp II, Trường ĐH Y Hà Nội. tr15-30. 4. Phạm Khánh Hoà (2004), “Chăm sóc người bệnh cấp cứu tai mũi họng”, Bộ Y Tế - Bệnh viện Bạch Mai. tr15-25. 5. Ngô Ngọc Liễn (2000), “Ung Thư Thanh Quản”, Giản yếu tai mũi họng, Tập III, NXB Y học Hà Nội. tr85-89. 6. Lê Văn Lợi (2006), “Khó thở ở trẻ lớn và người lớn”, Cấp cứu Tai mũi họng, Nhà xuât bản Y học. tr25-29. 7. Lê Văn Lợi (2008), “Mở khí quản”, Các phẫu thuật thông thường Tai mũi họng, tập 2, Nhà xuất bản Y học, tr85-95. 8. Trịnh Văn Minh, Hoàng Văn Cúc (1999), Giải phẫu người, NXB Y học Hà Nội. tr270-290. 9. Nguyễn Quang Quyền (1997), “Giải phẫu thanh quản”, Giải phẫu người, NXB Y học. tr185-200. 10. Võ Tấn (1993), “Sinh lý thanh quản”, Tai mũi họng thực hành tập III; Nhà xuất bản Y học. 11. Lê Thanh Thái, từ 10/1988 đến 10/1998, “Nghiên cứu tình hình chấn thương khí quản tại Viện TMH”. Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y khoa. Trường Đại học Y Hà Nội. tr42-50. 12. Phạm Thắng (1987), “Khó rút ống thở sau MKQ ở trẻ em”, Luận văn tốt nghiệp BSNT bệnh viện. Trường Đại học Y Hà Nội. tr25-31. 39 TÀI LIỆU TIẾNG ANH 13. Anil K. Lawalni (2007), “Current diagnosis and treatment – Otolaryngology Head and neck Surgery”, Chapter 37: Airway management and Tracheotomy, Mac Grow Hill. 14. Ballenger J.J Trauma of the larynx. Diseases of the nose throat, ear, head and neck, 13, 422, 1985. 15. Byron J Bailey (2006), “Head and neck surgery – Otolaryngology 4th ed”, Chapter 56: Tracheotomy and Intubation, Lippincot and Williams and Wilkins. 16. Robin T. Cotton, Fach; Steven D. Gray; Robert P. Miller: November 1989. Update of the cincinnati experience in pediatric laryngotracheal reconstruction. Laryngoscope 99: 1111-1116. Thang Long University Library 40 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1 NỘI DUNG.......................................................................................................... 2 1. NHẮC LẠI SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU SINH LÝ THANH KHÍ QUẢN .......... 2 1.1. Giải phẫu khí quản ................................................................................ 2 1.2. Giải phẫu thanh quản ............................................................................. 3 1.3. Sinh lý của thanh - khí quản................................................................... 5 1.3.1. Chức năng hô hấp ........................................................................... 5 1.3.2. Chức năng bảo vệ đường hô hấp ..................................................... 5 1.3.3. Chức năng nói................................................................................. 5 2. MÔ TẢ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG KHÓ THỞ THANH QUẢN, CHỈ ĐỊNH VÀ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA MỞ KHÍ QUẢN ............................... 6 2.1. Định nghĩa của mở khí quản .................................................................. 6 2.2. Nguyên nhân gây khó thở thanh quản ................................................... 6 2.2.1. Khó thở thanh quản do viêm nhiễm................................................. 6 2.2.2. Khó thở thanh quản do dị vật đường thở ......................................... 7 2.2.3. Khó thở thanh quản do khối u ......................................................... 7 2.2.4. Khó thở thanh quản do dị tật bẩm sinh ............................................ 8 2.2.5. Khó thở thanh quản do chấn thương................................................ 8 2.2.6. Khó thở thanh quản do liệt cơ mở thanh quản ................................. 8 2.3. Đánh giá tình trạng khó thở.................................................................... 9 2.3.1 Triệu chứng khó thở thanh quản....................................................... 9 2.3.2. Các giai đoạn của khó thở ............................................................... 9 2.4. Chăm sóc bệnh nhân khó thở ............................................................... 10 2.5. Chỉ định ............................................................................................... 10 2.5.1 Những chỉ định cổ điển.................................................................. 10 2.5.2 Những chỉ định mới ....................................................................... 10 2.6. Các biến chứng của mở khí quản.......................................................... 11 2.6.1 Biến chứng trong khi phẫu thuật .................................................... 11 2.6.2. Biến chứng sớm sau mổ ................................................................ 11 41 2.6.3. Biến chứng muộn sau mổ.............................................................. 11 3. THEO DÕI CHĂM SÓC VÀ RÚT ỐNG THỞ CHO BỆNH NHÂN MỞ KHÍ QUẢN......................................................... 12 3.1. Vai trò của theo dõi chăm sóc và rút ống thở cho bệnh nhân mở khí quản: ....................................................................................... 12 3.2. Quy trình điều dưỡng ........................................................................... 12 3.2.1 Nhận định ...................................................................................... 12 3.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng: một số chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân mở khí quản. ............................................................. 14 3.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc ................................................................. 15 3.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc ....................................................... 16 3.2.5. Đánh giá ....................................................................................... 25 3.3. Quy trình rút ống thở ........................................................................... 26 3.4. Bệnh án chăm sóc bệnh nhân rút ống thở tại khoa cấp cứu B7 Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương ................................................. 27 3.4.1. Chỉ dịnh rút ống ............................................................................ 27 3.4.2. Theo dõi sau khi rút ống................................................................ 27 3.4.3. Bệnh án chăm sóc ......................................................................... 27 KẾT LUẬN........................................................................................................ 32 MỘT SỐ QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG........................................................... 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................. 38 Thang Long University Library 42 DANH MỤC HÌNH Hình 1: Hình thanh khí quản nhìn từ phía sau........................................................ 2 Hình 2: Hình ảnh cắt đứng ngang qua thanh quản nhìn từ phía sau........................ 4 Hình 3: K thanh quản giai đoạn 3 .......................................................................... 8 Hình 4: Liệt dây thanh một bên ............................................................................. 9 Hình 5: Khối u sùi thanh quản gây bịt kín lòng thanh quản gây khó thở .............. 10 Hình 6: Biến chứng sẹo hẹp khí quản sau phẫu thuật mở khí quản ...................... 12 Hình 7: Hình ảnh minh họa chăm sóc ống thở hàng ngày cho bệnh nhân mở khí quản ......................................................................................... 17 Hình 8: Dụng cụ chuẩn bị mở khí quản ............................................................... 18 Hình 9: Hút đờm mủ cho bệnh nhân mở khí quản ............................................... 19 Hình 10. Thay băng cho bệnh nhân mở khí quản................................................. 20 Hình 11: Canule ống thở ..................................................................................... 22 Hình 12. Bơm ăn cho bệnh nhân mở khí quản..................................................... 24 Hình 13. Dụng cụ dành cho bệnh nhân rút ống thở .............................................. 26