Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của xạ phẫu u dây VIII bằng dao gamma quay

BỆNH VIÊN BẠCH MAI TRUNG TÂM Y HỌC HAT NHÂN VÀ UNG BƯỚU GS.TS. MAI TRỌNG KHOA Bs Vương Ngọc Dương ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA XẠ PHẪU U DÂY VIII BẰNG DAO GAMMA QUAY hinhanhykhoa.com ĐẶT VẤN ĐỀ * U dây thần kinh số VIII (u dây VIII) là u TB Schwann Thường lành tính, chiếm 85% u vùng GCTN, 6% u nội sọ, 10 ca/1 triệu dân * Trước kia ở nước ta CĐ thường muộn →ĐT khó khăn: tử vong, di chứng cao→ cần chẩn đoán sớm * Ngày nay, phát triển CLVT, CHT → CĐ tốt hơn cho hình ảnh rõ nét độ nhạy cao MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Nhận xét đặ điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u dây thần kinh số VIII được xạ phẫu bằng dao gamma quay. 2. Đánh giá kết quả điều trị u dây VIII bằng dao gamma quay hinhanhykhoa.com Các thăm khám cân lâm sàng • Dịch não tủy • Điện não đồ • Chụp Xquang • Đo thính lực đồ • Chụp CLVT • Chụp CHT Tổng quan Tài liệu Phân độ; Bảng phân loại theo SeLesnick (1998) Độ I trong ống tai trong (OTT) Độ II phát triển trong OTT, , 2cm, không đè đẩy thân não Độ III Đè đẩy thân não, tới dây V Độ IV TT các dây TK, đỉnh xương đá, thoát vị não Tổng quan Tài liệu hinhanhykhoa.com Các mức độ U dây VIII B, U ở OTT, C, U nhỏ OTT và GCTN,D u GCTN đề thân não, E u chèn ép thân não, F; u phá vỡ xương đá, lan rộng thân não Tổng quan Tài liệu Điều trị 1, Điều trị nội trước PT 2, Điều trị vi phẫu 3, Xạ phẫu; dao gamma,... 4, Xạ Trị Tổng quan Tài liệu Đối tượng nghiên cứu 1, Đối tượng nghiên cứu 89 BN u dây VIII, được điều trị bằng dao Gamma quay, tại TT YHHN và UB BV BM, thời gian từ 9/2011 đến 12/2015 1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân + Các BN u dây VIII được CĐ xác định dựa trên MRI 1,5 Tesla, có kích thước ≤ 3cm trong đó bao gồm; • Các BN u dây VIII còn sót sau PT • Các BN u dây VIII tái phát sau PT • Các BN u dây VIII không mổ được hoặc BN từ PT Đối tượng nghiên cứu 1.2, Tiêu chuẩn chống CĐ • Các BN bị các bệnh toàn thân nặng như suy tim nặng, suy thận độ IV • Các BN từ chối áp dụng phương pháp này • Các u dây VIII được xạ phẫu nhưng hồ sơ không đầy đủ, không được theo dõi • Các u dây VIII không lập kế hoạch xạ phẫu hết u Quy trình tiến hành xạ phẫu (XP) PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU B4: Tiến hành xạ phẫu B4: Theo dõi trong XP B5: Kết thúc XP B1: Cố định đầu BN B2: Chụp mô phỏng B3: Lập KHXP hinhanhykhoa.com Thu thập số liệu và xử lý 5. Phân tích và xử lý kết quả • Thu thập thông tin theo bệnh án mẫu • Xử lý số liệu theo SPSS 16.0, phân tích và xử lý kết quả theo các thuật toán thống kê 6. Địa điểm và thời gian NC • Tại TT YHHN và UB BVBM, khoa ngoại BV BM, khoa ngoại BV Đại học Y Hà Nội, khoa PTTK BV VĐ 7. Đạo đức trong NC • Các PP ĐT được áp dụng ở hầu hết các nước tiên tiến trên TG, Các kỹ thuật ĐT BN được Bộ y tế và hội đồng KH BV BM cho phép 8. Thiết bị sử dụng • Hệ thống dao gamma quay ; RGK 6000 • CHT mô phỏng KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân • Nữ (66,3%) > nam (33,7%) • Tuổi 17-83 • TB 49,9 Tuổi, giới Theo Mai Trong Khoa (2013); tuổi TB 48,2 Kết Quả và Bàn Luận Các triệu chứng lâm sàng Kết Quả và Bàn Luận TC Ù tai, đau đầu; 89,9% và 92% Vỗ Văn Nho, Hà Kim Trung;; 93,7% và 100% Nguyễn Tường Vũ; Liệt mặt 41,6% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Ù Tai Đau đầu Giảm Thích Lực Mất Thính Lực RL Thăng Bằng Đau, Tê Mặt Liệt Mặt Mức độ triệu chứng liệt mặt theo House-Brackmann (HB) Phân độ HB Đã can thiệp Chưa can thiệp Tổng số Tỉ lệ (%) Độ I 10 57 67 75,3 Độ II 4 1 5 5,5 Độ III 12 0 12 13,5 Độ IV 5 0 5 5,5 Độ V 2 0 2 2,2 Độ VI 0 0 0 0 Tổng số 31 58 89 100 • Nguyễn Đức Liên (2014); liệt măt độ III 18,5% cao do u lớn • Michele (2016) 13,3% liệt độ III Tiền sử phẫu can thiệp trước xạ phẫu Kết Quả và Bàn Luận PT lấy u trước; 30,3 % Ng Tường Vũ (2012) Ignacio; > 50% đã phẫu thuật Can thiệp Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đã PT lấy u 27 30,3 PT DL não thất 2 2,2 Xạ phẫu 2 2,2 Chưa can thiệp 58 65,3 Đặc điểm thích lực đồ Phân độ GR Đã PT u Chưa PT u n % Độ n % n % I 2 7,4 13 21,0 15 16,7 II 4 14,8 25 40,3 29 32,7 III 4 14,8 19 30,6 23 25,8 IV, V 17 63,0 5 8,1 22 24,8 Tổng 27 100 62 100 89 100 BN chưa có can thiệp cũng có tình trạng chức năng nghe từ độ I, II, III và (IV,V) lần lượt là 21,7%, 43,8%, 30,4% và 4,1% cũng gần tương tự như nghiên cứu của Ignacio trên 35 bệnh nhân u dây VIII được xạ phẫu là 9, 15, 7 và 4 bệnh nhân Kích thước u trước điều trị Kích thước U (mm) Kích thước trung bình Độ lệch Nhỏ nhất Lớn nhất (n=89) 20,7 5,6 9 30 + Nguyễn T Vũ (2012) XP u dây VIII bằng dao gamma Knife Lar Leksel KTTB 24,5mm cao hơn của chúng tôi + Iwai (2003) KT u từ 9,8-36mm, KTTB u 18,9 mm, thấp hơn Tỉ lệ nhóm kích thước TB khối u + Nguyễn T Vũ (2012) XP u dây VIII bằng dao gamma Knife Lar Leksel KTTB 24,5mm cao hơn của chúng tôi + Iwai (2003) KT u từ 9,8-36mm, KTTB u 18,9 mm, thấp hơn Đặc điểm CHT Đặc điểm cộng hưởng từ Số lượng (n=89) Tỷ lệ (%) Ngấm thuốc Có 89 100 Ngấm không đồng nhất 21 23,6 Ngấm đồng nhất 68 76,4 Không 0 0 Thay đổi OTT Rộng OTT 71 79,8 Không rộng OTT 18 20,2 Phạm Ngọc Hoa (2009), đặc điểm CHT 58 BN: 79,3 % ngấm thuốc Ewa Izycka; tỉ lệ này là 73,5% 84,4% VIII có thành phần nằm trong OTT và theo đường đi của dây thần kinh VII và VIII gây rộng OTT (khi đường kính OTT > 12 mm hinhanhykhoa.com Đặc điểm cộng hưởng từ Số lượng (n=89) Tỷ lệ (%) Hình dạng que kem Có 70 78,6 Không 19 21,4 Đè ép Chèn ép cuống não 8 9 Chèn ép não thất IV 1 1,1 Chèn ép thân não 12 13,5 Chèn ép cầu não 25 28,1 + Phạm Ngọc Hoa (2009) 81,4% u dây VIII có hình “que kem” điển hình. + Susanne M.Hampton, có 80% Ewa Izycka; 93,5% chèn ép cầu não và 96,1% trường hợp chèn ép tiểu não Đặc điểm CHT Tín hiệu trên phim chụp CHT Tín hiệu Tín hiệu tăng Tín hiệu giảm Đồng tín hiệu Tổng số n % n % n % n % T1W 0 0 78 87,6 11 22,4 89 100 T2W 85 95,4 3 3,5 1 1,1 80 100 Pham Ngọc Hoa (2009); 87,9% tín hiệu thấp trên xung T1W và 100% tín hiệu cao trên xung T2W Liều xạ phẫu Kết Quả và Bàn Luận Liều TB; 13,4 Gy, chủ yếu 13, 14Gy Mai Trọng Khoa (2103); 13,7 Gy Yang; liều trung bình 13Gy Kỹ thuật xạ phẫu N= 89 min max Trung bình Độ lệch Liều xạ phẫu 10 16 13,5 0,9 Số Shot 1 27 6,2 4,4 Thời gian (phút) 14 137 52,9 20,5 Liều xạ phẫu theo kích thước TB u Liều XP Liều >13Gy Liều ≤ 13Gy Tổng số Kích thước TB U n % n % < 20mm 25 53,2 16 38,1 41 20- <25mm 15 31,9 10 23,8 25 25- < 30mm 7 14,9 16 38,1 23 Tổng số 47 100 42 100 89 P =0,044 • Ng Tường Vũ (2012); 12,5 Gy • Roche (2004). 13,3 Gy • Iwai (2015) 12,1Gy Theo dõi sau ĐT Kết Quả và Bàn Luận Thời gian theo dõi TB 40,6 tháng Wang (2009); 86 tháng Michele (2016) 79 tháng Thời gian theo dõi lâu dài, nên còn hạn chế Theo dõi sau điều trị Trung bình Độ lệch Nhỏ nhất Lớn nhất Tháng 40,6 13,3 17,6 72,8 Thay đổi một số triệu chứng sau điều trị Kết Quả và Bàn Luận Mai Trọng khoa; KS bệnh 93%, bảo tồn dây VII 94,6% Lunsford; KS bệnh 97% Triệu chứng Trước ĐT (n) Sau điều trị (n) Hết Giảm Giữ nguyên Tăng Ù tai 82 35 15 39 0 Đau đầu 79 49 30 5 0 Giảm thính lực 64 3 4 42 15 Mất thính lực 35 0 0 35 0 RL thăng bằng 29 12 9 8 Đau, tê mặt 23 8 7 7 7 Liệt mặt 22 0 0 22 3 KTTB khối u trước và sau điều trị • KTTB khối u giảm theo thời gian, KTTB khối u trước điều trị là 20,7 ± 5,6mm, sau xạ phẫu 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng là 20,3± 5,4mm; 19,8 ± 4,7cm; 18,5 ± 5,9cm; 17,6 ± 4,1 mm • Michele (2016); 21,2 mm xuống 18 mm, thấp hơn 16 16.5 17 17.5 18 18.5 19 19.5 20 20.5 21 Trước ĐT Sau 6 tháng Sau 12 tháng Sau 24 tháng Sau 36 tháng Kích thước TB u Liên quan tỉ lệ đáp ứng theo kích thước TB u Kích thước TB u Đáp ứng ĐƯ 1 phần Bệnh ổn định Bệnh tiến triển < 20mm 14 34,1 28 63,6 0 0 20- <30mm 27 65,9 16 26,4 4 100 Tổng số 41 100 44 100 4 100 Không có BN đáp ứng hoàn toàn, thời gian ngắn hơn Tg nước ngoài ĐƯ 1 phần, nhóm u KTTB 20-<30% là 65%, nhóm u KTTB <20mm là 34,1%. Bệnh ổn định nhóm u có KT <20mm là 63,6% cao hơn nhóm KT 20-<30mm là 26,4 Nguyễn Tường Vũ Phân bố hoại tử trong u theo KTTB khối u Kích thước u Hoại tử trong u < 2 cm 2-<2,5cm 2,5-<3cm Tổng n % n % n % n % Có 12 28,6 15 60,0 18 75,0 45 51,0 Không 26 71,4 10 40,0 6 25,0 44 49,0 Tổng 40 100 25 100 24 100 89 100 P < 0,05 • U KT lớn hoại tử tăng Thay đổi kích thước và tích chất u trên MRI Thay đổi n % Giữ nguyên 17 34 Giữ nguyên kèm hoại tử 14 26 Thu nhỏ 5 10 Thu nhỏ kèm hoại tử 13 26 Phát triển 1 2 Tổng số 50 100 Kết Quả và Bàn Luận Tỉ lệ KS bệnh 98%; bệnh ổn định (56%), ĐƯ một phần (42%), bệnh tiến triển (2%) Sống không tái phát Tỉ lệ KS bệnh là 95,5%, Tỉ lệ KS bệnh sau 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4, năm là 100%, 98,8% ,98,7%, 96,6% và 95,5%. Lunsford, regis; 97%. Ng Tường Vũ 98,6%. Michele ; 90% Sống không bệnh tiến triển theo kích thước u Nhóm kích thước u TB 20-<30cm là 100% cao hơn nhóm kích thước u <20mm là 0% có ý nghĩa với p= 0,0031. Michele (2016), Yang (2010); u to tỉ lệ tái phát phải can thiệp tăng Bảo tồn dây thần kinh VII Độ HB Đã can thiệp (n=31) Chưa can thiệp (n=58) Trước XP Sau XP Trước XP Sau XP Độ I (không liệt) 10 9 57 55 II 4 4 1 3 III 12 12 0 1 IV 5 5 0 0 V, IV 2 2 0 0 Tỉ lệ bảo tồn dây thần kinh VII; 94,4% Iwai (2015) 95%, Liên quan liều xạ phẫu với liệt dây thần kinh mặt Liều XP Liều >13Gy Liều ≤ 13Gy Chức năng dây VII Không liệt VII Liệt VII Không liệt VII Liệt VII n 43 4 41 0 % 90,9 6,4 100 0 P =0,046 • Regis; bảo tồn dây VII 99%, Lusford; 97%% • Hà Kim trung; 57%, • Bùi Huy Mạnh; 60% liệt mặt. Michele (2016) 7,8% Liên quan kích thước u với chức năng dây thần kinh mặt Liều XP Kích thước TB u ≥25mm Kích thước TB u < 25mm Chức năng dây VII Không liệt VII Liệt VII Không liệt VII Liệt VII n 22 2 63 2 % 91,7 8,3 96,8 3,2 P = 0,31 • Michele (2016); 8,9% và 4,4% hinhanhykhoa.com Liên quan tuổi với tỉ lệ bảo tồn chức năng dây VII Liều XP Tuổi ≥65 Tuổi < 65 Chức năng dây VII Không liệt VII Liệt VII Không liệt VII Liệt VII n 11 3 75 1 % 78,6 21,4 98,7 1,3 P = 0.0009 Yang (2009); 2204 Bn, KQ 98,6% và 89,4 % ( <0,001) Chức năng thính giác (Gardner- Robertson) + CNTG:60,6%, có cải thiện 1 phần 19,7% và kém hơn là 19,7%, + Ng T Vũ (2012) có kết quả tương ứng là 65%, 31,7% và 3,3% cao hơn Liên quan bảo tồn chức năng nghe với liều xạ phẫu Liều XP Liều >13Gy Liều ≤ 13Gy Chức năng dây VIII Bảo tồn Giảm n Bảo tồn Giảm n n 21 14 35 28 4 32 % 60 40 100 87,5 12,5 100 P = 0.0118 Yang (2010); liều trên và dưới 13 Gy , 60,5% so với 50,4% (p =0,0005) Liên quan đau dây thần kinh mặt và kích thước u Kích thước Kích thước TB u ≥25mm Kích thước TB u < 25mm Đau dây V trước XP Không đau Đau Không đau Đau n 9 8 57 15 % 52,9 47,1 79,2 20,8 P = 0,026 • Ng T vũ (2012) đau dây V là 11,1% và có đến 87,5% giảm Thay đổi đau dây thần kinh mặt với liều xạ phẫu Liều XP Liều >13Gy Liều ≤ 13Gy N Giảm, hết 6 5 11 Không giảm, tăng 4 3 7 P = 0,91 • Flickinger và cs (2001); không có liên quan giữa liều xạ phẫu 13, 14 Gy và liều 12-13Gy có 4% đau dây V, liều < 10 Gy không đau • Michele (2016) đau dây V mới u có KT lớn >30mm hơn nhóm < 30mm (p=0.0092). Biến chứng sau xạ phẫu Biến chứng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Mất ngủ 28 31,4 Khô miệng 15 16,8 Chán ăn 20 22,5 Rụng tóc 6 6,7 Động kinh 10 11,2 Chảy máu 6 6,7 Viêm da 3 3,4 Buồn nôn, nôn Tăng mức độ nôn so với trước 10 16 17,9 Nôn mới 6 Đau đầu Tăng cường độ đau đầu so với trước 14 18 20,2 Đau đầu mới 4 • Ng Quang Hùng (2015); ít BC Liên quan giữa BC mất ngủ với liều xạ phẫu Liều xạ phẫu Biến chứng đau đầu < 13Gy ≥13Gy Tổng n % n % n % Có 13 30,9 15 31,9 28 31,4 Không 29 69,1 32 68,1 61 68,6 Tổng 42 100 47 100 89 100 • Ng Thanh Bình (2014). 3,2 % phù não • Yin-Chen huang; tỷ lệ phù não chiếm 6,7%; Chang ;tỷ lệ phù não sau xạ phẫu chiếm 8,3% thấp hơn Liên quan giữa BC đau đầu với liều xạ phẫu Liều xạ phẫu BC Đau đầu ≤ 13Gy >13Gy Tổng n % n % n % Có 8 19,0 10 21,3 18 20,2 Không 34 81,0 37 78,7 71 79,8 Tổng 42 100 47 100 89 100 • Ng Thanh Bình (2014). 3,2 % phù não • Yin-Chen huang; tỷ lệ phù não chiếm 6,7%; Chang ;tỷ lệ phù não sau xạ phẫu chiếm 8,3% thấp hơn Kết luận + Tuổi từ 17-83, tuổi trung bình là 49,9, chưa can thiệp trước xạ phẫu (65,3%), Các triệu chứng lâm sàng: đau đầu (89,9%), ù tai (92,1%), nghe kém (71,9%), mất thính lực (39,3%), liệt mặt (24,7%), Đau mặt (16,8%) 30,3 % có kết quả mô bệnh học. + Chức năng nghe trước điều trị 49,6% ở mức III, IV, V (không hoạt động) và 50,4% ở mức bình thường hoặc vẫn còn hoạt động + Không khác biệt về vị trí u, với kích thước u từ 9-30mm, + Kích thước TB 20,5 ±5,7 mm. + Hình ảnh trên cộng hưởng từ 76,4 % u ngấm thuốc mạnh đồng nhất, 23,6% ngấm thuốc không đồng nhất, và 79,8% có rộng OTT 1. Kết quả điều trị + Các TCLS giảm; đau đầu từ 89,9 % xuống còn 5,6%. Ù tai giảm chậm còn 43,6% vẫn giữ nguyên mức độ TC. + Tỉ lệ bảo tồn dây VII 94,4%, tỉ lệ liệt mặt sau XP ở nhóm liều ≤13G là 100% so với liều >13Gy là 90,9% (p=0,046) và 96,8% so với 91,7% ở nhóm KTTB u ≤25mm và >25mm (p=0,31), và 98,7% so với 78,6% ở nhóm < 65 tuổi so với nhóm ≥65 tuổi (p = 0,0009). + CN thính giác ổn định ở 60,6%, cải thiện 19,7%, kém đi 19,7%, tỉ lệ bảo tồn thính giác ở nhóm xạ >13Gy là 60,0% thấp hơn so với nhóm ≤13Gy là 87,5% (p =0,0118). + Đau dây V giảm, hết 73,3% và 3,4% đau mới sau XP, nhóm KTTB u ≥ 25mm đau dây V là 79,2% cao hơn nhóm KTTB u < 25m là 52,9% ( p=0,026), không có khác biệt ở nhóm liều XP với cải thiện đau dây V (p >0,05). • Kết luận Kết luận + KTTB của khối u giảm dần theo thời gian, KTTB của khối u trước ĐT là 20,7 ± 5,6mm, sau XP 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng là 20,3± 5,4mm; 19,8 ± 4,7cm; 18,5 ± 5,9cm; 17,6 ± 4,1 mm tương ứng. + Tỉ lệ KS bệnh 95,5%, tỉ lệ KS bệnh sau 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4, năm là 100%, 98,8% ,98,7%, 96,6% và 95,5%. 33,8% u ổn định kích thước, 51,2% u thu nhỏ, hoại tử 2. Biến chứng sau xạ phẫu: + Không bệnh nhân nào TV trong và sau XP +BC sau XP chủ yếu là mất ngủ chiếm 31,4 %; chán ăn chiếm 22,5 %; đau đầu chiếm 20,2 %; khô miệng 16,8%; động kinh 11,2%. Không có liên quan BC với liều xạ trên dưới 13Gy +XP dao gamma quay u dây thần kinh số VIII là phương pháp ĐT xâm lấn tối thiểu, an toàn, xuất viện nhanh và KS bệnh cao. BN nữ 63 tuổi, VV do đầu đầu, ù tai, tê mặt P bệnh DB 12 tháng , khám và chụp MRI sọ não CĐ u dây VIII P độ III kích thước 25 x29 mm, giảm dẫn truyền thần kinh ốc tai Trước ĐT kích thước u 25 x29mm Sau 6 tháng Bệnh nhân nguyễn Thị Đào 71 tuổi, vào viện do đầu đầu, ù tai, nghe kém bên tai trái bệnh diễn biến 12 tháng , khám và chụp MRI sọ não chẩn đoán u dây VIII Phải độ III kích thước 21 x25 mm, giảm dẫn truyền thần kinh ốc tai Trước ĐT kích thước u 21 x25mm Sau 15 tháng ĐT kích thước u Xin chân thành cảm ơn