Đề tài Biến chứng của bệnh nhân được vô cảm bằng gây tê tủy sống và một số yếu tố liên quan tại bệnh viên thể thao Viêt Nam

ng Long University Library LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc trƣờng đai học Thăng Long, bộ môn Điều Dƣỡng, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi tham gia khoá học. Tôi xin trân trọng cảm ơn ban lãnh đạo thể thao Việt Nam, khoa gây mê hồi sức, khoa ngoại tổng hợp, khoa ngoại chấn thƣơng đã tạo mọi điều kiện về vật chất, tinh thần, cổ vũ động viên tôi học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài. Tôi xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Phạm Thị Minh Đức ngƣời thầy luôn tận tâm với nghề, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, cũng nhƣ thực hiện luận văn này. Tôi xin cảm ơn đến Ths Hà Ngọc Quân ngƣời thầy mẫu mực đã hết lòng truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm quý báu, tận tình hƣớng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô trong hội đồng chấm luận văn. Những ngƣời Thầy đã đóng góp, truyền thụ những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập và thực hiện. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ, anh chị em, bạn bè đồng nghiệp và những ngƣời thân. Nhất là chồng và con trai đã chia sẻ, hết lòng giúp đỡ động viên, tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này. Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm 2013 Tác giả Nguyễn Thị Lan DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BC : Biến chứng BN : Bệnh nhân CS : Cột sống DNT : Dịch não tuỷ GTTS : Gây tê tủy sống HA : Huyết áp NC : Nghiên cứu SpO2 : Độ bão hoà oxy máu mao mạch TB : Trung Bình TS : Tủy sống Thang Long University Library MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ......................................................................................... 2 1.1. MỘT VÀI ĐIỂM MỐC LỊCH SỬ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN TÊ TỦY SỐNG ..... 2 1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GTTS.................................... 3 1.2.1. Cột sống ...................................................................................................... 3 1.2.2. Các dây chằng và màng .............................................................................. 4 1.2.3. Các khoang ................................................................................................. 6 1.2.4. Tủy sống ..................................................................................................... 6 1.2.5. Dịch não tủy ............................................................................................... 7 1.2.6 Phân phối tiết đoạn ...................................................................................... 8 1.2.7. Hệ thần kinh thực vật ................................................................................. 9 1.3. BIẾN CHỨNG CỦA GTTS ............................................................................. 9 1.3.1. Nhức đầu .................................................................................................... 9 1.3.2. Đau lƣng ................................................................................................... 10 1.3.3. Hạ huyết áp ............................................................................................... 10 1.3.4. Hô hấp giảm ............................................................................................. 10 1.3.5. Nôn,buồn nôn ........................................................................................... 11 1.3.6. Bí tiểu ....................................................................................................... 11 1.3.7. Nhiễm trùng .............................................................................................. 11 1.3.8. Di chứng thần kinh ................................................................................... 11 1.4 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ THÔNG THƢỜNG ......................... 11 1.4.1 Vận chuyển BN, thay đổi tƣ thế ................................................................ 12 1.4.2. Giƣờng, phòng BN ................................................................................... 12 1.4.3. Dấu sinh tồn .............................................................................................. 12 1.4.4. Sự vận động .............................................................................................. 12 1.4.5. Lƣợng xuất nhập ....................................................................................... 12 1.4.6. Nƣớc tiểu .................................................................................................. 13 1.4.7. Ống dẫn lƣu .............................................................................................. 13 1.4.8. Thuốc ........................................................................................................ 13 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 14 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................ 14 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................................. 14 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................... 14 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................. 14 2.3. PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU VÀ CỠ MẪU .............................................. 14 2.4. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ................................................... 14 2.5. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ............................................................... 15 2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ............................................................................ 15 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................. 17 3.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NC ............................................... 17 3.2. BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH THEO DÕI ...................................... 19 3.3. LIÊN QUAN S Ự XUẤT HIỆN CÁC BIẾN CHỨNG CỦA GTTS VỚI CÁC YẾU TỐ ....................................................................................................... 20 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................................. 22 4.1. ĐẶC ĐIỂM GTTS THEO TUỔI .................................................................. 22 4.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA GTTS THEO GIỚI ........................................................... 22 4.3. CÁC BC GẶP TRONG QUÁ TRÌNH THEO DÕI ....................................... 22 4.4 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI BIẾN CHỨNG ................................. 25 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 26 KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Thang Long University Library DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Các biến chứng của GTTS gặp trong quá trình theo dõi bệnh nhân .... 19 Bảng 3.2. Liên quan các biến chứng với thời gian phẫu thuật ....................... 20 Bảng 3.3. Liên quan BC với tình trạng cột sống, số lần chọc tê, vị trí phẫu thuật ..... 21 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo độ tuôỉ ............................................................ 17 Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo giới ................................................................. 18 Thang Long University Library DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sơ đồ cột sống .................................................................................. 4 Hình 1.2: Các đốt sống thắt lƣng ...................................................................... 5 Hình 1.3: Liên quan các rễ thần kinh gai sống với đốt sống ............................ 7 Hình 1.4: Sơ đồ phân phối tiết đoạn ................................................................. 8 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật (PT) là một can thiệp lớn vào cơ thể con ngƣời, một trong những nhân tố quan trọng quyết định sự thành công của cuộc PT đó vấn đề vô cảm, do vậy việc nghiên cứu (NC) ra các phƣơng pháp vô cảm là một trong những thành tựu vĩ đại của con ngƣời, giúp con ngƣời có thể kéo dài sự sống. Có nhiều phƣơng pháp vô cảm dùng trong PT nhƣ gây mê nội khí quản, gây mê tĩnh mạch, gây tê tủy sống (GTTS)... trong đó GTTS là phƣơng pháp đƣợc đánh giá là hiệu quả với những ƣu điểm vƣợt trội nhƣ: Có thể dùng cho những bệnh nhân (BN) đang bị bệnh thuộc hệ hô hấp viêm phổi, hen, viêm họng, tổn thƣơng vùng hầu họng, thanh quản Sự thành công của PT cũng phụ thuộc một phần lớn vào chăm sóc sau PT, vì nó là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý bao gồm các biến chứng (BC) về hô hấp, tuần hoàn, kích thích đau, hạ nhiệt độ, rối loạn chức năng thận vv Phƣơng pháp GTTS đƣợc chỉ định cho các PT ở vùng đƣợc chi phối bởi các dây thần kinh dƣới D4 của tuỷ sống. Là phƣơng pháp đƣợc áp dụng một cách thƣờng quy tại các bệnh viện nói chung và bệnh viện thể thao Việt Nam nói riêng. Tuy nhiên GTTS vẫn là công việc khó, tiềm ẩn những nguy cơ và có thể xảy ra những BC đòi hỏi phải theo dõi sát, phát hiện sớm những triệu chứng bất thƣờng và xử lý cấp cứu kịp thời. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “BC của BN được vô cảm bằng GTTS và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện thể thao Việt Nam” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả BC của BN đƣợc vô cảm bằng GTTS tại bệnh viện thể thao Việt Nam từ tháng 3/2013 đến tháng 7/2013. 2. Mô tả một số yếu tố liên quan với BC sau PT GTTS ở những BN trên Thang Long University Library 2 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. MỘT VÀI ĐIỂM MỐC LỊCH SỬ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN TÊ TỦY SỐNG [4] - Năm 1764, Cotugno khám phá ra dịch não tủy (DNT) - Năm 1825, Magendie mô tả sự tuần hoàn của DNT. - Năm 1860, Niemann và Lossen đã cô lập đƣợc cocaine từ cây Erythroxylon coca. - Năm 1862, Schraff mô tả tính chất giảm đau của nó và năm 1884 Sigmund Freud giới thiệu nó nhƣ là một dƣợc chất và dùng làm tê niêm mạc trong nhãn khoa. - Năm 1885, Leosnard Corning chích cocaine vào giữa hai đĩa sống cuối của con chó với mục đích điều trị, đã gây hậu quả mà ông gọi là TTS, lúc đó ông nghĩ cocaine hấp thụ qua hệ tuần hoàn chứ không phải là tác dụng trực tiếp lên TS. - Năm 1891 Heinrich Quinck đã tiêu chuẩn hóa việc chọc dò TS và lấy DNT - Năm 1898, August Bier GTTS trên ngƣời lần đầu tiên để mổ ở bàn chân cho một BN. - Năm 1900, Tate, Caglieri và Matas lần đâu tiên dùng phƣơng pháp vô cảm này trong sản khoa. - Năm 1901, Theosdore tuffier GTTS đƣợc hơn 400 trƣờng hợp, mô tả nơi chọc dò là đƣờng nối ngang gai chậu và dùng kim đầu tù. - Năm 1904, Le Filliatre mô tả phƣơng pháp bơm thuốc tê “ bơm vào – hút ra” để đạt độ tê cao hơn. - Năm 1907, Dean mô tả phƣơng pháp GTTS liên tục và Barkes dùng glucose pha thuốc tê stovacaine thành phƣơng pháp TTS tăng trọng. - Năm 1913, Babcock mô tả phƣơng pháp gây mê tủy sống giảm trọng. - Năm 1920, Labat xuất bản công trình của ông về gây tê và mô tả vị thế đầu thấp khi GTTS. - Năm 1927, Georges Pitkin lần đầu tiên dùng thuốc vận mạch éphédrine. 3 - Năm 1930, Seebrecht trình bày kinh nghiệm thông qua thống kê 31.000 trƣờng hợp GTTS và mô tả phƣơng pháp bơm thuốc từng phần nhỏ. - Năm 1934, Vehrs mô tả phƣơng pháp chích thêm liều thuốc thứ hai để kéo dài thời gian tê cho những cuộc mổ kéo dài. - Năm 1937, Soreri lần đầu tiên mô tả kết hợp gây tê ngoài màng cứng và dƣới màng cứng, cùng so sánh tiện lợi của hai phƣơng pháp này. - Năm 1945, Tuohy hoàn chỉnh phƣơng pháp GTTS liên tuc bằng cách dùng ống thông luồn qua kim để đặt vào khoang dƣới màng cứng. - Năm 1947, Saklad mô tả phƣơng pháp GTTS liên tục từng đoạn bằng cách đặt đầu ống thông vào khoang dƣới màng cứng nằm giữa đoạn cơ thể cần làm tê. - Thập niên 1950, phƣơng pháp GTTS đƣợc dùng phổ biến trở lại nhờ công trình của Dripps và Vandam chứng minh nó có nhiều ƣu điểm và tiện lợi. - Năm 1979, Wang giới thiệu phƣơng pháp chích những chất morphiniques vào TS để gây sự giảm đau. 1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GTTS 1.2.1. Cột sống (CS) CS có hình chữ S đƣợc cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại bắt đầu từ lỗ chẩm tới khe xƣơng cùng bao gồm: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lƣng, 5 đốt sống cùng và 3-4 đốt sống cụt. CS nhƣ một cái ống có chức năng cơ bản là bảo vệ tủy sống (TS) không bị chèn ép và xô đẩy. Khi nằm ngửa đốt sống thấp nhất là T4-T5 và cao nhất là L3, chiều dài CS của ngƣời trƣởng thành từ 60-70cm, độ cong của CS có ảnh hƣởng lớn đến sự lan tỏa của thuốc tê trong dich não tủy(DNT) Thang Long University Library 4 Hình 1.1: Sơ đồ cột sống Khe liên đốt sống là khoảng nằm giữa hai gai sau của hai đốt sống kề nhau tùy theo từng đoạn CS mà rộng hẹp khác nhau. Khoảng cách rộng nhất ở giữa các đốt sống thắt lƣng tạo điều kiến thuận lợi cho việc xác định mốc và chọc kim vào khoang TS. Khe L4-L5 nằm trên đƣờng nối qua hai mào. Các gai sau CS chạy chéo từ trên xuống dƣới, chéo nhất là T8-T10 sau đó các gai chạy ngang ở mức L1-L2, chiều dài các gai sau dài nhất ở đốt sống cổ, từ T10 các gai này ngắn dần. 1.2.2. Các dây chằng và màng Dây chằng CS là tổ chức liên kết nhiều sợi, ít tế bào. Chức năng của nó là giữ cho CS có tính đàn hồi và bền vững. 5 * Từ ngoài vào khoang TS lần lượt có các thành phần: - Da, tổ chức dƣới da. - Dây chằng trên gai: dây chằng phủ lên gai sau của đốt sống. - Dây chằng liên gai: là dây chằng liên kết các mỏm gai của các đốt sống trên và dƣới với nhau, nối liền với dây chằng vàng ở phía trƣớc và dây chằng trên gai ở phía sau, đây là dây chằng mỏng. - Dây chằng vàng: dây chằng này nằm sau dây chằng liên gai, nó là thành phần chủ yếu tạo nên thành sau của ống sống, đây là dây chằng vững chắc nhất, ngƣời làm kỹ thuật khi chọc kim qua dây chằng vàng sẽ cảm nhận đƣợc. Hình 1.2: Các đốt sống thắt lƣng Thang Long University Library 6 - Màng cứng: là một màng dày chạy từ lỗ chẩm đến xƣơng cùng và bao bọc phía ngoài khoang dƣới nhện nó chứa các sợi collagene chạy song song theo trục CS. Do vậy cần chú ý khi GTTS vì nếu chọc đứt ngang nhiều sợi này sẽ làm thoát nhiều DNT hoặc chọc đi chọc lại nhiều lần làm tổn thƣơng và kích thích màng cứng dễ gây đau đầu. - Màng nhện (arachnoid mater): là màng áp sát ngay phía trong của màng cứng, không có mạch máu, nó bao bọc các rễ thần kinh của TS, do vậy khi bị viêm dính có thể gây thƣơng tổn các rễ thần kinh và có thể để lại di chứng. 1.2.3. Các khoang - Khoang ngoài màng cứng: là một khoang ảo giới hạn phía trƣớc là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng. Trong khoang có chứa nhiều tổ chức liên kết lỏng lẻo, mỡ, mạch máu và các rễ thần kinh. Khoang này có áp lực âm tính, ở ngƣời trƣởng thành tận cùng của khoang tƣơng ứng với đốt S2 - Khoang TS: bao quanhTS, giới hạn bởi màng nhện và màng nuôi, ở phía trên thông với các bể não thất, ở trong khoang TS có chứa các rễ thần kinh và DNT. 1.2.4. Tủy sống TS kéo dài từ hành não xuống mức L2 ở ngƣời trƣởng thành, L3 ở trẻ em. - Để tránh tổn thƣơng tủy sống ở ngƣời lớn nên chọc kim dƣới mức L2. TS nằm trong ống sống đƣợc bao bọc 3 lớp là: Màng cứng, màng nhện, màng nuôi. - Các rễ thần kinh từ TS đi ra đƣợc chia làm hai rễ, rễ trƣớc có chức năng điều khiển vận động, rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác. Chúng hợp lại thành dây thần kinh TS trƣớc khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài. - Các rễ thần kinh thắt lƣng cùng cụt tạo thành đuôi ngựa, có khả năng chuyển động dễ dàng. - Một vài mốc phân bố cảm giác có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng. . Vùng hõm ức: T6 . Ngang rốn: T10 . Ngang nếp bẹn: T12 7 1.2.5. Dịch não tủy - DNT đƣợc sản xuất từ đám rối màng mạch của não thất bên qua lỗ monro đổ xuống não thất III, xuống não thất IV qua cống syrvius, xuống tủy sống qua lỗ magendie và luschka. - DNT đƣợc hấp thu vào mạch máu bởi các dung mao của màng nhện. - Thể tích DNT: 120 - 140 ml (khoảng 2ml/kg cân nặng ở ngƣời lớn và 4ml/kg cân nặng ở trẻ em). Trong đó 1/3 -1/4 thể tích nằm trong khoang TS. Hình 1.3: Liên quan các rễ thần kinh gai sống với đốt sống Các gai sau cột sống chạy chéo từ trên xuống dƣới, chéo nhất là T8-T10 sau đó các gai chạy ngang ở mức L1-L2, chiều dài các gai sau dài nhất ở đốt sống cổ, từ T10 các gai này ngắn dần. Thang Long University Library 8 1.2.6 Phân phối tiết đoạn Hình 1.4: Sơ đồ phân phối tiết đoạn - Mỗi khoanh tủy chi phối vận động cảm giác và thực vật cho mỗi vùng nhất định của cơ thể. - Biết đƣợc phân bố tiết đoạn ngƣời làm công tác vô cảm sẽ lựa chọn mức gây tê cần thiết và dự đoán các BC có thể xảy ra ở mức tê đó. Thông thƣờng mức khoang tủy bị chi phối thƣờng cao hơn so với vị trí chọc kim do thuốc tê khi vào khoang dƣới nhện khuyếch tán lên cao. 9 * Độ lan của thuốc lên cao còn phụ thuộc vào các yếu tố sau . Tỷ trọng . Thể tích . Áp lực trong DNT . Tƣ thế BN . Vị trí chọc kim . Tốc độ bơm thuốc Dựa vào sơ đồ chi phối của từng đốt tủy để đánh giá mức tê, tiên lƣợng các biến chứng có thể xảy ra. Mức phong bế đốt tủy sống càng cao thì càng có nguy cơ ảnh hƣởng đến huyết động nhiều. 1.2.7. Hệ thần kinh thực vật [19] - Hệ thần kinh giao cảm: các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên của TS từ T1 - L2 theo đƣờng đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều cơ quan quan trọng, khi bị ức chế sẽ gây giãn mạch, tụt huyết áp(HA) và khi hệ giao cảm bị ức chế, hệ phó giao cảm sẽ vƣợng lên do đó làm cho mạch chậm, HA giảm. - Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây X ở hành não hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của nền sừng trƣớc TS từ S2. 1.3. BIẾN CHỨNG CỦA GTTS [5] 1.3.1. Nhức đầu BC thƣờng gặp sau GTTS và phẫu thuật (PT) Nhức đầu sau GTTS do DNT thoát ra ngoài theo lỗ chọc kim dò. Đặc điểm của nhức đầu là thay đổi theo tƣ thế: ngồi dậy nhanh gây đau vùng đỉnh và hai bên thái dƣơng, nằm xuống hay để đầu thấp sẽ đỡ đau. Thƣờng nhức đầu trung bình sẽ tự khỏi một vài ngày sau với những phƣơng pháp điều trị thông thƣờng nhƣ thuốc giảm đau, nằm nghỉ, băng chặt bụng, uống nhiều nƣớc hay truyền dịch. Những trƣờng hợp nhức đầu nhiều, những phƣơng pháp điều trị trên không hiệu quả, có thể chích vào khoang ngoài màng cứng 5-10ml máu của BN. Để giảm thiểu BC này, dùng kim chọc dò TS càng nhỏ càng tốt. Thang Long University Library 10 1.3.2. Đau lƣng Biến chứng không nhiều hơn sau khi gây mê, nếu chọc dò tủy sống đƣờng giữa nhẹ nhàng chính xác, không gây tổn thƣơng những tổ chức cạnh cột sống. 1.3.3. Hạ huyết áp Tai biến thƣờng gặp sau GTTS xảy đến sau khi bơm thuốc tê 20-30 phút. Do liệt thần kinh giao cảm gây dãn mạch vùng tê, giữ máu ở ngoại biên. BN nằm đầu cao, hạ HA càng nhiều, trái lại nếu nằm đầu thấp cũng cản trở máu lƣu thông về tim từ vùng đầu, giảm thể tích máu làm đầy tim đƣa đến giảm cung lƣợng tim. Về phƣơng diện lý thuyết hạ HA sẽ làm giảm tuần hoàn vành nhƣng do giảm hậu gánh do tình trạng dãn mạch và giảm sự tiêu thụ dƣỡng khí nên cơ tim vẫn thích nghi đƣợc. Khi mức tê lên cơ ngực thứ tƣ, thần kinh kích thích nhịp tim bị ức chế, thêm vào tình trạng hƣng phấn đối giao cảm gây chậm nhịp tim đƣa đến giảm cung lƣợng tim và hạ HA. Nhịp tim chậm có thể do giảm sự kích thích làm đầy tim phải. Giảm huyết áp nhẹ khi GTTS không cần can thiệp, giảm huyết áp nhiều hơn cần truyền dịch nhanh, để chân cao, cho thở dƣỡng khí, nếu kèm mạch chậm nên dùng atropine chích tĩnh mạch. Nếu HA giảm nhiều và nhanh, có thể dung thuốc co mạch loại vừa có kích thích hệ alpha hệ giao cảm và beta giao cảm tốt hơn là dung loại kích thích alpha giao cảm đơn thuần. Đối với những BN bị mất nhiều máu thƣờng gặp trong chấn thƣơng, sản khoa, huyết áp đƣợc duy trì bởi sự co mạch, nếu gây tê tủy sống, sự co mạch mất đi và thay bằng sự dãn mạch làm hạ HA có thể đe dọa đến mạng sống của ngƣời bệnh. Vì lý do này, GTTS là một chống chỉ định với những ngƣời bệnh vừa trải qua mất máu nhiều trừ trƣờng hợp khối lƣợng tuần hoàn đã bù đầy đủ. 1.3.4. Hô hấp giảm GTTS không ảnh hƣởng gì trên chức năng hô hấp. Hô hấp chỉ bị ảnh hƣởng khi mức tê quá cao làm liệt phần lớn cơ liên sƣờn hay cơ hoành. Cơ thể gặp khi ảnh hƣởng của thuốc tiền mê thuộc nhóm morphiniques nhƣ morphine, dolosal... 11 1.3.5. Nôn,buồn nôn Nôn, buôn nôn thƣờng xảy ra khi GTTS cao làm giảm huyết áp gây thiếu dƣỡng khí não. Xử trí bằng cách cho thở dƣỡng khí, nâng HA bằng dịch truyền hay thuốc co mạch, có thể dùng atropine nếu hạ huyết áp kèm theo nhịp tim chậm. Những thuốc chống nôn nhƣ: Droperidol có thể dùng trƣớc khi gây tê để làm giảm nguy cơ nôn 1.3.6. Bí tiểu Gặp ở thời gian sau mổ do hệ thống thần kinh điều khiển đi tiểu chƣa đƣợc phục hồi trọn vẹn. Thƣờng BC này tự khỏi một vài ngày sau, chƣờm nóng, xoa bóp vùng bàng quang nhiều khi cũng hiệu quả, nếu cần cũng nên thông tiểu cho BN một vài lần trong ngày. 1.3.7. Nhiễm trùng Do không đảm bảo nguyên tắc, dụng cụ vô trùng hay GTTS trên BN đang bị cấp tính toàn diện. Thƣờng gây nhiễm trùng tại chỗ hay gây viêm màng não tủy. Với những phƣơng tiện tiệt trùng hiện đại, những tai biến này rất hiếm gặp. 1.3.8. Di chứng thần kinh Rất hiếm gặp, những BC - di chứng ngƣời ta đề cập đến là: Liệt dây thần kinh VI. BN nhìn đôi vì liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài và đau đầu. Những triệu chứng này sẽ tự khỏi sau vài tuần. Trƣờng hợp nặng kéo dài, cho BN nằm nghỉ, mang kính râm, dùng kích thích tố thùy sau tuyến yên. Tổn thƣơng chùm đuôi ngựa. Gây phản xạ bất thƣờng vùng hậu môn bí tiểu, rối loạn chức năng sinh dục. Phần lớn trƣờng hợp tự khỏi sau vài tuần. Viêm dày dính màng não tủy, viêm rễ thần kinh. Có thể gặp, thƣờng do chất lƣợng của thuốc tê không đảm bảo. 1.4 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ THÔNG THƢỜNG [10] Thang Long University Library 12 1.4.1 Vận chuyển BN, thay đổi tƣ thế - Sau mổ khi đổi tƣ thế, vận chuyển BN phải nhẹ nhàng. Thay đổi tƣ thế đột ngột có thể gây tụt HA, trụy mạch, choáng. Do đó tốt nhất là đặt xe chuyển BN cạnh bàn mổ và chuyển BN nhẹ nhàng sang xe đẩy. - Trong trƣờng hợp nặng BN cần cho thở oxy từ phòng mổ đến hậu phẫu, có thể dùng loại tấm cuốn để chuyển bệnh nhân từ bàn mổ qua xe rất tiện lợi. 1.4.2. Giƣờng, phòng BN - Giƣờng nằm phải êm, chắc chắn, thoải mái, giƣờng có thể đặt tƣ thế đầu cao, tƣ thế Fowler, tƣ thế đầu thấp. - Trời rét phải có đủ chăn ấm, có túi nƣớc nóng đặt xung quanh, có thể dùng máy sƣởi, bố trí sẵn các đệm hơi nóng. - Mùa nóng phải phòng thoáng và tốt nhất có máy điều hòa. - Nếu BN chƣa tỉnh, phản xạ ho chƣa có phải đặt BN nằm nghiêng đầu sang một bên hoặc BN nằm ngửa có một gối mỏng lót dƣới vai cho cổ và đầu ngửa ra sau. 1.4.3. Dấu sinh tồn - Hô hấp: tần số thở, biên độ hô hấp, độ bão hoà oxy theo mạch đập (SpO2), màu da, niêm mạc. - Tuần hoàn: mạch, nhịp tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ƣơng. - Thần kinh: BN tỉnh hay mê - Theo dõi mạch, nhiệt, HA, nhịp thở 15-30 phút một lần cho đến khi ổn định (HA trên 90/60mmHg), sau đó mỗi giờ một lần. - Những trƣờng hợp đặc biệt cần theo dõi sát: rối loạn hô hấp, tím tái, chảy máu ở vết thƣơng. - Ngày nay tại các phòng hồi tỉnh có các phƣơng tiện theo dõi, nhƣng thăm khám, kiểm tra không nên hoàn toàn tin tƣởng vào các chỉ số trên màn hình. 1.4.4. Sự vận động - Thực hiện y lệnh nằm tại giƣờng hoặc đi lại. Thƣờng sau gây mê BN phải đƣợc xoay trở mỗi 30 phút cho đến khi tự cử động đƣợc. - Tập thở sâu, tập ho, tập cử động hai chân, hai tay sớm để tránh các BC 1.4.5. Lƣợng xuất nhập 13 - Ghi lại lƣợng dịch vào, ra trong 24 giờ, tính bilan dịch vào ra, trong một số trƣờng hợp tính bilan dịch vào ra mỗi 6 giờ. - Cho chỉ thị nhịn hay chế độ ăn sớm - Nên cân BN trong một số trƣờng hợp cần thiết. 1.4.6. Nƣớc tiểu Theo dõi lƣợng nƣớc tiểu sau mổ đặc biệt một số trƣờng hợp bệnh nặng hoặc chƣa có nƣớc tiểu 6- 8 giờ sau mổ, dùng thuốc lợi tiểu. 1.4.7. Ống dẫn lƣu Phải có chỉ thị theo dõi các ống dẫn lƣu nƣớc tiểu, lồng ngực, bụng từ 1-2 giờ một lần. Trƣờng hợp đặc biệt cần phải theo dõi các rối loạn về hô hấp, chảy máu ở vết thƣơng, vết mổ hay máu chảy qua ống dẫn lƣu. Số lƣợng, mầu sắc của dịch chẩy qua dấn lƣu 1.4.8. Thuốc - Thƣờng dùng các loại thuốc giảm đau, chống nôn, kháng sinh...phải chú ý thuốc đặc biệt dùng trƣớc mổ nhƣ insulin, digitalis... - Trƣớc khi cho thuốc phải: + Đánh giá lại tình trạng BN sau mổ, khám lâm sàng, hỏi bệnh. + Xem lại bảng gây mê hồi sức, các thuốc, các dịch, máu, huyết thanh đã dùng trong mổ. Thang Long University Library 14 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Đối tƣợng NC của chúng tôi gồm 130 BN sau phẫu thuật đƣợc sử dụng phƣơng pháp GTTS trong thời gian 5 tháng từ 1/3/2013 đến 1/7/2013 tại phòng hồi tỉnh khoa GMHS bệnh viện thể thao Việt Nam. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn  BN sau vô cảm bằng GTTS. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ  BN không hợp tác với thầy thuốc 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đề tài đƣợc thực hiện theo phƣơng pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu. 2.3. PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU VÀ CỠ MẪU Chọn mẫu và cỡ mẫu theo phƣơng pháp thuận tiện trong y học Chúng tôi lấy tất cả BN sau PT đƣợc GTTS tại phòng hồi tỉnh khoa GMHS bệnh viện thể thao Việt Nam trong thời gian 5 tháng từ 1/3/2013 đến 1/7/2013, đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào NC 2.4. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU Chúng tôi sàng lọc tất cả các BN sau PT đƣợc GTTS đủ tiêu chuẩn lựa chọn BN của đề tài và bệnh án của họ, sau đó chúng tôi thu thập các dữ liệu vào bệnh án NC về:  Hành chính:  Tuổi  giới  nghề nghiệp 15  Loại phẫu thuật  Ổ bụng dƣới  Chi dƣới  Tình trạng cột sống  Bình thƣờng  Có các bệnh lý về cột sống  Thời gian phẫu thuật (phút)  Các biến chứng sau mổ của GTTS  Tụt huyết áp và mạch chậm  Tức ngực khó thở  Buồn nôn và nôn  Đau đầu  Mệt mỏi  Rét run  Bí tiểu  Đau chỗ chọc vùng lƣng  Liệt thần kinh 2.5. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU Nhập, xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê Y học SPSS 16.0 Giá trị p < 0,05 đƣợc coi là có ý nghĩa thống kê. 2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU Phải đƣợc sự đồng ý của BN và ban Giám đốc bệnh viện thể thao Việt Nam, phòng kết hoạch tổng hợp, khoa GMHS, khoa ngoai tổng hợp,khoa ngoại chấn thƣơng, phòng kết hoạch tổng hợp. Thang Long University Library 16 Giữ gìn an toàn bảo quả hồ sơ tốt. Đảm bảo giữ bí mật những thông tin liên quan đến sức khỏe cũng nhƣ các thông tin khác liên quan điến BNNC. NC chỉ nhằm mục đích mô tả BC của BN đƣợc vô cảm bằng GTTS,Mô tả một số yếu tố liên quan với BC sau PT GTTS 17 0 10 20 30 40 50 60 70 11 -20 tuổi 21 -40 tuổi 41 - 60 tuổi > 60 tuổi 6,9 3,8 66,2 23,1 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NC  Tuổi Độ tuổi trung bình gặp trong nghiên cứu là: 34 ± 11tuổi Nhỏ nhất là 11 tuổi Lớn nhất là 63 tuổi Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo độ tuôỉ Nhận xét:  Độ tuổi 11 – 20 tuổi có 9 BN chiếm 6,9 %  Độ tuổi 21 - 40 tuổi gặp nhiều nhất có 86 BN chiếm 66,2 %  Độ tuổi 41 – 60 tuổi có 30 BN chiếm 23,1 %  Độ tuổi> 60 tuổi gặp ít nhất có 5 BN chiếm 3,8 %  Giới Thang Long University Library 18 Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo giới Nhận xét: Trong 130 BN nam có 89 BN chiếm 68,5 %, nữ có 41 BN chiếm 31,1%, tỷ lệ nữ/nam là: 1/2,2 với p = 0. 19 3.2. BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH THEO DÕI Bảng 3.1. Các biến chứng của GTTS gặp trong quá trình theo dõi bệnh nhân Các biến chứng Độtuổi TS(n) % 11 – 20 T 21 – 40 T 41 – 60 T >60T Tụt HA, MC 2 21 3 0 26 20 Tức ngực, khó thở 0 2 0 0 2 1,54 Buồn nôn. Nôn 1 1 4 0 6 4,6 Đau đầu 1 3 0 1 5 3,8 Mệt mỏi 0 7 3 0 10 7,7 Rét run 0 6 1 0 7 5,4 Bí tiểu 0 2 0 1 3 2,3 Đau chỗ chọc kim 1 2 1 0 4 3 Liệt thần kinh 0 0 0 0 0 0 Nhận xét: Biến chứng tụt HA, MC gặp nhiều nhất: 26 BN chiếm 20 % trong đó gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi 21 – 40 tuổi21 BN và khác biệt với các nhóm còn lại có ý nghĩa thống kê với (P < 0,05), tức ngực khó thở 2 BN chiếm 1,54%, buồn nôn và nôn có 6 BN chiếm 4,6%, đau đầu 5 BN chiếm 3,8%, mệt mỏi 10 BN chiếm 7,7 % gặp nhiều nhất nhóm tuổi 21 – 40 tuổi 7 BN sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với(p < 0,05), rét run gặp 7 BN chiếm 5.4 % gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi 21 – 40 tuổi sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với(p < 0,05), bí tiểu 3 BN chiếm 2,3%, đau chỗ chọc kim 4 BN chiếm 3%, không gặp bệnh nhân nào bị biến chứng liệt thần kinh. Tức ngực khó thở gặp 2 Thang Long University Library 20 3.3. LIÊN QUAN S Ự XUẤT HIỆN CÁC BIẾN CHỨNG CỦA GTTS VỚI CÁC YẾU TỐ Bảng 3.2. Liên quan các biến chứng với thời gian phẫu thuật Các biến chứng Nhóm thời gian phẫu thuật Tổng số (n) P 60 phút Tụt HA, MC 12 14 26 0.182 Tức ngực, khó thở 0 2 2 0.344 Buồn nôn, nôn 1 4 5 0.523 Đau đầu 2 3 5 0.621 Mệt mỏi 1 9 10 0.047 Rét run 3 4 7 0,525 Bí tiểu 0 3 3 0.23 Đau chỗ chọc tê 1 3 4 0,798 Nhận xét: Các BC gặp trong nghiên cứu chỉ có BC mệt mỏi gặp ở nhóm thời gian phẫu thuật > 60 phút nhiều hơn nhóm thời gian phẫu thuật< 60 phút với (p = 0,047). Còn lại các BC khác mặc dù có sự khác biệt nhƣng không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. 21 Bảng 3.3. Liên quan BC với tình trạng cột sống, số lần chọc tê, vị trí phẫu thuật Các BC Cột sống (n) p Số lần chọc tê (n) p Vị trí phẫu thuật (n) p Bình thƣờng Có bệnh 1 lần 2 lần >3lần ổ bụng Chi dƣới Tụt HA, MC 25 1 0,83 23 2 1 0,29 0 26 0,005 Tức ngực, khó thở 2 0 0,81 2 0 0 0,53 1 1 0,37 Buồn nôn, nôn 6 0 0,66 5 1 0 0,95 3 3 0,1 Đau đầu 5 0 0.69 5 0 0 0.29 2 3 0,38 Mệt mỏi 7 3 0,16 8 2 0 0,53 0 10 0.036 Rét run 7 0 0,66 7 0 0 0,25 0 7 0,14 Bí tiểu 3 0 0,76 2 1 0 0,4 0 3 0,3 Đau chỗ chọc tê 3 1 0,72 0 3 1 0.35 2 2 0,21 Nhận xét: Trong bảng 3.8 trên. Ta thấy chỉ có biến chứng tụt HA, MC và mệt mỏi gặp ở nhóm phẫu thuật chi dƣới lớn hơn ở nhóm phẫu thuật bụng với p < 0,05. Thang Long University Library 22 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM GTTS THEO TUỔI Theo kết quả NC của chúng tôi tuổi trung bình là 34 ± 11tuổi, thấp nhất là 11 và cao nhất là 63. Trong đó độ tuổi gặp nhiều nhất là 21 – 40 tuổi. Có 86 BN chiếm 66,2%, độ tuổi > 60 tuổi ít gặp nhất 5 BN chiếm 3,8%. Điều này chúng tôi có thể lý giải nhƣ sau. Bệnh viện thể thao Việt Nam là bệnh viện ngành, có đặc thù và thế mạnh về các bệnh chấn thƣơng nói chung và chấn thƣơng thể thao nói riêng nên cơ cấu bệnh nhân theo lứa tuổi hay gặp ở độ tuổi hoạt động thể lực và lao động nhiều, còn rất ít gặp BN lớn tuổi cũng nhƣ ở tuổi thiếu niên. 4.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA GTTS THEO GIỚI Trong NC của chúng tôi nam có 89 BN chiếm 68,5% cao gấp 2 lần BN nữ có 41 BN chiếm 31,5%, tỷ lệ nữ/nam là 1/2,2 và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P = 0. Điều này cũng dễ lý giải vì BN vào viện chúng tôi phẫu thuật đƣợc GTTS chủ yếu là PT chấn thƣơng chi dƣới còn PT ổ bụng thì rất ít gặp, mà nam tham gia hoạt động thể lực nói chung và hoạt động thể thao nhiều hơn nữ. 4.3. CÁC BC GẶP TRONG QUÁ TRÌNH THEO DÕI Từ kết quả của bảng 3.3. ta thấy  Tụt HA, mạch chậm gặp 26 BN chiếm 20%, độ tuổi > 60 tuổi không có BN nào. Nhƣ vậy ta thấy BC này thƣờng gặp và gặp ở độ tuổi < 60 tuổi. Đây là độ tuổi sức khỏe còn tốt nên những phản ứng của cơ thể cũng mạnh hơn khi phải chịu những can thiệp vào cơ thể. 100% các BN này đều nằm ở nhóm PT chi dƣới, không gặp BN nào ở nhóm PT ổ bụng, sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê với P = 0,005. Kết quả của chúng tôi cũng tƣơng tự nhƣ kết quả của Phạm Anh Tuấn 26% [21], Trần Thị Hải, Tăng Trần Khôi và Nguyễn Văn Chừng là 30% [11 ] và thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Phạm Đông An và Nguyễn Văn Chừng là 63% [1] Bupivacain và Fentanyl. 23 Những trƣờng hợp tụt HA mạch chậm chúng tôi thƣờng cho nằm đầu thấp, kê cao chân, thở oxy, ủ ấm, tăng tốc độ truyền dịch. Nếu không cải thiện thì tiêm Atropine, theo dõi mạch và HA thƣờng xuyên. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì tất cả các BN sau xử trí mạch, HA đều trở về ổn định.  Tức ngực, khó thở ở bệnh nhân GTTS, theo các nghiên cứu nƣớc ngoài cũng nhƣ trong nƣớc thì BC này rất ít gặp. Trong NC của Shenkman Z và cộng sự [27] cũng kết luận, giảm hô hấp ở BN GTTS là rất hiếm gặp. Trong NC của chúng tôi cũng chỉ gặp có 2 BN chiếm 1,54%, nhƣ vậy kết quả NC của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên, 2 BN này đƣợc chúng tôi xử lý cho thở oxy, đặt BN nằm đầu cao 30 và dùng thuốc theo y lệnh. Sau đó BN hết tức ngực và thở đều trở lại.  Buồn nôn, nôn chúng tôi gặp 6 BN chiếm 4,6% và chủ yếu ở độ tuổi trung niên (40-60tuổi) là 4 BN. Theo NC của Phạm Anh Tuấn khi NC ở 2 nhóm, nhóm 1 là 16,6% và nhóm 2 là 10% [21], NC của Cao Thị Bích Hạnh là 4,4% [9], NC của Nguyễn Thị Minh Lý là 3,36% [15], NC của Trần Ngọc Tuấn là 0,09% [23], NC của Bùi Quốc Công là 20% [3]. Nhƣ vậy tỉ lệ trong NC của chúng tôi phù hợp với kết quả NC của các tác giả; Cao Thị Bích Hạnh, Nguyễn Thị Minh Lý, thấp hơn của Phạm Anh Tuấn, Bùi Quốc Công, Ngô Việt Trung, và cao hơn của Trần Ngọc Tuấn. Nguyên nhân gây nôn có thể do tụt HA hoặc có thể do tác dụng của Fentanyl tác dụng nên trung tâm nôn ở hành não gây nôn. Điều này rất nguy hiểm vì nguy cơ hít phải dịch dạ dầy là rất lớn. Trong NC của chúng tôi số BN nôn chủ yếu là nữ cân nặng thấp do vây chúng tôi cho rằng cần phải lƣu tâm trong quá trình chăm sóc các BN này. Chúng tôi xử trí biến chứng này bằng cách đặt BN đầu cao 20 độ, nghiêng sang một bên để tránh dịch dạ dày vào đƣờng thở, thở oxy, dùng thuốc chống nôn theo y lệnh và theo dõi dấu hiệu sinh tồn thƣờng xuyên, Nếu có gì bất thƣờng sẽ báo cáo bác sĩ để kịp thời xử lý. Kết quả 6 BN sau khi đƣợc xử trí đã hết nôn và buồn nôn.  Đau đầu có 5 BN chiếm 3,8%, các BN của chúng tôi chỉ đau đầu ở mức độ trung bình và hết đau trƣớc 24h. Tỉ lệ này trong NC của chúng tôi phù hợp với kết quả NC của các tác giả Trần Ngọc Tuấn 5,94% [23], Hoàng Xuân Quân 4% [18] và Thang Long University Library 24 thấp hơn của Cao Thị Bích Hạnh là 6,66% [10], thấp hơn nhiều so với Nguyễn Anh Tuấn là 14% [21], Bùi ích Kim là 10,58% [12], của Russell là 23% [26] Một số tác giả cho rằng yếu tố gây đau đầu là do kim gây tê tủy sống chọc thủng màng cứng và màng nhện gây thoát dịch ra khoang màng cứng. Làm giảm áp lực dịch não tủy gây mất cân bằng giữa áp lực động mạch và áp lƣc nội sọ gây phản xạ giãn mạch máu não. Làm tăng cƣờng dòng máu đến não gây nhức đầu do phù não. Do vậy phải dùng kim có đƣờng kính bé từ 25-27G hoặc chun có sợ bút chì để tránh đứt các sợi chụn màng cứng. Những trƣờng hợp đau đầu chúng tôi thƣờng truyền thuốc giảm đau và đặt BN ở tƣ thế đầu thấp, BN sẽ nhanh chóng khỏi trong vòng vài tiếng sau mổ.  Mệt mỏi thƣờng gặp ở những BN sau khi bị tụt HA, nôn hoặc cuộc phẫu thuật kéo dài. Trong NC của chúng tôi có 10 BN chiếm 7,7%, và chủ yếu chỉ gặp ở những BN có thời gian phẫu thuật > 60 phút, có tới 9/10 BN và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,047, điều này cũng dễ giải thích thời gian PT kéo dài sẽ khiến cho BN nằm lâu, cơ xƣơng khớp không đƣợc vận động, BN suy nghĩ cảm thấy bất an, mất nhiều máu và dịch, đấy chính là nguyên nhân dẫn đến sự mệt mỏi ở BN có thời gian PT kéo dài. Và cả 10 BN này đều nằm ở nhóm phẫu thuật chi dƣới có ý nghĩa thống kê với P = 0,036, chúng tôi có thể lý giải, các BN ở nhóm PT vùng chi dƣới là những PT kết hợp xƣơng, tái tạo dây chằng chéo đây là những phẫu thuật khó, khiến PT viên phải mất nhiều thời gian, đặc biệt là PT tái tạo dây chằng chéo khớp gối, những trƣờng hợp gẫy xƣơng phức tạp BN đã chịu đau đớn trƣớc khi mổ, do vậy tỉ lệ mệt mỏi hay gặp ở nhóm này hơn.  Rét run có 7 BN chiếm 5,4%, kết quả của chúng tôi tƣơng tự nhƣ kết quả của Phạm Minh Đức là 6,4%, thấp hơn của Trần Thị Hải, Tăng Trần Khôi và Nguyễn Văn Chừng là 18%, Hoàng Xuân Quân là 10% [7],[11],[18]. Cơ chế gây rét run chƣa rõ ràng nhƣng chúng tôi ủ ấm cho BN, thở oxy, truyền dịch ấm, trƣờng hợp không đỡ thì chúng tôi xử lý bằng cách tiêm dorlacgan liều 30mg pha loãng, tiêm tĩnh mạch chậm thì triệu chứng của BN sẽ giảm đi nhanh chóng.  Bí tiểu chúng tôi chỉ gặp 3 BN chiếm 2,3%. Đây là BC thƣờng gặp của GTTS 25 Theo NC của Michelle wheeler ở 90 BN thì có 30 BN bị bí tiểu chiếm tỉ lệ 35,6%, Trần Đình Tú tỉ lệ là 3,3%, còn NC của Đỗ Văn Lợi là 3,3% [25],[20],[14]. Tỉ lệ của chúng tôi phù hợp với Đỗ Văn Lợi và Trần Đình Tú, thấp hơn nhiều so với Michelle wheeler. Hầu hết các trƣờng hợp đều đƣợc chăm sóc bằng cách xoa và chƣờm nƣớc ấm vùng hạ vị, cho BN ngồi dậy nếu không cải thiện chúng tôi sẽ đặt sone tiểu.  Đau chỗ chọc kim gặp 4 BN chiếm 3%, thƣờng gặp ở độ tuổi (20-40 tuổi) Nguyên nhân có thể do tổn thƣơng dây chằng, da và tổ chức dƣới da, hay chọc nhiều lần trong trƣờng hợp này chúng tôi thƣờng dùng thuốc giảm đau và băng vùng chọc kim lại chỉ một thời gian là BN sẽ khỏi.  BC liệt thần kinh là một BC cực hiếm xẩy ra trong GTTS nhƣng nếu xẩy ra thì nó là một trong những biến chứng đáng sợ nhất. Trong NC của chúng tôi không gặp một trƣờng hợp nào. 4.4 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI BIẾN CHỨNG Liên quan các biến chứng với thời gian phẫu thuật BC tụt HA,mạch chậm và BC mệt mỏi gặp ở nhóm BN có thời gian PT trên 60 phút điều này chúng tôi có thể lý giải nhƣ sau: Bệnh nhân do phải trải qua một cuộc PT kéo dài, cơ bắp không hoạt động, mất một lƣợng máu lớn, cùng với tâm lý lo lắng về bệnh do vậy gặp các BC trên nhiều nhất Liên quan BC với tình trạng cột sống, số lần chọc tê, vị trí phẫu thuật BC tụt HA,mạch chậm và BC mệt mỏi gặp ở nhóm BN PT chi dƣới. Do bệnh viện thể thao Việt Nam là bệnh viên ngành đặc thù về chấn thƣơng chỉnh hình nên BN chủ yếu là PT dây chằng.Đây là một PT khó đòi hỏi nhiều thời gian do vậy nên BN thƣờng có thời gian PT kéo dài hơn nhóm khác, cùng với những chấn thƣơng gây gẫy xƣơng, làm cho BN mất rất nhiều máu nên tỉ lệ tụt HA của BN tƣơng đối cao Thang Long University Library 26 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 130 BN mổ đƣợc GTTS tại phòng hồi tỉnh khoa GMHS bệnh viện thể thao Việt Nam chúng tôi rút ra một số kết luận sau. - Các BC có thể xẩy ra ở mọi lứa tuổi: biến tụt HA, mạch chậm 20%, tức ngực khó thở 1,54%, buồn nôn và nôn 4,6%, đau đầu 3,8%, mệt mỏi 7,7%, rét run là 5,4%, bí tiểu là 2,3%, đau chỗ chọc kim là 3%, liệt thần kinh không gặp trƣờng hợp nào. - BC mệt mỏi gặp chủ yếu ở BN có thời gian phẫu thuật > 60 phút 9/10 BN, 100% BN có biến chứng mệt mỏi nằm trong nhóm phẫu thuật chi dƣới. - 100% BN có BC tụt HA, mạch chậm gặp ở nhóm phẫu thuật chi dƣới. 27 KIẾN NGHỊ - Cần tuân thủ nghiêm ngặt qui trình theo dõi và chăm sóc BN sau GTTS tại phòng hồi tỉnh khoa gây mê hồi sức bệnh viện thể thao Việt Nam. - Về trang thiết bị y tế cần có đủ hệ thống máy theo dõi, phƣơng tiện cấp cứu tại phòng hồi tỉnh nhƣ hệ thống oxy, máy monitor, máy thở hỗ trợ vv.. Thang Long University Library TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt 1. Phạm Đông An, Nguyễn Văn Chừng(2005): “Hiệu quả gây tê tủy sống bằng hỗn hợp Bupivacain và Fentanyl trong mổ lấy thai”, Y học TP. HồChí Minh. Tập 9. Tr 51-58 2. Hoàng Văn Bách (2001): “Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống của Bupivacain và Fentanyl liều thấp trong cắt mổ nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt”, Luận văn thạc sỹ y khoa, trƣờng Đại học y Hà nội. 3. Bùi Quốc Công (2003): “Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng hỗn hợp Bupivacain liều thấp và Fentanyl tromg mổ lấy thai”, Luận văn chuyên khoa cấp II, Trƣờng Đại học y Hà nội 4. Nguyễn Văn Chừng(2004) “Gây mê hồi sức “Y học TP Hồ Chí Minh Tr 114-116 5. Nguyễn Trung Dũng (2003): “Nghiên cứu tác dụng gây tê tủy sống bằng Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao liều 7,5 mg cho các phẫu thuật bụng dƣới và chi dƣới ở những ngƣời cao tuổi”, Luận văn chuyên khoa cấp II - Trƣờng Đại học y Hà nội. 6. Đào Thị Kim Dung (2003): "Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ nôn buồn nôn sau mổ tại Bệnh viện Việt Đức", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú các bệnh viện. 7. Phạm Minh Đức (2003): “Nghiên cứu sử dụng Bupivacain kết hợp Fentanyl gây tê tủy sống trong phẫu thuật cắt tử cung”, Luận văn thạc sỹ y khoa. Trƣờng Đại học y Hà nội. 8. Phạm Thị Minh Đức (2004): "Sinh lý đau", Chuyên đề sinh lý học. Tr 138 - 153. 9. Cao Thị Bích Hạnh (2001): “So sánh tác dụng gây tê tủy sống bằng Marcain 0,5% đồng tỷ trọng và Marcain tăng tỷ trọng trong phẫu thuật chi dƣới”, Luận văn thạc sỹ y khoa. 10. www.dieutri.vn/gaymehoisuc/18-3.../Cham-soc-benh-nhan-sau-mo.htm . 11. Trần Thị Hải, Tăng Trần Khôi, Nguyễn Văn Chừng (2006): “Đánh giá hiệu quả của gây tê tuỷ sống bằng hỗn hợp Marcain và Fentanyl trên bệnh nhân mổ vùng bụng dƣới”, Y học TP Hồ Chí Minh. Tập 10 Tr 95- 101 12. Bùi Ích Kim (1984): “Gây tê tủy sống bằng Marcain kinh nghiệm qua 46 trƣờng hợp”, Báo cáo hội gây mê hồi sức. 13. Nguyễn Trọng Kính (2002): “So sánh tác dụng gây tê dƣới màng nhện bằng Bupivacain liều thấp kết hợp Fentanyl liều thông thƣờng trong phẫu thuật vùng bụng dƣới và chi dƣới trên bệnh nhân cao tuổi”, Luận văn thạc sỹ y khoa.Học Viện Quân y. 14. Đỗ Văn Lợi (2007): “Nghiên cứu phối hợp Bupivacain với Morphin hoặc Fentanyl trong gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai và giảm đau sau mổ”, Luận văn thạc sỹ y học. Trƣờng đại học Y Hà nội 15. Nguyễn Minh Lý (1997): “Đánh giá tác dụng gây tê dƣới màng nhện bằng Marcain 0,5% cho các phẫu thuật vùng bụng dƣới và chi dƣới trên sản phụ cao tuổi”, Luận văn thạc sỹ y khoa. Học Viện Quân Y. 16. Nguyễn Văn Minh, Hồ Khả Cảnh, Trân Văn Phùng, Ngô Dũng (2006): “Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ của Morphin tuỷ sống trong mổ lấy thai”. 17. Nguyễn Hoàng Ngọc (2003): “Đánh giá tác dụng gây tê dƣới màng nhện bằng Bupivacaine liều thấp kết hợp với Fentanyl trong mổ lấy thai”, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học. 18. Hoàng Xuân Quân (2006): “Đánh giá tác dụng gây tê tuỷ sống bằng Bupivacain 0,5% kết hợp Morphin trongphẫu thuật bụng dƣới và chi dƣới”, Luận văn thạc sỹ y học Học viện QuânY 19. Nguyễn Quang Quyền (1999): “Atlas giải phẫu ngƣời”, Nhà xuất bản Y học TP.Hồ Chí Minh. 20. Trần Đình Tú (2006): “Sự kết hợp Bupivacain (Marcaine heavy 0.5%) với Morphin hydroclorid bằng phƣơng pháp GTTS để vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ lấy thai”, Báo cáo khoa học. 21. Nguyễn Anh Tuấn (1995): “Bƣớc đầu so sánh tác dụng của Pethidine với Marcain trong GTTS”, Luận văn thạc sỹ y học.Trƣờng Đại học Y Hà Nội. Thang Long University Library 22. Pham Anh Tuấn “đánh giá tác dụng của gây tê tủy sống bằng Bupivacain kết hợp với Morphin và Bupivacain kết hợp Fentanyl trong mổ chi dƣới. 23. Trần Ngọc Tuấn (2004): “Nghiên cứu giảm đau sau mổ tim bằng phƣơng pháp tiêm hỗn hợp Morphin-Fentanyl và tuỷ sống”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viên. Tài liệu tiếng Anh 24. Green N.M (1985): “Distribution of local anesthetic soluntion within the - subarachnnoid space”, Anes - analg, 64, pp. 715 – 730. 25. Michelle Wheeler, Garry M, Oderda (2002): “Adverse events associated with postoperative opioid analgesia: A systematic review”, the Journal of Pain, Volume 3 Number 3: 159-180. 26. Russell D, Duncan LA, Frame WT, Higgins SP, Asbury AJ, Millar K (1996): “Patient-controlled analgesia with morphine and droperidol following caesarean section under spinal anaethesia”, Acta Anaesthesiol Scand 40: 600 - 605. 27. Sanansilp V, Arreewatana S, Tonsukchai N (1998): “Droperidol and the side effects of epidural morphine after caesarean section”, Anesth Analg 86: 532 - 537. 28. Shah MK, Sia AT, Chong JL(2002): “The effect of the addition of Ropivacain or Bupivacain upon pruritus induced by intrathecal Fentanyl in labour - anaesthesia”, 2000 Oct; 55(10) 1008 – 73. BỆNH ÁN MẪU NGHIÊN CỨU CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU GÂY TÊ TUỶ SỐNG TẠI PHÒNG HỒI TỈNH, KHOA GÂY MÊ HỒI SỨC BỆNH VIỆN THỂ THAO VIỆT NAM. MSBA: ...................... Ngày vào viện ....................... Ngày ra viện .............................. I. HÀNH CHÍNH 1. Họ tên .................................................................................................................................... 2. Tuổi, giới ............................................................................................................................. 3. Nghề nghiệp ....................................................................................................................... 4. Địa chỉ ................................................................................................................................... 5. Điện thoại ............................................................................................................................ II.THỂ TRẠNG BỆNH NHÂN 1.Chiều cao 2. Cân nặng III. THUỐC TÊ 1. Loại thuốc tê 2. Thuốc tê và thuốc phối hợp 3. Liều lƣợng thuốc tê IV.CỘT SỐNG 1.Bình thƣờng 2.Có các bệnh lý về cột sống Thang Long University Library V. TRONG GÂY TÊ 1. Số lần chọc tê 2. Tƣ thế bệnh nhân VI. LOẠI PHẪU THUẬT 1. Ổ bụng dƣới 2. Chi dƣới VII.THỜI GIAN PHẪU THUẬT:..phút VIII. CÁC BIẾN CHỨNG SAU MỔ CỦA GÂY TÊ TUỶ SỐNG Các biến chứng thƣờng gặp Có Không Tụt huyết áp và mạch chậm Tức ngực khó thở Buồn nôn và nôn Đau đầu Mệt mỏi Rét run Bí tiểu Đau chỗ chọc vùng lƣng Liệt thần kinh DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ và tên Mã số 1 Nguyễn Thi H 1182/NTH/513 2 Nguyễn Thị T 1189/NTH/5/13 3 Trần Xuân B 1093/NCT/5/13 4 Lý Đich V 1035/NCT/5/13 5 Tạ Thị H 1240/NCT/6/13 6 Hoàng Thị H 1124/NTH/5/13 7 Nghiêm Văn H 1131/NCT/5/13 8 Mai Xuân Th 1212/NCT/6/13 9 Phạm Lý D 1229/NCT/6/13 10 Nguyễn Văn D 1218/NCT/6/13 11 Bùi Bích Ph 1216/NCT/6/13 12 Phạm Đình L 1198/NCT/6/13 13 Vũ Văn Ph 1284/NCT/6/13 14 Phạm Quang H 1314/NCT/6/13 15 Nguyễn Anh H 1346/NCT/6/13 16 Phạm Văn Ph 1225/NCT/6/13 17 Vũ Quang H 1345/NCT/6/13 18 Đỗ Thị H 1272/NCT/6/13 19 Nguyễn Đình Th 1355/NCT/613 20 Đỗ Thị Lan H 1344/NCT/6/13 21 Vũ Thi H 1036/NCT/5/13 22 Bùi Trọng H 985/NCT/5/13 23 Đàm Mạnh T 1401/NCT/6/13 24 Phạm Minh Đ 1402/NCT/6/13 25 Nguyễn Văn Đ 1421/NCT/6/13 26 Lƣơng Thanh H 1403/NCT/6/13 27 Lò Thị Th 1843/NCT/7/13 28 Nguyễn Hồng Ph 1840/NCT/7/13 29 Phạm Thị Chuy 1845/NCT/7/13 30 Vũ Chung Đ 1783/NCT/7/13 31 Nguyễn Thái B 1799/NCT/7/13 32 Đào Ngọc Ph 1806/NCT/7/13 33 Đăng Văn H 1804/NCT/7/13 Thang Long University Library 34 Trần Đức T 1805/NCT/7/13 35 Nguyễn Hải S 1801/NCT/7/13 36 Nguyễn Hồng L 1815/NCT/7/13 37 Đỗ Minh H 1812/NCT/7/13 38 Lệ Thị Kim D 1814/NCT/7/13 39 Bùi Văn X 1780/NCT/8/13 40 Phạm Ngọc T 1723/NCT/7/13 41 Trƣơng Duy Kh 1562/NCT/7/13 42 Đặng Văn N 1802/NTH/7/13 43 Ngô Thị Th 1784/NTH/7/13 44 Vũ Văn Th 1757/NCT/7/13 45 Nguyễn Đắc T 1735/NTH/7/13 46 Dƣơng Văn Ng 1755/NTH/7/13 47 Lựu Manh L 1749/NCT/7/13 48 Nguuyễn Trƣờng L 1721/NCT/7/13 49 Đỗ Thị D 1728/NTH/7/13 50 Nguyễn Tiến D 1695/NCT/7/13 51 Nguyễn Văn Th 1492/NCT/6/13 52 Nguyễn Thị H 1812/NCT/7/13 53 Trần Thị Kim A 1616/NCT/7/13 54 Đặng Chi Th 1549/NCT/7/13 55 Hoàng Minh S 1599/NCT/7/13 56 Nguyễn Th 1578/NCT/7/13 57 Hoàng Minh D 1611/NCT/7/13 58 Tạ Văn Đ 1544/NCT/7/13 59 Đào Xuân L 1610/NCT/7/13 60 Nguyễn Anh T 1608/NCT/7/13 61 Huỳnh Văn T 1593/NCT/6/13 62 Nguyễn Mạnh H 1507/NCT/6/13 63 Phạm Văn T 1545/NCT/6/13 64 Nguyễn Tiến T 1560/NCT/6/13 65 Hoàng Văn S 1125/NCT/5/13 66 Trần Thế Đ 1184/NCT/5/13 67 Nguyễn Thành V 1136/NCT/5/13 68 Hà Ngọc Đ 1092/NCT/5/13 69 Phạm Nam H 1130/NCT/5/13 70 Nguyễn Việt H 1133/NCT/13 71 Nguyên Hữu H 973/NCT/5/13 72 Nguyễn Thị Hải Y 958/NCT/5/13 73 Nguyễn Thị Thu H 1037/NCT/5/13 74 Hoàng Văn H 1452/NCT/6/13 75 Lê Th 1337/NCT/6/13 76 Lê Thanh A 1373/NCT/6/13 77 Đoàn Xuận L 1501/NCT/6/13 78 Phạm Thị Trang Ng 14331/NCT/6/13 79 Hà Huy V 1575NCT/7/13 80 Hoàng Thế A 846/NCT/4/13 81 Nguyễn Thị L 818/NCT/4/13 82 Nguyễn Văn T 957/NCT/5/13 83 Bùi Chi T 734/NCT/4/13 84 Nguyễn Anh Đ 763/NCT/4/13 85 Đinh Thị H 1450/NCT/7/13 86 Trần Văn L 866/NTH/5/13 87 Dƣơng Thế Ph 949/NTH/5/13 88 Lê Huy H 941/NCT/5/13 89 Trần Thị Thanh H 942/NCT/5/13 90 Nguyễn Đức B 892/NCT/5/13 91 Nguyễn Văn S 909/NCT/5/13 92 Nguyễn Hồng Ph 880/NTH/4/13 93 Nguyễn Thị Châu H 971/NCT/5/13 94 Nguyễn Xuân L 984/NCT/5/13 95 Nguyễn Văn Ph 100 6/NCT/5/13 96 Nguyễn Văn Đ 1454/NCT/6/13 97 Phùng Thị Thu H 1375/NCT/6/13 98 Cao Văn H 1434/NCT/6/13 99 Hà Thị L 1394/NCT/6/13 100 Nguyễn Thị Vân A 1181NCTC/4/13 101 Nguyễn Thị M 527/NTH/3/13 102 Nguyễn Trọng Nh 676/NTH/4/13 103 Nguyễn Thị Thùy V 699/NTH/4/13 104 Trần Viết S 799/NTH/4/13 105 Nguyễn Thị H 879/NTH/5/13 Thang Long University Library 106 Phạm Thị A 1049/NTH/5/2013 107 Hoàng Hồng Th 1051/NTH/5/13 108 Nguyễn Tao M 1048/NTH/5/13 109 Trần Ch 1050/NTH/5/13 110 Bùi Anh T 1009/NTH/5/13 111 Phùng Thị T 810/NTH/4/13 112 Phạm Lan A 856/NTH/4/13 113 Trần Thị Minh H 1001/NTH/5/2013 114 Trần Phúc Ngh 865/NTH/5/13 115 Lê Thiệu G 889/NTH/5/13 116 Phạm Tuần A 993/NTH/5/13 117 Nguyễn Thị T 1538/NTH/7/13 118 Trần Minh H 1470/NTH/6/13 119 Nguyễn Ngọc Ch 1435/NTH/6/13 120 Phạm Thị Thanh Nh 1455/NTH/6/13 121 Đỗ Thị B 1414/NTH/6/13 122 Đinh Tiến V 1457/NTH6/3 123 Ngô Văn H 1111/NTH/5/13 124 Đinh Thị X 1156/NTH/5/13 125 Nguyễn Công Ch 1112/NTH/5/13 126 Diễm Công Th 1248/NTH/6/13 127 Trần Văn H 1270/NTH/6/13 128 Lƣu Quỳnh M 1471/NTH6/13 129 Nguyễn Bá N 1366/NTH6/13 130 Hồ Thị N 1121NTT/5/13 Hà Nội, ngày tháng năm 2013 Xác nhận của Giáo viên hƣớng dẫn Xác nhận của PKHTH