Đề tài Chăm sóc bệnh nhân sau mổ làm cầu nối chủ vành tại khoa ngoại tim mạch - Viện 108

g dinh dưỡng cơ tim. Nằm trong lớp cơ tim, những động mạch này chịu sự tác động co bóp của cơ tim. Áp lực trong lòng thất trái của cơ tim tương đối ổn định, ở giai đoạn cuối tâm trương thấp hơn áp lực động mạch vành, kết quả là dòng máu chảy qua động mạch vành trong thì tâm trương được thực hiện dễ dàng hơn. Ngược lại trong thì tâm thu áp lực trong lòng thất trái được chuyển lên thành thất giảm dần một cách tuyến tính từ trong ra ngoài, do vậy ở lớp Thang Long University Library 6 dưới nội tâm mạc, áp lực tâm thu gần giống áp lực trong buồng thất và cao hơn áp lực bơm máu của động mạch vành, cho nên lớp cơ tim dưới nội tâm mạc hầu như không được tưới máu trong thì tâm thu.[3] Nhận xét này giải thích sự chiếm ưu thế của dòng máu vào động mạch vành trong thì tâm trương, riêng ở lớp sâu dưới nội tâm mạc việc tưới máu chỉ được thực hiện ở thì tâm trương. Cho nên trong trường hợp suy động mạch vành, những vùng cơ tim dưới nội tâm mạc là vùng dễ bị tổn thương nhất và thường bị tổn thương trước tiên. Hơn nữa khi gắng sức, sự rút ngắn thì tâm trương đi sau nhịp nhanh làm giảm thời gian bơm máu hiệu quả vào động mạch vành, cũng góp phần làm cho tình trạng thiếu máu nặng hơn ở lớp cơ tim dưới nội tâm mạc. 1.2. BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.2.1. Sinh lý bệnh thi u máu cơ tim cục bộ Thiếu máu cơ tim cục bộ là hậu quả của mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu về oxy và tính chất co bóp của cơ tim. - Những u tố làm tăng nhu cầu ox của cơ tim: + Nhịp tim nhanh. + Tăng co bóp của cơ tim: Tốc độ co bóp của cơ tim càng nhanh thì việc tiêu thụ oxy càng nhiều. + Tăng trương lực cơ tim: Trương lực cơ tim tăng càng nhiều thì tiêu thụ oxy càng lớn. - Những u tố làm giảm cung cấp ox cho cơ tim: + Hẹp lòng động mạch vành (bình thường lưu lượng động mạch vành có thể tăng lên 5 lần nhờ giãn hệ thống trước mao mạch). + Giảm hàm lượng oxy trong Hemoglobin + Giảm hàm lượng Hemoglobin trong máu + Giảm áp lực động mạch chủ thì tâm thu làm giảm lưu lượng động mạch vành. - Nguyên nhân gâ thi u máu cơ tim: Trên thực tế thường hay thấy hai hay nhiều nguyên nhân phối hợp. + Bệnh vữa xơ động mạch vành: Làm giảm kích thước động mạch vành, giảm lưu lượng máu qua mạch vành và do đó giảm tưới máu cơ tim trong điều kiện 7 bình thường hay nhu cầu tăng. Đây là nguyên nhân chủ yếu của thiếu máu cơ tim cục bộ, ngoài ra còn có các nguyên nhân không do vữa xơ động mạch vành. + Tổn thương không có vữa xơ động mạch vành: Bao gồm các bất thường bẩm sinh các động mạch vành, viêm lỗ động mạch vành do giang mai, các bất thường động mạch do các bệnh khác (viêm nút quanh động mạch, Kawasaki), gặp trong điều trị bệnh ác tính bằng hóa chất hay phóng xạ. + Còn gặp thiếu máu cơ tim do nhu cầu oxy tăng (phì đại thất trái, bệnh van động mạch chủ, bệnh cơ tim giãn), giảm khả năng vận chuyển oxy, trong các cơn nhịp nhanh hay nhịp chậm hoặc trong các cơn rối loạn nhịp hay rối loại dẫn truyền. - Cơ ch gâ thi u máu cơ tim cục bộ: + Thiếu máu cơ tim khi gắng sức: Nhu cầu oxy gia tăng, lưu lượng mạch vành phải tăng tương ứng để thích nghi. Trong trường hợp hẹp động mạch phải, lưu lượng mạch vành tăng không đủ dẫn đến tình trạng thiếu máu cơ tim. + Thiếu máu cơ tim lúc nghỉ: Hiện tượng thiếu oxy cơ tim do co thắt động mạch vành gây ra thiếu máu cơ tim. Có thể xảy ra trên các động mạch vành bình thường hay bệnh lý. - Các hậu quả của thi u máu cục bộ cơ tim: + Rối loạn đầu tiên của thiếu máu cục bộ cơ tim là rối loạn về chuyển hóa do chuyển hóa trong điều kiện yếm khí sinh ra axitlactic. + Tiếp theo là hậu quả huyết động: Đầu tiên là giảm tưới máu ở lớp dưới nội tâm mạc, mức độ cao hơn là tổn thương chức năng tâm trương (sự giãn cơ) và sau cùng là rối loạn chức năng tâm thu (sự co bóp). + Các rối loạn biểu hiện trên điện tâm đồ xảy ra muộn hơn: Khởi đầu là tình trạng thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc, rồi đến thiếu máu cục bộ dưới thượng tâm mạc xuyên thành. + Cuối cùng cơn đau thắt ngực là biểu hiện của tình trạng thiếu máu cục bộ kéo dài, trầm trọng và lan rộng [7]. Thang Long University Library 8 H nh 1. 2. Tắc ẽ c v do x vữa c 1 2 2 Ngu ên nhân và các u tố ngu cơ của bệnh động m ch vành: - Nguyên nhân: Hầu hết các trường hợp bệnh động mạch vành là do xơ vữa động mạch gây nên. Nguyên nhân của xơ vữa động mạch thì chưa được xác định rõ ràng. Hiện nay, khi nói đến nguyên nhân của bệnh lý động mạch vành người ta dùng đến khái niệm yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành. - Các u tố ngu cơ: Vấn đề yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành đã được nghiên cứu rất rõ ràng và được chứng minh các yếu tố nguy cơ động mạch vành là có liên quan tới việc tăng khả năng mắc bệnh động mạch vành và việc can thiệp các yếu tố nguy cơ này làm giảm tỷ lệ mắc và tiến triển của bệnh động mạch vành. Có những yêú tố nguy cơ có thể tác động được, nhưng cũng có những yếu tố nguy cơ không thể tác động được, tuy vậy rất cần sự hiểu biết và thái độ tốt với các yếu tố nguy cơ (kể cả không tác động được) để chúng ta chủ động ngăn ngừa tốt các biến cố tim mạch. Các yếu tố nguy cơ thường tác động lẫn nhau phức tạp và một cá thể thường dễ mang nhiều yếu tố nguy cơ. Khi nhiều yếu tố nguy cơ tác động lẫn nhau làm nguy cơ của bệnh động mạch vành tăng lên theo cấp số nhân chứ không phải là cấp số cộng [8]. + Các u tố ngu cơ lớn kh ng thể tha đổi đƣợc  Tuổi: Khoảng 82% người tử vong vì bệnh động mạch vành là từ 65 tuổi trở lên. Khi lớn tuổi, bệnh nhân nữ bị đau tim thường dễ bị tử vong vì đau tim trong vòng vài tuần hơn nam giới. 9  Giới tính: Nam giới có nguy cơ bị đau tim cao hơn phụ nữ và bị sớm hơn. Ngay cả sau giai đoạn mãn kinh, khi tỉ lệ tử vong phụ nữ do bệnh tim tăng lên cũng không bằng nam giới.  Y u tố di tru ền (kể cả chủng tộc): Trẻ có cha mẹ bệnh tim thì dễ bị mắc bệnh này. Người Mỹ gốc Phi bị cao huyết áp nặng hơn người gốc châu Âu và có nguy cơ mắc bệnh tim lớn hơn. Nguy cơ mắc bệnh tim cũng cao hơn trong số các sắc dân người Mỹ gốc Mễ, người Mỹ gốc Da đỏ, người Hawai bản địa và một số sắc dân Mỹ gốc Á. Điều này một phần là do tỷ lệ béo phì và tiểu đường cao hơn. Phần lớn người có tiền sử gia đình mạnh về bệnh tim có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ khác nữa. + Các u tố ngu cơ lớn có thể tha đổi, điều trị ha kiểm soát bằng cách tha đổi lối sống ha thuốc  Hút thuốc lá: Hút thuốc lá làm giảm nồng độ ôxy trong máu, làm tổn thương và suy yếu thành động mạch. Người hút thuốc lá có nguy cơ tử vong vì bệnh động mạch vành gấp 2-3 lần người không hút thuốc. Hút thuốc lá cũng tác động cùng với các yếu tố nguy cơ khác để làm tăng thêm nguy cơ mắc bệnh động mạch vành. Người hút xì-gà hay hút bằng tẩu dường như có nguy cơ tử vong hoặc đột quỵ vì bệnh này cao hơn người bình thường nhưng không cao bằng người hút thuốc lá. Tiếp xúc với khói thuốc lá của người khác làm tăng nguy cơ gây bệnh tim kể cả đối với những người không hút thuốc.  Cholesterol trong máu cao: Khi cholesterol máu tăng, nguy cơ mắc bệnh động mạch vành cũng tăng theo. Khi có các yếu tố nguy cơ khác (chẳng hạn như huyết áp cao và hút thuốc lá), nguy cơ này thậm chí còn tăng cao hơn nữa. Mức cholesterol có thể thay đổi dưới tác động của tuổi tác, giới tính, tiền sử sức khỏe gia đình và chế độ ăn uống.  Tăng hu t áp: Huyết áp cao làm tăng tải lên tim, làm vách tim dày lên và trở nên cứng hơn. Nó cũng làm tăng nguy cơ của bệnh bị đột quỵ, đau tim, suy thận và suy tim xung huyết. Khi huyết áp cao xảy ra ở người béo phì, hút thuốc lá, có mức cholesterol trong máu cao hay là tiểu đường thì nguy cơ đau tim hay đột quỵ tăng lên nhiều lần. Thang Long University Library 10 Huyết áp phải được giữ ở dưới 140/90mmHg (dưới 130/80mmHg ở bệnh nhân tiểu đường hay bệnh thận mạn tính) bằng thuốc và thay đổi lối sống. Thay đổi lối sống (giảm cân, thay đổi chế độ ăn, tăng hoạt động thể lực và ăn nhạt) nên thực hiện cho tất cả các bệnh nhân có huyết áp cao hơn hoặc bằng 120/80mmHg. Không nên dùng thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridin có tác dụng ngắn để điều trị cao huyết áp. Các bệnh nhân cao huyết áp nên có một chế độ ăn ít muối và nhiều rau, hoa quả và các chế phẩm ít chất béo, cũng như có một chương trình tập thể dục đều đặn. Hầu hết các bệnh nhân cần hơn một thuốc để kiểm soát được chỉ số huyết áp và nên lựa chọn các thuốc đã được chứng minh là có làm cải thiện tiên lượng của bệnh nhân (thuốc lợi tiểu nhóm thiazid được lựa chọn đầu tiên, nên phối hợp với các thuốc chẹn bêta giao cảm, thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể AT1 angiotensin và thuốc chẹn kênh canxi có tác dụng kéo dài).  Ho t động thể chất: Lối sống ít vận động là một yếu tố nguy cơ mắc bệnh động mạch vành. Hoạt động thể chất thường xuyên với cường độ vận động từ vừa đến nặng giúp phòng ngừa bệnh tim mạch. Cường độ vận động càng cao bao nhiêu thì càng có lợi bấy nhiêu. Bệnh nhân nên tập thể dục 30 phút mỗi ngày hay ít nhất 5 lần/tuần (đi bộ, đi xe đạp, hay các hoạt động thể lực khác), đồng thời tăng các hoạt động thông thường hằng ngày (làm vườn, làm công việc nội trợ). Tuy nhiên, ngay cả vận động với cường độ trung bình cũng có ích nếu hoạt động thường xuyên và kéo dài. Hoạt động thể chất thường xuyên có thể giúp kiểm soát cholesterol máu, tiểu đường và béo phì, cũng như giúp làm hạ huyết áp trong nhiều trường hợp.  Béo phì:là yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập với cả hai giới. Việc cam thiệp điều trị làm giảm mức độ béo phì cũng đồng nghĩa với việc làm giảm tỉ lệ mắc bệnh và nguy cơ tử vong do bệnh động mạch vành và các biến cố tim mạch khác .  Tiểu đƣờng: Tiểu đường làm tăng nguy cơ phát bệnh tim mạch. Ngay cả khi nồng độ glucose được kiểm soát, tiểu đường cũng làm tăng nguy cơ bị bệnh tim và đột quỵ nhưng các nguy cơ này thậm chí còn cao hơn nữa nếu đường huyết không được kiểm soát tốt. Khoảng 3/4 bệnh nhân tiểu đường tử vong vì nhiều dạng bệnh tim mạch. Những người bị tiểu đường cần được điều trị và kiểm soát bất cứ các yếu tố nào khác có thể có là điều cực kỳ quan trọng. 11 Kiểm soát chặt chẽ đường huyết bằng insulin hay thuốc hạ đường huyết và chế độ ăn để đạt HbA1C < 7%, tốt nhất là HbA1C < 6,5%.[6] 1.2.3. Ti n triển của bệnh động m ch vành. Hẹp lòng động mạch vành sẽ gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim, tình trạng này có thể kéo dài lâu ngày. Bệnh biểu hiện với các triệu chứng đau ngực, suy tim, nhồi máu cơ tim. Khi xảy ra tình trạng nhồi máu cơ tim cấp có thể đe dọa lớn tới tính mạng bệnh nhân. Tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim cấp rất cao. Bệnh nhân qua được cơn nhồi máu cơ tim cấp có thể sẽ bị các biến chứng của nhồi máu cơ tim như suy tim mức độ nặng, hở van tim, vỡ vách liên thất, phình thành thất, các rối loạn nhịp tim. 1.2.4. Chẩn đoán bệnh động m ch vành. - Triệu chứng lâm sàng. Bệnh biểu hiện chủ yếu bằng triệu chứng cơ năng là cơn đau thắt ngực. Cơn đau thắt ngực điển hình có đặc điểm: + Vị trí đau: Thường đau sau xương ức, đau cả một vùng (không phải một điểm), đau có thể lan lên cổ vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái. + Hoàn cảnh xuất hiện: Khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn. Có thể xuất hiện về đêm khi thay đổi tư thế. + Tính chất: Đau thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi. Cơn đau có thể kéo dài vài phút, có thể dài hơn. Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì nên tìm những nguyên nhân khác ngoài tim [8]. Tuy nhiên, trong một số trường hợp bệnh nhân không hề biểu hiện triệu chứng mặc dù tình trạng bệnh nặng nề. Các thăm khám thực thể thường ít có giá trị trong đánh giá bệnh lý mạch vành. Khám xét này thường mang tính chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác như bệnh van tim, bệnh phổi - Cận lâm sàng Thang Long University Library 12 + Chẩn đoán dựa vào điện tâm đồ: Tình trạng thiếu máu cơ tim làm thay đổi về tính chất điện học của tim. Điện tâm đồ có thể phát hiện được những thay đổi về điện học đó. Hình 1. 3. Hì ả i ti i áu c ti + Siêu âm tim: Tình trạng thiếu máu cơ tim làm ảnh hưởng đến sự co bóp của tim. Thiếu máu cơ tim ở vùng nào thì cơ tim ở vùng đó sẽ bị rối loạn. Siêu âm tim là một phương tiện giúp cho bác sĩ thấy được sự co bóp của cơ tim. + Điện tâm đồ và siêu âm tim lúc gắng sức: + X h nh tƣới máu cơ tim: + Chụp động m ch vành chọn lọc, cản quang: + Chụp CT đa lớp cắt: 1.2.5. Điều trị bệnh động m ch vành Hiện tại có 3 phương pháp điều trị bệnh động mạch vành: - Điều trị nội khoa (dùng thuốc) + Điều trị các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành để bệnh không tiến triển nặng thêm: điều trị tăng huyết áp, điều trị rối loạn lipid máu, điều trị tiểu đường, bỏ hút thuốc lá, giảm cân nặng đạt cân nặng lý tưởng, thay đổi lối sống + Điều trị phòng ngừa nhồi máu cơ tim cấp: dùng các loại thuốc kháng kết dính tiểu cầu để phòng ngừa đông máu gây tắc mạch vành: Aspirine,Clopidogrel + Điều trị chống cơn đau thắt ngực bằng các loại thuốc giãn mạch. - Điều trị can thiệp động m ch vành (nong rộng lòng động m ch, đặt cầu–stent- trong lòng động m ch vành) + Dùng cho các trường hợp đau ngực do thiếu máu cơ tim mà ít hoặc không đáp ứng với thuốc điều trị nội khoa. 13 + Dùng cho các trường hợp bị đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim cấp. Hình 1. 4. Hì ả ste t c v - Điều trị phẫu thuật làm cầu nối chủ vành: Dùng cho các trường hợp động mạch vành bị tổn thương nhiều chỗ, tổn thương kéo dài cho các trường hợp mà can thiệp động mạch vành không thể thực hiện được. 1.3. Phẫu thuật cầu nối chủ vành. 1.3.1. Phẫu thuật cầu nối chủ vành dùng tuần hoàn ngoài cơ thể. - Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể. Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể là một phương tiện bắt buộc có đối với phẫu thuật tim hở. Đó là một hệ thống bơm đặc biệt, có chức năng thay thế tim đưa máu đi nuôi toàn bộ cơ thể trong quá trình phẫu thuật. Hệ thống này sẽ được nối một đầu vào hệ tĩnh mạch (thường là tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới) để dẫn toàn bộ máu ít oxy về, qua hệ thống lọc khí sẽ trở thành máu đỏ tươi, và được bơm qua một đường nối vào động mạch (thường là động mạch chủ lên). - Các vật liệu làm cầu nối chủ vành Chúng ta thường sử dụng các vật liệu mạch tự thân để làm cầu nối chủ vành. Mạch máu hay được sử dụng trong cầu nối chủ vành hiện nay là động mạch vú trong, tĩnh mạch hiển và động mạch quay. Thang Long University Library 14 Hình 1. 5: P ẫu t uật lấy tĩ c iể tro Tuy nhiên trong một số trường hợp bệnh nhân đã mổ bắc cầu mạch vành, bệnh nhân bị bệnh suy giãn tĩnh mạch hiển, hoặc những mạch này bị tổn thương, hoặc không thích hợp; thì sẽ tiến hành lấy những mạch khác như tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu, động mạch quay, động mạch lách, động mạch mạc vị nối phải, và động mạch thượng vị dưới [9]. - Sơ lƣợc qu tr nh phẫu thuật Quy trình phẫu thuật tiến hành làm cầu nối chủ vành có dùng tuần hoàn ngoài cơ thể thường tiến hành theo các bước cơ bản [10]: + Mở ngực theo đường dọc giữa xương ức. + Chuẩn bị vật liệu làm cầu nối. + Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể, làm ngừng tim. + Tiến hành làm các miệng nối trên mạch vành. + Tiến hành làm các miệng nối trên động mạch chủ lên. + Cho tim đập lại, rút hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể. + Đóng xương ức, đóng vết mổ. 15 Hình1. 6. P ẫu t uật bắc cầu nối c ủ-v qua c ỗ tắc 1.3.2. Phẫu thuật cầu nối chủ vành kh ng dùng tuần hoàn ngoài cơ thể. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành được tiến hành khi tim vẫn còn đang đập, không sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể hỗ trợ mà sử dụng hệ thống cố định động mạch vành chuyên dụng. Tuy nhiên, phẫu thuật này hiện còn ít được thực hiện tại Việt Nam. 1 3 3 Bi n chứng sau mổ - Chả máu Biến chứng chảy máu là biến chứng hay gặp và nguy hiểm đối với bệnh nhân làm cầu nối chủ vành. Bởi máu chảy ra nếu không được dẫn lưu tốt sẽ gây ra chèn ép tim cấp đe dọa đến tính mạng bệnh nhân. Biến chứng này thường xảy ra vào ngày thứ nhất sau mổ. Lúc này bệnh nhân đang được theo dõi chặt chẽ bởi đơn vị hồi sức tích cực. Khi bệnh nhân chuyển về khoa ngoại điều trị thì ít xảy ra biến chứng này. Tuy nhiên vẫn có tỉ lệ nhỏ, có thể do rách miệng nối cầu vành, cũng có thể do việc rút dẫn lưu ảnh hưởng đến vết mổ và gây chảy máu. Thang Long University Library 16 Các triệu chứng có thể gặp khi chảy máu gây chèn ép tim cấp đó là: Bệnh nhân đột ngột đau tức ngực nhiều, khó thở, tím tái, có thể hoảng hốt, kích thích vật vã. Mạch nhanh, huyết áp có xu hướng tụt, đo áp lực tĩnh mạch trung ương thì cao. Khi phát hiện triệu chứng như vậy người điều dưỡng phải nhanh chóng báo cho bác sĩ, đồng thời chuẩn bị siêu âm tim nếu có, chuẩn bị các phương tiện để làm thủ thuật như chọc hút dịch màng tim, hoặc mở màng ngoài tim cấp cứu, và cơ số thuốc, phương tiện cấp cứu cần thiết. Đối với chảy máu qua dẫn lưu, chúng ta phải kiểm tra, tính lượng dịch máu theo giờ, đánh giá tốc độ chảy để báo bác sĩ kịp thời xử trí. - Rối lo n h hấp. Bệnh nhân mổ cầu vành thường là những bệnh nhân già, tình trạng hô hấp thường kém. Rối loạn hô hấp thường gặp khi bệnh nhân về khoa ngoại điều trị là tình trạng viêm xuất tiết, ứ đọng nhiều đờm dãi. Điều này do bệnh nhân già yếu và tình trạng đau vết mổ gây nên. Nếu không được giải quyết triệt để được tình trạng ứ đọng này có thể gây nên viêm phổi, và ảnh hưởng rất lớn đến toàn trạng người bệnh. Chính vì vậy người điều dưỡng có nhiệm vụ quan trọng đó là thường xuyên động viên, hướng dẫn người bệnh ngồi dậy, tập thở, vỗ rung theo giờ, hút đờm rãi nếu ứ đọng nhiều. - Bi n chứng thần kinh. Bệnh mạch vành bản chất là tổn thương của hệ động mạch, tổn thương này thường mang tính hệ thống, nghĩa là bệnh nhân có bệnh mạch vành đồng nghĩa với có thể có tổn thương ở nhiều động mạch khác, trong đó có mạch cảnh, mạch não, mạch thận.Chính vì vậy biến chứng não hay gặp sau mổ ở bệnh nhân mổ mạch vành đó là nhồi máu não do tắc mạch. Nhồi máu não thường xuất hiện đột ngột với những tiền triệu như hoảng hốt, vã mồ hôi, mất nói, mất ý thức thoáng qua; hoặc biểu hiện cụ thể với dấu hiệu thần kinh khi trú, liệt ½ người, méo miệng, lệch mặt, quay đầu sang một bên. Khi thấy những triệu chứng này người điều dưỡng phải nhanh chóng báo bác sĩ điều trị để đáng giá, chuẩn bị hồ sơ, phương tiện chụp cắt lớp vi tính nếu cần. 17 Bên cạnh biến chứng nhồi máu, còn có thể xuất hiện tình trạng rối loạn thần kinh tạm thời, rối loạn thần kinh chức năng sau phẫu thuật lớn, sau chạy tuần hoàn ngoài cơ thể. - Su tim sau mổ. Biểu hiện tình trạng suy tim sau mổ là việc duy trì huyết động không ổn định, mạch thường nhanh, huyết áp thường hạ. Người bệnh biểu hiện tình trạng mệt mỏi, khó thở, có thể có phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi. Biến chứng thường xảy ra với những người bị nhồi máu cơ tim nhiều lần, hoặc có vùng nhồi máu rộng trước mổ. Để đánh giá điều này người điều dưỡng phải theo dõi chặt chẽ tình trạng huyết động, các triệu chứng lâm sàng liên quan. Người điều dưỡng tính lượng dịch ra, vào cơ thể, đo áp lực tĩnh mạch trung ương, kiểm soát chặt chẽ việc dùng thuốc của bệnh nhân. - Nhồi máu cơ tim sau mổ. Biến chứng này tăng lên ở những người đã mổ làm cầu nối chủ vành rồi, hoặc những người làm cầu nối chủ vành cùng với phẫu thuật điều trị các tổn thương khác. Nhồi máu cơ tim biểu hiện với triệu chứng của cơn đau thắt ngực. Người điều dưỡng khi phát hiện tình trạng này cần báo ngay với bác sĩ, chuẩn bị hoặc làm điện tim cho bệnh nhân, thực hiện xét nghiệm men tim theo chỉ định của bác sĩ, theo dõi liên tục tình trạng huyết động và toàn trạng bệnh nhân. - Rối lo n nhịp tim. Các rối loạn nhịp tim thường gặp đó là rung nhĩ, nhịp xoang chậm, nhịp nhanh trên thất, hoặc rối loạn nhịp thất. Có một số bệnh nhân nhịp chậm phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. Tuy nhiên tình trạng rối loạn nhịp của bệnh nhân mổ cầu vành thường điều trị củng cố được bằng thuốc trong vòng một tuần sau mổ. Đối với bệnh nhân rối loạn nhịp sau mổ cần được theo dõi liên tục bằng monitor để kịp thời xử trí. - Nhiễm khuẩn v t mổ. Nhiễm khuẩn có thể xảy ra đối với mổ làm cầu nối chủ vành đó là nhiễm khuẩn vết mổ lấy vật liệu làm cầu nối (nhất lấy tĩnh mạch hiển tại vùng cẳng chân), và nhiễm khuẩn xương ức. Trong đó nhiểm khuẩn xương ức là tình trạng nhiễm Thang Long University Library 18 khuẩn nặng nề, có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân, và cần phương thức xử lý bài bản, công phu. Theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn bằng dấu hiệu toàn thân như tăng nhiệt độ (sốt), môi khô, lưỡi bẩn, mệt mỏi nhiều, và các xét nghiệm chỉ điểm (công thức bạch cầu, PCT); kết hợp đánh giá tình hình tại chỗ khi thay băng cho bệnh nhân, như vết mổ nề, sưng, nóng, chảy dịch nhiều, có thể có mủ hoặc giả mạc. Người điều dưỡng phải thực hiện tốt kỹ thuật thay băng vết mổ, đảm bảo vô trùng, làm sạch tổn thương. Kết hợp với hướng dẫn người bệnh chế độ vận động, vật lý trị liệu giúp tăng cường nuôi dưỡng và hồi phục vết mổ. - Bi n chứng thận. Khoảng 5-10% bệnh nhân giảm chức năng thận sau mổ cầu nối chủ vành. Biểu hiện của biến chứng thận khởi đầu bằng việc lượng nước tiểu trong ngày ít, kèm theo đó là chỉ số ure, creatinin máu tăng, độ thanh thải creatinin giảm. Chính vì vậy chúng ta cần đánh giá lượng nước tiểu hành ngày để có biện pháp xử trí, đánh giá, điều trị kịp thời. - Bi n chứng tiêu hóa. Biến chứng này chiếm một tỉ lệ nhỏ do hậu quả của tổn thương nhồi máu. Bệnh nhân có biểu hiện của tổn thương nhồi máu ruột như đau bụng quặn thành cơn, chướng bụng, nôn, đi ngoài ra máu. Bên cạnh đó có thể chỉ là những rối loạn tiêu hóa nhẹ sau mổ, hoặc chảy máu tiêu hóa mức độ nhẹ do dùng thuốc chống đông [11]. 19 PHẦN 2 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ LÀM CẦU NỐI CHỦ VÀNH. 2.1. QUY TRÌNH CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƢỚC MỔ. 2.1.1. Giao ti p với ngƣời bệnh: - Tìm hiểu tâm lý, hoàn cảnh gia đình, kinh tế một cách tỉ mỉ kỹ lưỡng. - Tiếp nhận người bệnh nhập viện trước mổ 1-2 ngày (theo y lệnh). - Giới thiệu với người bệnh về bệnh viện, khoa phòng, giải thích về bệnh của họ (trong giới hạn cho phép). Giới thiệu tên, tuổi, chức danh của mình là người trực tiếp chăm sóc hiện tại để người bệnh yên tâm bớt đi nỗi lo lắng. - Đưa người bệnh về giường nằm, thay quần áo, ga, gối, chăn màn. - Theo dõi và ghi vào phiếu theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, các thông số sinh tồn hàng ngày (theo y lệnh). - Tế nhị, khéo léo khai thác tiền sử, bệnh sử của người bệnh và gia đình họ để tiện cho việc theo dõi và giúp đỡ người bệnh. - Người điều dưỡng cần hiểu được hoàn cảnh, tâm trạng lo lắng hoặc nguyện vọng của người bệnh để kịp thời tìm cách giải thích cho người bệnh yên tâm. - Hướng dẫn rõ ràng, cụ thể những việc cần phối hợp giữa người bệnh và nhân viên y tế, những việc mà người bệnh cần phải thực hiện trong suốt thời gian trước mổ, trong khi chuẩn bị mổ và sau khi mổ. - Nếu người bệnh phải điều trị trước mổ phải được chăm sóc thật tốt. 2.1.2. Kiểm tra hồ sơ bệnh án của ngƣời bệnh Hồ sơ bệnh án phải có đủ tất cả các loại giấy tờ có tính pháp lý, nhận xét đầy đủ quá trình diễn biến bệnh tật, địa chỉ của người bệnh phải được ghi rõ ràng cụ thể: - Kiểm tra chiều cao cân nặng. - Người bệnh có các vấn đề đặc biệt như hen phế quản, dị ứng thuốc, cao huyết áp, nhiễm HIV, mắc các bệnh truyền nhiễm không? - Người bệnh có trong diện chính sách không. 2.1.3. Ngà trƣớc mổ: Thực hiện đầy đủ y lệnh. - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn. - Thực hiện thuốc. Thang Long University Library 20 - Thụt tháo cho người bệnh (người bệnh cần phải thực hiện đúng theo hướng dẫn của điều dưỡng). - Tắm bệnh trước mổ, thay quần áo sạch. - Hoàn thiện hồ sơ bệnh án theo quy đinh của bệnh viện (Ký giấy mổ, thanh toán trước mổ...). 2.1.4. Sáng ngà đi mổ - Kiểm tra lại lần cuối cùng công việc chuẩn bị mổ của ngày hôm trước. - Kiểm tra lại giấy chấp nhận phẫu thuật và ý kiến của bác sĩ gây mê về tình trạng của người bệnh trước mổ. - Thực hiện y lệnh tiền mê, kháng sinh dự phòng (nếu có) - Tắm bệnh trước mổ theo đúng quy trình, quy định của bệnh viện. - Người bệnh được nằm trên xe đẩy điều dưỡng đưa lên phòng mổ. - Bàn giao lại toàn bộ hồ sơ bệnh án, tình trạng người bệnh và những lưu ý đặc biệt về người bệnh cho điều dưỡng viên khu mổ (ký sổ giao nhận). 2.2. QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ TIM. 2.2.1. Chuẩn bị. - Buồng bệnh thông thoáng, sạch sẽ, không có bụi, mạng nhện. - Chuẩn bị giường, chăn, ga, đệm, quần, áo sạch. - Các phương tiện cần thiết như ca, cốc, bô, vịt, cốc đong nước tiểu, thuốc hãm nước tiểu để giữ nước tiểu 24 giờ (nếu cần) - Dụng cụ phục vụ cho công việc theo dõi, chăm sóc người bệnh sau mổ phải được kiểm tra và đặt ở tư thế sẵn sàng sử dụng, sạch, đảm bảo vô trùng: Cài đặt máy thở theo các chỉ số từ phòng mổ đưa về, máy hút, máy theo dõi điện tim, huyết áp, bão hoà oxy (SpO2), bơm tiêm điện, phương tiện đo huyết áp tĩnh mạch trung ương... - Chuẩn bị sẵn sàng dụng cụ cấp cứu như máy chống rung, xe cấp cứu đầy đủ cơ số. - Dụng cụ thông thường: máy đo huyết áp, nhiệt kế, hệ thống hút các loại, hệ thống thở oxy, chai dẫn lưu, bộ dụng cụ dẫn lưu dịch màng phổi, màng tim, túi đựng nước tiểu, bơm kim tiêm. - Thuốc theo y lệnh. 21 - Các loại giấy tờ cần thiết phục vụ cho việc theo dõi và chăm sóc sau mổ. 2.2.2. Ti n hành: - Đón ngƣời bệnh từ phòng mổ và chăm sóc bệnh nhân trong khoa hồi sức tích cực Nhận bệnh nhân về khoa hồi sức: + Điều dưỡng nhận bệnh nhân, gắn máy thở, gắn hệ thống đo huyết động xâm lấn, chỉnh các thông số theo y lệnh. + Ghi chép và dán hồ sơ toàn bộ các thông số, tình trạng người bệnh, giờ đón người bệnh vào phiếu chăm sóc, ký tên người nhận bệnh. + Theo dõi và chăm sóc người bệnh trong 24 giờ đầu:  Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch trung ương cứ 15 đến 30 phút hoặc 1 giờ / lần tuỳ theo tình trạng người bệnh. Phát hiện kịp thời những thay đổi bất thường báo cáo ngay với thầy thuốc để xử lý.  Theo dõi sử dụng thuốc: Adrenalin, Dopamin hoặc các thuốc trợ tim khác... Ghi vào phiếu theo dõi chặt chẽ, có đường biểu diễn sử dụng thuốc để thể hiện rõ ràng giờ bắt đầu, kết thúc, hàm lượng thuốc và liều lượng, tốc độ sử dụng. Theo dõi truyền dịch, truyền máu (nếu có)  Theo dõi tình trạng hô hấp qua máy thở: Phát hiện kịp thời những hoạt động không bình thường của máy thở, và đáp ứng của bệnh nhân, đảm bảo an toàn cho người bệnh.  Theo dõi các ống dẫn lưu: Đảm bảo ống dẫn lưu (màng phổi, màng ngoài tim) kín, và theo dõi tình trạng dịch theo giờ. Theo dõi, chăm sóc sonde tiểu, sonde dạ dày. - Theo dõi ngƣời bệnh t i khoa ngo i tim m ch + Động viên an ủi người bệnh. + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, huyết áp tĩnh mạch trung ương 3 giờ/lần... trong 2 ngày sau đó có thể theo dõi 3 lần/ngày cho tới khi người bệnh ra viện. + Theo dõi số lượng, tính chất, màu sắc của dịch dẫn lưu cho đến khi có y lệnh rút dẫn lưu. Thang Long University Library 22 Hình 2.1 . Theo dõi, c ă sóc dẫ lưu sau ổ cầu v y t ứ 2 + Theo dõi thông tiểu: màu sắc, số lượng nước tiểu trong 24 giờ cho đến khi rút thông (lưu ý vệ sinh bộ phận sinh dục hàng ngày). + Đảm bảo chế độ vệ sinh: Đánh răng, lau miệng cho người bệnh ít nhất 1 lần/ngày.... + Theo dõi các đường truyền. + Thay đổi tư thế người bệnh thường xuyên: giúp người bệnh vệ sinh chống loét, nằm đệm nước chống loét nếu có thể, thay quần áo, chăn ga, vệ sinh cá nhân cho người bệnh hàng ngày. + Tuỳ theo tình trạng cho người bệnh tập vận động sớm, hô hấp trị liệu, hướng dẫn chế độ luyện tập. + Đảm bảo dinh dưỡng. + Nuôi dưỡng người bệnh.  Qua ống thông dạ dày: Nuôi dưỡng đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng 30-40 Kcal/kg/ngày, nên có chế độ ăn nhiều protein (1g-1,5g/kg/24 giờ), tăng lượng vitamin mỗi ngày, phải dùng các bột dinh dưỡng như: Ensure, Sandosource, Enalac, Isocal.... 1 bữa hoà với 250ml nước chín (với người lớn). Bơm cách quãng từng bữa: Thức ăn bơm vào dạ dày phải mới, hợp vệ sinh, ấm, không để ôi, thiu. Khoảng 6 bữa/24 giờ hoà với 250-300 ml nước chín với người lớn, trẻ em tuỳ theo lứa tuổi để bơm lượng thức ăn cho phù hợp (theo y lệnh). 23 Sau 48 giờ cần thay ống thông cho ăn. Nuôi dưỡng người bệnh qua ống thông dạ dày cần phải theo dõi: Viêm loét thực quản, viêm loét dạ dày do stress đầy hơi, tiêu chảy, tắc ống thông, viêm phổi do sặc. Hướng dẫn người nhà, tránh để xảy ra tình trạng cho ăn tùy tiện không có sự hướng dẫn của nhân viên y tế.  Nuôi dưỡng người bệnh đường tĩnh mạch: Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên và thời gian nuôi dưỡng đường tĩnh mạch dưới một tuần. Sau 48 giờ phải đổi vị trí. Lượng calo cung cấp < 2000 Kcalo/ngày.  Nuôi dưỡng người bệnh bằng đường miệng. Khi người bệnh tỉnh, đã rút ống thông, thôi thở máy tự ăn được bằng đường miệng: cho ăn cháo thịt, súp... (nên ăn chế độ mềm, dễ tiêu). + Thay băng vết mổ và chân dẫn lưu: theo y lệnh, tuyệt đối tôn trọng nguyên tắc vô trùng.  Nên thay băng ở phòng riêng biệt, dùng khay riêng cho mỗi bệnh nhân, rửa tay trước và sau khi thay băng.  Khi tháo băng cũ cẩn thận tránh làm đau đớn cho bệnh nhân, không làm ảnh hưởng đến vết thương, quan sát tình trạng của băng và vết thương, phát hiện kịp thời các dấu hiệu bất thường như: Đỏ dưới chân chỉ khâu, đau nhiều nơi vết khâu, sưng, nóng, đỏ, đau nơi vết thương, bệnh nhân sốt. Báo ngay cho bác sĩ biết.  Thời gian thay băng không nên kéo dài quá lâu nếu thủ thuật kéo dài có thể có hai điều dưỡng cùng làm.  Nếu bệnh nhân quá đau nên báo Bác sĩ cho dùng thuốc giảm đau.  Không thay băng nếu điều dưỡng viên bị cảm, ho, đặc biệt đang bị bệnh nhiễm trùng nào đó.  Cắt chỉ khi có y lệnh [9]. Thang Long University Library 24 Hình 2.2 T ay bă , c ă sóc vết ổ dọc iữa xư ức y t ứ 3 2.2.3 Chăm sóc đặc biệt: Phòng ngừa và phát hiện các biến chứng muộn sau mổ cầu nối chủ vành. - Phòng ngừa suy tim, rối loạn nhịp tim : Theo dõi triệu chứng lâm sàng suy tim, đánh giá mạch, huyết áp, theo dõi điện tim trên máy theo dõi thường xuyên. Theo dõi chặt chẽ lượng dịch ra, vào cơ thể. - Phòng ngừa suy hô hấp: Đánh giá tình trạng khó thở, đo độ bão hòa oxi, cho thở oxy (nếu cần). Giúp bệnh nhân trở mình, vỗ lưng, hướng dẫn tập ho, tập thở 3h/lần. Hình 2.3 C ă sóc vỗ ru cho b â ổ cầu v y t ứ 3 - Phòng ngừa chảy máu: Đánh giá qua biến đổi mạch, huyết áp, và qua dẫn lưu vết mổ cũng như triệu chứng lâm sàng của chèn ép tim nếu có. - Phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ: Phải tuân thủ kỹ thuật vô trùng khi thay băng, đánh giá được tình trạng 2 lần/ ngày các dấu hiệu nhiễm trùng . 25 - Phòng ngừa và phát hiện sớm các biến chứng thần kinh, thận, tiêu hóa sau mổ bằng việc theo dõi ý thức khi tiếp xúc với người bệnh, đo lượng nước tiểu, tình trạng ăn uống, đau bụng nếu có. 2. 2.4. Chăm sóc cơ bản. - Vệ sinh răng miệng: xúc miệng bằng nước muối sinh lý 2h/lần/24h. - Vệ sinh cá nhân 3lần/ 24h. - Vệ sinh bộ phận sinh dục 3lần/24h và sau mỗi lần đi đại, tiểu tiện. - Thay quần áo, ga giường 1lần/24h. 2. 2.5. Giáo dục sức khoẻ. Người bệnh sau phẫu thuật lớn, nhất là phẫu thuật cầu vành, thì tình trạng thể chất và tinh thần đều rất hạn chế. Chính vì vậy người điều dưỡng phải kết hợp hướng dẫn chặt chẽ, cụ thể cho người bệnh để có kết quả cao nhất, đạt mục tiêu hồi phục sớm sau mổ, xử trí kịp thời với các biến chứng gặp phải, và người bệnh nhanh chóng xuất viện, hòa nhập với cuộc sống bình thường. - Điều trị tâm lý: Đây là yêu cầu rất quan trọng, bởi bệnh nhân thường xuất hiện tình trạng suy sụp về tinh thần sau mổ. Người điều dưỡng phải gần gũi, động viên, khích lệ người bệnh tin tưởng vào điều trị và khả năng phục hồi sau mổ. Giải thích cho bệnh nhân các vấn đề thông thường sau mổ như thay đổi tâm trạng, giảm nhu cầu ăn uống và khó ngủ. Những vẫn đề này thường tự ổn định sau 4-6 tuần. - Ch độ dùng thuốc: Phải hướng dẫn người bệnh tuyệt đối chấp hành điều trị thuốc. Bởi sau mổ bệnh nhân thường được dùng thuốc chống đông và các thuốc ổn định nhịp tim (như aspirin, plavix, betaloc) những thuốc này có ý nghĩa quyết định đến việc chống tắc cầu mạch vành, ngăn ngừa nhồi máu cơ tim và chống rối loạn nhịp tim. - Ch độ vận động: Hướng dẫn người bệnh thực hiện tự vận động trên giường bệnh, lăn trở khi có khả năng, tập ho, và hít thở sâu. Điều này rất đơn giản nhưng vô cùng hiệu quả trong việc phòng các biến chứng về phổi và ảnh hưởng tốt đến tình trạng chung của người bệnh. Thang Long University Library 26 + Khi ho mạnh phải ôm giữ thành ngực để tránh đau và ảnh hưởng đến vết mổ. +Trong vòng 6 tuần đầu sau mổ, thực hiện những hoạt động nhẹ nhành như ngồi, mặc quần áo, đi dạo. Có thể trởi lại làm công việc nửa ngày sau 6 tuần, và dần dần tăng mức độ hoạt động, sau 3 tháng trở về hoạt động bình thường. Giáo dục để bệnh nhân biết và điều chỉnh cùng người thầy thuốc để đạt hiệu quả điều trị tốt nhất, tăng thời gian sống sau mổ, giảm nguy cơ mổ lại và các yếu tố nguy cơ sau mổ . - Điều chỉnh ch độ ăn: ăn giảm khẩu phần ăn có nhiều chất béo. Tránh các chất kích thích. Ngừng hút thuốc: bởi thuốc lá là nguy cơ rất lớn cho bệnh mạch vành. Theo dõi và điều trị tăng huyết áp, đái tháo đường, theo dõi rối loạn chuyển hóa mỡ hiệu quả kịp thời. Liên hệ với bệnh viện hoặc đơn vị chăm sóc sức khỏe nếu thấy xuất hiện đau ngực, khó thở không giảm khi nghỉ ngơi; nhịp tim nhanh hoặc không đều; lạnh; sốt; đau đầu nặng; tê buốt cánh tay hoặc chân; ngất; hoặc ho ra máu. Tái khám định kỳ: Theo hẹn của bác sỹ 2. 3. Áp dụng qu tr nh điều dƣỡng: 2.3.1. Nhận định: Dựa vào các kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh, khám lâm sàng nhìn, sờ, gõ, nghe, tham khảo hồ sơ. 2.3.2. Chẩn đoán điều dƣỡng: Qua nhận định, lọc thông tin đưa ra chẩn đoán đúng về phản ứng, nhu cầu cần thiết của người bệnh để có kết quả mong đợi. 2.3.3.Lập k ho ch chăm sóc: Qua nhận định và chẩn đoán điều dưỡng phân tích xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân từ đó lập ra kế hoạch cụ thể vấn đề cần ưu tiên, thực hiện trước, vấn đề nào thực hiện sau. 2.3.4.Thực hiện k ho ch: Theo như phần đã lập kế hoạch, ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc. 2.3.5. Lƣợng giá: Ghi rõ giờ lượng giá lấy kết quả mong đợi ở phần chẩn đoán điều dưỡng làm thước đo xem xét vấn đề thiếu hay các nhu cầu phát sinh cần bổ xung vào kế hoạch tiếp theo. 2.3.6 T nh huống cụ thể cho một bệnh án chăm sóc 27 BỆNH ÁN CHĂM SÓC A- HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: Trần Quang Hiển SBA :18427 2.Tuổi: 59 tuổi 3.Giới: Nam 4. Nghề nghiệp: Hưu trí 5.Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ: Dương Xá – Gia Lâm – Hà Nội. 7.Khi cần báo tin cho: Vợ Trần Thị Hoa Điện thoại: 0904172412 8.Ngày, giờ vào viện: 10h sáng ngày 20/10/2012 B. CHUYÊN MÔN: I Lý do vào viện: Đau ngực trái, khó thở. II Bệnh sử. Bệnh nhân xuất hiện đau ngực trái 3 tháng nay. Bệnh nhân đi khám và điều trị tại Bệnh Viện Đa Khoa Đức Giang được chẩn đoán: Theo dõi bệnh lý động mạch vành/ Tăng Huyết áp giai đoạn II. Bệnh nhân được điều trị 5 ngày ổn định ra viện, về nhà uống thuốc theo đơn thường xuyên. Khoảng 4 ngày trước khi vào viện, bệnh nhân xuất hiện đau ngực trái, đau cảm giác bóp ngẹt, lan lên cổ, tay trái và được cấp cứu tại Viện Đa Khoa Đức Giang (được xử trí thở oxy, xịt Nitromin..) nhưng không đỡ. Chuyển viện 108 điều trị, phát hiện hẹp đa thân động mạch vành, đã hội chẩn viện, có chỉ định phẫu thuật làm cầu nối chủ vành (3 cầu). Hiện tại không khó thở, không đau ngực. III Tiền sử 1. ản thân: Tăng huyết áp giai đoạn II cách đây 6 năm có điều trị thường xuyên. 2.Gia đình: Khỏe mạnh. IV Chẩn đoán khoa: Hẹp đa thân động mạch vành /Tăng huyết áp V Nhận định: Tại khoa Ngoại Ngày 28 / 10 / 2012. Ngày thứ 3 sau mổ. 1. Toàn trạng: - Tri giác: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt. - Tổng quát về da và niêm mạc: Bình thường. Thang Long University Library 28 - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80l/p, Huyết áp: 140/80 mmHg, SpO2 94%, nhiệt độ 37˚c , thở 20l/p. - Thể trạng, cân nặng: thể trạng béo. Cân nặng: 72kg, Cao: 170 cm . - Tâm lý người bệnh : Tin tưởng nhân viên y tế, yên tâm điều trị. 2. Các hệ thống cơ quan: - Tuần hoàn –Máu : Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái. Tim nhịp đều, không có tiếng tim bệnh lý. Thời gian làm đầy mao mạch < 2s. - Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối, vết mổ (dọc giữa xương ức) khô, còn dẫn lưu màng ngoài tim và sau xương ức, dịch màu hồng nhạt số lượng 120ml/24h, thở 24 lần/phút, SpO2 92%, thở khò khè có ít đờm màu trắng loãng, ít ran ứ đọng hai đáy phổi . - Tiêu hoá: Bụng mềm không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, gan lách không to. Bệnh nhân đã trung tiện , bắt đầu tập ăn nhẹ . - Tiết niệu: Bập bềnh thận (-), chạm thận (-), điểm đau niệu quản (-) . Có đặt sond bàng quang, nước tiểu chảy ra túi dẫn lưu có khoảng 180 ml/2 giờ, nước tiểu màu vàng nhạt, trong, không có máu. - Nội tiết: Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. - Cơ xương khớp: Vận động bình thường, không sưng đau khớp. - Hệ da: da ấm, hơi khô. - Thần kinh, tâm thần: tỉnh táo, tiếp xúc tốt, làm được theo lệnh, kêu khi gây đau tại chỗ. - Các vấn đề khác: Không có phát hiện gì đặc biệt. + Vệ sinh cá nhân: Sạch sẽ. + Sự hiểu biết về bệnh: Thiếu thông tin. 4. Tham khảo hồ sơ: - Xét nghiệm máu:Trong giới hạn bình thường. - Điện tim: Nhịp xoang đều, tần số 89 lần/phút. - Siêu âm : Tim co bóp tốt, không có dịch màng ngoài tim. - Chụp X - quang phổi: Hai phổi nở tốt, không có tràn dịch, tràn khí. Bóng tim to nhẹ. - Biên bản phẫu thuật: Cầu nối chủ vành (3 cầu). 29 + Đoạn II của động mạch liên thất trước với động mạch vú trong bên trái. + Nhánh Marginal 2 của động mạch mũ và đoạn III của động mạch vành phải với động mạch chủ lên bằng tĩnh mạch hiển đảo chiều. VI CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƢỠNG: - Thở không hiệu quả liên quan đến tình trạng thiếu oxy và tăng tiết đờm dãi.  Kết quả mong đợi: Hô hấp được hữu hiệu, đường thở thông thoáng. - Đau vết mổ liên quan đến hậu quả sau phẫu thuật.  Kết quả mong đợi: Bệnh nhân đỡ đau hơn trong 2 ngày tới . - Nguy cơ chảy máu sau mổ liên quan rút dẫn lưu sau xương ức, màng tim.  Không xảy ra nguy cơ sau rút dẫn lưu. - Thiếu hụt dinh dưỡng ít hơn so với nhu cầu cơ thể liên quan đến bệnh nhân ăn ít, ăn không ngon miệng.  Kết quả mong đợi: Bệnh nhân đủ dinh dưỡng để giúp bệnh nhanh hồi phục. VII LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC - Theo dõi toàn trạng + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn : mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, Spo2 3h/ lần + Theo dõi dấu hiệu đau ngực , khó thở . + Theo dõi sát các dấu hiệu bất thường để xử trí kịp thời . + Đo CVP 1 lần/ 24h hoặc khi có y lệnh - Can thiệp điều dưỡng : + Động viên an ủi bệnh nhân. Giúp bệnh nhân phấn chấn, tránh căng thẳng . + Thực hiện y lệnh thuốc :  Natriclorua 9%500ml x 01 chai. Truyền tĩnh mạch 40 giọt / phút .  Tavanic 0,5g x 01 lọ . Truyền tĩnh mạch chậm 40 giọt/phút .  Unasyl 1,5g x 02 lọ .Tiêm tĩnh mạch chậm (8h-15h)  Lovenox 0,4ml x 02 tuýp . Tiêm dưới da (8h-20h)  Aspirin 0,1g x 01 viên .Uống sau ăn sáng  Plavix 75mg x 01 viên .Uống sau ăn sáng  Betaloc zok 25mg x 01 viên .Uống 8h  Pantoprazon 40mg x 01 viên.Uống 8h Thang Long University Library 30  Mucomyst x 03 gói . Uống (8h-12h-15h)  Efferalgan 0,5g x 04 viên . Uống chia 4/24h Theo dõi vết mổ : + Kiểm tra thay băng vết mổ 1 lần/24h, vuốt dẫn lưu theo dõi số lượng 3h/lần + Thay băng chân Catheter 1 lần/24 h - Theo dõi sond tiểu : màu sắc , số lượng nước tiểu trong 24 giờ cho đến khi rút sonde - Theo dõi các ống thông dẫn lưu: + Nối hệ thống dẫn lưu ra bình đựng 1lần/24h. + Thay nước trong bình dẫn lưu 1lần/24h. + Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất, tình trạng dịch qua ống thông 3h/lần. + Chăm sóc, thay băng chân dẫn lưu 1lần/24h hoặc khi thấm dịch nhiều. - Đảm bảo dinh dưỡng: + Cho bệnh nhân ăn đảm bảo dinh dưỡng: 6 bữa/ 24h. + Theo dõi lượng nước vào ra đảm bảo cân bằng. + Thay đổi món ăn , cho bệnh nhân ăn những món ăn bệnh nhân thích . + Ăn những thức ăn mềm dễ nhai , dễ tiêu .Ăn chia nhỏ nhiều bữa . Không ăn , uống các chất kích thích. - Đảm bảo giấc ngủ cho người bệnh: Hướng dẫn người bệnh ngủ ít vào ban ngày. Nên ngủ và nghỉ ngơi vào buổi trưa và tối . - Vận động trị liệu : + Thay đổi tư thế , giúp người bệnh trở mình 3h / lần + Tùy theo tình trạng cho bệnh nhân tập vận động sớm tại giường , đi lại trong phòng. + Vỗ rung, hướng dẫn tập ho , tập thở 3h/ lần - Vệ sinh cá nhân. + Vệ sinh răng miệng:Đánh răng xúc miệng bằng nước muối sinh lý 2lần/24h. 31 + Vệ sinh cá nhân 2lần/ 24h. + Vệ sinh bộ phận sinh dục 2lần/24h và sau mỗi lần đi đại, tiểu tiện. + Thay quần áo, ga giường 1lần/24h. - Giáo dục sức khoẻ: 1lần/24h. + Bệnh nhân và gia đình hiểu về bệnh tật , tiến triển và biến chứng của bệnh + Chế độ ăn đảm bảo dinh dưỡng. VIII THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC -8h: Chuyển bệnh nhân từ cáng sang giường hậu phẫu. + Gọi hỏi bệnh nhân: đáp ứng mở mắt, động tác còn chậm, kêu đau. + Lắp Monitoring theo dõi: Mạch 90l/phút, huyết áp 112/80 mmHg, Nhiệt độ37˚C, nhịp thở 22 lần/phút, SpO2 : 95%. - 8h15’: Cho thở oxy hỗ trợ: 3lít/phút, Hút đờm: Có khoảng 3ml đờm màu trắng loãng Đo dấu hiệu sinh tồn (Bảng theo dõi) ghi hồ sơ. -8h30’Can thiệp y lệnh: + Tiêm truyền kháng sinh. + Cho bệnh nhân uống thuốc . - 9h: .Cho bệnh nhân uống sữa số lượng 150 ml - 9h 20 : Thay băng vết mổ , chân dẫn lưu ,chân Catheter cho bệnh nhân . + Bệnh nhân tiểu qua sond số lượng : 300ml + Dẫn lưu kín , thông . Dẫn lưu màng tim màu hồng số lượng :150ml + Dẫn lưu màng phổi màu hồng nhạt số lượng : 100ml - 10h: Đỡ bệnh nhân ngồi dậy vỗ rung cho bệnh nhân Hướng dẫn bệnh nhân ho, tập thở , tự vận động tại giường - 11h: Đo dấu hiệu sinh tồn (Bảng theo dõi) ghi hồ sơ. -11h30: Cho bệnh nhân ăn cháo thịt nạc số lượng : 150ml -12h: Thay dịch truyền cho bệnh nhân + Cho bệnh nhân uống thuốc ( Theo y lệnh) + Kiểm tra vết mổ khô, dẫn lưu thông không có máu mới... Thang Long University Library 32 - 13h: Đo dấu hiệu sinh tồn ( Bảng theo dõi) ghi hồ sơ + Bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường + Hướng dẫn người nhà kết hợp chăm sóc. - 14h30 cho bệnh nhân uống sữa số lượng : 150 ml Kiểm tra ống thông tiểu, đo được150ml nước tiểu màu vàng trong -15h: Can thiệp y lệnh: + Tiêm kháng sinh, giảm đau. + Cho bệnh nhân uống thuốc -15h30: Phụ bác sĩ rút dẫn lưu cho bệnh nhân. + Rút sond tiểu cho bệnh nhân.Số lượng nước tiểu: 800ml .Ghi hồ sơ. + Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà đo nước tiểu 24h -16h30:Vệ sinh cá nhân. Thay ga, quần áo. + Đo Mạch: 80 lần/p, Huyết áp: 115/70 mmhg, Nhịp thở: 22lần/phút, SpO2> 96%. + Ghi hồ sơ. Bàn giao kíp trực chăm sóc theo dõi tiếp theo kế hoạch. IX LƢỢNG GIÁ: 16h sau ngày 28/10/2012. - Bệnh nhân tự thở thoả đáng, oxy đủ SpO2> 95%. - Bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn. Dấu hiệu sinh tồn ổn định - Vết mổ đỡ đau, không có dịch thấm băng. - Dinh dưỡng của bệnh nhân đảm bảo đúng theo nhu cầu . 33 KẾT LUẬN Để góp phần nâng cao hiệu quả “Chăm sóc bệnh nhân sau mổ làm cầu nối chủ vành tại khoa ngoại tim mạch” chúng tôi đưa ra một số kết luận về các nội dung sau: 1. Các bi n chứng muộn sau mổ làm cầu nối chủ vành: - Rối loạn nhịp: Thường gặp là nhịp nhanh trên thất. - Biến chứng về phổi: Viêm xuất tiết đường hô hấp, viêm phổi mức độ nhẹ. - Tình trạng suy nhược, suy kiệt sau mổ. - Biến chứng đường tiêu hóa: Viêm loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa do dùng thuốc chống đông. - Chậm liền, nhiễm khuẩn vết mổ: Thường là vết mổ lấy tĩnh mạch hiển ở cẳng chân. - Rối loạn thần kinh thực vật. - Tình trạng suy tim sau mổ. 2. Cách chăm sóc bệnh nhân mổ làm cầu nối chủ vành: - Chăm sóc trước mổ: chuẩn bị bệnh nhân trước một ngày, sáng ngày đi mổ. - Chăm sóc sau mổ: Từ khi nhận về khoa ngoại cho tới khi bệnh nhân ra viện. - Chăm sóc đặc biệt: Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân phát hiện biến chứng. - Chăm sóc cơ bản: Vệ sinh cá nhân, chăm sóc vết mổ. - Giáo dục sức khoẻ: Chế độ ăn, vận động, điều trị các bệnh lý kết hợp, và chế độ dùng thuốc hàng ngày, tái khám định kỳ. - Nhận định, chẩn đoán đưa ra kế hoạch và thực hiện cuối cùng là lượng giá. Phẫu thuật bắc cầu chủ vành là một phẫu thuật hết sức nặng nề, tỉ lệ tử vong, biến chứng cao hơn các mặt bệnh khác. Người bị bệnh mạch vành thường là người già, khả năng hồi phục sau mổ hạn chế. Chế độ điều trị sau mổ cần rất chặt chẽ, cụ thể, thường xuyên. Chính vì vậy công tác điều dưỡng đóng một vai trò vô cùng quan trọng, đòi hỏi người điều dưỡng phải thật tỉ mỉ, luôn quan tâm, bám nắm người bệnh, để giúp họ sớm phục hồi sau mổ, và trở lại cuộc sống bình thường một cách có chất lượng, hiệu quả nhất. Thang Long University Library TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Vũ Điện Biên (2007), “Bài giảng hội chứng mạch vành cấp”, Tậ uấ ti c to quâ 2006. Trg 40. 2. Bộ m n giải phẫu (1994), “Bài giảng giãi phẫu học”, Tập 2, Học viện Quân y, Hà nội.Tr16 3. Hoàng Minh Châu (2006), “ Bài giảng bệnh động mạch vành mãn tính ” , tr12 4. Ph m Tử Dƣơng (1995), “Cơn đau thắt ngực nhồi máu cơ tim”, i iả l tậ uấ c uy ti - t ậ - , Cục Quân y, tr 34-40. 5 Đ i học Y Hà Nội (2007), “Hệ tuần hoàn”, i iả iải ẫu ọc, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, trg 144-150. 6 Ph m Gia Khải và cộng sự (2008), “Khuyến cáo về xử trí bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính”, K uyế cáo của H i Ti c ọc Vi t Na , trg 329. 7 Đặng Văn Phƣớc (2006), “Sinh lý bệnh động mạch vành”, c v tro t ực lâ s , Nhà xuất bản y học, Tp Hồ Chí Minh.Tr34 8 Ngu ễn Lân Việt (2007), “Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính”, T ực b ti c , Nhà xuất bản y học, trg 39. 9 Viện tim Hà Nội (2004), Quy trì c ă sóc b â ổ ti ở.Tr12 TIẾNG ANH 10.Lawrence H. Cohn (2007), “Myocardial Revascularization with Cardiopulmonary Bypass”, Cardiac Surgery in the Adult - 3rd Edition, McGraw- Hill Book Company, New a, pp. 599-632. 11. Patricia C. Seifert (1994), “Surgiry for coronary disease”, Cardiac Surgery (Mosby’s erio erative ursi ), Mosby, Virginia, USA, pp 210-238. 12. Robert M. Bojar (2009), “Post-ICU care a d ot er co licatio s”, Manual of perioperative care in adult cardiac surgery, Fourth Edition, John Wiley & Sons, New York, USA, pp. 237-249. PHỤ LỤC QUY TRÌNH K THUẬT THAY BĂNG VẾT MỔ (Cho bệnh nhân phẫu thuật tim) I MỤC Đ CH: - Giữ cho vết thương sạch sẽ,nhanh liền. - Đảm bảo kỹ thuật vô khuẩn để tránh nhiễm khuẩn bệnh viện cho người bệnh. II K THUẬT: 1 Chuẩn bị phƣơng tiện: - Tháo đồ trang sức, rửa tay thường quy. - Xe thay băng sạch 2 tầng (đã được lau bằng dung dịch khử khuẩn) *Tầng 1: - Beetadin: 01 lọ - Oxy già: 01 lọ - Huyết thanh mặn 0,9%: 01 chai - Gói dụng cụ vô khuẩn: theo cơ số đã quy định tùy theo từng loại vết thương ( 2 kẹp phẫu tích, 2 panh, 1bát kền,1 kéo nhọn, gạc mét, gạc củ ấu) *Tầng 2: - Khay sạch + Băng dính,keo,găng sạch + Túi ni lông nhỏ + Túi lót thay băng *Tầng 3: - Xô đựng dung dịch khử khuẩn. - 02 thùng chứa rác nhỏ có lót túi nilon 2 Ti n hành: *Bƣớc 1: - Sắp xếp dụng cụ, đẩy xe thay băng tới giường bệnh - Chào và giải thích cho người bệnh công việc mình sắp làm - Sát khuẩn tay bằng cồn 70 độ. Thang Long University Library - Mở gói dụng cụ vô khuẩn. - Sắp xếp dụng cụ thuận tiện cho việc thay băng. *Bƣớc 2: Chuẩn bị người bệnh - Đặt người bệnh theo tư thế thích hợp thuận lợi cho việc thay băng. - Trải tấm nilon lót (nếu cần). - Đặt túi nilon đựng gạc bẩn ở vị trí thích hợp. * Bƣớc 3: Bóc băng: - Làm ẩm băng bằng nước muối. - Dùng tay để bóc băng nếu vết thương sạch. - Nếu vết thương nhiễm trùng hoặc thấm dịch: + Dùng panh để bóc băng,sau khi bóc băng xong phải cho panh vào chậu đựng dung dịch khử khuẩn. + Hoặc đi găng sạch để bóc băng, sau khi bóc băng xong phải cho găng vào thùng rác y tế. * Bƣớc 4: Sát khuẩn lại tay bằng cồn 70 độ. * Bƣớc 5: Rửa vết thương. - Vết thương sạch: dùng gạc củ ấu thấm nước muối hoặc oxy già bắt đầu rửa từ bờ mép vết thương ra ngoài. Chú ý miết sát gạc củ ấu vào da bệnh nhân để lấy hết bẩn ra theo trình tự: + Phía đối diện với người thay băng + Phía bên người thay băng + Cuối cùng trực tiếp trên vết thương. Lưu ý: Nếu sau mỗi động tác quan sát thấy gạc củ ấu còn bẩn thì tiếp tục rửa cho đến khi sạch. + Dùng gạc củ ấu thấm khô vết thương. - Vết thương nhiễm khuẩn: + Rửa xung quanh vết thương trước. + Nặn hết mủ trong vết thương ra. + Rửa trực tiếp trên vết thương. - Vết thương có nhiều ngõ ngách: Rửa nhiều lần bằng nước muối đẳng trương sau đó rửa lại bằng oxy già. Cuối cùng rửa lại bằng nước muối đẳng trương. - Vết thương có tổ chức hoại tử: thì phải lấy cho hết. * Bƣớc 6: sát khuẩn vết thương bằng betadin ( povidin). (Hết mỗi động tác giữa các thì phải thay gạc củ ấu mới) * Bƣớc 7: Đặt miếng gạc vô khuẩn lên vết thương rồi băng lại. * Bƣớc 8: - Để bệnh nhân nằm ở tư thế thoải mái, mặc lại áo cho bệnh nhân, báo cho người bệnh biết công việc đã xong và giải thích những điều cần thiết để cùng phối hợp thực hiên. - Đẩy xe về buồng cọ rửa, bỏ dụng cụ thay băng vào xô đựng dung dịch khử khuẩn. - Thu dọn gạc còn lại, đóng nắp hộp vừa sử dụng. - Buộc túi gạc bẩn bỏ vào thùng đựng rác thải lâm sàng. Bỏ miếng nilon lót giường vào chậu để lau rửa, sát trùng. - Lau xe thay băng bằng dung dịch khử khuẩn. 3 Ghi ch p hồ sơ bệnh án: - Ghi vào phiếu chăm sóc ngày giờ thay băng, tình trạng vết mổ lúc thay băng, các biện pháp xử lý khi có dấu hiệu bất thường. - Ghi và ký tên người thay băng. Thang Long University Library