Đề tài Chăm sóc sẹo bọng kết mạc sau mổ đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị glôcôm phức tạp

hổ biến kiến thức về bệnh glôcôm cho BN và người nhà - Thực hiện chăm sóc +Thực hiện y lệnh thuốc chống viêm, giảm đau theo giờ cho phù hợp, an ủi, động viên tinh thần cho BN. + Thay băng mắt cho BN hàng ngày: quan sát mắt khô sạch hay bẩn, có dính máu không? mi mắt sạch hay bẩn, có phù nề, có đỏ không? tra thuốc theo phiếu. + Hướng dẫn BN cách thay đổi tư thế: đỡ gáy khi BN muốn ngồi dậy, tránh ngồi dậy đột ngột, BN phải nằm nghiêng, chống tay rồi mới từ từ ngồi dậy (trong trường hợp không có người giúp). BN không được nằm sấp, không được gác tay lên trán, tránh tì đè vào nhãn cầu. 6 + Hướng dẫn BN và người nhà cách vệ sinh mắt, vệ sinh buồng bệnh: không sờ tay bẩn vào mắt. BN phải mặc trang phục bệnh viện, giường bệnh, buồng bệnh phải gọn gàng, sạch sẽ. + Phổ biến kiến thức về bệnh glôcôm cho BN và người nhà (lồng ghép vào các buổi họp BN hoặc hướng dẫn BN trước khi xuất viện). Sau khi xuất viện BN cần tái khám đúng hẹn hoặc khi có dấu hiệu bất thường. Tuân thủ nghiêm chỉnh y lệnh dùng thuốc của bác sĩ. Những người có cùng huyết thống với BN có các dấu hiệu như: nhức mắt, đau đầu, nhìn thấy có sương mờ phải đi khám tại cơ sở chuyên khoa mắt ngay để phát hiện ra bệnh và điều trị kịp thời. Cho BN ăn thức ăn mềm, dễ tiêu hóa, uống đủ nước để tránh táo bón[5] [6]. 1.2. PHẪU THUẬT ĐẶT VAN DẪN LƯU THỦY DỊCH TIỀN PHÒNG Van dẫn lưu thủy dịch Ahmed (New World Medical) được Mateen Ahmed đề xuất và lần đầu tiên được sử dụng trên lâm sàng vào năm 1993. Van được thiết kế dưới dạng một ống dẫn lưu (nối thông với tiền phòng) tiếp nối với một đĩa dẫn lưu (đặt cách xa rìa). 1.2.1.Cấu tạo van dẫn lưu thủy dịch Ahmed Hình 2: Van dẫn lưu thủy dịch Ahmed Có 2 loại van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng Ahmed: van cứng (S2) với đĩa van được làm bằng chất liệu PMMA và van mềm (FP7) với đĩa van được làm bằng chất liệu silicon mềm. 2 loại van này có cấu tạo giống nhau về độ rộng, độ dài, diện tích. Tuy nhiên, van mềm được làm mỏng hơn (0,9mm) so với van cứng (1,9mm) và quanh đĩa van mềm không có gờ bao quanh như van cứng. Van mềm có khả năng kéo dãn tốt hơn và dễ uốn cong hơn van cứng. Bộ phận điều chỉnh lưu lượng thủy dịch của van Ahmed là một khoang nhỏ có cấu tạo hết sức tinh tế nằm ở nơi tiếp giáp giữa ống và đĩa dẫn lưu. Khoang này được hình thành bởi một lá silicon mỏng tạo thành van một chiều theo kiểu van chân không. Lá silicon mỏng có thể thay đổi hình dạng nhờ lượng thủy dịch thoát ra Cu ̉ng mạc Thang Long University Library 7 từ lòng ống. Nhờ đó, tùy thuộc vào chênh lệch NA với bên ngoài nhiều hay ít mà lượng thủy dịch thoát ra nhiều hay ít tương ứng. Các nhà sản xuất đã thiết kế để van Ahmed có thể mở ra khi áp lực thủy dịch đạt 8mmHg [7][11]. Trong PT đặt van dẫn lưu, đĩa van dẫn lưu được đặt dưới kết mạc sâu trong cùng đồ, ống dẫn lưu được nối thông với tiền phòng 1.2.2 Các biến đổi mô học quanh đĩa van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng Cũng như tất cả các chất liệu nhân tạo khác, van dẫn lưu thủy dịch khi đặt vào dưới kết mạc cũng gây nên một loạt các đáp ứng sinh học của cơ thể như: phản ứng viêm (viêm cấp, viêm mạn và hình thành tổ chức hạt), phản ứng của tổ chức miễn dịch với vật lạ và hình thành vỏ xơ bao quanh vật liệu nhân tạo. - Phản ứng viêm Giai đoạn viêm xuất hiện ngay sau khi van dẫn lưu được đặt vào dưới kết mạc với biểu hiện tập trung của các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính, tiểu cầu,quanh van dẫn lưu. Sau giai đoạn viêm cấp, vào khoảng ngày thứ nhất đến ngày thứ 5 sau đặt van, các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính được thay thế dần bởi các đại thực bào, các bạch cầu đơn nhân, báo hiệu bước chuyển sang giai đoạn viêm mạn. Giai đoạn hình thành tổ chức hạt và lấp đầy tổ chức được đặc trưng bởi sự xuất hiện của các nguyên bào sợi, các tân mạch và chất ngoại bào. Càng về sau, các sợi collagen (týp III) càng nhiều thay thế cho các nguyên bào sợi. - Phản ứng với chất liệu lạ Phản ứng với chất liệu van dẫn lưu được biểu hiện bằng sự có mặt của các tế bào khổng lồ và các thành phần hình thành tổ chức hạt như nguyên bào xơ, đại thực bào,. Do chất liệu (polypropylen, silicon) thường tạo cho bề mặt van dẫn lưu trơn nhẵn nên thành phần phản ứng chủ yếu là các đại thực bào. Trên tiêu bản mô học thường thấy quanh van dẫn lưu tập trung một hoặc hai hàng đại thực bào, rất nhiều sợi fibrin và không nhiều các tế bào khổng lồ. - Hình thành vỏ xơ bao quanh van dẫn lưu Hình thành vỏ xơ bao quanh van dẫn lưu là phản ứng hay gặp và làm ảnh hưởng tới kết quả của PT đặt van dẫn lưu tiền phòng điều trị glôcôm. Phản ứng tạo vỏ xơ quanh đĩa van dẫn lưu rất khác nhau trên từng cá thể. Tuy nhiên, sự tiếp xúc với thủy dịch glôcôm thoát ra trên bề mặt đĩa khiến khả năng hình thành bao xơ trở 8 nên đáng kể hơn. Lớp vỏ xơ hình thành quanh các đĩa dẫn lưu được tiếp xúc với thành phần thủy dịch gồm 2 lớp: lớp vỏ collagen và mạch máu có nguồn gốc từ thượng củng mạc phía ngoài và lớp các tế bào gây giáng hóa fibrin phía trong, hai lớp này có độ dày tương đương nhau. Độ dày cuối cùng của lớp bao xơ quanh đĩa dẫn lưu phụ thuộc vào sự tương tác giữa hai lớp vỏ này [7]. 1.2.3 Biến đổi của sẹo bọng kết mạc trên lâm sàng Năm 1992, Buskirk (1992) trong nghiên cứu của mình đã nhận thấy có sự tương quan giữa hình ảnh lâm sàng và hiệu quả chức năng của bọng thấm. Bọng có chức năng tốt thường tỏa lan, dẹt, không quá căng, vô mạch, nhiều vi nang liền nhau trong lớp biểu mô kết mạc (dấu hiệu đặc trưng). Ngược lại, bọng có chức năng kém là bọng khu trú, nhiều mạch máu, kết mạc bọng xơ dính với thượng củng mạc hoặc quá căng, không có bọng (rò bọng hoặc tắc nghẽn lỗ rò). Cũng dựa trên những nhận xét tương tự, năm 1994, Kanski đã tiến hành phân loại sẹo bọng trên lâm sàng thành 4 týp - Týp 1: Bọng mỏng, xuất hiện nhiều nang nhỏ, kết quả của dòng thuỷ dịch thấm qua kết mạc. Đây là bọng thấm tốt. - Týp 2: Bọng dẹt, mỏng, toả lan, vô mạch (khác với vùng kết mạc xung quanh). Đây cũng là bọng thấm tốt. - Týp 3: Bọng không thấm do hậu quả xơ hoá dưới kết mạc. Bọng có đặc điểm dẹt, không có các khoang vi nang, có nhiều mạch máu trên bề mặt. - Týp 4: Bọng nang bao Tenon là bọng gồ cao, hình vòm, khoang do bao Tenon phình trương ra, nhiều mạch máu. Khoang này giữ thuỷ dịch làm mất tác dụng bọng thấm. Các týp sẹo bọng kết mạc Hình 3:Sẹo bọng týp 2 Hình 4: Sẹo bọng týp 3 Hình 5: Sẹo bọng týp 4 Thang Long University Library 9 1.3. GIAI ĐOẠN TĂNG NHÃN ÁP THOÁNG QUA SAU PHẪU THUẬT 1.3.1. Diễn biến sau mổ đặt van dẫn lưu thủy dịch Ahmed Diễn biến thường phức tạp và trải qua ba giai đoạn: Giai đoạn hạ NA: thường từ 1 ngày tới 3-4 tuần sau mổ. Trong giai đoạn này, bọng xơ dần hình thành xung quanh đĩa dẫn lưu nên khu vực thấm còn lan toả, mạch máu cương tụ ít. NA thấp từ 2-3mmHg tới 12-13 mmHg. Giai đoạn tăng NA: bắt đầu từ 3-6 tuần sau mổ và kéo dài tới 4-6 tháng. Lúc này bọng xơ hình thành khu trú quanh đĩa dẫn lưu có biểu hiện cương tụ viêm rõ rệt và nổi vồng cao. Trong đa số trường hợp, khi lớp vỏ xơ bị thoái triển một phần thì thủy dịch thoát ra ngoài dễ dàng hơn và NA tự trở về điều chỉnh. Một số trường hợp, NA có thể tăng cao tới 30 mmHg. Lúc này, thông thường các dạng thuốc tra tại chỗ có thể điều chỉnh được NA. Tuy nhiên trong một số trường hợp khi thuốc tra không đủ tác dụng, các phương pháp rạch xé bao xơ quanh đĩa van hoặc PT hạ NA áp bổ sung vẫn cần được áp dụng. Giai đoạn ổn định NA: diễn ra sau giai đoạn tăng NA và kéo dài mãi. Giai đoạn này đặc trưng bởi sự ổn định NA ở mức 15-20 mmHg và bọng thấm nằm phía trên đĩa dẫn lưu có thành dày, hình vòm và không có biểu hiện của mạch máu viêm. 1.3.2. Giai đoạn tăng nhãn áp thoáng qua sau phẫu thuật Giai đoạn tăng NA thoáng qua là diễn biến lâm sàng thông thường sau PT đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng. Đây là tình trạng NA tăng trong khoảng từ 2 tuần tới 6 tháng sau PT sau đó tự giảm xuống mà không cần có sự hỗ trợ nào. Tình trạng tăng NA này thường liên quan tới sự xuất hiện của bọng xơ dưới kết mạc. Giai đoạn tăng NA thoáng qua cũng được đề cập tới trong nhiều nghiên cứu trên thế giới. Tỷ lệ xuất hiện pha tăng NA trong nghiên cứu của Kyoko Ishida (2006) trên người Mỹ da trắng gặp 26% và trên người Mỹ gốc phi gặp 35%[8]. Nghiên cứu của Netland PA[15]. thực hiện năm 2009 trên 38 mắt BN glôcôm tân mạch cũng cho thấy có tới 36,8% trường hợp có biểu hiện của giai đoạn tăng NA thoáng qua. Trên y văn, giai đoạn tăng NA thoáng qua được gặp nhiều hơn khi sử dụng van Ahmed so với các loại van không có bộ phận tạo sức cản riêng biệt như van Molteno và Baerveldt[12][14]. Nguyên nhân của hiện tượng này có thể do diện 10 tích đĩa dẫn lưu của van Molteno đôi (270mm2) và van Baerveldt (350 và 500mm2) lớn hơn rất nhiều so với van Ahmed (185mm2). Mặt khác, trong quá trình đặt van không có bộ phận tạo van riêng biệt, các phẫu thuật viên thường ngăn chặn thủy dịch thoát ra ngoài nhanh chóng bằng các nút chỉ tự tiêu để thắt ống dẫn lưu. Ngược lại, sau PT đặt van Ahmed, tổ chức dưới kết mạc thường được tiếp xúc với thủy dịch một cách nhanh chóng. Chính sự tiếp xúc của tổ chức dưới kết mạc với thủy dịch sớm ngay sau PT cũng là yếu tố kích thích để tổ chức xơ phát triển mạnh Hình 6: Bọng xơ quanh đĩa van dẫn lưu 1.3.3. Xử trí bao xơ điều trị tình trạng tăng nhãn áp thoáng qua sau phẫu thuật - Tình hình nghiên cứu xử trí bao xơ quanh đĩa van dẫn lưu trên thế giới Giai đoạn tăng NA thoáng qua được điều trị bằng cách massage nhẹ nhàng trên vùng bọng xơ và sử dụng thuốc hạ NA. Trong nghiên cứu của mình năm 2008 McIlraith I. đã thực hiện kỹ thuật massage nhãn cầu sau PT cho tất cả các trường hợp nhằm giảm tỷ lệ cũng như giúp hạ NA trong giai đoạn tăng NA thoáng qua. Trường hợp các biện pháp trên không có hiệu quả, kỹ thuật rạch phá vùng xơ trên bề mặt đĩa van được thực hiện để tạo đường thoát thủy dịch và giải phóng lượng thủy dịch ứ đọng. Nghiên cứu của Kirwan thực hiện năm 2005 trên 19 mắt trẻ glôcôm bẩm sinh cho thấy có 12 mắt (63,2%) có biểu hiện của giai đoạn tăng NA thoáng qua. Tất cả các mắt có biểu hiện của giai đoạn tăng NA thoáng qua này đều được rạch phá bao xơ một hoặc nhiều lần giúp cho sau 3 năm theo dõi, 18/19 mắt có NA điều chỉnh dưới 15mmHg có hoặc không cần dùng thuốc bổ sung. Thông thường, các tác giả trên thế giới thường kết hợp kỹ thuật rạch phá bao xơ dưới kết mạc với tiêm 5Fluoro Uracil dưới kết mạc để làm chậm quá trình hình thành xơ tạo bọng khu trú quanh đĩa van dẫn lưu. Việc kết hợp thuốc chống chuyển Thang Long University Library 11 hóa nhằm hạn chế hình thành bao xơ quanh van dẫn lưu. Trên lâm sàng, PT đặt van dẫn lưu tiền phòng kết hợp áp thuốc chống chuyển hoá cũng đã được nhiều tác giả nghiên cứu và cho kết quả tương đối khả quan. Năm 2003, Law S tiến hành nghiên cứu hiệu quả của PT đặt van dẫn lưu Ahmed kết hợp thuốc chống chuyển hóa cho bệnh nhân bị glôcôm tân mạch. Kết quả cho thấy sau 1 năm 74,2% trường hợp có NA thấp hơn 21 mmHg và 55,2% trường hợp NA hạ dưới 17 mmHg. - Chăm sóc sẹo bọng kết mạc sau mổ đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng Chỉ định và chống chỉ định massage nhãn cầu và rạch phá bao xơ kết mạc + Chỉ định massage: khi NA tăng trên 25 mmHg hoặc sẹo bọng cương tụ và nổi vồng cao + Chống chỉ định massage: sẹo bọng quá mỏng hoặc có xuất hiện Seidel (+) và có biểu hiện tắc nghẽn của ống dẫn lưu + Chỉ định rạch phá bao xơ kết mạc: khi massage không có hiệu quả. + Chống chỉ định rạch phá bao xơ kết mạc: sẹo bọng quá mỏng hoặc có xuất hiện Seidel (+) và có biểu hiện tắc nghẽn của ống dẫn lưu - Kỹ thuật massage nhãn cầu và rạch phá bao xơ kết mạc + Chuẩn bị phương tiện dụng cụ  Thuốc tra tại mắt : thuốc tê Dicain 1%, thuốc kháng sinh Oflovid, thuốc chống viêm Maxitrol, thuốc hạ NA Betoptic S 0,25%, thuốc tái tạo bề mặt nhãn cầu Sanlein, Systence, Nước muối 0,9%  Thuốc tiêm dưới kết mạc 5mg/0,2ml 5Fluoro – Uracil  Hộp bông ướt, gạc vô khuẩn, cồn 70 ͦ, găng tay, bơm tiêm 2ml, kim tiêm 30G + Chuẩn bị bệnh nhân:  Giải thích cho BN biết họ sắp được massage nhãn cầu  BN cần giữ đầu yên tĩnh, không lắc đầu - Kỹ thuật massage sẹo bọng quanh đĩa van dẫn lưu + Dùng bông ướt vô khuẩn lau sạch bờ mi trên, dưới từ ngoài vào trong, nhẹ nhàng không được ấn vào nhãn cầu + Tra thuốc tê Dicain1% vào cùng đồ dưới mắt 2 lần cách nhau 5 phút 12 + Yêu cầu BN nhìn về hướng đối diện với vị trí đặt van, dùng ngón tay trỏ áp vào mi (mi trên nếu van đặt ở cùng đồ trên, và ngược lại), tiến hành massage nhẹ nhàng lên nhãn cầu (qua mi) song song với bờ mi trong 1 đến 2 phút + Tra thuốc Betoptic S 0,25% 2 lần/ngày + Tra thuốc Oflovid và Maxitrol 2-3 lần/ngày (tra 2 thuốc cách nhau 5 phút) - Kỹ thuật rạch phá bao xơ dưới kết mạc + Tra thuốc Oflovid và Dicain1% 2 lần cách nhau 5 phút, đặt vành mi cố định + Sử dụng kim 30G xuyên qua kết mạc vùng bọng xơ từ phía rìa của sẹo bọng. Tiến hành kéo, rạch nhẹ theo bờ vùng bọng thấm khoảng 3-4mm hoặc rạch 3-4 lần trượt trên bề mặt đĩa dẫn lưu theo các hướng khác nhau, rút kim nhẹ nhàng + Tiêm 5mg/0,2ml 5Fluoro – Uracil dưới kết mạc ở cùng đồ đối diện vị trí đặt van dẫn lưu. Sau đó dùng 10ml nước muối sinh lý rửa sạch bề mặt nhãn cầu + Tra thuốc Oflovid và Maxitrol 2-3 lần/ngày (tra 2 thuốc cách nhau 5 phút) + Tra thuốc tái tạo bề mặt nhãn cầu Sanlein hoặc Systence 2-3 lần/ngày. + Lưu ý: BN không được gác tay lên trán đè vào nhãn cầu, không được sờ tay lên mắt mổ, phòng tránh sự va đập vào nhãn cầu Thang Long University Library 13 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. 46 mắt của 46 BN bị glôcôm phức tạp được điều trị bằng PT đặt van dẫn lưu Ahmed tiền phòng thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - BN được PT đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng Ahmed có sẹo bọng kết mạc - Mắt có biểu hiện của giai đoạn tăng nhãn áp thoáng qua sau PT - BN đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Những BN từ bỏ điều trị vì lý do nào đó. - Thời gian theo dõi không đủ 6 tháng 2.1.3. Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu Là nghiên cứu lâm sàng, theo dõi trong quá trình điều trị do vậy áp dụng phương thức lấy mẫu thuận tiện. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: - Mô tả một phương pháp mô tả tiến cứu 2.2.2.Phương tiện nghiên cứu: - Phương tiện thăm khám: + Hồ sơ, bệnh án theo quy định của Bộ y tế + Hồ sơ mẫu nghiên cứu + Bảng đo thị lực Landolt + Hộp đo NA Maklacop + Đèn pin soi mắt - Phương tiện điều trị + Thuốc tra mắt: thuốc tê Dicain 1%, thuốc kháng sinh Oflovid, thuốc chống viêm Maxitrol, thuốc hạ NA Betoptic S 0,25%, Thuốc tái tạo bề mặt nhãn cầu Sanlein, Systence, nước muối NaCl 9% + Thuốc tiêm dưới kết mạc: 5Fluoro - Uracil + Bơm tiêm 2ml, kim tiêm 30G + Bông, gạc vô khuẩn, găng tay sạch, vành mi 14 2.2.3. Khảo sát thông tin chung của bệnh nhân và của mắt nghiên cứu trước can thiệp - Tuổi: BN được chia thành 4 nhóm tuổi: Dưới 16 tuổi, từ 16 đến 35 tuổi, từ 36 đến 60 tuổi và trên 60 tuổi - Giới: nam, nữ - Mắt được PT và đưa vào nhóm nghiên cứu - Hình thái glôcôm, giai đoạn bệnh - Triệu chứng lâm sàng trước can thiệp: tình trạng đau nhức mắt (có hay không đau nhức mắt), biểu hiện kích thích chảy nước mắt, TL, NA. Biểu hiện kích thích mắt được chia làm 3 mức độ: không kích thích mắt, kích thích nhẹ (chỉ phát hiện khi hỏi bệnh, mắt đỏ nhưng chảy nước mắt ít), kích thích mắt nặng (BN phàn nàn về tình trạng kích thích mắt, chảy nước mắt liên tục, BN khó mở mắt) Thử TL có chỉnh kính: dựa theo phân loại mức độ giảm TL của WHO (1999) chúng tôi chia thành 5 nhóm TL Nhóm 1: TL ST (-) Nhóm 2: TL từ ST (+) đến đếm ngón tay dưới 3 mét Nhóm 3: TL từ đếm ngón tay 3 mét đến dưới 3/10 Nhóm 4: TL từ 3/10 đến 7/10 Nhóm 5: TL trên 7/10 Đo NA: Nghiên cứu của Tôn Thất Hoạt (1962) cho thấy 95% người Việt Nam có NA trong khoảng từ 14,5 mmHg đến 24,5 mmHg. Dựa vào kết quả thống kê trên, chúng tôi khảo sát NA trung bình trước can thiệp và chia chỉ số NA thu được thành 4 nhóm Nhóm 1: NA dưới 14 mmHg. Nhóm 2: NA từ 14 đến 24 mmHg, NA bình thường Nhóm 3: NA từ 25 - 32 mmHg, NA cao Nhóm 4: NA từ 33 mmHg trở lên, NA rất cao - Số lần PT trước khi đặt van, khoảng thời gian từ lần PT gần nhất tới PT đặt van. 2.2.4. Khảo sát dấu hiệu kết mạc quanh đĩa van dẫn lưu khi có biểu hiện của giai đoạn tăng nhãn áp thoáng qua Khám thực thể để phân loại sẹo bọng kết mạc theo phân loại của Kanski (1994) - Týp 1: Bọng mỏng, xuất hiện nhiều nang nhỏ, kết quả của dòng thuỷ dịch thấm qua kết mạc. Thang Long University Library 15 - Týp 2: Bọng dẹt, mỏng, toả lan, vô mạch (khác với vùng kết mạc xung quanh). - Týp 3: Bọng không thấm do hậu quả xơ hoá dưới kết mạc. Bọng có đặc điểm dẹt, không có các khoang vi nang, có nhiều mạch máu trên bề mặt. - Týp 4: Bọng nang bao Tenon là bọng gồ cao, hình vòm, khoang do bao Tenon phình trương ra, nhiều mạch máu. 2.2.5. Các phương pháp chăm sóc sẹo bọng và thuốc được dùng - Massage quanh đĩa van dẫn lưu Hình 7: BN. NTH và LTN được massage sẹo bọng + Tra thuốc tê Dicain1% vào cùng đồ dưới mắt 2 lần cách nhau 5 phút. + BN liếc về hướng đối diện với vị trí đặt van + Dùng ngón tay trỏ áp vào mi (mi trên nếu van đặt ở cùng đồ trên, mi dưới nếu van đặt trong cùng đồ dưới), tiến hành massage nhẹ nhàng lên nhãn (qua mi) song song với bờ mi trong 1 đến 2 phút + Tra thuốc hạ NA Betoptic S 0,25% 2 lần/ngày + Tra thuốc kháng sinh Oflovid 2-3lần/ngày. + Tra thuốc chống viêm Maxitrol 2-3 lần/ngày - Rạch phá bao xơ dưới kết mạc Hình 8:BN – ĐVH rạch bao xơ và tiêm thuốc 5FU 16 + Tra thuốc kháng sinh Oflovid và thuốc tê Dicain1%, 2 lần cách nhau 5 phút + Đặt vành mi cố định + Sử dụng kim 30G xuyên qua kết mạc vùng bọng xơ từ phía rìa của sẹo bọng. Tiến hành kéo, rạch nhẹ theo bờ vùng bọng thấm khoảng 3-4mm hoặc rạch 3- 4 lần trượt trên bề mặt đĩa dẫn lưu theo các hướng khác nhau. + Rút kim nhẹ nhàng + Tiêm 5mg/0,2ml 5Fluoro – Uracil dưới kết mạc ở cùng đồ đối diện vị trí đặt van dẫn lưu. + Dùng 10ml nước muối sinh lý rửa sạch bề mặt nhãn cầu + Tra thuốc kháng sinh Oflovid 2-3lần/ngày. Tra thuốc chống viêm Maxitrol 2-3 lần/ngày; tra thuốc tái tạo bề mặt nhãn cầu Sanlein hoặc Systence 2-3 lần/ngày. 2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng: - Đáp ứng chủ quan: dựa vào dấu hiệu đau mắt và kích thích mắt - Đáp ứng khách quan: dựa vào thăm khám lâm sàng, quan sát để đánh giá biến đổi TL, NA, tình trạng kết mạc và các biến chứng xảy ra sau thủ thuật Biến đổi TL: tăng, giảm hay giữ nguyên sau thủ thuật Biến đổi NA: biến đổi NA trung bình vào các thời điểm, biến đổi NA sau thủ thuật (không giảm, giảm dưới 5mmHg, giảm 5-10 mmHg, trên 10mmHg) Kết mạc vùng sẹo bọng: theo phân loại của Kanski Biến chứng sau thủ thuật (xuất huyết kết mạc, Seidel kéo dài hơn 1 ngày, tổn thương biểu mô giác mạc, trợt, xước kết mạc do massage) - Mức đáp ứng chung + Không đáp ứng với CS: NA không giảm. + Đáp ứng 1 phần: NA giảm được dưới 5mmHg hoặc nhãn NA giảm trên 5mmHg nhưng có giảm TL hoặc có biến chứng + Đáp ứng tốt: NA giảm được trên 5mmHg, không gây giảm TL, không có biến chứng 2.2.7. Xử lý số liệu . - Số liệu, thông tin được thu thập và điền theo mẫu hồ sơ nghiên cứu. - Xử lý số liệu theo phần mềm SPSS 15.0 Thang Long University Library 17 - Sử dụng test x2 với hiệu chỉnh Fisher mức thống kê có ý nghĩa khi p < 0,05 để so sánh tỷ lệ % giữa hai nhóm trước và sau CS. - Sử dụng test T-student để đánh giá so sánh trung bình NA trước và sau CS sẹo bọng, mức thống kê có ý nghĩa khi p < 0,05 2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu - BN được giải thích kỹ càng và tự nguyện tham gia nghiên cứu, có quyền như nhau về tiếp tục hay dừng tham gia nghiên cứu - BN được xử trí đầy đủ các biến chứng hay sự cố chuyên môn có thể xảy ra trong quá trình nghiên cứu - Nghiên cứu được sự đồng ý của lãnh đạo khoa Glôcôm, bệnh viện Mắt trung ương - Tuân thủ đúng quy tắc bảo mật thông tin về cá nhân cho BN khi BN có yêu cầu. - Kết quả của đề tài chỉ phục vụ vào mục đích khoa học và chuyên môn. 2.2.9.Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu. - Địa điểm: Tại khoa Glôcôm - Bệnh viện Mắt trung ương. - Thời gian từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 10 năm 2011. 18 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong quá trình làm nghiên cứu tại khoa Glôcôm – Bệnh viện Mắt trung ương, đề tài của chúng tôi thu thập được 46 mắt của 46 BN đạt tiêu chuẩn lựa chọn, với các kết quả như sau 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU TRƯỚC CAN THIỆP 3.1.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu Phân bố bệnh nhân có biểu hiện của giai đoạn tăng nhãn áp thoáng qua theo khoảng tuổi. Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân có biểu hiện của giai đoạn tăng nhãn áp thoáng qua theo khoảng tuổi. Biều đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân có biểu hiện của giai đoạn tăng nhãn áp thoáng qua theo khoảng tuổi 28,3% 4,3% 23,9% 43,5% Dưới 16 tuổi 16 - 35 tuổi 36 - 60 tuổi Trên 60 tuổi - BN có biểu hiện của giai đoạn tăng NA thoáng qua gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 36- 60 truổi chiếm tỷ lệ khoảng 43,5 %. - Thấp nhất ở khoảng tuổi dưới 16 chiếm 4 %. - Trẻ nhất là 4 tuổi và già nhất là 75 tuổi. Tuổi trung bình 43,7 Phân loại BN có biểu hiện của giai đoạn tăng NA thoáng qua theo giới tính. Tuổi N Tỷ lệ % < 16 2 4,3 16 -35 11 23,9 36 – 60 20 43,5 >60 13 28,3 Tổng 46 100 Thang Long University Library 19 Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân theo giới tính. Giới N Tỷ lệ % Nam 25 54,3 Nữ 21 45,7 Tổng 46 100 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ % bệnh nhân có biểu hiện của giai đoạn tăng nhãn áp thoáng qua theo giới tính. 54.3 45.7 Nam Nữ Cả hai giới nam và nữ đều có tỷ lệ mắc bệnh. Nam mắc nhiều hơn nữ. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 3.1.2. Đặc điểm chung về mắt nghiên cứu trước khi can thiệp Phân nhóm mắt BN theo hình thái bệnh glôcôm. Bảng 3.3: Phân loại theo hình thái bệnh glôcôm Hình thái N Tỷ lệ % Glôcôm nguyên phát đã PT 20 43,5 Glôcôm tân mạch 6 13 Glôcôm chấn thương 9 19,6 Glôcôm sau cắt dịch kính 4 8,7 Glôcôm có hội chứng nội mô giác mạc - mống mắt 7 15,2 Tổng 46 100 BN thuộc hình thái glôcôm nguyên phát đã PT thất bại trong nhóm nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao nhất tới 43,5% Phân bố mắt BN theo giai đoạn bệnh 20 Bảng 3.4: Phân loại bệnh theo giai đoạn bệnh. Giai đoạn Sơ phát Tiến triển Trầm trọng Mù và gần mù Tổng N 7 8 5 26 46 Tỷ lệ % 15,2 17,4 19,5 56,6 100 Đa số BN trong nghiên cứu ở vào giai đoạn nặng của bệnh glôcôm. Tỷ lệ mắt BN ở vào giai đoạn gần mù và mù chiếm tới 56,6%. Giai đoạn tăng nhãn áp thoáng qua sau đặt van xảy ra trên cả mắt phải và mắt trái. Tỷ lệ mắt trái (39,1%) thấp hơn tỷ lệ mắt phải (60,9%) trong nghiên cứu. Các mắt đều đã được PT hạ NA ít nhất 1 lần trước khi đặt van dẫn lưu với số lần phẫu thuật trung bình là 1,98 ± 1,2 lần, thời gian theo dõi ít nhất là 6 tháng. Bảng 3.5: Phân bố mắt bệnh nhân theo vị trí đặt van dẫn lưu Vị trí đặt van N Tỷ lệ % Góc Trên ngoài 38 82,6 Góc Trên trong 1 2,2 Góc Dưới ngoài 5 10,9 Góc Dưới trong 2 4,3 Tổng 46 100,0 Góc trên ngoài được sử dụng đặt van nhiều nhất trong nhóm nghiên cứu (82,6%) Bảng 3.6: Phân bố mắt bệnh nhân theo loại van dẫn lưu được sử dụng Loại van dẫn lưu N Tỷ lệ Van dẫn lưu cứng S2 31 67,4 Van dẫn lưu mềm FP7 15 32,6 Tổng 46 100,0 Số mắt được đặt van dẫn lưu cứng S2 nhiều nhất 31 ca chiếm tỷ lệ (67,4%) Bảng 3.7: Tình trạng nhãn áp trước can thiệp Nhãn áp N Tỷ lệ % Nhãn áp cao 44 95,7 Nhãn áp rất cao 2 4,3 Tổng 46 100,0 Thang Long University Library 21 Trước can thiệp, không có trường hợp nào NA dưới 25mmHg, 2 trường hợp (4,3%) có NA rất cao Bảng 3.8: Tình trạng thị lực trước can thiệp Thị lực N Tỷ lệ % ST(-) 1 2,2 ST(+) - <ĐNT 3m 29 63,0 ĐNT 3m - <3/10 9 19,6 3/10 - <7/10 6 13,0 ≥ 7/10 1 2,2 Tổng 46 100,0 Đa số các trường hợp TL thấp ở mức mù lòa (theo phân loại củaWHO) dưới đếm ngón tay (ĐNT) 3m (65,2%) 3.2. ĐÁNH GIÁ BIẾN ĐỔI KẾT MẠC VÙNG SẸO BỌNG KHI CÓ BIỂU HIỆN CỦA GIAI ĐOẠN TĂNG NHÃN ÁP THOÁNG QUA. 3.2.1. Tình trạng sẹo bọng khi có biểu hiện của giai đoạn tăng nhãn áp thoáng qua sau phẫu thuật đặt van dẫn lưu. Bảng 3.9: Phân loại sẹo bọng Dạng sẹo N Tỷ lệ % Týp 1 0 0 Týp 2 0 0 Týp 3 24 52,2 Týp 4 22 47,8 Tổng 46 100,0 Đa số các trường hợp có biểu hiện của sẹo bọng dạng nang (týp 4) bao Tenon, bọng gồ cao, hình vòm, nhiều mạch máu trên bề mặt (47,8%) và bọng xơ dẹt (týp 3) với đặc điểm dẹt, không có các khoang vi nang, có nhiều mạch máu trên bề mặt (52,2%). Không có trường hợp nào có biểu hiện của sẹo bọng (týp 1, 2). Thời gian xuất hiện sẹo bọng xơ dưới kết mạc Thời gian xuất hiện sẹo bọng xơ dưới kết mạc trung bình là 7,9 ± 8,6 tuần, sớm nhất là 1 tuần, muộn nhất là 20 tuần. 22 3.2.2 Tương quan giữa tình trạng sẹo bọng với các yếu tố trước can thiệp Tương quan với nhãn áp trước can thiệp Bảng 3.10: Tương quan giữa sẹo bọng với nhãn áp trước can thiệp Sẹo bọng týp 3 Sẹo bọng týp 4 Tổng Nhãn áp cao 22 (50%) 22 (50%) 44 (100%) Nhãn áp rất cao 2 (100%) 0 2 (100%) Tổng 24 (52,2%) 22 (47,8%) 46 (100%) Như vậy, 100% trường hợp NA rất cao có biểu hiện sẹo bọng xơ dẹt. 50% trường hợp NA cao có biểu hiện bọng dạng vòm xơ, 50% có biểu sẹo bọng xơ dẹt. Bảng 3.11: Tương quan với loại van được sử dụng Sẹo bọng týp 3 Sẹo bọng týp 4 Tổng Van dẫn lưu cứng S2 14 (45,2%) 17 (54,8%) 31 (100%) Van dẫn lưu mềm FP7 10 ( 66,7%) 5 (33,3%) 15 (100%) Tổng 24 (52,2%) 22 (47,8%) 46 (100%) tỷ lệ sẹo bọng týp3, týp4 giữa hai loại van dẫn lưu không có sự khác biệt có ý nghĩa 3.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CÁC BIỆN PHÁP CHĂM SÓC SẸO BỌNG SAU MỔ ĐẶT VAN DẪN LƯU THỦY DỊCH CÓ BIỂU HIỆN CỦA GIAI ĐOẠN TĂNG NHÃN ÁP THOÁNG QUA Trong số 46 trường hợp có biểu hiện của giai đoạn tăng NA thoáng qua sau đặt van, 19 trường hợp (41,3%) được điều trị bằng massage vùng sẹo bọng, 27 trường hợp (58,7%) được điều trị bằng rạch phá bao xơ. Thời gian CS sẹo bọng trung bình là 8,9 ± 9,0 tuần và số lần xử trí sẹo bọng trung bình là 1,7 ± 0,9 lần 3.3.1. Biến đổi nhãn áp sau khi thực hiện các phương pháp chăm sóc sẹo bọng. Bảng 3.12 Biến đổi nhãn áp trước và sau chăm sóc NATB trước can thiệp P trước NATB sau can thiệp P sau Massage 26,7± 2,1 17,7 ± 2,8 Rạch bao xơ 28,1± 2,8 0,051 19,2± 2,8 0,083 Chung 27,5± 2,6 18,6±2,9 P 0,036 Thang Long University Library 23 Như vậy, NA trung bình trước can thiệp lớn hơn đáng kể so với sau can thiệp. NA trung bình của những mắt điều trị bằng massage đơn thuần hoặc bằng rạch phá bao xơ (sau khi đã massage thất bại) không có sự khác biệt Bảng 3.13: Chênh lệch nhãn áp trung bình trước và sau can thiệp Chênh lệch NA trước – sau can thiệp Chênh lệch NATB 0mmHg 10mmHg Massage (n=19) 8,9± 3,1 0 0 15(78,9%) 4(21,1%) Rạch bao xơ(n=27) 8,9± 3,4 0 3(11,1%) 15(55,6%) 9(33,3%) Chung (n=46) 8,9± 3,3 0 3(6,5%) 30(65,2%) 13(28,3%) 78,9% trường hợp NA hạ được bằng phương pháp massage có lượng NA hạ trong khoảng 5-10mmHg. Trong số các trường hợp cần dùng đến phương pháp rạch phá bao xơ thì có 6,5% trường hợp NA hạ ít trong khoảng dưới 5mmHg. Không có trường hợp nào NA không hạ sau khi đã tiến hành CS sẹo bọng. 3.3.2 Biến đổi thị lực sau chăm sóc sẹo bọng Bảng 3.14: Biến đổi thị lực sau chăm sóc TL tăng TL giữ nguyên TL giảm Tổng Massage 3 (15,8%) 16 (84,2%) 0 19 (100%) Rạch phá bao xơ 3 (11,1%) 23 (85,2%) 1 (3,7%) 27 (100%) Chung 6 (13%) 39 (84,8%) 1 (2,2%) 46 (100%) Sau massage nhãn cầu không trường hợp nào giảm TL, có 1 trường hợp (3,7%) giảm TL sau rạch phá bao xơ. Đa số các trường hợp không có biểu hiện giảm TL sau CS sẹo bọng. 3.3.3 Biến chứng sau chăm sóc sẹo bọng Bảng 3.15: Biến chứng xuất huyết dưới kết mạc Massage Rạch phá bao xơ Chung XHKM N % N % N % Có 2 10,5 6 22,2 8 17,4 Không 17 89,5 21 77,8 38 82,6 Tổng 19 100,0 27 100,0 46 100,0 Biểu hiện xuất huyết dưới kết mạc sau CS bao xơ xảy ra ở 10,5% trường hợp massage nhãn cầu và 22,2% rạch phá bao xơ. 24 Bảng 3.16: Biến chứng rò kết mạc kéo dài Massage Rạch phá bao xơ Chung Seidel (+) N % N % N % Có 0 0 8 29,6 8 17,4 Không 19 100,0 19 70,4 38 82,6 Tổng 19 100,0 27 100,0 46 100,0 Hiện tượng rò kết mạc kéo dài hơn 1 ngày (Seidel (+) chỉ xảy ra trên những mắt có rạch phá bao xơ, chiếm tỷ lệ 29,6% Bảng 3.17:Biến chứng tổn thương biểu mô giác mạc Massage Rạch phá bao xơ Chung N % N % N % Có 2 10,5 4 14,8 6 13,0 Không 17 89,5 23 85,2 40 87,0 Tổng 19 100,0 27 100,0 46 100,0 Biểu hiện tổn thương biểu mô giác mạc có ở cả 2 phương pháp CS, 10,5% những mắt điều trị massage và 14,8% những mắt điều trị rạch xé bao xơ có biểu hiện tổn thương biểu mô giác mạc 3.3.4 Đáp ứng chung của mắt bệnh nhân với các phương pháp chăm sóc sẹo bọng Bảng 3.18: Đáp ứng chung với phương pháp chăm sóc Đáp ứng 1 phần Mức đáp ứng Không đáp ứng Do NA Do TL Do biến chứng Đáp ứng tốt Tổng 3 1 9 N 0 13 33 46 6,5 2,2 19,6 Tỷ lệ % 0 28,3 71,7 100 Sau CS sẹo bọng có 28,3% trường hợp đáp ứng một phần và 71,7% đáp ứng tốt, không có trường hợp nào không đáp ứng với CS. Thang Long University Library 25 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. 4.1.1. Tuổi Giai đoạn tuổi thanh niên và trung niên chiếm tỷ lệ cao nhất trong số những BN có biểu hiện của giai đoạn tăng NA thoáng qua sau PT đặt van. Điều này hoàn toàn phù hợp với nhận định của Uitto (2008) khi tác giả này cho rằng khả năng tăng sinh xơ ở người trẻ cao hơn so với người nhiều tuổi. Chính khả năng tăng sinh xơ này đã giúp cho hiện tượng hình thành bao xơ quanh đĩa van dẫn lưu xảy ra trên người trẻ nhanh hơn và mạnh hơn trên người già. 4.1.2. Hình thái và giai đoạn bệnh. Hình thái glôcôm nguyên phát đã PT thất bai chiếm tỷ lệ gần ½ số mắt có biểu hiện của giai đoạn tăng NA thoáng qua sau PT đặt van. Năm 1995, Barbara A. Smythe tiến hành nghiên cứu trên thủy dịch người và nhận thấy thủy dịch người bình thường có các yếu tố ức chế phát triển các nguyên bào xơ. Tác giả cũng nhận thấy các yếu tố ức chế này hoạt động yếu trên mắt glôcôm và hoàn toàn không hoạt động trên mắt vừa PT. Ngoài ra, sau các PT nội nhãn, thủy dịch xuất hiện thêm các chất Elastin, Fibronectin và các yếu tố tăng trưởng có khả năng hoạt hóa các nguyên bào xơ. Khả năng này đặc biệt cao trên những BN glôcôm đã PT. Hơn nữa, khả năng này còn có thể kéo dài sau PT. Đây chính là trở ngại lớn cho PT lần sau Phẫu thuật đặt van dẫn lưu tuy có khả năng giúp hạ NA tốt nhưng do còn những nhược điểm như CS hậu phẫu lâu dài, có thể có biến chứng nặng và giá thành cao nên thường chỉ được sử dụng trong những trường hợp điều trị glôcôm phức tạp và sử dụng khi các phương pháp hạ NA khác như thuốc, laser và PT cắt bè không còn hiệu qủa. BN khi được chỉ định đặt van dẫn lưu thường đã ở giai đoạn rất muộn và TL còn rất thấp. Như vậy, sau PT đặt van dẫn lưu, bất cứ biểu hiện tăng NA nào đều có nguy cơ gây mất chút chức năng thị giác còn lại của BN và đẩy BN vào giai đoạn cuối cùng của bệnh. Chính vì vậy, việc CS sẹo bọng sau PT đặt van có ý nghĩa hết sức quan trọng giúp cho chức năng thị giác được duy trì và ổn định. 26 4.2. BIẾN ĐỔI KẾT MẠC VÙNG SẸO BỌNG TRÊN LÂM SÀNG. 4.2.1 Tình trạng kết mạc vùng sẹo bọng khi có biểu hiện của giai đoạn tăng nhãn áp thoáng qua Tình trạng hình thành bao xơ quanh đĩa van dẫn lưu có thể được biểu hiện bằng tình trạng không có thủy dịch thoát xuống dưới kết mạc vùng trên đĩa van dẫn lưu biểu hiện của týp 3. Tuy nhiên trong những trường hợp bao xơ quanh van nổi gồ quá cao sẽ khiến đẩy lồi cao vùng kết mạc trên đĩa dẫn lưu týp 4. Chính vì vậy, trong các trường hợp có biểu hiện của giai đoạn tăng NA thoáng qua do bao xơ hình thành quanh đĩa van dẫn lưu, hình ảnh được thể hiện trên lâm sàng đều dưới dạng týp 3 (52,2%) và týp 4 (47,8%). Thời gian xuất hiện của bao xơ dưới kết mạc tương ứng với thời gian xuất hiện của giai đoạn tăng NA thoáng qua vào khoảng 7-8 tuần đây cũng là khoảng thời gian được nhắc đến trong rất nhiều nghiên cứu trên thế giới như nghiên cứu của Netland (2009) hay nghiên cứu của Kyoko I (2006) [8][15] 4.2.2 Tương quan giữa tình trạng sẹo bọng với các yếu tố trước can thiệp Trên y văn, pha tăng NA thường được gặp nhiều hơn khi sử dụng van Ahmed so với các loại van không có bộ phận tạo sức cản riêng biệt như van Molteno đôi và van Baerveldt[12][14]. Nguyên nhân của hiện tượng này có thể do diện tích đĩa dẫn lưu của van Molteno đôi (270mm2) và van Baerveldt (350 và 500mm2) lớn hơn rất nhiều so với van Ahmed (185mm2). Mặt khác, trong quá trình đặt các loại van không có bộ phận tạo van riêng biệt, các phẫu thuật viên thường ngăn chặn thủy dịch thoát ra ngoài nhanh chóng bằng các nút chỉ tự tiêu để thắt ống dẫn lưu. Ngược lại, sau PT đặt van Ahmed, tổ chức dưới kết mạc thường được tiếp xúc với thủy dịch một cách nhanh chóng. Chính sự tiếp xúc của tổ chức dưới kết mạc với thủy dịch sớm ngay sau PT cũng là yếu tố kích thích để tổ chức xơ phát triển mạnh. Trong nghiên cứu này, sự khác biệt về biểu hiện kết mạc vùng đĩa van giữa các loại van được sử dụng không có sự khác biệt. Tuy nhiên biểu hiện này lại có khác khác biệt trên những mức NA trước can thiệp khác nhau. Những trường hợp có NA trước can thiệp rất cao (trên 32mmHg) đều có biểu hiện của sẹo bọng týp 3. Việc hình thành bao xơ khu trú sát đĩa van dẫn lưu (không tạo vòm xơ dưới kết mạc Thang Long University Library 27 – týp 3) đã khiến NA tăng cao nhanh chóng hơn có thể là một phần nguyên nhân của hiện tượng này. 4.3 BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ CÁC BIỆN PHÁP CHĂM SÓC SẸO BỌNG SAU MỔ ĐẶT VAN DẪN LƯU THỦY DỊCH CÓ BIỂU HIỆN CỦA GIAI ĐOẠN TĂNG NHÃN ÁP THOÁNG QUA 4.3.1 Biến đổi nhãn áp sau khi thực hiện các phương pháp chăm sóc sẹo bọng Mặc dù cả hai phương pháp CS sẹo bọng sau mổ đặt van dẫn lưu đều có hiệu quả hạ NA rất tốt giúp cho NA trung bình sau can thiệp thấp hơn đáng kể so với trước can thiệp (P=0,036) nhưng độ chênh lệch NA trước – sau can thiệp giữa hai phương pháp can thiệp có những sự khác biệt nhất định. Biện pháp massage nhãn cầu giúp kết mạc có thể di trượt trên bề mặt của đĩa van dẫn lưu, nhờ đó các cầu nối xơ có thể đứt rời phần nào và bao xơ mỏng có thể bị kéo rách. Sự mở thông một phần bao xơ giúp thủy dịch thoát được ra xung quanh và hạ NA nhanh chóng. Các trường hợp còn có đáp ứng với phương pháp massage nhãn cầu thường có lớp bao xơ mỏng , cầu xơ dính không nhiều. Chính vì vậy, sau can thiệp đa số các trường hợp đều hạ NA rất tốt (100% trường hợp NA hạ hơn 5 mmHg). Khi phương pháp massage không có hiệu quả, việc sử dụng kim để rạch phá bao xơ được áp dụng. Thông thường, chúng tôi quan sát thấy hiện tượng vùng bọng thấm đang gồ lên sẽ xẹp xuống nhanh chóng sau khi rút kim. Hiện tượng Seidel (+) có thể xảy ra trong vòng 30-60 phút sau đó. BN cần được khám lại trong vòng 3 -5 ngày. Kỹ thuật rạch bao xơ này có thể được dùng tới 4-5 lần trong cả thời kỳ tăng NA sau PT. Khi kỹ thuật massage thông thường không còn có hiệu quả chứng tỏ bao xơ quanh đĩa van dẫn lưu quá xơ dày và nhiều cầu nối. Đây cũng là lý do khiến một số trường hợp (11,1%) sau khi rạch bao xơ nhưng NA chỉ hạ rất ít (dưới 5mmHg). 4.3.2 Biến đổi thị lực sau chăm sóc sẹo bọng Hiệu quả hỗ trợ hạ NA rất tốt của công tác CS sẹo bọng sau PT cũng được phản ánh thông qua hiệu quả duy trì TL của BN sau can thiệp. Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi chỉ nhận thấy có 1 trường hợp có biểu hiện giảm TL. Đây là trường hợp có NA cao sau khoảng 1 tháng và việc điều trị thuốc không đáp ứng kéo dài hơn khiến TL giảm nhanh chóng trong khoảng thời gian này. 28 4.3.3 Biến chứng sau chăm sóc sẹo bọng Các biến chứng xảy ra sau can thiệp không nhiều. Tuy nhiên nếu hiện tượng Seidel (+) chỉ xảy ra trên những mắt được áp dụng phương pháp rạch phá bao xơ thì biến chứng xuất huyết kết mạc và tổn thương biểu mô giác mạc lại xảy ra trên cả hai phương pháp. Tổn thương xuất huyết dưới kết mạc và tổn thương biểu mô giác mạc trên những mắt áp dụng biện pháp massage xảy ra khi nhân viên y tế thực hiện động tác quá mạnh hoặc trên những mắt có kết mạc quả mỏng hoặc quá cương tụ (do viêm, do tổn thương sau mổ). Trong quá trình thực hiện động tác massage, chúng tôi đã hết sức chú ý nhẹ nhàng nhưng do kết mạc một số mắt quá yếu, đồng thời nền van dẫn lưu cứng đã khiến cho các tổn thương gây ra là không thể tránh khỏi. Tình trạng cương tụ kết mạc trên những mắt glôcôm phức tạp kết hợp với biểu hiện của tình trạng bao xơ dày, nhiều cầu dính đã khiến cho xuất huyết kết mạc sau can thiệp rất dễ dàng xảy ra. Tuy nhiên, do sử dụng kim rất nhỏ (30G) và rất thận trọng trong quá trình rạch phá bao xơ nên tỷ lệ xuất huyết dưới kết mạc trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chiếm khoảng 22%. Hơn nữa tình trạng xuất huyết này thường không nặng nề và hết đi sau 1-2 tuần điều trị thuốc tra. Biến chứng thứ hai được nhắc đến sau rạch xé bao xơ là hiện tượng Seidel (+) kéo dài. Hiện tượng Seidel ngay tại vị trí chọc kim vào kết mạc thường diễn ra khoảng 30-60 phút sau can thiệp. Tuy nhiên trong nghiên cứu này,do có kết hợp tiêm thuốc 5Fluorouracin để chống xơ ngay sau rút kim ở dưới kết mạc cách xa vùng rạch xơ nên hiện tượng Seidel (+) thường kéo dài hơn các trường hợp chỉ có rạch phá bọng xơ thông thường. Trong nghiên cứu có 29,6% trường hợp hiện tượng Seidel kéo dài hơn 1 ngày. Tuy nhiên với các thuốc tra dinh dưỡng bề mặt và tăng cường khả năng liền sẹo như Sanlein, Systance,... hiện tượng Seidel(+) cũng mất đi sau 1-2 tuần. Biến chứng cuối cùng được chúng tôi ghi nhận là tổn thương biểu mô giác mạc. Đây thực chất là biến chứng do sử dụng thuốc 5 Fluoro Uracil. Để hạn chế biến chứng này, chúng tôi đã tiến hành rửa bề mặt nhãn cầu ngay sau khi tiêm thuốc. Tuy nhiên trong một số trường hợp biểu mô giác mạc quá nhạy cảm hoặc do thuốc giải phóng từ từ qua vị trí chọc kim qua kết mạc đã khiến biểu mô giác mạc bị tổn thương âm ỉ Thang Long University Library 29 sau một vài ngày. Tình trạng tổn thương biểu mô giác mạc này thường không kéo dài sau khi chúng tôi sử dụng thuốc tra dinh dưỡng giác mạc thông thường. 4.3.4. Đáp ứng chung của mắt bệnh nhân với các phương pháp chăm sóc sẹo bọng Khả năng điều chỉnh NA tốt, không gây giảm TL và ít biến chứng đã làm tỷ lệ đáp ứng tốt với các phương pháp CS sẹo bọng rất cao tới 71,7% trường hợp. Các trường hợp đáp ứng một phần có nguyên nhân do NA hạ ít (3 trường hợp), TL giảm (1 trường hợp) và chủ yếu là do biến chứng(9 trường hợp). Tuy nhiên, các biến chứng nhẹ và có thể xử trí nhanh chóng với các thuốc tra thông thường. Điều này cho thấy chỉ bằng những phương pháp CS sẹo bọng đơn giản, an toàn khi có giai đoạn tăng NA thoáng qua sau PT chúng ta có thể ngăn ngừa được những hậu quả nặng nề về chức năng thị giác do tác động của tình trạng tăng NA gây ra. 30 KẾT LUẬN Trong quá trình làm nghiên cứu tại khoa Glôcôm – Bệnh viện Mắt trung ương từ tháng 1 đến tháng 10 năm 2011, chúng tôi thu thập được 46 mắt của 46 BN có 19 mắt (41,3%) điều trị bằng massage, 27 mắt (58,7%) điều trị bằng rạch phá bao xơ. 1. Đánh giá tình trạng sẹo bọng kết mạc: - Đa số các trường hợp có sẹo bọng xơ dẹt (týp 3) 52,2% và sẹo bọng dạng nang (týp 4) 47,8% không có sẹo bọng (týp 1, 2) - Thời gian xuất hiện sẹo bọng xơ trung bình là 7,9 ± 8,6 tuần (sớm nhất là 1 tuần, muộn nhất là 20 tuần) - Thời gian tăng NA thoáng qua từ 4 đến 24 tuần 2. Đánh giá kết quả sau khi chăm sóc sẹo bọng: - Biến đổi NA: + Hạ NA trung bình sau can thiệp 18,6 ± 2,9 mmHg + Hạ NA sau CS là 8,9 ± 3,3 mmHg ở 100% các trường hợp Trong đó phương pháp massage hạ NA được 8,9 ± 3,1mmHg, rạch phá bao xơ hạ NA được 8,9 ± 3,4 mmHg - Biến đổi TL: + TL tăng: 6 mắt (13%) + TL giữ nguyên: 39 mắt (84,8%) + TL giảm: 1 mắt (2,2%) - Biến chứng: + Xuất huyết dưới kết mạc: massage 2 mắt (10,5%), rạch phá bao xơ 6 mắt (22,2%) + Rò kết mạc: 8 mắt (29,6%) do rạch phá bao xơ + Tổn thương biểu mô: massage 2 mắt (10,5%), rạch phá bao xơ 4 mắt (14,8%) - Đáp ứng chung: 33 mắt (71,7%) đáp ứng tốt, 13 mắt (28,3%) đáp ứng một phần. Thang Long University Library 31 KIẾN NGHỊ 1. Bệnh nhân cần tuân thủ nghiêm ngặt chế độ dùng thuốc và hướng dẫn chăm sóc: - BN không tự ý thức hiện các thao tác massage - Quên tra thuốc, tra thuốc quá liều: dẫn đến tác dung phụ - Tự mua thuốc không theo đơn, tra thuốc không đúng kỹ thuật - Dùng thuốc không đúng giờ quy định, tuyệt đối không được bỏ điều trị 2. Bệnh viện cần sớm xây dựng một quy trình chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật glôcôm phức tạp chuẩn an toàn đưa vào thực tiễn trong bệnh viện. - Lập hồ sơ theo dõi - Đào tạo kỹ năng CS sẹo bọng 3. Cần có một nghiên cứu được thực hiện lâu dài hơn, với số lượng BN lớn hơn, trên nhiều hình thái glôcôm khác nhau để đánh giá được hiệu quả lâu dài của các biện pháp CS sẹo bọng kết mạc sau mổ đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị glôcôm. 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO A. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Bùi Thị Vân Anh (2011, .“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị một số hình thái glôcôm” Luận án tốt nghiệp tiễn sỹ y học, Trường ĐH Y Hà Nội, 2011. 2. Nguyễn Xuân Nguyên (1974), Nhãn khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 1974 3. Nguyễn Xuân Nguyên, Phan Dẫn, Thái Thọ (1996), Giải phẫu ứng dụng trong lâm sàng và sinh lý thị giác, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 4. Chu Thị Vân (2002), Nghiên cứu đặt ống dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị một số tăng nhãn áp tái phát và glôcôm tân mạch, Luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp II, trường Đại học Y Hà Nội. 5. Giáo trình giảng dạy Điều dưỡng nhãn khoa, Bộ Y tế - Bệnh viện Mắt trung ương – 2012 trang 188 - 189 6. Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh tập I, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2002 trang 325 – 326 B. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG ANH 7. Ayyala RS.; Duarte, Jessica Laursen; Sahiner, Nurettin (2006). “Glaucoma drainage devices: state of the art”, Expert Review of Medical Devices, Vol 3(4), July 2006 , pp. 509-521(13) 8. Kyoko Ishida, PA Netland (2006). “Ahmed Glaucoma Valve Implantation in African American and White Patients”, Arch Ophthalmol.; 124, pp. 800-806 9. Jeremy P. Joseph, Ian Grierson, PhD; Roger A. Hitchings (1989). “Chemotactic Activity of Aqueous Humor: A Cause of Failure of Trabeculectomies”, Arch Ophthalmol.; 107(1), pp. 69-74. 10. Khaw PT, Chang L, Wong TT, Mead A, et al (2001). “Modulation of wound healing after glaucoma surgery”, Curr Opin Ophthalmol.;12(2), pp.143-8 11. Lim K., Allan B, Lloyd A, et al. (1998). “Glaucoma drainage devices; past, present, and future”, Br J Ophthalmol; 82, pp.1083-1089. 12. Maya Eibschitz-Tsimhoni, RM Schertzer (2005). “Incidence and Management of Encapsulated Cysts Following Ahmed Glaucoma Valve Insertion”. Journal of Glaucoma,14 (4), pp. 276-279 Thang Long University Library 33 13. Mietz H; Raschka B; Krieglstein G K (1999). “Risk factors for failures of trabeculectomies performed without antimetabolites”. The British journal of ophthalmology; 83(7), pp. 814-21 14. Nouri-Mahdavi K, Caprioli J. (2003). “Evaluation of the hypertensive phase after insertion of the Ahmed Glaucoma Valve”, Am J Ophthalmol, 136, pp.1001-1008. 15. Peter A. Netland, MD PhD. “The Ahmed Glaucoma Valve in Neovascular Glaucoma” (An AOS Thesis), Trans Am Ophthalmol Soc. 2009 December; 107: 325–342 MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ...................................................................................3 1.1. GLÔCÔM PHỨC TẠP VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.................................3 1.1.1. Giải phẫu góc tiền phòng...............................................................................3 1.1.3. Phẫu thuật lỗ rò và glôcôm phức tạp ............................................................4 1.1.4. Chăm sóc sau phẫu thuật glôcôm chung ........................................................5 1.2. PHẪU THUẬT ĐẶT VAN DẪN LƯU THỦY DỊCH TIỀN PHÒNG..............6 1.2.1.Cấu tạo van dẫn lưu thủy dịch Ahmed.............................................................6 1.2.2 Các biến đổi mô học quanh đĩa van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng..................7 1.2.3 Biến đổi của sẹo bọng kết mạc trên lâm sàng..................................................8 1.3. GIAI ĐOẠN TĂNG NHÃN ÁP THOÁNG QUA SAU PHẪU THUẬT ........9 1.3.1. Diễn biến sau mổ đặt van dẫn lưu thủy dịch Ahmed.......................................9 1.3.2. Giai đoạn tăng nhãn áp thoáng qua sau phẫu thuật ......................................9 1.3.3. Xử trí bao xơ điều trị tình trạng tăng nhãn áp thoáng qua sau phẫu thuật ...10 CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................13 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.........................................................................13 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: ...................................................................................13 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: .....................................................................................13 2.1.3. Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu.....................................................................13 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: ....................................................................................13 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu....13 2.2.3. Khảo sát thông tin chung của bệnh nhân và của mắt nghiên cứu trước can thiệp ......................................................................................................................14 Thang Long University Library 2.2.4. Khảo sát dấu hiệu kết mạc quanh đĩa van dẫn lưu khi có biểu hiện của giai đoạn tăng nhãn áp thoáng qua ..............................................................................14 2.2.5. Các phương pháp chăm sóc sẹo bọng và thuốc được dùng ..........................15 2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng: .....................................................................16 2.2.7. Xử lý số liệu.16 2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................................17 2.2.9. Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu. .............................................17 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................18 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU TRƯỚC CAN THIỆP ..............................................................................................................................18 3.1.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu ....................................................18 3.1.2. Đặc điểm chung về mắt nghiên cứu trước khi can thiệp ...............................19 3.2. ĐÁNH GIÁ BIẾN ĐỔI KẾT MẠC VÙNG SẸO BỌNG KHI CÓ BIỂU HIỆN CỦA GIAI ĐOẠN TĂNG NHÃN ÁP THOÁNG QUA. .......................................21 3.2.1. Tình trạng sẹo bọng khi có biểu hiện của giai đoạn tăng nhãn áp thoáng qua sau phẫu thuật đặt van dẫn lưu..............................................................................21 3.2.2 Tương quan giữa tình trạng sẹo bọng với các yếu tố trước can thiệp ...........22 3.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CÁC BIỆN PHÁP CHĂM SÓC SẸO BỌNG SAU MỔ ĐẶT VAN DẪN LƯU THỦY DỊCH CÓ BIỂU HIỆN CỦA GIAI ĐOẠN TĂNG NHÃN ÁP THOÁNG QUA.......................................................................22 3.3.1. Biến đổi nhãn áp sau khi thực hiện các phương pháp chăm sóc sẹo bọng. ...22 3.3.2 Biến đổi thị lực sau chăm sóc sẹo bọng.........................................................23 3.3.3 Biến chứng sau chăm sóc sẹo bọng ..............................................................23 3.3.4 Đáp ứng chung của mắt bệnh nhân với các phương pháp chăm sóc sẹo bọng ..............................................................................................................................24 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .....................................................................................25 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.............................25 4.1.1. Tuổi .............................................................................................................25 4.1.2. Hình thái và giai đoạn bệnh.........................................................................25 4. 2. BIẾN ĐỔI KẾT MẠC VÙNG SẸO BỌNG TRÊN LÂM SÀNG...................26 4.2.1 Tình trạng kết mạc vùng sẹo bọng khi có biểu hiện của giai đoạn tăng nhãn áp thoáng qua ............................................................................................................26 4.2.2 Tương quan giữa tình trạng sẹo bọng với các yếu tố trước can thiệp ...........26 4.3 BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ CÁC BIỆN PHÁP CHĂM SÓC SẸO BỌNG SAU MỔ ĐẶT VAN DẪN LƯU THỦY DỊCH CÓ BIỂU HIỆN CỦA GIAI ĐOẠN TĂNG NHÃN ÁP THOÁNG QUA ..........................................................27 4.3.1 Biến đổi nhãn áp sau khi thực hiện các phương pháp chăm sóc sẹo bọng ....27 4.3.2 Biến đổi thị lực sau chăm sóc sẹo bọng.........................................................27 4.3.3 Biến chứng sau chăm sóc sẹo bọng ...............................................................28 4.3.4. Đáp ứng chung của mắt bệnh nhân với các phương pháp chăm sóc sẹo bọng ..............................................................................................................................29 KẾT LUẬN...........................................................................................................30 KIẾN NGHỊ ..........................................................................................................33 TÀI LIÊU THAM KHẢO.32 Thang Long University Library