Đề tài Đặc điểm của bệnh nhân bị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt được phẫu thuật cắt đốt nội soi tại bệnh viện Bạch Mai năm 2012 và kết quả sau chăm sóc

m, những BN có thể trạng yếu, nhiều bệnh phối hợp, khi BN có điểm triệu chứng và điểm chất lượng cuộc sống vừa và nặng không đáp ứng với điều trị 6 nội khoa, BN không muốn tiếp tục điều trị nội khoa, hoặc BN UPĐLTTTL có biến chứng (bí tiểu tái diễn, tiểu máu tái diễn, nhiễm trùng tiết niệu tái diễn, sỏi BQ, ảnh hưởng chức năng thận, BQ). + Chống chỉ định  Hẹp niệu đạo trước và sau.  Túi thừa BQ, sỏi lớn BQ.  Cao huyết áp chưa kiểm soát được bằng thuốc.  Suy tim mất bù, nhồi máu cơ tim cấp, hoặc cũ chưa ổn định, tiểu đường chưa kiểm soát được bằng thuốc.  Lao phổi chưa điều trị ổn định, bệnh phổi mạn, chức năng hô hấp kém.  Rối loạn đông máu chưa kiểm soát được.  Nhiều bệnh phối hợp có nguy cơ phẫu thuật cao.  Bệnh khớp háng không dạng được chân. + Kỹ thuật  Phương pháp Flocks.  Phương pháp Barnes (thường áp dụng với u nhỏ<20g)  Phương pháp Reuter.  Phương pháp Nesbi. + Tai biến và biến chứng  Hội chứng nội soi.  Chảy máu.  Nhiễm khuẩn tiết niệu.  Hẹp niệu đạo.  Xơ cứng cổ bàng quang.  Các rối loạn về hoạt động tình dục: Suy giảm tình duc, phóng tinh ngược, bất lực.  Tiểu rỉ  Sỏi BQ: Trên cơ sở xơ cứng cổ BQ, hẹp niệu đạo gây ứ đọng nước tiểu.  UPĐLTTTL tái phát, cắt sót u. Thang Long University Library 7 1.4 Chăm sóc và chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt [14] - Điều dưỡng tư vấn, động viên giúp bệnh nhân yên tâm điều trị.Phổ biến, hướng dẫn BN và người nhà thực hiện đúng nội qui của bệnh viện. - Đo và ghi vào phiếu theo dõi đầy đủ các thông số: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, chiều cao, cân nặng của BN. - Khai thác tiền sử bệnh: Hen phế quản, dị ứng thuốc, tiểu đường, huyết áp cao. . . - Kiểm tra và hoàn thiện hồ sơ bệnh án: Thông tin hành chính, kết quả xét nghiệm. - Hướng dẫn BN vệ sinh thân thể và bộ phận sinh dục. - Thực hiện y lệnh thuốc trước mổ (nếu có) - Sát khuẩn vùng bộ phận sinh dục của BN (băng lại) và thay quần áo sạch. - Bệnh nhân được nằm trên cáng hoặc xe đẩy có nhân viên y tế đưa lên phòng mổ. - Điều dưỡng chuyển BN lên phòng mổ, bàn giao lại: Hồ sơ bệnh án, tình trạng BN và những lưu ý đặc biệt cho điều dưỡng phòng mổ và có kí nhận vào sổ bàn giao. 1.5. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt Chăm sóc BN sau phẫu thuật nội soi UPĐLTTTL cũng giống như các BN sau PT khác.Việc theo dõi chăm sóc nhằm nâng cao kết quả PT, rút ngắn ngày điều trị, tránh các biến chứng nhiễm trùng, tụt ống thông, tắc ống thông và chảy máu nhưng cũng có 1 số đặc thù riêng [14] [18]. 1.5.1 Chăm sóc tại phòng hồi tỉnh Mục đích: Là theo dõi để phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng trong giai đoạn hồi tỉnh Điều dưỡng cần phải: - Đảm bảo nhiệt độ phòng trung bình khoảng 300C - Đặt BN nằm thẳng, đầu bằng, mặt nghiêng về một bên trong 6 giờ đầu. - Kiểm tra lại đường truyền tĩnh mạch còn chảy không. - Thiết lập hệ thống rửa nhỏ giọt BQ liên tục dung dịch NaCl 0,9% qua ống thông NĐ–BQ bằng sonde Foley 3 chạc. - Đo và ghicác chỉ số: Mạch,huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tình trạng BN 1 giờ / lần, giờ đón BN vào phiếu chăm sóc, kí tên người nhận. - Kiểm tra hồ sơ, giấy tờ cần thiết, số phim của BN. 8 1.5.2. Theo dõi trong 24h đầu. - Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ 3giờ / lần. - Thực hiện y lệnh thuốc điều trị. - Lập bảng theo dõi lượng dịch vào và dịch ra, nước tiểu 24 giờ (màu sắc, số lượng, tính chất). - Tập cho BN vận động sớm tại giường. - Làm các xét nghiệm theo y lệnh. 1.5.3.Theo dõi các ngày sau - Theo dõi tình trạng chảy máu sau mổ + Trệu chứng:  Da xanh, niêm mạc nhợt.  Mạch nhanh, huyết áp hạ (chảy máu nặng). Lưu ý BN có tiền sử cao huyết áp.  Dịch rửa BQ đỏ, có máu cục, tắc ống thông niệu đạo- BQ.  Xét nghiệm máu: Hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit giảm. + Xử trí:  Bơm rửa lấy máu cục trong BQ  Báo phẫu thuật viên và thực hiện y lệnh điều trị - Theo dõi hội chứng nội soi + Triệu chứng: Tri giác lơ mơ, lẫn lộn, co giật, nhìn mờ, đồng tử giãn, mạch và nhịp tim chậm, có hội chứng sốc, huyết áp hạ, bụng chướng, xét nghiệm máu Natri và Clo giảm. + Xử trí : Báo cáo ngay phẫu thuật viên và thực hiện y lệnh điều trị - Hội chứng nhiễm khuẩn: + Triệu chứng  Da, niêm mạc nhợt.  Sốt cao, rét run.  Mạch nhanh, huyết áp hạ (khi có nhiễm khuẩn máu) + Xử trí  Cấy máu, nuôi cấy vi khuẩn dịch rửa BQ chảy ra.  Tiếp tục rửa BQ liên tục bằng dung dịch Natriclorua 0,9%.  Báo bác sĩ và thực hiện y lệnh điều trị. Thang Long University Library 9 - Hội chứng rối loạn đƣờng tiểu sau khi rút thông tiểu: Thông thường ống thông NĐ - BQ chỉ được rút khi dịch rửa BQ chảy ra trong (thường ngày thứ 3 hoặc ngày thứ 5 sau PT). Sau rút ống thông có thể có có các bất thường: + Tiểu máu  Triệu chứng: Đi tiểu nước tiểu đỏ  Xử trí: Đặt lại ống thông NĐ-BQ bằng sonde Foley 3 chạc, nối hệ thống rửa BQ liên tục bằng dung dịch NaCl 0,9% + Bí tiểu  Triệu chứng: BN không đi tiểu được, khám có cầu BQ  Xử trí: Đặt lại ống thông NĐ-BQ + Tiểu rỉ  Triệu chứng: BN tiểu vội, nước tiểu rỉ liên tục không thành bãi  Xử trí : Hướng dẫn BN đeo bao cao su 1.5.4. Cách theo dõi, chăm sóc ống thông niệu đạo-bàng quang - Vệ sinh bộ phận sinh dục hàng ngày để tránh nhiễm trùng - Cần theo dõi và quan sát hàng ngày + Trình trạng da,niêm mạc bộ phận sinh dục và lỗ ngoài NĐ (miệng sáo) của BN có bị loét trợt, viêm tấy, mụn nước, chảy mủ hay không. + Theo dõi màu sắc, số lượng, tính chất nước tiểu. + Sự lưu thông của hệ thống bơm rửa BQ có: Bị tắc, bị gập, bị nằm đè lên không. + Kiểm tra bóng chèn còn căng không. + Luôn giữ cho hệ thống dây dẫn và túi chứa vô khuẩn, một chiều ( túi chứa nước tiểu treo thấp hơn BQ 60cm) . + Xả nước tiểu khi đến vạch qui định và ghi lại số lượng. - Nếu có chỉ định bơm rửa BQ thì: + Tránh bơm rửa với áp lực mạnh + Áp dụng phương pháp rửa BQ kín để hạn chế sự xâm nhập của vi khuẩn từ bên ngoài vào. 10 1.5.5. Giáo dục sức khỏe - Trƣớc mổ: + Điều dưỡng tư vấn, hướng dẫn rõ ràng và cụ thể về tình trạng bệnh giúp BN chuấn bị tâm lý đón nhận cuộc PT, cùng phối hợp với nhân viên y tế. + Giải thích rõ các tai biến và các thay đổi có thể xảy ra trong và sau khi PT. -Trong thời gian bệnh nhân nằm viện: + Hướng dẫn gia đình cho BN ăn uống sớm sau mổ vì cắt nội soi UPĐLTTTL là PT ngoài phúc mạc. + Tránh táo bón cho BN bằng cách cho BN tập vận động sớm sau mổ, ăn nhiều rau xanh, tránh các chất kích thích (cà phê, chè, ớt, tiêu, rượu, bia...) và tăng cường uống nước vì nếu BN bị táo bón khi đại tiện phải rặn sẽ tăng nguy cơ chảy máu. + Giải thích rõ cho BN hiểu mục đích của việc đặt ống thông NĐ-BQ và dặn BN không được tự ý rút vì khi đặt có bơm cớp cố định nếu không rút đúng kỹ thuật sẽ làm tổn thương NĐ, đứt NĐ. + Hướng dẫn BN và gia đình nếu có bất thường gì xảy ra báo ngay với nhân viên y tế để xử trí kịp thời (thông tiểu chảy dịch đỏ số lượng lớn, BN thấy mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, đau. . . ) -Hƣớng dẫn bệnh nhân sau khi ra viện cần: + Hàng ngày vệ sinh thân thể sạch sẽ, vệ sinh bộ phận sinh dục sau khi đi vệ sinh và quan hệ tình dục tránh nhiễm khuấn tiết niệu. +Theo dõi nước tiểu thường xuyên: Màu sắc, tính chất, số lương. + Giới thiệu cho BN các triệu chứng phát hiện sớm UPĐLTTTL tái phát các biến chứng sau PT đến khám lại ngay: Đi tiểu nhiều lần về đêm, tiểu buốt , tiểu rắt, tiểu máu, bí tiểu. . . . + Khuyên BN nên đến khám kiểm tra định kỳ theo phiếu hẹn của bác sĩ hoặc ít nhất là 6 tháng / 1 lần. 1.5.6. Kỹ thuật rửa bàng quang: Là đưa ống thông qua NĐ vào BQ với: - Mụcđích: Rửa sạch các chất bẩn, máu cục lắng đọng trong BQ, phòng tắc ống thông NĐ - BQ, phòng và điều trị viêm BQ. Thang Long University Library 11 - Chỉ định : + Những BN đặt ống thông tiểu liên tục lâu ngày. + BQ bị nhiễm trùng. + Chảy máu trong BQ sau mổ BQ, tiền liệt tuyến. - Các điểm cần lƣu ý: + Tránh bơm rửa với áp lực mạnh, nhất là khi BQ đang bị chảy máu + Trong khi rửa thấy BN có diễn biến bất thường (mệt, lạnh, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ... ) thì phải ngừng ngay và thông báo với bác sĩ - Các bƣớc tiến hành: + Chuẩn bị dụng cụ  Dụng cụ vô khuẩn trong khay: Khay hạt đậu, gạc miếng, pank sát trùng, ống thông Foley 3 chạc.  Dụng cụ vô khuẩn ngoài khay: Túi dẫn lưu, dây truyền, dung dịch rửa NaCL 0,9%, chai dung dịch sát khuẩn tay nhanh.  Dụng cụ sạch: Găng tay, băng dính, túi đựng rác thải y tế, cọc truyền. + Điều dưỡng động viên, thông báo để BN biết việc mình chuẩn bị tiến hành để BN an tâm cùng phối hợp. + Rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang. + Kiểm tra lại thông tiểu (có bị tụt, cớp còn căng không,). + Đặt BN nằm về 1 bên giường, đặt khay dụng cụ nơi thuận tiện + Mang găng sạch. + Mở khay dụng cụ. + Tháo gạc quấn che giữa ống thông tiểu và túi chứa. + Đặt đầu nối giữa túi chứa và ống thông vào khay hạt đậu vô khuẩn. + Rửa lại tay bằng dung dịch rửa tay nhanh. + Sát khuẩn nắp chai dung dich NaCl 0,9%. + Gắn dây dẫn dịch (bằng bộ dây truyền huyết thanh). + Treo chai lên cọc truyền độ cao khoảng 60 cm + Dùng miếng gạc tháo rời đuôi Foley và ống nối. + Nối dây dẫn dịch rửa với đầu nối dẫn dịch vào BQ, nối túi chứa với đầu nối dẫn nước tiểu ra. 12 + Mở khóa cho dịch chảy (theo y lệnh và tình trạng chảy máu) thường 100 – 120 giọt/ phút trong 24 giờ đầu sau PT. + Rửa đến khi dịch chảy ra trong. + Thu dọn dụng cụ. + Thông báo, giải thích cho BN biết việc đã xong, giúp BN nằm lại tư thế thoải mái. + Ghi hồ sơ : Những việc mình đã làm, ngày giờ thực hiện, số lượng dịch rửa, tính chất dịch chảy ra, tình trạng BN, tên điều dưỡng thực hiện. Thang Long University Library 13 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Tại khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2012 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 86 BN được PT cắt nội soi UPĐLTTTL. 2.2.1. Tiêu chuấn lựa chọn - Bệnh nhân có tuổi đời > 50 tuổi - Được chẩn đoán UPĐLTTTL dựa vào các điểm triệu chứng IPSS, điểm QoL, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh. - BN được phẫu thuật cắt nội soi UPĐLTTTL. - BN có hồ sơ ghi chép đầy đủ, lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện. 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ - BN không có hồ sơ rõ ràng, đầy đủ. - BN đượcchẩn đoán UPLTTTL nhưng điều trị bằng phương pháp khác. 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1. Phƣơng pháp: Mô tả cắt ngang. 2.3.2. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu. - Thu thập các triệu chứng về lâm sàng, cận lâm sàng. - Lập kế hoạch chăm sóc. - Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 2.3.3. Phƣơng tiện và trang thiết bị kỹ thuật - Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng bộ dụng cụ PTNS của hãng KAL.STORZ, 24Fr có hệ thống tưới rửa BQ liên tục. - Dung dịch rửa BQ trong lúc mổ là nước cất hoặc sorbitol 3,3%. - Kỹ thuật: BN nằm tư thế sản khoa, vô cảm bằng gây tê ngoài màng cứng hoặc tê tủy sống. - Phương pháp cắt đốt u: Theo phương pháp Flocks đầu tiên cắt u ở vị trí 5h và 7h, sau đó cắt 2 thùy bên rồi đến thùy giữa. - Sau khi cắt đốt u, đặt sonde Foley 3 chạc size 16-20 vào BQ để nhỏ giọt rửa BQ liên tục bằng dung dịch NaCL 0,9% trong khoảng 3- 5 ngày. 14 - Sử dụng kháng sinh ngay sau mổ cho đến khi ra viện theo y lệnh. - Rút ống thông NĐ-BQ sau 3- 5 ngày - Theo dõi, chăm sóc, phát hiện và xử lý các tai biến, biến chứng sau mổ 2.3.4. Nội dung nghiên cứu - Đặc điểm chung + Tuổi + Nghề nghiệp địa chỉ + Lý do vào viện  Rối loạn tiểu tiện  Tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu máu.  Bí tiểu: Có đặt sonde niệu đạo hay có dẫn lưu BQ  Có nguyên nhân khác.  Tiền sử  Có điều trị nội khoa hoặc đông y trước.  Có nhiễm trùng tiết niệu, tiểu máu từng đợt.  Tiền sử phẫu thuật nội soi cắt UPĐLTTTL. - Đặc điểm lâm sàng  Bệnh toàn thân kèm theo: Tim mạch, huyết áp, lao phổi, sỏi thận, sỏi BQđã được điều trị nội khoa ổn định.  Điểm triệu chứng (IPSS): gồm 7 câu hỏi, mỗi câu có 5 mức độ, tổng điểm từ 0 đến 35, điểm càng cao triệu chứng càng nặng (phụ lục)  Từ 0 – 7: Điểm triệu chứng nhẹ.  Từ 8 – 19: Điểm triệu chứng trung bình.  Từ 20 – 35: Điểm triệu chứng nặng.  Điểm chất lượng cuộc sống (QoL) (phụ lục)  Từ 0 – 2: Tốt.  Từ 3 – 4: Trung bình.  Từ 5 – 6: Xấu. Thang Long University Library 15 - Đặc điểm cận lâm sàng + Xét nghiệm máu cơ bản: Hồng cầu, Hb, bạch cầu, ure, creatinin, tốc độ máu lắng, PSA để đánh giá chức năng thận, tình trạng viêm nhiễm và nguy cơ ung thư TTL.  Xét nghiệm nước tiểu: HC, BC, nitrit, nếu có nghi ngờ nhiễm khuẩn thì cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ.  Siêu âm: Đánh giá trọng lượng TTL (mục 1.2.3 trang 5).  X quang: Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, chụp tim phổi.  Điện tâm đồ: Phát hiện bệnh lýtim mạchđi kèm - Nghiên cứu quy trình chăm sóc bệnh nhân UPDLTTTL trước mổ.  Mức độ khó khăn khi đi tiểu của BN, thời gian và khoảng cách giữa 2 lần đi tiểu.  Đánh giá tổng lượng nước tiểu và màu sắc nước tiểu.  Khám cầu BQ, đau do căng chướng BQ.  Đánh giá kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, Phát hiện và báo cáo các kết quả bất thường.  Dinh dưỡng: Theo chỉ số BMI (trọng lượng cơ thể/chiều cao x chiều cao)  BN có bệnh lý kèm theo: Cao huyết áp, tiểu đường, suy thận. .  Nhận định các dấu hiệu nhiễm trùng tiết niệu sớm nhất.  Sinh hoạt của BN: Khó khăn khi đi lại nhiều, không ngủ được - Nghiên cứu quy trình theo dõi và chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi cắt UPĐLTTTL Sau PT bệnh nhân được theo dõi sát theo 3 giai đoạn: Tại phòng hồi tỉnh; theo dõi trong 24 giờ đầu và theo dõi ở các ngày sau để phát hiện sớm các tai biến và biến chứng của PT với các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của các hội chứng:  Hội chứng nội soi.  Hội chứng chảy máu sau mổ.  Hội chứng nhiễm khuẩn.  Hội chứng rối loạn đường tiểu sau khi rút sonde tiểu. Các chỉ tiêu theo dõi được ghi nhận thống nhất theo quy trình sau 16  Tình trạng chảy máu sau mổ qua hệ thống dẫn lưu: Số lượng, màu sắc, tính chất.  Thay đổi chỉ số sinh tồn như: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.  Tình trạng da niêm mạc: Bình thường, xanh hay nhợt  Theo dõi tình trạng đau: Đau nhiều hay ít  Dẫn lưu: Thông hay tắc, màu sắc, cầu nối, tình trạng chảy máu  Hệ thống tưới rửa cầm máu sau mổ: Số lượng dịch rửa, tốc độ rửa, số ngày rửa BQ sau PT  Kết quả xét nghiệm:  Công thức máu: Hồng cầu, bạch cầu, hemoglobin, hematocrit  Sinh hóa máu: Ure, creatinin, điện giải  Thời gian rút sonde niệu đạo  Tình trạng đi tiểu sau khi rút sonde niệu đạo  Dinh dưỡng: Người bệnh ăn kém ngon do nằm, do già, do thiếu răng.  Theo dõi cân nặng.  Thời gian nằm viện sau mổ. - Đánh giá kết quả sớm sau mổ (theo thang điểm triệu chứng học và thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống(phụ lục)  Kết quả tốt:  Tiểu dễ, thoải mái, chủ động  Đêm đi tiểu 1- 2 lần  Không có tai biến và biến chứng  Kết quả trung bình:  Tiểu dễ hơn lúc mổ nhưng có lúc còn phải rặn  Đêm đi tiểu 2- 3 lần  Có tai biến, biến chứng nhẹ không phải can thiệp lại  Kết quả xấu:  Tiểu khó hoặc không chủ động  Tiểu nhiều lần cả ngày lẫn đêm  Có tai biến, biến chứng phải can thiệp lại hoặc để lại di chứng. Thang Long University Library 17 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng 3.1.1. Đặc điểm về tuổi Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi Tuổi >50- 59 60- 69 70- 79 80- 89 Tổng số N 11 26 35 14 86 Tỉ lệ(%) 12,8 30,2 40,7 16,3 100 Nhận xét: Bệnh nhân PT UPĐLTTTL tuổi từ >50-59 là 11 trường hợp (12,8%), tuổi 60-69 là 26 TH (30,2%), tuổi 70-79 là 35 TH (40,7%), tuổi 80-89 là 14 TH (16,3%). Độ tuổi 60-79 chiếm tỉ lệ cao 70,9%. 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Bảng 3.2. Lý do vào viện Lý do n Tỉ lệ (%) Tiểu khó, tiểu nhiều lần 48 55,8 Bí tiểu hoàn toàn 28 32,6 Tiểu máu 6 7,0 Mở thông bàng quang trước đó 4 4,6 Tổng 86 100 Nhận xét: Tiểu khó, tiểu nhiều lần là 48 TH (55,8%), bí tiểu hoàn toàn là 28 TH (32,6%), tiểu máu 6 TH (7,0%), mở thông BQ 4TH (4,6%). Trong đó tiểu khó , tiểu nhiều lần, bí tiểu hoàn toàn là những dấu hiệu thường gặp và là lý do chính để BN đến viện. 18 Bảng 3.3. Các bệnh lý phối hợp Bệnh phối hợp (đã đƣợc điều trị nội khoa ổn định) n Tỉ lệ (%) Tim mạch 24 28,0 Hô hấp 12 14,0 Tiểu đường 8 9,3 Suy thận 2 2,3 Sỏi bàng quang 2 2,3 Các bệnh khác 10 11,5 Tổng 58/86 67,4 Nhận xét: Tỉ lệ bệnh phối hợp là 58/86 TH (67,4%) trong đó: Bệnh tim mạch là 24 TH (28%), bệnh hô hấp 12 TH (14%), tiểu đường 8 TH (9,3%), suy thận 2 TH (2,3%), sỏi BQ 2 TH (2,3%), các bệnh khác 10 TH (11,5%) Bảng 3.4. Đánh giá theo điểm triệu chứng học (IPSS). Điểm n Tỉ lệ (%) 0 -7 17 19,7 8-19 55 64,0 20-35 14 16,3 Tổng 86 100,0 Nhận t: Điểm triệu chứng 8 điểm là 69 TH (80,3%), 17 TH (19,7%) có điểm <7 theo cảm nhận chủ quan của BN. Thang Long University Library 19 Bảng 3.5. Đánh giá theo điểm chất lượng cuộc sống (QoL) Điểm n Tỉ lệ (%) 0-2 6 7,0 3-4 52 60,4 5-6 28 32,6 Tổng 86 100,0 Nhận t: Điểm chất lượng cuộc sống từ 3 đến 6 điểm có 80 TH (93%), 0 đến 2 điểm có 6 TH (7,0%)theo cảm nhận chủ quan của BN. Bảng 3.6. Trọng lượng u theo kết quả siêu âm trước mổ Trọng lƣợng u (g) n Tỉ lệ (%) < 30 0 0,0 31- 50 26 30,2 51- 70 52 60,5 71- 90 8 9,3 Tổng 86 100,0 Nhận xét: Trọng lượng u đo được qua siêu âm trước PT từ 30-50 gram có 26 TH (30,2%), 50 - 70 gram 52 TH (60,5%), và u có trọng lượng trên 70 gram chiếm tỉ lệ thấp 8 TH (9,3%). Bảng 3.7. Định lượng PSA trước mổ. PSA (ng) n Tỉ lệ (%) < 4 51 59,3 4- 20 30 35,0 > 20 5 5,7 Tổng 86 100 20 Nhận xét: Có 51 TH (59,3%) có chỉ số PSA bình thường, 35 TH (40,7%) có tỉ lệ PSA cao tuy nhiên tăng không nhiều. 3.2. Đặc điểm tổn thƣơng và phƣơng pháp xử lý Bảng 3.8. Thời gian phẫu thuật Thời gian (phút) n Tỉ lệ (%) < 40 25 29,1 40 – 60 54 62,8 > 60 7 8,1 Tổng 86 100 Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình < 60 phút là 79 TH (91,9%). Trong đó < 40 phút là 25 TH (29,1%), 40-60 phút 54 TH (62,8%), > 60 phút 7 TH (8,1%). 3.3. Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật 3.3.1. Tình trạng toàn thân. Bảng 3.9. Tình trạng da niêm mạc. Bệnh nhân Niêm mạc n Tỉ lệ (%) Hồng 77 89,5 Nhợt 9 10,5 Tổng số 86 100 Nhận xét: Số BN sau PT tình trạng da và niêm mạc hồng là 77 TH (89,5%), nhợt là 9 TH (10,5%). Thang Long University Library 21 Bảng 3.10. Chỉ số mạch ngoại vi sau mổ so với chỉ số bình thường Bệnh nhân Mạch n Tỉ lệ (%) Bình thường 73 84,9 Tăng 13 15,1 Giảm 0 0 Tổng 86 100 Nhận xét:Trong 86 bệnh nhân có 73 TH (84,9%) sau PT mạch trong giới hạn bình thường, mạch tăng 13 TH (15,1%), không có TH nào mạch giảm. Bảng 3.11. Chỉ số huyết áp sau mổ so với chỉ số bình thường Bệnh nhân Huyết áp n Tỉ lệ (%) Bình thường 69 80,2 Tăng 15 17,5 Giảm 2 2,3 Tổng 86 100 Nhận xét: Trong 86 bệnh nhân có 69 TH (80,2%) sau mổ huyết áp trong giới hạn bình thường, huyết áp tăng 15 TH (17,5%), huyết áp giảm 2 TH (2,3%). Bảng 3.12. Chỉ số nhiệt độ sau mổ so với chỉ số bình thường Bệnh nhân Nhiệt độ n Tỉ lệ (%) Bình thường 77 89,5 Tăng 7 8,2 Giảm 2 2,3 Tổng 86 100 22 Nhận xét: Có 77 TH (89,5%) sau PT nhiệt độ trong giới hạn bình thường, tăng là 7 TH (8,2%), giảm là 2 TH ( 2,3%). Bảng 3.13. Tình trạng đau sau mổ theo cảm nhận chủ quan của người bệnh Bệnh nhân Tình trạng đau n Tỉ lệ (%) Đau 32 37,2 Không đau 54 62,8 Tổng số 86 100 Nhận xét: Có 32 TH (37,2%) đau sau mổ cần phải dùng thuốc giảm đau, 54 TH (62,8%) không đau sau mổ. Bảng 3.14. Số bệnh nhân và lượng máu cần truyền 24 giờ đầu sau mổ Bệnh nhân Lƣơng máu (ml) n Tỉ lệ (%) 250 3 3,5 500 1 1,1 > 500 0 0,0 Tổng 4 4,6 Nhận xét: Có 4 TH (4,6%) cần truyền máu sau mổ, 3TH (3,5%) 250ml, 1TH (1,1%) 500ml. 3.3.2. Theo dõi và chăm sóc tại chỗ sau mổ Bảng 3.15. Tình trạng nước rửa bàng quang sau mổ 24 giờ đầu Bệnh nhân Màu sắc dịch chảy qua sonde n Tỉ lệ (%) Trong 51 59,3 Hồng 30 34,9 Đỏ 5 5,8 Tổng 86 100 Thang Long University Library 23 Nhận xét: Có51 TH (59,3%) dịch rửa BQ trong, hồng là 30 TH (34,9%), và 5 TH (5,8%) dịch chảy có màu đỏ. Biểu đồ 3.1: Lƣu thông của ống thông niệu đạo - bàng quang. Nhận xét: Có79 TH (91,9%) ống thông NĐ- BQ lưu thông tốt, 7 TH (5,8%) bị tắc cần phải bơm rửa. Bảng 3.16. Số lượng bệnh nhân và số lần phải bơm rửa bàng quang sau phẫu thuật Bệnh nhân Lần n Tỉ lệ (%) 01 09 10,5 02 03 3,5 03 00 00 04 00 00 Tổng số 12/86 14,0 Nhận xét: Có 12 TH (14%) cần bơm rửa BQ: 9TH (10,5%)1lần, 3 TH (3,5%) 2 lần (gồm các trường hợp tắc ống thông và nước rửa BQ đỏ). 79 (91,9%) 7 (8,1%) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Không tắc Tắc Tỷ lệ % 24 Bảng 3.17. Số lương dịch rửa bàng quang nhỏ giọt qua thông niệu đạo – bàng quang trong 24h đầu sau phẫu thuật Bệnh nhân Dịch rửa(ml) n Tỉ lệ (%) 5000 3 3,5 5001- 6000 23 26,7 6001- 7000 10 11,6 >7000 50 58,2 Tổng 86 100 Nhận xét: Có 3 TH (3,5%) cần rửa BQ 5.000 ml/24 giờ đầu sau PT, 23 TH (26,7%) 5.001- 6.000ml,10 TH (11,6%) 6.001- 7.000ml và 50 TH (58,2%) > 7.000 ml. Bảng 3.18. Số lần phải thay ống thông niệu đạo –bàng quang trong thời gian điều trị Bệnh nhân Lần thay sonde n Tỉ lệ (%) 01 5 5,8 02 1 1,1 03 0 00 Tổng số 6 6,9 Nhận xét: Có 6 TH (6,9 %) cần thay sonde NĐ trong quá trình điều trị. Trong đó thay 1 lần là 5 TH (5,8%), 2 lần 1 TH (1,1%). Bảng 3.19. Thời gian rửa bàng quang và lưu sonde Foley 3 chạc Ngày n Tỉ lệ (%) 03 9 10,5 04 71 82,5 05 03 3,5 06 03 3,5 07 00 00 Tổng số 86 100 Thang Long University Library 25 Nhận xét: Có 9 TH (10,5%) có thời gian rửa BQ và lưu thông NĐ- BQ 3 ngày, 71 TH (82,5%) 4 ngày, 3 TH (3,5%) 5 ngày và 3 TH (3,5%) 6 ngày. Thời gian trung bình là 4,1 ngày. Bảng 3.20. Tình trạng nhiễm trùng niệu đạo. Bệnh nhân Nhiễm trùng n Tỉ lệ (%) Có nhiễm trùng 5 5,8 Không nhiễm trùng 81 94,2 Tổng 86 100 Nhận xét: Có 5 Trường hợp (5,8%) có biểu hiện nhiễm trùng niệu đạo qua quan sát tại chỗ ở lỗ ngoài NĐ có tình trạng da và niêm mạc bị loét trợt, sưng tấy, mụn nước, chảy mủ 3.3.3. Kết quả điều trị Bảng 3.21. Thời gian điều trị sau phẫu thuật. Bệnh nhân Ngày điều trị n Tỉ lệ (%) 5 79 92,0 6 06 7,0 7 01 1,0 >7 00 00 Tổng số 86 100 Nhận xét: Có 79 TH (92,0%) có thời gian nằm viện điều trị sau mổ là 5 ngày, 6 TH (7%) 6 ngày, 01 TH (1%) 7 ngày. Thời gian trung bình là 5,1 ngày. Bảng 3.22. Đánh giá kết quả theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật Kết quả n Tỉ lệ (%) Tốt 72 83,7 Trung bình 10 11,6 Xấu 4 4.7 Nhận xét: Kết quả theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật tốt có 72 TH (83,7%), trung bình 10 TH (11,6%), xấu 4 TH (4,7%). 26 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1 Một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu Bệnh UPĐLTTTL hay gặp ở nam trên 50 tuổi. Độ tuổi hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi từ 60 đến 79 tuổi (chiếm 70,9 %), tuổi trung bình là 72,6 tuổi (bảng 3.1). Những nghiên cứu trong và ngoài nước về UPĐLTTTL cũng có số liệu tương tự [1] [2] [6] [19]. Bệnh nhân mắc bệnh UPĐLTTTL là người cao tuổi nên thường có các bệnh mãn tính kèm theo như: Tim mạch, hô hấp, nội tiết. Trong nghiên cứu chúng tôi (bảng 3.3) gặp 58/86 trường hợp (67,4%)có bệnh phối hợp trong đó: Bệnh tim mạch 24 trường hợp (28,0%), hô hấp 12 trường hợp (14%), tiểu đường 8 trường hợp(9,3%), suy thận 2 trường hợp (2,3%), sỏi BQ 2 trường hợp (2,3%), các bệnh khác 10 trường hợp (11,5%). Tất cả các trường hợp có bệnh phối hợp đều được điều trị nội khoa ổn định trước khi PT. Đây cũng là một đặc điểm lâm sàng của nhóm BN UPĐLTTTL trong nhiều nghiên cứu. Theo nghiên cứu của Nguyễn Bửu Triều cho thấy số BN UPĐTTL có tăng huyết áp là (23,9%), hen phế quản (5,8%). Nghiên cứu của Nguyễn Thành Đức có tỉ lệ là: Tim mach (31,3%), hô hấp (9,2%), tiểu đường (5,3%) [9] [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.2) BN đến khám và được chỉ định PT với các triệu chứng rối loạn tiểu tiện: Tiểu khó, tiểu nhiều lần có 48 trường hợp (55,8%), bí tiểu 28 trường hợp (32,6%), tiểu máu 6 trường hợp (7,0%), mở BQ trước đó 4 trường hợp (4,6%). Nếu đánh giá điểm triệu chứng và điểm chất lượng cuộc sống thì các bệnh nhân hầu hết đều có điểm từ trung bình đến nặng (bảng 3.4, bảng 3.5), cần được can thiệp ngoại khoa để cải thiện chất lượng cuộc cho người bệnh. Nghiên cứu của Phạm Tuấn Thanh ở 223 trường hợp được PT UPĐLTTTL có tỉ lệ: Tiểu khó là 78,2%, bí tiểu 20,5%, mở thông BQ trước đó là 1,3%. Tỉ lệ này theo nghiên cứu của Nguyễn Thành Đức là: Tiểu khó77,7 %, bí tiểu 20,3% và mở thông BQ trước đó2,0% [7] [3]. Trong thực tế nghiên cứu chúng tôi thấy rằng quá trình diễn biến của bệnh UPĐLTTTL không phải lúc nào cũng diễn ra một cách tuần tự: Tiểu khó, tiểu nhiều Thang Long University Library 27 lần, bí tiểu. Mà bí tiểu có thể gặp ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh, đôi khi bí tiểu là triệu chứng đầu tiên của bệnh và làm cho BN lâm vào tình trạng phải cấp cứu bởi vì sự tiến triển của bệnh UPĐLTTTL phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí tăng trưởng và phát triển của u thuộc thùy nào, có ứng dụng các phương pháp điều trị phù hợp trước đó không, những hiểu biết của BN về y học sức khỏe, sự rèn luyện, nề nếp và điều kiện sinh hoạt của từng BN. Khối lượng UTTL là yếu tố quan trọng trong chỉ định PTNS cắt UPĐLTTTL. Theo Trần Văn Sáng nên PT mổ bóc u cho những BN có trọng lượng u trên 50 gram và ước lượng đời sống còn kéo dài. Nguyễn Bửu Triều cho rằng có thể cắt đốt nội soi với các u lớn đến 70 gram tùy vào sự thuần thục của kíp phẫu thuật [15] [11]. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đa số các trường hợp có trọng lượng u từ 30 đến 70 gram chiếm (90,7%) (bảng 3.6). Đây là khoảng trọng lượng an toàn mà hầu hết các tác giả tán thành chỉ định cắt đốt nội soi UPĐLTTTL. Với các u có trọng lượng lớn, thời gian cắt đốt kéo dài dễ xảy ra các tai biến, biến chứng [2 ] [5] [17] [22]. Chúng tôi định lượng PSA cho tất cả các trường hợp có chỉ định PT. Kết quả (bảng 3.7) cho thấy có 51 trường hợp (59,3%) có nồng độ PSA bình thường, 30 trường hợp (35%) có PSA tăng nhẹ và 5 trường hợp (5,7%) có PSA trên 20 ng. Tuy nhiên các trường hợp này đều có kết quả giải phẫu bệnh lành tính. Nghiên cứu của Phạm Tuấn Thanh [7] ở 173 trường hợp có định lượng PSA cho thấy có 73 trường hợp (43,3 %) bình thường, 83 trường hợp (48,2 %) có PSA tăng nhẹ và 17 trường hợp (9,8%) có PSA trên 20 ng nhưng không gặp trường hợp ác tính nào. Nồng độ PSA tăng ở các trường hợp này do nhiều nguyên nhân khác nhau như viêm nhiễm, do kích thích vào tuyến tiền liệt, do đặt sonde. 4.2. Thời gian Phẫu thuât. Cũng căn cứ vào trọng lượng u đo được qua siêu âm trước PT cho thấy 90,7% BN có trọng lượng UTTL < 70 gram. Với khoảng trọng lượng u như vậy, thời gian phẫu thuật tương ứng hầu hết trong khoảng 60 phút (bảng 3.8). Đây cũng là khoảng thời gian hợp lý và an toàn mà các tác giả thông báo.Thời gian cắt đốt càng lâu càng dễ gặp chảy máu trong và sau mổ, đặc biệt có thể có hội chứng nội 28 soi. Blandy đã đưa ra mốc dưới 1 giờ như là chuẩn mực trong cắt đốt nội soi UPĐLTTTL “The one – hour rule” [17]. Nghiên cứu của Nguyễn Thành Đức thời gian PT trong khoảng 60 phút là (89,5%). Nghiên cứu của Phạm Tuấn Thanh có (71,1%) thời gian PT trong khoảng 60 phút, thời gian PT trung bình là 52 phút [3 ] [7]. 4.3. Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật. 4.3.1. Theo dõi và chăm sóc toàn thân Theo dõi và chăm sóc BN sau PT có vai trò quan trọng trong kết quả thành công của PT nội soi UPĐLTTTL. Ngay sau PT tất cả BN của chúng tôi được theo dõi chặt chẽ tại phòng hồi tỉnh để kịp thời phát hiện các diễn biến bất thường: Biến chứng sớm của gây tê tủy sống, biến chứng sớm của PT: nhất là hội chứng nội soi, chảy máu. Về tình trạng da và niêm mạc (bảng 3.9) có 77 trường hợp (89,5%) da niêm mạc hồng, chỉ 9 trường hợp (10,5%) có da niêm mạc nhợt trong đó: 4 trường hợp phải truyền máu, 5 trường hợp nhợt mức độ nhẹ. Điều này chứng minh trong PT lượng máu mất không nhiều, không làm thay đổi đến khối lượng tuần hoàn của BN. Theo dõi các chỉ số về mạch sau PT (bảng 3.10) cho thấy 73 trường hợp (84,9%) có chỉ số mạch bình thường, 13 trường hợp (15,1%) mạch tăng. Trong 13 trường hợp mạch tăng có chỉ định truyền máu 4 trường hợp, 9 trường hợp tăng < 100 lần/phút. Đây là những trường hợp có biểu hiện đau sau PT, khi được dùng giảm đau theo y lệnh chỉ số mạch ổn định và trở về bình thường. Phối hợp theo dõi về chỉ số huyết áp (bảng 3.11) có 69 trường hợp (80,2%) huyết áp bình thường, 15 TH (17,5%) huyết áp tăng, chỉ 2 trường hợp (2,3%) huyết áp giảm đây là 2 trường hợp trong số 4 trường hợp cần phải truyền máu sau PT (bảng 3.14). Kết quả này củng cố thêm nhận xét của chúng tôi về lượng máu mất trong PT là không nhiều. Theo dõi nhiệt độ sau PT (bảng 3.12) có 77 trường hợp (89,5%) nhiệt độ trong giới hạn bình thường, 7 trường hợp (8,2%) tăng nhiệt độ nhưng mức độ không cao 37,5– 380C, chỉ có 2 trường hợp có nhiệt độ giảm nhưng sau khi chúng tôi xử lý bằng cách ủ ấm BN, làm ấm nước rửa BQ và rửa BQ với tốc độchậm 60 giọt/phút Thang Long University Library 29 cho kết quả tốt, nhiệt độ đã trở về giới hạn bình thường. Điều đó chứng tỏ đây không phải là dấu hiệu của hội chứng nội soi. Đau có vai trò quan trọng trong việc phục hồi các chức năng của BN sau PT, nhất là ở người già. Trong PT kinh điển, sau PT thường đau nhiều nên phải: sử dụng thuốc giảm đau, BN hạn chế vận động, thời gian nằm bất động trên giường bệnh kéo dài nên BN rất dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu. . . kèm theo. PT nội soi UPĐLTTTL là PT ít xâm hại, sau PT đau ít, BN vận động sớm vì vậy quá trình phục hồi sức khỏe nhanh hơn. Nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.13) có 32 trường hợp (37,2%) có đau sau PT tuy nhiên các trường hợp này chỉ cần sử dụng thuốc giảm đau ngày đầu sau PT mà không cần sử dụng thêm ở những ngày sau. Nên trong 24 giờ đầu BN đã được hướng dẫn tập vận động nhẹ nhàng tại giường và trong buồng bệnh. Lượng máu cần truyền sau PT trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.14) cho thấy chỉ có 4 trường hợp (4,6%) cần phải truyền máu sau mổ, trong đó 3 trường hợp (3,5%) truyền 250ml, chỉ có 1 trường hợp (1,1%) cần truyền 500ml, không có trường hợp nào phải PT lại để cầm máu. Tỉ lệ truyền máu sau PT của Nguyễn Thành Đức là 5,4 % và chủ yếu truyền từ 250 đến 500ml [3]. Để đạt được kết quả này theo chúng tôi là do các yếu tố sau: - Lựa chọn bệnh nhân có khối lượng TTL hợp lý - BN được chuẩn bị trước mổ tốt: TTL và BQ không viêm - Phẫu thuật viên thực hiện kỹ thuật cắt đốt, cầm máu kỹ trong lúc mổ - BN sau mổ được theo dõi sát và chăm sóc tốt: Tình trạng đau, dấu hiệu sinh tồn, hệ thống rửa bàng. . . 4.3.2. Theo dõi và chăm sóc tại chỗ sau mổ. Ngay sau PT tại phòng hồi tỉnh ngoài theo dõi tình trạng toàn thân, các chỉ số sinh tồn của BN chúng tôi còn theo dõi tại chỗ về tình trạng hệ thống ống thông NĐ – BQ bảng (3.15.) cho thấy có 51 trường hợp (59,3%) nước rửa BQ qua ống thông NĐ-BQ trong dần trong 24h đầu sau PT, 30 trường hợp (34,9%) hồng, 5 trường hợp (5,8%) đỏ. Chứng tỏ trong PT cắt đốt UPĐLTTTL cầm máu tốt. Trường hợp dịch rửa BQ hồng chúng tôi tiếp tục rửa BQ bằng dung dịch NaCl 0,9% được làm ấm với tốc độ 120-150 giọt/phút nước tiểu trong dần, 5 trường hợp (5,8%) nước rửa BQ đỏ 30 sau khi được điều trị nội khoa bằng cách: Bơm rửa BQ, truyền máu 4 trường hợp, thực hiện thuốc: cầm máu, giảm đau, điều chỉnh huyết áp (theo y lệnh) BN ổn định dần không cần phải PT lại. Nghiên cứu của Nguyễn Minh Quang có 0,4% chảy máu sau PT phải PT mở để can thiệp lại, Nguyễn Thành Đức trong số 400 trường hợp được cắt TLT nội soi có 3 trường hợp chảy máu cần can thiệp lại bằng ngoại khoa trong đó 1 trường hợp PT mở để cầm máu, 2 trường hợp cầm máu lại bằng nội soi. Nguyên nhân chảy máu sau mổ được các tác giả đề cập đến là:[5] - Do cắt đốt cầm máu không kỹ trong lúc mổ - Do cắt sâu quá vỏ tuyến làm tổn thương các xoang tĩnh mạch - Sau mổ người bệnh đau, huyết áp tăng cao - Do tắc thông NĐ - BQ không được phát hiện và xử lý kịp thời. Thực vậy trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá các BN đã được theo dõi, phát hiện và xử lý kịp thời các trường hợp đau, tăng huyết áp sau PT. Đặc biệt có 12 trường hợp (14%) cần phải bơm rửa thông NĐ-BQ (bảng 3.16.) trong đó 5 trường hợp tiểu đỏ, 7 trường hợp tắc ống thông.Vì vậy đã tránh được các biến chứng sớm sau mổ. Về số lượng dịch rửa sau PT (bảng 3.17) cho thấy 50/86 các trường hợp cần rửa >7.000 ml dung dịch NaCl 0,9% trong 24 giờ đầu. Tốc độ tưới rửa nhanh hay chậm tùy thuộc vào mức độ chảy máu. Tuy nhiên theo chúng tôi những giờ đầu sau PT nên để dịch rửa chảy nhanh 100 - 120 giọt/phút, đặc biệt cần chú ý làm ấm dịch rửa vào mùa đông để tránh hạ thân nhiệt của BN. Về thời gian rửa BQ và lưu ống thông NĐ-BQ trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.19) cho thấy 71 trường hợp (82,5%) được rửa BQ và lưu ống thông NĐ-BQ 4 ngày sau PT, thời gian rửa BQ và lưu sonde trung bình là 4,1 ngày. Đây là khoảng thời gian hợp lý và an toàn đã được thông báo trong nhiều nghiên cứu bởi vì thời điểm chảy máu có thể ngày thứ nhất, thứ hai hoặc muộn hơn. Vì vậy một khuyến cáo được đưa ra để hạn chế biến chứng chảy máu đối với BN sau CNS UPĐLTTTL là: - Rửa BQ liên tục ngay sau khi vừa cắt u. - Giữ chỉ số huyết động ổn định. Thang Long University Library 31 - Sử dụng kháng sinh thích đáng và hợp lý. Phạm Tuấn Thanh có thời gian tưới rửa BQ và lưu sonde NĐ - BQ trung bình là 3,5 ngày, thời gian này trong nghiên cứu của Nguyễn Thành Đức là 4 ngày. Để sonde lâu là một trong những lý do gây nhiễm khuẩn và hẹp NĐ về sau [7] [3]. Ảnh 4.1. Dụng cụ rửa bàng quang Ảnh 4.2. Hệ thống rửa bàng quang liên tục Về thời gian nằm viện sau PT trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.21) có 79 trường hợp (92%) thời gian nằm viện là 5 ngày, có 6 trường hợp (6%) có thời gian nằm viện sau PT là 6 ngày và 1 trường hợp (1%) có thời gian nằm viện sau PT là 7 ngày, thời gian nằm viện sau PT trung bình là 5,1 ngày. Thời gian nằm viện 32 trung bình của Phạm Tuấn Thanh là 4,5 ngày, của Nguyễn Thành Đức là 4,9 ngày, của Trần Ngọc Sinh là 4,3 ngày [6]. So với các tác giả khác thời gian nằm viện của chúng tôi cao hơn nhưng không nhiều. Chúng tôi cho rằng thời gian nằm viện sau PT không phải là chỉ tiêu đánh giá kết quả của một phương pháp điều trị bởi vì thời gian nằm viện sau PT không hoàn toàn phụ thuộc vào khả năng phục hồi của BN sau PT mà còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác độc lập với khả năng phục hồi của BN như: Quan điểm điều trị của phẫu thuật viên, thói quen và tâm lý của BN, chính sách của địa phương và cơ sở điều trị. Trong nghiên cứu chúng tôi đánh giá kết quả sớm khi ra viện (theo mục đánh giá kết quả sớm sau PT (trang 17) cho thấy kết quả tốt là 72 trường hợp (83,7%), kết quả trung bình là 10 trường hợp (11,6%), kết quả xấu là 4 trường hợp (4,7%). Chúng tôi không gặp hội chứng nội soi, không có tử vong trong nghiên cứu, gặp 2 trường hợp tiểu không tự chủ , 2 trường hợp tiểu khó. So sánh kết quả phẫu thuật với các nghiên cứu khác. Tác giả Năm Kết quả Tốt Trung bình Xấu Blandy [17] 1978 70,0 28,0 2,0 Nguyễn Bửu Triều [11] 1996 77,0 19,0 4,0 Trần Ngọc Sinh [6] 2001 79,0 13,1 7,9 Nguyễn Thành Đức [3] 2005 79,1 16,0 4,9 Chúng tôi 2012 83,7 11,6 4,7 Tóm lại: Phẫu thuật nội soi cắt UPĐLTTTL là phương pháp điều trị ít xâm hại, hiệu quả, an toàn tuy nhiên vẫn còn những tai biến và biến chứng nhất định. Chỉ định đúng, chuẩn bị BN tốt trước PT, thực hiện kỹ thuật thành thạo và đặc biệt theo dõi và chăm sóc tốt sau PT để phát hiện và xử lý kịp thời các tai biến và biến chứng góp phần quan trọng vào kết quả điều trị bệnh. Thang Long University Library 33 KẾT LUẬN 1. Một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng - UPĐLTTTL là bệnh thường gặp ở người trên 50 tuổi, tuổi trung bình 72,6 tuổi. 67,4 % BN có bệnh mãn tính phối hợp trong đó bệnh hay gặp là tim mạch (28%) và hô hấp (14%). - Rối loạn tiểu tiện là triệu chứng chủ yếu trong đó: (55,8%) tiểu khó, tiểu không hết bãi, (32,6%) bí tiểu. - Chỉ định CNS cho các trường hợp có trọng lượng u từ 30 đến 70 gram chiếm 90,7. - Thời gian PT< 60 phút là chủ yếu chiếm (91,9%), thời gian PT trung bình là 56,4 phút. 2.Chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật - Theo dõi các chỉ số sinh tồn sau PT có vai trò quan trong trong phát hiện các tai biến và biến chứng của PT. - 4,6% các trường hợp cần truyền máu sau mổ, số lượng máu truyền từ 250- 500ml. - Lượng dịch rửa BQ trong 24h đầu từ >5.000 ml, thời gian rửa và lưu thông NĐ - BQ trung bình là 4,1 ngày. - Có 5 trường hợp (5,8%) nhiễm trùng niệu đạo. - Thời gian nằm viện sau mổ là 5,1 ngày. - Kết quả theo dõi và chăm sóc sau PT tốt 72 trường hợp (83,7%), trung bình 10 trường hợp (11,6%), xấu 4 trường hợp (4,7%). TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Vũ Lê Chuyên (2013), “Bệnh lý các khối u đường tiết niệu”, tr 64 -71. 2. Đặng Hanh Đệ,Vũ Tự Huỳnh, Trần Thị Phƣơng Mai, Nguyễn Đức Phúc, Lê Ngọc Từ ,Đỗ Đức Vân(2006),“Triệu chứng học Ngoại Khoa” NXB Y Hoc,tr 378-386. 3. Nguyễn Thành Đức, Ngô Kim Trung, Nguyễn Văn Hoàng Đạo (2006), “400 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt u phì đại tuyến tiền liệt tại bệnh viện 175”, Y học Việt Nam số đặc biệt, tr 247- 253. 4. Fran H. Netter. MD (2004), Atlas giải phẫu người, NXB Y học, tr 387. 5. Nguyễn Minh Quang (1995), “Tổng kết điều trị bứu lành tuyến tiền liệt bằng phương pháp cắt đốt nội soi trong 4 năm tại bệnh viện Bình Dân”, Hội nghị niệu, thận học thành phố Hồ Chí Minh. 6. Trần Ngọc Sinh (2001),“Chỉ định cắt đốt nội soi trong bế tắc đường tiết niệu dưới do bứu lành tiền liệt tuyến”, Luận án tiến sĩ y học. 7. Phan Tuấn Thanh, Lƣơng Từ Hải Thanh (2006), “ Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u phì đại tuyến tiền liệt tại bệnh viện bưu điện II”, Y học Việt Nam số đặc biệt, tr 313- 318. 8. Trần Thị Thuận(2008)“Điều dưỡng cơ bản II”NXB Y Học Tr125-132 9. Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Kỳ, Nguyễn Phƣơng Hồng(1992), “Kết quả điều trị u xơ tuyến tiền liệt bằng phương pháp cắt đốt nội soi trong 10 năm tại Bệnh viện Việt Đức”, Ngoại khoa 22(6), tr1-11 10. Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Kỳ (1996), “Kết quả điều trị u phì đại lành tính tiền liệt tuyến bằng cắt đốt nội soi trong 15 năm tại Bệnh viện Việt Đức” Ngoại Khoa12 (2) 46- 51. 11. Nguyễn Bửu Triều, Vũ Văn Khiên (2002), “ U phì đại lành tính tuyến tiền liệt”, Bệnh học ngoại khoa sau đại học, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, tr 387- 391. 12. Bài giảng Giải phẫu học(2007)NXB Y Học, Trang 242-244. Thang Long University Library 13. Giải phẫu ngƣời dành cho đối tƣợng cử nhân Điều Dƣỡng( 2009 )Trường đại học Y Hà Nội bộ môn Giải Phẫu, trang 193-194. 14. Hƣớng dẫn qui trình chăm sóc ngƣời bệnh tập I(2002)nhà xuất bản Y Học. Tr 169-171. TIẾNG ANH 15. Barry. S.J, Coffey D. S, Wash P.S.(1984), “The diveloppment of human benign prostatic hyperplasia withage”, Urol B. 12, pp 474 – 479. 16. Blandy. J. P. (1998), “Technique for benign prostaticenlagement in transurethral resection”, Oxford, pp75- 104. 17. Freyer (1960), Anew method of transurethral prostatectomy. 18. Mac Connel J.D, Barry M, Bruskewitz R.C. (1994), “Benign prostatic hyperplasia: Diagnostic and treatment, clinical practice guidelis” pp 44-58. 19. Mac Connel J.D (1996), “Guidelines for diagnosis and management of B. P. H. I.S. I. S.”, Medical Media Oxford, pp 507-516. 20. Oleary H. P, Barry M.J “Evaluation symptoms and functional status of B. P. H”, Text book of benign prostatic hyperplasia, I. S. S. medical Media Oxford, pp 129-14. 21. Peter Boyle, Pavel Napalkov (1996), “Epidemiology of the B. P. H. Current perspective”, European Urol, suppll, pp 7-11. 22. Presti. J.C. (2000), “Neoplasms of the prostate gland in: Smiths general Urology”, pp399- 421. 23. Presti. J. C.(2002), “Neoplasms of the prostate gland in”, Smiths general Urology, pp 339-421. PHỤ LỤC Bảng điểm triêu chứng học (IPSS) Điểm Triệu chứng 0 lần 1 lần 2 lần 3 lần 4 lần Thƣờng Xuyên 1. Khoảng 1 tháng qua sau khi đi tiểu có bao nhiêu lần ông cảm giác còn nước tiểu trong bàng quang. 0 1 2 3 4 5 2. Khoảng 1 tháng qua, sau khi đi tiểu có bao nhiêu lần ông lại phải đi tiểu lại trong khoảng thời gian chưa đến 1 giờ. 0 1 2 3 4 5 3.Khoảng 1 tháng qua, có bao nhiêu lần ông đi tiểu ngắt quãng. 0 1 2 3 4 5 4.Khoảng 1 tháng qua, có bao nhiêu lần ông muốn đi tiểu nhưng không đi được ngay mà phải chờ một lúc mới đi được. 0 1 2 3 4 5 5.Khoảng 1 tháng qua, có bao nhiêu lần ông đi tiểu tia nhỏ và yếu. 0 1 2 3 4 5 6.Khoảng 1 tháng qua, có bao nhiêu lần ông phải rặn nhiều mới đi tiểu được. 0 1 2 3 4 5 7.Khoảng 1 tháng qua, đêm ông phải dậy bao nhiêu lần để đi tiểu. 0 1 2 3 4 5 Tổng số điểm Từ 0 đến 35 điểm Thang Long University Library Bảng điểm đánh giá chất lƣợng cuộc sống QoL Rất tốt Tốt Thỏa mãn Tạm đƣợc Không thỏa mãn Bất hạnh Không thể chịu đựng đƣợc Nếu phải sống mãi với triệu chứng như hiện nay ông nghĩ thế nào 0 1 2 3 4 5 6 Tổng số điểm từ 0 đến 6. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE BỘ MÔN ĐIỀU DƢỠNG ---------- Sinh viên: VŨ THỊ NHÃ Mã sinh viên: B00223 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN BỊ U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT ĐƢỢC PHẪU THUẬT CẮT ĐỐT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2012 VÀ KẾT QUẢ SAU CHĂM SÓC ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƢỠNG HỆ VHVL HÀ NỘI – 2013 Thang Long University Library BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE BỘ MÔN ĐIỀU DƢỠNG ---------- Sinh viên: VŨ THỊ NHÃ Mã sinh viên: B00223 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN BỊ U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT ĐƢỢC PHẪU THUẬT CẮT ĐỐT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2012 VÀ KẾT QUẢ SAU CHĂM SÓC ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƢỠNG HỆ VHVL Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. Trần Hữu Vinh HÀ NỘI – 2013 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................... 2 1.1. Giải phẫu tuyến tiền liệt .......................................................................... 2 1.1.1. Hình thể và liên quan ........................................................................ 2 1.1.2.Phân chia vùng tuyến tiền liệt ............................................................ 3 1.2. Chẩn đoán U phì đại lành tính tuyến tiền liệt ......................................... 3 1.2.1. Lâm sàng: .......................................................................................... 3 1.2.2. Cận lâm sàng. .................................................................................... 4 1.2.3. Phương tiện chẩn đoán hình ảnh. ...................................................... 4 1.2.4. Triệu chứng chủ quan. ...................................................................... 4 1.3. Điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt. .............................................. 5 1.3.1. Nội khoa. ........................................................................................... 5 1.3.2.Điều trị xâm nhập tối thiểu: ............................................................... 5 1.3.3.Điều trị ngoại khoa ............................................................................ 5 1.4 Chăm sóc và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt. ................................................................................................. 7 1.5. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt . 7 1.5.1 Chăm sóc tại phòng hồi tỉnh .............................................................. 7 1.5.2. Theo dõi trong 24h đầu. .................................................................... 8 1.5.3.Theo dõi các ngày sau ........................................................................ 8 1.5.4. Cách theo dõi, chăm sóc ống thông niệu đạo - bàng quang ............. 9 1.5.5. Giáo dục sức khỏe ........................................................................... 10 1.5.6. Kỹ Thuật rửa bàng quang: là đưa ống thông qua NĐ vào BQ với 10 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 13 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 13 2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 13 2.2.1. Tiêu chuấn lựa chọn ........................................................................ 13 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 13 2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 14 Thang Long University Library 2.3.1. Phương pháp: mô tả hồi cứu cắt ngang. ........................................ 13 2.3.3. Phương tiện và trang thiết bị kỹ thuật ............................................. 13 2.3.4. Nội dung nghiên cứu ....................................................................... 14 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 17 3.1. Một số đặc điểm dịch tễ hoc, lâm sàng, cận lâm sàng .......................... 17 3.1.1. Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 17 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ................................................... 17 3.2. Đặc điểm tổn thương và phương pháp xử lý ........................................ 20 3.3.1. Tình trạng toàn thân. ....................................................................... 20 3.3.2. Theo dõi và chăm sóc tại chỗ sau mổ ............................................. 22 3.3.3. Kết quả điều trị ............................................................................... 25 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 26 4.1 Một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ................................................................................................................ 26 4.2. Thời gian Phẫu thuât. ............................................................................ 27 4.3. Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật. ................................. 28 4.3.1. Theo dõi và chăm sóc toàn thân ..................................................... 28 4.3.2. Theo dõi và chăm sóc tại chỗ sau mổ. ........................................... 29 KẾT LUẬN .................................................................................................... 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ............................................................................ 17 Bảng 3.2. Lý do vào viện .......................................................................................... 17 Bảng 3.3. Các bệnh lý phối hợp ................................................................................ 18 Bảng 3.4. Đánh giá điểm triệu chứng học ................................................................. 18 Bảng 3.5. Đánh giá chất lượng cuộc sống................................................................. 19 Bảng 3.6. Trọng lượng u theo kết quả siêu âm trước mổ ........................................ 19 Bảng 3.7. Định lượng PSA trước mổ. ....................................................................... 19 Bảng 3.8. Thời gian phẫu thuật ................................................................................. 20 Bảng 3.9.Tình trạng da niêm mạc. ............................................................................ 20 Bảng 3.10.Chỉ số mạch ngoại vi sau mổ so với chỉ số bình thường ......................... 21 Bảng 3.11. Chỉ số huyết áp sau mổ so với chỉ số bình thường ................................. 21 Bảng 3.12. Chỉ số nhiệt độ sau mổ so với chỉ số bình thường .................................. 21 Bảng 3.13. Tình trạng đau sau mổ theo cảm nhận chủ quan của người bệnh .......... 22 Bảng 3.14. Số bệnh nhân và lượng máu cần truyền 24 giờ đầu sau mổ .................. 22 Bảng 3.15.Tình trạng hệ thống sonde niệu đạo- bàng quang sau mổ 24giờ đầu ...... 22 Bảng 3.16. Số người bệnh phải bơm rửa bàng quang sau PT ................................... 23 Bảng 3.17. Số lương dịch rửa bàng quang nhỏ giọt qua thông niệu đạo – bàng quang trong 24h đầu sau phẫu thuật ........................................................ 24 Bảng 3.18. Số lần phải thay sonde trong thời gian điều trị ...................................... 24 Bảng 3.19. Thời gian rửa bàng quang và lưu sonde Foley 3chạc. ........................... 24 Bảng 3.20. Tình trạng nhiễm trùng niệu đạo. ........................................................... 25 Bảng 3.21. Thời gian điều trị sau phẫu thuật. ........................................................... 25 Bảng 3.22. Đánh giá kết quả theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật .......................... 25 Thang Long University Library DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân. BQ : Bàng quang. CNS : Cắt nội soi. NĐ : Niệu đạo. PTNS : Phẫu thuật nội soi. TTL : Tuyến tiền liệt. TH : Trường hợp UPĐLTTTL : U phì đại lành tính tuyến tiền liệt. UTTL : U tuyến tiền liệt.