Đề tài Đánh giá kết quả chăm sóc hô hấp bệnh nhân sau phẫu thuật cắt nối khí quản tận – tận tại Bệnh viện TƯQĐ 108

ới, có thể có thân tĩnh mạch cách tay đầu trái, trẻ em có thể thấy cả tuyến ức lấn cao lên cổ.  Đoạn ngực: Phía trước liên quan từ nông vào sâu và qua lớp xương ức sườn đòn với thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái, thân động mạch cánh tay đầu và động mạch cảnh gốc trái. Ở dưới hai động mạch này và ở chỗ mà khí quản phân chia làm hai phế quản là quai động mạch chủ và ngành phải của thân động mạch phổi. Phía sau vẫn là thực quản. Bên trái liên quan với quai động mạch chủ, động mạch cảnh gốc trái, dây thần kinh X trái với dây quặt ngược trái. Bên phải liên quan với quai tĩnh mạch đơn lớn thân động mạch cánh tay đầu và dây thần kinh X phải. 1.1.2 Nguyên nhân gây hẹp khí quản Hẹp khí quản có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em. Trong đó trẻ em thường là hẹp khí quản bẩm sinh còn hẹp khí quản người lớn thường là do mắc phải. Cả hai nhóm tuổi đều có nguyên nhân hẹp khí quản sau đặt ống nội khí quản kéo dài chiếm tỉ lệ lớn. Gồm các nhóm nguyên nhân sau: - Hẹp khí quản do điều trị o Đặt ống nội khí quản kéo dài o Mở khí quản o Điều trị xạ khí quản o Phẫu thuật khí quản trước đó - Hẹp khí quản bẩm sinh - Tổn thương khí quản do chấn thương, vết thương - Hẹp khí quản do u - Bệnh tự miễn 6 o Viêm đa sụn o Sarcoidosis o Tăng sinh tổ chức hạt Wegener - Bệnh nhiễm trùng o Lao khí quản o Xơ cứng mũi thanh quản Nguyên nhân thường gặp nhất của khí quản thường là hậu quả của một chấn thương có thể từ bên trong như: đặt ống nội khí quản kéo dài, hậu quả của mở khí quản, phẫu thuật khí quản, xạ, bỏng nội soi khí quản, hoặc các tổn thương cổ từ bên ngoài bởi vật tù hoặc sắc nhọn. Tỉ lệ hẹp khí quản sau đặt ống kéo dài chiếm 1-20% các trường hợp đặt ống dài ngày Nguyên nhân khác tiếp theo là bệnh lí viêm mãn tính: như thoái hóa tinh bột, sarcoidosis, viêm đa sụn, tăng sinh tổ chức hạt mãn tính, tăng sinh tổ chức hạt Wegener Các nguyên nhân do khối đè đẩy từ bên ngoài vùng cổ hoặc trung thất cũng gây hẹp khí quản. Trong một số trường hợp có thể gặp hẹp khí quản tự phát không tìm được nguyên nhân. 1.1.3 Phân độ hẹp khí quản Có nhiều cách phân độ hẹp khí quản [13] theo các tác giả khác nhau trong đó bao gồm: - Phân độ hẹp của Myer – Cotton dựa trên sự giảm đường kính ngang, đặc biệt dễ đo bằng các ống nội khí quản kích thước khác nhau và tổn thương sau đặt ống o Độ 1: Tổn thương làm hẹp <50% o Độ 2: Tổn thương làm hẹp từ 50-70% o Độ 3: Tổn thương làm hẹp từ 71-99% o Độ 4: Tổn thương làm hẹp toàn bộ - Phân độ hẹp của Mc Caffrey dựa trên liên quan phía trên và độ dài đoạn hẹp o Độ 1: Hẹp khí quản dưới thanh môn và dài <1cm Thang Long University Library 7 o Độ 2: Hẹp khí quản gần thanh môn và dài >1cm o Độ 3: hẹp khí quản hoặc dưới thanh môn nhưng không liên quan tới thanh môn o Độ 4: Hẹp khí quản liên quan tới thanh môn 1.1.4 Các phương pháp điều trị hẹp khí quản Có rất nhiều lựa chọn như phẫu thuật và không phẫu thuật để điều trị hẹp khí quản. Tuy nhiên lựa chọn phương pháp nào cũng cần xem xét sự phức tạp của tổn thương và hạn chế của phương pháp. 1.1.4.1 Điều trị bảo tồn Biện pháp này có thể được chỉ định điều trị ở bệnh nhân bắt đầu hẹp khí quản khi mà rối loạn thông khí còn ít. Các biện pháp này cho phép theo dõi sát sự tiến triển của bệnh và can thiệp khi cần thiết. Trong một số trường hợp thì điều trị bảo tồn có thể làm ngừng tiến triển hẹp khí quản và khi đó tránh cho bệnh nhân phải chịu một can thiệp ngoại khoa. Oxy liệu pháp, kháng sinh, corticoid và long đờm có thể làm ngừng sự phát triển của bệnh, tuy nhiên việc theo dõi sát là bắt buộc và phải được khảo sát và đánh giá đúng tình trạng và tiến triển của bệnh. Điều trị bảo tồn hẹp khí quản có nhiều biện pháp phụ thuộc vào mức độ hẹp của khí quản, tính chất hẹp, nguyên nhân gây hẹp Khi đó căn cứ vào mỗi bệnh nhân cụ thể chúng ta sẽ có phương án điều trị cụ thể: điều trị hẹp khí quản bằng ánh sáng lạnh (dao lạnh, lase CO2 , argon plasma), nong cơ học, nong bóng.. và duy trì sau đó bằng thuốc Mitomycin C, steroid, xạ áp sát hoặc đặt stent[13] 1.1.4.2 Điều trị phẫu thuật Phẫu thuật được coi là tiêu chuẩn điều trị hẹp khí quản tại nhiều trung tâm và cơ sở y tế. Điều trị phẫu thuật tạo hình đối với khí quản bị hẹp là một biện pháp đem lại hiệu quả cao và lâu dài [8] 8 Hình 3: Các đường rạch da phẫu thuật khí quản (1) Đường rạch ở cổ cho khí quản đoạn cổ (thường gặp) (2) Đường rạch ở cổ và cắt xương ức vào khí quản đoạn trung thất khi cần có thể vào rốn phổi (3) Đường rạch ngang cổ, khoang gian sườn 4, khi cần có thể cắt cầu da mở ngực (hiếm khi đi đường này) (4) Đường rạch phía sau vào khí quản đoạn thấp và cựa khí quản Hình 4: Đường rạch da ở bệnh nhân mổ cắt nối khí quản tận –tận a. Các phương pháp mổ Mổ tạo hình khí quản có nhiều phương pháp:  Cắt nối khí quản tận –tận  Tạo hình thanh khí quản  Tạo hình ống khí quản bằng màng tim  Tạo hình trượt đoạn khí quản Thang Long University Library 9  Ghép khí quản đồng loại Hình 5: Mô hình cắt khí quản nối tận – tận b. Phương pháp mổ cắt nối khí quản tận-tận Dựa vào vị trí của tổn thương hẹp khí quản trên hình ảnh CT scan ngực, phẫu thuật viên sẽ xác định đường rạch da tương ứng. Theo nhiều tác giả khi tổn thương khí quản không quá dài thì phẫu thuật viên tiếp cận khí quản theo đường cổ. Phẫu tích khí quản tách rời khỏi thực quản, tạo điều kiện kéo dãn cho 2 miệng nối kéo gần lại với nhau sau khi cắt. Hình 6: Phẫu tích bộc lộ tổn thương khí quản 10 Hình 7: Các thì phẫu thuật (1) Cắt bỏ phần khí quản tổn thương, thông khí liên tục trong vùng mổ (2) Khâu nối thành sau khí quản (3) Thông khí lại đường miệng và nối khí quản thành trước (4) Hoàn thiện miệng nối khí quản tận-tận Sau khi tiến hành cắt phía trên và dưới đoạn tổn thương (đoạn hẹp) thường không dài quá 5cm, vì nếu cắt dài quá phần khí quản còn lại sẽ không có khả năng bù trừ và miệng nối sẽ căng không liền được (Hình 5 - 1). Tiến hành thông khí đầu dưới của khí quản qua trường mổ Cắt hết tổn thương gây hẹp khí quản và làm sạch miệng nối, khâu nối từng phần thành sau khí quản (Hình 5-2). Sau đó tháo bỏ thông khí qua trường mổ, thông khí lại qua đường miệng (Hình 5-3). Khâu kín miệng nối khí quản, đặt dẫn lưu, phục hồi vết mổ (Hình 5-4). c. Biến chứng sau mổ cắt nối khí quản tận – tận - Biến chứng ngay sau mổ o Phù nề tại miệng nối khí quản o Thở hụt hơi do liệt dây thanh quản o Tràn khí dưới da cổ hoặc trung thất - Biến chứng sớm o Nói khàn (khó phát âm) do liệt dây thần kinh quặt ngược 1 bên Thang Long University Library 11 o Rối loạn phản xạ nuốt do thanh quản bị kéo thấp o Đường khâu bị hở do nhiễm khuẩn tại chỗ o Chọc thủng thân động mạch cánh tay đầu - Biến chứng muộn o Mô hạt hình thành khe hẹp o Tái hẹp 1.1.4.3 Tình hình phẫu thuật cắt nối khí quản tại Việt Nam Tại Việt Nam thì phẫu thuật khí quản còn khá mới mẻ, chỉ thực hiện được tại một số bệnh viện lớn có chuyên khoa sâu về lồng ngực như: Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chợ rẫy, Bệnh viện đa khoa Bình dân, Bệnh viện trung ương quân đội 108 Tại bệnh viện Nhi đồng 1 tạo hình khí quản cho bệnh nhân nhi đầu tiên 7/2008. Bệnh viện Chợ rẫy thực hiện những ca tạo hình khí quản đầu tiên cho bệnh nhân từ năm 2007. Cùng với sự tiến bộ của y học hiện nay điều trị hẹp khí quản đang được ứng dụng đặt Stent nong và đặt tại chỗ hẹp, kĩ thuật này đang bước đầu được nghiên cứu và thực hiện tại bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Chợ rẫy. Tuy nhiên kĩ thuật này vẫn đang còn trong giai đoạn kiểm tra hiệu quả, bên cạnh đó đặt một stent vào khí quản sẽ gây ra những tác dụng phụ: dị ứng, tăng tiết đờm rãi, tụt ống stent, tổn thương mềm khí quản lan rộng hơn Phẫu thuật tạo hình cắt nối khí quản tận-tận này ngoài yêu cầu về kĩ thuật cần phải có sự phối hợp đồng bộ của hệ thống máy móc hỗ trợ và bác sĩ gây mê có kinh nghiệm. Sau phẫu thuật thì công tác chăm sóc theo dõi, đảm bảo cho quá trình liền vết thương hay đảm bảo cho ca mổ thành công là một giai đoạn không thể bỏ qua. Các tài liệu về chăm sóc bệnh nhân sau mổ cắt nối khí quản tại Việt Nam hầu như chưa thấy công bố. 1.1.4.4 Tình hình phẫu thuật cắt nối khí quản trên thế giới Phẫu thuật cắt nối khí quản là một kĩ thuật phát triển muộn trong thế kỉ 20 mà đứng đầu trong lĩnh vực phẫu thuật khí quản là tác giả Hermes C. Grillo (1923-2006) người Mĩ. Ông đã thực hiện thành công nhiều trường hợp tổn thương khí phế quản, sáng tạo ra nhiều dụng cụ và phương pháp mổ khí quản đồng thời ông cũng cho xuất bản cuốn Phẫu thuật khí – phế quản ( Surgery of 12 tracheal and bronchi) năm 2004. Hiện tại phẫu thuật khí quản được thực hiện nhiều nơi trên thế giới và đã có nhiều bài báo viết về kết quả điều trị của phẫu thuật [7] 1.2 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ cắt nối khí quản tận-tận 1.2.1 Chăm sóc tại phòng mổ  Theo tác giả Helmes C Grilo (2007) và [9,12] thì quá trình phẫu thuật phối hợp với đặt ống nội khí quản, gây mê chính xác thì hầu hết bệnh nhân cắt nối khí quản tận-tận có thể rút ống tại phòng mổ sau khi kết thúc phẫu thuật. Điều này yêu cầu bệnh nhân phải được duy trì hô hấp tự động liên tục suốt quá trình phẫu thuật hoặc có thở máy hỗ trợ cho đến khi bệnh nhân tự thở trở lại.  Trong đó hút đờm rãi là yêu cần cần thiết trong suốt quá trình phẫu thuật và sau khi nối khí quản. Ngay sau mổ thì điều dưỡng hoặc bác sĩ phải theo dõi hút đờm rãi thường xuyên qua ống nội khí quản, đặc biệt phải hút đờm rãi tốt bên không phẫu thuật (đối với ống nội khí quản 2 nòng) khi mổ ngay tại cựa khí quản (carina).  Bệnh nhân phải được theo dõi sát trong phòng mổ hoặc phòng hậu phẫu cho đến khi rút ống nội khí quản. Trước khi rút ống nội khí quản bệnh nhân nên được soi khí phế quản ống mềm để đánh giá miệng nối, dấu hiệu tắc nghẽn đường thở hoặc phù niêm thanh quản. Bệnh nhân thường được dùng corticoid trước khi rút ống để giảm hiện tượng phù nề thanh quản khi rút ống, nếu có hiện tượng tắc nghẽn đường thở phải đặt ống lại thì nên đặt ống nội khí quản có cỡ nhỏ, không có cuff (bóng khí đầu ống nội khí quản) hoặc xả hết khí cuff. 1.2.2 Chăm sóc hậu phẫu ban đầu  Hầu hết bệnh nhân phẫu thuật cắt nối khí quản tiếp cận bằng đường cổ thì không cần mức độ chăm sóc đặc biệt cao nhất nhưng họ phải được quan sát đặc biệt bởi nhân viên nắm rõ vấn đề của phẫu thuật khôi phục đường thở. Vấn đề là khi có biến chứng sau mổ thường sảy ra rất nhanh và yêu cầu hành Thang Long University Library 13 động ngay lập tức để làm thông đường thở hoặc đặt ống nhanh chóng. Ngay tại bệnh viện chúng tôi, bệnh nhân sau khi rời phòng mổ sẽ được chuyển về phòng chăm sóc hậu phẫu đặc biệt và sau đó chuyển về khu vực điều dưỡng chuyên khoa chăm sóc  Đặc biệt điều dưỡng phải theo dõi cổ bệnh nhân luôn được duy trì ở tình trạng hơi gấp, được định hình bởi chỉ khâu cằm – ngực và sự hỗ trợ của gối cao. Mục đích là không để hiện tượng căng quá mức hơn là gập quá mức tại miệng nối khí quản. Duy trì chỉ cố định cằm – ngực khoảng 1 tuần hoàn toàn là do kinh nghiệm cơ bản. Hình 8: Tư thế bệnh nhân (A) trước mổ (B) sau mổ (C) bệnh nhân cụ thể  Điều dưỡng thường xuyên theo dõi và hút đờm rãi nhẹ nhàng. Nội soi khí quản ống mềm được sử dụng khi có tắc nghẽn đờm hoặc xẹp thùy, phân thùy phổi. Nói chung, khi miệng nối khí quản thấp thì bệnh nhân sẽ khó khăn để tự ho khạc những chất bài tiết trong ngày đầu sau mổ. Ho khạc được sẽ tốt hơn cho bệnh nhân. 14  Trước mổ điều dưỡng phải hướng dẫn cho bệnh nhân cách thực hiện động tác và mục đích yêu cầu của động tác vật lí trị liệu hô hấp. Sau khi thoát mê thì bệnh nhân nên được thực hành các động tác vật lí trị liệu hô hấp từng bước và thường xuyên, đúng kĩ thuật tại phòng chăm sóc ban đầu.  Bệnh nhân được rút ống nội khí quản sớm sẽ sớm hồi phục hoạt động hô hấp và nồng độ khí máu ổn định. Bệnh nhân nên được rút ống trong ngày đầu tiên vì vậy phải theo dõi sát và đặc biệt theo dõi nếu có phù nề do đặt ống. Thông khí kéo dài sau mổ 24-28h có thể là cần thiết nếu phẫu thuật mở ngực kéo dài. Khi đó đầu ống nội khí quản hoặc bóng cuff ống nội khí quản không được để ở vị trí miệng nối khí quản, để chắc chắn điều đó bác sĩ phải kiểm tra bằng nội soi khí quản ống mềm.  Sau khi rút ống tại phòng chăm sóc hậu phẫu thì cần có sự chuẩn bị khi có dấu hiệu hẹp lại khí quản cần đặt lại ống. Nếu khi rút ống thất bại phải đặt lại do phù nề thanh quản và dưới thanh môn thì nên để lưu ống nội khí quản kéo dài 4-5 ngày. Nếu rút ống thành công thì có thể chuyển bệnh nhân về phòng điều trị. Nếu sau 5 ngày lưu ống rút không thành công thì phải đặt ống lại, gây mê, mở khí quản vùng đã mở trước đó. Nên gây mê ngắn vì mở khí quản sau 4-5 ngày đặt ống thường khó khăn hơn, thậm chí cả khi vị trí mở khí quản đã được đánh dấu trước đó.  Bệnh nhân thường xuyên được theo dõi monitor như một quy định. Điều dưỡng quan sát độ bão hòa oxi SpO2, điện tim, tần số thở, có một đường lấy máu động mạch đặt trong thời gian phẫu thuật cho phép lấy máu kiểm tra khí máu thường xuyên (sau khi bệnh nhân tự thở tốt thì rút). Monitor được cài đặt theo chế độ bệnh nhân đặc biệt theo dõi về hô hấp. Xquang phổi chụp thường quy hàng ngày đặc biệt những bệnh nhân phải mở ngực bên. Nếu Xquang phổi trong ngày đầu bình thường thì chỉ lặp lại khi có chỉ định. Bệnh nhân mổ cắt nối khí quản mở ngực phía trước cũng được kiểm tra Xquang phổi để đánh giá tình trạng xẹp phổi, viêm phổi hoặc tràn khí màng phổi.  Corticoid thường được sử dụng sau 24-48 giờ sau mổ nhưng không dùng hàng ngày. Corticoid có tác dụng tốt hạn chế phù nề khí quản và làm chậm Thang Long University Library 15 quá trình liền vết thương. Ngoài corticoid đường tiêm có thể dùng ở dạng khí dung để làm giảm phù nề thanh quản.  Bệnh nhân được khí dung và thở oxi bằng mask, hoặc nếu bệnh nhân về với ống nội khí quản thì phải cho thở qua mask lắp với ống nội khí quản. Khi thở oxi trực tiếp qua ống nội khí quản thì phải làm cho không khí ẩm trước khi vào đường thở bệnh nhân.  Kháng sinh dự phòng được tiêm khi bệnh nhân được gọi lên phòng mổ hoặc được dùng trước lúc gây mê, tiếp tục trong quá trình phẫu thuật hoặc dùng thêm nữa nếu vết mổ phơi nhiễm lâu với chất bẩn từ đường thở hoặc mô hạt. Nhiễm khuẩn có một tỉ lệ khá cao ở bệnh nhân cắt nối khí quản. 1.2.3 Chăm sóc tại buồng điều trị  Không được cho bệnh nhân ăn trong 24- 48h sau phẫu thuật và ngay cả với nước. Có nhiều yếu tố kích thích khi hút nước vào, khi đó khí quản đã bị ngắn đi đáng kể có thể gây trở ngại cho việc nâng khí quản và đóng nắp thanh môn trong quá trình nuốt, đặc biệt ở người già. Phẫu thuật gần mức dưới thanh môn và thanh quản cũng có thể gây khó nuốt trong thời gian đầu sau mổ. Chức năng thanh môn có thể không bình thường từ trước mổ ở một vài bệnh nhân và sau mổ thì càng rõ. Bệnh nhân có thể liệt dây thanh do u xâm lấn vào thần kinh quặt ngược và phải cắt khi phẫu thuật, biến đổi dây thanh do nhiễm khuẩn trước mổ, hoặc tổn thương do phẫu thuật, khó khăn trong phản xạ đóng nắp thanh môn khi nuốt. Giải phóng thanh quản được thực hiện thêm khi bệnh nhân cắt nối khí quản căng quá mức. Thanh quản được giải phóng bằng với bờ trên xương móng có thể dẫn tới rối loạn phản xạ hít vào mặc dù đã tránh tổn thương thần kinh thanh quản trên.  Khi cần có thể cho bệnh nhân hút ít nước sạch và tốt hơn là nên đợi vài ngày sau đó mới cho uống lại. Nếu phản xạ nuốt vào vẫn còn có thể cho uống một ít gelatin. Gelatin không gây kích thích nhiều tới phản xạ nuốt vào và thường là dễ nuốt hơn nước. Đặc biệt với bệnh nhân có giải phóng thanh quản thì cần theo dõi từng bước quá trình nuôi dưỡng, trước tiên nên cho uống gelatin, sau đó là trứng sữa và thức ăn mềm, sau đó là các thức ăn dạng lỏng, rồi thức ăn 16 mềm bình thường, cuối cùng là dung dịch như nước hoặc rượu. Sự hồi phục thanh quản có lẽ do sự dính sẹo của cơ tới xương móng, quá trình này có thể mất vài tuần hoặc vài tháng vì vậy trong một vài bệnh nhân thì nuôi dưỡng qua đường dạ dày là cần thiết.  Bệnh nhân vẫn được duy trì trạng thái đầu gập cho đến khi đánh giá tình trạng tại chỗ của vết thương tiến triển tốt, quá trình liền sẹo diễn ra bình thường, không có dấu hiệu khó thở  Đây cũng là thời gian bắt đầu hướng dẫn bệnh nhân đi lại, vật lí trị liệu hô hấp được thực hiện trong suốt quá trình nằm viện  Nếu như có sự thay đổi phát sinh trong đường hô hấp như khó thở, tiếng wheezing, tiếng Stridor hoặc ho có đờm không bình thường hoặc máu. Khi đó cần thực hiện nội soi khí quản ống mềm. Nếu không có chuyện gì sảy ra thì nội soi phế quản được thực hiện sau mổ 6 ngày dưới sự hỗ trợ gây tê vùng và corticoid. Một vài bệnh nhân cần phải hỗ trợ bởi gây mê toàn thân khi nội soi khí quản. Quan sát nhanh miệng nối đủ để đánh giá quá trình liền vết thương tốt thì bệnh nhân có thể xuất viện. Những bệnh nhân kiểm tra miệng nối nội soi khí quản tốt thì không cần theo dõi bằng chụp xquang khí quản.  Vết mổ phải được theo dõi và thay băng hàng ngày, đảm bảo đánh giá đúng tình trạng liền vết thương tốt hay có biến chứng. Nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn vết thương thì điều dưỡng cần cấy khuẩn vết mổ, báo bác sĩ dùng kháng sinh liều cao hoặc thay thế.  Theo dõi bệnh kết hợp như: tăng huyết áp, đái tháo đường, thể trạng, đạm máu .đảm bảo an toàn giảm tác động bất lợi tới quá trình điều trị. Đặc biệt cần theo dõi chỉ số đường máu.  Bệnh nhân ra viện được hướng dẫn vận động đầu và cổ nhẹ nhàng nhưng phải tránh động tác làm căng vùng cổ trong vài tuần sau đó. Sau đó bệnh nhân có thể hoạt động đầu và cổ bình thường. Bệnh nhân không hoạt động nặng trong 1 tháng đầu sau ra viện  Hướng dẫn bệnh nhân tái khám sau ra viện 1 tháng và 2 tháng. Thang Long University Library 17 II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Gồm 35 bệnh nhân được phẫu thuật cắt nối khí quản tận – tận do mọi nguyên nhân tại khoa Ngoại lồng ngực Bệnh viện TƯQĐ 108 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân  Các bệnh nhân được phẫu thuật cắt nối khí quản tận – tận 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ  Không chọn bệnh nhân mổ khâu khí quản bị rách 2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu  Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Ngoại lồng ngực Bệnh viện trung ương quân đội 108  Thời gian từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 8 năm 2012 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả 2.2.2 Cách chọn mẫu  Chọn mẫu thuận tiện 2.2.3 Các biến số nghiên cứu  Tuổi, giới  Nguyên nhân hẹp khí quản  Thời gian lưu ống nội khí quản sau mổ  Biến chứng  Chăm sóc hô hấp: o Theo dõi mức độ khó thở o Theo dõi khả năng ho khạc o Theo dõi SpO2 o Tần số thở  Thời gian cố định cằm – ngực  Thời gian nằm viện sau mổ 18 2.3 Phƣơng pháp thu thập số liệu 2.3.1 Công cụ  Số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất 2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu  Chọn bệnh nhân nghiên cứu: những bệnh nhân có chỉ định mổ cắt nối khí quản tận-tận do mọi nguyên nhân  Theo dõi bệnh nhân từ khi sau mổ, lập kế hoạch chăm sóc, theo dõi hô hấp  Ghi các chỉ tiêu theo dõi bệnh nhân 2.4 Phƣơng pháp chăm sóc bệnh nhân sau mổ khí quản 2.4.1 Quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ có ống nội khí quản [1] Sau mổ chuyển bệnh nhân về phòng hậu phẫu chuyên khoa  Điều dưỡng nắm thông tin hành chính, vị trí phẫu thuật, tính chất phẫu thuật, tai biến – biến chứng sau mổ cần phải theo dõi, bên cạnh đó phải tìm hiểu bệnh nhân có bệnh kết hợp không.  Để bệnh nhân tư thế đầu cao cổ gập, giữ cho dây cố định cằm – ngực không bị căng đồng nghĩa với việc làm trùng miệng nối khí quản  Lắp monitor theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, SpO2 , tần số thở và ý thức của bệnh nhân  Thở oxi hỗ trợ 2 l/ phút, đi qua bình làm ẩm và đưa vào mask thở với ống nội khí quản  Chuẩn bị hút đờm rãi qua ống nội khí quản, theo dõi băng vết mổ và dẫn lưu  Dùng thuốc Corticoid, giảm đau, kháng sinh, khí dung theo mệnh lệnh của bác sĩ  Hướng dẫn bệnh nhân hít sâu thở đúng cách, khạc đờm rãi, không hốt hoảng khi có khó thở, báo hiệu với nhân viên y tế như thế nào khi vẫn còn ống nội khí quản. Thang Long University Library 19  Thực hiện công tác chăm sóc điều dưỡng ngoại khoa thông thường, ghi chép diễn biến, chụp Xquang phổi khi có y lệnh. 2.4.2 Quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ khi đã rút ống nội khí quản  Tiếp tục theo dõi các chỉ số sinh tồn mạch, nhiệt độ, huyết áp, SpO2 trên monitor và tần số thở  Ngay sau khi rút ống nội khí quản là giai đoạn theo dõi sát các biến chứng có thể gây hẹp khí quản để xử trí kịp thời.  Kết hợp hướng dẫn thở và ho khạc cho bệnh nhân thực hiện, tránh ứ đọng đờm rãi, phòng biến chứng viêm phổi.  Khi chăm sóc hô hấp nếu các dấu hiệu lâm sàng theo dõi có xu hướng xấu, điều dưỡng lượng giá và báo bác sĩ xử trí kịp thời. Chuẩn bị dụng cụ để sẵn sàng đặt lại ống nội khí quản hoặc mở khí quản  Thay băng đánh giá tình trạng vết mổ, dấu hiệu nhiễm khuẩn vết mổ. 2.5 Các khái niệm và tiêu chuẩn đánh giá  Phân loại nguyên nhân hẹp khí quản trong nghiên cứu o Sau đặt ống nội khí quản kéo dài o Mở khí quản o Điều trị xạ khí quản o Phẫu thuật khí quản trước đó o Hẹp khí quản bẩm sinh o Hẹp sau tổn thương khí quản do chấn thương, vết thương o Hẹp khí quản do u o Do bệnh tự miễn (Viêm đa sụn, Sarcoidosis, Tăng sinh tổ chức hạt Wegener) o Do bệnh nhiễm trùng (Lao khí quản, Xơ cứng mũi thanh quản)  Thời gian lưu ống nội khí quản sau mổ: o 12-24 giờ sau mổ o 24-48 giờ sau mổ o Sau 48 giờ 20  Phân loại mức độ khó thở với bệnh nhân hẹp khí quản [3,4] Với đặc trưng khó thở thì hít vào có tiếng rít thanh khí quản o Độ 1: khó thở khi hoạt động nặng o Độ 2a: khó thở nhẹ khi nghỉ ngơi o Độ 2b: khó thở có tiếng rít khí quản, kèm theo thiếu oxi não, bứt dứt kích động o Độ 3: triệu chứng suy hô hấp: giảm co kéo các cơ hh phụ, mất tiếng rít thanh quản, thở nhanh nông, lả người, mắt lờ đờ, da tái  Khả năng ho khạc o Ho khạc tốt: Không ứ đọng đờm rãi, không có tiếng lọc xọc trong khí quản khi thở, nghe phổi không có ran ứ đọng o Ho khạc kém: Ứ đọng đờm rãi, có tiếng lọc xọc khi thở, nghe phổi nhiều ran ứ đọng  Theo dõi độ bão hòa oxi SpO2 trên monitor (British thoracic guideline) o Bình thường ≥ 95% o Khó thở nhẹ từ 94 – 90% o Khó thở vừa từ 89 – 81% o Khó thở nặng ≤ 80%  Tần số thở o ≤ 10 lần/phút: giảm thở (nguy hiểm) o 11 – 18 lần/phút: bình thường o 19-23 lần/phút: khó thở nhẹ o ≥ 24 lần/phút: khó thở nặng (phải thở oxi hỗ trợ)  Biến chứng ngay sau mổ o Phù nề tại miệng nối khí quản o Thở hụt hơi do liệt dây thanh quản o Tràn khí dưới da cổ hoặc trung thất  Biến chứng sớm o Nói khàn (khó phát âm) do liệt dây thần kinh quặt ngược 1 bên o Rối loạn phản xạ nuốt do thanh quản bị kéo thấp Thang Long University Library 21 o Đường khâu bị hở do nhiễm khuẩn tại chỗ o Chọc thủng thân động mạch cánh tay đầu o Khó thở phải đặt ống lại  Thời gian cố định cằm - ngực đánh giá dựa trên: thời gian liền vết thương, toàn thân không có dấu hiệu nhiễm trùng, vết mổ liền tốt, không có biểu hiện khó thở, nội soi khí quản ống mềm thấy đường khâu liền tốt  Thời gian nằm viện sau mổ: tính từ ngày mổ tới ngày bệnh nhân xuất viện 2.6 Xử lí số liệu  Xử lí số liệu theo phương pháp thống kê y học 2.7 Đạo đức nghiên cứu - Kế hoạch chăm sóc sau mổ cắt nối khí quản tận –tận được xây dựng bởi các bác sĩ và lãnh đạo khoa Phẫu thuật lồng ngực bệnh viện TƯQĐ 108 - Thực hiện nghiên cứu không ảnh hưởng đến chất lượng điều trị và tính mạng bệnh nhân - Kết quả nghiên cứu nhằm mục đích thống nhất và nâng cao chất lượng điều trị bệnh nhân 22 III. KẾT QUẢ Nhóm nghiên cứu 35 bệnh nhân sau mổ cắt nối khí quản tận-tận 3.1 Kết quả chăm sóc hô hấp sau mổ 3.1.1 Tuổi và giới Nhóm nghiên cứu với 35 bệnh nhân tuổi đời từ 19 – 68 tuổi trung bình là 41,34±11,6  Bảng 3.1: Phân bố tỉ lệ giới Giới tính Nam Nữ Tổng Số lượng 24 11 35 Tỉ lệ % 68,6 31,4 100 Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu thì nam giới chiếm tỉ lệ cao hơn, tỉ lệ Nam/Nữ = 1.2,2 3.1.2 Nguyên nhân gây hẹp khí quản  Bảng 3.2: Nguyên nhân gây hẹp khí quản Nguyên nhân Số lƣợng Tỉ lệ % Sau đặt ống nội khí quản kéo dài 20 57,14 Mở khí quản 7 20 Điều trị xạ khí quản 1 2,8 Phẫu thuật khí quản trước đó 2 5,7 Hẹp khí quản bẩm sinh 0 0 Hẹp sau tổn thương khí quản do chấn thương, vết thương 1 2,8 Hẹp khí quản do u 3 8,6 Do bệnh tự miễn 0 0 Do bệnh nhiễm trùng 1 2,8 Tổng 35 100 Nhận xét: Kết quả thu được cho thấy nguyên nhân hẹp khí quản do đặt ống nội khí quản kéo dài chiếm đa số 57,14% thứ hai là sau mở khí quản 20%, còn lại cho các nguyên nhân khác. Thang Long University Library 23 3.1.3 Thời gian lƣu ống nội khí quản sau mổ  Bảng 3.3: Thời gian lưu ống nội khí quản sau mổ Thời gian Số lƣợng Tỉ lệ % Sau mổ ≤ 12 giờ 2 5,7 Sau mổ 12-24 giờ 29 82,9 Sau mổ 24-48 giờ 4 11,4 Sau mổ ≥ 48 giờ 0 0 Tổng 35 100 Nhận xét: Bệnh nhân trong nghiên cứu hầu hết được rút ống nội khí quản trong khoảng 12-24 giờ sau mổ chiếm tỉ lệ 82,9% 3.1.4 Biến chứng  Bảng 3.4: Biến chứng sau mổ Giai đoạn Biến chứng Số lƣợng Tỉ lệ % Biến chứng sau mổ Phù nề tại miệng nối khí quản 3 8,6 Thở hụt hơi do liệt dây thanh quản 2 5,7 Tràn khí dưới da cổ hoặc trung thất 0 0 Biến chứng sớm Nói khàn do liệt dây TK quặt ngược 1 2,8 Rối loạn phản xạ nuốt do thanh quản bị kéo thấp 0 0 Đường khâu bị hở do nhiễm khuẩn tại chỗ 2 5,7 Chọc thủng thân động mạch cánh tay đầu 0 0 Khó thở phải đặt ống lại 1 2,8 Không biến chứng 26 74,3 Tổng 35 100 Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu có 9 bệnh nhân có biểu hiện biến chứng đa số là biến chứng nhẹ, trong đó có 1 biến chứng rút ống không thành công phải đặt lại ống, có 5,7% có nhiễm khuẩn tại vết mổ, 8,6% bệnh nhân có 24 phù nề miệng nối khí quản. Đây là những biến chứng phải quan tâm đối với bệnh nhân sau cắt nối khí quản, vì những biến chứng này ảnh hưởng trực tiếp tới khả năng thông khí. 3.1.5 Thời gian cố định cằm ngực  Bảng 3.5: Thời gian cố định cằm ngực Thời gian Số lƣợng Tỉ lệ % 7 ngày 3 8,6 8 ngày 18 51,4 9 ngày 6 17,1 10 ngày 3 8,6 11 ngày 2 5,7 ≥ 12 ngày 2 5,7 Nhận xét: Nhóm nghiên cứu có kết quả vết thương khí quản liền tốt trong thời gian 7 đến 9 ngày, khi đó vết thương đã liền tương đối, hết giai đoạn nguy cơ nhiễm khuẩn. Đa số bệnh nhân rút ống vào ngày thứ 8 sau mổ chiếm tỉ lệ 51,4%. 3.1.6 Thời gian nằm viện sau mổ  Thời gian nằm viện sau mổ ngắn nhất là 7 ngày dài là 16 ngày, trung bình là 10±1,8 3.2 Kết quả theo dõi mức độ khó thở sau mổ 3.2.1 Theo dõi tần số thở  Bảng 3.6: Tần số thở của bệnh nhân Tần số thở Số lƣợng bệnh nhân Tỉ lệ % Giảm thở 0 0 Bình thường 27 77,1 Khó thở nhẹ 7 20 Khó thở nặng 1 2,8 Tổng 35 100 Thang Long University Library 25 Nhận xét: Bệnh nhân sau mổ cắt nối khí quản không có tình trạng giảm thở, hầu hết bệnh nhân cảm thấy dễ thở hơn hay thở bình thường với 77,1% và khó thở nhẹ chỉ có 20%, bệnh nhân cảm thấy hài lòng với việc thở tự nhiên qua đường mũi sau một thời gian khó thở do hẹp hoặc thở qua Joberg khí quản, chữ T, ống nội khí quản Có 1 bệnh nhân có tần số thở tăng do tình trạng tái hẹp sau mổ, bệnh nhân này có biến chứng nhiễm khuẩn và bệnh đái tháo đường type 2 kết hợp 3.2.2 Mức độ khó thở của bệnh nhân sau mổ  Bảng 3.7: Theo dõi mức độ khó thở sau rút ống nội khí quản Mức độ Số lƣợng Tỉ lệ % Không khó thở 28 80 Độ 1 2 5,7 Độ 2a 3 8,6 Độ 2b 1 2,8 Độ 3 0 0 Tổng 35 100 Nhận xét: Bệnh nhân sau mổ hầu hết là không khó thở hoặc khó thở nhẹ, có 1 bệnh nhân khó thở độ 2b thì phải đặt ống nội khí quản lại 3.2.3 Khả năng ho khạc  Bảng 3.8: Khả năng ho khạc Khả năng Số lƣợng Tỉ lệ % Ho khạc tốt 31 88,6 Ho khạc kém 04 11,4 Tổng 35 100 Nhận xét: Khả năng ho khạc tốt, không có ứ đọng đờm rãi giúp bệnh nhân dễ thở hơn. Có 11.4% bệnh nhân ho khạc kém ứ đọng đờm rãi, cũng là bệnh nhân có biến chứng: nhiễm khuẩn hoặc đặt lại ống nội khí quản. 26 3.2.4 Độ bão hòa oxi SpO2 trên monitor  Bảng 3.9: Theo dõi độ bão hòa oxi SpO2 trên monitor Mức độ Số lƣợng Tỉ lệ % Bình thường 25 71,4 Khó thở nhẹ 5 14,3 Khó thở vừa 3 8,6 Khó thở nặng 1 2,8 Tổng 35 100 Nhận xét: Ngoài các chỉ số sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, tần số thở theo lí thuyết thì theo dõi SpO2 được coi là dấu hiệu sinh tồn nữa một yêu cầu cần theo dõi đối với bệnh nhân mổ khí quản để có báo động xử trí cấp cứu kịp thời. Trong nghiên cứu đa số bệnh nhân có chỉ số SpO2 bình thường 71,4% Thang Long University Library 27 IV. BÀN LUẬN 4.1 Bàn luận về chăm sóc hô hấp sau mổ cắt nối khí quản tận – tận - Bàn luận về tuổi và giới Ngày nay, hẹp khí quản sau đặt nội khí quản và hẹp khí quản sau phẫu thuật mở khí quản được công nhận là các trường hợp lâm sàng với một tỷ lệ ước tính là 4,9 trường hợp trên một triệu dân mỗi năm trong dân số chung. Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi ghi nhận, nhóm tuổi của bệnh nhân bị hẹp khí quản thường xuất hiện ở độ tuổi 30 – 50 tuổi, với đa số là nam giới. Đặc điểm này tương đối khác khá xa với các đồng nghiệp khác trên thế giới. Theo các tác giả McCaffrey (1992) [10] và Mehta (1993) [11], bệnh nhân bị hẹp khí quản thường xuất hiện ở nữ giới, với đặc điểm béo phì, hút thuốc lá, có đái tháo đường týp 2, độ tuổi trung bình là 60 tuổi. Sự khác biệt này có thể giải thích do đặc điểm nghiên cứu của nhóm bệnh nhân có liên quan đến nguyên nhân của hẹp khí quản. Đa số bệnh nhân bị hẹp khí quản (ngay cả tại Việt Nam ) thường là sau đặt nội khí quản lâu ngày hay tình trạng mở khí quản, nhưng nguồn gốc từ lưu ống nội khí quản và mở khí quản tại Việt Nam và trên thế giới có khác nhau. Theo Nguyễn Thị Mỹ Thắm và cộng sự (2010) [4] khảo sát 38 ca hẹp thanh khí quản sau đặt nội khí quản tuổi trung bình nhóm nghiên cứu của tác giả là 34,4 tuổi, tỉ lệ nam gấp 2,5 lần nữ. Nhóm bệnh nhân này thường xuất hiện ở nam giới, đa số là tuổi lao động, hút thuốc lá nhiều, viêm phổi kéo dài và suy dinh dưỡng. Ngược lại với các nước phát triển, nguyên nhân của thở máy kéo dài và mở khí quản thường xuất hiện ưu thế nữ với nhóm bệnh lý hẹp thực quản do nguyên nhân tự miễn toàn thân đặc biệt hẹp khí quản dưới thanh môn hoặc viêm phổi kèm tiểu đường mãn tính phải lưu ống nội khí quản lâu ngày. - Bàn luận về nguyên nhân của hẹp khí quản Như đã nói, hầu hết nguyên nhân chính của nhóm bệnh hẹp khí quản của chúng tôi chủ yếu do đặt nội khí quản lâu ngày hay do mở khí quản. Theo nhiều tác giả giải thích rằng: do khi đặt nội khí quản, áp suất tạo ra do các bóng nội khí quản chèn vào các vòng sụn của khí quản gây chèn ép các vi mạch máu và trầy xước niêm mạc khí quản gây hoại tử vòng sụn, điều này cũng tương tự như 28 trong mở khí quản lâu ngày. Kết quả là, trong phần lớn các trường hợp, hẹp khí quản xảy ra ở những nơi có các ống sonde nội khí quản tiếp xúc trực tiếp với thành khí quản. Các tổn thương thiếu máu cục bộ xuất hiện một vài giờ sau khi đặt nội khí quản và sự lành hóa ở những khu vực bị tổn thương có thể gây xơ hóa trong vòng 3 - 6 tuần. Các nguyên nhân khác ít gặp hơn như hẹp khí quản do u hoặc sau phẫu thuật khí quản thì chúng tôi ít gặp hơn, khá tương đồng so với các nghiên cứu khác. Theo Nguyễn Thị Mỹ Thắm và cộng sự (2010) [4] bệnh nhân hẹp khí quản có tiền sử viêm phổi chiếm tỉ lệ cao nhất (29%) và nguyên nhân chính dẫn đến đặt nội khí quản lâu ngày do chấn thương sọ não (63,2%). - Bàn luận về thời gian lưu ống nội khí quản sau mổ. Quá trình lành vết thương ở ngay vùng tham gia hô hấp vô cùng quan trọng, có liên quan chặc chẽ đến thời gian đặt ống nội khí quản sau mổ. Có quan điểm cho rằng nên rút ống nội khí quản ngay tránh nguy cơ tổn thương khí quản tái phát do cùng với nguyên lý gây ra bệnh hẹp khí quản do đặt ống kéo dài, rút ống ngay làm giảm tăng tiết do ống nội khí quản kích thích vào niêm mạc. Tuy nhiên có quan điểm cho rằng nên lưu ống nội khí quản một thời gian ngắn, với ống nội khí quản không có bóng chèn hoặc bóng chèn đã tháo hết khí để tránh kích thích của dịch tiết, đờm và không khí theo phản xạ ho tác động trực tiếp vào đường khâu khí quản, tạo điều kiện vết thương cầm máu và ổn định. Theo Hermes C Grillo (2004)[7], việc lưu ống nội khí quản sau mổ cắt nối khí quản tận tận nhằm mục tiêu cố định và che giữ cho vết mổ không bị xâm phạm và tổn thương, đồng thời bảo đảm thông khí sau mổ thuận lợi cũng như cho việc soi phế quản kiểm tra sau mổ hoặc hút đờm rãi, vốn là yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng vết mổ và suy hô hấp sau mổ. Việc rút ống sớm quá có khả năng làm tăng nguy cơ xì bục miệng nối, nhưng nếu lưu ống nội khí quản muộn lại là yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng cũng như góp phần trong vấn đề hình thành quá trình hô hấp thụ động cho bệnh nhân và gây ra thiếu máu nuôi vùng niêm mạc khí quản vốn đã bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật. Vai trò của điều dưỡng chăm sóc hậu phẫu và theo dõi nội khí quản sau mổ vô cùng quan trọng nhằm tránh biến chứng tắc đờm rãi phối hợp tập thở sớm cho bệnh nhân.Trong nhóm nghiên Thang Long University Library 29 cứu của chúng tôi có 29 bệnh nhân (82.9%) được lưu ống nội khí quản trong khoảng thời gian 12 – 24 giờ, chỉ có 2 bệnh nhân rút ống nội khí quản sớm, kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu y văn kinh điển. - Bàn luận về biến chứng sau mổ Trong nhóm nghiên cứu, tỉ lệ biến chứng của chúng tôi là 25,7% tuy nhiên biến chứng thường gặp nhất là sưng nề miệng nối khí quản thường gặp nhất, các biến chứng nặng như: chảy các mạch máu lớn, biến chứng tử vong hay thủng thực quản chúng tôi không ghi nhận. So với một số tác giả như Wright CD và cộng sự (2004) [15] nghiên cứu hồi cứu các biến chứng sau mổ, tỉ lệ biến chứng là 19% và ông cũng nhận định tỉ lệ biến chứng thường gia tăng theo tuổi, bệnh đái tháo đường type 2 kèm theo và đặc biệt là chiều dài của đoạn hẹp. Khi đoạn hẹp > 4cm làm gia tăng tỉ lệ biến chứng, gây thất bại cho cuộc phẫu thuật. Theo tác giả Helmes C Grillo (2007)[8] thì biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật cắt nối khí quản rất nguy hiểm vì gây rò dịch nhiễm khuẩn ra ngoài ra và vào trong lồng ngực gây áp xe trung thất. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 5,7% nhiễm khuẩn vết mổ, bệnh nhân được chăm sóc liên tục và dùng kháng sinh mạnh phối hợp, sau điều trị có 1 bệnh nhân có triệu chứng tái hẹp nhẹ khí quản. Biến chứng nhiễm khuẩn cũng là một nội dung điều dưỡng chăm sóc hàng ngày cần phát hiện và báo cáo kịp thời. - Bàn luận về thời gian cắt chỉ cố định cằm – ngực Hình 9: Cố định cằm ngực sau mổ 30 Theo kinh nghiệm phẫu thuật và chăm sóc thì bệnh nhân phải được khâu chỉ cố định cằm- ngực đảm bảo cho vị trí đường khâu khí quản không bị căng dãn, tạo điều kiện cho quá trình liền sẹo. Theo lí thuyết về quá trình liền vết thương thì: khi vết thương gọn sạch, được xử trí sớm và đúng nguyên tắc, đúng kỹ thuật, được khâu kín kỳ đầu, hai bờ miệng vết thương áp sát vào nhau, không bị viêm nhiễm, không có hoại tử tổ chức. Chất tơ huyết đọng ở 2 mép vết thương có tác dụng như keo kết dính. Các mô bào, nguyên bào sợi, bạch cầu tập trung lấp đầy khe giữa 2 mép vết thương và mô hạt được hình thành. Quá trình tổng hợp chất collagen do nguyên bào sợi được tiến hành từ ngày thứ hai sau khi bị thương, đạt cao điểm ở ngày thứ năm, thứ bảy sau khi bị thương. Quá trình mô hoá ở lớp biểu bì hoặc ở lớp niêm mạc hoàn thành trong 6 đến 8 ngày, như vậy vết thương liền ngay ở kỳ đầu. Mức độ liền chắc của 2 mép và vết thương cũng đạt kết quả cao ở ngày thứ 5, thứ 7. Dựa theo nguyên tắc đó và rút kinh nghiệm với những trường hợp sau mổ tiến triển tốt cả về toàn thân và tại chỗ, chúng tôi đánh giá quá trình liền vết thương khí quản và tiến hành cắt chỉ cố định cằm-ngực sớm nhất là 7 ngày sau mổ 8,6%, không có trường hợp nào cắt chỉ trước 7 ngày, thường là 8 ngày sau mổ chiếm tỉ lệ 51,4% và 9 ngày sau mổ chiếm 17,1%. Như vậy theo lý luận thì chỉ cố định để càng lâu, sự ổn định miệng nối kéo dài thì càng tạo điều kiện cho vết thương khí quản liền sẹo. Nhưng bên cạnh đó khi chăm sóc bệnh nhân cũng phải theo dõi đến vấn đề tâm lý và khó khăn của bệnh nhân khi phải cúi cằm liên tục nhiều ngày liền, việc thay băng khó khăn. Hơn thế nữa trước khi cắt chỉ cố định cằm ngực bệnh nhân được kiểm tra miệng nối bằng nội soi khí quản ống mềm đánh giá nhanh tình trạng liền sẹo và đường kính khí quản tại chỗ hẹp. Vấn đề lựa chọn thời điểm cắt chỉ cố định cằm-ngực sớm nhất có thể mà vẫn đảm bảo quá trình liền sẹo an toàn là sự quan tâm của nhân viên y tế và bệnh nhân. - Bàn luận về thời gian nằm viện sau mổ Thông thường thì sau khi đánh giá ổn định về quá trình liền sẹo, các triệu chứng lâm sàng về khó thở, các yếu tố đe dọa tới đường thở không còn thì bệnh nhân được cho ra viện, kết quả của nghiên cứu là 10±1,8 ngày. Sau khi phẫu Thang Long University Library 31 thuật thành công thì vấn đề chăm sóc đối với bệnh nhân sau cắt nối khí quản không kém phần quan trọng. Tổ chức khí quản gồm các vòng sụn được xen kẽ bởi các sợi cơ trơn khí quản, nguồn máu nuôi dưỡng hạn chế, nên vấn đề chăm sóc, đảm bảo ổn định vết thương không bị căng kéo, tránh viêm nhiễm phù nề, không ứ đọng đờm rãi gây ho kéo dài, dinh dưỡng tốt là những yếu tố góp phần lớn vào thành công của phẫu thuật. Thời gian nằm viện sau mổ đánh giá hiệu quả của phẫu thuật và công tác hồi phục chăm sóc sau mổ. 4.2 Bàn luận về các chỉ tiêu theo dõi mức độ khó thở Bệnh nhân sau mổ cắt nối khí quản thường không có tình trạng giảm thở, hầu hết bệnh nhân cảm thấy dễ thở hơn hay thở với tần số bình thường với 77,1% và khó thở nhẹ chỉ có 20%, bệnh nhân cảm thấy hài lòng với việc thở tự nhiên qua đường mũi sau một thời gian khó thở do hẹp hoặc thở qua Joberg khí quản, chữ T, ống nội khí quản Có 1 bệnh nhân có tần số thở tăng biểu hiện của tình trạng khó thở nặng do tình trạng tái hẹp sau mổ, xuất hiện sau khi có biến chứng nhiễm khuẩn và bệnh đái tháo đường type 2 kết hợp. Phẫu thuật cắt nối khí quản cần phẫu tích dọc khí quản, có nguy cơ gây tổn thương thần kinh thanh quản, gây rối loạn phản xạ nuốt, kết hợp với cảm giác đau sau mổ và tâm lý lo lắng làm phản xạ ho khạc của bệnh nhân kém đi. Vì vậy công tác điều dưỡng đánh giá bệnh nhân ho khạc tốt hay kém là rất quan trọng. Nếu để tình trạng ứ đọng đờm rãi sảy ra nhiều ngày có nguy cơ gây viêm phổi, nặng có thể áp xe phổi và khi kích thích ho nhiều sẽ gây chậm liền miệng nối khí quản. Công việc hướng dẫn bệnh nhân thở và ho khạc sau mổ là rất quan trọng, kết hợp với kĩ thuật mổ tốt tạo điều kiện thuận lợi cho việc liền miệng nối. Điều dưỡng theo dõi dựa trên triệu chứng lâm sàng, không ứ đọng đờm rãi, có tiếng lọc xọc khi thở, nghe phổi không có rale ứ đọng. Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi tỉ lệ bệnh nhân được hướng dẫn và ho khạc tốt chiếm tỉ lệ 88,6%. Bên cạnh việc theo dõi trên hình ảnh Xquang phổi thường quy thì bác sĩ điều trị cùng điều dưỡng chăm sóc theo dõi khả năng ho khạc của bệnh nhân có ý nghĩa tiên lượng sớm nguy cơ viêm phổi. 32 Bên cạnh theo dõi tần số thở, khả năng ho khạc thì một dấu hiệu quan trọng để theo dõi biến chứng, đánh giá tình trạng bệnh nhân sau mổ là độ khó thở bảng 3.7 . Hầu hết bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có kết quả tốt không khó thở 80%, và khó thở độ 2a là 8,6%, khi khó thở độ 2b thì bệnh nhân phải được đặt ống nội khí quản, trong nghiên cứu chúng tôi có 1 trường hợp biến chứng dẫn đến khó thở độ 2b. Hiện nay các tài liệu khảo sát dấu hiệu lâm sàng triệu chứng khó thở liên quan tới khả năng tiên lượng tổn thương sau mổ cắt nối khí quản tận –tận chúng tôi chưa tìm được nên khó so sánh. Hình 10: Hướng dẫn ho khạc, vỗ rung Ngoài các dấu hiệu lâm sàng thì điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân cần theo dõi chỉ số độ bão hòa oxi trong máu SpO2 . Bệnh nhân sau mổ thường được theo dõi bằng monitor các chỉ số mạch, nhịp tim, huyết áp và SpO2. Theo dõi tình trạng SpO2 cho phép đánh giá sát tình trạng oxi máu, đây là chỉ số đánh giá thực chất tình trạng oxi trong máu mà điều dưỡng có thể theo dõi. Bình thường thì ≥ 97% nhưng trong trường hợp bệnh lí thì có thể ≥ 95%, và dưới 94% được xem như có dấu hiệu đe dọa thiếu oxi do mọi nguyên nhân. Nếu độ bão hòa oxi SpO2 < 80% ở mức đe dọa suy hô hấp, thì thường kèm theo các dấu hiệu lâm sàng có xu hướng nặng nề [14]. Điều dưỡng theo dõi độ bão hòa oxi khi tụt thấp dưới 94% thì cần cho báo cho bác sĩ, cho bệnh nhân thở oxi hỗ trợ và thực hiện mệnh lệnh điều trị. Thang Long University Library 33 Theo dõi và chăm sóc hô hấp bệnh nhân sau mổ cắt nối khí quản tận – tận thì đánh giá các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng đơn giản có thể được thực hiện bởi điều dưỡng. Các dấu hiêu lâm sàng không quá phức tạp nhưng có ý nghĩa tiên lượng và lượng giá tình trạng bệnh, điều dưỡng báo kịp thời cho bác sĩ khi có thay đổi xấu. 34 V. KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy chăm sóc hô hấp là trọng tâm của điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân sau mổ cắt nối khí quản  Nguyên nhân chủ yếu gây hẹp khí quản là sau đặt ống nội khí quản chiếm tỉ lệ 57,14%  Thời gian lưu ống nội khí quản sau mổ 12-24 giờ chiếm chủ yếu 82,9%  Biến chứng sau mổ cắt nối khí quản gặp: phù nề miệng nối 8,6%, nhiễm khuẩn vết mổ 5,7%  Điều dưỡng phải hướng dẫn, chăm sóc đảm bảo bệnh nhân ở tư thế đầu gập cho đến khi có chỉ định cắt chỉ cố định cằm-ngực. Thời gian cắt chỉ cố định cằm – ngực là một mốc quan trọng đánh giá sự tiến triển liền miệng nối khí quản thường là ngày thứ 8 sau mổ 51,4%.  Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 10±1,8 ngày Bên cạnh đó thì điều dưỡng theo dõi mức độ khó thở bằng cách lượng hóa 4 chỉ tiêu lâm sàng giúp theo dõi và tiên lượng tình trạng bệnh nhân chính xác và thống nhất  Tần số thở: bình thường chiếm 77,1%, khó thở nặng 2,8%  Mức độ khó thở khi có hẹp khí quản: sau mổ thì 80% thở bình thường  Khả năng ho khạc tốt 88,6% và kém là 11,4%  Độ bão hòa ôxi bình thường là 71,4%, khó thở nhẹ 11,3% , khó thở vừa 8,6% và nặng là 2,8% Thang Long University Library 35 VI. KIẾN NGHỊ Ngoài công tác điều dưỡng ngoại khoa chung thì điều dưỡng khi nhận nhiệm vụ chăm sóc bệnh nhân sau mổ cắt nối khí quản tận- tận cần thực hiện quy trình sau Chăm sóc bệnh nhân sau mổ còn ống nội khí quản Sau mổ chuyển bệnh nhân về phòng hậu phẫu chuyên khoa  Điều dưỡng nắm thông tin hành chính, vị trí phẫu thuật, tính chất phẫu thuật, tai biến – biến chứng sau mổ cần phải theo dõi, bên cạnh đó phải tìm hiểu bệnh nhân có bệnh kết hợp không.  Để bệnh nhân tư thế đầu cao cổ gập, giữ cho dây cố định cằm – ngực không bị căng với mục đích làm trùng miệng nối khí quản  Lắp monitor theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, SpO2 , tần số thở và ý thức của bệnh nhân  Thở oxi hỗ trợ 2 l/ phút, đi qua bình làm ẩm và đưa vào mask thở với ống nội khí quản (tùy thuộc mức độ khó thở)  Chuẩn bị hút đờm rãi qua ống nội khí quản, theo dõi băng vết mổ và dẫn lưu  Dùng thuốc Corticoid, giảm đau, kháng sinh, khí dung theo mệnh lệnh của bác sĩ  Hướng dẫn bệnh nhân hít sâu thở đúng cách, khạc đờm rãi, không hốt hoảng khi có khó thở, báo hiệu với nhân viên y tế như thế nào khi vẫn còn ống nội khí quản.  Thực hiện công tác chăm sóc điều dưỡng ngoại khoa thông thường, ghi chép diễn biến, chụp Xquang phổi khi có y lệnh. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ khi đã rút ống nội khí quản  Tiếp tục theo dõi các chỉ số sinh tồn mạch, nhiệt độ, huyết áp, SpO2 trên monitor và tần số thở  Ngay sau khi rút ống nội khí quản là giai đoạn theo dõi sát các biến chứng có thể gây hẹp khí quản để xử trí kịp thời.  Kết hợp hướng dẫn thở và ho khạc cho bệnh nhân thực hiện, tránh ứ đọng đờm rãi, phòng biến chứng viêm phổi. 36  Khi chăm sóc hô hấp nếu các dấu hiệu lâm sàng theo dõi có xu hướng xấu, điều dưỡng lượng giá và báo bác sĩ xử trí kịp thời. Chuẩn bị dụng cụ để sẵn sàng đặt lại ống nội khí quản hoặc mở khí quản  Thay băng đánh giá tình trạng vết mổ, dấu hiệu nhiễm khuẩn vết mổ. Thang Long University Library 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Bộ y tế (2007), “Chăm sóc bệnh nhân mở khí quản” và “Chăm sóc bệnh nhân có ống nội khí quản”, Điều dưỡng cơ bản, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr 34-38 2. Đỗ Xuân Hợp (1978), “Giải phẫu đầu mặt cổ”, Nhà xuất bản y học - Thành phố Hồ Chí Minh, tr 443-446 3. Hoàng Đình Hạnh, Lê Thị Tuyết Lan (2008), “Mối liên quan giữa độ khó thở và các chỉ số hô hấp kí ở bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”, Tạp chí Y Học TP.Hồ Chí Minh, Tập 12, số 1 năm 2008, tr 96-99 4. Nguyễn Thị Mỹ Thắm, Lâm Huyền Trân, Trần Minh Trường (2010), “Khảo sát đặc điểm tổn thương hẹp thanh khí quản sau đặt nội khí quản lâu ngày” Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 14, số 1 năm 2010, tr 277 - 283 5. Trần Đăng Dong (2002), “Sinh lí hô hấp”, Sinh lí học (Giáo trình giảng dạy đại học của học viện quân y), Tập 1, tr 159-198 Tiếng Anh 6. Couraud L, Bruneteau A, Martigne C, Meriot S (1982), “Prevention and treatment of complications and sequelae of tracheal resection anastomosis”, Int Surg, 1982 Jul-Sep;67(3), pp.235-239. 7. Hermes C Grillo (2004), “Postoperative Management”, Chapter 20, In Surgery of the trachea and Bronchi , pp. 497-499 8. Hermes C. Grillo (2007), “Complication of tracheal reconstruction”, In General thoracic surgery 7 th edition. Vol 1, pp.483-497 9. Hermes C. Grillo (2007), “Postoperative management”, In General thoracic surgery 7 th edition. Vol 1, pp.479-482 10. McCaffrey TV(1992), “Classification of laryngotracheal stenosis”, The Laryngoscope 1992, 102(12 Pt 1), pp.1335-1340. 11. Mehta AC, Lee FY, Cordasco EM, Kirby T, Eliachar I, De Boer G(1993), “Concentric tracheal and subglottic stenosis. Management using the Nd- 38 YAG laser for mucosal sparing followed by gentle dilatation”, Chest 1993, 104(3), pp.673-677 12. Moishe Liberman, Doglas J, Mathisen (2007), “Surgical anatomy of the tracheal and technicques of resection and reconstruction”, In General thoracic surgery 7 th edition, Vol 1, pp.956-468 13. Mostafa Badr E, Chaoch Mbarek Chiraz, Halafawi Ahmed El (2012), “ Managerment of tracheal stenosis”, Tracheal stenosis: diagnosis and management. Cairo-Egypt, pp.35-52 14. O’Driscoll B.R, Howard L.S, Davison A.G (2008), “Bristish thoracic guideline for emergency oxygen use in adult patients”, Thorax 2008, Vol 63, Issue Suppl 6, pp.1-68 15. Wright CD, Grillo HC, Wain JC, Wong DR, Donahue DM, Gaissert HA, Mathisen DJ(2004), “Anastomotic complications after tracheal resection: prognostic factors and management”, J Thorac Cardiovasc Surg, Nov;128(5), pp.731-739. 16. Zias N, Chroneou A, Tabba MK, Gonzalez AV, Gray AW, Lamb CR, Riker DR, Beamis JF Jr(2008), “Post tracheostomy and post intubation tracheal stenosis: Report of 31 cases and review of the literature”, BMC Pulmonary Medicine 2008 Sep 21, Vol 8, 18, pp.1-9 Thang Long University Library 39 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Theo dõi chăm sóc hô hấp bệnh nhân sau mổ cắt nối khí quản tận– tận tại Khoa phẫu thuật lồng ngực - Bệnh viện TƢQĐ 108 I. HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân:Số bệnh án: Tuổi:.Giới: Nam/ Nữ Địa chỉ: .. Chẩn đoán: . Ngày vào viện:././Ngày mổ:././...Ngày ra viện:././. II. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU  Phân loại nguyên nhân hẹp khí quản trong nghiên cứu o Sau đặt ống nội khí quản kéo dài o Mở khí quản o Điều trị xạ khí quản o Phẫu thuật khí quản trước đó o Hẹp khí quản bẩm sinh o Hẹp sau tổn thương khí quản do chấn thương, vết thương o Hẹp khí quản do u o Do bệnh tự miễn (Viêm đa sụn, Sarcoidosis, Tăng sinh tổ chức hạt Wegener) o Do bệnh nhiễm trùng (Lao khí quản, Xơ cứng mũi thanh quản)  Thời gian lưu ống nội khí quản sau mổ:. ..giờ o 12-24 giờ sau mổ o 24-48 giờ sau mổ o Sau 48 giờ Thông số theo dõi chăm sóc hô hấp tính theo trị số trung bình 3 lần/ ngày hoặc lần khó thở nhất của bệnh nhân  Phân loại mức độ khó thở với bệnh nhân hẹp khí quản Với đặc trưng khó thở thì hít vào có tiếng rít thanh khí quản o Độ 1: khó thở khi hoạt động nặng o Độ 2a: khó thở nhẹ khi nghỉ ngơi o Độ 2b: khó thở có tiếng rít khí quản, kèm theo thiếu oxi não, bứt dứt kích động o Độ 3: triệu chứng suy hô hấp: giảm co kéo các cơ hh phụ, mất tiếng rít thanh quản, thở nhanh nông, lả người, mắt lờ đờ, da tái  Theo dõi độ bão hòa oxi SpO2 trên monitor (British thoracic surgery guidline) 40 o Bình thường ≥ 95% o Khó thở nhẹ từ 94 – 90% o Khó thở vừa từ 89 – 81% o Khó thở nặng ≤ 80%  Tần số thở o ≤ 10 lần/phút: giảm thở (nguy hiểm) o 11 – 18 lần/phút: bình thường o 19-23 lần/phút: khó thở nhẹ o ≥ 24 lần/phút: khó thở nặng (phải thở oxi hỗ trợ)  Khả năng ho khạc o Ho khạc tốt: Không ứ đọng đờm rãi, không có tiếng lọc xọc trong khí quản khi thở, nghe phổi không có ran ứ đọng o Ho khạc kém: Ứ đọng đờm rãi, có tiếng lọc xọc khi thở, nghe phổi nhiều ran ứ đọng  Biến chứng ngay sau mổ o Phù nề tại miệng nối khí quản o Thở hụt hơi do liệt dây thanh quản o Tràn khí dưới da cổ hoặc trung thất  Biến chứng sớm o Nói khàn (khó phát âm) do liệt dây thần kinh quặt ngược 1 bên o Rối loạn phản xạ nuốt do thanh quản bị kéo thấp o Đường khâu bị hở do nhiễm khuẩn tại chỗ o Chọc thủng thân động mạch cánh tay đầu o Khó thở phải đặt ống lại  Thời gian cố định cằm - ngực: .ngày (đánh giá thời điểm cắt chỉ cố định dựa trên: thời gian liền vết thương, toàn thân không có dấu hiệu nhiễm trùng, vết mổ liền tốt, không có biểu hiện khó thở, nội soi khí quản ống mềm thấy đường khâu liền tốt) Ngày lấy số liệu: . Người lấy số liệu:. Thang Long University Library