Đề tài Đánh giá kết quả sớm trong điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi

1 bệnh nhân có huyết áp tâm thu < 140mmHg. Dấu hiệu sinh tồn trước mổ giúp phẫu thuật viên đánh giá bệnh nhân có sốc hay không, có cao huyết áp, suy tim kèm theo hay không, cũng như đánh giá tình trạng mất nước, nhiễm trùng,… giúp tiên lượng cuộc mổ cũng như có thái độ điều trị đúng đắn. 4.2.7. Tình trạng bụng: Chướng bụng do hơi tự do thoát qua lỗ thủng vào ổ bụng không gây khó khăn cho quá trình phẫu thuật, hơi tự do sẽ thấy khi chụp X-quang bụng đứng. Còn chướng bụng do liệt ruột trong viêm phúc mạc đến muộn gây nhiều khó khăn trong lúc phẫu thuật nội soi làm thời gian phẫu thuật kéo dài ra. Tương đồng với các tác giả [39], [40], [41], [42], [81]. Kết quả của chúng tôi ghi nhận: Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng gồng cứng, đau và phản ứng khắp bụng chiếm 85,7%. Tình trạng chướng bụng ít chiếm tỷ lệ 19% và tình trạng ruột chướng ít chiếm 6,3%. Bụng gồng cứng và phản ứng khắp bụng gặp trong đa số các trường hợp là triệu chứng kinh điển của thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Điều này phù hợp với các tác giả [26], [31], [32]. 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng: 4.3.1. Bạch cầu: Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số lượng bạch cầu từ 9.000 – 16.000, chỉ có 15,9 % có số lượng bạch cầu < 9.000 . Trong đó, tỷ lệ Neutro tăng chiếm 88,9%. Số lượng bạch cầu tăng sẽ liên quan mật thiết đến tình trạng viêm phúc mạc, đây sẽ là dữ liệu quan trọng để đánh giá tình trạng viêm phúc mạc trước khi phẫu thuật. Đặc biệt bạch cầu tăng cao giúp củng cố chẩn đoán viêm phúc mạc trong các bệnh chụp X-quang bụng đứng không có liềm hơi dưới cơ hoành. Druart nghiên cứu 97 bệnh nhân có kết quả: 22/97 BC 15000 [49]. 4.3.2. X-quang bụng đứng: Tất cả 63 trường hợp đều đựơc chụp X-quang bụng đứng với kết quả có 55 bệnh nhân (87,3%) có liềm hơi dưới cơ hoành bên phải. Trong 55 trường hợp này có 17 trường hợp có liềm hơi dưới cơ hoành 2 bên. Có 8 trường hợp không có liềm hơi dưới cơ hoành. Trong thủng loét dạ dày tá tràng, X-quang bụng đứng là xét nghiệm có độ nhạy rất cao, có thể sử dụng để chẩn đoán mà không cần sử dụng các phương pháp khác gây tốn kém. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhiều tác giả trong và ngoài nước,[26], [32], [20], [14], [51], [60], [70]. Trong 8 trường hợp trong lô nghiên cứu không có liềm hơi dưới cơ hoành thì những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng khác giúp chẩn đoán, trong trường hợp này vai trò của phẫu thuật nội soi chẩn đoán được phát huy tác dụng, vì chỉ cần 1 trocar dưới rốn có thể bơm hơi vào khoang phúc mạc giúp chúng tôi quan sát được ổ bụng và có chẩn đoán xác định. Điều này thể hiện tính ưu việt của phẫu thuật nội soi. 4.3.3. Cấy dịch ổ bụng: Trong nhóm nghiên cứu chỉ có 8 trường hợp cấy dịch ổ bụng có mọc, đạt 12,7%. Tất cả 8 trường hợp này đều nằm trong nhóm bệnh nhân đến nhập viện trễ sau 12 giờ. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu có kết quả trong thời gian 6 – 12 giờ ổ bụng chưa bị nhiễm khuẩn, lúc này mới chỉ giai đọan viêm phúc mạc hóa học [22], [26], [31], [32], [51]. 4.4. Đặc điểm tổn thương: 4.4.1. Vị trí tổn thương: Có 36 bệnh nhân thủng ở mặt trước hành tá tràng, có tỷ lệ 57,1% và 26 bệnh nhân thủng ở mặt trước tiền môn vị. Một trường hợp thủng ở vị trí khác. Để xác định vị trí lỗ thủng qua màn hình nội soi một cách chính xác thì phẫu thuật viên cũng gặp nhiều khó khăn. Chúng tôi căn cứ vào màu sắc lỗ thủng, vào tĩnh mạch trước môn vị để phân biệt giữa dạ dày và tá tràng. Tỷ lệ thủng tá tràng cao trong nghiên cứu cũng phù hợp với những nghiên cứu khác của những tác giả trong và ngoài nước. Tuy nhiên, tỷ lệ nghiên cứu của chúng tôi tương đối thấp so với nghiên cứu của Đỗ Sơn Hà [12], Nguyễn Cường Thịnh 90,79% [29], Hồ Hữu Thiện 90,1% [28], Hoàng Thanh Bình 90,4% [3]. Siu.W.T 71,4% [83], Lee.F.Y.J 78,9% [67 ]. 4.4.2. Kích thước lỗ thủng: Trong nghiên cứu chúng tôi có 37 bệnh nhân có lỗ thủng có đường kính < 5mm (58,7%), 25 bệnh nhân có đường kính lỗ thủng từ 5- 10 mm (39,7%). Trong phẫu thuật nội soi, đánh giá đường kính lỗ thủng cũng chỉ mang tính chất ước lượng, chúng tôi dùng đường kính của kẹp 5mm làm chuẩn để ước lượng kích thước của lỗ thủng cho nên độ chính xác không cao. 4.4.3. Đặc điểm ổ loét: Có 59 bệnh nhân thủng trên nền ổ loét mềm mại có tỷ lệ 93,7%. Phân tích bảng 3.11 về mối liên quan giữa đường kính lỗ thủng với đặc điểm ổ loét, chúng tôi thấy: Nếu ổ loét mềm mại từ 5 – 10 mm chiếm tỷ lệ 39%, trong khi đó nếu loét sơ chai thì tỷ lệ này là 50%. Tuy nhiên, sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,7). Trong phẫu thuật nội soi, việc đánh giá ổ loét mềm mại hay xơ chai cũng còn bị hạn chế, bởi không sờ để nhận cảm giác trực tiếp được mà chỉ nhìn qua màn hình để đánh giá. Chúng tôi căn cứ vào màu sắc, độ co rúm của mô chung quanh, cảm giác khi khâu để đánh giá. Vì vậy, việc xác định này chưa có độ chính xác cao. Từ kết quả nghiên cứu ta thấy giữa nhận định lâm sàng và kết quả giải phẫu bệnh có sự khác biệt. Phân tích bảng 3.15 ta thấy: Tỷ lệ mềm mại theo lâm sàng là xơ chai 15,4% trong khi đó kết quả giải phẫu bệnh tỷ lệ này là 84,6%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.(p<0,001). 4.4.4. Mức độ viêm phúc mạc: Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 52 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 82,5% viêm phúc mạc khu trú và 11 bệnh nhân viêm phúc mac lan toả chiếm tỷ lệ 17,5%. Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ viêm phúc mạc: Bệnh có thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến lúc mổ trước 12 giờ có tỷ lệ viêm phúc mạc lan tỏa là 13%. So với nhóm bệnh nhân đến sau 12 giờ thì tỷ lệ này là 44,4%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,02). Từ đây có thể rút ra kết luận, bệnh nhân đến càng muộn thì mức độ viêm phúc mạc càng nặng hơn [40], [41], [42], [81]. Điều này ảnh hưởng đến tiên lựơng bệnh về sau, cũng như ảnh hưởng nhiều đến tỷ lệ các biến chứng như áp xe tồn lưu, nhiễm trùng vết mổ, liệt ruột kéo dài sau mổ, dính ruột, thời gian mổ và thời gian nằm viện kéo dài, tốn nhiều chi phí cho bệnh nhân. Điều này phù hợp với các nghiên cứu của nhiều tác giả [39], [40], [81], [89], [41], [29]. Theo một số tác giả trong nước: Nguyễn Cường Thịnh và cộng sự [29] nhận xét qua 163 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng, có 2 trường hợp tử vong do viêm phúc mạc đến muộn. Đỗ Sơn Hà [12] đặc điểm lâm sàng và xử lý thủng ổ loét dạ dày qua 189 trường hợp (1984 – 1993) tại khoa phẫu thuật bệnh viện 103 đã ghi nhận 3,1% bệnh nhân tử vong do viêm phúc mạc đến muộn. Phân tích ở bảng 3.12 cho thấy: Lỗ thủng có kích thước nhỏ 5mm thì tỷ lệ này là 19,2%. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,75). Tình trạng bạch cầu tăng, nhiệt độ tăng và vi khuẩn mọc theo mức độ viêm phúc mạc khi phân tích thấy mối liên quan này trong lô nghiên cứu chưa có ý nghĩa thống kê (p=0,058), (p=0,76) và (p = 0,11). 4.5. Phẫu thuật: 4.5.1.Vị trí phẫu thuật viên: (Hình 2.2) Trong phẫu thuật nội soi, vị trí của phẫu thuật viên có thể ở giữa 2 chân bệnh nhân [8], hoặc ở bên trái bệnh nhân [5], [36]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 63 trường hợp được phẫu thuật, phẫu thuật viên đứng bên trái và giữa 2 chân bệnh nhân. Vị trí đứng tùy thuộc vào sở trường của từng phẫu thuật viên. Chúng tôi có nhận xét như sau: - Đối với đứng giữa 2 chân bệnh nhân: Thuận lợi: Động tác khâu tương đối dễ. Khó khăn: Khi rửa bụng bên dưới, nhất là ở Douglas thì phẫu thuật viên phải di chuyển về phía bên trái của bệnh nhân. - Đối với đứng bên trái bệnh nhân: Thuận lợi khi rửa bụng. Khó khăn: Động tác khâu có thể bị giới hạn do vướng người phụ mổ. 4.5.2. Số lượng trocar: Trong hầu hết các trường hợp chúng tôi sử dụng 3 trocar, 1 trocar 10mm ở dưới rốn và 2 trocar 5mm ở hông phải và hông trái. Chỉ có 4 trường hợp phải dùng đến trocar thứ 4 ở dưới vùng hạ sườn phải giúp vén gan, mở rộng phẫu trường. Tình trạng này thường thấy ở những bệnh nhân có lỗ thủng bị gan và túi mật che lấp. Chúng tôi nhận thấy, tùy vào độ thuần thục thao tác và kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà có thể đặt thêm trocar thứ 4 hay không. Chúng ta không nên cố thực hiện cuộc phẫu thuật với 3 trocar sẽ làm thời gian mổ kéo dài và ảnh hưởng sức khỏe của bệnh nhân. Kỹ thuật đặt trocar số 10 dưới rốn dùng để đưa ống soi vào ổ bụng. Tất cả các trường hợp trong lô nghiên cứu, chúng tôi đặt trocar này theo phương pháp Hasson. Theo nhiều nghiên cứu, cho thấy phương pháp này rất an toàn và nhanh chóng. Trong quá trình thực hiện chúng tôi thấy, phương pháp Hasson có thể gây ra xì hơi ở trocar 10 vì rạch cân cơ hơi rộng. Có thể khắc phục tình trạng này một cách dễ dàng bằng khâu 1 mũi đơn để đóng bớt cân cơ lại. 4.5.3. Bơm hơi: Ngày nay, trong phẫu thuật nội soi, bơm hơi để làm rộng phẫu trường đựơc sử dụng rộng rãi hơn dùng bộ dụng cụ nâng treo thành bụng. Và khí CO2 đựơc sử dụng nhiều nhất để bơm [5], [6], [11]. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi được bơm CO2 vào khoang phúc mạc để tạo phẫu trường tốt trong phẫu thuật. Qua 63 trường hợp, chúng tôi không ghi nhận tai biến và biến chứng liên quan đến bơm hơi. Việc bơm hơi đôi lúc cũng gây khó khăn cho phẫu thuật viên là do mất hơi thường xuyên xảy ra do động tác hút rửa ổ bụng. Yếu tố này làm ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật. Việc này có thể khắc phục được khi ta để máy bơm hơi ở chế độ tự động, và sử dụng máy hút vừa phải tương ứng với chế độ bơm hơi của máy thì ổ bụng không xẹp. 4.5.4. Phương pháp khâu lỗ thủng: Trong nghiên cứu của chúng tôi thực hiện cả 3 mũi khâu bao gồm: Khâu mũi chữ X đối với lỗ thủng có kích thước 5mm. Tất cả được cột chỉ trong ổ bụng và tất cả không có đắp mạc nối. Điều này phù hợp với nhiều tác giả đã nghiên cứu [5], [6], [8], [36]. 4.5.5. Làm sạch ổ bụng: Làm sạch ổ bụng là một trong các yếu tố quyết định sự thành công của cuộc phẫu thuật. Sau khi khâu xong thì tiến hành rửa bụng, dung dịch được tưới rửa là nước muối sinh lý. Trong lô nghiên cứu, vì đa số bệnh nhân đến sớm cho nên việc rửa ổ bụng tương đối thuận lợi. Thì rửa bụng chiếm lượng thời gian rất lớn trong cuộc mổ. Việc làm sạch dịch bẩn, giả mạc, mẫu thức ăn được thực hiện qua máy bơm hút tự động. Lượng nước rửa tùy thuộc vào tình trạng ổ bụng dơ nhiều hay ít. Trong quá trình làm sạch, động tác hút gây mất nhiều hơi, làm xẹp ổ bụng liên tục, gây rất nhiều khó khăn. Có thể khắc phục bằng cách hút từ từ hoặc tăng tốc độ máy bơm hơi lên. Với những trường hợp dịch ổ bụng, giả mạc tập trung ở dưới gan, rãnh đại tràng phải và Douglas thì việc rửa bụng không mấy khó khăn. Ngược lại, đối với những trường hợp viêm phúc mạc muộn, dịch và giả mạc lan tỏa, ruột viêm dính nhiều tạo thành khoang thì việc rửa bụng hết sức khó khăn và mất nhiều thời gian. Ngoài ra, việc rửa bụng nhanh hay chậm còn tùy thuộc vào kỹ năng thao tác cũng như kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên, khi cần thiết phải thay đổi tư thế bệnh nhân như nghiêng phải, nghiêng trái, đầu cao, đầu thấp để hút rửa. Trong trường hợp đánh giá không thể làm sạch đựơc ổ bụng, cũng như nhiều giả mạc bám dính không thể gỡ hết được, sự lựa chọn thích hợp nhất là chuyển mổ hở. Tương đồng với Đỗ Đình Công[5], Trần Bình Giang[8], Phạm Anh Vũ[36]. 4.5.6. Dẫn lưu ổ bụng: Một vài tác giả khuyên nên dẫn lưu ổ phúc mạc cho tất cả các trường hợp [8], [36]. Đa số dẫn lưu tùy trường hợp với loại ống dẫn lưu mềm. Đối với ổ bụng có viêm phúc mạc sớm, dịch không nhiều chỉ ở dưới gan thì chỉ hút rửa sạch không cần dẫn lưu. Nhìn chung, đa số trường hợp nên dẫn lưu dưới gan. Một số trường hợp ổ bụng dơ quá thì có thể dẫn lưu ở dưới gan và dẫn lưu Douglas. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 63 trường hợp đều được đặt dẫn lưu. Trong đó, 54% đặt dẫn lưu dưới gan, 28,6% đặt dẫn lưu Douglas và 17,4% đặt dẫn lưu dưới gan kèm với đặt dẫn lưu Douglas. Theo chúng tôi, việc quyết định đặt dẫn lưu hay không tùy thuộc vào từng trường hợp, dựa vào mô vùng lỗ thủng có viêm mũn hay không. Dựa vào mức độ viêm phúc mạc nhiều hay ít mà phẫu thuật viên đưa ra quyết định cho phù hợp. 4.5.7. Thời gian phẫu thuật: Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình là 70,1± 15,2 phút trong đó thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 50 phút và dài nhất là 120 phút. Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian phẫu thuật từ 60 – 90 phút là 54%. Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy mức độ viêm phúc mạc ảnh hưởng rất lớn đến thời gian phẫu thuật. Phân tích bảng 3.17 ta thấy: Khi viêm phúc mạc khu trú thì thời gian phẫu thuật trung bình là 73 phút. Trong khi viêm phúc mạc lan toả thì thời gian phẫu thuật trung bình là 83,2 phút. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,001). Theo Trần Ngọc Thông [30]: Đánh giá kết quả khâu lỗ thủng ổ lóet dạ dày tá tràng bằng phương pháp nội soi ở 125 bệnh nhân và phương pháp mổ mở ở 34 bệnh nhân thì thời gian mổ nội soi là 80,1 ± 14,2 phút và thời gian mổ mở là 75 ± 10,8 phút. Theo Hồ Hữu Thiện [28], khâu lỗ thủng ổ lóet dạ dày tá tràng cho 144 bệnh nhân bằng phương pháp nội soi có thời gian phẫu thuật trung bình là 85 ± 18,5 phút. Theo Hoàng Thanh Bình [3], nhận xét kết quả phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện 175 có thời gian phẫu thuật trung bình là 70 ± 12,4 phút. Thời gian mổ dài hay ngắn tùy thuộc vào sự thành thạo cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên, tình trạng ổ bụng sạch hay bẩn, phải rửa nhiều hay ít [3]. Matsuda.M [71] có thời gian phẫu thuật là 135 phút đối với mổ nội soi và 93,7 phút đối với mổ mở. Palanivelu.C [76] có thời gian trung bình của mổ mở khâu lỗ thủng là 46 phút. Siu.W.T [82] có thời gian trung bình mổ nội soi khâu lỗ thủng là 64,8 phút. Sự khác biệt này đựơc lý giải do độ thành thạo thao tác của từng phẫu thuật viên. Chúng tôi nhận thấy rằng, thời gian mổ nội soi luôn dài hơn mổ mở, đây là nhược điểm của phẫu thuật nội soi điều trị biến chứng thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Đối với Việt Nam, phẫu thuật nội soi đã được các bệnh viện lớn từ Trung ương đến tỉnh, thành áp dụng rộng rãi, tuy nhiên, vẫn còn mới mẻ đối với một số phẫu thuật viên, đặc biệt là phẫu thuật viên trẻ. Chúng tôi tin rằng, cùng với thời gian thì tay nghề của các phẫu thuật viên sẽ được nâng lên, thì thời gian phẫu thuật nội soi sẽ được rút ngắn lại. 4.5.8. Những trường hợp chuyển mổ hở: Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp chuyển mổ hở 4.5.9.Tai biến trong phẫu thuật: Trong lô nghiên cứu không có tai biến trong lúc phẫu thuật như tai biến của đặt trocar làm thủng ruột, chảy máu, tai biến của tác động khí CO2 lên tim mạch, hô hấp, huyết động học, thao tác của phẫu thuật làm tổn thương các cơ quan khác trong ổ bụng. Tương đồng với Hoàng Thanh Bình [3], Phạm Văn Năng [21], Trần Ngọc Thông [30]. 4.6. Theo dõi hậu phẫu: 4.6.1. Phục hồi lưu thông ruột. Thời gian trung tiện sau mổ trung bình là 3,7 ± 0,7 ngày. Thời gian có trung tiện sau mổ ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 6 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian trung tiện ngày thứ 4 là 55,6% và ngày thứ 3 là 33,3%. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với kết quả của các tác giả khác [30], [35]. Phục hồi lưu thông ruột phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tình trạng viêm phúc mạc, thuốc mê, tuổi của bệnh nhân. 4.6.2. Thời gian rút ống dẫn lưu dạ dày: Thời gian rút ống dẫn lưu dạ dày sau mổ trung bình là 4,5 ± 0,9 ngày. Thời gian rút ống dẫn lưu dạ dày sau mổ ngắn nhất là 3 ngày và dài nhất là 8 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian rút ống dẫn lưu dạ dày sau mổ vào ngày thứ 4 chiếm 57,1%. Theo Matsuda.M [71], rút ống dẫn lưu dạ dày vào ngày thứ 3. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, có 1 trường hợp tử vong. Vào ngày thứ 3 bệnh nhân nôn ói và hít phải dịch ói gây suy hô hấp, viêm phổi, suy tuần hoàn và tử vong vào ngày hậu phẫu thứ 4. Qua trường hợp này chúng tôi nhận thấy, vào ngày thứ 2 bệnh nhân làm tụt ống dẫn lưu dạ dày, gây nên tình trạng ứ dịch dạ dày và nôn ói. 4.6.3. Thời gian rút ống dẫn lưu ổ bụng: Thời gian rút ống dẫn lưu ổ bụng trung bình là 5 ± 0,5 ngày. Thời gian rút ống dẫn lưu ổ bụng sớm nhất là 3 ngày và dài nhất là 8 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân rút ống dẫn lưu vào ngày thứ 5 có tỷ lệ cao nhất là 46,6%. Nhiều tác giả khuyên nên rút ống dẫn lưu ổ bụng sớm. Tuy nhiên, tùy mục đích của phẫu thuật viên khi đặt mà có thời gian rút ống dẫn lưu cho thích hợp. Trong trường hợp lỗ thủng mũn đặt ống dẫn lưu để theo dõi xì rò thì rút trễ. Thông thường ống dẫn lưu ra ít dịch và dịch trong thì nên rút sớm. Theo Palanivelu.C [70], rút ống dẫn lưu vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 là tốt nhất. 4.6.4. Thời gian bệnh nhân sinh hoạt trở lại: Thời gian tự vệ sinh cá nhân, vận động sau mổ trung bình là 3,2 ± 0,8 ngày. Thời gian tự vệ sinh cá nhân, vận động sau mổ ngắn nhất là 2 ngày , trễ nhất là 7 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian tự sinh họat cá nhân, vận động sau mổ 3 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất là 81%. Vấn đề tự sinh họat cá nhân qua nghiên cứu chúng tôi thấy lệ thuộc vào tuổi, tình trạng sức khỏe và bệnh lý kèm theo. Đối với bệnh nhân trẻ, sinh họat cá nhân được thực hiện sớm hơn sau mổ so với người già. 4.6.5. Tình trạng đau sau mổ: Mức độ đau của bệnh nhân sau mổ nhiều nhất ở ngày thứ nhất và giảm dần về những ngày sau. Vị trí đau chủ yếu ở vùng thượng vị và vùng bụng phải, tương ứng với nơi có tổn thương trong ổ bụng. Có những trường hợp hết đau rất sớm, vận động và sinh họat lại rất sớm, có lẽ do cảm giác đau bụng dữ dội trước mổ đã làm ngưỡng chịu đau của bệnh nhân tăng lên. Các vết trocar thường ít đau, bệnh nhân ít than phiền hơn là sự khó chịu của ống dẫn lưu dạ dày gây ra. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, thời gian hết đau sau mổ trung bình là 3,4 ± 0,7 ngày. Thời gian hết đau sau mổ ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất là 5 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian hết đau sau mổ 3 ngày chiếm tỷ lệ 57,1%. Thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ trung bình là 2,7 ± 9 ngày. Thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 5 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ 1 – 2 ngày chiếm tỷ lệ 49,2%. Bảng 4.2 : So sánh kết quả tình trạng đau sau mổ: Stt Tên Tác giả Ngày hết đau 1 Lau.W.Y [64] 04 2 Siu.W.T [82], [83] 3,5 3 Matsuda.M [71] 3 4 Bhogal.R.H [38] 1,2 5 Hồ Hữu Thiện [28] 3 6 Chúng tôi 3,4 4.6.6. Thời gian nằm viện: Thời gian nằm viện trong lô nghiên cứu của chúng tôi có trung bình là 7,7 ± 3,1 ngày. Thời gian nằm viện ngắn nhất là 4 ngày, dài nhất là 27 ngày. Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian nằm viện 6 – 10 ngày chiếm 85,7%. Bảng 4.3 : So sánh thời gian nằm viện: Stt Tên Tác giả Thời gian nằm viện 1 Palanivelu.C [76] 5,8 2 Druart.M.L [49] 9,3 3 So.J.B.Y [84] 7 4 Porecba.M.M [79] 3,04 ± 2 5 Johansson.B [59] 7 6 Bhogal.R.H [38 ] 3,1 7 Hồ Hữu Thiện [28 ] 6,7 ± 3 8 Hoàng Thanh Bình [3 ] 7 ± 2,2 9 Chúng tôi 7,7 ± 3,1 4.7. Biến chứng: Những biến chứng thường gặp trong phẫu thuật nội soi điều trị lỗ thủng ổ lóet dạ dày tá tràng có thể kể đến như là: tràn khí dưới da, nhiễm trùng lỗ trocar, xì rò lỗ khâu, áp xe dưới cơ hoành, xuất huyết tiêu hóa, viêm phổi, hẹp môn vị,… Tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi có 11 trường hợp (17,5%). Trong đó, nhiễm trùng trocar có 7 trường hợp, tràn khí dưới da 2 trường hợp, xuất huyết tiêu hóa 1 trường hợp, tử vong 1 trường hợp, không có những biến chứng khác. So sánh với những kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước: Trần Ngọc Thông [30] ghi nhận sau mổ 125 trường hợp thủng dạ dày tá tràng có 1 nhiễm trùng trocar, 3 xì rò lổ khâu, trong đó 2 điều trị nội và 1 phải mổ lại. Hoàng Thanh Bình [3] nghiên cứu 52 bệnh nhân thủng loét dạ dày tá tràng có 1 xuất huyết tiêu hóa, 1 hẹp môn vị. Phạm Văn Năng [21] nghiên cứu trên 56 bệnh nhân, có 2 trường hợp áp xe dưới cơ hoành, được chọc hút và dẫn lưu qua da, một trường hợp chảy máu lỗ trocar. Poey.J [39] có biến chứng chung là 12,7% và tử vong 4,2%. HorowitzJ [57 ] biến chứng chung là 33% và tử vong là 12,5% Lee.F.Y.J [67] nghiên cứu 436 bệnh nhân có 89 trường hợp có biến chứng chung và tỷ lệ tử vong là 7,8%. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp tử vong đó là: Bệnh nhân nữ 71 tuổi, vào viện vì đau bụng. Bệnh được chẩn đoán là thủng dạ dày tá tràng, được mổ sau 9 giờ kể từ lúc đau bụng. Phẫu thuật khâu lỗ thủng ở mặt trước tiền môn vị bằng phẫu thuật nội soi, có đặt dẫn lưu Douglas. Sau mổ 2 ngày bệnh nhân ổn định, tự sinh hoạt cá nhân được, ngày thứ 3 bệnh nhân nôn và hít phải dịch nôn gây nên tình trạng suy hô hấp cấp, viêm phổi nặng, suy tuần hoàn. Mặc dù được hồi sức nội khoa tích cực như thở máy, kháng sinh liều cao, vận mạch,… nhưng không hiệu quả. Bệnh nhân tử vong ở ngày thứ 4. Về phương diện ngoại khoa có thể nói đây là 1 trường hợp mổ thành công. Tuy nhiên, bệnh nhân tử vong vì nguyên nhân hít phải chất dịch nôn gây nhiều biến chứng nặng. Điều này cần nghiêm túc rút kinh nghiệm trong công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ. 4.8. Bàn luận về chỉ định: - Từ tháng 5/2009 đến tháng 05/2010, tại 2 Bệnh viện ĐKTƯ Cần Thơ và Bệnh vện ĐK TP Cần Thơ được chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng được chỉ định mổ như những tiêu chuẩn ban đầu của công trình. Trong quá trình thực hiện, chúng tôi thấy còn nhiều vấn đề cần bàn luận mở rộng chỉ định cũng như thận trọng trong chỉ định phẫu thuật nội soi loại bệnh lý này. - Để tiên lượng một cụôc phẫu thuật hay đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân bằng cách đánh giá ASA của Hiệp hội GMHS Hoa Kỳ, tiêu chuẩn chọn bệnh trong lô nghiên cứu là ASAI và ASAII. Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, cũng như sự lớn mạnh của đội ngũ phẫu thuật viên với mức độ thao tác ngày càng hoàn hảo theo thời gian, chúng ta có thể mở rộng chỉ định phẫu thuật nội soi cho những trường hợp ASAIII. Siu nghiên cứu 172 bệnh nhân có 20,3% ASAIII,[82]. Nesgaard nghiên cứu 25 bệnh nhân có 13/25 SASIII,[74]. Katkhouda khuyên không nên PTNS ở bệnh nhân có sốc,[62]. - Thời gian thủng là một trong những yếu tố quan trọng giúp tiên lượng tình trạng viêm phúc mạc trước mổ. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy xác định thời gian thủng mang tính chất chủ quan, mức độ chính xác chỉ tương đối. Đặc biệt đối với những trường hợp đau không điển hình. Hơn nữa, có một số trường hợp đau bụng 2 – 3 ngày nhưng khi phẫu thuật thì ổ bụng còn tương đối sạch, điều này có thể giải thích do bệnh nhân thủng lúc dạ dày còn trống và lỗ thủng nhỏ có thể bị bít lại tạm thời bởi mạc nối lớn, túi mật, gan. Ngược lại, có những trường hợp mới thủng nhưng lỗ thủng lớn, thủng sau ăn no. Khi mổ thấy bụng rất nhiều thức ăn gây khó khăn cho việc làm sạch xoang phúc mạc. Chính vì vậy, để tiên lượng mức độ viêm phúc mạc trước mổ, ngoài thời gian thủng, cần phải kết hợp những dấu hiệu khác như tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, mức độ phản ứng thành bụng khi thăm khám lâm sàng, bụng chướng nhiều hay ít, X-Quang bụng có hình ảnh liệt ruột nhiều không, bạch cầu có tăng cao không. Chính những cơ sở đã trình bày như trên thì trong chỉ định không nên cứng nhắc là trước hay sau 24 giờ từ đau cho đến lúc nhập viện, mà cần kết hợp nhiều dấu chứng khác để đưa ra một chỉ định đúng đắn. Corher nghiên cứu 852 bệnh nhân có kết luận thời gian thủng đến lúc phẫu thuật liên quan đến các biến chứng, [42]. - Tuổi của bệnh nhân cũng là yếu tố tiên lượng. Nhiều tác giả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong cao ở bệnh nhân lớn tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 9 trường hợp > 60 tuổi, trong đó tử vong 1 trường hợp 74 tuổi. Chúng ta nên thận trọng khi chỉ định phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân lớn tuổi. Christensen có kết luận tuổi càng cao thì tỷ lệ tử vong càng cao, [41]. - Vết mổ cũ: trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp thủng dạ dày tá tràng trên một bệnh nhân đã được mổ thủng dạ dày tá tràng trước đó 5 năm (mổ hở). Chúng tôi vẫn mạnh dạn chỉ định mổ nội soi và có kết quả tốt. Trước đây, vết mổ cũ là một trong những chống chỉ định tương đối của phẫu thuật nội soi, nhưng ngày nay, với những phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm thì có thể thực hiện mổ nội soi trên những bệnh nhân có vết mổ cũ. Lợi dụng lợi thế của phẫu thuật nội soi chẩn đoán, chúng ta đặt 01 trocar 10 duới rốn để quan sát ổ bụng rồi mới đánh giá là mổ nội soi hay mổ mở cho phù hợp. 4.9. Vấn đề chuyển mổ hở: Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào phải chuyển mổ hở. Tuy nhiên, trong trường hợp ổ bụng quá dơ, dịch và giả mạc lan tỏa khắp bụng, giả mạc bám chắc khó gỡ hay tạo thành khoang trong ổ bụng thì nên chuyển mổ hở sớm. Đối với lỗ thủng lớn có nguy cơ cao trong phẫu thuật, khâu lỗ thủng dễ gây biến chứng hẹp môn vị sau này. Kích thước lớn thường nằm trong ổ loét lớn, xơ chai nhiều, đặc biệt ở vùng gần môn vị. Nếu không kiểm soát tốt được mũi khâu sẽ khâu không kín lỗ thủng sẽ gây xì rò. Đặc biệt lỗ thủng ở mặt sau dạ dày. Những trường hợp này cần chuyển mổ hở ngay. Phù hợp với các tác giả, [6], [8], [36]. Hẹp môn vị: Để đánh giá tình trạng hẹp môn vị trong lúc mổ cũng gặp nhiều khó khăn. Đây cũng là một trong những giới hạn của phẫu thuật nọi soi, bởi chúng ta không thể sờ nắn trực tiếp được. Để xác định khả năng hẹp môn vị dựa vào các dấu hiệu như dạ dày có dãn to không, có nhiều thức ăn cũ trong bụng và tính chất dịch trong ổ phúc mạc, tình trạng xơ chai của ổ loét, biến dạng chung quanh ổ loét, cho dụng cụ thăm dò xem có hẹp môn vị không. Điều này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. 4.10. Vấn đề theo dõi bệnh nhân: Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân đến tái khám sau 1 tuần đúng hẹn. Có 3 trường hợp không tái khám sau 1 tuần do: 01 tử vong ngày thứ 4 sau mổ, 02 tử vong sau khi xuất viện về nhà 1 tuần vì bệnh lý tim mạch. Bệnh nhân ít chịu tái khám, mặc dù được điện thoại mời tái khám liên tục, có thể do sau mổ về bệnh nhân đã trở lại cuộc sống bình thường, 01 lý do khác có lẽ do đời sống kinh tế còn quá nhiều khó khăn, đa số bệnh nhân của chúng tôi là lao động chính trong gia đình nghèo, công việc đa đoan nên họ ít chịu tái khám. Cũng không loại trừ trường hợp bệnh nhân sợ cảm giác khi trở lại bệnh viện. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tái khám sau 03 tháng có 45 bệnh nhân đạt 71,4%. Trong đó được nội soi kiểm tra 38 trường hợp có kết quả 100% lành sẹo vết mổ tốt. Trong đó có 7 trường hợp Clotest dương tính được điều trị theo phác đồ OAM. 4.11. So sánh phẫu thuật nội soi và mổ hở: Để đánh giá chính xác ưu điểm của phẫu thuật nội soi với mổ hở cần phải tiến hành nghiên cứu so sánh kết quả giữa 2 phương pháp mổ này, chúng tôi đồng quan điểm với rất nhiều nghiên cứu đã cho thấy tính ưu việt của phẫu thuật nội soi như ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, ít biến chứng sau mổ, ít dính ruột, thẩm mỹ,… [3], [21], [30], [38], [53], [59], [61], [65], [66], [69], [71], [73], [74], [76], [77], [79], [82], [83], [84], [85]. KẾT LUẬN Qua 63 trường hợp thủng ổ loét DD-TT được nghiên cứu, chúng tôi có một số kết luận sau: 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: - Thủng ổ loét DD-TT thường xảy ra nhiều ở tuổi 20-60. Nam nhiều hơn nữ, với tỉ lệ nam/nữ là 8/1.Người lao động nặng nhọc chiếm 77,8%. Cư trú ở nông thôn chiếm 84,1%. - Đa số bệnh có tiền sử loét DD-TT 49,2% và không được điều trị đúng phác đồ 96,8%. - Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến mổ, đa số thuộc nhóm 6-12 giờ. - Triệu chứng đau bụng đột ngột, dữ dội vùng thượng vị, sau đó lan ra khắp bụng, gặp trong hầu hết các trường hợp. Khám bụng có 85,7% có triệu chứng đau, gồng cứng và phản ứng khắp bụng. - X-quang bụng đứng có liềm hơi dưới cơ hoành bên phải chiếm 87,3%. - Thủng tá tràng (57,1%) nhiều hơn thủng dạ dày (41,3%), đường kính lỗ thủng đa số nhỏ hơn 10mm và thủng trên nền ổ loét mềm mại (93,7%). - Có 82.5% bệnh nhân viêm phúc mac ở mức độ dịch và giả mac khu trú dưới gan, rãnh đại tràng phải và Douglas. 2. Điều trị và kết quả diều trị: - Thời gian phẫu thuật trung bình là 70,1 phút, không có tai biến trong phẫu thuật. Trung tiện sau mổ trung bình là 3,7 ngày. Rút ống dẫn lưu dạ dày trung bình là 4,5 ngày. Rút ống dẫn lưu ổ bụng trung bình là 5 ngày. Bệnh nhân tự vệ sinh cá nhân, vận động sau mổ trung bình 3,2 ngày. Hết đau sau mổ trung bình là 3,4 ngày. Thời gian nằm viện trung bình là 7,7 ngày. - Tỷ lệ biến chứng chung sau mổ là 17,5%. Trong đó 11,1% nhiễm trùng lỗ trocar, 2% tràn khí dươí da, 1,6% xuất huyết tiêu hoá. Tất cả được điều trị nội khoa. Một trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 1,6%. - Có 38 trường hợp được nội soi dạ dày kiểm tra sau 3 tháng, tất cả lỗ thủng đều lành sẹo. Đạt 60,3%. KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu này chúng tôi có kiến nghị như sau: - Thủng ổ loét DD-TT thường gặp ở tuổi lao động chính, có tiền căn loét DD-TT trước đó mà không được điều trị đúng phác đồ. Thời gian từ lúc thủng đến mổ càng lâu thì nguy cơ tai biến càng nhiều, gây khó khăn trong quá trình phẫu thuật, ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Do đó cần tuyên truyền rộng rãi trên các phương tiện thông tin đại chúng những kiến thức phổ thông về bệnh lý DD-TT, có chế độ ăn uống phù hợp giúp phòng bệnh, khi mắc bệnh phải điều trị đúng phác đồ, khi có biến chứng phải nhập viện sớm để được phẫu thuật kịp thời. - Kỹ thuật khâu thủng ổ loét DD-TT đơn giản, dễ thực hiện, an toàn và hiệu quả có thể áp dụng rộng rãi. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: 1- Nguyễn Ngọc Anh (2005), “Gây mê trong mỗ nội soi ổ bụng”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất bản y học, trang 157-170. 2-Tôn Thất Bách (2005), “Phẫu thuật nội soi hiện tại và xu hướng phát triển”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất bản y học, trang 407- 416. 3- Hoàng Thanh Bình, Nguyễn Hồng Minh, Nguyễn Ngọc Phúc, Nguyễn Xuân Hương (2008), “Nhận xét kết quả phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện 175”. Y hoc thành phố Hồ Chí Minh,Tập 12, Phụ bản của số 4, trang 209-214. 4- Hồ Khả Cảnh (2008), “Vô cảm trong phẫu thuật nội soi”, Bài giảng phẫu thuật nội soi , Đại học Y dược Huế, trang 1 – 8. 5- Đỗ Đình Công “Phẫu thuật nội soi thủng do loet dạ dày tá tràng”, Tài liệu giảng dạy phẫu thuật nội soi, Đại học Y dược TP HCM. 6- Nguyễn Tấn Cường (1999), “Khâu lỗ thủng loét dạ dày tá tràng”, Tài liệu hướng dẫn phẫu thuật nội soi, Bệnh viện Chợ Rẫy và Jica , trang 95-103. 7- Nguyễn Tấn Cường (2007), “Nội soi chẩn đoán và phẫu thuật qua nội soi”, Phẫu thuật thực hành, Đại học Y dược TP.HCM, nhà xuất bản y học , trang 221 – 233. 8-Trần Bình Giang (2005),” Khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng qua nội soi ổ bụng”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất bản y học, trang 349-355. 9-Trần Bình Giang (2005), “ Biến chứng của phẫu thuật nội soi”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất bản y học, trang 387-406. 10- Trần Bình Giang (2005), “ Lịch sử của nội soi và phẫu thuật nội soi”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất bản y học, trang 14-46. 11- Trần Bình Giang (2005), “ Sinh lý bơm khí ổ phúc mạc”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất bản y học, trang 144-156. 12-Đỗ Sơn Hà, Nguyễn Văn Xuyên(1995),” Đặc điểm lâm sàng và xử trí thủng ổ loét dạ dày tá tràng qua 189 trường hợp (1984-1993) tại khoa phẫu thuật bụng viện 103”, Tập san ngoại khoa 9-1995, trang 46-55. 13- Hoàng Khánh Hằng (2008), “bài giảng sinh lí học dạ dày” Y Huế- Y Cần thơ, trang 25-34. 14- Nguyễn Đình Hối (2001), “Điều trị ngoại khoa loét dạ dày tá tràng”, Điều trị học ngoại khoa tiêu hóa, bộ môn ngoại trường ĐHYD Tp.HCM, Nhà xuất bản y học, trang 165-187. 15- Nguyễn Đình Hối (1990), “Thủng ổ loét dạ dày, tá tràng”, Bệnh lý phẫu thuật dạ dày tá tràng, Trường ĐHYD TP.HCM, nhà xuất bản Tổng hợp Hậu Giang, trang 91-105. 16- Nguyễn Văn Liễu (2008), “Tai biến và biến chứng trong phẫu thuật nội soi”, Bài giảng phẫu thuật nội soi, Đại học Y dược Huế, trang 71 – 79. 17- Nguyễn Văn Liễu (2008), “Phương tiện và dụng cụ phẫu thuật nội soi”, Bài giảng phẫu thuật nội soi, Đại học Y dược Huế, trang 9 - 21. 18- Phạm Văn Lình (2008), “Thủng ổ loét dạ dày tá tràng”, Giáo trình sau đại học, Bộ môn ngoại ĐHYD Huế, trang 210-220. 19- Phạm Văn Lình (2008),” Điều trị ngoại khoa loét dạ dày tá tràng”, Giáo trình sau đại học, Bộ môn ngoại khoa Đại học Y dược Huế, trang 102 – 112. 20-Nguyễn Hữu Lương (2003), Phẫu thuật điều trị thủng loét dạ dày tá tràng, Luận văn thạc sĩ y học, Trường đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh. 21- Phạm Văn Năng, Nguyễn Văn Lâm, Trương Thanh Sơn, Nguyễn Văn Bi, Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Hữu Kỳ Phương (2008), “Khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng qua nội soi”, Hội nghị ngoại khoa và phẫu thuật nội soi Việt Nam , trang 12. 22- Nguyễn Đức Ninh (1997), “phẫu thuật dạ dày”, Phẫu thuật ống tiêu hóa, nhà xuất bản Y học , trang 5-18. 23-Nguyễn Quang Quyền (dich),(1996),Atlas giải phẫu người, nhà xuất bản Y học, trang 280. 24- Nguyễn Quang Quyền (1999), “Giải phẫu dạ dày”, Giải phẫu tập II, nhà xuât bản y học , trang 98-111. 25- Hà Văn Quyết (2002),” Kết quả phẫu thuật khâu thủng ổ loét hành tá tràng đơn thuần và kết hợp điều trị nội khoa”, Tập san ngoại khoa số 1, trang 26-30. 26- Hà Văn Quyết (2006), “ Thủng ổ loét dạ dày- tá tràng”, Bệnh học ngoại khoa, Trường đại học y Hà Nội, Nhà xuất bản y học, trang 98-110. 27-Nguyễn Tùng Sơn (2004), Đánh giá kết quả khâu đơn thuần trong điều trị phẫu thuật thủng loét dạ dày- tá tràng , Luận án chuyên khoa II , Trường đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh. 28-Hồ Hữu Thiện, Phạm Như Hiệp, Tô Văn Tánh, Phan Hải Thanh, Lê Lộc, Phạm Anh Vũ, Phạm Văn Lình, “ Xu hướng phẫu thuật thủng ổ loét dạ dày tá tràng hiện nay tại bệnh viện trung ương Huế”. 29-Nguyễn Cường Thịnh, Phạm Duy Hiển, Nghiêm Quốc Cường, Nguyễn Xuân Kiên (1995),” Nhận xét qua 163 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng” tập san ngoại khoa 9-1995, trang 40-45. 30- Trần Ngọc Thông, Hồ Hữu Thiện, Phạm Như Hiệp, Lê Lộc(2008),“Đánh giá kết quả khâu lỗ thủng loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi và phẫu thuật hở”, Ngoại khoa, Tập 12, Phụ bản số 4, trang 320-324. 31- Trần Thiện Trung (2001), “Thủng loét dạ dày tá tràng”, Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa , Bộ môn ngoại trường Đại học Y dược TP.HCM, nhà xuất bản Y học, trang 59-80. 32- Trần Thiện Trung (2001), “Điều trị thủng dạ dày”, Điều trị học ngoại khoa tiêu hóa, Bộ môn ngoại trường Đại học Y dược Tp.HCM, nhà xuất bản y học trang 245-278. 33- Trần Thiện Trung (2008), “Thủng loét DD-TT và điều trị tiệt trừ HP”, Bệnh dạ dày tá tràng và nhiễm HP, nhà xuất bản y học chi nhánh TP.HCM, trang 201 – 226. 34- Kim Văn Tụ( 2007), “Khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng ruột non”, Phẫu thuật thực hành, Bộ Y tế, nhà xuất bản y học, trang 57-59. 35- Đỗ Đức Vân (1995),” Kết quả điều trị phẫu thuật ổ loét tá tràng thủng trong cấp cưú tại bệnh viện Việt Đức”, Tập san ngoại khoa 9-1995, trang 32-39. 36- Phạm Anh Vũ, Hồ Hữu Thiện, Phạm Văn Lình(2008), “ Điều trị thủng ổ loét DDTT bằng phẫu thuật nội soi ổ phúc mạc”, Bài giảng phẫu thuật nội soi, trang 39 – 49. * Tiếng Anh : 37-Bago J. , Kranjcec D. , Strinie D. , Petrovie Z. , Kucisec N. , Bevanda M. , Bilie A. , Eljuga D.(2000) “ Relationship of Gastric Metaplasia and Age, Sex, Smoking and Helicobacter pylory Infection in Patients with Duodenal Ulcer and Duodenitis” Coll. Antropol. Vol.24, pp157-165. 38-Bhogal R. H. , Athwal R. , Durkin D. , Deakin M. , Cheruvu C. N. V.(2008),”Comparison Between Open and Laparoscopic Repair of Perforated Peptic Ulcer Disease”, World J Surg. Vol. 32, pp 2371-2374. 39-Boey J., Wong J., Ong G.B. (1982), “A prospective study of operative risk factors in perforated duodenal ulcers “, Ann surg, Vol. 195, (3), pp. 265-269. 40-Boey J., Choi S. K.L.,Alagaratnam T.T., Poon A. (1987), “Risk stratification in perforated duodenal ulcers a prospective validation of preditive factor”, Ann Surg, vol. 205, (1), pp. 22-26. 41-Christensen S. ,Rii A , Norgaard M , Sorensen H. T , Thomsen R. W (2007), “Short-term mortality after perforated or bleeding peptic ulcer among elderly patients: a population-based cohort study” , BMC Geriatrics , 7:8, pp01-08. 42-Cohen M. M. (1971), “Treatment and mortality of perforated peptic ulcer: A survey of 852 cases”, C.M.A Journal, Vol. 105, pp265-282. 43-Cohen M.M.(1971), “ Perforated peptic ulcer in Vancouver area: A survey of 852 cases” , C.M.A Journal, Vol. 104 , pp 201- 205. 44-Costalat G. , Alquier Y. (1995),”Combined laparoscopic and endoscopic treatmant of perforated gastroduodenal ulcer using the ligamentum teres hepatis(LTH)”, Surg Endose 9: 677-680. 45- Darzi A. , Cheshire N. J. , Somers S. S. , Super P. A. , Guillou P. J. , Monson J. R. T.(1993)” Laparoscopic omental patch repair of perforated duodenal ulcer with an automated stapler” Br. J. Surg, Vol.80, December, pp 1552. 46-. Davis C. J. , Filipi C. J. (1995), “A History of Endoscopie Surgery”, Principles of Laparoscopic Surgery pp 3-20. 47- Diaz H. S. Rodriguez L. A. G. (2000), “ Association between Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and upper gastrointestinal tract bleeding perforration. An overview of epidemiologic studies published in 1990s” , Arch Intern Med, Vol. 160, pp 2093-2099. 48-Donovan A. J., Berne T. V., Donovan J, A. (1998), “ Perforated duodenal ulcer” Arch Surg, Vol. 133, pp 1166-1171. 49-Druart M. L. , Hee R. V. , Etienne J. , Cadiere G. B. , Gigot J. F. , Legrand M. , Limbosch J. M. , Navez B. , Tugilimana M. , Vyve E. V. , Vereecken L. , Wibin E. , Yvergneaux J. P.(1997),”Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer”, Surg Endosc. Vol.11, pp1017-1020. 50- Enbanks S., Schauer P. R. (1997), “Laparoscopic Surgery” , Textbook of Surgery The Brological Baris of Mordern Surgical practice , Volume I, pp 791-807. 51- Etala E. , Axtmayer A. L. (1997), “Perforated Gastroduodenal ulcers”, Atlas of Gastrointestina. Surgery, volume II , pp 1341-1348. 52-. Etala E. , Axtmayer A. L. (1997), “Surgical Anatomy of the Stomach and Duodenum”, Atlas of Gastrointestina Surgery, Volum I , pp 859-898. 53-Forde K. A. (1995),”Minimally invasive approach to perforated ulcer- is it? “, Surg Endose 9: 674-676. 54-.Gliedman M. L. (1990) , “ closure of a perforated Duodenal Ulcer” , Atlas of surgical techniques, pp 68-69. 55- Gupta S. , Kaushik R. , Sharma R. , Attri. (2005), “ The management of large perforations of duodenal ulcer” BMC Surgery 5:15. 56-Hodnett R. M. , Gonzalez F. , Lee W. C. , Nance F. C. , Deboisblanc R.(1989), “ The need for definitive therapy in the management of perforate gastric ulcers – Reviewof 202 cases” Ann Surg, Vol 209,(1), pp36-39. 57- Horowitz J. , Kukora J. S. , Ritchie w.P. (1989), “ All perforated ulcer are not alike”, Ann Surg, Vol 209, (6), pp. 693-696. 58- Hugh T.B. , (1990), “Perforated Peptic Ulcer”, Maingot abdominal operations, pp.627-645. 59- Johansson B. , Hallerback B. , Glise H. , Johnson E. (1996),”Laparoscopic suture closure of perforated peptic ulcer” Surg Endosc 10: 656-658. 60- Jordan G. L. , Debakey M. E., Ducan J. M. (1974), “Surgical management of perforated peptic ulcer” Ann Surg, Vol 179, (5), pp. 628-633. 61- Katkhouda N. , Mavor E. , Manson R. J. , Campos G. M. R. , Soroushyari A. Berne T. V. (1999), “ Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers. Outcome and efficacy in 30 consecutive patients” , Arch Surg, Vol 134 , pp.845-850. 62-. Katkhouda N. , Mouiel J. (1995) , “Treatment of complications of Peptic ulcurs”, Principles of Laparoscopic Surgery, pp 260-267. 63- Lancă S. , Romedea N. S. , Morosanu C. (2007), “Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer”, Jurnalul de Chirurgie, Iasi, Vol. 3, pp171-176. 64- Lau W. Y. , Leung K. L. , Davey I. C. , Robertson C. , Dawson J. J. W. , Chung S. C. S. , Li A. K. C. (1996), “A randomized study comparing laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique”, Ann Surg, Vol 224, (2) pp 131-138. 65- Lau W. Y. , Leung K. L. , Zhu X. L. , Lam Y. H. , Chung S. C. S. , Li A. K. C.(1995)” Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer”, British Journal of Surgery, Vol. 82 , pp814-816. 66- Law W. Y. (2000), “Perforated peptic ulcer: Open versus laparoscopic repair”, Asian J. Surg, Vol. 25, (4), pp. 267-269. 67- Lee F. Y. J. , Lai B. S. P. , Man S. S. Ng. , Daxter S. , Lau W. Y. (2001), “ Predicting mortality and morbidity of patiens operated on for perforated peptic ulcers”, Arch Surg, Vol. 136, pp. 90-94. 68- Lee F. Y. J. , Leung K. L. , Lai P. B. S. , Lau J. W. Y. (2001),” Selection of patients for laparoscopic repair of perforated peptic ulcer”, British Fournal of Surgery, 88: 133-136 69- Lunevicius R. , Morkevicius M. (2005),”Systematic review comparing laparoscopic and open repair for perforated peptic ulcer” , British Fournal of Surgery, 92” 1195-1207. 70- Macdonald J. W. , Mortensen N. J. Mc. , Williamson R. C. N. (1985), “Perforated gastric ulcer”, Postgraduate Med. J. , Vol. 61, pp. 217-220. 71- Matsuda M.M.D. , Nishiyama M.M.D. , Hanai T.M.D. , Saeki S.M.D. , Watanabe T.M.D., (1995),”Laparoscopic Omental Patch Repair for Perforated Peptic Ulcer”, Annals of Surgery, Vol.221, No.3, pp 236-240. 72- Michelet I. , Agresta F. (2000),” Perforated peptic ulcer: Laparoscopic Approach” , Eur J Surg, 166: 405-408. 73- Munro W. S. , Menzies D. , Bajwa F. (1996) , ‘ Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers with a falciform ligament patch”, Ann. R. Coll Surg. , Vol. 78, pp. 390-391. 74- Nesgaard J.M. , Edwin B. , Reiertsen O. , Trondsen E. , F-erden A.E. , Rosseland A.R. ,(1999), “Laparoscopic and operation in patients with perforated peptic ulcer”, Eur J Surg, Vol. 165, pp 209-214. 75- Ng E. K. W. , Leung W. K. , To K. F. , Wong S. K. H. ,Lai P. B. S , Lau W. Y. , Sung J. J. Y. , Chung S. S. C. (2002),”The role of endoscopic follow up after simple closure of perforated duodenal ulcer: A prospective study”, Ann. Coll. Surg. H.K., 6: 71-76. 76- Palanivelu C. , Jani K. , Senthlinathan P. (2007), “ Laparoscopic management of duodenal ulcer perforation: is it advantageous?”, Indian Society of Gastroenterology. , Vol. 26 , pp.64-66. 77- Pappas T. N., Lagoo S. A. (2002) ,”Laparoscopic repair for the perforated peptic ulcer”, Ann Surg, Vol. 235,(3), pp320-321. 78- Pappas T. N. (1997), “Historical Aspects, Anatony, pathology, Physiology and peptic ulcer Diseare”, Textbook of Surgery, The Brological Baris of Mordern Surgical practice, Volume I, pp 847-867. 79- Porecha M. M. , Mehta S. G. , Udani D. L. . Mehta P. J. , Patel K. , Nagre S. (2008) ,”Comparative Study of Laparoscopic Versus Open Peptic Perforation Closure”, The Internet of Surgery. , Vol. 17, Number 2. 80- Smedley F. , Hickish T. , Taube M. , Yale C. , Leach R. , Wastell C. , (1988), “Perforated Duodenal Ulcer and Cigarette Smorking”, J. the Royal Society of Medicine, Vol. 81, pp. 92-94. 81- Sharma S. S. , Mamtani M. R. , Shama M. S. , Kulkani H. (2006), “A prospective cohort study of postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer”, BMC Surgery, 6:8. 82- Siu W. T. , Chau C. H. , Law B. K. B. , Tang C. N. , Ha P. Y. , Li M. K. W.(2004)”Routine use of laparoscopic repair for perforated peptic ulcer”, British Fournal of Surgery, 91: 481-484. 83- Siu W. T. , Leong H. T. , Law B. K. B. ,Chau Ch. H. , Li A. C. N. , Fung K. H. , Micchael Y. P. T. , Li K. W. (2002), “ Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. A randomized controlled trial”, Ann Surg, Vol. 235, (3), pp. 313-319. 84-So J.B.Y. , Kum C.K. , Fernandes M.L. , Goh P. (1996),”Comparison between laparoscopic and conventional omental patch repair for perforated duodenal ulcer” Surg Endosc 10: 1060-1063. 85- Song K. Y. , Kim T. H. , Kim S. N. , Park C. H.(2008), “Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers: The simple “one-stitch” suture with omental technique”, Surg Endosc 22: 1632-1635. 86- Stabile B. E. (2000), “Redefining the Role of Surgery for Perforated Duadenal Ulcer in the Helicobacter Pylori Era” Ann Surg, Vol. 231, (2), pp. 159-160. 87- Svanes C. , Salvesen H. , Stangeland L. , Svanes K. , Soreide O. (1993).”Perforated peptic ulcer over 56 years. Time trends in patient and disease characteristics”, Gut, (43),pp. 1666-1671. 88- Svanes C. , Soreide J. A. , Skarstein A. , Fevang B. T. , Bakke P. , Vollset S. E. , Soreide O. (1997), “ Smoking and Ulcer Perforated”, Gut, (41), pp. 177-180. 89- Testini M. , Portincasa P. , Piccinni G. , Lissidini G. , Pellegrini F. , Greco L. (2003)” Significant factor associated with fatal outcome in emergency open surgery for perforated peptic ulcer” World J Gastroenterol, 9 (10), pp. 2338-2340. 90- Zollinger , (1993) , “closure of Perforuation” Atlas of Surgical Operations 7th Edition, pp 34-35. PHỤ LỤC I: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU “ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM TRONG ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI” I. HÀNH CHÁNH. 1. Họ và tên: ……………………………. Tuổi:………..Giới tính: Nam, nữ 2. Địa chỉ: 3. Ngày nhập viện: số nhập viện (Ghi hai số cuối của năm) 4. Nghề nghiệp: 0-không – nội trợ 1-lao động trí óc 2-lao động chân tay. II. BỆNH SỬ: 1. Kiểu đau: 0-đau thượng vị tăng dần 1-đau đột ngột dữ dội 2. Thời gian đau đến mỗ: ………………. 3. Khởi đau khi: 0-no 1-đói 4. Đang dùng thuốc kháng viêm: 0-không 1-có (loại ……… ) III. TIỀN CĂN: 1. Đau dạ dày 0- không 1-có 2. Thời gian đau:……………………… 3. Đang điều trị: 0-không 1-tự điều trị 2-bác sĩ điều trị 4. XHTH 0-không 1-có 5. Hẹp môn vị 0-không 1-có 6. Bệnh lý khác: ……………………………………… IV. THỰC THỂ: 1. Sinh hiệu trước mổ: M……………HA …………..To……………. 2. Tình trạng bụng 0-đau, đề kháng khu trú thượng vi 1-đau + đề kháng ở thượng vị và HCP. 2-bụng gồng cứng, đau khắp bụng. 3. Tình trạng chướng của bụng: 0-không 1-ít 2-nhiều 4. Bệnh lý khác đi kèm: 0-không 1-nhẹ 2-nặng V. CẬN LÂM SÀNG: 1. Xquang: 0-không liềm hơi 1-có liềm hơi 2. BC trước PT: ……………….%N ………………….%L………………… 3. Cấy dịch ổ bụng: 0=không 1-cấy không mọc 2. loại VT mọc VI. TRONG PHẪU THUẬT: 1. KT vào bụng: 1-3 lỗ 2-4 lỗ 2. Vị trí lỗ thủng 0-MT hành tá tràng 1-MTTMV 2-Vị trí khác:……… 3. KT lỗ thủng 0: 10mm 4. Ổ loét: 0-mềm mại 1-xơ chai 2-Nghi K 5. Dạ dày: 0-bình thường 1-dãn 6. Tình trạng ổ bụng: 0-dịch và giả mạc khu trú dưới gan, rãnh đại tràng phải và douglas 1-dịch và giả mạc lan tỏa khắp bụng 2- dịch và giả mạc lan tỏa, giả mạc bám chắc khó làm sạch hoặc tạo thành khoan giữa các quai ruột. 3. Ổ bụng nhiều thức ăn. 7. Tình trạng ruột: 1-ruột bình thường, không chướng 2-ruột chướng nhẹ 3-ruột chướng nhiều (rất khó khăn trong thao tác PTNS) 8. Kỹ thuật xử trí thương tổn: 6.0 Xén bờ lỗ thủng: 0-không 1-có 6.1. Số mũi khâu 0-số mũi X:…….. 1. số mũi rời:……… 6.2. Đắp mạc nối: 0-không 1-có 6.3.. Dẫn lưu: 0-dưới gan 1-Douglas 2-dưới gan+Douglas 9. Thời gian phẫu thuật: ………………phút. VII. HẬU PHẪU: Ngày Tình trạng 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ngày khác Đau Liều thuốc giảm đau Tự vệ sinh cá nhân, vận động Trung tiện (giờ) Rút thông mũi dạ dày Rút dẫn lưu ổ bụng Sốt Biến chứng Xuất viện Tái khám sau 1 tuần: 0-tốt 1-Trung bình 2- Xấu Tái khám sau 3 tháng 0- tốt 1- trung bình 2- Xấu Ghi chú: nội soi kiểm tra Ngày…… tháng …… năm……… Người lập biểu PHỤ LỤC II: Dụng cụ phẫu thuật nội soi dùng trong nghiên cứu Máy nội soi dùng trong nghiên cứu Thủng ở mặt trước tiền môn vị Xén bờ lỗ thủng làm giải phẫu bệnh Khâu lỗ thủng Khâu lỗ thủng Hình nội soi của bệnh nhân Nguyễn Văn S, 31 tuổi Hình nội soi của bệnh nhân Nguyễn Thạch L. 31 tuổi Hình nội soi của bệnh nhân Nguyễn Văn H 43 tuổi Hình nội soi của bệnh nhân Nguyễn An L. 48 tuổi Hình nội soi của bệnh nhân Lê Văn T. 81 tuổi Hình nội soi của bệnh nhân Nguyễn Văn T. 31 tuổi Hình nội soi của bệnh nhân Nguyễn Văn T. 50 tuổi Hình nội soi của bệnh nhân Phạm Văn X. 51 tuổi DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ và tên Tuổi Ngày vào viện Số NV Số lưu trử 01 Bùi Thị K 76 16-06-09 18327 19198 02 Đoàn Văn H 29 25-06-09 19388 19981 03 Trà Văn L 32 16-07-09 21891 22440 04 Nguyễn Ngọc Đ 43 17-07-09 21990 22435 05 Nguyễn Văn Đ 36 01-09-09 26477 27711 06 Lê Văn B 55 18-09-09 29558 29949 07 Nguyễn Văn B 38 20-09-09 29576 30654 08 Phan Văn N 53 26-09-09 30422 30888 09 Phạm Quốc N 48 30-09-09 30955 31566 10 Nguyễn văn X 54 05-10-09 31604 32684 11 Nguyễn Văn H 42 09-10-09 32037 32780 12 Trần Văn H 40 22-10-09 33703 34296 13 Trần Văn T 52 06-11-09 35471 36603 14 Nguyễn Minh H 48 28-11-09 38239 39142 15 Lê văn G 45 04-12-09 38862 39384 16 Nguyễn Thị Thuý P 40 13-12-09 39892 40453 17 Lê Văn N 45 17-12-09 40502 40909 18 Nguyễn Văn C 33 22-12-09 41101 41672 19 Lê Văn G 56 02-01-10 5137 723 20 Trần Văn B 44 03-01-10 5531 911 21 Lý Thiên Tr 48 08-01-10 11255 1220 22 Nguyễn Văn H 39 30-01-10 27381 3903 23 Nguyễn văn L 25 08-02-10 34122 4897 24 Lê Văn S 51 12-02-10 36594 5066 25 Đặng Kẻ P 64 14-02-10 37174 5694 26 Lê Văn C 61 22-02-10 39945 5932 27 Nguyễn Thị V 84 04-03-10 47747 7760 28 Nguyễn văn H 43 03-03-10 47724 7060 29 Nguyễn văn S 31 13-03-10 55166 8159 30 Nguyễn Thạch L 31 14-03-10 55380 7942 Xác nhận của phòng kế hoạch tổng họp BVĐKTƯ Cần Thơ DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ Và Tên Tuổi Ngày nhậpviện Số vào viện Số lưu trử 01 Huỳnh Văn T 44 18-07-09 16067 14741 02 Dương Minh T 36 21-07-09 16337 15058 03 Cao Văn L 29 14-07-09 15307 14574 04 Huỳnh Văn T 57 06-08-09 17556 16415 05 Nguyễn Văn Đ 52 18-08-09 18453 17226 06 Nguyễn văn K 84 22-08-09 18782 19262 07 Trần Văn T 33 26-08-09 19099 18102 08 Nguyễn Thị L 47 26-08-09 19125 18103 09 Nguyễn Văn H 55 03-09-09 19786 18323 10 Lưu Thị T 71 04-09-09 19773 18313 11 Trịnh Văn B 58 25-09-09 21392 20242 12 Nguyễn Thị B 64 07-10-09 22396 21354 13 Nguyễn An L 48 10-10-09 22664 21515 14 Lê út L 34 26-10-09 24060 23217 15 Võ Minh T 47 11-11-09 22700 21780 16 Lê Văn T 81 15-11-09 25739 24822 17 Nguyễn Văn Y 58 24-11-09 26534 25374 18 Bùi Thanh N 28 01-12-09 27045 25993 19 Nguyễn Văn Út S 36 03-12-09 27127 25994 20 Lê Thanh H 52 03-12-09 27209 25990 21 Nguyễn Văn S 55 27-12-09 29082 27826 22 Võ Văn B 42 20-12-09 28602 27478 23 Đặng Văn C 48 30-12-09 29404 27942 24 Đào Đ 52 17-01-10 1168 1425 25 La Văn H 52 02-02-10 2285 2384 26 Lương Văn S 40 01-02-10 2201 2229 27 Lý Văn C 54 15-02-10 2952 3498 28 Cao Văn L 56 19-12-10 3199 3175 29 Lê văn T 43 17-03-10 5158 5247 30 Nguyễn Văn T 31 17-03-10 5132 5131 31 Nguyễn Thị P 68 02-04-10 6337 6397 32 Nguyễn Văn T 50 13-04-10 7057 7176 33 Phạm Văn X 53 28-04-10 8220 8234 Xác nhận của phòng kế hoạch tổng họp BVĐKTP Cần Thơ