Đề tài Đánh giá kiến thức, kỹ năng thực hành của mẹ bệnh nhi hen phế quản trước và sau tham gia chương trình quản lý hen

i đến sự co thắt của các cơ trơn đường hô hấp mà sau này người ta lấy tên của ông đặt cho cơ trơn phế quản là cơ Reisseissen. Năm 1819, Laennec xác định cơn khó thở là do co thắt cơ Reisseissen. Năm 1860, Samter chứng minh bệnh hen do tiếp xúc với lông mèo. Năm 1873, Blackley chứng minh phấn hoa và một số loại cỏ có thể là nguyên nhân gây hen. Năm 1902, việc C.Richer gây được shock phản vệ trên thực nghiệm (giải thưởng Nobel 1913) đã đặt cơ sở cho việc nghiên cứu sâu hơn về hen phế quản và các bệnh dị ứng. Năm 1910, Dale phát hiện ra Histamine. Năm 1936, Chakravarty tìm ra Serotonin. Năm 1940, Ado lưu ý đến vai trò của Acetylcholin. Sau đó, nhiều tác giả nghiên cứu và tìm ra vai trò của rất nhiều loại chất trung gian hoá học (lymphokin, leucotrien, cytokin), các loại tế bào (tuyến ức, lympho B, lympho T) và cả kháng thể (IgE) trong cơ chế bệnh sinh của hen. Từ năm 1985 đến nay nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, viêm đóng vai trò quan trọng trong hen dẫn đến tình trạng co thắt phế quản, tăng tính phản ứng phế 4 quản và từ đó có nhiều bước cải tiến trong việc điều trị và phòng bệnh hen[18]. Năm 1992, Tổ chức Phòng chống hen toàn cầu (Global Initiative for Asthma) gọi tắt là GINA ra đời nhằm mục đích đề ra chiến lược quản lý khống chế và kiểm soát bệnh hen.[13] 1.2. Định nghĩa Cho đến nay có rất nhiều định nghĩa khác nhau về HPQ, tháng 12 năm 2009 Bọ ̂ Y tế đã đu ̛a ra định nghĩa về HPQ: “Hen là tình trạng viêm mạn tính của đu ̛ờng thở, với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm ta ̆ng tính đáp ứng đu ̛ờng thở (co thắt, phù nề, ta ̆ng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đu ̛ờng thở, làm xuất hiẹ ̂n các dấu hiẹ ̂u khò khè, khó thở, nạ ̆ng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thu ̛ờng xảy ra ban đêm và sáng sớm, có thể hồi phục tự nhiên hoạ ̆c do dùng thuốc”[12] 1.3. Dịch tễ học 1.3.1. Tỷ lệ mắc hen Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 1995 có khoảng 150 triệu người mắc bệnh HPQ, tỷ lệ hen ở người lớn là 5%, ở trẻ em là 10%, trong 2 – 3 thập kỷ qua độ lưu hành hen phế quản vẫn tiếp tục gia tăng với tốc độ đang lo ngại .[2],[5] Theo GINA (2006), HPQ là bệnh mạn tính có tỷ lệ mắc cao nhất, có khoảng 300 triệu người mắc hen trên toàn thế giới, ước tính đến năm 2025 sẽ có khoảng 400 triệu người mắc hen phế quản. Tỷ lệ hen ở trẻ em dao động từ 1 – 30% tuỳ theo từng vùng, từng nước. Tỷ lệ mắc hen của các quốc gia trên thế giới khác nhau, các nước phát triển thường có tỷ lệ mắc hen cao hơn các nước đang phát triển. Báo cáo của chương trình khảo sát quốc tế về hen và dị ứng ở trẻ em (International Study of Asthma and Allergies in Children - ISAAC) cho thấy độ lưu hành của hen đã thay đổi từ 1,6% đến 36,8% [11] Ở Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc hen trên toàn quốc. Một nghiên cứu tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (1995), tỷ lệ hen ở trẻ em trên 7 tuổi ở thành phố Hồ Chí Minh là 3,2%, cũng tại thành phố Hồ Chí Minh theo nghiên cứu của Bệnh viện Nhi Đồng I, tỷ lệ khò khè ở trẻ em 12 – 13 tuổi là 29,1%, theo nghiên cứu của Sở Y tế Hà Nội, tỷ lệ hen ở trẻ em 10,24%, trong đó nội thành chiếm 14,56%, ngoại thành chiếm 7,52%.[13] 1.3.2. Tỷ lệ tử vong Thang Long University Library 5 Mặc dù chương trình kiểm soát hen đã được WHO, GINA và các nước triển khai rộng khắp nhưng tỷ lệ tử vong do hen vẫn còn là vấn đề cần quan tâm. Hàng năm trên thế giới vẫn có 250.000 người tử vong do hen.[11] Tỷ lệ tử vong do hen chiếm 1/250 các ca tử vong trên toàn thế giới. Đáng lưu ý là 85% các trường hợp tử vong do hen có thể phòng ngừa nếu được sự quan tâm kịp thời của người bệnh, gia đình và thầy thuốc[6]. Tỷ lệ tử vong do hen ở trẻ em cũng tăng so với 10 – 20 năm trước đây.[5] 1.3.3 Gánh nặng bệnh tật Đối với người bệnh: Hen phế quản là một bệnh mạn tính thường gặp ở trẻ em và là một trong những nguyên nhân buộc trẻ phải nghỉ học nhiều ngày. Có tới 40% trẻ em phải nghỉ học mỗi khi lên cơn, trung bình trẻ bị hen phải nghỉ học 10 -15 ngày trong năm.[5] Đối với gia đình: Hen phế quản tác động xấu đến tâm lý gia đình, coi người bệnh như một gánh nặng. Đối với xã hội: Thiẹ ̂t hại do hen gây ra cho xã họ ̂i bao gồm các chi phí trực tiếp (khám bẹ ̂nh, xét nghiẹ ̂m, thuốc, viẹ ̂n phí...) và cả các chi phí gián tiếp (ngày nghỉ viẹ ̂c, nghỉ học, giảm khả na ̆ng lao đọ ̂ng, chất lu ̛ợng cuọ ̂c sống giảm sút), số ngày nghỉ làm viẹ ̂c của ngu ̛ời lớn trong gia đình ta ̆ng lên do phải chăm sóc trẻ, na ̆ng suất lao đọ ̂ng giảm sút, thiếu nhiẹ ̂t tình, giới hạn hoạt đọ ̂ng, thiếu hoà nhạ ̂p xã họ ̂i. Theo WHO (1998) chi phí cho bẹ ̂nh HPQ của nhân loại lớn hơn hai ca ̆n bẹ ̂nh hiểm nghèo là HIV và lao cọ ̂ng lại. Theo GINA chi phí trực tiếp cho phòng chống hen phế quản chiếm 1 – 3% tổng chi phí y tế ở hầu hết các quốc gia[8]. Theo tác giả Nguyễn Thị Rồi, gánh nạ ̆ng kinh tế xã họ ̂i của bẹ ̂nh hen nghiên cứu trên 1.762 trẻ em nhạ ̂p viẹ ̂n tại khoa Hô hấp, Bẹ ̂nh viẹ ̂n Nhi Đồng II từ tháng 7/2006 đến tháng 6/2007: tổng số ngày nằm viẹ ̂n: 10.545 ngày, tổng số ngày nghỉ học: 864 ngày, chi phí bình quân cho mọ ̂t đợt điều trị mỗi bẹ ̂nh nhân là 466.548 nghìn đồng[14]. Những con số thống kê ở Hà Nọ ̂i cho thấy, mỗi bẹ ̂nh nhân hen nếu không đu ̛ợc kiểm soát tốt mỗi năm phải vào viẹ ̂n cấp cứu trung bình 2 – 4 lần, mỗi lần nhạ ̂p viẹ ̂n chi phí 2 – 3 triẹ ̂u đồng, chu ̛a kể các tổn thất gây ra do nghỉ học, nghỉ viẹ ̂c, mất viẹ ̂c và giảm chất lu ̛ợng cuọ ̂c sống.[13] 1.4. Yếu tố nguy cơ của hen phế quản 1.4.1. Yếu tố chủ thể Các yếu tố này có thể là điều kiện phát sinh hoặc ngăn cản quá trình 6 phát triển hen phế quản, bao gồm: - Cơ địa dị ứng (atopy). - Tăng tính phản ứng đường thở. - Béo phì [30]. - Giới tính: + Trẻ dưới 5 tuổi: tỷ lệ trẻ nam bị hen phế quản nhiều hơn trẻ nữ. + Sau 10 tuổi gần như không có sự khác biệt giữa hai giới.[3],[5] 1.4.2. Yếu tố môi trường Ảnh hưởng tới tính cảm thụ của cá nhân có nguy cơ phát triển thành hen phế quản, thúc đẩy làm nặng hen và/ hoặc làm duy trì triệu chứng, bao gồm: - Các loại dị nguyên: + Dị nguyên trong nhà: Bọ nhà, dị nguyên động vật nấm mốc. + Dị nguyên ngoài nhà: Phấn hoa và nấm. - Yếu tố nghề nghiệp: Hen phế quản hay gặp ở các nước công nghiệp, thường ở công nhân chế biến tôm cua, công nhân dệt, công nhân sản xuất nhựa,... - Khói thuốc lá. - Ô nhiễm không khí: Các loại khí thải sinh hoạt và công nghiệp. - Nhiễm trùng hô hấp bao gồm: + Nhiễm trùng do vi khuẩn. + Nhiễm trùng do vi rút. - Chế độ ăn: Bản thân thức ăn là tác nhân gây hen: Trứng, tôm, cua, cá. 1.4.3. Các yếu tố làm nặng hen phế quản. - Dị nguyên: Cả dị nguyên trong và ngoài nhà. - Gắng sức, tăng thông khí. - Thay đổi thời tiết. - Khí sulfure dioxide SO2. - Thực phẩm, thuốc và các chất phụ gia.[6] 1.5. Cơ chế bệnh sinh trong hen phế quản. Hen là một phức hợp viêm phức tạp tại phổi được đặc trưng bởi: - Viêm mạn tính đường hô hấp. - Co thắt phế quản. - Tăng mẫn cảm đường thở. Thang Long University Library 7 - Tái tạo lại đường thở. 1.5.1. Viêm là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của hen phế quản Hiện tượng viêm trong hen phế quản theo cơ chế miễn dịch – dị ứng có sự tham gia của nhiều yếu tố khác nhau: - Các tế bào gây viêm như đại thực bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan, mastocyte, tế bào T và B.[1] - Nhiều cytokine gây viêm được giải phóng từ đại thực bào, tế bào B như IL4, IL5, IL6 GMCSF (Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor) gây viêm dữ dội làm co thắt phù nề phế quản và xung huyết. - Các yếu tố gây viêm, các dị nguyên như là một kháng nguyên vào cơ thể kết hợp với kháng thể trên bề mặt dưỡng bào làm thoái hoá hạt, giải phóng nhiều chất trung gian hoá học tiên phát và thứ phát như histamin, serotonine, bradykinine, prostaglandin, leucotrien. -Vai trò của các phần tử kết dính (Adhension Molicule - AM): các AM và các cytokines có mối quan hệ tương hỗ rất gắn bó trong quá trình viêm dị ứng.[5] 1.5.2. Co thắt phế quản 8 Hậu quả của hiện tượng viêm đã gây nên tình trạng co thắt phế quản như cơ chế đã trình bày. Ngoài ra ở trẻ bị hen phế quản thụ thể β2 bị suy giảm làm cho men Adenylcyclase kém hoạt hoá, gây nên thiếu hụt AMPc ở cơ trơn phế quản. Tình trạng này làm cho ion calci xâm nhập vào tế bào, đồng thời dưỡng bào (mastocyte) bị thoái hoá hạt, giải phóng các chất trung gian hoá học gây co thắt phế quản. - Yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (Platelet Activating Factor - PAF) gây co thắt, viêm nhiễm, phù nề phế quản. Sự rối loạn hệ thần kinh giao cảm làm tăng tiết cholin, kích thích hệ cholinergic làm giải phóng các chất trung gian hoá học và làm tăng AMPc nội bào gây phản xạ co thắt phế quản. Trong các tế bào và các chất hoá học trung gian gây viêm cần lưu ý vai trò của leucotrien đó là những sản phẩm chuyển hóa của acid arachinodic theo đường 5 – lipooxygenese hình thành hai type leucotrien: sulfido – peptid và LTB4. Thực chất các Sulfido – peptid là chất SRS – A (Slow Reacting Substance of Anaphylasic) chất gây phản ứng quá mẫn chậm có tác dụng co thắt phế quản rất mạnh. Prostaglandin, đặc biệt là Prostaglandin 2 là do mastocyte tiết ra thúc đẩy sự giải phóng histamin từ basophil (bạch cầu ưa bazơ) cũng chịu trách nhiệm về sự co thắt và gia tăng tính phản ứng của phế quản.[5] 1.5.3. Quá trình tăng phản ứng đường thở. Tăng tính phản ứng phế quản là đặc điểm quan trọng trong bệnh sinh hen phế quản. Sự biến đổi tính phản ứng phế quản liên quan đến nhịp ngày đêm của sức cản phế quản. Tăng tính phản ứng đường thở là đặc điểm quan trọng ở hen nhưng không phải là duy nhất. Tăng tính phản ứng đường thở còn gặp trong viêm phế quản mạn tính, viêm mũi dị ứng, nấm phổi, bệnh nhầy quánh niêm dịch (mucovisidose). Tăng tính phản ứng phế quản làm mất cân bằng giữa hệ Adrenegic và hệ Cholinergic dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể alpha và beta, tăng ưu thế của GMPc nội bào, biến đổi hàm lượng men phosphodiesterase nội bào, rối loạn chuyển hoá prostaglandin. Sự gia tăng tính phản ứng đường thở giải thích cho cơ chế của hen phế quản do gắng sức, do khói bụi, do không khí lạnh và do mùi hương.[5],[12] 1.5.4. Tái tạo lại đường thở. Thang Long University Library 9 Hen là tình trạng viêm mạn tính đường thở, hậu quả là thay đổi cấu trúc và chức năng đường thở dẫn tới tái tạo lại đường thở. Sự thay đổi về tế bào học và mô bệnh học cấu trúc đường thở giải thích sự giảm chức năng hô hấp theo thời gian ở bệnh nhân hen phế quản. Ở người hen phế quản, sự tái tạo đường thở bao gồm sự tăng sinh tế bào có chân, xơ hoá dưới biểu mô, tăng kích thước và số lượng vi mạch dưới niêm mạc, tăng sinh và phì đại cơ trơn đường thở, phì đại các tuyến dưới niêm mạc 1.6. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. 1.6.1. Lâm sàng. * Triệu chứng cơ năng. - Ho khan, sau có thể ho có nhiều đờm rãi. - Khò khè. - Thở nhanh. - Tức ngực. Tất cả các triệu chứng trên thường tái đi tái lại dai dẳng và xảy ra nặng hơn về ban đêm làm trẻ phải thức giấc. [5],[7] * Triệu chứng thực thể. - Gõ phổi: Có thể thấy vang hơn bình thường, vùng đục trước tim giảm . - Nghe phổi có rales rít, rales ngáy, trẻ nhỏ có thể có cả rales ẩm (trong cơn). - Nếu hen phế quản kéo dài trẻ có biểu hiện lồng ngực hình thùng.[5],[7] 1.6.2. Cận lâm sàng * Xét nghiệm máu: + Bạch cầu ái toan tăng, thường là trên 5%, có trường hợp lên đến 30 - 40% trong thể hen nặng kéo dài, hoặc hen có mẫn cảm với một số thuốc kháng sinh và ký sinh trùng.[5] + Định lượng IgE toàn phần tăng so với lứa tuổi. * Xét nghiệm đờm: Có nhiều bạch cầu ái toan, vòng xoắn Cushman và tinh thể Charcort – Leyden. * X quang: Lúc đầu chiếu hoặc chụp phổi có thể bình thường, nhưng sau đó xuất hiện nhanh chóng hiện tượng khí phế thũng, dần dần lồng ngực như kéo 10 dài theo chiều thẳng đứng, vòm hoành hạ thấp xuống, xương đòn nâng lên, khoảng lien sườn rộng ra, đường kính ngang của lồng ngực cũng rộng hơn bình thường. Phổi quá sáng tương phản với hình ảnh rốn phổi mờ đậm. Khi có biến chứng tắc nghẽn, viêm nhiễm nặng, trên X quang có thể thấy hình ảnh rối loạn thông khí, có thể xẹp phổi hoặc có biến chứng tràn khí màng phổi.[5] * Thăm dò chức năng thông khí phổi: Có giá trị trong việc đánh giá mức độ hen, mức độ rối loạn thông khí trong HPQ và hiệu quả điều trị. - Đo chức năng hô hấp bằng phế dung kế : + Dung tích sống giảm. + VMES ( Thể tích khí thở ra trung bình/giây) giảm. + Tỷ lệ Tiffeneau giảm. + Thể tích khí cặn tăng. - Đo lưu lượng đỉnh (PEF) bằng dụng cụ lưu lượng đỉnh kế hoặc bằng phế dung kế: PEF giảm.[14] 1.7. Chẩn đoán hen phế quản. Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em gặp rất nhiều khó khăn, nhất là những cơn hen ban đầu. Thường chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em phải dựa vào các yếu tố sau: 1.7.1. Chẩn đoán hen phế quản trẻ > 5 tuổi * Triệu chứng lâm sàng(như trên) Tiền sử: Các triệu chứng trên tái đi tái lại nhiều lần thường xuất hiện vào ban đêm hoặc khi thay đổi thời tiết, sau nhiễm khuẩn hô hấp, khi gắng sức, xúc động và nếu hoặc được dùng thuốc giãn phế quản các biểu hiện trên sẽ giảm đi.[12] Có tiền sử tiếp xúc với các dị nguyên hô hấp (bụi, khói, phấn hoa, lông súc vật....), dị nguyên là thức ăn (tôm, cua, cá, trứng, sữa ....), các hoá chất và thuốc sau đó lên cơn hen hoặc biểu hiện khò khè. Tiền sử gia đình: Có bố, mẹ, anh, chị, em bị hen hoặc dị ứng. * Đo chức năng hô hấp: Lưu lượng đỉnh (PEF) tăng lên 15% sau khi cho trẻ hít thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh trong 15 – 20 phút hoặc PEF thay đổi trên 20% đo vào buổi sáng ngay sau khi dùng thuốc giãn phế quản so với 12 giờ sau khi dùng thuốc hoặc PEF giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức để chẩn đoán hen phế quản, ngoài ra còn Thang Long University Library 11 phải dựa vào hai tiêu chuẩn quan trọng: - Test phục hồi phế quản: Đo chức năng thông khí rồi dùng Salbutamol - Tiền sử bản thân: Cơ địa dị ứng như chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, nổi mày đay. 1.7.2. Chẩn đoán hen phế quản trẻ ≤ 5 tuổi. Dựa vào lâm sàng là chính, không dựa vào đo chức năng hô hấp. * Triệu chứng lâm sàng. - Ho. - Khò khè. - Khó thở. - Nặng ngực (trẻ lớn). Trong cơn khó thở có thể thấy: - Nhìn: Lồng ngực như bị giãn ra, các xương sườn nằm ngang, các khoang liên sườn giãn rộng. - Gõ: Có thể thấy vang hơn bình thường. - Nghe: Phổi có rales rít, rales ngáy (trong cơn hen), rì rào phế nang giảm hoặc mất hẳn trong trường hợp nặng. * Tiền sử: - Các triệu chứng trên tái đi tái lại nhiều lần thường xuất hiện vào ban đêm hoặc khi thay đổi thời tiết, sau nhiễm khuẩn hô hấp, khi gắng sức, xúc động, nếu được dùng thuốc giãn phế quản các biểu hiện trên sẽ giảm hoặc mất đi. - Tiền sử bản thân : Cơ địa dị ứng như chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, nổi mày đay. Có tiền sử tiếp xúc với các dị nguyên hô hấp (bụi, khói, phấn hoa, lông súc vật....), dị nguyên là thức ăn (tôm, cua, cá,trứng, sữa ....), các hoá chất và thuốc sau đó lên cơn hen hoặc biểu hiện khò khè. - Tiền sử gia đình: Có bố, mẹ, anh chị em bị hen hoặc dị ứng. * Ở trẻ em triệu chứng thường gặp là khò khè vì vậy khi chẩn đoán cần loại trừ các bệnh khác gây khò khè như: - Viêm tiểu phế quản. 12 - Xơ nang tuỵ. - Thiếu alpha 1 antitrypsin. - Dị vật đường thở. - Hạch lao chèn ép. - Các khối u trung thất. * Điều trị thử [12] 1.8. Điều trị. Để điều trị hen phế quản ở trẻ em có hiệu quả cần phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ theo bậc để điều trị đúng. 1.8.1. Điều trị hen phế quản ở trẻ dưới ≤ 5 tuổi. Bậc Điều trị dự phòng - Duy trì lâu dài Điều trị cắt cơn Bậc 1. Nhẹ từng cơn Không cần điều trị Thuốc giãn phế quản đường hít tác dụng ngắn: cường β2 dạng hít hoặc ipratropium hoặc thuốc cường β2 dạng viên, xirô tuỳ theo triệu chứng. Không quá 3 lần/tuần Bậc 2. Nhẹ dai dẳng Điều trị hàng ngày: Corticoide dạng hít 200-400µg hoặc Cromoglycate (bình xịt định liều kết hợp buồng đệm, mặt nạ khí dung) Thuốc giãn phế quản đường hít tác dụng ngắn: cường β2 dạng hít hoặc ipratropium hoặc thuốc cường β2 dạng viên, xirô tuỳ theo triệu chứng. Không quá 3-4 lần/ngày. Bậc 3. Vừa dai dẳng Điều trị hàng ngày: Corticoide dạng hít Dạng hít định liều với buồng đệmvà mặt nạ 400-800µg/ngày Hoặc Budesonide ≤1mg 2 lần/ngày Thuốc giãn phế quản đường hít tác dụng ngắn: Cường β2 dạng hít hoặc Ipratropium hoặc thuốc cường β2 dạng viên, xirô tuỳ theo triệu chứng. Không quá 3-4 lần/ ngày. Bậc 4. Điều trị hàng ngày: Thuốc giãn phế quản đường hít tác Thang Long University Library 13 Nặng dai dẳng Corticoide dạng hít. Dạng hít định liều với buồng đệm và mặt nạ >1mg/ngày Hoặc khí dung Budesonide >1mg, 2 lần/ngày. Nếu cần bổ sung thêm Corticoide đường uống hoặc tiêm với liều thấp trong giai đoạn cấp. dụng ngắn: Cường β2 dạng hít hoặc Ipratropium hoặc thuốc cường β2 dạng viên, xirô tuỳ theo triệu chứng. Không quá 3-4 lần/ngày. 1.8.2. Điều trị hen phế quản ở trẻ trên 5 tuổi [5],[7] Điều trị dự phòng - Duy trì lâu dài Điều trị cắt cơn Bậc 1. Nhẹ từng cơn Không cần điều trị Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn: Cường β2 dạng hít khi cần nhưng < 1 lần/tuần hoặc Cromoglycate. Bậc 2. Nhẹ dai dẳng Điều trị hàng ngày: - Corticoide dạng hít 200-500µg hoặc - Cromoglycate (bình xịt định liều kết hợp buồng đệm, mặt nạ khí dung) hoặc nedocromil hoặc theophylin phòng thích chậm. Có thể dùng Leucotrien Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn: Cường β2 dạng hít nếu cần nhưng Không quá 3 lần/ngày. Bậc 3. Vừa dai dẳng Điều trị hàng ngày: - Corticoide dạng hít > 500µg. - Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: Cường β2 dạng hít (có thể Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn: Cường β2 dạng hít nếu cần nhưng không quá 3 lần/ngày. 14 phối hợp với Corticoide dạng hít) và/hoặc Theophylin phóng thích chậm. - Có thể sử dụng Leucotrien, Corticoide dạng uống. Bậc 4. Nặng dai dẳng Điều trị hàng ngày: - Corticoide dạng hít 800 - 2000µg. - Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: cường β2 dạng hít tác dụng kéo dài và/hoặc theophylin phóng thích chậm và/hoặc cường β2 dạng uống. - Corticoide dạng uống hoặc tiêm. Thuốc giãn phế quản đường hít tác dụng ngắn: Cường β2 dạng hít . Ghi chú: Cần theo dõi quá trình điều trị để quyết định giảm bậc hoặc nâng bậc. Giảm bậc nếu khống chế được ổn định trong 3 tháng. Nếu điều trị như trên sau 1 tháng không khống chế được thì phải xem xét nâng bậc. 1.9. Giáo dục sức khoẻ. Năm 1992, GINA bắt đầu đi vào hoạt động, mục tiêu chính của GINA: − Nâng cao dân trí, tăng cường bồi dưỡng những kiến thức cơ bản về phòng chống hen, coi bệnh hen là một vấn đề quan trọng toàn cầu về sức khoẻ cộng đồng. − Đưa ra những khuyến cáo chủ yếu về chẩn đoán, phát hiện sớm bệnh hen, quản lý và giám sát bệnh hen có hiệu quả. − Điều chỉnh các khuyến cáo cho phù hợp với nhu cầu của người bệnh, với các dịch vụ phòng chống hen phù hợp với nguồn lực của địa phương, cộng đồng. − Đề xuất các lĩnh vực nghiên cứu để nâng cao chất lượng kiểm soát và quản lý hen trong tương lai tại cộng đồng trên phạm vi toàn cầu.[4] Thang Long University Library 15 − GINA khẳng định có thể kiểm soát được bệnh hen, muốn như vậy cần phải có sự hợp tác chặt chẽ giữa người bệnh, gia đình, xã hội và các thầy thuốc. − Để giảm tỷ lệ cơn hen nặng, duy trì cuộc sống bình thường của trẻ điều quan trọng nhất là nhân viên y tế phải giáo dục cho trẻ và bố mẹ trẻ các vấn đề sau: + Hiểu rõ tầm quan trọng của bệnh hen và hợp tác với nhân viên y tế để điều trị bệnh. + Tham gia sinh hoạt hội, câu lạc bộ bệnh nhân hen để nắm được các thông tin cập nhật. − Giúp trẻ tránh được các yếu tố nguy cơ gây hen:[5] + Loại bỏ các nguyên nhân ở gia đình có thể gây cơn hen (súc vật, khói, bụi, phấn hoa .....) + Sắp xếp phòng ngủ đơn giản sạch sẽ. + Biết sử dụng thuốc an toàn hợp lý, đúng liều, đúng cách. + Biết cách sử dụng bình xịt định liều có hoặc không có buồng đệm. + Biết phát hiện các dấu hiệu nặng của bệnh để có biện pháp xử trí kịp thời − Cần phải thông báo ngay cho thầy thuốc khi có các biểu hiện sau:[3] + Ho, khò khè, tức ngực > 1lần/tuần. + Thức dậy lúc nửa đêm vì có khó thở. + Trong tuần có nhiều cơn hen. + Hàng ngày phải dùng thuốc cắt cơn hen. − Cần phải đến khám ngay tại cơ sở y tế nếu có một trong các biểu hiện: + Thuốc cắt cơn không có tác dụng. + Thức dậy lúc nửa đêm vì khó thở. + Nói năng khó nhọc. + Tím tái: môi, móng tay, đầu ngón tay. + Co kéo cơ hô hấp. + Nhịp tim nhanh. + Đi lại khó khăn. 16 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Mẹ bệnh nhi bị bệnh HPQ đến khám, điều trị và tham gia chương trình quản lý hen tại Khoa Miễn dịch - Dị ứng bệnh viện Nhi Trung ương 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn − Tất cả các mẹ bệnh nhi được chẩn đoán hen phế quản dưới 10 tuổi. − Bệnh nhi và mẹ bệnh nhi đồng ý tham gia vào nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ − Bệnh nhi và mẹ bệnh nhân không hợp tác. − Bệnh nhi và mẹ bệnh nhi không đồng ý tham gia vào nghiên cứu. 2.1.3. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1 đến tháng 9 /2013 2.1.4. Địa điểm nghiên cứu: Khoa Miễn dịch dị ứng bệnh viện Nhi Trung ương. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp so sánh trước sau. 2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin gồm: Công cụ thu thập thông tin: Bộ câu hỏi được thiết kế bởi thầy hướng dẫn và học viên có sự tham gia góp ý kiến của các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương, được tiến hành điều tra thử, sửa chữa và hoàn thiện trước khi tiến hành nghiên cứu. Bộ thu thập thông tin gồm có: − Phiếu phỏng vấn. − Bảng kiểm đánh giá kỹ năng thực hành. − Thang điểm đánh giá kiến thức của mẹ bệnh nhi. 2.2.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: Thang Long University Library 17 Tiến hành chọn cỡ mẫu theo công thức sau: n = Z(1−α /2)2 p(1− p) d 2 Trong đó: - n là cỡ mẫu dự kiến - Giá trị ước tính p =0,5 - Sai số biến thiên ước lượng d=0,05 ; - Sau khi thay số, n= 94 người ; - Phòng tránh các trường hợp sai số khi xảy ra nghiên cứu phải loại bỏ, chúng tôi tiến hành đánh giá thêm 6 người cho mỗi đợt can thiệp. 2.2.5. Phương pháp đánh giá: Đánh giá kiến thức. Cho điểm dựa vào số câu trả lời đúng, mỗi câu trả lời đúng được 1 điểm, tổng số điểm là 15, sau đó chia 4 bậc: + Tốt: từ 13 – 15 điểm + Khá: từ 9 – 12 điểm + Trung bình: từ 6 – 8 điểm + Yếu: dưới 6 điểm Đánh giá kỹ năng thực hành xịt thuốc cắt cơn và dự phòng. + Xịt thuốc đúng: Khi thực hiện đầy đủ chính xác cả 6 bước đối với bình xịt không có bình đệm và có bình đệm. + Xịt không đúng: Khi thực hiện thiếu hoặc không chính xác bất kỳ bước nào. 2.3. Kiểm soát sai số: Bộ câu hỏi được thiết kế cẩn thận như đã trình bày. Tiến hành thu thập thử số liệu 10 trường hợp. Tập huấn trước khi tiến hành thu thập số liệu. 2.4. Phân tích và xử lý số liệu Số liệu được mã hóa và nhập bằng phần mềm Epidata 3.1, phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0. Các test thống kê như χ2, test-T được áp dụng và tính toán để mô 18 tả các biến số và đo lường mối liên quan giữa các biến. 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu − Đối tượng tham gia nghiên cứu được thông báo về mục đích nghiên cứu. − Chỉ phỏng vấn những đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu. − Số liệu nghiên cứu chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu khoa học, không sao chép, không để lộ danh tính của đối tượng. − Trong quá trình phỏng vấn các đối tượng có quyền từ chối bất cứ câu hỏi nào mà họ không muốn trả lời, người nghiên cứu cũng không gây một áp lực nào đòi hỏi hoặc cố gắng thuyết phục đối tượng để lấy thông tin và họ có thể dừng cuộc phỏng vấn bất cứ khi nào họ muốn. Các đối tượng cũng có thể từ chối ghi âm và yêu cầu chỉ cho ghi chép nếu họ muốn. 2.6. Tính khả thi của đề tài Đề tài thực hiện với sự cho phép của Ban giám đốc, Khoa miễn dịch dị ứng Bệnh viện Nhi trung ương. Khoa miễn dịch dị ứng Bệnh viện Nhi trung ương là chuyên khoa đầu ngành về nhi khoa của Việt Nam, Khoa có phòng đo chức năng hô hấp, có các bác sĩ có kinh nghiệm trong việc chẩn đoán và điều trị hen, có số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị đông, trung bình một ngày có 10 – 15 bệnh nhân hen đến khám và điều trị. Thang Long University Library 19 Lưu đồ nghiên cứu Các bà mẹ có con đến khám được chẩn đoán và điều trị hen tại khoa Miễn dịch - Dị ứng Bệnh viện Nhi trung ương. Phỏng vấn, quan sát kỹ năng xịt thuốc - Tư vấn về bệnh hen - Hướng dẫn xịt thuốc Đánh giá lại sau khi các bà mẹ bệnh nhân tới khám lại hoặc sau tham dự câu lạc bộ hen 20 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Thông tin chung của nhóm nghiên cứu 3.1.1. Thông tin chung về bệnh nhi bị hen phế quản trong nhóm nghiên cứu 3.1.1.1. Tuổi của nhóm bệnh nhi bị hen phế quản Bảng 1: Phân bố tuổi của nhóm trẻ bị hen phế quản Tuổi Số lượng Tỷ lệ % <= 5 tuổi 50 53,2 > 5 tuổi 44 46,8 Tổng 94 100,0 Nhận xét: - Có 50 trẻ 5 tuổi chiếm 46,8% 3.1.1.2. Phân bố về giới tính của nhóm trẻ bị hen phế quản Biểu đồ 1: Phân bố giới tính của nhóm trẻ bị hen phế quản Nhận xét: - Số lượng trẻ em nam chiếm 61,7% gần gấp đôi số lượng trẻ em nữ (38,3%) % Thang Long University Library 21 Bảng 2: Trình độ, nghề nghiệp mẹ bệnh nhi Thông tin Số lượng Tỷ lệ (%) Trình độ văn hóa Cấp 1 10 10,6 Cấp 2 12 12,8 Cấp 3 45 47,9 Trung cấp trở lên 27 28,7 Nghề nghiệp Làm ruộng 4 4,3 Công nhân 16 17,0 CBNV 41 43,6 Khác (Lao động tự do) 33 35,1 Nhận xét: - Bảng trên cho thấy đa số mẹ bệnh nhi có trình độ là cấp 3 trở lên; - Có 43,6% mẹ bệnh nhi là cán bộ nhân viên và chỉ có 4,3% làm ruộng Bảng 3: Nguồn cung cấp thông tin về bệnh hen phế quản mà mẹ bệnh nhi đã tiếp cận được Thông tin n = 94 % Thông tin đại chúng (báo đài, tivi) 29 30,9 Nhân viên y tế 81 86,2 Bạn bè, người thân 5 5,3 Tài liệu phát tay, tờ rơi 1 1,1 Khác 2 2,1 Nhận xét: - Hầu hết các mẹ bệnh nhi biết các thông tin về bệnh hen phế quản là từ nhân viên y tế (86,2%); - Nguồn thông tin đại chúng như báo đài, tivi cũng là nguồn thông tin chủ yếu để các mẹ bệnh nhân biết về bệnh hen (30,9%). 22 3.2. Kiến thức của mẹ bệnh nhi về bệnh hen phế quản trước và sau tham gia quản lý hen 3.2.1. Kiến thức của mẹ bệnh nhi về bệnh hen phế quản Bảng 4: Kiến thức về bệnh hen và các yếu tố nguy cơ gây bệnh Kiến thức về bệnh Hen Trước tư vấn (n=94) Sau tư vấn (n=94) p n % n % Hen là bệnh Mãn tính 45 47,9 75 79,8 < 0,05 Không lây 60 64 89 94,7 Kiểm soát được 50 53,2 76 80,9 Yếu tố nguy cơ gây bệnh hen Yếu tố gia đình 31 33 33 35,1 > 0,05 Nhiễm trùng đường hô hấp tái diễn nhiều lần 44 46,8 29 30,9 Môi trường sống 38 40,4 39 41,5 Sự kết hợp giữa yếu tố gia đình và môi trường sống 33 35,1 62 66 Nhận xét: - Có sự cải thiện rõ rệt kiến thức về bệnh hen phế quản của mẹ bệnh nhi trước và sau tư vấn. Thang Long University Library 23 Biểu đồ 2: Nguyên nhân gây khởi phát cơn hen trước và sau tư vấn Nhận xét: - Trước khi tư vấn, đa số các kiến thức về nguyên nhân gây khởi phát cơn hen chỉ ở mức 60% ± 15%; - Các kiến thức về nguyên nhân gây khởi phát cơn hen tăng cao lên trong khoảng 10 – 30% sau khi đã được tư vấn. Bảng 5: Kiến thức về nhận biết được các dấu hiệu báo trước cơn hen cấp Các dấu hiệu báo trước cơn hen Trước tư vấn Sau tư vấn P n (%) n (%) Sốt 12 12,8 6 6,4 >0,05 Ho có đờm 52 55,3 25 26,6 Hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũi 57 60,6 85 90,4 <0,05 Ngứa mắt, chảy nước mắt 10 10,6 46 48,9 Mệt, giảm hoạt động hàng ngày, ăn kèm 24 25,5 54 57,4 Nhận xét: - Sau khi tham gia tư vấn, nhận thức về các dấu hiệu đặc trứng của bệnh như hắt hơi, chảy mũi ngứa mắt và mệt mỏi là dấu hiệu báo trước cơn hen đều % 24 tăng lên đáng kể khoảng 20 – 30% so với trước khi tư vấn. Biểu đồ 3: Kiến thức của mẹ bệnh nhi về các biểu hiện hay gặp của trẻ bị hen phế quản trước và sau tư vấn Nhận xét: - Có sự thay đổi lớn giữa trước và sau khi tư vấn về nhận thức các biểu hiện hay gặp của trẻ bị hen phế quản với tỷ lệ chênh lệch cao nhất là 50%; - Nhìn vào biểu đồ nhận thấy hầu hết các biểu hiện được nhận thức với số lượng xấp xỉ nhau và tăng đều sau khi được tư vấn lên tới trên 90%. Bảng 6: Kiến thức về thuốc để cắt cơn hen trước và sau tư vấn Kiến thức đúng Trước tư vấn Sau tư vấn P n % n % Thuốc cắt cơn hen là Thuốc kháng sinh 18 19.1 10 10.6 > 0,05 Thuốc giãn phế quản 57 60,6 84 89.4 = 0,012 Thuốc corticoid 12 12.8 6 6.4 > 0,05 Khi nào sử dụng thuốc cắt cơn hen Khi ho, khò khè, khó thở 82 87,2 90 95,7 = 0,067 Trước khi hoạt động thể lực mạnh 16 17,0 47 50,0 = 0,026 Khi chuyển mùa 12 12,8 6 6,4 > 0,05 % Thang Long University Library 25 Nhận xét: - Số lượng nhận thức được loại thuốc giãn phế quản là thuốc cắt cơn hen tăng lên 28,8% sau khi được tư vấn (60,6 – 89,4%); Bảng 7: Kiến thức về thuốc dự phòng hen trước và sau tư vấn Kiến thức về thuốc hen Trước tư vấn Sau tư vấn P n % n % Thuốc dự phòng hen là Flixotide, Seretide 66 70,2 89 94,7 < 0,05 Singulair, Mongtiget 39 41,5 67 71,3 Ventolin 19 20,2 4 4,3 > 0,05 Bricanyl 2 2,1 1 1,1 Khi nào sử dụng thuốc dự phòng hen Khi xuất hiện các triệu chứng của bệnh hen 27 28,7 9 9,6 > 0,05 Dùng hàng ngày 61 64,9 85 90,4 < 0,05 Khi chuyển mùa 9 9,6 6 6,4 Nhận xét: - Đối với kiến thức về nhận biết thuốc và sử dụng thuốc dự phòng tăng lên đáng kể sau khi được tư vấn Bảng 8: Kiến thức về cách sử dụng thuốc xịt dự phòng hen trước và sau tư vấn Kiến thức thực hành Trước tư vấn Sau tư vấn P n % n % Có cho trẻ vệ sinh miệng sau khi dùng thuốc dự phòng không Luôn súc miệng hoặc uống nước ngay sau xịt thuốc 70 74,5 85 90,4 < 0,05 Đôi khi không súc miệng 11 11,7 4 4,3 > 0,05 Không súc miệng bao giờ 6 6,4 2 2,1 > 0,05 Ăn gì đó ( kẹo cao su, hoa quả, uống sữa....) 4 4,3 2 2,1 > 0,05 Cách nhận biết khi bình thuốc hết Không thấy khói khi xịt 73 77,7 51 54,3 > 0,05 Thả bình thuốc vào cốc nước kiểm tra 13 13,8 49 52,1 < 0,05 Đánh dấu dùng hàng ngày 11 11,7 10 10,6 > 0,05 26 Nhận xét: - Nhận thức về cách sử dụng thuốc xịt dự phòng đúng tăng lên đáng kể (74,5% - 90,4%); - Nhận thức đúng về cách nhận biết bình bình xịt hết thuốc tăng cao so với trước khi tư vấn (13,8 – 52,1%). Bảng 9: Kiến thức về các biện pháp kiểm soát hen cho trẻ Kiến thức của các bà mẹ về hen Trước tư vấn Sau tư vấn P n % n % Các biện pháp để kiểm soát bệnh hen cho trẻ Cho trẻ khám định kỳ theo đúng hẹn của bác sĩ 68 72,3 86 91,5 < 0,05 Tránh các yếu tố khởi phát cơn hen 47 50,0 81 86,2 Dùng thuốc dự phòng hàng ngày 44 46,8 77 81,9 Dùng thuốc cắt cơn hàng ngày 15 16,0 10 10,6 Cho trẻ đi khám lại khi nào? Đúng kỳ theo hẹn 58 61,7 84 89,4 < 0,05 Khi có thời gian rảnh 7 7,4 5 5,3 Kho con ho, khò khè, khó thở 51 54,3 67 71,3 Nhận xét: − Sau khi được tư vấn, số lượng mẹ bệnh nhi nhận thức về cách kiểm soát cơn hen tăng lên đáng kể khoảng 20 – 30% so với trước khi được tư vấn; − Đa số mẹ bệnh nhân cho rằng nên đi khám tại bệnh viện theo đúng kỳ hẹn với 61,7% trước khi tư vấn, tăng lên 89,4% sau khi được tư vấn. 3.2.2. Tổng hợp kiến thức của các mẹ bệnh nhi về bệnh hen trước và sau khi được tư vấn. Thang Long University Library 27 % 4.5 25.5 25.5 44.5 40 29 19 12 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Tốt Khá Trung bình Yếu Trước TV Sau TV Biểu đồ 4: Phân bố điểm kiến thức của các mẹ bệnh nhi về bệnh hen trước và sau tư vấn Nhận xét: − Điểm kiến thức của mẹ bệnh nhi về bệnh hen phế quản sau tư vấn đã tăng lên so với trước tư vấn. 28 3.3. Tìm hiểu mối liên quan giữa trình độ học vấn của các mẹ bệnh nhi với kiến thức về bệnh hen Biểu đồ 5: Mối liên quan giữa trình độ học vấn của mẹ bệnh nhi với kiến thức về dự phòng bệnh Hen sau khi tư vấn Nhận xét: − Trình độ học vấn là trung cấp trở lên có kiến thức đúng về dự phòng bệnh Hen chiếm tỷ lệ cao nhất với 27,1% và giảm dần theo cấp bậc học; − Kiến thức chưa đúng của mẹ bệnh nhi còn tương đối cao và cao nhất là cấp 1 với 15,4%. 3.4. Đánh giá kỹ năng thực hành của mẹ bệnh nhi trong sử dụng các thuốc điều trị hen trước và sau khi tham gia chương trình quản lý hen 3.4.1. Kỹ năng thực hành xịt thuốc của cácmẹ bệnh nhi trước và sau tư vấn % Thang Long University Library 29 Bảng 10: Kỹ năng thực hành với bình xịt định liều của các mẹ bệnh nhi cho trẻ trên 6 tuổi Nhận xét: − Sau được hướng dẫn các kỹ năng thực hành với bình xịt định liều được các mẹ bệnh nhi đều tăng lên; Bảng 11: Kỹ năng thực hành sử dụng thuốc điều trị hen với bình xịt qua bình đệm babyhaler cho trẻ ≤ 5 tuổi STT Các bước sử dụng thuốc xịt qua bình đệm babyhaler Trước tư vấn (n=53) Sau tư vấn (n=53) P n % n % 1. Tháo nắp hộp thuốc, lắc hộp thuốc 4-5 lần 40 75 48 90,9 < 0,05 2. Lắp hộp thuốc vào bình đệm 41 77,4 49 92,5 3. Đặt mask vừa kín miệng và mũi trẻ 37 69,8 49 92,5 4. Ấn lọ thuốc xịt một nhát 41 77,4 50 94 5. Giữ cho trẻ thở như vậy trong khoảng 20 giây 35 67 46 87 6. Nếu phải xịt nhát tiếp theo, tiếp tục làm lại từ bước 1 – 5 36 68 47 88 STT Các bước thực hiện bình xịt định liều Trước tư vấn (n=41) Sau tư vấn (n=41) P n % n % 1. Giữ bình xịt thẳng đứng (đáy quay lên trên) 28 68 36 88 < 0,05 2. Lắc mạnh bình 5- 10 lần 30 73 40 98 3. Đặt bình xịt vào miệng, giữa 2 hàm răng, trẻ ngậm kín môi lại. 31 72 39 95 4. Ấn bình xịt xuống đồng thời trẻ hít vào từ từ 27 66 36 88 5. Trẻ nín thở trong khoảng 15 giây 29 71 36 88 6. Nếu phải xịt nhát tiếp theo, tiếp tục làm lại từ bước 1 đến 5 30 73 36 95 30 Nhận xét: − Kỹ năng xịt thuốc của mẹ bệnh nhi cải thiện rõ rệt trước và sau tư vấn 3.4.2. Kỹ năng thực hành sử dụng thuốc cắt cơn và thuốc dự phòng của mẹ bệnh nhi hen phế quản trước và sau tư vấn. % 65.5 34.5 88.5 11.5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Đúng Chưa đúng Trước Sau Biểu đồ 6: Thực hành xịt thuốc cắt cơn hoặc thuốc dự phòng của mẹ bệnh nhi hen phế quản trước và sau tư vấn. Nhận xét: − Tỷ lệ xịt thuốc đúng của mẹ bệnh nhi đã tăng rõ rệt sau tư vấn. Thang Long University Library 31 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Thông tin chung của nhóm nghiên cứu 4.1.1. Thông tin chung của bệnh nhi hen phế quản trong nhóm nghiên cứu Phân bố bệnh nhi theo tuổi: HPQ là bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, theo WHO (1995) tỉ lệ mắc hen ở người lớn là 5%, trẻ em là 10%. NC của chúng tôi cho thấy trẻ bị hen < 5 tuổi chiếm 53,7 % và trẻ > 5 tuổi chiếm 43,6 %(bảng1). Một NC khác của tác giả Lê Thị Minh Hương (2008) cho thấy bệnh nhi HPQ < 5 tuổi chiếm đa số, đặc biệt là lứa tuối 1- 3 tuổi [9]. NC của Nguyễn Thi Thúy (2009) tiến hành tại bệnh viên XanhPon cho thấy tỉ lệ HPQ ở trẻ 5 tuổi chiếm 43,6 %[15] Như vậy kết quả NC của chúng tôi tương tự như kết quả NC của Lê Thị Minh Hương và Nguyễn Thị Thúy. Điều này cho thấy sự tiến bộ của khoa học đã góp phần giúp cho trẻ được phát hiện và chẩn đoán hen sớm. Phân bố về giới tính của nhóm trẻ bị hen: Giới tính được cho là 1 nguy cơ của bệnh HPQ nhiều NC cho thấy HPQ gặp nhiều ở trẻ nam hơn trẻ nữ. Kết quả NC của chúng tôi cho thấy tỉ lệ trẻ nam : nữ là 1,6:1(biểu đồ 2) Kết quả này đồng thuận với NC của tác giả Lê Thị Minh Hương ( 2008) NC trên 382 trẻ bị HPQ thì tỉ lệ nam : nữ là 1,8 : 1 [9]. Điều này cho thấy rõ HPQ gặp ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ 4.1.2. Thông tin về mẹ bệnh nhi Trình độ học vấn: Trong số 94 mẹ bệnh nhi tham gia NC thì có trình độ học vấn từ cấp 3 trở lên là 66,6 %. Một số NC can thiệp về tư vấn giáo dục cho thấy những đối tượng có trình độ hóc vấn càng cao thì hiệu quả đạt sau tư vấn cao hơn so với nhóm có trình độ học vấn thấp. Điều này sẽ ảnh hưởng tích cực tới quá trình tư vấn cho mẹ bệnh nhân Phân bố nghề nghiệp: Chỉ có 4,3% mẹ bệnh nhi làm ruộng có thể vì NC của chúng tôi tiến hành ở thành phố Nguồn cung cấp thông tin: Khi trẻ bị bệnh thì mẹ trẻ thường cố gắng tìm hiểu các thông tin về bệnh qua NVYT, các phương tiện thông tin, bạn bè và người thân. Trong NC của chúng tôi 32 nguồn cung cấp thông tin về bệnh HPQ cao nhất là từ NVYT chiếm 85,6% và các phương tiện đại chúng là 30,9%. Điều này cho thấy việc truyền thông giáo dục về bệnh HPQ qua các phương tiện thông tin đại chúng đã được nhân dân chú ý 4.2. Kiến thức của mẹ bệnh nhi về bệnh hen phế quản trước và sau tư vấn 4.2.1. Kiến thức chung về bệnh Quan niệm đúng về bệnh HPQ giúp cho mẹ bệnh nhi hiểu rõ phải mất một thời gian dài điều trị bệnh cho con. Hầu hết mẹ bệnh nhi sau khi được tư vấn đã hiểu rằng bệnh HPQ là bệnh mạn tính và có thể kiểm soát được tỉ lệ này là 79,8 %và 80,9 % so với trước khi được tư vấn tỉ lệ này chỉ là 49,9 và 53,2, sự khác biêt này có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 . Để kiểm soát hen được tốt thì mẹ bệnh nhi cần phải giúp trẻ tránh các yếu tố gây khởi phát cơn hen. Khi phỏng vấn chúng tôi nhận thấy hầu hết mẹ bệnh nhi đều biết 1 đến vài yếu tố nguy cơ nhưng chỉ có một số ít(34%) biết rằng những strees tâm lý cũng là một nguyên nhân gây khởi phát cơ hen nhưng sau khi được tư vấn thì tỉ lệ này đã tăng lên là 80,9% 4.2.2. Kiến thức của mẹ bệnh nhi về bệnh hen phế quản trước và sau tư vấn Trong nội dung thứ nhất của chiến lược quốc tế kiểm soát hen thì việc giáo dục cho bệnh nhân có kiến thức về những biểu hiện của hen đặt lên hàng đầu. Tại biểu đồ 3 cho thấy tỉ lệ mẹ bệnh nhi biết về 4 biểu hiện của hen là ho, khò khè, khó thở và nặng ngực trước và sau tư vấn có tỉ lệ chênh lệch cao. Trong NC của Nguyễn Thị Thúy (2009) tỉ lệ biết các triệu chứng của hen trước tư vấn là 59,8%, sau tư vấn là 85,9 %.[15] Điều này cho thấy vai trò của tư vấn giúp tăng kiến thức của mẹ bệnh nhi trong viêc nhận thức các dấu hiệu của hen trong 2 NC là gần tương đương nhau. Theo hướng dẫn của GINA thuốc cần cần được dùng để cắt cơn hen là thuốc giãn phế quản. Trong NC này của chúng tôi thì phần lớn mẹ đã nhận thức được thuốc nào là thuốc cắt cơn và được dùng khi nào. Khi theo dõi và điều trị hen việc nhận biết và sử dụng thuốc đúng là một khâu quan trọng. Mẹ bệnh nhi cần phải dùng thuốc đúng và dùng khi nào. Trong NC của chúng tôi (bảng 6) trước tư vấn có 41,5% biết thuốc dự phòng hen và tỉ lệ này tăng 71,3% sau tư vấn. Trong 3 biện pháp phòng hen cho trẻ là: tránh các yếu tố nguy cơ, dùng thuốc dự phòng hàng ngày và khám bệnh định kỳ theo hẹn phần lớn bệnh nhân đều hiểu cần phải khám Thang Long University Library 33 bệnh theo hẹn nhưng tỉ lệ dùng thuốc dự phòng hàng ngày và tránh các yếu tố nguy cơ chưa cao. Điều này cho thấy mẹ bệnh nhân nhận thức chưa đúng về vấn đề này, để việc điều trị hen có hiệu quả thì cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa NVYT và gia đình người bệnh. 4.3. Mối liên quan giữa trình độ học vấn của mẹ bệnh nhi với kiến thức về bệnh hen phế quản Khi xem xét liên quan giữa trình độ học vấn của mẹ bệnh nhi trước và sau tư vấn chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt giữa nhóm có trình độ học vấn thấp với nhóm có trình độ học vấn cao. Nhóm có trình độ học vấn cao có kiến thức đúng về bệnh tăng cao hơn nhóm có trình độ học vấn thấp. Do đó nhóm có học vấn thấp đòi hỏi phải có sự quan tâm , hướng dẫn kỹ hơn của NVYT. 4.4. Kỹ năng xịt thuốc bằng bình xịt định liều babyhaler Qua quan sát mẹ bệnh nhi sử dụng bình xịt chúng tôi nhận thấy lỗi thường gặp là không chờ đủ 20 giây và không lặp lại các bước cho nhát xịt sau , trước tư vấn có 33% không thực hiện đúng bước này và sau tư vấn còn 12 %. 4.5. Kỹ năng xịt thuốc bằng bình xịt định liều Qua quan sát mẹ bệnh nhi thực hành xịt thuốc cho bệnh nhân chúng tối nhận thấy lỗi thường gặp là quên không lắc bình xịt trước khi sử dụng chiếm 32%. Một lỗi cùng thường gặp nữa là trong khi ấn bình xịt đồng thời trẻ hít vào từ từ, trong NC này của chúng tôi thì tỉ lệ không thực hiện động tác này là 34% trước tư vấn và còn lại là 12% sau tư vấn. Để nâng cao tỉ lệ sử dụng bình xịt đúng cách cần có sự kiểm tra, hướng dẫn của NVYT sau mỗi lần khám lại 4.6. Thực hành xịt thuốc của mẹ bệnh nhi hen phế quản trước và sau tư vấn Xịt thuốc đúng cách là 1 khâu quan trọng trong điều trị và dự phòng hen . Trong NC của chúng tôi thì khi được hướng dẫn thì việc xịt thuốc đã cải thiện rõ rệt, tỷ lệ xịt thuốc đúng cách trước tư vấn là 66,4% sau tư vấn tăng lên 90%, tỉ lệ xịt thuốc chưa đúng giảm từ 33% xuống còn 12%. NC của chúng tôi tương tự như NC của Nguyễn Thị Thúy (2009) tỉ lệ xịt thuốc đúng là 62,5 %.[15] Như vậy việc tư vấn hướng dẫn có tác động lớn tới mẹ bệnh nhi sử dụng bình xịt đúng cách. 34 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu can thiệp 94 mẹ bệnh nhi đến khám, điều trị và được quản lý hen tại khoa Miễn Dịch - Dị ứng – Khớp bệnh viện Nhi TW từ tháng 1 đến tháng 9 năm 2013 chúng tôi rút ra kết luận sau : 1. Kiến thức của mẹ bệnh nhi về bệnh hen phế quản: Tỷ lệ mẹ bệnh nhi HPQ biết bệnh HPQ là bệnh mạn tính đường thở trước tư vấn là 49,9%, sau tư vấn là 79,8%. Trước tư vấn chỉ có 53,2% mẹ bệnh nhi nhận thức bệnh HPQ có thể kiểm soát được và tăng lên 80,9 % sau tư vấn. Tỷ lệ mẹ bệnh nhi biết bệnh hen không lây trước tư vấn là 64%, tỷ lệ này tăng lên sau tư vấn là 94,7%. Trước khi tư vấn đa số kiến thức về nguyên nhân gây khởi phát cơn hen ở mức 40-60%, sau tư vấn những kiến thức này tăng lên 30%. Sau khi tham gia chương trình quản lý hen mẹ bệnh nhi nhận thức về các biểu hiện hay gặp ở bệnh nhi tăng lên đáng kể tới 90% Kiến thức của mẹ bệnh nhi về bệnh HPQ, cách điều trị và phòng bệnh: • Trước tư vấn: Tốt: 4,5%, Khá: 25,5%, TB: 25,5%, Yếu: 44,5% • Sau tư vấn : Tốt : 40,0%, Khá: 29,0%, TB: 19,0%, Yếu: 12,0% 2. Thực hành trong điều trị và dự phòng hen: Trước tư vấn mẹ bệnh nhi xịt thuốc đúng là 65,5%, chưa đúng là 34,5%. Sau tư vấn tỉ lệ xịt thuốc đúng tăng lên 88,5%. Thang Long University Library 35 KIẾN NGHỊ HPQ là một bệnh mãn tính, độ lưu hành ngày càng tăng đặc biệt là ở trẻ em nhưng kiến thức về bệnh, cách điều trị và dự phòng hen cũng như kỹ năng sử dụng thuốc của bố, mẹ bệnh nhi còn thấp điều này ảnh hưởng không tốt tới việc điều trị bệnh cho trẻ, tuy nhiên sau khi được hướng dẫn và tư vấn thì kiến thức và kỹ năng sử dụng thuốc đã tăng lên rõ rệt. Vì vậy chúng tôi kiến nghị: + Đẩy mạnh công tác tư vấn, giáo dục về bệnh cách điều trị và sự cần thiết phải dự phòng Hen cho bố, mẹ bệnh nhi HPQ + Hướng dẫn bố, mẹ bệnh nhi sử dụng đúng thuốc, đúng cách trong điều trị HPQ TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Năng An (1997), “ Hen phế quản”, chuyên đề dị ứng học, Hà Nội, tr. 50 – 67. 2. Nguyễn Năng An (2001), ““Đại hội hen toàn cầu: những vấn đề thời sự”, tr. 15 – 30. 3. Nguyễn Năng An (2008), “Chẩn đoán và điều trị hen ở trẻ em theo GINA 2006”, Hội thảo chuyên đề hướng tới quản lý hen tối ưu trong cộng đồng. 4. Nguyễn Năng An, Trần Mạnh Hùng, (2007), “Giáo dục bệnh nhân hen phế quản là một trong những khâu quan trọng nhất để kiểm soát hen triệt để tại cộng đồng”, Khoá luận tốt nghiệp bác sĩ y khoa chuyên ngành: Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng. 5. Bài giảng nhi khoa tập 1, “Hen phế quản ở trẻ em” (2009), Nhà xuất bản Y học, tr. 403 - 415. 6. Bộ Y tế, Bệnh viện Bạch Mai, Dự án phòng chống hen phế quản (2007), “Hen phế quản và dự phòng hen phế quản”, Nhà xuất bản Y học. 7. Nguyễn Tiến Dũng (2008) “Chẩn đoán và xử lý hen ở trẻ em”, Dịch tễ học, chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh hen, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 225 – 243. 8. Phan Quang Đoàn (2008), “Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi gây hen phế quản”, Dịch tễ học, chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh hen, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 68 – 77. 9. Lê Thị Minh Hương (2008), “Đánh giá bước đầu về tình hình quản lý hen trẻ em tại Viện Nhi trung ương”, Hội thảo chuyên đề hướng tới quản lý hen tối ưu trong cộng đồng. 10. Trần Quỵ (1999), “Dịch tễ học hen phế quản”, Tài liệu Hội hen Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, Bộ Y tế, tập 1, tr. 5 -7. 11. Trần Quỵ (2008), “Những hiểu biết cơ bản về hen trẻ em”, Y học lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, số 26 tháng 3/2008, tr. 6 – 17. 12. Quyết định số 4776/QĐ–BYT ngày 04 tháng 12 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế, “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị hen phế quản ở trẻ em”. 13. Sở Y tế Hà Nội, chương trình hen phế quản 2002, “Sổ tay hướng dẫn quản lý và kiểm soát hen phế quản”, Nhà xuất bản Giao thông vận tải. Thang Long University Library 14. Nguyễn Thị Rồi (2007), “Gánh nặng kinh tế xã hội của bệnh suyễn ở trẻ em nhập viện tại Bệnh viện Nhi Đồng 2”, Hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện Nhi Đồng 2, tr. 12 -17. 15. Nguyễn Thị Thuý (2009), “Đánh giá kiến thức, thực hành của bố, mẹ bệnh nhi hen phế quản trong điều trị dự phòng hen phế quản ở trẻ em”. Tài liệu tiếng Anh: 16. Raoul L.Wolf (2004), “Asthma”, Essential pediatrict Allergy, Asthma and Immunology, chapter 59,pp. 59 -81. 17. www.gina.org (2006) “GINA Burden Report”. 18. www.gina.org (2009) “Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger”. PHỤ LỤC BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Số phiếu: Khoa Miễn Dịch – Dị ứng – Khớp PHIẾU ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC – CÁCH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH HEN PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM Họ tên con:................................... Tuổi: ......... Giới: Nam/Nữ Người trả lời phiếu: □ Bố □ Mẹ □Khác (nêu rõ).. Tuổi (bố, mẹ): Địa chỉ:Số điện thoại:. Nghề nghiệp: 1. Làm ruộng 2. Công nhân 3. CBNV 4. Khác Trình độ văn hóa: 1. Cấp 1 2. Cấp 2 3. Cấp 3 4. Trung cấp, cao đẳng, đại học và sau đại học. Anh chị biết về bệnh hen phế quản từ đâu: 1. Thông tin đại chúng ( báo đài, internet, tivi, sách báo) 2. Nhân viên y tế 3. Từ bạn bè, người thân 4. Tài liệu phát tay, tờ rơi 5. Khác Anh chị và con đã tham gia câu lạc bộ hen tại bệnh viện Nhi TƯ: 3. Chưa bao giờ 2. 1 lần 3. 2 lần 4. 3 lần 5. 4 lần trở lên Kiến thức: Anh (chị) hãy khoanh tròn những câu trả lời mà anh (chị) thấy đúng (có thể chọn một hoặc nhiều đáp án đúng) hoặc ghi những ý kiến khác vào những nơi có dấu(..) 1. Theo anh (chị), hen là bệnh: Thang Long University Library a) Mãn tính b) Cấp tính a) Theo anh (chị), bệnh hen là bệnh có thể: 1. Kiểm soát được 2. Không kiểm soát được 3. Theo anh (chị), bệnh hen là bệnh: a) Lây b) Không lây a) Khác...... 4. Theo anh (chị) các yếu tố nguy cơ gây bệnh hen là: 15. Yếu tố gia đình 16. Nhiễm trùng đường hô hấp tái diễn nhiều lần ( viêm phế quản, viêm mũi họng) 17. Môi trường sống ( ô nhiễm, thuốc lá, khói bụi .) 18. Sự phối hợp giữa yếu tố gia đình và các yếu tố khác. 19. Khác ............... 5. Theo anh chị những yếu tố nào sau đây gây khởi phát cơn hen: 9. Tiếp xúc với các yếu tố gây dị ứng 10. Cảm cúm, nhiễm khuẩn đường hô hấp 11. Thay đổi thời tiết 12. Chạy nhảy, hoạt động gắng sức 13. Stress tâm lí ( vui quá, buồn quá 14. Khác ............ 6. Theo anh (chị), các dấu hiệu báo trước cơn hen là: a) Sốt b) Ho có đờm c) Hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũi d) Ngứa mắt chảy nước mắt e) Mệt, giảm hoạt động hàng ngày, ăn kém f) Khác ........... 7. Theo anh (chị), biểu hiện hay gặp của trẻ bị hen phế quản là: a) Ho b) Khò khè c) Khó thở d) Nặng ngực e) Sốt a) Theo anh (chị) thuốc để cắt cơn hen là: a) Thuốc kháng sinh b) Thuốc giãn phế quản ( Ventoline, Brycanyl...) c) Thuốc corticoit d) Khác a) Theo anh (chị) thuốc cắt cơn hen được dùng khi nào: a) Khi ho, khò khè, khó thở b) Trước khi hoạt động thể lực mạnh c) Chuyển mùa d) Khác ........ 10. Theo anh (chị), thuốc nào dưới đây là thuốc dự phòng: 12. Flixotide (màu da cam), Seretide (màu tím) 13. Singulair, Mongtiget 14. Ventolin (màu xanh) 15. Bricanyl 16. Khác .......... 11. Theo anh (chị), thuốc dự phòng hen được dùng khi nào: a) Khi xuất hiện các triệu chứng của bệnh hen. b) Dùng hàng ngày c) Chuyển mùa d) Khác ........... a) Sau khi xịt thuốc dự phòng cho con, anh (chị) nên làm gì: a) Luôn súc miệng hoặc uống nước ngay b) Đôi khi không súc miệng Thang Long University Library c) Không súc miệng (hoặc uống nước) bao giờ d) Ăn gì đó ( kẹo cao su, hoa quả, uống sữa....) e) Khác ..... 13. Theo anh (chị), cách nhận biết bình xịt đã hết thuốc: a) Khi không thấy khói khi xịt b) Thả bình thuốc vào cốc nước kiểm tra c) Đánh dấu dùng hàng ngày d) Khác ......... 14. Theo anh (chị), để kiểm soát cơn hen cần làm gì: 9. Khám định kì theo hẹn 10. Tránh các yếu tố gây khởi phát cơn hen 11. Dùng thuốc dự phòng ( Flixotide, Seretide, Singulair, Mongtiget.....) 12. Dùng thuốc cắt cơn hàng ngày (Ventoline, Brycanyl ....) 13. Khác. a) Anh (chị) cho con đi khám hen phế quản tại bệnh viện khi nào: 8. Định kỳ theo hẹn (kể cả khi không có triệu chứng gì) 9. Đến khám khi có thời gian rảnh 10. Khi con ho, khò khè, khó thở 11. Khác................. Thực hành: quan sát bệnh nhi hoặc cha mẹ bệnh nhi sử dụng thuốc điều trị và dự phòng hen (thực hiện theo thứ tự các bước). Đối với bình xịt định liều Có Không 7. Giữ bình xịt thẳng đứng (đáy quay lên trên) 8. Lắc mạnh bình 5- 10 lần 9. Đặt bình xịt vào miệng, giữa 2 hàm răng, trẻ ngậm kín môi lại. 10. Ấn bình xịt xuống đồng thời trẻ hít vào từ từ 11. Trẻ nín thở trong khoảng 15 giây 12. Nếu phải xịt nhát tiếp theo, tiếp tục làm lại từ bước 1 đến bước 5 Đối với trẻ xịt thuốc qua bình đệm babyhaler Có Không 1. Tháo nắp hộp thuốc, lắc hộp thuốc 4-5 lần 2. Lắp hộp thuốc vào bình đệm 3. Đặt mask vừa kín miệng và mũi trẻ 4. Ấn lọ thuốc xịt một nhát 5. Giữ cho trẻ thở như vậy trong khoảng 20 giây 6. Nếu phải xịt nhát tiếp theo, tiếp tục làm lại từ bước 1 đến bước 5 Thang Long University Library