Đề tài Mô tả một số đặc điểm dị vật đường thở ở trẻ em vào điều trị tại Bệnh viện nhi Trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị vật đường thở (DVĐT) là những vật lạ rơi vào đường thở mắc lại ở thanh khí phế quản. DVĐT là một tai nạn xảy ra đột ngột, có thể tử vong tức thì do ngạt vì dị vật bít tắc hoàn toàn đường thở. Hoặc, nếu may mắn bệnh nhân thoát chết thì dị vật được ho tống ra ngoài, hay dị vật chui sâu vào một bên phế quản. Hậu quả này dẫn đến một quá trình diễn biến phức tạp với những hậu quả thường là khó thở cấp hay từng cơn, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, nhiễm trùng hô hấp tái nhiễm v.v Tỷ lệ tại này khó xác định chính xác, tùy theo từng địa phương và tùy từng hoàn cảnh. Tuy nhiên DVĐT được xếp vào hàng thứ 5 các tai nạn ở trẻ em. Có một điều tra được tiến hành trên phạm vi toàn quốc ở Pháp năm 1979 cho thấy có 700 trẻ em bị DVĐT cần phải chăm sóc trong một năm và đây là tai nạn thường gặp ở trẻ em. Theo Banks W., Protic W (1977) tỷ lệ tử vong do DVĐT là 1,2% Tại Việt Nam chưa thấy có thống kê toàn diện về DVĐT trên phạm vi toàn quốc. DVĐT chủ yếu gặp ở trẻ em và cũng không ít trường hợp đưa tới tử vong do dị vật làm bít tắc đường thở. Trong 6 năm từ 1980 – 1985 viện Tai Mũi Họng Trung ương đã nhận cấp cứu 214 trường hợp DVĐT trẻ em. [5] Một số lớn DVĐT không được phát hiện ngay, bị bỏ quên vào điều trị rải rác ở các cơ sở y tế với những chẩn đoán bệnh khác nhau. Biến chứng của DVĐT gây nên rất nặng nề và phức tạp. Vì vậy, DVĐT không chỉ là một cấp cứu tối cấp mà còn là một tai nạn rất nguy hiểm, rất dễ bị bỏ qua ở trẻ em. Tỷ lệ tai nạn này thường gặp nhiều ở trẻ nhỏ, nhóm tuổi từ 1-3 tuổi là hay gặp nhất, chiếm 61% các trường hợp DVĐT. DVĐT nói chung và dị vât DVĐT ở trẻ em nói riêng đòi hỏi phải có sự nghiên cứ toàn diện và hệ thống. Chẩn đoán đúng, xử trí kịp thời sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong và các biến chứng nặng nề do DVĐT gây ra. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau: 1.Mô tả một số đặc điểm dị vật đƣờng thở ở trẻ em vào điều trị tại Bệnh viện nhi Trung ƣơng từ tháng 7/2012 đến 07/2013. 2.Mô tả một số đặc điểm của dị vật đƣờng thở ở các trẻ em này. 2 Chƣơng 1: TỔNG QUAN DVĐT là những tai nạn có thể nguy hiểm ngay tới tính mạng và phải được xử trí cấp cứu. DVĐT là những dị vật mắc lại ở đường thở từ thanh quản tới phế quản. Mọi lứa tuổi đều có thể bị DVĐT, trẻ em gặp nhiều hơn người lớn, hay gặp nhất là trẻ dưới 4 tuổi. Trên 25% gặp ở trẻ dưới 2 tuổi (Lemariey), 95% gặp ở trẻ dưới 4 tuổi (Khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Bạch Mai – 1965. DVĐT là những chất vô cơ hay hữu cơ mắc vào thanh quản hay khí quản hoặc phế quản. Hay gặp nhiều nhất là hạt lạc, hạt ngô, hạt dưa, hạt na, hạt quất hồng bì mẩu xương, vỏ tôm, cua, đốt xương cá, mảnh đồ nhựa, kim, cặp tóc Tiên lượng phụ thuộc vào bản chất, vị trí của dị vật và điều trị sớm hay muộn. Có thể tử vong do ngạt thở hoặc các biến chứng do dị vật tồn tại trong đường thở. Điều trị nội soi phế quản là cơ bản và an toàn. 1.1. Đặc điểm giải phẫu bộ máy hô hấp  Bộ phận hô hấp bao gồm đường dẫn khí từ mũi, họng, thanh quản, khí quản, phế quản và phổi, màng phổi.  Bộ phận hô hấp trẻ em nhỏ hơn về kích thước so với người lớn và có những đặc điểm riêng biệt về giải phẫu, sinh lý do các tổ chức tế bào của bộ phận hô hấp trẻ em chưa hoàn toàn biệt hóa à đang ở trong giai đoạn phát triển. 1.1.1. Mũi  Ở trẻ nhỏ, mũi và khoang hầu ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp làm cho sự hô hấp bằng đường mũi bị hạn chế và dễ bị bít tắc.  Niêm mạc mũi mỏng, mịn, lớp ngoài của niêm mạc gồm các biểu mô rung hình trụ giàu mạch máu và bạch huyết. Chức năng hàng rào bảo vệ của niêm mạc mũi ở trẻ nhỏ còn yếu do khả năng sát trùng của niêm dịch còn kém, vì vậy trẻ dễ bị viêm nhiễm mũi họng.  Tổ chức hang và cuộn mạch ở niêm mạc mũi chỉ phát triển ở trẻ từ 5 tuổi đến tuổi dậy thì, do đó trẻ nhỏ dưới 5 tuổi ít bị chảy máu cam. Thang Long University Library 3  Các xoang hàm đến 2 tuổi mới phát triển. Xoang sàng có từ lúc mới sinh nhưng chưa biệt hóa đầy đủ. Do đó trẻ nhỏ ít bị viêm xoang. 1.1.2. Họng – hầu  Họng, hầu trẻ em tương đối hẹp và ngắn, có hướng thẳng đứng, hình phễu hẹp, sụn mềm và nhẵn. Họng phát triển mạnh nhất trong năm đầu và tuổi dậy thì.  Dưới 3 tuổi, họng trẻ em trai và gái dài như nhau. Từ 3 tuổi trở đi học trẻ em trai dài hơn họng trẻ gái.  Niêm mạc họng được phủ một lớp biểu mô rung hình trụ.  Vòng bạch huyết Waldayer phát triển từ 4 – 6 tuổi cho đến tuổi dậy thì. Ở trẻ dưới 1 tuổi chỉ có VA (Amidan vòm) phát triển. Từ 2 tuổi trở lên, amidan khẩu cái mới phát triển. Khi các tổ chức này bị viêm nhiễm sẽ ảnh hưởng đến các chức năng hô hấp vì trẻ phải thở bằng miệng. 1.1.3. Thanh quản  Thanh quản có dạng hình ống nằm ở trước cổ ngang mức đốt sống C3 – C6. Giới hạn trên của thanh quản là bờ trên của sụn giáp, ở dưới là bờ dưới của sụn nhẫn. Ở phía trên thanh quản thông với hạ họng, ở dưới thông với khí quản.  Về kích thước, thanh quản ở nam giới dài và to hơn nữ giới: + Nam: dài 44mm, rộng 43mm, đường kính trước – sau 36mm. + Nữ: dài 36mm, rộng 41mm, đường kính trước – sau 26mm. Trước tuổi dậy thì giữa trẻ trai và trẻ gái ít có sự khác biệt.  Về cấu trúc, thanh quản có một khung sụn gồm các sụn đơn và sụn đôi. Đó là các sụn nắp thanh quản (thanh thiệt), sụn giáp, sụn phễu, sụn nhẫn, sụn sừng Santori và sụn sừng Wriberg. Các sụn này khớp với nhau và được giữ chặt bởi các màng và dây chằng. Các cơ ở thanh quản bao gồm các cơ ở bên trong và bên ngoài thanh quản. Trong lòng thanh quản được lót bởi niêm mạc. + Lòng thanh khí phế quản ở trẻ em tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng và niêm mạc có nhiều mạch máu. Do đó, khi trẻ bị viêm nhiễm đường hô hấp niêm mạc thanh – khí phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết, biến dạng. + Phản xạ ho mỗi khi có các dị vật lọt vào thanh quản để đẩy dị vật ra ngoài đường hô hấp là một phản ứng bảo vệ. Đây là sự kích thích phản xạ sâu với sự 4 mở rộng thanh quản, thanh môn đóng cùng với việc nâng cao áp lực bên trong lồng ngực và sau đó mở tức thì thanh môn với một luồng không khí đẩy mạnh và sự ho sẽ tống dị vật ra ngoài. + Thanh quản là vùng thụ cảm các phản xạ thần kinh thực vật. Do đó, sự kích thích cơ học có mặt trong thanh quản có thể gây rối loạn nhịp tim, tim đập chậm hoặc ngừng tim. Vì thế, trong nội soi cần gây tê tốt niêm mạc thanh quản nhất là khi cần nội soi lâu hoặc bị bít tắc thanh quản do dị vật. 1.1.4. Khí quản Khí quản là một ống dẫn không khí nằm ở cổ và ngực, tiếp theo thanh quản, bắt đầu từ bờ dưới sụn nhẫn, ở ngang mức đốt sống cổ C6, đi xuống dưới và ra sau theo đường cong của cột sống tận cùng ở trong lồng ngực bằng cách chia đôi thành hai phế quản chính, ở ngang dưới mức đốt sống ngực D4, hoặc bờ trên đốt sống ngực D5. Ở nền cổ, khí quản nằm sau đĩa ức 3cm, ở trong ngực nên mở khí quản đoạn cao và trung bình thường thuận lợi hơn mở đoạn thập. 1.1.1. Phế quản  Khí quản khi tới ngang đốt sống ngực D4 thì phân đôi thành hai phế quản gốc phải và trái đi vào hai phổi.  Hướng chia của các phế quản gốc: + Bên phải: gần như thẳng chiều với khí quản + Bên trái: đi ngang sang trái, góc chia giữa hai phế quản khoảng 45 – 75o.  Kích thước của các phế quản gốc: + Phế quản gốc phải: dài khoảng 10 – 14mm, đường kính khoảng 12 – 16mm, số vòng sụn là 6 – 8. + Phế quản gốc trái: dài khoảng 50 – 70mm, đường kính khoảng 10 – 14 mm, số vòng sụn là 12 – 14.  Do phế quản gốc phải có đặc điểm thẳng chiều với các khí quản hơn và có đường kính lớn hơn phế quản gốc trái nên dị vật rơi vào phế quản gốc phải nhiều hơn phế quản gốc trái, cũng do đặc điểm này trong nội soi phế quản, để đưa ống soi vào phế quản gốc trái cần phải chuyển ngang ống soi hướng sang trái. Thang Long University Library 5 Hình 1: Hình ảnh cây phế quản 1.1.5. Phổi  Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi. Ở trẻ sơ sinh trọng lượng phổi là 50 – 60 gram, 6 tháng tuổi tăng gấp 3 lần, 12 tuổi tăng gấp 10 lần và ở người lớn gấp 20 lần.  Thể tích phổi của trẻ em sơ sinh là 65 – 70 ml, đến 12 tháng tuổi tăng gấp 10 lần.  Tổng số phế nang ở trẻ sơ sinh là 30.000.000, đến 8 tháng tuổi tăng gấp 10 lần ở người lớn là 600 – 700 triệu.  Phổi trẻ em, nhất là trẻ nhỏ, có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và sợi cơ nhăn. Vì vậy phổi trẻ em có khả năng co bóp lớn và tái hấp thu các chất dịch trong phế nang nhanh chóng.  Tuy nhiên phổi trẻ nhỏ ít tổ chức đàn hồi, nhất là xung quanh các phế nang và thành mao mạch, các cơ quan ở lồng ngực cũng chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém, trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn phế nang  Rốn phổi gồm phế quản gốc, thần kinh, mạch máu và nhiều hạch bạch huyết, Các bạch huyết ở rốn được chia làm 4 nhóm: nhóm hạch khí quản, nhóm hạch khí – phế quản, nhóm hạch phế quản – phổi, nhóm hạch vùng khí quản phân đôi. Các hạch bạch huyết ở rốn phổi có liên quan với các hạch bạch huyết ở 6 trung thất, thượng đôn và cổ. Các hạch có xoang rộng, nhiều mạch máu nên dễ bị viêm nhiễm. 1.1.6. Màng phổi  Màng phổi ở trẻ em, nhất là trẻ sơ sinh, rất mỏng, dễ bị giãn khi hít vào sâu hoặc khi tràn dịch, tràn khí màng phổi.  Khoang màng phổi ở trẻ nhỏ dễ bị thay đổi do lá thành của màng phổ dính vào nồng ngực không chắc. Sự tích dịch, khí ở trong khoang màng phổi dễ gây hiện tượng chuyển dịch các cơ quan trong trung thất. Trung thất lại được bao bọc bởi các tổ chức xốp và lỏng lẻo nên dễ gây hiện tượng rối loạn tuần hoàn trầm trọng. 1.1.7. Trung thất Trung thất ở trẻ em tương đối lớn hơn so với người lớn, mềm mại và dễ co giãn. 1.1.8. Lồng ngực - Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, lồng ngực có đặc điểm: + Ngắn, hình trụ, đường kính trước sau gần bằng đường kính ngang. + Xương sờn nằm ngang và thẳng góc với cột sống. + Cơ hoành nằm cao và cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ. Do đó trẻ thở lồng ngực ít thay đổi. - Khi trẻ lớn lên và biết đi: + Các xương sườn chếch xuống. + Đường kính ngang của lồng ngực tăng nhanh và gấp đôi đường kính trước sau. Do đó khi trẻ thở, lồng ngực di động được nhiều hơn, trẻ thở được sâu hơn và xuất hiện thở ngực. - Ở trẻ nhỏ, lồng ngực dễ biến dạng làm ảnh hưởng đến chức năng hô hấp. 1.2. Đặc điểm sinh lý và chức năng thông khí phổi. 1.2.1. Đƣờng thở - Không khí vào phổi chủ yếu qua đường mũi. Khi thở bằng mũi, các cơ hô hấp hoạt động mạnh, lồng ngực và phổi mở rộng hơn khi thở bằng miệng. Thang Long University Library 7 - Không khí qua mũi được sưởi ấm và lọc sạch nhờ các mạch máu và tuyến tiết nhầy ở niêm mạc mũi. - Không khí từ mũi vào phổi còn phụ thuộc nhiều yếu tố như kích thước đường thở, áp lực giữa phổi và miệng, sự hỗ trợ của các cơ hô hấp. Bảng 1: Các chỉ số chức năng hô hấp (Theo Barnett.H) Các chỉ số hô hấp Sơ sinh 5 tuổi 10 tuổi 15 tuổi Người lớn Khoảng chết (ml) 8 40 75 125 150 Thể tích hô hấp (ml) 18 – 20 100 225 375 450 Tỷ lệ giữa khoảng chết và thể tích hô hấp 0,45 0,4 0,33 0,33 0,33 Áp lực thở vào tối đa (cm H2O) 100 100 125 Áp lực thở ra tối đa (cm H2O) 150 200 250 Lượng khí thở vào tối đa (l/phút) 8 75 160 325 400 Lượng khí thở ra tối đa (l/phút) 10 110 210 400 500 1.2.2. Nhịp thở - Ngay sau khi đẻ, vòng tuần hoàn rau thai ngưng hoạt động. Nhịp thở đầu tiên xuất hiện cùng tiếng khóc chào đời. - Sau động tác thở đầu tiên, nhịp thở của trẻ tăng dần lên và dài hơn. Lượng khí thở vào tăng dần theo tuổi. Lượng khí thở vào trong một lần thở (Sankốp): + Sơ sinh : 25 ml + 14 tuổi : 300 ml + 1 tuổi : 70 ml + Người lớn: 500 ml + 2 tuổi : 120 ml + 8 tuổi : 170 ml - Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ vài tháng đầu, nhịp thở dễ bị rối loạn do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh và trưởng thành. Trẻ thở lúc nhanh, lúc chậm, lúc nông, lúc sâu. - Tần số thở giảm dần theo tuổi. 8 Tần số thở bình thường ở trẻ em giảm dần theo tuổi như sau Sơ sinh: 40 – 60 lần/phút 6 tuổi: 20 – 25 lần/phút 3 tháng: 40 – 45 lần/phút 12 tuổi: 20 – 22 lần/phút 6 tháng: 35 – 40 lần/phút 15 tuổi: 18 – 20 lần/phút 1 tuổi: 30 – 35 lần/phút Người lớn15 – 16 lần/phút 3 tuổi: 25 – 30 lần/phút 1.3. Bệnh học dị vật đƣờng thở 1.3.1. Đại cƣơng Mọi lứa tuổi có thể bị dị vật đường thở, hay gặp nhất là trẻ dưới 4 tuổi. Dị vật đường thở là những chất vô cơ hay hữu cơ mắc vào thanh quản, khí quản hoặc phế quản. Hay gặp nhiều nhất là hạt lạc, rồi đến hạt ngô, hạt dưa, hạt na, hạt hồng bì... mẩu xương, vỏ tôm, cua, đốt xương cá, mảnh đồ nhựa, kim, cặp tóc... Dị vật đường thở là những tai nạn có thể nguy hiểm ngay đến tính mạng và phải được xử trí cấp cưú. Thường gặp ở trẻ em nhiều hơn ở người lớn, gặp nhiều nhất ở trẻ nhỏ tuổi. 1.3.2. Nguyên nhân Trẻ em thường có thói quen đưa các vật cầm ở tay vào mồm. Người lớn trong khi làm việc cũng có những người quen ngậm một số những dụng cụ nhỏ vào mồm, đó là điều kiện dễ đưa tới dị vật rơi vào đường thở hay vào thực quản. Dị vật bị rơi vào đường thở khi hít vào mạnh hoặc sau một một trận cười, khóc, ngạc nhiên, sợ hãi ... Dị vật bị rơi vào đường thở do bị liệt họng, thức ăn rơi vào đường thở. Do tai biến phẫu thuật: khi gây mê, răng giả rơi vào đường thở, mảnh V. khi nạo, khi lấy dị vật ở mũi bị rơi vào họng và rơi vào đường thở. 1.3.3. Giải phẫu bệnh Tùy theo kích thước và bản chất dị vật mà dị vật có thể ở các vị trí khác nhau, gây các tổn thương khác nhau. - Dị vật thanh quản : + Dị vật to bịt kín thanh môn làm cho bệnh nhân chết ngạt trước khi tới viện. Thang Long University Library 9 + Các dị vật sắc nhọn, xù xì, gây tổn thương niêm mạc, để lâu gây sùi dẫn tới sẹo hẹp thanh quản. + Niêm mạc phù nề hoặc loét, bệnh nặng hay nhẹ phù thuộc vào mức độ bít tắc. - Dị vật khí quản Bệnh tích không rõ ràng vì dị vật thường di động theo luồng không khí, niêm mạc xung huyết đỏ và xuất tiết, nếu lâu ngày có thể sùi trong lòng khí quản. - Dị vật ở phế quản Dị vật gây viêm nhiễm phù nề niêm mạc dẫn đến bít tắc đường thở hoàn toàn hay không hoàn toàn gây nên hậu quả : + Khí phế thũng. + Xẹp phổi một bên, một phân thùy hoặc một thùy phổi. + Có thể gây tăng áp lực dẫn đến vỡ phế nang làm tràn khí màng phổi. + Ngoài ra, dị vật gây ứ trệ, xuất tiết, ứ đọng và viêm nhiễm dẫn đến viêm phế quản, áp xe, giãn phế quản. 1.3.4. Triệu chứng Trẻ em ngậm hoặc đang ăn (có khi cũng là lúc trẻ đang nhiễm khuẩn đường hô hấp) đột nhiên ho sặc sụa, tím tái, ngạt thở trong chốc lát. Đó là hội chứng xâm nhập xảy ra khi dị vật qua thanh quản, niêm mạc bị kích thích, chức năng phản xạ bảo vệ đường thở của thanh quản được huy động để tống dị vật ra ngoài. Hội chứng xâm nhập Đó là cơn ho kịch liệt để tống dị vật ra ngoài. Khó thở dữ dội có tiếng thở rít, co k o, tím tái, vã mồ hôi có khi ỉa đái cả ra quần. Khàn tiếng. Căn nguyên do hai phản xạ của thanh quản: phản xạ co thắt thanh quản và phản xạ ho để tống dị vật ra ngoài. Sau đó trở lại bình thường, dễ bỏ qua Dị vật ở thanh quản Dị vật dài, to hoặc sù sì không đều, có thể cắm hoặc mắc vào giữa hai dây thanh âm, băng thanh thất, thanh thất Morgagni, hạ thanh môn. 10 Dị vật tròn như viên thuốc (đường kính khoảng từ 5 - 8mm) n m vào mắc kẹt ở buồng Morgagni của thanh quản, trẻ bị ngạt thở và chết nếu không được xử l ngay lập tức. Dị vật xù xì như đốt sống cá: trẻ em khàn tiếng và khó thở, mức độ khó thở còn tu thuộc phần thanh môn bị che lấp. Dị vật mỏng như mang cá rô nằm dọc đứng theo hướng trước sau của thanh môn: trẻ khàn tiếng nhẹ, bứt rứt nhưng không hẳn là khó thở. Dị vật ở khí quản Thường là dị vật tương đối lớn, lọt qua thanh quản không lọt qua phế quản được. Có thể cắm vào thành khí quản, không di động, nhưng thường di động từ dưới lên trên, hoặc từ trên xuống dưới, từ cửa phân chia phế quản gốc đến hạ thanh môn. Khó thở thành cơn, đặt ống nghe ở khí quản nghe thấy tiếng lật phật. Dị vật ở phế quản Thường ở phế quản bên phải nhiều hơn vì phế quản này có khẩu độ to hơn và chếch hơn phế quản bên trái. t khi gặp dị vật phế quản di động, thường dị vật phế quản cố định khá chắc vào lòng phế quản do bản thân dị vật hút nước chương to ra, niêm mạc phế quản phản ứng phù nề giữ chặt lấy dị vật. Dị vật vào phế quản phải nhiều hơn phế quản trái. Sau hội chứng xâm nhập ban đầu có một thời gian im lặng khoảng vài ba ngày, trẻ chỉ húng hắng ho, không sốt nhưng chỉ hâm hấp, nghe phổi không có mấy dấu hiệu, thậm chí chụp X-quang phổi, 70 - 80% trường hợp gần như bình thường. Đó là lúc dễ chẩn đoán nhầm, về sau là các triệu chứng của xẹp phổi, khí phế thũng, viêm phế quản-phổi, áp xe phổi... 1.3.5. Chẩn đoán  Lịch sử bệnh Hỏi kỹ các dấu hiệu của hộ chứng xâm nhập nhưng cần chú ý có khi có hội chứng xâm nhập nhưng dị vật lại được tống ra ngoài rồi hoặc ngược lại có dị vật nhưng không khai thác được hội chứng xâm nhập (trẻ không ai trông nom cẩn thận khi xảy ra hóc không ai biết). Thang Long University Library 11  Triệu chứng lâm sàng Khó thở thanh quản k o dài, nếu dị vật ở thanh quản. Thỉnh thoảng lại xuất hiện những cơn ho sặc sụa, khó thở và nghe thấy tiếng cờ bay: nghĩ tới dị vật ở khí quản. Xẹp phổi viêm phế quản-phổi: nghĩ tới dị vật phế quản  X-quang Nếu là dị vật cản quang, chiếu hoặc chụp điện quang sẽ cho biết vị trí, hình dáng của dị vật. Nếu có xẹp phổi, sẽ thấy các dấu hiệu điển hình của xẹp phổi. Có khi chụp phế quản bằng cản quang có thể cho thấy được hình dạng và vị trí của dị vật mà bản thân không cản quang. X- quang rất quan trọng, không thể thiếu được nếu có điều kiện. Hình 2: Hình ảnh dị vật kim băng Hình 3: Dị vật đinh gim  Nội soi khí – phế quản Vừa để xác định chẩn đoán vừa để điều trị.  Tiên lƣợng 12 Nói chung là nguy hiểm, ở trẻ càng nhỏ càng nguy hiểm. Tiên lượng tu thuộc: Bản chất của dị vật: dị vật là chất hữu cơ, hạt thực vật, ngấm nước trương to ra, gây nhiễm trùng và ứ đọng xuất tiết, nguy hiểm hơn dị vật kim khí nhẵn, sạch. Tuổi của bệnh nhân trẻ càng nhỏ càng nguy hiểm. Có khi dị vật được lấy ra khá nhanh chóng vẫn không cứu được bệnh nhi vì bị viêm phế quản-phổi cấp rất nặng. Được khám và can thiệp sớm hay muộn, sớm thì dễ lấy dị vật, muộn có phản ứng phù nề niêm mạc, biến chứng nặng, khó lấy dị vật, sức chịu đựng của cơ thể giảm sút. Trang bị dụng cụ nội soi và trình độ của thầy thuốc. Tỉ lệ biến chứng khoảng 20 - 30%, tỷ lệ tử vong khoảng 5%. 1.3.6. Điều trị  Cấp cứu tại chỗ Thao tác . Heimlich. Có 2 tình huống nạn nhân tỉnh và nạn nhân bất tỉnh. Nạn nhân tỉnh: có thể để nạn nhân ở tư thế đứng hay tư thế ngồi trên ghế dựa, người cấp cứu đứng sau nạn nhân, hai cánh tay ôm vòng trước ngực nạn nhân. Một bàn tay nắm lại, bàn tay kia nắm lấy cổ tay của bàn tay nắm. Nắm tay để vào bụng nạn nhân trên rốn dưới xương ức. Bằng một động tác giật đưa người từ dưới lên, nhằm đẩy cơ hoành tống không khí trong phổi, khí quản, phế quản, hy vọng dị vật bật lên miệng. Một động tác cần mạnh, dứt khoát, làm đi làm lại 10 lần. Cần theo d i miệng nạn nhân, nếu dị vật xuất hiện thì nhanh chóng lấy ra. Nạn nhân bất tỉnh: đặt nạn nhân ở tư thế nằm. Người cấp cứu qu trên người nạn nhân. Đặt bàn tay trên bụng nạn nhân, giữa rốn và xương ức, bàn tay kia đặt trên bàn tay này. Làm động tác đẩy mạnh và nhanh lên phía trên, làm đi làm lại 10 lần. Cần theo d i miệng nạn nhân, nếu dị vật xuất hiện thì nhanh chóng lấy ra.  Cấp cứu tại bệnh viện Soi nội quản để gắp dị vật là biện pháp tích cực nhất để điều trị dị vật đường thở. Trường hợp đặc biệt khó, sắc nhọn không thể lấy ra được theo đường thở tự nhiên bằng Thang Long University Library 13 soi nội quản (rất hiếm gặp), có khi phải mở lồng ngực, mở phế quản để lấy dị vật. Rất cần chú nếu có khó thở nặng thì phải mở khí quản trước khi soi. Nếu bệnh nhân mệt nhiều, cần dược hồi sức, không nên quá vội vàng soi ngay. Trường hợp bệnh nhân lúc đến khám không có khó thở lắm, nhưng có những cơn khó thở xảy ra bất thường và vì điều kiện nào đó chưa lấy được dị vật hoặc phải chuyển đi, mở khí quản có thể tránh được những cơn khó thở đột ngột bất thường. Dị vật ở thanh quản: soi thanh quản để gắp dị vật. Dị vật ở khí quản: soi khí quản để gắp dị vật. Dị vật ở phế quản: soi phế quản để gắp dị vật. Sau khi soi và gắp dị vật qua đường tự nhiên, tuy dị vật đã lấy ra, có thể gây phù nề thanh quản, cần theo d i khó thở. Đồng thời phối hợp các loại kháng sinh, chống phù nề, giảm xuất tiết, nâng cao thể trạng và trợ tim mạch. Hình 4 : Một số dị vật đã được lấy ra nhờ phương pháp nội soi phế quản tại Khoa Hô Hấp – Bệnh viện Nhi Trung ương. 14 1.3.7. Phòng bệnh Tuyên truyền để nhiều người được biết r những nguy hiểm của dị vật đường thở. Không nên để cho trẻ em đưa các vật và đồ chơi vàp mồm ngậm và mút. Không nên để cho trẻ ăn thức ăn dễ hóc như: hạt na, lạc, quất, hồng bì, hạt bí, hạt dưa... Nếu thấy trẻ đang ngậm hoặc ăn những thứ dễ gây nên hóc, không nên hoảng hốt, la h t, mắng trẻ vì làm như vậy trẻ sợ hãi dễ bị hóc. Người lớn cần tránh thói quen ngậm dụng cụ vào miệng khi làm việc. Nếu bị hóc hoặc nghi bị hóc vào đường thở, cần đưa đi bệnh viện ngay. Thang Long University Library 15 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu:Gồm 22 bệnh nhi bị dị vật đường thở đã được nội soi phế quản gắp dị vật đường thở bằng phương pháp nội soi phế quản. 2.1.2: Tiêu chuẩn loại trừ: các bệnh nhân được chẩn đoán dị vật đường thở nhưng sau khi nội soi phế quản không có dị vật đường thở. 2.1.3: Địa điểm nghiên cứu: khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương. 2.1.4: Thời gian nghiên cứu: từ tháng 07/2012 đến tháng 07/2013 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu : 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Thống kê mô tả từng trường hợp có can thiệp nội soi phế quản. Nghiên cứu hồi cứu bệnh án bệnh nhi DVĐT vào khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 07/2012 đến 07/2013. 2.2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu  Ghi lại các thông tin từ bệnh án DVĐT đã chọn vào mẫu bệnh án nghiên cứu  Chẩn đoán, điều trị bệnh dựa vào kết quả nội soi thanh khí phế quản. Nội dung, các biến số / chỉ số nghiên cứu + Các biến số về đặc điểm của bệnh nhân dị vật đƣờng thở: - Tuổi - Giới - Địa chỉ - nghề nghiệp + Các biến số về đặc điểm của dị vật đƣờng thở: o Thời gian, diễn biến từ khi bệnh đến lúc vào viện o Hoàn cảnh mắc DVĐT o Khai thác hội chứng xâm nhập o Chẩn đoán, điều trị tuyến trước (nếu có) o Tiền sử bệnh lý hô hấp o Triệu chứng cơ năng 16 o Triệu chứng thực thể o X-quang lồng ngực o Xét nghiệm huyến học, sinh hóa. o Mô tả đặc điểm của DVĐT  Bản chất dị vật  Vị trí dị vật  Số lượng, kích thước dị vật o Diễn biến của bệnh sau khi soi phế quản o Biến chứng do DVĐT gây ra 2.3. Phân tích kết quả: o Tập hợp và xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y học sử dụng phần mền EPI – INFO 6.04. Thang Long University Library 17 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân bị dị vật đƣờng thở: 3.1.1.Tuổi và giới của đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.1: Tuổi và giới của bệnh nhân DVĐT Nhóm tuổi Giới Tổng số Nam Nữ n % n % n % < 1 tuổi 4 18,2 2 9,1 6 27,2 1 - <5 tuổi 7 31,8 5 22,7 12 54,6 5 – 10 tuổi 3 13,6 1 4,6 4 18,2 ≥ 10 tuổi 0 - 0 - 0 Cộng 14 63,6 8 36,4 22 100 Nhận xét: DVĐT xảy ra ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái (tỷ lệ 14/8 = 1.75) lứa tuổi hay gặp nhất là 1 - <5 tuổi (chiếm tỷ lệ 12/22 = 54,6%). Nhận xét: Số bệnh nhân DVĐT vào viện cao điểm ở tháng 8, 9, 10. Trẻ em ở nông thôn mắc DVĐT cao hơn ở thành phố 18 3.2. Đặc điểm của DVĐT 3.2.1.Hoàn cảnh bị dị vật đƣờng thở Nhận xét : có 27.3% trẻ bị DVĐT trong lúc ăn, khi chơi trẻ cũng bị DVĐT chiếm 18.2%, tỷ lệ trẻ mắc DVĐT không r hoàn cảnh chiếm 31.8%. 1.1.1. Khai thác tiền sử có hội chứng xâm nhập Bảng 3.2.1: Khai thác tiền sử bệnh nhân Khai thác tiền sử Số bệnh nhân Tỷ lệ % Không rõ hội chứng xâm nhập 7 31,8 Có hội chứng xâm nhập  Do nhân viên y tế tuyến trước phát hiện 3 13,6  Do khai thác ở Bệnh viện Nhi Trung ương 12 54,6 Thang Long University Library 19 Nhận xét : khai thác được tiền sử DVĐT ở bệnh viện Nhi trung ương chiếm 54.6% tuy nhiên vẫn còn 31.8% bệnh nhân không có hội chưng xâm nhập. 3.2.3.Tỷ lệ bệnh nhân dị vật đƣờng thở so sánh với các bệnh lý hô hấp khác vào khoa Hô hấp từ 07/2012 đến 07/2013 Bảng 3.2.2:Tỷ lệ dị vật đường thở so với các bệnh lý hô hấp khác vào khoa Hô hấp từ 07/2012 đến 07/2013 STT Bệnh lý Số bệnh nhân vào viện từ 07/2012 đến 07/2013 Tỷ lệ % 1 Viêm phế quản phổi 1419 65,70 2 Viêm tiểu phế quản 184 8,52 3 Hen phế quản 186 8,61 4 Viêm phế quản phổi tái nhiễm 108 5,00 5 Viêm phế quản 64 2,96 6 Viêm phổi thùy 30 1,38 7 Dị vật đường thở 22 1,02 8 Viêm mủ màng phổi 19 0,88 9 Bệnh phổi bẩm sinh 19 0,88 10 Lao 17 0,79 11 Ab ces phổi 16 0,75 12 Giãn phế quản 5 0,23 13 U phổi 4 0,19 14 Các bệnh khác 67 3,1 Tổng 2160 100,00 Nhận xét: Tỷ lệ DVĐT vào viện so với các bệnh lý hô hấp chung chiếm 1.02% đứng hàng thứ 7 về tần xuất của các bệnh lý hô hấp trẻ em hay gặp phải nhập viện. 20 3.2.4.Những chẩn đoán khác trƣớc khi chẩn đoán đƣợc dị vật đƣờng thở Bảng 3.2.3: Các chẩn đoán khác Bệnh nhân được chẩn đoán trước Số bệnh nhân 1. Viêm phế quản phổi tái nhiễm 01 2. Hen phế quản 04 3. Lao 01 4. Abces phổi 01 5. Viêm phổi thùy 01 6. Giãn phế quản 01 Cộng 9/22 Nhận xét: Có 9/22 trường hợp chẩn đoán ban đầu không phải là dị vật đường thở mà là nhậm với bệnh lý khác. 3.2.5.Triệu chứng cơ năng khi vào viện Bảng 3.2.4:Triệu chứng cơ năng của DVĐT Triệu chứng cơ năng Số bệnh nhân Tỷ lệ % - Ho dai dẳng 16 72,7 - Đờm xanh, vàng 12 54,5 - Ho ra máu 1 4,5 - Sốt rét kéo dài liên tục 6 27,2 - Sốt bất thường từng cơn 14 63,6 - Khó thở khò khè 13 59,1 - Tái tím từng cơn 4 18,2 - Đau ngực 4 18,2 Nhận xét: Về mặt cơ năng: ho dai dẳng, sốt thất thường từng cơn, khò khè khó thở và khạc đờm chiếm >50% trường hợp. Thang Long University Library 21 3.2.6.Triệu chứng thực thể khi vào viện Bảng 3.2.5:Triệu chứng thực thể DVĐT Triệu chứng thực thể Số bệnh nhân Tỷ lệ % - Thở nhanh 12 54.5 - Ran rít ngáy 1 bên 14 63.6 - Ran ẩm to nhỏ hạt (ưu thế 1 bên phổi) 16 72.7 - Giảm thông khí phổi 1 bên 10 45.5 - Triệu chứng tồn tại, lặp đi lặp lại dai dẳng ở một bên phổi 8 36.4 Nhận xét: 72.7% bệnh nhân bị DVĐT có triệu chứng ran ẩm to nhỏ hạt ( ưu thế 1 bên phổi) 3.2.7.Triệu chứng cận lâm sàng của bệnh nhân DVĐT lúc vào viện Bảng 3.2.6: Triệu chứng cận lâm sàng của DVĐT Triệu chứng lâm sàng Số BN Tỷ lệ % * X-quang: - Đám mờ tập trung ở 1 thùy phổi 16* 72.7 - Đám mờ không đồng nhất chủ yếu cạnh rốn phổi 12* 54.5 - Nốt chấm mờ rải rác 6 27.3 - Hình ảnh abces phổi 4 18.2 - Bóng mờ như u phổi 1 4.5 - Hình ảnh X-quang ít thay đổi sau một đợt điều trị kháng sinh 8 36.4 CTM: - Số lượng bạch cầu tăng 19* 86.4 - BC trung tính tăng 18* 81.8 - BC ưa axit tăng 7 31.8 Nhận xét: Những trường hợp dị vật ở đường thở có 4 dấu hiệu cận lâm sang * với tần xuất hay gặp (>50%) 22 3.2.8.Vị trí dị vật trong đƣờng thở Bảng 3.2.7:Một số vị trí của DVĐT Vị trí của dị vật Số bệnh nhân Tỷ lệ % * Dị vật cố định 20 90.9 - Hạ thanh môn 2 9.1 - Ở khí quản 4 18.2 - Ở phế quản phổi phải 8 36.4 - Ở phế quản phổi trái 2 9.1 - Ở phế quản thùy dưới phổi quản 4 18.2 * Dị vật di động - Khí quản và phế quản gốc phải 2 9.1 Nhận xét: Có 20/22(Chiếm 90.9%) trường hợp có DVĐT phát hiện được là dị vật cố định ở một vị trí trong lòng đường thở. Chỉ có 2/22(chiếm 9.1%) trường hợp là dị vật di động trong đường thở, chủ yếu ở khí quản.  Đại đa số (8 + 4) dị vật nằm ở bên phế quản gốc hay thùy dưới bên phải.  Có 2 chiếm 9.1% trường hợp dị vật đường thở nằm ở hạ thanh môn gây khó thở thanh quản cấp tính và khàn mất tiếng. 3.2.8.Tính chất của dị vật đƣờng thở Bảng 3.2.7: Tính chất của DVĐT Vị trí của dị vật Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1. Dị vật cản quang 5 22.7 2. Dị vật không cản quang 17 77.2 3. Dị vật vô cơ 5 22.7 4. Dị vật hữu cơ 17 77.2 Thang Long University Library 23 Thức ăn 4 18.2 Hạt quả 15 68.2 Hạt lạc 3 13.6 Hạt na 10 45.4 Hạt hồng xiêm 2 9.1 Hạt khác 3 13.6 Nhận xét: Đa số 77.2% dị vật đường thở không cản quang (17/22). Bản chất dị vật khá đa dạng cả vô cơ và hữu cơ. Loại dị vật đường thở hay gặp nhất là hạt quả, trong đó hạt na là loại dị vật đường thở gặp nhiều nhất 10/22 trường hợp. • Các biện pháp chăm sóc theo dõi bệnh nhân DVĐT Bảng 3.2.8: Các biện pháp chăm sóc và theo dõi bệnh nhân Biện pháp chăm sóc, theo dõi Số bệnh nhân (n = 22) Tỷ lệ - An ủi động viên 20 90,9% - Hạn chế vận động 21 95,4% - Nằm đầu cao 18 81,8% - An thần 18 81,8% - Thở oxy 10 45,4% - Nhịn ăn trước khi soi phế quản 22 100% - Giảm kích thích, vật vã 20 90,9% Nhận xét: 100% bệnh nhân phải nhị n ăn trước khi nội soi phế quản. 24 3.3. Những diễn biến xấu gặp sau khi bị DVĐT Bảng 2: Biến chứng xấu hay gặp khi bị DVĐT Diễn biến (Biến chứng xấu) Số bệnh nhân (n = 22) Tỷ lệ - Tràn khí trung thất 3 13,6% - Tràn khí màng phổi 2 9% - Suy hô hấp 5 22,7% - Nhiễm trùng đường hô hấp 17 77,2% - Biến dạng lồng ngực 1 4.5% Nhận xét: có 77.2% bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng hô hấp khi bị dị vật đường thở. Thang Long University Library 25 Chƣơng 4: BÀN LUẬN  Với vị trí đứng thứ 7 trong nhóm các bệnh lý hô hấp, dị vật đường thở đã chiếm vai trò quan trọng trong số bệnh nhân nhập viện. Hơn nữa vai trò của việc phá hiện ra dị vật đường thở sẽ là giải quyết triệt để, điều trị khỏi được tình trạng cấp cứu nguy hiểm này.  So sánh với các tác giả nước ngoài thì tỷ lệ dị vật đường thở của chúng tôi cũng phù hợp. Theo PATWARI AK thì có 2.6% là dị vật đường thở trong bệnh lý hô hấp trẻ em.  Có sự khác biệt về giới của nguyên nhân dị vật đường thở. Trẻ trai gặp nhiều hơn trẻ gái (tỷ lệ = 1,67). Hơn nữa lứa tuổi này hay gặp có dị vật đường thở không được phát hiện ra là 1 – 5 tuổi (11/22 = 52,38%). Điều đó thể hiện đặc điểm giới tính và lứa tuổi này có liên quan đến tính chất chơi nghịch và ngậm vật dụng, đồ chơi trong miệng, một nguy cơ gây dị vật đường thở.  Dị vật bỏ quên trong đường thở ở dạng cố định, từ đó kích thích tạo ra quá trình viêm nhiễm mủ phế quản phổi hay abcess hóa chỉ có 2/22 trường hợp dị vật di động từ phế quản lên khí quản khi trẻ ho và nó vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của các cơn ho gây khó thở.  Chủ yếu là dị vật ở một bên phế quản phổi không có dị vật ở cả hai bên. Phế quản phổi phải có tới 17/22 trường hợp, chiếm tỷ lệ 80,95% so với bên trái (2/22 = 9,6%). Điều này cũng phù hợp với hầu hết các kết luận trước đây về vị trí dị vật đường thở, được giải thích bởi cấu trúc giải phẫu to và thẳng trục của phế quản gốc phải.  Chỉ có 5/22 trường hợp dị vật đường thở cản quang. Các trường hợp dị vật này thường nhỏ, nằm lẫn trong một số ổ viêm mờ kém cản quang hơn. Vì vậy việc phát hiện dị vật đường thở, dễ bỏ sót. Số còn lại (17/22 = 77,2%) là dị vật không cản quang đã phần nào lý giải tình trạng dị vật đường thở khó phát hiện.  Trong các loại dị vật hữu cơ, rất hay gặp các loại hạt quả nhất là các loại hạt lạc (2/22%) hạt na (9/22) hạt hồng xiêm (2/22) v.v Điều này chứng tỏ kích thước và tính chất trơn nhẵn của các loại và loại hạt này thuận lợi cho việc xâm nhập vào đường thở.  Đặc biệt việc khai thác tiền sử để xác định hội chứng xâm nhập, có giá trị lớn trong hướng chẩn đoán nghi ngờ dị vật đường thở. Có 15/22 trường hợp được 26 ghi nhận có hộ chứng xâm nhập. Trong đó chỉ có 2 trường hợp cán bộ y tế tuyến cơ sở khai thác được, còn 13 trường hợp khai thác được là khi bệnh nhi vào Viện Nhi.  Vấn đề này thực sự là điều khuyến cáo cho cán bộ y tế tuyến dưới cần quan tâm hỏi tiền sử để phát hiện nguyên nhân gây bệnh viêm phế quản phổi tái nhiễm.  Trong các chẩn đoán nhầm trước khi đến Viện Nhi, hen phế quản (5/22) là bệnh hay được chẩn đoán nhất. Có lẽ nhầm nhiều với hen phế quản bội nhiễm bởi các triệu chứng như khó thở từng cơn, bệnh diễn biến từng đợt, phổi có nhiều ran rít, ngáy v..v.. còn chẩn đoán HPQ tái nhiễm do bệnh nhi có biểu hiện tổn thương lan tỏa, điều trị viêm nhiễm bằng kháng sinh ít hiệu quả, hay tái phát v.v.  Phân tích các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhi dị vật đường thở, chúng tôi thấy nổi bật các biểu hiện hay gặp (>50%) sau: o Ho dai dẳng (20/22) o Ho khạc đờm xanh hay vàng (12/22) o Phổi có ran rít ngáy 1 bên: 15/22 o Ran rẩm, ran ứ động ưu thế 1 bên: 14/22 o Các ran bệnh lý trên bị thay đỏi ít nhiêu sau thay đổi tư thế hay sau lý liệu pháp hô hấp (khí dung – vố hút) 15/22 o X-quang: hình ảnh đám mờ không đồng nhất chủ yếu cạnh rốn phổi (P). Hình ảnh này ít thay đổi sau các đợt điều trị kháng sinh. - Những biện pháp theo d i và chăm sóc là rất cần thiết nhằm hạn chế sự di động của dị vật có thể gây tắc thở nếu di chuyển lên trên hạ thanh môn, hoặc giảm bớt nguy cơ suy hô hấp và chuẩn bị tốt cho biện pháp nội soi phế quản thăm dò hoặc can thiệp để lấy dị vật sau đó. Những trường hợp dị vật cấp đột ngột có thể gây các biến chứng tối cấp tràn khí màng phổi, nhiễm trùng hô hấp.. Đây là các biến chứng có thể gây tử vong cho bệnh nhân. Thang Long University Library 27 Chƣơng 5: KẾT LUẬN  Dị vật đường thở là một bệnh lý hô hấp quan trọng, lúc là một cấp cứu, lúc lại cần xem như là một nguyên nhân phòng bệnh lý hô hấp nhiễm trùng.  Dị vật đường thở gặp chủ yếu ở lứa tuổi 1 – 5 tuổi chiếm 81.8% và gặp ở trẻ nam nhiều hơn nữ tỷ lệ nam /nữ là 2/1 chiếm 63.6%/36.4%.  Dị vật đường thở gặp ở trẻ em nông thôn nhiều hơn ở thành thị  Hoàn cảnh bị dị vật đường thở: không rõ hoàn cảnh chiếm tỷ lệ cao nhất(31.8% ~ 1/3)  Bệnh nhân bị chẩn đoán sai trước khi chẩn đoán dị vật đường thở có 9/22 trường hợp chiếm 40.1%.  Vị trí của dị vật :phần lớn là dị vật cố định 90.1%.  Tính chất của dị vật 77.3% là dị vật không cản quang.  Việc phát hiện chăm sóc theo dõi bệnh nhân Dị vật đường thở rất quan trọng nhằm tránh biến chứng tắc thở, suy thở hoặc nhiễm trùng. 28 KIẾN NGHỊ 1. Qua tất cả các nghiên cứu cho thấy DVĐT rất hay gặp ở trẻ nhỏ và có biến chứng cấp có thể nguy hiểm tới tính mạng, biến chứng do không điều trị kịp thời gặp rất nhiều bao gồm cả chẩn đoán nhầm các bệnh nhiễm trùng hô hấp khác, vì vậy bác sĩ và điều dưỡng cần phát hiện sớm để xử trí và chăm sóc kịp thời. 2. Cần tư vấn và tuyên truyền để nhiều người, nhất là gia đình có trẻ nhỏ biết được rõ sự nguy hiểm của dị vật đường thở, không nên để cho trẻ em đưa các vật và đồ chơi vào mồm ngậm và mút và không để cho trẻ ăn các thức ăn dễ hóc. Thang Long University Library