Đề tài Một số Giải pháp quản lý giá thuốc ở nước ta giai đoạn hiện nay

sàng tổng cộng bao nhiêu tiền thuốc thì khoa đó phải thu lại (qua bộ phận thu viện phí) chừng ấy (của tất cả mọi đối tượng). Bệnh viện quy định thống nhất ngày cuối tháng là ngày thanh toán dứt điểm viện phí ( nếu người bệnh còn tiếp tục điều trị qua tháng thì thanh toán vào dịp khác). Nhờ quy định ngày “khoá sổ” thống nhất mà việc đối chiếu thu chi tiền thuốc giữa khoa dược, khoa lâm sàng, bộ phận thu viện phí thuận lợi, phát hiện kịp thời những sai sót. Có sai sót nhỏ như bỏ quên hồ sơ, cộng sai tiền khi thanh toán, có tiêu cực nhỏ như cố ý tính viện phí nhẹ tay cho người quen sẽ bị phát hiện khi đối chiếu. Quản lý thuốc và tiền thuốc theo cách này ít tốn công sức, giấy tờ mà thiết thực. II. Giá thuốc nội giảm mạnh, thuốc ngoại tăng Theo thông tin từ các công ty xuất nhập khẩu y tế, giá một số nguyên liệu sản xuất tân dược đã giảm mạnh. Chẳng hạn như vitamin C, từ 3-4 USD/kg (giữa năm 2002), tăng vọt lên 14-15 USD/kg (tháng2-3.2003) nhưng đến thời điểm này đang ở mức 4,5-5 USD/kg. Các vitamin khác cũng giảm đáng kể: vitamin B1 từ 17-18 USD/kg xuống còn 14 USD/kg; B6 từ 19,5 USD/kg xuống còn 11-12 USD/kg. Một số mặt hàng ở nhóm kháng sinh có mức giảm trung bình 10-30%. Ampicyclin từ 33-35 USD/kg xuống 28-29 USD/kg; Tetracyclin từ 12,5 USD/kg xuống 11,3 USD/kg... Nguyên liệu thuộc nhóm giảm đau, hạ nhiệt cũng giảm như Paracetamol từ 2,4 USD/kg xuống 1,8-1,9 USD/kg. Các công ty bán buôn hiện đang giảm cầu, chỉ lo bán hết số hàng đã nhập, đồng thời vừa mua cầm chừng vừa “ nghe ngóng thị trường”. Còn phía sản xuất không chỉ khó khăn do hàng tiêu thụ chậm mà còn lỗ vốn. Một giám đốc cho biết chỉ riêng với mặt hàng vitamin , công ty của ông có thể đã lỗ 40-50 triệu đồng. Sau cơn sốt giá, việc tiêu thụ đã chững lại. Các doanh nghiệp đạt tiêu chuẩn DMP còn gặp khó khăn hơn do chi phí sản xuất quá cao. Tại một số đơn vị, công nhân chỉ làm việc 4 ngày/tuần. Riêng thuốc nội, các doanh nghiệp cho biết tại thời điểm giá nguyên liệu tăng đột biến, các chi phí sản xuất: điện, xăng dầu, bao bì... cũng tăng. Giá thuốc nội cũng tăng nhưng không theo kịp bởi thường trong tình trạng cạnh tranh giá, chỉ cần nhích một chút là không bán được hàng. Theo phản ánh của các nhà thuốc, giá một số mặt hàng thuốc nội giảm nhẹ hoặc ổn định trong những tháng gần đây. Trong khi đó khá nhiều thuốc ngoại lại lên giá. Biến động về giá càng khiến các doanh nghiệp khó khăn trong việc thực hiện thông tư liên tịch y tế - tài chính quy định về niêm yết giá thuốc bán lẻ. Một số công ty, xí nghiệp chi phí cho việc gián tem lượng hàng tồn kho lên tới cả trăm triệu đồng. Thêm vào đó là các thao tác cho việc dỡ ra, xếp vào cũng có thể ảnh hưởng đến chất lượng thuốc do yêu cầu bảo quản rất khắt khe. Vì vậy niêm yết giá thuốc nào cho hợp lý khi giá thuốc biến động hàng ngày là một vấn đề rất khó khăn cho các doanh nghiệp. III. Những đơn thuốc vì lợi nhuận của lương y Tại một bệnh viện trung ương đóng trên địa bàn Hà Nội, chị H đến khám bệnh vì sốt cao. Bác sỹ khám nghi chị bị sốt xuất huyết và kê đơn nói là cho về uống thử vài hôm nếu thấy không đỡ thì đến khám lại . Trước khi ra khỏi phòng khám bác sỹ không quên nhắc vợ chồng chị ra hiệu thuốc ngoài cổng bệnh viện mà mua. Ra đúng hiệu thuốc ở cổng bệnh viện, chồng chị H đưa đơn cho người bán tính tiền và được biết phải trả gần 200.000 đ tiền thuốc. Kinh tế gia đình không dư dật gì vả lại số tiền mang theo không đủ, chồng chị H đành lấy lại đơn thuốc để mua sau. Về nhà cầm đơn thuốc đi mua ở mấy hiệu ở gần, chồng chị H đành phải quay về vì trong đơn có một loại thuốc tên là Thymomodulin của Pháp, giá 6.500 đ/một viên là thuốc mới và đắt tiền nên các cửa hiệu chưa nhập. Trở về bàn bạc, vợ chồng chị H quyết định quay lại hiệu thuốc của bệnh viện để mua thuốc còn thuốc bổ trong đơn bác sĩ kê cho một lọ Enirvon C 100 viên nhưng chỉ dám mua 10 viên vì giá 1.000 đ/viên nhưng dù chỉ là mua thuốc bệnh số tiền thanh toán cũng hết gần trăm ngàn đồng, sau mấy ngày sốt cao, chị H hạ huyết áp và mệt sỉu nên gia đình lại vội vàng đưa chị vào bệnh viện. Lần này chị nhập viện để điều trị. Vào nằm viện chị H được bác sĩ trưởng khoa tới khám và hỏi đã điều trị thuốc gì. Vợ chồng chị đưa thuốc cùng sổ khám bệnh ra cho bác sỹ xem. Xem xong, bác sỹ lắc đầu và đi ra cửa. Thấy lạ, vợ chồng chị H chú ý xem các bác sỹ nói gì với nhau và mặc dù nói nhỏ với một bác sỹ khác ở ngoài cửa nhưng anh chị vẫn nghe được bác sĩ trưởng khoa nói: ai lại kê cho người ta toàn loại thuốc nặng và đắt tiền như vậy. Sau mấy ngày điều trị, chị H khỏi bệnh và ra viện nhưng trong nhà bà mẹ cũng bị sốt. Lần này vẫn là chồng chị H đưa mẹ đi khám và vẫn ở phòng khám của bệnh viện ấy, chỉ có người khám là khác. Khi nhận đơn thuốc, chồng chị H thấy rất ngạc nhiên vì bác sĩ cũng nói với anh là nghi cụ bị sốt xuất huyết nhưng hai đơn thuốc của hai bác sĩ lại khác nhau và cũng mua thuốc ở cổng bệnh viện ấy mà số tiền chỉ hết có 7.500 đ. Về nhà điều trị một thời gian theo đơn, mẹ chị H cũng qua khỏi bệnh. Như vậy việc kê đơn của hai bác sĩ trên là không có gì sai. Điều khác nhau là một bên kê toàn thuốc thông dụng sản xuất trong nước, rẻ tiền một bên kê toàn thuốc ngoại hoặc thuốc liên doanh đắt tiền lại có những loại thuốc hiếm như thuốc Thymomodulin của Pháp mà chỉ có bác sĩ kê đơn mới biết hiệu thuốc nào đang bán. Vì sao lại có chuyện kê đơn khác nhau như thế ? Có hai nguyên nhân chính: Xuất phát từ một số bệnh nhân và gia đình bệnh nhân do kinh tế khá giả nhưng không có chuyên môn về ngành y nên mỗi khi có bệnh dù đi khám ở phòng khám tư hay bệnh viện thường hay đòi bác sĩ kê đơn cho loại thuốc mạnh độ nhất và tất nhiên là đắt tiền nhất. Tâm lý này lâu dần làm cho một số bác sĩ ở các phòng khám có vẻ có tiền là kê ngay cho một toa thuốc ngoại đắt tiền. Nguyên nhân thứ 2 nguy hiểm vì nó ăn mòn và huỷ hoại lương tâm người thầy thuốc. Đó là một số không ít bác sỹ ở các phòng khám kể cả phòng khám tư hoặc tự bán thuốc hoặc commang với một hiệu thuốc tây nào đó ở cổng bệnh viện hay bất cứ nơi nào để kê đơn và chỉ dẫn bệnh nhân mua thuốc nhằm ăn phần trăm của các hiệu thuốc trích cho theo giá trị của từng đơn thuốc. Vì lợi ích cá nhân, các bác sĩ kiểu này không cần biết người bệnh có tiền hay không, cứ khám xong là phóng tay kê những loại thuốc ngoại lại có cả những loại thuốc đắt tiền để mong hưởng được số phần trăm cao nhất. Trước tình trạng này các giáo sư ở Học viện Quân y trong khi giảng bài cho học sinh vẫn thường nhắc tới và họ gọi đó là những đơn thuốc của các bác sĩ vô lương tâm vì nó nhằm phục vụ lợi nhuận của các bác sĩ hơn là vì bệnh nhân và lại càng không phải để phục vụ đất nước. Sự vô lương tâm của họ là ở chỗ ngoài việc buộc bệnh nhân nhất là những bệnh nhân có hoàn cảnh gia đình khó khăn phải trả một số tiền nhiều hơn cho một lần chữa bệnh, đặc biệt khi bệnh nhân là trẻ em do ngay từ đầu đã điều trị thuốc nặng nên dễ quen thuốc và bắt buộc lần điều trị sau phải dùng thuốc nặng tương tự hoặc nặng hơn. Đó chính là điều vô lương tâm của các bác sĩ khi kê đơn mà lại đặt lợi ích của mình lên trên lợi ích của bệnh nhân. Ngày nay trong sự tiến bộ của ngành dược trong nước, chúng ta đã sản xuất được rất nhiều loại thuốc đảm bảo chất lượng cao, chủng loại phong phú, đáp ứng được việc phục vụ chữa nhiều loại bệnh cho nhân dân, mà giá cả lại rẻ hơn nhiều so với thuốc ngoại. Nếu tất cả các bác sỹ trong khi khám và điều trị cho bệnh nhân đều hướng về thuốc ngoại thì hỏi rằng ngành dược Việt Nam sẽ đi đến đâu? Không chỉ người dân mà các bác sỹ điều trị, nhà quản lý đều mong muốn việc kê đơn, kiểm duyệt kê đơn được thực hiện nghiêm túc hơn. Điều này không chỉ nhằm tăng cường hiệu quả khám chữa bệnh , mà còn là tài liệu bảo vệ cho cả bệnh nhân và bệnh viện khi xảy ra sự cố: Thuốc – “Con dao hai lưỡi” sẽ phát huy hiệu quả tích cực và hạn chế được tác dụng phụ. Việc kê và lưu đơn thuốc nghiêm túc chắc chắn sẽ giảm tỷ lệ ngộ độc tân dược. Taị khoa Chống độc thường cấp cứu rất nhiều trường hợp ngộ độc thuốc, đặc biệt là thuốc tân dược. Việc yêu cầu lưu đơn thuốc nghiêm túc sẽ nâng cao hiệu quả quản lý thuốc, chính bác sĩ cũng có trách nhiệm hơn khi kê toa với những hướng dẫn cụ thể, chi tiết cho người bệnh. Việc lưu đơn làm liền mạch, tăng hiệu quả điều trị. Có những loại thuốc dễ “bẫy” thầy thuốc như hormon - nội tiết, liều dùng chỉ cần sai số 1 ml đã có thể phản tác dụng, thuốc chữa lùn tuyến giáp trạng lại làm cho đứa trẻ thấp hơn so với trẻ bình thường, thuốc nội tiết dùng trong sản khoa thai nhi dùng quá nhiều cũng gây xẩy thai, già tháng. Thế nên, đơn thuốc phải được ghi rõ ràng và lưu đầy đủ, để việc sử dụng thuốc được tiện theo dõi liên tục, tránh những sai sót đáng tiếc, khó “sửa chữa”. Đơn thuốc chính là tài liệu pháp lý. Tỷ lệ dị ứng thuốc tại các nước tiên tiến như Mỹ, Pháp, Canada chỉ khoảng 2%. Việt Nam những năm 80, cũng ở tỷ lệ tương đương. Chỉ 20 năm sau, 2001, ở nước ta, tỷ lệ người bị dị ứng đã trở nên rất đáng lo ngại, chiếm khoảng 7 – 8% dân số, riêng Hà Nội và TPHCM là 8,5 – 9%. Tai biến dị ứng do thuốc kháng sinh vẫn chiếm hàng đầu: 80,3%. Bệnh cảnh lâm sàng dị ứng cũng ngày càng phong phú, đa dạng. Không ít việc kiện tụng xảy ra khi có tai biến trong điều trị. Nguyên nhân chính của tình trạng đáng lo ngại này không chỉ do bệnh nhân tự điều trị, chưa quản lý chặt chẽ việc nhập và kinh doanh thuốc mà còn bởi cán bộ y tế thiếu kiến thức và thiếu ý thức. Trong khi đó, bất cứ loại thuốc nào đưa vào cơ thể cũng có thể gây nên những tác hại nhất định. Đơn thuốc thể hiện trình độ chuyên môn và trách nhiệm của bác sĩ, vì vậy cần phải lưu nghiêm túc. Khi gặp tai biến, những đơn thuốc chính là tài liệu pháp lý, là công cụ bảo vệ cho chính người hành nghề trước pháp luật. Thị trường dược phẩm Việt Nam đang dồi dào thuốc đảm bảo chất lượng, nhưng cũng không thiếu thuốc nhập lậu, hàng sách tay, thuốc quá “date”, kém phẩm chất. Các cơ quan chức năng đã nhiều lần cảnh báo tình trạng y bác sĩ thiếu cập nhật về thông tin dược phẩm; tình trạng mua bán thuốc có độc tính, thuốc bán theo toa dễ dàng; những chiến dịch quảng cáo dược phẩm kèm theo quà biếu và tỷ lệ hoa hồng đang chi phối mạnh mẽ việc kê đơn đối với một số thầy thuốc ý thức kém về nghề nghiệp. Chương trình quốc gia về thuốc đã được triển khai hơn 10 năm, với 2 nội dung: Cung cấp đầy đủ các thuốc thiết yếu và Sử dụng thuốc an toàn hợp lý. Nhưng theo những báo cáo mới nhất của bộ phận theo dõi về thuốc và điều trị của Bộ Y tế thì nguyên nhân đầu tiên là trình độ thầy thuốc (2%), do khâu chuẩn đoán (28%), do vấn đề bán thuốc và cuối cùng là do sử dụng thuốc. Trong thời điểm này, nếu kê đơn và bán thuốc theo đơn không được siết chặt, mục tiêu của “Chương trình sử dụng thuốc an toàn, hợp lý” càng khó đến đích. Quy chế được nới lỏng, bác sĩ có thể “tháo khoán” kê đơn, thì những hậu quả do sử dụng thuốc sai lầm sẽ còn tiếp tục gia tăng. IV. Sính thuốc ngoại Hiện nay ở các nhà thuốc tư nhân cũng như nhà nước, mặt hàng thuốc chữa bệnh sản xuất trong nước chỉ chiếm một con số khiêm tốn .Người đến mua thuốc thường hỏi mua những loại thuốc ngoại, chỉ những người “hiếm tiền” mới xài thuốc nội. Tai sao lại có hiện tượng đó? Trước hết phải kể đến sự “cho phép” của các cơ quan quản lý dược. Có thể nói đó là sự “ mở cửa” rất ồ ạt. Có trường hợp các xí nghiệp dược phẩm trong nước đã sản xuất được một số mặt hàng kháng sinh, nhưng vẫn cứ nhập. Hậu quả của việc này đã đưa đến một quan niệm tai hại: thuốc ngoại mới tốt, còn thuốc nội “chất lượng kém”. Phải nói rằng quan niệm này không phải xuất phát từ người bệnh mà chính từ những người thầy thuốc kê đơn cho bệnh nhân. Một bằng chứng rõ rệt nhất đang xảy ra, đó là Quỹ BHYT bị “thủng” chỉ vì lý do dùng thuốc ngoại quá nhiều. Một điều cần nói nữa là các cơ sở y tế “thích” dùng thuốc của các hãng dược phẩm nước ngoài đến tiếp thị, vì có “phần trăm” trong đó... Người thày thuốc, người bán thuốc đã “làm khổ” túi tiền của người bệnh với một lời khuyên “mua thuốc ngoại, đắt tiền mới tốt”. Trong khi đó thuốc được sản xuất ở Việt Nam được chế biến bằng nguyên liệu ngoại, giá thành chỉ bằng 1/3 thuốc ngoại nhưng vẫn không được đoái hoài tới. V. Công nghiệp dược phẩm đang cần hồi sinh Nhìn nhận thực trạng các ngành công nghiệp của nước ta những năm vừa qua, có thể thấy công nghiệp dược phẩm là một trong những lĩnh vực đang gặp rất nhiều khó khăn vướng mắc. Mặc dù phát triển rất sớm và phát triển mạnh mẽ nhất là những năm 70, phân bố rộng khắp mọi vùng đất nước, nhưng giờ đây sức lực của ngành dược cứ yếu dần. Sở dĩ có tình trạng đó là vì nhìn chung các nhà máy xí nghiệp sản xuất dược phẩm trong nước về trang thiết bị kỹ thuật, máy móc đều cũ kỹ lạc hậu, nhiều năm nay không được đầu tư, nâng cấp. Thậm chí còn không ít các cơ sở đang sử dụng những thiết bị của những năm 60, dùng công nghệ đóng chân không của thập kỷ 40, 50. Các đồng chí ở vụ quản lý dược phẩm thuộc Bộ Y tế cho biết, toàn ngành chỉ có khoảng 10% nhà máy xí nghiệp được trang bị máy móc thiết bị hiện đại của thập kỷ 90. Chủ yếu các thiết bị này nằm ở doanh nghiệp thuộc tổng công ty dược Việt Nam (VINAPHARM). Tuy có thiết bị hiện đại nhưng lại thiếu sự đồng bộ, do đó ảnh hưởng đến hiệu quả sản xuất kinh doanh... Bên cạnh đó, muốn sản xuất dược phẩm phải có cơ sở công nghiệp sản xuất nguyên liệu, nhưng lĩnh vực này hầu như chưa có. Vì vậy các nguyên liệu, hoá chất, hoá dược tá dược, bao bì đóng gói sản phẩm... cũng phải nhập ngoại. Việc sản xuất dược liệu kể từ khâu quy hoạch cho đến nuôi trồng, nghiên cứu chế biến chưa được quan tâm đầu tư đúng mức nên dược liệu trong nước bị mai một dần. Về công nghệ phân phối mang nặng tính chất thủ công và lạc hậu. Chủ yếu là do các đơn vị sản xuất thiếu vốn, hoặc không nắm bắt nhu cầu thị trường. Có thể nói những yếu tố trên đây là một “gánh nặng” đối với ngành dược phẩm trong nước làm cho sản xuất bấp bênh, hiệu quả sản xuất kinh doanh thấp, chất lượng sản phẩm yếu kém. Chính vì số lượng hoạt chất ít các xí nghiệp dược phẩm trong nước sản xuất các chủng loại thuốc luôn luôn ở mức “nghèo nàn”. Về chất lượng thuốc do công nghệ lạc hậu, lại phải nhập vật tư nguyên liệu của nước ngoài, cũng như trình độ hạn chế về quản lý sản xuất kinh doanh, bảo quản sản phẩm nên nhiều loại thuốc chất lượng kém. Tỷ lệ thuốc chất lượng kém tập trung khá cao ở các loại thuốc kháng sinh, thuốc hạ nhiệt giảm đau, thuốc đông dược. Có đợt kiểm nghiệm thực tế ở 850 loại thuốc đã có tới 120 loại thuốc kém chất lượng phải đình chỉ sản xuất. Cái yếu nhất của ngành dược Việt Nam là chưa xác định hướng đi phù hợp. Sản xuất rất bấp bênh do không tạo ra được thế mạnh riêng và mặt hàng mũi nhọn của mình. Điểm mặt các sản phẩm dược của nước ta trên thị trường cũng thấy rõ điều đó. Có thể nói hầu như các loại thuốc quan trọng như kháng sinh các loại, thuốc biệt dược... đều là của nước ngoài. Còn của ta chủ yếu là các loại thuốc thông thường, thuốc đông dược, rượu thuốc... Bộ Y tế đã thống kê các dược phẩm sản xuất trong nước để đưa ra một con số khá khiêm tốn: tỷ trọng chiếm khoảng 20% trong thị trường nội địa. Rõ ràng ngành công nghiệp dược phẩm của chúng ta đang cần “hồi sinh”, Nếu cứ để tình trạng yếu kém do những nguyên nhân khách quan, chủ quan như đã nêu trên, thì nguy cơ tụt hậu sẽ cận kề bên cạnh, đồng thời tỷ trọng “ ngoại hoá” thị trường thuốc ở Việt Nam càng cao. Theo ý kiến của các chuyên gia y tế, để “hồi sinh” ngành dược cần có các biện pháp cấp bách và đồng bộ kể từ quy hoạch chiến lược phát triển đến công tác đầu tư chiều sâu vào nghiên cứu, sản xuất thuốc và thâm nhập thị trường. Bên cạnh đó là việc khai thác phát huy nội lực của toàn ngành để khẳng định vị trí là một lĩnh vực công nghiệp quan trọng trong ngành y tế nước ta. VI. Giá thuốc tăng: Cả bệnh viện và ngưòi bệnh đều lao đao Chưa khi nào các cơ sở khám chữa bệnh trong toàn quốc lại phải đối mặt với một thực tế hết sức đáng lo ngại như hiện nay: Giá thuốc ngày càng tăng và không hề có chiều hướng giảm. Về phía người bệnh sự lo âu của họ càng thể hiện rất rõ ràng. Đa số người bệnh đều cho rằng: Nhà nước cần kiểm soát và kiềm chế giá thuốc , bởi vì với những người bệnh có hoàn cảnh khó khăn về kinh tế thì việc tăng giá thuốc càng làm cho tình cảnh của họ thêm trầm trọng. Trong khi đó ngày 26.9.2003, Bộ Y tế và Bộ Tài chính mới có một cuộc họp quan trọng để bàn về việc kiềm chế giá thuốc. Khi giá thuốc tăng cao, người chịu ảnh hưởng nhiều nhất là những bệnh nhân nghèo, đặc biệt là những bệnh nhân mắc bệnh mãn tính phải dùng thuốc đặc hiệu và điều trị dài ngày. Một câu hỏi đặt ra cho các nhà quản lý dược, là phải nắm được bản chất của việc tăng giá này: Do giá thành vật liệu tăng cao, hay do sự “nổi hứng” tuỳ tiện của những nhà kinh doanh tân dược, thấy giá vàng tăng cũng tăng giá thuốc, thì các nhà quản lý tài chính và quản lý dược phải có những biện pháp điều chỉnh kịp thời, không thể để giá thuốc tăng tuỳ tiện, khiến những người nghèo chỉ vì không có tiền phải “chung sống” với bệnh tật. Hiện nay có những bệnh nhân mắc bệnh bẩm sinh rất nặng, chi phí cho tiền thuốc rất lớn. Đó là những bệnh nhân bị ung thư máu, rối loạn nội tiết, rối loạn chuyển hoá... mà tiền điều trị mỗi đợt lên đến cả chục triệu đồng. Có những bệnh nhân nghèo đến mức, tiền ăn không có nói gì đến tiền thuốc, khiến bệnh viện phải miễn chi phí khám chữa bệnh 100%. Thế nhưng, khi giá thuốc tăng, chắc chắn chi phí khám chữa bệnh vốn đã cao sẽ còn tăng cao hơn nữa, khiến bệnh viện cũng phải lao đao vì không đủ kinh phí để “gánh vác” giúp bệnh nhân. Vậy nên, có những bệnh cần biệt dược đắt tiền mới chóng khỏi bệnh thì lại phải kê những thuốc tác dụng kém có giá rẻ hơn, nhưng lại kéo dài quá trình điều trị. Vậy nên, nếu giá thuốc tiếp tục tăng mà nhà nước không kịp thời kiểm soát và điều chỉnh, những bệnh nhân nghèo sẽ chết. Chỉ tính riêng 8 tháng đầu năm 2003, chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân có thẻ BHYT đã lên tới 941 tỉ đồng, bằng chi phí khám chữa bệnh cả năm 2002. Nguyên nhân của sự tăng vọt chi phí khám chữa bệnh, một phần do sự tăng giá của nhiều loại thuốc trên thị trường. Tuy hiện tại, chi phí khám chữa bệnh tăng 30% so với năm ngoái, chưa làm mất an toàn quỹ, nhưng đến năm 2004 nếu giá thuốc vẫn tiếp tục tăng mà Nhà nước không có sự điều chỉnh thị trường thuốc tân dược và tăng mức đóng BHYT, thì chắc chắn sẽ ảnh hưởng đến sự an toàn quỹ. VII. Tác động của Thông tư 08 Liên Bộ Y tế và Tài chính về niêm yết giá thuốc Thị trường tân dược đã và đang nóng lên từng ngày, đặc biệt tân dược ngoại nhập đang tăng giá mạnh, điều này đã dẫn đến nhiều bất ổn trên thị trường dược phẩm. Bệnh nhân đã và đang có nguy cơ bị “móc túi” nhiều hơn. Tại thị trường Hà Nội, giá thuốc tân dược đã nhích lên từ cuối tháng trước, đặc biệt là các loại biệt dược nhập khẩu. Đến thời điểm cuối tháng 9, giá bán lẻ các mặt hàng thuốc tây đã tăng từ 15-25% so với thời điểm tháng 7/2003. Thậm chí các loại thuốc tân dược thuộc nhóm vitamin ngoại nhập hoặc có nguyên liệu ngoại nhập... đã tăng lên xấp xỉ 25% so với tháng 6. Còn các loại thuốc thuộc nhóm kháng sinh tăng phổ biến ở mức 20-30%. Riêng tại một số tỉnh, thành khác, mức độ tăng giá có vẻ ít hơn nhưng các mặt hàng thuộc danh mục nhập khẩu đều đã tăng giá mạnh. Ví dụ như Augmentin của Singapore đã được niêm yết tăng thêm lên khoảng 380.000-385.000đ, Amoxinlie nhập khẩu từ các nước châu Âu cũng đã tăng lên khoảng 500đ/viên, Notrpin tiêm (1g) từ 9.000đ/ống lên 11.000đ/ống. Thuốc Siedon 2mg của Hàn Quốc giá vốn là 31.000đ, bán ra 142.000đ (lãi 382%), Diabctmin 500mg của Malaysia gía vốn 13.000đ, được bán với giá 66.000đ(lãi 390%), Vitamin C sủi từ 19.000đ/lọ nay bán ra 22-23.000đ và trên bao bì niêm yết giá 25.000đ... Bên cạnh đó một số thuốc thuộc dòng đặc chủng thường hay khan hàng như: Pulmall, Heparin, Voltaren... đều đã được bán với giá cao hơn tạo nên những biểu hiện bất thường trên thị trường thuốc tân dược nước ta. Còn nhớ trong đợt sốt giá lần trước (3/2003), các công ty đã giải thích chủ yếu là do đồng EURO tăng giá, khiến những mặt hàng thuốc có nguồn gốc nhập khẩu từ các nước châu Âu tăng cao. Tuy nhiên theo giới phân tích nhận định, đợt tăng giá lần này chủ yếu không phải là do giá nguyên liệu cao, mà do tâm lý niêm yết thuốc tăng giá để “đón đầu” của các cửa hàng thuốc chứ giá nhập khẩu thuốc cũng như nguyên liệu là biến động không đáng kể. Với tâm lý chung của các doanh nghiệp là khi buộc phải thực hiện việc niêm yết giá bán, chắc chắn sẽ không có việc mặc cả giá thuốc. Vì thế hầu như khi niêm yết họ đều niêm yết giá cao hơn giá thực tế. Chính điều này đã tạo nên một tình trạng giá ảo trên thị trường. Tuy niêm yết giá cao nhưng giá bán thì nhiều khi cũng tuỳ... thậm chí nhiều cửa hàng nếu gặp khách quen họ vẫn bán theo giá cũ thấp hơn 10-15% so với niêm yết. Điều này tạo ra trên thị trường thuốc tân dược một tình trạng bất bình thường, giá thật giá giả lẫn lộn khó kiểm soát. Người bệnh quen thân còn đỡ chứ người lạ mua thuốc chắc chắn phải trả cao hơn thực tế. Theo số liệu thống kê của Bộ Y tế, dù đã có nhiều cố gắng nhưng số tiền chi cho việc sử dụng thuốc theo bình quân đầu người ở nước ta còn thấp trong khu vực. Năm 2002, số tiền bình quân chi cho thuốc của nước ta là vào khoảng 6,2 USD/người, trong khi đó bình quân của thế giới là khoảng 40 USD/người, còn chỉ số này tại các nước phát triển như: Mỹ khoảng 220 USD/người, Nhật Bản khoảng 400 USD, của Tây Âu khoảng trên 200 USD/người... Thế nhưng với số tiền bình quân ít ỏi đó, người bệnh vẫn đang bị móc túi bởi khá nhiều hình thức. Theo nhận xét của nhiều người, trước việc niêm yết giá thuốc chữa bệnh, đã xảy ra nhiều tình trạng về việc chung chi hoa hồng, liên minh nâng giá nhằm móc túi người bệnh. Tình trạng thứ nhất khá phổ biến là việc liên minh ngầm giữa bác sĩ kê đơn và các nhà thuốc. Bất cứ người bệnh nào khi được kê đơn, bác sĩ đều chỉ bảo tận tình ra mua ở hiệu thuốc nào. Và cứ thế, những nhà thuốc dù trong hay ngoài bệnh viện dĩ nhiên sẽ bán với giá cao hơn cho người mua. Phần chênh lệch này sẽ chung chi giữa nhà thuốc với bác sĩ kê đơn. Điều đau lòng hơn là người bệnh chẳng bao giờ biết mình đang uống thuốc gì, giá bao nhiêu vỉ tất cả đã được “phi tang” bao bì, vỉ nhãn nên những kiểu móc túi này thường ít bị phát hiện tạo nên một tình trạng nâng giá thuốc một cách khá hợp lý. Trường hợp thứ hai, cũng không phải là không có khả năng xảy ra chính là việc các nhà nhập khẩu liên minh với nhà xuất khẩu nước ngoài đẩy giá lên ngay từ khâu nhập khẩu. Việc đẩy giá lên sẽ bằng cách khai khống giá nhập khẩu theo hướng tăng lên, sau đó phần chênh lệch sẽ được chuyển cho bên phân phối tại Việt Nam theo kênh chuyển về văn phòng đại diện của nhà xuất khẩu thuốc tại Việt Nam hoặc thông qua một số con đường khác. Như vậy khi bán ra thị trường, các nhà nhập khẩu mặc nhiên hợp pháp hoá việc tăng giá thuốc trong khi đó về bản chất giá nhập khẩu là không thay đổi đáng kể, nguồn chênh lệch có được từ... người bệnh thì cả hai đều được lợi, chỉ có người bệnh là thiệt đơn, thiệt kép. Nước ta có tới 75% dân số sống trong vùng nông nghiệp và nông thôn và đại bộ phận trong số này được coi là nghèo. Thu nhập không tăng là bao nhiêu trong khi đó người dân liên tục chứng kiến sự gia tăng của giá điện, giá nước, giá viện phí... Đặc biệt, từ đầu năm đến nay, người dân đã phải chứng kiến sự “sốt giá” của: Xăng dầu, thép, phân đạm, gương xe máy... nay lại đến lượt giá thuốc tăng mạnh, tăng lần thứ hai chỉ trong vòng sáu tháng. Việc niêm yết giá thuốc là cần thiết tránh người bệnh phải mua thuốc với giá quá cao. Tuy nhiên, việc lợi dụng nó để bán giá cao hơn giá thực móc túi người bệnh là một điều khó có thể chấp nhận, nhất là trong tình trạng đa số bệnh nhân nghèo như hiện nay. Có lẽ đã đến lúc phải có một cơ chế kiểm soát giá thành hợp lý nhằm bảo vệ quyền lợi của người bệnh. VIII. Giá thuốc: Ai niêm yết, ai kiểm tra? Từ quan sát thực tế Sau ngày có pháp lệnh giá, Đà Nẵng là một trong những địa phương thực hiện kịp thời việc niêm yết giá. Trong bối cảnh chung đó, UBND thành phố Đà Nẵng cũng ra quyết định qui định khung giá bán lẻ thuốc. Hầu hết các điểm bán hàng của công ty nhà nước và tư nhân đều có bản quyết định đó. Nhưng quyết định của UBND cũng chỉ để người bán đọc. Một vài loại thuốc thông thường (thuốc hạ nhiệt, giảm đau, chống viêm) cũng như vài loại kháng sinh nội, ngoại ( amoxicilin, clamoxyl, ofloxacin, cephalexin), với các loại thuốc thông thường các điểm bán khác nhau thường vượt giá khung ( nhưng không lớn). Với các loại kháng sinh, nhất là các loại kháng sinh ngoại thì các điểm bán có giá khác nhau, khó có thể đem giá khung ra so sánh. Trong khi chờ đợi quyết định của UBND tỉnh, Sở y tế Quảng Trị có văn bản cho các công ty dược được cộng thêm 15% vào giá mua gốc để hình thành giá lẻ. Phần lớn các công ty tuân thủ “công thức” này trừ một số mặt hàng đặc biệt. Tuy nhiên , việc thực hiện rất khó. Với mức chiết khấu 6% trên giá lẻ, mậu dịch viên có doanh số thấp (10 triệu đồng trở xuống) thường không trang trải nổi các khoản chi nên họ hoặc tăng giá lên hoặc đẩy thuốc ấy cho tuyến dưới, lấy thuốc khác bán thay vào. Điều kiện cơ sở chật chội cũng không cho phép các mậu dịch viên niêm yết công văn của Sở cũng như giá bán. Quanh Bệnh viện trung ương Huế có hàng chục điểm bán thuốc của Nhà nước và tư nhân. Giá ở đây không những thay đổi theo từng điểm bán mà còn thay đổi tuỳ “mức khẩn cấp” của người dùng và thời điểm bán thuốc. Có người bệnh nằm ở phòng cấp cứu người nhà phải mua một lọ sefotaxim 1g khi thì 20.000 đồng, khi thì 25.000 đồng, mà với 20.000 đồng cũng đã vượt giá thông thường 13.000 đồng. Ra Hà Nội, các điểm bán thuốc quanh khu vực Giảng Võ, Văn Miếu Quốc Tử Giám, những điểm bán ở đây mặt bằng phần lớn hẹp, có nơi còn bị che lấp bởi những mặt hàng tạp hoá khác. Bởi thế khó tìm thấy bảng niêm yết giá. Cơ quan quản lý nhà nước về giá thuốc cần làm tốt công tác kiểm tra các cơ sở bán lẻ để làm tốt công tác quản lý giá thuốc. IX. Những biến động trên thị trường Đông dược Đến nay, công tác quản lý, phát triển đông dược ở nước ta đã có những kết quả đáng khích lệ. Theo thống kê của Vụ y học cổ truyền – Bộ y tế, đến năm 2002, chúng ta đã sưu tầm được 1.863 loài cây thuốc của 238 loài thực vật; thu thập gần 8.000 tiêu bản của 1.296 loài; đã nhập hàng trăm loài cây thuốc của nước ngoài và nghiên cứu thuần hoá trong nhiều năm. Có khoảng 70 loài đã thích nghi và sinh trưởng, phát triển ổn định trong điều kiện khí hậu Việt Nam; 1.760 thành phần thuốc đông dược được phép sản xuất và lưu hành... Đặc biệt, có một số đơn vị đã từng bước đầu tư trang thiết bị, nâng cao kỹ thuật, thay đổi công nghệ nhằm tạo ra những sản phẩm tốt, có uy tín, chất lượng cao chiếm lĩnh được thị trường. Tuy nhiên, trong công tác quản lý dược liệu, vẫn bộc lộ những mặt trì trệ, yếu kém như: Dược liệu nuôi trồng chưa đáp ứng được nhu cầu sử dụng trong nước, mà vẫn phải nhập một số lượng lớn dược liệu từ Trung Quốc (nguồn này chủ yếu là nhập lậu do tư nhân điều tiết) vượt ngoài tầm kiểm soát của ngành y tế; hoạt động xuất khẩu dược liệu nói chung chưa được thống nhất quản lý. Mọi ngành, mọi cá nhân đều có thể tuỳ tiện tham gia xuất khẩu; chế độ chính sách và công tác quản lý còn nhiều bất cập, thiếu tập trung. Việc phối kết hợp với các cán bộ, ngành chưa được chặt chẽ, thống nhất, thường xuyên. Thời gian vừa qua dược liệu thuốc Bắc tăng liên tục là do tình hình thu mua, sử dụng bên Trung Quốc tăng để phục vụ nhu cầu phòng chống SARS. Thời điểm SARS hoành hành tại Trung Quốc, Viện Nghiên cứu Đông y Trung Quốc công bố 3 bài thuốc Đông dược giúp phòng chống căn bệnh này vận dụng nguyên tắc phù chính khu tà trong đó các vị xương truật, kim ngân hoa và sâm được dùng phổ biến. Dân sở tại đổ xô đi mua thuốc Đông y gây nên cơn sốt. Cơn sốt Đông dược ở Trung Quốc ảnh hưởng trực tiếp đến thị trường Đông dược Việt nam dù ở nước ta, dân không quá sùng bái đề phòng SARS. Ngoài nhu cầu sử dụng thuốc Đông y của Trung Quốc tăng, nguyên nhân nữa khiến giá Đông dược ở nước ta tăng là do việc thông thương giữa hai nước bị hạn chế, khiến việc vận chuyển mặt hàng thuốc Bắc vào nước ta hạn chế. Nhân cơ hội này các chủ hàng tăng giá. Rất nhiều vị thuốc tự túc được, nhưng các cửa hàng vẫn tăng giá đồng loạt. Hiện đã tạm thời qua thời điểm kịch trần của cơn sốt dược liệu. Giá Đông dược đang có chiều hướng giảm xuống, tuy vẫn chưa trở lại mức bình thường. Tình hình thị trường Đông dược vẫn tiềm ẩn nhiều bất ổn khi giá cả dược liệu hoàn toàn do dân buôn hàng định giá, lên xuống tuỳ hứng. Người tiêu dùng chưa có cơ sở nào xác định được giá Đông dược cũng như chất lượng của chúng. Ngoài giá cả biến động tự do, chất lượng của dược liệu đang được thả nổi. Không ai có thể đảm bảo khi giá lên cơn sốt những người buôn hàng không làm thủ thuật đối với các vị thuốc Bắc để kiếm lời. Vì lợi nhuận, dược liệu giả, dược liệu kém chất lượng không được tung ra. Chúng ta chưa làm được việc quy hoạch và phân vùng sản xuất dược liệu, việc chế biến sau thu hoạch còn tuỳ tiện ảnh hưởng đến chất lượng dược liệu, bên cạnh đó việc khai thác cây thuốc mọc tự nhiên chưa gắn liền với việc bảo vệ và tái sinh cây thuốc khiến cho nguồn tài nguyên dược liệu ngày càng suy giảm. Mặt khác là sự thả nổi thị trường Đông dược cho tư nhân khiến khó kiểm soát được số lượng và chất lượng dược liệu. Hàng ngày hàng giờ, hàng tấn dược liệu trôi nổi ngoài thị trường không được kiểm định chất lượng vẫn đến tay người tiêu dùng. X. Trình dược viên vào bệnh viện Trình dược viên là một nghề mới chỉ xuất hiện ở nước ta vào khoảng chục năm trở lại đây, nhất là khi thị trường thuốc trở nên sôi động bởi sự góp mặt của nhiều hãng thuốc liên doanh và các công ty dược phẩm tư nhân. Thời bao cấp, các xí nghiệp dược phẩm sản xuất theo kế hoạch, thuốc ra đến đâu, nhà nước bao tiêu đến đó, không lo ế nên hầu như không có khái niệm tiếp thị thuốc. Trong nền kinh tế thị trường, mặt hàng nào cũng cần có đội ngũ tiếp thị, thông qua mọi kênh để thông tin, quảng bá đến người tiêu dùng. Người tiếp thị thuốc chữa bệnh được gọi là trình dược viên. Kể từ khi có mặt các trình dược viên, nguồn thuốc sử dụng trong bệnh viện ở nhiều nơi không phải chỉ còn do khoa dược cung cấp. Thuốc sử dụng tại bệnh viện do các trình dược viên giới thiệu chiếm một tỷ lệ không nhỏ trong hoá đơn thanh toán của nhiều bệnh nhân. Có rất nhiều cách để trình dược viên đưa thuốc vào bệnh viện. Cách thứ nhất là ký gửi hàng của mình cho các công ty dược phẩm lớn của nhà nước. Các bệnh viện được “xi nhan” trước sẽ lập dự trù có tên biệt dược của công ty đó và mua về như các loại thuốc thông thường khác. Cách này là mục tiêu của nhiều công ty, vì khi đã có sự thông đồng, họ thường thu được lợi nhuận cao vì bán được thuốc với số lượng lớn, thanh toán nhanh, vì phần lớn các bệnh viện đều mua thuốc bằng tiền theo kinh phí được cấp. Cách thứ hai là thông qua các nhà thuốc ở cổng bệnh viện. Trình dược viên ký gửi sản phẩm của công ty vào các nhà thuốc này và thanh toán theo thực tế doanh số bán được có trích tỷ lệ phần trăm hoa hồng cho người bán hàng. Cách này cũng bán được thuốc, nhưng số lượng không nhiều và thanh toán chậm. Cách thứ ba là thông qua các bác sĩ khám bệnh, kê đơn điều trị. Đây là một cách bất hợp pháp, bởi quy chế bệnh viện không cho phép các thầy thuốc làm việc đó. Song trong thực tế, có rất nhiều bệnh viện vẫn còn tình trạng bệnh nhân phải mua thuốc biệt dược theo kiểu này. Thuốc của trình dược viên được trao trực tiếp đến thày thuốc để giới thiệu kê đơn. Các thầy thuốc chẳng mất gì mà lại có thuốc bán nên cũng tiêu thụ khá nhiều sản phẩm cho các trình dược viên. Tất nhiên, bằng mọi kênh khác nhau, cuối cùng thuốc vẫn đến tay người tiêu dùng. Và khi họ đang nằm trong bệnh viện thì những thuốc này được coi (hay phải coi) là thuốc sử dụng trong bệnh viện. Việc sử dụng thuốc có nhiều nguồn khác nhau như thế đã khiến cho công tác quản lý trở nên khó khăn và khó lường hết những tai biến do thuốc gây ra. Tình trạng bệnh nhân phải mua thuốc của nhà thuốc bệnh viện, của tư nhân gần cổng bệnh viện và thậm chí của chính các thầy thuốc là rất phổ biến. Giá thuốc thường cao hơn bình thường 20-25%. Thuốc do các trình dược viên bán và giới thiệu có thể là các thuốc truyền thống, nhưng với một số tên biệt dược khác (loại này có quá nhiều) hoặc là các thuốc lần đầu tiên xuất hiện trên thị trường. Để tiêu thụ được nhiều thuốc, những thủ thuật marketing được tung ra. Trình dược viên có thể mời cả giám đốc và trưởng khoa dược của một bệnh viện đi du ngoạn nước ngoài dưới hình thức đi tham quan, trao đổi khoa học... Họ sẵn sàng chi ra một khoản tiền để làm qùa cáp, biếu xén..., miễn là tiếp cận được các thầy thuốc kê đơn. Tại nhiều bệnh viện, sổ sách, lôgô, tờ rơi, bảng biểu quảng cáo các loại thuốc xuất hiện ở nhiều nơi. Bàn của giám đốc, bảng treo ở phòng khám bệnh, nhà thuốc, cho đến các lịch treo tường, bút bi, cửa kính nhà vệ sinh... đều trở thành nơi quảng cáo. Nhiều lô thuốc hàng mẫu được họ biếu không cho thầy thuốc kê đơn và tất nhiên, số thuốc này chỉ được đến tay người bệnh khi họ phải bỏ tiền mua với giá khá cao. Nhiều hãng dược phẩm phải dành cho trình dược viên của mình một khoản tiền để giao dịch. Những khoản này, cộng thêm tiền hoa hồng cho bác sĩ kê đơn sẽ thêm vào việc đẩy giá thuốc lên cao. Với các biệt dược truyền thống, người bệnh phải gồng mình lên để gánh tiền thuốc. Với những biệt dược mới, nhiều khi người bệnh phải gánh chịu rủi ro trong quá trình dùng thuốc. Rõ ràng là khi các trình dược viên đã đưa guồng máy “ thầy thuốc kê đơn – nhà thuốc cổng bệnh viện” vào vòng tay của họ thì họ có rất nhiều mánh khoé để bắt buộc người bệnh phải dùng loại thuốc mà họ đang có, đang muốn bán, chứ không phải loại thuốc mà con bệnh thực sự tìm đến. Tình trạng kê đơn bằng ký hiệu riêng cũng bắt nguồn từ đây. Công bằng mà nói thì các trình dược viên cũng góp nhiều công sức làm cho thị trường thuốc trở nên sôi động. Thầy thuốc, thông qua các trình dược viên, cũng nắm bắt thêm nhiều thông tin về các loại thuốc mới trong khi công tác dược lâm sàng ở bệnh viện còn chưa làm tốt. Nhưng khi họ vào bệnh viện hoạt động rầm rộ để quảng bá cho một sản phẩm nào đó, gây ra những chiến dịch quảng cáo và nảy sinh không ít tiêu cực để hàng của họ bán chạy thì họ đã làm cho mục đích sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, tiết kiệm không thực hiện được. XI. Giá thuốc tây tăng ảo vì phải niêm yết Trái ngược với mục đích tốt đẹp ban đầu là bảo vệ quyền lợi người bệnh, không phải mua thuốc giá cao quá mức, TT 08 với nhiều bất hợp lý lại khiến giá thuốc tăng. Sau khi Thông tư 08 (của Liên bộ Y tế – Tài chính) được công bố, phản ứng của thị trường tân dược đã không diễn ra như mong đợi. Giá thuốc chẳng những không bình ổn, mà còn tăng cao hơn trước. Từ mấy tuần nay, đã có hàng trăm mặt hàng thuốc tăng giá, tăng mạnh nhất là các loại thuốc nhập của Pháp, Đức, Mỹ, Hàn Quốc, Áo... Giá thuốc tăng trung bình từ 10 – 30% riêng các nhóm biệt dược tăng mạnh nhất, tới 80%. Đơn cử, thuốc chữa viêm gan, chữa gút... tăng từ 32.000đ/viên lên 54.000đ/viên. Thuốc nội cũng tăng đôi chút. Thuốc Camphona của Công ty cổ phần dược phẩm 2-9 tăng từ 45.000đ/hộp lên 60.000đ/hộp, một số loại thuốc của Công ty dược Bảo Long tăng 10%... Việc TT 08 buộc các doanh nghiệp sản xuất, phân phối thuốc phải niêm yết giá bán lẻ trên bao bì, vô hình trung đã tạo ra một thị trường tân dược luôn diễn biến bất thường với toàn là giá ảo. Nguyên do là, để tránh bị “thiệt thòi”, các doanh nghiệp đã đưa ra giá bán lẻ duy nhất, tương ứng với mức chi phí cao nhất. Thậm chí, để phòng khi thị trường tăng giá bất thường, các doanh nghiệp còn “chủ động” cộng thêm một khoản chi phí “dự phòng rủi ro” vào giá bán lẻ, khiến giá thuốc bị đội cao lên. Các cơ sở bán lẻ cứ theo đúng cái giá ảo được niêm yết thì chỉ có người bệnh bị “lãnh đủ”. Thế nhưng, trên thị trường, gía niêm yết là một chuyện, giá bán thực lại là chuyện khác. Thực tế, một số cơ sở bán lẻ đã bán thuốc với giá thấp hơn giá niêm yết trên bao bì. Mục đích của TT 08 là bảo vệ quyền lợi người tiêu dùng, để họ không phải mua thuốc với giá quá đắt. Nhưng thông tư này chỉ yêu cầu các cơ sở sản xuất kinh doanh thuốc khi nộp hồ sơ đăng ký lưu hành thuốc phải kê khai giá bán buôn, giá bán lẻ thuốc tại Việt Nam , giá bán lẻ thuốc (nhập khẩu) ở nước sở tại, giá nhập khẩu thuốc đó đến Việt Nam và giá bán lẻ thuốc đó tại Việt Nam, mà không quy định khung lãi xuất trần, thì xem như mới chỉ “chạm” vào cái ngọn là giá bán, chứ chưa đào đến cái gốc là nguyên tắc hình thành giá. Một bất cập khác, Pháp lệnh giá đã đưa mặt hàng tân dược vào diện mặt hàng do Nhà nước quản lý. Song cho đến nay, Chính phủ vẫn chưa giao cho cơ quan nào chịu trách nhiệm quản lý giá thuốc. Còn theo tinh thần của TT 08, “quyền” định giá thuộc tổ chức, cá nhân sản xuất và nhập khẩu thuốc. Trong TT 08 cũng chưa đề cập vấn đề cốt lõi là giá gốc thật sự và tỷ lệ lãi cho từng khâu phân phối. Mà như thế , sẽ chưa giải quyết được vấn đề thực sự bức xúc là làm thế nào để bình ổn giá thuốc. Chương III MỘT SỐ KIẾN NGHỊ VÀ GIẢI PHÁP QUẢN LÝ GIÁ THUỐC Ở NƯỚC TA GIAI ĐOẠN HIỆN NAY Để quản lý tốt giá thuốc, cần quan tâm đến các vấn đề sau - Đối với thuốc sản xuất trong nước, Nhà nước tôn trọng quyền tự định giá và cạnh tranh về giá trong khuôn khổ pháp luật. Mặt khác, Nhà nước cần nghiêm cấm hành vi bán phá giá làm thiệt hại đến các doanh nghiệp khác, lãng phí của cải xã hội và ảnh hưởng đến quyền lợi người tiêu dùng. - Đối với thuốc nước ngoài, cần có biện pháp chống độc quyền. Cần yêu cầu công ty nước ngoài kê khai giá thuốc bán tại chính nước họ và giá bán tại Việt Nam trong hồ sơ đăng ký thuốc. Các công ty nhập khẩu kê khai giá nhập (C.I.F) để cơ quan quản lý nhà nước có cơ sở giám sát. Nhà nước quy định thặng số cho các khâu bán buôn, bán lẻ đủ đảm bảo chi phí lưu thông và lãi suất hợp lý. - Trong trường hợp chứng minh rõ ràng có hành vi độc quyền, cơ quan quản lý nhà nước cần kiểm soát chi phí sản xuất – lưu thông để xác định được mức giá chuẩn và khung giá thích hợp. Mặt khác, cần tạo điều kiện để có dược phẩm cùng loại có mặt hợp pháp trên thị trường thông qua các biện pháp khuyến khích và tạo thuận lợi của cơ quan quản lý nhà nước (cấp số đăng ký, duyệt đơn hàng nhập khẩu...). Trong một số trường hợp cá biệt, có thể cho nhập khẩu song hành. - Kiểm soát giá thuốc trong hệ thống bán lẻ bằng cách thường xuyên kiểm tra nhà bán lẻ thuốc niêm yết giá và bán theo giá niêm yết. Có hàng vài nghìn biệt dược, có loại là “thiết yếu”, nhưng có loại “có cũng được, mà không có cũng chẳng chết ai”, giá có thứ “rất cao” nhưng cũng có thứ “rất thấp”. Như vậy, chỉ nên niêm yết giá các loại biệt dược thiết yếu và ngay các loại này cũng chỉ nên niêm yết các biệt dược mà “mức giá có ý nghĩa đối với đời sống” (không nên niêm yết các biệt dược vụn vặt, có mức giá quá thấp). Biên chế các cơ quan quản lý nhà nước về giá thuốc (ở sở y tế và các ngành hữu quan, thực chất chỉ có ngành y tế là nòng cốt) hiện nay chưa hình thành rõ và nếu có thì cũng không thể nhiều. Không nên đề ra một danh mục quản lý quá lớn trong khi nhân lực và trình độ kiểm tra còn hạn chế. Có thể có nhiều tiêu chí khác nhau để lựa chọn danh mục. Bộ y tế (trước hết là Cục quản lý dược) cần nghiên cứu ra một quy định danh mục phải quản lý giá. Cơ quan quản lý nhà nước về giá (Bộ y tế và các bộ, ngành hữu quan) chỉ nên quy định khung giá của các biệt dược được sản xuất trong nước và nhập ngoại. Thực chất đây là giá gốc để bán buôn. Việc này hoàn toàn có thể làm được vì các cơ quan quản lý nhà nước cấp Bộ nắm rất rõ quy trình sản xuất thuốc nội cũng như thông tin về các thuốc ngoại. Cơ quan quản lý nhà nước chỉ nên quy định “khung tỷ lệ cao nhất, được phép cộng vào giá bán buôn (tuỳ theo vùng) để hình thành ra giá bán lẻ. Không nên quy định “khung giá trị tuyệt đối” của các biệt dược. Giá luôn luôn biến động, hơn nữa các đơn vị kinh doanh cần chủ động qui định mức giá khi giao dịch (trong khuôn khổ cho phép). Việc quy định một “khung giá trị tuyệt đối”, nhiều nơi đã làm nhưng luôn luôn bị phá vỡ và trên thực tế không thực hiện được. Trên cơ sở “khung tỷ lệ cao nhất” được cộng vào để hình thành giá bán lẻ, các đơn vị ban lẻ (công ty, nhà thuốc, đại lý...) phải có trách nhiệm về việc niêm yết cũng như thực hiện việc niêm yết giá. Nơi bán thuốc phải là nơi dán giá thuốc lên thành phẩm. Với các thuốc nằm trong danh mục đã quy định quản lý giá thì việc dán giá lên thành phẩm không phải là quá khó. Cơ quan quản lý nhà nước về giá có ba việc kiểm tra: một là kiểm tra cơ sở để hình thành giá bán lẻ (có chứng từ nhập gốc hay không?). Làm tốt việc này sẽ ngăn chặn các cơ sở bán lẻ nhập thuốc không có nguồn gốc. Một số cơ sở bán lẻ (Nhà nước cũng như tư nhân) mua thuốc không cần chứng từ GTGT, trốn thế, và dùng luôn hình thức trốn thuế này để cạnh tranh. Hai là, phải kiểm tra cơ sở bán lẻ có niêm yết giá (có bảng niêm yết, niêm yết đủ các thuốc trong danh mục quản lý, để ở nơi thuận lợi cho khách hàng), có dán giá lên thành phẩm không? Ba là kiểm tra xem giá niêm yết và giá dán trên thành phẩm có tuân thủ quy định của Nhà nước khi hình thành giá lẻ hay không (có vượt khung tỷ lệ cao nhất cộng vào để hình thành giá lẻ, có bán giá quá cao so với khung). Có hàng trăm thậm trí có hàng ngàn điểm bán thuốc tại địa phương, nhưng cơ quan quản lý nhà nước, hội nghề nghiệp và nhân dân có thể làm được ba việc kiểm tra này định kỳ hay đột xuất. - Cần tách hoạt động bán thuốc ra khỏi các cơ sở khám chữa bệnh, hiện đang được coi là nguồn thu nhập ngoài lương cho các cơ sở y tế. Các cơ sở khám chữa bệnh – nếu cần tổ chức bộ phận bán thuốc- phải tổ chức nhà thuốc hoạt động đầy đủ theo quy chế hiện hành đối với loại hình nhà thuốc, hạch toán độc lập và thực hiện các quy định về quản lý giá. Việc phân công cho một cơ quan chức năng cụ thể của Bộ Y tế làm đầu mối phối hợp với cơ quan quản lý thuốc, các tổ chức xã hội – nghề nghiệp y và dược, và các doanh nghiệp để xây dựng các quy định cụ thể về quản lý giá thuốc trình cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt để áp dụng thực tiễn là việc làm hết sức cần thiết trong bối cảnh biến động giá thuốc hiện nay. II. Thị trường sẽ tự điều chỉnh giá thuốc. Có rất nhiều nguyên nhân có thể dẫn tới tăng giá thuốc như: tăng chi phí đầu vào gồm nguyên liệu, điện, nước, nhân công, tăng tỷ giá ngoại tệ so với đồng nội tệ... Giá thuốc cũng có thể bị điều chỉnh theo quy luật cung cầu của thị trường. Nếu giá thuốc tăng cũng có thể giải thích bằng sự biến động của thị trường hàng hoá nói chung vào cuối năm, khi chỉ số tiêu dùng tăng lên. Trường hợp tăng giá thuốc do thời điểm áp dụng quy định niêm yết giá thuốc lên bao bì đến gần cũng có thể xảy ra, bởi đó là phản ứng bình thường khi nhà sản xuất, nhập khẩu thuốc phải chi kinh phí để niêm yết giá lên số hàng tồn kho, niêm yết giá “đón đầu”. Tuy nhiên, nếu thuốc tăng giá do nguyên nhân này thì tình trạng tăng giá chỉ diễn ra trong thời gian đầu áp dụng Thông tư 08. Về lâu dài, giá thuốc sẽ được điều chỉnh theo quy luật cung cầu của thị trường. Bởi vậy, doanh nghiệp sẽ phải xác định một mức giá hợp lý cho sản phẩm của mình trên cơ sở các số liệu về giá của từng loại thuốc cụ thể. Họ không thể tăng giá thuốc quá cao vì sẽ không bán được hàng. Việc niêm yết giá “đón đầu” cao trong khi giá bán thấp hơn được nhiều doanh nghiệp thừa nhận là sẽ ảnh hưởng uy tín của họ vì dễ khiến khách hàng đặt dấu hỏi về chất lượng thuốc. Việc kê khai niêm yết giá thuốc sẽ giúp công khai, minh bạch về giá thuốc trên thị trường. Điều này là rất cần thiết vì nhờ đó, người tiêu dùng, thầy thuốc, nhà quản lý và các nhà sản xuất kinh doanh có thể thực hiện quyền kiểm tra, giám sát về giá thuốc. Người tiêu dùng nhờ đó lựa chon được thuốc có chất lượng, giá hợp lý để điều trị, tránh tình trạng phải mua thuốc với giá cao do người bán cố tình nâng giá, ép giá... Một thị trường dược phẩm công khai, minh bạch về giá có thể hạn chế được những đợt tăng giá thuốc bất hợp lý. III. Không thả nổi giá thuốc Kê khai và niêm yết giá chỉ là bước khởi đầu Hầu hết các doanh nghiệp sản xuất và kinh doanh dược phẩm đều khẳng định: ủng hộ chủ trương Nhà nước trong quản lý về giá thuốc, không nên “thả nổi” như hiện nay. Tuy nhiên, lãnh đạo Công ty dược liệu TƯ I cho rằng quản lý bằng kê khai, niêm yết giá bán buôn và giá bán lẻ như quy định của Thông tư là “rất khó thực hiện và nếu có cũng chỉ mang tính chất đối phó”. Bởi vì trên 90% nguyên liệu cho sản xuất thuốc trong nước phải nhập từ nước ngoài. Nguyên liệu chiếm từ 70 – 80% giá trị thuốc, trong khi giá cả biến động hàng tuần, hàng tháng. Vì vậy, việc xác định giá bán lẻ ngay từ đầu để kê khai, niêm yết là đặc biệt khó khăn. Do đặc điểm thị trường miền núi, vùng sâu, vùng xa có giá thuốc khác so với vùng đồng bằng. Thuốc thành phẩm từ nhà sản xuất, nhập khẩu có thể qua tới 4 – 5 cầu bán buôn mới có thể đến tay người tiêu dùng. Vì vậy, nếu phải in giá bán lẻ trên bao bì thuốc và không được bán cao hơn giá này, nhà sản xuất và nhập khẩu thuốc buộc phải đối phó bằng cách in giá cao nhằm dự phòng trường hợp chi phí biến động. Do vậy, theo một số doanh nghiệp, có thể khiến giá thuốc khi tới tay người bệnh bị tăng cao. Theo lãnh đạo Xí nghiệp dược phẩm TƯ I, với hàng ngàn mặt hàng, số lượng đơn vị lớn, để in thêm giá bán lẻ lên bao bì, các doanh nghiệp sẽ phải mua thêm nhiều thiết bị, có thể tăng chi phí sản xuất 1% - 2%. Các doanh nghiệp cho rằng Nhà nước nên quản lý giá thuốc bằng cách quy định thặng số bán buôn, bán lẻ thuốc thay vì in giá bán lẻ lên bao bì. Tuy nhiên, vào thời điểm hiện tại, hệ thống văn bản quản lý giá thuốc chưa hoàn chỉnh. Việc đưa quy định về thặng số bán buôn - bán lẻ có khả năng làm biến động thị trường thuốc. IV. Quy định giá bán lẻ thuốc: Có lợi cho người bệnh? Nhà sản xuất dược phẩm chỉ có thể định giá bán buôn trên cơ sở tính các khoản: Chi phí sản xuất, thuế, lợi nhuận hợp lý... Những người bán lẻ thuốc đưa ra giá thuốc bán lẻ dựa trên giá bán buôn, chi phí bán lẻ, thuế, lợi nhuận... Như vậy, nhà sản xuất thuốc làm sao có thể biết được các chi phí của người bán lẻ để có thể định ra giá bán lẻ thuốc mà in lên bao bì. Hơn nữa trong cơ chế thị trường, giá cả luôn biến động, thì làm sao có thể định giá bán lẻ một cách cố định? Chẳng hạn, 1 viên thuốc giá bán buôn là 100đ ghi giá bán lẻ là 120đ trên bao bì có thể bán được ở các thành phố, vùng đồng bằng. Nếu chuyển viên thuốc này lên miền núi, vùng sâu, vùng sa thì phải bán 130đ mới đủ chi phí cho vận chuyển, bảo quản... Vậy ở những nơi này, giá thuốc bán lẻ phải ghi như thế nào, chẳng lẽ người dân ở đó phải dùng thuốc đắt hơn hay các nhà kinh doanh thuốc không buôn bán thuốc đến nơi khó khăn để không bị lỗ? Một vấn đề nữa, các nhà sản xuất phải phụ thuộc vào giá nguyên liệu nhập khẩu, cũng chính là chịu ảnh hưởng của biến động ngoại tệ. Tại thông tư có quy định: “Trong trường hợp phải điều chỉnh giá thuốc đã niêm yết trên bao bì, cơ sở sản xuất thuốc được quyền điều chỉnh giá và phải thông qua văn bản tới khách hàng”. Đây sẽ là một ách tắc trong lưu thông. Giá mới dán đè lên giá cũ, chắc chắn người dân sẽ không khỏi thắc mắc... Có thể nói, việc bắt buộc các nhà sản xuất phải in giá lẻ lên bao bì hộp thuốc là giao việc cho người không biết việc đó. Nhà nước cần đưa ra nguyên tắc tính giá bán buôn, bán lẻ. Ví dụ có thể định giá bán lẻ trên cơ sở giá bán buôn cộng với thặng số 20%. Các cơ sở bán lẻ có thể bán dưới mức đó, nhưng không được phép cao hơn 20%. Dựa trên cơ sở này, thanh tra về giá có thể xử phạt. Việc niêm yết giá thuốc có lợi cho người bệnh hay không? Điều này chưa chắc. vì người bệnh không biết được giá bán buôn loại thuốc đó. Giá thuốc bán lẻ ghi trên bao bì có thể cao gấp 10 hay 100 lần so với giá bán buôn thì chỉ có các nhà buôn thuốc mới biết rõ. KẾT LUẬN Chúng ta đang vận hành nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa. Hơn lúc nào hết tác động tiêu cực từ mặt trái nền kinh tế thị trường vào các lĩnh vực nói chung và vào lĩnh vực quản lý giá cả thuốc tân dược không thể coi là nhẹ. Vì đây là lĩnh vực nhạy cảm nhất, liên quan đến con người, đến mục tiêu tốt đẹp của chế độ ta trong việc chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân. Từ thực trạng vấn đề quản lý giá thuốc, cùng với diễn biến phức tạp từ phía nhà sản xuất, xuất nhập khẩu, người bán buôn, bán lẻ, đến các thầy thuốc , tôi trình bầy một số giải pháp và kiến nghị, mong góp phần hạn chế những bất cập hiện nay, đem lại lòng tin cho người bệnh. Tôi xin trân trọng cảm ơn và tiếp thu ý kiến của thầy cô và các bạn. Hà Nội ngày 23/10/2003 Hoàng Thị Lan Anh TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phan Lam: Quản lý dược liệu còn nhiều bất cập – Sức khoẻ&Đời sống – Số 61/2003 2. Thanh Quy: Không thả nổi giá thuốc – Thời báo Kinh tế Việt Nam – Số 128/2003 3. Thanh Quy: Thị trường sẽ tự điều chỉnh giá thuốc...- Thời báo Kinh tế Việt Nam – Số 149/2003 4. PGS - TS Lê Văn Truyền: Quy định giá thuốc bán lẻ – Có lợi cho người bệnh? – Lao Động – Số 214/2003 5. Minh Huyền: Giá thuốc Tây tăng “ ảo” vì... phải niêm yết?! – Tiếng nói Việt Nam – Số 39/2003 6. Lê Quốc Thịnh: Trình dược viên vào bênh viện, mừng ít lo nhiều – Khoa học&Đời sống – Số 43/2003 7. Khánh Phương: “Nóng”, “lạnh” thị trường Đông dược – Tiền Phong – Số 108/2003 8. Hoàng Ngọc Vân: Giải pháp nào để tiết kiệm trong khám và chữa bệnh hiện nay? – Quân đội nhân dân – Số 13360/1998 9. Hà Thuỷ Phước: Quản lý thuốc và tiền thuốc tại bệnh viện – Sức khoẻ&Đời sống – Số 69/2003 10. PGS – TS Lê Văn Truyền; Tham khảo một số mô hình quản lý giá thuốc – Sức khoẻ&Đời sống – Số 43+44/2003 11. Thuỳ Vân: Thị trường thuốc chữa bệnh ở Bắc Giang- Ai quản? – Phụ nữ Việt Nam - Số 79/2003 12. Công Hoàn: Thị trường Tân Dược nóng lên vì...Thông tư?! – Pháp luật – Số 233/2003 13. Thanh Thư: Nỗi đau chồng lên nỗi đau – Lao Động – Số 270/2003 14. Mai Phương: Bao giờ người bệnh mới hết bị “móc túi”? – Văn hoá Xã hội – Số241/2003 15. Quang Duy: Có “bật đèn xanh” cho bác sĩ kê đơn liều – Lao Động- Số 199/2003 16. Chính Luận: Phải có liệu pháp mạnh cho thị trường tân dược! – Công luận – Số 42/2003 17. Thu Thuỷ: Giá thuốc- ai niêm yết, ai kiẻm tra – Sức khoẻ&Đời sống – Số 87/2003 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN KHOA KHOA HỌC QUẢN LÝ ĐỀ ÁN MÔN HỌC ĐỀ TÀI: một số giải pháp quản lý giá thuốc ở nước ta giai đoạn hiện nay Giáo viên hướng dẫn: GS-TS ĐỖ HOÀNG TOÀN Sinh viên thực hiện : HOÀNG THỊ LAN ANH Lớp : QLKT 42A HÀ NỘI 10 – 2003