Đề tài Nghiên cứu một số đặc điểm rối loạn cơ tròn trên bệnh nhân tai biến mạch máu não

chủ về tiểu tiện thì các chức năng sinh hoạt khác trong sinh hoạt hàng ngày đều phải phụ thuộc hoàn toàn [33]. Có thể nói rối loạn cơ tròn để lại hậu quả nặng nề về thể chất, tinh thần, và phí tổn tài chính cho bản thân người bệnh, gia đình, xã hội. Do đó chăm sóc và điều trị cho người cao tuổi bị TBMMN phải được tiến hành sớm ngay từ đầu – ngay khi bệnh nhân vào viện. Thang Long University Library 2 Điều dưỡng viên là người tiếp xúc sớm với bệnh nhân, họ góp phần không nhỏ trong quá trình hồi phục và phục hồi chức năng trên bệnh nhân TBMMN. Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu một số đặc điểm rối loạn cơ tròn trên bệnh nhân tai biến mạch máu não” với mục tiêu: 1/ Xác định tỷ lệ RLCT trên bệnh nhân TBMMN ở bệnh viện Lão Khoa Trung Ương. 2/ Mô tả một số yếu tố liên quan với RLCT trên bệnh nhân TBMMN ở bệnh viện Lão Khoa Trung Ương. 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1/ ĐẠI CƯƠNG VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO. 1.1.1/ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC. Trên thế giới. Ở các nước phát triển TBMMN là nguyên nhân gây tử vong thứ 3 sau bệnh ung thư và tim mạch. Tỷ lệ hiện mắc ở Hoa Kỳ (1991) là 794/100.000 dân, phần lớn sau 55 tuổi, đặc biệt trong tuổi 60-80 tuổi. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy TBMMN tăng nhanh song song với tuổi thọ trung bình. Ở Pháp tỷ lệ 1976 là 60/1000 dân, gây tàn tật ở 50% người bệnh. Tỷ lệ hiện mắc hàng năm là 350/100.000 dân ở lứa tuổi 55-64, 600/100.000 dân ở lứa tuổi 65-74 và 950/100.000 dân ở lứa tuổi trên 75. Cũng ở nước này tỷ lệ mới mắc là 90/100.000 dân ở lứa tuổi 65-74, 200/100.000 dân ở lứa tuổi 75- 84, 400/100.000 dân ở lứa tuổi từ 85. Ở Trung Quốc nghiên cứu trong thời gian từ 1983 – 1993, Shun-Wei-Li và Zhen-xin- Zhang (1994) nhận thấy tỷ lệ mắc toàn bộ 1249/100.000 người ở Habin. Còn tỷ lệ mới phát hiện hàng năm 66,1-329/100.000 dân; Ở Bắc Kinh tỷ lệ đó là 329/100.000 dân còn ở Quảng Châu là 147/100.000 dân. Tỷ lệ tử vong 281- 311/100.000 dân ở Bắc Kinh, 69-80/ dân ở Quảng Châu [1,18]. Theo Orgogono (1995) 80% TBMMN là nhồi máu não và 20% là chảy máu não. Okada nghiên cứu trong cộng đồng người già ở Nhật Bản về tần suất TBMMN theo tháng, mùa trong năm thấy bệnh xảy ra nhiều nhất vào mùa xuân. Ở Việt Nam. Theo số liệu của bộ môn Thần kinh – Đại học Y Hà Nội (1994), tỷ lệ hiện mắc là 115,92/ 100.000 [17]. Theo Lê Văn Thành và cộng sự nghiên cứu sơ bộ về dịch tễ học TBMMN tại 3 tình thành phía nam là Thành phố Hồ Chí Minh, Tiền Giang, Kiên Giang giai đoạn 1994 – 1995, nhận thấy tỷ lệ mới mắc trung bình là 152/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc là 416/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 36.5/100.000 dân [7]. Thang Long University Library 4 Các nghiên cứu về tình hình TBMMN tại các bệnh viện cho thấy nhu cầu phục vụ TBMMN tăng lên. Tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai (1986-1989) trung bình có 79,75 bệnh nhân điều trị mỗi năm, nhưng tới giai đoạn 1997-2000 tổng số bệnh nhân TBMMN là 1.575 trường hợp. Tại viện Quân Y 108 từ năm 1997-1999 tỷ lệ bệnh nhân TBMMN chiếm 17% bệnh nhân vào khoa, nhưng tỷ lệ tử vong do TBMMN chiếm 60% số bệnh nhân tử vong của khoa. Tỷ lệ nam/nữ là 3,3/1. Nhồi máu não trên chảy máu não là 1,4 lần; đa số bị TBMMN ở tuổi trên 50 [1]. Do vậy nhu cầu phục hồi chức năng cho những đối tượng này là rất lớn. Do đó có thể nói TBMMN luôn là vấn đề thời sự của công tác PHCN. 1.1.2/ ĐỊNH NGHĨA TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO. * Liệt nửa người, liệt bán thân hay đột quỵ là thuật ngữ dùng để mô tả những khiếm khuyết chức năng đột ngột của não kéo dài trên 24h do tổn thương của động mạch não. Theo định nghĩa của TCYTTG “TBMMN là những thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột, có thể hồi phục hoàn toàn hoặc dẫn đến tử vong trong 24h do tổn thương mạch máu não, loại trừ các nguyên nhân sang chấn” [1] . 1.1.3/ SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG TUẦN HOÀN NÃO. Não được cung cấp bởi hai hệ thống động mạch: động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống. - Động mạch cảnh trong. Động mạch cảnh trong là một trong hai ngành tận của động mạch cảnh chung (tách ra ở xoang cảnh ngang mức bờ trên sụn giáp) tới nền sọ động mạch cảnh trong chui vào lỗ động mạch cảnh (ở dưới xương đá) rồi chui qua ống động mạch cảnh ở trong xương đá và thoát ra khỏi ống ở đỉnh xương đá để vào hộp sọ. Trong sọ động mạch cảnh trong chạy ra trước tới xương xoang tĩnh mạch hang (ở hai bên thân xương bướm) đến mỏm yên chia thành bốn ngành cùng: Động mạch não trước. Động mạch não giữa. Động mạch thông sau. Động mạch mạc trước. 5 Mỗi động mạch này lại chia thành hai ngành, ngành nông cấp máu cho vỏ não, ngành sâu đi vào trung tâm. Các ngành nông và ngành sâu không nối tiếp với nhau mà có cấu trúc tận cùng tạo nên một vành đai ranh giới dưới chất trắng gọi là “vùng giới hạn”, đây là khu vực dễ nhồi máu lan tỏa. Động mạch đốt sống. Xuất phát từ động mạch dưới đòn đi lên trên ngang đốt sống cổ 6 chui vào ống động mạch (ống trong các lỗ ở mỏm ngang các đốt sống từ đốt sống cổ 6 đến đốt sống cổ 1) đi lên ngang đốt sống cổ 2 thì động mạch đốt sống đi ra ngoài rồi chui qua màng cứng vào lỗ chẩm to, lên đến cầu não nhập vào động mạch đốt sống bên đối diện tạo thành động mạch thân nền tưới máu cho hai bên tiểu não và thân não. Động mạch thân nền cho hai nhánh tận là hai động mạch não sau. Hình ảnh 1.1: Các động mạch não Thang Long University Library 6 Đặc điểm tuần hoàn não. Tuần hoàn não có mạng nối rộng rãi với ba nơi nối chính: + Nối thông giữa các động mạch lớn trước khi tưới máu cho não. + Mạng nối đáy sọ (đa giác Wilis): nối nhiều nhánh tận cùng của động mạch cảnh trong với nhau và với hệ thống nền qua trung gian các động mạch thông trước và thông sau. + Mạng lưới tầng nông bề mặt vỏ não: Nối giữa các nhánh nông của các động mạch não trước, não giữa, và động mạch não sau. + Không có sự tiếp nối giữa các ngành nông và sâu của động mạch não. Cũng không có sự tiếp nối giữa các ngành sâu trong động mạch não với nhau. Do vậy giữa các khu vực nông và sâu hình thành đường ranh giới không có mạch nối quan trọng gọi là vùng “vùng giới hạn” hay vùng nhũn não lan tỏa. + Tuần hoàn não khu vực nông gồm các nhánh nông của động mạch não tưới máu cho vỏ não và lớp chất trắng dưới vỏ có áp lực thấp vì có sự phân nhánh và nối với nhau phong phú. + Tuần hoàn não khu vực sâu gồm các nhánh sâu của động mạch não tưới máu cho vùng nhân xám trung ương [8,10]. 1.1.4/ PHÂN LOẠI TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO. TBMMN thực ra là một nhóm bệnh lý phức tạp do nhiều nguyên nhân tổn thương (động mạch, tĩnh mạch,) và cơ chế bệnh sinh (chảy máu, thiếu máu)thường phân TBMMN thành hai loại [18]: - Nhồi máu não hoặc thiếu máu não cục bộ (nhũn não): Thường gặp là chảy máu não vùng bao trong – nhân đậu do tăng huyết áp ở người cao tuổi (75%). Xảy ra khi một nhánh mạch máu não bị tắc nghẽn, khu vực tưới máu bởi nhánh đó bị thiếu máu và hoại tử. 7 Hình ảnh 1.2: Nhồi máu não  Thiếu máu cục bộ thoáng qua: Là tình trạng mất chức năng ổ ở não hoặc mắt với các triệu chứng khỏi hoàn toàn trong 24h. Loại này coi là yếu tố nguy cơ của thiếu máu cục bộ hình thành.  Thiếu máu cục bộ não hồi phục: Nếu quá trình phục hồi quá 24h không di chứng hoặc di chứng không đáng kể.  Thiếu máu cục bộ hình thành: Không phục hồi, di chứng nhiều. - Xuất huyết não (chảy máu não): Xảy ra khi máu thoát khỏi thành mạch chảy vào nhu mô não. Hình ảnh1. 3: Chảy máu não Thang Long University Library 8 1.2/ ĐẠI CƯƠNG VỀ RỐI LOẠN CƠ TRÒN Ở BỆNH NHÂN TBMMN. 1.2.1/ SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ỐNG HẬU MÔN. Ống hậu môn bắt đầu là nơi mà bóng trực tràng đột ngột hẹp lại và từ đây chạy xuống dưới và ra sau tới hậu môn. Nó dài khoảng 4cm người trưởng thành, thành trước của nó hơi ngắn hơn thành sau. Niêm mạc của nửa trên ống hậu môn (khoảng 15mm) là thượng mô trụ đơn giống như trực tràng. Tại đây có 6-10 nếp dọc nhô lên gọi là cột hậu môn, mỗi cột có chứa các nhánh tận cùng của động mạch, tĩnh mạch trực tràng và các bó sợi cơ dọc. Hệ cơ hậu môn: thành hậu môn được vây quanh bởi cơ thắt hậu môn trong và cơ thắt hậu môn ngoài. Cơ thắt hậu môn trong là một ống cơ trơn vòng dày 5-8 mm bao quanh ¾ trên của ống hậu môn, từ đường tiếp nối hậu môn – trực tràng tới đường trắng. Cơ thắt hậu môn ngoài là một ống cơ vân nằm nông nằm nông hơn cơ thắt hậu môn trong và bao quanh toàn bộ ống hậu môn trong và bao quanh toàn bộ ống hậu môn. Nó được chia làm 3 phần tính từ trên xuống: phần sâu, phần nông, phần dưới da. Phần dưới bao quanh đầu đầu dưới bao quanh đầu dưới ống hậu môn, ở dưới bờ thắt trong, hai phần kia bao quanh cơ thắt trong [8]. 1.2.2/ SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU BÀNG QUANG. Bàng quang chỉ là túi cơ chứa nước tiểu nên vị trí, kích thước, hình thể thay đổi theo lượng nước tiểu chứa bên trong và tình trạng của các cơ lân cận. Khi rỗng, bàng quang ngưới lớn nằm dưới phúc mạc, trong chậu hông bé, sau xương mu, trước các tạng sinh dục và trực tràng. Điểm cao nhất của bàng quang không vượt quá bờ trên xương mu. Khi bàng quang căng, nó vượt quá bờ trên xương mu và nằm sau thành bụng trước. Dung tích của bàng quang rất thay đổi, bình thường khi bàng quang chứa 250 – 300ml nước tiểu thì có cảm giác muốn đi tiểu. Khi bí đái, bàng quang có thể chứa lên tới 3 lít. Ở người bình thường bàng quang rỗng gần có hình tứ diện gồm một đỉnh ở trước, một đáy ở phía sau và dưới và một thân nằm ở giữa đỉnh và đáy. Thân bàng quang khi không chứa nước tiểu gồm 3 mặt: mặt trên và hai mặt dưới bên. Nơi gặp nhau của đáy và các mặt dưới – bên của bàng quang là cổ bàng quang. Cổ bàng quang là nơi thấp nhất và cố định nhất của bàng quang. Ở đây bàng quang mở vào niệu đạo bởi một lỗ gọi là lỗ niệu đạo trong. Cổ bàng quang nam liên 9 tiếp thẳng với tuyến tiền liệt; cổ bàng quang nữ liên quan với phần mạc chậu bao quanh phần trên niệu đạo. Cấu tạo và hình thể trong: Từ nông vào sâu các lớp tạo nên thành bàng quang là áo thanh mạc, tấm dưới thanh mạc, áo cơ, tấm dưới niêm mạc và áo niêm mạc [8]. 1.2.3/ HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG BÌNH THƯỜNG CƠ TRÒN. Cơ tròn hoạt động được nhờ trung tâm điều khiển của hệ thần kinh Trung Ương. Vỏ não (tiểu thùy cạnh trung tâm), nhân hạch nền, cầu và chóp cầu, thùy nhung tiểu não, tủy và hệ thần kinh ngoại biên mà trung tâm là S2-S4 thông qua hoạt động của các dây thần kinh T11,T12,L1, S2, S3, S4. - Hoạt động chức năng bình thường của bàng quang. Bình thường hoạt động của bàng quang gồm hai thì: + Thì chứa nước tiểu: Cơ bóp của bàng quang giãn ra, chứa nước tiểu từ thận xuống. Cơ thắt co để giữ nước tiểu. Lúc đầu áp lực bàng quang không thay đổi; khi lượng nước tiểu được khoảng 200ml, bắt đầu có cảm giác mót tiểu. Khi đó phản xạ ức chế tiểu tiện được chỉ huy từ não bị kích thích, khiến cơ bàng quang giãn ra, cảm giác mót tiểu sẽ hết. + Thì tống nước tiểu: Khi mót tiểu một bức xúc, phản xạ từ não sẽ ức chế làm các cơ thắt mở ra, cơ bóp của bàng quang co, cùng lúc với các cơ thành bụng và đáy chậu để tống sạch nước tiểu ra ngoài [1]. Thang Long University Library 10 Sơ đồ 1.1: Điều khiển hoạt động tiểu tiện. D: Nhân vận động đẩy xuống. O: Nhân vận động co thắt. B: Đường hướng tâm từ thành bàng quang. U: Đường hướng tâm từ thành niệu đạo. F: Vùng điều khiển chức năng tiểu tiện thùy trán. C: Đường vỏ não cảm giác vận động đến và đi cơ thắt. BG: Đường liên hệ nhân hạch nền M: Trung tâm tiểu tiện cầu não. V: Thùy nhung tiểu não. - Hoạt động chức năng bình thường của ống hậu môn. Cơ thắt ngoài của hậu môn và các cơ vùng đáy chậu là cơ vân, nhận chi phối thân kinh tủy cùng S2-S5. + Phản xạ bài tiết phân: Khi phân đầy trong trực tràng, phản xạ nội tại làm tống phân ra ngoài: gây giãn cơ thắt trong và tạo nhu động ruột từ đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng. Thải phân được thực hiện nhờ phản xạ phó giao cảm 11 thuộc thần kinh cùng; nó làm tăng nhu động ruột giãn cơ trong và đẩy phân ra ngoài. Sơ đồ 1.2: Sơ đồ phản xạ bài tiết phân. + Kiềm chế bài tiết phân: Cơ thắt ngoài và cơ đáy chậu giữ vai trò chính trong quá trình kiềm chế bài tiết phân. Mặt khác trực tràng tạo với hậu môn một góc gập, ngăn trở đường tháo phân ra ngoài. Khi phân đi vào trực tràng, người ta có cảm giác mót đại tiện. Tùy vào hoàn cảnh lúc đó có muốn đi không, từ não có tín hiệu xuống đoạn tủy cùng S2-S5 gây co thắt ngoài và cơ vùng đáy chậu. Nhờ đó phản xạ bải tiết phân sẽ bị ngưng lại trong ít phút. Một phản xạ khác lặp lại khi lượng phân khác tiếp tục đi xuống trực tràng. Khi có quyết định đại tiện, các tín hiệu ức chế não sẽ giảm đi, cơ thắt ngoài và các cơ đáy chậu giãn ra. Góc gập trực tràng – hậu môn thẳng, các cơ bụng co làm áp lực ổ bụng tăng lên, đẩy phân ra ngoài [1]. Thang Long University Library 12 Sơ đồ 1.3: Sơ đồ phản xạ kiềm chế bài tiết phân. 1.2.4/ RỐI LOẠN CƠ TRÒN. - Rối loạn cơ tròn bàng quang. Là một rối loạn hay gặp nhất trong các rối loạn cơ tròn ở nhiều mức khác nhau từ kín đáo tới rầm rộ. Gồm: + Tiểu khó: Khi đi tiểu bệnh nhân phải rặn, đi lâu hết bãi hoặc đi mỗi lần một ít và luôn có cảm giác buồn tiểu (cảm giác tiểu không hết bãi), thường không kèm tiểu buốt. Đây là sự đóng mở cơ tròn. Thường gặp do tổn thương bó tháp giai đoạn đầu. + Bí tiểu: Bệnh nhân không có cảm giác buồn tiểu hoặc vẫn có nhưng rặn mãi không thể tiểu được vì cơ tròn không mở. Lúc đó sờ thấy bàng quang căng phồng (cầu bàng quang). Khi bàng quang quá căng, áp lực bên trong lớn làm nước tiểu rỉ ra ít một (tiểu do nước tiểu tiểu trào ra) hoặc kích thích gõ bàng quang có thể làm cơ tròn mở và bệnh nhân tiểu được. Người ta gọi là tích tủy tự động hoặc bàng quang tự động. Rối loạn này thường do tổn thương cung phản xạ làm người bệnh mất cảm giác buồn tiểu hoặc do tổn thương tủy sống các hoạt động phản xạ được giải phóng, kích thích cơ tròn co thắt nhiều hơn gây bí tiểu. Cần phân biệt với u xơ tiền liệt tuyến khi có tiểu khó hoặc bí tiểu ở nam giới hoặc phụ nữ có thai. - Tiểu tự động: + Tiểu vãi: Nước tiểu tự chảy ra, không tự ngừng được ngoài ý muốn của bệnh nhân, thường gặp khi bệnh nhân hôn mê, tổn thương phình tủy thắt lưng, chóp cùng đuôi ngựa 13 + Tiểu dầm: Nước tiểu tự chảy ra và tự ngừng không theo ý muốn của người bệnh gặp trong tổn thương trên phình tủy thắt lưng nhưng không gây tăng trương lực vòng ngoài nhiều, do tổn thương hạ khâu não hay thùy cạnh giữa. Loại rối loạn này thường dẫn đến loét vùng cùng cụt, nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng. Tiểu tự động thường gặp trong các tổn thương nặng nề của não, tủy. Tiên lượng nặng [4,14]. -Rối loạn cơ tròn hậu môn. Rối loạn cơ tròn hậu môn không thường xuyên như rối loạn cơ tròn bàng quang, nhưng nếu có thì thường đi kèm với rối loạn cơ tròn bàng quang. + Bí đại tiện (táo bón): Bệnh nhân không đi đại tiện được trong nhiều ngày, có thể có cảm giác mót rặn nhưng không đại tiện được vì cơ tròn hậu môn không mở. Khám thấy hố chậu trái đầy, lổn nhổn các cục phân cứng, đôi khi bệnh nhân chướng bụng hoặc kèm đau bụng (chú ý khi tắc ruột). Táo có thể do trường hợp khác không phải do thần kinh như: chế độ ăn, bệnh nhân bất động lâu ngày, liệt ruột cơ năng- + Ðại tiện vãi (đại tiện không tự chủ): Thường bệnh nhân mất cảm giác mót rặn, phân tự đùn ra do cơ tròn hậu môn luôn mở. Loại rối loạn cơ tròn này cũng như đái vãi rất dễ loét và bội nhiễm. Cần chú ý cần phân biệt với ỉa chảy nhất là ở người già. Tiên lượng nặng [4,14]. 1.3/ PHƯƠNG PHÁP PHỤC HỒI. 1.3.1/ Chế độ dinh dưỡng. Với những bệnh nhân không nuốt được, phải ăn qua sonde thì phải ăn nhiều bữa trong ngày, cho ăn mỗi lần không quá 200ml, cách nhau không quá 3 giờ/ lần. Thức ăn dễ tiêu, dễ hấp thu, có đủ thành phần dinh dưỡng Protid : Lipid : Glucid = 1:1:4, bổ sung vitamin (A,B,C), chất xơ (rau, hoa quả) Lượng nước uống được tính bởi công thức: Vnv = Vnt + (300 + 500 ml) - Vdt Trong đó: + Vnv: Thể tích nước vào. + Vnt: Thể tích nước tiểu. + Vdt: Thể tích dịch truyền. Thang Long University Library 14 1.3.2/ Chăm sóc đường tiết niệu. Bệnh nhân TBMMN thường có rối loạn cơ tròn – tiểu tiện không tự chủ nên phải đặt sonde niệu đạo hoặc bao cao su. - Trong những ngày đầu: Khi chưa đặt sonde bàng quang cần kiểm tra bàng quang có căng không vì nhiều bệnh nhân rối loạn cảm giác nhận biết sự căng của bàng quang. Khám xem có cầu bàng quang không? Nếu có cầu bàng quang có thể tiến hành xoa bóp kích thích sự co bóp bàng quang giúp bệnh nhân tự đái. Cứ 4 giờ/ lần cho ngồi bô đi tiểu tiện, với bệnh nhân bí tiểu cho bệnh nhân chườm nước ấm, nghe nhạc có tiếng suối tạo phản xạ muốn đi tiểu. Sau khi xoa bóp kích thích bàng quang nhiều lần không có kết quả thì tiến hành kẹp sonde bàng quang để dẫn lưu nước tiểu. - Với bệnh nhân trong giai đoạn cấp ≤ 7 ngày:cần nhanh chóng làm rỗng bàng quang khi bệnh nhân không có cảm giác mót tiểu, bàng quang không có phản xạ co bóp, co thắt hoạt động kém dẫn tới nước tiểu ứ lại trong bàng quang, đặt ống thông tiểu cố định. Ống thông tiểu cố định: là phương pháp dùng ống thông nelaton, foley đưa qua niệu đạo vào bàng quang để lấy nước tiểu ra ngoài và điều trị bệnh, được dùng phổ biến nhất hiện nay. Kẹp sonde ngắt quãng 3h/lần, thay sonde 10 ngày/ lần hoặc những lúc tắc sonde, chăm sóc sonde tốt. Tuy nhiên phương pháp còn nhiều tai biến: chảy máu, nhiễm khuẩn ngược dòng, sốc (do bệnh nhân quá sợ hãi, đau), thủng trực tràng. Vì vậy ta cần chăm sóc và theo dõi ống thông tại 4 điểm: - Điểm tiếp giáp chỗ đặt thông tiểu và miệng sáo hay lỗ niệu đạo. - Điểm nối giữa đầu ống thông với đầu dây túi nước tiểu. - Đoạn dây dễ gấp làm cho nước tiểu không lưu thông gây ứ đọng và trào ngược lên bàng quang. - Điểm tháo nước tiểu hàng ngày. Nếu bệnh nhân tiểu tiện không tự chủ thì đặt bao cao su đối với bệnh nhân nam, với nữ đặt sonde bàng quang hoặc đóng bỉm. - Cách đề phòng những biến chứng đường tiết niệu: Theo dõi tình trạng bệnh nhân có sốt không? 15 Theo dõi tính chất, màu sắc, mùi vị nước tiểu, trung bình số lượng nước tiểu 1-2 ml/kg cân nặng/giờ. Trong 24h trung bình nữ bài tiết khoảng 1200ml nước tiểu. Theo dõi dấu hiệu triệu chứng của đau vùng bàng quang, vùng thận Luôn giữ tay, sonde, bao cao su, da sạch sẽ khô ráo. Thực hiện thuốc theo y lệnh. - Với bệnh nhân có rối loạn đại tiện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt ngày/ 1 lần ngồi bô đại tiện vào đúng giờ đại tiện đã hình thành trước khi tai biến. Tạo phản xạ đại tiện tự chủ bằng cách tập chủ động đường ruột (kích thích hậu môn bằng thuốc đạn, hoặc ngón tay). 1.4/ CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN. 1.4.1/ Trên thế giới. Trên thế giới có một số nghiên cứu về rối loạn cơ tròn trên bệnh nhân TBMMN: Tác giả Breslow RA xác định trên 41 bệnh nhân (29 nam, 12 nữ ) phân ra 3 nhóm khó tiểu 34%, bí tiểu 24%; tiểu dầm 42% [23]. Tác giả Jame switt đã nghiên cứu từ 39 bệnh nhân trong thời gian 3 tháng kể từ khi bắt đầu: 49% khó tiểu, 21 bí tiểu, 28% tiểu dầm. Hình ảnh cộng hưởng từ não được tập trung ở bán cầu đại não bao gồm cả nhân lưới [26]. Các khu vực chi phối chịu trách nhiệm rối loạn thần kinh xương chậu. Kruse A: Táo bón là kết quả của TBMMN xảy ra ở 30% bệnh nhân ổn định thần kinh xuất hiện bán cầu đại não tổn thương và không liên quan tới hoạt động thể chất. Táo bón mạn tính bán cầu não phải 63% và 37% bán cầu não trái [28]. Nhóm nghiên cứu Bracci F, Badiali D nghiên cứu trên 81 bệnh nhân đưa ra bí đại tiện (51.5%), đại tiện vãi 48.5% [22]. Tác giả Han TR, Kim JH, Kwon BS tại đại học quốc gia Seoul khi nghiên cứu 72 bệnh nhân hầu hết gặp phải những khó khăn trong vấn đề tiểu tiện, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống hàng ngày, phụ thuộc người chăm sóc [25]. Cũng theo tác giả Wyler T.B: Mất tự chủ về đại - tiểu tiện kéo dài 7- 10 ngày sau TBMMN là yếu tố quan trọng nhất cho sự sống còn và hồi phục của bệnh nhân. Mất tự chủ về tiểu tiện thì các chức năng sinh hoạt hàng ngày đều phải phụ thuộc [32]. 1.4.2/ Tại Việt Nam. Vấn đề rối loạn cơ tròn là một đề tài ít được quan tâm dưới góc độ của người Điều Dưỡng, có một số đề tài nghiên cứu về thương tật thứ cấp như tác giả: Thang Long University Library 16 Nguyễn Mạnh Chiến bước đầu tìm hiểu mốt số thương gặp ở bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN, Nguyễn Ngọc Ánh đánh giá kết quả phục hồi chức năng giai đoạn sớm ở bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não. Trong khi đó rối loạn cơ tròn trên bệnh nhân TBMMN không kiểm soát thực sự phiền muộn với bệnh nhân ít được quan tâm, can thiệp sớm. 17 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1/ Đối tượng nghiên cứu. - Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán TBMMN có biểu hiện rối loạn cơ tròn. 2.1.1/ Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. - Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán TBMMN thông qua lâm sàng và hình ảnh học đến khám và điều trị tại viện Lão khoa Trung Ương có biểu hiện rối loạn cơ tròn. - Bệnh án rõ ràng có đẩy đủ chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng. - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2/ Tiêu chuẩn loại trừ. - Rối loạn cơ tròn do các các nguyên nhân khác không phải là TBMMN như: u não, u tiền liệt tuyến, u bàng quang, phì đại tràng, liệt ruột cơ năng - Bệnh nhân không TBMMN hoặc chưa có chẩn đoán rõ ràng. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2/ Phương pháp nghiên cứu. 2.2.1/ Thiết kế nghiên cứu. Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang. 2.2.2/ Cỡ mẫu. Tất cả bệnh nhân TBMMN đủ tiêu chuẩn nêu trên của đối tượng nghiên cứu vào khám và điều trị tại bệnh viện Lão khoa Trung Ương trong thời gian từ tháng 01/2011 đến 03/2011. 2.2.3/ Các bước tiến hành. Khai thác hồ sơ bệnh án bệnh nhân TBMMN tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh nhân bệnh viện Lão Khoa Trung Ương được ghi theo mẫu thống nhất (phụ lục 1). Chẩn đoán xác định dựa vào định nghĩa, lâm sàng, cận lâm sàng (chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI)). Thang Long University Library 18 - Định nghĩa. Theo định nghĩa của TCYTTG “TBMMN là những thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột, có thể hồi phục hoàn toàn hoặc dẫn đến tử vong trong 24h do tổn thương mạch máu não, loại trừ các nguyên nhân sang chấn” . - Lâm sàng. Một số triệu chứng lâm sàng: + Rối loạn ý thức: Đánh giá mức độ hôn mê dựa vào thang điểm Glasgow (phụ lục 3) +)Nặng: ≤ 8 điểm +) Vừa: 9 – 12 điểm. +) Nhẹ: 13 – 15 điểm. + Liệt vận động. + Rối loạn ngôn ngữ. + Liệt dây thần kinh sọ não. + Rối loạn cơ tròn: Tiểu khó, bí tiểu, tiểu tự động, đại tiện vãi, bí đại tiện. + Thời gian khởi phát: đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, rối loạn cảm giác nửa người - Cận lâm sàng. + Chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng hưởng từ (MRI): Là thăm dò cận lâm sàng quan trọng nhất giúp chẩn đoán TBMMN và phân biệt một cách chính xác chảy máu não, nhồi máu não kịp thời nhanh chóng và xác định được vị trí, kích thước vùng tôn thương, góp phần vào điều trị, tiên lượng TBMMN.  Hình ảnh ổ nhồi máu trên phim là hình ảnh giảm tỷ trọng ở nhu mô não trong khu vực tưới bởi mạch bị tổn thương.  Hình ảnh chảy máu não là hình ảnh tăng tỷ trọng đồng đều. + Các xét nghiệm tìm các yếu tố nguy cơ: xét nghiệm mỡ máu (HDL, LDL), glucose huyết tương, bệnh tim mạch 19 - Rối loạn cơ tròn: Rối loạn cơ tròn bàng quang: + Tiểu khó: Khi đi tiểu bệnh nhân phải rặn, đi lâu hết bãi hoặc đi mỗi lần một ít và luôn có cảm giác buồn tiểu (cảm giác tiểu không hết bãi), thường không kèm tiểu buốt. Đây là sự rối loạn đóng mở cơ tròn. + Bí tiểu: Bệnh nhân không có cảm giác buồn tiểu hoặc vẫn có nhưng rặn mãi không thể tiểu được vì cơ tròn không mở. Lúc đó sờ thầy bàng quang căng phồng (cầu bàng quang). Khi bàng quang quá căng, áp lực bên trong lớn làm nước tiểu rỉ ra ít một (tiểu do nước tiểu tiểu trào ra) hoặc kích thích gõ bàng quang có thể làm cơ tròn mở và bệnh nhân tiểu được. Người ta gọi là tích tủy tự động hoặc bàng quang tự động. Rối loạn này thường do tổn thương cung phản xạ làm người bệnh mất cảm giác buồn tiểu hoặc do tổn thương tủy sống các hoạt động phản xạ được giải phóng, kích thích cơ tròn co thắt nhiều hơn gây bí tiểu. Cần phân biệt với u xơ tiền iệt tuyến khi có tiểu khó hoặc bí tiểu ở nam giới hoặc phụ nữ có thai. + Tiểu tự động: +) Tiểu vãi: Nước tiểu tự chảy ra, không tự ngừng được ngoài ý muốn của bệnh nhân, thường gặp khi bệnh nhân hôn mê, tổn thương phình tủy thắt lưng, chóp cùng đuôi ngựa +) Tiểu dầm: Nước tiểu tự chảy ra và tự ngừng không theo ý muốn của người bệnh gặp trong tổn thương trên phình tủy thắt lưng nhưng không gây tăng trương lực vòng ngoài nhiều, do tổn thương hạ khâu não hay thùy cạnh giữa. Loại rối loạn này thường dẫn đến loét vùng cùng cụt, nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng. Tiểu tự động thường gặp trong các tổn thương nặng nề của não, tủy. Tiên lượng nặng. Rối loạn đại tiện: + Bí đại tiện (táo bón): Bệnh nhân không đi đại tiện được trong nhiều ngày, có thể có cảm giác mót rặn nhưng không đại tiện được vì cơ tròn hậu môn không mở. Khám thấy hố chậu trái đầy, lổn nhổn các cục phân cứng, đôi khi bệnh nhân chướng bụng hoặc kèm đau bụng (chú ý khi tắc ruột). Táo có thể do trường hợp khác không Thang Long University Library 20 phải do thần kinh như: chế độ ăn, bệnh nhân bất động lâu ngày, liệt ruột cơ năng + Ðại tiện vãi (đại tiện không tự chủ): Thường bệnh nhân mất cảm giác mót rặn, phân tự đùn ra do cơ tròn hậu môn luôn mở. Loại rối loạn cơ tròn này cũng như đái vãi rất dễ loét và bội nhiễm. Cần chú ý cần phân biệt với ỉa chảy nhất là ở người già. Tiên lượng nặng. 2.3/ Cách thức xử lý số liệu: Mô tả, so sánh, các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê: tính tỷ lệ %, trung bình, kiểm định X2 bằng phần mềm SPSS 15.0. 2.4/ Đạo đức trong nghiên cứu. Nghiên cứu được triển khai được sự sự đồng ý của lãnh đạo viện Lão khoa Trung Ương. Trước khi hỏi đối tượng đã được giải thích rõ về mục đích của bộ câu hỏi và có sự đồng ý tham gia. Không ảnh hưởng tới tâm lý của đối tượng nghiên cứu, người nhà và được giải thích về mục đích. Trong quá trình nghiên cứu nêu phát hiện biến chứng sẽ tiến hành tư vấn cho người nhà, bệnh nhân giúp hiểu về bệnh. Kết quả được phục vụ cho nghiên cứu của chúng tôi, từ đó định hướng chăm sóc giảm biến chứng rối loạn cơ tròn. 2.5/ Địa điểm - thời gian nghiên cứu. - Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Lão khoa Trung Ương. - Thời gian nghiên cứu từ: 01/01/2011 đến 30/03/2011. 21 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1/ Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 3.1.1/ Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới. Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới. Nữ Nam Giới Tuổi Số BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%) Tổng số Tỷ lệ % 50 – 65 11 40.7 12 36.4 23 38.3 65 – 80 11 40.7 14 42.4 25 41.7 >80 5 18.5 7 21.2 12 20 Tổng 27 100 33 100 60 100 Tuổi trung bình: 69 ± 11.2 * Nhận xét: - Tỷ lệ nam (33 người) gặp nhiều hơn nữ (27 người), tỷ lệ nam/ nữ: 1,2. - Nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 65-80 tuổi: Nữ (40.7%), nam (42.4%). - Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 69 ± 11.2 trong đó tuổi cao nhất là 92, tuổi thấp nhất là 50. Biều đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới. 40.7 36.4 40.7 42.4 18.5 21.2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Tỷ lệ % 50-65 65-80 >80 tuổi nữ Tỷ lệ % nam Tỷ lệ % Thang Long University Library 22 3.1.2/ Đặc điểm ý thức (Glasgow). Biểu đồ 3.2: Đặc điểm ý thức (Glasgow). Nhận xét: Trong 60 đối tượng nghiên cứu số bệnh nhân có điểm Glasgow 9-12 điểm chiếm cao nhất (38%), số bệnh nhân Glasgow ≤ 8 điểm chiếm ít nhất (27%), còn số bệnh nhân điểm Glasgow ≥ 13 điếm chiếm ở mức trung bình (31.7%). 3.1.3/ Đặc điểm thể bệnh. Biểu đồ 3.3: Đặc điểm thể bệnh 35% 38% 27% ≥ 13 điểm 9-12 điểm ≤ 8 điểm 63% 37% NMN CMN 23 Nhận xét: Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân NMN (chiếm 63%) cao hơn bệnh nhân chảy máu não (chiếm 37%). 3.2/ Rối loạn cơ tròn trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 3.2.1/ Đặc điểm rối loạn cơ tròn bàng quang. Bảng 3.2: Đặc điểm rối loạn cơ tròn trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu. RLCT bàng quang Tổng số BN (n) Tỷ lệ % Tiểu khó 16 26.7 Bí tiểu 25 41.7 Tiểu tự động 19 31.7 Tổng 60 100 Biểu đồ 3.4: Đặc điểm RLCT bàng quang trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Nhận xét: Trong 60 bệnh nhân nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân rối loạn cơ tròn bàng quang là: Tiểu khó ( 26.7%); bí tiểu (41,7%); tiểu tự động ( 31.7%). 26.7 41.7 31.7 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Tiểu khó Bí tiểu Tiểu tự động Tiểu khó Bí tiểu Tiểu tự động Thang Long University Library 24 3.2.2/ Đặc điểm rối loạn cơ tròn hậu môn. Biểu đồ 3.5: Đặc điểm RLCT hậu môn trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Nhận xét: - Trong đối tượng nghiên cứu số bệnh nhân: Đại tiện vãi (45%), bí đại tiện (55%). 3.3/ Liên quan giữa tuổi với rối loạn cơ tròn. 3.3.1/ Liên quan giữa tuổi với RLCT bàng quang. Bảng 3.3: Liên quan giữa tuổi với RLCT bàng quang. Tuổi 50 – 65 65 – 80 >80 Thể rối loạn Số BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%) Tổng Tỷ lệ % Tiểu khó 5 21.7 4 16 7 58.3 16 26.7 Bí tiểu 8 34.8 13 52 4 33.3 25 41.7 Tiểu tự động 10 43.5 8 13.3 1 8.3 19 31.7 Tổng 23 100 25 100 12 100 60 100 p p = 0.041 (p < 0.05) 45% 55% Đại tiện vãi Bí đại tiện 25 Nhận xét: - Trong nhóm tuổi 50 – 65 thể rối loạn tiểu tự động chiếm tỷ lệ cao nhất (43.5%). Bí tiểu trong nhóm tuổi 65-80 là cao nhất (52%). Tiểu tự khó trong nhóm tuổi >80 là cao nhất chiếm 58.3%. Sự khác biệt của các thể rối loạn cơ tròn giữa các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p<0.05. - Sự khác biệt giữa các thể rối loạn cơ tròn trong nhóm tuổi 50 – 65 với nhóm tuổi 65 – 80 không có ý nghĩa thống kê với p= 0.468 (p >0.05, giữa nhóm tuổi 65 – 80 với nhóm >80 có ý nghĩa thống kê với p= 0.025 (p<0.05) đạt độ tin cậy 95%. 3.3.2/ Liên quan giữa tuổi với RLCT hậu môn. Bảng 3.4: Liên quan giữa tuổi với RLCT hậu môn. Tuổi 50 – 65 65-80 >80 Thể rối loạn Số BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%) Tổng Tỷ lệ % Đại tiện vãi 11 47.8 8 32 8 32 27 45 Bí đại tiện 12 52.2 17 68 4 33.3 33 55 Tổng 23 100 25 100 12 100 60 100 p p = 0.132 (p > 0.05) Nhận xét: - Trong nhóm tuổi 50 – 65 thể rối loạn đại tiện vãi (47.8%) chiếm tỷ lệ cao nhất. Bí đại tiện trong nhóm tuổi 65-80 là cao nhất (68%). Thang Long University Library 26 Có sự khác biệt của các thể rối loạn giữa các nhóm tuổi, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0.05. - Sự khác biệt giữa các thể rối loạn cơ tròn trong nhóm tuổi 50 – 65 với nhóm tuổi 65 – 80 không có ý nghĩa thống kê với p= 0.263 (p>0.05). - Sự khác biệt giữa nhóm tuổi 65 – 80 với nhóm >80 có ý nghĩa thống kê với p= 0.046 (p<0.05) đạt độ tin cậy 95%. 3.4/ Liên quan giữa giới với RLCT. 3.4.1/ Liên quan giữa giới với RLCT bàng quang. Bảng 3.5: Liên quan giữa giới với RLCT bàng quang. Giới Nữ Nam Thể rối loạn Số BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%) Tổng Tỷ lệ (%) Tiểu khó 7 25.9 9 27.3 16 26.7 Bí tiểu 11 40.7 14 42.4 25 41.7 Tiểu tự động 9 33.3 10 30.3 19 31.7 Tổng 27 100 33 100 60 100 p p = 0.969 (p > 0.05) Nhận xét: - Ở cả hai giới nữ, nam thể bí tiểu chiếm tỷ lệ cao nhất: Nữ (40.7%), Nam (42.4%). - Sự khác biệt của các thể rối loạn cơ tròn giữa hai giới không có ý nghĩa thống kê (p > 0.05) 27 3.4.2/ Liên quan giữa giới với RLCT hậu môn. Bảng 3.6: Liên quan giữa giới với rối loạn cơ tròn hậu môn. Giới Nữ Nam Thể rối loạn Số BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%) Tổng Tỷ lệ (%) Đại tiện vãi 9 33.3 18 54.5 27 45 Bí đại tiện 18 66.7 15 45.5 33 55 Tổng 27 100 33 100 60 100 p p = 0.1 (p > 0.05) Nhận xét: - Rối loạn cơ tròn ở thể bí đại tiện ở nữ (66.7%) cao hơn nam (45.5%). - Thể đại tiện vãi ở nam (54.5%) cao hơn ở nữ (33.3%) và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05. 3.5/ Liên quan giữa ý thức (Glasgow) với RLCT. 3.5.1/ Liên quan giữa ý thức với RLCT bàng quang. Bảng 3.7: Liên quan giữa ý thức với RLCT bàng quang. Ý thức (Glasgow) ≥ 13 điểm 9 – 12 điểm ≤ 8 điểm Thể rối loạn Số BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%) Tổng Tỷ lệ % Tiểu khó 4 18.2 12 46.2 0 0 16 26.7 Bí tiểu 9 40.9 10 38.5 6 50 25 41.7 Tiểu tự động 9 40.9 4 15.4 6 50 19 31.7 Tổng 22 100 26 100 12 100 60 100 p p = 0.019 (p < 0.05) Thang Long University Library 28 Nhận xét: - Ở mức điểm Glasgow ≤ 8 điểm thể rối loạn bí tiểu (50%), tiểu tự động (50%). Tiểu khó ở mức ý thức 9 – 12 điểm là cao nhất (46.2%). Tiểu tự động, bí tiểu ở mức ý thức ≥ 13 điểm cùng chiếm 40.9%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0.05 đạt độ tin cậy 95%. - Sự khác biệt giữa các thể rối loạn cơ tròn bàng quang ở mức điểm Glasgow ≥ 13 điểm với mức điểm 9 – 12 điểm không có ý nghĩa thống kê với p= 0.058, giữa mức điểm 9-12 với mức điểm ≤ 8 điểm có ý nghĩa thống kê với p = 0.008 đạt độ tin cậy 95%. 3.5.2/ Liên quan giữa ý thức với RLCT hậu môn. Bảng 3.8: Liên quan giữa ý thức với RLCT hậu môn. Ý thức (Glasgow) ≥ 13 điểm 9 – 12 điểm ≤ 8 điểm Thể rối loạn Số BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%) Tổng Tỷ lệ % Đại tiện vãi 13 59.1 10 38.5 4 33.3 27 45 Bí đại tiện 9 40.9 16 61.5 8 66.7 33 55 Tổng 22 100 26 100 12 100 60 100 p p = 0.238 (p > 0.05) Nhận xét: - Ở mức điểm Glasgow ≥ 13 điểm thể rối loạn đại tiện vãi chiếm tỷ lệ cao nhất (59.1%) Bí đại tiện ở mức ý thức 9 – 12 điểm là cao nhất (61.5%). Sự khác biệt của các thể rối loạn giữa các mức điểm Glasgow không có ý nghĩa thống kê với p>0.05. 29 - Sự khác biệt giữa các thể rối loạn cơ tròn hậu môn ở mức điểm Glasgow ≥ 13 điểm với mức điểm 9 – 12 điểm không có ý nghĩa thống kê với p= 0.154, giữa mức điểm 9-12 với mức điểm ≤ 8 điểm không có ý nghĩa thống kê với p = 0.761. 3.6/ Liên quan thể bệnh với RLCT. 3.6.1/ Liên quan giữa thể bệnh với RLCT bàng quang. Bảng 3.9: Liên quan giữa thể bệnh với RLCT bàng quang. Thể bệnh NMN CMN Thể rối loạn Số BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%) Tổng Tỷ lệ (%) Tiểu khó 11 28.9 5 22.7 16 26.7 Bí tiểu 17 44.7 8 36.4 25 41.7 Tiểu tự động 10 26.3 9 40.9 19 31.7 Tổng 38 100 22 100 60 100 p p = 0.503 (p > 0.05) Nhận xét: - Bí tiểu ở thể NMN chiếm tỷ lệ cao nhất :44.7%. - Ở thể CMN thế rối loạn tiểu tự động cao nhất: 40.9%. Có sự khác biệt giữa hai thể bệnh với RLCT tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0.05. Thang Long University Library 30 3.6.2/ Liên quan giữa thể bệnh với RLCT hậu môn. Bảng 3.10: Liên quan giữa thể bệnh với RLCT hậu môn. Thể bệnh NMN CMN Thể rối loạn Số BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%) Tổng Tỷ lệ (%) Đại tiện vãi 16 42.1 11 50 27 45 Bí đại tiện 22 57.9 11 50 33 55 Tổng 38 100 22 100 6 100 p p = 0.554 (p > 0.05) Nhận xét: - Thể rối loạn cơ tròn đại tiện vãi, bí đại tiện ở CMN (chiếm 50%) cao hơn thể NMN. Tuy nhiên sự khác biệt của RLCT hậu môn ở hai thể bệnh NMN và CMN không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05. 3.7/ Liên quan giữa thời gian sau tai biến với RLCT. 3.7.1/ Liên quan giữa thời gian sau tai biến với RLCT bàng quang. Bảng 3.11: Liên quan giữa thời gian sau tai biến với RLCT bàng quang. Thời gian sau tai biến ≤ 7 ngày ≥ 8 ngày Thể rối loạn Số BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%) Tổng Tỷ lệ (%) Tiểu khó 8 21.1 8 36.4 16 26.7 Bí tiểu 17 44.7 8 36.4 25 41.7 Tiểu tự động 13 34.2 6 27.3 19 31.7 Tổng 38 100 22 100 60 100 p p = 0.434 (p>0.05) 31 Nhận xét: - Sau 7 ngày bị tai biến, thể bí tiểu chiếm tỷ lệ cao nhất (44.7%) - Trên 8 ngày bị tai biến, thể tiểu khó, bí tiểu chiếm mức ngang nhau (36.4%). Có sự khác biệt giữa hai thời gian sau tai biến tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0.05. 3.7.2/ Liên quan giữa thời gian sau tai biến với RLCT hậu môn. Bảng 3.12: Liên quan giữa thời gian sau tai biến với RLCT hậu môn. Thời gian sau tai biến ≤ 7 ngày ≥ 8 ngày Thể rối loạn Số BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%) Tổng Tỷ lệ (%) Đại tiện vãi 11 28.9 16 72.7 27 45 Bí đại tiện 27 71.1 6 27.3 33 55 Tổng 38 100 22 100 60 100 p P = 0.001 (p < 0.05) Nhận xét: - ≤7 ngày bị tai biến, thể bí đại tiện chiếm tỷ lệ cao nhất 71.1%. - ≥ 8 ngày bị tai biến, thể đại tiện vãi chiếm tỷ lệ cao nhất 72.7%.. Có sự khác biệt giữa hai thời gian sau tai biến và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0.05 đạt độ tin cậy 95%. Thang Long University Library 32 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1/ Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi, giới. 4.1.1/ Đặc điểm tuổi và giới tính. Theo kết quả biểu đồ 3.1 tuổi thường gặp TBMMN nhiều nhất ở nhóm 50- 80 tuổi chiếm 83.3%. Kết quả phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đăng, ở lứa tuổi trên 50 thì tỷ lệ TBMMN trên 70% [5]., Nguyễn Năng Tấn 90% [17]. Còn trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Hoàng trên 55 tuổi chiếm 71.8% [7]. Nghiên cứu của Russell (1983) hàng năm ở Mỹ có 500 nghìn người TBMMN mới ở lứa tuổi >55. Ở lứa tuổi >80 tuổi bị TBMMN chiếm 16.7%, có thể đối tượng này không được khám sức khỏe định kỳ phát hiện bệnh kịp thời.. Theo kết quả nghiên cứu thấy tuổi trung bình của bệnh nhân TBMMN là 69 ± 11.2 tuổi, tuổi thấp nhất là 50 tuổi, cao tuổi tuổi nhất là 92. Kết quả phù hợp nghiên cứu của Pham Gia Khải với tuổi trung bình 61.1± 11.2 [11]. Phù hợp với nghiên cứu của Sun Hoo Foo và Cs tuổi trung bình người Trung Quốc là 73.4 tuổi. Vậy kết quả chúng tôi thu được và các tác giả chứng tỏ tuổi càng cao tỷ lệ TBMMN càng nhiều, có thể do các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý tim mạchchiếm tỷ lệ lớn ở người cao tuổi. Trong nghiên cứu chúng tôi thấy tỷ lệ nam mắc nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1.22. Kết quả phù hợp với nghiên cứu của bộ môn Thần kinh Đại học Y Hà Nội là 1.48 hay của Nguyễn Văn Đăng 1.33 [5], Hoàng Khánh 1.55 [13], Phạm Gia Khải 1.43 [11]. Phù hợp với nghiên cứu ngoài nước tác giả Zuber và Mass (1993) là 2.1 [35]. Vậy hầu hết các nghiên cứu đều thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ. Có sự khác biệt có lẽ do nam thường có nhiều yếu tố nguy cơ đối với TBMMN hơn nữ: thuốc lào, thuốc lá, lạm rụng rượu 4.1.2/ Đặc điểm ý thức (Glasgow). Kết quả bảng 3.2 chúng tôi thu được kết quả: điểm Glasgow >= 13 điểm (tiên lượng nhẹ) là 35%, 9-12 điểm (tiên lượng vừa) là 38% , <= 8 điểm (tiên lượng nặng) là 27%. Hiện nay chưa có nghiên cứu nào đưa ra đặc điểm ý thức tuy nhiên 33 trong nghiên cứu của Phan Thái Nguyên, Vũ Anh Nhị: Ý thức càng xấu tiên lượng rối loạn cơ tròn càng cao. 4.1.3/ Đặc điểm thể bệnh. Theo kết quả chúng tôi thu được tỷ lệ bệnh nhân NMN (63.3%), CMN (36.7%). Tỷ lệ NMN/CMN là 1.72. Kết quả phù hợp với nghiên cứu Đinh Văn Thắng tỷ lệ NMN chiếm 80.3%, CMN là 19.7% [9], Nguyễn Văn Chương và cộng sự NMN (75.94%), CMN (24.04%). Cũng theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Hiện, Nguyễn Xuân Thản, Nhữ Đình Sơn tỷ lệ NMN/CMN là 1.4 [9], Lê Văn Thính tỷ lệ 1.55 [19], Phạm Thị Thu Hà là 1.40 [6]. Trong khi đó một số nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Hoàng với tỷ lệ NMN là 45.31% và CMN (60%) hay Hà Hải Nam kết quả NMN (40%), CMN (60%) [7]. Có sự khác biệt như vậy phải chăng do nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trong thời gian ngắn với số lượng bệnh nhân ít chỉ có 60 bệnh nhân. Mặt khác nghiên cứu của Nguyễn Đức Hoàng, Hà Hải Nam tiến hành trong điều kiện kỹ thuật chưa phát triển. 4.2/ Rối loạn cơ tròn trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 4.2.1/Đặc điểm rối loạn cơ tròn bàng quang. Trong 60 bệnh nhân tỷ lệ các thể RLCT: Tiểu khó 16 người (chiếm 26.7%); bí tiểu 25 người (chiếm 41.7%); tiểu tự động 19 người (chiếm 31.7%). Tiểu khó thường gặp do tổn thương bó tháp giai đoạn đầu, bệnh nhân đi tiểu phải rặn, đi lâu hết bãi. Bệnh nhân không có cảm giác buồn tiểu hoặc vẫn có nhưng dặn mãi không tiểu được vì cơ tròn không mở là thể rối loạn bí tiểu. Tiểu tự động với bệnh nhân tiên lượng nặng, nước tiểu tự chảy ra không tự ngừng hoặc tự ngừng không theo ý muốn. Kết quả của chúng tôi phù hợp tác giả VS Doshi và cộng sự trên 261 trường hợp TBMMN ở bệnh viện Changi (Singapore từ tháng 1/2001- tháng 6/2001) tỷ lệ khó tiểu 28.4% [24]. Phù hợp nghiên cứu Phan Thái Nguyên, Vũ Anh Nhị trên 187 đối tượng trong tuần lễ đầu bí tiểu cấp 25.1% [15]. Thang Long University Library 34 Tuy nhiên kết quả chúng tôi có sự khác biệt với nghiên cứu của Jame switt trên 39 bệnh nhân TBMMN cấp tính trong thời gian 3 tháng: Tiểu khó 49 %, bí tiểu 21%, tiểu tự động 28%. Có sự khác biệt như vậy có thể nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên bệnh nhân tai biến mạch máu não có biểu hiện rối loạn cơ tròn, thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, cỡ mẫu nhỏ. Tuy nhiên có thể thấy rằng tỷ lệ rối loạn cơ tròn trên bệnh nhân tai biến mạch máu não chiếm tỷ lệ rất cao. 4.2.2/ Rối loạn cơ tròn hậu môn. Kết quả biểu đồ 3.5 trong 60 bệnh nhân nghiên cứu có 27 người đại tiện vãi (chiếm 45%), 33 người bí đại tiện (chiếm 55%). Bí đại tiện khi bệnh nhân không đi đại tiện được trong nhiều ngày, có thể có cảm giác mót rặn nhưng không đại tiện được vì cơ tròn không mở. Khi bệnh nhân mất cảm giác mót rặn, phân tự đùn do cơ tròn hậu môn luôn mở là thể đại tiện vãi, tiên lượng nặng. Kết quả phù hợp tác giả Bracci F, Badiali D nghiên cứu trên 81 bệnh nhân thu được: 48,5% đại tiện vãi, 51.5% bí đại tiện [22]. Phù hợp nghiên cứu tác giả Valles M và các cộng sự nghiên cứu 109 bệnh nhân có 40% người bệnh đại tiện vãi, 60% bí đại tiện [32]. Theo tác giả Han TR, Kim JH và Kwon trong 72 bệnh nhân nghiên cứu có 45 bệnh nhân (62.5%) gặp vấn đề đường ruột. và 30% ở bệnh nhân ổn định [26]. Qua đó thấy vấn đề đại, tiểu tiện hay gặp trên bệnh nhân TBMMN đặt biệt giai đoạn cấp tính. Bệnh nhân tiểu không tự chủ có tỷ lệ tử vong cao với 52% trong vòng 6 tháng của TBMMN, rối loạn tiểu tiện thường đi đôi với rối loạn đại tiện. Biểu hiện của nó là yếu tố dự báo khuyết tật nặng theo Simon HB [30]. 4.3/ Bàn luận về liên quan giữa tuổi với RLCT. Bảng 3.3, bảng 3.4 thu được kết quả có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi với rối loạn cơ tròn bàng quang với p < 0.05. Các thể rối loạn cơ tròn bàng quang cũng như rối loạn cơ tròn hậu môn giữa nhóm tuổi 65 – 80 với nhóm > 80 đều có ý nghĩa thống kê (p < 0.05). Vậy độ tuổi càng cao thì tỷ lệ rối loạn cơ tròn càng tăng. Tuy nhiên theo tác giả Nguyễn Mạnh Chiến (2003) không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc các thương tật thứ cấp nói chung và rối loạn cơ tròn nói riêng với nhóm tuổi [3]. Kết quả Đinh Thúy Hà không có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi [6]. Sở dĩ có kết quả khác nhau như vậy là do tác giả nghiên cứu tất cả các thương tật thứ cấp 35 sau TBMMN còn chúng tôi chỉ nghiên cứu về rối loạn cơ tròn hay do khả năng lựa chọn nhóm tuổi 65 – 80 nhiều nhất. Vậy tương quan giữa rối loạn cơ tròn với tuổi của bệnh nhân TBMMN (p < 0.05). Từ đó đưa ra hướng chăm sóc thích hợp cho từng độ tuổi giảm thiểu biến chứng của RLCT. 4.4/ Bàn luận về liên quan giữa giới với rối loạn cơ tròn. Kết quả thu được trong 27 nữ, 33 nam nghiên cứu thấy rối loạn cơ tròn mắc đồng đều giữa 2 giới. Khó tiểu ở nữ có 7 người mắc (chiếm 25.9%), còn ở nam 9 người mắc (chiếm 27.3%),ở bí tiểu nữ 11 người mắc (chiếm 40.7%) và 7 người nam (chiếm 42.4%) và tưng tự ở tiểu dầm. Vấn đề đại tiện có 29 người mắc đại tiện vãi và 27 bí đại tiện. Không có sự khác biệt giữa các thể rối loạn cơ tròn giữa hai giới p > 0.05 nên không có ý nghĩa thống kê. Cũng theo nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Chiến (2003) không có sự khác biệt tổn thương thứ cấp giữa hai giới [3]. Đinh Thúy Hà nghiên cứu trên 60 bệnh nhân trong nhóm tuổi 65 – 80 nam chiếm (51.7%), nữ 48.3%. Vậy rối loạn cơ tròn không sự khác biệt giữa hai giới nam, nữ. 4.5/ Bàn luận về liên quan giữa ý thức (Glasgow) với RLCT. - Kết quả bảng 3.7 (liên quan giữa ý thức với RLCT bàng quang): Ở mức điểm Glasgow ≤ 8 điểm thể rối loạn bí tiểu, tiểu tự động chiếm mức ngang nhau (50%), Điều đó cho thấy ở mức bệnh nhân hôn mê tiên lượng rối loạn cơ tròn bàng nặng. Tiểu khó ở mức ý thức 9 – 12 điểm là cao nhất (46.2%). Tiểu tự động, bí tiểu trong mức ý thức ≥ 13 điểm ở mức ngang nhau chiếm 40.9%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 đạt độ tin cậy 95%. Kết quả chúng tôi cũng có sự khác biệt với nghiên cứu của Breslow RA trên 41 bệnh nhân (29 nam, 12 nữ): Tiểu dầm 14 bệnh nhân (34%), bí tiểu 10 bệnh nhân (24%), khó tiểu 17 bệnh nhân (41%) [23]. Phan Thái Nguyên, Vũ Anh Nhị tỷ lệ bí tiểu là 25.1% [15], nghiên cứu VS Doshi và cộng sự nghiên cứu trên 261 trường hợp TBMMNở bệnh viện Changi (Singapore) từ tháng 01/ 2001 – 6/2001 thì tỷ lệ bí tiểu là 20.9% [24]. Cũng theo Phan Thái Nguyên, Vũ Anh Nhị điểm Glasgow ≤ 8 điểm có 19.1% bí tiểu [15], trong khi kết quả của chúng tôi là (25%). Vậy có mối tương quan ý thức càng xấu tiên lượng rối loạn cơ tròn bàng quang càng cao. Thang Long University Library 36 - Trong đối tượng nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân: đại tiện vãi (59.1%), bí đại tiện (40.9%) ở mức glasgow ≥ 13 điểm. Kết quả không có nghĩa thống kê với p > 0.05 có thể RLCT hậu môn phụ thuộc nhiều vào chế độ ăn mà nghiên cứu của chúng tôi nhỏ chưa đề cạp tới.. Kết quả chúng tôi phù hợp nghiên cứu của Phan Thái Nguyên, Vũ Anh Nhị tỷ lệ bí đại tiện 56.1% [15]. Tuy nhiên kết quả này cao hơn nghiên cứu Bracci F, Badiali, Scivoletto G trên những bệnh nhân điểm Glasgow ≥13 điểm: Bí đại tiện 22 bệnh nhân (24.4%), đại tiện vãi 10% [22], nghiên cứu của Doshi VS và công sự nghiên cứu trên 261 trường hợp bị đột quỵ ở bệnh viện Changi (Singapore) từ tháng 01/2001 – 06/ 2001 thì tỷ lệ bí đại tiện là 22.9% [24]. Có sự khác biệt như vậy do cỡ mẫu chúng tôi nhỏ, nghiên cứu mô tả cắt ngang. Tuy nhiên kết quả mở ra định hướng chăm sóc giảm thiểu biến chứng thứ cấp do rối loạn cơ tròn. 4.6/ Bàn luận về liên quan giữa thể bệnh với RLCT. Ở thể nhồi máu não số bệnh nhân rối loạn cơ tròn: tiểu khó (11 người), bí tiểu (17 người), tiểu tự động (10 người), đại tiện vãi (16 người), bí đại tiện (22 người) cao hơn thể chảy máu não. Hiện nay chưa có nghiên cứu nào liên quan giữa thể bệnh với RLCT nhưng kết quả đã chỉ ra tỷ lệ RLCT trên bệnh nhân nhồi máu não cao hơn, có thể do nghiên cứu chúng tôi trong thời gian ngắn, số lượng bệnh nhân ít nên chúng tôi chưa đưa ra mối liên quan giữa thể bệnh với RLCT với p> 0.05. 4.7/ Bàn luận liên quan giữa thời gian sau tai biến với RLCT. - Liên quan giữa thời gian sau tai biến với RLCT bàng quang: Trong 60 bệnh nhân nghiên cứu thời gian sau tai biến ≤ 7 ngày thể bí tiểu chiếm tỷ lệ cao nhất 44.7%, ≥ 8 ngày thể tiểu khó chiếm ở mức ngang nhau do qua giai đoạn cấp nên tình trạng bệnh nhân tốt hơn. Theo tác giả Peter L Kolominsky tỷ lệ TBMMN giai đoạn cấp bị rối loạn tiểu tiện là 53% trong đó rối loạn hoàn toàn là 41%, rối loạn 1 phần là 12% [33]. Theo tác giả Phan Thái Nguyên, Vũ Anh Nhị biến chứng bí tiểu 25.1% [15]. Có sự khác biệt này có thể do đề tài chúng tôi tiến hành trong thời gian ngắn, cỡ mẫu nhỏ. 37 - Liên quan thời gian sau tai biến với rối loạn cơ tròn hậu môn: bí đại tiện ≥ 8 ngày (chiếm 72.7%); sau ≤ 7 ngày (chiếm 71.2%). Kết quả giống nghiên cứu Phan Thái Nguyên, Vũ Anh Nhị 71.1% [15]. tuy nhiên cao hơn nghiên cứu của Doshi chiếm 22.9% [24]. Có sự khác nhau như vậy do đối tượng chúng tôi chọn những người mắc một trong hai vấn đề về rối loạn cơ tròn và sự khác nhau về điều kiện sống giữa hai nước do rối loạn cơ tròn hậu môn liên quan đến dinh dưỡng, vận động. Chúng tôi tìm được mối quan hệ giữa thời gian sau tai biến với rối loạn cơ tròn bàng quang (p<0.05). Trong giai đoạn cấp (≤ 7 ngày) là yếu tố tiên lượng quyết định khả năng phục hồi của bệnh nhân TBMMN theo Peter L Kolominsky [33], Simon HB [30]. Do đó ta có hướng chăm sóc thích kết hợp giữa thuốc và phụ hồi chức năng giảm thiểu biến chứng sau nằm lâu cụ thể là vấn đề tiểu tiện. Thang Long University Library 38 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 60 bệnh nhân TBMMN chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1/ Tỷ lệ RLCT: Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn cơ tròn bàng quang: Tiểu khó 16 người (chiếm 26.7%); Bí tiểu 25 người (chiếm 41.7%); tiểu tự động 19 người (chiếm 31.7%). - Tỷ lệ rối loạn cơ tròn hậu môn: Đại tiện vãi 27 người (45%), bí đại tiện 33 người (chiếm 55%). 2/ Một số yếu tố liên quan:  Tuổi càng cao tỷ lệ rối loạn cơ tròn bàng quang càng tăng: Nhóm tuổi 50 – 65 (23 người), tuổi 65 – 80 (25 người).  Ý thức (Glasgow) liên quan trực tiếp với rối loạn cơ tròn bàng quang: glasgow càng xấu tiên lượng rối loạn cơ tròn càng cao: ≥ 13 điểm (22 người); 9 – 12 điểm (26 người).  Thời gian sau tai biến càng cấp tính rối loạn cơ tròn hậu môn càng cao: ≤ 7 ngày (38 người), ≥ 8 ngày (22 người). 39 KHUYẾN NGHỊ Sau thời gian nghiên cứu chúng tôi đưa ra một số khuyến nghị như sau: 1/ Cần chăm sóc toàn diện, tích cực được thực hiện ngay từ giai đoạn đầu lúc mới phát hiện tai biến nhằm tránh những biến chứng thứ cấp như: nhiễm trùng tiết niệu, rối loạn cơ tròn nhằm đem đến kết quả phục hồi tốt. 2/ Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là lão khoa do đó mức độ phụ thuộc của họ càng nhiều, và có nhiều các thương tật thứ cấp khác: viêm phổi, liệt vận động, nói khó, loétvì vậy người Điều dưỡng cần tích cực hơn vai trò của mình, hướng dẫn, theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị và chăm sóc để bệnh nhân đạt được kết quả hồi phục tốt nhất. 3/ Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trong thời gian ngắn, số lượng bệnh nhân chưa nhiều nên cần có nghiên cứu sâu hơn. Thang Long University Library