Đề tài Sự thay đổi nồng độ iod niệu sau thực hiện chế độ ăn kiêng iod ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa đã phẫu thuật trước điều trị bằng I131

n thiết cho sự phát triển bình thường của não. Nghiên cứu về giải phẫu cho thấy hormon này làm tăng quá trình biệt hóa của tế bào não và tham gia vào chức năng của não bộ. Trong bệnh suy giáp, do không có đủ hormon tuyến giáp thường gây nên những khuyết tật của não cũng như rối loạn chức năng não như suy giảm trí tuệ, đần độn về tinh thần [8]. 1.1.4. Hấp thu và chuyển hóa iod trong cơ thể Hấp thu và chuyển hóa iod là một ví dụ rất rõ của cơ thể trong việc điều hòa kiểm soát sử dụng dinh dưỡng. Iod có trong thực phẩm dưới dạng ion (I-), iod vô cơ tự do hoặc dạng nguyên tử đồng hóa trị trong các thành phần hữu cơ đều được phải tự do trước khi hấp thu. Ion iod được hấp thu nhanh ở ruột non, sau đó iod tự do được chuyển đến khu vực gian bào. Iod tự do được khử thànhion iod và được hấp thu. Một số iod có mặt trong không khí có thể được hấp thu qua da và phổi. 4 Iod được hấp thu sẽ nhanh chóng đi vào hệ tuần hoàn, một phần ba lượng này được tuyến giáp thu nhận. Phần còn lại được qua thận và lọc ra nước tiểu. Một phần nhỏ mất qua hơi thở và qua phân. Bài tiết iod có tác dụng chống lại hiện tượng tích lũy iod và gây độc Iod sau khi vào tuyến giáp sẽ được oxy hóa và trở lại iod, chúng gắn với acid amin tyrosin và được vận chuyển bởi một protein có tên là thyroglobulin. Nếu não phát hiện nồng độ iod thấp trong máu, sẽ lập tức giải phóng yếu tố kích bài tiết thyroxin vào máu. Thyroxin tới tuyến yên, kích thích tuyến này bài tiết TSH. TSH được đưa tới tuyến giáp, kích thích quá trình sản xuất thyroglobulin để giải phóng gốc tyrosin từ protein. Gốc này sau đó được chuyển thành 2 dạng hormon là T3 và T4 [8]. 1.1.5. Đánh giá tình trạng iod - Dấu hiệu lâm sàng Dựa vào tỷ lệ bướu cổ ở lứa tuổi học sinh, có thể đánh giá mức độ thiếu iod của cộng đồng như sau: thiếu mức nhẹ: tỷ lệ bướu cổ 5-19,9%; thiếu mức độ vừa: 20-29,9%; thiếu mức độ nặng: tỷ lệ bướu cổ từ 30% trở lên [8]. - Iod trong nƣớc tiểu Nồng độ iod trong nước tiểu phản ánh lượng iod trong cơ thể. Với một lượng iod bình thường trong cơ thể thì nồng độ iod niệu phải đạt từ 10μg/dL trở lên. Nồng độ iod niệu tỷ lệ thuận với nồng độ iod ở trong máu [8]. 1.2. Giải phẫu định khu tuyến giáp và liên quan 1.2.1. Tuyến giáp - Hình thể ngoài: Tuyến giáp là tuyến nội tiết quan trọng của cơ thể, ôm quanh gần hết thanh khí quản, nằm trước cổ, ở chỗ nối hai phần ba trên với một phần ba dưới. Màu đỏ xám, mềm. Thường tuyến giáp có 3 thùy. Hai thùy bên ở ngay hai bên khí quản, cực trên của thùy bên lên cao đến giữa sụn giáp, cực dưới xuống dưới vòng sụn 5 - 6 của khí quản. Theo Likhacheva N. B. có tới 50% tuyến giáp có thùy thứ tư, gọi là thùy tháp. Eo giáp cao 1,5cm và dài ngang 1cm, có khi không có eo. Vỏ giáp được coi như bao Glisson của gan, là một tấm màn thớ dính vào tuyến. -Mạch máu – thần kinh: Thang Long University Library 5 Hình 1.1:Mạch máu tuyến giáp Có 3 động mạch: động mạch giáp trên, động mạch giáp dưới và động mạch giáp giữa. Có 3 tĩnh mạch giáp: tĩnh mạch giáp trên, tĩnh mạch giáp giữa và tĩnh mạch giáp dưới cùng đổ vào tĩnh mạch cảnh trong. Tuyến giáp nhận các nhóm thần kinh từ hạch giao cảm cổ trên và thần kinh X(phó giao cảm) qua thần kinh giao cảm trên [4, 7, 19]. - Hạch bạch huyết vùng cổ Gồm 4 chuỗi hạch: hạch cảnh, hạch cổ ngang, hạch nhóm gai và hạch trung thất trên.Các hạch bạch huyết hội tụ trước và sau thanh quản và thành khí quản [7]. 1.2.2. Sơ lược sinh tổng hợp hormon tuyến giáp T3, T4 - Quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp T3, T4 Tuyến giáp bài tiết 2 hormon quan trọng là tetraiodo thyronin (thyroxin) và triiodo thyronin, gọi tắt là T4 và T3. Đơn vị cấu tạo của tuyến giáp là nang giáp, có đường kính khoảng 100 – 300 micromet. Trong lòng những nang này chứa đầy các chất keo (colloid). Chất keo được cấu tạo chủ yếu là glucoprotein, trong đó thyroglobulin là chất mang các hormon giáp trong phân tử. Các hormon tuyến giáp được tổng hợp tại tế bào của nang giáp. Quá trình tổng hợp hormon trải qua 4 giai đoạn[3]:  Giai đoạn thu nhận iod tại tuyến: iod của thức ăn được hấp thu vào máu và được đưa đến tế bào tuyến giáp bằng cơ chế vận chuyển tích cực (cơ chế bơm iod). 6  Oxy hoá ion iodua thành dạng oxy hoá của iod nguyên tử: quá trình này diễn ra ở sát màng đỉnh của tế bào nang giáp nơi tiếp xúc với lòng nang, chính là nơi chứa các phân tử thyroglobulin để có thể gắn ngay với cáchormon giáp sau khi được tổng hợp. Thyroglobulin do bộ Golgi của tế bào tuyến giáp tổng hợp, mỗi phân tử chứa 70 acid amin.  Gắn iod nguyên tử: trong tế bào nang giáp, iod ở dạng oxy hóa gắn với tyrosin nhờ xúc tác của enzym iodinase, quá trình gắn kết tạo thành hai tiền chất là monoiodotyrosin (MIT) và diiodotyrosin (DIT). Sau đó hai tiền chất này kết hợp với nhau để tạo thành hai loại hormon tuyến giáp là triiodo thyronin (T3) và tetraiodo thyronin (T4) hay còn gọi là thyroxin. Ngay sau khi tạo thành, cả MIT, DIT, T3 và T4 đều có trong phân tử thyroglobulin và được vận chuyển qua màng đỉnh tế bào nang giáp để dự trữ trong lòng nang dưới dạng keo. Mỗi phân tử thyroglobulin chứa từ 1 đến 3 phân tử tyrosin và trung bình cứ 1 phân tử triiodo thyronin thì có 14 phân tử thyroxin.  Giai đoạn giải phóng hormon tuyến giáp vào máu: triiodothyronin và thyroxin được cắt rời khỏi phân tử thyroglobulin, rồi các hormon tự do này được giải phóng vào máu. Dạng tồn tại của T3 và T4 trong máu: T3 và T4 được tổng hợp xong rồi ra máu và một phần được kết hợp với protein huyết thanh, số còn lại ở dạng tự do và có tác dụng sinh học. Tỷ lệ giữa 2 dạng tự do v à kết hợp tùy theo từng loại hormon. Ví dụ với T4 thì tỷ lệ ở dạng tự do là 1%, còn dạng kết hợp với protein chiếm 90% giữa 2 dạng lại có sự chuyển biến qua lại có sự chuyển biến qua lại lẫn nhau để luôn gắn tỷ lệ tự do/kết hợp là 1/99. - Điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp Hormon tuyến giáp được điều hòa bởi những cơ chế sau: + Nồng độ TSH của tuyến yên: TSH kích thích tuyến giáp bài tiết T3 và T4, còn TRH (Thyrotropin releasing hormone) vùng dưới đồi lại điều hòa bài tiết TSH. Do vậy nếu TRH tăng thì TSH tăng, T3 và T4 được bài tiết nhiều, ngược lại nếu TRH giảm, dẫn đến TSH giảm, T3 và T4 sẽ được tổng hợp ít. Thang Long University Library 7 + Khi nồng độ iod vô cơ trong tuyến giáp tăng cao sẽ ức chế bài tiết T3 và T4. Còn khi nồng độ iod hữu cơ cao dẫn tới giảm thu nhận iod và do đó làm giảm tổng hợp T3 và T4. Hình 1.2:Sơ đồ điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp 1.3. Sinh bệnh học ung thƣ tuyến giáp 1.3.1. Nguyên nhân sinh bệnh: Đa số các trường hợp UTTG không tìm được nguyên nhân gây bệnh, tuy vậy người ta thấy có một số yếu tố nguy cơ, có liên quan đến UTTG đó là: - Bệnh nhân sống gần biển, nơi có nhiều iốt trong thực phẩm, tỷ lệ bướu giáp thể nang có ung thư cao hơn những bệnh nhân ở vùng có bướu giáp dịch tễ, nơi trong đất có ít iod. - Những bệnh nhân đơn nhân hoặc đa nhân giáp trạng. - Khoảng 30% bướu giáp thể nang ở trẻ em là ung thư. - Bệnh nhân có xạ trị vùng đầu, cổ lúc còn nhỏ thì sẽ có nguy cơ phát triển nhân giáp (khoảng 25% các trường hợp) và 25% trong số này là UTTG. - Yếu tố di truyền: khoảng 20% UTTG thể tuỷ do hậu quả những gen bất thường. - Các yếu tố khác như kích thích TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow. - Vai trò của gen gây ung thư. 8 1.3.2. Lâm sàng - Triệu chứng cơ năng: + Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn. Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp, có thể đau, sốt. Điều cần ghi nhận là hoàn cảnh, thời gian phát hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích khối u. + Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn xâm lấn thường có biểu hiện nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng. Loại UTTG không biệt hoá phát triển nhanh, u to dính với tổ chức xung quanh, xâm lấn khí quản và thường gây nghẹt thở [1, 2, 6]. -Triệu chứng thực thể: + U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt. + Hạch cổ: đa số hạch cùng bên (có thể gặp hạch cổ đối diện với bên có khối u hoặc cả hai bên). Vị trí hạch hay gặp ở dọc máng cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai. Hạch có đặc điểm: rắn, di động và không đau. Một số trường hợp phát hiện ra hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Hạch cổ xuất hiện ở bệnh nhân trẻ gợi ý UTTG, ngay cả khi không sờ thấy u tuyến giáp nhưng thực ra ung thư có thể đã có từ nhiều năm. + Một số bệnh nhân đến khám vì một di căn xa, qua kiểm tra mới phát hiện được UTTG. 1.3.3. Cận lâm sàng - Tế bào học: là phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán UTTG, độ chính xác khoảng 90 - 95%, dưới 5% cho kết quả âm tính giả. Đặc biệt nếu tìm thấy tế bào tuyến giáp ở hạch thì chắc chắn trường hợp đó là UTTG [1, 2, 6, 18, 22]. - Siêu âm: là một xét nghiệm cần thiết giúp phân biệt u đặc hay u nang, đánh giá chính xác kích thước u, đơn nhân hay đa nhân, phát hiện những u nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được, giúp cho việc chọc hút tế bào chính xác hơn, nhất là các u nhỏ có đường kính dưới 5 mm. Siêu âm rất có giá trị trong theo dõi tái phát hạch cổ ở các bệnh nhân sau điều trị bằng phẫu thuật và 131I [1, 13, 20, 22]. - Chụp X quang: chụp tư thế cổ thẳng - nghiêng thông thường xem khối u có chèn ép, đẩy hoặc xâm lấn vào khí quản, thực quản không. Thang Long University Library 9 + Chụp phổi, xương: tìm tổn thương di căn. + Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: có thể đánh giá chính xác hơn vị trí của u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u nhưng không có khả năng phân biệt u lành hay u ác. - Sinh thiết: là chẩn đoán mô bệnh học có giá trị quyết định, đòi hỏi phải sinh thiết đúng và đủ bệnh phẩm tại u tuyến giáp hoặc các hạch nghi ngờ do di căn... Gần đây, chẩn đoán giải phẫu bệnh tức thì trong khi mổ rất có giá trị trong việc quyết định phương pháp cắt tuyến giáp[20, 22]. - Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng 131I. + Chụp xạ hình tuyến giáp: thường sử dụng 131I, 132I hoặc Tc99m petechnetate (c99mO4). Xạ hình là xét nghiệm bổ sung cho siêu âm, cho thấy hình ảnh chức năng của tuyến giáp và nhân giáp. Phần lớn UTTG không bắt xạ và biểu hiện bằng hình ảnh nhân lạnh. + Xạ hình toàn thân: chụp xạ hình toàn thân sử dụng 131I rất có ích trong việc phát hiện di căn xa nhưng việc này chỉ có giá trị khi đã cắt tuyến giáp toàn phần [18, 20, 22]. - Các xét nghiệm hóa sinh: + Định lượng TG, ATG trong máu bệnh nhân UTTG không phải tiêu chuẩn chẩn đoán, nhưng đặc biệt có giá trị trong theo dõi sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ, điều trị 131I để phát hiện tái phát và di căn [4, 6, 13, 14, 17, 18, 22]. + Để đánh giá chức năng tuyến giáp, thông thường cần làm một số xét nghiệm sau: T4 toàn phần, FT4, T3 và TSH. Ngoài ra các xét nghiệm này còn có ý nghĩa theo dõi và thiết lập phương pháp điều trị bằng hormon [18, 22]. 1.3.4. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán UTTG cần dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, trong đó xét nghiệm tế bào học và sinh thiết đóng vai trò quyết định. Chẩn đoán xác định sau mổ dựa vào kết quả xét nghiệm mô bệnh học của khối u, đánh giá TNM... để có biện pháp điều trị bổ sung và theo dõi một cách thích hợp. 1.3.5. Phân loại mô học UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, chúng xuất phát từ hai loại tế bào nang, cận nang và tổ chức liên kết. Hiện nay phân loại mô bệnh học gồm bốn loại 10 chính, được hầu hết các tác giả và đặc biệt IUCC và AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu, đó là: - Ung thư thể nhú và nhú nang - Ung thư thể nang - Ung thư thể tuỷ - Ung thư thể không biệt hóa Thuật ngữ ung thư tuyến giáp thể biệt hóa dùng để chỉ UTTG thể nang hoặc thể nhú, nhú nang. Loại này chiếm tỷ lệ lớn nhưng điều trị có hiệu quả và có thể chữa khỏi. Trong khi thể kém biệt hóa thì ít gặp, có mức độ ác tính, khả năng di căn cao hơn [11, 21-23]. 1.3.6. Chẩn đoán giai đoạn Bệnh nhân được chẩn đoán giai đoạn TNM theo AJCC 2010 [11]. 1.4. Điều trị bệnh nhân ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa 1.4.1. Điều trị phẫu thuật: Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tuỳ thuộc vào loại mô bệnh học, vị trí, kích thước, số lượng, tình trạng xâm lấn tại chỗ và di căn cũng như nhóm các yếu tố nguy cơ của bệnh:theo khuyến cáo của Hiệp hội Nội tiết học lâm sàng Hoa Kỳ (năm 2001), điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân nên thực hiện[13, 14, 17, 22]. - Ung thư thể nhú: + Cắt toàn bộ thùy giáp cùng bên (Total ipsilateral thyroid lobectomy) được chỉ định khi khối u nhỏ hơn 1 cm, bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp, khối u không vượt quá vỏ tuyến giáp, không thâm nhiễm mạch máu và di căn. + Cắt tuyến giáp toàn bộ hoặc gần hoàn toàn: phương pháp phẫu thuật này tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị bổ trợ bằng 131I, theo dõi sau điều trị bằng định lượng thyroglobulin. - Ung thư thể nang: nhiều phẫu thuật viên khuyến cáo nên tiến hành cắt toàn bộ một thùy giáp và eo tuyến. Nếu tổn thương được xác định sau mổ là ác tính, có thâm nhiễm, di căn hạch.... bệnh nhân được chỉ định cắt tuyến giáp toàn bộ và điều trị 131I sau phẫu thuật. - Ung thư thể tủy: phương pháp điều trị là cắt tuyến giáp toàn bộ. Thang Long University Library 11 - Ung thư tế bào Hurthle: cắt toàn bộ tuyến giáp - Ung thư thể không biệt hóa: phẫu thuật chỉ định cho những u nhỏ, còn khả năng phẫu thuật. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân ung thư thể này đều không còn khả năng phẫu thuật ở thời điểm chẩn đoán. 1.4.2. Sử dụng 131I trên bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật: 131 I chỉ có tác dụng với những trường hợp UTTG thể biệt hóa, là loại mà các tế bào ung thư có khả năng hấp thu iốt. 131I đã được sử dụng ở Hoa Kỳ và các nước trên thế giới hơn 50 năm qua cho các bệnh nhân UTTG biệt hóa, nhằm loại bỏ mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật và điều trị di căn xa. Phương pháp này được sử dụng khá rộng rãi do các khối ung thư có xu hướng xâm lấn tại chỗ và thường có di căn hạch vùng. Hơn nữa, tỷ lệ tái diễn thường cao ở các bệnh nhân chỉ được điều trị bằng phẫu thuật và các liệu pháp hormon thay thế. - Liều lượng 131I: + Hủy mô giáp sót (radioiodine remnant ablation): một số tác giả sử dụng 131I liều thấp với 25 – 30 mCi để xóa mô giáp còn lại sau phẫu thuật, đặc biệt khi mô giáp sót ít. Tuy nhiên, nhiều trung tâm y học hạt nhân trên thế giới sử dụng 131I liều cao từ 75 - 150 mCi. Các tác giả này cho rằng liều cao có tỷ lệ hủy mô giáp sót sau một lần điều trị cao hơn khi sử dụng liều thấp (84% so với 77%), tránh được việc chuyển từ thể ung thư biệt hóa (có đáp ứng tốt với 131I và tiên lượng tốt hơn) sang thể kém biệt hóa (ít hoặc không đáp ứng với 131I và tiên lượng xấu hơn). Đặc biệt, liều cao có tác dụng tốt hơn đối với việc diệt các tổ chức ung thư còn sót lại, các di căn nhỏ (micro metastase) và di căn hạch cổ, di căn xa (nếu có). + Điều trị di căn UTTG: có 3 phương pháp tính liều 131I điều trị, đó là phương pháp liều cao cố định (large fixed dose), phương pháp tính liều theo khối u (quantitative tumor 131I dosimetry) và phương pháp tính liều theo phân bố trong máu và toàn thân (blood and whole - body 131I dosimetry). Theo hội y học hạt nhân Hoa Kỳ [13, 22], phương pháp tính liều cố định đơn giản nhất và thường được sử dụng như sau: + Tổn thương di căn hạch cổ: liều lượng 100 - 175 mCi 12 + Tổn thương di căn xa: thường sử dụng liều 200 mCi, di căn phổi lan tỏa tập trung hơn 50% liều chẩn đoán nên dùng liều 100 - 200 mCi để tránh viêm phổi do chiếu xạ và xơ hóa phổi. Di căn xương thường dùng liều cao hơn (200 - 250mCi) và có thể lặp lại nhiều lần. 1.5. Vai trò của việc ăn kiêng iod trƣớc điều trị bằng131I. Trong quá trình điều trị UTTG thể biệt hóa sau khi bệnh nhân được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và sau đó được điều trị bằng131I để xóa bỏ những mô giáp còn sót lại và những tổn thương di căn. 131I sẽ được bắt giữ vào trong các tế bào còn sót lại và phá hủy các tế bào đó. Để tăng tối đa việc bắt giữ iod phóng xạ ( 131I) trong mô giáp sót và tổn thương di căn sau phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp ở bệnh nhân UTTG thể biệt hóa, iod thường (127I chiếm tỉ lệ 100% trong tự nhiên) trong huyết thanh cần phải giảm xuống và nồng độ TSH huyết thanh phải tăng lên. Để tăng hiệu quả của việc bắt giữ 131I thì chế độ ăn kiêng của bệnh nhân có vai trò hết sức quan trọng và nó ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị cho bệnh nhân. Chế độ ăn kiêng iod để chuẩn bị chụp xạ hình iod và điều trị cho bệnh nhân UTTG thể biệt hóa đã được mô tả [15]. Hiện tại, hầu hết phác đồ hướng dẫn điều trị 131I khuyến cáo bệnh nhân cần phải thực hiện chế độ ăn kiêng iod, tốt nhất bệnh nhân chỉ sử dụng iod dưới 50 μg/ngày trong vòng 1-2 tuần trước điều trị[13, 14, 18]. Chế độ ăn kiêng iod trƣớc điều trị bằng 131I của bệnh nhân Những thực phẩm và thuốc không được sử dụng trong 2 tuần ăn kiêng iod: - Không ăn muối và bột canh có chứa Iod , nước mắm, các thức ăn có chứa iod - Không ăn hải sản và thức ăn có nguồn gốc từ biển: cá, tôm, cua, tảo, thạch biển - Không ăn các sản phẩm chứa bơ, sữa: sữa, phomat, sữa chua, bơ, kem, socola - Không ăn lòng đỏ trứng và các thức ăn có chứa trứng. - Không ăn bánh mỳ, các loại bánh có chứa hàm lượng iod cao - Không ăn đậu nành và các sản phẩm từ đậu: sữa đậu nành, đậu phụ - Không sử dụng thuốc sát trùng iod, các loại vitamin và muối khoáng có chứa iod - Không ăn nhà hàng, bếp ăn tập thể, thức ăn chế biến sẵn. Thang Long University Library 13 1.6. Các nghiên cứu về iod niệu trong nƣớc và ngoài nƣớc 1.6.1 Những nghiên cứu về iod niệu ở trong nước Ở Việt nam các nghiên cứu về iod niệu đã được tiến hành từ nhiều năm về trước. Những nghiên cứu này chủ yếu đánh giá tình trạng thiếu iod và liên quan đến bệnh bướu cổ. Tuy nhiên, việc nghiên cứu iod niệu trong điều trị bệnh còn khá mới. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga, Lê Quang Toàn, Hoàng Kim Ước, Nguyễn Minh Hùng, Mai Tuấn Hưng, Nguyễn Quốc Việt, Cao Văn Trung, Lê Phong và cộng sự về “ Khảo sát toàn quốc về muối iod và iod niệu ở Việt Nam năm 1998”. Nghiên cứu tiến hành trên 12.128 người cho thấy nồng độ iod niệu trung bình ở Việt Nam là 16,2 μg/dL, giữa các vùng miền thì nồng độ iod niệu có sự khác nhau. Người dân vùng đồng bằng sông Cửu Long có nồng độ iod niệu thấp nhất là 4,6 μg/dL, nồng độ iod niệu cao nhất là ở vùng khu bốn cũ 22,5 μg/dL, miền núi phía Bắc là 21,5 μg/dL. Nghiên cứu cho thấy nồng độ iod niệu cũng như iod trong máu có sự khác biệt ở các người dân theo tính chất vùng miền [9]. 1.6.2. Những nghiên cứu về iod niệu ở nước ngoài Các nghiên cứu về iod niệu và việc thực hiện chế độ ăn kiêng iod trước điều trị UTTG thể biệt hóa sau phẫu thuật bằng 131I là khá nhiều. Nghiên cứu của Maurice J. H. M. Pluijmen, Carmen Eustatia-Rutten, Bernard M. Goslings, Marcel P. Stokkelt, Alberto M. Pereira Arias, Michaela Diamant, Johannes A. Romijn (Clinical Endocrinology 2003) cho thấy nồng độ nước tiểu thấp có ý nghĩa đánh giá được hiệu quả của chế độ ăn kiêng iod của những bệnh nhân UTTG sau phẫu thuật trước điều trị 131I. Kết quả nghiên cứu trên 120 bệnh nhân chia làm 2 nhóm gồm 61 bệnh nhân nhóm chứng và 59 bệnh nhân nhóm nghiên cứu. Kết quả thu được cho thấy tăng sự bắt giữ 131I lên 65% ở những bệnh nhân có sự ăn kiêng iod so với bệnh nhân không thực hiện chế độ ăn kiêng (p<0,001) [24]. Nghiên cứu của Hennessy (năm 2004) ở Hoa Kỳ cho thấy việc bệnh nhân sử dụng chế độ ăn kiêng iod trong vòng 2 tuần sẽ đảm bảo nồng độ iod trong nước tiểu đạt yêu cầu trước điều trị. Nghiên cứu của Tomoda và cộng sự năm 2005 ở Nhật Bản cũng cho thấy kết quả tương tự trên 220 bệnh nhân [12]. 14 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1. Nhóm nghiên cứu Nhóm nghiên cứu gồm 55 bệnh nhân UTTG thể biệt hóa, đã được phẫu thuật cắt tuyến giáp hoàn toàn. Bệnh nhân đến khám và điều trị, theo dõi tại khoa Y học hạt nhân – Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 10/2012 đến tháng 6/2013. Các bệnh nhân này thực hiện chế độ ăn kiêng iod 2 - 3 tuần trước khi được điều trị bằng I131. 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh: ung thư tuyến giáp: - Bệnh nhân UTTG thể biệt hóa (thể nhú, thể nang) đã phẫu thuật cắt tuyến giáp hoàn toàn. - Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ. 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân UTTG thể biệt hóa nhưng không phẫu thuật cắt tuyến giáp hoàn toàn (phẫu thuật cắt khối u, cắt bán phần tuyến giáp...). - UTTG không biệt hoá, thể tuỷ... - Không có hồ sơ lưu trữ đầy đủ - Không quản lý được chế độ ăn kiêng. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang 2.2.2. Nhóm nghiên cứu Trước lúc điều trị131I, bệnh nhân được phát phiếu khảo sát về mức độ tuân thủ chế độ ăn kiêng iod như đã hướng dẫn bao gồm 08 mục thực phẩm không được sử dụng trong 02 tuần trước điều trị như sau: 1) Không ăn muối và bột canh có chứa Iod , nước mắm, các thức ăn có chứa iod Thang Long University Library 15 2) Không ăn hải sản và thức ăn có nguồn gốc từ biển: cá, tôm, cua, tảo, thạch biển 3) Không ăn các sản phẩm chứa bơ, sữa: sữa, phomat, sữa chua, bơ, kem, socola 4) Không ăn lòng đỏ trứng và các thức ăn có chứa trứng. 5) Không ăn bánh mỳ, các loại bánh có chứa hàm lượng iod cao 6)Không ăn đậu nành và các sản phẩm từ đậu: sữa đậu nành, đậu phụ 7) Không sử dụng thuốc sát trùng iod, các loại vitamin và muối khoáng có chứa iốt 8) Không ăn nhà hàng, bếp ăn tập thể, thức ăn chế biến sẵn. Sau khi thu thập phiếu khảo sát 55 bệnh nhân được phân làm 02 nhóm: - Nhóm 1: bệnh nhân tuân thủ tuyệt đối chế độ ăn kiêng iod là những bệnh nhân không sử dụng bất kỳ thuốc và thực phẩm nào trong 08 mục trên - Nhóm 2: bệnh nhân tuân thủ không tuyệt đối chế độ ăn kiêng iod là những bệnh nhân có sử dụng thuốc và thực phẩm trong 08 mục trên Tất cả các bệnh nhân được hồi cứu về nồng độ iod niệu ở 2 thời điểm: trước ăn kiêng và sau ăn kiêng iod 2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu + Nồng độ iod niệu. 2.2.4. Phương tiện phục vụ nghiên cứu Phiếu khảo sát về thực hiện chế độ ăn kiêng iod xem trong phụ lục 2 2.2.5. Thu thập số liệu Sau khi thu thập phiếu khảo sát và nồng độ iod, bệnh nhân được chi làm 2 nhóm.Các kết quả được biểu diễn dưới dạng bảng, biểu đồ. 2.3. Xử lý số liệu Tất cả các số liệu nghiên cứu được xử lý trên máy vi tính bằng phần mềm SPSS 18.0. Các thuật toán thống kê sử dụng trong nghiên cứu: + Tính tỷ lệ phần trăm (%) + Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn + So sánh 2 số trung bình quan sát bằng test t Student với nA hoặc nB< 30, và test t với nA hoặc nB> 30 p> 0,05: độ tin cậy < 95%; 16 p 95%; p 99%; p 99,9%; 2.4. Đạo đức nghiên cứu: 1. Nghiên cứu này hoàn toàn nhằm mục đích khoa học, không vì bất kỳ một mục đích gì khác. 2. Bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện tham gia với tình thần tự nguyện, không bị bất kỳ một áp lực nào và có thể rút khỏi nghiên cứu vào bất cứ thời gian nào. 3. Các số liệu kết quả nghiên cứu của các đối tượng được bảo mật tuyệt đối. Thang Long University Library 17 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi Nhóm tuổi n % 15-24 2 3,6 25-34 14 25,4 35-44 10 18,2 45-60 20 36,4 >60 9 16,4 Tổng 55 100 Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi Nhận xét: - Độ tuổi của các bệnh nhân UTTG trong đề tài là từ 15 tới hơn 60 tuổi. - Nhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất là nhóm từ 45-60 tuổi tỷ lệ là 36,4%, nhóm tuổi 15-24 tuổi tỷ lệ mắc thấp nhất với tỷ lệ là 3,6%. 18 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới Giới Nhóm bệnh n % Nam 6 10,9 Nữ 49 89,1 Tổng 55 100 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: - Tỷ lệ nữ mắc bệnh UTTG cao hơn so với nam giới trong nghiên cứu, tỷ lệ mắc của nữ giới là 89,1% còn nam giới là 10,1%. 3.1.2. Đặc điểm về vùng miền Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo vùng miền Vùng n % Đồng bằng 24 43,6 Miền núi 10 18,2 Miền biển 21 38,2 Tổng 55 100 Thang Long University Library 19 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo vùng miền Nhận xét: - Trong nhóm bệnh nhân UTTG trong nghiên cứu thì tỷ lệ người ở vùng đồng bằng và miền biển có tỷ lệ mắc cao tỷ lệ lần lượt là 43,6% và 38,2% tỷ lệ bệnh nhân ở miền núi thấp nhất là 18,2%. 3.2. Nồng độ iod niệu của bệnh nhân trƣớc và sau thực hiện chế độ ăn kiêng iod 02 tuần Bảng 3.4: So sánh nồng độ iod niệu của bệnh nhân trước và sau khi thực hiện ăn kiêng Thời điểm Nồng độ iod niệu (g/dL ) p n X ± SD Trước ăn kiêng 55 12,7 ± 8,3 < 0,001 Sau ăn kiêng 55 6,1 ± 3,96 20 Biểu đồ 3.4: So sánh nồng độ iod niệu của bệnh nhân trước và sau khi thực hiện ăn kiêng Nhận xét: - Nồng độ iod niệu của bệnh nhân sau thực hiện chế độ ăn kiêng 2 tuần trung bình là 6,1± 3,96 g/dL. - Nồng độ iod niệu của bệnh nhân sau khi ăn kiêng thấp hơn rất nhiều so với trước khi thực hiện ăn kiêng (6,1± 3,96 so với 12,7 ± 8,3). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001. 3.2.1. Kết quả thực hiện chế độ ăn Bảng 3.5: Kết quả thực hiện chế độ ăn kiêng của bệnh nhân Kết quả ăn kiêng n % Đạt 54 98,2 Không đạt 1 1,8 Tổng 55 100 Nhận xét: - Nồng độ iod niệu của bệnh nhân sau thực hiện ăn kiêng đạt dưới mức 15g/dL chiếm 98,2%. 1 BN (1,8%) có nồng độ iod niệu ở trên mức 15g/dL. Thang Long University Library 21 3.2.2. Nồng độ iod niệu ở bệnh nhân UTTG trước và sau thực hiện chế độ ăn kiêng phân theo giới, vùng miền Bảng 3.6: Nồng độ iod niệu của bệnh nhân trước và sau khi ăn kiêng theo giới Giới Nồng độ iod niệu trƣớc ăn kiêng (g/dL) Nồng độ iod niệu sau ăn kiêng (g/dL) n X ± SD n X ± SD Nam 6 10,5 ± 7,3 6 5,8 ± 4,45 Nữ 49 12,9 ± 8,4 49 6,12 ± 3,94 p >0,05 >0,05 N÷Nam Tr-íc ¨n kiªng 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Sau ¨n kiªng N å n g ® é i o d n iÖ u (  g /d L ) 94.312.6  4.89.12  45.48.5  Tr-íc ¨n kiªng 3.75.10  Sau ¨n kiªng Biểu đồ 3.5: Nồng độ iodniệu của bệnh nhân trước và sau khi ăn kiêng theo giới Nhận xét: - Nồng độ iod niệu của bệnh nhân nữ cao hơn nam ở cả 2 thời điểm trước và sau khi ăn kiêng, sự khác biệt nồng độ iod niệu ở nam và nữ trước và sau ăn kiêng không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 22 Bảng 3.7. Nồng độ iod niệu của bệnh nhân trước và sau khi ăn kiêng theo vùng miền Vùng miền Nồng độ iod niệu trƣớc ăn kiêng (g/dL) Nồng độ iod niệu sau ăn kiêng (g/dL) n X ± SD n X ± SD Đồng bằng 24 11,3 ± 7,8 24 6,2 ± 4,8 Miền núi 10 8,96 ± 6,7 10 6,5 ± 3,9 Miền biển 21 15,97 ± 8,6 21 5,8 ± 2,9 Tổng 55 12,7 ± 8,3 55 6,1 ± 3,96 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 9.35.6  7.696.8  8.42.6  8.73.11  MiÒn biÓnMiÒn nói N å n g ® é i o d n iÖ u (  g /d L ) Tr-íc ¨n kiªng Sau ¨n kiªng §ång b»ng 9.28.5  6.897.15  Biểu đồ 3.6: Nồng độ iod niệu của bệnh nhân trước và sau khi ăn kiêng theo vùng miền Nhận xét: - Nồng độ iod niệu của bệnh nhân sau khi thực hiện chế độ ăn kiêng ở cả 3 vùng có kết quả gần như nhau và các kết quả đều nằm ở ngưỡng thấp. 3.3. Nồng độ iod niệu ở nhóm bệnh nhân ăn kiêng tuyệt đối (nhóm 1) và không tuyệt đối (nhóm 2) 3.3.1. Nồng độ iod niệu ở 2 nhóm trước ăn kiêng Thang Long University Library 23 Bảng 3.8: Nồng độ iod niệu của bệnh nhânnhóm 1 và nhóm 2 trước ăn kiêng Nhóm Nồng độ iod niệu(g/dL) n X ± SD Nhóm 1 28 9,37 ± 4,64 Nhóm 2 27 16,49 ± 9,54 P=0,004 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 N å n g ® é i o d n iÖ u (  g /d L ) Nhóm 2 Nhóm 1 65.437.9  54.949.16  Biểu đồ 3.7: Nồng độ iodniệu của bệnh nhân nhóm 1 và nhóm 2 trước ăn kiêng iod Nhận xét: - Nồng độ iod niệu của bệnh nhân trước ăn kiêng ở nhóm ăn kiêng tuyệt đối là 9,37 ± 4,64 và ở nhóm ăn kiêng không tuyệt đối là 16,49 ± 9,54, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 3.3.2. Nồng độ iod niệu ở 2 nhóm sau ăn kiêng 24 Bảng 3.9: Nồng độ iod niệu của bệnh nhân nhóm 1 và nhóm 2 sau ăn kiêng Nhóm Nồng độ iod niệu( g/dL) n X ± SD Nhóm 1 28 3,09 ± 1,71 Nhóm 2 27 9,23 ± 3,08 p<0,001 0 2 4 6 8 10 12 14 08,323,9  Nhóm 2 N å n g ® é i o d n iÖ u (  g /d l) Nhóm 1 71,109,3  Biểu đồ 3.8: Nồng độ iod niệu của bệnh nhân nhóm 1 và nhóm 2 sau ăn kiêng Nhận xét: - Nồng độ iod niệu của bệnh nhân sau ăn kiêng ở nhóm ăn kiêng tuyệt đối là 3,09 ± 1,71 và ở nhóm ăn kiêng không tuyệt đối là 9,23 ± 3,08, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001 3.3.3. Nồng độ iod niệu ở 2 nhóm trước và sau ăn kiêng Thang Long University Library 25 Bảng 3.10: Nồng độ iod niệu nhóm 1 và nhóm 2 ở thời điểm trước và sau ăn kiêng Nhóm Nồng độ iod niệu trƣớc ăn kiêng ( g/dL) Nồng độ iod niệu sau ăn kiêng ( g/dL) p n X ± SD n X ± SD Nhóm 1 28 9,37 ± 4,64 28 3,09 ± 1,71 <0,001 Nhóm 2 27 16,49 ± 9.5 27 9,23 ± 3,08 <0,001 Nhãm 2Nhãm 1 Tr-íc ¨n kiªng 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Sau ¨n kiªng N å n g ® é i o d n iÖ u (  g /d L ) 08.323.9  54.949.16  71.109.3  Tr-íc ¨n kiªng 64.437.9  Sau ¨n kiªng Biểu đồ 3.9: Nồng độ iod niệu của bệnh nhân nhóm 1 và nhóm 2 trước và sau ăn kiêng Nhận xét: - Nồng độ iod niệu của bệnh nhân trước và sau ăn kiêng ở nhóm ăn kiêng tuyệt đối ( nhóm 1) là 9,37 ± 4,64 và 3,09 ± 1,71, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001 - Nồng độ iod niệu của bệnh nhân trước và sau ăn kiêng ở nhóm ăn kiêng không tuyệt đối ( nhóm 2) là 16,49 ± 9,54 và 9,23 ± 3,08, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001 26 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu Nghiên cứu thực hiện trên 55 bệnh nhân UTTG thể biệt hoá đã phẫu thuật trước khi được điều trị bằng 131I. Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được theo dõi, điều trị tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 4/2013 đến 6/2013 với các đặc điểm về tuổi, giới và vùng miền như sau: - Đặc điểm về tuổi: trong nghiên cứu, tuổi phân bố từ 15 tuổi tới hơn 60 tuổi ở cả 2 nhóm đối tượng nghiên cứu. Độ tuổi của các bệnh nhân UTTG được chia ra các khoảng từ 15 đến 24 tuổi, 25 đến 34 tuổi, 35 đến 44 tuổi, 45 đến 60 tuổi và trên 60 tuổi. Trong nhóm bệnh nhân, độ tuổi bị UTTG thể biệt hoá cao nhất là 45-60 tuổi với tỷ lệ 36,4%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu trước đây của tác giả Lê Ngọc Hà và Phạm Thị Minh Bảo tiến hành năm 2007, trong đó lứa tuổi hay gặp UTTG nhất là từ 45 - 60 tuổi với tỷ lệ 35,2% [5]. - Đặc điểm về giới: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ UTTG thể biệt hoá ở nữ giới cao hơn rất nhiều so với nam giới, ở nữ giới chiếm 89,1% còn ở nam giới chỉ chiếm 10,9%. Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Cẩm Thạch trên 85 bệnh nhân UTTG thể biệt hoá không có di căn thì tỷ lệ nữ mắc là 90,6%, nam là 9,4%[10]. Theo một nghiên cứu khác của Phạm Thị Minh Bảo và cộng sự năm 2007 tại Bệnh viện TWQĐ 108, nghiên cứu trên 510 bệnh nhân UTTG thì tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm 81%. Tuy nhiên , tỷ lệ nghiên cứu của chúng tôi cũng có sự khác biệt với kết quả của các tác giả. Nghiên cứu của Trần Minh Đức năm 2002 thì tỷ lệ nam/nữ lại là 1/3,7[4]. Theo Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ năm 2013, tỉ lệ nam/nữa là 1/4[22]. Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân nữ trong các kết quả của các tác giả này đều thấp hơn so với một số nghiên cứu trong nước và đề tài của chúng tôi. Có thể là do các nghiên cứu này được tiến hành trên số lượng lớn các đối tượng, phong phú về chủng tộc, cũng như sự khác nhau về di truyền và điều kiện sinh hoạt, làm việc. Trong khi đó, như đã trình bày, đối tượng nghiên cứu của chúng Thang Long University Library 27 tôi chỉ bao gồm những bệnh nhân UTTG thể biệt hoá sau khi phẫu thuật nên dẫn đến sự khác biệt về tỷ lệ nữ/nam so với các nghiên cứu trên. 4.2. Nồng độ iod niệu ở bệnh nhân UTTG thể biệt hoá trƣớc và sau thực hiện chế độ ăn kiêng iod. Trong quá trình điều trị 131I ở bệnh nhân UTTG thể biệt hoá sau phẫu thuật cắt giáp thì việc làm giảm iod trong máu về mức thấp nhất có ý nghĩa cực kỳ quan trọng vì nếu nồng độ iod trong máu thấp thì sẽ làm tăng khả năng hấp thu 131I của các tế bào nang giáp, giúp phá huỷ các mô giáp còn sót lại cũng như di căn một cách hiệu quả nhất. Tuy nhiên, bệnh nhân sau phẫu thuật cũng không cần thiết phải ăn kiêng ngay sau khi cắt giáp mà chỉ phải thực hiện chế độ ăn kiêng trước khi uống 131I khoảng 2 tuần. Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 55 bệnh nhân UTTG thể biệt hoá đã phẫu thuật, trước khi điều trị bằng 131I. Các bệnh nhân được xét nghiệm iod trong nước tiểu lần 1 trước khi thực hiện chế độ ăn kiêng 2 tuần với mục đích so sánh và đánh giá việc tuân thủ thực hiện chế độ ăn kiêng của bệnh nhân trước khi điều trị. Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ iod trung bình trong nước tiểu của bệnh nhân là 12,7  8,3g/dl. Trong đó, không có sự khác biệt nồng độ iod niệu khi chia bệnh nhân theo giới, theo nhóm tuổi (p>0,05). Ở nam giới, nồng độ iod trong nước tiểu trung bình là 10,57,3g/dl và nữ giới có nồng độ iod là 12,98,3g/dl. Nhóm tuổi 15-24 có nồng độ iod thấp nhất là 8,850,5g/dl và ở nhóm tuổi 25-34 có nồng độ iod niệu cao nhất là 13,659,1g/dl. Phân chia các đối tượng theo vùng địa lý cho thấy có sự khác biệt giữa về nồng độ iod niệu ở người sống ở vùng miền núi so với vùng biển. Ở miền núi, nồng độ iod của bệnh nhân chưa thực hiện ăn kiêng là 8,96  6,7g/dl còn BN vùng biển có nồng độ iod niệu trung bình là 15,97  8,6g/dl (p<0,05). Sự khác biệt này có thể giải thích do đặc điểm BN vùng biển sử dụng nguồn thực phẩm chứa nhiều iod hơn những người vùng núi cũng như đồng bằng. Nồng độ iod trong nước tiểu ở bệnh nhân chưa thực hiện chế độ ăn kiêng vẫn còn khá cao so với tiêu chuẩn để điều trị 131I là  15g/dl. Có thể lý giải việc bệnh nhân trước khi điều trị nồng độ iod nước tiểu thấp hơn người bình thường là do 28 bệnh nhân đã nhận thức được về việc hạn chế ăn thức ăn có chứa iod trước khi điều trị. Nhưng trên thực tế lâm sàng, các bác sỹ không khuyến cáo bệnh nhân phải thực hiện chế độ ăn kiêng iod ngay sau khi phẫu thuật cắt giáp mà chế độ này chỉ phải thực hiện bắt buộc trước khi điều trị bằng 131I 2 tuần. Từ kết quả trên, chúng tôi thấy rằng các bệnh nhân UTTG sau phẫu thuật vẫn phải thực hiện một chế độ ăn kiêng là bắt buộc trước điều trị 131I. So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với một nghiên cứu tương tự trên 19 bệnh nhân của Hee Kyung Kim và cộng sự ở Hàn Quốc cho thấy rằng nồng độ iod trong nước tiểu có sự khác biệt rất lớn giữa 2 nghiên cứu. Kết quả của chúng tôi cho thấy nồng độ iod nước tiểu là 12,78,3g/dl so với các bệnh nhân ở Hàn quốc có nồng độ iod nước tiểu khá cao (39,710,5g/dl). Sự khác biệt này có thể do sự khác biệt về địa lý giữa 2 quốc gia, do tập quán sinh hoạt khác nhau nên tạo ra sự khác biệt trong kết quả xét nghiệm trên [16]. Việc xác định được hiệu quả của việc ăn kiêng có ý nghĩa hết sức quan trọng trong điều trị UTTG thể biệt hoá bằng 131I. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được xét nghiệm iod trong nước tiểu lần 1 trước khi thực hiện chế độ ăn kiêng iod và sau 2 tuần thực hiện chế độ ăn kiêng, bệnh nhân làm xét nghiệm iod nước tiểu lần 2. Thông qua lần xét nghiệm này, chúng ta có thể xác định được những bệnh nhân thực hiện chế độ ăn kiêng có đúng theo hướng dẫn của bác sỹ lâm sang, điều dưỡng viên hay không. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trên 55 bệnh nhân đã thực hiện chế độ ăn kiêng cho thấy nồng độ iod niệu trung bình ở các bệnh nhân là 6,1  3,96g/dl. Không có sự khác biệt rõ rệt nồng độ iod niệu giữa nam giới và nữ giới (5,8  4,45g/dl so với 6,12  3,94g/dl). Nồng độ iod nước tiểu tương ứng là 6,2  4,8g/dl ở bệnh nhân vùng đồng bằng, miền núi 6,53,9g/dl và bệnh nhân ở miền biển là 5,8  2,9 g/dl. Tuy nhiên, khi phân chia bệnh nhân theo nhóm tuổi, chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt về nồng độ iod niệu giữa nhóm tuổi 15-24 và 45 - 60 (nồng độ iod trong nước tiểu tương ứng là 2,7 1,69g/dl và 7,6  4,56g/dl). Sự Thang Long University Library 29 khác biệt trên có thể lý giải giữa các nhóm tuổi thì sự hiểu rõ về chế độ ăn kiêng có thể khác nhau, việc đào thải iod khác nhau ở các lứa tuổi ... Theo nghiên cứu của Hee Kyung Kim và cộng sự trên 19 bệnh nhân UTTG cho thấy sau 2 tuần nồng độ iod trong nước tiểu của bệnh nhân giảm xuống từ 39,710,5g/dlchỉ còn 1,95  0,88g/dl[16]. Sự khác biệt này có thể do tính chất địa lý, chủng tộc, tập quán sinh hoạt hoặc phương pháp tiến hành xét nghiệm. Kết quả trên cũng cho thấy việc tuân thủ chế độ ăn kiêng ở mỗi quốc gia, những miền địa lý và những chủng tộc khác nhau thì có thể khác nhau, vì vậy, việc hướng dẫn cho bệnh nhân thực hiện chế độ ăn kiêng một cách đúng, chính xác có ý nghĩa rất lớn trong điều trị UTTG thể biệt hoá sau khi phẫu thuật bằng 131I. Theo phác đồ hướng dẫn điều trị của hiệp hội YHHN châu Âu năm 2008 và Hội YHHN Hoa kỳ năm 2009, việc điều trị UTTG thể biệt hoá bằng 131I sẽ không hiệu quả khi nồng độ iod trong nước tiểu  15g/dl[17].Vì vậy, việc đánh giá hiệu quả của chế độ ăn kiêng iod trước điều trị đối với những bệnh nhân trên xét nghiệm iod trong nước tiểu có ý nghĩa rất quan trọng. Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 55 bệnh nhân đã thấy nồng độ iod trong nước tiểu của bệnh nhân trước khi thực hiện chế độ ăn kiêng 2 tuần trung bình là 12,78,3 g/dlvà sau khi thực hiện chế độ ăn kiêng thì kết quả xét nghiệm iod trong nước tiểu của bệnh nhân giảm xuống còn 6,13,96 g/dl. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Đối chiếu với tiêu chuẩn của hiệp hội YHHN châu Âu và Hoa Kỳ, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 1 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 1,8%) có nồng độ iod trong nước tiểu > 15 g/dl. Như vậy, có 98,2% BN thực hiện chế độ ăn kiêng đúng, điều này cho thấy hầu hết bệnh nhân đều nhận thức đúng và hiểu được vai trò của việc thực hiện chế độ ăng kiêng iod trước khi điều trị. So sánh sự giảm iod sau ăn kiêng 2 tuần trong nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu của Hee Kyung Kim và cộng sự trên 19 bệnh nhân thì sự giảm iod trong nước tiểu trung bình có sự khác biệt. Nồng độ iod trong nước tiểu sau ăn kiêng trong nghiên cứu của các tác giả là 1,95  0,88 g/dl. Có thể chế độ ăn kiêng mà tác 30 giả sử dụng khác với chúng tôi hoặc việc kiểm soát chế độ ăn kiêng và nhận thức của bệnh nhân tốt hơn so với ở Việt Nam [16]. 4.3. So sánh nồng độ iod niệu giữa nhóm bệnh nhân ăn kiêng iod tuyệt đối và nhóm bệnh nhân ăn kiêng tƣơng đối. Khảo sát việc tuân thủ chế độ ăn kiêng iod của bệnh nhân UTTG thể biệt hóa được tiến hành qua phiếu trắc nghiệm liệt kê 08 nhóm thức ăn không được sử dụng trong 02 tuần trước điều trị 131I. Bệnh nhân không sử dụng bất kỳ 08 nhóm thức ăn và thuốc trên được coi là tuân thủ tuyệt đối chế độ ăn kiêng, ngược lại, là tuân thủ không tuyệt đối chế độ ăn kiêng .Trong 55 bệnh nhân có 28 bệnh nhân (nhóm 1) tuân thủ tuyệt đối chế độ ăn kiêng, 27 bệnh nhân (nhóm 2) tuân thủ không tuyệt đối chế độ ăn kiêng iod. Kết quả nồng độ iod trong nước tiểu ở nhóm 1 và nhóm 2 trước ăn kiêng iod là 9,37 ± 4,64g/dl và 16,49 ± 9,54 g/dl với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. Điều này có thể do một số nguyên nhân như sự khác nhau về vùng miền, thói quen ăn uống, cũng như một số bệnh nhân chủ động ăn hạn chế iod trước khi đến khám. Sau khi thực hiện chế độ ăn kiêng iod 02 tuần, nồng độ iod trong nước tiểu của nhóm 1 và nhóm 2 là 3,09 ± 1,71g/dl và 9,23 ± 3,08g/dl với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,001. Như vậy, nồng độ iod trong nước tiểu của bệnh nhân trong nhóm 1 giảm hơn 3 lần trong khi nhóm 2 chỉ giảm chưa đến 2 lần. Sự so sánh này cho thấy việc tuân thủ chế độ ăn kiêng iod ảnh hưởng tới mức độ giảm nhiều hay ít nồng độ iod trong nước tiểu của bệnh nhân UTTG. Trong phân tích cùng nhóm, nồng độ iod niệu trong nhóm 1 trước và sau ăn kiêng lần lượt là 9,37 ± 4,64g/dl và 3,09 ± 1,71g/dl với p<0,001, trong nhóm 2 là 16,49 ± 9,54 g/dl và 9,23 ± 3,08 g/dl với p<0,001. Sự so sánh này một lần nữa cho thấy việc ăn kiêng iod 02 tuần làm giảm nồng độ iod trong nước tiểu của bệnh nhân trong cả 2 nhóm với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Thang Long University Library 31 KẾT LUẬN 1. Nồng iod trong nƣớc tiểu của bệnh nhân ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa trƣớc và sau ăn kiêng iod - Nồng độ iod niệu trung bình ở bệnh nhân UTTG thể biệt hoá trước và sau thực hiện chế độ ăn kiêng iod 2 tuần là 12,7 8,3g/dl và 6,1 ± 3,96g/dl (p<0.001) - Nồng độ iod niệu của bệnh nhân sau khi thực hiện chế độ ăn kiêng ở cả 3 vùng có kết quả gần như nhau và các kết quả đều nằm ở ngưỡng thấp. - Nồng độ iod niệu của bệnh nhân nữ cao hơn nam ở cả 2 thời điểm trước và sau khi ăn kiêng, sự khác biệt nồng độ iod niệu ở nam và nữ trước và sau ăn kiêng không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 2. So sánh nồng độ iod niệu giữa nhóm bệnh nhân ăn kiêng iod tuyệt đối và nhóm bệnh nhân ăn kiêng tƣơng đối. - Nồng độ iod niệu của bệnh nhân sau ăn kiêng giảm hơn 3 lần trước ăn kiêng ở nhóm ăn kiêng tuyệt đối, tương ứng là 3,09 ± 1,71g/dlvà 9,37 ± 4,64g/dl(p<0,001) - Nồng độ iod niệu của bệnh nhân sau ăn kiêng giảm chưa đến 2 lần trước ăn kiêng ở nhóm ăn kiêng không tuyệt đối, tưng ứng là 16,49 ± 9,54g/dl và 9,23 ± 3,08g/dl (p<0,001) - 98, 2% bệnh nhân (54 bệnh nhân đạt yêu cầu, 1 bệnh nhân không đạt yêu cầu) có nồng độ iod trong nước tiểu đạt tiêu chuẩn điều trị 131I của hiệp hội YHHN châu Âu và Hoa Kỳ (nồng độ iod trong nước tiểu trước điều trị  15g/dl). 32 KHUYẾN NGHỊ Nên định lượng nồng độ iod niệu trước khi BN thực hiện chế độ ăn kiêng iod để có hướng dẫn cho từng đối tượng cụ thể, đặc biệt là BN ở vùng ven biển, BN có mức iod cao trong thức ăn nên sử dụng chế độ ăn kiêng tuyệt đối. Thang Long University Library TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Nguyễn Quốc Bảo (2007), "Ung thư tuyến giáp trạng", trong Nguyễn Bá Đức, chủ biên, Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 152-161. 2. Nguyễn Quốc Bảo (2010), "Ung thư tuyến giáp trạng", trong Nguyễn Văn Hiếu, chủ biên, Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư, 2010, Hà Nội. 3. Trần Đăng Dong (2003), "Tuyến giáp", trong Lê Văn Sơn và et al, chủ biên, Sinh lý học, Nhà xuất bản quân đội nhân dân, Hà Nội, tr. 38-52. 4. Trần Minh Đức (2002), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ngoại khoa ung thư tuyến giáp, Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân y. 5. Lê Ngọc Hà, Phạm Thị Minh Bảo và Đỗ Khắc Nghiệp (2007), "Nghiên cứu Thyroglobulin huyết thanh ở bệnh nhân di căn do ung thư tuyến giáp biệt hóa điều trị bằng 131I sau phẫu thuật cắt giáp toàn bộ , "Tạp chí Y-Dược lâm sàng 108, tr. 132-135. 6. Nguyễn Hữu Hòa, Võ Đặng Hùng và Trần Văn Thiệp (2007), "Chẩn đoán và điều trị carcinôm tuyến giáp", Chuyên đề ung bướu học. 4 (11), tr. 75-79. 7. Đỗ Xuân Hợp (1971), "Tuyến giáp", Giải phẫu đại cương giải phẫu đầu mặt ở cổ, Nhà xuất bản y học. 8. Hà Huy Khôi (2004), "Chất khoáng vi lượng", Dinh dưỡng và vệ sinh an toàn thực phẩm, Nhà xuất bản y học, tr. 126-128. 9. Nguyễn Thị Nga và cộng sự (1998), Khảo sát toàn quốc về muối iod và iod niệu ở Việt Nam năm 1998, Một số công trình nghiên cứu khoa học tiêu biểu của các dự án quốc gia thực hiện tại Bệnh viện Nôi tiết 1969-2003, chủ biên, Nhà xuất bản y học, tr. 137-143. 10. Nguyễn Cẩm Thạch (2010), Nghiên cứu nồng độ thyroglobulin và anti- thyroglobulin ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá có di căn được điều trị bằng 131I sau phẫu thuật, Học viện Quân Y. TIẾNG ANH 11. American Joint Committee on Cancer (2010), AJCC Cancer Staging Manual, Vol. 7th, Springer-Verlag, New York, NY. 12. Chisato Tomoda and et al (2005), "Reevaluation of stringent low iodine diet in outpatient preparation for radioiodine examination and therapy", Endocrine Journal. 52(2), pp. 237-240. 13. David S. Cooper and et al (2006), "Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer", Thyroid. 16(2), pp. 1-33. 14. David S. Cooper and et al (2009), "Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009", Thyroid. 19(11), pp. 1167-1214. 15. Leah Guljord (2010), Low - Iodine Cookbook, 7th. 16. Hee Kyung Kim and et al (2011), "Daily urine iodine excretion while consuming a low-iodine diet in preparation for radioactive iodine therapy in a high iodine intake area", Clinical Endocrinology. 75, pp. 851-856. 17. M. Luster and et al (2008), "Guidelines for radioiodine therapy of differentiated thyroid cancer", Eur J Nucl Med Mol Imaging. 35, pp. 1941–1959. 18. I. Ross McDougall (2006), "Differentiated Thyroid Cancer", in I. Ross McDougall, editor, Management of Thyroid Cancer and Related Nodular Disease, Springer-Verlag, London, pp. 183-281. 19. I. Ross McDougall (2006), "Thyroid anatomy and physiology", in I. Ross McDougall, editor, Management of Thyroid Cancer and Related Nodular Disease, Springer-Verlag London. 20. I. Ross McDougall (2006), "Thyroid Nodule", in I. Ross McDougall, editor, Management of Thyroid Cancer and Related Nodular Disease, Springer- Verlag, London, pp. 183-281. 21. I. Ross McDougall (2006), "Thyroid Pathology", in I. Ross McDougall, editor, Management of Thyroid Cancer and Related Nodular Disease, Springer-Verlag London. Thang Long University Library 22. NCCN Guidelines version 2.2013 panel members (2013), Thyroid Carcinoma, accessed 10/31-2013, from web 23. Yuri E. Nikiforov and et al. (2009), Diagnostic Pathology and Molecular Genetics of the Thyroid, 1st, Lippincott Williams & Wilkins. 24. Maurice J. H. M. Pluijmen and et al (2003), "Effects of low-iodide diet on postsurgical radioiodide ablation therapy in patients with differentiated thyroid carcinoma", Clinical Endocrinology. 58, pp. 428-435. 25. Siegel R, Naishadham D and Jamal A (2013), "Cancer statistics", CA Cancer J Clin. 63(1), pp. 11-30. 26. Hundahl SA and et al. (1998), "A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S 1985-1995", Cancer. 83, pp. 2638-2648. Phụ lục:1 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI KHOA Y HỌC HẠT NHÂN BỆNH VIỆN TWQĐ 108 STT Họ và tên Tuổi số BA Vào viện Nam Nữ 1. NGUYEN THI HOA 43 2941 13/03/2013 2. LE HONG LONG 64 2913 13/03/2013 3. NGUYEN THI HUONG 46 1967 13/03/2013 4. NGHIEM THI BICH 58 2535 13/03/2013 5. NGO THI TUYEN 54 2533 18/03/3013 6. NGUYEN THI LIEN 43 2940 18/03/3013 7. VU THI CHIEN 61 2469 18/03/3013 8. LE THI LIEN 28 2949 18/03/3013 9. VU THI THIEU 36 2214 18/03/3013 10. DO THI HONG TU 46 2587 18/03/3013 11. LE THI LY 28 2942 20/03/2013 12. TRAN THANH BINH 31 2331 20/03/2013 13. NGUYEN THI THIEU HUONG 33 1414 20/03/2013 14. NGUYEN THI KIEU THANH 35 1646 25/03/2013 15. TRAN THI XUAN TRNH 58 2619 25/03/2013 16. CAN THI LY 32 2623 25/03/2013 17. DAO DINH QUYET 33 1948 25/03/2013 18. TRUONG THI ANH 25 2552 25/03/2013 19. NGUYEN THI HUONG 35 1957 25/03/2013 20. NGUYEN HUNG MANH 45 2397 25/03/2013 Thang Long University Library 21. DINH THI KHIT 56 1663 27/03/2013 22. PHAM THI NGOC ANH 43 0418 27/03/2013 23. PHAM NHU CAN 64 0875 27/03/2013 24. TRAN THI PHUONG 63 1672 27/03/2013 25. GIAP THI TAM 60 0563 27/03/2013 26. VU THI LAN 45 1939 27/03/2013 27. NGUYEN THI MY 30 2562 27/03/2013 28. NGUYEN THU HIEN 17 2002 27/03/2013 29. NGUYEN THI NGO 59 2950 27/03/2013 30. NGUYEN THI DU 64 2585 01/04/2013 31. LE THI NGAN 56 2951 01/04/2013 32. TRAN THI HANG 44 0540 01/04/2013 33. NGUYEN THI LOC 65 2582 01/04/2013 34. LE THI GAM 33 2911 01/04/2013 35. CHU THI MAY 63 1307 01/04/2013 36. TA THI DUYEN 58 0860 01/04/2013 37. NGUYEN THI TIEN 58 2586 01/04/2013 38. NGUYEN THI BICH NGOC 49 2954 01/04/2013 39. NGUYEN THI HANG 49 1892 01/04/2013 40. NGUYEN THI XUAN THU 34 2473 01/04/2013 41. PHAM THI NHU 37 1921 04/04/2013 42. DO THI PHONG 69 1398 04/04/2013 43. NGUYEN NGOC HAN 43 2953 04/04/2013 44. DOAN THI VIET 63 0652 04/04/2013 45. NGUYEN THI THEM 36 0571 04/04/2013 46. NGUYEN THI THUY 34 926 04/04/2013 47. TRAN THI HIEP 33 1522 04/04/2013 48. LE THI HUONG 28 2956 04/04/2013 49. NGUYEN THI HIEU 31 2957 04/04/2013 50. TO VU GIAP 47 1607 04/04/2013 51. DANG THI VAN 24 2344 08/04/2013 52. NGUYEN THI THUY DUNG 53 2588 08/04/2013 53. VO THI MAO 49 2630 08/04/2013 54. NGUYEN THI TINH 57 0440 10/04/2013 55. TA THI NAM 45 2591 10/04/2013 Xác nhận của chủ nhiệm Khoa Y học hạt nhân BVTWQĐ 108 Đại tá.PGS.TS Lê Ngọc Hà Xác nhận của Ban giám đốc BVTWQĐ 108 Thang Long University Library Phụ lục:2 PHIẾU KHẢO SÁT Số BA: I. Hành chính: Họ và tên:....Tuổi:..Giới: Nam □ Nữ □ Địa chỉ:Số điện thoại: Trình độ học vấnNghề nghiệp:. Ngày vào viện:Ngày ra viện:........ II. Anh/Chị có sử dụng thực phẩm, chế phẩm nào sau đây trong quá trình ăn kiêng iod 02 tuần không ? STT Câu hỏi Có Không 1 Ăn muối và bột canh có chứa i ốt , nước mắm, các thức ăn có chứa i ốt 2 Ăn hải sản và thức ăn có nguồn gốc từ biển: cá, tôm, cua, tảo, thạch biển 3 Ăn các sản phẩm chứa bơ, sữa: sữa, phomat, sữa chua, bơ, kem, socola 4 Ăn lòng đỏ trứng và các thức ăn có chứa trứng. 5 Ăn bánh mỳ, các loại bánh có chứa hàm lượng i ốt cao 6 Ăn đậu nành và các sản phẩm từ đậu: sữa đậu nành, đậu phụ 7 Sử dụng thuốc sát trùng i ốt, các loại vitamin và muối khoáng có chứa i ốt 8 Ăn nhà hàng, bếp ăn tập thể, thức ăn chế biến sẵn.