Đề tài Thực trạng nhiễm khuẩn mắc phải ở người bệnh sau mổ sọ não và các yếu tố ảnh hưởng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA HỌC SỨC KHỎE BỘ MÔN ĐIỀU DƢỠNG ***** NGUYỄN THỊ HU Mã sinh viên: B00202 THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN MẮC PHẢI Ở NGƢỜI BỆNH SAU MỔ SỌ NÃO VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Hà Nội - Tháng 11/2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA HỌC SỨC KHỎE BỘ MÔN ĐIỀU DƢỠNG ***** NGUYỄN THỊ HU Mã sinh viên: B00202 THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN MẮC PHẢI Ở NGƢỜI BỆNH SAU MỔ SỌ NÃO VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Hƣớng dẫn khoa họ Hà Nô - Tháng 11/2013 Thang Long University Library LỜI CẢM ƠN Đ ă ầu tiên em xin chân thành cả TS L T ị Bình giả ọ S ờ Đại họ T ă L ờ ã c tiếp giảng dạ ớng dẫ em trong quá trình học t p, nghiên c u và hoàn thiện lu ă ốt nghiệ Đồng thờ ũ x c gửi lời cả ới các thầ ô á ũ á thầ ô ệ ã ị kiến th c cho em trong suốt quá trình học t p trong thời gian qua. Xin trân trọ á ã ạ ị ô ô á á ị ồng nghiệp ở các Khoa lâm sàng tại Bệnh việ ô ọ ã và tạ ều kiện thu n l i cho tôi trong suố á ệ ề Hà Nội, ngày 02 tháng 11 năm 2013 Sinh viên DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ALNS Áp l c nội sọ CTSN Chấ ọ não ĐTNC Đố ng nghiên c u NB N ời bệnh NKMP Nhiễm khuẩn mắc phải VMNMP Viêm màng não mắc phải NKTNMP Nhiễm khuẩ ế ệ ắc phải NKPMP Nhiễm khuẩ ắc phải BN ệ Thang Long University Library MỤC LỤC Đ N ĐỀ ............................................................................................................ 1 CHƢƠNG 1 ỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................... 2 N ễ ẩ ắ ả ạ ệ ệ ................................................................ 2 1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩ ắ ả ............................................................. 2 1.1.2. Chu trình nhiễm khuẩ ắ ả .............................................................. 2 1.1.3. Đ ề ệ ễ ẩ ắ ả ........................................ 3 1.1.4. Vi sinh v t gây nhiễm khuẩn bệnh viện .................................................... 4 1.1.5. D m soát nhiễm khuẩ ắ ả ........................................ 5 2 Đặ m lâm sàng c a bệ ớ ọ não ........................................ 6 2 Đặ ệnh nhân u não và chấ ọ ả ệ ọ ã ....... 6 2 2 Đặ ệnh nhân chấ ọ ả ệ ọ ã ..................... 6 3 P ều trị u não và chấ ọ não .......................................... 8 3 Vớ ệ ã ................................................................................. 8 3 2 Vớ ệ ị ấ ọ não ....................................................... 8 4 Đặ m lâm sàng c ệ ọ ã ị V N P ....................... 9 4 Đị ĩ ................................................................................................. 9 4 2 T ệ ............................................................................... 9 1.4.3. C n lâm sàng ............................................................................................. 9 1.5. Tai biến sau m sọ não ..................................................................................... 9 6 T ị ễ ễ ẩ ắ ả ....................................................... 10 CHƢƠNG 2: ĐỐI ƢỢNG À PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 11 2 Đố ng nghiên c u ..................................................................................... 11 2.1.1. Tiêu chuẩn chọ ời bệnh ................................................................... 11 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................. 11 2 2 P pháp nghiên c u ................................................................................ 11 2.2.1. Thiết kế nghiên c u ................................................................................. 11 2 2 2 C ọ ẫ ................................................................................................ 11 2 2 3 Cá ế ố ........................................................................... 11 2 2 4 Cá ớc th c hiện.................................................................................. 12 2.2.5. Tiêu chuẩn chẩ á ã ọ ã ........................... 12 2 2 6 Vệ á ờ ệ ọ ã ..................................... 13 2 2 7 ô ả á ộ phân loạ ă ó ệnh nhân s ọ ã ........... 13 2 3 Cô p số liệu ................................................................................. 14 2.4. Xử lý số liệu ................................................................................................... 14 2 5 Đạ c nghiên c u ........................................................................................ 14 2.6. Thời gian nghiên c u ...................................................................................... 14 CHƢƠNG 3 Ế UẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 15 3 Đặ ố ng nghiên c u .................................................... 15 3.1.1. Giới c ố ng nghiên c u ................................................................ 15 3 2 T ố ng nghiên c u ............................................................... 15 3 3 N ống c ố ng nghiên c u ............................................... 16 3 4 T ộ học vấn c ố ng nghiên c u ........................................... 16 3 2 Đặ m bệ ố ng nghiên c u ..................................... 17 3.2.1. Nhóm bệnh c ố ng nghiên c u .................................................... 17 3 2 2 P c m sọ não ........................................................................... 17 3 2 3 Số ề ị ệ ọ ã .............................. 18 3.3. Tỉ lệ viêm màng não mắc phải sau m sọ não. .............................................. 18 3.4. Các loại vi khuẩn gây VMNMP ở bệnh nhân sau m sọ não ........................ 18 3.5. Các yếu tố ả ở ế ễ ẩ ắc phải sau m . ........................... 19 3 5 S có chuẩn bị, m không chuẩn bị vớ V N P ...... 19 3.5.2. Liên quan giữ ố ần m ọ ã ới VMNMP ...................................... 19 3 5 3 S ữ ố m ệ ớ V N P ọ ã ...... 19 3 5 4 S ữa số lầ ệ á ớ V N P ... 20 3.5.5. Liên quan giữa số lần CS ống thông dẫ ết m /ngày với VMNMP ..... 20 3.5.6. S ữa số lầ CS ở 2 sau m ừ 3 ở ớ V N P ........................................................................... 20 3 5 7 Đá á ết quả ă ó ờ ệ ọ ã .......................... 21 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ..................................................................................... 22 4 Đặ m chung c á ố ng nghiên c u.............................................. 22 4.2. Các yếu tố ả ở ế ễ ẩ ắc phải sau m . ........................... 24 Ế UẬN .............................................................................................................. 26 HU ẾN NGH ...................................................................................................... 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Thang Long University Library DANH MỤC BẢNG ả 3 Giới c ố ........................................................... 15 ả 3 2 T c ố ........................................................... 15 Bảng 3.3. N ống c ố ............................................ 16 Bảng 3.4. T ộ học vấn c ố ....................................... 16 Bảng 3.5. Tỉ lệ nhóm bệnh c ố ......................................... 17 Bảng 3.6. P c m sọ não c ĐTNC .................................................... 17 ả 3 7. Số ề ị ệ ọ ã ............................ 18 Bảng 3.8. Các loại vi khuẩn gây VMNMP ở bệnh nhân sau m sọ não ............. 18 Bảng 3.9. Liên quan m có chuẩn bị, không chuẩn bị vớ V N P ......... 19 Bảng 3.10. S ữ ố ần m ọ ão vớ N P .................... 19 ả 3 . L ữ ệ ớ V N P ......................... 19 Bảng 3.12. Liên quan giữa số lầ ệ á ớ V N P ..... 20 Bảng 3.13. Liên quan giữa số lần CS ống dẫ ết m /ngày với VMNMP ... 20 Bảng 3.14. Liên quan giữa số lầ ă ó ở 2 sau m 3 ở ới VMNMP ...................................................................... 20 Bảng 3.15. ế ả ă ó ờ ệ ọ ã ..................................... 21 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Bi ồ 3.1: Tỉ lệ viêm màng não mắc phả ở N ọ ã ........................... 18 Bi ồ 3 2: ế ả ă ó ờ ệ ọ ã ...................................... 21 DANH MỤC Ơ ĐỒ S ồ 1.1. Chu trình nhiễm khuẩn .............................................................................. 2 DANH MỤC HÌNH Hình 1: Bệnh nhân trong phòng m ............................................................................ 8 Hình 2: Kỹ thu t lấy máu mao mạch ........................................................................ 13 Thang Long University Library 1 Đ N ĐỀ ệ ệ ệ ề ị ạ ệ ữ ệ ế ô ệ ắ ệ ề ị ạ ệ ệ ó ễ ẩ ệ ệ ắ ả N ễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là những nhiễm khuẩn (NK) mắc phải trong thời gian n m việ ( ờng sau 48 giờ), NK không hi n diệ ũ ô ở ạn bệnh tại thờ m nh p viện [23]. Hiệ N V ã ở thành một vấ ề thời s ấ c quan tâm ũ ột thách th c lớn c a ngành y tế mà nế ô c ki m á ó lại h u quả nặng nề với bệnh nhân, với nhân viên y tế và xã hội. Có nhiều nguyên N V ă ầu hết các chuyên gia y tế ều cho r ng bàn tay nhiễm khuẩn c a nhân viên y tế khi khám bệ ă ó õ ều trị BN là một trong nhữ ọ ấ 23]. T T ầ T ị C ă 2 7 ạ T ố Hồ C ỉ ệ ễ ẩ ế ế ớ 57 6]. N V P ờ ặ ở ữ bệnh nhân ặ ị ệ ề N ẫ ( ẫu thu t sọ não, b Đ ộ á ối với các bác sỹ ề ng tr c tiế ều trị ă ó ờ ệ Đ ó ầ ải quyế á ấ ề trên, rấ ầ ă ó ề ộ ẫ ã ệ Đặ ệ ệ ọ ã ị N P ã ó ó u hiện các triệu ch ng lâm sàng rầm rộ, khó phát hiệ ọ trong tình trạ ặ ở ộ ẫ C ữ ề tài “ h tr ng nhi m hu n m ph i ng i nh s u m s n o và các yếu tố nh h ng” ế m m c tiêu: 1. Xác định tỉ lệ c ệ ổ . 2. Mô t một số yếu tố đến c ổ . 2 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1 1 N ễ ẩ ắ ệ ệ 1.1.1. Khái niệm nhi m khu c L ễ ẩ (N xảy ra ở á ệ ( N ời gian n m viện mà họ hoàn toàn không có các bệnh nhiễm khuẩn tiềm tàng từ ớc thờ m nh p viện. Những nhiễm khuẩn trong 48 giờ ầu, k từ khi bệnh nhân vào viện không phả N V N c lại, một số ờng h p, khi vào viện bệnh nhân không mắc bệnh nhiễm khuẩn, khi kh i bệnh ra viện sau một thời gian bùng phát nhiễm khuẩn ó ó là NKBV. 1.1.2. Chu trình nhi m khu c Nhiễm khuẩn bệnh viện tuân theo mộ ớ Nếu chu trình này ô c can thiệp, chặ t thì quá trình NKBV tiếp t c hình thành, diễn tiến và phát tri n lan rộng [2]. ơ đồ 1.1. Chu trình nhiễm khuẩn Tác nhân (1): Là các vi khuẩn, vi rút, vi sinh v t (VSV) gây bệnh khác. Nguồn ch a (2): Là v t ch ô ờng VSV sinh sản, bệnh nhân ời lành mang khuẩ ộng v t, các d ng c á ồ v Đ ờ (3 : L á ệnh rời kh i nguồn ch : ô hấp, tiêu hóa, tiết niệ ờ á Tác nhân (1) Nguồn ch a (2) Tính th cảm c a v t (6) Đ ờng ra (3) Đ ờng xâm nh p (5) P c lây truyền (4) Thang Long University Library 3 P c lây (4): Là cách th c di chuy n c a tác nhân gây bệnh từ v t ch này sang v t ch khác. Có hai cách th c lây truyền ch yếu là: Lây truyền tr c tiếp (qua tiếp xúc tr c tiếp) và lây truyền gián tiếp (qua v t ch trung gian). Đ ờng xâm nh (5 : H c gọi là cử á ó mà xâm nh p vào v t ch . Ví d : Vi khuẩn lao xâm nh ờng hô hấp, vi khuẩn xâm nh ờ ó Tính th cảm c a v t ch (6): Ph thuộc vào nhiều yếu tố i, giới, tình trạ ô ờng sống và khả ă ễn dịch. Tính th cảm c a v t ch nói lên khả ă ễ hay khó mắc các NKBV. 1.1.3. ệ c - D ô ô ờng bệnh viện bị nhiễm (VSV). Vi sinh v t lây lan theo các giọt nh hoặc các hạt b ửng trong không khí, gầ ời ta còn chú ý tới vai trò c a các á ều hòa nhiệ ộ trong s lây truyền vi khuẩn Legionella pneumophila gây viêm ph i. - Do th c hiện nhiều th thu t xâm lấ ô ô ẩ ng c y tế, th c phẩ ớc bị nhiễm vi sinh v t. - Do vi sinh v t ồ ạ nhân viên y tế ặc biệt ọ ớ á ệ ă ó õ ề ị bệnh nhân c xem là nguyên nhân quan trọng nhất. Nhân viên y tế có th ời lành mang trùng, v t trung gian mang tác nhân gây bệnh từ v t ch này sang v t ch khác. 4 - Do s lây lan mầm bệnh từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác, từ những ờ ă ô ă ó bệnh nhân (họ có th là nhữ ờ nhiễm khuẩn ời kỳ bệnh hoặ ời lành mang trùng) trong thời gian n m viện [2], [5]. 1.1.4. Vi sinh v t gây nhi m khu n bệnh viện 1.1.4.1. Vi khu n: - VK gram (+): Các vi khuẩn ếm khoảng 20% các NKBV. Mộ ố ại vi khuẩn ( N V : T cầu, liên cầu, tr c khuẩn uố á - Vi khuẩ (- : Gồ ề ạ vi khuẩn gây NKBV. Shamonella gây dịch bệnh NK nhiễ ộc th ă E C nhiễm khuẩn vết m ết niệu và sinh d c khuẩ á ễm khuẩn ộ ồ T c khuẩn m xanh (Pseudomonas Aeru vi khuẩn ó ặc tính kháng thuốc sát khuẩn và kháng sinh mạnh. - Một số vi khuẩn khác: Cầu khuẩ ờng ruột kháng vancomycin, Henophilecs SD, Acinetobacter, Baumamna, Legionella, Enterobacter Serrtia là các vi khuẩn ũ ặ á nhiễm khuẩn ở ệnh viện [13], [15], [22] . 1.1.4.2. Vi rút: - Vi rút cúm (Influenza): Có 3 loạ C ệ ở ờ C ễ ị tiêu diệt ở nhiệ ộ ờng, tồn tại lâu ở nhiệ ộ thấp. - Các vi rút gây bệ ờng hô hấp không phải cúm: Trong 200 loại vi rút thuộc 8 nhóm khác nhau, có 5 loạ ờng hô hấp cấp trong bệnh việ ó : V R C ô ấp h rút Adeno. - Vi rút viêm gan: Hiện nay có 7 loạ c ghi nh ó á vi rút viêm gan A, B, C, D, E, G và vi rút viêm gan sau truyền máu (Transfusion transmitted virus - TTV). - Vi rút gây sốt xuất huyế (D V ảm miễn dịch ở ờ (H I V - HIV ũ á á N V [13], [15], [17]. Thang Long University Library 5 1.1.4.3. Một số vi sinh vật khác: - Ký sinh trùng sốt rét: là mộ ồ ó 4 á : Plasmodium Falciparum, Plasmodium Ovale, Plasmodium Malariae và Plasmodium Vivax [13], [15], [17] . - A mí : L ệ ờ - ệ ễ E H Nó ó á ị - Các loại giun sán. - Một số loại nấ ặc biệ ặ ấm Candida Albican. 1.1.5. Dự ểm soát nhi m khu c 1.1.5.1. Các bi n pháp d phòng: Nguyên tắ ản c a d phòng và ki m soát NKBV là: Loại b và cách ly nguồn lây nhiễ ă ặ ờng lan truyền vi khuẩn ă ờng s ề kháng c a bệnh nhân. - Loại b và cách ly nguồn lây nhiễm: + Quản lý chất thả nguyên tắ T ng chất thải phải có nắ y ịnh, khi chuyên chở phả ả ảo vệ sinh. Chất thải phải c sử i bệnh viện. + Quản lý tốt chất thải trong buồng bệnh, khoa, phòng và bệnh viện. + Vệ sinh buồng bệnh ịnh kỳ ũ ột xuất. Th c hiện theo nguyên tắc: Phải phân loại các khu v c cần làm vệ sinh, làm từ khu sạ ến khu bẩn, từ trong ra ngoài, mỗi phòng và khu v c có d ng c nhiễm cao phả c làm vệ sinh và khử khuẩn ngay, sử d p lý các loại dung dịch khử khuẩn. + Cách ly bệnh nhân khi có nghi ngờ mắc bệnh truyền nhiễm hoặc các bệnh có ễ ờ á ô ời mắc bệ ời lành mang ế ă ếp xúc với bệnh nhân. - N ă ặn lan truyền c a vi sinh v t gây bệnh: + Bệ phả c sử d ng các d ng c riêng biệt. + Sử d ng các d ng c sạch khuẩn và vô khuẩ ă á ều trị và can thiệp cho bệnh nhân. Th c hiệ ặt các quy trình vô khuẩn và khử khuẩn. 6 + Nhân viên y tế cần rửa tay sạch, quần áo sạch sẽ ầ ện phòng hộ ă á ều trị cho bệnh nhân. + Làm sạch và gìn giữ ô ờng tại buồng bệnh, khoa và bệnh việ ô ảm bảo thoáng, mát, sạch sẽ ánh sáng. T ờng xuyên khử khuẩn b è c tím. - Tă ờng s ề kháng c ời bệnh: Đảm bả ầ cho bệnh nhân. + Tiêm vác xin phòng bệnh. + Sử d ng kháng sinh, các globulin miễn dị d phòng nhiễm khuẩn [2]. 1.1.5.2. Kiểm soát nhi m khu n b nh vi n: - Phối h p tốt hoạ ộng chống nhiễm khuẩn giữ á ới các khoa ban trong bệnh viện nh m giả N V - T ờng xuyên thông báo về tình hình NKBV (vi khuẩn kháng thuố vi khuẩn N V ệnh việ ế có liên quan. - G á á ô ờng trong bệnh viện, khoa ban. Giám sát chặt chẽ chế ộ: Vệ sinh, quản lý rác thải, khử khuẩn và tiệt khuẩ ặc biệt là công tác vô trùng. - Phát hiện sớ N V á dị thông báo kịp thời. Khi có dịch phải tích c c làm tốt công tác phòng chống [2]. 1 2 Đặ đ ểm lâm sàng của bệnh nhân ƣớ ổ sọ não 1.2.1. c đ ể ệnh nhân u não và chấ c ệ n o - ệ : + Bi u hiện sớ : ầu, nôn mửa, thị l c giảm + Bi u hiện muộ : T ờng có bi u hiệ i ch ă ối u hiện diệ ớ ạng choạ ó ă ễ x ộng. Triệu ch ng này th hiện có kh i u ở ti u não. 1. . . c đ ể ệnh nhân chấ c ệ - Nguyên nhân: Tai nạn giao thông, tai nạ ộng, tai nạn trong sinh hoạt ( é ã á + Nguyên phát (tr c tiế ầu, ngay sau khi bị chấ sọ, ng gi p não, xuất huyết nội sọ, t i tr c lan t a Thang Long University Library 7 + Th phát (gián tiếp, sau t ầu nhiều giờ tới nhiề máu t trong não tiến tri ã ă á c nội sọ, nhiễm trùng nội sọ, co gi t Máu t ngoài màng c ờng do chảy máu từ ờng v x ọ hoặc t n ạch máu màng não, gây khối máu t giữ x c ng. Máu t ới màng c ng ờng do t ĩ ạch ở võ não gây ra, nó có th kết h p vớ ng d p t ch c não tạo thành khối máu t ới màng c ng và ngoài não. Đặ ệ : T ờng gặp ở ời trẻ, nam nhiề ữ lấy b khối máu t chỗ ă á c nội sọ (ALNS) hoặc, mở sọ giải ép khi có dấu hiệ ă LNS á hay, cắt lọc, cầm máu vế ầu và sử x sọ lún [11], [12]. iểu hi n m sàng h n th ng s n o Đá á ời bệnh b ng t m Glasgow [1] - CTSN mứ độ nhẹ (Glasgow từ 13-15) + Phần lớn bệnh nhân vào cấp c u là nhẹ + Ý th c có th ờng (chấ ộng não), hoặc ng gà và lẫn lộ ( ng gi ã ẫn có th tiếp xúc, làm theo yêu cầu. + Có th có biế i cấu trúc não  triệu ch é ô ó diễn tiến xấ ến ch ng máu t trong sọ lan t a. - CTSN mứ độ vừa (glasgow từ 9 - 12) + Ý th c xấ ô ô ó ng lịm, không tiếp xúc, hoặc hi u lờ ó u mở mắ á ng chính xác. + Cầ á á ỹ những t ối loạn phối h p khác: Ngộ ộc, giảm oxy máu và rối loạn chuy n hóa. T ờng có t ấu trúc não m ộ nặ ó n phát lớ ễn biến xấ ề sau. - CTSN mứ độ nặng (glasgow  8) + Hôn mê sâu sau chấ + Không mở mắt, không làm theo yêu cầ á ừ xá ến duỗi c ng mất v , mấ ã ô á ng. 8 T ờng CTSN nặ ọa tính mạng phải nhanh chóng can thiệp tích c c và toàn diệ S ó yế CS ỉ mỉ và tích c c, hỗ tr , khôi ph c tố n á ă ừa t á á ến ch ng. ánh giá t i v tr t n th ng s n o ( ế ầ ời bệnh v á ố ( ấ : Tạ ỗ: ấ ẹ ầ ( ầ á ầ ả á T á : ộ á á á ộ á á : - Chấ ọ não m ộ nhẹ (Glasgow từ 13-15) - Chấ ọ não m ộ vừa (glasgow từ 9 - 12) - Chấ ọ não m ộ nặng (glasgow từ ≤ 8) 1 3 P ƣơ g ứ đ ều tr u não và chấ ƣơ g sọ não 1.3.1. bệnh nhân T ệ ấ ố ( h kỹ thu t ấ trong sọ c a Bộ Y tế) 1.3.2. bệnh nhân ị chấ não - Bệnh nhân ị ấ ọ ã ến sớm: Nguyên tắc m cấp c u ( ỹ thu ọ não c a Bộ Y tế) - Bệnh nhân ị ấ ọ ã ế ộ : Cần hồi s ều trị nội khoa ến khi tình trạng ịnh thì chỉ ịnh m , kỹ thu t m ( ỹ thu ọ não c a Bộ Y tế) Hình 1: Bệnh nhân trong phòng mổ Thang Long University Library 9 1 4 Đặ đ ểm lâm sàng củ ệ s ổ sọ MNMP 1.4.1. ị ĩ Viêm màng não là một hiệ ng viêm c a màng não với s ă a bạch cầ ịch não tuỷ, do các loại vi khuẩn sinh m xâm nh p vào màng não t y ả ở ến màng nhện và màng nuôi và t ch c não [10]. 1.4. . ệ c ể đ ển hình) Th i kỳ ủ b nh: Kéo dài từ 2 - 7 ngày. Trên lâm sàng không bi u hiệ ặc biệt. Th i kỳ kh i phát: T ờ ột ngột sốt cao 39-40o C, nh ầu nhiều, nôn ( ờng nôn vọt), v ũ ọng kèm theo. Hội ch ã ờ õ ời bệnh có bi u hiện: s ánh sáng, n ế thích h chố nh ( ế cò súng). Ở trẻ em càng nh , dấu hiệu kích thích màng não càng ít, làm cho chẩ á ó ă Th i kỳ toàn phát: Hội ch ng nhiễm trùng - nhiễ ộ : ốt cao 39oC – 40oC ô ô i bẩn, m i mệ Đ c ở ớ ũ ọng. Hội ch ã : N ời bệnh nh ầu nhiều, nôn vọt, táo bón. C c ng (+), Kerning (+), Brudzinski (+), vạch màng não (+), n ế cò súng. Ở trẻ ũ á u hiện trên còn có dấu hiệu: lách (+), thóp phồng (+). Các triệu ch ng khác: Các tử ốm xuất huyế ( ờng do não mô cầu), rối loạn thần kinh giao cảm (mặ á ă ế ờm dai, vã mồ hôi. Liệt các dây thần kinh sọ á ệt dây III và VI. Tinh thầ : ô t [10]. 1.4.3. C n lâm sàng - Công th c máu: Bạch cầ ă - Chọc dịch não tuỷ: Đ c m , áp l ă ế ă - 1.000/mm3 (80% là bạch cầ - Soi hoặc cấy dịch não tuỷ: Có ẩ ã 1.5. Tai biến sau mổ sọ não: Nhiễ ế ã ắ ả ội ch ầ ộng kinh, bệnh lý cột sống c , giảm hoặc mất trí nhớ ầu dai dẳng [18], [20] 10 1 6 ễ ễ ẩ ắ T N ễ ạ H ỷ ệ ã ắ ả ọ ã ếm 9,6% [10 ộ L Đ ề N L Đ ề S ạ ệ ệ N D 5 TP Hồ C (2 ế ả ế ầ 2 ỉ ế 9 52 12] Thang Long University Library 11 CHƢƠNG 2 ĐỐI ƢỢNG À PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2 1 Đố ƣợng nghiên cứu - Nghiên c 54 ệ ẫ ọ ã ạ ều trị ệ ệ ố ệ ã ẫ ề Cấ ệ ệ ạ H Nộ 2.1.1. Tiêu chu n ch ời bệnh T ã 2 ẩ - Đã ọ ã 6 ờ - N ờ ệ ớ ô ó á ấ ệ ễ ẩ từ ớ ệ 2.1.2. Tiêu chu n loại trừ - Có nhiễm khuẩ ờ ế ệ ũ ọ ớ ọ ã - é ệ : xá ị ó màng ã ó ẩn gây nhiễm khuẩ ờ ô ấ ọ ã 6 2 2 P ƣơ g á g ứu 2.2.1. Thiết kế nghiên c u: ô ả ắ . . . C ọ ẫ ệ á ệ ọ ã Đ ảm bảo tính bảo m t trong nghiên c u, do v á ệ ạ á vào nghiên c ẽ ã ó : ều trị ệ ệ ệ ệ C ọn bệnh nhân ạ á ồ ệ ệ ệ C ệ ệ ạ H Nộ ô ệ . . . ác ế ố c u Đ ã x ề ấ ế số ề : T ớ ề ệ ộ ă ó ố ề ị ẩ á ( ó ệ ố ầ 12 ế số s g - Vế và ống dẫ : ố ắ ( ô ớ ả ắ ) C ă sóc ống thông dẫ ă ết m /ngày - Vệ á N : ệ ă ệ ặ ờ ệ á ế số ậ s g: Cấy dịch não tuỷ, hoặc cấy dịch nhầy họng, cấy m vết m . 2.2.4. Các c thực hiện - Ph ng pháp thu thập số li u Sử d ng bệnh án mẫu, thu th p số liệu từ các bả õ ời bệnh, các kết quả xét nghiệm có trong bệnh án: Theo ẫ ế ế ế ( protocol). - Ph ng pháp y b nh ph m + Thờ m lấy bệnh phẩm: S 48 ờ ấ ỉ ịnh c a bác sỹ ều trị ( ặ ó ấ ệ ẩ ở ờ ờ ã ắ ả ặ ờ ễ ẩ ế ắ ả . Lấ uy trình kỹ thu t lấy bệnh phẩm [3] 2.2.5. Tiêu chu n ch đ á ổ . D a vào các tiêu chu n sau: - Viêm MNMP: Cấy dịch não t y hoặc cấy dịch nhầy họng, cấy m vết m b á á ị ng cho kết quả - Dịch não t c, m , áp l ă ế ă - 1.000/mm3 (80% là bạch cầ - Công th c máu: Bạch cầ ă ( yếu bạch cầ Thang Long University Library 13 Hình 2: Kỹ thu t lấy máu mao mạch - Có hay không có bi u hiện nhiễm khuẩn tại chỗ: Vùng m , vết m có dịch chảy từ vết m , dịch dẫ - T á ( - Sốt cao 39-40oC ô ô i bẩ ã ộ ẫn, l ô co gi t. - T õ ấ ệ ộ ã : ầu nhiề c ở khớ ( ế bệnh nhân ỉ ế ô ọt, táo bón, c c 2.2.6. ệ cá c ờ ệ ổ - C ă ó ă ệ : ệ ă ệ ắ ộ ừ -2 ầ ( ả QT T ă ó ă ệ ệ ặ - C ă ó ống thông dẫ ết m -2 ầ ( ả QT T ă ó ố ẫ 2.2.7. M các c độ phân loạ c ă óc bệnh nhân ổ C ă só ốt: G > 3 ệnh nhân ế ô ảm bảo 2400 Kcalo/ngày ó 0,5kg cân nặ , vệ ă miệ sạch, không mắc các nhiễm khuẩ á ả á C ă só g : G 9- 2 ế ề ấ ừ vệ ă ệ ệ ạ ẽ ảm bả 2 14 ó - 1,5kg cân nặ , ỳ è ô é da vùng tỳ è bệnh nhân ô ã C ă só é : G < 8 bệnh nhân ô ó ả á ô mê, ảm bả 5 ó 2 ặ , gầy sút nhiều ă ệng, thân th vệ sinh ạ ó ộ ố ỳ è é ó ị ễ ẩ ệ ệ bệnh nhân ã nhiều. 2 3 C g ụ ập số liệu Thu thập thông tin từ hồ sơ ệnh án: T ô ị ạ ờ ệ ầ ờ ệ ệ ă ó bệnh nhân ọ ã ề ã ọ ạ ờ Tất cả số liệ c ghi chép vào bả õ ệ ẫu thiết kế ã ế ( Dụ g ụ ấy bệnh phẩ ấ ẩ lấy mẫu bệnh phẩm ỹ ảm bảo nguyên tắc vô khuẩn. 2.4. Xử lý số liệu Sau khi thu th p số liệu, các kết quả ạ ã ó xử lí th á ố ọ ng phần mề SPSS 2 ỷ ệ ầ ă P ế ế á ếu tố ó á ệ ó ĩ ống kê khi p <0,05, p <0,001 2 5 Đ đức nghiên cứu Cá ố ng khi tham gia nghiên c ã c giải thích rõ về m nguyện tham gia vào nghiên c u (giải thích với bệnh nhân, hoặ ời nhà bệnh nhân nếu bệnh nhân bị hôn mê). Vì bất c lý do gì không tham gia nghiên c ều c tôn trọng và không bị é ộ 2.6. Thời gian nghiên cứu: Từ 01/1/2013 ến 25/10/2013. Thang Long University Library 15 CHƢƠNG 3 Ế UẢ NGHIÊN CỨU 3 1 Đặ đ ể g ủ đố ƣợng nghiên cứu 3.1.1. Gi i của đố ng nghiên c u ng 3 1 iới củ ối t ng nghi n u Giới Bệ mổ sọ não (n = 154) N Tỉ lệ % Nam 100 64.94 Nữ 54 35.06 Tổng 154 100% Nh n xét: Phần lớ á ờng h p m sọ não chúng tôi thố c là nam giới (64,94 ớ 35 06%). Nam giớ ũ ó ỉ lệ ới các v chấn ọ não. .1. . ổ củ đố ng nghiên c u ng 3 2 u i ủ ối t ng nghi n u Nhóm tuổi Bệ mổ sọ não (n = 154) N Tỉ lệ % <28 47 30.52 28-49 55 35.51 50 – 60 28 18.18 >60 24 15.58 Tổng 154 100% Nh n xét: Mặc dù tu i c a bệnh nhân m sọ não phân bố không theo hàm phân bố chuẩ ó thấ ế ỷ ệ ấ (35 7 ó ệnh nhân t p trung ở ó ời lớn trẻ ( ó 28-49) , nhóm trên 65 tu i chiếm tỉ lệ ấ 16 .1. . N ống củ đố ng nghiên c u B ng 3 3 i sinh sống củ ối t ng nghi n u Đ a danh ệ ổ sọ não (n = 154) N Tỉ lệ % Nông thôn 128 83.1 Thành thị 26 26.9 Tổng 154 100 Nh n xét: ả 3 3 ấ ầ ớ ố ng nghiên c ố ở nô ô (83 ở ị ỉ ó 26 9 .1.4 ì độ h c vấn củ đố ng nghiên c u B ng 3 4 rình ộ h c v n củ ối t ng nghi n u Học vấn ệ ổ sọ não (n = 154) N Tỉ lệ % Ph thông trung học 55 35,71 T ọ ô 72 46,75 á ( ạ ọ 27 17,54 Tổng 154 100 % Nh n xét: ế ả ả 3 4 ế ế ỷ ệ ấ ộ ố ừ ọ ở (46,75 ế ế ố ô ọ (35,71 á ố á ế ỷ ệ ấ ấ ( 7,54%) Thang Long University Library 17 3 2 Đặ đ ểm bệnh lý sau ổ ủ đố ƣợng nghiên cứu 3.2.1. Nhóm bệnh củ đố ng nghiên c u B ng 3.5. Tỉ l nhóm b nh củ ối t ng nghi n u Nhóm bệnh ệ ổ sọ não (n = 154) N Tỉ lệ % ọ ã ã ( ó ẩ ị 70 45,45% C ấ ọ ã ó ả è ấ ( ấ 84 54,55% Tổng 154 100 % Nh n xét: ả 3 5 ế ế ỷ ệ ấ ộ ó ệ ọ ã ấ ọ ã ả ấ ọ ã ó è ấ (54,55 ạ ộ ó ệ ị ã (45 45%) 3.2.2. P c mổ s não B ng 3 6 Ph ng th c m s não củ C P ƣơ g ức mổ Bệnh nhân sau mổ sọ não (n = 154) N Tỷ lệ % ọ ẫ á 85 55,19 Mở cửa s x 69 44,81 Tổng 154 100 % Nh n xét: Từ ế ả ả 3 6 ấ ọ ẫ á ế ỷ ệ ở ử x (55 9 ớ 44,81%) 18 3.2.3. ố đ ị củ ệ ổ ng 3 7: Số ngày n m i u tr củ nh nh n s u m s n o ố g Bệnh nhân sau mổ sọ não (n = 154) VMNMP s ổ 7 Không VMNMP s ổ (n=147) Số ngày ệ ọ ã ± SD ± SD 9 ± 3.21 6.36 ± 2.06 Nh n xét: Nhiễm trùng sau m (V N P ó kéo dài thời gian ều trị c a bệnh nhân thêm khoả 3 ớ ố ở ó N ô ã (9 ± 3,2 ớ 6,36 ± 2,06) 3.3. Tỉ lệ viêm màng não mắc ph i sau mổ sọ não. 4,55 95,55% 0 20 40 60 80 100 120 140 160 VMNPMP sau mổ Không VMNPMP TY LỆ VIÊM MÀNG NÃO MẮC PHẢI SAU MỔ SỌ NÃO VMNPMP sau mổ Không VMNPMP Biể đồ 3.1: Tỉ lệ viêm màng não mắc ph ở N s ổ sọ Nh n xét: ồ 1 ã ấ oàn bộ nghiên c u chúng tôi chỉ phát hiện 7 ờng h p VMN mắc phả ế 4 5 3.4. Các lo i vi khuẩn gây VMNMP ở bệnh nhân sau mổ sọ não B ng 3.8. Các lo i vi khu n gây VMNMP b nh nhân sau m s não Lo i Vi khuẩn Nhiễm khuẩn mắc ph i (n=7) N Tỉ lệ % E.facalis 1 14,3% K.pneumoniae 2 28,6% A. baumannii 4 57,1% Nh n xét: A. baumannii chiếm tỷ lệ cao nhất là 57,1% tiếp theo là các ch ng K. pneumoniae 28,6%, E ó ỷ ệ ấ ấ ( 4,3%). Thang Long University Library 19 3.5. Các yếu tố ƣởng đế ễ ẩ ắc ph i sau mổ. 3.5.1. ự ổ có chu n bị, mổ không chu n bị v N P ổ B ng 3.9. Liên quan m có chu n b , không chu n b với P s u m ế số g ứ ệ s ổ sọ não (n = 154 ) MNMP s ổ g N MP s ổ ô ẩ ị 5 (3,25%) 107 (69,48%) ó ẩ ị 2 (1,3%) 40 (25,97%) P 0.937 Nh n xét: C ấ khác biệt về nhiễm khuẩn giữa m có chuẩn bị và không chuẩn bị (p > 0,05). 3.5.2. Liên quan giữ ố ần mổ i VMNMP B ng 3.10 i n qu n giữ số ần m s n o với P s u m ố ần mổ BN sau mổ sọ não (n = 154 ) P MNMP s ổ Không N MP s ổ Lần m 1 3 (1,95%) 151 (98,05%) > 0,05 Lần m 2 4 (2,6%) 150 (97,40%) Nh n xét: ả 3 10 ấ ấ á ệt giữa lần m 1 và lần m 2 vớ ị ã ắ ả ớ > 5 3.5.3. Sự ữ ố m ệ VMNMP ổ ng 3 11 i n qu n giữ ngày n m vi n với VMNMP s u m ố g V N P ( = 7 Không bị VMNMP (n = 147) p H ệ ủ 2 g ± SD ± SD Số ọ ã 9,0 6,36 < 0,05 2.64 Nh n xét: Thời gian n m viện trung bình c a nhóm bị nhiễm khuẩ nhóm không bị nhiễm khuẩn là 2.64 ngày, ó ĩ ống kê với p < 0.05 20 . .4. ự ữa số lầ ệ cá N P ổ B ng 3.12. Liên quan giữa số lần v sinh á nh n ngày với P s u m Biến số ệ s ổ sọ não (n = 154 ) P ≤ 1 ần/ ngày ≥ 2 ần/ngày VMNMP 5 (3,25%) 2 (1,3%) >0,05 Không bị VMNMP 122(79,22%) 25 (16,23%) Nh n xét: ả 3 2 ấ ấ á biệ ô ó ĩ ống kê giữa tần suất vệ sinh cá nhân và nhiễm khuẩn sau m . 3.5.5. Liên quan giữa số lần CS ống thông d , ết mổ/ngày v i VMNMP B ng 3.13. Liên quan giữa số lần CS ống dẫn u, vết m /ngày với VMNMP Biến số NB sau mổ sọ não (n = 154 ) P OR ầ CS ế 2 ầ CS ế VMNMP sau m 2(1,3%) 5 (3,25%) <0,001 10,6 Không VMNMP 119(77,27%) 28(18,18%) Nh n xét: ả 3 3 ấ ó á ệ ó ĩ ống kê giữa tần suất ă ó ế VN P ớ < ấ ở N ô ờ x ă ó ế ấ 6 ầ . . . . ự ữa số lầ th 2 sau mổ từ đ ổ N P ổ B ng 3.14. Liên quan giữa số lần hăm só ngày th 2 sau m và ngày th 3 tr i s u m với VMNMP ế số NC NB sau mổ sọ não (n = 154 ) P OR CS ế ngày th 2 sau m CS ế từ ngày th 3 trở sau m VMNMP sau m 3(1,95%) 4(2,6%) 0.0009 9.5 Không VMNMP 129(83,77%) 18(11,69%) Nh n xét: ả 3.14 ế ả ă ấy bệnh nhân nhiễm khuẩn ó ă ó từ ngày th 3 kéo dài ến khi ra viên chiếm tỷ lệ nhóm chỉ ở ngày th 2 sau m lên tới 9,5 lần với m ĩ ống kê p < 0.01 Thang Long University Library 21 . .7. á á kết qu c ă óc ờ ệ ổ B ng 3.15 ết qu hăm só ng i nh s u m s n o g N NB sau mổ sọ não (n = 154) p Tốt Trung bình Kém NB sau m sọ não 137(88.96%) 10(6.5%) 7(4.5%) < 0.001 Nh n xét: ả 3 5 ế ầ ớ ệ ọ ã ă ó ố (88 96 ở é ẫ ớ 4 5 ố ệ ă ó á Tốt Trung bình Kém 88.96% 6.5% 4.5% KẾT QUẢ CHĂM SÓC BN SAU MỔ SỌ NÃO Tốt Trung bình Kém Biểu đồ 3.2 ế ă só gƣờ ệ s ổ sọ 22 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặ đ ểm chung củ á đố ƣợng nghiên cứu V gi i, nghiên c u c a này nói lên r ng tỉ lệ nam giớ ữ (64 24 ớ 35 67 Đ ều này có th lý giải r ạ ờng nam giớ ạ ờng ẩu thả ữ giới dẫ ến dễ bị tai nạn giao thông kèm theo chấ sọ não nhiề ữ giớ ế ả NC ô ũ ớ NC P ạ ạ H (2 2 ó ỉ lệ nam giớ ữ (67,8 % so với 32,2%) [10] ó ổ Do việc l a chọ ố ng xuất phát từ câu h i về tỉ lệ nhiễm khuẩn sau m c a bệnh nhân phải m sọ não nên chúng tôi chỉ c nhữ ối ng trong nhóm tu i lớn tại bệnh viện chuyên về ngoại khoa tại Hà Nộ Về ố ố : Cá ệnh nhân tại Hà Nộ ần lớ ến từ các vùng nông thôn cho thấy s quá tải c a bệnh viện tại Hà Nội. Chính vì s quá tải này, việ ă ó ệnh nhân, việ ời nhà vào hỗ tr ă ó ũ ă ở cùng bệ ă iễm trùng bệnh viện. ế ả ả 3 4 ũ ế ế ỷ ệ ấ ộ ố ọ (46 75 ế ế ố ô ọ (35 7 á ố á ế ỷ ệ ấ ấ ( 7 54 Đ ều này có th giải thích r ố ừ ọ ô ọ ờng ngày phả ọc, do v y tần suất tham gia giao thông nhiều trên ờ ỉ ro bị tai nạ ều khó tránh và chính vì lẽ ó á ố ng này m sọ não với tỷ lệ cao ĩ Kết quả nghiên c u c ô ũ h p vớ N ễ ạ H (2 2) với dố ng từ ph thông trung học trở xuống chiếm tới 60% [10]. Chính vì lẽ ó ế ỷ ệ ấ ũ ộ ó ệ ọ ã ấ ọ ã ả ấ ọ ã ó è ấ (54 55 ạ ộ ó ệ ị ã (45 45 Phần lớn bệnh nhân vào việ m do chấ ( ấ ọ não hoặc ấ ũ ó ả những bệnh nhân m u não. Việc tiến hành cuộc m có chuẩn bị hoặc không chuẩn bị ô ến việc nhiễm trùng sau m Thang Long University Library 23 cho thấ ô á ều trị tại bệnh việ ều tuân theo quy trình chuẩn. Tuy nhiên, kết quả này còn có th phiên giả ớng khác. ệ N P Việc sử d ng kháng sinh ngày một ph biế ã ẫ ến việc các vi khuẩn kháng thuốc xuất hiện ngày càng nhiều [22]. Việc tìm ra 3 loại vi khuẩn ở á ờng h p nhiễm khuẩn bệnh viện (gây VMNMP nghiên c u c a chúng tôi là một kết quả rõ nhất về các vi khuẩn mang gen kháng thuốc này. Kết quả nghiên c ô ấy tỉ lệ ã ắ ả sau m sọ não chiế 4 55 ế ả ấ ế ả N ễ ạ H ă 2 2 ỷ ệ V N P ế 9 6 10] N P: Về Că a việ ă ỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện. Hạn chế lớn nhất c a nghiên c ô ó c kết quả á ồ từ các vi khuẩn phân l c. Tuy nhiên, d a vào nghiên c u gầ c công bố c a tác giả Trần Huy Hoàng (Việ VSDTTƯ 22] cho thấy cả 2 loại vi khuẩn tìm thấy trong nghiên c u c ô ều trong danh sách các vi khuẩn mang gen kháng kháng sinh NDM1 có khả ă á ( á ạnh nhất hiệ Đ ó ẽ là lý do mà dù các bệnh nhân có dùng kháng sinh ngay sau m ẫ ô á ễm khuẩn. Vi khuẩn K. pneumoniae và E. coli là 2 ch ng vi khuẩn mang gen NDM - c phát hiệ ầu tiên trên bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu có tiền sử n m viện tại th ô N D 22], [24]. S xuất hiện c a các vi khuẩn này là một vấ ề nghiêm trọ ến s c kh ờ ặc biệt hiện nay vi khuẩ ã c phát hiện ở nhiều quốc gia trên thế giới [25], [26]. Các vi khuẩn mang gen kháng thuốc rất dễ truyền khả ă khuẩn gram âm khác do các gen kháng thuố ă ại Bệnh viện Việ Đ c, vi khuẩ c phát hiệ ă 2 ại Khoa Chấ ỉ S ó thì lầ á á ũ á ện vi khuẩn mang gen kháng thuốc [8]. Cũ á giả Trần Huy Hoàng, từ ca bệ ầu tiên phát hiện tại khoa Chấn ỉ ến hết ngày 31/12/2011 nghiên c ã á ệ c thì 10 khoa trong bệnh viện có bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn mang gen NDM-1, nhiều nhất là khoa phẫu thu t tiết niệu có tới 19 bệnh nhân. S lan truyền loại vi khuẩn này có th có vai trò c a cán bộ y tế ời nhà bệnh nhân [22]. Trong nghiên c u c a chúng tôi do chỉ a vào bệnh án nên nhiều thông tin liên quan 24 ế ă ó ệnh nhân và chế ộ hộ x xé ế Đ ớ các nghiên c u tiếp theo tiếp t xá ịnh nguồn gốc s lây truyề ặc tính kháng thuốc c a vi khuẩn. Mộ ều khác khiế ô ĩ ề ế ă á ốc là vì trong các nghiên c u về kháng kháng sinh gầ ỷ lệ mắ ũ c phát hiện hầu hết trên các bệnh nhân nam và ở ộ tu ă 5 i, do phả ều trị b ng m sọ não nên việ ặ ớc ti u, mở khí quản là bắt buộc do v y sẽ ảnh ở ến tỷ lệ phân bố c a về giớ ộ tu i mắc bệ ồng thờ ũ ải thích cho kết quả xá ị c vi khuẩn tại các mẫ ớc ti u và dịch họng. ố ệ ệ Nhiễm trùng sau m (V N P ó kéo dài thờ ều trị c a bệnh nhân thêm khoả 3 ớ ố ở ó N ô ã (9 3 2 ớ 6 36 2 6 . Că á ến ở ờ ều trị, ngoài mộ ờng h xá ịnh nhiễm khuẩn ngay tại Khoa A bệnh viện A, khi phát hiện VMNMP ề c chuy ế Cấ ệnh viện B nên thời gian n m tạ ệ ệ ô ô cả thời gian n m tạ ệ ệ c. Tuy nhiên, vớ á ờng h p VMNMP, thời gian n ều trị ều kéo dài và khả ă ồi ph ều ch Đ gánh nặng cho bản thân bện ũ ả hệ thố ều trị. Việc xá ịnh chính xác loại kháng sinh thích h ều trị là c c kỳ khẩn thiết. Do v y, với những kỹ thu á ồ ện nay vẫn cần phải có thêm thời gian mới có th xá ịnh chính xác loại kháng sinh phù h p [14]. Với việ ờng quy lấy mẫu xét nghiệ ờng chỉ c th c hiện vào ngày th 3 sau m và không th c hiện lạ ũ ả ộ nhạ ộ ặc hiệu c a việ xá ịnh nhiễm khuẩn bệnh viện. 4.2. Các yếu tố ƣởng đế ễ ẩ ắc ph i sau mổ. ặ ấ khác biệt về VMNMP giữa m có chuẩn bị và không chuẩn bị ữ ần m 1 và lần m 2 ạ ấ ở ó ị nhiễm khuẩn mắc phải ó ô ị nhiễm khuẩ 2 64 có ý ĩ ống kê với p < 0.05. Thang Long University Library 25 Trong nghiên c u c ô ều trong danh sách các vi khuẩn mang gen kháng kháng sinh NDM1 có khả ă á ( á ạnh nhất hiệ Đ ó ẽ là lý do mà dù các bệ ó ệ á ờ ạ ẽ ữ ẫ ô á N V [16]. Tuy nhiên, bả 3 3 ấ ó á ệ ó ĩ ống kê giữa tần suấ ă ó ế VN P ớ < ấ ở BN cần phải ă ó 2 lần/ngày ế ấ 6 ầ bởi khi bệnh nhân bị VMNMP tại vết m sẽ có nhiều dịch chảy ra từ vế ẽ ó ần suất ề ng phải ă ă ết quả nghiên c u c a chúng tôi ũ ế ả a N ễ ạ H ă 2 2 [10 Đ ề ó ả ạ ệ ạ á ệ ệ ề á ả ó ó ữ ệ á ầ ă ó ố ệ trong á ề ả 4 ũ ấy bệnh nhân nhiễm khuẩ ó ă ó é 3 ó ỉ ă ó 2 ầu lên tới 9,5 lần với m ĩ ố < Đ ều này ó ả ớ ô ờ ệ ệ á ả ô N k cả x á c a N ả ó á ố á nế ạng bệ ã ịnh thì nên ề ế ớ ề ị và ă ó tiếp t c ẽ á nhiễm khuẩn tại bệnh viện. ự c ă óc củ đ ế ả ả 3 5 ấ ỷ ệ ă ó ố ế ớ 88 96 ở é ẫ ớ 4 5 ố ệ ă ó á á ệ ó ĩ ố ớ < Ở c ă ó ố ạ ũ ờ ề ố ả á ả ệ T c kém vẫn chiếm tỉ lệ 4 55 ộ á t ớ ố ớ ề ng cần phả ă ó N tố [14], [19] ả ỷ ệ ặ ô ấ ở ữ N ọ ã S ớ ế ả N ễ ạ ă 2 2 ỷ ệ V N P ọ ã 9 6 ầ ấ 2 ầ ớ ế ả ô 4 55 ] 26 Ế UẬN c 1 4 ệ ổ ừ 1 1 – 1 1 c có ế 1. Tỉ lệ c ệ ổ o: T ối cao ở m c 4,5%. 2. Các yế ố ng đế viêm màng não m c ph i sau ổ - Có s liên quan giữa ngày n m viện với viêm màng não mắc phải sau m sọ não với p <0,05 - Có á ệt rõ rệ ó ĩ ống kê giữa tần suấ ă ó ống dẫ ế VN P ớ < - Tìm thấy bệnh nhân bị VMNMP trong số bệnh nhân n m viện từ 3 ngày trở ó ệnh nhân sau m n m viện ở ngày th 2 sau m lên tới 9,5 lần với m ĩ ống kê p<0.01 Thang Long University Library 27 HU ẾN NGH 1. Lã ạ ệ ệ ầ ó ế ạ ạ ề ă ă ó ệ ặ ệ á ỹ ả ặ ẫ ế ở ả ó ế á ễ á ẩ ố ó ã á ố ạ ệ ệ ệ 2. Đ ề ầ ế á ề ả ă ộ ẩ á ố ạ ệ ệ TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. N ễ Đạ (2 Đ ề Hồ ấ ộ ế N GD H Nộ 8 96 94 2 7 2. L T ị (2 Đ ề ả I ộ ế N GD H Nộ 37 177 - 303. 3. L T ị (2 Đ ề ả II ộ ế N GD H Nộ 26 68., 84., 112-121., 140., 173-237. 4. ộ Y ế ( 997 G ả ẫ ọ á ị H E N YH tr 58., 74., 90 5. N ễ G Đặ ị ễ ọ ả ễ ẩ ạ ệ ệ ạ ề ị ệ ệ ạ Tạ ọ sàng 2009, tr.42. 6. Trầ T ị C (2 7 Dị ễ ọ ễ ẩ ệ ệ ạ 23 ệ ệ TP Hồ C Hộ ị ọ ề ố ầ III 78-81. 7. N ễ H G (2 2 ánh giá tình tr ng nhi m hu n nh vi n tr n ng i nh th máy và hi u qu hăm só ủ i u ng vi n nh vi n h Mai. Khóa lu ố ệ ử Đ ề D ờ Đạ ọ T ă L 8. L T ị Hồ Hạ (2 ình tr ng nhi m hu n tiết ni u ng i nh ặt xông tiểu t i một số ho m sàng t i nh vi n h i. Khóa l ố ệ ử Đ ề D ờ Đạ ọ T ă L 9. L T ị T H ề (2 3 Chăm só nh nh n th máy và s i n qu n ến nhi m hu n nh vi n m ph i ó ố ệ ử Đ ề D ờ Đạ ọ T ă L 10. N ễ ạ H (2 3 Chăm só ng i nh s u m s n o và mối i n qu n ến vi m màng n o m ph i t i nh vi n ó ố ệ ử Đ ề D ờ Đạ ọ T ă L 11. T ị Vă ( 998 G ả ẫ ờ N x ấ ả ọ 12. L Đ ề N L Đ ề S (2 xé ề ị ẫ ã ở ờ Hộ ị ọ ầ 6 Hộ ầ ọ V ệ N 294 Thang Long University Library 13. Đ P (2 8 : “G á á ễ ẩ ế ả xé ệ ạ ệ ệ ạ ” Hộ ị Q ố ế ầ ề á á ệ ề ễ ệ ệ Tạ Y ọ ệ ệ ạ á 3-2008 14. Tố Vĩ P (2 7 ánh giá th tr ng và ăn nguy n g y vết m t i ho ngo i ho ỉnh m nh. Kỷ ế ề ọ ề 2 7 ố ầ III 27 -276. 15. Đ P (2 " ết qu giám sát vi sinh môi tr ng và ph n ập vi hu n g y t i h i – 2011” á á ớ ấ ạ V sinh BV Bạ 16. N ễ N ọ Q (2 ghi n u tình hình và hi u qu i u tr vi m ph i i n qu n ến th máy. L ă á ỹ ộ 7 8 17. T T (2 8 : “ ỉ hi n m nhi m hu n nh vi n và sử ụng háng sinh t i một số nh vi n ph i t m”. Hộ ị Q ố ế ầ ề á á ệ ề ễ ệ ệ Tạ Y ọ ệ ệ ạ á 3-2008 18. Nguyễ T ị T (2 2 i u qu hăm só ng i nh s u m hối u và s i n qu n ến nhi m hu n tiết ni u m ph i t i nh vi n năm 2012, . ó ố ệ ử Đ ề D ờ Đạ ọ T ă L 19. T ầ T ị T ả T ầ Q H (2 6 o t ộng qu n ý h t ng thủ thuật hút thông ng hô h p ới t i ho CC nh vi n i t Nam - hụy iển, Qu ng inh, ỷ ế ề ọ ề 2 7 ố ầ III 68-77. 20. N ễ T ị T (2 7 hi m hu n và yếu tố nguy t i ho ồi ập Chung ho ồng háp 2007 ỷ ế ề ọ ề 2 7 ố ầ III 33 21. N ễ N ọ S (2 2 ình tr ng nhi m hu n m ph i tr n nh nh n ó ặt C theter tĩnh m h trung t m t i nh vi n h i ó ố ệ ử Đ ề D ờ Đạ ọ T ă L ng 22. T ầ H H (2 3 V ẩ G N D - á C : ộ á ố ớ V ệ N 2 Tiếng Anh 23. AICA- I C (2 “N Infections And the Challenges of Contr D ” C Diagno Treat Infection Diseases. 2000 Apr; 64 (3): 775-802 24. Hoang, T. H., Wertheim, H., Minh, N. B., Duong, T. N., Anh, D. D., Phuong, T T L H N T (2 3 C -resistant Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae strains containing New Delhi metallo-beta-lactamase isolated from two patients in Vietnam. Journal of clinical microbiology, 51(1), 373–4. doi:10.1128/JCM.02322-12 25. (2 “E mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and ” L I D 597–602. 26. N P N T L P L (2 “G S Carbapenemase- E ” E I D 7 (10), pp. 1791-1797. Thang Long University Library PHỤ ỤC 1 PHIẾU HU HẬP Ố IỆU BỆNH NHÂN SAU MỔ SỌ NÃO ế số ề T : G ớ : N □ Nữ □ N ề ệ : N ở: T ộ ọ ấ : N ề ị: C ẩ á : T á : P : Số ầ : ấ □ □ Số ọ ã : 2 : □ ế số s g Sốt 380 - 390 Có □ ô □ N ị ở Có □ ô □ ạ Có □ ô □ ô ô ẩ Có □ ô □ Nô ọ Có □ ô □ Táo bón Có □ ô □ Nh ầu nhiều, n m t ế Có □ ô □ V ã ộ ẫ ô t Có □ ô □ C c ng Có □ ô □ Tắm gội / ngày: ≤ ầ □ ≥ 2 ầ □ C ă ó ống thông dẫ ết m : ≤ ần/ ngày □ Không lầ □ Tình trạ ời bệnh: Nặng □ Vừa □ Nhẹ □ ế số ậ s g Cấ ị ã : Có ẩ □ ô ó V □ Phụ lục 2 QUY TRÌNH KỸ THUẬT PHỤ BÁC SỸ CHỌC DÒ TỦY SỐNG tt Cá ƣớc tiên hành 1 Đ ề ộ ũ ử ẩu trang. 2 Dụng cụ vô khu n: hai kim chọc dò tuỷ sống có thông nòng, hai kìm kose, ống cắ ă ạc miếng, bông cầ ă ó lỗ, kẹ kẹ ă chữ nh t, bát kề ng dung dịch sát khuẩn. Dụng cụ khác và thuốc: thuố ều trị nếu cần, phiế ă ó ồn iode, cồn 700 ă é á ng ống nghiệm, ống nghiệm, giấy xét nghiệm, huyết áp, ố ồng hồ, nhiệt kế, tấm nilon, thuốc cấp c u, túi ng chất thải, dung dịch sát khuẩn tay nhanh. 3 Đối chiếu, giải thích và trấ ời bệ ời bệ ại, ti u tiện ớc, ki m tra dấu hiệu sinh tồn. 4 H ớng dẫ ời ph giữ ời bệnh n á é ờng cong ố ộc lộ vùng chọ ề ng sát khuẩn tay nhanh. 5 G á ĩ á ẩn tay, sát khuẩn vùng chọc theo hình xoáy ốc từ trong ra ờng kính 20cm (cồn iode, cồn 700 ề ă 6 Đ á ĩ ầ : ă ô ẩ ă ó ỗ, kẹ kẹ ă Đ á ĩ giúp gây tê. 7 Đ ọ á ĩ ề ng giữ chắ ời bệnh, theo õ á ộ ời bệnh. Khi kim vào ống số ặt khay hạ dịch chả ồng thờ ố ệ ô ẩ ị ã ố ệ ả 2 ị 8 á ĩ ề ặt bông cồn lên vị trí chọ ặt gạ ă ố ịnh b ă 9 Đặ ời bệnh n m sấ 5 ó n m ngửa không kê gối 2–3 giờ, theo dõi toàn trạng, theo dõi mạch, nhịp thở, huyết áp– dặ ời bệnh ô c ngồi d y k cả ại ti u tiện trong 24 giờ, nếu thấy chóng mặt, ầu báo ngay cán bộ y tế. 10 Thu dọn d ng c phân loại và xử ị á ă ửa tay. 11 Ghi hồ ệ á ịnh – gửi bệnh phẩ ến sớm phòng xét nghiệm. Thang Long University Library Phụ lục 3 QUY TRÌNH KỸ THUẬ HA ĂNG - RỬA VẾ HƢƠNG CÓ ỐNG DẪN ƢU tt Cá ƣớc tiến hành 1 Chào h i, t giới thiệu mình với NB phù h p theo l a tu i, giả ộng bệnh nhân yên tâm phối h p. 2 T ế: ời bệnh n m hoặc ngồi tùy theo vị trí vế ẻ em phải có ời giữ. 3 Mang d ng c ã ẩn bị ầ ế ờng bệnh. 4 Sát khuẩn tay nhanh, l t nắp hộ ặt xuố ới, dùng hộ ng bông gạc, dung dịch rửa và dung dịch sát khuẩn vào bát kền (hoặc hộp), mở túi gạc miếng, gạc c ấu s n sàng. 5 Bộc lộ vùng vế ải tấ ó ớ ă ặt túi nh ô ă ẩn cạnh vế 6 Dùng tay hoặc kìm nhẹ ó ă ạc trên vế b vào túi ng chất thải b ã u dung dịch khử khuẩn, sát khuẩn tay nhanh. 7 Q á á á ạng vế 8 ă ô ẩn. 9 Dùng kẹp gắp gạc ép 2 mép vế ặ ă ặc từ trên xuố loại b dịch bẩ ọng bên trong vế ửa sạch vế ng oxy già (nếu vế ó ễm khuẩn). 10 Rửa lại b ớc muối sinh lý, rử ối diệ ời bệ ớc, tiếp ế ề ng sau. Gắp gạc c ấu thấ ớc muối lau cách mép vế 5 ất ra, miết sát gạc c ấ ời bệnh, quan sát gạc c ấu nế ạch, tiếp t c rử ến khi sạch. 11 Dùng gạc thấm khô vế 12 Sát khuẩn vế ng dung dịch sát khuẩ ắp thuốc theo y lệnh (nếu có). 13 Đặt gạc vô khuẩn chùm kín và ra ngoài vế 2 ă ại 14 Dùng kẹp rửa chân ống dẫ ng oxy già oxy già (nếu chân ống thông nhiễm khuẩn) hoặ ớc muối sinh lý từ trong ra ngoài, ấn nhẹ xung quanh ống dẫ dịch chảy ra (nếu có) rửa thân ống dẫ ảng 5cm từ chân ống lên, hút dịch trong ống dẫ ửa (nếu có y lệnh), dùng gạc khô thấm hết dị ọng ở chân ống dẫ 15 Sát khuẩn quanh chân và thân ống dẫ ( ừ chân ống lên 5cm) b ng dung dịch sát khuẩn. 16 Cắt gạc hình chữ L ặt gạc lên quanh chân ống dẫ ố ịnh b ă dính, thay túi dẫ ới (nếu cần) 17 C ời bệnh n m lạ ế thoải mái, kéo quần áo cho ngay ngắn, dặn ời bệnh nhữ ều cần thiết 18 Thu dọn d ng c ã ửa vế p tấm nilon (mặt bẩ vào ch u dung dịch khử khuẩ khử nhiễm. 19 T á ă ử á ấu vào s th c hiện y lệnh 20 Ghi phiế ă ó : ạng vế ạ ời bệnh trong ă á xử trí và các vấ ề ă ó ời gian th c hiện, tên n ờ ă Thang Long University Library DANH SÁCH BÊNH NHÂN Khoa phẫu thu ệ ệ – Cấ ệ ệ (Thời gian từ ngày 01/1/2013 -/10/2013) TT Mã BN HỌ TÊN TUỔI Ngày vào viện NAM NỮ 1 1099 Trầ Vă C X Bệnh viện A: 2/1/2013 2 0119 Trầ Vă C ính X Bệnh viện B:17/1/2013 3 3433 Trầ Vă T ế X ệ : 2 2 3 4 0910 Trầ Vă T ế X ệ : 8 2 2 3 5 6543 Nguyễn Tthanh Nga x ệ : 28 4 2 3 6 1044 Nguyễn Tthanh Nga ệ : 6 5 2 3 7 19652 Nguyễn Hữu Hải X Bệnh viện A:21/6/2013 8 20575 Trầ Vă ạnh X Bệnh viện A:29/6/2013 9 19702 L Vă Sửu X Bệnh viện A:27/6/2013 10 20109 Nguyễ Đ c Khang X Bệnh viện A:29/6/2013 11 19622 Đặng Thị Thu x Bệnh viện A:21/6/2013 12 21011 Nguyễ Vă ng X Bệnh viện A:3/7/2013 13 22451 Trầ Vă ạnh X Bệnh viện A:29/7/2013 14 22350 Trần Công Vinh X Bệnh viện A:27/7/2013 15 22718 Diệ Vă T ờng X Bệnh viện A:30/7/2013 16 22837 Nguyễ Đ c Nghiệp X Bệnh viện A:31/7/2013 17 21567 Trầ Vă T ến X ệ : 8 7 2 3 18 1211 Trầ Vă T ến X ệ : 26 7 2 3 19 24182 Nguyễ Vă T ắng X ệ : 4 8 2 3 20 24149 Đỗ Thị Yến x ệ : 2 8 2 3 21 24595 Đặng Bá Tuấn X ệ : 6 8 2 3 22 24313 Phạm Thị Hòa x ệ : 5 8 2 3 23 24871 Phạm Thị Ngọc x ện A: 8/8/2013 24 24833 Phạm Thị Đè x ệ : 7 8 2 3 25 24866 Nguyễ Vă T X ệ : 8 8 2 3 26 24899 L Vă D X ệ : 8 8 2 3 27 24720 Trần Quốc Ngữ (xem lại mã X ệ : 7 8 2 3 28 24719 Hoàng Thị Tân x ệ : 2 8 2 13 29 24811 Hồ Vă X ệ : 7 8 2 3 30 25403 Nguyễn Thị Ân x ệ : 2 8 2 3 31 24980 Đặng Trung Thông X ệ : 8 8 2 3 32 25145 Nguyễn Thị Hòe x ệ : 9 8 2 3 33 25009 Trần Thị Th y x ệ : 9 8 2 3 34 25111 Phạ Đ nh Tầu X ệ : 9 8 2 3 35 24218 Nguyễ T P Anh x ệ : 4 8 2 3 36 25155 Nguyễn Thị Bộ x ệ : 8 2 3 37 25222 Phan Thị Hiền x ệ : 8 2 3 38 25326 Nguyễ Vă T á Phong X ệ : 8 2 3 39 25437 Nguyễ Vă Huy X ệ : 3 8 2 3 40 25443 Nguyễn Thị H x ệ : 3 8 2 3 41 25869 Vă ng X ệ : 5 8 2 3 42 25853 Đ Vă ấu X ệ : 5 8 2 3 43 25995 Tô Thị Vui x ệ : 6 8 2 3 44 25798 Hoàng Thị N T x ện A: 15/8/2013 45 25333 Trần Thị Kim Liên x ệ : 2 8 2 3 46 25041 Phạ Vă Đ X ệ : 9 8 2 3 47 25642 Phạ T Đ X ệ : 4 8 2 3 48 26247 Nguyễn Thế Bảo X ệ : 9 8 2 3 49 25432 Phạm Thị P x ệ : 3 8/2013 50 25530 Nguyễn Thị Tún x ệ : 3 8 2 3 51 25505 Nguyễn Thị Quy ệ : 3 8 2 3 52 26161 Lê Hữu Nam X ệ : 9 8 2 3 53 26263 L Đ c Thành X ệ :2 8 2 3 Thang Long University Library 54 26164 Đỗ Vă Q X ệ : 9 8 2 3 55 25906 Hoàng Thị Mà x ệ : 8 8 2 3 56 26378 Mai Thị C ă x ệ :2 8 2 3 57 26178 Nguyễn Thị Loan x ệ : 9 8 2 3 58 25340 Lê Thị Ngọc Ánh x ệ : 2 8 2 3 59 25397 L á S X ệ : 2 8 2 3 60 25430 H S X ệ : 3 8 2013 61 25265 L Vă ẹ X ệ : 8 2 3 62 27609 Bùi Thị Mỹ Trang x ệ :29 8 2 3 63 25040 Nguyễn Bá Thành X ệ :9 8 2 3 64 25590 Lê Hữu Phí X ệ : 4 8 2 3 65 25488 Nguyễ Vă H ỳnh X ệ : 3 8 2 3 66 25632 Nguyễ Vă ều X ệ : 4 8 2 3 67 25510 L Vă P X ệ : 3 8 2 3 68 25272 Diêm Công Nh t X ệ : 8 2 3 69 25896 D Đ c X ệ : 6 8 2 3 70 25683 L Q H X ệ : 4 8 2 3 71 25995 Tô Thị Vui x ệ : 6/8/2013 72 25561 Đ Vă N X ệ : 4 8 2 3 73 25705 Lê Công Hiền X ệ : 5 82 3 74 25829 Trầ ă Hải X ệ : 5 8 2 3 75 25468 L T ị N ời x ệ : 3 8 2 3 76 25790 Nguyễn Hoa Chanh x ệ : 5 8 2 3 77 26307 Nguyễ Vă H X ệ :2 8 2 3 78 26581 Trần Thị Hải x ệ :24 8 2 3 79 27375 Nguyễ Vă P á X ệ :27 8 2 3 80 27566 Nguyễ Vă X ệ :27 8 2 3 81 25972 L Vă C X ệ : 8 8 2 3 82 25180 Vũ Vă P X ện A:10/8/2013 83 25727 Bùi Thị Thnah x ệ : 4 8 2 3 T ờng 84 25612 H Vă T ờng X ệ : 4 8 2 3 85 25799 Nguyễn Hải Hà X ệ : 7 8 2 3 86 26786 Nguyễn Bá Long X ệ :25 8 2 3 87 26300 Nguyễn Cầu Toàn X ệ : 8 8 2 3 88 27413 L Vă T X ệ :27 8 2 3 89 27663 Nguyễ Vă T X ệ :3 8 2 3 90 27575 Nguyễn Xuân Tùng X ệ :24 8 2 3 91 26546 Nguyễn Thị Mai H x ệ :23 8 2 3 92 27626 Nguyễn Thị Xa x ệ :3 8 2 3 93 25611 Đ nh Hoàng Lân X ệ : 4 8 2 3 94 26384 Vũ T ị Bình x ệ :2 8 2 3 95 23991 Nguyễ Vă X ệ : 8 2 3 96 26263 L Đ c Anh X ệ :2 8 2 3 97 26311 Đặ Vă Hải X ệ :2 8 2 3 98 26142 Phan Thị Tình x ệ : 9/8/2013 99 27155 Nguyễ N Hồng x ệ :27 8 2 3 100 27248 Nguyễ Vă D X ệ :27 8 2 3 101 27120 Nguyễ Vă Hữu X ệ :26 8 2 3 102 26766 Trần Thị Dần x ệ :24 8 2 3 103 26754 Nguyễn Thanh Vân x ệ :24 8 2 3 104 26646 Đỗ Thị Th H x ệ :22 8 2 3 105 27219 Phạ Vă Q ến X ệ :27 8 2 3 106 26108 Rạch Hồ Đĩ X ệ : 8 8 2 3 107 25296 V T ị Tuyên x ệ : 2 8 2 3 108 26578 Nguyễn Thị Nhãn x ệ :22 8 2 3 109 27341 Vũ H T x ệ :28 8 2 3 110 27266 Đ T ị Thái x ệ :28 8 2 3 112 27042 Cô L X ệ :26 8 2 3 113 27131 Đỗ Thị Ngọc Ánh x ệ :27 8 2 3 Thang Long University Library 114 25981 Hoàng Thị Hảo x ệ : 8 8 2 3 115 26106 Đặ Vă Đ ệp X ệ : 8 8 2 3 116 26196 Trầ Vă T ờng X ệ : 9 8 2 3 117 26544 Phạm Tiế Đạt x ệ :22 8 2 3 118 26869 D Vă ều X ệ :23 8 2 3 119 27309 Nguyễ Vă T X ệ :27 8 2 3 120 26193 Nguyễn Thị The x ệ : 9/8/2013 121 26584 Nguyễ Vă C X BV A: 22/8/2013 122 26792 Ph c Ngọc Th y X BV A:23/8/2013 123 26860 Trị Vă ến X BV A:23/8/2013 124 27997 L Vă H ệu X V : 9 2 3; ệ B: 16/9/2013 125 2956 L Vă H ệu X ệ : 6 9 2 3 126 26541 Nguyễn Thị Dung X ệ : 2 9 2 3 127 2924 Nguyễn Thị Dung X ệ : 6 9 2 3 128 29673 Phạm Thị Hội x ệ :23 9 2 3 129 28811 Đặ Vă N X ệ :2 9 2 3 130 28989 Phạm Huy Hồng X ệ :22 9 2 3 131 29101 Vă Chung X ệ :23 9 2 3 132 28993 Nguyễn Thị R i x ệ :22 9 2 3 133 33936 Nguyễn Duy Giới X ệ :2 2 3 134 33632 Nguyễn Thị P ng x ệ : 8 2 3 135 33724 Đỗ Đ c Ch c X ệ : 9 2 3 136 35111 D Vă H X ệ :23 2 3 137 33766 Nguyễn Duy Thu t X ệ : 9 2 3 138 33869 Nguyễn Thị Nga x ệ :2 2 3 139 34845 Lê Thị D x ệ :25 2 3 140 34514 Đỗ Kiến Thảo X ệ :25 2 3 141 34119 Đ Đ X ệ A:22/10/2013 142 33467 Vũ ạ Dũ X ệ : 7 2 3 143 33881 Phạm Thị Liên x ệ :2 2 3 144 33992 Nguyễn Huy Tiến X ệ :2 2 3 145 34043 Triệu Ngọc Ba X ệ :22 2 3 146 33918 Ngô Tiến Quyết X ệ :2 2 3 147 33862 Nguyễn Minh Tiến X ệ :2 2 3 148 33743 Nguyễ Q H X ệ : 9 2 3 149 33885 Trầ Vă L X ệ :2 2 3 150 33498 Lê Hoàng Nam X ệ : 7 2 3 151 33390 T S X ệ : 6 2 3 152 33330 Phạm Thị Lan x ệ : 5 2 3 153 33136 Trần Duy Thống X ệ : 2 3 154 33660 Phạm Thị Quy x ệ :2 2 3 Xác nhận Thang Long University Library