Đề tài Thực trạng nhiễm khuẩn trên bệnh nhi lơ xê mi cấp sau điều trị hóa chất

....................................... 25 4.7. Kết quả xét nghiệm ................................................................................... 27 KHUYẾN NGHỊ................................................................................................. 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... 30 PHỤ LỤC.. 34 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Giới tính .............................................................................................................. 17 Bảng 3.2: Độ tuổi mắc bệnh .............................................................................................. 18 Bảng 3.3: Nơi sống .............................................................................................................. 19 Bảng 3.4: Thời gian điều trị sau tấn công chẩn đoán.................................................... 20 Bảng 3.5: Bảng thống kê tình trạng nhiễm khuẩn ......................................................... 21 Bảng 3.6: Bảng thống kê kết quả tình trạng bạch cầu .................................................. 22 Bảng 3.7: Bảng thống kê kết quả xét nghiệm ................................................................ 22 Thang Long University Library DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Biểu đồ thống kê đặc điểm giới tính mắc bênh ...................................... 17 Biểu đồ 3.2: Biểu đồ thống kê độ tuổi mắc bệnh .......................................................... 18 Biểu đồ 3.3: Biểu đồ thống kê nơi sống của bệnh nhân ............................................... 19 Biểu đồ 3.4: Biểu đồ thống kê tình trạng sốt .................................................................. 20 Biểu đồ 3.5: Biểu đồ thống kê kết quả xét nghiệm ....................................................... 23 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình ảnh LXMc trên tủy đồ ......................................................................................... 3 Hình 4.1. Trẻ bị nhiễm trùng miệng sau điều trị ........................................................................ 10 Hình 4.2: Trẻ bị nhiễm trùng da sau điều trị ............................................................................. 10 Thang Long University Library 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lơ xê mi là một nhóm bệnh ác tính thường gặp nhất trong các bệnh về máu. Ở Việt Nam hiện nay, tỉ lệ mắc bệnh Lơ xê mi khá cao, trong đó Lơ xê mi cấp tính chiếm tỉ lệ lớn hơn Lơ xê mi mãn tính. Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Minh Hương và Đỗ Trung Phấn (1997 - 1999) [10] thì bệnh Lơ xê mi cấp chiếm 38,5% bệnh máu nói chung. Bệnh chỉ được phát hiện khi tiến hành xét nghiệm máu, và thường diễn biến rất nhanh, tiến triển nặng nề. Nếu người bệnh không được xét nghiệm, phát hiện và điều trị kịp thời thì tỉ lệ tử vong rất cao. Tuy nhiên, ngay cả khi được tiến hành hóa trị liệu thì người bệnh vẫn có khả năng tử vong do nhiễm khuẩn, nhiễm trùng do độc tính của hóa chất làm suy giảm khả năng của tế bào bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu hạt, hoặc do không được chăm sóc vệ sinh cá nhân sẽ gây nên thất bại trong quá trình điều trị [3] [6] [14]. Bên cạnh các phác đồ điều trị hóa chất giúp bệnh nhân chữa khỏi bệnh, cần có một quy trình chăm sóc bệnh nhân hợp lí giúp người bệnh phòng ngừa và làm giảm các biến chứng nhiễm trùng, biến chứng nặng có thể xảy ra. Vì thế tôi đã tiến hành lựa chọn đề tài “ Thực trạng nhiễm khuẩn trên bệnh nhi Lơ xê mi cấp sau điều trị hóa chất” nhằm hai mục tiêu chính: 1. Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhi Lơ xê mi cấp được điều trị hóa chất tại Viện Huyết Học-Truyền Máu TW năm 2013. 2. Mô tả thực trạng nhiễm khuẩn ở bệnh nhi Lơ - xê - mi cấp sau điều trị hóa chất . 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về bệnh lơ - xê - mi cấp ở trẻ em 1.1.1. Định nghĩa Lơ xê mi cấp (LXMc) là một nhóm bệnh máu ác tính. Đặc trưng của bệnh là sự tăng sinh một loại tế bào non chưa biệt hóa hoặc biệt hóa rất ít (tế bào blast), nguồn gốc tại tủy xương [11] [13]. Tỷ lệ mắc bệnh ở Anh-Mỹ khoảng 3-5 trường hợp/100.000 dân, và chiếm khoảng 5% tổng số các bệnh ung thư [17]. Tại Việt nam, LXM cấp chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh máu. Qua các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở người Việt Nam là 1,762,1 người/100.000 dân [12]. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, ở cả hai giới. Tuy nhiên bệnh có xu hướng gặp nhiều hơn ở trẻ em và người già. Nhóm LXM cấp dòng tuỷ thường gặp ở người lớn trong khi đó, nhóm LXM cấp dòng lympho chiếm 75-80% LXM cấp ở trẻ em [3] [6] [7]. Phần lớn LXMc gặp ở trẻ em là LXM dòng lympho. Theo Conter V và cộng sự (2004), LXMc dòng lympho chiếm phần lớn LXMc ở trẻ em. Tỷ lệ gặp LXMc dòng lympho khoảng 3.000 trẻ/năm ở Hoa Kỳ và khoảng 5.000 trẻ/năm ở Châu Âu, cao nhất ở trẻ từ 2 - 5 tuổi [16][20]. Theo tác giả Nguyễn Công Khanh tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 1981 - 1990 có 737 trường hợp LXMc dòng lympho trong số hơn 1.000 trẻ LXM nhập viện [9]. Gần đây nhất từ tháng 10/2002 đến tháng 5/2004 số trẻ mắc LXMc dòng lympho là 88/142 trẻ mắc LXMc [12]. Trước những năm 60, tỷ lệ sống của bệnh nhi LXMc dòng lympho dưới 1%. Gần đây nhờ sự hiểu biết sâu sắc về bệnh, sự ra đời của nhiều hóa chất mới cùng với việc nghiên cứu của phác đồ hóa trị liệu đã cải thiện đáng kể hiệu quả trị điều trị: hơn 95% bệnh nhi đã đạt lui bệnh sau giai đoạn tấn công, giảm tỷ lệ tử vong, thời gian sống kéo dài [8]. Thang Long University Library 3 Hình 1.1: Hình ảnh LXMc trên tủy đồ 1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh Hiện nay nguyên nhân gây bệnh còn chưa hoàn toàn sáng tỏ, tuy nhiên có một số yếu tố được coi là yếu tố thuận lợi cho quá trình phát sinh và phát triển LXM cấp. − Tia xạ − Hoá chất − Vi rus − Yếu tố di truyền [3] [8] 1.1.3. Chẩn đoán a. Triệu chứng lâm sàng − Triệu chứng cơ năng: mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, sốt, giảm cân, chán ăn, toàn thân suy sụp, đau xương dài, xương ức, xương sườn, sưng các khớp, nhất là các khớp lớn. − Triệu chứng thực thể + Hội chứng thiếu máu + Hội chứng xuất huyết 4 + Hội chứng nhiễm khuẩn + Hội chứng u hay thâm nhiễm: phì đại lợi, gan to, lách to, hạch to, u trung thất. + Hội chứng loét, hoại tử mồm họng: viêm loét họng miệng, hoại tử mồm họng, viêm răng lợi. + Những triệu chứng khác: tổn thương da, dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt mặt, sụp mí mắt), dấu hiệu tăng áp lực sọ não (đau đầu, nôn, tê đầu chi). b. Triệu chứng cận lâm sàng − Huyết đồ: Có thể giảm hoặc tăng bạch cầu và xuất hiện bạch cầu non trong công thức bạch cầu. Các chỉ số hồng cầu máu ngoại vi thể hiện thiếu máu. Số lượng bạch cầu có thể dưới 1G/l hoặc trên 200G/l. − Huyết tủy đồ: là xét nghiệm bắt buộc để quyết định chẩn đoán. Năm 2001, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa ra tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định LXM cấp với quy định tỷ lệ tế bào non ác tính lớn hơn hoặc bằng 20% các tế bào có nhân trong tủy. − Sinh thiết tủy: được chỉ định trong trường hợp tủy nghèo tế bào không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán LXM cấp. Sinh thiết tủy sẽ cho biết chính xác mật độ tế bào tạo máu trong tủy, tình trạng xơ, tình trạng xâm lấn tủy. − Hóa học tế bào, miễn dịch tế bào: là những xét nghiệm hiện đại rất có giá trị trong chẩn đoán phân loại LXM cấp − Di truyền tế bào: những bất thường nhiễm sắc thể là rất hay gặp trong bệnh LXM cấp. Những bất thường này có một số giá trị tiên lượng bệnh nhất định nhưng hiện vẫn chưa phát hiện [2], [3] 1.1.4. Phân loại Để phân loại LXM cấp người ta dựa vào phân loại FAB (phân loại của nhóm các nhà huyết học Anh, Pháp, Mỹ) trong đó có kết hợp các tiêu chuẩn về hình thái học, hóa học tế bào và miễn dịch học. Theo phân loại FAB, LXM cấp gồm 2 nhóm lớn là LXM cấp dòng tủy và LXM cấp dòng lympho. − LXM cấp dòng tủy: gồm 8 thể, từ M0 đến M7 − LXM cấp dòng lympho: gồm 3 thể, từ L1 đến L3 [5] Thang Long University Library 5 1.2. Điều trị 1.2.1. Mục đích điều trị − Tiêu diệt đến mức cao nhất các tế bào ác tính để đạt được tình trạng lui bệnh hoàn toàn. − Tìm cách cản trở không cho các tế bào ác tính phát triển trở lại tránh tái phát. − Bảo vệ các tế bào lành tính 1.2.2. Nguyên tắc điều trị − Điều trị bằng hóa chất, sử dụng phác đồ đủ mạnh, đa hóa trị liệu − Điều trị chia theo nhiều giai đoạn; tấn công, củng cố, duy trì − Phối hợp giữa đa hóa trị liệu và ghép tủy xương − Có thể phối hợp các phương pháp khác: quang tuyến liệu pháp, miễn dịch liệu phápđể điều trị [5] [9] 1.3. Biến chứng nhiễm trùng sau điều trị hóa chất Biến chứng nhiễm trùng là một trong biến chứng thường gặp nhất sau điều trị hóa chất, và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho bệnh nhân. Biến chứng nhiễm trùng xảy ra chủ yếu do hiện tượng suy tủy sau điều trị hóa chất. Các tế bào bình thường của cơ thể đang trong giai đoạn phân chia như tế bào tiền thân sinh máu, tế bào biểu mô niêm mạc, tế bào nang tóc thường rất nhạy cảm với các thuốc gây độc tế bào. Đặc biệt, nhiễm trùng rất dễ xảy ra ở bệnh nhi do hệ miễn dịch chưa được phát triển toàn diện, trẻ chưa có khả năng chăm sóc bản thân. Biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng là sốt kéo dài đi kèm hoặc không kèm với hội chứng nhiễm trùng. BN LXM cấp thường thể hiện tình trạng nhiễm khuẩn ở miệng, phổi, đường hô hấp trên, thực quản, tiết niệu, hậu môn, quanh hậu môn, mắt. Nhiễm trùng ở những bệnh nhân này thường rất nặng vì cơ thể không có khả năng khu trú ổ nhiễm trùng nên hay bị nhiễm trùng ở những cơ quan quan trọng (nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng phổi) và nhiễm trùng nhiều nơi. Tình trạng tử vong do nhiễm trùng cũng rất có khả năng xảy ra nếu không có phác đồ điều trị chuẩn hỗ trợ sau truyền hóa chất cho những bệnh nhân này [4] [6] [12]. Ngoài điều trị hỗ trợ, vấn đề chăm sóc dinh dưỡng, vệ sinh có thể nói là một trong những biện pháp hàng đầu để phòng chống nhiễm trùng cho bệnh nhân sau điều trị hóa chất. Theo nghiên cứu của Boydey năm 1976, những bệnh nhân LXMc dành một nửa thời gian nằm viện để 6 điều trị nhiễm trùng sau khi truyền các hóa chất chống ung thư[19]. Một nghiên cứu đa trung tâm của hiệp hội ung thư Châu Âu năm 2012 cũng khẳng định tình trạng nhiễm trùng thường gặp ở bệnh nhi sau điều trị hóa chất và có liên quan đến hiện tượng giảm bạch cầu sau điều trị [15] [17]. Tại Việt nam cũng có một số tác giả như Bùi Ngọc Lan, Nguyễn Công Khanh, nghiên cứu về điều trị lơxemi ở trẻ em, về nhiễm trùng ở trẻ em trong điều trị hóa chất [1]. Tuy nhiên vấn đề này vẫn còn tương đối mới ở Việt nam. 1.4. Tình hình nghiên cứu LXMc tại Việt Nam Do điều kiện kỹ thuật, kinh tế còn hạn chế nên ở Việt Nam chỉ một số trung tâm lớn tiến hành nghiên cứu và điều trị LXMc, tuy nhiên đã có nhiều công bố về đặc điểm bệnh, về kết quả ứng dụng các kỹ thuật chẩn đoán, phân loại và điều trị bệnh. Tình hình mắc bệnh: Đặng Ngọc Tiêu (1974), Nguyền Công Khanh, Lê Thi Thư (1988), Bạch Quốc Tuyên (1991), Nguyễn Thị Minh An (1995) nghiên cứu tỷ lệ và lứa tuổi mắc bệnh nhân LXMc của nhiều bệnh viện, trong nhiều năm cho thấy: bệnh có xu hướng ngày càng tăng và gặp tỷ lệ cao ở bệnh nhân trẻ tuổi. Đỗ Trung Phấn, Bạch Quốc Khánh, Trần Thị Minh Hương, Nguyễn Hữu Toàn nghiên cứu về số lượng bệnh nhân bị bệnh máu tại Viện huyết học truyền máu Trung ương từ năm 1995 - 2000 cho thấy LXMc là một bệnh có tỷ lệ cao nhất trong số bệnh máu và bệnh có xu hướng ngày càng tăng. Từ năm 1980, Bạch Quốc Tuyên, Đỗ Xuân Thiêm đã ứng dụng các phương pháp nhuộm hóa tế bào để phân loại lơ xê mi. Nguyễn Công Khanh, Dương Bá Trực phân loại LXMc trẻ em, Nguyền Ngọc Minh phân loại bệnh nhân tại bệnh viện Trung ương Huế. Trần Văn Bé, Lê Hữu Tài (1994) áp dụng kỹ thuật hóa tế bào phân loại bệnh nhân lơ xê mi cấp tại Thành phố Hồ Chí Minh. Các tác giả đều thấy tỷ lệ LXM cao. Phạm Quang Vinh (1985) phân tích nhiễm sắc thể LXMc thấy bất thường thiểu bộ thường gặp ở LXM dòng tủy cấp, bất thường quá bội thường gặp ở LXMc dòng lympho. Tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, thực hiện chương trình nghiên cứu toàn diện bệnh máu, từ năm 1995, Đỗ Trung Phấn và cộng sự phối hợp thuốc đặc hiệu cho từng thể bệnh với các chế phẩm máu nên số bệnh nhân được Thang Long University Library 7 điều trị đúng phác đồ tăng lên. Năm 1999 lần đầu tiên Đỗ Trung Phấn, Bạch Quốc Khánh, Trần Thị Kiều My sử dụng ATRA điều trị LXM tiền tủy bào cấp cho thấy tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn tới 70%. Năm 2002 các tác giả tổng kết kết quả phối hợp hóa trị liệu (doxorubicin, vincristin, prednisolon) cho thấy bệnh nhân LXMc thấy 80% lui bệnh[2], [4]. Gần đây, tại Viện Nhi Trung ương cũng có nhiều nghiên cứu về kết quả điều trị hóa chất và tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhi LXMc và cũng cho thấy một số kết quả đáng kể. Như vậy, dù khó khăn, trong hàng chục năm qua các nhà huyết học Việt Nam đã đạt được một số thành công trong chẩn đoán, phân loại và điều bệnh lơ xê mi. Từng bước hiểu thêm về đặc điềm và diễn biến bệnh ở nước ta . 1.5 Quy trình chăm sóc bệnh nhân lơ - xê - mi cấp ở trẻ em 1.5.1 Vai trò của điều dưỡng viên : Việc điều trị sẽ thất bại nếu chỉ điều trị bằng thuốc mà bỏ qua một phần quan trọng, chính là chăm sóc BN. Công tác chăm sóc người bệnh sẽ không chỉ đơn thuần là vệ sinh cá nhân mà là sự kết hợp hài hòa của cả điều trị thuốc và chế độ chăm sóc hỗ trợ và phòng ngừa biến chứng xảy ra. Công tác chăm sóc BN LXMc ở trẻ em cũng giống chăm sóc các bệnh nội khoa khác, đều tuân thủ theo năm bước cơ bản: nhận đinh, chẩn đoán điều dưỡng, lập kế hoạch chăm sóc, thực hiện và đánh giá, tôi xin đưa ra quy trình chăm sóc BN LXMc ở trẻ em sau điều trị hóa chất. 1.5.2 Quy trình chăm sóc bệnh nhân 1.5.2.1 Nhận định: − Hỏi (Đối với những trẻ lớn tuổi, đã có khả năng nhận thức thì hỏi trẻ. Đối với những trẻ còn nhỏ thì hỏi gia đình trẻ) + BN cảm thấy thế nào, có hoa mắt chóng mặt hay không ? + Có chán ăn, sụt cân không rõ nguyên nhân không ? Cân nặng bao nhiêu ? + Trước khi nhập viện có sốt không ? + Có xuất huyết ngoài da, chảy máu chân răng, chảy máu mũi không ? + Có đau xương, đau khớp, đau cơ, đau đầu, buồn nôn không ? + Đi tiểu nhiều hay ít ? Màu sắc nước tiểu ? Nước tiểu có màu đỏ của máu không ? Có tiểu buốt, tiểu rắt không ? 8 + Đại tiện bình thường không ? Phân màu gì ? Có lẫn máu tươi hay máu đen? + Hỏi BN từng sống, làm việc có tiếp xúc hoặc liên quan tới nguy cơ nhiễm hóa chất, phóng xạ hay không ? + Khai thác người trong gia đình có ai mắc bệnh máu hoặc biểu hiện bệnh giống như BN không ? + Tiền sử bệnh: tình hình bệnh của BN từ nhỏ tới giờ, đặc biệt các biểu hiện bệnh liên quan bệnh máu hoặc đã bị bệnh về máu. − Quan sát : + Nhìn toàn trạng: tri giác, tổng quan về da, niêm mạc, môi có xanh hay nhợt nhạt ? Bàn tay, bàn chân hồng không hay trắng bệch ? + Biểu hiện của liệt dây thần kinh nào không như: méo miệng, lác mắt, nói ngọng mà không phải bẩm sinh. + Thể trạng gầy, béo hay trung bình + Trên da có đám hay các chấm, nổi xuất huyết màu xanh đen hoặc đỏ không ? + BN nếu có đặt sonde dẫn lưu nước tiểu, dạ dày hay loại dẫn lưu nào khác phải quan sát xem màu sắc, tính chất, số lượng dịch + Ăn mặc gọn gàng sạch sẽ không ? + Tóc BN sau truyền hóa chất thường rụng hết. − Khám : + Tuần hoàn máu: mạch, huyết áp có vấn đề bất thường không ? Mạch có nhanh nhỏ không ? Nghe nhịp tim có đều không ? + Hô hấp: nhịp thở đều không ? Bao nhiêu lần trong một phút ? Sự co kéo cơ hô hấp ? Khám phổi có ran ẩm hoặc bất thường không ? Lồng ngực cân đối hay mất cân đối ? + BN sốt không ? Nhiệt độ hiện tại là bao nhiêu ? + Loét miệng, họng, sưng lợi hay chảy máu không ? Nếu có mức độ biểu hiện như thế nào ? + Khám gan, lách: kích thước, đau hay không đau ? + Sờ xem có hạch nổi lên ở đâu không, nếu có thì số lượng nhiều hay ít, di động hay đau không ? Kích thước ? Thang Long University Library 9 + Tiết niệu: có nhiễm trùng tiết niệu không ? Biểu hiện đái buốt, đái rắt hay khó đi tiểu ? + Xương cơ khớp: các khớp bình thường không hay sưng đau bất thường ? Đau khi cử động hay liên tục ? Khớp biến dạng hay không ? − Tham khảo hồ sơ bệnh án + Xét nghiệm công thức tế bào máu: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, huyết sắc tố có bất thường không ? + Xét nghiệm có tính chẩn đoán chính xác: huyết tủy đồ, sinh thiết tủy xương, hóa học tế bào, phần trăm tế bào bất thường không ? + Các xét nghiệm khác: đông máu, sinh hóa, vi sinh có bất thường không ? + Chẩn đoán của bác sĩ. 1.5.2.2 Chẩn đoán điều dưỡng: - BN khó thở liên quan tới tình trạng viêm đường hô hấp trên hoặc viêm phổi  KQMĐ: BN giảm hoặc không còn khó thở - Sốt liên quan đến nhiễm khuẩn miệng, họng  KQMĐ: BN hết sốt và được xử lý kịp thời các vấn đề bất thường xảy ra - Nguy cơ nhiễm trùng (mắt, da, tiết niệu) liên quan đến việc điều trị hóa chất lâu dài và vệ sinh cá nhân kém  KQMĐ: BN được vệ sinh cá nhân thân thể sạch sẽ, không bị nhiễm khuẩn - Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt liên quan đến hội chứng thiếu máu  KQMĐ: Tình trạng thiếu máu giảm hoặc không thiếu máu - Xuất huyết dưới da từng đám liên quan đến tiểu cầu quá thấp  KQMĐ: BN được cầm máu, hết xuất huyết - BN và gia đình lo lắng, hoang mang liên quan đến thiếu hiểu biết về bệnh  KQMĐ: BN và gia đình được cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh, bớt buồn phiền, bi quan, lo lắng và quyết tâm điều trị. 10 Hình 4.1. Trẻ bị nhiễm trùng miệng sau điều trị Hình 4.2: Trẻ bị nhiễm trùng da sau điều trị 1.5.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc − Theo dõi tình trạng BN: + Theo dõi tình trạng tri giác, ý thức của người bệnh. + Theo dõi tình trạng đau, chướng bụng, chảy máu. + Theo dõi các biến chứng tác dụng phụ của thuốc, các dấu hiệu bất thường có thể xảy ra. − Can thiệp y lệnh + Thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ + Thực hiện các thủ thuật dưới sự chỉ định của bác sĩ + Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm: sinh hóa, huyết họcnếu cần − Hướng dẫn chế độ vận động + Lập kế hoạch vận động phù hợp với người bệnh − Đảm bảo vệ sinh cá nhân, vệ sinh phòng bệnh cho BN + Hướng dẫn BN và gia đình giữ vệ sinh cơ thể và phòng bệnh + Hướng dẫn BN chăm sóc vệ sinh cá nhân, tắm rửa và thay quần áo bẩn hàng ngày − Đảm bảo dinh dưỡng + Cung cấp chế độ ăn giàu chất dinh dưỡng, đảm bảo hợp vệ sinh Thang Long University Library 11 − Giáo dục sức khỏe + Cung cấp kiến thức và giải thích cho BN và gia đình hiểu rõ bệnh 1.5.2.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc Theo dõi : − Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ngày, hoặc theo chỉ định của bác sĩ. − Theo dõi và phòng chống tình trạng chảy máu: niêm mạc, dưới da, chảy máu chân răng, máu mũi, ra máu âm đạo (đối với BN là nữ). − Theo dõi và phòng chống tình trạng nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn họng, miệng, mắt, da, tiêu hóa, tiết niệu − Theo dõi các triệu chứng lâm sàng của người bệnh − Theo dõi tinh thần của BN − Theo dõi số lượng hồng cầu qua các xét nghiệm − Theo dõi phân, chất nôn − Theo dõi tình trạng bụng, các hạch ngoại biên − Theo dõi cân nặng, điện tâm đồ, nước tiểu, chiếu chụp tim phổi Can thiệp y lệnh : − Cho BN uống thuốc đúng giờ, đúng liều lượng theo chỉ định của bác sĩ. − Trước khi tiêm truyền phải thực hiện 5 đúng, phản ứng tại giường. Khi truyền máu phải theo dõi sát BN để phát hiện các tai biến và báo bác sĩ để kịp thời xử lý.Tránh xảy ra các tai biến trong tiêm, truyền dịch, truyền máu. Hướng dẫn chế độ vận động: − Đối với BN ổn định cần tập cho BN vận động nhẹ nhàng, tránh ngã, va đập. − Đối với BN thiếu hồng cầu và tiểu cầu nhiều thì cần hạn chế vận động mạnh và đi lại nhẹ nhàng. − Tập vận động tay, chân phòng tránh teo cơ cứng khớp cho BN. − Khuyên BN nên có chế độ ngủ, nghỉ hợp lí, tránh thức khuya. Đảm bảo vệ sinh cá nhân và vệ sinh phòng bệnh: − Hướng dẫn BN giữ gìn vệ sinh cá nhân, giường chiếu, phòng bệnh sạch sẽ. Hướng dẫn BN lớn tuổi hoặc gia đình có bệnh nhân nhỏ tuổi chưa tự vệ sinh cá nhân được ngày 3 lần (vào sáng, chiều,tối) sinh.ng dẫn bệnh nhấn súc miệng bằng nước muối hoặc nước sát khuẩn miệng 4 lần/ngày (sáng, trưa, chiều, tối) đặc biệt 12 sau mỗi bữa ăn. − BN tỉnh táo, không sốt, ổn định có thể tự tắm gội bằng nước ấm 01 lần/ngày vào trời nóng, 02 ngày/01 lần bằng nước ấm nếu trời lạnh. BN nặng sẽ được lau người, gội đầu tại giường hoặc theo chỉ định của bác sĩ. Phòng tắm phải kín gió, sạch, thoáng. Nếu gội đầu, lau người tại giường phải có bình phong, ri đô che, tắt quạt và khép cửa phòng tránh gió. − Vệ sinh bộ phận sinh dục, hậu môn sạch sẽ hàng ngày và sau mỗi lần đi vệ sinh. − Thay quần áo sạch 01 lần/ngày hoặc thay khi quần áo dính bẩn (rơi vãi đồ ăn, máu, phân, dính mồ hôi) Đảm bảo chế độ dinh dưỡng: − Không nên cho BN ăn thức ăn còn nóng, thức ăn cần để thật nguội, thậm chí có thể làm mát đồ ăn nhằm tạo cảm giác dễ chịu, kích thích cho BN ăn uống ngon miệng hơn.. − Nên chia nhỏ các bữa ăn thành 4 – 6 bữa/ngày, nên cho người bệnh ăn các đồ ăn lỏng. − BN có thể ăn sữa chua, sữa bột, hoặc bột dinh dưỡng, cháo nấu thật nhuyễn, súp hầm kỹ, nước hoa quả tươi mát. Cho BN uống nhiều nước như: nước sôi để nguội, nước trái cây, nước canh, nước cháo − Cần uống bổ sung vitamin và khoáng chất theo chỉ định của bác sĩ. − Khi tình trạng bệnh giảm cho trẻ trở lại ăn uống theo chế độ dinh dưỡng hợp với lứa tuổi, không kiêng khem. Giáo dục sức khỏe: − BN LXMc phải tuân thủ một liệu trình điều trị chặt chẽ, gồm nhiều đợt hóa trị liệu. Do vậy ĐDV cần hướng dẫn BN và gia đình tuân thủ lịch khám bệnh định kỳ và sử dụng thuốc hóa chất điều trị duy trì theo đơn của bác sĩ chuyên khoa huyết học. − ĐDV hướng dẫn cách vệ sinh thân thể cho BN và gia đình, cung cấp các bài tập thể dục, rèn luyện sức khỏe, − ĐDV cần tổ chức những buổi nói chuyện với BN và gia đình để có thể cung cấp các thông tin cần thiết cũng như nâng cao sự hiểu biết đối với bệnh. Thang Long University Library 13 1.5.2.5. Lượng giá: Sau khi đã thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm sóc và so sánh với nhận định ban đầu để đánh giá tình hình hiện tại các vấn đề sau: − Da và niêm mạc: khá , có sự tiến triển tốt hơn − BN đỡ mỏi mệt, tinh thần phấn chấn, không ủ rũ. − Hết sốt, không nhiễm khuẩn, không loét miệng họng − Các dấu hiệu lâm sàng trở nên khả quan hơn − BN không còn xuất huyết − BN ổn định, không có bất thường xảy ra 14 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 60 BN trẻ em, dưới 16 tuổi được chẩn đoán LXMc và được điều trị hóa chất tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 7 năm 2013. 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu − Được chẩn đoán xác định LXMc theo tiêu chuẩn WHO 2001 − Tuổi < 16 − Đồng ý điều trị hóa chất − Tự nguyện tham gia vào nghiên cứu 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ: − Bênh nhân lơ-xê-mi cấp mãn tính − Bênh nhân lơ-xê-mi cấp không điều trị hóa chất tích cực. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, cắt ngang 2.2.2. Nội dung nghiên cứu − Các tiến hành nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn ở 60 BN đã lựa chọn bằng cách − Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án thống nhất gồm: + Tuổi + Giới + Thu thập thông tin qua phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc của điều dưỡng viên (ĐDV) về sốt, tình trạng nhiễm khuẩn. − Thu thập thông tin qua kết quả xét nghiệm công thức tế bào, vi sinh Thang Long University Library 15 + Giảm số lượng bạch cầu (số liệu có tính thống kê giảm bạch cầu khi chỉ số bạch cầu dưới 3G/L trên 05 lần trong toàn bộ quá trình điều trị hóa chất. 60 BN được làm xét nghiệm công thức máu hàng ngày) + Xét nghiệm tìm vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm cấy máu + Xét nghiệm tìm vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm cấy đờm + Xét nghiệm tìm vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm cấy phân + Xét nghiệm tìm vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm cấy nước tiểu + Xét nghiệm tìm vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm cấy ổ loét (Các xét nghiệm cấy máu, cấy đờm, cấy phân, cấy nước tiểu, cấy ổ loét được thống kê với tất cả trường hợp BN đã làm xét nghiệm có kết quả dương tính hoặc âm tính trong tổng số 60 BN. Vì không phải BN nào cũng đực tiến hành cùng lúc tất cả các xét nghiệm trên trong quá trình điều trị. Có BN chỉ tiến hành một, hoặc hai, hoặc ba xét nghiệm trên và có BN được chỉ định cả năm xét nghiệm trên tùy thuộc vào diễn biến lâm sàng của BN) 2.2.3. Các tiêu chuẩn đánh giá − Sốt (quy định thống kê sốt khi nhiệt độ BN từ 38,5oC trở lên được kẹp ở nách) − Viêm phổi (dựa vào kết quả chụp phim X - quang tim phổi thẳng và khám lâm sàng. − Nhiễm khuẩn huyết (dựa vào kết quả tìm được vi khuẩn trong xét nghiệm cấy máu). − Nhiễm khuẩn họng, miệng (dựa vào kết quả cấy đờm, cấy dịch hầu họng hoặc triệu chứng khám lâm sàng của bác sĩ) − Ho đờm (dựa trên triệu chứng ho và khám lâm sàng của bác sĩ) − Nhiễm trùng da (dựa vào kết quả cấy ổ loét trên da hoặc triệu chứng khám lâm sàng của bác sĩ) − Nhiễm trùng mắt (dựa trên triệu chứng khám lâm sàng của bác sĩ) − Nhiễm khuẩn hệ tiết niệu (dựa vào kết quả cấy nước tiểu hoặc triệu chứng khám lâm sàng của bác sĩ) − Nhiễm trùng hệ tiêu hóa (dựa vào kết quả cấy phân hoặc triệu chứng khám lâm sàng của bác sĩ) 16 − Sốc nhiễm khuẩn (dựa vào triệu chứng biểu hiện sốc nhiễm khuẩn lâm sàng của BN) 2.2.4. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu 2.2.4.1. Vật liệu nghiên cứu − Lấy 02 ml máu cho ống chống đông EDTA.K3 gửi tới khoa Tế bào tổ chức học - Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương làm xét nghiệm công thức tế bào trong khoảng thời gian 02 giờ sau khi tiến hành lấy mẫu. − Lấy 03 ml máu cho vào lọ BD BACTEC gửi tới khoa Vi sinh Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương làm xét nghiệm cấy máu tìm vi khuẩn gây sốt và nhiễm khuẩn huyết. − Lấy ít đờm, phân, dịch mủ ổ loét cho vào lọ cấy vi khuẩn gửi khoa vi sinh làm xét nghiệm cấy đờm, cấy phân, cấy dịch ổ loét trong khoảng thời gian 02 giờ sau khi tiến hành lấy bệnh phẩm. − Lấy 10 ml nước tiểu giữa dòng để làm xét nghiệm cấy nước tiểu gửi khoa vi sinh làm xét nghiệm cấy nước tiểu trong khoảng thời gian 02 giờ sau khi tiến hành lấy bệnh phẩm. 2.2.4.2. Phương tiện nghiên cứu: − Xét nghiệm công thức tế bào máu bằng máy đếm tế bào tự động AVIAD 2020 (Simen - Đức). − Xét nghiệm cấy máu bằng máy ELISA của Biorad Model 680 − Xét nghiệm cấy đờm, cấy phân, cấy dịch ổ loét, cấy nước tiểu bằng máu ELISA của Biorad Model 680. 2.2.5. Xử lí số liệu Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 15.0. Thống kê mô tả (giá trị trung bình, phương sai, tỷ lệ phần trăm) được sử dụng để mô tả đặc điểm nhóm nghiên cứu và các biến số. Hệ số tương quan (Spearman’s Rho) được sử dụng để đánh giá mối liên quan giữa các biến số. Mức ý nghĩa thống kê sử dụng là 0.05 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu Việc nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của BN và gia đình, đảm bảo giữ kín thông tin cá nhân và tiến hành chân thật cùng với sự đồng ý của Ban Lãnh đạo Viện và Trưởng khoa Bệnh máu trẻ em - Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương. Thang Long University Library 17 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung 3.1.1. Giới tính Bảng 3.1: Giới tính Giới tính Số lượng (n = 60) Tỷ lệ (%) Nam 36 59,6 Nữ 24 40,4 40,4% 59,6% Nam Nữ Biểu đồ 3.1: Biểu đồ thống kê đặc điểm giới tính mắc bệnh Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng nam giới chiếm 59,6%, trong khi đó số lượng nữ giới mắc bệnh chiếm 40,4%. Tỷ lệ bệnh nhân nam lớn hơn nữ, tuy nhiên số lượng này không có sự khác biệt quá lớn. 18 3.1.2. Tuổi Bảng 3.2: Độ tuổi mắc bệnh Độ tuổi Số lượng (n = 60) Tỷ lệ (%) ≤ 5 26 43,9 6 - 10 12 19,3 11-16 22 36,8 43.9% 19.3% 36.8% ≤5 t 6−10 t 11−16 t Biểu đồ 3.2: Biểu đồ thống kê độ tuổi mắc bệnh Nhận xét: Tuổi trung bình của các BN trong nghiên cứu của chúng tôi là 7,6± 1,2 . Nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 5 tuổi trở xuống, chiếm 43,9%, với số lượng là 26 trẻ. Tiếp sau đó là nhóm trẻ từ 11-16 tuổi, chiếm 36,8%. Nhóm ít gặp nhất là từ 6 Thang Long University Library 19 đến 10 tuổi, chiếm 19,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 3.1.3. Nơi sống Bảng 3.3: Nơi sống Nơi sống Số lượng (n = 60) Tỉ lệ % Thành thị 21 35 Nông thôn 39 65 35% 65% Nông thôn Thành thị Biểu đồ 3.3: Biểu đồ thống kê nơi sống của bệnh nhân Nhận xét: Theo kết quả thống kê trên, số lượng bệnh nhân mắc bệnh sống ở cả hai môi trường là thành thị và nông thôn, tuy nhiên lại có sự chênh lệch khá lớn về tỷ lệ mắc bệnh ở đây. Số lượng bệnh nhân ở nông thôn chiếm tới 65%, còn ở thành thị chỉ chiếm 35%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 20 3.1.4. Thời gian điều trị tấn công sau chẩn đoán Bảng 3.4: Thời gian điều trị sau tấn công chẩn đoán Thời gian điều trị (ngày) Số lượng (n = 60) Tỷ lệ (%) 20 - 30 21 35,08 31 - 40 30 50,87 41 - 50 9 14,03 Nhận xét: Thời gian điều trị tấn công sau chẩn đoán thường gặp nhất trong cuộc nghiên cứu của chúng tôi là từ 31 - 40 ngày, chiếm 50,87%. Lần lượt sau đó là nhóm thời gian từ 20 - 30 ngày, chiếm 35,08% và nhóm từ 41 - 50 ngày, chiếm 14,03%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 3.2. Đánh giá t thực trạng nhiễm khuẩn sau điều trị 3.2.1.1 Sốt: 73.2% 36.8% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Sốt Không sốt Biểu đồ 3.4: Biểu đồ thống kê tình trạng sốt Nhận xét: Trong nghiên cứu này, tình trạnh sốt gặp ở 38 BN trên tổng số 60 BN, chiếm 73,2%. Số BN không sốt là 22 người, chiếm 36,8%. Thang Long University Library 21 3.2.1.2 Bảng chăm sóc BN sốt: T > 38,5ºC n Hành động chăm sóc KQ sau chăm sóc Có hạ sốt Không hạ sốt BN sốt 38 - Hạ nhiệt độ bằng chườm mát - Cho BN uống thuốc hạ sốt 29 BN (76,3%) 9 BN (23,7%) 3.2.2. Tình trạng nhiễm khuẩn sau điều trị lâm sàng Bảng 3.5: Bảng thống kê tình trạng nhiễm khuẩn Đặc điểm nhiễm khuẩn Trước chăm sóc KQ sau chăm sóc 3 tuần Số lượng(n = 60) Tỷ lệ (%) Còn biến chứng Số trẻ không còn biến chứng Có Không Nhiễm khuẩn huyết 9 51 15 5 (55%) 4 (45%) Viêm phổi 7 53 11,7 2 (28.5%) 5 (71.5%) NK đường hô hấp 24 36 40 2 (8.3%) 22 (91.7%) NK đường tiêu hóa 15 45 25 1 (6.6%) 14 (93.4%) NK tiết niệu 8 52 13,4 1 (12.5%) 7 (87.5%) Nhiễm khuẩn da 7 53 11,7 1 (14.3%) 6 (85.7%) Nhận xét: Số lượng BN bị nhiễm khuẩn đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất với 40%, với 24 trẻ trên tổng số 60 trẻ được tiến hành nghiên cứu. Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ 25%, với số trẻ mắc bệnh là 15 trẻ. Nhiễm khuẩn huyết chiếm 15%. Các triệu chứng còn lại như nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi và 22 nhiễm khuẩn da có số trẻ mắc bệnh thấp hơn, nhiễm khuẩn tiết niệu có 8 trẻ , với tỷ lệ là 13,4%, viêm phổi và nhiễm khuẩn da có 7 trẻ mắc bệnh, chiếm tỷ lệ 11,7%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 3.2.3. Kết quả xét nghiệm Bảng 3.6: Bảng thống kê kết quả tình trạng bạch cầu Số lượng bạch cầu Số lượng (n = 60) Tỷ lệ (%) Giảm bạch cầu 46 77,19 Không giảm bạch cầu 14 22,81 Nhận xét: Tỉ lệ % BN giảm số lượng bạch cầu cao, chiếm 77,19% Tỉ lệ % BN không giảm số lượng bạch cầu chiếm 22,81%. (Tỉ lệ % từng loại xét nghiệm được tính số BN có kết quả dương tính hoặc âm tính trong tổng số mẫu nghiên cứu N = 60) Bảng 3.7: Bảng thống kê kết quả xét nghiệm Loại xét nghiệm Số lượng dương tính Tỉ lệ % dương tính Số lượng âm tính Tỉ lệ % âm tính Kết quả cấy máu 9 18 27 54 Kết quả cấy đờm 4 8 14 28 Kết quả cấy phân 1 2 5 10 Kết quả cấy nước tiểu 2 4 4 8 Kết quả cấy ổ loét 1 2 0 0 Thang Long University Library 23 9 27 4 14 1 5 2 4 1 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Cấy máu Cấy đờm Cấy phân Cấy nước tiểu Cấy ổ loét Âm tính Dương tính Biểu đồ 3.5: Biểu đồ thống kê kết quả xét nghiệm Nhận xét: Tỉ lệ % số lượng BN có kết quả xét nghiệm dương tính là thấp hơn với số lượng BN có kết quả âm tính. Số BN có cấy máu dương tính là 9 trên tổng số 60 BN (chiếm 18%). Số BN có kết quả cấy đờm dương tính chiếm 8%. Số BN có kết quả cấy phân dương tính chiếm 2%. Số BN có kết quả cấy nước tiểu dương tính chiếm 4%. Tuy nhiên, số BN có kết quả cấy ổ loét dương tính, chiếm 2%. 24 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Giới tính Dựa vào biểu đồ 3.1, chúng tôi nhận thấy ở giới nam, nữ, tỉ lệ mắc bệnh là ngang nhau. Tỉ lệ nam : nữ là 1,5 : 1, khá gần với các kết quả nghiên cứu trước đây của Trương Thị Như Ý và cộng sự [4]. Thống kê này cho thấy từ trước tới nay, tỉ lệ mắc bệnh chủ yếu ở nam giới, điều này dễ gây nên sự mất cân bằng giới tính về lâu dài. 4.2. Tuổi Theo biểu đồ 3.2, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ mắc bệnh hay gặp nhất là ở trẻ từ 5 tuổi trở xuống (chiếm 43,9%), sau đó đến nhóm trẻ từ 11-16 tuổi (chiếm 36,8%), nhóm trẻ có độ tuổi từ 6 đến 10 tuổi có tỉ lệ ít nhất (chiếm 19,3%). Điều này cho thấy ở độ tuổi nào cũng có thể mắc bệnh, nhưng đối với những trẻ dưới 5 tuổi do sức đề kháng còn yếu nên dễ bị mắc bệnh hơn.Ngoài ra trẻ nhỏ dưới 5 tuổi là độ tuổi trẻ chưa có khả năng tự chăm sóc bản thân mình, nên dẫn đến khả năng nhiễm khuẩn cao, nếu gia đình không chăm sóc, vệ sinh chu đáo sẽ dễ dẫn đến khả năng nhiễm khuẩn cao. Vì vậy gia đình cần có những biện pháp bảo vệ cũng như phát hiện sớm bệnh để có thể chẩn đoán được bệnh và điều trị bệnh càng sớm càng tốt. 4.3. Nơi sống Qua bảng 3.3, ta thấy được số trẻ mắc LXMc chủ yếu tập trung ở nông thôn, chiếm tỉ lệ là 65% trong khi đó khu vực thành thị chỉ chiếm 35%. Như vậy, có thể thấy được rằng tỉ lệ trẻ mắc bệnh ở nông thôn cao gấp 2 lần so với trẻ ở thành thị. Môi trường sống ở khu vực nông thôn dễ có khả năng nhiễm khuẩn cao hơn do điều kiện vệ sinh còn kém, khả năng nhận thức của gia đình bệnh nhân còn hạn chế nên dẫn tới khả năng nhiễm khuẩn cao 4.4. Thời gian điều trị sau chẩn đoán Dựa vào kết quả thống kê của bảng 3.4, ta nhận ra số ngày điều trị sau khi được xác định chẩn đoán là từ 31 - 40 ngày, chiếm 50,87%, sau đó là các BN được Thang Long University Library 25 điều trị từ 20 - 30 ngày (chiếm 35,08%) và 41 - 50 ngày (chiếm 14,03%). Thời gian điều trị của BN chủ yếu căn cứ vào thể bệnh và biến chứng sau điều trị hóa chất. Thời gian điều trị càng kéo dài càng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh cho BN. 4.5. Sốt Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài, theo kết quả thống kê ở bảng 3.5, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ BN sốt sau điều trị khá cao, chiếm 73,2%. Tỷ lệ này cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Wolfgang R. Sperr và cộng sự (2004) khi nghiên cứu trên 47 BN với phác đồ này có 22 BN có biểu hiện sốt (chiếm 49%). Thời gian xuất hiện sốt sau điều trị trung bình từ 2 - 7 ngày. Triệu chứng sốt xuất hiện cùng lúc với thời điểm bạch cầu bắt đầu giảm [8]. Theo nghiên cứu của theo tác giả Đào Văn Cao (2011), thời gian xuất hiện sốt cũng thường gặp trong tuần thứ nhất và tuần thứ 2 sau điều trị[4]. Sốt sau điều trị hóa chất nguyên nhân do hóa chất ức chế tủy xương, gây giảm các dòng tế bào máu, đặc biệt là dòng bạch cầu hạt trung tính. Do vậy, khả năng miễn dịch chống lại các vi khuẩn, virus và nấm bị giảm mạnh, BN rất dễ nhiễm trùng và biểu hiện chủ yếu là sốt. Đặc biệt do điều kiện môi trường Việt Nam là nước nhiệt đới, nóng ẩm, rất dễ nhiễm khuẩn. Hơn nữa, vấn đề kinh tế không cho phép BN có thể nằm cách ly, vô trùng nên khi bạch cầu giảm BN thường có biểu hiện nhiễm trùng và có sốt. Do vậy tỷ lệ sốt trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhiều so với các tác giả nước ngoài. 4.6. Tình trạng nhiễm khuẩn BN sau khi điều trị hoá chất, tủy xương bị ức chế mạnh, đặc biệt dòng bạch cầu hạt trung tính, số lượng bạch cầu càng giảm, tỷ lệ nhiễm trùng càng tăng. Hơn nữa, cùng với giảm bạch cầu, điều kiện chăm sóc và vệ sinh kém trong môi trường bệnh viện rất dễ gây nhiễm trùng, đặc biệt nhiễm trùng bệnh viện làm tăng nguy cơ tử vong sau khi điều trị hóa chất. Theo bảng thống kê 3.5 cho thấy nhiễm khuẩn đường hô hấp chiếm vị trí thứ nhất ở BN mắc LXMc là lớn nhất (chiếm 40%), sau đó đến các triệu chứng khác như: nhiễm khuẩn đường tiêu hóa (chiếm 25%), nhiễm khuẩn huyết (chiếm 15%), nhiễm khuẩn tiết niệu (chiếm 13,4%), viêm phổi (chiếm 11,7%), nhiễm khuẩn da 26 (chiếm 11,7%).. Kết quả này tương đương với kết quả của Đào Văn Cao (2011) khi nghiên cứu trên 30 BN cho thấy vị trí nhiễm trùng hay gặp là miệng họng, nhiễm khuẩn huyết... [4] Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 24 trẻ mắc nhiễm khuẩn đường hô hấp, chiếm tỷ lệ 40% với các biểu hiện lâm sàng đa dạng từ vài vết loét niêm mạc miệng hoặc lợi, loét amidan hoặc lưỡi gà đến những tổn thương lan tỏa toàn bộ khoang miệng làm cho trẻ rất đau, không ăn, không nuốt được. Ngoài ra, có một số trẻ còn có tình trạng sốt trung bình kéo dài tới 5 - 6 ngày, sau đó các triệu chứng lâm sàng giảm nhẹ, sốt hết vào ngày thứ 7 - 8. Do đường hô hấp có ảnh hưởng đến phổi nên số lượng trẻ mắc viêm phổi thường là do nhiễm khuẩn đường hô hấp. Theo Melise Sloass thì nhiễm khuẩn đường hô hấp chỉ lầ phần “nổi của tảng băng”, chỉ là một dấu hiệu báo trước một nhiễm trùng, do đó việc theo dõi bệnh nhân và phát hiện nhiễm trùng là rất cần thiết để có các biện pháp điều trị kịp thời[19]. Số BN mắc viêm phổi chiếm 11,7%. Nguyên nhân chủ yếu do bạch cầu giảm nặng, BN nằm lâu có thể nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm nấm nên viêm phổi thường nặng, phải dùng kháng sinh liều cao có thể kết hợp với thuốc kháng sinh chống nấm. Do số lượng BN chủ yếu đều nhỏ hơn 5 tuổi, hệ miễn dịch hầu hết còn kém, cùng với đó do gia đình không giữ ấm cơ thể cho trẻ dẫn đến viêm họng và viêm phổi. Cùng với đó là việc giữ vệ sinh cá nhân và an toàn thực phẩm cũng có ảnh hưởng không nhỏ tình trạng nhiễm khuẩn của BN sau khi điều trị bằng hóa chất. Có 9 trẻ được xác định là nhiễm khuẩn huyết, chiếm 15%, thời gian sốt từ ngày đầu cho đến khi tìm thấy vi khuẩn trong máu là 12 - 16 ngày. Các dấu hiệu thường thấy là biểu hiện sốt trên 39oC, kèm rét run, có thể có biểu hiện sốc nhiễm trùng, số lượng bạch cầu trung bình là 0,15 ± 0,07 G/l, trước đó có thể có nhiễm trùng ở một vị trí nào đó trong cơ thể. Các vi khuẩn gây nên tình trạng nhiễm khuẩn này được tìm chủ yếu là Pseudomonas. Triệu chứng nhiễm khuẩn đường tiêu hóa trong nghiên cứu này chủ yếu là ỉa chảy, sốt, có thể tìm thấy hồng cầu và bạch cầu trong phân. Kết quả cấy phân tìm thấy Shigella hay Salmonella. Trong nghiên cứu này, có 15 trẻ mắc nhiễm trùng tiêu hóa, chiếm 25%. Thang Long University Library 27 Nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm 13,4% trong cuộc nghiên cứu này, những bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu trong nghiên cứu này đều không có biểu hiện lâm sàng rầm rộ. Hai triệu chứng hay gặp chỉ là sốt và nước tiểu có bạch cầu. Một số triệu chứng có thể có thể gặp là đái buốt, đái rắt. Như vậy, đề phòng chống nhiễm khuẩn sau khi điều trị đối với trẻ nhỏ, gia đình cần chú ý đến việc giữ ấm cơ thể cho trẻ, bên cạnh đó cần phải giữa vệ sinh cá nhân, xúc miệng nước muối hàng ngày, đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm cho trẻ. Vì nếu BN nặng có thể bị sốc nhiễm khuẩn rất khó điều trị, tỉ lệ tử vong cao. 4.7. Kết quả xét nghiệm Dựa vào kết quả của bảng 3.6 và 3.7, ta có thể nhận ra tỉ lệ BN mắc LXMc sau điều trị hóa chất giảm số lượng bạch cầu chiếm tỉ lệ khá cao (chiếm 77,19%) , cấy máu dương tính chiếm 18%, cấy đờm dương tính chiếm 8% trong tổng số BN. Nguyên nhân phần lớn do tác dụng phụ của việc truyền hóa chất gây suy giảm bạch cầu hạt lành tính dẫn tới suy giảm chức năng phòng bệnh là khó tránh khỏi. Do đó việc nhiễm các vi khuẩn như E.coli, Klebsiella Pneumoniae, P.Aereeginosa, Canida Spp là rất khó tránh khỏi. Vì thế công việc giữ gìn vệ sinh cá nhân, vệ sinh phòng bệnh sạch sẽ, ăn uống đảm bảo vệ sinh an toàn càn cần được chú trọng và quan tâm hơn nữa. ĐDV cần phải cung cấp những thông tin cần thiết này cho người nhà cũng như BN để hiểu rõ tầm quan trọng của vấn đề này và thực hiện theo đúng chỉ dẫn của bác sĩ. Số lượng thống kê của đề tài nghiên cứu còn hạn chế nên kết quả thu thập được khi cấy máu, đờm, phân, nước tiểu, ổ loét dương tính còn nhiều thiếu sót. Mặc dù vậy cũng đã phần nào phản ánh được mức độ nhiễm khuẩn ở BN mắc LXMc trong đề tài nghiên cứu này. 28 KẾT LUẬN Qua đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn ở trẻ em mắc LXMc tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, chúng tôi có rút ra được một số kết luận như sau: − Độ tuổi từ 5 tuổi trở xuống mắc bệnh có tỷ lệ cao nhất, chiếm 43,9% . − Tiếp theo là nhóm tuổi từ 11 tuổi đến 16 tuổi chiếm 36,8% − Thời gian điều trị sau chẩn đoán chủ yếu là từ 31 - 40 ngày, chiếm 50,87% − Tỉ lệ sốt ở BN LXMc chiếm 73,2% trong tổng số bệnh nhân điều trị. − Nhiễm khuẩn đường hô hấp và nhiễm khuẩn đường tiêu hóa thường gặp nhất, với tỷ lệ tương ứng là 40% và 25%. − Tỉ lệ BN giảm số lượng bạch cầu chiếm tỉ lệ chiếm 77,19% , cấy máu dương tính chiếm 18%, cấy đờm dương tính chiếm 8% trong tổng số BN. Kết quả chăm sóc sau 3 tuần không còn biến chứng: − Nhiễm khuẩn huyết: 45 % − Nhiễm khuẩn đường hô hấp: 91.7 % − Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa: 93.4 % − Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: 87.5 % − Nhiễm khuẩn da: 85.7 % − Viêm phổi: 7.5 % Thang Long University Library 29 KHUYẾN NGHỊ Sau khi hoàn thành xong cuộc nghiên cứu này, chúng tôi xin được đưa ra một số kiến nghị nhằm giúp công tác chăm sóc BN mắc LXMc ở trẻ em được hoàn thiện và ngày một tốt hơn: − Phòng bệnh của BN cần được giữ vệ sinh sạch sẽ, đảm bảo thoáng khí, ấm áp vào mùa đông, mát mẻ vào mùa hè. − BN cần được cung cấp chế độ dinh dưỡng tốt nhất, cung cấp đầy đủ khoáng chất cùng các vitamin cần thiết, thực hiện ăn chín uống sôi, tránh sử dụng các loại thực phẩm ôi thiu, không rõ nguồn gốc. − Do BN đều là trẻ nhỏ (hầu hết dưới 10 tuổi) nên luôn cần có người chăm sóc bên cạnh, tránh để tình trạng bỏ mặc trẻ. Luôn quan tâm, hỏi han, dỗ dành, động viên trẻ. − Giáo dục cho gia đình và cộng đồng biết rõ nguyên nhân gây bệnh cùng các phương pháp điều trị, tránh gây ra tình trạng hoang mang dẫn đến bất an và cần phối hợp với nhân viên y tế phát hiện sớm các triệu chứng như sốt, đau xương khớp, da xanh − Bệnh viện nên thường xuyên tổ chức các lớp bồi dưỡng ngắn hạn để nâng cao trình độ chuyên môn cũng như nghiệp vụ của các ĐDV, để trong tương lai có thể giúp cho công tác điều trị ngày một hoàn thiện và tốt hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO A. TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 1. Trần Ngọc Anh, Võ Thị Kim Hoa (2001), “Tình hình điều trị bệnh bạch cầu cấp tại trung tâm Truyền máu-Huyết học TPHCM”, Y học Việt Nam, số 3, tr. 13-16. 2. Nguyễn Vân Anh (2012), “ Nghiên cứu điều trị củng cố Lơxêmi cấp dòng tủy bằng Cytarabin liều trung bình”, Luận văn BSYK, Trường Đại học Y Hà Nội. 3. Nguyễn Tấn Bỉnh (2000), “ Hóa trị liệu bệnh bạch cầu cấp dòng tủy ở Trung tâm Truyền máu và Huyết học - Thành phố Hồ Chí Minh”, Y học Việt Nam, tr. 6-7, 35 – 36, 248 – 249. 4. Đào Văn Cao (2011), “Nghiên cứu biến chứng và biểu hiện độc tính của một số phác đồ hóa chất điều trị bệnh nhân Lơxêmi cấp dòng tủy”, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 5. Nguyễn Công Khanh (2008), “Huyết học lâm sàng nhi khoa”, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 6. Nguyễn Công Khanh, Dương Bá Trực và cộng sự (2006), “Nghiên cứu phân loại bệnh lơxêmi cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương”, Y học thực hành 7. Bạch Quốc Khánh (2006), Lơ xê mi cấp, Huyết học - Truyền máu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 8. Bùi Ngọc Lan, Nguyễn Công Khanh và cộng sự (2006), “Kết quả bước đầu điều trị bệnh lơxêmi cấp dòng lympho nhóm nguy cơ không cao tại Bệnh viện Nhi Trung ương”, Y học thực hành. 9. Bùi Ngọc Lan và cộng sự (2012) “Nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng trong giai đoạn điều trị cảm ứng ở bệnh nhi lơxêmi cấp ở trẻ em”, Y học thực hành 10. Đỗ Trung Phấn (2003), Lơ xê mi cấp, Phân loại, chẩn đoán, điều trị, Bệnh lý tế bào nguồn tạo máu, Nhà xuất bản Y học 11. Thái Quý (2002), Máu - Truyền máu các bệnh máu thường gặp, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 12. Trương Thị Như Ý (2004), Biến chứng nhiễm trùng sau hóa trị liệu ở bệnh nhân Lơ xê mi cấp, Y học thực hành, tập 1 (số 497) Thang Long University Library B. TÀI LIỆU NƯỚC NGOÀI 13. B.A, O. (1998), “The changing patient ò infection In neutropenia patients” The Journal of Antimicrobial Chemotherapy, pp 7 -11. 14. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, et al. (2011), Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of America Clin Infect Dis 52: e56–93. 15. Goldstein B, Giroir B, Randolph A (2005) International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatric Crit Care Med 6: 2–8. 16. Hann I, Viscoli C, Paesmans M, Gaya H, Glauser M (1997),A comparison of outcome from febrile neutropenic episodes in children compared with adults: results from four EORTC studies, International Antimicrobial Therapy Cooperative Group (IATCG) of the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Br J Haematol 99: 580–588. 17. J, K (1998), “Science and pragmatism I the treatmen and prevention ò neutropenic infection” The Journal of Antimicrobial Chemotherapy, pp 13 - 24. 18. Ray Borrow et al (2012), Infectious Events Prior to Chemotherapy Initiation in Children with Acute Myeloid Leukemia, Plos one, Volume 8 | Issue 4 | e61899. 19. Sung L, Lange BJ, Gerbing RB, Alonzo TA, Feusner J (2007) Microbiologically documented infections and infection-related mortality in children with acute myeloid leukemia. Blood 110: 3532–3539. 20. Wolfgang R. Sperr, Maria Piribauer, Friedrich Wimazal, et al (2004), “ A novel effective and safe consolidation for patient over years with acute myeloid leukemia : Intermediate dose Cytarabine (2 x 1g/m2 on days 1,3 and 5)”, Cline Cancer Res, vol.10, pp. 3965 – 3971. PHỤ LỤC 1. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT Họ tên Tuổi Giới Chẩn đoán Địa chỉ 1 Vương Trí T 2 Nam LXMc dòng tủy Hà Nội 2 Phạm Thu H 4 Nam LXMc dòng lympho Thái Bình 3 Nguyễn Hồng N 7 Nữ LXMc dòng lympho Hà Nam 4 Tạ Đức Q 3 Nam LXMc dòng lympho Yên Bái 5 Đỗ Thanh B 2 Nam LXMc dòng lympho Nam Đinh 6 Lưu Đức T 1 Nam LXMc dòng tủy Thanh Hóa 7 Bùi Thị Thanh H 15 Nữ LXMc dòng lympho Hà Nội 8 Đặng Văn M 7 Nam LXMc dòng lympho Hà Nội 9 Nguyễn Thanh T 8 Nữ LXMc dòng tủy Lào Cai 10 Nguyễn Hải Đ 1 Nữ LXMc dòng lympho Hải Dương 11 Nguyễn Anh D 2 Nam LXMc dòng tủy Nam Định 12 Nguyễn Văn Q 2 Nam LXMc dòng tủy Lạng Sơn 13 Nguyễn Thị H 11 Nữ LXMc dòng lympho Yên Bái 14 Nguyễn Việt H 4 Nam LXMc dòng tủy Hà Nội 15 Dương Thị Ph 12 Nữ LXMc dòng lympho Hưng Yên 16 Hà Thị T 10 Nữ LXMc dòng lympho Nghệ An 17 Nguyễn Thu H 4 Nữ LXMc dòng tủy Thái Bình 18 Trần Quốc Ti 9 Nam LXMc dòng lympho Hà Nội 19 Nguyễn Thị H 5 Nữ LXMc dòng tủy Vinh 20 Lê Thúy H 1 Nữ LXMc dòng lympho Hà Nội 21 Nguyễn Minh H 12 Nữ LXMc dòng lympho Hà Nội 22 Phạm Thanh V 6 Nữ LXMc dòng tủy Hưng Yên 23 Trần Văn Ch 3 Nam LXMc dòng lympho Lào Cai 24 Nguyễn Vân H 5 Nữ LXMc dòng tủy Bắc Ninh 25 Nguyễn Thanh B 13 Nam LXMc dòng lympho Bắc Cạn 26 Nguyễn Thị Vân A 12 Nữ LXMc dòng lympho Thái Nguyên 27 Nguyễn Thế H 15 Nam LXMc dòng lympho Hà Giang 28 Nguyễn Thị K 7 Nữ LXMc dòng lympho Bắc Giang 29 Lê Văn Th 16 Nam LXMc dòng tủy Thái Nguyên 30 Nguyễn Trung H 12 Nam LXMc dòng lympho Yên Bái 31 Nghiêm Quyết Th 3 Nam LXMc dòng tủy Thanh Hóa 32 Đoàn Thanh H 4 Nữ LXMc dòng lympho Hải Phòng Thang Long University Library 33 Nguyễn Tất Th 7 Nam LXMc dòng tủy Hải Dương 34 Trần Văn H 12 Nam LXMc dòng lympho Hà Nội 35 Đặng Văn M 8 Nam LXMc dòng lympho Hòa Bình 36 Bùi Thị Thanh H 3 Nữ LXMc dòng tủy Thanh Hóa 37 Nguyễn Văn T 11 Nam LXMc dòng lympho Thái Nguyên 38 Trần Thị Hà V 9 Nữ LXMc dòng tủy Phú Thọ 39 Đào Thị Ph 12 Nữ LXMc dòng lympho Quảng Ninh 40 Nguyễn Thị H 16 Nữ LXMc dòng lympho Thái Nguyên 41 Lê Tiến Q 5 Nam LXMc dòng tủy Hải Phòng 43 Trần Anh S 11 Nam LXMc dòng tủy Hưng Yên 44 Nguyễn Thị H 13 Nữ LXMc dòng lympho Hà Giang 45 Bùi Tiến V 12 Nam LXMc dòng tủy Hải Phòng 46 Nguyễn Thị Th 4 Nữ LXMc dòng lympho Thanh Hóa 47 Trần Hồng Ng 7 Nữ LXMc dòng tủy Nam Định 48 Trần Đại Ng 13 Nam LXMc dòng lympho Vĩnh Phúc 49 Hoàng Văn H 4 Nam LXMc dòng tủy Nghệ An 50 Đoàn Văn S 11 Nam LXMc dòng tủy Quảng Ninh 51 Nguyễn Hoàng A 14 Nam LXMc dòng lympho Hòa Bình 52 Trần Hồng Q 3 Nam LXMc dòng tủy Sơn La 53 Nguyễn Tiến M 5 Nam LXMc dòng lympho Bắc Ninh 54 Trần Danh Ph 5 Nam LXMc dòng lympho Nghệ An 55 Hà Văn M 2 Nam LXMc dòng tủy Nam Định 56 Hoàng Tiến H 14 Nam LXMc dòng lympho Hòa Bình 57 Lê Thanh B 8 Nam LXMc dòng tủy Hưng Yên 58 Đoàn Hồng M 3 Nam LXMc dòng lympho Hà Nội 59 Đỗ Tiến Đ 12 Nam LXMc dòng tủy Quảng Ninh 60 Trần Tiến D 4 Nam LXMc dòng tủy Yên Bái XÁC NHẬN CỦA PHÒNG KHTH VIỆN HUYẾT HỌC -TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG 2. MẪU BỆNH ÁN số thứ tự: Họ và tên bệnh nhân: ......................................... Tuổi ...... Giới.... Địa chỉ: ........................................................................................ Chẩn đoán: .................................................................................. Ngày vào: ..... / ........ /2013. Ngày ra viện: .... /. ...... /2013. Mã số bệnh nhân: ....................................................... BẢNG 1. TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN BẢNG 2. CÁC XÉT NGHIỆM Stt Tình trạng nhiễm khuân Có Không 1 Sốt 2 Viêm phổi 3 Nhiễm khuẩn huyết 4 Nhiễm khuẩn họng, miệng 5 Ho đờm 6 Nhiễm trùng da 7 Nhiễm trùng mắt 8 Nhiễm khuân hệ tiêt niệu 9 Nhiễm khuân hệ tiêu hoá 10 Sốc nhiễm khuân Stt Các xét nghiệm Có Dương tính Âm tính Loại vi khuân 1 XN tê bào có giảm bạch cầu 2 XN cấy máu 3 XN cấy đờm 4 XN cấy phân 5 XN cấy nước tiêu 6 XN cấy ổ loét Thang Long University Library