Đề tài Thực trạng và các giải pháp chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương do gãy kín 2 xương cẳng chân

THỰC TRẠNG VÀ CÁC GIẢI PHÁP CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG DO GÃY KÍN 2 XƯƠNG CẲNG CHÂNBáo cáo chuyên đề tốt nghiệp Điều dưỡng chuyên khoa cấp IHOÀNG QUANG HẢITrường đại học Điều dưỡng Nam Định - 2015Giảng viên hướng dẫn: THS.BS. Bùi Thị Tuyết AnhNội dung báo cáo1. Đặt vấn đề2. Mục tiêu chuyên đề3. Tổng quan5. Bàn luận4. Tổng kết nội dung thực tiễn6. Giải pháp, kiến nghị, đề xuất7. Kết luận8. Tài liệu tham khảoI. Đặt vấn đề Gãy 2 xương cẳng chân chiếm khoảng 20-30% tổng số các gãy xương tứ chi. Cùng với sự phát triển của xã hội thì số người bệnh gãy kín 2 xương cẳng chân cũng tăng cao. Gãy xương chi nếu không được xử trí và chăm sóc đúng có thể gây nên những biến trứng nặng nề. Sự thành công của cuộc mổ tùy thuộc phần lớn vào sự chăm sóc sau mổ. Chăm sóc sau mổ rất quan trọng nhằm phát hiện và ngăn chăn kịp thời các rối loạn sau mổ.Mục tiêu chuyên đề1. Phân tích được thực trạng công tác chăm sóc NB tại Khoa chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam;2. Phân tích những điểm còn tồn tại từ đó đề xuất những giải pháp cải tiến quy trình chăm sóc NB sau PT kết hợp xương do gãy kín 2 xương cẳng chân.Tổng quan tài liệu Giải phẫu 2 xương cẳng chânTổng quan tài liệu Định nghĩa: Gãy xương cẳng chân là các trường hợp gãy thân xương chày từ dưới hai lồi cầu đến trên mắt cá trong, có hoặc không kèm gãy xương mác từ cổ tới trên mắt cá ngoài.Tổng quan tài liệu Cơ chế bệnh sinh: Gãy trực tiếp: Lực chấn thương tác động trực tiếp vào cẳng chân ở vị trí gãy. Gãy gián tiếp: Lực chấn thương tác động từ xa theo cơ chế xoắn vặn gây gãy xương Tổng quan tài liệu Triệu chứng: Triệu chứng cơ năng Triệu chứng thực thể Triệu chứng toàn thânTổng quan tài liệu Biến chứng Biến chứng toàn thân Biến chứng tại chỗ Biến chứng muộnTổng quan tài liệu Các phương pháp điều trị Nắn chỉnh bằng bột Kéo tạ Phẫu thuật kết hợp xươngTổng quan tài liệu Chăm sóc - Nhận định - Chẩn đoán chăm sóc - Lập kế hoạch chăm sóc - Thực hiện kế hoạch chăm sóc - Đáng giá Tổng quan tài liệu Giáo dục sức khỏe - Giải thích, động viên NB an tâm điều trị - Phổ biến nội dung khoa phòng để NB thực hiện - Giáo dục cộng đồng thận trong trong lao động, sinh hoạt, tham gia giao thông để tránh gãy xương - Biết cách sơ cứu gẫy 2 xương chi dưới đúng phương pháp để có thể hạn chế được biến chứng do 2 xương chi dưới gây ra - Hướng dẫn NB, chế độ ăn uống và tập luyện, phục hồi chức năng sau gãy xương chi dưới để hạn chế những di chứng sau gãy xương. II. Tổng kết nội dung thực tiễn Lập kế hoạch chăm sóc theo chiều dọc 1 người bệnh cụ thể. Địa điểm: Khoa chấn thương Bệnh viện đa khoa Tỉnh Hà NamTiểu chuẩn lựa chọn người bệnhTiêu chuẩn loại trừPhương pháp nghiên cứuKẾ HOẠCH CHĂM SÓC- Họ và tên bệnh nhân : Phan Duy Khoa Tuổi: 38 Giới: Nam- Địa chỉ : Thanh Sơn – Kim Bảng – Hà Nam- Nghề nghiệp : Công nhân cơ khí- Lý do vào viên : Ngã do tai nạn giao thông- Ngày vào viện : 21/03/2015- Chẩn đoán y khoa : Gãy kín 1/3 dưới xương chày (T)- Chẩn đoán chăm sóc : Hậu ngày thứ 16 sau mổ kết hợp xương nẹp vis do gãy kín 1/3 dưới xương chày (T)Nhận định (Hiện tại: 08h ngày 23/03/2015)1. Toàn trạng NB tỉnh, mệt, tiếp xúc được. BMI = 20,8 Da xanh, niêm mạc hồng, nếp véo da mất nhanh. DHSTMạch: 85 lần/phútHA: 110/70 mmHgT0: 370 CNhịp thở: 20 lần/phút Nhận định (Hiện tại: 08h ngày 23/03/2015)2. Cơ năng NB đau buốt cẳng chân trái, đau tăng khi vận động. NB trung tiện được, sau mổ chưa đại tiện, tiểu tiện nước tiểu vàng đậm. Vệ sinh cá nhân: được người nhà hỗ chợ đánh răng rửa mặt, lau người thay quần áo 1 lần/ngày. vệ sinh vết mổ: sau mổ chưa được thay băng rửa vết thương. Dinh dưỡng: Sáng ăn được nửa bát cháo con thịt, 150ml sữa tươi. Giấc ngủ: NB ngủ chập chờn, ngủ không sâu giấc, thời gian ngủ được khoảng 5/24h NB và người nhà lo lắng về bệnh. Nhận định (Hiện tại: 08h ngày 23/03/2015)3. Thực thể NB nhân mổ xong lúc 16h ngày 22/03/2015 cuộc mổ diễn ra bình thường, được chuyển xuống khoa lúc 7h ngày 23/03/2015. Vết mổ ở mặt trước ngoài cẳng chân trái dài 18cm được khâu bằng 10 mũi chỉ, mép vết mổ không so le trồng mép. + Quanh VM nề nhẹ, da căng tấy đỏ. + Có nhiều dịch thấm băng màu hồng.ODL có dịch chảy ra, dịch màu đỏ tươi, không có cặn, số lượng 15ml/16h.Cẳng chân trái sưng nề nhẹ, có nhiều chỗ bầm tím, đầu chi da kém hồng, cấu véo BN có cảm giác tê bì, mu bàn chân lạnh, mạch khó bắt đập yếu hơn so với chi lành.VĐ: NB vân động hạn chế tại giường, NB không dám thay đổi tư thế do đau, ngón chân, cổ bàn chân(T) VĐ được, hạn chế hơn so với bên lành.Các cơ quan khác không thấy dấu hiệu bất thường. Nhận định (Hiện tại: 08h ngày 23/03/2015)4. Cận lâm sàng Xquang cảng chân T: gãy 1/3 dưới cảng chân (T).5. Các vấn đề khác - Bệnh sử: NB, gia đình khỏe mạnh - Hoàn cảnh kinh tế kháChẩn đoánLập KHCSThực hiện KHCSĐánh giá1. Nguy cơ chảy máu vết mổ liên quan đến phẫu thuậtGiảm nguy cơ chay máu- Hướng dẫn NB nằm đúng tư thế- Theo dõi DHST 2h/1 lần- Thực hiện y lệnh truyền dịch - Theo dõi, thay băng VM- 7h: Cho NB nằm tư thế thoải mái, hạn chế VĐ chân tổn thương, kê cao chân.- 7h30,9h30,11h30DHST + Mạch: 85 lần/phút + HA: 110/70 mmHg + T0: 370 C + Nhịp thở: 20 lần/phút- 8h 30 phút: dung dịch Natri clorid x 500ml/truyền TM- 9h : Thay băng rửa VM, bằng nước muối sinh lý 9%o , sát khuẩn bằng dung dịch Betideni 10 % và băng vô khuẩn. Tại VM dịch thấm băng nhiều màu hồng.Chảy máu VM giảmKẾ HOẠCH CHĂM SÓCChẩn đoánLập KHCSThực hiện KHCSĐánh giá2. NB có nguy cơ chèn ép khoang do tổn thương, do phẫu thuậtTăng cường tưới máu tới chi tổn thương- Theo dõi những dấu hiệu bất thường tại cẳng, bàn chân (T) 2h/lần- Xoa bóp, đắp khăn ấm lên đầu chi cho NB- Hướng dẫn NB tự tập luyện- Kê cao chân cho NB* 8h,10,12hkhám thấy cẳng chân (T) nề nhẹ, đầu chi kém hồng cấu véo NB có cảm giác tê bì, mu bàn chân lạnh, mạch khó bắt đập yếu hơn so với chi lành.* 16h30: Xoa bóp vùng bàn CT cho NB, đắp khăn ấm phía dưới vết mổ, bàn chân (T)- Hướng dẫn NB tự VĐ gấp duỗi cổ chân, ngón chân , lên gân.- Cho NB gác cao chân tổn thương trên khung BrauneNB thấy bàn chân (T) bớt tê bì , ngón chân vận động tốt, mạch mu chân rõKẾ HOẠCH CHĂM SÓCChẩn đoánLập KHCSThực hiện KHCSĐánh giá3. NB mất ngủ do đau, do thay đổi môi trường sốngGiảm đau cho NB- Động viên tinh thần, cho NB nằm phòng thoáng yên tĩnh- Hướng dẫn tư thế nghỉ ngơi.- Thực hiện y lệnh thuốc- Dặn BN ngủ đúng giờ* 15h’: An ủi, động viên tinh thần NB, cho NB nằm phòng ít bệnh nhân, thoáng mát.- Để NB nằm ngửa bât đôngh chi tổn thương, kê cao chi khi nằm nghỉ ngơi.- Thực hiện y lệnh thuốc:+ Efferalgan codein 0,5g x 2v uống.+ 21h: Diazepam 2mg x 2 viên- Dặn BN ngủ đúng vào giờ nhất định, trưa 11h30’, tối 21h.NB đỡ đau hơnKẾ HOẠCH CHĂM SÓCChẩn đoánLập KHCSThực hiện KHCSĐánh giá4. NB có dẫn lưu vết mổChăm sóc và theo dõi dẫn lưu VM- TD số lượng , màu sắc , tính chất dịch.- Vệ sinh chân ống dẫn lưu 2llần/ngày- 9h: Thay băng rửa chân ống dẫn lưu băng nước muối sinh lý 9%o , sát khuẩn bằng dung dịch Betideni 10 % và băng vô khuẩn.- ODL ra khoảng 15 ml/ 16h, dịch màu đỏ, không có cặn .- Dẫn lưu được cố định chắc chắn, để thấp hơn vị trí NB nằm, không bị gập, tắc.ODL được chăm sóc và vệ sinh tốtKẾ HOẠCH CHĂM SÓCChẩn đoánLập KHCSThực hiện KHCSĐánh giá5. NB có nguy cơ thiếu hụt dd do ăn kém, ăn không ngon miệngĐảm bảo dd cho NB- Động viên tinh thần- Hướng dẫn chế độ ăn cho NB và người nhà17h: - Động viên NB ăn uống đầy đủ các chất.- Hướng dẫn người nhà và NB chế độ ăn: ăn cơm mềm, ăn đủ rau củ qua, ăn tăng thị cá, tôm cua, không sử dụng các chất kích thích, hạn chế ăn đồ ngọt. - Ăn tăng thịt, cá, tôm, cua, rau xanh....NB ăn tốt hơn, đảm bảo đầy đủ ddKẾ HOẠCH CHĂM SÓCChẩn đoánLập KHCSThực hiện KHCSĐánh giá6. NB lo lắng do thiếu kiến thức về bệnhGiảm lo lắng cho NB- Động viên tinh thần- Giải thích tình hình bệnh- Hướng dẫn nội quy khoa phòng.- 7h15’: Tiếp xúc động viên NB an tâm nằm điều trị. Cho NB biết tình hình bệnh tiến triển tốt, cuộc mổ tốt, thời gian phục hồi cần có thời gian và phụ thuộc rất lớn vào sự hợp tác của NB.- Hướng dẫn NB và người nhà biết các quy định của khoa: giữ gìn vệ sinh chung, tuân thủ giờ vào thăm hỏi...NB hiểu về bệnh và an tâmTiên lượng ngày hôm sau: - NB tỉnh, DHST bình thường. - VM tốt, dịch thấm băng giảm - NB đau tại vết mổ - Dịch dẫn lưu khoảng 20ml. - Cẳng chân (T) bớt sưng nề, ngón chân hết căng tức, mạch mu chận rõ. KẾ HOẠCH CHĂM SÓCHình ảnh chăm sóc người bệnh của điều dưỡngHình 6: Điều dưỡng tiến hành tiêm thuốc cho người bệnhHình 5: Điều dưỡng đang đang tiến hành kỹ thuật kiểm tra DHST Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 2 phẫu thuật kết hợp xương do gãy kín 2 xương cẳng chân 1. Nhận định - Người bệnh tỉnh, mệt - DHST: + Mạch: 85 lần/phút + HA: 120/70 mmHg + T0: 370 C + Nhịp thở: 21 lần/phút - NB đau nhiều tại VM. - VM: mép tấy đỏ, dịch thấm băng ít màu hồng - ODL có khoảng 25ml /40h dịch máu màu đỏ, trong. - Cẳng chân (T) nề nhẹ, đầu chi kém hồng, mạch mu chân rõ. - NB ăn uống kém - VĐ nhẹ nhàng tại giường, không giám VĐ do đau - NB ngủ được khoảng 6/24h2. Mục tiêu mong đợi : - NB đỡ mệt, ăn ngon miệng, ngủ được. - Đau vết mổ giảm, vết môt khô hết dịch thấm băng - Cảng chân (T) giảm phù nề3. Can thiệp điều dưỡng: 8h: + Động viên tinh thần NB + Hướng dẫn NB thay quần áo, thay ga trải giường + Tập VĐ chi tổn thương, VĐ khớp gối, khớp cổ chân cho NB. 8h30’: Kiểm tra DHST 8h45’: Thực hiện y lệnh thuốc 9h’: Thay băng, rửu vết mổ, chân ống dẫn lưu 14h30’: Kiểm tra DHST 15h: Thực hiện y lênhj thuốc 21h: Thự hiện y lệnh thuốc Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 3 phẫu thuật kết hợp xương do gãy kín 2 xương cẳng chân 1. Nhận định - Người bệnh tỉnh, mệt - DHST: + Mạch: 85 lần/phút + HA: 120/70 mmHg + T0: 370 C + Nhịp thở: 22 lần/phút - NB đau tại VM. - VM: mép khô, dịch thấm màu hồng nhạt, số lượng ít - ODL có khoảng 30ml /64h dịch màu đỏ, trong. - Cẳng bàn chân (T) giảm sưng nề, mạch mu chân rõ - NB ăn uống bình thường - Vệ cá nhân được đảm bảo, đại tiểu tiện bình thường - NB ngủ được khoảng 6/24h2. Mục tiêu mong đợi : - NB đỡ mệt, ăn ngon miệng, ngủ được. - VM dỡ đau, hết chảy máu tại VM - Cảng chân (T) giảm phù nề - NB ăn ngủ tốt - Có thể ngồi dậy, tự tập NB chi tổn thương3. Can thiệp điều dưỡng: 8h: tập VĐ chi tổn thương, VĐ khớp gối, khớp cổ chân, ngón chân. 8h30’: Kiểm tra DHST 8h45’: Thực hiện y lệnh thuốc 9h’: Thay băng, rửu vết mổ, rút ống dẫn lưu15h: Thực hiện y lênhj thuốc 21h: Thự hiện y lệnh thuốcHình số 7: dịch dẫn lưu sau phẫu thuật ngày thứ 3 Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 4-11 phẫu thuật kết hợp xương do gãy kín 2 xương cẳng chân 1. Mục tiêu mong đợi những ngày tiếp theo - Thể trạng NB dần hồi phục lại như trước khi vào viên, tinh thần thoải mái - Không có dấu hiệu nhiễm khuẩn vết mổ: miệng vết mổ khô, không sưng nề, dịch thấm băng giảm dần đến ngày thứ 7 không còn dịch thấm băng - Tính chất đau giảm đến ngày thứ 10 chỉ còn đau nhẹ tại ổ gãy - Không bị teo cơ cứng khớp do nằm lâu: NB có ý thức tập luyện, biết cách tự tập luyện chi tổn thương. - NB ăn tốt, ngủ tốt, đại tiểu tiện bình thường. Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 4-11 phẫu thuật kết hợp xương do gãy kín 2 xương cẳng chân 2. Can thiệp của điều dưỡng - Theo dõi DHST 1 lần/ngày vào buổi sáng. - Thay băng rửu vết thương 1 lần/ ngày vào 9h sáng, sau ngày thứ 7 khi VM khô thì thay băng cách nhật. - Thực hiện y lệnh thuốc: + Biotaksym 1g x 01 lọ + nước cất 5ml x 02 ống tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày vào 8h30’, 14h, 21h. Sau ngày thứ 7 tiêm 2 lần/ngày (sang, tối) hết ngày thứ 10 dừng thuốc. + Metronidazole x 500 mg, truyền tĩnh mạch 1 lần/ngày vào 8h30’, sau ngày thứ 5 dừng thuốc + paracetamol 500mg x 2v uống ngày 2 lần đến ngày thứ 10. Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 12 phẫu thuật kết hợp xương do gãy kín 2 xương cẳng chân 1. Nhận định- NB tỉnh, tiếp xúc tốt- DHST: + Mạch: 83 lần/phút + HA: 120/70 mmHg + T0: 370 C + Nhịp thở: 22 lần/phút- NB đau nhẹ vùng ổ gãy- VM liền mép, không thấy sưng nề tấy đỏ- Cẳng bàn chân T không sưng nề, VĐ tốt.2. Mục tiêu mong đợi NB biết cách tự chăm sóc sức khỏe sau khi ra viện3. Can thiệp điều dưỡng- 8h: Kiểm tra DHST- 8h30’: Thay băng, cắt chỉ vết mổ- 9h: Giáo dục sức khỏe NB trước khi ra viện + Chế độ ăn + Chế độ vân động + Phát hiện sớm các dấu hiệu bất thườngIII. Bàn luận1. Chăm sóc DHST2. Hướng dẫn NB chế độ ăn3. Hướng dẫn bệnh nhân chế độ vận động4. Thay băng VM5. Thời gian cắt chỉ6. Tình trạng vết mổ7 Tình trạng đau sau mổ 8. Chăm sóc ống dân lưu9. Chăm sóc ống niệu đạo-bàng quangGIẢI PHÁP, KIẾN NGHỊ, ĐỀ XUẤT Gãy xương cẳng chân là chấn thương khá phổ biến và có những biến chứng nguy hiểm như chèn ép khoang, tạo khớp giả, co cơ cứng khớpvì vậy đòi hỏi người DD cần chăm sóc chu đáo và hiểu biết điêu này xẽ giúp NB chóng khỏi và hạn chế được những biến chứng đáng tiếc có thể xảy ra. Qua chuyên đề tôi có một số kiến nghị sau: 1. Chăm sóc VĐ 2. Chăm sóc dd 3. Chăm sóc VMIV. KẾT LUẬN NB tiến triển tốt qua từng ngày, không xảy ra biến chứng bất thường. Tại vết mổ có hiện tượng phù nề sau mổ, dung thuốc giảm phù nề và kê cao chi thì hiện tượng phù nề giảm dần và hết sau 5 ngày. NB chưa thực sự được chăm sóc một cách toàn diện: Chăm sóc dd, chăm sóc VĐ, chăm sóc vệ sinh thân thể chủ yếu do người nhà NB tự làm. VĐ phục hồi là việc làm hết sức quan trọng, tuy được hướng dẫn VĐ sớm nhằm tránh những biến chứng như teo cơ, cứng khớpxong lực lượng DD còn mỏng nên phần lớn thời gian là do NB tự tập cùng với sự giúp đỡ của người nhà nên hiệu quả điều trị không cao. Kỹ năng tư vấn sức khỏe cho NB của nhân viên y tế còn hạn chế. Trang thiết bị, dụng cụ phần lớn đã cũ hết hạn sử dụng nhưng vẫn chưa được thay thế.Tài liệu tham khảo1. Điều dưỡng chấn thương – chỉnh hình (2013), Đại học Điều dưỡng Nam Định, tr 27-36.2. Điều dưỡng ngoại khoa (2004), Đại học Điều dưỡng Nam Định, tr. 435-448.3. Bệnh học và chăm sóc ngoại khoa (1995), Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr.146-152.4. Nguyễn Quang Long (1998), “Đại cương về gãy xương”, Nhà xuất bản Y học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tr. 46-73./ XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN