Đề tài Thực trạng về phân loại và xử lý ban đầu bệnh nhân suy hô hấp cấp tại khoa Cấp Cứu bệnh viện Thanh Nhàn 01/2011 - 10/2011

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp là một tình trạng bệnh lý thường gặp, nguyên nhân có thể do tại cơ quan hô hấp hoặc tại các cơ quan khác gây ra. Một số trường hợp suy hô hấp có thể điều trị dễ dàng và hiệu quả nếu được chẩn đoán và điều trị sớm. Suy hô hấp có thể là cấp tính hoặc mạn tính. Trong suy hô hấp cấp đặc trưng bởi sự rối loạn khí máu và toan kiềm đe dọa tính mạng người bệnh. Suy hô hấp mạn thường biểu hiện không rõ ràng, kín đáo và yên lặng. Mặc dù có nhiều bước tiến quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị, song suy hô hấp cấp (SHHC) vẫn là nguyên nhân chủ yếu trực tiếp gây tử vong ở các đơn vị chăm sóc tích cực (ICU). Rất khó đưa ra một con số thống nhất về tỷ lệ SHHC, do còn tồn tại nhiều quan niệm, định nghĩa và phân loại khác nhau, nhưng thường chiếm 10- 15% các trường hợp nhập ICU và là biến chứng của 50-75% bệnh nhân nằm ICU trên 7 ngày. Tỷ lệ tử vong do suy hô hấp cấp trong khoảng 6-40%[1]. Khoảng cách dao động này có liên quan đến tính không đồng nhất trong các tập hợp thống kê nghiên cứu của các tác giả khác nhau. Theo nghiên cứu của tác giả Phan Hữu Duyệt và cộng sự, tại thành phố Hồ Chí Minh có : 1775 ca phải vào cấp cứu do suy hô hấp trong đó độ I: 18,6%, độ II: 65,4%, độ III 16,5%[1]. Một số nghiên cứu của khoa cấp cứu Viện Phụ Sản TW (1984-1990) thì tỷ lệ tử vong do bệnh hô hấp chiếm 40,5% và trong đó số trẻ em tử vong trong tình trạng suy hô hấp là trên 50%. Khoa Cấp Cứu bệnh viện Thanh Nhàn là nơi tiếp nhận và xử trí gần như tất cả các trường hợp bệnh nhân suy hô hấp cấp, vì vậy việc nghiên cứu về phân loại ban đầu tình trạng suy hô hấp cấp là rất cần thiết.Cho tới nay chưa có một nghiên cứu nào về vấn đề này. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “ Thực trạng về phân loại và xử lý ban đầu bệnh nhân suy hô hấp cấp tại khoa Cấp Cứu bệnh viện Thanh Nhàn 01/2011-10/2011” với mục tiêu : 2 1- Mô tả phân loại mức độ và xử trí ban đầu bệnh nhân suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu bệnh viện Thanh Nhàn 01/2011-10/2011. 2- Mô tả một số yếu tố liên quan đến mức độ suy hô hấp cấp ở bệnh nhân tại khoa cấp cứu bệnh viện Thanh Nhàn 01/2011-10/2011. Thang Long University Library 3 CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý hô hấp: Chức năng thông khí phổi Không khí trong phế nang được thường xuyên đổi mới nhờ quá trình thông khí (ventilation). Máu được đưa lên phổi nhờ tuần hoàn phổi được gọi là quá trình tưới máu (perfusion). Quá trình trao đổi khí ở phổi xảy ra liên tục là nhờ không khí phế nang thường xuyên được đổi mới và máu qua phổi cũng thường xuyên được đổi mới[2]. Không khí di chuyển từ nơi áp suất cao đến nơi áp suất thấp. Các động tác hô hấp tạo ra sự chênh lệch áp suất khí giữa phế nang và không khí bên ngoài làm cho không khí ra vào phổi, dẫn đến khí phế nang thường xuyên đổi mới[2]. 1.1.1 Các động tác hô hấp. - Động tác hít vào. + Hít vào bình thường được thực hiện do các cơ hít vào thông thường co lại làm tăng kích thước của lồng ngực theo cả ba chiều: Chiều thẳng đứng, chiều trước sau và chiều ngang. Động tác hít vào là động tác chủ động vì đòi hỏi co cơ. Do kính thước lồng ngực tăng theo cả ba chiều nên dung tích lồng ngực tăng lên làm cho áp suất âm trong khoang màng phổi càng âm hơn, kéo phổi giãn ra theo lồng ngực, áp suất không khí ở phế nang thấp hơn áp suất ở khí quyển và không khí từ ngoài tràn vào phổi[2]. + Khi hít vào gắng sức, đầu và tay trở thành điểm tỳ và cơ co sẽ nâng xương sườn lên thêm nữa; đường kính của lồng ngực tăng, phổi giãn ra nhiều hơn và khí vào phổi nhiều hơn. Động tác hít vào tối đa là động tác chủ động[2]. - Động tác thở ra. + Thở ra thông thường: Cuối thì hít vào, các cơ hít vào giãn ra làm các xương sườn hạ xuống, cơ hoành lồi lên phía lồng ngực, thể tích của lồng ngực giảm đi áp suất màng phổi bớt âm, phổi co lại, dung tích phổi giảm, áp suất trong phế nang cao hơn áp suất khí quyển, không khí từ phổi ra ngoài. Động tác thở ra thông thường là động tác thụ động[2]. 4 + Thở ra gắng sức: Thở ra gắng sức là động tác chủ động vì cần co thêm một số cơ chủ yếu là cơ thành bụng. Những cơ này co sẽ kéo các xương sườn xuống thấp nữa đồng thời ép vào các tạng ở bụng, đẩy cơ hoành lồi lên thêm về phía lồng ngực làm dung tích lồng ngực giảm thêm, dung tích phổi cũng giảm thêm, áp suất phế nang tăng cao hơn nữa nên không khí ra ngoài nhiều hơn[2]. 1.1.2 Các thể tích và dung tích thở. - Các thể tích thở. + Thể tích khí lưu thông: Ký hiệu là TV (Tadal Volume) là thể tích khí của một lần hít vào hoặc thở ra bình thường. Ở người trưởng thành bình thường, thể tích khí lưu thông khoảng 0,5 lít, bằng 12% dung tích sống[2]. + Thể tích khí dự trữ hít vào: Ký hiệu là IRV (Inspiratory Reserve Volume) là thể tích khí hít vào thêm được tối đa sau khi hít vào bình thường. Thể tích này ở người bình thường khoảng 1,5 - 2 lít, chiếm khoảng 56% dung tích sống[2]. + Thể tích khí dự trữ thở ra: Ký hiệu là ERV (Expiratory Reserve Volume) là thể tích khí thở ra tối đa thêm được sau khi thở ra bình thường. Thể tích này ở người bình thường khoảng 1,1 - 1,5 lít, chiếm 32% dung tích sống[2]. + Thể tích khí cặn: Ký hiệu là RV (Residual Volume) là thể tích khí còn lại trong phổi sau khi đã thở ra tối đa. Bình thường thể tích khí cặn khoảng 1 - 1,2 lít[2]. - Các dung tích thở. Dung tích là tổng của hai hoặc nhiều thể tích. Ký hiệu dung tích là C (Capacity). + Dung tích sống: Ký hiệu VC (Vital Capacity). Dung tích sống là thể tích khí thở ra tối đa sau khi đã hít vào tối đa. Dung tích sống bao gồm thể tích khí lưu thông, thể tích khí dự trữ hít vào và thể tích khí dự trữ thở ra (VC = TV + IRV + ERV). Dung tích sống thể hiện khả năng tối đa của một lần hô hấp. Người Việt Nam trưởng thành bình thường có dung tích sống khoảng 3,5 - 4,5 lít ở nam giới và 2,5 - 3,5 lít ở nữ giới. VC phụ thuộc vào tuổi, giới, chiều cao. VC ở nam giới cao hơn nữ giới ở cùng tuổi. VC giảm theo tuổi, tăng theo chiều cao. VC tăng lên nhờ luyện tập, giảm nhiều ở một số bệnh phổi hay bệnh ở lồng ngực như tràn dịch màng phổi, u phổi, gù, vẹo cột sống[2]. Thang Long University Library 5 Dung tích sống dùng để đánh giá thể lực, đánh giá sự phục hồi chức năng phổi và dùng đánh giá hạn chế hô hấp. + Dung tích hít vào: Ký hiệu là IC (Inspiratory Capacity) là thể tích khí hít vào tối đa sau khi đã thở ra bình thường. IC thể hiện khả năng hít vào, bao gồm thể tích khí lưu thông và thể tích khí dự trữ hít vào (IC = TV + IRV). Bình thường dung tích cặn chức năng khoảng 2 lít. Dung tích cặn chức năng có ý nghĩa quan trọng vì chính lượng khí này được pha trộn với lượng khí mới hít vào tạo hỗn khí có tác dụng trao đổi với máu. Dung tích cặn chức năng càng lớn thì khí hít vào được pha trộn càng ít, nồng độ oxy trong phế nang càng thấp, hiệu suất trao đổi khí với máu càng thấp. Dung tích cặn chức năng tăng trong một số bệnh gây khí phế thũng như các bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh hen phế quản, bụi phổi ở giai đoạn nặng[2]. + Dung tích toàn phổi: Ký hiệu là TLC (Total Lung Capacity) là thể tích khí chứa trong phổi sau khi đã hít vào tối đa, bao gồm dung tích sống và thể tích khí cặn (TLC = VC + RV). Bình thường, dung tích toàn phổi khoảng 5 lít, thể hiện khả năng chứa đựng tối đa của phổi[2]. 1.2Đại cƣơng về suy hô hấp: SHHC là tình trạng hệ thống hô hấp đột ngột giảm cấp tính chức năng trao đổi khí hoặc thông khí,gây ra thiếu oxy máu, có hoặc không có kèm theo tăng cacbonic (CO2 )máu, được biểu hiện qua kết quả đo khí máu động mạch. - Suy hô hấp cấp là một trong những cấp cứu thường gặp nhất tại các khoa phòng trong bệnh viện. - Suy hô hấp làm suy kém hoặc đe dọa chức năng các cơ quan sinh tồn như não, tim - Theo bệnh sinh có 3 dạng suy hô hấp : + Thiếu oxy máu khi PaO2 ≤ 50-60 mmHg + Tăng CO2 máu khi PaCO2 ≥ 50 mmHg kèm theo tình trạng toan máu pH < 7,37 6 + Thể hỗn hợp là vừa có giảm oxy máu và tăng CO2 máu – dạng hay gặp trên bệnh nhân nặng - Suy hô hấp có thể là cấp tính hoặc mạn tính. Trong suy hô hấp cấp đặc trưng bởi sự rối loạn khí máu và toan kiềm đe dọa tính mạng người bệnh. Suy hô hấp mạn thường biểu hiện không rõ ràng, kín đáo và yên lặng[13]. - Suy hô hấp cấp là một cấp cứu nội khoa, trong trường hợp nguy kịch phải xử lý cấp cứu ngay tại chỗ, tại nhà, trên xe vận chuyển cũng như tại các đơn vị cấp cứu ở các mức độ khác nhau , vì thiếu oxy nặng rất nhanh dẫn đến tử vong hay mất vỏ, mất não[12]. Mặc dù có nhiều bước tiến quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị, song suy hô hấp cấp (SHHC) vẫn là nguyên nhân chủ yếu trực tiếp gây tử vong ở các đơn vị chăm sóc tích cực (ICU). Rất khó đưa ra một con số thống nhất về tỷ lệ SHHC, do còn tồn tại nhiều quan niệm, định nghĩa và phân loại khác nhau, nhưng thường chiếm 10- 15% các trường hợp nhập ICU và là biến chứng của 50-75% bệnh nhân nằm ICU trên 7 ngày. Tỷ lệ tử vong do suy hô hấp cấp trong khoảng 6-40%[1]. Khoảng cách dao động này có liên quan đến tính không đồng nhất trong các tập hợp thống kê nghiên cứu của các tác giả khác nhau. Theo nghiên cứu của tác giả Phan Hữu Duyệt và cộng sự, tại thành phố Hồ Chí Minh có : 1775 ca phải vào cấp cứu do suy hô hấp trong đó độ I: 18,6%, độ II: 65,4%, độ III 16,5%[1]. Một số nghiên cứu của khoa cấp cứu Viện Phụ Sản TW (1984-1990) thì tỷ lệ tử vong do bệnh hô hấp chiếm 40,5% và trong đó số trẻ em tử vong trong tình trạng suy hô hấp là trên 50%. 1.3 Nguyên nhân suy hô hấp cấp 1.3.1 SHHC do những nguyên nhân tại cơ quan hô hấp : - Các rối loạn ở đường thở : các bệnh lí tắc nghẽn đường thở cao (bạch hầu, hít phải dị vật, viêm phù thanh môn, hẹp thanh quản...) hoặc đường thở thấp (COPD, hen phế quản, ...) [10] - Các tổn thương phế nang và mô kẽ phổi: viêm phổi, phù phổi cấp, ARDS, ngạt Thang Long University Library 7 nước, đụng dập phổi, viêm kẽ phổi, tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi... [10] - Các bất thường tại mao mạch phổi: thuyên tắc mạch phổi[10] 1.3.2 SHHC do những nguyên nhân ngoài cơ quan hô hấp : - Tổn thương trung tâm hô hấp: tai biến mạch não, chấn thương sọ não, ngộ độc thuốc, hôn mê chuyển hóa... - Rối loạn dẫn truyền thần kinh - cơ: bệnh nhược cơ, hội chứng Guillain-Barré, viêm đa rễ thần kinh, chấn thương cột sống - tủy sống, ... [9] - Bất thường về cơ xương thành ngực: gãy nhiều xương sườn, gù vẹo cột sống, gãy xương ức, mệt mỏi cơ hô hấp, bệnh cơ chuyển hoá, dùng thuốc dãn cơ, phẫu thuật vùng bụng cao, ... 1.4 Chẩn đoán : 1.4.1 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán bệnh nhân SHHC trên thực tế phải căn cứ vào những triệu chứng : * Lâm sàng - Khó thở : triệu chứng báo hiệu quan trọng và nhạy cảm. + Có thể khó thở nhanh tần số >25 chu kỳ/ phút, rút lõm, co kéo cơ hô hấp phụ. + Có thể khó thở chậm tần số < 12 chu kỳ/ phút và hoàn toàn không có rút lõm co kéo cơ hô hấp như trong ngộ độc thuốc ngủ. + Rối loạn nhịp thở kiểu Kussmaul hay Chayne – Stockes Mức độ khó thở và kiểu rối loạn nhịp thở lại không tương xứng với mức độ SHHC. - Tím: xuất hiện khi Hb khử > 5g/l, là biểu hiện của suy hô hấp nặng. + Sớm : tím quanh môi, môi, đầu chi. + Nặng, muộn : tím lan rộng ra toàn thân. + Không có tím hoặc tím xuất hiện muộn khi ngộ độc khí CO + Với thể tăng CO2 (hypercapnia) thường lại có da đỏ tía - Vã mồ hôi - Rales ở phổi : SHHC do các bệnh ở phổi thường dễ dàng phát hiện đuợc rales các loại tương xứng khi tiến hành thăm khám, nhưng mức độ và kiểu loại rales chỉ giúp ích cho việc truy tìm nguyên nhân hơn là xác định mức độ SHHC . 8 - Rối loạn tim mạch : Thường kết hợp triệu chứng suy hô hấp và suy tuần hoàn. + Mạch nhanh, có thể có rối loạn nhịp + Huyết áp tăng, nếu nặng có thể tụt huyết áp. - Rối loạn thần kinh và ý thức : là triệu chứng nặng của suy hô hấp. + Nhẹ : lo lắng, hốt hoảng, thất điều. + Nặng : vật vã hoặc ngủ gà, lờ đờm hôn mê, co giật. * Cận lâm sàng - Phân tích kết quả khí máu động mạch : giúp xác định chẩn đoán, phân biệt thể loại SHHC, đánh giá mức độ nặng, tác động ảnh hưởng của SHHC đến chuyển hóa. - Chụp X Quang phổi : Cần phải làm ngay tại chỗ cho tất cả các bệnh nhân bị SHHC giúp tìm nguyên nhân gây SHHC và phân biệt loại SHHC có tổn thương tại phổi hay không. Tuy nhiên không dễ dàng để chụp X Quang phổi tiêu chuẩn cho một bệnh nhân đang có SHHC. Hình 1.1: Phim X Quang tim phổi ở bệnh nhân viêm phổi cấp - Điện tim : giúp chẩn đoán một số bệnh tim và tìm các dấu hiệu điện tim của bệnh lý phổi, các rối loạn nhịp tim do suy hô hấp. - Các xét nghiệm khác : tùy theo trường hợp cụ thể và tình trạng nặng của bệnh nhân có cho phép hay không : Siêu âm tim, Chụp CT scanner phổi, Định lượng D- dimer Thang Long University Library 9 1.4.2 Chẩn đoán mức độ Bảng 1.1 Phân loại mức độ suy hô hấp 1.5 Xử trí cấp cứu ban đầu : lưu đồ xử trí suy hô hấp Yếu tố Trung bình Nặng Nguy kịch Glasgow 15 13-15 < 13, lờ đờ, hôn mê Mạch 100-120 121-140 >140 Nhịp thở 25-30 30-40 >40 hoặc <10 Nói Câu dài Câu ngắn - Tím + ++ +++ Vã mồ hôi + ++ +++ HA Bình thường Tăng Giảm pH 7,35-7,45 7,25-7,35 <7,25 PaO2 >60 55-60 <55 PaCO2 45-55 55-60 >60 10 1.5.1 Đảm bảo đƣờng thở : Là "chìa khóa", là công việc đầu tiên phải làm, phải xem xét cho tất cả các BN cấp cứu, đặc biệt đối với SHHC ngay từ giây phút đầu tiên khi tiếp xúc[9]. - Đặt BN ở tư thế thuận lợi cho việc hồi sức và lưu thông đường thở: + Nằm nghiêng an toàn cho BN hôn mê chưa được can thiệp. + Nằm ngửa cồ ưỡn cho BN ngưng thở ngưng tim. + Nằm Fowler cho BN phù phổi, phù não và phần lớn các BN SHHC[2]. - Khai thông khí đạo hay thiết lập đường thở cấp cứu: + Nghiệm pháp Heimlich cho BN bị dị vật đường hô hấp trên. Thang Long University Library 11 Hình 1.2: Nghiệm pháp Heimlich ở người lớn + Đặt canun Guedel hay Mayo cho BN tụt lưỡi. + Móc hút đờm rãi, thức ăn ở miệng họng khi Bn ùn tắc đờm hay ói hít sặc. + Đặt ống nội khí quản (NKQ) hay mở khí quản (MKQ), thậm chí chọc kim lớn qua màng giáp nhẫn. [7] 1.5.2 Oxy liệu pháp - Nguyên tắc : đảm bảo oxy hóa máu SpO2 > 90% - Dụng cụ thở : + Canuyn mũi : là dụng cụ có dòng oxy thấp 1-5 l/p. Nồng độ oxy dao động từ 24%- 48% . Thích hợp cho các bệnh nhân có mức độ suy hô hấp trung bình, bệnh nhân COPD hoặc các nguyên nhân suy hô hấp không có shunt hoặc shunt trong phổi thấp[5]. Hình 1.3: Cho bệnh nhân thở oxy bằng canuyn mũi(oxy gọng kính). 12 + Mặt nạ oxy : là dụng cụ tạo dòng oxy thấp 5-10l/p. Nồng độ oxy dao động 35%- 60%. Thích hợp cho bệnh nhân suy hô hấp mức độ trung bình do tổn thương màng phế nang mao mạch ( ALI,ARDS) [8] + Mặt nạ không thở lại : là dụng cụ tạo dòng oxy thấp 8-15l/p. Nồng độ oxy dao động ở mức cao 60%-100% tùy thuộc vào nhu cầu dòng của bệnh nhân và độ kín của mặt nạ. Thích hợp cho bệnh nhân suy hô hấp mức độ nặng do tổn thương màng phế nang mao mạch ( phù phổi, ALI, ARDS), bệnh nhân viêm phổi nặng[7]. + Mặt nạ venturi : là dụng cụ tạo oxy dòng cao, có thể đáp ứng được nhu cầu dòng của bệnh nhân. Nồng độ oxy từ 24%-50%. Ưu điểm dùng cho những bệnh nhân cần nồng độ oxy chính xác ( COPD) [3] 1.5.3 Thông khí nhân tạo - Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương : hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân qua mặt nạ ( mũi, mũi miệng, toàn bộ mặt)[5]. Chỉ định : Suy hô hấp do phù phổi cấp huyết động, đợt cấp COPD và hen phế quản khi + Suy hô hấp nặng có dấu hiệu mệt cơ : thở gắng sức + tần số thở > 30l/p + Toan hô hấp cấp ( pH< 7,25-7,30) +Tình trạng oxy hóa máu tồi đi ( tỉ lệ PaO2/ FiO2 < 200) Chống chỉ định : + Ngừng thở. + Tình trạng nội khoa không ổn định ( tụt huyết áp hay thiếu máu cục bộ cơ tim không kiểm soát được) + Mất khả năng bảo vệ đường thở. + Đờm dãi quá nhiều. + Vật vã hay không hợp tác. + Tình trạng bệnh nhân không cho phép đặt mặt nạ hay không đảm bảo tình trạng kín khít của mặt nạ. -Thông khí nhân tạo xâm nhập : Khi thông khí nhân tạo không xâm nhập có chống chỉ định hoặc thất bại. 1.5.4 Điều trị thuốc Thang Long University Library 13 -Thuốc giãn phế quản : chỉ định với suy hô hấp do có co thắt phể quản (COPD, hen phế quản) Nên ưu tiên dùng đường khí dung trước, nếu không đáp ứng thì chuyển sang truyền tĩnh mạch. -Corticoids : đợt cấp COPD, hen phế quản. -Lợi tiểu : suy tim xung huyết, phù phổi cấp huyết động, quá tải thể tích. -Vận mạch : trong trường hợp nguy kịch, có dấu hiệu suy tuần hoàn. 1.6. Vấn đề điều dƣỡng - Nhận định: Khi đón tiếp một bệnh nhân suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu thì việc người điều dưỡng chủ động nhân định tình trạng bệnh nhân để xử trí kịp thời là rất quan trọng : + Nhận định về toàn trạng bệnh nhân, dấu hiệu sinh tồn, tri giác của bệnh nhân. + Nhận định tình trạng hô hấp ở bệnh nhân:  Đặc điểm của tình trạng khó thở  Nguyên nhân gây khó thở  Mức độ khó thở  Kiểu xuất hiện tình trạng khó thở, hoàn cảnh xuất hiện khó thở. + Nhận định tình trạng tím:  Tím môi, đầu chi hay toàn thân.  Có thể không tím hoặc tím xuất hiện muộn hoặc chỉ có da đỏ tía. + Bệnh nhân có vã mồ hôi hay không. + Có rối loạn tim mạch, rối loạn ý thức không ? + Tình trạng rales ở phổi -Khai thác tiền sử, bệnh sử của bệnh nhân trước khi đến bệnh viện: Việc hỏi tiền sử, bệnh sử của bệnh nhân trước khi được đưa đến cấp cứu có vai trò quan trọng trong việc xác định nguyên nhân gây nên tình trạng suy hô hấp của bệnh nhân để xử trí cấp cứu. 14 -Chẩn đoán điều dƣỡng: Việc chẩn đoán điều dưỡng dựa trên những phản ứng của người bệnh. Nó đóng vai trò quan trọng và cần thiết đến chất lượng chăm sóc người bệnh những ngày tiếp theo. Đối với bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có một số chẩn đoán như : + Suy hô hấp liên quan đến tình trạng khó thở. + Kiểu thở không hiệu quả liên quan đến tăng tiết dịch phế quản. + Thiếu oxy máu liên quan đến giảm trao đồi khí ở phổi. + Đường thở không thông thoáng liên quan đến co thắt phế quản, tăng tiết dịch phế quản. -Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc: Người điều dưỡng khi lập kế hoạch chăm sóc phải xác định rõ được nó phù hợp với từng bệnh nhân. Đối với những bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu: Lập kế hoạch đặt bệnh nhân ở tư thế thuận lợi, đảm bảo đường thở được thông thoáng và hỗ trợ oxy cho bệnh nhân cùng với việc theo dõi sát huyết áp, mạch, nhịp thở, nhiệt độ và can thiệp y lệnh cấp cứu. -Đánh giá: + Tất cả bệnh nhân suy hô hấp cấp vào khoa cấp cứu đều được đảm bảo đường thở và hỗ trợ oxy liệu pháp. + Đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được cấp cứu kịp thời và chuyển vào khoa điều trị theo dõi tiếp. Thang Long University Library 15 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Địa điểm nghiên cứu - thời gian nghiên cứu: - Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Cấp Cứu Bệnh Viện Thanh Nhàn số 42 đường Thanh Nhàn – Hai Bà Trưng – Hà Nội. - Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2011 đến tháng 10/2011 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu Các bệnh nhân được chẩn đoán suy hô hấp cấp vào Khoa Cấp Cứu Bệnh Viện Thanh Nhàn từ 01/2011-10/2011 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn - Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. - Bệnh nhân được làm khí máu để chẩn đoán - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ : BN được chẩn đoán SHH do Lao phổi. Bn được chẩn đoán SSH do nguyên nhân ngoại khoa. BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. BN không có kết quả khí máu. 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu : 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu : Nghiên cứu mô tả cắt ngang.. 2.3.2 Cỡ m u Cách tính : áp dụng công thức tính cỡ mẫu n = trong đó : n : là cỡ mẫu : hệ số tin cậy, với độ tin cậy 95% ( = 1,96) P : tỷ lệ bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ xuất hiện ước lượng 10 % (p=0,1) 16 q=1-p d : là sai số chấp nhận được (d=0,05) Thay vào công thức trên ta được : n = 138 Vậy n ≥ 138 2.3.3 Chọn m u : Chọn mẫu dựa vào công thức tính cỡ mẫu và theo tiêu chuẩn chọn. 2.4. Công cụ nghiên cứu: Mẫu bệnh án do người nghiên cứu thiết kế (theo mẫu bệnh án phụ lục 1). 2.5 Nội dung nghiên cứu : 2.5.1 Nghiên cứu phân loại, xử trí ban đầu bệnh nhân suy hô hấp cấp : -Đánh giá mức độ suy hô hấp cấp -Xử trí ban đầu SHHC 2.5.2 Nghiên cứu nguyên nhân và một số yếu tố liên quan. -Tìm nguyên nhân SHHC : + Nguyên nhân tại cơ quan hô hấp + Nguyên nhân ngoài cơ quan hô hấp - Một số yếu tố liên quan. 2.6 Các bƣớc tiến hành Bước 1: Xây dựng, hoàn thiện công cụ nghiên cứu Bước 2: Chuẩn bị tiến hành nghiên cứu - Tiếp xúc bệnh nhân - Chọn bệnh nhân vào nghiên cứu - Loại trừ những bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn Bước 3: tiến hành nghiên cứu: phỏng vấn theo mẫu bệnh án nghiên cứu * Khám lâm sàng: -Khai thác bệnh sử: + Tuổi, giới, nghề nghiệp. + Diễn biến bệnh: thời gian khởi phát khó thở Thang Long University Library 17 -Tiền sử BN: - Khám thực thể: Khám lâm sàng: khám tỷ mỷ để phát hiện các dấu hiệu lâm sàng của SHHC. Phát hiện các rối loạn về: mạch, huyết áp, nhịp thở * Cận lâm sàng: Điện tâm đồ, X quang tim phổi, công thức máu, sinh hoá, khí máu Bước 4: Ghi kết quả vào bảng thu thập số liệu Bước 5: tham khảo hồ sơ bệnh án. 2.7. Hạn chế sai số : - Các thông tin được thu thập dựa trên mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. - Các thông tin thu thập được kiểm tra và giám sát thường xuyên. 2.8.Xử lý số liệu : - Số liệu được xử lý theo các thuật toán thống kê y học (phần mềm SPSS15.0), 2.9.Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: - Nghiên cứu được thực hiện với sự cho phép của Ban giám đốc Bệnh viện Thanh Nhàn. - Các thông tin thu được trong nghiên cứu này được giữ bí mật và chỉ nhằm phục vụ cho mục đích nghiên cứu 18 CHƢƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân suy hô hấp cấp theo độ tuổi Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng Số BN Tỉ lệ% Số BN Tỉ lệ% Số BN Tỉ lệ% 1 th - 15 t 8 57 6 43 14 100 16-50 t 16 42 22 58 38 100 >50 t 56 64 32 36 88 100 Tổng 80 57 60 43 140 100 Nhận xét : Bệnh nhân ở nhóm tuổi >50 gặp nhiều nhất. Biểu đồ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân suy hô hấp cấp theo giới Nhận xét : Bệnh nhân nam gặp nhiều hơn bệnh nhân nữ. Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh nhân theo nghề nghiệp Nghề nghiệp Số lƣợng Tỷ lệ % Học sinh 20 14,29 Trí thức 20 14,29 Công nhân 43 30,72 Làm ruộng 18 12,85 Nghề tự do 39 27,85 Tổng 140 100 Thang Long University Library 19 Nhận xét : Công nhân và Nghề tự do là 2 đối tượng hay gặp nhất. 3.2 Đánh giá phân loại, xử trí ban đầu bệnh nhân suy hô hấp cấp Bảng 3.3 Mức độ suy hô hấp ở bệnh nhân suy hô hấp cấp dựa theo lâm sàng Mức độ suy hô hấp Số lƣợng Tỷ lệ % Trung bình 87 62,14 Nặng 40 28,57 Nguy kịch 13 9,29 Tổng 140 100 Nhận xét : Bệnh nhân ở mức độ suy hô hấp trung bình là chủ yếu. Bảng 3.4 Mức độ suy hô hấp ở bệnh nhân suy hô hấp cấp dựa theo khí máu PH T Ổ N G PaO2 T Ổ N G PaCO2 T Ổ N G 7,35- 7,45 7,25- 7,35 < 7,25 >60 55-60 < 55 45-55 55- 60 >60 N 100 27 13 140 100 27 13 140 100 27 13 140 TỶ LỆ % 71,4 19,3 9,3 100 71,4 19,3 9,3 100 71,4 19,3 9,3 100 Nhận xét : Đánh giá mức độ suy hô hấp nguy kịch trên lâm sàng và qua khí máu là như nhau Bảng 3.5 Đặc điểm thời gian nhập viện khi xuất hiện dấu hiệu suy hô hấp cấp ở đối tƣợng nghiên cứu. 20 Thời gian nhập viện Số lƣợng Tỷ lệ % ≤1h 23 16,42 >1h 117 83,5 Tổng 140 100 Nhận xét : Bệnh nhân chủ yếu nhập viện khi có biểu hiện suy hô hấp trên 1h. Bảng 3.6 xử trí trƣớc khi nhập viện của bệnh nhân suy hô hấp cấp Gia đình xử trí Số lƣợng Tỷ lệ % Tự điều trị 95 67,86 Gọi cấp cứu cơ động 14 10.00 Đến ngay viện 31 22,14 Tổng 140 100 Nhận xét : Bệnh nhân thường tự điều trị tại nhà, khi không có kết quả mới nhập viện. Bảng 3.7 xử trí ban đầu bệnh nhân suy hô hấp cấp tại khoa Cấp Cứu Xử trí ban đầu Số lƣợng Tỷ lệ % Đảm bảo đường thở 140 100 Oxy liệu pháp 140 100 Điều trị thuốc 140 100 Thông khí nhân tạo 13 9,28 Nhận xét : Tất cả bệnh nhân đều được đảm bào đường thở và xử trí oxy liệu pháp, hầu hết phải kết hợp thuốc trong điều trị. Bảng 3.8 Hƣớng xử trí tiếp theo sau cấp cứu tại khoa Cấp cứu Hƣớng xử trí tiếp theo Số lƣợng Tỷ lệ % Điều trị tại HSTC 49 35 Điều trị tại chuyên khoa 72 51.43 Đơn về, khám chuyên khoa 19 13.57 Tổng 140 100 Thang Long University Library 21 Nhận xét : Bệnh nhân phải nhập viện điều trị chiếm đại đa số 86.43%. 3.3 Nguyên nhân và các yếu tố liên quan. Bảng 3.9 Đánh giá ban đầu nguyên nhân suy hô hấp cấp Nguyên nhân Số BN Tỷ lệ % Tại cơ quan hô hấp 125 89 Ngoài cơ quan hô hấp 15 11 Tổng 140 100 Nhận xét : Nguyên nhân chủ yếu của suy hô hấp cấp là bệnh lý tại cơ quan hô hấp. Biểu đồ 3.2 Một số nguyên nhân suy hô hấp cấp do bệnh lý tại cơ quan hô hấp( theo các chƣong bệnh ICD 10) Nhận xét : Đợt cấp COPD và Viêm phổi là 2 nguyên nhân chủ yếu trong bệnh lý tại cơ quan hô hấp gây suy hô hấp cấp. 22 Biểu đồ 3.4. Một số nguyên nhân suy hô hấp cấp do bệnh lý ngoài cơ quan hô hấp(theo các chƣơng bệnh ICD 10) Nhận xét : Tổn thương trung tâm hô hấp là nguyên nhân chính trong bệnh lý ngoài cơ quan hô hấp gây suy hô hấp cấp. Bảng 3.11 Mối liên quan giữa nhóm tuổi và mức độ suy hô hấp ở bệnh nhân suy hô hấp cấp Mức độ suy hô hấp Nhóm tuổi Trung bình Nặng và nguy kịch Tổng p <=50 51 11 62 50 46 42 88 Tổng 87 53 140 Nhận xét : Trong nhóm >50 tuổi thì suy hô hấp cấp ở mức độ nặng và nguy kịch là hay gặp Thang Long University Library 23 Bảng 3.12 Mối liên quan giữa nguyên nhân và mức độ suy hô hấp ở bệnh nhân Nhận xét : Bệnh nhân có nguyên nhân do bệnh lý ngoài cơ quan hô hấp thường dẫn đến mức độ suy hô hấp nặng và nguy kịch. Mức độ suy hô hấp Nguyên nhân Trung bình Nặng Nguy kịch Tổng p Tại cơ quan hô hấp 84 35 6 125 < 0,05 Ngoài cơ quan hô hấp 3 5 7 15 Tổng 87 40 13 140 24 Biểu đồ 3.5 Mối liên quan giữa thời tiết và số lƣợng bệnh nhân. Nhận xét : Bệnh nhân vào khoa nhiều nhất là vào những tháng mùa đông khi thời tiết lạnh. Thang Long University Library 25 CHƢƠNG 4 : BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu từ 140 bệnh nhân được chẩn đoán SHHC vào khoa Cấp Cứu bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 01 đến tháng 10 năm 2011. 4.1.1 Tuồi Theo nghiên cứu của chúng tôi, sự phân bố không đồng đều ở các nhóm tuổi, gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi già >50 tuối chiếm 62,85 % tổng số bệnh nhân nghiên cứu. Kết quả này tương tự như kết quả nghiên cứu một số bệnh lý về phổi của Ngô Quý Châu 59,42% [5], Nguyễn Đình Tiến 61,28%[9], Ngô Thị Thu Hương 65,14% [3] Tuổi cao là một yếu tố tiên lượng quan trọng vì đi kèm theo là sự lão hóa các cơ quan, suy yếu sức đề kháng của cơ thể với các tác nhân gây bệnh. Vì vậy, người cao tuổi nên thường xuyên đi kiểm tra sức khỏe để được chẩn đoán bệnh và điều trị kịp thời. 4.1.2 Giới Gặp ở bệnh nhân nam nhiều hơn, chiếm tỷ lệ 57%. Theo nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân gây suy hô hấp cấp do bệnh lý tại cơ quan hô hấp chiếm 89%, trong đó chủ yếu là đợt cấp COPD (56,7%) – Đây là bệnh hay gặp ở nam giới những người có tiền sử hút thơ [3]. 4.1.3 Nghề nghiệp Theo nghiên cứu của chúng tôi nghề hay gặp nhất là công nhân và nghề tự do. Khác với nghiên cứu của Trần Hoàng Thành [8] là nghề làm ruộng và nghề tự do. Bởi lẽ bệnh nhân nhập chủ yếu sinh sống tại khu vực thuộc quận Hai Bà Trưng – Hà Nội đa số làm nghề công nhân và tự do. + Có 43 bệnh nhân làm nghề công nhân. chiếm 30,72 % + Có 39 bệnh nhân làm nghề tự do chiếm 27,85% 4.2 Phân loại, xử trí ban đầu bệnh nhân suy hô hấp cấp 4.2.1 Mức độ suy hô hấp theo lâm sàng 26 - Theo nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân chủ yếu ở mức độ suy hô hấp trung bình chiếm 62,14% tương tự với kết quả nghiên cứu của tác giả Phan Hữu Duyệt và cộng sự: tại thành phố Hồ Chí Minh có : 1775 ca phải vào cấp cứu do suy hô hấp trong đó độ I: 18,6%, độ II: 65,4%, độ III 16,5%[1]. 4.2.2 Mức độ suy hô hấp theo khí máu BN nguy kịch biểu hiện lâm sàng và khí máu là tương tự như nhau, ở nhóm BN mức độ trung bình có khác biệt, như vậy theo chúng tôi việc làm khí máu cho các BN là rất cần thiết giúp cho tiên lượng điều trị và theo dõi BN. 4.2.3 Xử trí + Xử trí của bệnh nhân và gia đình trƣớc khi tới bệnh viện Bệnh nhân chủ yếu tự điều trị tại nhà, khi không có kết quả mới nhập viện (67,86%). Do đó thường đến khoa cấp cứu khi có dấu hiệu suy hô hấp >1 giờ tức là vào giai đoạn muộn của bệnh, cao hơn kết quả nghiên cứu của Đào Nam Vượng (51,2%), Ngô Thị Thu Hương 55,4% [3] + Xử trí ban đầu Tất cả bệnh nhân suy hô hấp cấp khi vào khoa cấp cứu luôn xử trí ban đầu theo đúng nguyên tắc :được đảm bảo đường thở, sử dụng oxy liệu pháp. Hầu hết phải kết hợp thuốc trong điều trị Tỷ lệ phải điều trị tại khoa HSTC 12,15% tương tự như một số nghiên cứu khác nói chung (10-15%) 4.3 Nguyên nhân và một số yếu tố liên quan. 4.3.1 Nguyên nhân suy hô hấp cấp. Nguyên nhân tại cơ quan hô hấp là phổ biến chiếm tỷ lệ 89%. Trong đó Đợt cấp COPD và Viêm phổi là 2 bệnh lý chủ yếu. Chỉ tính riêng bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), ở Mỹ năm 1986 có 10 triệu người mắc bệnh này, năm 1993 con số ấy lên tới 15 triệu. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong đang tăng lên, cứ 5 năm tỷ lệ tử vong tăng Thang Long University Library 27 gấp đôi. Tỷ lệ tử vong trong SHHC ở Mỹ là 30%, tại khoa HSCC A9 Bv Bạch mai là 32,8% [5 ]. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính( COPD) là một bệnh phổ biến trên thế giới. Ở Mỹ ( 1995 ) có khoảng 14 triệu người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với tỷ lệ dao động từ 4-6% ở nam và 1-3% ở nữ giới da trắng tuổi trưởng thành. Ở Châu Âu, chỉ số lưu hành của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính từ 23-41% ở những người nghiện thuốc lá , tỷ lệ nam/ nữ là 10/1[9]. Hàng năm tại Mỹ có khoảng 4 triệu trường hợp viêm phổi ở người lớn, trong đó khoảng 20% các bệnh nhân phải nhập viện; tỷ lệ tử vong với bệnh nhân ngoại trú từ 1- 5%, với bệnh nhân nằm điều trị nội trú từ 15-30%, chi phí hàng năm khoảng 9,7 tỷ Dollars. Tần xuất chung khoảng 8 - 15/1000 dân[7] . Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996- 2000 có 345 (9,57%) bệnh nhân viêm phổi- đứng thứ 4 [7]. 4.3.2 Một số yếu tố liên quan. + Mức độ bệnh và nguyên nhân Theo nghiên cứu của chúng tôi, bệnh lý ngoài cơ quan hô hấp lại gây ra mức độ suy hô hấp nặng và nguy kịch là chủ yếu. Do phần lớn là tổn thương trung tâm hô hấp (Tai biến mạch máu não ) :73,3%. Khả năng điều trị tai biến mạch máu não rất hạn chế, khó khăn và tốn kém. Vì vậy, đối với đột quỵ, cách tốt nhất là phòng ngừa và tránh tái phát bằng các phương pháp sau: - Ngừng hút thuốc lá, vì thuốc lá là nguy cơ chính của bệnh mạch máu não. Người hút thuốc lá nhiều có thể bị đột quỵ dù chỉ ở tuổi trung niên. 28 Hình 4.1: Hút thuốc lá có hại cho sức khoẻ - Điều trị tốt bệnh huyết áp cao (nguyên nhân chính gây đứt mạch máu não). - Phòng và điều trị tiểu đường (yếu tố nguy cơ gây mảng xơ vữa động mạch lớn, dẫn đến thiếu máu ở não). - Khắc phục tình trạng tăng cholesterol máu cùng với triglyceride máu bằng cách hạn chế ăn uống quá nhiều chất đạm và béo - Phòng và trị bệnh đa hồng cầu (có thể gây cơn thiếu máu não hay nhũn não). - Tránh những tác động xấu từ stress bằng việc thường xuyên luyện tập thể dục, thể thao + Mức độ bệnh và tuổi Tỷ lệ bệnh nhân suy hô hấp cấp ở mức độ nặng và nguy kịch ở nhóm người cao tuổi là phổ biến tương tự kết quả nghiên cứu trên bệnh lý cơ quan hô hấp của Hoàng Hồng Thái [7] Ở người cao tuổi, các cơ quan trong cơ thể đều giảm chức năng hoạt động, hệ miễn dịch, hệ thần kinh cũng giảm các chức năng, vì thế người có tuổi thường rất dễ bị các bệnh lý đường hô hấp. + Số lƣợng bệnh nhân nhập viện và thời tiết Bệnh nhân chủ yếu nhập viện vào mùa đông khi thời tiết lạnh, đây là điều kiện thuận lợi cho các bệnh như viêm phổi, viêm phế quản, hen phế quản, đợt cấp COPD tiến triển. Thang Long University Library 29 Các yếu tố làm cho bệnh phổi - phế quản dễ phát triển, tǎng nặng, tái phát trong mùa đông xuân là do thời tiết: độ ẩm cao, khí áp thấp, nhiệt độ thấp, cộng thêm khả nǎng đề kháng của cơ thể bị suy giảm, các vi sinh vật (vi khuẩn, virus, nấm mốc, bụi phấn hoa, ký sinh trùng...) phát triển thuận lợi. Vì vậy, vào mùa đông khi thời tiết lạnh, đặc biệt là người già và trẻ nhỏ cần chú ý giữ ấm cơ thể. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Trần Quỵ,Nguyễn Tiến Dũng[6]. Tuy vậy các nghiên cứu tại bệnh viện trong thành phố Hồ Chí Minh lại thấy rằng bệnh thường gặp vào khoảng tháng 6 đến tháng 10 và đỉnh cao nhất là tháng 7 và 8,đó là những tháng mùa mưa.Sở dĩ có sự khác biệt này là do có sự khác nhau về khí hậu giữa hai miền nam - bắc nước ta. 30 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 140 bệnh nhân suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu bệnh viện Thanh Nhàn từ 01/2011-10/2011 chúng tôi kết luận như sau : 1. Mô tả phân loại mức độ và xử trí ban đầu bệnh nhân suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu bệnh viện Thanh Nhàn 01/2011-10/2011. - Đa số bệnh nhân ở mức độ suy hô hấp Trung bình (chiếm 62,14%). - Xử trí ban đầu được lựa chọn là oxy liệu pháp. - tỷ lệ bệnh nhân nhập viện điều trị cao 86.43%, tại khoa HSTC là 12,15%. 2. Một số yếu tố liên quan đến mức độ suy hô hấp cấp ở bệnh nhân tại khoa cấp cứu bệnh viện Thanh Nhàn 01/2011-10/2011. - Bệnh xảy ra quanh năm, nhiều nhất vào mùa đông. - Nguyên nhân tại cơ quan hô hấp là phổ biến chiếm tỷ lệ 89%. Trong đó Đợt cấp COPD (56,7%) và Viêm phổi (20%) là 2 bệnh lý chủ yếu. SHHC do nguyên nhân bệnh lý ngoài cơ quan hô hấp và ở nhóm người cao tuổi thường gây mức độ suy hô hấp nặng và nguy kịch. Thang Long University Library 31 KHUYẾN NGHỊ Để nâng cao hiệu quả điều trị cũng như phòng bệnh cần : - Tập huấn, đào tạo chuyên môn thường xuyên cán bộ nhân viên y tế làm việc tại khoa cấp cứu. - Trang bị đầy đủ các phương tiện, thuốc, thiết bị y tế phục vụ trong mọi tình huống. - Giáo dục, nâng cao ý thức khám chữa bệnh cho cộng đồng. 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Tiếng Việt 1. Phan Hữu Duyệt (2008), Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá mức độ suy hô hấp của bệnh nhân tại khoa HSTC bệnh viện Chợ Rẫy, luận văn tiến sĩ y học. 2. Phạm Thị Minh Đức (2009), Sinh lý học, Nhà xuất bản Giáo Dục.tr 142- 146. 3. Ngô Thị Thu Hƣơng (2005), Nghiên cứu phân loại mức độ nặng của COPD theo GOLD 2003 tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai, Luận văn thạc sĩ y học 90tr. 4. Đặng Vạn Phƣớc, Châu Ngọc Hoa (2009), Điều trị học nội khoa, Nhà xuất bản Y học,tr 122- 128. 5. Phan Thu Phƣơng, Ngô Quý Châu, Nguyễn Thanh Hồi, Đoàn Phƣơng Lan, Vũ Văn Giáp (2007), Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong dân cư huyện Lạng Giang tỉnh Bắc Giang, Hội nghị khoa học nhân ngày bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính toàn cầu. 6. Trần Qụy, Nguyễn Tiến Dũng (1990), Đặc điểm lâm sàng và tác dụng hút dịch khí tiểu phế quản trong điều trị VTPQ cấp có biến chứng tắc nghẽn phế quản ở trẻ em.Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học bệnh viện Bạch Mai, tr 211-218. 7. Hoàng Hồng Thái (2007), Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân ở bệnh nhân có tổn thương thùy giữa phổi điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai, Luận văn thạc sĩ y học. 8. Trần Hoàng Thành, Đoàn Văn Thoại (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng cuả bệnh nhân COPD nữ giới điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai, Luận văn thạc sĩ y học. 9. Nguyễn Đình Tiến (1999), Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và chức năng hô hấp trong các đợt bùng phát COPD, Luận án tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y Hà Nội. Thang Long University Library 33 10. Lê Kim Việt (2006), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo nguyên nhân bệnh lý thùy giữa, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân Y. 2. Tiếng Anh 11. David M.Manino, David M.Homa, Lara J, Akinbami, Earl S. Ford (2002), C.Redd COPD – united States 1971-2000 CDC August 2, 2002/51, pp.18- 25. 12. Joan B Soriano, William C Maier, Peter Egger (2000), Recent trends in physician diagnosed COPD in women in the UK, Thorax 2000.september 13. Kenneth M. McConnochie (1983), Bronchiolitis vol 137. 14. Women with COPD fare worse than men with same level of disease. Respiratory 30 May 2006