Đề tài Tỷ lệ bệnh nhân bị viêm phổi thở máy và một số yếu tố liên quan

suy ngh v thể hiện h nh động ằng c ch chă sóc toàn diện, hy vọng phần nào sẽ làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tr ng đó có VPTM. Việc phát hiện V ở người ệnh thở y ch yếu dựa vào các xét nghiệ c n s ng đồng thời c ng với nh n định c c triệu chứng s ng tr n ột cách hệ thống để đ nh gi ngăn ngừa v t c c yếu tố i n uan g y ra V để có biện h hòng hi thực hiện chă sóc người ệnh . V c c d tr n đề t i 2 “ Tỷ lệ bệnh nhân bị viêm phổi thở máy và một số yếu tố liên quan” nhằ c tiêu sau: 1. ở ở ại khoa Hồi sức tích cực B nh vi TWQĐ 108. 2. T ếu tố ê q ến nhi m khu trên ở Thang Long University Library 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 giải phẫu, sinh lý hệ hô hấp. 1 1 1 ề ả ẫ Hệ hô hấp gồm hệ thống dẫn khí và hệ thống tra đổi khí giữa máu và không khí. Hệ thống dẫn khí gồ có: M i hầu, thanh quản, khí quản và phế quản (PQ). Hệ thống tra đổi khí là phổi, c uan ch yếu c a hệ hô hấ n i tra đổi khí giữa máu và không khí...Phổi chiếm phần lớn hai bên lồng ngực. Hai bên phổi được ngăn c ch nhau bởi một khoang gọi là trung thất v ngăn c ch với các tạng trong ổ b ng bằng c hoành. Phổi xố nhưng rất đ n hồi để đảm nhiệm vai trò hô hấp Mỗi lá phổi chia làm nhiều thùy, phổi phải có 3 thùy: trên, giữa và trái. Phổi tr i có hai th y tr n v dưới. Các thùy riêng rẽ với nhau v được biểu thị bằng các rãnh trên bề mặt gọi là khe. Phổi có một hệ thống ống d y đặc và nhỏ. Mỗi phổi được bọc trong một thanh mạc gọi là màng phổi. Màng phổi là loại thanh mạc bao bọc lấy phổi gồm hai lá: màng phổi thành (lá thành) và màng phổi tạng (lá tạng). Giữa hai lá phổi là khoang (ổ) màng phổi [9],[24] Hình 1 : đồ phổ à đ ờng dẫn khí 4 1 1 ấ Hô hấ u tr nh tra đổi khí liên t c giữa i trường v c thể. Sự thay đổi hô hấp cho phù hợp với nhu cầu, trạng th i c thể là sự điều hòa hô hấp. Vai trò CO2: ồng độ 2 nh thường tr ng u có t c d ng duy tr nhị h hấ . Mỗi khi nồng độ CO2 u tăng ch th ch trung t cảm nh n hóa học và làm tăng h hấp. Yếu tố tha gia điều hòa hô hấp bằng thể dịch quan trọng nhất là CO2, kế đến là ion H+, còn O2 h ng có t c động trực tiếp lên trung tâm hô hấp mà gián tiếp qua các cảm th hóa ở ngoại vi. hi nồng độ + tăng n sẽ ch th ch tăng h hấ . Vai trò c a xy: khi PaO2 trong h ảng 60-30 g tăng h hấ xy h ng có t c d ng trực tiế n trung t h hấ chỉ có t c động ua c c nội cả th ở uai động ạch M) ch v thể cảnh x ang M cảnh g y hản xạ tăng h hấ . Vai trò c a d y thần inh X PX ering- reuer hi t n hiệu được truyền về trung t ua d y X v ức chế trung t h t v . ng h t v gắng sức c ng ức chế ch đến hi ức chế h n t n trung t h t v . hi thở ra hế nang co nhỏ ại h ng ch th ch d y X nữa trung t h t v được giải hóng v h ạt động trở ại Vai trò c a thần inh cả gi c n ng d y V : hi ch th ch nhẹ g y thở s u v hi ch th ch ạnh g y ngừng thở n cạnh đó th n nhiệt v c c trung t thần inh h c c ng có vai trò tr ng điều hòa h hấ [7]. 1.2. Một số vấ đề về viêm phổi thở máy. 1. ê ở Viêm phổi thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ ở bệnh nhân (BN) thở máy qua ống NKQ hoặc ống MKQ mà không có bằng chứng viêm phổi trước đó [20],[27]. 1. ứ ở ê ở Có hai hình thức khởi phát viêm phổi đó hởi phát sớm và khởi phát muộn. Thang Long University Library 5 - Khởi phát sớm: Xảy ra tr ng vòng 4 ng y đầu thở y thường gặp vi khuẩn (VK) còn nhạy cảm với h ng sinh ti n ượng tốt. V thường gặp: Hemophilus influenza, Streptococus pneum nia Myc acter catarrha is - Khởi phát muộn: Xảy ra sau 4 ngày thở y thường do nhiễm các ch ng VK kháng thuốc đ ứng điều trị é ti n ượng xấu. Các ch ng V thường gặp: Pseud nas aerugin sa Acinet acter s V đường ruột gra V đa h ng thuốc [27] 1.2.3 ế ê ở nh thường các VK vẫn khu trú tại đường hô hấp trên mà không gây ra viêm phổi nhưng hi thở máy thì các tác nhân phá vỡ các hàng rào bảo vệ để xâm nh p vào nhu mô phổi gây viêm phổi. 1.2.3.1. Các hệ thống bảo vệ củ ường hô hấp:5],[10 1.2.3.1.1. Bảo vệ h ng đặc hiệu: - Hệ thống nhung mao và dịch nh y: nh thường lớp dịch nhày cùng với nhung mao c a hệ hô hấp bảo vệ khí phế quản bằng cách thanh lọc các tiểu thể nhỏ khi hít vào. Chức năng n y thay đổi ở những đang thở máy mà hệ thống làm ẩm khí thở v h ng đảm bảo, sẽ tạ điều kiện thu n lợi cho vi khuẩn xâm nh p vào hệ hô hấp. - ại thực bào phế nang: Khi có VK bám ở lớp biểu đường hô hấ c c đại thực bào sẽ diệt khuẩn nhờ quá trình thực bào. 1.2.3.1.2. Bảo vệ ặc hiệu: - Miễn dịch dịch thể: Các tế bào lympho nằ dưới lớp niêm mạc c a đường hô hấp sinh ra các IgA chống lại sự kết dính VK trên bề mặt c a niêm mạc đường hô hấp. - Miễn dịch tế bào: Ch yếu là lympho T sinh ra các lymphokine có tác d ng hoạt hóa đại thực tăng hả năng thực bào và diệt khuẩn. 1.2.3.2. C ơ ế gây viêm phổi th máy: Nhiễm khuẩn nhu mô phổi bị lây nhiễ the đường máu hoặc bạch huyết xuất phát từ ổ nhiễm khuẩn nằm ở c c c uan tr ng c thể hoặc từ đường tiêu hóa thông qua sự thẩm l u VK [19] Nhiễm khuẩn phổi bắt nguồn từ ổ lây nhiễm lân c n như ng hổi, trung thất, 6 xe dưới hoành...Tuy nhi n hai c chế n y h ng đặc hiệu ch VPTM c chế quan trọng dưới đ y được ch ng t i uan t h n cả. - Nhiễm khuẩn do hít phải các chất dịch và VK vào phổi, gây viêm phổi chính là c chế thường gặp. Những VK hít vào này có nguồn gốc ngoại sinh (môi trường, d ng c chă sóc nh n vi n y tế) hoặc nội sinh (miệng, xoang, họng, dạ dày, ống tiêu hóa...). - VK phát triển ở miệng, họng: Các VK ở miệng, họng c a BN ch yếu gặp hai loại ái khí và kị h . au đặt ống NKQ, các VK ái khí xâm nh p và phát triển tại vùng hầu họng chiếm từ 35- 75%. Những V n y thường là Gram âm, trực khuẩn m xanh và t cầu. gười ta đ chứng inh được dịch tiết nước bọt ở hầu họng đi xuống đường hô hấp, bằng cách sử d ng xanh ethy en c ng như c c chất đồng vị phóng xạ. Khi cấy khuẩn dịch hầu họng và dịch tiết khí phế quản cho thấy sự giống nhau về VK phân l được. Kết quả n y đưa đến kết lu n rằng nguồn V ch nh g y VPTM c c V đ phát triển ở vùng hầu, họng. hư v y ống thay đổi c chế bảo vệ c a hệ hô hấp dẫn đến dịch tiết nước bọt thẩm l u qua khu vực bóng chèn ống NKQ mang theo VK xuống khí quản. Sự xâm nh ngược dòng c a VK từ dạ dày lên họng: Dạ dày là n i chứa VK, từ đ y V h t triển rồi sau đó đi ngược lên họng do dịch dạ dày trào ngược với số ượng nhỏ. VK có nguồn gốc từ các hệ thống xoang: Viêm xoang ở BN đặt ống NKQ nhất đường i tạo nên một nguy c ca g y vi hổi bệnh viện. Lúc này ống như ột v t dẫn đường cho VK từ các ngách c a x ang đi xuống khí phế quản, phế nang [13]. 1.2.4 T ứ ê ở Triệu chứng lâm sàng c a VPTM ph thuộc vào tác nhân gây bệnh và mức độ c a bệnh. 1.2.4.1. Triệu chứng toàn thân: - Sốt: Sốt th nh c n h ặc sốt liên t c cả ngày, kèm theo có rét run nếu tỉnh hoặc không. Nhiệt độ c thể trên 380C có thể tăng rất cao. - Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễ độc: M i h ưỡi bẩn, da xanh tái. - Rối loạn ý thức khi có suy hô hấp nặng: V t vã, kích thích, thở chống máy. Thang Long University Library 7 Ngoài ra, còn có các triệu chứng h c như: hịp tim nhanh do sốt, thiếu oxy, huyết áp tăng h ặc giảm tùy thuộc v giai đ ạn viêm phổi 20. 1.2.4.2. Triệu chứng hô hấp: - Biểu hiện thiếu oxy nặng dẫn đến suy hô hấp, các triệu chứng như c r t c h hấp ph , rút lõm hõm ức. Trên monitor có SpO2 thấ dưới 90%, trên máy thở thấy tần số thở nhanh, áp lực đường thở cao. - Dấu hiệu c a suy hô hấ : T i v đầu chi, nổi vân tím toàn thân, da lạnh. Viêm phổi d gra thường có da xanh tái, vã mồ hôi. - ghe hổi có thể có ran ẩ ran nổ h ặc ran r t ran ng y. - Dịch tiết phế quản tăng iểu hiệu đặc trưng c a VPTM đờm hút qua ống NKQ có thể có màu trắng đ c hoặc xanh, vàng tùy theo tác nhân gây bệnh. 1.2.5 ê ở 1.2.5.1. Công thứ ố - Công thức máu: trong các tiêu chuẩn chẩn đ n đều có tiêu chuẩn bạch cầu trên 10 G/L hoặc dưới 4 G/L. - Tốc độ máu lắng thường tăng tr ng c c ệnh nhiễm khuẩn chung và không đặc hiệu cho VPTM. 1.2.5.2. X quang phổi thẳng: nh ảnh X uang hổi tr ng vi hổi: nh ảnh tổn thư ng hế nang, h nh ảnh tổn thư ng hế uản hổi, h nh ảnh tổn thư ng ẽ th nhiễ dạng nốt . 1.2.5.3. Khí máu: Khí máu không có vai trò trong việc chẩn đ n vi hổi. Thay đổi khí máu ch yếu ang ngh a the dõi VPTM như: T nh trạng suy hô hấp, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, hoặc quá trình thở máy. 1.2.5.4. Că ê VK ủ ê ổ Xét nghiệm VK là xét nghiệm quan trọng trong việc chẩn đ n ch nh x c t c nhân gây VPTM. Giá trị c a xét nghiệm VK ph thuộc rất nhiều v hư ng h ấy bệnh phẩ đường hô hấp [2],[12]. Lấy bệnh phẩm bằng hút dịch khí quản ở BN thở máy: 8 sở lý lu n: gười ta thấy rằng c c V thường gặp gây VPTM trùng với VK có ở hầu, họng và khí quản. Ở Việt a Mai Xu n i n đ sử d ng hư ng h n y để lấy bệnh phẩm nuôi cấy VK nhằm m c đ ch chẩn đ n v x c định VK gây bệnh. gưỡng ≥106 V / được hầu hết các tác giả ng hộ. Hạn chế: Thường cho kết quả nhiều loại VK. Lấy dịch phế quản bằng ống hai nòng có bảo vệ đầu xa: sở lý lu n: Kỹ thu t dùng ống hút hai nòng có nút bảo vệ đầu xa được phát triển từ hư ng h rửa phế quản phế nang với số ượng nhỏ dịch v ống nhưng h ng cần định hướng bằng nội soi phế quản. Tại Việt Nam, trong những nă gần đ y ở các trung tâm Hồi sức tích cực (HSTC) như h a T ệnh viện Bạch Mai c ng d ng hư ng h n y để lấy dịch phế quản ở những BN có chẩn đ n s ng VPTM. Kết quả dư ng t nh hi có t độ V ≥104 V / . Ưu điểm: Giá thành rẻ, dễ thực hiện, phù hợp ở Việt Nam. Không cần ống soi phế quản, không gây nguy hiểm cho BN đang hải thở máy. hược điểm: Có thể mang thêm VK cho BN và làm sai lệch kết quả nếu thực hiện uy tr nh h ng đảm bảo công tác vô trùng. 1.2.6. ê ở có nhiều tiêu chuẩn được đề xuất c a các tác giả h c nhau v c ng có nhiều bài báo nghiên cứu cho thấy ưu nhược điểm c a từng tiêu chuẩn lâm sàng khác nhau. 1.2.6.1.Tiêu chuẩn Johanson:[31] Tiêu chuẩn c a Johanson W.G. và CS được trình bày nă 1988 ra đời sớm nhất v đ n giản nhất với: 1 Sự có mặt c a thâm nhiễm mới trên X-quang. 2. Phối hợp với 2 trong 3 dấu hiệu lâm sàng sau: Sốt > 38° tăng h ặc giảm bạch cầu, có m ở dịch hút. Fabregas N. và CS nă 1999 hi s s nh ti u chuẩn c a Johanson W.G. với bệnh phẩm giải phẫu bệnh cho thấy độ nhạy 69 độ đặc hiệu 75%. Khi tách từng thành phần c a tiêu chuẩn Johanson W.G. thì tác giả thấy Xquang có: độ nhạy 92 độ đặc hiệu 33%; Tăng ạch cầu: độ nhạy 77 độ đặc hiệu 58%; Sốt: độ nhạy 46 độ đặc hiệu 42 ; ờm m : độ nhạy 69 độ đặc hiệu 42%. V y X uang có độ nhạy cao nhất nhưng độ đặc hiệu lại thấp nhất 1.2.6.2. Tiêu chuẩn của Hiệp H i Lồng ngực Hoa Kỳ:[27] Thang Long University Library 9 ă 2005 iệp hội lồng ngực Hoa kỳ thông qua tiêu chuẩn chẩn đ n VPTM: 1. Trên 48 giờ đặt NKQ thở máy. 2. X quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm mới, tiến triển hoặc kéo dài. 3. Nhiệt độ ≥ 38,5oC hoặc < 35oC. 4. Dịch phế quản có m hoặc u v ng đặc. 5. Bạch cầu máu ngoại vi > 10 G/L hoặc < 4 G/L. 6. Cấy dịch khí, phế quản có vi khuẩn gây bệnh, cấy máu (+). 7. iể PI ≥ 6. Chẩn đ n x c định khi có 2 tiêu chuẩn (1), (2) và ít nhất có 2 trong các tiêu chuẩn (3), (4), (5), (6), (7). Hiện nay người ta huyến cáo nên thêm các dấu ấn sinh học kết hợp với các tiêu chuẩn s ng để chẩn đ n. ê ở 1.2.3.1. Tình hình viêm phổi th máy trên thế giới:[27] Theo nghiên cứu c a Jean Yves Fagon, tại các bệnh viện Châu Âu có khoảng 8- 28% VPTM. Tỉ lệ VPTM có sự khác biệt rất lớn giữa các quốc gia, giữa các bệnh viện và th m chí ngay cả trong cùng một bệnh viện. Tỉ lệ tử vong chung c a VPTM chiếm khoảng 24-50 có n i đến 76%. Sự gia tăng nguy c g y vi hổi thì hằng định trong suốt quá trình thở máy với tốc độ trung bình 1% ngày. Mặc d nguy c VPTM tăng n the thời gian nhưng tăng ca nhất là sau 5 ngày: 3% ở ngày thứ nă v 2 vào ngày thứ ười, 1% vào ngày thứ ười ă . Tại Mỹ, tỉ lệ VPTM chiếm 28% ở các BN thở máy và là nguyên nhân hàng thứ hai c a nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm 19%, gây tử vong 7087 BN và góp phần vào tử vong 22.983 BN mỗi nă [27]. Tại Malaysia, một nghiên cứu đa trung t nă 2009 thấy VPTM chiếm 27% và các nhiễm khuẩn khác chiế 29 3 v h a T tr ng đó gặp ch yếu là Klebsiella pneumonia. 1.2.3.2. Tình hình viêm phổi th máy tại Việt Nam: Tại thành phố Hồ Chí Minh, các Bệnh viện đều đ có những thống kê cho thấy các tỉ lệ VPTM khác nhau. Bệnh viện 175 nă 2007 tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 19 3 tr ng đó nhiễm khuẩn phổi phế quản 64 3 nă 2009 tỉ lệ VPTM là 27,4%, tỉ lệ tử vong do VPTM là 32,7%. Bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ 10 VPTM 52 5 tr ng đó VPTM hởi phát sớm 35,6%, muộn 64,4%, tỉ lệ tử vong do VPTM là 52,6% [15]. Tại Bạch Mai, nghiên cứu c a Phạ Văn iển (1996) [12] cho thấy tỉ lệ VPTM là 74,2% các nhiễm khuẩn bệnh viện, nghiên cứu c a Giang Th c Anh (2003-2004) VPTM chiếm 64,8% viêm phổi bệnh viện [2]. Tại Bệnh viện Việt ức, theo Trịnh Văn ồng (2004) tỉ lệ viêm phổi ở BN chấn thư ng sọ não phải đặt ống NKQ thở máy là 26,8%. Các nghiên cứu đều đề c đến nhiều vấn đề c a VPTM như tỉ lệ VPTM, tỉ lệ tử vong, các yếu tố nguy c h n ố VK tại thời điểm nghiên cứu ở c c h a T đ nh gi t nh h nh h ng h ng sinh c a các ch ng VK [2], [11], [16], [25]. 1.3 Đ ê ở 1.3. . . - ử d ng h ng sinh hư ng h điều trị c ản v có t nh chất uyết định tr ng điều trị VPTM. ựa chọn h ng sinh n n căn cứ v : h ng sinh đồ t nh trạng s ng ức độ tổn thư ng ở hổi t nh trạng t n th n thời gian thở máy thuốc h ng sinh đ d ng... . iều trị é d i d ng tối thiểu từ 14- 21 ngày (khi tổn thư ng đa thuỳ, suy kiệt nặng, tổn thư ng ổ, do VK Gram âm hoại tử và/ hoặc phân l được P. aeruginosa, Acinetobacter spp), thời gian điều trị ngắn là từ 7-10 ng y được khuyến c căn nguy n . aureus h ặc H. Aeruginosa) [20], [27] 1.3.1.2. ồ ứ ơ ả ố ấ ế ứ . 1.3.1.3. ứ ă ự ố ạ ệ ạ ư ủ ệ . 1.4. CSNB và các bi n pháp theo dõi, dự phòng m c và dự phòng biến chứng. 1.4 ă ó ở - Theo dõi BN: Tư thế: thường cho BN nằm ngửa đầu cao. Sự thích ứng c a BN với máy thở: theo máy? chống y nguy c suy HH, truỵ mạch, tràn khí màng phổi)? - Các dấu hiệu lâm sàng: ý thức, mạch, huyết áp, nhịp thở, tím, vã mồ hôi, SpO2, khí máu, nghe phổi. - Phát hiện các biến chứng: Tràn khí màng phổi: BN suy hô hấp, áp lực đường thở tăng tr n h dưới da, lồng ngực n có tr n h căng hồng  chọc h t v đặt Thang Long University Library 11 dẫn ưu ng hổi [30]. - T tắc đờ : BN suy hô hấp, áp lực đường thở tăng nghe hổi khí vào kém, triệu chứng cải thiện sau hi h t đờm. - TD tuột, hở đường thở. - Nhiễm trùng phổi: BN sốt, dịch phế quản nhiều v đ c, cần: cấy đờm, X.Q, phòng tránh ằng c ch đảm bả v tr ng hi h t đờm, khử khuẩn tốt máy thở và dây thở. - hă sóc ống nội khí quản, mở khí quản - ảm bả đ ng vị trí: nghe phổi, số cm trên nội khí quản, X.Q phổi. - Thay dây cố định hàng ngày, kiểm tra lại vị tr sau đó. - ực cuff hàng ngày (khoảng 20mmHg). - t đờ định kỳ 2 – 3 h/lần và mỗi khi thấy có đờm. - Hút dịch phế quản v h t đờm dưới họng miệng bằng các ống thông hút riêng. ý ú m, d ch phế qu n ở b nh nhân thở máy: - Ấn n t a ar si ence ngay trước hi h t đờm. - ặt FiO2 100 trước khi hút 30 gi y đến vài phút, trong khi hút và 1– 3 phút sau khi hút xong. - Theo dõi tình trạng lâm sàng và SpO2 trong khi hút: Nếu BN xuất hiện tím hoặc SpO2 t t thấp < 85 – 90% phải: Tạm dừng hút, lắp lại máy thở với FiO2 100% hoặc bóp bóng oxy 100%. Sau mỗi lần hút phải cho BN thở máy lại tạm thời vài nhịp trước khi tiếp t c hút. Khi hút xong phải cho BN thở máy lại theo các thông số máy như trước. - Tuân th nguyên tắc vô trùng, kết hợp vỗ rung để h t đờ được thu n lợi. Nh nh và xử lý một số ộng - động áp lực cao: thở chống máy, tắc đờm, co thắt PQ, tràn khí màng phổi. - động áp lực thấp: tuột, hở đường thở, máy mất áp lực. - động oxy thấp: lắ đường oxy chưa đ ng s t áp lực nguồn oxy. - động ngừng thở: nếu suy hô hấp phải tạm tháo máy thở ó óng v c s [1, 3]. 12 - c chă sóc v the dõi h c: nu i dưỡng đ nước v chă sóc vệ sinh, chống mảng m c, chống tắc mạch: thay đổi tư thế, xoa bóp. - nh giá, ghi hồ s v c : dấu hiệu: xanh tím, hồng hào, dấu sinh tồn nước tiểu, kịp thời c s nếu có vấn đề bất thường [1,3]. 1.4.2. Phòng ngừa b viêm ph i b nh vi n: Phải đảm bả đ ng nguy n tắc vô khuẩn khi CSNB, phòng ngừa viêm phổi hít phải ở BN sau phẫu thu t, hôn mê, tai biến mạch u nă điều dưỡng phải có kế hoạch thay đổi tư thế, vỗ rung dẫn ưu đờm và dịch tiết phế quản (PQ) (nếu BN không bị bệnh tim), có kết hoạch hút dịch P đờ dăi để tránh ứ đọng ở BN có thở máy. Xử lý chất thải bỏ, d ng c cho BN the uy định. - Giải thích cho BN v n động luyện t p theo mức độ tăng dần. - Khuyến khích BN t p thở sâu, t p ho, t p làm giãn nở phổi, làm sạch phổi và ph c hồi chức năng h hấp. - Khuyến khích BN n n đến khám lại sau 4-6 tuần kể từ khi ra viện. - Giải thích tác hại c a c a hút thuốc, khuyên BN bỏ thuốc. - Khuyên BN duy trì sự đề kháng tự nhiên c a c thể bằng: ăn uống tốt, nghỉ ng i đầy đ , hợp lý vì sau khi bị viêm phổi bệnh nhân rất dễ bị nhiễm khuẩn đường hô hấp trở lại. - ướng dẫn BN để tránh quá bị kiệt sức, bị ảnh hưởng do lạnh u đột ngột, tránh uống rượu vì những tình trạng này làm giảm sức đề kháng c a c thể. CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu v Khoa Hồi sức tích cực tại ệnh viện Trung ư ng u n đội 108. T êu c uẩ c ọ - Có chỉ định thở máy và thở máy liên t c trên 48 giờ - hưa bị nhiễm khuẩn BV Thang Long University Library 13 - Không có nhiễm khuẩn hổi nhiễm khuẩn đường tiết niệu đường ti u hóa da ắt từ trước hi v viện 2. .3. T ê ẩ ạ ừ - Thời gian thở y dưới 48 giờ, thở máy không liên t c - Cấy đờ ần đầu có VK gây nhiễm khuẩn đường h hấ - Có nhiễm khuẩn phổi, tiêu hóa,tiết niệu, da, mắt từ trước vào viện 2.1.4. Th i gian nghiên cứu: từ 01/01/2012 – 1/10/2012. 2.2. Phương pháp nghiên cứu T ết kế g ê cứu M tả cắt ngang 2. chọn ngẫu nhi n ệnh nh n tại h a Hồi sức tích cực c a ệnh viện T 108 h ng h n iệt tuổi giới có chỉ định đặt y thở tr n 48 giờ. c ế g ê cứu ư ự ươ ê ứ ư ấ . - ế ố : Tuổi giới nghề nghiệ tr nh độ học vấn địa dư ng y thở y số ng y nằ điều trị (số ng y thở y: 4 ng y) chẩn đ n y h a nhó ệnh tình trạng trước, tr ng v sau thở y. - ế ố : BN nằ hòng đặc iệt h ặc uồng ệnh thường có iểu hiện: + hiệt độ ốt ≥ 3805 nhị thở nhanh ạch nhanh ặt đỏ hốc h c da nóng da ạnh ẩ u sắc đờ số ượng đờ sự tiết đờ số ần h t đờ /ng y . + a: vết ổ sưng đỏ đau thấm dịch h ặc h da trợt đỏ v ng ch n ống th ng, số lần vệ sinh cá nhân/ngày +Mức độ người bệnh sau đợt chă sóc: Tốt trung nh é . - ế ố : Xét nghiệ u (bạch cầu máu) Xét nghiệ vi sinh: cấy đờ t vi huẩn t u u k uẩ v ê u c c - T êu c uẩ c ẩ k uẩ v + Sốt ≥ 3805 + hị thở nhanh 14 + Mạch nhanh + Mặt đỏ da nóng hốc h c + ờ đ c v ng tiết nhiều + Bạch cầu trong máu > 10.000 hoặc < 4.000/mm3 + ấy đờ có vi huẩn g y vi hổi tr ng đờ 2]. - Tiêu chu n m khu n da: da ất sự t n vẹn ét ch n ống th ng dẫn ưu dịch vết ổ nhiễ tr ng vết ổ. - Phân loại mứ ộ ă ó N hă sóc tốt: BN khỏi bệnh đảm bả dinh dưỡng không sút cân, vệ sinh răng miệng thân thể sạch, không trợt loét và không mắc các nhiễm khuẩn khác. hă sóc trung nh: hỏi bệnh, vệ sinh răng iệng, vệ sinh thân thể đảm bảo tuy nhiên có gầy sút cân, và có thể có trợt loét. hă sóc é : gầy sút cân, vệ sinh răng iệng, vệ sinh thân thể h ng đảm bảo, có trợt loét, có mắc NKBV. g t u t u Thu th p thông tin từ hồ nh án: thu th th ng tin ua nh n định t nh trạng ệnh nhân sau gia an đầu giờ việc thực hiện chă sóc bệnh nhân thở y the ui tr nh điều dưỡng đ được học tại trường. Tất cả số liệu được ghi chép vào bảng the dõi bệnh nhân the đ ng mẫu thiết kế đ thiết s n the r t c . Lấy b nh ph m làm xét nghi m: lấy mẫu u đờ nước tiểu theo y lệnh và thực hiện the đ ng ui tr nh đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn. * Lấ ờ ể làm xét nghiệm nuôi cấy tìm vi khuẩn: Lấy đờm bằng ống hút dịch phế quản, lấy đờm bằng catheter có đầu bảo vệ. ả ậ ấ ệ ẩ đờ ấy b nh ph ấ lấy mẫu đờ tại hế uản the đ ng ui tr nh ỹ thu t đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn. Kỹ thu t lấy d ch phế qu n: Tất cả thở y đều được lấy dịch phế quản vào thời điểm T1. Lấy bệnh phẩm dịch phế quản the hư ng h sử d ng ống thông 2 nòng có nút bảo vệ đầu xa. Thang Long University Library 15 Chuẩn bị :+ gười lấy bệnh phẩ đội đe hẩu trang, rửa tay đi găng v tr ng. + Trải săng v s t tr ng ống NKQ, MKQ. + huẩn ị ống polyethylen glycol c a hãng Vygon- Pháp. Tiến hành: ưa ống thông hai nòng qua ống hướng vào bên phổi nghi ngờ tổn thư ng tr n hi X uang ằng c ch hướng ống th ng v n đó v uay đầu BN về n đối diện. ộ dài ống thông cần phải đưa v hế quản bằng chiều dài ống NKQ thêm 10cm nữa rồi tiến h nh h t đờ ra, hi ống th ng ra hỏi c thể rồi dùng ti ắ v đầu ống h t đờ số dịch đ hút vào ống nghiệm vô khuẩn. Chuyển bệnh phẩ đến h a vi sinh học tr ng vòng 30 h t. 1 Dụng cụ A à ậ ấy bệnh phẩm dịch phế quả đ ề ị Nuôi cấ đị à đị ng vi khuẩn: - Dịch rửa phế quản được lấy với số ượng từ 2- 5 đựng trong ống nghiệm vô khuẩn để ở nhiệt độ phòng 18- 250C. - c i trường nuôi cấy: Bao gồm thạch máu, thạch chocolate và MacConkey được bảo quản ở 2- 80C trong giấy bọc v tr ng. ể ở nhiệt độ phòng 15 phút trước khi sử d ng. 2.2.6. g u u VPTM Tiêu chu n ch VPTM: Bệnh nh n được đặt y thở x nh p sau 48 giờ có biểu hiện: - Sốt >3805 16 - hị thở nhanh - Mạch nhanh - Mặt đỏ da nóng hốc h c - Bạch cầu trong máu > 10.000 hoặc < 4.000/mm3 - Xét nghiệ : cấy đờ có vi huẩn tr ng đờ - Xquang phổi xuất hiện hình ảnh tổn thư ng nhu ới. - ờ đ c v ng tiết nhiều Các định nghĩa - VPTM sớm là viêm phổi xuất hiện sau 2 – 4 ngày sau thở máy - VPTM muộn là viêm phổi xuất hiện sau từ 5 ngày thở máy 2.3. c ước thực hiện Theo dõi lâm sàng: theo dõi hàng ngày các triệu chứng lâm sàng c a bệnh nh n có thở y hi nằm viện điều trị. - Tri gi c g assg w - Nhiệt độ thường quy c a BN: ngày 2 lần vào các buổi sáng, chiều. hi người bệnh có kết quả bất thường sẽ lấy nhiệt độ the chỉ định c a c s 30 h t/ ần. 1h/ ần - Các dấu hiệu: sốt đờ đ c có u v ng ạch nhanh 2 giả ặt đỏ da nóng hốc h c t nh trạng ồ h i - The dõi đờ : u sắc? số ượng để phát hiện sớm nhiễm khuẩn hổi ắc hải đờ đ c v ng tiết nhiều.. - Chiều ca c n nặng h ng ng y - ố ượng ca /ng y - Loét chân ống (mở khí quản th ng ăn th ng tiểu - Số lần chă sóc răng iệng/ng y - Vệ sinh th n thể thay uần ga trải giường/ng y Theo dõi xét nghi m - Công thức máu (bạch cầu trong máu > 10.000 hoặc < 4.000/mm3 u ắng - Cấy đờ Thang Long University Library 17 2.4. Xử lý số liệu Sau khi thu th p số liệu, các kết quả được sạch hóa v xử the thu t t n thống y học ằng phần mề P 16.0 để t nh tỷ ệ hần tră trung nh v ối liên quan giữa các biến. - c đặc điể s ng được biểu thị dưới dạng tỷ lệ và số trung bình. - Ph n t ch đ n iến các yếu tố có nguy c gia tăng iến chứng, khác biệt có ngh a thống kê khi p < 0,05. 2.5. Đạo đức nghiên cứu c đối tượng khi tham gia nghiên cứu đ được giải thích rõ về m c đ ch v tự nguyện tham gia vào nghiên cứu (giải thích với BN hoặc người nhà bệnh nhân – nếu BN hôn mê). Vì bất cứ lý do gì BN không tham gia nghiên cứu đều được tôn trọng và không bị é uộc. CHƯƠNG 3 T QU NGHIÊN CỨU u ủa ố tượng nghiên cứu. m giới của ố tượng nghiên cứu. ặc điểm giới của bệnh nhân thở máy. G Bệnh nhân thở máy N % Nam 79 80,6 Nữ 19 19,4 Tổng 98 100,0 Nh n xét : Bảng 3.1 cho biết, tỉ lệ na ca h n nữ (80,6% so với 19,4%) 3 1 Đ đ ổ à ố B ng 3.2. Phân bố ố ợng nghiên cứu theo tu i, chi u cao, cân n ng, BMI. 18 Nh n xét: Bảng 3.2 chỉ ra rằng, tuổi trung bình c a đối tượng nghiên cứu là 69,7 ± 18,9 (cao nhất là 93, thấp nhất là 22. Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là >65 tuổi chiế 68,4 %). Tuổi trung bình c a na ca h n nữ, chiều cao, cân nặng và BMI c a na ca h n nữ. Nơ s sống của ố tượng nghiên cứu Bảng 3.3 Nơi si h sống củ đối tượng nghiên cứu Địa danh Bệ ở N N Tỉ lệ % Nông thôn 57 58,2 Thành thị 41 41,8 Tổng 98 100,0 Nh n xét : Bảng 3.3 cho thấy, tỉ lệ thở y v ng n ng th n ca h n hẳn vùng thành thị (58,2 % so với 41,8 %.). 4 Trì ộ học vấn của ố tượng nghiên cứu Bả 4 Trì h độ học vấn củ đối tượng nghiên cứu Học vấn Bệ ở N N Tỉ lệ % Gi i C ố N ời) (N=79) Nữ ời) (N=19) X ± SD X ± SD Tuổi nă 69,7  18,9 67,8  14,5 Chiều cao (cm) 165,3 ± 9,0 154,9 ± 4,6 Cân nặng (kg) 61,8 ± 9,0 55,6 ± 7,4 BMI 22,5 ± 2,4 21,3 ± 2,5 Thang Long University Library 19 ại học sau đại học 10 10,2 a đẳng-Trung cấp 29 29,6 h c 59 60,2 Tổng 98 100,0 Nh n xét : Bảng 3.4 chỉ ra rằng đối tượng ại học sau đại học chiếm tỉ lệ thở y thấp nhất (10,2 %), tỉ lệ cao nhất thuộc nhóm khác (60,2 %). 3.1.5 Nghề ủa ố tượng nghiên cứu Bảng 3. 5: Nghề nghiệp củ đối tượng nghiên cứu Nghề nghiệp Bệ N N Tỷ lệ % ưu tr nội trợ 80 81,6 Công nhân, viên chức 18 18,4 Tổng 98 100,0 Nh n xét : Bảng 3.5 cho thấy, hưu tr nội trợ chiểm tỉ lệ cao nhất ( 81,6 %), 3.1.6 m nhóm b nh của ối tượng nghiên cứu. Bảng 3.6 T c c h ệnh lý ở bệnh nhân thở máy. Đ đ ệ Bệnh nhân thở máy N Tỷ lệ % Bệnh hô hấp 42 42,9 Bệnh thần kinh 19 19,4 Bệnh tim mạch 12 12,2 Sau mổ 25 25,5 Tổng 98 100,0 Nh n xét : Bảng 3.6 cho biết, bệnh hô hấp mắc nhiều nhất (42,9%) tiếp theo là sau mổ (25,5%) và bệnh thần kinh (19,4%) và bệnh tim mạch chiếm tỉ lệ thấp nhất (12,2%). 20 3.1.7. Th i gian xuất hi n viêm ph i. B ng 3.7. Th i gian xuất hi n viêm ph ở Nh n xét: Bảng 3.7 cho ta thấy rằng, VPTM khởi phát muộn chiếm tỉ lệ cao 80,8%. Tỉ lệ khởi phát VPTM sớm chiếm 19,2 %. Thời gian trung bình xuất hiện VPTM là: 8,74  6 38 ng y v ng y thứ 8 v thứ 9 sau thở y nguy c VPTM ca nhất). 3.1.8. Tỷ l VPTM và các dấu hi u lâm sàng khi bị VPTM. Bảng 3.8. VPTM và các dấu hiệu lâm sàng khi bị VPTM. Lâm sàng ệ ở N Tý lệ % VPTMMP các dấu hiệu lâm sàng c a VPTM 21 21.4 26.5 h ng đầy đ các dấu hiệu lâm sàng 5 5.1 Không VPTMMP 72 73.5 73.5 Tổng 98 100,0 T ờ à Số ời) Tỷ lệ (%) < 4 VPTM sớ 5 19,2 5-10 (VPTM uộn 15 57,7 > 10 VPTM uộn 6 23,1 Tổng 26 100,0 X ± SD 8,74  6 38 ng y Thang Long University Library 21 Nhận xét: B ng 3.8 chỉ rõ, t ng s BN b V T c ầy ủ d u hi u lâm sàng chiếm tỷ l c k g ầy ủ các d u hi u lâm sàng (21,4% so với 5,1%). Nếu nhìn vào b ng 3.8 cho th y chiếm tỷ l VPTM là 26,5%, s NB không VPTM là 73,5% đồ 1: Tỷ ệ ổ ở ả 3.1.9 m vi khuẩn ở b nh nhân thở máy . Bảng 3.9: Tỷ lệ vi khuẩn ở bệnh nhân thở máy. Nh n xét : Bảng 3.9 cho thấy, chiếm tỉ lệ cao nhất là vi khuẩn k.pneumoniae (46,2%). 3.2.CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VPTM. 3.2.1. Sự liên quan giữa số ngày thở máy với VPTM. TỶ LỆ VPTM MĂC PHẢI 2 6 . 5 % 7 3 . 5 % VPTMMP Không VPTMMP Vi khuẩn Bệnh nhân thở máy n Tỷ lệ % Enterobactercloacae 3 11,5 k.pneumoniae 12 46,2 Staphylococcus 8 30,8 p.aeruginosa 3 11,5 Tổng 26 100,0 22 3.10: Liên quan giữa số ngày thở máy với VPTM. Nh n xét: ảng 3.10 đ chứng inh có sự h c iệt rõ rệt giữa số ngày thở máy c a bệnh nhân bị VPTM ca h n hẳn bệnh nhân không NKBV (p <0,001). 3 liên q ữ ố ầ ă ó ố N Q Q VPT . 3.11 L ê q ữ ố ầ S ố N Q ( Q) ớ T . Nh n xét : ết uả ảng 3.11 cho thấy sự h c iệt giữa số ần chă sóc/ng y c a điều dưỡng vi n với VPTM ệnh nh n được chă sóc ≥ 3 ần/ ngày tỉ lệ VPTM thấp h n được chă sóc ≤ 2 ần/ Ngày (88,5% so với 11,5%) p < 0,05. ố à Bệnh nhân (N=98) p VPTM Không NKBV <0,001 Số ngày thở máy ̅ ± SD ̅ ± SD 14,9 ± 1,6 7,9 ± 3,7 T N Bệnh nhân (N=98) VPTM Không NKBV p ≤ 2 ần/ Ngày 23(88,5) 28(54,9) <0,05 ≥ 3 ần /Ngày 3(11,5) 44(61,1) Thang Long University Library 23 3.2.3. Liên quan giữa sự s N tr c bi t vớ T . Bảng 3.12 i i u iư ch s c N tr h đặc biệt vơ i T . ế ố ứ ệ ở N ) p VPTM Không NKBV BN nằm trong phòng đặc biệt 3(11,5) 25(34,7) <0,05 BN nằ hòng ệnh th ng thường 23(88,5) 47(65,3) Tổng 26(100,0) 72(100,0) Nh n xét : ết uả ảng 3.12 cho thấy BN nằ tr ng hòng đặc biệt thi tỉ lệ mắc VPTM t h n hẳn BN nằm trong phòng bệnh th ng thường (11,5% so với 88,5%) với p <0,05. 3.2.4 Đ ết quả ă ó ời bệnh thở máy. B ng 3.13 Sự liên quan giữ ă ó N ới BN thở máy. Nh n xét: Bảng 3.13 chỉ ra rằng, tỉ lệ cao nhất là ở mức “tốt” chiếm tới 44 9 điều dưỡng chă sóc thở y đạt mức “trung nh” 28 6 v ức chă sóc “ é ” chiếm 26,5%. Sự khác biệt có ngh a thống kê với p < 0,05. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN T QU Mứ độ ă ó BN thở máy(N=98) p N % Tốt 44 44,9 < 0,05 Trung bình 28 28,6 Kém 26 26,5 24 4 1 Đ đ ủa đố ứ 4 Đ m giới: Nghiên cứu gồ 98 thở y điều trị tại khoa hồi sức tích cực ta thấy BN nam (80,6%) nhiều h n nữ 19 4 . iều này có thể giải thích do phần lớn na giới hay hút thuốc lá hoặc thuốc lào, uống rượu bia. V ẽ đó dẫn đến c c na thường có tiền sử bệnh phổi từ trước như c c ệnh lý phổi mạn tính dễ mắc VPMP. ệnh viện Trung ư ng u n đội 108 ệnh viện ch yếu thu dung các đối tượng BN là ộ đội, bộ đội nghỉ hưu n n tỷ ệ na ca h n ẽ d nhi n. V v y tr ng nghi n cứu c a ch ng t i ch yếu ị thở y là nam. Các nghiên cứu tr ng v ng i nước c ng đều có chung nh n định đối tượng gặ tr ng VPTM gặ ở na giới nhiều h n. The guyễn ức Thành (2009) tỉ lệ nam chiếm 81,6% trong nhóm VPTM 21 V ải Vinh (2005) nghiên cứu thấy nam chiếm 73,4%.25 Giang Th c Anh (2004) khi nghiên cứu NKBV cho thấy nam chiếm 92% 2 4 Đ m v tu i và các chỉ số : Tuổi trung bình c a đối tượng nghiên cứu là 69,7 ± 18,9 (cao nhất là 93, thấp nhất là 22. Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là >65 tuổi chiế 68 4 . a hần BN ở độ tuổi trên 65 ứa tuổi đ có sự từng trải có inh nghiệ tr ng cuộc sống v a động, nếu được điều trị tốt khả năng trở lại với công việc h ca . Một số tuổi ca thường the c c ệnh h hấ v c c ệnh n t nh h c đ y ch nh yếu tố hiến những n y dễ ị VPTM VPTM nặng h n v điều trị hó hăn h n. h nh v v y đối với những ca tuổi hải thở y ch ng ta hải dự hòng tốt v có chiến ược điều trị ri ng. Một số trẻ c c triệu chứng s ng có thể rầ rộ nhưng hả năng hồi h c h n t n rất ca n n c ng cần hết sức ch . The nghi n cứu c a guyễn ức Th nh 2009 th tuổi trung nh c a c c ị VPTM 49 77  23 tuổi) 21. Những chỉ số c thể (chiều cao, cân nặng, BMI) c a đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu c a chúng tôi phân bố khác nhau theo giới. Chiều cao, cân nặng và BMI trung bình c a na ca h n nữ. Kết quả này phù hợp với những đặc điểm nhân trắc học c a người Việt a đ được nêu trong các tài liệu y sinh học [26]. Các chỉ số nhân Thang Long University Library 25 trắc học c a c c đối tượng nghiên cứu c a Giang Th c Anh 2004 v guyễn ức Th nh 2009 tr ng c c nghi n cứu c a họ c ng tư ng tự như ết quả c a chúng tôi [2],[21]. Những đặc điểm về chỉ số c thể c a c sở ch đ nh gi ti n ượng và đề ra các biện pháp can thiệp có hiệu quả nhất. 4.1.3.N ống c ố ợng nghiên cứu Kết quả nghiên cứu c a chúng tôi cho thấy thở y v ng n ng th n ca h n hẳn vùng thành thị (58,2 % so với 41,8 %.). iều này có thể lí giải công việc nhà nông vất vả điều kiện kinh tế còn hó hăn n n h ng có điều kiện chă sóc sức khỏe thường xuyên, mắc bệnh h ng được điều trị triệt để, làm giảm khả năng iễn dịch c a c thể, sức đề kháng kém nên dễ mắc bệnh . 4 4 Trì h độ học vấn củ đối tượng nghiên cứu. Bảng 3.4 chỉ ra rằng đối tượng ại học sau đại học chiếm tỉ lệ thở y thấp nhất (10,2 %), tỉ lệ cao nhất thuộc nhóm khác (60,2 %). Kết quả trên cho ta thấy trình độ ại học sau đại học có kiến thức về y tế khá tốt, họ biết c ch chă sóc ản th n ăn uống sinh hoạt khoa học nên có sức khỏe tốt h n. 4.1.5 Ngh ố ợng nghiên cứu Kết quả bảng 3.5 cho thấy hưu tr nội trợ chiểm tỉ lệ cao nhất ( 81,6 %), kết quả n y c ng h hợp với đặc điểm về tuổi c a đối tượng trong nghiên cứu. iều này có thể lí giải rằng ở lứa tuồi >65 sức khỏe đ giảm sút, khả năng a động thể lực là yếu d đó cần được nghỉ ng i. hi đó c thể cần được ăn uống hợp lí, ng nghỉ điều độ để nâng cao thể trạng tránh mắc các bệnh truyền nhiễm vì nếu mắc thì khả năng chống đỡ bệnh t t là rất hó hăn. 4.1.6. ặc điểm nhóm bệnh củ đối tượng nghiên cứu. ệnh c ản tr n đối tượng nghi n cứu c a ch ng t i tư ng đối đa dạng v h ng h nhưng được xế th nh 4 nhó ệnh ch nh. bệnh hô hấp mắc nhiều nhất (42,9%) tiếp theo là sau mổ (25,5%). Bởi nhó đối tượng nghiên cứu c a chúng tôi ch yếu là >65 tuổi, là nam giới, phần lớn hút thuốc đ ảnh hưởng đến chức năng h hấ c a ệnh nh n n n đa hần đòi hỏi hải thở y é d i hả năng VPTM hó tr nh hỏi. hó sau ổ tr ng đó đa số c c chấn thư ng [28]. c chấn thư ng 26 đa số tổn thư ng c c c uan uan trọng như: a chấn thư ng chấn thư ng sọ n cột sống v ngực. hững tổn thư ng n y t c động rất s u sắc th ch đe dọa đến t nh ạng c a v v y những hi ị VPTM thường nặng th c c ệnh c ản tạ n n vòng x ắn ệnh ảnh hưởng đến u tr nh điều trị v ti n ượng ệnh. ột uỵ n suy ti suy th n v ngộ độc cấ tr ng đó đột uỵ n chiế tỷ ệ ca h n c ng ảnh hưởng đến chức năng h hấ c a ệnh nh n n n cần hải thở y d i hả năng VPTM ca . c ị ngộ độc cấ chỉ hải thở y tr ng thời gian ngắn n n khả năng ị VPTM thấ h n v hả năng hồi h c c ng tốt h n. Lê Bả uy 2009 ch thấy VPTM ở nhóm nội khoa chiếm 56,2% và ngoại h a 43 8 ết uả n y s với ết uả c a ch ng t i h c iệt h ng nhiều 15. Việc c c t c giả c ng nghi n cứu về VPTM nhưng ại đưa ra c c ết uả h c nhau th ch tr i ngược nhau đ chứng tỏ h ng có nguy n tắc nào có thể áp d ng cho tất cả các trung tâm HSTC khác nhau vì mỗi trung tâm có mặt bệnh lý riêng và gặp tỉ lệ VPTM ở các bệnh c ản c ng h c nhau v thế việc nghiên cứu VPTM ở từng trung tâm HSTC luôn luôn là cần thiết. 4.1.4. Th i gian xuất hi n viêm ph i. Tr ng nghi n cứu c a ch ng t i VPTM uộn chiếm tỉ lệ cao (80,8%). iều n y chứng tỏ rằng thời gian thở y c ng é d i th nguy c ị VPTM c ng ca . Thở y é d i thay đổi sinh h hấ c a hổi c a hải th ch nghi với ột trạng th i c n ằng h c những sinh h hấ nh thường ị thay đổi. V có điều iện x nh v đường thở v hế nang hệ thống tự ả vệ c a đường thở v hế nang ị ảnh hưởng vừa nguy c vừa yếu tố thu n ợi h t sinh VPTM. ệnh nhân VPTM sớ có tỷ ệ thấ h n (19,2%). hững n y đa hần gi yếu suy iệt giả sức đề h ng ch VPTM hởi h t sớ h n. Thời gian trung bình xuất hiện VPTM tr ng nghi n cứu c a ch ng t i 8 74  6 38 ng y tức v ng y thứ 8 v thứ 9 sau thở y nguy c VPTM ca nhất. T 75% BN bị VPTM tuy nhiên tác giả chỉ thố kê được 6/8 BN bị VPTM 6 V Hải Vinh (2005) ghi nhận BN k VPTM sau 6,57 ngày (sớm nhất là 2 ngày và muộn nhất là 18 ngày) 25. Thang Long University Library 27 Fagon J.Y. và CS (2002) cho rằng cứ mỗi ngày th máy thì tỉ lệ BN bị V M ă % [29]. Các nghiên cứ ê đ ấ ời gian th ỉ lệ V M V M k ộn là chủ yếu, kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết luận này. 4.1.5. Về các dấu hiệu lâm sàng của BN thở máy Với BN b V T c ầy ủ d u hi u g c BN VPTM g k g ủ các d u hi u lâm sàng (21,4 % so với 5,1 %), ều này có th gi i thích rằ g k ã VP trên BN thở y t ờng tình trạng r t nặng do v y c ủ các bi u hi n tri u chứng lâm sàng của viêm ph i do v y nghiên cứu có tỉ l cao [18],[21]. Tuy nhiên, một s tr ờng hợp tu i cao, kh g ứng kém khi b viêm ph i có th k g c ầy ủ các d u hi u. B ng 3.8 chỉ rõ, t ng s BN b V T c ầy ủ d u hi u lâm sàng chiếm tỷ l c k g ầy ủ các d u hi u lâm sàng (21,4% so với 5,1%). Nếu nhìn vào b ng 3.8 cho th y chiếm tỷ l VPTM là 26,5%, s BN không nhi m khuẩn ph i khi thở máy là 73,5%. Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ l V T t g tự so với nghiên cứu của Trần Th Th o, Trần Quang Huy tại BV Vi t Nam Thụy n, Uông Bí, Qu ng Ninh (26,5% so với 23,5%) [22], với tỉ l V T y ò ỏi sự c c ều ỡ g t , ặt bi t c ến các yêu cầu ều ỡng : rử t y t ờng qui, tránh dạ y ầy, c c r g g, t ờm g uy trì m b o vô khuẩn, v sinh khử trùng các trang thiết b hỗ trợ hô h , m b o v sinh máy hút và v sinh phòng b 4 6 ặc điểm vi khuẩn ở bệnh nhân thở máy . Nghiên cứu c a chúng tôi thực hiện lấy dịch phế quản nu i cấy V ết uả ch thấy ẫu dịch tiết hế uản c a ị VPTM đều có kết quả cấy huẩn dư ng t nh. Tr ng đó chiếm tỉ lệ cao nhất là vi khuẩn k.pneumoniae (46,2%) [23]. iều n y có thể giải rằng V g y VPTM hầu hết vi huẩn . neu niae ết uả nghi n cứu c a ch ng t i có tỉ ệ ca h n c a Trần Thị h u sở y tế Th nh hố ồ h Minh 24 39 % gây NKBV) [4]. ấy huẩn dịch tiết hế uản ti u chuẩn v ng để chẩn đ n căn 28 nguy n V c a VPTM [14],[17] v v y xét nghiệ n y ắt uộc hải có tr ng chẩn đ n VPTM. Các kết quả nghiên cứu c a chúng tôi chỉ thu th p tác nhân gây bệnh là vi khuẩn mà không thống kê nấm hoặc vi r t nhưng c ng h h hợp với nghiên cứu c a Giang Th c Anh [2] 4.2.C ế ố q đế VPT . 4.2.1 Sự ê q ữ ố ở ớ ê ở Máy thở rất hữu ích với NB không tự thở được nhưng ại rất dễ có nguy c ội nhiễm phổi bởi tình trạng bệnh nặng, hô hấp không hữu hiệu phải có máy hỗ trợ để đảm bả đ ượng oxy sống và tồn tại ua giai đ ạn nặng hi đ có y thở hỗ trợ hô hấ thường tư thế người bệnh vẫn h ng được thoải mái vì có nhiều các th thu t can thiệp cùng một lúc như có catether c c ống th ng ch ăn ống thông tiểu để đ ứng với tình trạng bệnh lý, do v y nằm càng nhiều giờ, càng d i ng y c ng nguy c ắc viêm phổi (VP) hi đang thở y ca h n khi nằm ngắn ngày. Nghiên cứu c a chúng tôi khi NB thở máy với số ngày trung bình ca h n guyễn Thị ư ng Giang hi số ngày trung bình c a NB thở máy là 11,1 ± 2,7 ở người bệnh bị VP (p<0,05) [8]. Kết quả nghiên cứu (NC) c a chúng tôi ở ảng 3.10 đ chứng inh có sự h c iệt rõ rệt giữa số ngày thở máy trung bình c a bệnh nhân bị VPTM ca h n hẳn bệnh nhân không NKBV (14,9 ngày so với 7,9 ngày) với p<0,001. 4.2.2 Sự ê q ữ ố ầ ă ó (N Q, Q, SR ) ớ T Kết quả nghiên cứu c a chúng tôi khi NB có chỉ định thở máy hỗ trợ hô hấp, ở giai đ ạn này tình trạng NB nặng bởi bệnh lý nền chưa hề bị nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện như vi hổi vi đường tiết niệu Tuy nhi n việc chă sóc ệnh nhân có thở y đòi hỏi người điều dưỡng phải t n t y chă sóc t n diện từ đầu đến chân như vệ sinh răng iệng thay ăng M h t đờm, lau rửa v ng đ y ch u ch bệnh nhân nặng hàng ngày lại tùy thuộc vào từng tình trạng c a trừng người bệnh c ng như ý thức đạ đức nghề nghiệp c a người điều dưỡng viên (là chức năng độc l p) [1]. Kết quả nghiên cứu c a chúng tôi tại ảng 3.11 cho thấy sự h c iệt giữa số ần chă sóc/ng y c a điều dưỡng vi n với VPTM ệnh nh n được chă sóc ≥ 3 lần/ ngày tỉ lệ VPTM thấ h n được chă sóc ≤ 2 ần/ Ngày (88,5% so với 11,5%) với p < 0,05. Thang Long University Library 29 Kết quả trên có thể lý giải rằng có liên quan rất nhiều đến sự chă sóc c a điều dưỡng, bởi nếu điều dưỡng chă sóc ch người bệnh nhiều lần trong ngày tỷ lệ nhiễm VPTM sẽ thấ h n giả được tai biến ch người bệnh, giả được số ngày thở máy, ngày nằm viện v đặc biệt sẽ làm giả được chi h ch người bệnh khi mắc thêm bệnh mới ngoài bệnh lý nền mắc phải. So với kết quả nghiên cứu c a Nguyễn Thị ư ng Giang [8] có tỷ lệ VPTM thấ h n c a chúng tôi khi bệnh nh n được chă sóc ≥ 3 ần/ ngày (tỷ nhiễm VPTM chiếm 46,2%) và < 3 lần/ngày là 82,8%. 4.2.3. Liên quan giữ sư ch s c N tr h đặc biệt vơ i T Trong nghiên cứu c ng chỉ ra đối với những bệnh nh n được nằm trong phòng đặc biệt thi tỉ lệ mắc VPTM t h n hẳn BN nằm trong phòng bệnh th ng thường (11,5% so với 88,5%) với p <0,05. iều này có thể giải thích rằng hi người bệnh nằm hòng đặc biệt sẽ hạn chế được sự lây truyền chéo từ người bệnh n y sang người bệnh khác. Trên thực tế không phải bệnh nh n n c ng có tiền để nằ được những phòng đặc biệt d chi h ng y giường điều trị rất ca v c ng có thể bệnh viện c ng h ng đ ứng đ số giường đặc biệt ch người bệnh có mức thu nh ca . ết uả ảng 3.12 cho thấy c ng h hợp với kết quả nghiên cứu c a Nguyễn Thị ư ng Giang 8] với những bệnh nh n được nằ điều trị trong phòng tự nguyện bị VPTM t h n s với bệnh nh n được điều trị tại phòng chung (6,7% so với 93,3%). 4.2.4. Đ ết qu ă ó i b nh thở máy. Trong 98 BN thở y được chă sóc. ảng 3.13 chỉ ra rằng, tỉ lệ cao nhất là ở mức “tốt” chiếm tới 44 9 điều dưỡng chă sóc thở y đạt mức “trung nh” 28,6%, và mức chă sóc “ é ” chiếm 26,5%. Sự khác biệt có ngh a thống kê với p < 0 05. iều này có thể lí giải rằng điều dưỡng VT 108 thường xuy n được trau dồi nghiệp v , thi tay nghề hàng nă d v y kiến thức chă sóc BN mới đạt „ ức tốt‟ tới 44,9 %. Tuy nhiên do tình trạng bệnh lý c a NB cùng với tuổi cao ở những NB về hưu chiế đa số do v y „ ức é ‟ c ng n tới 26,5 %. K T LUẬN 30 Qua nghiên cứu 98 b nh nhân nằm tại Khoa Hồi sức tích cực b nh vi TƯQĐ 08 chúng tôi nh n thấy: 1. T ở ở . a giới ca h n nữ giới (80,6% so với 19,4%), tuổi trung bình là 68,06± 18,1, nhó tuổi >65 chiế 68 4 MI c a na ca h n nữ n ng th n ca h n v ng thành thị nhó “hưu tr nội trợ” ca h n nhó “c ng nh n viên chức”. Nhóm bệnh hô hấp mắc nhiều nhất (42,9%). VPTM khởi phát muộn chiếm tỉ lệ ca h n VPTM sớm ( 82% so với 18%). Thời gian trung bình xuất hiện VPTM là: 8,74  6 38 ng y. Tỉ lệ cao nhất gây VPTM là vi khuẩn k.pneumoniae (46,2%) Tỷ lệ BN bị VPTM là 26,5 %. 2. C ếu tố ê q ến nhi m khu ê ở - Số ngày thở máy càng nhiều nguy c VPTM c a bệnh nhân càng cao 14 9 s với 7 8 ng y với <0 001. - Bệnh nh n được chă sóc tốt ≥ 3 ần/ ngày, bệnh phòng sạch sẽ giảm tỉ lệ VPTM (88,5% so với 11,5%), p < 0,05. HUY N NGHỊ Thang Long University Library 31 - iều dưỡng viên cần được đ tạ i n t c ỹ năng chă sóc thở y ống M V RM đ ng ỹ thu t, h t đờ đảm bảo vô khuẩn). - n chă sóc ệnh nhân có thở máy 3 lần/ ng y để hạn chế bệnh nhân VPTM - Buồng bệnh sạch sẽ và thông thoáng, khử khuẩn bệnh phòng y thở d y y thở y h t đờ thường xuyên khử khuẩn giường bệnh n đ đặc biệt là những phòng bệnh chung để tránh lây truyền chéo. - gười điều dưỡng phải luôn rửa tay the đ ng uy tr nh trước v sau hi chă sóc ệnh nh n. PH L C 1 PHI U THU THẬP Ố LIỆU ỆNH NH N THỞ MÁY 1. PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ và tên: ... . Tuổi: ... Giới: .. Nghề nghiệ : ... Tr nh độ học vấn ........... ịa chỉ cư tr v ng : Số bệnh n: . ệnh viện: .. Chẩn đ n y h a nhó ệnh : . .. Ngày vào viện: g y ra viện.. .. 2. THÔNG TIN CẦN THU THẬP: 2.1. Tiền sử: Bệnh nội h a: Bệnh ngoại h a: 2.2. Bệnh sử: Thời điểm bắt đầu thở y: . Thời điểm bỏ máy: Thời gian xuất hiện VPTM Thời gian khỏi VPTM Bi u hiện lâm sàng + Sốt ≥ 3805 ó □ h ng □ + hị thở nhanh >20 ần/ h t ó □ h ng □ 32 + Mạch nhanh >90 / h t ó □ h ng □ + Mặt đỏ hốc h c ó □ h ng □ + a nóng ó □ h ng □ + a ạnh ẩ ó □ h ng □ + M u sắc đờ : ờ đ c □ ờ u □ ờ ng u trắng tr ng: □ + nh gi số ượng đờ hi h t: Tiết nhiều đờ □ Tiết ức vừa đờ □ Tiết t đờ □ + a: Trợt ét v ng tỳ đ □ ét v ng tỳ đ : □ + Tinh thần: ắng □ uồn hiền □ Yên tâm □ + ng NKQ, MKQ : ỏ trợt ch n ống □ Không: □ Thấm dịch chân ống □ Không: □ + Tình trạng người bệnh: rất yếu ệt □ Vừa □ Nhẹ □ ế ố ậ à Cấy khuẩn dịch phế quản: ư ng t nh □ Â t nh □ ại VK:............................ Thang Long University Library 33 PH L C Kỹ thu t v r g g c g ời b nh nặng tạ g ờng TT C c tiến hành 1 iều dưỡng rửa tay đội đe hẩu trang. 2 Chuẩn bị d ng c : hăn ặt bông mềm, cốc nước súc miệng, khay hạt đ u, cốc đựng răng giả (nếu cần), cốc đựng dung dịch sát khuẩn để xúc miệng, vaselin, glycerin. Dung dịch vệ sinh răng iệng: có thể d ng nước muối 0,9%, dung dịch bicarbonat 0,2%, dung dịch boratdesoude 0,2%, dung dịch làm sạch v th iệng có chất khử khuẩn và tinh dầu Orafa, listerine v.v... hoặc cốc nước chanh pha với glycerine. Gạc miếng hoặc bông cầu (gạc c ấu tă ng se đ ưỡi. ti để nước vào miệng rửa sau đó h t dịch bẩn bằng y h t đờm (với người bệnh hôn mê). Khay hạt đ u hoặc (túi giấy đựng bông bẩn, dung dịch sát khuẩn tay nhanh. Găng tay y h t nếu cần), phiếu chă sóc. 3 Chuẩn bị ười bệnh: thông báo và giải th ch ch người nh người bệnh biết để phối hợp nếu người bệnh không tỉnh táo. ặt người bệnh quay mặt về h a điều dưỡng, choàng nilon và hăn au ặt qua cổ người bệnh. ặt khay hạt đ u dưới cằm hoặc người bệnh để hứng nước chảy ra. hi ưỡi đóng trắng, bôi glycerin hoặc nước chanh 15 h t trước hi săn sóc. Trường hợp môi khô nứt nẻ, xoa glycerin hoặc vaselin 15 h t trước khi làm vệ sinh. 34 gười bệnh có răng giả th răng ra hỏi miệng và vệ sinh răng giả riêng. 4 iều dưỡng ang găng tay 5 Dùng gạc (hoặc găng tay th răng giả đặt vào cốc ang đi đ nh rửa sạch và ngâm vào cốc có dung dịch sát khuẩn. 6 Mở gói d ng c để khay hạt đ u dưới má iều dưỡng đi găng tay. 7 Mở miệng người bệnh. 8 Dùng kẹp gắp gạc c ấu nh ng nước muối 0,9% lau rửa hai hàm răng nhiều lần cho sạch (mặt ngoài, mặt nhai, mặt trong). 9 ng ti dung dịch rửa và hút sạch nước trong miệng người bệnh. 10 Tiếp t c lau vòm miệng, mặt dưới ưỡi, hai góc hàm, phía trong má, lợi, môi bằng các loại dung dịch d điều dưỡng lựa chọn khi nh n định để lau rửa, lặp lại động tác rửa đến khi sạch. 11 Thấm khô miệng, bôi glycerin hoặc nước chanh v ưỡi, vào lợi phía trong má và môi. sát khuẩn tay nhanh. 12 ặt người bệnh nằm lại thoải mái. 13 Kết hợ tr ng hi chă sóc răng iệng điều dưỡng giáo d c về vệ sinh răng iệng ch người nh người bệnh. 14 Thu dọn d ng c : rửa sạch d ng c bằng x hòng v nước sạch, để khô, hấp vô khuẩn dùng lại lần sau. Th găng rửa tay 15 Ghi phiếu chă sóc: ng y giờ chă sóc răng iệng, tình trạng răng iệng c a người bệnh. TÀI LIỆU THA H T ế V ệ 1. N Đ Anh (2010), ư ồ ứ ấ ứ ,Bộ Y Tế,NXBGD, Hà Nội. Thang Long University Library 35 2. Giang Thục Anh (2004) “ nh gi sử d ng h ng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại h a điều trị tích cực bệnh viện bạch Mai 2003-2004” Lu ă ốt nghiệp ĩ i trú ại học y Hà nội, tr.1-74. 3. Lê Thị Bình (2011), ư ơ ả ộ Tế, NXBGD, Hà Nội. 4. u (2007), , Hộ ị k đ ư ố ứ 5. Tr nh Bỉnh Dy 4 “S ý ” G ườ đ i h c y Hà nội, Nhà xuất bản y h c, tậ ươ 4 6. P T Đ Q ế H 2012 „ ghi n cứu ột số iến chứng tr n thở y d i ng y tại h a ồi sức cấ cứu ệnh viện 103‟ Tạ ch y học Việt a số 7 395 tr. 14-19. 7. Ph m Thị Đức (2007), Sinh lý học, Nhà xuất bản gi d c ội, tr 52 8. N T ị H G (2011), nh gi t nh trạng nhiễ huẩn hổi tr n người ệnh thở y v hiệu uả chă sóc c a điều dưỡng vi n u n văn điều dưỡng T tr 10-31. 9. T ầ P H N à T 2009 Giải hẫu ệnh học ộ Tế X G Việt a tr 230. 10. Vă Đ H N N ọ L (2007), ệ ị Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr 51-54. 11. Phan Quốc Hoàn, Nguy P 2011) “ h ng h ng sinh c a các ch ng vi khuẩn gây bệnh tại Bệnh viện Trung ư ng u n đội 108 tr ng 2 nă 2008-2009” Tạ ư c lâm sàng 108, t p 6, số đặc biệt 3/2011, tr.482-490. 12. Ph Vă H n 1996 “ ử d ng hư ng h rửa phế nang qua ống nội soi mề để x c định nhiễm khuẩn phổi phế quản ở bệnh nhân thở y” L ă ạc sỹ y khoa ại học y Hà nội. 13. N V ệ H 2002 nghi n cứu t nh h nh nhiễ huẩn ệnh viện tại ệnh viện ạch Mai Tạ h y học s ng số 5 tr 9. 36 14. Nguy n Việt Hùng, Nguy n Gia Bình (2009), ặ ểm dịch t học và h u quả của nhi m khuẩn phổi tại bệnh viện tạ u trị tích cực bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí y học lâm sàng, tr.42. 15. Lê Bảo Huy (2008), ặ ểm viêm phổ ê q ến th máy kh i phát sớm và mu n tại khoa HSCC – BV Thống Nhất ,TPHCM, Hội thảo toàn quốc về hồi sức cấp cứu và chống độc lần thứ 9 nă 2009 tr.206. 16. Võ Hồ Lĩ 2001 “ hảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện tại h a săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫy” Lu ă ốt nghiệ ĩ i trú ại học y dược Tp.HCM, tr.1-82. 17. Đ à P (2011), "Kết quả ường và phân l p vi khuẩn gây NTBV tại BV Bạch Mai – 20 ” ới nhất tại khoa Vi sinh BV Bạch Mai. 18. Nguyễn Ngọc Quang (2011), Nghiên cứu tình hình và hi u quả đ ều tr viêm phổi l ê q a đ n thở máy. Luận án bác sỹ nội trú BV B ch Mai. 19. N N ọ T 2010 c yếu tố nguy c nhiễ huẩn V ở người ệnh điều trị tại h a hống độc ệnh Viện uảng g i ỷ yếu đề t i nghi n cứu h a học iều ưỡng tr 116. 20. Tr Vă à 9 “V ê ổ ” Nhà xuất bản y h c, tr. 175. 21. Nguyễ Đức Thành 9 “N ê ứu một số đặ đ ểm lâm sàng, cận lâm sàng v đ u trị bệnh nhân viêm phổi liên quan th máy t i khoa Hồi sức tích cực Bệnh việ 7 ” Luậ ă ốt nghi p bác sỹ chuyên khoa cấp 2, H c viện Quân y. 22. uy độ ả ý ấ ượ ủ ậ đườ ấ ướ Hồ ứ ệ v ệ V ệ N - ể ả N k ế đ N H đ ư ố ứ 23. T A T (2008): “Tỉ lệ hiện mắc nhiễm khuẩn bệnh viện và sử d ng kháng sinh tại một số bệnh viện phía bắc Việt a ” H i nghị Quốc tế lần thứ ba v kiểm soát các bệnh truy n nhi m trong bệnh viện, Tạp chí Y học lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai tháng 3-2008 Thang Long University Library 37 24. N T ờng (2009), ả ườ Nhà xuất bản y học,Hà Nội 25. V Hải Vinh 2005 “ nh gi nhiễm khuẩn phổi tr ng điều trị bệnh nhân thở máy bằng bảng điểm nhiễm khuẩn phổi” Lu ă ạc sỹ ại học y Hà nội. 26. Ph m Hùng Việt và nhiều tác giả (2005), “ ằng số sinh học c a người Việt a ” Từ ể ư V ệt Nam, Nhà xuất bản từ điển bách khoa 2005, tr. 1009-1020. Tiếng Anh 27. American-Thoracic-Society (2005), "Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia", Am J Respir Crit Care Med 171(4). 28. Brown D. L ., Hungness E. S. et al (2001), Ventilatior Associated Pneumonia in the Surgical intensive Care unit, J. Trauma, 51,pp.1207-15. 29. Fabregas N., Ewig S., Torres A., et al. (1999), "Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post- mortem lung biopsies", Thorax 54. 30. Poole K, Srikumar R 2001 Mu tidrug efflux in P.aerugin sa: c nents mechanisms, and clinical significance urr T Med he . ;1:59 –71. 31. Pugin J., Auckenthaler R., Mili N., et al. (1991), "Diagnosis of ventilator- associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic "blind" bronchoalveolar lavage fluid", Am Rev Respir Dis 143, pp. 1121-1129.