Dị ứng thuốc và các tác dụng không mong muốn

DỊ ỨNG THUỐC VÀ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONGMUỐN CỦATHUỐC PGS.TS. PHAN QUANG ĐOÀN 1. MỘTVÀI NGHIÊN CỨU VỀ DỊ ỨNG THUỐC  Dị ứng thuốc có xu hướng ngày càng gia tăng ở nước ta do việc sử dụng thuốc không đúng chỉ định, nhiều loại thuốc mới ra đời.  Các thuốc đều có thể gây dị ứng đặc biệt là kháng sinh.  Một vài dẫn chứng:  Dị ứng kháng sinh chiếm 25,98%, các loại huyết thanh, vaccin 22,8%, salicylat 10,10%, vitamin các loại 6% (Liên xô cũ).  Tỉ lệ tử vong trong một năm do những tai biến dị ứng thuốc chiếm 1,8% tổng số tử vong (mỹ).  Tỉ lệ dị ứng Penicillin từ 1-10%, trong đó SPV từ10-49 người trên 10 vạn mũi tiêm và nguy cơ gây tử vong là 2/10 vạn người (Pháp). CÁC TÁC GIẢ VIỆT NAM  Lê Văn Khang : dị ứng Pnicillin 29,2%, Ampicillin 15,2%, Streptomycin 13%, tetracyclin 10,2% v.v…  Lâm sàng đa dạng: SPV 3,4 %, hội chứng Stevens – Johnson 6%, Lyell 2,5%.  Nguyễn Văn Đoàn: Dị ứng kháng sinh 71,2%, Sunfamid 5,4%, chống viêm non – Steroid 5,3%, huyết thanh – vaccin 4,3% v.v…  Nguyễn Năng An – Phan Quang Đoàn: dị ứng kháng sinh 63,14%, Vitamin 11,6%, thuốc chống lao 6,48%, chống viêm non – Steroid 4,09%, thuốc chống dị ứng và corticoid 3,4%, thuốc nam 2,38%. 2. Những yếu tố ảnh hưởng đến sự phát sinh dị ứng thuốc 2.1. Yếu tố thuốc: - Tính chất của thuốc: thuốc là hapten + protein cơ thể = dị nguyên hoàn chỉnh có khả năng kích thích sinh IgE. - Đường vào cơ thể của thuốc: uống, tiêm, bôi, xoa, xông, nhỏ mắt, mũi v.v… đều gây dị ứng. Dùng nhiều thuốc cùng một lúc cũng dễ gây dị ứng. 2.2. Yếu tố người bệnh - - Tuổi và giới: Trẻ em bị dị ứng thuốc ít hơn người lớn. Dị ứng thuốc không phụ thuộc tuổi. - - Cơ địa atopy: Người có cơ địa dị ứng dễ bị dị ứng thuốc hơn người bình thường. 3. Cơ chế dị ứng thuốc 3.1. Các phản ứng dị ứng được Gell – Coómbs chia thành 4 loại:  Loại hình I: Loại hình phản vệ, reagin. - Kháng thể IgE - Dị nguyên: thuốc, hoá chất, bụi nhà, phấn hoa. - Hình thái lâm sàng: HPQ, Dị ứng thuốc, SPV, VMDƯ, mày đay, phù Quincke.  Loại hình II: Độc tế bào - Dị nguyên: thuốc - Kháng thể: IgE có sự hoạt hoá của bổ thể - Hình thái lâm sàng: thiếu máu huyết tán, xuất huyết giảm tiểu cầu, chứng giảmbạch cầu hạt.  Loại hình III: Phức hợp miễn dịch - Dị nguyên: thuốc, hoá chất, huyết thanh - Kháng thể: IgG, IgM - Hình thái lâm sàng: Lupus ban đỏ, xơ cứng bì, viêm mao mạch dị ứng.  Loại hình IV: Dị ứng muộn - Dị nguyên: thuốc, hoá chất,vi khuẩn, nấm mốc. - KT: Lympho bào mẫn cảm - Hình thái lâm sàng: viêm da tiếp xúc, viêm da chàm hoà, sẩn ngứa. 4. Cơ chế dị ứng týp I Dị nguyên Nơi gắn IgE Tổng hợp IgE Dị nguyên IL-4/IL-13 Plasmocyte Giải phóng mediators Hen phế quản, mày đay, viêm mũi dị ứng, sốc phản vệ Mastocyte Viêm mũi dị ứng, hen suyễn, nổi mề đay… đều do chất gây dị ứng histamine và leukotriene đóng vai trò sinh bệnh. Nhưng bạn có biết histamine và leukotriene từ đâu ra không? - Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể, các kháng thể IgE đựoc tạo ra. Những kháng thể này bao quanh Mastcell và basofil phóng thích histamine và leukotriene (hình a). Hình b: (chụp qua kính hiển vi điện tử) Mastcell đang phóng thích histamine và leukotriene. a b 5. Các biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc 5.1. Sốc phản vệ: là một dạng của phản ứng dị ứng typ nhanh phát sinh khi có sự xâm nhập lần thứ 2 của DN vào cơ thể. Đặc điểm: hạ HA, hạ thân nhiệt, truỵ tim mạch, tăng tính thấm thành mạch và co thắt cơ trơn. - Nguyên nhân: Các loại thuốc, thức ăn, côn trùng. - Cơ chế gây bệnh: Histamin và các chất trung gian hoá học tác động. • Hệ tim mạch: gây giảm mạch: hạ HA • Hệ hô hấp: co phế quản - nghẹt thở • Hệ thần kinh: co mạch não: đau đầu, hôn mê • Hệ tiêu hoá: - Tăng nhu động ruột, tăng xuất tiết - Rối loạn vận động cơ tròn: đải, ỉa không tự chủ • Ngoài da: Mày đay, mẩn ngứa • Triệu chứng chia 3 mức độ: nhẹ, trung bình, nặng. - Điều trị: Theo thông tư 08 – BYT ngày 04-5 –1999. 5.2. Mày đay: là triệu chứng hay gặp nhất của dị ứng thuốc - Nguyên nhân: các loại thuốc - Triệu chứng: là những nốt sẩn phù nổi gờ trên mặt da , màu đỏ, chắc, kích thước to nhỏ không đều, mọc thành đám hoặc riêng biệt, xuất hiện ở đầu, mặt, cổ, thân mình, kèm ngứa, đau đầu, đau bụng, nôn, buồn nôn, sốt. - Chẩn đoán: Dựa triệu chứng lâm sàng, hỏi tiền sử dị ứng. - Điều trị: cấp nhẹ : an ti H1 - Cấp nặng: Corticoid + an ti H1 - Mạn tính: Corticoid + anti H1 + an ti H2 5.3. Phù Quincke - Nguyên nhân: các loại thuốc - Triệu chứng: Sau khi dùng thuốc xuất hiện những đám sưng nề ở những vùng tổ chức da lỏng lẻo như nách, bẹn, thân mình, ngực. Phù Quinke còn gặp ở niêm mạc: Phù Quincke thanh quản: ho khan, nói giọng khàn, khó thở, nghe phổi có ran rít, ran ngáy. Phù Quincke niêm mạc đường tiêu hoá, phù Quincke niêm mạc tử cung. - Điều trị: - Giống mày đay cấp - Trường hợp nặng dùng thêm adrenalin tiêm dưới da 1/3 mg/lần. 5.4. Hội chứng Stevens – Johnson • Nguyên nhân: các loại thuốc, chú ý kháng sinh, chống viêm non – Steroid, đặc biệt Tegretol. • Triệu chứng: Sốt cao, mệt, ngứa, nỗi ban đỏ và bọng nước trên da, loét các hốc tự nhiên, tổn thương gan thận, nặng cơ thể tử vong. • Điều trị: - Corticoid liều cao - Chống nhiễm khuẩn - Bồi phụ nước, điện giải 5.5. Hội chứng Lyell • Nguyên nhân: thuốc, chủ yếu là kháng sinh, chống viêm non- Steroid • Triệu chứng: mệt mỏi rã rời sau khi dùng thuốc, sốt rất cao, rét run, mất ngủ, ngứa, xuất hiện mảng đỏ trên da, bọng nước sau vài ngày lớp thượng bì tách khỏi da (hoại tử) khẽ động vào là tuột từng mảng (dấu hiệu Nikolski dương tính) viêm loét các hốc tự nhiên, nhiễm độc gam thận -> tử vong cao • Điều trị - Corticoid liều cao - Chống nhiễm khuẩn - nuôi dưỡng tốt - Bồi phụ đủ nước, điện giải 5.6. Đỏ da toàn thân  Nguyên nhân: Thuốc, chú ý kháng sinh, Sulfamid, Vitamin.  Triệu chứng: Xuất hiện sau 2-3 ngày đến 3 tuần sau khi dùng thuốc. Sốt cao, ngứa, nổi ban đỏ - đỏ da toàn than, bong vảy trắng, kẽ chân, tay nứt, chảy nước vàng.  Điều trị: Corticoid + anti H1 5.7. Hồng ban nút  Nguyên nhân: Các kháng sinh, Sulfamid, Streptomycin.  Triệu chứng: Sau 2-3 ngày dùng thuốc: sốt cao, đau người, xuất hiện nhiều nút to bằng quả táo nhỏ nổi trên da, nhẵn, di động, ấn đau. Các nút ở tứ chi, thân mình, màu đỏ đến tím, xanh như bướu máu theo tiến triển của bệnh.  Điều trị: Corticoid + antiH1 5.8. Hồng ban nhiễm sắc cố định  Nguyên nhân : Thuốc kháng sinh nhóm macrolid, tetracyclin, thuốc ngủ.v.v…  Triệu chứng: sốt nhẹ, mệt mỏi, xuất hiện nhiều ban sẫm màu trên da, ở tứ chi, trên người, môi và sẽ xuất hiện lại chính chỗ đó nếu dùng loại thuốc này. 5.9. Hồng ban đa dạng  Nguyên nhân: Sulfamid, sốt rét, non-steroid, tetracyclin v.v…  Triệu chứng: sốt nhẹ, mệt, đau khớp, xuất hiện ban, sẩn, mụn nước và bọng nước trên da nếu là “thể hoàn toàn trên da”. “Thể cấp tính” sốt cao, rét run, viêm họng, đau khớp, bọng nước, da nhiều ban sẫm mầu.  Điều trị: Corticoid+ anti H1 5.10. Hen phế quản do aspirin (aspirin induced asthma: AIA)  Nguyên nhân: do Aspirin  Triệu chứng: Giống cơn hen điển hình  Cơ chế: Prostaglandin tác động lên các receptor tương ứng trên tế bào cơ trơn làm AMP tăng, ức chế tổng hợp và giải phóng histamin – không co phế quản. Khi uống aspirin sẽ làm đảo ngược quá trình này, gây co thắt phế quản.  Điều trị: Giống hen phế quản. 5.11. Bệnh huyết thanh  Nguyên nhân: Các loại huyết thanh chống uốn ván, bạch hầu, chống độc tố, các hormon, kháng sinh, griseofulvin.v.v…  Triệu chứng: Tổn thương cơ bản ở mao mạch và tổ chức liên kết, xuất huyết dưới da, phát ban quanh nơi tiêm, sưng hạch ngoại vi, sốt cao, đau các khớp nhỏ, mày đay. Ngoài ra còn thấy mệt, khó thở, đau vùng tim, lách to, nôn, buồn nôn, phù phổi, thận, viêm gan.  Điều trị: - Corticoid +anti H1 - Dịch truyền 5.12. Các bệnh máu do thuốc  Nguyên nhân: kháng sinh, Streptomycin, Sunfamid, non- steroid, aminazin v.v…  Triệu chứng: hay gặp là giảm bạch cầu hạt: sốt cao, sức khoẻ suy sụp nhanh, hoại tử niêm mạc miệng, viêm phổi, viêm tắc mạch, nhiễm khuẩn huyết. Còn gây xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu huyết tán miễn dịch  Điều trị: Corticoid kéo dài - cắt lách. 5.13. Luput ban đỏ do thuốc  Nguyên nhân: do dùng thuốc kéo dài: hydralazin, Streptomycin, methyldopa, Penicillin v.v…  Triệu chứng: Sốt, ban đỏ ở mặt, tổn thương thận, máu lắng tăng, tế bào Hagraves, KTKN dương tính  Điều trị: giống điều trị luput ban đỏ hệ thống 5.14. Viêm da dị ứng do tiếp xúc  Nguyên nhân: Các thuốc ngoài da, nhóm beta- lactam, anti-histamin, Streptomycin v.v…  Triệu chứng: Các mụn nước trên da, ngứa, đỏ da, sưng nề, mọng, cứng. 3 loại viêm da do nghề nghiệp, viêm da do điều trị, viêmda do mỹ phẩm.  Điều trị: Corticoid + anti H1 6. GIỚI THIỆU TÌNH HÌNH NGỘ ĐỘC CẤPCÁC THUỐC THƯỜNG GẶPTẠI TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN BẠCHMAI TRONG 2 NĂM 2002-2003 (Luận văn BSCKII. Ngô Hữu Hà) Bảng 1. Chẩn đoán nguyên nhân gây ra ngộ độc Nguyên nhân n % Quá liều 611 86,1 Sốc phản vệ 23 3,2 Dị ứng 30 4,2 Tác dụng phụ 48 6,5 Tổng 712 100,0 Bảng 2: Thuốc và nhóm thuốc gây ngộ độc Thuốc và nhóm thuốc n % Ngủ và an thần 543 76,3 Chống trầm cảm 5 0,7 Paracetamol và thuốc có chứa paracetamol 87 12,2 Chống viêm, giảm đau 10 1,4 Các loại kháng sinh 40 5,6 Thuốc hạ huyết áp 3 0,4 Các loại thuốc khác 24 3,4 Tổng 712 100 Bảng 3: Các nhóm thuốc dùng quá liều Nhóm thuốc n % Ngủ - an thần 537 87,9 Trầm cảm 5 0,8 Paracetamol và dẫn chất 49 8,0 Chống viêm 0 0,0 Kháng sinh 5 0, 8 Hạ huyết áp 2 0,3 Vitamin 2 0,3 Thuốc khác 11 1,8 Tổng 611 100,0 Bảng 4: Nhóm thuốc dùng gây sốc phản vệ và dị ứng Nhóm thuốc Sốc phản vệ Dị ứng Tổng n % n % Trầm cảm 0 0,0 0 0,0 0 Paracetamol và thuốc có chứa paracetamol 5 9,4 5 9,4 10 Chống viêm 1 1,9 2 3,8 3 Kháng sinh 12 22,6 19 35,8 31 Hạ huyết áp 0 0,0 0 0,0 0 Vitamin 1 1,9 1 1,9 2 Thuốc khác 4 7,5 3 5,7 7 Tổng 23 43,4 30 56,6 53 Bảng 5: Nhóm thuốc gây tác dụng phụ Nhóm thuốc Tác dụng phụn % Ngủ - an thần 6 12,5 Các thuốc điều trị cảm cúm 27 56,3 Chống viêm 8 16,7 Hạ huyết áp 1 2,1 Vitamin 4 8,3 Thuốc khác 2 4,2 Tổng 48 100,0 Bảng 6: Các tác dụng phụ thường gặp Nhóm thuốc Triệu chứng Cảm cúm n=27 Nhóm khác n=21 Tổng n=48 Số ca % Số ca % Tổng % Đau đầu 25 54,3 8 17,4 33 71,7 Giật cơ 4 8,7 1 2,2 5 10,9 Mạch chậm 12 26,1 2 4,3 14 30,4 Mạch nhanh 2 4,3 6 13,0 8 17,4 Tăng huyết áp 20 43,5 1 2,2 21 45,7 Hạ huyết áp 0 0,0 2 4,3 2 4,3 Đau ngực 20 43,5 3 6,5 23 50,0 Khó thở 11 23,9 3 6,5 14 30,4 Rối loạn điện tim 5 10,9 1 2,2 6 13,0 Đau bụng 6 13,0 9 19,6 15 32,6 Buồn nôn và nôn 17 37,0 12 26,1 29 63,0 Xuất huyết tiêu hoá 0 0,0 4 8,7 4 8,7 Bảng 7: Một số triệu chứng và biến chứng thườnggặp của ngộ độc cấp Lâm sàng và cận lâm sàng N (712) % Rối loạn nhiệt độ 87 12,2 Rối loạn nhịp thở 89 12,5 Liệt cơ hô hấp 54 7,6 Sặc phổi 26 3,7 Viêm phổi 83 11,7 Suy hô hấp 72 10,1 Hôn mê Glasgow <7điểm 98 13,8 Co giật 11 1,5 Rối loạn điện tim 123 17,3 Truỵ tim mạch 96 13,5 Rối loạn nhịp tim 123 17,3 Suy thận 32 4,5 Suy chức năng gan 28 3,9 Rối loạn + xuất huyết tiêu hoá 128 18,0 Hạ Kali máu 108 15,2 Hạ Natri máu 8 1,1 Rối loạn đường máu 22 3,1 Rối loạn đông máu 11 1,5 Bảng 8: Các thuốc gây tử vong (n=16) Thuốc Số lượng Tỉ lệ % Quá liều Gardenal 6 37,5 Quá liều Benzodiazepin 3 18,8 Quá liều Rotienda 1 6,3 Quá liều Diamicron 1 6,3 Mofen 1 6,3 SPV do tiêm Cefotaxin 1 6,3 SPV do truyền dịch 1 6,3 SPV do uống Cefalexin 1 6,3 SPV do uống Efferalgan-Codein 1 6,3 NHỮNG BIỆN PHÁP HẠN CHẾ DỊ ỨNG THUỐC 5.1. Tuyên truyền việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, đúng chỉ định. 5.2. Trước khi kê đơn thuốc, thầy thuốc phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng của người bệnh (có bảng khai thác tiền sử dị ứng kèm theo) 5.3. Trước khi tiêm thuốc kháng sinh phải thử test lẩy da, test âm tính mới được tiêm. Phải chuẩn bị sẵn thuốc và dụng cụ cấp cứu sốc phản vệ. 5.4. Khi đang tiêm thuốc, nếu phát hiện thấy có những cảm giác khác thường (bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi.v.v…) phải ngừng tiêm và kịp thời xử lý như sốc phản vệ. 5.5. Sau khi tiêm thuốc để người bệnh chờ 10-15 phút đề phòng sốc phản vệ xảy ra muộn hơn. MỘT VÀI HÌNH ẢNH VỀ DỊ ỨNG THUỐC Bn. Phạm Văn T. Toàn thân nổi các nốt sẩn ngứa do uống thuốc Ampicillin. (Mày đay hoặc ma tịt, phong lạnh…) Bn. Vũ Thị Thu V. Phù mặt do dị ứng thuốc hạsốt giảm đau Analgin (Phù Quincke) Bn. Nguyễn Thị Bích N. Thâm đen quanh miệng kéodài do dị ứng thuốc Biseptol. (Hồng ban nhiễm sắc cố định) Bn. Nguyễn Văn H. Xuất huyết 2 chân do dị ứng thuốc Ampicillin viên. (Viêm mao mạch dị ứng) Bn. Trần Văn L. Lở loét chân tay do dị ứng thuốc Penicillin bôi ngoài da (Viêm da tiếp xúc) Bn. Đỗ Đức Th. Da đỏ toàn thân và ngứa do dị ứng thuốc Penicillin tiêm (Đỏ da toàn thân) Bn. Nguyễn Quang Tr. Toàn thân nổi nhiều bọng nước kèm theo loét mắt, miệng,họng, hậu môn, sinh dục do dị ứng thuốc cảm SEDA (Hội chứng Stevens – Johnson) Bn. Giang Thị Q. Nổi nhiều bọng nước tren da và loét mắt, mũi, miệng…do tra thuốc nhỏ mắt Clorocid. (Hội chứng Stevens – Johnson) Bn. Nguyễn Thị N. Loét trợt da toàn thân giống như bỏng nặng do uống thuốc nam (Hội chứng Lyell) XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!