Điểm số vôi hóa động mạch vành: Tình trạng hiện tại và khuyến cáo mới 2018

Có 8 nghiên cứu, 3717 bệnh nhân trải qua trắc nghiệm hình ảnh tưới máu cơ tim • TMCTCB xảy ra ở 7% Bn có điểm số vôi hóa ĐMV bằng 0 và 13% có điểm số vôi hóa ĐMV >0 , NPV là 93%. • Theo một ngiên cứu khác của Muhannad Alanazia và c/s . Tất cả bệnh nhân có điểm số vôi hóa ĐMV bằng 0, có xạ hình tưới máu cơ tim: Bình thường 122 Bn (78%) và bất thường 35 Bn (22% ).

pdf35 trang | Chia sẻ: anhthuong12 | Lượt xem: 746 | Lượt tải: 1download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Điểm số vôi hóa động mạch vành: Tình trạng hiện tại và khuyến cáo mới 2018, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
ĐIỂM SỐ VÔI HÓA ĐỘNG MẠCH VÀNH: TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI VÀ KHUYẾN CÁO MỚI 2018 BS CK II. Nguyễn Xuân Trình, TS BS Nguyễn Tuấn Vũ, BS Phan Thanh Hải Khoa Tim Mạch – Trung Tâm Y Khoa Medic MEDIC hinhanhykhoa.com BỆNH MẠCH VÀNH(BMV): • Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và bệnh tật tại Mỹ • 50% tử vong xảy ra ở những bệnh nhân không triệu chứng. • Còn một lỗ hỏng trong phát hiện BMV ở những bệnh nhân không triệu chứng . • Việc tầm soát cho cả BMV không triệu chứng lâm sàng và nguy cơ phát triển BMV trên lâm sàng vẫn là 2 thách thức lớn nhất trong chăm sóc sức khỏe . MEDIC Taylor et al. J Am coll cardiol 2003; 41:11:1855-917. ACC/AHA expert consensus Document on EBCT for the Diagnosis and Prognosis of Coronary Artery Disease. J Am Coll cardiol 2000; 36: 326-40. Neves PO et al. Coronary artery calcium score: current status. Radiol Bras. 2017 Mai/Jun; 50 (3):182–189. ĐIỂM SỐ VÔI HÓA ĐMV • Phương pháp giúp phát hiện và định lượng vôi hoá ĐM vành. • Bằng chứng cho sự hiện diện của xơ vữa mạch vành • Báo hiệu nguy cơ xảy ra biến cố mạch vành trong tương lai, ngoài ra sự tiến triễn của mãng vôi hoá còn chỉ ra sự tiến triễn của xơ vữa ĐMV. • Giá trị tiên đoán các biến cố tim mạch và tử vong, phân tầng nguy cơ tim mạch và theo dõi điều trị MEDIC Neves PO et al. Coronary artery calcium score: current status. Radiol Bras. 2017 Mai/Jun; 50 (3):182–189. hinhanhykhoa.com KỶ THUẬT CHỤP KHẢO SÁT VÔI HÓA ĐMV • Cổng ECG tiền cứu • Mode: scans by scans not helical ( không chụp xoắn ốc) • Bề dày slice: 3mm • Ngưỡng đậm độ: ≥130HU • Ngưỡng điểm ảnh Pixel: 3pixel liên tiếp • Độ phân giải thời gian: ≤ 400ms • Nín thở: 15 giây • Liều tia xạ: 1mSv MEDIC • Các hệ thống chính để định lượng điểm số vôi hóa ĐMV: • Phương pháp Agatston • Xác định thể tích vôi hóa • Xác định điểm số khối lượng vôi hóa . • Điểm số vôi hóa Agaston = diện tích mãng vôi x hệ số F Với F= 1 nếu HU=130-199, F= 2 nếu HU=200-299, F= 3 nếu HU=300-399, F= 4 nếu HU ≥ 400 MEDIC ĐIỂM SỐ VÔI HÓA ĐMV Neves PO et al. Coronary artery calcium score: current status. Radiol Bras. 2017 Mai/Jun; 50 (3):182–189. Chụp MSCT khảo sát vôi hóa ĐMV MOVIE MEDIC ĐIỂM SỐ VÔI HÓA ĐMV MEDIC Chỉ định khảo sát vôi hóa ĐMV cho những bệnh nhân không triệu chứng Hướng dẫn Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp kèm ĐTĐ Nguy cơ thấp kèm tiền sử gia đình mắc BMV sớm Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao 2010ACCF/SCCT/ACR(21) Không thích hợp Thích hợp Thích hợp Không chắc chắn 2010 ACCF/AHA(23) Class IIb - - Class IIa 2012 ESC(24) - - - Class IIa - 2014 ACR(22) Không thích hợp Có thể thích hợp Thích hợp Không thích hợp 2014 II Diretriz da SBC/CBR(18 Class III Class IIa Class IIa Class I Class III 2013 ACC/AHA(25) Class IIb MEDIC Neves PO et al. Coronary artery calcium score: current status. Radiol Bras. 2017 Mai/Jun; 50 (3):182–189. MEDIC TƯƠNG QUAN GIỮA MỨC ĐỘ VÔI HÓA VÀ HÌNH THÁI MÃNG XƠ VỮA Allen J. Taylor. Braunwald’s Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine 10th. (2015). Page 341-363. Allen P. Burke1 et al. Pathophysiology of Calcium Deposition in Coronary Arteries . HERZ 2001 ĐỘ CHÍNH XÁC CỦA ĐIỂM SỐ VÔI HÓA ĐMV SO VỚI CHỤP MẠCH VÀNH CAN THIỆP Tác giả Số bệnh nhân Độ nhạy(%) Độ đặc hiệu(%) Gía trị tiên đoán dương(%) Gía trị tiên đoán âm(%) Breen et al Fallavollita et al Devries et al Rumberger et al Budoff et al Habert et al 100 106 140 139 710 1764 100 85 97 99 95 99 47 45 41 62 44 39 62 66 55 57 72 57 100 70 94 97 84 97 ( CT of the HEART 2005 .P 121) MEDIC  Budoff et al ( 2007), n= 35765 bệnh nhân, độ nhạy 98.1%, gia trị tiên đoán âm 99.9% ( web: www.theheart.org, 16-02-2010) hinhanhykhoa.com Phân tầng nguy cơ và quan hệ của điểm số vôi hóa ĐMV đến các điểm số nguy cơ khác: • Điểm số vôi hóa ĐMV : 1. Vai trò trong phân tầng nguy cơ tim mạch. 2. Liên quan đáng kể với sự xuất hiện của các biến cố tim mạch lớn trong thời gian theo dõi trung hạn và dài hạn. 3. Dữ liệu từ 6 nghiên cứu lớn bao gồm 27.622 bệnh nhân không triệu chứng (Theo ACC/AHA) . Nguy cơ tương đối cho các biến cố tim mạch: - Điểm số vôi hóa là 100–400 - nguy cơ tương đối là 4,3 (KTC 95%: 3.1–6.1); - Điểm số vôi hóa 401–999 - nguy cơ tương đối 7.2 (KTC 95%: 5,2-9,9); - Điểm số vôi hóa ≥ 1000 - nguy cơ tương đối 10,8 (KTC 95%: 4,2–27,7) MEDIC Neves PO et al. Coronary artery calcium score: current status. Radiol Bras. 2017 Mai/Jun; 50 (3):182–189. Theo Wang và cs cho thấy mối liên hệ giữa điểm số vôi hóa ĐMV và đặc điểm lâm sàng MEDIC Wang et al. Higher coronary artery calcification score is associated with adverse prognosis in patients with stable angina pectoris. J Thorac Dis 2017;9(3):582-589 • Điểm số vôi hóa ĐMV kết hợp với hệ thống điểm số nguy cơ Framingham, cho thấy những ưu điểm sau: • Giá trị gia tăng độc lập trong dự đoán tử vong ở Bn không triệu chứng • Tái phân tầng nguy cơ mắc bệnh ĐMV . • Điểm số vôi hóa ĐMV tương quan thấp với Framingham và Procam ( r = 0.19- 0.39) MEDIC Phân tầng nguy cơ và quan hệ của điểm số vôi hóa ĐMV đến các điểm số nguy cơ khác: Neves PO et al. Coronary artery calcium score: current status. Radiol Bras. 2017 Mai/Jun; 50 (3):182–189. Stephan Achenbach et al. Relation between coronary calcium and 10-year risk scores in primary prevention patients. American Journal of Cardiology 2003. December 15, Volume 92, Issue 12, Pages 1471–1475. Nguyễn xuân Trình. Tương quan giữa vôi hóa mạch vành và nguy cơ bệnh mạch vành được dự báo theo điểm số nguy cơ Framingham, ATP III và PROCAM. Hội nghị Tim mạch toàn quốc lần thứ 10, TP. Hà Nội 2004. Bn nam 54 tuổi, ĐTN không điển hình, Framingham Score= 13, nguy cơ BMV: trung bình (12%), vôi hóa LAD I ( Ca Score=116 ), ECG GS(+), hẹp 85% LAD I MEDIC Vôi hóa ĐMV - Gía trị tiên lượng và chiến lược điều trị khuyến cáo: Tần suất biến cố và khuyến cáo điều trị Điểm số vôi hóa ĐMV ( điểm số Agatston ) 0 1-100 >100 Phần trăm bệnh nhân trong dân số 56% 26% 18% Tần suất biến cố hàng năm(%) 0.1% 0.5% 1.9% Tần suất biến cố tim mạch hàng năm(%) 0.4% 0.8% 2.4% Khuyến cáo điều trị Không Statin +Aspirin Statin +Aspirin Khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân Thay đổi lối sống kèm kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch MEDIC Neves PO et al. Coronary artery calcium score: current status. Radiol Bras. 2017 Mai/Jun; 50 (3):182–189. • Trong một phân tích gộp 13 nghiên cứu (2009), • N= 29312 bệnh nhân, • Theo dõi trung bình 50 tháng. • Biến cố tim mạch xảy ra 0.47% Bn có điểm số vôi hóa ĐMV bằng 0 và 4,14% Bn có điểm số vôi hóa ĐMV > 0, nguy cơ tương đối là 0.15( 95% CI: 0.11–0.21; p < 0.001). • Theo Budoff và c/s năm 2007 gồm 25253 bệnh nhân • Theo dõi đến 12 năm (trung bình 6,8 năm), • Bệnh nhân với điểm số vôi hóa ĐMV bằng 0 thì có tỷ lệ tử vong thấp ( 0.4%), MEDIC GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA ĐIỂM SỐ VÔI HÓA ĐMV BẰNG 0 Ở BỆNH NHÂN CÓ KHÔNG TRIỆU CHỨNG: Neves PO et al. Coronary artery calcium score: current status. Radiol Bras. 2017 Mai/Jun; 50 (3):182–189. GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA ĐIỂM SỐ VÔI HÓA ĐMV BẰNG 0 Ở BỆNH NHÂN CÓ TRIỆU CHỨNG: • Có 7 nghiên cứu, 3924 bệnh nhân có triệu chứng • Theo dõi trung bình 42 tháng. • Biến cố tim mạch xảy ra ở 1,8% Bn có điểm số vôi hóa ĐMV bằng 0 và 8,99% ở Bn có điểm số vôi hóa ĐMV >0, nguy cơ tương đối 0,09 (KTC 95%: 0,04 đến 0,20; p <0,001) . • Tuy nhiên, cần có nhiều nghiên cứu hơn để xác định vai trò thực sự của điểm số vôi hóa ĐMV. MEDIC Neves PO et al. Coronary artery calcium score: current status. Radiol Bras. 2017 Mai/Jun; 50 (3):182–189. • Có 18 nghiên cứu,10.355 bệnh nhân có triệu chứng trải qua chụp ĐM vành can thiệp do nghi ngờ BMV hoặc hội chứng ĐMV cấp • Hẹp> 50% ở 56% bn, trong đó 98% có điểm số vôi hóa ĐMV >0. • Điểm số vôi hóa ĐMV dương tính, là một yếu tố dự báo hẹp> 50%, có độ nhạy 98%, độ đặc hiệu là 40%, NPV là 93% và PPV là 68%. • Dựa trên NPV cao, một số tác giả cho rằng bn có điểm số vôi hóa ĐMV bằng 0 sẽ không yêu cầu kiểm tra thêm. MEDIC ĐIỂM SỐ VÔI HÓA ĐMV BẰNG 0 VÀ HẸP ĐMV CÓ Ý NGHĨA: Neves PO et al. Coronary artery calcium score: current status. Radiol Bras. 2017 Mai/Jun; 50 (3):182–189. Không vôi hóa ĐMV không loại trừ hẹp ĐMV hoặc những bệnh nhân cần cho can thiệp tái tạo ĐMV. MEDIC Tần suất hẹp ĐMV và cần cho can thiệp tái tạo ĐMV trong từng nhóm vôi hóa khác nhau. MEDIC Gottlieb I et al. The absence of coronary calcification does not exclude obstructive coronary artery disease or the need for revascularization in patients referred for conventional coronary angiography. J Am Coll Cardiol. 2010; 55: 627–634. hinhanhykhoa.com ĐỘ CHÍNH XÁC CỦA KHÔNG VÔI HÓA ĐMV SO VỚI CHỤP MẠCH VÀNH CAN THIỆPMEDIC Gottlieb I et al. The absence of coronary calcification does not exclude obstructive coronary artery disease or the need for revascularization in patients referred for conventional coronary angiography. J Am Coll Cardiol. 2010; 55: 627–634. Ca lâm sàng cho không vôi hóa ĐMV: nam 31 tuổi, đau ngực không điển hình, thuốc lá(+), td TMCT/ ECG và siêu âm tim CHỤP MSCT ĐỘNG MẠCH VÀNH CÓ CẢN QUANG MEDIC Chụp mạch vành can thiệp MEDIC • Có 8 nghiên cứu, 3717 bệnh nhân trải qua trắc nghiệm hình ảnh tưới máu cơ tim • TMCTCB xảy ra ở 7% Bn có điểm số vôi hóa ĐMV bằng 0 và 13% có điểm số vôi hóa ĐMV >0 , NPV là 93%. • Theo một ngiên cứu khác của Muhannad Alanazia và c/s . Tất cả bệnh nhân có điểm số vôi hóa ĐMV bằng 0, có xạ hình tưới máu cơ tim: Bình thường 122 Bn (78%) và bất thường 35 Bn (22% ). • Tất cả các bệnh nhân có xạ hình tưới máu cơ tim bất thường đã chụp MSCT ĐMV có cản quang : • Bình thường ở 30 (85%) bệnh nhân, • 1 Bn bị hẹp ĐMV > 50%, • 1 Bn bị hẹp ĐMV < 50%, • 1 Bn có động mạch vành dị thường và 2 Bn cầu cơ tim. MEDIC ĐIỂM SỐ VÔI HÓA ĐMV BẰNG 0 VÀ THIẾU MÁU CƠ TIM : Neves PO et al. Coronary artery calcium score: current status. Radiol Bras. 2017 Mai/Jun; 50 (3):182–189. Muhannad Alanazia et al. The Relationship Between Absence Coronary Artery Calcification and Myocardial Perfusion Single Photon Emission Computed Tomography. Cardiol Res. 2018;9(1):28-34. • Bn ĐTN ổn định với mức nguy cơ thấp hoặc trung bình có điểm số vôi hóa bằng 0 chỉ ra khả năng bệnh ĐMV rất thấp, dưới 1%. • Bn không có vôi hóa và xạ hình tưới máu cơ tim bình thường nhiều khả năng sẽ không được hưởng lợi từ xét nghiệm thêm • Bn có xạ hình tưới máu cơ tim bất thường sẽ cần chụp hình thêm với CCTA. CCTA rất hữu ích trong nhóm bệnh nhân này để đánh giá ĐMV và hình thái tim MEDIC ĐIỂM SỐ VÔI HÓA ĐMV BẰNG 0 VÀ THIẾU MÁU CƠ TIM : Neves PO et al. Coronary artery calcium score: current status. Radiol Bras. 2017 Mai/Jun; 50 (3):182–189. • Có 3 nghiên cứu, với tổng số 431 bệnh nhân với cơn đau ngực cấp, troponin âm tính, và ECG không kết luận được. • Hội chứng mạch vành cấp quan sát thấy ở 1,1% Bn có điểm số vôi hóa ĐMV bằng 0, điểm số vôi hóa ĐMV >0 cho thấy độ nhạy 99%, độ đặc hiệu là 57%, NPV 99% và PPV 24% khi tiên đoán hội chứng ĐMV cấp. • ACC / AHA gợi ý rằng điểm số vôi hóa ĐMV có thể được sử dụng làm sàng lọc trước khi chụp ĐMV hoặc nhập viện cho Bn đau ngực, đặc biệt là những người có triệu chứng không điển hình. MEDIC ĐIỂM SỐ VÔI HÓA ĐMV BẰNG 0 VÀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TRONG PHÒNG CẤP CỨU : Neves PO et al. Coronary artery calcium score: current status. Radiol Bras. 2017 Mai/Jun; 50 (3):182–189. Hồi cứu lớn , đơn trung tâm N= 5129 Bn đau ngực cấp với nguy cơ thấp đến trung bình (TIMI< 2, troponin bình thường, ECG bình thường hay không chẩn đoán được) cùa hội chứng ĐMV cấp ở phòng cấp cứu. : 2895 bệnh nhân(56%) có số điểm số vôi hóa ĐMV bằng 0 : - 2762 bệnh nhân (95,4%) không có hẹp ĐMV . - 112 bệnh nhân (3,9%) có bệnh mạch vành không tắc nghẽn - 21 bệnh nhân (0,7%) có bệnh mạch vành tắc nghẽn. MEDIC ĐIỂM SỐ VÔI HÓA ĐMV BẰNG 0 VÀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TRONG PHÒNG CẤP CỨU : Grandhi G, Latif M, Maroules C, et al. Burden of coronary artery disease among patients presenting to the emergency department with acute chest pain with coronary artery calcium of zero: Baptist Health South Florida Chest Pain CT Registry. Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) 2017 Annual Scientific Meeting; July 8, 2017 Marlene Busko. Zero Coronary Calcium a 'Gatekeeper' Screen in Acute Chest Pain? Medscape - Aug 07, 2017. • Điểm số vôi hóa ĐMV có độ nhạy cao (96%) và NPV 99,3%, nhưng độ đặc hiệu thấp hơn (62,4%) và PPV thấp hơn nhiều (22,4%), độ chính xác chẩn đoán là 65,8% • Điểm số vôi hóa ĐMV bằng 0 có thể được sử dụng như một người gác cổng "gatekeeper" để loại trừ hội chứng mạch vành cấp. • Điểm số vôi hóa bằng 0 có NPV rất cao và có thể sử dụng như phương tiện sàng lọc hội chứng ĐMV cấp ở bệnh nhân đau ngực cấp có nguy cơ BMV thấp đến trung bình MEDIC ĐIỂM SỐ VÔI HÓA ĐMV BẰNG 0 VÀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TRONG PHÒNG CẤP CỨU : Grandhi G, Latif M, Maroules C, et al. Burden of coronary artery disease among patients presenting to the emergency department with acute chest pain with coronary artery calcium of zero: Baptist Health South Florida Chest Pain CT Registry. Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) 2017 Annual Scientific Meeting; July 8, 2017 Marlene Busko. Zero Coronary Calcium a 'Gatekeeper' Screen in Acute Chest Pain? Medscape - Aug 07, 2017. MEDIC Lợi ích của việc thêm điểm số vôi hóa ĐMV vào các mô hình đánh giá nguy cơ tim mạch hiện hành • Theo Lực lượng Đặc nhiệm phục vụ phòng ngừa Hoa Kỳ năm 2018 (US Preventive Services Task Force - USPSTF) . • Điều trị để ngăn ngừa các biến cố tim mạch bằng cách sửa đổi các yếu tố nguy cơ tim mạch hiện đang sử dụng , có thể được cải thiện bằng cách thêm nhiều yếu tố nguy cơ, việc điều trị có thể được nhắm mục tiêu tốt hơn, từ đó tối đa hóa lợi ích và giảm thiểu tác hại. MEDIC John T. Wilkins et al. Risk Assessment for Cardiovascular Disease With Nontraditional Risk Factors US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.JAMA.2018;320 (3):272-280.doi:10.1001/jama.2018.8359. PublishedonlineJuly10,2018. • USPSTF đã xem xét bằng chứng về việc sử dụng các yếu tố nguy cơ không truyền thống: chỉ số ABI- Ankle-brachial index), hs CRP và điểm số vôi hóa ĐMV trong đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch. • Các lợi ích và tác hại sức khỏe của đánh giá và điều trị nguy cơ bệnh tim mạch được hướng dẫn bởi các yếu tố nguy cơ không truyền thống kết hợp với điểm số nguy cơ Framingham so với chỉ sử dụng mô hình đánh giá nguy cơ đơn độc có cải thiện các biện pháp hiệu chuẩn, khả năng nhận thức và tái phân tầng nguy cơ hay không MEDIC Lợi ích của việc thêm điểm số vôi hóa ĐMV vào các mô hình đánh giá nguy cơ tim mạch hiện hành John T. Wilkins et al. Risk Assessment for Cardiovascular Disease With Nontraditional Risk Factors US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.JAMA.2018;320 (3):272-280.doi:10.1001/jama.2018.8359. PublishedonlineJuly10,2018. • Kết quả USPSTF tìm thấy Việc thêm điểm ABI, hsCRP và điểm số vôi hóa ĐMV vào các mô hình đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch hiện hành: 1. Cải thiện nhỏ trong khả năng nhận thức và tái phân tầng nguy cơ.(bằng chứng đầy đủ). Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng của những thay đổi này không được biết rộng rãi. 2. Có giảm được tần suất biến cố tim mạch hoặc tử vong hay không.(bằng chứng không đầy đủ) • USPSTF kết luận rằng bằng chứng hiện tại là không đủ để đánh giá sự cân bằng lợi ích và tác hại của việc sử dụng ABI, hsCRP hoặc điểm số vôi hóa ĐMV trong đánh giá nguy cơ tim mạch ở người lớn không triệu chứng để phòng ngừa các biến cố tim mạch. MEDIC Lợi ích của việc thêm điểm số vôi hóa ĐMV vào các mô hình đánh giá nguy cơ tim mạch hiện hành John T. Wilkins et al. Risk Assessment for Cardiovascular Disease With Nontraditional Risk Factors US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.JAMA.2018;320 (3):272-280.doi:10.1001/jama.2018.8359. PublishedonlineJuly10,2018. Bn nam 53 tuổi, lao phổi, tiểu đường, không TMCT/ECG và Siêu âm tim, ĐNKĐH, nguy cơ trung bình (20%) , vôi hóa RCA và LAD (Ca Score= 173). ECG GS (+). Chụp mạch vành can thiệp : hẹp cả RCA và LAD MEDIC KẾT LUẬN - ĐIỂM SỐ VÔI HÓA ĐMV • Dấu chỉ điểm độc lập về nguy cơ đối với các biến cố tim mạch và tử vong. • Cung cấp thông tin tiên lượng bổ sung cho các dấu hiệu nguy cơ tim mạch khác. • Các chỉ định rõ ràng cho Bn không triệu chứng: • Nguy cơ trung bình dựa vào điểm số nguy cơ Framingham ( class I); • Nguy cơ thấp dựa trên tiền sử gia đình có BMV sớm (class IIa); • Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ thấp (class IIa). • Ở Bn có triệu chứng, cần tính xác suất nguy cơ biến cố tim mạch trước khi khảo sát vôi hóa. • Hạn chế của dùng điểm số vôi hóa ĐMV/ đau ngực cấp là : thuyên tắc phổi và bóc tách ĐMC. • Theo khuyến cáo năm 2018 của USPSTF bằng chứng hiện tại là không đủ để đánh giá sự cân bằng lợi ích và tác hại của việc thêm điểm ABI, hsCRP, hoặc điểm số vôi hóa ĐMV vào đánh giá nguy cơ truyền thống cho tim mạch ở người lớn không có triệu chứng để phòng ngừa các biến cố tim mạch. MEDIC hinhanhykhoa.com

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfdiem_so_voi_hoa_dong_mach_vanh_tinh_trang_hien_tai_va_khuyen_cao_moi_2018_3315_2087801.pdf
Luận văn liên quan