Kết hợp siêu âm và bảng điểm alvarado trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở người lớn

Kết hợp siêu âm và bảng điểm Alvarado trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở người lớn BS. Đinh Thu Hằng, PGS.TS. Nguyễn Duy Huề 1 Đặt vấn đề • Cấp cứu bụng ngoại khoa hay gặp nhất • Mỹ : 250.000 BN/ năm Anh : 40.000 BN/ năm • Tỷ lệ biến chứng và chẩn đoán sai vẫn cao →chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời →Alvarado bảng điểm lâm sàng đơn giản, hiệu quả Deng, Y., et al., (2010). Seasonal and day of the week variations of perforated appendicitis in US children. Pediatric surgery international Simpson, J., et al., (2008). Acute appendicitis–a benign disease? The Annals of The Royal College of Surgeons of England, Đặt vấn đề SA là phương pháp đơn giản và có hiệu quả cao trong chẩn đoán bệnh. Kết hợp Alvarado và SA: → nâng cao giá trị chẩn đoán Giải phẫu Manh tràng Ruột thừa Hồi tràng Mạc treo RT Góc hồi manh tràng Bảng điểm Alvarado STT Dấu hiệu Điểm 1 Đau bụng di chuyển đến HCP 1 2 Chán ăn 1 3 Nôn, buồn nôn 1 4 Ấn đau HCP 2 5 Dấu hiệu Blumberg 1 6 Sốt > 37,5 1 7 Số lượng BC >10G/l 2 8 Tỷ lệ BC đa nhân trung tính ≥ 75% 1 Tổng 10 Siêu âm • Puylaert thực hiện vào năm 1986 • Phương pháp đầu tay • Được thực hiện thường qui để đánh giá toàn diện các bệnh lí đau bụng cấp, chỉ định rộng rãi, an toàn Hình ảnh ruột thừa bình thường Siêu âm SA chẩn đoán VRT cấp dựa vào 4 tiêu chuẩn chính của Puylaert 1986: 1. Thấy được RT có ĐK >6mm. 2. RT ấn không xẹp. 3. Có dịch xung quanh. 4. Ấn đau. Puylaert, J., Acute appendicitis: US evaluation using graded compression. Radiology, 1986. 158 Birnbaum, B.A. and S.R. Wilson,(2000). Appendicitis at the millennium 1. Radiology, 215(2). 337-348. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 9LS nghi ngờ VRT Mổ và GPB Điều trị nội khoa / TD Chẩn đoán cuối cùng Giá trị của siêu âm Giá trị của Alvarado Siêu âm Alvarado Đối tượng và phương pháp nghiên cứu • Địa điểm: Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức • Thời gian: tháng 4/2016 – 12/2016 • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu với phương pháp mô tả cắt ngang • Cỡ mẫu: mẫu tiện lợi - 158 bệnh nhân Siêu âm • Bác sỹ khoa CĐHA – BV Việt Đức • Các máy SA của khoa có đầu dò Convex và đầu dò Linear. • Nghi ngờ VRT trên lâm sàng • Được SA và xét nghiệm máu • Được PT và GPB. Hoặc có bằng chứng bệnh khác hoặc theo dõi sau 1 tháng. • Những đối tượng không đủ tiêu chuẩn lựa chọn trên. • Phụ nữ có thai • Trẻ em <16 tuổi Tiêu chuẩn lựa chọn Tiêu chuẩn loại trừ Siêu âm • Ống TH một đầu tịt, ứ dịch • ĐK >6mm, thành dày • Ấn đau, ấn không xẹp. RT viêm • Thâm nhiễm mỡ, dịch quanh RT, • Giãn quai ruột lân cận • Dày thành manh tràng. Gián tiếp • Ống TH không đồng nhất, mất liên tục thành • Ổ dịch cạnh RT RT vỡ Sau khi siêu âm chia thành 4 nhóm: • Nhóm 1: RT bình thường • Nhóm 2: RT không nhìn thấy được và không thấy dấu hiệu gián tiếp của VRT • Nhóm 3: RT không thấy được nhưng có ít nhất 1 dấu hiệu gián tiếp VRT • Nhóm 4: RT viêm → Nhóm 1,2 : Âm tính Nhóm 3,4 : Dương tính Wiersma, F., A. Srámek, and H.C. Holscher, (2005). US Features of the Normal Appendix and Surrounding Area in Children 1. Radiology, 235(3). 1018-1022. Kết quả và bàn luận 158 BN nghiên cứu 133 BN phẫu thuật 25 BN theo dõi 100% SA 100% Alvarado Chẩn đoán cuối cùng 129 VRT 29 không VRT Đặc điểm LS và CLS theo bảng điểm Alvarado Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%) Đau bụng di chuyển tới HCP 152 96,2 Chán ăn 27 17,1 Buồn nôn hoặc nôn 33 20,9 Sốt > 37,5 oC 88 55,7 Ấn đau HCP 130 82,3 Dấu hiệu Blumberg 122 77,2 Bạch cầu > 10G/l 129 81,6 BC đa nhân trung tính > 75 % 115 72,8 Bảng điểm Alvarado Biểu đồ 2: Tỷ lệ các nhóm điểm theo thang điểm Alvarado 12,7% 22,8% 55,7% 8,8% 8 Độ nhạy 75,1% Độ đặc hiệu 82,7% Độ chính xác 76,5% Biểu đồ 3. Đường cong ROC với thang điểm Alvarado 0,85 Phạm Thị Minh Rạng , Phạm Lê An (2012): 0,873 Nguyễn Trung Nghĩa (2016) 0,886 Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán VRTC Bảng 2: Kết quả siêu âm Đặc điểm Số BN Tỷ lệ(%) (n=158) Thấy ruột thừa 139 87,9 Ruột thừa (n=139) Vị trí bình thường 114 82,0 Trong lòng chứa dịch 102 73,4 Sỏi phân 23 16,5 Ấn không xẹp 114 82,0 ĐK >6mm 122 87,8 Dày thành RT 125 89,9 Mất liên tục thành RT 21 13,3 Tăng tín hiệu mạch trên Doppler 10 7,1 Xung quanh (n=158) Thâm nhiễm mỡ 130 82,3 Hạch lân cận 25 15,8 Dịch tự do ổ bụng 53 33,5 Dày thành manh tràng 37 23,4 Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán VRTC 81,01% 18,9% Viêm ruột thừa Không viêm ruột thừa Biểu đồ 4. Kết luận của siêu âm Độ nhạy 94,5% Độ đặc hiệu 79,3% Độ chính xác 91,7% 3.2. So sánh giá trị chẩn đoán VRTC của siêu âm với bảng điểm Alvarado Alvarado Kiểm định <7 ≥7 SA (n=158) Không VRT 26 4 Chỉ số Kappa 0,48 (p<0,01) Khi bình phương p<0,01 VRT 30 98 Bảng 5: Mức độ phù hợp giữa thang điểm Alvarado với kết quả siêu âm 21 Alvarado Chẩn đoán cuối cùng Tổng VRT Không VRT SA chẩn đoán không VRT <5 điểm 1 14 15 5-6 điểm 3 8 11 7-8 điểm 3 1 4 >8 điểm 0 0 0 Tổng 7 23 30 SA chẩn đoán VRT <5 điểm 4 1 5 5-6 điểm 24 1 25 7-8 điểm 81 3 84 >8 điểm 13 1 14 Tổng 122 6 128 Giá trị chẩn đoán của siêu âm kết hợp với Alvarado Bảng 7: Giá trị chẩn đoán của siêu âm kết hợp với Alvarado Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ chính xác Bảng điểm Alvarado (n=158) 75,1 82,7 76,5 Siêu âm (n=158) 94,5 79,3 91,7 Kết hợp (n=158) 96,8 75,9 93,0 Hình 4.1. Ruột thừa viêm trên siêu âm với thành dày, tăng tín hiệu mạch trên Doppler, thâm nhiễm mỡ xung quanh Ngô Thanh B, 63 tuổi, mã hồ sơ: 48864K35 GPB: VRTC viêm mủ, mã GPB: VD16-29657 KẾT LUẬN Kết hợp giá trị chẩn đoán VRTC của siêu âm với bảng điểm Alvarado Bảng điểm Alvarado: • Diện tích dưới đường cong ROC 0,85 • Điểm cắt: 7 Se 75,2%, Sp 82,7%, Acc 76,6%. Siêu âm: • Độ nhạy (94,5%), độ chính xác (91,7%) cao hơn Alvarado với p<0,05. • Độ đặc hiệu (79,31%) thì ngược lại, với p>0,05. Alvarado và SA, Alvarado và CLVT có sự phù hợp với nhau với p<0,01, Kappa mức độ vừa. Kết hợp Alvarado và SA làm tăng độ nhạy (96,8%,) và giá trị chẩn đoán (93,0%)