Kết quả điều trị 60 bệnh nhân ung thư gan nguyên phát bằng xạ trị trong chọn lọc (sirt) tại bệnh viện Bạch Mai

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 60 BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT BẰNG XẠ TRỊ TRONG CHỌN LỌC (SIRT) TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Trần Hải Bình, Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà, Phạm Văn Thái, Phạm Cẩm Phương, Nguyễn Duy Anh, Phạm Thị Len, Khuất Lệ Thuý, Đinh Trần Phương Ngô Lê Lâm, Phạm Minh Thông, Trịnh Hà Châu, Trần Văn Lượng và cs hinhanhykhoa.com ĐẶT VẤN ĐỀ • Ung thư gan nguyên phát là bệnh ác tính phổ biến: – Thế giới: thứ 5 về tỷ lệ mắc, thứ 3 về tỷ lệ tử vong – Việt Nam: thứ 2 về tỷ lệ mắc, đứng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong • Phần lớn bệnh nhân đến ở giai đoạn muộn, các phương pháp điều trị hạn chế và không mang lại hiệu quả cao. • Xạ trị trong chọn lọc bằng hạt vi cầu phóng xạ Y-90 là phương pháp điều trị mới, hiện đại, mang lại hiệu quả điều trị cao: mới được tiến hành tại Việt Nam từ năm 2013.  Là phương pháp điều trị đưa các hạt vi cầu Resin gắn đồng vị phóng xạ Y-90 vào mạch máu nuôi khối u ác tính trong gan. Tế bào ung thư sẽ bị tiêu diệt do giảm nuôi dưỡng và bởi bức xạ ion hóa của Y-90.  Ngắm đích điều trị rất chọn lọc cho toàn bộ thể tích khối u (liều hấp thụ trung bình của u là 280-380 Gy), đồng thời duy trì liều bức xạ thấp vào nhu mô gan lành xung quanh (< 40 Gy). XẠ TRỊ TRONG CHỌN LỌC BẰNG VI CẦU PHÓNG XẠ Y-90 (Selective Internal Radiotherapy: SIRT) Hạt vi cầu PX 90Y: KT 35µm T1/2: 64,1h; Năng lượng bức xạ bêta 0,93 Mev Quãng chạy: 2,5-11mm HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN hinhanhykhoa.com BẢNG PHÂN LOẠI UNG THƯ GAN BCLC VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN A (≤ 3 u, mỗi u ≤3cm) GIAI ĐOẠN B (1 u >3cm, nhiều u) GIAI ĐOẠN C Có huyết khối tĩnh mạch cửa, di căn xa GIAI ĐOẠN D Giai đoạn muộn, PS 2, Child Pugh C) Phẫu thuật Đốt u (RFA) Nút mạch hoá chất (TACE) Hoá chất (Sorafenib) Chăm sóc triệu chứng SIRT Lau et al., Future Oncol., 2016 Mar 23 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU • Đánh giá kết quả bước đầu xạ trị trong chọn lọc ung thư gan nguyên phát bằng hạt vi cầu phóng xạ Y-90 tại bệnh viện Bạch Mai: • 1. Tỷ lệ đáp ứng điều trị • 2. Tỷ lệ biến chứng hinhanhykhoa.com ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 60 bệnh nhân Ung thư gan nguyên phát (HCC) được xạ trị trong chọn lọc bằng hạt vi cầu phóng xạ Y90 tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2013 đến tháng 5/2017 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: can thiệp lâm sàng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH: Tuổi > 18 Ung thư gan nguyên phát (HCC) không còn khả năng phẫu thuật. Hoặc BN từ chối hoặc có CCĐ phẫu thuật Chức năng gan còn bù: Child-Pugh A-B Tổng trạng còn tốt ECOG ≤ 1 Chưa từng xạ trị trước đó vào gan XẠ TRỊ TRONG CHỌN LỌC BẰNG VI CẦU PHÓNG XẠ Y-90 (Selective Internal Radiotherapy: SIRT) CHỐNG CHỈ ĐỊNH CHỐNG CHỈ ĐỊNH :  Shunt gan - phổi > 20%  Nguy cơ hạt Y-90 đi vào động mạch cấp máu dạ dày, ruột, tụy mà không thể kiểm soát trước bằng nút coils  Xơ gan mất bù; bệnh não gan  Phụ nữ đang mang thai  Dị ứng thuốc cản quang  Thể trạng quá yếu, thời gian sống thêm dưới 3 tháng XẠ TRỊ TRONG CHỌN LỌC BẰNG VI CẦU PHÓNG XẠ Y-90 (Selective Internal Radiotherapy: SIRT) QUY TRÌNH KỸ THUẬT XẠ TRỊ TRONG CHỌN LỌC Pha 1 Bơm thuốc phóng xạ Tc- 99m-MAA vào động mạch nuôi u gan Tính liều Y-90 Pha 2 Chụp SPECT Chụp mạch Chụp mạch Bơm Y-90 PET/CT đánh giá XẠ TRỊ TRONG CHỌN LỌC BẰNG VI CẦU PHÓNG XẠ Y-90 (Selective Internal Radiotherapy: SIRT) CƠ SỞ VẬT CHẤT: Máy chụp mạch (DSA) Máy chụp cắt lớp vi tính (MSCT) Máy SPECT, PET/CT Máy đo liều phóng xạ Máy rà bức xạ Dụng cụ gây tê Thuốc Tc 99m – MAA (macroagregated albumin): 5-10mCi Hạt vi cầu Y-90: 3GBq/5ml Dụng cụ: Hộp chì, container chì, dây dẫn thuốc phóng xạ, dây truyền Áo chì bảo vệ, kính, liều kế bức xạ cá nhân XẠ TRỊ TRONG CHỌN LỌC BẰNG VI CẦU PHÓNG XẠ Y-90 (Selective Internal Radiotherapy: SIRT) hinhanhykhoa.com SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Bệnh nhân được chẩn đoán UTBMTBG có chỉ định xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu 90Y Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị Điều trị xạ trị trong chọn lọc với với hạt vi cầu 90Y Đánh giá đáp ứng sau điều trị: 1, 3, 6 tháng Xác định liều điều trị Đánh giá tỉ lệ biến chứng ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Tuổi lớn nhất: 87 tuổi, nhỏ nhất: 29 tuổi Nhóm tuổi n Tỷ lệ% < 40 5 8,3 40-60 28 46,7 >60 27 45 Tổng 60 100 Tuổi trung bình 57,7±11,3 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi • Phạm Hoàng Anh (1991): tuổi thường gặp 40-60t. • Sangro (2011): Tuổi trung bình 64,5 tuổi ; lớn nhất: 87t, nhỏ nhất: 22t KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tỷ lệ nam/nữ = 9/1 Phân bố giới tính Đào Văn Long (2012): Nữ: 25%; nam 75%. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU NAM NỮ 10% 90% Đào Văn Long (2012) Viêm gan B: 70,4%. Tình trạng nhiễm virus viêm gan Viêm gan n Tỷ lệ% Viêm gan B 46 76,7 Viêm gan C 3 5 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Jin-Yao Teo (2016) 91% các khối u nằm tại thùy phải. Matthew Quirk (2015) huyết khối TMC chiếm 40%. Đặc điểm u gan Số bệnh nhân Tỷ lệ % Số lượng u 1 ổ 42 70 ≥ 2 ổ 18 30 Kích thước khối u ≤ 3 cm 4 6,7 3< – 5 cm 15 25 ≥ 5 cm 41 68,3 Kích thước u trung bình 6,9 ± 2,8 cm Huyết khối TMC 23 38,3 Đặc điểm hình ảnh học khối u ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC ĐIÊU TRỊ KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Phân loại giai đoạn K gan theo giai đoạn BCLC trước điều trị Sangro 2011: BCLC B 27,2 %; BCLC C 68,9% KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN GIAI ĐOẠN So sánh kết quả AFP trước và sau điều trị Mazzaferro (2013) : Đáp ứng AFP sau điều trị 90% KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trước điều trị: AFP = 12090 ng/ml Sau điều trị 1 tháng: AFP = 2448 ng/ml Sau điều trị 3 tháng: AFP = 1117 ng/ml Sau điều trị 6 tháng: AFP = 1081 ng/ml So sánh kích thước u trước và sau điều trị 1,3,6 tháng Nguyễn Tiến Thịnh 2016: Sau điều trị 3 tháng kt u giảm từ 9,59cm xuống 7,48cm KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trước điều trị: KT u 6,9cm Sau điều trị 1 tháng: KT u 5,6cm Sau điều trị 3 tháng: KT u 5,1cm Sau điều trị 6 tháng: KT u 4,1cm Đáp ứng điều trị của khối u Sau 3 tháng Sau 6 tháng n Tỷ lệ% n Tỷ lệ% Đáp ứng hoàn toàn (CR) 19 35,2 17 31,5 Đáp ứng một phần (PD) 34 63,0 29 53,7 Bệnh tiến triển (PD) 1 1,8 8 14,8 Tổng 54 100 54 100 Đánh giá đáp ứng của khối u sau điều trị 3,6 tháng theo tiêu chuẩn mRECIST Lewandoski và cs 2011: tỷ lệ đáp ứng với SIRT 61%; với TACE là 37% Nguyễn Tiến Thịnh và cs 2016: tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 33,3%, đáp ứng một phần 26,7% KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN XÁC ĐỊNH LIỀU ĐIỀU TRỊ Andrew Gabrielson (2015): liều điều trị trung bình là 1,18 GBq, lên nhu mô gan là 39,6 Gy, shunt gan phổi trung bình là 6,52%. Chỉ số Nhỏ nhất Lớn nhất Shunt gan-phổi (%) 3,8 1,00 19,4 Tỷ số T/N 15,3 1,00 195,9 Liều Y-90 (GBq) 1,25 0,55 2,50 Liều hấp thụ của u (Gy) 264,4 38,2 893,5 Liều hấp thụ của nhu mô gan lành (Gy) 25,4 7,6 54,7 Liều hấp thụ của nhu mô phổi (Gy) 2,4 0,4 16,0 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN X hinhanhykhoa.com Xạ trị trong chọn lọc bằng hạt vi cầu phóng xạ Y-90 giúp tăng liều xạ lên khối u gan cao hơn xạ trị ngoài, giúp tăng hiệu quả tiêu diệt u XẠ TRỊ CHIẾU NGOÀI XẠ TRỊ TRONG Triệu chứng Số BN có triệu chứng/ 39 BN Tỷ lệ % Đau bụng 5 8,3 Mệt mỏi 4 6,7 Nôn 7 11,7 Sốt 2 3,3 Suy gan 1 1,7 Tác dụng phụ sau điều trị KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Pleguezuelo và cs (2008): hội chứng sau TACE (sốt, đau, tăng men gan) 60-80%; suy gan 7,5% KẾT LUẬN - Xạ trị trong chọn lọc bằng hạt vi cầu phóng xạ Y-90 là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn: - Tỷ lệ đáp ứng: tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn và một phần tại thời điềm 3 tháng là 98,2%, tại thời điểm 6 tháng là 85,2%. - Tác dụng phụ không mong muốn thấp: nôn 11,7%; đau bụng 8,3%; mệt mỏi 6,7%; sốt 3,3%; suy gan 1,7%. TÍNH MỚI, SÁNG TẠO VÀ ỨNG DỤNG - Xạ trị trong chọn lọc bằng hạt vi cầu phóng xạ Y-90 là phương pháp điều trị mới, hiện đại, mới được thực hiện tại Việt Nam từ năm 2013. - Thực hiện được quy trình điều trị và tính liều thuốc phóng xạ phù hợp thể trạng bệnh nhân người Việt Nam. - Đào tạo và triển khai quy trình điều trị tại các bệnh viện khác trong cả nước: BV 103, BV Đà Nẵng, BV 175, BV Chợ Rẫy Ca lâm sàng 1 BN nữ, 53 tuổi, Chẩn đoán: K gan giai đoạn tiến triển (BCLC C)/Viêm gan B HUYẾT KHỐI U GAN Ca lâm sàng 1 Điều trị bằng hạt vi cầu phóng xạ Y-90 liều 1,67GBq KT 87x81mm AFP 273 ng/ml KT 59x52mm AFP 7ng/ml Ca lâm sàng 1 Ca lâm sàng 2 BN nữ, 59 tuổi, Chẩn đoán: K gan giai đoạn BCLC B/ VGB-Tiểu đường typ II Khối u gan HPT VIII KT 59x55mm, tính chất HCC. Không có huyết khối tĩnh mạch cửa. PET/CT sau điều trị hạt vi cầu phóng xạ Y-90 Ca lâm sàng 2 Điều trị bằng hạt vi cầu phóng xạ Y-90 liều 0,94GBq Trước điều trị Sau điều trị 3 tháng Sau điều trị 6 tháng AFP 73,11ng/mL AFP 2,58ng/mL AFP 2,0ng/mL KT u : 59x55mm, ngấm thuốc mạnh sau tiêm KT u 32x23mm, không ngấm thuốc sau tiêm KT u 18x21mm, không ngấm thuốc sau tiêm Ca lâm sàng 2 Ca lâm sàng 2 Sau 20 tháng điều trị: Nốt giảm tỉ trọng gan phải KT 13mm, không ngấm thuốc sau tiêm AFP 2,15ng/mL Trước điều trị: Khối u 7,0X8,6 cm CEA > 1000ng/ml Sau điều trị 6 tháng: Khối u 3,0X 3,5cm CEA: 23,7ng/ml BN N. Đ. T, nam 59 tuổi. Ung thư đại tràng Sigma loại biểu mô tuyến di căn gan (TxN0M1), KRAS (-), điều trị vi cầu phóng xạ Y 90 + Hóa trị (FOLFOX 4 + ERBITUX) Ca lâm sàng 3