Khảo sát đánh giá tình hình quản lý chất thải rắn ở 20 bệnh viện tại tinh Gia Lai

Chương 1 GIỚI THIỆU CHUNG 1.1. Tính cần thiết của đề tài Tại Gia Lai hiện nay ô nhiễm môi trường đang diễn ra ở nhiều lĩnh vực với mức độ khác nhau trong đó có y tế. Có thể nói ô nhiễm trong ngành Y Tế đang diễn ra khá trầm trọng mà nổi bật là ở các bệnh viện. Mạng lưới y tế ngày càng phát triển đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân bên cạnh đó cũng đặt ra nhiều vấn đề cần phải giải quyết, đặt biệt là trong vấn đề quản lý rác thải y tế. Rác thải y tế bao gồm chất thải nguy hại như: kim tiêm, găng tay, cao su, bông, băng thấm dịch hoặc máu, các loại thuốc quá hạn, bệnh phẩm và rác thải phóng xạ. Tuy chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ so với chất thải sinh hoạt và chất thải công nghiệp nhưng chất thải rắn y tế và bệnh phẩm lại có nguy cơ gây ô nhiễm môi trường và lây truyền dịch bệnh, ảnh hưởng đến sức khoẻ người dân nếu không được xử lý đúng mức. Do chất thải bệnh viện ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ cộng đồng nên công tác thu gom và xử lý phải triệt để. Nhưng, hiện nay khâu quản lý rác thải của các cơ sở y tế còn hết sức lỏng lẻo. Hầu hết rác thải y tế, các bệnh phẩm chưa được phân loại theo đúng chuẩn loại, chưa được khử khuẩn trước khi thải bỏ, không có nhà lưu chứa hoặc có nhưng không đúng tiêu chuẩn, không đảm bảo vệ sinh và có nguy cơ lây nhiễm cho cộng đồng. 1.2. Mục tiêu của đề tài Đề tài tập trung vào 2 vấn đề chính: Đánh giá hiện trạng thu gom và xử lý chất thải rắn tại một số bệnh viện trên địa bàn tỉnh Gia Lai. Đề xuất các biện pháp để thu gom và xử lý chất thải rắn bệnh viện phù hợp với điều kiện tỉnh. 1.3. Nội dung đề tài Để đạt được những mục tiêu trên, nội dung đề tài bao gồm: Tìm hiểu điều kiện tự nhiên, kinh tế, xã hội của tỉnh. Khảo sát thực tế tình hình phân loại, thu gom, vận chuyển và xử lý chất thải rắn tại một số bệnh viện trên địa bàn tỉnh. Hiện trạng hệ thống quản lý chất thải rắn của tỉnh. Các vấn đề còn tồn tại trong hệ thống quản lý chất thải bệnh viện của tỉnh. Đề xuất một số biện pháp quản lý chất thải trên địa bàn tỉnh: Phương án trong việc phân loại, thu gom, vận chuyển, tiêu huỷ chất thải. Phương án cải thiện hệ thống quản lý rác thải trên địa bàn tỉnh. Một số phương án khả thi khác 1.4. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp thu thập, kế thừa và tổng hợp các tài liệu liên quan đến bệnh viện trên địa bàn tỉnh (thu thập các tài liệu, số liệu có liên quan đến nội dung đề tài từ các bệnh viện, Sở Y Tế, Sở Tài Nguyên và Môi Trường, từ thầy cô, từ sách báo, thông tin trên mạng. v.v. Sau đó sẽ lựa chọn những thông tin cần thiết nhất) Phương pháp điều tra, khảo sát (khảo sát tình hình thực tế tại các bệnh viện trên địa bàn tỉnh) bằng phiếu điều tra. Phương pháp tổng hợp phân tích và xử lý các số liệu (từ các số liệu thu thập được, tổng hợp lại và đưa ra 1 số liệu thống nhất, chính xác nhất làm cơ sở đánh giá và giải quyết các vấn đề cần quan tâm) Phương pháp tham khảo ý kiến chuyên gia (của thầy cô, những người có liên quan, ý kiến đóng góp của một số nhân viên trong bệnh viện) Phương pháp so sánh. 1.5. Ý nghĩa thực tiễn Đánh giá được tình hình thu gom, xử lý chất thải rắn bệnh viện trên địa bàn tỉnh. Đề xuất những biện pháp khả thi nhằm làm giảm thiểu ô nhiễm môi trường cho các bệnh viện trong tỉnh, một trong những vấn đề cấp bách hiện nay. 1.6. Giới hạn nghiên cứu của đề tài Khảo sát tại 20 bệnh viện điển hình trên địa bàn tỉnh Gia Lai. Chương 2 TỔNG QUAN VỀ RÁC THẢI Y TẾ 2.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA CHẤT THẢI Y TẾ 2.1.1. Nguồn phát sinh chất thải rắn y tế 2.1.1.1.Các định nghĩa a/ Chất thải y tế Là chất thải phát sinh trong các cơ sở y tế, từ các hoạt động khám chữa bệnh, các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, xét nghiệm, chuẩn đoán, các hoạt động trong công tác phòng bệnh, các hoạt động nghiên cứu và đào tạo về y sinh học. Chất thải y tế có thể ở dạng rắn, lỏng và khí. Chất thải y tế thường bao gồm cả các loại chất thải có đặc tính và tác động đối với môi trường sức khoẻ giống như các chất thải thông thường khác. b/ Chất thải nguy hại Là chất thải có chứa các chất hoặc hoá chất có một trong các đặc tính gây nguy hại trực tiếp (dễ cháy, dễ nổ, làm ngộ độc, gây ăn mòn, dễ lây nhiễm với các đặc tính nguy hại), hoặc tương tác với các chất khác gây nguy hại tới môi trường và sức khoẻ con người. Do có các đặc tính và tiềm năng gây rủi ro về môi trường và sức khoẻ mà các loại chất thải y tế nguy hại đòi hỏi phải được thu gom, phân lập và tiêu huỷ theo những qui trình đặc biệt và đảm bảo an toàn có áp dụng các công nghệ phức tạp và thường là tốn kém để tránh thoát thải ra môi trường bên ngoài. c/ Chất thải y tế nguy hại Là chất thải có một trong các thành phần như: máu, dịch cơ thể, chất bài tiết, các bộ phận hoặc cơ quan con người, động vật, bơm, kim tiêm và các vật sắc nhọn, dược phẩm, hoá chất và các chất phóng xạ dùng trong y tế. Nếu những chất này không được huỷ sẽ gây nguy hại cho môi trường và sức khoẻ con người. d/ Quản lý chất thải y tế nguy hại Là các hoạt động kiểm soát chất thải trong suốt quá trình từ khi chất thải phát sinh đến xử lý bắt đầu từ khâu thu gom, vận chuyển, lưu trữ và tiêu huỷ chất thải y tế nguy hại. e/ Thu gom Là việc tách, phân loại, tập hợp, đóng gói và lưu trữ tạm thời tại điểm tập trung của cơ sở y tế. f/ Vận chuyển Là quá trình chuyên chở chất thải từ nơi phát sinh đến xử lý ban đầu, lưu trữ, tiêu huỷ. g/ Xử lý ban đầu Là quá trình khử khuẩn hoặc tiết khuẩn các chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao ngay gần nơi phát sinh khi vận chuyển tới nơi lưu trữ hoặc tiêu huỷ. h/ Tiêu huỷ Là quá trình sử dụng công nghệ nhằm cô lập (bao gồm cả chôn lấp) chất thải nguy hại làm mất khả năng nguy hại đối với môi trường và sức khoẻ con người. 2.1.1.2. Cách xác định chất thải y tế Để xác định nguồn phát thải, tải lượng của chất thải y tế nói chung và tỷ lệ chất thải rắn nguy hại nói riêng có rất nhiều cách đánh giá khác nhau và chưa thực sự thống nhất. Một cách tiếp cận thuyết phục để có thể dự báo, ước lượng chất thải y tế nói chung và số lượng hay tỷ lệ chất thải y tế nguy hại nói riêng phải dựa vào các yếu tố sau: Số lượng, đặc điểm, phạm vi cứu chữa, qui mô khám bệnh, điều trị của tất cả các cơ sở y tế. Số lượng giường bệnh tại bệnh viện và các cơ sở y tế có giường bệnh từ tuyến huyện và tương đương trở lên bao gồm cả các bệnh viện do ngành y tế quản lý và do các ngành khác quản lý. Lượng chất thải y tế phát thải mỗi ngày xác định theo giường bệnh (giường bệnh của cấp bệnh viện) mỗi ngày. Tỷ lệ chất thải y tế nguy hại trên tổng chất thải y tế chung của giường bệnh (giường bệnh cấp bệnh viện) mỗi ngày. Trên cơ sở này, có thể áp dụng ước lượng khối lượng chất thải của bệnh viện cụ thể của khu vực, thậm chí có thể ước lượng khối lượng chất thải rắn cho phạm vi toàn quốc. Các cơ sở y tế ở Việt Nam chủ yếu thuộc ngành y tế được tổ chức phân bố theo 4 cấp: Các cơ sở y tế trực thuộc Bộ Y Tế Các cơ sở y tế trực thuộc tỉnh. Các cơ sở y tế tuyến huyện. Các cơ sở y tế tuyến xã và tương đương. Trong đó, qui mô bệnh viện có từ tuyến huyện gọi là bệnh viện huyện, tuyến tỉnh gọi là bệnh viện tỉnh và tuyến sau cùng là các bệnh viện tuyến Trung Ương. Đa số các bệnh viện của các tuyến là qui mô bệnh viện đa khoa, một số bệnh viện chuyên khoa. Các bệnh viện nêu trên là các cơ sở y tế có giường bệnh, thường xuyên hoạt động khám chữa bệnh và cũng thường xuyên phát thải chất thải rắn y tế. Một số ngành khác cũng có cơ sở y tế từ tuyến cơ sở cho tới tuyến chuyên khoa như Bộ Quốc Phòng, Bộ Công An có hẳn một hệ thống y tế từ tuyến Trung Ương tới cơ sở hoặc một số ngành có bệnh viện riêng như: Bưu Chính Viễn Thông, Giao Thông Vận Tải, Nông Nghiệp và Phát Triển Nông Thôn. Trong cách xác định trên đây còn chưa đánh giá được nguồn và số lượng thải tại các trạm y tế xã, phòng mạch tư nhân và các hoạt động từ các cơ sở đào tạo, nghiên cứu sinh học. Dưới đây là một số tài liệu đã công bố số lượng phát thải chất thải rắn y tế mỗi giường bệnh/ngày, tỷ lệ chất thải rắn y tế nguy hại, tải lượng chung toàn quốc. Bảng 2.1: Lượng chất thải rắn y tế trung bình trên giường bệnh/ngày. STT  Nguồn  Năm  kg/GB/ngày   1  Phạm Thị Ngọc Bích, Phạm Ngọc Châu. Kinh nghiệm bước đầu xử lý chất thải tại một số bệnh viện cấp tỉnh ở Việt Nam, hội thảo Việt Nam – Thuỵ Điển.  1996  2,27   2  URENCO Hà Nội. Báo cáo nghiên cứu khả thi xây dựng xưởng đốt CTYT Hà Nội.  1996  2,45   3  Phạm Song. Hội thảo quản lý chất thải bệnh viện.  1998  2,27   4  Phạm Thị Ngọc Bích. Hội thảo xử lý chất thải bệnh viện.  1998  2,45   5  Nguyễn Xuân Nguyễn. Hội thảo quản lý chất thải bệnh viện.  1998  2,27   6  Nguyễn Kim Thi. Hội thảo quản lý chất thải bệnh viện.  1998  1,17   7  Nguyễn Văn Lộ. Hội thảo xử lý chất thải bệnh viện.  1998  2,27    Giá trị trung bình.   2,21   (Nguồn: Môi trường bệnh viên nhìn từ góc độ quản lý chất thải - 2004) Như vậy lượng chất thải rắn y tế trung bình phát thải theo mỗi giường bệnh tại tuyến bệnh viện mỗi ngày là 2,21 kg/GB/ngày. Tuy nhiên hệ số phát thải này chỉ nên áp dụng cho tuyến tỉnh và tương đương. Các bệnh viện tuyến huyện sẽ có hệ số phát thải thấp hơn do phạm vi cứu chữa, khả năng áp dụng các kỹ thuật ở mức thấp hơn. Về đặc điểm chất thải và tỷ lệ chất thải y tế nguy hại cũng có khá nhiều nghiên cứu công bố các số liệu khá tương đồng với nhau. Bảng dưới đây xin giới thiệu một số số liệu được công bố. (Xem phụ lục 1) Hầu hết các tác giả đều đưa ra các số liệu tương đối gấn nhau thống nhất tỷ lệ chất thải y tế nguy hại trong tổng chất thải y tế nói chung là 20% với đặc điểm tỷ trọng 130 kg/m3, hàm lượng tro còn lại sau khi đốt là 9,76% và nhiệt trị trung bình l2537 Kcal/kg. Kết luận chung: Hệ số phát thải chất thải rắn y tế: 2,21 kg/GB/ngày Tỷ lệ chất thải rắn nguy hại: 20% (tương đương) Từ cơ sở dữ liệu lượng chất thải y tế trung bình giường bệnh ngày, tỷ lệ chất thải y tế nguy hại trong tổng số chung và số lượng giường bệnh tại các cơ sở y tế từ tuyến huyện trở lên và tương đương có thể xác định được tổng lượng chất thải y tế nguy hại phải xử lý theo địa bàn và theo khu vực cho mỗi bệnh viện.(Xem phụ luc 2). Tính chung cho toàn quốc, lượng chất thải từ các hoạt động dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, dịch vụ y tế là: Chất thải rắn y tế chung: 252 tấn/ngày Chất thải rắn y tế nguy hại: 50 tấn/ngày Trong đó 2 thành phố có tải lượng lớn nhất là: Tp Hồ Chí Minh: 31,3 tấn chất thải rắn y tế chung, trong đó có 6,2 tấn chất thải rắn y tế nguy hại Tp Hà Nội: 26,5 tấn chất thải rắn y tế chung, trong đó có 5,3 tấn chất thải rắn y tế nguy hại 2.1.2. Khuynh hướng phát thải chất thải y tế a/ Đối với chất thải y tế chung Tổng lượng chất thải y tế chung ít biến đổi do tổng số giường bệnh tương đối ổn định. Mặc dù có sự gia tăng số giường bệnh của các bệnh viện tuyến huyện trở lên trong các giai đoạn từ 1995 tới nay nhưng số giường bệnh tại các cơ sở y tế khác như trạm y tế cơ quan, điều dưỡng lại giảm. b/ Chất thải y tế nguy hại Tuy tổng thải chung chất thải y tế tăng ít hoặc chỉ tăng nhẹ, nhưng lượng chất thải y tế nguy hại phải xử lý đặc biệt lại gia tăng lên theo thời gian do 2 xu thế sau: Tăng tỷ lệ sử dụng các dụng cụ dùng một lần như kim bơm tiêm, đè lưỡi, găng tay phẫu thuật, ống thông, túi thu dịch dẫn lưu, bông băng, vải trải phẫu thuật, quần áo phẫu thuật .v.v. Tăng số lượng các giường bệnh ở cơ sở điều trị từ tuyến huyện và tương đương trở lên. Ngày càng ứng dụng nhiều hơn các kỹ thuật cao trong tất cả các khâu từ khám bệnh, xét nghiệm, chuẩn đoán và điều trị. Bảng 2.2: Sự gia tăng chất thải y tế theo thời gian ở Việt Nam Chỉ số  1995  1997  1998  1999  2000  2001  2002   Giường bệnh (1000 giường)  115,5  118,0  118,0  120,3  120,1  121,9  122,5   CTR y tế chung (tấn/ngày)  248,3  253,7  253,7  258,6  258,2  262,1  263,9   CTR y tế nguy hại (tấn/ngày)  55,4  56,6  56,6  57,7  57,6  58,5  58,9   2.1.3. Nguồn và phân loại chất thải rắn y tế Theo định nghĩa, chất thải rắn y tế nguy hại là chất thải dạng rắn phát sinh trong các cơ sở y tế, từ các hoạt động khám chữa bệnh, chăm sóc, xét nghiệm, phòng bệnh, nghiên cứu, đào tạo. Việc phân loại và xác định chất thải y tế của đa số các nước trên thế giới, kể cả các nước trong khu vực cũng như hướng dẫn của tổ chức y tế thế giới (WHO) khá nhất quán và nhìn chung đều bao gồm các loại chính như sau: a/ Nhóm chất thải lâm sàng (clinical waste): bao gồm 5 phân nhóm khác nhau là: Nhóm A: chất thải nhiễm khuẩn (infectious waste): vật liệu thấm máu, dịch, băng gạc, bông băng, túi đựng dịch, dẫn lưu v.v. Nhóm B: các vật sắc nhọn (sharps): như các loại kim tiêm, lưỡi dao mổ, dao lam dùng trong y tế, ống thuốc tiêm vỡ v.v. Nhóm C: chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao phát sinh từ các phòng xét nghiệm như găng tay, lam kính, bệnh phẩm v.v. Nhóm D: (chất thải dược phẩm bao gồm dược phẩm quá hạn, bị nhiễm khuẩn, thuốc gây độc tế bào kể cảc các lọ thuốc đã được sử dụng nhưng còn tồn lưu dư lượng, và hoá chất có tính gây độc đối với tế bào. Nhóm E: bệnh phẩm (pathological waste): nhóm này bao gồm các mô và cơ quan người, động vật, một phần chi thể bị cắt bỏ do các can thiệp phẫu thuật (cần lưu ý là đối với nhóm chất thải này thì ngay cả khi chúng không chứa nguồn lây nhiễm nhưng cũng vẫn có khả năng gây ra tác động tâm lý rất mạnh). b/ Nhóm chất phóng xạ Nhóm chất thải phóng xạ phát sinh từ các hoạt động chuẩn đoán, hoá trị liệu và nghiên cứu như ống tiêm, bơm tiêm, giấy thấm, gạc sát khuẩn có sử dụng hoặc bị nhiễm các đồng vị phóng xạ. c/ Nhóm chất thải hoá học Chất thải hoá học bao gồm các hoá chất có thể không gây nguy hại như đường, axit béo, axít amin, một số loại muối v.v. và hoá chất nguy hại như phóc-man-đê-hít, hoá chất quang học, các dung môi, hoá chất dùng để diệt khuẩn y tế và dung dịch làm sạch, khử khuẩn, các hóa chất dùng trong khử trùng, tẩy uế, thanh trùng v.v. d/ Nhóm các bình chứa khí nén có áp suất Nhóm này bao gồm các bình chứa khí nén có áp suất như bình đựng oxy, CO2 bình gas, bình khí dung, các bình chứa khí sử dụng một lần, v.v. đa số các bình chứa khí nén này thường dễ nổ, dễ cháy nguy cơ tai nạn cao nếu không được tiêu huỷ đúng qui cách. e/ Nhóm chất thải sinh hoạt Nhóm chất thải này có đặc điểm chung như chất thải sinh hoạt thông thường từ các hộ gia đình gồm giấy loại, vải loại, vật liệu đóng gói bao gói, thức ăn còn thừa, thực phẩm thải bỏ và chất thải ngoại cảnh như các loại lá cây, hoa quả rụng v.v. 2.1.4. Khối lượng chất thải phát sinh Khối lượng chất thải y tế không chỉ thay đổi theo từng khu vực địa lý, mà còn phụ thuộc vào các yếu tố khách quan khác như: Cơ cấu bệnh tật bình thường, dịch bệnh, thảm hoạ đột xuất. Loại và qui mô bệnh viện, phạm vi cứu chữa. Số lượng bệnh nhân khám, chữa bệnh, tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú. Điều kiện kinh tế xã hội của khu vực. Phương pháp và thói quen của nhân viên y tế trong việc khám, điều trị và chăm sóc. Số lượng người nhà được phép đến thăm bệnh nhân. Tham khảo tài liệu nước ngoài cho thấy khối lượng chất thải rắn y tế cũng được ước lượng trên cơ sở số giường bệnh và hệ số phát thải phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thay đổi theo mức thu nhập, thay đổi theo loại bệnh viện mức phát thải khác nhau theo các khoa phòng chuyên môn cụ thể như sau: Bảng 2.3: Lượng chất thải thay đổi theo từng nước  Chất thải bệnh viện nói chung (kg/giường bệnh/ngày)  Chất thải y tế nguy hại (kg/giường bệnh/ngày)   Nước thu nhập cao  1,2 – 12  0,4 - 5,5   Nước thu nhập trung bình  0,8 – 6  0,3 - 0,6   Nước thu nhập thấp  0,5 – 3  0,3 - 0,4   Bảng 2.4: Lượng chất thải thay đổi theo từng loại bệnh viện Nguồn phát sinh  Lượng chất thải theo từng bệnh viện (kg/giường bệnh/ngày)   Bệnh viện đại học y dược  4,1 – 8,7   Bệnh viện đa khoa  2,1 – 4,2   Bệnh viện tuyến huyện  0.5 – 1,8   Trung tâm y tế  0,05 – 0,2   Bảng 2.5: Lượng chất thải thay đổi theo các bộ phận khác nhau trong cùng bệnh viện Các bộ phận khác trong bệnh viện  Lượng chất thải (kg/giường bệnh/ngày)   Điều dưỡng y tế  1,5   Khoa điều trị  1,5 – 3   Khoa hồi sức cấp cứu  3 – 5   Bệnh phẩm chung toàn bệnh viện  0,2   Ơ một số nước trên thế giới có hệ thống y tế giống Việt Nam là có bệnh viện tuyến Trung Ương, tuyến tỉnh và tuyến huyện thì hệ số phát thải chất thải rắn y tế cũng dao động khá lớn về tổng lượng thải cũng như tỷ lệ chất thải nguy hại. Bảng 2.6: Lượng chất thải phát sinh theo tuyến bệnh viện Tuyến bệnh viện  Tổng lượng chất thải y tế (kg/ giường bệnh /ngày)  Chất thải y tế nguy hại (kg/ giường bệnh/ngày)   Bệnh viện Trung Ương  4,1-8,7  0,4-1,6   Bệnh viện tỉnh  2,1-4,2  0,2-1,1   Bệnh viện huyện  0,5-1,8  0,1-0,4   (Nguồn: Môi trường bệnh viện nhìn từ góc độ quản lý an toàn chất thải - 2004) 2.1.5. Thành phần chất thải rắn bệnh viện Chất thải rắn y tế phát sinh trong bệnh viện chủ yếu là do các hoạt động chuyên môn và phụ thuộc vào số giường bệnh, số bệnh nhân nằm điều trị (tỷ lệ sử dụng giường bệnh) và còn một lượng chất thải sinh hoạt từ nhân viên y tế trong bệnh viện. Đối với các bệnh viện ở Việt Nam, do đặc điểm có mặt một số lượng đáng kể người nhà bệnh nhân, người thăm nuôi, một vài dịch vụ khác như nhà hàng ăn uống, sách báo v.v. mà số lượng người vãng lai này khá lớn nhiều khi tương đương với số bệnh nhân nằm viện. Chính hiện trạng này làm cho khối lượng phát sinh chất thải rắn trong bệnh viện tăng lên, đặc điểm thành phần chất thải bệnh viện cũng thay đổi theo (có thể tăng tỉ lệ khối lượng chất thải rắn sinh hoạt). Kết quả này dẫn tới sự quá tải hệ thống thu gom và xử lý chất thải vốn được thiết kế theo số giường bệnh. Sự quá tải này cũng là nguyên nhân dẫn đến quản lý, thu gom và phân loại và xử lý thiếu nghiêm ngặt và không tuân thủ các qui định bắt buộc, do đó dẫn đến tình trạng là một tỷ lệ chất thải rắn y tế nguy hại có thể bị lẫn vô chất thải rắn chung và phát tán ra môi trường bên ngoài, trở thành nguồn gây ô nhiễm và có khả năng gây ra các rủi ro về môi trường và sức khoẻ. Bảng 2.7: Đặc điểm, thành phần chất thải rắn y tế bệnh viện STT  Đặc điểm, thông số  Giá trị %   A  Thành phần giấy các loại bao gồm cả mảnh carton  2,9   B  Thành phần kim loại, vỏ hộp kim loại  0,7   C  Thành phần thuỷ tinh, ống thuốc tiêm, lọ thuốc tiêm, bơm kim tiêm  3,2   D  Bông, gạc, băng, bột bó gãy xương, nẹp cố định  8,8   E  Chai thuốc, túi thuốc, chai dịch, túi dịch, túi máu, thành phần chất dẻo  10,1   F  Bệnh phẩm  0,6   G  Rác thành phần hữu cơ  52,7   H  Đất, vật rắn khó phân định  21,0   (Nguồn: Môi trường bệnh viện nhìn từ góc độ quản lý chất thải - 2004) Chất thải rắn y tế nguy hại bao gồm các thành phần chất thải trong các mục phân loại C,D,E,F. 2.2. Tác động của chất thải y tế tới môi trường và sức khoẻ 2.2.1. Tác hại của chất thải y tế lên sức khoẻ a/ Các rủi ro từ chất thải y tế Chất thải y tế bao gồm một lượng lớn chất thỉ có đặc điểm như chất thải sinh hoạt chung và một tỷ lệ nhỏ hơn (khoảng 20%) các chất thải có khả năng gây rủi ro cao. Chất thải rắn y tế có thể tạo nên những mối nguy cơ tiềm tàng cho sức khoẻ con người. b/ Các loại hình rủi ro Việc tiếp xúc với chất thải y tế có thể gây nên bệnh tật hoặc tổn thương. Khả năng gây rủi ro từ chất thải y tế có thể do một hay nhiều đặc trưng cơ bản sau đây: Chất thải y tế chứa đựng các yếu tố truyền nhiễm, là tác nhân nguy hại trong rác thải y tế. Các hoá chất dược phẩm có thành phần độc, tế bào nguy hiểm. Các chất chứa đồng vị phóng xạ. Các vật sắc nhọn có thể gây tổn thương. Chất thải có yếu tổ ảnh hưởng tâm lý xã hội. c/ Những đối tượng có thể tiếp xúc với nguy cơ Tất cả mọi cá nhân tiếp xúc với chất thải y tế nguy hại là những ngưới có nguy cơ tiềm tàng, bao gồm những người làm việc trong các cơ sở y tế, những người làm nhiệm vụ vận chuyển các chất thải y tế và những người trong cộng đồng bị phơi nhiễm chất thải do hậu quả của sự bất cẩn và tắc trách trong các khu quản lý và kiểm soát chất thải. Dưới đây là những nhóm đối tượng chính có nguy cơ cao đối với tác hại của chất thải y tế: Bác sĩ, y tá, hộ lý và các nhân viên hành chính của bệnh viện, những người thực hiện các thủ thuật xâm lấn, tiêm, thay băng, v.v. Những người thực hiện nhiệm vụ phân loại, thu gom và vận chuyển chất thải y tế từ ngay tại nguồn về nơi tập kết của bệnh viện. Bệnh nhân điều trị nội trú hoặc bệnh nhân ngoại trú. Khách tới thăm hoặc người nhà bệnh nhân, người thăm nuôi. Những công nhân làm việc trong các dịch vụ hỗ trợ bệnh viện phục vụ cho các cơ sở khám chữa bệnh và điều trị, chẳng hạn như giặt là, lao công, vận chuyển bệnh nhân, vệ sinh tẩy uế. Những người làm việc trong các cơ sở xử lý chất thải (tại bãi đổ rác thải, các lò đốt rác) và những người bới rác, thu rác. Chất thải y tế nguy hại phát sinh từ dịch vụ cơ sở y tế tư nhân, qui mô lẻ, nằm rải rác cũng là nguồn thải có tiềm năng gây rủi ro về môi trường và sức khoẻ do nguồn chất thải này thường khó kiểm soát và ít khi được chú ý tới. Đôi khi, ngay cả những tủ thuốc gia đình hoặc một số tế nạn xã hội như tiêm chích ma tuý cũng là nguồn phát sinh chất thải y tế nguy hại có tiềm năng gây rủi ro cao về môi trường và sức khoẻ. Các nguy cơ từ chất thải truyền nhiễm và các vật sắc nhọn: Các vật thể trong thành phần chất thải y tế nguy hại có thể chứa đựng một lượng rất lớn bất kỳ tác nhân vi sinh vật gây bệnh truyền nhiễm nào như tụ cầu, HIV, viêm gan B. Các tác nhân gây bệnh có thể xâm nhập vào cơ thể thông qua các hình thức sau: Qua da, qua một vết thủng, trầy xước hoặc vết cắt trên da do vật sắc nhọn gây tổn thương. Qua các niêm mạc, màng nhầy. Qua đường hô hấp do xông, hít thở phải. Qua đường tiêu hoá do nuốt, ăn phải. Các ví dụ về sự nhiễm khuẩn do tiếp xúc với chất thải y tế được liệt kê trong bảng dưới đây qua đường truyền là các dịch thể như máu, dịch não tuỳ, chất nhờn, nước mắt, tuyến nhờn. Có một mối liên hệ đặc biệt giữa sự nhiễm khuẩn do virus gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch người (HIV) và virus viêm gan B, C đó là những bằng chứng của việc lan truyền các tác nhân gây bệnh truyền nhiễm qua đường phát thải chất thải rắn y tế. Những virus này thường lan truyền qua vết tiêm hoặc các tổn thương do kim tiêm có nhiễm máu người bệnh. Trong các cơ sở y tế, tính kháng đa thuốc kháng sinh của các vi khuẩn đối với hàng loạt họ kháng sinh và các hoá chất sát khuẩn cũng có thể tạo ra những mối nguy cơ do sự quản lý yếu kém chất thải y tế. Điều này đã được chứng minh, chẳng hạn các plasmid từ các động vật thí nghiệm có trong chất thải y tế được truyến cho vi khuẩn gốc qua hệ thống xử lý chất thải. Hơn nữa, vi khuẩn E.coli kháng thuốc đã cho thấy nó vẫn còn sống trong môi trường bùn hoạt tính mặc dù ở đó có vẻ như không phải là môi trường thuận lợi cho loài sinh vật này trong điều kiện thông thường của hệ thống xử lý và tiêu huỷ chất thải y tế. Độ tập trung các các tác nhân gây bệnh và các vật sắc nhọn bị nhiễm các vi sinh vật gây bệnh (đặc biệt là những mũi kim đã được tiêm qua da) hầu như là những mối nguy cơ tiềm ẩn sâu sắc đối với sức khoẻ trong các loại chất thải bệnh viện. Các vật sắc nhọn có thể không chỉ là nguyên nhân gây ra những vết cắt, vết đâm thủng mà còn gây nhiễm trùng các vết thương nếu nó bị nhiễm các tác nhân gây bệnh. Như vậy, những vật sắc nhọn được coi là một loại chất thải y tế rất nguy hiểm bởi nó gây những tổn thương kép: vừa gây tổn thương lại vừa lây truyền các bệnh truyền nhiễm. Những vấn đề đáng lưu tâm là sự nhiễm trùng có thể được lây truyền bởi sự xâm nhập qua da do các tác nhân gây bệnh, ví dụ như nhiễm khuẩn huyết do virus. Các loại kim tiêm đã tiêm qua da là một thành phần quan trọng nhất của loại chất thải sắc nhọn và là mối nguy hiểm đặc biệt bởi chúng thường bị dính máu bệnh nhân. Bảng 2.8: Một số ví dụ về sự nhiễm khuẩn gây ra do tiếp xúc với các loại chất thải y tế, các loại sinh vật gây bệnh và phương thức lây truyền Loại nhiễm khuẩn  Vi sinh vật gây bệnh  Dạng chất thải y tế   Nhiễm khuẩn tiêu hoá  Nhóm enterobacteri: salmonella, shigella spp, vibrio cholerac, các loại giun sán.  Phân hoặc chất nôn   Nhiễm khuẩn hô hấp  Vk lao, virus sởi, streptococcus pneumoniac.  Các loại dịch tiết, đờm   Nhiễm khuẩn mắt  Virus herpes  Dịch tiết của mắt   Nhiễm khuẩn sinh dục  Neiserreria gonorrhoeac, virus herpes.  Dịch tiết sinh dục   Nhiễm khuẩn da  Streptococcus spp  Mủ   Bệnh than  Bacillus antharacis.  Chất tiết của da (mồ hôi, chất nhờn)   Viêm màng não  Não mô cầu (neisseria meningitides)  Dịch não tuỷ   AIDS  HIV  Máu, chất tiết sinh dục   Sốt xuất huyết  Các virus: junin, lassa, ebola, Marburg.  Tất cả các sản phẩm máu và dịch tiết   Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu  Staphylococcus spp  Máu   Nhiễm khuẩn huyết do các loại vi khuẩn khác nhau  Nhóm tụ cầu khuẩn (Staphylococcus spp, chống đông: Staphylococcus arueus); enterobacter; enterococus; klebssiella; Streptococcus spp  Máu   Nấm candida  Candida albican  Máu   Viêm gan A  Virus viêm gan A  Phân   Viêm gan B, C  Virus viêm gan B, C  Máu, dịch thể   Những mối nguy cơ từ loại chất thải hoá chất và dược phẩm Nhiều loại hoá chất và dược phẩm được sử dụng trong các cơ sở y tế là mối nguy cơ đe doạ sức khoẻ con người như các độc dược, các chất gây độc gen, chất độc tế bào, chất ăn mòn, các chất gây phản ứng, gây nổ, gây shock phản vệ, v.v các chất này thường chiếm số lượng nhỏ trong chất thải y tế hoặc đôi khi với tỷ lệ khá lớn nhưng trong các dạng thuốc, sinh phẩm bị quá hạn, thuốc thừa hoặc hết tác dụng cần vứt bỏ. Chúng có thể gây nhiễm độc do tiếp xúc cấp tính và gây nhiễm độc mãn tính, gây ra các tổn thương như bỏng. Sự nhiễm độc này có thể là do kết quả của sự hấp thụ hóa chất, hoặc dược phẩm qua da, qua niêm mạc, qua đường hô hấp hoặc đường tiêu hoá. Việc tiếp xúc với các chất dễ cháy, chất ăn mịn, các hố chất gây phản ứng (phóc -man-đê-hít và các chất dễ bay hơi khác) có thể gây nên những tổn thương tới da, mắt, hoặc niêm mạc đường hô hấp. Các tổn thương phổ biến hay gặp nhất là dạng các vết bỏng. Các hoá chất khử trùng là những thành phần đặc biệt quan trọng của nhóm chất thải y tế dạng hoá chất. Chúng thường được sử dụng với số lượng lớn và thường là những chất ăn mòn. Cũng cần phải lưu ý rằng đây cũng là loại hóa chất gây phản ứng và cũng có thể tạo nên các dạng hỗn hợp thứ cấp có tính độc cao. Các loại hoá chất diệt côn trùng quá hạn lưu trữ trong các thùng bị rò rỉ hoặc túi rách thủng có thể ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến sức khoẻ của bất cứ ai tới gần và tiếp xúc chúng. Trong những trận mưa lớn, các hoá chất diệt côn trùng bị rò rỉ có thể thấm sâu vô đất và tiếp theo gây ô nhiễm nước ngầm. Sự nhiễm độc có thể xảy ra do tiếp xúc trực tiếp với sản phẩm hoá chất, do hít phải hơi độc hoặc do uống phải nước hoặc thức ăn đã bị nhiễm độc. Các mối nguy cơ khác có thể là khả năng dẫn đến các vụ hoả hoạn hoặc gây ô nhiễm do việc xử lý chất thải không đúng cách chẳng hạn như thiêu huỷ hoặc chôn lấp. Các sản phẩm hoá chất được thải thẳng vào hệ thống cống thải có thể gây nên bất lợi tới hoạt động của hệ thống xử lý nước thải (nhất là hệ thống xử lý công nghệ phân huỷ sinh học) hoặc gây ảnh hưởng độc hại tới hệ sinh thái tự nhiên tiếp nhận nguồn nước này. Những vấn đề tương tự như vậy cũng có thể xảy ra do sản phẩm của quá trình bào chế dược phẩm bao gồm các kháng sinh và các loại thuốc khác, do các kim loại nặng như thuỷ ngân, phenol và các dẫn xuất, các hoá chất khử trùng và tẩy uế. Những nguy cơ từ chất thải gây độc gen tế bào Đối với các nhân viên y tế do nhu cầu công việc phải tiếp xúc và xử lý loại chất thải gây độc gen tế bào mà mức độ ảnh hưởng và chịu tác động từ các rủi ro tiềm tàng sẽ phụ thuộc vào các yếu tố như tính chất, liều lượng gây độc của chất độc và khoảng thời gian tiếp xúc với chất độc đó. Quá trình tiếp xúc với các chất độc trong công tác y tế có thể xảy ra trong lúc chuẩn bị hoặc trong quá trình điều trị bằng các thuốc đặc biệt hoặc bằng phương pháp hoá trị liệu. Những phương thức tiếp xúc chính là hít phải hoá chất có tính nhiễm độc ở dạng bụi hoặc hơi mùi qua đường hô hấp, bị hấp thụ qua da do tiếp xúc trực tiếp, qua đường tiêu hoá do ăn phải thực phẩm nhiễm thuốc. Việc nhiễm độc qua đường tiêu hoá thường là do ảnh hưởng của những thói quen xấu, chẳng hạn như dùng miệng để hút ống pipet trong các công việc như khi định lượng dung dịch, xét nghiệm sinh hoá. Mối nguy hiểm cũng có thể xảy ra khi tiếp xúc với các loại dịch thể và chất tiết nhất là các bệnh phẩm cần xét nghiệm của những bệnh nhân đang trong giai đoạn điều trị bằng phương pháp hoá trị liệu. Độc tính đối với tế bào của nhiều loại thuốc chống ung thư là tác động đến các chu kỳ đặc biệt của tế bào, nhằm vào các quá trình tổng hợp hoặc quá trình phân bào nguyên phân. Các thuốc chống ung thư khác, chẳng hạn như nhóm ankyl hoá, không phải là pha đặc hiệu, chỉ biểu hiệu độc tính tại một vài điểm trong chu kỳ tế bào. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy nhiều loại thuốc chống ung thư lại nên ung thư và gây đột biến. Nhiều loại thuốc có tính độc gây kích thích cao độ và gây nên những hậu quả huỷ hoại cục bộ sau khi tiếp xúc trực tiếp với da hoặc mắt, chúng có thể gây chóng mặt, buồn nôn, đau đầu hoặc viêm da. Cần phải đặc biệt cẩn thận trong việc sử dụng, vận chuyển chất thải gây độc gen tế bào. Việc làm thoát thải những chất thải như vậy vào môi trường có thể gây nên những hậu quả sinh thái không thể lường trước được, nhiều khi tác hại tới môi trường và sinh thái rất nghiêm trọng. Những nguy cơ từ các loại chất thải phóng xạ Loại bệnh và hội chứng gây ra do chất thải phóng xạ được xác định bởi các chất thải, đối tượng và phạm vi tiếp xúc. Chất thải phóng xạ cũng như chất thải dược phẩm là một loại độc hại tới tế bào, gen, và cũng có thể ảnh hưởng tới các yếu tố di truyền. Tiếp xúc với các nguồn phóng xạ có hoạt tính cao, ví dụ như: các nguồn phóng xạ của các phương tiện chuẩn đoán như máy Xquang, máy chụp cắt lớp, v.v. có thể gây ra một loạt các tổn thương chẳng hạn như phá huỷ các mô, nhiều khi gây bỏng cấp tính (với một số trường hợp mức độ bị ảnh hưởng trầm trọng tới mức phải dẫn tới việc xử lý loại bỏ hoặc cắt cụt các phần cơ thể bị ảnh hưởng.) Các nguy cơ từ các loại chất thải có chứa các đồng vị hoạt tính thấp có thể phát sinh do việc nhiễm xạ trên bề mặt của các vật chứa, do phương thức hoặc khoảng thời gian lưu giữ loại chất thải này. Các nhân viên y tế hoặc những người làm nhiệm vụ thu gom và vận chuyển rác khi phải tiếp xúc với chất thải có chứa các loại đồng vị phóng xạ này là những người thuộc nhóm nguy cơ cao. Tính nhạy cảm xã hội Bên cạnh việc lo ngại đối với những nguy cơ lây bệnh của chất thải rắn y tế tác động lên sức khoẻ, cộng đồng thường cũng rất nhạy cảm với những ấn tượng tâm lý, ghê sợ đặc biệt là khi nhìn thấy loại chất thải thuộc về giải phẫu, các bộ phận cơ thể bị cắt bỏ trong phẫu thuật như: chi thể, dạ dày, các khối u, rau thai, bào thai nhi, máu, tổ chức hoại tử, dập nát. 2.2.2. Ảnh hưởng của chất thải y tế tới sức khoẻ cộng đồng a/ Ảnh hưởng của các loại chất thải truyền nhiễm và các vật sắc nhọn Đối với những bệnh có khả năng truyền nhiễm, nguy hiểm do virus gây ra như HIV/AIDS, viêm gan B hoặc C, những nhân viên y tế, đặc biệt các y tá, hộ lý là những người có nguy cơ nhiễm cao nhất qua những vết thương do các vật sắc nhọn bị nhiễm máu bệnh nhân gây nên. Các nhân viên hành chính của bệnh viện là những người vận hành hệ thống quản lý chất thải trong phạm vi bệnh viện cũng như ngoài bệnh viện ở các trạm xử lý chất thải của địa phương, khu vực cũng có nguy cơ đáng kể, chẳng hạn như những nhân viên quét dọn vệ sinh, những người bới rác tại các bãi đổ rác mặc dù chưa có nhiều bằng chứng ghi nhận những nguy cơ này. Nguy cơ của loại bệnh truyền nhiễm này trong số các bệnh nhân và cộng đồng không phải tiếp xúc với chất thải y tế thấp hơn nhiều. Trong một số trường hợp, một vài bệnh truyền nhiễm lây truyền và lan rộng ra cộng đồng xung quanh nhiều khi trở thành dịch, một bằng chứng được ghi nhận là vụ dịch tả hoành hành ở Trung Mỹ năm 1996-1997 mà nghi can chính là nước thải từ một bệnh viện truyền nhiễm ở Peru không được xử lý và thải ra lưu vực, kết quả là gây nhiễm bệnh và gây bùng phát thành dịch bệnh. Các trường hợp tai nạn riêng lẻ hoặc nhiễm trùng thứ phát do chất thải y tế gây ra đều được chứng minh bởi các tài liệu đáng tin cậy. Tuy vậy nhìn chung vẫn khó đánh giá trực tiếp ảnh hưởng của chất thải rắn y tế, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Vẫn còn những nghi ngờ đối với những trường hợp nhiễm khuẩn với số lượng lớn mà tác nhân gây bệnh do tiếp xúc với chất thải y tế. Tỷ lệ tổn thương hàng năm do các vật sắc nhọn trong chất thải y tế và dịch vụ vệ sinh môi trường cả trong và ngoài các bệnh viện gây ra đã được các cơ quan đăng ký độc chất và bệnh tật Hoa Kỳ (ATSDR) đánh giá. Nhiều tổn thương gây ra do kim tiêm trước khi vức bỏ vào các thùng chứa, do những thùng chứa nhốt kim không kín hoặc được làm bằng những loại vật liệu dễ bị rách, bị xuyên thủng. Một báo cáo của cơ quan bảo vệ Hoa Kỳ (EPA) tại hội nghị chất thải y tế đã đánh giá số trường hợp nhiễm virus viêm gan B và C hàng năm do tổn thương gây ra bởi các chất thải sắt nhọn có trong số các nạn nhân có nhiều nhân viên y tế và các nhân viên trong hệ thống quản lý xử lý chất thải. Số người bị nhiễm virus viêm gan B hàng năm ở Hoa Kỳ mà nguyên nhân do tiếp xúc với chất thải y tế vào khoảng từ 162 đến 321 ca so với tổng số 300.000 trường hợp bị nhiễm mới hằng năm. Có những tài liệu về các trường hợp nhiễm trùng khác liên quan tới chất thải y tế nhưng không đầy đủ để có thể cho phép đưa ra bất kỳ một kết luận nào. Nhiều khi dựa trên cơ sở các chỉ số viêm gan B cho thấy tất cả các nhân viên làm nhiệm vụ tiếp xúc và vận chuyển chất thải y tế nên được tiêm chủng để phòng chống lại bệnh tật, nhưng đáng tiếc là cho đến nay vẫn chưa có loại vắc xin ngừa virus viêm gan C một cách có hiệu quả. Nếu những thực tế ảnh hưởng của chất thải rắn y tế nguy hại được ngoại suy áp dụng cho các nước đang phát triển, thì tác hại tới sức khoẻ cộng đồng còn có khuynh hướng cao hơn. Lý do là việc tư vấn và huấn luyện cho những nhân viên do nhu cầu công việc phải tiếp xúc với chất thải rắn y tế nguy hại ở những quốc gia nghèo hay những quốc gia đang phát triển có thể không chặt chẽ cho lắm do vậy ngày càng có nhiều người tiếp xúc với chất thải bệnh viện cả bên trong lẫn bên ngoài các cơ sở y tế. Trong bất kỳ một cơ sở y tế nào, y tá và những nhân viên quản lý bệnh viện là những nhóm nguy cơ chính bị tổn thương, tỷ lệ tổn thương hàng năm của những đối tượng này vào khoảng 10-20 phần nghìn. Tỷ lệ tổn thương cao nhất trong số tất cả các nhân viên có thể đã tiếp xúc với chất thải đã được báo cáo với các nhân viên lao công và nhân viên xử lý chất thải, tỷ lệ hàng năm ở Mỹ là 180 phần nghìn. Mặc dù các tổn thương có liên quan đến công việc trong số các nhân viên y tế và những ngưới thu gom rác hầu hết là các tổn thương cơ lý như sang chấn, bong gân, va đập và căng thẳng mệt mỏi do làm việc quá sức. Tuy vậy vẫn có một tỷ lệ đáng kể các tổn thương là do các vết cắt, đâm thủng do các vật sắc nhọn có lẫn trong chất thải rắn gây ra. Cho đến thời điểm hiện nay tại Việt Nam vẫn chưa có một công trình nghiên cứu nào phản ánh được tình trạng tổn thương do nghề nghiệp của các nhân viên y tế và các nhân viên các Công Ty Môi Trường Đô Thị cũng như người dân sống cận kề bãi rác thải có lẫn rác từ các bệnh viện. b/ Ảnh hưởng của các chất thải hoá chất và dược phẩm Trong khi không có tài liệu khoa học nào cho thấy mức độ phổ biến của bệnh tật gây ra do chất thải hoá chất hoặc dược phẩm từ các bệnh viện đối với cộng đồng, thì nhiều trường hợp nhiễm độc qui mô lớn do chất thải hoá chất công nghiệp đã xảy ra. Cũng có một số thông báo về nhiều vụ tổn thương hoặc nhiễm độc do việc vận chuyển hoá chất và việc vận chuyển dược phẩm trong bệnh viện không đúng quy cách. Các dược sĩ, bác sĩ gây mê, y tá, kỹ thuật viên, cán bộ hành chính có thể có nguy cơ mắc các bệnh đường hô hấp, bệnh ngoài da do tiếp xúc với các loại hoá chất dạng chất lỏng dễ bay hơi, dạng phun sương và các dung dịch khác. Để hạn chế tới mức thấp nhất loại nguy cơ nghề nghiệp này nên thay thế hoặc giảm lượng hoá chất độc hại xuống bất cứ lúc nào có thể và cung cấp các phương tiện bảo hộ cho tất cả những người tiếp xúc trực tiếp với hoá chất. Những khoa phòng nơi sử dụng và bảo quản loại hoá chất nguy hiểm cũng nên được thiết kế hệ thống thông gió phù hợp, huấn luyện các biện pháp phòng hộ cá nhân, tập thể và các kỹ năng xử lý, cấp cứu ban đầu cho những người có liên quan. c/ Những ảnh hưởng của các chất thải gây độc gen Thực chất cần phải có đủ thời gian để thu thập những bằng chứng về ảnh hưởng lâu dài đối với sức khoẻ của các chất thải gây độc gen từ các cơ sở y tế, bởi vì rất khó đánh giá ảnh hưởng lâu dài đối với sức khoẻ của các chất thải gây độc gen trong y tế lên mối nguy cơ đối với con người. Một nghiên cứu được tiến hành ở Phần Lan đã tìm ra một vài dấu hiệu liên quan giữa tỷ lệ sẩy thai trong ba tháng đầu của thai kỳ liên quan tới việc tiếp xúc nghề nghiệp với các thuốc chống ung thư, nhưng các nghiên cứu tương tự được tiến hành tại Pháp và Mỹ lại không xác nhận kết quả này. Có rất nhiều nghiên cứu được xuất bản và điều tra khả năng kết hợp giữa nguy cơ đối với sức khoẻ và việc tiếp xúc với thuốc chống ung thư, biểu hiện bằng sự tăng đột biến các thành phần trong nước tiểu ở những người đã tiếp xúc và tăng nguy cơ sẩy thai. Một nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng những nhân viên quét dọn trong bệnh viên phải tiếp xúc với nguy cơ hoá chất độc tế bào có hàm lượng chất này trong nước tiểu tăng vượt trội so với những y tá và dược sĩ không phải chịu phơi nhiễm trong bệnh viện đó. Phần lớn những đối tượng này thường ít ý thức được mối nguy hiểm và do vậy ít áp dụng các biện pháp phòng hộ hơn. Mức độ tập trung của các thuốc gây độc gen trong bầu không khí bên trong bệnh viện cũng đã được xem xét trong một số nghiên cứu thiết kế để đánh giá các ảnh hưởng về sức khoẻ liên quan tới việc tiếp xúc các yếu tố có nguy cơ. Hiện vẫn chưa có những công bố khoa học nào ghi nhận những hậu quả bất lợi đối với sức khoẻ do công tác quản lý yếu kém đối với các chất thải gây độc gen từ trong các cơ sở y tế như bệnh viện. d/ Những ảnh hưởng của chất thải phóng xạ Nhiều tai nạn đã được ghi nhận do việc thanh lý, xử lý các nguyên liệu trong trị liệu hạt nhân cùng với số lượng lớn những người bị tổn thương do vô tình hay hoàn cảnh phải tiếp xúc với nguy cơ chất thải phóng xạ trong y tế. Một thông báo ở Brazil, đã phân tích và có đầy đủ các tài liệu để chứng minh trường hợp ảnh hưởng của chất thải phóng xạ trong y tế tới ung thư cộng đồng. Sự cố này có liên quan tới việc bỏ sót chất thải phóng xạ của một bệnh viện trong khi chuyển tới một địa điểm mới, do đó làm thất thoát tại địa điểm cũ một nguồn xạ trị đã được niêm phong. Sau đó một người dân đã chuyển tới địa điểm nơi bệnh viện đã được di dời và vô tình nhặt được nguồn xạ và mang về nhà. Hậu quả là có 249 người tiếp xúc chịu phơi nhiễm với nguồn phóng xạ này, nhiều người trong số đó hoặc chết hoặc gặp phải hàng loạt các vấn đề về sức khoẻ. Đa số các tác hại của chất thải phóng xạ trong cơ sở y tế được báo cáo qua các vụ tai nạn có liên quan đến việc tiếp xúc với các nguồn phóng xạ ion hoá trong các cơ sở điều trị, như hậu quả từ các thiết bị phát tia X quang hoạt động không an toàn, do việc chuyên chở, vận chuyển các dung dịch xạ trị không đảm bảo hoặc thiếu các biện pháp giám sát trong xạ trị liệu. 2.2.3. Sự tồn lưu tác nhân gây bệnh trong môi trường Các vi khuẩn có trong chất thải y tế, được phát thải ra trong môi trường, có thời gian tồn lưu ngoài môi trường trong điều kiện tự nhiên. Thời gian tồn lưu tác nhân gây bệnh ngoài môi trường có giới hạn và phụ thuộc vào nhiều yếu tố, chủ yếu là yếu tố lý học, hoá học môi trường như nhiệt độ môi trường, hoạt độ nước, tia cực tím, pH của môi trường, oxi tự do v.v. Virus viêm gan B khá bền vững trong điều kiện không khí khô và có thể tồn lưu trong nhiều tuần lễ trên một số các bề mặt vật ô nhiễm. Loại tác nhân này có thể vẫn tồn lưu trong dung dịch sát khuẩn 70% cồn ethanol hay tồn tại tới 10 giờ trong nhiệt độ 600C. Hiệp hội nhật bản nghiên cứu về chất thải cho biết, tác nhân virus viêm gan B và C có thể tồn tại cả tuần lễ trong các giọt máu còn lưu lại trong kim tiêm. Virus HIV có thời gian tồn lưu ngắn hơn, chúng có thể tồn tại không quá 15 phút khi bị tác động của cồn ethanol 70% hoặc là chỉ có thể tồn lưu từ 3-7 ngày trong điều kiện nhiệt độ ngoại cảnh và chúng bị bất hoạt nhanh chóng tại nhiệt độ 560C. Trên thực tế các tác nhân gây bệnh có trong bệnh phẩm, trong chất bài tiết của bệnh nhân không phải lúc nào cũng quá nhiều do tác dụng của điều trị của các loại thuốc, tác dụng của các hoá chất khử trùng, tẩy uế. Kết quả một số phân tích vi khuẩn cho thấy nồng độ vi khuẩn trong một số bệnh phẩm không nhiều hơn so với chất thải sinh hoạt từ hộ gia đình, có thể do tác động của kháng sinh, do tác dụng của hoá chất khử trùng v.v. Tuy nhiên trong khía cạnh này, nên quan tâm cao tới sự lan truyền tác nhân gây bệnh như loài gián, loài ăn chất thối rữa, chuột, các loại côn trùng như ruồi, nhất là ở những nơi việc cô lập chất thải chưa được thực hiện đúng qui cách. Chương 3 HIỆN TRẠNG QUẢN LÝ CHẤT THẢI RẮN TẠI CÁC BỆNH VIỆN Ở VIỆT NAM 3.1. Phân loại, thu gom chất thải bệnh viện Theo báo cáo của trung tâm y tế dự phòng các tỉnh, đa số các bệnh viện (81,25%) đã thực hiện phân loại chất thải ngay từ nguồn nhưng việc phân loại còn phiến diện và kém hiệu quả do nhân viên tham gia công tác này chưa được đào tạo đủ tới mức trở thành kỹ năng. Việc phân loại còn chưa theo đúng quy cách như tách các vật sắc nhọn ra khỏi chất thải rắn y tế, còn lẫn nhiều chất thải sinh hoạt vào chất thải y tế và ngược lại. Hệ thống ký hiệu, màu sắc của túi và thùng đựng chất thải chưa đúng qui chế quản lý chất thải bệnh viện, còn tuỳ tiện, có gì sử dụng nấy. Còn nhiều bệnh viện (45%) chưa tách riêng các vật sắc nhọn ra khỏi chất thải rắn y tế làm tăng nguy cơ rủi ro cho những người trực tiếp vận chuyển và tiêu huỷ chất thải. Trong số các bệnh viện đã thực hành tách riêng vật sắc nhọn, có tới 11,4% bệnh viện tuy có tách vật sắc nhọn nhưng chưa thu gom vào các hộp đựng vật sắt nhọn theo đúng tiêu chuẩn quy định, đa số các bệnh viện (88,6%) thường đựng các vật sắc nhọn vào chai truyền dịch, chai nhựa đựng nước hay vật dụng tự tạo. Theo qui định, chất thải y tế và chất thải sinh hoạt đều được hộ lý và y công thu gom hằng ngày tại khoa phòng. Các đối tượng khác như bác sĩ, y tá còn chưa được giáo dục, huấn luyện để tham gia vào hoạt động quản lý chất thải y tế. Tình trạng chung là các bệnh viện không có đủ các phương tiện bảo hộ khác cho nhân viên trực tiếp tham gia vào phân loại thu gom, vận chuyển và tiêu huỷ chất thải. 3.2. Lưu trữ, vận chuyển chất thải y tế tới nơi tiêu huỷ Chất thải rắn y tế được thu gom phân loại và vận chuyển về khu trung chuyển tại bệnh viện. Thực tế trong quy hoạch xây dựng cũng chưa có những hướng dẫn cho việc xây dựng, các khu vực trung chuyển chất thải rắn bện viện. Hầu hết các điểm tập trung chất thải rắn y tế được bố trí trên một khu đất bên trong khuôn viên bệnh viện thành một khu trung chuyển. Các khu trung chuyển có điều kiện vệ sinh không đảm bảo, có nhiều nguy cơ gây rủi ro do vật sắc nhọn rơi vãi, côn trùng dễ dàng xâm nhập ảnh hưởng đến môi trường bệnh viện. Một số điểm tập trung rác không có mái che, không có rào bảo vệ, vị trí lại gần nơi đi lại, những người không có nhiệm vụ dễ xâm nhập. Chỉ có một số ít bệnh viện có nơi lưu trữ chất thải đạt tiêu chuẩn qui định. Chất thải rắn y tế được nhân viên của Công Ty Môi Trường Đô Thị đến thu gom các túi chất thải tại khu vực trung chuyển của bệnh viện, các nhân viên bệnh viện lẫn nhân viên của Công Ty Môi Trường Đô Thị đều chưa được đào tạo, hướng dẫn về những nguy cơ có liên quan đến việc thu gom, vận chuyển và tiêu huỷ chất thải rắn y tế nguy hại. Qua điều tra cho thấy đa số các nhân viên bệnh viện không biết nơi thiêu huỷ cuối cùng của bệnh viện ở đâu. Việc phối hợp liên ngành kém hiệu quả trong mọi công đoạn của quy trình quản lý chất thải bệnh viện. Mới có vài công ty bước đầu nghiên cứu sản xuất được phương tiện để thu gom, vận chuyển chất thải, tuy nhiên còn đang ở giai đoạn thí điểm chưa sản xuất đại trà. Đối với các bệnh viện đã phân loại, tách chất thải y tế và chất thải sinh hoạt để xử lý riêng, nhưng ngay ở một số địa phương Công Ty Môi Trường Đô Thị do chưa có hệ thống thiết bị đốt, thiêu huỷ chất thải rắn y tế nguy hại nên đã từ chối vận chuyển và xử lý chất thải rắn y tế. Chỉ có 18,75% trong tổng số các bệnh viện có chất thải được vận chuyển ra khỏi bệnh viện bằng xe chuyên dụng của Công Ty Môi Trường Đô Thị. 3.3. Các phương pháp xử lý và tiêu huỷ chất thải rắn y tế 3.3.1. Thiêu đốt chất thải rắn y tế Một thực tế là trong nhiều năm trước đây khi đầu tư xây dựng bệnh viện chúng ta hoàn toàn chưa hoạch toán đến khoản chi phí cho xử lý chất thải. Phần lớn các bệnh viện tự xây dựng lấy lò đốt của mình và cũng không theo một thiết kế mẫu nào. Tình trạng chung của phần lớn các bệnh viện trong cả nước hiện nay là thiêu đốt chất thải y tế tại các lò đốt thủ công không có hệ thống xử lý khí thải kể cả những bệnh viện có khối lượng chất thải y tế cần thiêu đốt rất đáng kể ở Hà Nội. Trong các lò đốt thủ công xây bằng gạch chất thải được đốt bằng củi hoặc dầu, theo cách thủ công nên khi vận hành khói bụi mù mịt, mùi khí cháy khó chịu bay ra khu dân cư. Công Ty Công Trình Đô Thị (URENCO) Hà Nội và Thành Phố Hồ Chí Minh đã đầu tư hệ thống xử lý chất thải rắn y tế bao gồm cả khâu thu gom, vận chuyển chất thải rắn y tế từ bệnh viện và vận chuyển tới xí ngiệp đốt rác để tiêu huỷ. Hiện tại chúng ta đã có 2 lò đốt chất thải rắn y tế theo mô hình tập trung lò đốt Del Monego 200 tại xí nghiệp đốt rác Tây Mỗ – Hà Nội và lò đốt Hoval GG-24 tại xí ngiệp đốt rác Bình Hưng Hoà - Thành Phố Hồ Chí Minh với công nghệ nhập của nước ngoài. Thành Phố Hồ Chí Minh cơ bản đã ổn định được công tác xử lý chất thải bệnh viện nhờ có hệ thống quản lý, thu gom năng động. Còn tại Hà Nội, sau 8 tháng thử nghiệm lò đốt hoạt động tốt, tuy vậy công suất của lò đốt này cũng chỉ giải quyết được 4 tấn/ngày so với nhu cầu của hàng chục bệnh viện tại thành phố là trên 12 tấn/ngày. Một số bệnh viện như Viện Lao và Bệnh Phổi, bệnh viện C Đà Nẵng, bệnh viện Vũng Tàu với sự giúp đỡ của công ty Wamwe Engineering đã lắp đặt lò đốt chất thải y tế Hoval MZ2 của Thuỵ Sĩ có công nghệ hiện đại với nhiệt độ thiêu đốt có hiệu quả. Qua thời gian theo dõi trên 15 tháng của sở Khoa Học Công Nghệ và Môi Trường Hà Nội lò đốt của Viện Lao và Bệnh Phổi đã thiêu đốt trên 10 tấn rác y tế nguy hại với kết quả tốt, đảm bảo an toàn về môi trường. Tuy nhiên do số lượng chất thải rắn y tế nguy hại của Viện Lao và Bệnh Phổi không nhiều nên công suất thiêu đốt của lò chưa được khai thác hiệu quả, do mỗi mẻ đốt, cách nhật nên lãng phí nhiên liệu và phương tiện. Một số bệnh viện tuy đã lắp đặt lò đốt hiện đại nhưng lại không hoạt động được vì vị trí đặt lò đốt gần nhà dân và khi vận hành không đúng kỹ thuật có khói đen và mùi khí thải bốc lên gây cảm giác khó chịu nên bị nhân dân phản đối do vậy không vận hành được (Bệnh viện Bạch Mai). Một vài thiết bị tạm dừng khai thác do bị hỏng chưa có phụ tùng thay thế (Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An). Đã có một vài bệnh viện lắp đặt và vận hành lò đốt do Việt Nam sản xuất như bệnh viện đa khoa Tỉnh Đồng Tháp, Sóc Trăng lò đốt do trường đại học bách khoa Thành Phố Hồ Chí Minh thiết kế và lắp đặt. Trung Tâm Bảo Vệ Bà Mẹ Trẻ Em và Kế Hoạch Hoá Gia Đình Tỉnh Nghệ An (lò đốt Viện Khoa Học Vật Liệu). Còn lại đa số các bệnh viện tiêu huỷ chất thải rắn y tế bằng lò đốt thủ công không đạt tiêu chuẩn vệ sinh môi trường. Trong các năm 1999-2000, tổ chức y tế thế giới đã viện trợ cho Bộ Y Tế 2 lò đốt chất thải chế tạo tại nước ngoài để trang bị cho 2 bệnh viện tuyến tỉnh trong đó có lò INCINCO lắp đặt và đưa vào vận hành tại bệnh viện đa khoa Bắc Ninh. Cũng trong thời gian nêu trên, chính phủ đã phê duyệt dự án của bộ y tế trang bị 25 lò đốt chất thải bệnh viện kiểu Hoval bằng nguồn vốn vay của chính phủ cộng hoà Áo, hiện tại 25 lò đốt rác y tế này đã đi vào hoạt động và cải thiện đáng kể năng lực tiêu huỷ chất thải rắn y tế nguy hại của nhiều địa phương. Cho đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu thống kê cụ thể nào về các lò đốt hiện đang hoạt động tại các bệnh viện ở Việt Nam và hiệu quả xử lý của các lò thiết kế và chế tạo trong nước. Một vấn đề mà các nhà môi trường quan tâm là ô nhiễm thứ cấp tạo ra trong quá trình đốt chất thải rắn y tế nguy hại cần được quan tâm nghiên cứu. 3.3.2. Chôn lấp chất thải y tế Trong hầu hết các bệnh viện tuyến huyện và một số bệnh viện tuyến tỉnh, chất thải y tế được chôn lấp tại bãi rác công cộng hay chôn lấp trong khu đất của bệnh viện. Trường hợp chôn lấp trong bệnh viện chất thải được chứa trong hố đào và lấp đất lên, nhiều khi lớp đất phủ trên mặt quá mỏng không đảm bảo vệ sinh. Tại các bệnh viện không có lò đốt tại chỗ, một số loại chất thải đặt biệt như bào thai, rau thai và bộ phận cơ thể bị cắt bỏ sau phẫu thuật được thu gom để đem chôn trong khu đất của bệnh viện hoặc chôn trong nghĩa trang của địa phương. Do diện tích mặt bằng của bệnh viện bị hạn chế nên nhiều bệnh viện hiện nay gặp khó khăn trong việc tìm kiếm diện tích đất để chôn lấp chất thải nguy hại. Một thực trạng là vật sắc nhọn được chôn lấp cùng với chất thải y tế khác tại khu đất bệnh viện hay tại bãi rác cộng đồng. Hiện nay, ở một số bệnh viện vẫn còn hiện tượng chất thải nhiễm khuẩn nhóm A được thải lẫn với chất thải sinh hoạt và được vận chuyển ra bãi rác của thành phố, do vậy chất thải nhiễm khuẩn không có xử lý đ