Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần thơ năm 2016

ề tuổi và giới của bệnh nhân Bảng 4.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % 60 - 69 50 16,7 113 37,7 163 54,3 70 - 79 17 5,7 62 20,6 79 26,2 80 - 89 12 4 42 14 54 18 ≥ 90 0 0 4 1,3 4 1,3 Tổng số 79 26,4 221 73,6 300 100 Tuổi trung bình 70,8 ± 8,4 Nhận xét: Có 300 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu trong thời gian từ 1/3/2016 đến ngày 31/12/2016. Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân nữ (chiếm 73,6 %) mắc ĐTĐ type 2, bệnh nhân nam (chiếm 26,4 %). Hình 4.1. Giới tính BN trong nhóm nghiên cứu 23 Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 70,8 ± 8,4, tuổi thấp nhất là 60 tuổi và cao nhất là 92 tuổi. Số bệnh nhận từ 60 – 69 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 54,3 %. 4.1.1.2. Chỉ số khối cơ thể (BMI) Bảng 4.2. Phân bố bệnh theo BMI Phân loại BMI ( kg/m2) Số BN Tỷ lệ % Gầy < 18,5 32 10,7 % Bình thường 18,5 - 22,9 221 73,7 % Béo + Có nguy cơ + Béo độ 1 + Béo độ 2 ≥ 23 23 - 24,9 25 - 29,9 ≥ 30 47 36 8 3 15,7 % 12 % 2,7 % 1 % Trung bình ± SD 20,9 ± 2,1 Thấp nhất 17 Cao nhất 31 Nhận xét: Chỉ số BMI trung bình tại thời điểm chẩn đoán là 20,9 ± 2,1 kg/m2 ở mức bình thường. Bệnh nhân có thể trạng bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất (73,7 %), trong đó BN có thể trạng gầy chiếm tỷ lệ thấp nhất (10,7 %), có nguy cơ béo phì cũng chỉ chiếm tỷ lệ (12 %). Hình 4.2.Chỉ số BMI của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 24 4.1.1.3.Thời gian mắc bệnh Bảng 4.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ BN mắc ĐTĐ ≥ 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (48,4 %), BN mắc ĐTĐ < 1 năm chiếm tỷ lệ thấp nhất (5,3 %), BN mắc ĐTĐ 1 đến 5 năm chiếm (21,3 %) và mắc từ 5 đến 10 năm chiếm (25 %). 4.1.1.4. Các chỉ số liên quan đến bệnh lúc nhập viện Khi nhập viện, mỗi BN có thể được kiểm tra nhiều chỉ số khác nhau song chúng tôi chỉ theo dõi huyết áp và các xét nghiệm sinh hóa cơ bản liên quan đến bệnh như: nồng độ glucose máu, HbA1c, các chỉ số lipit, creatinine, ure, ASAT và ALAT máu. Tuy nhiên không phải BN nào cũng được làm đầy đủ tất cả các xét nghiệm trên, thông thường các BN đều được đo huyết áp, làm xét nghiệm glucose máu và HbA1c, còn trong số 300 BN tại thời điểm nghiên cứu thì chỉ có 246 BN được xét nghiệm các chỉ số lipid máu,298 BN được xét nghiệm creatinine, ure máu và 289 BN được xét nghiêm ASAT, ALAT máu. Kết quả theo dõi các chỉ số cơ bản liên quan đến bệnh của BN và mức độ kiểm soát được trình bày trong bảng 4.4 và bảng 4.5. Bảng 4.4. Các chỉ số cơ bản của bệnh nhân lúc nhập viện TT Chỉ số Đơn vị Giá trị các chỉ số Thấp nhất Cao nhất Trung bình 1 Glucose máu lúc đói mmol/l 4,4 51 14,9 ± 9 2 HbA1c % 4,6 17 8,9 ± 2,4 3 Huyết áp mmHg 70/40 280/130 144 ± 30/82 ± 14 4 Cholesterol toàn phần mmol/l 1,6 11,5 4,7 ± 1,6 5 Triglycerid mmol/l 0,4 28,5 2,6 ± 3,1 6 HDL-Cholesterol mmol/l 0,2 5,3 1,3 ± 0,5 7 LDL-Cholesterol mmol/l 0,5 6,5 2,6 ± 1 8 Creatinin mmol/l 54 976 129 ± 83,9 9 Ure mmol/l 2,5 25 7,6 ± 4,3 10 ALAT (ALT/GST) U/L 4 315 29 ± 31,7 11 ASAT (AST/GOT) U/L 8 198 29,8 ± 24,4 Thời gian mắc bệnh Số BN Tỷ lệ % < 1 năm 16 5,3 1 - 5 năm 64 21,3 5 - 10năm 75 25 ≥ 10 năm 145 48,4 25 Nhận xét Chỉ số glucose máu lúc đói tại thời điểm chẩn đoán là rất cao, có trung bình (14,9 ± 9 mmol/l), thậm chí có BN glucose máu lúc đói lên tới 51 mmol/l. Chỉ số HbA1c cũng rất cao, trung bình (8,9 ± 2,4 %), thậm chí có BN có chỉ số HbA1c lên tới 17 %. Chỉ số huyết áp trung bình ở mức kém 144 ± 30/82 ± 14 mmHg, có những BN huyết áp được đo lúc nhập viện rất cao (280/130 mmHg). Giá trị trung bình của các chỉ số lipid đều nằm trong giới hạn bình thường, riêng Triglycerid máu của BN hơi cao. Giá trị trung bình các chỉ số phản ánh chức năng thận (creatinine, ure) nằm trong giới hạn cao, tuy nhiên giá trị trung bình các chỉ số phản ánh chức năng gan (ASAT,ALAT) lại nằm trong giới hạn bình thường. Bảng 4.5.Mức độ kiểm soát các chỉ số cơ bản của BN lúc nhập viện TT Chỉ số Tốt Chấp nhận Kém Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % 1 Glucose máu lúc đói 47 15,7 16 5,3 237 79 2 HbA1c 75 25 41 13,7 184 61,3 3 Huyết áp 121 40,3 48 16 131 43,7 4 Cholesterol toàn phần 145 48,3 68 22,7 87 29 5 Triglycerid 90 30 92 30,7 118 39,3 6 HDL-Cholesterol 169 56,3 76 25,3 55 18,3 7 LDL-Cholesterol 136 45,3 99 33 65 21,7 Bình thường Cao 8 Creatinin 167 56,1 131 43,9 9 Ure 181 60,7 117 39,3 10 ALAT (ALT/GST) 241 83,4 48 16,6 11 ASAT (AST/GOT) 231 79,9 58 20,1 Nhận xét Rất ít BN có chỉ số glucose máu và HbA1c ở mức kiểm soát tốt (15,7 % đối với glucose máu và 25 % đối với HbA1c), trong khi tỷ lệ BN có mức kiểm soát kém đối với 2 chỉ số này lại rất cao (glucose máu 79 % và HbA1c 61,3 %) Tỷ lệ BN có mức kiểm soát huyết áp kém cũng chiếm tỷ lệ đáng kể (43,7 %). Lúc nhập viện, số BN có nồng độ cholesterol toàn phần, HDL-cholesterol và LDL-cholesterol ở mức độ kiểm soát tốt chiếm tỷ lệ cao (48,3% đối với cholesterol toàn phần, 56,3 % đối với HDL-cholesterol và 45,3 % đối với LDL-cholesterol). Ngược lại, đối với triglycerid máu thì mức độ kiểm soát kém lại chiếm tỷ lệ cao (39,3 %). 26 Trong số 298 BN được làm xét nghiệm creatinin và ure máu thì có 131 BN (43,9 %) có nồng độ creatinine máu cao và 117 BN (39,3 %) có nồng độ ure máu cao. Tuy nhiên, tỷ lệ BN kiểm soát tốt các chỉ số này lại chiếm tỷ lệ cao hơn (56,1 % đối với creatinine và 60,7 % đối với ure). Nồng độ ASAT và ALAT ở mức độ kiểm soát tốt chiếm tỷ lệ rất cao (79,9 % đối với ASAT và 83,4 % đối với ALAT), mức kiểm soát kém chỉ chiếm tỷ lệ thấp ( 20,1% đối với ASAT và 16,6 % đối với ALAT). Điều này chứng tỏ ngay từ lúc nhập viện BN có sự suy giảm chức năng gan ít và đa số BN có chức năng gan bình thường. 4.1.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú. 4.1.2.1. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 gặp trong nghiên cứu Dưới đây là mô tả tỷ lệ các thuốc được điều trị ĐTĐ type 2 cho các bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa TP Cần Thơ. Bảng 4.6. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 gặp trong nghiên cứu Nhóm thuốc Hoạt chất Tên thương mại Số BN sử dụng (%) Insulin Insulin Novomix 30 Flexpen 100UI/mlx3ml Lantus Solostar 100UI/10ml Mixtard 30HM Actrapid HM Humulin R Novorapid Flexpen Levemir Flexpen 100UI/ml 234 (62) Biguanid Metformin Glumeform 500;850;1000 mg Glucophage 750 mg 77 (20) Sulfonylure Gliclazid Diamicron MR 30 Dorocron MR 57 (15) Glimepirid Amaryl 2;4 mg 10 (3) 27 Dưới đây là biểu đồ thể hiện tỷ lệ BN sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ Hình 4.3.Tỷ lệ BN sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ Nhận xét Các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 gặp trong mẫu nghiên cứu gồm các nhóm Biguanid, Sulfonylure và Insulin. Trong đó, Insulin là thuốc được sử dụng nhiều nhất (chiếm 62 %) gồm các nhóm Insulin tác dụng nhanh (Novorapid Flexpen, Actrapid HM, Humulin R), Insulin tác dụng kéo dài (Levemir Flexpen 100UI/ml; Lantus Solostar 100UI/10ml), Insulin hỗn hợp (Novomix 30 Flexpen 100UI/mlx3ml, Mixtard 30HM). Metformin là thuốc được sử dụng tương đối nhiều (chiếm 20 %). Tiếp đó, thuốc điều trị dạng uống nhóm Sulfonylure (chiếm 18 %) gồm: Gliclazid (chiếm 15 %) và Glimeprid (chiếm 3 %). 4.1.2.2. Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu Các phác đồ thuốc sử dụng điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ type 2 có thể điều chỉnh thay đổi tùy theo tình trạng kiểm soát glucose máu của bệnh nhân và đáp ứng với thuốc điều trị hay thay đổi phác đồ do gặp các biến cố bất lợi. Kết quả khảo sát các phác đồ điều trị ĐTĐ của BN trong mẫu nghiên cứu từ thời điểm khi BN nhập viện và trước khi xuất viện được trình bày trong bảng 4.7. 28 Bảng 4.7. Các phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 áp dụng trong mẫu nghiên cứu. Trong đó: Insu: Insulin; Met: Metformin; Sulfo: Sulfonylure Nhận xét Trong mẫu nghiên cứu có tất cả 07 kiểu phác đồ được áp dụng trong đó có 3 kiểu đơn trị liệu và 4 kiểu đa trị liệu. Các phác đồ trị đơn trị liệu chiếm 88 % lúc mới nhập viện điều trị, gần như không thay đổi trong quá trình điều trị, ở thời điểm trước lúc BN xuất viện chiếm 82,7 %. Trong các phác đồ đơn trị liệu, metformin và insulin là 2 phác đồ đơn trị liệu được sử dụng chủ yếu trong điều trị: Insulin được dùng lúc BN mới nhập viện điều trị, chiếm 73,7 % số bệnh nhân sử dụng phác đồ đơn trị liệu, giảm xuống còn 68,3 % số BN sử dụng phác đồ đơn trị liệu tại thời điểm trước khi xuất viện và Metformin được dùng điều trị lần đầu chiếm 8 % và ở thời điểm trước khi BN xuất viện chiếm 6,7 %. Các phác đồ đa trị liệu chiếm tỉ lệ 12 % lúc mới nhập viện điều trị và tỷ lệ có tăng nhẹ ở thời điểm trước khi BN xuất viện chiếm 17,3 %. Trong các phác đồ đa trị liệu: phác đồ Metformin + Sulfonylure được sử dụng chủ yếu chiếm 9,7 % số BN được điều trị phác đồ đa trị liệu ở thời điểm lúc mới nhập viện điều trị, tăng nhẹ ở thời điểm trước khi BN xuất viện chiếm 10 % số BN được điều trị phác đồ đa trị liệu ở thời điểm trước khi xuất viện. Tại thời điểm BN được điều trị đợt đầu và trước khi xuất viện, chúng tôi ghi nhận được có 30 phác đồ thay đổi, còn 270 phác đồ còn lại BN vẫn giữ nguyên trong suốt quá trình điều trị. Phác đồ Phác đồ lúc nhập viện Phác đồ trước khi xuất viện Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Đơ n trị liệu Insu 221 73,6 7 264 (88 %) 205 68,3 248 (82,7 %) Met 24 8 20 6,7 Sulfo 19 6,3 23 7,7 Đa trị liệu Met+Sulfo 29 9,7 36 (12 %) 30 10 52 (17,3 %) Insu+Met 3 1 10 3,3 Insu+Sulfo 3 1 3 1 Insu+Met+Sulfo 1 0,3 9 3 Tổng 300 100% 300 100% 29 4.1.2.3. Lý do đổi phác đồ điều trị Bảng 4.8. Lý do đổi phác đồ điều trị Lí do đổi phác đồ Số BN Tỉ lệ(%) Do gặp biến cố bất lợi 0 0 Do đáp ứng được điều trị 8 26,7 Do không đáp ứng điều trị 22 73,3 Tổng 30 100 Nhận xét Tổng cộng có 30 BN phải đổi phác đồ điều trị và lí do chính của việc đổi phác đồ là do bệnh nhân không kiểm soát được đường huyết (73,3 %) nên cần thay đổi phác đồ để phù hợp với tình trạng BN và BN có đáp ứng tốt với điều trị (26,7 %). Không có trường hợp nào nghi nhận BN đổi phác đồ do gặp biến cố bất lợi như buồn nôn, nôn, tiêu chảy và hoa mắt chóng mặt nhiều có biểu hiện của hạ đường huyết. 4.1.2.4. Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân Trong phần này chúng tôi chỉ thống kê các thuốc sử dụng ở BN có chỉ số thể hiện chức năng gan thận cao hơn mức bình thường. Bảng 4.9. Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân (n = 165) Phác đồ thuốc Tăng creatinin Tăng ASAT và/hoặc ALAT Tăng Creatinin và/hoặc ASAT/ALAT Số BN Tỉ lệ(%) Số BN Tỉ lệ (%) Số BN Tỉ lệ (%) Metformin 0 0 4 2,4 0 0 Insulin 92 55,8 30 18,2 38 23 Sulfonylure 0 0 1 0,6 0 0 Nhận xét 3 phác đồ được sử dụng đối với các bệnh nhân có chức năng gan thận không bình thường gồm: biguanid, insulin, sulfonylurea. Những BN có tăng creatinine và/hoặc tăng ASAT/ALAT phác đồ chủ yếu được chỉ định là Insulin. Những bệnh nhân dùng metformin và sulfonylure đơn độc đều có creatinine máu bình thường. 4.1.2.5. Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu Để đánh giá tính phù hợp khi sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 so với hướng dẫn điều trị ĐTĐ type 2 cập nhật mới nhất của Bộ Y tế (năm 2015), chúng tôi đánh giá trên 300 phác đồ lựa chọn ban đầu. Kết quả được thể hiện qua bảng 4.10 30 Bảng 4.10. Lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu Phác đồ Số PĐ Phù hợp (%) Chưa phù hợp (%) Đơn trị liệu 264 259 (98,1 %) 5 (1,9%) Insu 221 219 2 Met 24 23 1 Sulfo 19 17 2 Đa trị liệu 36 35 (97,2 %) 1 (2,8 %) Met+Sulfo 29 38 1 Insu+Met 3 3 0 Insu+Sulfo 3 3 0 Insu+Met+Sulfo 1 1 0 Tổng 300 294 (98 %) 6 (4,7 %) Trong đó: Insu: Insulin; Met: Metformin; Sulfo: Sulfonylure Nhận xét Phần lớn phác đồ đơn trị liệu được sử dụng phù hợp (chiếm 98,1 %), phác độ đa trị liệu được sử dụng phù hợp (chiếm 97,2 %). Nhìn chung, phần lớn các phác đồ được lựa chọn điều trị trên bệnh nhân là phù hợp, chiếm 98,7 %. Tuy nhiên, vẫn có 4,7 % số phác độ được lựa chọn chưa phù hợp so với các hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2. Insulin Trong nghiên cứu, phác đồ điều trị đơn độc bằng Insulin là phác đồ được sử dụng nhiều ở thời điểm điều trị ban đầu cho bệnh nhân cao tuôi mắc ĐTĐ type 2 nên chúng tôi tiến hành phân tích việc sử dụng này. Kết quả được trình bày trong bảng 4.11 Bảng 4.11. Lựa chọn phác đồ có chứa Insulin tại thời điểm ban đầu Đánh giá Lý do (n = 228) Số BN (%) Phù hợp HbA1c > 9,0 % + Glucose máu > 15,0 84 (36,8 %) Men gan tăng cao hoặc viêm gan 7 (3,1 %) HbA1c > 9,0 % + Glucose máu > 15,0 và men gan tăng cao 2 (0,9 %) Người bệnh suy thận 35 (15,4 %) HbA1c > 9,0 % + Glucose máu > 15,0 và suy thận 3 (1,3 %) Người mắc ĐTĐ lâu năm 95 (41,7 %) Chưa phù hợp Sử dụng ngoài các chỉ định dùng Insulin theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế 2 (0,9 %) 31 Nhận xét Phần lớn các chỉ định sử dụng Insulin (chiếm 99,1 %) trên bệnh nhân tại thời điểm ban đầu là phù hợp. Chỉ có 0,9 % được sử dụng chưa phù hợp so với hướng dẫn điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế. 4.1.2.6. Các biến cố bất lợi (AE) gặp trong quá trình nghiên cứu Chúng tôi ghi nhận tất cả các biến cố bất lợi xuất hiện ở bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu khi bệnh nhân đang điều trị thông qua việc theo dõi diễn tiến bệnh nhân trong tờ điều trị hằng ngày. Kết quả ghi nhận được thể hiện qua bảng 4.12. Bảng 4.12. Các AE gặp trong quá trình nghiên cứu Các biến cố bất lợi (n = 300) Số BN (%) Nôn, buồn nôn 35 (11,7 %) Chướng bụng, đầy hơi 23 (7,7 %) Chán ăn, đắng miệng 15 (5 %) Tiêu chảy 10 (3,3 %) Mệt mỏi 84 (28 %) Hoa mắt, chóng mặt 67 (22,3 %) Đau đầu 14 (4,7 %) Dị ứng (mẩn ngứa, ban đỏ ngoài da) 7 (2,3 %) Sút cân 5 (1,7 %) Sưng, viêm tại chỗ tiêm 8 (2,7 %) Đau khớp, đau lưng 8 (2,7 %) Nhận xét Các biến cố bất lợi (AE) nghi nhận được nhiều nhất là mệt mỏi chiếm 28 % và hoa mắt, chóng mặt chiếm 22,3 %; Sau đó trên hệ tiêu hóa như nôn, buồn nôn chiếm 11,7 %; chướng bụng, đầy hơi chiếm 7,7 %; chán ăn, đắng miệng chiếm 5% và tiêu chảy chiếm 3,3 %. 4.1.2.7. Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu Chúng tôi ghi nhận các cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xuất hiện trong đơn thuốc điều trị nội trú của bệnh nhân. Kết quả được trình bày qua bảng 4.13. 32 Bảng 4.13. Tương tác tuốc gặp trong nghiên cứu Các cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng Số BN (%) (n = 300) Hậu quả Insulin + Enalapril 36 (12 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Insulin + Perindopril 20 (6,7 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Insulin + Captopril 14 (4,7 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Insulin + Metoprolol 12 (4 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Insulin + Metformin 10 (3,3 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Insulin + Bisoprolol 5 (1,7 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Insulin + Losartan 34 (11,3 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Insulin + Irbesartan 5 (1,7 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Insulin + Telmisartan 13 (4,3 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Metformin + Enalapril 3 (1 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Metformin + Captopril 2 (0,7 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Metformin + Perindopril 4 (1,3 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Gliclazid + Enalapril 7 (2,3 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Glimepirid + Enalapril 1 (0,3 %) Tăng tác dụng hạ đường huyết Nhận xét Kết quả cho thấy không gặp trường hợp nào có tương tác ở mức độ chống chỉ định hoặc nghiêm trọng. Phần lớn là các cặp tương tác cần thận trọng, giám sát theo dõi nồng độ glucose huyết để cân nhắc hiệu chỉnh liều phù hợp với đáp ứng trên lâm sàng của bệnh nhân ĐTĐ type 2. 4.1.3. Các bệnh mắc kèm với ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu Bảng 4.14. Các bệnh mắc kèm với ĐTĐ ở người cao tuổi gặp trong nghiên cứu Bệnh mắc kèm ĐTĐ Số BN Tỷ lệ % THA 242 80,7 BTTMCB 110 36,7 THA+BTTMCB 89 29,7 Bệnh lý thận 38 12,7 Bệnh lý gan 9 3,2 Bệnh lý hệ tiêu hóa 36 12,1 Nhận xét Tăng huyết áp (THA) và Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) là những bệnh thường mắc kèm với ĐTĐ ở người lớn tuổi. Vì vậy trong phạm vi đề tài này, chúng tôi tiến hành khảo sát tỉ lệ BN ĐTĐ type 2 có mắc kèm với 2 bệnh này. Khoảng ¾ BN (chiếm 80,7 %) có mắc THA, 36,7 % BN mắc BTTMCB và 29,7 % BN mắc vừa THA vừa BTTMCB. 33 Có 9 BN có bệnh lý về gan (BN mắc viêm gan B, xơ gan, men gan tăng cao); 38 BN có bệnh lý về thận (BN có mắc kèm suy thận), 36 BN mắc bệnh lý hệ tiêu hóa (viêm DD, loét DD-TT). 4.1.4. Danh mục các thuốc kèm theo trong mẫu nghiên cứu Bảng 4.15. Các thuốc điều trị tăng huyết áp gặp trong mẫu nghiên cứu Nhóm thuốc Hoạt chất Biệt dược Hàm lượng Số BN Tỉ lệ (%) Điều trị THA Enalapril Enamigal 5 mg 242 80,7 Captopril Captopril 25 mg Amlodipin Apitim 5 mg Amlor 5 mg Nifedipin Nifedipin T20 Stada retard 20 mg Adalat LA 30 mg Losartan kali Losartan 25;50 mg Telmisartan Micardis 40 mg Telma 20 mg Irbesartan Aprovel 150 mg Indapamide Natrilix SR 1,5 mg Bisoprolol Glocor 2,5mg 2,5 mg Domecor 5mg 5 mg Furosemid Furosemid 40 mg Vinzix 20 mg Perindopril Coversyl Tab 5 mg Imidapril Tanatril 10 mg Nhận xét Danh mục thuốc điều trị tăng huyết áp rất phong phú và đa dạng. Tất cả 242 BN mắc tăng huyết áp, 100 % BN được chỉ định sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp (chiếm 80,7 % so với tổng số BN). 34 Bảng 4.16. Các thuốc điều trị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ gặp trong mẫu nghiên cứu Nhóm thuốc Hoạt chất Biệt dược Hàm lượng Số BN Tỉ lệ % Điều trị BTTMCB Acetyl salicylat Aspirin 81 mg 110 36,7 Glyceryl trinitrat Nitrosol 20 mg Diltiazem Denazox 60 mg Isosorbid Donox 30 mg Imidu 60 mg Isomonit retard 60 mg Clopidogrel Klopi 75 mg Plavix 75 mg Cilostazol Pletaal 100 mg Metoprolol Betaloczok 50 mg Nhận xét Danh mục thuốc điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ rất phong phú và đa dạng. Tất cả 110 BN mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ, 100 % BN được chỉ định sử dụng thuốc điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ (chiếm 36,7 % so với tổng số BN). 4.1.5. Đánh giá sử dụng thuốc 4.1.5.1. Thời gian điều trị Bảng 4.17. Phân bố bệnh nhân theo thời gian điều trị Thời gian điều trị Số BN Tỷ lệ % < 7 ngày 145 48,3 7 - 14 ngày 143 47,7 15 - 21 ngày 11 3,7 > 21 ngày 1 0,3 Tổng 300 100 Trung bình 7,1 ± 3,4 Thấp nhất 1 Cao nhất 22 35 Nhận xét Kết quả cho thấy, đa số BN nằm viện < 7 ngày ( chiếm 145 BN với tỷ lệ là 48,3 %), BN nằm viện từ 7 đến 14 ngày cũng chiếm tỷ lệ cao (chiếm 143 BN với tỷ lệ là 47,7 %). Có những BN nằm viện chỉ có 1 ngày là xuất viện và có BN nằm viện nhiều nhất là 22 ngày theo mẫu khảo sát. Số ngày nằm viện trung bình là 7,1 ± 3,4 ngày. 4.1.5.2. Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu Việc điều trị ĐTĐ type 2 là nhằm mục đích phòng cống các biến chứng, đặc biệt là biến chứng về tim mạch, từ đó nâng cao chất lượng sống cho người bệnh. Kiểm soát và đánh giá kết quả điều trị ĐTĐ được cụ thể hóa qua nhiều chỉ số như: glucose máu lúc đói, HbA1c, huyết áp, các chỉ số lipid máu,. Việc kiểm soát tốt các chỉ số này sẽ phòng và hạn chế được tiến triển các biến chứng, cải thiện và kéo dài cuộc sống có chất lượng của người bệnh (Phan Thị Hoài Phương, 2010). Nồng độ glucose máu là một chỉ số rất quan trọng trong việc phản ánh tình trạng bệnh hiện tại của người bệnh ĐTĐ. Mức độ kiểm soát đường huyết lúc đói trước và sau điều trị của các BN trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi được trình bày qua bảng 4.17. Bảng 4.1.8. Kết quả kiểm soát đường huyết sau điều trị Mức kiểm soát đường huyết Lúc nhập viện Lúc xuất viện Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Nguy cơ hạ đường huyết 0 0 0 0 Tốt 47 15,7 75 25 Chấp nhận 16 5,3 114 38 Kém 237 79 111 37 Trung bình 14,9 ± 9 7,6 ± 2,2 Thấp nhất 4,4 4,8 Cao nhất 51 18,4 36 Dưới đây là biểu đồ thể hiện mức độ glucose máu của BN trước và sau điều trị Hình 4.4.Mức độ kiểm glucose máu BN trước và sau điều trị Nhận xét Kết quả cho thấy, nồng độ glucose máu trung bình của BN lúc nhập viện là 14,9 ± 9 mmol/l và lúc ra viện là 7,6 ± 2,2 mmol/l. Tuy nồng độ glucose máu trung bình của BN lúc ra viện có giảm so với lúc nhập viện nhưng vẫn ở mức kiểm soát kém (cao hơn so với chuẩn phát hiện ĐTĐ là ≥ 7 mmol/l). Lúc nhập viện có những BN có glucose máu rất cao (51 mmol/l), còn lúc xuất viện thì BN có mức glucose máu cao nhất là 18,4 mmol/l. Lúc nhập viện có đến 79 % BN có nồng độ glucose máu ở mức kiểm soát kém, nhưng lúc xuất viện thì chỉ còn 37 %. Nhin chung nồng độ glucose máu của BN lúc ra viện thấp hơn lúc nhập viện, tỷ lệ BN có mức kiểm soát tốt và chấp nhận lúc ra viện tăng lên, còn tỷ lệ BN có mức kiểm soát kém giảm xuống. Tuy nhiên tại thời điểm ra viện, số BN có mức kiểm soát glucose máu kém vẫn còn cao (37 %). Trước đây để đánh giá hiệu quả của các biện pháp điều trị BN ĐTĐ thường dựa vào nồng độ glucose, nhưng xét nghiệm này chỉ phản ánh nồng độ glucose máu trong khoảng thời gian rất ngắn vào lúc xét nghiệm. Để khắc phục nhược điểm này người ta đã sử dụng chỉ số HbA1c để đánh giá hiệu quả kiểm soát đường máu trong khoảng thời gian dài hơn. Vì vậy để đánh giá hiệu quả điều trị BN ĐTĐ phải đồng thời dựa vào nồng độ glucose máu và HbA1c (Electronic Medicines Compendium, 2015). Tuy nhiên, trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, các BN chỉ được kiểm tra chỉ số HbA1c một lần lúc mới nhập viện mà không được kiểm tra lúc xuất viện, vì HbA1c phản ánh mức glucose máu trong vòng 3 - 4 tháng trước khi đo nên với thời gian nằm viện ngắn thì không đánh giá được việc kiểm soát HbA1c. 111 237 114 16 75 47 37 4.1.5.3. Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp Để đánh giá hiệu quả của việc kiểm soát huyết áp chúng tôi căn cứ vào mức huyết áp trước và sau điều trị của BN. Kết quả kiểm soát huyết áp được trình bày trong bảng 4.18. Bảng 4.1.9. Kết quả kiểm soát huyết áp sau điều trị Mức kiểm soát huyết áp Lúc nhập viện Lúc xuất viện Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Tốt 121 40,3 294 98 Chấp nhận 48 16 6 2 Kém 131 43,7 0 0 Trung bình 144,1 ± 29,7/81,6 ± 13,9 119,5 ± 5,9/72,4 ± 6,2 Thấp nhất 70/40 100/60 Cao nhất 280/130 140/90 Dưới đây là biểu đồ thể hiện mức độ HA của BN trước và sau điều trị Hình 4.5.Mức độ kiểm huyết áp BN trước và sau điều trị Nhận xét Kết quả cho thấy, huyết áp trung bình của BN lúc nhập viện nằm trong mức kiểm soát kém (144,1 ± 29,7/81,6 ± 13,9 mmHg) trong khi lúc xuất viện mức kiểm soát huyết áp của BN đạt mức kiểm soát tốt (119,5 ± 5,9/72,4 ± 6,2 mmHg). Tỷ lệ mức huyết áp được kiểm soát tốt của BN lúc ra viện tăng gấp đôi so với lúc nhập viện ( từ 40,3 % lên đến 98 %), mức kiểm soát huyết áp nằm trong giới hạn chấp nhận được là 2 %. Điều này chứng tỏ 100 % BN lúc ra viện điều có huyết áp nằm trong giới hạn cho phép. 6 131 48 294 121 38 4.2. BÀN LUẬN 4.2.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Về tuổi và giới tính Tuổi trung bình của BN trong nghiên cứu là 70,8 ± 8,4 tuổi. Độ tuổi trung bình này tương đương với kết quả nghiên cứu năm của (Nguyễn Trung Anh, 2015) là 70,1 ± 6,7 tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân nữ (chiếm 73,6 %) mắc ĐTĐ type 2 và số bệnh nhân nam (chiếm 26,4 %). Tỉ lệ này có phần cao hơn với nghiên cứu của (Nguyễn Trung Anh, 2016) nữ là 61,6 % và nam 38,5 %. Có thể thấy, ĐTĐ type 2 có thể xuất hiện ở cả nam lẫn nữ, nhưng đối với độ tuổi ≥ 60 tuổi thì tỉ lệ BN nữ mắc ĐTĐ cao hơn so với nam. Chỉ số khối cơ thể (BMI) Phần lớn bệnh nhân ĐTĐ type 2 có thừa cân, béo phì vì thế việc kiểm soát cân nặng luôn có vai trò quan trọng trong chế độ điều trị không dùng thuốc. Trung bình BMI của đối tượng ĐTĐ type 2 trong nghiên cứu chúng tôi là 20,9 ± 2,1 kg/m2 trong đó phần lớn bệnh nhân có thể trạng ở mức bình thường từ 18,5 – 22,9 kg/m2 (chiếm 73,7 %). Kết quả này tương đối phù hợp với đặc điểm chung của bệnh nhân ĐTĐ type 2 của Việt Nam phần lớn không béo phì. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu năm 2010 của (Phan Thị Hoài Phương, 2010) có BMI trung bình của bệnh nhân là 20,5 ± 2,5 kg/m2 . Theo nghiên cứu về tình hình chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ ở Việt Nam và các khu vực châu Á, BMI trung bình của bệnh nhân ĐTĐ type 2 ở Việt Nam là 21,9 ± 3,6 kg/m2, trong khi bệnh nhân ĐTĐ type 2 trên thế giới thường có thể trạng béo với BMI > 25 kg/m2 (Nguyễn Thị Nga, 2015). Đây chính là sự khác biệt giữa bệnh nhân bị ĐTĐ type 2 ở Việt Nam với các nước khác. Nguyên nhân có thể do thể trạng người Việt Nam thường nhẹ cân hơn và có tỉ lệ khối mỡ thấp hơn người châu Âu. Thời gian mắc bệnh Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, BN mắc bệnh lâu năm ≥ 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (48,4 %), số BN mắc bệnh <1 năm chiếm tỷ lệ thấp nhất là 5,3 %. Điều này sẽ ảnh hưởng nhiều tới quá trình điều trị, bởi vì các biến chứng của bệnh ĐTĐ sẽ tăng dần theo thời gian mắc bệnh. Với đa số các BN mắc bệnh lâu năm và có nhiều biến chứng thì việc dùng thuốc kiểm soát đường huyết, điều trị biến chứng, đồng thời ngăn chặn sự phát triển thêm của những biến chứng này là việc hết sức phức tạp. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của (Nguyễn Trung Anh, 2015) là trong 262 BN thì tỷ lệ BN mắc bệnh ≥ 10 năm là 46,2 % và tỷ lệ mắc bệnh < 1 năm là 3 %. Các chỉ số liên quan đến bệnh lúc nhập viện Từ trước đến nay, vấn đề kiểm soát glucose máu luôn luôn được quan tâm hàng đầu và cũng chính là một áp lực rất lớn không chỉ đối với bản thân người bệnh mà còn đối với chính các bác sĩ điều trị cho bệnh nhân, với mục đích hạn chế các biến chứng trên 39 bệnh nhân ĐTĐ. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận giá trị trung bình glucose đói trung bình là 14,9 ± 9 mmol/l, chỉ số glucose máu cao nhất của BN là 51 mmol/l. HbA1c trung bình là 8,9 ± 2,4 %), thậm chí có BN lên tới 17 %. Tỷ lệ BN có mức glucose máu kém và HbA1c ở mức kém là rất cao (chiếm 79 % đối với glucose và 61,3 % đối với HbA1c. Điều đó khiến chúng ta phải lo ngại về các biến chứng của ĐTĐ, trường hợp BN mới được chẩn đoán ĐTĐ thì việc phát hiện bệnh là quá muộn, rất có thể các biến chứng đã xảy ra rồi do tình trạng tăng glucose máu kéo dài trước đây chưa được biết. Trường hợp BN đã có tiền sử bệnh ĐTĐ trước đó thì phác đồ điều trị BN được sử dụng trước đó không hiệu quả, không kiểm soát tốt được đường huyết. Huyết áp trung bình của BN lúc nhập viện nằm ở mức kiểm soát kém 144 ± 30/82 ± 14 mmHg. Tỷ lệ BN có mức kiểm soát huyết áp kém cao (43,7%), có BN huyết áp lên tới 280/130 mmHg. Giải thích về điều này là do bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi trung bình cao hơn, thời gian mắc bệnh kéo dài hơn và chỉ số huyết áp lúc vào viện bị ảnh hưởng bởi tình trạng bệnh tật, tâm lý lo lắng của bệnh nhân. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu năm 2016 của Trần Thị Trúc Linh (HA lúc nhập viện là 143,9 ± 28,4/81,2 ± 12,7 mmHg). Giá trị trung bình của các chỉ số lipid máu đều nằm trong giới hạn bình thường, riêng chỉ số Triglycerid máu trung bình của BN lại hơi cao. Như vậy, ngoài THA, những BN ĐTĐ type 2 còn hay mắc kèm thêm BTTMCB. BTTMCB là một trong những bệnh hay mắc kèm với ĐTĐ, đặc biệt ở người cao tuổi (đặc trưng của tình trạng tăng Triglycerid). Giá trị trung bình các chỉ số phản ánh chức năng thận (creatinine, ure) nằm trong giới hạn cao, tuy nhiên giá trị trung bình các chỉ số phản ánh chức năng gan (ASAT,ALAT) lại nằm trong giới hạn bình thường. Nhưng nếu đánh giá cho từng BN thì vãn có một tỷ lệ đáng kể BN có mức creatinin, ure, ASAT, ALAT không tốt. Điều này chứng tỏ tại thời điểm nhập viện, nhiều BN đã có sự suy giảm chức năng gan thận. Như vậy tại thời điểm nhập viện, ngoài mức glucose máu va HbA1c cao còn đi kèm với đó là mức huyết áp cao, sự suy giảm chức năng gan thận. Nhưng biểu hiện của chúng chưa thật rõ ràng qua triệu chứng lâm sàng, cùng với chỉ số BMI chủ yếu ở mức bình thường (73,7 %) cho thấy khó khăn trong việc phát hiện bệnh. ĐTĐ type 2 là bệnh thường có diễn biến âm thầm và thực tế nghiên cứu cho thấy phần lớn BN khi được phát hiện có biểu hiện bên ngoài bình thường, họ đi khám vì những căn bệnh khác. Một số BN trong danh sách nghiên cứu của chúng tôi được phát hiện khi vào viện điều trị cấp cứu vì hôn mê tăng glucose máu. Đáng quan tâm hơn, một vài trường hợp được chẩn đoán hoại tử bàn chân - giai đoạn biến chứng của ĐTĐ. 40 4.2.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi điều trị nội trú Tỉ lệ các thuốc ĐTĐ type 2 được điều trị trong nghiên cứu: Trong điều trị ĐTĐ type 2, việc lựa chọn các thuốc cho bệnh nhân phụ thuộc rất lớn vào đặc điểm của từng cá thể. Vì vậy, một danh mục thuốc đa dạng sẽ góp phần tạo điều kiện cho bác sỹ tối ưu hóa việc lựa chọn thuốc phù hợp trên từng bệnh nhân. Insulin được sử dụng với tỉ lệ cao nhất (chiếm 62 %), đặc biệt được sử dụng nhiều nhất lúc mới nhập viện. BN cao tuổi bị ĐTĐ type 2 sử dụng insulin là phổ biến nhất. Đặc điểm của BN cao tuổi mắc ĐTĐ type 2 điều trị nội trú thường nhà những BN nặng (đường huyết cao, suy thận, suy gan, suy tim, nhiễm trùng cấp, viêm phổi khi nhập viện), chính vì vậy BN cần được sử dụng insulin mới có thể kiểm soát được đường huyết. Bên cạnh đó, việc sử dụng insulin kết hợp với thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống cũng nên được cân nhắc để có thể kiểm soát đường huyết hiệu quả hơn và giảm bớt liều insulin tiêm hàng ngày.Một số bệnh nhân được thêm insulin vào phác đồ điều trị ở thời điểm sau do đáp ứng kém với phác đồ dùng các thuốc uống để nhanh chóng đưa glucose và HbA1c về mức mục tiêu. Bên cạnh đó cũng có những bệnh nhân được bỏ insulin ra khỏi phác đồ do đã kiểm soát được đường huyết. Trong nghiên cứu của chúng tôi liều dùng của insulin tương đối cao (xấp xỉ 40 UI/ngày), liều cao nhất là 90 UI/ ngày. Metformin là thuốc điều trị ĐTĐ type 2 có nhiều ưu điểm như: giảm chỉ số glucose máu hiệu quả, không gây tăng cân, không gây hạ glucose máu, có tác động tốt đến các chỉ số lipid máu (Nguyễn Thị Nga, 2015). Ngoài ra thuốc còn có giá thành hợp lý,thấp hơn so với các thuốc ĐTĐ type 2 thế hệ mới rất nhiều. Có thể do có nhiều ưu điểm như vậy nên metformin là thuốc có tỉ lệ bệnh nhân sử dụng cao thứ 2 với 20 %. Sulfonylure cũng được sử dụng nhiều với tỉ lệ 18 %. Trong nhóm này có 2 thuốc được dùng là gliclazid (chiếm 15 %) và glimepirid (chiếm 3 %).Trong nhóm sulfonylure, glimepirid là thuốc có liều dùng thấp nhất, có tác dụng kéo dài và chỉ cần sử dụng 1 lần/ngày. Glimepirid có tác dụng hạ glucose máu tốt do kích thích tế bào β của tụy bài tiết insulin gần giống insulin sinh lý ( tác dụng đặc hiệu lên kênh KATP làm phục hồi đỉnh tiết sớm của insulin) và làm tăng nhạy cảm của mô ngoại vi với insulin. Thuốc ít có tác dụng phụ và ít gây tăng cân ở người bệnh ĐTĐ thừa cân. Glimepirid, gliclazid chỉ uống một lần trong ngày tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân tuân thủ điều trị (Bộ Y tế, 2006). Đó là những lý do chính mà hiện nay glimepirid được bác sĩ ưu tiên sử dụng. Về liều dùng, theo khuyến cáo của Bộ Y tế năm 2015 liều của gliclazid từ 40 – 320 mg/ngày còn glimepirid là 1,0 – 6,0 mg/ngày, cá biệt có thể tới 8,0 mg/ ngày (Bộ Y tế, 2015). Phác đồ điều trị sử dụng cho bệnh nhân ĐTĐ type 2 trong mẫu nghiên cứu: 41 Các phác đồ thường được sử dụng tùy theo tình trạng của bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy có tất cả 07 kiểu phác đồ được áp dụng trong đó có 3 kiểu đơn trị liệu và 4 kiểu đa trị liệu. Các phác đồ trị đơn trị liệu chiếm 88 % lúc nhập viện điều trị, gần như không thay đổi trong quá trình điều trị, ở thời điểm kết thúc nghiên cứu chiếm 82,7 %. Trong các phác đồ đơn trị liệu, metformin và insulin là 2 phác đồ đơn trị liệu được sử dụng chủ yếu, ít bị thay đổi trong điều trị. Việc sử dụng insulin ở thời điểm đầu nhập viện chiếm tỷ lệ cao nhất (73,6 %). Việc ưu tiên sử dụng insulin khi điều trị nội trú là đúng theo khuyến cáo cảu ADA về sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết tại bệnh viện. Trong đó, ADA phana tích, liệu pháp insulin được xem là một liệu pháp điều trị tích cực với các BN có một hay nhiều đặc điểm: suy giảm chức năng gan, thận, có các biến chứng khác đi kèm, BN cao tuổi, đường huyết khi vào viện cao nên không kiểm soát được bằng thuốc uống đơn độc. Các phác đồ đa trị liệu chiếm tỉ lệ 12 % ở thời điểm mới nhập viện điều trị và tỷ lệ ít thay đổi sau điều trị. Ở thời điểm kết thúc nghiên cứu chiếm 17,3 %. Có thể do việc thay đổi là từ phác đồ đa trị liệu này sang phác đồ đa trị liệu khác. Trong các phác đồ đa trị liệu: phác đồ metformin + sulfonylure được sử dụng chủ yếu chiếm 9,7 % số BN được điều trị phác đồ đa trị liệu ở đợt đầu nhập viện, tăng nhẹ ở thời điểm kết thúc nghiên cứu chiếm 10 % số BN. Tổng cộng có 30 bệnh nhân phải đổi phác đồ điều trị và lí do chính của việc đổi phác đồ là do bệnh nhân không kiểm soát được đường huyết (73,3 %) nên cần thay đổi phác đồ để phù hợp với tình trạng BN và BN có đáp ứng tốt với điều trị (26,7 %). Không có trường hợp nào đổi phác đồ do gặp biến cố bất lợi đó là buồn nôn, nôn, tiêu chảy và hoa mắt chóng mặt nhiều có biểu hiện của hạ đường huyết. Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type: Đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2, việc điều trị nên được cá thể hóa cho từng bệnh nhân và việc lựa chọn phác đồ điều trị cho bệnh nhân tại thời điểm ban đầu là rất quan trọng. Đơn trị liệu: Metformin:Metformin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay trừ trường hợp chống chỉ định (Bộ Y tế, 2006). Theo EMC, chống chỉ định dùng metformin khi bệnh nhân có độ thanh thải creatinin < 60 ml/phút. Trong 24 bệnh nhân được sử dụng metformin, có 1 bệnh nhân có độ thanh thải Creatinin là 39 ml/phút (< 6 ml/phút). Như vậy, việc sử dụng metformin trên những bệnh nhân này là chưa phù hợp. Hơn nữa, bệnh nhân này là cao tuổi (> 65 tuổi). Có thể bác sỹ chưa tính độ thanh thải creatinin mà chỉ dựa vào 42 chỉ số creatinin máu của bệnh nhân khi kê đơn đồng thời cũng chưa chú ý đến việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân cao tuổi. Sulfonylure: Theo Hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2015, sulfonylure không phải là thuốc được khuyến cáo lựa chọn đầu tiên khi bắt đầu điều trị (Bộ Y tế, 2015). Theo IDF 2012, có thể sử dụng thay thế metformin bằng sulfonylure khi bệnh nhân có chống chỉ định với metformin (Hypertension European Society, 2013). Tuy nhiên, trong 2 bệnh nhân sử dụng sulfonylure chúng tôi khảo sát cũng không thấy có các yếu tố nào dẫn đến việc chống chỉ định với metformin. Như vậy, sử dụng Sulfonylure trên 2 bệnh nhân này là phù hợp với Hướng dẫn của Bộ Y tế 2015. Insulin: Căn cứ vào các trường hợp được chỉ định dùng insulin trong Hướng dẫn của Bộ Y tế (Bộ Y tế, 2015) thì 20 trường hợp được sử dụng phù hợp và 2 trường hợp chưa phù hợp. Cả 2 bệnh nhân được sử dụng Insulin chưa phù hợp đều không nằm trong các trường hợp cần chỉ định dùng Insulin. Tuy nhiên, glucose máu lúc đói và HbA1c của 2 bệnh nhân đều khá cao (Glucose máu lúc đói > 10,0 mmol/L và HbA1c > 8,0 %). Có thể việc lựa chọn dùng Insulin của bác sỹ trên những bệnh nhân này là dựa trên kinh nghiệm. Đa trị liệu Metformin + Sulfonylure: Theo hướng dẫn của Bộ Y tế 2015 khi có glucose máu lúc đói > 13,0 mmol/L và HbA1c > 9,0 % thì cần phối hợp 2 thuốc này (Bộ Y tế, 2015). Trong 29 bệnh nhân sử dụng phác đồ này chỉ có 28 bệnh nhân có mức glucose máu lúc đói và HbA1c đạt ngưỡng như trên còn lại 1 bệnh nhân thì chưa có glucose máu lúc đói và HbA1c cao như vậy. Có thể bác sỹ đã lựa chọn phác đồ này dựa trên kinh nghiệm vì metformin phối hợp với sulfonylure là kiểu phối hợp phổ biến nhất, đem lại nhiều lợi ích giúp tăng cường sự kiểm soát glucose máu và hạ lipd máu. Insulin + Metformin: Bệnh nhân được sử dụng phác đồ này có Glucose máu lúc đói (20,5 mmol/L) và HbA1c (14,5 %) đều rất cao. Theo Hướng dẫn của Bộ Y tế 2015, với những bệnh nhân ĐTĐ type 2 mới được chẩn đoán có nồng độ glucose máu tăng cao rõ rệt hay HbA1c cao và/hoặc kèm theo các triệu chứng rõ rệt thì cân nhắc điều trị bằng Insulin, có hoặc không kèm theo các thuốc hạ glucose máu khác. Vì vậy việc sử dụng này là phù hợp với Hướng dẫn của Bộ Y tế 2015. Các biến cố bất lợi (AE) gặp trong nghiên cứu: Biến cố bất lợi hạ đường huyết khi điều trị ĐTĐ là vấn đề rất quan trọng và cần quan tâm. Tuy nhiên các BN trong nhóm nghiên cứu chưa phản ánh trường hợp nào gặp tác dụng phụ gây hạ đường huyết khi dùng thuốc. Đây có thể là do các BN mắc bệnh là người cao tuổi, việc sử dụng thuốc còn hạn chế cho đối tượng này nên chưa xảy ra hạ đường huyết. Các biến cố bất lợi hay gặp nhất là hoa mắt, chóng mặt chiếm 22,3 % và mệt mỏi, 43 chiếm 28 %; Sau đó các biến cố trên đường tiêu hóa (chướng bụng, đầy hơi chiếm 7,7 %; nôn, buồn nôn chiếm 11,7 %; chán ăn, đắng miệng chiếm 5 %; tiêu chảy chiếm 3,3 %). Ngoài ra, các bệnh nhân trong nghiên cứu cũng hay gặp các triệu chứng đau đầu (chiếm 4,7 %); dị ứng (chiếm 2,3 %); sút cân (chiếm 1,7 %); sưng, viêm tại chỗ tiêm (chiếm 2,7 %); đau khớp (chiếm 2,7 %). Các biến cố bất lợi này có thể xảy ra do sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 như Metformin, thuốc này thường gây ra tác dụng phụ trên đường tiêu hóa (đầy bụng, chướng hơi, tiêu chảy) hay Gliclazid và Insulin thường gây hạ glucose máu (biểu hiện đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi) (DiPiro Joseph T, 2008), (Electronic Medicines Compendium, 2015). Tuy nhiên, không loại trừ khả năng bệnh nhân sử dụng các thuốc khác của các bệnh mắc kèm hay do bất thường trong chế độ ăn uống sinh hoạt hàng ngày mà gây ra những biến cố bất lợi này. Trong 7 bệnh nhân gặp dị ứng thì có 3 bệnh nhân bị mẩn ngứa tại vị trí tiêm Insulin. Nhìn chung, các biến cố bất lợi này đa phần là thoáng qua và bệnh nhân thường tự khỏi. Các tương tác gặp trong nghiên cứu: Trên thực tế, bệnh nhân ĐTĐ thường mắc kèm các bệnh THA và BTTMCB nên ngoài thuốc điều trị ĐTĐ, bệnh nhân thường được dùng kèm với các thuốc điều trị 2 bệnh này. Do đó, có thể xảy ra tương tác thuốc trên những bệnh nhân này. Qua thống kê trên các đơn thuốc của bệnh nhân, chúng tôi ghi nhận các cặp tương tác thuốc có ý nghĩa trên lâm sàng (International Diabetes Federation, 2013): -Metformin + Enalapril: Nguy cơ tăng tác dụng hạ glucose máu. - Insulin + Metformin hay nhóm chẹn thụ thể β1- adrenergic hay nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin hay ức chế men chuyển: Nguy cơ tăng tác dụng hạ glucose máu. - Sulfonylure + Ức chế men chuyển: Phối hợp này, trong trường hợp đặc biệt, có thể dẫn đến hạ glucose máu ở người ĐTĐ. Kết quả cho thấy, không gặp trường hợp nào có các cặp tương tác chống chỉ định hay ở mức độ nghiêm trọng. Phần lớn là các cặp tương tác cần thận trọng, giám sát các bệnh nhân có các dấu hiệu hạ đường huyết như: nhức đầu, chóng mặt, buồn ngủ, buồn nôn, đói, run, yếu, vã mồ hôi, đánh trống ngực. 4.2.3. Về hiệu quả sử dụng thuốc Thời gian điều trị Đa số BN nằm viện < 7 ngày ( chiếm 145 BN với tỷ lệ là 48,3 %), BN nằm viện từ 7 đến 14 ngày cũng chiếm tỷ lệ cao (chiếm 143 BN với tỷ lệ là 47,7 %). Có những BN nằm viện chỉ có 1 ngày là xuất viện và có BN nằm viện nhiều nhất là 22 ngày theo mẫu khảo sát. Số ngày nằm viện trung bình là 7,1 ± 3,4 ngày. Nhìn chung, qua khảo 44 sát của chúng tôi, việc sử dụng thuốc trên BN cao tuổi mắc ĐTĐ type 2 có hiệu quả cao qua việc BN xuất viện sớm (< 7 ngày). Các BN được ra viện khi hết các triệu chứng lâm sàng của bệnh ĐTĐ như: khát nước, tiểu nhiều, thèm ăn và gầy sút và một số chỉ số cận lâm sàng như: glucose máu lúc đói và huyết áp tương đối ổn định. Đối với BN ĐTĐ, việc kiểm soát đường huyết và các chỉ số khác đều là quá trình lâu dài và liên tục. Vì vậy, việc tích cực điều trị khi ra viện là một yêu cầu rất quan trọng trong kê đơn ngoại trú, quản lý và theo dõi thường xuyên BN ĐTĐ để tránh được tình trạng BN ĐTĐ phải vào viện nhiều lần như hiện nay. Đánh giá kiểm soát đường huyết Kết quả cho thấy, nồng độ glucose máu trung bình của BN lúc ra viện đã giảm so với lúc nhập viện. Tuy nhiên, nồng độ glucose máu trung bình của BN lúc ra viện vẫn ở mức kiểm soát kém (cao hơn so với chuẩn phát hiện ĐTĐ là ≥ 7 mmol/l). Thậm chí, lúc ra viện có những BN có glucose máu rất cao (18,4 mmol/l). Nhìn chung nồng độ glucose máu của BN lúc ra viện thấp hơn lúc nhập viện, tỷ lệ BN có mức kiểm soát tốt và chấp nhận lúc ra viện tăng lên, còn tỷ lệ BN có mức kiểm soát kém giảm xuống. Tuy nhiên tại thời điểm ra viện, số BN có mức kiểm soát glucose máu kém vẫn còn cao (37 %). Điều đó cho thấy việc kiểm soát đường huyết chưa thực sự đạt hiệu quả như mục tiêu đề ra. Điều này có thể do sự lựa chọn, phối hợp thuốc còn chưa thực sự hợp lý. Cũng có thể từ phía sử dụng thuốc, chế độ ăn uống của người bệnh. Dù là do phía nào đi nữa thì có lẽ nên tiếp tục theo dõi và kiểm soát đường huyết BN trước khi cho xuất viện, vì đối với BN điều trị ngoại trú thì vấn đề theo dõi, kiểm soát đường huyết lại càng khó khăn hơn. Trước đây để đánh giá hiệu quả của các biện pháp điều trị BN ĐTĐ thường dựa vào nồng độ glucose, nhưng xét nghiệm này chỉ phản ánh nồng độ glucose máu trong khoảng thời gian rất ngắn vào lúc xét nghiệm. Để khắc phục nhược điểm này người ta đã sử dụng chỉ số HbA1c để đánh giá hiệu quả kiểm soát đường máu trong khoảng thời gian dài hơn. Vì vậy để đánh giá hiệu quả điều trị BN ĐTĐ phải đồng thời dựa vào nồng độ glucose máu và HbA1c (Nguyễn Trung Anh, 2015). Tuy nhiên, trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, các BN chỉ được kiểm tra chỉ số HbA1c một lần lúc mới nhập viện mà không được kiểm tra lúc xuất viện, vì HbA1c phản ánh mức glucose máu trong vòng 3 - 4 tháng trước khi đo nên với thời gian nằm viện ngắn thì không đánh giá được việc kiểm soát HbA1c. Sự thay đổi mức huyết áp Kết quả cho thấy, huyết áp trung bình của BN lúc nhập viện nằm trong mức kiểm soát kém (144,1 ± 29,7/81,6 ± 13,9 mmHg) trong khi lúc xuất viện mức kiểm soát huyết áp của BN đạt mức kiểm soát tốt (119,5 ± 5,9/72,4 ± 6,2 mmHg). 45 Tỷ lệ mức huyết áp được kiểm soát tốt của BN lúc ra viện tăng gấp đôi so với lúc nhập viện ( từ 40,3 % lên đến 98 %), mức kiểm soát huyết áp nằm trong giới hạn chấp nhận được là 2 %. Điều này chứng tỏ 100 % BN lúc ra viện điều có huyết áp nằm trong giới hạn cho phép. Nhìn chung, huyết áp BN đã được giám sát và điều trị tốt, thể hiện qua tỷ lệ BN được sử dụng thuốc điều trị THA và kết quả kiểm soát huyết áp của BN lúc vào viện. Điều này góp phần làm giảm các biến chứng tim mạch cho BN ĐTĐ type 2. 46 CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 5.1. KẾT LUẬN Về tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ĐTĐ type 2 trong mẫu nghiên cứu: - Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 trên bệnh nhân ngoại trú gồm: Insulin dạng tiêm và các thuốc dạng uống (metformin, sulfonylure). Trong đó, thuốc được sử dụng nhiều nhất là Insulin (chiếm 62 %). - Có tất cả 07 kiểu phác đồ được áp dụng, trong đó có 3 kiểu đơn trị liệu và 4 kiểu đa trị liệu. Tại thời điểm ban đầu, phác đồ đơn trị liệu được sử dụng chiếm 88 % và phác đồ đa trị liệu chiếm 12 %. Chỉ có 30 BN được thay đổi phác đồ điều trị với lý do là do không kiểm soát được đường huyết (73,3 %) và do đáp ứng được điều trị (26,7 %). - Về các thuốc điều trị tăng huyết áp và bệnh tim thiếu máu cục bộ: có 242 BN được sử dụng các thuốc điều trị tăng huyết áp (chiếm tỷ lệ 80,7 %) và 110 BN được sử dụng thuốc điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ (chiếm tỷ lệ 36,7 %). Về hiệu quả điều trị - Về thời gian điều trị: đa số BN nằm viện dưới 2 tuần (chiếm tỷ lệ 48,3 % ở BN nhập viện từ 1 đến 7 ngày và 47,7 % BN nhập viện từ 7 đến 14 ngày). Số ngày nằm viện trung bình là 7,1 ± 3,4 ngày. - Về kiểm soát đường huyết: Nhìn chung, nồng độ glucose máu của BN lúc ra viện thấp hơn lúc nhập viện, tỷ lệ BN có mức kiểm soát tốt và chấp nhân lúc ra viện tăng lên, còn tỷ lệ BN có mức kiểm soát kém giảm xuống. Tuy nhiên tại thời điểm ra viện, giá trị glucose máu trung bình của BN vẫn cao hơn so với chuẩn phát hiện ĐTĐ là ≥ 7 mmol/l và đồng thời số BN có mức kiểm soát glucose máu kém vẫn còn cao (37 %). - Về kiểm soát huyết áp: Huyết áp của BN sau quá trình điều trị có sự thay đổi theo chiều hướng tích cực: lúc ra viện, huyết áp trung bình của BN nằm trong giới hạn bình thường, tỷ lệ BN có huyết áp ở mức kiểm soát tốt là 98 % và mức chấp nhận là 2 %. 47 5.2. ĐỀ NGHỊ - Tiếp tục sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ theo khuyến cáo của WHO, ADA nhằm mục tiêu kiểm soát đường huyết và ngăn chặn các biến chứng của bệnh. - Làm đầy đủ các xét nghiệm về HbA1c, các chỉ số lipid máu và các xét nghiệm chức năng gan, thận của BN trước và sau điều trị để có thể theo dõi, đánh giá hiệu quả của quá tình điều trị. - Kiểm soát glucose máu của BN tốt hơn trước khi cho BN xuất viện. - Theo dõi chặt chẽ hơn các thuốc sử dụng cho người cao tuổi mắc ĐTĐ. - Theo dõi tác dụng phụ khi điều trị. - Bổ sung thêm danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ mới khác như: các thuốc ức chế DPP-4, thuốc GLP-1 receptor agonist. - Cần chú ý thận trọng khi phối hợp nhiều nhóm thuốc khác nhau điều trị cái bệnh mắc kèm đái tháo đường ở người cao tuổi. - Nên có nghiên cứu về ảnh hưởng của chế độ ăn trong điều trị ĐTĐ ở người cao tuổi. 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Agency for Healthcare Research and Quality (2012). Medication Adherence Interventinos: Comparative Effectiveness. U.S. Department of Health and Human Services. 2. Association American Diabetes (2016). International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care. Vol 32. p. 1327 - 1334. 3. Association Diabetes of American (2015). Standards of medical care in diabetes. Diabetes care. Vol 38. p. 14-80. 4. Bộ Y tế (2015). Dược thư Quốc gia Việt Nam. Nhà Xuất Bản Y học. Hà Nội. 5. Bộ Y tế (2006). Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định. Nhà Xuất Bản Y học. Hà Nội. 6. Bộ Y tế, Bệnh viện Bạch Mai (2011). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. Nhà Xuất Bản Y học. Hà Nội. tr. 416 - 432. 7. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường type2. 8. Brunton Laurence L (2006). Insulin, oral hypoglycemic agents, and the pharmacology of the endocrine pancreas, Goodman & Gilman's The pharmacological basis of therapeutics. McGraw-Hill. New York. 9. Codario Ronald A (2011). Oral Agents for Type 2 Diabetes, Type 2 Diabetes, Pre-Diabetes, and the Metabolic Syndrome. Humana Press. p. 93- 122. 10. DiPiro Joseph T (2008). Diabetes Mellitus, Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. McGraw-Hill Medical. p. 1205 - 1237. 11. Đinh Thị Thu Ngân (2013). Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Thái Nguyên. Luận văn thạc sĩ Dược học. Trường Đại học Dược Hà Nội. 12. Đỗ Trung Quân (2014). Đái tháo đường và điều trị. Nhà Xuất Bản Y học. Hà Nội. 13. Electronic Medicines Compendium (2015). Glucobay 50mg tablets. https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/19972/SPC/Glucobay+50mg+tablets/. Access 7 September 2015. 14. Electronic Medicines Compendium (2015). Glucophage 500 mg and 850 mg film coated tablets. https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/ Access 23 May 2017. 15. Gerald K. McEvoy (2015). AHFS Drug information. American Society of Health-System Pharmacists. Bethesda. Maryland. 16. Hoàng Hà Phương (2012). Sử dụng hợp lý insulin trong điều trị Đái tháo đường, Cảnh giác Dược. Số 4. tr. 1 - 6. 17. Hypertension European Society of (2013). ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Blood pressure. Vol 22. p. 193 - 278. 49 18. International Diabete Federation (2012).. Global guideline for type 2 diabetes. Brussesl. 19. International Diabetes Federation (2013). IDF Diabetes Atlas sixth edition. 20. Karen Baxter (2009). Stockley's drug interactions pocket companion 2009. Pharmaceutical Press. London. 21. Lý Văn Ngọc (2010). Nghiên cứu tình hình đái tháo đường và các yếu tố liên quan của người cao tuổi ở Thành phố Phan Thiết, tỉnh Bình Thuận. Luận văn thạc sĩ Dược học. Trường Đại học Dược Hà Nội. 22. Maxine A. Papadakis and Stephen J. McPhee (2015). Diabetes Mellitus & Hypoglycemia in Current Medical Diagnosis & Treatment. p. 1184 - 1235. 23. Nguyễn Khoa Diệu Vân (2012). Bệnh học nội khoa. Nhà Xuất Bản Y học. Hà Nội. 24. Nguyễn Trung Anh, Vũ Thị Thanh Huyền và Vũ Xuân Nghĩa (2015). Đặc điểm điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 cao tuổi điều trị nội trú. Tạp chí y dược học quân sự. Số 4. tr. 1 - 7 25. Nguyễn Huy Cường (2010). Bệnh Đái tháo đường - Những quan điểm hiện đại. Nhà Xuất Bản Y học. Hà Nội. 26. Nguyễn Thị Nga (2015). Nghiên cứu thực trạng chăm sóc bệnh đái tháo đường nội trú tại bệnh viện trung ương quân đội 108. Luận văn cử nhân điều dưỡng. Trường đại học Thăng Long. 27. Phan Thị Hoài Phương (2010). Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân nội trú điều trị tại khoa nội Bệnh viên trung ương Huế. Luận văn thạc sĩ dược học. Trường đại học Dược Hà Nội. 28. Thái Hồng Quang (2012). Thực hành lâm sàng bệnh đái tháo đường. Nhà Xuất Bản Y học. Hà Nội. 29. Vũ Văn Linh (2015). Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam. Luận văn thạc sĩ dược học. Trường đại học Dược Hà Nội. 30. Wang Jun-Sing, Huang Chien-Ning, Hung Yi-Jen, Kwok Ching-Fai, Sun Jui- Hung, Pei Dee, Yang Chwen-Yi, Chen Ching-Chu, Lin Ching-Ling and Sheu Wayne Huey-Herng (2013). Acarbose plus metformin fixed-dose combination outperforms acarbose monotherapy for type 2 diabetes. Diabetes research and clinical practice. Vol 102. p. 16 - 24. 31. World Health Organization (2010). Global status report on noncommunicable diseases 2010 Description of the global burden of NCDs, their risk factors and determinants. France. 50 PHỤ LỤC 1 PHIẾU KHẢO SÁT BỆNH NHÂN A. THÔNG TIN CHUNG Mã BN:.. Mã bệnh án:.. Họ tên BN: Tuổi: Giới: Địa chỉ:.. Ngày vào viện: . Ngày ra viện:. Chẩn đoán: Thời gian phát hiện ĐTĐ (năm):.. I/ Tiền sử: 1.1/ Tiền sử gia đình: Có người mắc bênh ĐTĐ hay không: 1.2/ Tiền sử bản thân: B. KHÁM Chỉ số Lúc vào viện Lúc ra viện Glucose máu lúc đói (mmol/L) HbA1c (%) Huyết áp (mmHg) Cholesterol TP (mmol/L) HDL-C (mmol/L) LDL-C (mmol/L) Triglycerid (mmol/L) Ure (mmol/L) GOT/AST (U/L) GPT/ALT (U/L) Creatinin (µmol/L) C. CÁC THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG STT Tên thuốc-HL Dạng bào chế Liều dùng Cách dùng D. CÁC AE GHI NHẬN ĐƯỢC Tên thuốc-HL Liều dùng AE 51 PHỤ LỤC 2 DANH SÁCH TÊN BỆNH NHÂN VÀ SỐ BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số TT Họ và Tên Giới tính Tuổi Số bệnh án Ngày vào viện