Khóa luận Đánh giá hiệu quả chăm sóc tại chỗ trên bệnh nhân ung thư vòm mũi họng được xạ trị bằng máy gia tốc tuyến

hia làm ba phần: phần mũi (họng mũi), phần miệng (họng miệng) và phần thanh quản (họng thanh quản). Phần mũi (họng mũi hay còn được gọi là vòm mũi họng). Vòm là khoang mở nằm dưới nền sọ, sau hốc mũi, trên họng miệng và có kích thước khoảng 6x4x3cm, có 6 thành: - Thành trước: tạo nên bởi 2 cửa sau của mũi sau, liên quan với hốc mũi, hố mắt, xoang hàm – sàng, 2 bên chân bướm hàm. - Thành trên hay trần vòm: hơi cong úp xuống, tạo nên bởi mặt dưới thân xương bướm và phần nền xương chẩm. Niêm mạc ở đây có nhiều mô bạch huyết và kéo dài xuống thành sau tạo nên hạnh nhân hầu. - Thành sau: liên tiếp với trần vòm từ phần nền xương chẩm đến cung trước đốt đội – tương đương 2 thân đốt sống cổ đầu tiên, 2 phần bên mở rộng tạo nên giới hạn sau của hố Rosenmuler. - Hai thành bên: tạo nên bởi cân cơ, có lỗ và gờ vòi tai (Eustachian). Phía sau là hố Rosenmuler. Khi u vòm xuất phát từ thành bên gây bít tắc lỗ hầu của vòi tai nên dẫn đến hiện tượng ù tai. - Thành dưới: hở và được tạo bởi mặt sau màn hầu mềm. 1.1.2. Bạch huyết của vòm mũi họng: Dưới lớp biểu mô có khá nhiều nang lympho, cấu trúc này rất phong phú ở gờ vòi tai, chúng có mặt ở 2 thành bên, thành sau, bề mặt vòm và tạo nên vòng Waldayer. Thang Long University Library 4 Hệ bạch huyết này tỏa đi theo 3 hướng. - Nhóm trên: đổ vào hạch thành sau họng và vào hạch cảnh trên, ngang nền sọ, trong khu vực lồi cầu lỗ rách sau. - Nhóm giữa và dưới: đổ vào hạch cảnh trong, trên và dưới cơ nhị thân. Với cấu trúc này, hệ bạch mạch của vòm trở thành đường lan tràn tế bào ung thư về nền sọ. 1.1.3. Giải phẫu hệ hạch cổ: Hệ hạch cổ có 4 chuỗi chính: hạch dưới hàm, dưới cằm, cổ trước, cổ bên (hạch cảnh)Trong đó đáng chú ý nhất là nhóm hạch nằm giữa cơ nhị thân và thân giáp lưỡi mặt. Ở đây có hạch “Kuttner”, được coi là hạch chính nhận bạch huyết từ vòm và thường bị di căn sớm nhất. Ngoài ra còn một số hạch khác thường gặp di căn: nhóm gai, nhóm cổ ngang, nhóm thượng đòn. - Liên quan giữa vòm mũi họng và hệ thống hạch cổ. Vòm mũi họng là nơi có hệ máu và hệ bạch huyết dày đặc, vì vậy khi có tổn thương ác tính, các tế bào ung thư sẽ sớm di căn vào hạch bạch huyết, sau đó xâm lấn sang các hạch bên cạnh và xa hơn. 1.2. BỆNH UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG (UTVMH). 1.2.1. Khái niệm: - UTVMH là một tổ chức loét – sùi ác tính ở bất kỳ một vị trí bất kỳ trong vòm họng. - UTVMH đứng hàng đầu trong các ung thư vùng đầu mặt cổ. Tuổi thường gặp 30 – 35, ở nam giới tỷ lệ cao gấp hơn 2 lần. 1.2.2. Phân loại theo mô bệnh học ung thư vòm mũi họng: - Ung thư biểu mô không biệt hóa :(86,6%) - Ung thư biểu mô gai không sừng hóa :(7,1%) - Ung thư biểu mô gai sừng hóa :(0,9%) - Ung thư biểu mô tuyến nang :(4,2%) - Các loại khác :(1,91%) 1.2.3. Nguyên nhân của ung thư vòm mũi họng. Cho đến nay chưa khẳng định, nhiều tác giả trên thế giới thống nhất có 3 yếu tố cơ bản: 5 - Virus Epstein – Barr (EBV). Nhiều tác giả đã thấy có mối liên quan đặc biệt giữa UTVMH với EBV. Từ 1980 Degrsndes, Dethe’ đã thấy tỷ lệ IgA/VCA, IgA/EA trên phản ứng huyết thanh bệnh nhân UTVMH tăng cao. Các tác giả cho rằng phản ứng dương tính hình như là sự phối hợp đầu tiên của EBV với UTVMH và nó cho phép chẩn đoán sớm UTVMH. Khi nghiên cứu sâu về EBV thì nhiều tác giả thấy: trên thế giới có đến 95 – 97% dân số có nhiễm EBV và tỷ lệ này không khác nhau giữa các châu lục. Nhưng nếu bị nhiễm EBV kéo dài trên 5 năm thì tăng nguy cơ mắc bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn. Ở người trưởng thành, nếu bị suy giảm miễn dịch thì hoạt hóa thường kết hợp với yếu tố khác làm tăng sinh u lypho và các ung thư biểu mô. Vì vậy cho đến nay EBV vẫn được coi là yếu tố gây UTVMH [9],[10],[15],[16]. Tại Việt Nam năm 1989, giáo sư Phan Thị Phi Phi đã thấy IgA/VCA, IgA/EA dương tính ở 96% các trường hợp UTVMH, các phản ứng này đã trở thành một trong những tiêu chuẩn hỗ trợ cho chẩn đoán và theo dõi UTVMH [8]. - Yếu tố di truyền. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc UTMVH cao hơn ở những người trong gia đình có người mắc bệnh này. Nghiên cứu về di truyền học cho thấy có sự liên quan đột biến gen ức chế u nằm trên nhánh gắn của nhiễm sắc thể số 13 ở bệnh nhân UTVMH [1],[17]. - Yếu tố môi trường. Theo tổ chức chống ung thư Quốc tế (UICC), 70% nguyên nhân ung thư là do môi trường sống và UTVMH cũng là một bệnh chịu ảnh hưởng bởi yếu tố môi trường sống. Ngày nay, theo thống kê của nhiều tác giả thấy các thói quen: hút thuốc lá, uống rượu, ăn cá biển ướp muối, thức ăn qua khâu chế biến để lâu năm là những yếu tố thuận lợi cho bệnh phát sinh [5]. Ngoài ra việc ô nhiễm môi trường bởi bụi, khí thải, hóa chất cũng là những yếu tố thuận lợi gây ra các bệnh ung thư nói chung trong đó có UTVMH. 1.2.4. Chẩn đoán: - Triệu chứng cơ năng: Giai đoạn sớm: (các dấu hiệu cơ năng hay gặp): Thang Long University Library 6 + Nhức đầu: Đặc điểm nhức đầu lan tỏa, âm ỉ, thường ở một bên. + Ù tai: Đa số ở một bên như tiếng ve kêu. + Ngạt mũi: Một bên, lúc nặng lúc nhẹ, đôi khi có chảy máu mũi. Giai đoạn muộn: + Nhức đầu liên tục, có lúc dữ dội và có điểm đau khu trú. + Ù tai, nghe kém cả có khi điếc. + Ngạt mũi nặng, liên tục và thường kèm theo chảy máu mũi. - Thực thể: + Khối u: Khám qua gương có thể phát hiện 90% các trường hợp. Đa số u ở hai thành bên, ở nóc vòm, rất hiếm khi gặp ở thành trước dưới. Ở giai đoạn muộn ta có thể gặp u đẩy lồi nhãn cầu, u ở ống tai ngoài + Các dây thần kinh sọ: Khối u xâm lấn cào nền sọ có thể gây thương tổn các dây thần kinh sọ não. Hai dây thần kinh dễ bị tổn thương là dây số V và số VI. Ở giai đoạn muộn có thể gặp tổn thương dây thần kinh sọ, gặp trong các hội chứng: Khe bướm, đá bướm, lỗ rách sau + Hệ hạch cổ: Thường thấy khối u nguyên phát cùng bên với hạch cổ. Khoảng 80% BN lúc chẩn đoán đã có hạch cổ, hạch đa số ở vị trí góc hàm. - Chẩn đoán mô bệnh học. + Sinh thiết vòm họng trực tiếp: dùng kìm bấm luồn từ đường miệng hoặc đường mũi để sinh thiết u. + Sinh thiết gián tiếp: qua máy soi vòm ống mềm. - Chụp cắt lớp vi tính, chụp MRI: là phương tiện tốt để xác định độ lan rộng của u ở nền sọ. Ngày nay có thêm kỹ thuật chụp PET/CT giúp chẩn đoán sớm, chính xác ung thư nguyên phát và di căn. - Xét nghiệm miễn dịch về virus EBV. 1.2.5. Giai đoạn của bệnh: - U nguyên phát (T): + Tx: Không xác định được u nguyên phát. + To: Không có u nguyên phát. + Tis: U khu trú tại chỗ. + T1: U khu trú ở trong vòm họng. 7 + T2: U xâm lấn ra phần mềm của họng miệng hoặc cuống mũi. + T3: U xâm lấn xương và/ hoặc các xoang cạnh mũi. + T4: U xâm lấn vào trong sọ não, hoặc các dây thần kinh sọ, hố thái dương dưới, hạ họng hoặc hốc mắt. - Hạch vùng (N): + Nx: Không xác định được di căn hạch vùng. + No: Không di căn hạch vùng. + N1: Di căn một hạch cùng bên có đường kính lớn nhất 3cm. + N2: Di căn hạch cùng bên đường kính lớn nhất trên 3cm, dưới 6cm hoặc nhiều hạch cùng bên, đường kính lớn nhất dưới 6cm, hoặc đối hai bên, đường kính không quá 6cm. + N3: Hạch có đường kính trên 6cm. - Di căn xa (M): + Mx: Không xác định được di căn xa. + Mo: Không di căn xa. + M1: Di căn xa. - Theo giai đoạn: + Giai đoạn 0: Tis No Mo + Giai đoạn I: T1 No Mo + Giai đoạn II: T2a, (T1, T2a, 2b) No (N1) Mo + Giai đoạn III: T1,2 (T3) N2 (No) Mo + Giai đoạn IVa: T4 Bất kỳ N Mo + Giai đoạn IVb: Bất kỳ T N3 Mo + Giai đoạn IVc: Bất kỳ T Bất kỳ N M1. 1.2.6. Các phương pháp điều trị: - Xạ trị: là phương pháp cơ bản để điều trị UTVMH. - Hóa trị: thường kết hợp với xạ trị. - Phẫu thuật: thường bóc tách hạch vùng cổ sau đó phối hợp với phương pháp trên. Thang Long University Library 8 1.3. MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP Ở NGƯỜI BỆNH UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG - Hay gặp nhất là đau đầu, đau nửa đầu hoặc đau sâu trong hốc mắt. - Triệu chứng mũi - xoang: ngạt mũi một bên, cùng với bên đau đầu, lúc đầu ngạt không thường xuyên sau ngạt liên tục. Hay gặp chảy mũi nhầy, có thể chảy mũi mủ do viêm xoang phối hợp, thỉnh thoảng có xì ra nhầy lẫn máu. - Triệu chứng tai (khối u xuất phát từ thành bên họng mũi, loa vòi): có cảm giác tức như bị nút ráy tai cùng bên với đau đầu. Ù tai, nghe kém thể dẫn truyền đơn thuần (do bị tắc vòi Eustache). Có thể gặp viêm tai giữa cùng bên do bội nhiễm. - Triệu chứng hạch cổ và hạch dưới hàm: phần lớn bệnh nhân đến khám vì xuất hiện hạch cổ, thường hạch cổ cùng bên với khối u. Dễ chẩn đoán nhầm là ung thư hạch tiên phát. Hạch điển hình hay nhìn thấy ở sau góc hàm, dãy hạch cảnh trên, hạch lúc đầu nhỏ sau to dần, hạch cứng, ấn không đau, không có viêm quanh hạch, di động hạn chế dần. Sau cố định dính vào cơ, da [6]. 1.4. XẠ TRỊ TRONG UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG. 1.4.1. Quá trình hình thành và phát triển. Xạ trị trong ung thư là phương thức sử dụng bức xạ ion hóa tác động vào tổ chức ung thư bao gồm: - Sóng điện từ: Tia X và tia Gama. - Các hạt nguyên tử, hạt Beta, các điện tử [7]. Cho đến nay bức xạ ion hóa đã được sử dụng như là một phương thức điều trị ung thư cho hơn 100 năm qua, với khởi đầu bắt nguồn từ sớm phát hiện ra tia X- quang vào năm 1895 bởi Wilhelm Rentgen. - Năm 1898 người ta bắt đầu sử dụng tia X của Roentgen để điều trị ung thư. - Năm 1936 Chaoul sáng chế ra máy phát tia nông tiền thận của máy tia X 200 để điều trị ung thư [7]. Các kỹ thuật xạ trị bắt đầu phát triển mạnh trong những năm 1900 đầu tiên chủ yếu là những công việc đột phá của Nobel nhà khoa học đoạt giải Marie Curie, người phát hiện ra nguyên tố phóng xạ Polonium và Radium. Điều này đã bắt đầu một kỷ nguyên mới trong điều trị y tế và nghiên cứu Radium. Đã được sử dụng dưới nhiều hình thức cho đến giữa năm 1900 khi Coban và các đơn vị Cesium được 9 đưa vào sử dụng. Máy gia tốc tuyến tính y tế đã được sử dụng để làm nguồn bức xạ kể từ cuối những năm 1940. 1.4.2. Mục đích của xạ trị: - Điều trị triệt căn: thường chỉ định cho những tổn thương ung thư khu trú, bệnh ở giai đoạn sớm. Xạ trị triệt căn UTVMH có thể xạ trị đơn thuần hoặc có thể kết hợp các phương pháp khác như hóa chất, miễn dịch - Điều trị tạm thời: Với những UTVMH ở giai đoạn muộn, không còn khả năng chữa khỏi, việc xạ trị tạm thời có một ý nghĩa xã hội và nhân văn lớn với các mục đích: + Chống đau: UTVMH giai đoạn muộn thường xâm lấn hoặc di căn vào xương gây đau đớn dữ dội, chỉ định xạ trị chống đau mang lại hiệu quả cao và rõ rệt, điều này đã được kiểm chứng trong thực tế lâm sàng. + Giảm sự phát triển mạnh, giảm sự chèn ép của khối u và của hạch di căn. + Chống chảy máu: chiếu xạ vào những vùng chảy máu một liều xạ lớn, tập trung sẽ làm cầm máu rất nhanh và có hiệu quả rõ rệt. 1.4.3. Kỹ thuật xạ trị. 1.4.3.1. Xạ trị từ xa (Radiation Teletherapy – Xạ trị chiếu ngoài): Là phương pháp chiếu chùm tia bức xạ được tạo ra từ nguồn phát xạ đặt trong máy vào vùng tổn thương trong cơ thể người bệnh. Nó được chỉ định cho hầu hết các UTVMH ở mọi giai đoạn vì vậy nó được coi là phương pháp cơ bản, sử dụng trước tiên trong điều trị UTVMH. Người ta sử dụng xạ trị từ xa với các loại máy phát bức xạ sau: - Máy xạ trị Cobalt (Co - 60): Là thiết bị sử dụng nguồn phóng xạ nhân tạo Co - 60 phát ra tia Gamma. Máy này có cấu tạo khá phức tạp, giá thành không rẻ, hơn nữa máy này sử dụng nguồn phóng xạ rất nguy hiểm với môi trường nếu không được bảo vệ tốt. Vì vậy máy xạ trị Cobalt hiện ít được sử dụng ở những nước phát triển. - Máy xạ trị gia tốc tuyến tính: Là thiết bị làm tăng tốc chùm điện tử, Proton, Alpha đến một giá trị năng lượng nào đó theo yêu cầu đặt ra tạo nên các tia bức xạ hãm (tia X) Photon hoặc các chùm hạt Electrons có tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư [2]. Máy gia tốc có hai loại: Thang Long University Library 10 - Máy phát ra tia X và điện tử (Electron). - Máy phát ra tia Proton hoặc các hạt nặng khác. Các máy gia tốc thường phát ra hai loại tia, tia X và chùm Electrons. Tùy theo vị trí tổn thương mà trong quá trình lập kế hoạch có thể lựa chọn loại tia và mức năng lượng thích hợp nhằm hạn chế tác dụng phụ nhưng vẫn đạt được hiệu quả tối đa [2]. Ngày nay máy gia tốc tuyến tính thế hệ mới có nhiều ưu điểm vượt trội: nhiều mức năng lượng, các chùm tia có khả năng đâm xuyên khác nhau nên thích hợp với từng vị trí tổn thương. Phối hợp với máy CT mô phỏng và phần mềm lập kế hoạch tân tiến đã cho phép tập trung liều tối đa vào vị trí tổn thương và hạn chế thấp nhất tổn thương những mô lành [3]. 1.4.3.2 Xạ trị áp sát (Radiation Brachytherapy). Là kỹ thuật xạ trị đặc biệt với việc đưa các nguồn bức xạ tới một khoảng cách ngắn áp sát tổn thương và có độ suy giảm nhanh. Kỹ thuật này đặc biệt tốt với các khối u có cấu tạo mô bệnh học thuộc loại kém nhạy cảm với bức xạ (cần phải có liều xạ lớn mới diệt hết được tế bào ung thư) hoặc điều trị những UTVMH tái phát sau điều trị. Nguồn Radium và ngày nay là Iridium – 192 được sử dụng cho kỹ thuật này. Việc sử dụng nguồn Radium trong xạ trị áp trong có khả năng gây nhiễm xạ ở nhân viên y tế nên các nguồn Radium hiện nay không sử dụng nữa thay vào đó là các máy xạ trị áp sát suất liều cao với nguồn Iridium – 192 an toàn và hiệu quả hơn. 1.4.3.4. Xạ phẫu và các kỹ thuật khác: Nhiều trung tâm, khoa ung thư tại các nước tiên tiến trên thế giới đã sử dụng dao Gamma với nguồn xạ Cobal 60 hoặc xạ trị bằng các ion nặng... để điều trị UTVMH. Tại TT YHHN&UB Bệnh viện Bạch Mai đã thực hiện xạ phẫu cho hàng ngàn BN với các bệnh lý sọ não khác nhau cho kết quả rất tốt. 1.4.4. Sự phân liều trong xạ trị UTVMH: - Liều xạ trung bình cho bệnh nhân UTVMH khoảng 65 -70Gy, được chiếu trong vòng 7 tuần, mỗi tuần 10Gy, mỗi ngày 2Gy. Tùy trường hợp sau liều 70Gy vẫn còn tổ chức ung thư tại vùng u nguyên phát thì có thể nâng liều điều trị khu trú tại u nguyên phát. 11 - Liều xạ trị cho hạch di căn vùng cổ từ 50 – 70Gy phân liều như trên. 1.4.5. Cơ sở đáp ứng sinh học phóng xạ của các tế bào lành và tế bào u. Liều lượng yêu cầu để có xác suất (có thể đến 60%) tiêu diệt được các tế bào của nhiều loại khối u thường khoảng 65Gy. Nhưng liều lượng này cũng không hoàn toàn tiêu diệt tất cả các khối u. Có những khối u được tiêu diệt hết ở liều 55Gy, nhưng có những khối u ở liều 75Gy vẫn phát triển mà biến chứng của các mô lành cũng xuất hiện, biến chứng này lại tăng theo liều lượng và phạm vi mở rộng theo cùng bị chiếu xạ. Vì vậy việc chiếu xạ tăng thêm liều để tiêu diệt khối u thì cũng đồng thời kéo theo sự gia tăng xác suất biến chứng với các mô lành [7]. Với các tổ chức lành tính ở vùng bị chiếu tia phải tìm các biện pháp bảo vệ cũng như với toàn bộ cơ thể. 1.5. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP DO XẠ TRỊ Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG. Bức xạ ion hóa bên cạnh những tác dụng có lợi – tiêu diệt tế bào ung thư còn có thể gây nguy hại cho sức khỏe con người vì vậy khi xạ trị cho bệnh nhân có thể sẽ gây nên những biến chứng. Mức độ biến chứng này phụ thuộc vào loại tia bức xạ, liều xạ cũng như kỹ thuật thực hiện trên từng trường hợp. Những biến chứng này có thể toàn thân hoặc tại chỗ, cấp hoặc mãn tính [13]. 1. 5.1. Biến chứng sớm: Là những biến chứng xuất hiện trong hoặc ngay sau khi xạ trị. Những biến chứng này thường ít trầm trọng nhưng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của BN và đôi khi còn ảnh hưởng đến quá trình điều trị do BN không chịu được phải ngừng hoặc từ bỏ điều trị. Những biến chứng sớm thường gặp là: + Hệ thống tạo huyết: Tổn thương chủ yếu xảy ra ở dòng bạch cầu và tiểu cầu (số lượng giảm trong công thức máu ngoại vi) vì vậy cần che chắn tốt tủy sống cổ và các cơ quan tạo huyết, điều chỉnh liều và kỹ thuật xạ trị hợp lý, kết hợp điều trị nội khoa thích hợp. + Tổn thương da và niêm mạc Thang Long University Library 12 Da và niêm mạc là nơi bị tổn thương sớm và dễ nhận thấy. Hiện nay, nhờ sự ra đời của máy xạ trị hiện đại năng lượng cao và kỹ thuật tính liều chính xác mà các tổn thương da đã giảm đi mức độ trầm trọng. Khi tia xạ lên da sẽ gây nên hiện tượng: Viêm da cấp tính thường xảy ra từ tuần thứ 3 (sau liều xạ 25Gy) biểu hiện bằng hiện tượng: da đỏ nề, da khô do giảm tiết của các tuyến bã trong tổ chức liên kết. Hết giai đoạn viêm da khô đến giai đoạn viêm da xuất tiết. Ở giai đoạn này, nếu không tạm nghỉ việc tia sẽ dẫn đến tình trạng loét rộng khó phục hồi. Sau liều 60Gy sẽ xuất hiện tình trạng viêm da mãn biểu hiện bằng hiện tượng teo da, nổi hạt sắc tố đen, da khô giãn mạch lan tỏa, cuối cùng kết hợp với các tổ chức xơ da làm teo đét da. Niêm mạc đường hô hấp trên và đường tiêu hóa trên (miệng, họng) khi bị chiếu xạ cũng tạo nên hậu quả viêm loét niêm mạc cấp và mãn. Người ta thấy viêm niêm mạc xuất hiện sớm và phục hồi nhanh hơn da nhiều. Viêm niêm mạc còn biểu hiện bằng hiện tượng mất vị giác do tổn thương các đầu tận cùng thần kinh nằm trên niêm mạc. Hiện tượng này sẽ giảm đi vào tuần thừ 2-3 và mất đi sau 4-6 tháng ngừng chiếu xạ. Khô miệng: là hiện tượng thường gặp trong xạ trị UTVMH. Khô miệng bởi sự viêm xơ tuyến nước bọt do bức xạ. Biến chứng này thường gặp ở liều xạ trên 45Gy, liều đôi khi gặp ở liều nhỏ dưới 35Gy [13]. 1.5.2. Biến chứng muộn. Xuất hiện sau xạ trị từ vài tháng cho đến nhiều năm. Biến chứng trên hệ thần kinh: Do phải chiếu qua nền sọ lên não, hoặc do tính liều khi xạ trị. Thường gặp hiện tượng hoại tử thùy thái dương. Các dấu hiệu có thể gặp là: đau đầu, đau tăng vọt ở thùy thái dương, giảm trí nhớ, giảm và mất thị lực 1.6. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHĂM SÓC TẠI CHỖ VÙNG TIA XẠ CHO NGƯỜI BỆNH. Công tác chăm sóc người bệnh được xạ trị ung thư đề phòng, hạn chế những biến chứng cấp tính không chỉ đơn thuần là thực hiện y lệnh mà thay vào đó là công tác theo dõi, hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh để giảm nhẹ các triệu chứng khó chịu do tia xạ: hướng dẫn người bệnh xông họng, pha thuốc xông đúng y lệnh, 13 hướng dẫn rửa vòm bằng nước muối sinh lý, đánh răng, dùng các chế phẩm súc miệng, nhai kẹo cao su, luyện tập cơ hàm, bôi kem dưỡng da vùng chiếu xạ Đó là tất cả những công việc người điều dưỡng hướng dẫn và theo dõi sát người bệnh trong quá trình điều trị để góp phần nâng cao chất lượng sống cho người bệnh. 1.6.1. Với da diện vùng xạ trị cần hướng dẫn và khuyến cáo bệnh nhân: - Bôi kem chống bỏng, viêm da (Biafin) trước tia xạ và sau tia xạ 3 giờ đồng hồ. Thuốc Biafin: + Thành phần: Trolamin 0,67g – ethylen glycol stearat 5,45g – acid stearic – paraffin rắn 1,6g – methy parahydro + Dạng bào chế: Nhũ tương dùng ngoài da. + Chỉ định:Bảo vệ da khỏi tác dụng gây bỏng của các bức xạ. Bỏng độ 1 – 2. Ban đỏ thứ phát sau điều trị xạ trị. + Cách dùng: Bôi vào vùng da tia 3 lần/ ngày, bôi trước và sau xạ trị 3giờ. - Mặc áo cổ rộng bằng vải sợi bông hoặc lụa tơ tằm. Hiện trên thị trường có áo mặc chuyên dụng cho bệnh nhân tia xạ vùng đầu cổ. Mục đích không làm xước da vùng tia. - Không sử dụng băng dính trên vùng da bị tia. - Tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt trời trong vòng 1 năm sau tia xạ. - Không tắm bằng xà phòng có kiềm vào vùng da tia xạ. - Nếu có viêm da xuất tiết thì dùng dung dịch Castellani. 1.6.2. Với niêm mạc mũi - miệng - họng. - Giữ vệ sinh họng, miệng tốt: đánh răng 3 lần trong ngày, sử dụng nước chè xanh, nước muối sinh lý súc miệng hàng ngày (4-6l/ngày). - Không uống rượu, hút thuốc lá, ăn trầu. - Nên ăn thức ăn lỏng, mềm chia nhiều bữa và chế độ ăn giàu dinh dưỡng. - Khi bị viêm nặng không thể ăn, nuốt được cần phải mở thông dạ dày để đảm bảo dinh dưỡng cho BN. - Khí dung họng miệng hàng ngày bằng các dung dịch có thuốc kháng viêm, kháng sinh để tránh viêm, tránh nhiễm trùng. - Rửa mũi bằng nước muối sinh lý 0,9% hàng ngày. - Dùng thuốc kích thích phát triển biểu bì Easyef cho niêm mạc bị loét. Thang Long University Library 14 Thuốc Easyef. + Thành phần: Yếu tố tăng sản biểu bì người tái tổ hợp (rh EGF). + Dạng bào chế: Dạng xịt. + Chỉ định: điều trị các vết loét mãn tính trên da và niêm mạc (loét do tiểu đường, loét miệng, vết bỏngdo suy giảm chức năng miễn dịch). + Cách dùng: Xịt thuốc vào vết loét 2 lần/ ngày. 1.6.3. Tình trạng khác. Khô miệng, khít hàm: - Uồng nhiều nước trong ngày, uống những loại nước uống dinh dưỡng (sữa). - Nhai nhiều kẹo ca su để tăng cường tiết nước bọt, luyện cơ hàm tránh kít hàm. 15 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. 48 Bệnh nhân UTVMH được xạ trị bằng máy gia tốc tuyến tính tại TT YHHN&UB - Bệnh viện Bạch Mai thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân được chẩn đoán UTVMH được điều trị bằng máy gia tốc tuyến tính. Bệnh nhân đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu. - Bệnh nhân ung thư điều trị nội trú trong khoảng thời gian nghiên cứu. - Bệnh nhân được hướng dẫn thực hiện những phương pháp chăm sóc. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Những bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu. - Những bệnh nhân từ bỏ điều trị vì lý do nào đó. 2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU. - Thời gian từ tháng 7 năm 2010 đến tháng 12 năm 2010. - Địa điểm: Tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai. 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: - Mô tả tiến cứu có can thiệp trên tất cả những bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn. - Tiến hành đánh giá hiệu quả trước và sau chăm sóc trong thời gian bệnh nhân xạ trị nằm nội trú. Ghi chép thông tin cần thiết điền vào phiếu thu thập thông tin bệnh nhân. 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: Là nghiên cứu lâm sàng, theo dõi trong quá trình điều trị do vậy áp dụng phương thức lấy mẫu thuận tiện. 2.4. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU: 2.4.1. Khảo sát thông tin chung của bệnh nhân - Tuổi, giới, địa chỉ. - Lý do vào viện. - Triệu chứng lâm sàng. Thang Long University Library 16 - Giai đoạn bệnh. 2.4.2. Khảo sát tình trạng, dấu hiệu của biến chứng tại chỗ do tia xạ: Khám thực thể để đánh giá mức độ theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới (WHO). - Da vùng xạ trị: Độ 1: Không xạm da. Độ 2: Đỏ da. Độ 3: Viêm da loét. Độ 4: Loét hoại tử. - Niêm mạc: Độ 0: Không viêm. Độ 1: Đau nhức kèm theo ban đỏ Độ 2: Ban đỏ, loét kèm theo có thể ăn được chất rắn. Độ 3: Loét chỉ ăn được chất lỏng Độ 4: Có hoại tử, không ăn được, phải mở thông dạ dày. - Dấu hiệu khô miệng chia 4 độ: Độ 0: Không khô miệng. Độ 1: Khô miệng, thỉnh thoảnh phải dùng nước khi ăn. Độ 2: Thường xuyên phải dùng nước trong bữa ăn. Độ 3: Phải dùng nước toàn bộ trong bữa ăn. - Các dấu hiệu khác: + Mất vị giác: Độ 0: Không mất. Độ 1: Mất vị giác khi ăn vẫn cảm giác được. Độ 2: Mất vị giác, mất cảm giác, không xác định được vị chua, cay... Độ 3: Mất hoàn toàn vị giác. 17 2.4.3. Các phương pháp chăm sóc và thuốc được dùng (trung bình thực hiện chăm sóc 5 tuần/ BN): 2.4.3.1. Chăm sóc da vùng tia và hướng dẫn người bệnh: - Bôi kem Biafin trước tia xạ và sau tia xạ 3giờ x 4lần/ngày. - Mặc áo cổ rộng bằng vải sợi bông hoặc lụa tơ tằm. - Không sử dụng băng dính cho vùng da bị tia. - Tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt trời trong vòng 1 năm sau tia xạ. - Không tắm bằng xà phòng có kiềm vào vùng da tia xạ. - Nếu có viêm da xuất tiết thì dùng dung dịch Castellani (từ độ 3 trở lên). 2.4.3.2. Họng và niêm mạc miệng: - Giữ vệ sinh họng, tốt: đánh răng 3 lần trong ngày sử dụng kem đánh răng có nhiều flo, sử dụng nước chè xanh hoặc nước muối sinh lý súc miệng hàng ngày (4-6l/ngày). - Không uống rượu, hút thuốc lá, ăn trầu. - Ăn chia nhiều bữa và chế độ ăn giàu dinh dưỡng, mềm. - Rửa mũi bằng nước muối sinh lý 0,9% x 250ml/ ngày pha với 2ml dung dịch Betadin 10% (dùng cho mũi họng)/1lần rửa. - Khí dung họng miệng hàng ngày để kháng viêm thuốc gồm: + Hydrocotisol 125mg x 01 lọ. + Gentamycin 40 mg x 02 lọ. + Alpchymotripsin 5mg x 02 lọ. + Lidocain 2% x 05 lọ. (pha với 100ml nước cất khí dung hàng ngày - 3 lần/ngày). - Bôi Camistas. - Xịt thuốc Easyef theo chỉ định. - Đau rát họng:Ăn lỏng, chia nhiều bữa. Dùng thuốc giảm đau theo y lệnh. - Thuốc thường dùng với bệnh nhân: + Fenopam 20mg, kerola 30mg tiêm bắp theo chỉ định. + Efferagancondein 0,5g, neurotin 30mg dùng đường uống theo chỉ định. 2.4.3.4. Với khít hàm và khô miệng: Uồng nhiều nước, nhai nhiều kẹo ca su, luyện cơ nhai, ngậm nêm Thang Long University Library 18 2.4. 4. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng: - Đáp ứng chủ quan: dựa vào dấu hiệu bệnh nhân kể lại chủ yếu những triệu chứng: khô miệng, mức độ ăn, mức độ đau rát họng... - Đáp ứng khách quan: Dựa vào thăm khám lâm sàng, quan sát để đánh giá mức độ tổn thương theo độ để so sánh kết quả trong khi tia xạ được chăm sóc và sau quá trình chăm sóc. - Tổn thương da vùng tia, niêm mạc, mất vị giác, khô miệng: + Không đáp ứng với chăm sóc: Không giảm được điểm nào, nặng hơn. + Đáp ứng 1 phần: Giảm được 1-2 độ. + Đáp ứng tốt: Giảm được 3 độ trở lên. 2.5. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU. - Số liệu, thông tin được thu thập theo mẫu hồ sơ nghiên cứu. - Xử lý số liệu theo phần mềm Epinfo 6.04 - Sử dụng test x2 với hiệu chỉnh Fisher mức thống kê có ý nghĩa khi p < 0,05 để so sánh tỷ lệ % giữa hai nhóm trước và sau chăm sóc. 2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU - Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu không sửa chữa, chưa được sử dụng vào nghiên cứu nào khác. - Nghiên cứu của tôi được sự đồng ý của lãnh đạo Trung tâm YHHN&UB Bệnh viện Bạch Mai. - Tôi tuân thủ đúng quy tắc bảo mật thông tin về cá nhân cho BN khi BN có yêu cầu. - Kết quả của đề tài chỉ phục vụ vào mục đích khoa học và chuyên môn. 19 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong quá trình làm nghiên cứu tại TT YHHN&UB – Bệnh viện Bạch Mai, đề tài của chúng tôi thu thập được 48 BN đạt tiêu chuẩn lựa chọn, với các kết quả như sau: 3.1. THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. 3.1.1. Phân bố BN UTVMH theo khoảng tuổi. Bảng 3.1.1: Phân bố BN UTVMH theo khoảng tuổi. Biều đồ 3.1.1: phân bố BN theo khoảng tuổi Nhận xét bảng 1 và biểu đồ 1: - UTVMH gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 45- 60 chiếm tỷ lệ khoảng 50%. - Thấp nhất ở khoảng tuổi 15 - 30 chiếm 8.33%. - Trẻ nhất là 18 tuổi và già nhất là 74 tuổi. Tuổi trung bình 51,45±12,67. Tuổi N Tỷ lệ % 15 -30 4 8.33 31 – 45 7 14.58 46-60 24 50.00 >60 13 27.08 Tổng 48 100 Thang Long University Library 20 3.1.2. Phân loại ung thư vòm mũi họng theo giới tính. Bảng 3.1.2: Phân loại ung thư UTVMH theo giới tính. Giới N Tỷ lệ % Nam 32 66.67 Nữ 16 33.33 Tổng 48 100 Biểu đồ 3.1.2: Tỷ lệ % UTVHM theo giới tính. Nhận xét bảng 2 và biểu đồ 2: - Cả hai giới nam và nữ đều có tỷ lệ mắc bệnh. Nam mắc nhiều hơn nữ. - Tỷ lệ mắc ở nam / nữ ≥ 2/1. 3.1.3. Phân nhóm bệnh nhân theo lý do vào viện. Bảng 3.1.3: Phân loại theo lý do vào viện Triệu chứng Hạch cổ Ngạt mũi Ù tai Đau đầu Liệt dây thần kinh VII Tổng n 28 4 6 9 1 48 Tỷ lệ % 58.33 8.33 12.50 18.75 2.08 100 Nhận xét: - BN đến khám vì hạch cổ nhiều nhất 28 BN (58.33%). - Lý do đến khám ít nhất vì liệt dây thần VII: 1 BN (2.08%). 21 3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh: Bảng 3.1.4: phân loại bệnh theo giai đoạn bệnh. Giai đoạn I II III IV Tổng n 0 3 23 22 48 Tỷ lệ % 0 6.25 47.92 45.83 100 Biểu đồ 3.1.4: Phân loại BN theo giai đoạn bệnh Nhận xét bảng 3.1.4 và biểu đồ 3.1.4: - Trên lâm sàng 48 BN chúng tôi thấy có 3 BN (6.25%) ở giai đoạn II. - Có 23 BN (47.92%) ở giai đoạn III. - 22 BN (45.83%) ở giai đoạn IV. 3.2. ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH – TẠI CHỖ DO XẠ TRỊ. 3.2.1. Khảo sát các biểu hiện biến chứng cấp tính – tại chỗ theo tuần. Trong quá trình xạ trị, theo dõi các biến chứng ở BN UTVMH kết quả sau 5 tuần tia xạ khi đạt liều tia 50 Gy, 100% BN có biểu hiện của tác dụng không mong muốn, ở các mức độ khác nhau . Thang Long University Library 22 Bảng 3.2.1: Các biến chứng tại chỗ cấp tính gặp sau tia xạ. Thời gian xạ trị Vị trí tổn thương Tuần 2 (20Gy) Tuần 3 (30Gy) Tuần 4 (40Gy) Tuần 5 (50Gy) Tổng n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Tổng Số Tỷ lệ % Da vùng tia 6 12,5 30 62,5 10 20,83 2 6,25 48 100 Niêm mạc miệng họng 4 2,08 28 58,33 18 37,50 1 2,08 48 100 Khô miệng 2 4,17 16 33,33 24 50,00 6 12,5 48 100 Mất vị giác 15 31,25 18 37,50 12 25,00 3 6.25 48 100 Nhận xét : Sau 2-4 tuần tương ứng với liều 20 Gy- 45 Gy, 100 % bệnh nhân có biến chứng ở da, niêm mạc, khô miệng. Gặp nhiều nhất các triệu chứng trên ở tuần thứ 3 - 4. Biểu hiện da, mất vị giác gặp nhiều nhất ở tuần thứ 3, khô miệng ở tuần thứ 4. 3.2.2. Mức độ tổn thương da khi xạ trị. Bảng 3.2.2: Mức độ tổn thương da vùng xạ. Tổn thương da n Tỷ lệ % Độ1 0 0.00 Độ 2 37 77.08 Độ 3 10 20.83 Độ 4 1 2.08 Tổng 48 100 Nhận xét: 100% BN có biểu hiện da vùng tia, với các mức độ khác nhau. - Nhiều nhất là độ 2 có 37 BN (77.08 %). - Ít nhất độ 4 có 1 BN (2.08 %). 23 3.2.3. Mức độ tổn thương niêm mạc miệng họng do tia xạ: Bảng 3.2.3: Mức độ tổn thương niêm mạc miệng họng. Tổn thương niêm mạc họng miệng N Tỷ lệ % Độ 1 24 50.00 Độ 2 18 37.50 Độ 3 5 10.42 Độ 4 1 2.08 Tổng 48 100 Nhận xét: Mức độ tổn thương của niêm mạc vùng họng miệng phần lớn ở độ 1 có 24 BN (50%). Còn lại rải rác ở độ 2 (37.5%), độ 3 (10.42%). Ít nhất là độ 4 chúng tôi gặp 1 BN (2.08%). 3.2.4. Mức độ khô miệng do tia xạ: Bảng 3.2.4. Mức độ khô miệng. Khô miệng N Tỷ lệ % Độ 1 5 10.42 Độ 2 27 56.25 Độ 3 16 33.33 Tổng 48 100 Nhận xét: - Khô miệng gặp ở 100% BN. Cao nhất là ở độ 2 chiếm (56.25%). - Ở độ 3 gặp 16 trường hợp :33.33%. - Ít nhất mức độ khô miệng ở độ 1 gặp 5 BN (10.42%). Thang Long University Library 24 3.2.5. Biểu hiện giảm, mất vị giác. Bảng 3.2.5. Mức độ thay đổi vị giác. Thay đổi vị giác(giảm, mất) N Tỷ lệ % Độ 0 2 4.16 Độ 1 23 47.91 Độ 2 22 45.83 Độ 3 1 2.08 Tổng 48 100.00 Nhận xét: - Ảnh hưởng vị giác gặp nhiều nhất ở mức độ 1 và 2 chiếm tổng (93,74 %). - Độ 3 ít nhất, gặp 1 trường hợp (2.08%). 3.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CÁC BIỆN PHÁP CHĂM SÓC, BẢO VỆ NGƯỜI BỆNH KHI CÓ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA XẠ TRỊ. 3.3.1. Tổn thương da vùng tia. Bảng 3.3.1. Tổn thương da vùng tia trước và sau chăm sóc Da vùng tia Chưa can thiệp Đã chăm sóc (Khi ra viện) n % n % Độ1 0 0.00 48 100.00 Độ 2 37 77.08 0 0.00 Độ 3 10 20.83 0 0.00 Độ 4 1 2.08 0 0.00 Tổng 48 100 48 100 p =0.0089 25 Biểu đồ 3.3.1 Tổn thương da vùng tia trước và sau chăm sóc Nhận xét bảng 3.3.1 và biểu đồ 3.3.1: Sau khi được hướng dẫn, chăm sóc, điều trị da vùng tia xạ các BN bị tổn thương da do tia xạ đã từ dần trở về bình thường (độ 1) 100%. Hình ảnh tổn thương của da vùng tia trước và sau chăm sóc Trước chăm sóc Sau một thời gian chăm sóc 3.3.2. Niêm mạc miệng họng: Bảng 3.3.2. Niêm mạc miệng họng trước và sau chăm sóc. Niêm mạc miệng Chưa can thiệp Đã chăm sóc (Khi ra viện) n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Độ 0 0 0.00 23 47.92 Độ 1 24 50.00 22 45.83 Độ 2 18 37.50 3 6.25 Độ 3 5 10.42 0 0.00 Độ 4 1 2.08 0 0.00 Tổng 48 100.00 48 100.00 p = 0.034 Thang Long University Library 26 Nhận xét: Với niêm mạc miệng họng 100% BN có biểu hiện viêm loét độ 1 (50%) chúng tôi gặp 1 trường hợp viêm loét hoại tử độ 4 (2,08%) và phải mở thông dạ dày để nuôi dưỡng. Sau thời gian chăm sóc BN từ độ 4 đã trở về độ 2. Hình ảnh niêm mạc miệng họng tổn thương trước và sau chăm sóc. (Trước chăm sóc) Sau chăm sóc 3.3.3. Mức độ khô miệng. Bảng 3.3.3. Mức độ khô miệng trước và sau chăm sóc. Mức độ khô miệng Chưa can thiệp Đã chăm sóc (Khi ra viện) n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Độ 0 0 0 0 0 Độ 1 5 10.42 10 20.86 Độ 2 27 56.25 29 60.40 Độ 3 16 33.33 9 18.74 Tổng 48 100 48 100.00 p = 0.086 Nhận xét: - Sau chăm sóc độ 3 giảm từ 16 BN (33.33%) xuống 9 BN (18.75%). - Độ 1 tăng từ 5 BN (10.42 %) lên 10 BN (20.86 %), có thêm 5 BN có dấu hiệu thuyên giảm từ độ 3 và độ 2 xuống độ 1. - Có 13 BN có dấu hiệu giảm độ khô miệng. 27 - So sánh tỷ lệ % giữa 2 nhóm trước và sau chăm sóc thấy p > 0.05, không có ý nghĩa trong thống kê, có thể do thời gian chăm sóc chưa đủ và cỡ mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn. 3.3.4. Đánh giá hiệu quả chăm sóc do thay mất vị giác. Bảng 3.3.4 Mức độ thay đổi vị giác trước và sau chăm sóc. Thay đổi vị giác Chưa can thiệp Đã chăm sóc (Khi ra viện) n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Độ 0 0 0.00 12 25.00 Độ 1 24 50.00 30 62.50 Độ 2 23 47.91 5 10.42 Độ 3 1 2.08 1 2.08 Tổng 48 100 48 100 p = 0.041 Nhận xét: - Độ 0 trước chăm sóc không có BN, sau chăm sóc độ 0 có 12 BN (25.00%). - Độ 2 giảm từ 47.9 % trước chăm sóc xuống còn 10.42% sau chăm sóc. - Độ 3 không giảm sau chăm sóc. - Số bệnh nhân giữ nguyên độ thay đổi vị giác là 18 BN (37%). - Số bệnh nhân có cải thiện vị giác sau chăm sóc là: 30 BN (63%) Thang Long University Library 28 CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. 4.1.1. Tuổi và giới. - UTVMH xuất hiện ở nhiều lứa tuổi cả hai giới. Tuổi là yếu tố quang trọng để xác định nguy cơ mắc bệnh, tuổi càng cao thời gian tiếp xúc với các yếu tố gây ung thư càng nhiều. - Tỷ lệ nam giới mắc bệnh lớn gấp đôi so với nữ [12]. Nhìn chung ở mọi lứa tuổi nam đều có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ hơn 2 lần. Điều này cho thấy những vấn đề về lối sống như hút thuốc lá, uống rượu bia nhiều ở nam giới có nguy cơ mắc UTVMH cao. Kết quả này cho thấy nam giới cùng trùng với kết quả nghiên cứu xây dựng phác đồ điều trị cho bệnh nhân UTVMH của Nguyễn Hữu Thợi (1995), và nhiều tác giả khác. 4.1.2. Lý do vào viện và giai đoạn bệnh. - Phần lớn BN đến khám khi đã có các triệu chứng lâm sàng. Thường gặp nhất bệnh nhân đến khám và điều trị với triệu chứng khác nhau như: ngạt mũi, đau đầu và dấu hiệu chính là nổi hạch cổ là (58,33%) [2][12]. Bệnh nhân thường nhầm các triệu chứng với tình trạng viêm hạch sau đó dùng kháng sinh không đỡ mới đi khám. Hoặc phần lớn bệnh nhân đi khám tai mũi họng với các triệu chứng ngạt mũi, ù tai và thường được chẩn đoán viêm xoang điều trị kháng sinh không đỡ đến khi nổi hạch cổ mới đến bệnh viện khám lại và làm sinh thiết hạch. Cũng từ sinh thiết hạch phần lớn các bệnh nhân mới phát hiện mình mắc UTVHM. Ngày nay với các biện pháp soi vòm gián tiếp qua gương có thể chẩn đoán các tổn thương nguyên phát sớm. - Hạch cổ, đặc biệt ở vị trí góc hàm hoặc cảnh cao là dấu hiệu quan trọng gợi ý hạch di căn của UTVMH. - Tổng số 48 BN thì giai đoạn phổ biến nhất là ở 2 giai đoạn III và IV. Có 23 BN ở giai đoạn III - có di căn hạch cổ 2 bên kể cả BN vào viện với lý do liệt dây VII và 22 BN ở giai đoạn IV có di căn xa hoặc hạch có kích thước >6cm. Phần lớn các hạch này có tính chất cứng chắc, dính với các tổ chức xung quanh. 29 4. 2. KHẢO SÁT BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH - TẠI CHỖ. 4.2.1. Khảo sát các biểu hiện biến chứng cấp tính – tại chỗ theo thời gian ( tuần). Thường ở tuần thứ 3- 4 sau tia xạ người bệnh gặp nhiều những biến chứng cấp tính, tại chỗ. 100% BN xạ trị đề chịu tác dụng phụ về da vùng tia, niêm mạc miệng họng, khô miệng, mất vị giác. Kết quả này trùng với nghiên cứu của Ngô Thanh Tùng, Lê Chính Đại và một số tác giả khác. Những biến chứng này có thể giảm đi khi ngừng tia xạ có khi kéo dài tới nhiều tháng, năm. 4.2.2. Mức độ tổn thương da vùng tia xạ: Sau 5 tuần chúng tôi thấy da vùng tia xạ 100%BN có tổn thương, đó là tổn thương viêm đỏ ở mức độ 2 có 37 BN chiếm 77.08%, kết quả này trùng với tác giả Lê Chính Đại. Da vùng tia là nơi tiếp xúc đầu tiên của bức xạ ion hóa nên đòi hỏi sự chăm sóc phải liên tục và cẩn thận. Có 1 trường hợp (2.08%) chúng tôi gặp viêm da có hoại tử do BN không chịu bôi kem và không giữ vệ sinh sạch sẽ. Chúng tôi phải tiến hành cắt lọc các tổ chức hoại tử rửa, thay băng hàng ngày, dùng kháng sinh liều cao. Sau khi đã lên tổ chức hạt chúng tôi dùng Castellani 15ml bôi hàng ngày. Sau 1 tuần vết loét đó lành lại. Sau khi chăm sóc chúng tôi thấy 100%BN trở lại bình thường. Những BN tuân thủ quá trình hướng dẫn của chúng tôi bôi kem hàng ngày, che chắn khi ra ngoài nắng, mặc áo rộng cổ thì các dấu hiệu tổn thương giảm di rõ rệt. 4.2.3. Mức độ tổn thương niêm mạc miệng họng do tia xạ: BN phần lớn có cảm giác đau rát vùng họng, uống nước phải uống ít một. Vấn đề này ảnh hưởng nghiêm trọng tới việc ăn, uống của bệnh nhân, phần lớn BN phải ăn cháo, thức ăn phải nghiền nát, xay nhỏ chế biến ở dạng lỏng để ăn. Có khi BN phải mở thông dạ dày để đảm bảo dinh dưỡng. Đây là nguyên nhân chính dẫn đến sụt cân của BN. Quá trình chăm sóc vùng miệng họng góp phần giảm đi các dấu hiệu đau, rát, nuốt khó... Hàng ngày BN được rửa vòm mũi họng bằng nước muối sinh lý 0.9% x 250ml và tự rửa mũi ở nhà. Với BN có dấu hiệu viêm tắc mũi, loét niêm mạc miệng họng chúng tôi pha Betadin xanh - 10% (dùng cho vùng họng miệng), cùng nước muối 0.9% và rửa mũi cho BN. Thang Long University Library 30 BN có biểu hiện viêm niêm mạc miệng họng biểu hiện về mặt lâm sàng có các ổ loét có giả mạc bao quanh độ 1 chiếm 50% (24BN). Độ 3 có 5 BN (10.42%). Kết hợp phương pháp rửa mũi họng hàng ngày với các phương pháp tự chăm sóc do nhân viên y tế hướng dẫn: đánh răng 3lần/ngày, súc miệng bằng nước lá chè xanh, ăn chế độ ăn lỏng nhưng đảm bảo dinh dưỡng các dấu hiệu thuyên giảm đã thể hiện sau chăm sóc . Tuy nhiên khi tổn thương da độ 3, các BN đều phải tạm nghỉ tia. Chúng tôi thấy rằng các BN ở độ 3 phần lớn là những BN không làm theo hướng dẫn của bác sỹ, đều không rữa mũi và không dùng nước chè xanh súc miệng. Ở độ 4 có 1 BN gặp tình trạng không ăn, không uống nước được và phải mở thông dạ dày để nuôi dưỡng. BN này mặc dù đã được dừng tia xạ, chăm sóc kỹ, nhưng đáp ứng chăm sóc ở BN kém. Sau khi mở thông dạ dày chúng tôi tiến hành chăm sóc bằng cách cho BN súc miệng bằng nước đun lá chè xanh thì BN có dấu hiệu thuyên giảm từ độ 4 xuống độ 2. Kết quả này tốt hơn so với nghiên cứu của Phùng Thị Huyền (0%). Kỹ thuật rửa mũi cho người bệnh 4.2.4. Mức độ khô miệng do tia xạ: Biến chứng khô miệng xảy ra phần lớn ở các BN là độ 2: 27 BN – 56.25 % và độ 3 có 16 BN – 33.33%. BN thường phải dùng nước trong bữa ăn ( 56.25%),. Ở độ 3 BN phải liên tục dùng nước trong bữa ăn. 31 Với biến chứng này thường kéo dài và cũng khó khắc phục. Sau chăm sóc chúng tôi thấy độ 1, 2, 3 ứng với 20.83%, 60.41% và 18.75%. Những biến chứng này khó phục hồi sau điều trị và chăm sóc. Tuy nhiên cũng thấy sự cải thiện khi BN được chăm sóc. Ngô Thanh Tùng nghiên cứu trên 53 BN cho thấy biến chứng muộn khô miệng như sau: độ 1, 2, 3 tương ứng 20,8%, 62,2% và 17,3%. Triệu chứng khô miệng còn kéo dài sau vài tháng tia xạ [7],[18]. Biến chứng khô miệng là biến chứng khó phục hồi, dai dẳng nhất và chăm sóc cũng khó nhất. Triệu chứng khô miệng còn kéo dài sau vài tháng tia xạ [7]. Ngày nay với sự ra đời của của kỹ thuật xạ trị điều biến liều sẽ làm hạn chế tác dụng không mong muốn ở tuyến nước bọt [3]. 4.2.5. Mức độ mất vị giác do tia xạ: BN tia xạ gặp triệu chứng mất vị giác phần lớn ở tuần thứ 2, 3. Phổ biến ở mức độ 1 có 23 BN (47.91%) và độ 2 có 22 BN (45.83%), còn lại là độ 3. Dấu hiệu mất vị giác khắc phục cũng khó khăn, phần lớn chỉ có cách uống nhiều nước. Triệu chứng mất vị giác không khắc phục được nhiều mà chỉ tự thuyên giảm đi sau khi ngừng tia. Chỉ có 1 BN không còn triệu chứng mất vị giác khi ra viện, tuy nhiên sau chăm sóc thấy triệu chứng thuyên giảm từ độ 2, xuống độ 1 có 30 BN chiếm 63%. Một số nghiên cứu cho thấy hiện tượng này thường chỉ mất đi sau 4- 6 tháng ngừng tia xạ [2]. Thang Long University Library 32 CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN Từ kết quả nghiên cứu của đề tài qua việc đánh giá tổn thương cấp tính – tại chỗ và hiệu quả của biện pháp chăm sóc BN UTVMH xạ trị bằng máy gia tốc tại TT YHHN&UB- bệnh viện Bạch Mai chúng tôi rút ra các kết luận sau: 5.1. CÁC BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH – TẠI CHỖ Ở BỆNH NHÂN UTVMH DO XẠ TRỊ BẰNG MÁY GIA TỐC. Mức độ gặp biến chứng tại chỗ ở mỗi bệnh nhân là khác nhau, nó phụ thuộc vào mức độ đáp ứng với tia xạ và các phương pháp điều trị kèm theo (xạ đơn thuần hay kết hợp với hóa chất). Trong khôn khổ đề tài chúng tôi quan tâm đến các biến chứng của tia xạ và nhận thấy những biến chứng thường gặp sau tia xạ như sau: - Ở tuần thứ 5 tương ứng với liều tia 45- 50Gy 100% BN xuất hiện biến chứng cấp tính - tại chỗ ở các mức độ khác nhau . - Mức độ tổn thương da vùng tia gặp ở 100% BN, trong đó độ 2 chiếm nhiều nhất (77.08%). Biểu hiện tổn thương da xuất hiện sớm, thường ở tuần thứ 3 chiếm 62.5 %. - Niêm mạc miệng họng tổn thương nhiều nhất ở độ 1 (50%). Mức độ tổn thương nặng nhất là độ 4 ít gặp (2.08 %). - Khô miệng : mức độ 2 nhiều chiếm tỷ lệ cao nhất ( 56,25 %). - Mất vị giác : mức độ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất (47,9%). 33 5.2. HIỆU QUẢ CỦA CÁC BIỆN PHÁP HƯỚNG DẪN, CHĂM SÓC TỔN THƯƠNG CẤP TÍNH DO XẠ TRỊ: - Với da vùng tia: 100% BN có triệu chứng về da giảm từ độ 4, 3, 2 xuống còn độ 1 (p < 0.05). Da vùng tia chịu ảnh hưởng trực tiếp của tia xạ gây khô, ngứa, có khi rò rỉ nước làm BN khó chịu, mất thẩm mỹ. Với việc bôi kem thường xuyên, mặc áo rộng cổ, che chắn khi đi ra ngoài hàng ngày trước tia 3 giờ đồng hồ, bôi 4 lần trong ngày giúp BN nhanh chóng hồi phục da vùng cổ. Một số trường hợp nặng chúng tôi tiến hành bôi Castellani 15ml làm cho da vùng tổn thương không bị viêm da xuất tiết và nhanh chóng khô lại. - Với niêm mạc họng miệng: Công tác rửa mũi hàng ngày, khí dung miệng họng với trường hợp viêm đỏ, loét, bôi thuốc giảm đau tại chỗ, điều chỉnh chế độ ăn uống (ăn lỏng, mở thông dạ dày ở 1 trường hợp ) cùng nhiều biện pháp kèm theo đã giúp niêm mạc họng miệng của BN phục hồi một phần. Từ độ 3, 2, 1 giảm xuống các độ thấp hơn. Thể hiện ở chỗ độ 0 (không tổn thương) sau khi can thiệp chăm sóc chiếm 47.9%. Sau khi chăm sóc không còn có BN nào bị tổn thương ở độ 4 (p < 0.05). - Với tình trạng mất vị giác: Chúng tôi nhận thấy vị giác thay đổi sau tia xạ và cũng phải thời gian dài mới hồi phục được vị giác. Sau khi chăm sóc thay đổi vị giác không được cải thiện nhiều. Nhiều BN (37%) khi ra viện chúng tôi thấy vẫn giữ nguyên độ mất vị giác (p < 0.05) - Dấu hiệu khô miệng: Tình trạng này ảnh hưởng trực tiếp tới tình trạng ăn uống hàng ngày của BN, phần lớn BN phải dùng nước kèm theo trong bữa ăn hoặc dùng chế độ ăn lỏng, loãng. Việc tập luyện nhai cơ hàm, nhai nhiều kẹo cao su cũng góp phần tăng tiết nước bọt. Nhiều BN không tuân thủ hướng dẫn và không thực hiện việc nhai kẹo, uống nước nhiều cũng ảnh hưởng tới phục hồi của việc tiết nước bọt. Sau khi được chăm sóc lượng bệnh nhân có thuyên giảm chiếm 27.08 % , còn lại 72.92% vẫn còn giữ nguyên độ khô miệng khi ra viện (p > 0.05). Thang Long University Library 34 CHƯƠNG 6. KIẾN NGHỊ 1. Khi BN xạ trị có nhiều tác dụng phụ tại chỗ ảnh hưởng đến thẩm mỹ, ăn uống, đau đớn... dẫn đến sụt giảm cân, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Do đó cần tăng cường công tác chăm sóc tại chỗ để giải quyết những khó chịu, đau đớn cho người bệnh và phải được thực hiện thường xuyên với sự hướng dẫn cẩn thận, giám sát bệnh nhân thực hiện sát sao mới hy vọng cải thiện được những biến chứng do tia xạ mang lại cho người bệnh. 2. Công tác chăm sóc, hướng dẫn cho BN xạ trị chưa có phác đồ chuẩn với BN UTVHM nói riêng và vùng đầu mặt cổ nói chung. Do vậy cần xây dựng một phác đồ chuẩn chăm sóc BN xạ trị vùng đầu mặt cổ. 3. Nên có hướng dẫn cách chăm sóc cho từng cơ quan chịu ảnh hưởng của tia xạ gắn trên sổ theo dõi xạ trị để BN hiểu rõ hơn và biết cách chăm sóc cho mình. TÀI LIỆU THAM KHẢO A. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Đoàn Hữu Nghị (1989), “Ung thư gia đình nhân 2 trường hợp: 3 anh em ruột bị K vòm, 2 anh em ruột bị K gan. Tìm hiểu y văn với những hiểu biết và quan niệm hiện nay”, Tạp chí y học thực hành, tháng 4, trang 12-15 2. Lê Chính Đại (2007), “Nghiên cứu điều trị phối hợp hóa – xạ trị đơn thuần bệnh ung thư vòm mũi họng giai đoạn III, IV (Mo)”, luận án tiến sỹ - Đại học Y Hà Nội, năm 2007. 3. Mai Trọng Khoa, Phạm Văn Thái, Trần Đình Hà và các cộng sự, Đánh giá kết quả bước đầu trong điều trị UTVMH bằng hệ thống LINAC – CT Sim tại khoa YHHN&UB BV Bạch Mai, tạp chí ung thư học thực hành, số , Chuyên đề đặc biệt 2008. 4. Ngô Thanh Tùng (2001), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ung thư vòm họng và kết quả xạ trị ung thư biểu mô vòm họng không biệt hóa tại BV K giai đoạn 1993-1995, Luận văn thạc sỹ y học – Trường đại học Y Hà Nội. 5. Ngô Thanh Tùng, Lê Đình Roanh (2000), “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và kết quả xạ trị ung thư biểu mô không biệt hóa vòm họng tại bệnh viện K giai đoạn 1993 - 1995 ”, Tạp chí ThôngTin Y dược chuyên đề Ung thư 8/2000, trang 85- 92. 6. Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Xuân Cử, Nguyễn Hữu Thợi (2003), thực hành xạ trị bệnh ung thư, Nhà Xuất bản Y Học Hà Nội. 7. Nguyễn Hữu Thợi, “nghiên cứu xây dựng phác đồ điều trị ung thư vòm mũi họng qua 458 bệnh nhân từ 1983 - 1993”, Luận án PTS khoa học y dược, năm 1995. 8. Nguyễn Thị Bích Hà (1995), Nghiên cứu giá trị chẩn đoán và tiến lượng bệnh ung thư vòm họng bằng các kháng thể đặc hiệu IgA kháng VCA và EA của virut Epstein – Barr và tế bào diệt tự nhiên trong máu ngoại vi, Luận án phó tiến sỹ khoa học y dược học – Học Viện Quân Y, Bộ Quốc phòng. Thang Long University Library 9. Phan Thị Phi Phi (2005), “các đặc điểm sinh học chủ yếu gặp ở bênh nhân ung thư vòm mũi họng Việt Nam – một số ứng dụng lâm sàng”, Báo cáo hội thảo chuyên đề ung thư vòm mũi họng – Trường đại học Y Hà Nội 11-2005 10. Phan Thị Phi Phi, Trần Ngọc Dung, Bạch Khánh Hòa và CS (2000), “Hoạt tính Epstin – Barr và các biến đổi HLA ở người trong sự xuất hiện và phát triển ung thư vòm họng”, Hội thảo quốc tế phòng chốn ung thư Hà Nội 2000, Tạp chí Thông tin Y dược – Bộ Y tế. 11. Phạm Hoàng Anh, Vũ Hoài Nga, Trần Hồng Trường, Trần Thị Xuân (1995), “Ung thư trên người Hà Nội 1994”, Tạp chí Y Học Thực Hành, 11 – 1995, trang 96-98. 12. Phùng Thị Huyền (2006), Đánh giá kết quả bước đầu phác đồ hóa xạ trị đồng thời trên bệnh nhân ung thư vòm họng giai đoạn III, IV tại Bệnh Viện K – Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú – Trường Đại Học Y Hà Nội năm 2006. B. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG ANH 13. Ann W Lee (1990), Complication of radiation theraphy, “Nasopharyngeal cacinoma, second edition”, chapter 14p 225 -275, the Chinese university of Hong Kong. 14. Cheng Her (2001), “ Nasopharygeal Cancer and the Sotheast Asian patient”, American Academy of Family Physicias, pp 1776 - 1782 15. Choi PH, Suen MW, Huang Dp, Lo KW, Lee JC (1993), nasopharyngeal carcinima: genetic changes, Epstein – Barr virus infection, or both. A clinical and molecular study of 36 patiens, cancer, 72 (10): 2873 -8. 16. Pathmanathan R (1998),EBV Virut and NPC ; UICC Workshop on nasopharyngeal cancer, P40 – 43; singapor cancer society. 17. UICC (1998), “Workshop on Nasopharyngeal Cancer”, February 11 – 14, Singapore Internationnal Convention & Exhibition Centre. 18. Rischin et al (2002), “Excellent disease control and suvival in patients with advaced nasopharyngeal cancer treated with chemoradiation”,J- Clin – Oncol, Vol 20(7, pp 1845 - 1852 19. Xiao WW, Huang SM, Han F, Wu SX, Lu LX, Lin CG, Deng XW, Lu TX, Cui NJ, Zhao C, Local control, survival, and late toxicities of locally advanced nasopharyngeal carcinoma treated by simultaneous modulated accelerated radiotherapy combined with cisplatin concurrent chemotherapy: long-term results of a phase 2 study, Department of Radiation Oncology, Cancer Center, Sun Yat-Sen University, Guangzhou, China. Cancer. 2010 November 16. Thang Long University Library BẢNG HƯỚNG DẪN CÁC KỸ THUẬT CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU TIA XẠ VÒM MŨI HỌNG. Dấu hiệu có thể gặp khi xạ trị Xử trí – khuyến cáo Rát, xạm vùng da tia xạ - Mát xoa da vùng tia hàng ngày (khi chưa có loét). - Bôi kem Biafine trước và sau tia xạ 3 tiếng đồng hồ, bôi mỏng và thành 2 lớp vào vùng da bị chiếu xạ. - Ngày bôi 2 – 4l/ ngày. - Tránh mặc áo cổ quá chật (nên mặc áo chuyên dụng dùng cho BN tia xạ có bán trên thị trường ). - Ra ngoài nắng dùng khăn che chắn vùng da chiếu xạ Loét miên mạc miệng – đau rát họng - Đánh răng 3 lần/ ngày và súc miệng bằng nước muối, nước lá chè xanh. - Rửa vòm mũi họng hàng ngày bằng nước muối sinh lý- Mỗi lần 250 ml (kết hợp với Betadin xanh10% - dùng cho vùng họng mũi theo chỉ định của bác sỹ). - Giảm đau bằng thuốc Easy Ef dạng xịt theo chỉ định của bác sỹ. - Ăn thức ăn lỏng, cháo, sữa, tăng cường ăn hoa quả... Khô miệng Chán ăn, khó nuốt - Nhai kẹo cao su 3 lần/ ngày để kích thích tăng tiết nước bọt. - Uống nhiều nước, nước hoa quả - Ăn nhiều bữa trong ngày. Ăn thức ăn lỏng, cháo, sữa, tăng cường ăn hoa quả... Mất vị giác, khó há miệng - Tập các cơ nhai. Tập há miệng 2 lần/ ngày, mỗi lần 15 phút. - Uống nhiều nước PHIẾU MẪU NGHIÊN CỨU. Tên đề tài: Đánh giá hiệu quả chăm sóc tại chỗ trên người bệnh ung thư vòm mũi họng được xạ trị bằng máy gia tốc tuyến tính 1. Họ và tên Tuổi..........Giới: 2. Mã bệnh án:.................................................Giường/ Phòng......................... 3. Ngày vào viện: ........../...../...........Ngày tia xạ......../....../................................ 4. Chẩn đoán:................................. liều tia xạ (ngày thu thập thông tin)......... 5. Lý do đi khám..................................................... 6. Giai đoạn bệnh . STT Phân độ Cơ quan Bị ảnh hưởng Khi tia xạ Sau khi chăm sóc Đ ộ 1 Đ ộ 2 Đ ộ 3 Đ ộ 4 Đ ộ 1 Đ ộ 2 Đ ộ 3 Đ ộ 4 1 Da vùng tia 2 Niêm mạc miệng, họng 3 Mất vị giác 4 Khô Tuyến nước bọt 5 Dấu hiệu khác Lưu ý Thang Long University Library