Khóa luận Đánh giá kết quả nuôi dưỡng chăm sóc người bệnh hôn mê ăn bằng ống thông dạ dày

ết từ máu vào lòng ruột làm cho dịch trở nên đẳng trương với máu. Nước được vận chuyển qua màng theo áp lực thẩm thấu do các chất hòa tan được hấp thu vào máu tạo nên. Do các chất hoà tan được hấp thu dịch lòng ruột trở nên nhược trương và nước khuếch tán qua các khớp nối giữa hai tế bào biểu mô để vào máu [8, tr.173]. 1.2.7. Hấp thu các ion: Thang Long University Library Na+ được hấp thu khoảng 25 - 35g mỗi ngày. Na+ được hấp thu theo cơ chế vận chuyển tích cực nguyên phát ở màng đáy - bên khuếch tán ở màng đáy. Các ion Cl- được hấp thu rất nhanh ở tá tràng và hỗng tràng theo cơ chế khuếch tán thụ động theo Na+. Các ion khác như: các ion như K+, Ca2+, Fe2+, Mg2+, HPO42- được hấp thu theo cơ chế tích cực nhưng các ion hóa trị 1 thường được hấp thu dễ dàng với số lượng lớn, còn các ion hóa trị 2 thường được hấp thu ít và khó khăn hơn. [8, tr.174] 1.2.8. Hấp thu các chất dinh dưỡng: - Protein được hấp thu dưới dạng acid amin, dopeptid, tripeptid. Hình thức hấp thu chủ yếu là vận chuyển tích cực thứ phát. Một số protein được hấp thu theo cơ chế ẩm bào, đặc biệt ở trẻ sơ sinh do vậy có thể gây ra các biểu hiện dị ứng. Hấp thu carbohydrate chủ yếu dưới dạng monosaccarid như glucose, galactose, fructose. Glucose và galactose được hấp thu theo cơ chế vận chuyển tích cực thứ phát phía diềm bàn chải và cơ chế khuếch tán thuận hóa ở bờ bên của tế bào biểu mô ruột. Fructose từ lòng ruột được vận chuyển vào tế bào biểu mô theo cơ chế khuếch tán thuận hóa. Ở trong tế bào, fructose được chuyển thành glucose. Lipid được hấp thu dưới dạng glycerol, monoglyccerid và acid béo. Glycerol được hấp thu theo cơ chế khuếch tán như fructose. Monoglycerid và acid béo mạch dài (>10C) được hòa tan trong phần lipid trung tâm của các hạt mixen muối mật.Trong tế bào biểu mô, acid béo và monoglycerid vào mạng nội bộ bào tương trơn, được tái tổng hợp thành triglyceride. Triglyceride cùng phospholipids và cholesterol được bọc trong một màng lipoprotein để trở thành những hạt cầu mỡ, qua màng tế bào vào hệ bạch huyết. Các acid béo mạch ngắn (<10 C) được hấp thu trực tiếp vào máu, qua tĩnh mạch cửa về gan. Hấp thu vitamin: đa số các vitamin tan trong lipid (A, D, E, K) được hấp thu theo cơ chế giống lipis. Các vitamin tan trong nước như vitamin nhóm B, C được hấp thu theo cơ chế khuếch tán và vận chuyển tích cực.[8, tr.174] 1.3. Sinh lý bệnh hệ tiêu hóa. 1.3.1. Rối loạn tiêu hóa tại dạ dày Cơ chế chung, đa số loét tá tràng đều có tăng tiết acid phối hợp với tăng tiết pepsin và acidclohydric. Yếu tố nội tiết. Yếu tố thần kinh. Thuốc lá, rượu, stress. Yếu tố vi khuẩn. Rối loạn tại ruột. [7, tr.202]: 1.3.2. Rối loạn tại ruột: Rối loạn dịch mật. Rối loạn tiết dịch ruột. Rối loạn co bóp tại ruột. [7, tr.205] 1.3.3. Hội chứng tiêu chảy: Tiêu chảy là tình trạng phân chứa nhiều nước, phân nhão hoặc lỏng tùy thuộc vào tỷ lệ nước trong phân. Tiêu chảy gồm: tiêu chảy cấp và mạn. - Nguyên nhân:Viêm. Độc chất hoặc dị ứng tại ruột. Thiếu dịch va enzym tiêu hóa. Các nguyễn nhân khác làm tăng nhu động ruột. - Cơ chế: Tăng tiết dịch, tăng co bóp, giảm hấp thu. - Hậu quả: Gây rối loạn huyết động do mất nước quá nhiều, nhiễm độc và nhiễm acid do cơ thể còn mất những muối kiềm của dịch tụy, mật và ruột. Giảm khả năng tiêu hóa và hấp thu ở ruột. Tình trạng phân rất ít nước gây khó đại tiện hoặc không đại tiện được. Khiến phân nằm lâu trong đại tràng. [7, tr.106] 1.3.4. Táo bón - Nguyên nhân: Tắc nghẽn cơ học ở đại tràng, giảm trương lực ruột già, giảm tính thụ cảm cơ học, thức ăn ít chất xơ. - Hậu quả: Trĩ gây giãn rộng không hồi phục đại tràng và thấm chất độc vào máu. Thay đổi tâm lý. [7, tr.209] 1.3.5. Nguyên nhân của rối loạn hấp thu - Nguyên nhân tại ruột: Nhiễm khuẩn (gây viêm ruột mạn tính hoặc rối loạn cân bằng của vi khuẩn) cũng như sự có mặt của ký sinh trùng đường ruột. Nhiễm độc tiêu hóa: chất độc có tác dụng trực tiếp lên niêm mạc tiêu hóa (ngộ độc rượu mạn tính, điều trị bằng thuốc chữa lao). Giảm tiết các enzyme tiêu hóa (teo niêm mạc tiêu hóa do nhiễm độc, ức chế tiết các enxym tiêu hóa). - Nguyên nhân ngoài ruột: Bệnh của dạ dày ảnh hưởng đến co bóp và gây giảm tiết dịch ở ruột (viêm, loét, vô toan, ung thư) Suy gan ( do thiếu muối mật để hấp thu lipid), suy tụy (làm giảm các enzyme tham gia vào quá trình hấp thu). Thang Long University Library - Hậu quả của giảm hấp thu: Suy dinh dưỡng do không cung cấp đủ calo (glucid, lipid) và protein. Thiếu vitamin và các yếu tố vi lượng. [7, tr.210]. 1.4. Kỹ thuật đặt ống thông và cho ăn. 1.4.1. Dụng cụ đặt thông dạ dày cho ăn: Cốc đựng thức ăn (250 - 300ml/bữa), Cốc nước chín (20ml). Nhiệt kế đo nhiệt độ thức ăn., ống thông Levin (hoặc silicon). Bơm tiêm 50 nắp vừa khít với đuôi ống thông Levin hoặc chai, túi, bình đựng thức ăn có gắn liền với hệ thống dây dẫn nối với đuôi ống thông Levin. [12, tr.351]: Hình 1: Cho bệnh nhân ăn qua ống thông dạ dày 1.4.2. Chuẩn bị thức ăn: - Cách pha sữa: 1 bữa gồm 6 thìa sữa gạt + 210ml + 20ml nước uống, hoặc 250ml Súp - Thông thường bệnh nhân ăn qua ống thông mỗi ngày ăn 6 bữa, mỗi bữa cách nhau 3 giờ (6 giờ, 9 giờ, 12 giờ, 15 giờ, 18 giờ, 21 giờ). [12, tr.352]. 1.4.3. Cách đặt và cho ăn. Có thể đưa ống thông vào dạ dày bằng đường mũi hoặc đường miệng. Để người bệnh tư thế thích hợp,. Đưa đầu ống thông nhẹ nhàng qua mũi (miệng) vào dạ dày. Hút thức ăn vào bơm 50ml, đuổi hết khí, sau đó nắp vào đuôi ống thông bơm từ từ, lặp lại động tác bơm thức ăn qua ống thông cho đến khi hết thức ăn, bơm nước chín 30 ml để tráng ống, nút kín đầu ống thông nếu lưu giữ ống lại (khi thực hiện phương pháp cho chảy nhỏ giọt thức ăn, điều dưỡng cần chú ý cho chảy tốc độ vừa phải). Khi thay ống thông khác phải rút ống thông ra từ từ đến khi còn khoảng 20cm dùng kìm kose kẹp chặt rồi rút hết. Tốc độ ăn hay thời gian cho ăn mỗi bữa tùy thuộc vào từng bệnh nhân, trung bình khoảng 10 - 15 phút. 1.4.4. Thời gian lưu ống thông: Ống thông bằng nhựa từ 1 đến 2 tuần. Ống thông bằng silicon từ 4 đến 8 tuần. Mở thông dạ dày lưu được hàng năm. 1.4.5. Chăm sóc ống thông dạ dày hàng ngày - Đối với ống thông đặt đường mũi, miệng. + Thay băng dính khi cần thiết hoặc ít nhất 2 lần 1 ngày. [13, tr.193]. + Chăm sóc mũi miệng cho bệnh nhân bằng nước muối sinh lý ít nhất 2 lần 1 ngày. - Đối với mở thông dạ dày:Thay băng hàng ngày. Sau khi bỏ băng cẩn thẩn kéo miếng hãm ở ngoài khỏi mặt da (khoảng 1cm). Kiểm tra da quanh ống xem có đỏ, dấu hiệu gì khác của nhiễm trùng và loét không [16, pg.27] Hình 2: Chăm sóc chân mở ống thông qua da 1.4.6. Tai biến và biến chứng khi đặt ống thông và lưu ống thông cho ăn Khi đặt ống thông: Đưa nhầm vào phế quản , Xây xước thực quản do kỹ thuật đưa ống vào dạ dày quá thô bạo, Đưa đầu ống thông quá sâu nằm trong dạ dày, gây kích thích sự co bóp của dạ dày. Khi bơm thức ăn: Sặc thức ăn vào phổi (phải kiểm tra ống thông trước khi cho bệnh nhân ăn, quan sát sắc mặt sự tím tái, phản xạ ho), ỉa chảy có thể do thức ăn nhiễm khuẩn, táo bón, chướng bụng, ứ đọng dịch dạ dày. [14, tr.08] 1.5. Dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng ở người bình thường Thang Long University Library 15.1.Dinh duỡng: Dinh dưỡng đứng hàng đầu trong những nhu cầu cơ bản của con người. Con người tồn tại và phát triển được là nhờ có sự cung cấp các chất dinh dưỡng từ thức ăn và nước uống hàng ngày. [5, tr.80]. 1.5.2 Nhu cầu dinh dưỡng. - Nhu cầu năng lượng + Ở người trưởng thành, năng lượng cho chuyển hoá cơ bản vào khoảng 1Kcal/1kg cân nặng cơ thể/1 giờ đối với nam và 0,9 Kcal/1kg cân nặng cơ thể/1 giờ đối với nữ. Dựa vào cường độ lao động, người ta phân loại lao động thành các mức độ sau: + Lao động nhẹ: Nhân viên hành chính, lao động trí óc, nội trợ, giáo viên... + Lao động trung bình: Công nhân xây dựng, nông dân, quân nhân, sinh viên... + Lao động nặng: Một số nghề nông nghiệp và công nghiệp nặng, nghề mỏ, vận động viên thể thao, quân nhân thời kỳ luyện tập... [5, tr.82] - Nhu cầu về chất + Protein: Vai trò quan trọng nhất của protein là xây dựng và tái tạo tất cả các mô của cơ thể. Điều hoà hoạt động của cơ thể; tham gia sản xuất kháng thể. + Lipid: Lipid là hợp chất hữu cơ không có nitơ mà thành phần chính là triglycerid. Lipid trong thức ăn cần thiết cho sự tiêu hoá và hấp thu của những vitamin tan trong dầu như vitamin A, D, E, K. [5, tr.85] + Glucid: Cung cấp năng lượng cho cơ thể. glucid được dự trữ ở gan dưới dạng glycogen. Chế độ ăn có đủ glucid sẽ giúp cơ thể giảm phân huỷ và tập trung protein cho chức năng tạo hình. Hàng ngày cần từ 56-70% tổng năng lượng của cơ thể [18, pg.130]. + Nước: Nước là môi trường cơ bản diễn ra các phản ứng phức tạp trong cơ thể con người. Nước hoạt động như một dung môi ḥoà tan các chất vô cơ và hữu cơ, giúp quá tŕnh tiêu hóa, tuần hoàn, bài tiết, vận chuyển các chất dinh dưỡng và đào thải cặn bã. Nước chiếm 65 – 70% trọng lượng cơ thể. - Các chất khoáng: + Natri: Là ion chính của dịch ngoại bào, có vai trong trong việc phân bố dịch ngoại bào và dịch nội bào. Nếu thừa Natri sẽ gây phù, cao huyết áp, bệnh tim mạch... + Sắt: Quan trọng nhất là phản ứng oxy hoá khử các hệ thống enzyme phụ thuộc sắt tham gia vận chuyển điện tử, chuyên chở oxy, vận chuyển sắt qua màng tế bào. + Calci: Cần cho hoạt động của thần kinh cơ, hoạt động của tim, chuyển hoá của tế bào và quá trình đông máu. Nhu cầu calci 500 mg/ngày [22, pg.270] + Kali: Đóng vai tṛò quan trọng trong hoạt động của tế bào, đặc biệt là tế bào cơ tim. - Vitamin: Nhóm vitamin tan trong dầu: Các vitamin tan trong dầu A, D, E, K, chất béo cần cho quá trình tiêu hóa và hấp thu các vitamin này. Nhóm vitamin tan trong nước: Các vitamin tan trong nước bao gồm vitamin C, B1, B2, PP, B6. B12, Acid folic... [19, pg.348] 1.6. Dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh Là cơ cấu bữa ăn hợp lý, đủ năng lượng, tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng cân đối theo đúng nhu cầu, đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm (VSATTP) [1, tr.295] 1.6.1. Dinh dưỡng cho người bệnh: - Tầm quan trọng của dinh dưỡng trong điều trị: Ăn uống rất quan trọng đối với người khỏe mạnh, càng quan trọng hơn đối với người bệnh. Trong thức ăn có chứa các chất dinh dưỡng cần thiết đối với cơ thể. Đó là: protid, lipit, glucid, vitamin, muối khoáng và nước. Nếu thiếu hay thừa một trong những chất này thì có thể gây bệnh tật thậm trí dẫn đến tử vong (ví dụ: bệnh suy thận, thiếu vi chất, thiếu vitamin, béo phì, cao huyết áp, đái tháo đường, tim mạch, ung thư...). [1, tr.297] 1.6.2. Mục đích và nguyên tắc của ăn điều trị - Mục đích + Ăn điều trị nhằm nâng cao sức đề kháng của cơ thể chống lại bệnh tật. + Ăn uống là điều trị trực tiếp một số bệnh. + Làm tăng hiệu lực của các phương tiện điều trị, giảm tái phát trong các bệnh mạn tính, ngăn ngừa bệnh không tiến triển nặng thêm, nhằm mục đích phòng bệnh. [4, tr.18] - Chỉ định ăn điều trị [4,tr.22] + Chỉ định ăn điều trị cần phải căn cứ vào các đặc điểm sau: + Căn cứ vào tính chất thương tổn của cơ quan bị bệnh mà có chế độ ăn để điều trị. Thang Long University Library + Căn cứ đến sự phản ứng, quá trình hồi phục, cơ chế điều hoà, thích nghi của cơ thể. + Nâng cao sức đề kháng, tăng cân.. + Trong ăn điều trị người ta thường vận dụng cùng một lúc các mặt nói trên, nhưng theo từng bệnh mà quyết định. + Căn cứ vào nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh. - Nguyên tắc xây dựng khẩu phần ăn cho người bệnh [4, tr.30] + Chế độ ăn không kéo dài, chỉ thực hiện trong giai đoạn điều trị bệnh. + Khẩu phần ăn bệnh lý theo yêu cầu của điều trị, tỉ lệ P: L: G thay đổi tùy theo bệnh 1.6.3. Các giai đoạn ăn trong điều trị Khi bệnh nhân cấp cứu bị để đói thì trong 24 giờ đầu bệnh nhân sử dụng glycogen để cung cấp năng lượng cho cơ thể. Dự trữ glycogen chỉ đủ để đáp ứng trong 12 giờ đầu, sau đó glycogen được lấy từ protein. Từ ngày thứ 17 trở đi, nếu bệnh nhân tiếp tục phải ăn đói thì dự trữ mỡ sẽ bắt đầu cung cấp năng lượng đến 90%. Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn, protein dự trữ mất đi nhanh hơn 6 lần so với bệnh nhân không nhiễm khuẩn. Nhu cầu về năng lượng ở người bệnh nhiễm khuẩn cần 50calo/kg. Bệnh nhân bỏng cần 70calo/kg [17, tr.216] Như chúng ta đó biết, ăn uống có vai trò quan trọng trong quá trình điều trị. Thức ăn cần phải được coi như là thuốc, ngoài việc xác định thành phần dinh dưỡng cho bữa ăn, cần phải biết đến số lượng mỗi bữa ăn, số lần ăn và giờ giấc của người bệnh, đảm bảo ăn phải được thực hiện nghiêm túc như một mệnh lệnh điều trị. [4, tr.31] 1.6.4. Nhu cầu dinh dưỡng của người bệnh - Bệnh nhân nặng: Khi bị bệnh nặng dị hoá tăng do bệnh lý nên mất nhiều calo, do vậy dinh dưỡng cũng tăng nhiều do tăng chuyển hoá trong khi đó bệnh nhân do bệnh lý không ăn được, do vậy việc nuôi dưỡng phụ thuộc hoàn toàn vào người điều dưỡng viên có cung cấp đủ hay không [24, tr.23] + Đáp ứng với các tổn thương ( tăng nhịp tim, thở nhanh tiêu thụ oxy tăng, sốt cao...) và các biện pháp điều trị (thở máy..) Đặc biệt ở các bệnh nhân nặng như nhiễm khuẩn, sốc, chấn thương... nhu cầu năng lượng tăng rất cao do rất nhiều yếu tố kết hợp lại. + Bệnh nhân nặng, tuỳ từng loại bệnh, tuỳ triệu chứng cụ thể mà có mức tiêu hao năng lượng khác nhau. Với người bệnh có bệnh lý phối hợp nhiều triệu chứng, cần đánh giá từng triệu chứng cụ thể để tính ra tổng số calo nhu cầu cần, ví dụ sốt cao, co giật, loét mục, giãy giụa kêu la nhiều... kèm phải thở máy (chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân thở máy rất cao). Cứ sốt tăng 10C làm CHCS tăng 10 - 15 %, nhiễm khuẩn cũng tăng 15% CHCS. Nhu cầu về Protein càng quan trong hơn nữa như bỏng nặng, loét sâu, có nhiều loại ống dẫn lưu.., ví dụ: BN ăn chế độ hậu phẫu năng lượng: 25 - 50 Kcal/kg/ ngày. Trong đó Protít:15 - 20% tổng số năng lượng, lipit 10 - 20% tổng số năng lượng, gluxit 65 - 75% tổng năng lượng. Vitamin và muối khoáng cân đối, đầy đủ theo bệnh lý. Chất xơ vừa phải không sử dụng những thức ăn gây đầy bụng, chướng hơi, thức ăn có nguy cơ nhiễm khuẩn... Bệnh nhân bị bệnh thận cần giảm muối... [21, tr.152] 1.7. Chế độ ăn trong một số bệnh 1.7.1. Chế độ ăn tăng đạm: Thường người bệnh ăn tăng đạm trong giai đoạn hồi phục để cơ thể để bù vào lượng mất đi ở giai đoạn bệnh toàn phát. Áp dụng: Bệnh mãn tính (lao), suy dinh dưỡng, thiếu máu, BN sau phẫu thuật, chấn thương, vết thương sâu. [3, tr.30] 1.7.2. Chế độ ăn hạn chế muối: Hạn chế muối tuyệt đối (2g - 3g/ngày): Các bệnh viêm cầu thận cấp, suy thận cấp, suy tim nặng, phù cấp tính do những nguyên nhân khác. Hạn chế muối tương đối: BN có thể ăn các loại thức ăn có sẵn muối, không nên cho muối vào thức ăn. Các bệnh như: suy tim nhẹ, phù nhẹ, đang điều trị bằng corticoid [6, tr98]:. 1.7.3 Chế độ ăn hạn chế đường: Hạn chế để tránh đường huyết cao vì có thể gây viêm cầu thận, xơ vữa động mạch... - Nguyên tắc: năng lượng 30 Kcal/kg/ngày vì vậy cần tăng cung cấp P-L-G (P:L:G = 1 : 1,2 : 2,5), P: 1 - 1,5 g/kg/ngày . - Hạn chế tối đa gluxit: ăn khoảng 100g gạo/ngày, tránh ăn hoa quả ngọt nhiều cùng một lúc, vẫn ăn hoa quả ngọt nhưng phải định lượng và chia nhiều lần cách nhau khoảng thời gian cho phép để tránh nguy cơ tăng đường huyết [3, tr.120]] 1.7.4. Chế độ ăn cho bệnh nhân hôn mê Hôn mê là tình trạng mất ý thức và mất sự thức tỉnh, chưa hồi phục hoặc không hồi phục lại hoàn toàn khi bị kích thích. [2, tr.88] Thang Long University Library + Mất ý thức: mất khả năng tự nhận biết bản thân và nhận biết xung quanh. Khả năng nhận biết phụ thuộc vào trạng thái thức tỉnh. + Mất sự thức tỉnh: mất sự tỉnh táo và sự phản ứng với các kích thích. Trạng thái thức tỉnh phụ thuộc vào cấu trúc lưới hoạt hoá đi lên nằm ở thân não. Tất cả các bệnh lý gây tổn thương hoặc gây rối loạn hoạt động của cấu trúc lưới hoạt hóa đều có thể dẫn đến hôn mê. + Đảm bảo dinh dưỡng: Chế độ ăn phù hợp với bệnh nhân: 25 - 30 calo/kg/ngày chia 4 - 6 bữa. Nếu có dấu hiệu rối loạn nuốt, nguy cơ sặc cần báo bác sỹ để quyết định đặt xông dạ dày nuôi dưỡng qua xông. Hút dịch tồn dư trong dạ dày trước mỗi bữa ăn, nếu dịch dạ dày trên 50 ml thì có khả năng liệt dạ dày ruột, cần báo bác sỹ để tránh nguy cơ chướng bụng, nôn, sặc. Mỗi lần cho ăn qua sonde không quá 300 ml và cách nhau 3 - 4 giờ. Cần bồi phụ thêm các loại vitamin nhóm A, B, C, nếu có điều kiện nên dùng cho bệnh nhân các loại bột chế biến sẵn để dưỡng nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày đóng hộp sẵn (Ensua...). Đảm bảo đủ nước, lượng nước cần đưa vào cho người bệnh qua đường uống, dịch truyền được ước tính bằng dựa vào số lượng nước tiểu 24 giờ rồi cộng với 300 - 500ml (mất qua thở và mồ hôi). Nếu bệnh nhân có sốt, nhiều mồ hôi cần cho thêm 500ml/24 giờ [20, pg.200] 1.7.6. Chế độ ăn của người bệnh thở máy + Cho bệnh nhân ăn qua sonde dạ dày, mỗi lần bơm không quá 300 ml cách nhau 3giờ. Cho thêm các loại thức ăn có vitamin A, B, C. [2, tr.100] + Chú trọng Protit bảo đảm cho cơ thể tiếp nhận 1 - 1,5 g/kg. + Lượng Calo 30 - 50 Kcalo/kg thể trọng. + Chế biến thức ăn bảo đảm vệ sinh và cân đối theo khẩu phần:  Theo tỷ lệ P : L : G = 1 : 1 : 4. + Nước uống : Vnu = Vnt + ( 300 hoặc 500 ) ml - Vdt. + Trong đó Vnu = số ml nước uống trong ngày.  Vnt = thể tích nước tiểu /24 giờ tính bằng ml.  Vdt = thể tích dịch truyền tính bằng ml. (500 ml áp dụng khi có sốt, vã mồ hôi hoặc có hỗ trợ hô hấ CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2 .1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Tất cả 48 bệnh nhân được chỉ định nuôi dưỡng bằng ống thông dạ dày ở khoa cấp cứu, Thần kinh và Chống độc - Thời gian dinh dưỡng bằng ống thông ít nhất là 1 tuần. 2.1 2.Tiêu chuẩn loại bệnh nhân. - Bệnh nhân có kèm suy thận, đái tháo đường, suy tim, suy gan. - Bệnh nhân tử vong trong quá trình nghiên cứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu, mô tả cắt ngang. 2.3. Thời gian thu thập số liệu: Từ 01/6/2010 đến 31/12/2010 2.4. Nội dung và phương pháp nghiên cứu: Hàng ngày thu thập các số liệu theo các tiêu chí sau: 2.4.1 Đặc điểm của bệnh nhân - Tuổi. - Giới. - Nghề nghiệp. - Chẩn đoán bệnh. 2.4.2 Tình trạng bệnh lý - Bệnh lý nền, bệnh lý mãn tính kèm theo, bệnh mắc phải khi nằm bệnh viện - Sốt, người bệnh thở máy, tình trạng người bệnh: Giãy dụa nhiều, nhiễm khuẩn... 2.4.3. Thời gian nằm viện. 2.4.4. Dinh dưỡng. - Dinh dưỡng đường tiêu hoá: + Gồm chế biến sẵn: ensure (1900 Kcal/6 bữa ăn/24h...) + Thức ăn tự nấu: súp đạt 1900Kcal/6 bữa ăn/24h. Khoai tây 450g = 414Kcal. Cà rốt 100g = 38Kcal. Thịt nạc 200g = 570Kcal. Rau 50g = 15Kcal Thang Long University Library Gạo tẻ 150g = 511Kcal Giá đỗ 300g = 129Kcal Dầu ăn 25g = 229Kcal. + Thức ăn phải đạt vệ sinh an toàn thực phẩm. + Tất cả các thành phần trên cho vào xay, cuối cùng nấu đủ lượng 1500ml cho 6 bữa/ngày, để tủ lạnh bảo quản, mỗi bữa 250ml làm ấm với nhiệt độ khoảng 37 đến 400C. - Dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch: Ghi nhận các chế phẩm phối hợp tĩnh mạch dùng kèm. Các chế phẩm dùng kèm trong quá trình nuôi dưỡng: Glucose 10%, 20%, aminoplasmal - hepa 10%, albumim human, Alvesin,lipofundin 10% 2.4.5 Thực hiện, theo dõi kết quả xét nghiệm máu - Protein máu toàn phần - Abumin máu 2.4.6 Theo dõi phù do thiếu dinh dưỡng 2.4.7 Theo dõi cân nặng: Theo dõi cân nặng của bệnh nhân lúc vào và hàng ngày, lúc ra bằng cân điện tử tại giường - Giữ cân - Tăng cân do phù - Giảm cân 2.4.8 Theo dõi, chăm sóc các biến chứng chứng nuôi dưỡng bằng ống thông. Các biến chứng và khả năng dung nạp. - Chướng bụng - I ̉a chảy - Viêm trợt, tấy đỏ, loét ( loét tỳ đè) - Loét mũi, miệng loét do chân ống thông - Loét chân mở thông ra da (vùng thượng vị) - Phù do thiếu dinh dưỡng - Các biến chứng (sặc vào phổi, tuột ống, nôn, chảy máu do kỹ thuật đặt ống thô bạo ..) 2.5. Công cụ nghiên cứu 2.5.1 Phương pháp nghiên cứu về định lượng dựa trên bộ câu hỏi phỏng vấn, bao gồm các phần sau: - Phiếu điều tra về bệnh nhân - Phiếu điều tra công tác ghi chép của điều dưỡng viên như , phù, sốt, tiêu chảy, chướng bụng, loét 2.5.2 Protocol thực hành chăm sóc nuôi dưỡng bệnh nhân ăn bằng ống thông: - Đặc tính của bệnh nhân - Thời gian nằm viện - Kỹ thuật đặt và bơm thức ăn - Thức ăn nuôi dưỡng đường tiêu hoá - Các loại dung dịch truyền tĩnh mạch theo y lệnh được dùng kèm theo - Thực hiện và theo dõi kết quả xét nghiệm P và Al máu - Cân nặng, phù do thiếu dinh dưỡng, phù do bệnh lý kèm theo - Theo dõi và chăm sóc các biến chứng do nuôi dưỡng bằng ống thông 2.6. Các khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu - Mọi người tham nghiên cứu đề tài này đều được cung cấp thông tin rõ ràng về mục đích nghiên cứu và phạm vi sử dụng những thông tin thu thập trong nghiên cứu. - Thông tin được sử dụng trong nghiên cứu không cần nêu rõ tên người cung cấp thông tin - Gia đình người bệnh được giải thích rõ ràng về sự tham gia của họ sẽ không làm ảnh hưởng tới người bệnh ở bất cứ phương diện nào. - Cuộc phỏng vấn sẽ được phỏng vấn như người nhà bệnh nhân... và có sự đồng ý, tự nguyện trả lời các câu hỏi của nghiên cứu viên. - Người được phỏng vấn có quyền từ chối trả lời các câu hỏi mà họ không muốn trả lời - Kết quả thu thập chỉ dùng vào mục đích nghiên cứu, không được sử dụng vào bất kỳ mục đích khác. Thang Long University Library 2.7. Thu thập số liệu Việc thu thập số liệu cần được thực hiện bởi các bước sau: - Làm công văn gửi tới các khoa điều trị sẽ đến thu thập số liệu để xin phép thời gian nào phù hợp có bệnh nhân nuôi dưỡng bằng ống thông và điều kiện người được phỏng vấn. - Lập kế hoạch đi điều tra, tập huấn cho nhóm giúp việc về các yêu cầu cần thiết để tránh thiếu sót thông tin không được thu thập, cách phỏng vấn người nhà bệnh nhân và các nhân viên khác trong khoa điều trị (khi cần) để đạt được hiệu quả cao. - Trước khi đến khoa thu thập thông tin cần thông báo cho người nhà người bệnh được phỏng vấn biết, có bản thoả thuận tham gia nghiên cứu và phải ký vào bản thoả thuận. Động viên người được phỏng vấn để họ giúp lấy thông tin của bệnh nhân đúng theo Protocol. - Thời gian kết thúc thu thập thông tin vào 31/12/2010 2.8. Phân tích số liệu Các thông tin sau khi thu thập về cần được làm sạch, mã hoá, sau đó dùng phần mềm thống kê SPSS để xử lý các số liệu thu được dựa vào mục tiêu của đề tài. KHUNG LOGIC BIẾN ĐỘC LẬP BIẾN PHỤ THUỘC Đặc điểm của bệnh nhân - Tuổi - giới - Nghề nghiệp - Chẩn đoán bệnh Tình trạng bệnh lý (LS) - Bệnh lý nền - Bệnh lý mãn tính kèm theo - Bệnh mắc phải khi nằm bệnh viện Thời gian nằm viện Dinh dưỡng + Đường tiêu hoá + Đường tĩnh mạch Protein và abumin máu Theo dõi cân nặng Các biến chứng Chăm sóc người bệnh ăn bằng ống thông Thang Long University Library CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Thông tin chung 3.1.1. Tuổi giới. Bảng 1: Phân bố về tuổi và giới các bệnh nhân nghiên cứu. Giới Tuổi Nam Nữ Tổng N % N % N % <40 8 22,9 5 38,5 13 27,1 40 – 60 7 20,0 2 15,4 9 18,8 > 60 20 57,1 6 46,2 26 54,2 Tổng 35 100,0 13 100,0 48 100,0 Nhận xét: Số lượng bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ lớn (54,2%), thấp nhất từ nhóm tuổi 40-60 (18,8%) 3.1.2. Đặc điểm bệnh lý. Bảng 2: Tỷ lệ nhóm bệnh trong các bệnh nhân được đặt ống thông dạ dày cho ăn Tên bệnh Bệnh nhân đặt ống thông dạ dày cho ăn N = 48 Tỷ lệ % Ngộ độc thuốc 5 10,4 COPD và bệnh phổi 14 29,2 Xuất huyết não 10 20,8 Nhồi máu não 7 14,6 Viêm não 3 6,3 Rắn cắn 6 12,5 Các bệnh khác 3 6,3 Nhận xét: Bảng 5 cho thấy, chiếm tỷ lệ cao nhất là COPD và bệnh phổi (29,2%), tỷ lệ thấp nhất là viêm não và các nhóm bệnh khác (6,3%). 3.1.3. Số ngày nằm viện. Bảng 3: Thời gian nằm viện của bệnh nhân nghiên cứu Thời gian nằm viện (ngày) Bệnh nhân đặt ống thông dạ dày cho ăn N Tỷ lệ % 8 – 14 15 31,2 15 – 21 14 29,2 > 21 19 39,6 Tổng 48 100,0 31.2 29.2 39.6 8 – 14 15 – 21 > 21 Sơ đồ 1: Số ngày nằm viện Nhận xét: Số bệnh nhân nằm viện trên 21 ngày chiếm tỉ lệ cao nhất (39,6%). 3.2. Hiệu quả của nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày. 3.2.1. Thay đổi cân nặng: Bảng 4: Sự khác biệt về cân nặng giữa hai nhóm TA tự nấu ( N = 4 ) TA chế biến sẵn ( N = 44) Cân nặng lúc nằm viện (kg)( X ± SD) 51,62 ± 5,09 54,48 ± 7,357 Cân nặng lúc ra viện (kg) ( X ± SD) 49,76 ± 4,28 55,10 ± 4,7 P 0,05 Nhận xét: Nhóm BN ăn thức ăn tự chế có cân nặng giảm khi ra viện Thang Long University Library 3.2.2. Tình trạng phù của bệnh nhân Bảng 5: Tình trạng phù của bệnh nhân. Biểu hiện NB có đặt thông dạ dày cho ăn N = 48 % Vào có phù 2 4,1 Vào viện sau 3 ngày xuất hiện phù 4 8,3 Khi ra viện có phù 0 0,0 4.1 8.3 0 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Vào có phù Vào viện sau 3 ngày xuất hiện phù Khi ra viện có phù Khi ra viện không phù Nhận xét: Khi vào viện xuất hiện phù chiếm tỷ lệ 8,3%. Không có bệnh nhân nào khi ra viện bị phù (0,0%) Bảng 6: Tình trạng phù của người bệnh ở các khoa điều trị Biểu hiện lâm sàng Cấp cứu Thần kinh Chống độc Tổng N % N % N % N % Phù dinh dưỡng 1 2,0 2 4,1 3 6,2 6 12,5 Phù do bệnh lý nền 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% Nhận xét: Số lượng bệnh nhân phù dinh dưỡng nằm tại khoa chống độc chiếm tỉ lệ cao nhất (6,2%), thấp nhất là khoa Cấp cứu (2,0%) Biểu đồ 2: Tình trạng phù của bệnh nhân 3.2.3. Thay đổi protein và albumin máu: Bảng 7: Sự thay đổi protein và albumin máu Thức ăn P < 65g/l và Albumin <35g/l P ≥ 65g/l và Albumin ≥ 35g/l Phù Tỷ lệ % TA chế biến sẵn ( N = 44) 14/44 31,8% 30/44 68,2% 3/44 6,8% TA tự nấu ( N = 4) 3/4 75,0% ¼ 25,0% 3/4 75% P <0,05 <0,05 <0,05 Nhận xét: Bảng 7 chỉ rõ bệnh nhân phù do thiếu dinh dưỡng có tỷ lệ Protid và albumin giảm chiếm tỷ lệ cao khi ăn thức ăn tự nấu (75%) 3.3. Các yếu tố ảnh hưởng khi nuôi dưỡng bằng ống thông dạ dày 3.3.1.Các loại thức ăn khi nuôi dưỡng Bảng 8: Loại thức ăn dinh dưỡng Thức ăn Số bệnh nhân Tỷ lệ % Thức ăn chế biến sẵn (6 bữa = 1900Kcalo) 44/48 91,7 Thức ăn tự nấu (6 bữa = 1900Kcalo) 4/48 8,3 91.7 8.3 TA chế biến sẵn (6 bữa = 1900Kcalo) TA tự nấu (6 bữa = 1900Kcalo) Nhận xét: phần lớn bệnh nhân nghiên cứu ăn thức ăn chế biến sẵn (91,7%) 3.3.2. Các loại dinh dưỡng dùng kèm Biểu đồ 3: Loại thức ăn dinh dưỡng Thang Long University Library Bảng 9 : Các loại dinh dưỡng dùng kèm Các loại dinh dưỡng tĩnh mạch dùng kèm Năng lượng dùng kèm Albumin human 50ml Aminoplasmal hepa 10% Glucose 20% Lipofundin 10% Alvesin Năng lượng được quy đổi thành Kcalo 40 Kcal 400 Kcal/L 400 Kcal/L 1058 Kcal/L 370 Kcal/L Nhóm ăn TA chế biến sẵn 9/44 20,5% 8/44 18,2% 2/44 4,5% 5/44 11,4% 3/44 6,8% Nhóm ăn TA tự nấu 4/4 100% 2/4 50,0% 1/4 25,0% 1/4 25,0% ¼ 25,0% Nhận xét: Bảng 9 cho thấy, tỉ lệ bệnh nhân dùng thức ăn tự nấu phải sử dụng dinh dưỡng tĩnh mạch dùng kèm cao hơn so với bệnh nhân dùng thức ăn chế biến sẵn 3.3.3. Ảnh hưởng c ủa chế độ ăn tới nồng độ protid và albumin máu. Bảng 10: Tỷ lệ bệnh nhân có P và Al giảm liên quan đến chế độ dinh dưỡng khi nằm điều trị tại bệnh viện Dinh dưỡng tĩnh mạch dùng kèm TA chế biến sẵn TA tự nấu Phù Tỷ lệ % Nhóm có Protein giảm < 65g/l 13/14 92,9% 14/44 31,8% 3/4 75% 6/14 12,6 Protein bình thường ≥ 65g/l 6/34 17,6% 30/44 68,2.% 1/4 25 % 0/48 0,0 Albumin giảm < 35g/l 13/14 92,9% 14/44 31,8% 3/4 75 % 6/14 12,6 Albumin bình thường ≥ 35g/l 6/34 17,6 30/44 68,2% 1/4 25 % 0/48 0,0 Nhận xét: Bệnh nhân có Protein và Albumin máu giảm phải dùng dinh dưỡng đường tĩnh mạch chiếm tỷ lệ cao so với nhóm không giảm (92,9% so với 17,6%) - Nhóm bệnh nhân có giảm Protid và Albumin máu đều ăn thức ăn tự nấu. 3.3.4. Sự liên quan về cân nặng với thời gian nằm viện Bảng 11. Sự liên quan về cân nặng với thời gian nằm viện Tình trạng NB N= 48 Thời gian nằm viện P Giảm cân 29 20,89 ± 8,39 P < 0,05 Không giảm 19 18,38 ± 5,87 Nhận xét: Bảng 11 cho thấy, có sự khác biệt rõ rệt về cân nặng với thời gian người bệnh nằm viện được nuôi dưỡng ăn bằng ống thông (p <0,05) 3.3.5. Sự dung nạp và chăm sóc của điều dưỡng. Bảng 12. Sự dung nạp Sự dung nạp Chướng bụng ỉa lỏng Táo bón Không biến chứng Số NB 1 2 0 45 Tỷ lệ % 2,1 4,2 0 93,7 Bảng 12 cho thấy, tỷ lệ bị ỉa lỏng chiếm cao nhất cũng chỉ 4,2%, chướng bụng 2,1%. Bảng 13. Chăm sóc của điều dưỡng Biểu hiện Trong thời gian nằm viện Khi ra viện Tỷ lệ % Tình trạng tấy đỏ, chợt, loét 0 0 0 Miệng, mũi loét do chân ống thông 0 0 0 Chân mở thông ra da (vùng thượng vị) 1 0 2 Tắc ống thông 2 0 4 Sặc vào phổi 0 0 0 Tuột ống thông 0 0 0 Nôn ói 0 0 0 Chảy máu sau đặt xông 0 0 0 Bảng 13 chỉ rõ, cả thời gian nằm viện và khi ra viên có 1/48 bệnh nhân bị tấy đỏ chỗ mở thông dạ dày chiếm 2%. Thang Long University Library CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu. 4.1.1. Đặc điểm về tuổi giới. Trong nghiên cứu của chúng tôi có tới hơn một nửa số bệnh nhân thuộc nhóm tuổi trên 60 (54,2%) lứa tuổi thanh niên chỉ chiếm có 27,1% và cũng phù hợp vời mô hình bệnh tật chung (bảng 1 và 2). Về mặt sinh lý nói chung nuôi dưỡng người già sẽ khó khăn hơn người trẻ. [10, tr.285] 4.1.2. Đặc điểm bệnh lý. Bảng 2 cho thấy các bệnh nhân tai biến mạch não hàng thứ 1: 35,4% (trong đó xuất huyết não là 20,8%, nhồi máu não là 14,6%) đa số là đột ngột cấp tính, bệnh nhân thường có thể trạng tốt, có điều kiện kinh tế do vậy khả năng đáp ứng với nuôi dưỡng sẽ tốt hơn. Bệnh nhân COPD và bệnh phổi chiếm 29,2%. Đa số các bệnh nhân COPD đều là những người có tuổi và có tiền sử mắc các bệnh lý về hô hấp mạn tính trước đó hen phế quản, viêm phế quản mãnvà COPD là giai đoạn cuối. Mặc dù bệnh nhân vào viện trong tình trạng cấp tính cần cấp cứu nhưng bệnh nhân đã chịu đựng bệnh mạn tính trong thời gian dài do đó bệnh nhân đã có vấn đề dinh dưỡng trước khi nhập viện, nuôi dưõng ở những bệnh nhân này sẽ khó khăn hơn ở những bệnh nhân chỉ đơn thuần bệnh cấp tính. [11,tr.192] Nhóm bệnh nhân bị rắn cắn và ngộ độc cấp tính chiếm 22,9% tổng số bệnh nhân. Đa số các bệnh nhân ngộ độc cấp là do mâu thuẫn với người xung quanh rồi tự tử nên ở trong tình trạng tâm lý bất ổn định. Có 3 bệnh nhân bị rắn cắn ở trong tình trạng nguy kịch vài ngày đầu, những ngày sau khá lên tuy nhiên đa số vẫn phải thở máy. Cũng như những bệnh nhân TBMMN tình trạng dinh dưỡng trước khi nhập viên tương đối tốt. 4.1.3. Số ngày nằm viện. Theo nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân nằm viện trong khoảng 15 đến hơn 21 ngày (chiếm 68,8%). Đặc biệt trong số đó có tới 19 bệnh nhân (39,6 %) nằm viện hơn 21 ngày. Đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân nằm viện dài ngày qua đường ống thông dạ dày sẽ khó khăn hơn và cần thiết phải phối hợp nhiều biện pháp khác trong đó phải bổ sung bằng đường tĩnh mạch. 4.2. Hiệu quả của chế độ dinh dưỡng qua ống thông dạ dày. 4.2.1. Thay đổi cân nặng: Cân nặng là chỉ số có giá trị nhất để phản ánh tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Không như chiều cao, cân nặng của bệnh nhân có thể sút đi một cách nhanh chóng. Chưa nói đến việc tiêu hao năng lượng, dị hoá các thành phần dự trữ của cơ thể bởi bệnh lý của người bệnh, chỉ riêng việc mất nước cũng khiến cho cân nặng của bệnh nhân thay đổi một cách đáng kể. Bảng 4 cho thấy cân nặng trung bình lúc nằm viện ở nhóm ăn thức ăn tự nấu và thức ăn chế biến sẵn lần lượt là 51,62 ± 5,09 và 54,48 ± 7,357 kg. Nhờ chế độ ăn hợp lý, ở nhóm bệnh nhân ăn thức ăn chế biến sẵn có cân nặng tăng lên lúc ra viện là 55,10 ± 4,7 kg, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Tuy nhiên ở nhóm bệnh nhân ăn thức ăn tự nấu, cân nặng khi ra viện giảm còn 49,76 ± 4,28 kg, so với lúc nằm viện, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này có thể lý giải do, ở nhóm bệnh nhân ăn thức ăn tự nấu, thức ăn do người nhà bệnh nhân tự nấu thường do thiếu kinh nghiệm và thiếu sự nhận thức về kiến thức khi hướng dẫn của chuyên gia dinh dưỡng. Do vậy số lượng đủ nhưng có thể tỉ lệ thành phần dinh dưỡng giữa các chất còn chưa chuẩn mặc dù được điều dưỡng viên có hướng dẫn rất cẩn thận nhưng chất lượng vẫn không đảm bảo. Vì vậy theo chúng tôi, bệnh nhân nuôi dưỡng bằng ống thông dạ dày, nên được ăn chế độ ăn chế biến sẵn. Tuy nhiên vì số lượng bệnh nhân ăn thức ăn tự nấu trong nghiên cứu chúng tôi còn ít nên cần có nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn để có kết luận chính xác hơn. [19,tr. 348] 4.2.2 Ảnh hưởng đến tình trạng phù Bảng 5 và bảng 6 cho thấy có 6 bệnh nhân có phù dinh dưỡng, trong đó có 2 bệnh nhân phù trước khi vào viện, và 4 bệnh nhân phù xuất hiện trong quá trình điều trị. Tuy nhiên không có bệnh nhân nào khi ra viện bị phù (bảng 6). Điều này cho thấy hiệu quả tốt của việc cho ăn qua ống thông dạ dày ở bệnh nhân nặng. Bảng 7 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân phù do dinh dưỡng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 ở 2 nhóm bệnh nhân ăn thức ăn tự nấu và thức ăn chế biến sẵn (6,8% so v ới 75%), chứng tỏ thức ăn do người nhà bệnh nhân tự nấu thường do thiếu kinh nghiệm,nên có thể tỉ lệ thành phần dinh dưỡng, số lượng hoặc chất lượng không Thang Long University Library đảm bảo. Tuy nhiên khi ra viện không còn bệnh nhân nào bị phù do dinh dưỡng, do bên cạnh thức ăn qua ống thông còn được cung cấp thêm dinh dưỡng đường tĩnh mạch. Hai loại dinh dưỡng đường tĩnh mạch thường dùng là Albumin human và Aminoplasma (bảng 9). Tỉ lệ bệnh nhân dùng thức ăn tự nấu phải sử dụng dinh dưỡng tĩnh mạch dùng kèm cao hơn so với bệnh nhân dùng thức ăn chế biến sẵn (100% và 20,5%, 50% và 18,2%, 25,0% và 4,5%, 25,0% và 11,4%, 25,0% và 6,8%) (bảng 9). 4.2.3. Ảnh hưởng đến Protein và Albumin máu Protein đặc biệt là Albumin máu phản ánh chính xác khả năng cung cấp Protein của chế độ ăn. Protein đóng vai trò quan trọng trong việc hồi phục các tổn thương và tổng hợp các men. Bảng 7 cho thấy, ở nhóm ăn thức ăn tự nấu, có tỉ lệ bệnh nhân giảm protid và albumin máu nhiều hơn so với nhóm ăn thức ăn chế biến sẵn (31,8% và 75%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p<0,05 (bảng 7). 4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến nuôi dưỡng bằng ống thông dạ dày 4.3.1. Ảnh hưởng của loại thức ăn: Bảng 8 cho thấy, phần lớn bệnh nhân ăn thức ăn chế biến sẵn, chiếm 91,7%, chỉ có 8,3% bệnh nhân ăn thức ăn tự nấu. Điều này có thể do các loại bột dinh dưỡng được phổ biến rộng rãi, dễ mua, dễ sử dụng và đảm bảo năng lượng cũng như các vitamin cho bệnh nhân. Tuy nhiên nhược điểm của các loại thức ăn chế biến sẵn là đắt tiền, nên bệnh nhân nghèo khó có điều kiện tiếp cận. Do đó có 8,3% bệnh nhân ăn thức ăn tự chế. Tuy nhiên, như phần trên đã đề cập, bệnh nhân ăn thức ăn tự chế thiếu sự nhận thức khi có sự hướng dẫn của chuyên gia dinh dưỡng, nên chất lượng không đảm bảo, dẫn đến có 75% bệnh nhân ăn thức ăn tự nấu bị phù do dinh dưỡng (bảng 7) và cân nặng lúc ra viện thấp hơn (bảng 4). 4.3.2. Các loại dinh dưỡng tĩnh mạch dùng kèm. Sự cung cấp về năng lượng cũng như các chất dinh dưỡng của các loại dịch truyền tĩnh mạch không hằng định và tuỳ thuộc vào tình hình lâm sàng cũng như xét nghiệm cụ thể của bệnh nhân ở thời điểm đó. Các dịch truyền thường đóng vai trò bổ sung các chất điện giải, đường và có thể làm tăng protid máu. Bảng 9 và bảng 10 cho thấy ở hai nhóm bệnh nhân ăn thức ăn tự nấu và thức ăn chế biến sẵn đều có một số bệnh nhân được truyền tĩnh mạch các chất nuôi dưỡng như dung dịch Albumin, dung dịch đạm hay dung dịch nhũ lipid, tuy nhiên ở nhóm bệnh nhân ăn thức ăn tự nấu, do có ảnh hưởng không tốt đến cân nặng, phù dinh dưỡng, giảm nồng độ albumin máu, nên tỉ lệ bệnh nhân được truyền chất dinh dưỡng đường tĩnh mạch cao hơn (100% bệnh nhân phải truyền thêm dung dịch albumin) (bảng 9). Bảng 10 cho thấy Bệnh nhân có Protein và Albumin máu giảm phải dùng dinh dưỡng đường tĩnh mạch chiếm tỷ lệ cao so với nhóm không giảm (92,9% so với 17,6%). Nhờ đó không có bệnh nhân não bị phù do dinh dưỡng khi ra viện (bảng 5) 4.3.3. Thời gian nằm viện. Bảng 11 cho thấy sự liên quan giữa thời gian nằm viện và hiệu quả điều trị. Sự khác biệt về thời gian nằm viện là có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. Số liệu trên cho phép chúng tôi nhận định rằng: những bệnh nhân nằm điều trị dài ngày hiệu quả nuôi dưỡng sẽ thấp hơn ngắn ngày. Điều này có thể được giải thích rằng đa số các bệnh nhân đều trong tình trạng nặng có rối loạn nhiều chức năng của các cơ quan trong cơ thể, tổn thương nhiều hệ thống. Cần phải có kế hoạch chu đáo và toàn diện kết hợp giữa điều trị bệnh chính, nuôi dưỡng tốt và chăm sóc (điều dưỡng) đảm bảo quy trình đối với những bệnh nhân nằm viện lâu ngày [23, tr.158] 4.3.4. Sự dung nạp và biến chứng của nuôi dưỡng. - Sự dung nạp. Những biến chứng của nuôi dưỡng bao gồm: RLTH (ỉa lỏng, bụng chướng) biến chứng cơ học và biến chứng chuyển hoá. Bảng 12 cho ta thấy sự dung nạp là khá cao 93,7%. Có 2 bệnh nhân bị RLTH trong đó 1 bệnh nhân được chẩn đoán là ngộ độc Gardenal/nghiện ma tuý. Các bệnh nhân nghiện ma tuý nhu động ruột bình thường đã bị rối loạn, họ thường xuyên xuất hiện các đợt ỉa lỏng hay táo bón do đó khó có thể xác định được RLTH là do chế độ ăn hay do bản thân của bệnh nhân, 1 bệnh nhân khác ỉa lỏng là bệnh nhân có tuổi (71 tuổi) chưa từng ăn sữa do vậy sữa bột đối với họ là thức ăn lạ dẫn đến ỉa lỏng, tuy nhiên chỉ vài ngày đầu vài ngày sau bệnh nhân đã quen và kết quả đã khả quan hơn. Và duy nhất có một trường hợp là chướng bụng. Những phân tích trên Thang Long University Library đây chứng tỏ nuôi dưỡng qua ống thông phù hợp với sinh lý của con người, đặc điểm tiêu hoá của bệnh nhân hôn mê. - Biến chứng của nuôi dưỡng. Có 2 bệnh nhân có biến chứng trào ngược do tắc ống thông nhưng không gây ảnh hưởng nghiêm trọng chiếm tỷ lệ 4,2% và chỉ gặp ở bệnh nhân đặt ống thông bằng nhựa thường (bảng 13). Điều đó chứng tỏ ống thông dạ dày là một phương pháp nuôi dưỡng tương đối dễ làm, không đòi hỏi nhiều kỹ thuật phức tạp, chỉ định rộng rãi và tăng thêm tính phổ biến của phương pháp. Để khắc phục tình trạng tắc ống thông ngoài việc thực hiện nghiêm ngặt quy trình cho ăn và chăm sóc ống thì cũng có thể dùng loại ống thông silicon thay thế loại ống thông bằng nhựa thường. 4.4. Chăm sóc ống thông và biến chứng. 4.4.1. Chăm sóc: Bảng 15 cho thấy điều dưỡng chăm sóc mũi, miệng cho bệnh nhân đặt ống thông 2l/ngày là rất tốt. Vì không có bệnh nhân nào có tai biến loét mũi, miệng. 4.4.2. Tai biến: Có 1 bệnh nhân mở thông dạ dày bị tấy đỏ do điều dưỡng không biết cách chăm sóc ống thông, sau khi được hướng dẫn làm đúng quy trình thì bệnh nhân đã đỡ tấy đỏ chỗ mở thông dạ dày (sau 3 ngày). KẾT LUẬN Qua thời gian nghiên cứu quá trình nuôi dưỡng chăm sóc người bệnh hôn mê ăn qua ống thông dạ dày với 48 bệnh nhân tại khoa Thần kinh, Cấp cứu và Trung tâm Chống độc, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1. Cân nặng bệnh nhân không có sự khác biệt lúc ra viện ở nhóm nuôi dưỡng bằng thức ăn chế biến sẵn và có sự khác biệt ở nhóm ăn thức ăn tự nấu với P<0,05 2. Tình trạng phù của người bệnh có tỷ lệ cao hơn ở nhóm ăn thức ăn tự nấu (75%) tuy nhiên khi ra viện không còn bệnh nhân bị phù do dinh dưỡng 3. Tỉ lệ bệnh nhân có protid và albumin giảm ở nhóm ăn thức ăn tự nấu cao hơn (75%), nhóm ăn thức ăn chế biến sẵn (31,8% ) 4. Thời gian nằm viện ngắn ngày dưới 21 ngày hiệu quả nuôi dưỡng sẽ tốt hơn (60,4%) 5. Dinh dưỡng dùng kèm ở bệnh nhân dùng thức ăn tự nấu cao hơn (92,9) 6. Người bệnh ăn thức ăn chế biến sẵn có tỷ lệ protid và albumin tăng cao hơn người bệnh ăn thức ăn chế biến sẵn (68,2%,) 7. Tỉ lệ tai biến khi nuôi dưỡng qua ống thông rất thấp (2%) . Thang Long University Library KIẾN NGHỊ 1. Bệnh nhân ăn thức ăn tự nấu cần được tư vấn và có bảng hướng dẫn rõ ràng bởi chuyên gia dinh dưỡng trước khi thực hiện nuôi dưỡng thức ăn tự nấu ăn bằng ống thông 2 Điều dưỡng cần được đào tạo về quy trình đặt ống thông dạ dày cũng như quy trình chăm sóc nuôi dưỡng người bệnh ăn bằng ống thông.. 3. Bệnh nhân có ống thông dạ dày nên được chăm sóc ống thông ít nhất 2 lần/ngày để giảm thiểu các biến chứng. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Đỗ Xuân Dục (1990), Nuôi dưỡng học ứng dụng điều trị, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 296 – 305. 2. Vũ Văn Đính, Dinh dưỡng liệu pháp. Sách cẩm nang cấp cứu nội khoa. NXB Y học Hà Nội 1996, tr 88 - 102. 3. Mai Lê Hiệp (1984), Chế độ ăn trong một số bệnh nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 18 – 50, tr. 116 – 129. 4. Phan Thị Kim, Nguyễn Văn Xang (2006), Ăn điều trị trong một số bệnh thường gặp, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 15 – 31. 5. Hoàng Tích Minh, Hà Huy Khôi (1989), Cơ sở sinh lý học của dinh dưỡng. Chương I: Vệ sinh dinh dưỡng và vệ sinh thực phẩm, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 6 – 91. 6. Trần Đức Thọ , Phạm Thắng, Hồ Kim Thanh (2002) Tìm hiểu một số rối loạn liên quan với béo phì ở người già , Viện lão khoa, Hà nội. 7. Bộ môn sinh lý bệnh – trường Đại học Y Hà Nội (2009), Bài giảng sinh lý học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.198 – 210. 8. Bộ môn sinh lý học – trường Đại học Y Hà Nội (2009), Bài giảng sinh lý học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.158 – 175. 9. Bộ môn giải phẫu học- trường Đại học Y Hà Nội (2009), Bài giảng giải phẫu học Nhà xuất bản Y học- Hà Nội tr .201 – 224. 10. Nguyễn Khánh Trạch (1994), Hội chứng kém hấp thu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 283 – 288. 11. Bộ Y tế - Viện dinh dưỡng (2007), Chế độ ăn trong một số bệnh thường gặp, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 192. 12. Vụ Khoa học và Đào tạo Bộ Y tế (2009), Điều dưỡng cơ bản, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 351 – 353. 13. Vụ Khoa học và Đào tạo Bộ Y tế (2009), Điều dưỡng nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. Thang Long University Library 14. Vụ Khoa học và Đào tạo Bộ Y tế (2008), Kỹ thuật chăm sóc người bệnh, Nhà xuất bản y học, Hà Nội. 15. Viện dinh dưỡng (1990 - 2000), Kỷ yếu công trình dinh dưỡng, tr. 243. Tài liệu nước ngoài 16. Brown J.E (1999), The science of human nutrition, USA 1st edi, pg. 25 – 46. 17. Charlotte C. Cook – Fuller (1996), Nutrition – 9th edi, USA, pg. 213 – 217. 18. Kinney.J.M (1994), Organ metabolism and nutrition ideas for future critical care, New York, Raven press, pg. 125 – 132. 19. G. Reed (2003), Enzyms en food processing, 2nd edi, New York, Acedemic press, pg. 347 – 349. 20. Stanfied.P.S (2005), Nutrition and diet therapy, 1st edi, USA, pg. 196 – 226. 21. E.N.Whitney (1993), Understanding nutrition, USA, pg. 150 – 161. 22. William.S.R (1990), Essentials of nutrition and diet therapy, 5th edi, Time mirror mosby college publishing, pg. 225 – 273. 23. William.S.R (2002), Basic nutrition and diet therapy, 17th edi, Baltimore Berlin, Moston Mosby, pg. 140 – 160. 24. WHO (1995), Evaluation of certain food addtives and contaminant, Switzeland, Geneva, pg. 20 – 24. Phụ lục 1 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU CỦA KHOA THẦN KINH – TTCĐ – CẤP CỨU STT Họ tên BN Ngày vào viện Khoa điều trị Mã hồ sơ lưu trữ 1 Trần Khắc Ph 24/7/2010 Thần kinh I63/1210 2 Mai Văn H 6/7/2010 Thần kinh I63/1317 3 Nguyễn Tr 10/7/2010 Thần kinh I63/1118 4 Hồ Th 26/7/2010 Thần kinh I61/714 5 Vũ Thị Ng 6/7/2010 Thần kinh I6/1388 6 Trịnh Quang L 5/8/2010 Thần kinh I61/650 7 Nguyễn Văn Th 7/6/2010 Chống độc X20/52 8 Nông Vĩnh Ng 4/6/2010 Thần kinh I63/1357 9 Dương Bích L 18/6/2010 Thần kinh I63/1167 10 Trương Thị T 29/7/2010 Chống độc T42/217 11 Đỗ Văn Đ 10/7/2010 Chống độc T60/149 12 Phạm Tiến D 2/8/2010 Chống độc T38/43 13 Trần Hữu T 4/8/2010 Chống độc T60/140 14 Hoàng Thị Th 20/6/2010 Chống độc X20/126 15 Nguyễn Thị Tr 22/8/2010 Chống độc X20/167 16 Lương Văn Đ 24/10/2010 Cấp cứu I63/137 17 Trần Thị L 2/11/2010 Cấp cứu CCM 18 Nguyễn Thị V 30/10/2010 Cấp cứu CCM 19 Nguyễn Thị T 17/10/2010 Cấp cứu I63/139 20 Nghiêm Đình Th 17/8/2010 Chống độc X20/205 21 Nguyễn Văn B 11/9/2010 Chống độc X20/179 22 Nguyễn Văn T 16/9/2010 Chống độc T51/97 23 Trần Đức T 17/7/2010 Chống độc X20/134 24 Phan Văn V 12/8/2010 Chống độc I61/22 Thang Long University Library 25 Đinh Ngọc B 21/10/2010 Cấp cứu CCM 26 Sân Dĩ T 9/9/2010 Cấp cứu J15/107 27 Nguyễn Đình S 11/8/2010 Cấp cứu W87/2 28 Uông Đình T 5/7/2010 Chống độc X20/121 29 Khuất Duy V 4/8/2010 Thần kinh G04/192 30 Mai T.Ánh T 2/7/2010 Chống độc T42/29 31 Quản Thị H 27/10/2010 Cấp cứu CCM 32 Hoàng Minh Q 12/10/2010 Cấp cứu I63/122 33 Đỗ Văn S 21/10/2010 Cấp cứu J15/119 34 Ngô Thị Ánh T 28/9/2010 Cấp cứu I50/29 35 Hà Huy Ng 20/10/2010 Cấp cứu CMM 36 Lê Trung D 10/6/2010 Cấp cứu J18/24 37 Nguyễn Khắc H 12/6/2010 Cấp cứu J18/23 38 Trần Văn Nh 1/5/2010 Cấp cứu I67/42 39 Bùi Sơn T 26/6/2010 Cấp cứu I61/212 40 Lý Quang S 10/7/2010 Cấp cứu R57/33 41 Phan Văn Đ 19/7/2010 Cấp cứu J18/26 42 Trịnh Thanh B 14/8/2010 Cấp cứu I61/171 43 Chử Văn L 20/10/2010 Cấp cứu CCM 44 Hoàng Mạnh T 5/8/2010 Cấp cứu I61/224 45 Nguyễn Văn H 28/8/2010 Cấp cứu J44/22 46 Phùng Thị H 17/8/2010 Thần kinh G04/205 47 Nguyễn Khắc L 28/9/2010 Cấp cứu J10/23 48 Nguyễn Đức H 16/11/2010 Cấp cứu E11/387 XÁC NHẬN CỦA TỔ LƯU TRỮ HỒ SƠ TRƯỞNG PHÒNG KHTH BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHỤ LỤC 2 BẢNG THEO DÕI CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ĂN BẰNG ỐNG THÔNG Ngày thu thập: Tên người thu thập: Xin hãy điền vào bảng sau đây bằng cách đánh dấu (v) vào mỗi ô trống với câu trả lời phù hợp. PHẦN 1 Thông tin chung Họ tên người bệnh: Đơn vị điều trị Tuổi: Giới: Ngày vào viện PHẦN 2 Thông tin chung của bệnh nhân nuôi dưỡng bằng ống thông Họ và tên: Bệnh án số: Chẩn đoán y khoa: Giới Nam Nữ Tuổi: Nghề nghiệp: Thời gian nằm viện: 1. Tình trạng bệnh lý Bệnh lý Bệnh lý kèm theo Bệnh về não (TBMMN) Bệnh về ho hap (COPD....) 3. Cân nặng  Khi vào viện..............................kg  Sau 1 tuần..................................kg  Sau 2 tuần..................................kg  Sau 3 tuần..................................kg  Trước khi ra viện.......................kg Thang Long University Library 4. Thức ăn bơm qua ống thông  Thức ăn tự nấu: cháo, súp.................................Kcalo/ngày  Sữa.................................Kcalo/ngày  Thức ăn chế biến sẵn: ensure..................................Kcalo/ngày. 5. Dịch truyền kèm theo  Đường...................................ml/ngày  Đạm......................................ml/ngày 6. Kết quả xét nghiệm Bình thường Thấp Quá thấp  Protit máu  Abumin máu 7. Các biến chứng do nuôi dưỡng  Chướng bụng.  Tiêu chảy.  Viêm trợt mũi do ống thông.  Loét tỳ đè.  Sặc thức ăn.  Viêm phổi do bội nhiễm thức ăn vào phổi  Tuột ống  Nôn.  Chảy máu sau đặt ống. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2 1.1. Sơ lược giải phẫu bộ máy tiêu hóa 2 1.2. Sinh lý hệ tiêu hóa 3 1.3. Sinh lý bệnh hệ tiêu hóa 5 1.4. Kỹ thuật đặt ống thông và cho ăn 7 1.4.1. Dụng cụ đặt thông dạ dày cho ăn 7 1.4.2. Chuẩn bị thức ăn 7 1.4.3. Cách đặt và cho ăn 7 1.4.4. Thời gian lưu thông 8 1.4.5. Chăm sóc ống thông dạ dày hàng ngày 8 1..4.6. Tai biến biến chứng khi đặt ông thông và lưu ống thông 8 cho ăn. 1.5. Dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng ở người bình thường 8 1.6. Dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh 10 1.7. Chế độ ăn trong một số bệnh 12 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14 2.1. Đối tượng nghiên cứu 14 2.2. Phương pháp nghiên cứu 14 2.3. Thời gian thu thập số liệu 14 2.4. Nội dung và phương pháp nghiên cứu 14 2.5. Công cụ nghiên cứu 16 2.6. Các khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 16 2.7. Thu thập số liệu 17 2.8. Phân tích số liệu 17 2.9. Khung logic 18 CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19 3.1. Thông tin chung 19 Thang Long University Library 3.2. Hiệu quả của nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày 20 3.3. Các yếu tố ảnh hưởng khi nuôi dưỡng bằng ống thông 22 dạ dày CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. 25 4.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu 25 4.1.1. Đặc điểm về tuổi giới 25 4.1.2. Đặc điểm bệnh lý 25 4.1.3. Số ngày nằm viện 25 4.2. Hiệu quả của chế độ dinh dưỡng qua ống thông dạ dày 26 4.2.1. Thay đổi cân nặng 26 4.2.2. Ảnh hương đến tình trạng phù 26 4.2.3. Ảnh hưởng đến P và Al máu 26 4.3. Các yếu tổ ảnh hưởng đến nuôi dưỡng bằng ống thông dạ dày 27 4.3.1. Ảnh hưởng của loại thức ăn 27 4.3.2. Các loại dinh dưỡng tĩnh mạch dung kèm 27 4.3.3. Thời gian nằm viện 28 4.3.4. Sự dung nạp và biến chứng của nuối dưỡng 28 4.4. Chăm sóc ống thông và biến chứng 29 4.4.1. Chăm sóc 29 4.4.2. Tai biến 29 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 30 DANH MỤC VIẾT TẮT Ký hiệu viết tắt Tên đầy đủ Al albumin CHCS Chuyển hóa cơ sở G Glucid L Lipit NMN Nhồi máu não P Protein RLTH Rối loạn tiêu hóa XHN Xuất huyết não Thang Long University Library DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU, ĐỒ THỊ, HÌNH VẼ Hình 1: Cho bệnh nhân ăn qua ống thông dạ dày 7 Hình 2: Chăm sóc chân mở thông qua da 8 Khung logic 18 Bảng 1: Phân bố về tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu 19 Bảng 2: Tỷ lệ nhóm bệnh trong các bệnh nhân được đặt ống thông dạ dày cho ăn 19 Biểu đồ 1: Thời gian nằm viện của bệnh nhân nghiên cứu 20 Bảng 4: Sự khác biệt về cân nặng giữa hai nhóm 20 Biểu đồ 2: Tình trạng phù của bệnh nhân 21 Bảng 6: Tình trạng phù của người bệnh ở các khoa điều trị 21 Bảng 7: Sự thay đổi nồng độ P và Al máu 22 Biểu đồ 3: Loại thức ăn dinh dưỡng 22 Bảng 9: Các loại dung dịch dung kèm 23 Bảng 10: Tỷ lệ bệnh nhân có P và Al giảm liên quan đến chế độ dinh dưỡng khi nằm điều trị tại bệnh viện 23 Bảng 11: Sự liên quan về cân nặng và thời gian nằm viện 24 Bảng 12: Sự dung nạp 24 Bảng 13: Chăm sóc của điều dưỡng 24