Khóa luận Những rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Lão khoa Trung Ương

cả bệnh nhân ĐTĐ típ 1. - ĐTĐ típ 2 nhưng sau khi thực hiện chế độ ăn, chế độ tập luyện và dùng thuốc viên thất bại. - Các tình huống đòi hỏi phải dùng insulin :  Hôn mê tăng đường huyết  Các nhiễm trùng : hô hấp, tiết niệu, răng, tai mũi họng 14  Tai biến mạch máu : nhồi máu cơ tim, suy tim  Có biến chứng ĐTĐ : bệnh lý võng mạc, đau do thần kinh  Can thiệp phẫu thuật làm nhanh lành sẹo, vết thương, vết loét  Dùng các thuốc làm tăng đường huyết: corticoid  Có chống chỉ định đường uống: suy gan, suy thận, có thai, cho con bú[13]. 1.2.4.4. Các loại thuốc insulin Loại insulin Thời gian tác dụng Đỉnh tác dụng Tác dụng kéo dài Tác dụng nhanh + Lispro + Aspart + Glulisine 5- 15 phút 5- 15 phút 5- 15 phút 30- 90 phút 30- 90 phút 30- 90 phút 3- 5 giờ 3- 5 giờ 3- 5 giờ Tương đối nhanh + Regular 30- 60 phút 2- 3 giờ 5- 8 giờ Tác dụng trung bình + NPH + Lente 2- 4 giờ 2- 4 giờ 4- 10 giờ 4- 12 giờ 10- 16 giờ 12- 18 giờ Tác dụng kéo dài + Ultralente + Glargine + Detemir 6- 10 giờ 2- 4 giờ 2- 4 giờ 10- 16 giờ Không có đỉnh 6- 14 giờ 18- 24 giờ 20- 24 giờ 16- 20 giờ Loại hỗn hợp + 70/30  + 75/25  + 70/30  + 50/50  30- 60 phút 5- 15 phút 5- 15 phút 30- 60 phút 10- 16 giờ 10- 16 giờ 10- 16 giờ 10- 16 giờ + 70/30  human mix: 70% NPH và 30% Regular + 75/25  lispro anlog mix: 70% intermediate, 25% lispro + 70/30  aspart anlog mix: 70% intermediate, 30% aspart Thang Long University Library 15 + 50/50  human mix: 50% NPH và 50% Regular [12]. 16 1.2.5. Khởi trị insulin Hầu hết quá trình điều trị ban đầu cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là sử dụng thuốc viên hạ đường huyết kết hợp với chế độ ăn và tập luyện, nhưng nếu những phương pháp điều trị đó không đủ để kiểm soát đường huyết thì sự tiến triển phải sử dụng insulin là tất yếu (Chiếm tỷ lệ 28-39% trong số người cao tuổi) [10]. Nhiều nghiên cứu khoa học khuyến khích khởi trị bằng insulin sớm đang ngày càng phổ biến với mục đích giúp kiểm soát đường huyết nhanh và hiệu quả, giảm bớt gánh nặng lên tuyến tụy [25]. Insulin có thể được thêm vào phác đồ điều trị hiện có hoặc thay thế thuốc viên hạ đường huyết để đạt được mục đích kiểm soát đường huyết. Trong một nghiên cứu về ảnh hưởng của việc sử dụng insulin lên kiểm soát đường huyết cho kết quả là việc giảm sự tuân thủ với phác đồ điều trị insulin làm cho mức HbA1c và tỷ lệ nhập viện tăng lên [22], [24]. Trên thực tế, với tiến triển của bệnh thì điều trị insulin là phương pháp để cải thiện kiểm soát đường huyết một cách tốt nhất. 1.2.6. Rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin Mặc dù, insulin có vai trò rất quan trọng trong điều trị ĐTĐ nhưng những vấn đề rào cản đối với bệnh nhân khi bắt đầu sử dụng insulin lại là yếu tố khó khăn trong quá trình tuân thủ điều trị. Thu thập thông tin từ các nghiên cứu trên thế giới ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cho thấy: Số bệnh nhân không sẵn sàng hoặc còn e ngại chuyển sang điều trị insulin chiếm 28%, trì hoãn gần 5 năm trong 50% bệnh nhân sau khi đã điều trị bằng thuốc uống [18], bệnh nhân từ chối điều trị bằng insulin khi bác sĩ có chỉ định điều trị chiếm 25% [26]. Và khi đã chuyển sang sử dụng insulin thì có 50% bệnh nhân ĐTĐ cố ý bỏ tiêm [21]. Để tìm hiểu rõ ràng nguyên nhân thất bại trong khởi trị bằng insulin các nhóm nghiên cứu chỉ ra những rào cản sau: -Đối với bệnh nhân:  Tâm lý: Một nghiên cứu ở Malaysia trên 404 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 chưa sử dụng insulin đã chỉ ra rằng: bệnh nhân thường xuyên bày tỏ thái độ tiêu cực về sự thất bại cá nhân trong cách quản lý bệnh của mình (59,2%), tiêm chích thấy xấu hổ (55,9%) [23]. Từ nghiên cứu DAWN tại 13 quốc gia cho thấy 58% bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ thấy việc khởi trị insulin là một dấu hiệu cho thấy họ đã thất bại trong quản lý bệnh ĐTĐ, hoặc như một sự trừng phạt [23]. Mặc dù kỳ vọng tích cực đối với insulin, bệnh nhân nhận vẫn thấy rằng bệnh ĐTĐ của họ trở nên tồi tệ hơn và đổ Thang Long University Library 17 lỗi cho bản thân họ để từ chối điều trị bằng insulin. Ngoài ra, yếu tố lo ngại của người bệnh khi sử dụng insulin là mất nhiều thời gian và công sức (25%), bị phụ thuộc vào bác sĩ (25%) [19].  Thể chất: Sợ hãi, đau đớn khi tiêm. Trên nghiên cứu 2 nhóm đối tượng sẵn sàng và không sẵn sàng sử dụng insulin có đến 47% người không sẵn sàng với câu trả lời là sợ hãi với kim tiêm, 43% là sợ đau đớn [19].  Biến chứng: Tiêm insulin có thể có tác dụng phụ không mong muốn hạ đường huyết, tăng cân, dị ứng. Điều này cũng là một yếu tố khiến người bệnh e ngại việc sử dụng insulin. Thật vậy, trên nghiên cứu đã phát hiện đối tượng không đồng ý tiêm insulin vì nguy cơ hạ đường huyết (chiếm 52%), tăng cân (23%) [19].  Xã hội, chế độ ăn uống, tập luyện sinh hoạt hàng ngày gặp nhiều khó khăn, giảm linh hoạt (chiếm 70%) vì khi tuân thủ điều trị bằng insulin người bệnh phải theo một chế độ nhất định, chính xác. Người bệnh bị hạn chế ăn uống, tập luyện, tham gia các hoạt động trong xã hội theo sở thích. Đồng thời, người bệnh bị áp lực về thay đổi thời gian sinh hoạt để tiêm thuốc theo đúng chỉ định. Vấn đề này cũng là yếu tố gây cản trở người bệnh trong công việc của họ (chiếm 27%). Tóm lại, những rào cản hay khó khăn trên thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ khi bắt đầu sử dụng insulin. -Đối với cán bộ y tế:  Thiếu thời gian và nguồn lực cần để giáo dục bệnh nhân chuyển sang điều trị insulin.  Thiếu kiến thức và kinh nghiệm để hướng dẫn bệnh nhân sử dụng insulin.  Ngôn ngữ không tương đồng giữa nhân viên y tế và bệnh nhân: Nhân viên y tế đôi khi sử dụng ngôn ngữ mang tích chất học thuật tạo cho bệnh nhân khó hiểu hoặc hiểu sai nội dung mà nhân viên y tế muốn truyền đạt. Mặc dù, các vấn đề rào cản ở bệnh nhân là chủ yếu nhưng nhân viên y tế cũng đóng vai trò quan trọng trong việc hướng dẫn và giáo dục bệnh nhân để họ tin tưởng, sẵn sàng sử dụng và tuân thủ phương pháp điều trị insulin. 1.2.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến rào cản khi bắt đầu điều trị insulin Tuổi, giới tính, trình độ học vấn, khu vực sống, thời gian mắc bệnh ĐTĐ là những yếu tố có liên quan chặt chẽ tới các rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin. 18 -Tuổi: tuổi càng cao thì khả năng không sẵn sàng sử dụng insulin của bệnh nhân càng cao [21]. Tỷ lệ bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 2 ở độ tuổi từ 40-60 chiếm 80%, khoảng 20% người cao tuổi có rối loạn dung nạp glucose. Và tại thời điểm bệnh ĐTĐ mới được chẩn đã có 20% có bệnh mạch máu nhỏ, 10% có bệnh tim mạch và bệnh thần kinh [6]. Chính vì vậy, vấn đề khởi trị insulin ở người cao tuổi là rất cần thiết và cần giải quyết những rào cản, khó khăn của bệnh nhân để bệnh nhân chấp nhận điều trị insulin. Rào cản đó là khả năng tự chăm sóc, tự tiêm của bản thân, các bệnh lý đi kèm (mắt kém, chân tay run, sa sút trí tuệ). -Trình độ hiểu biết về bệnh và thực hành tiêm: đối với những bệnh nhân ĐTĐ khi khả năng tư duy và tìm hiểu về bệnh giảm, họ chỉ có thể thu thập các kiến thức về bệnh thông qua bác sĩ của mình và những bệnh nhân khác. Bên cạnh đó, trình độ học vấn và thời gian mắc bệnh càng cao thì sự tiếp xúc với khoa khọc, thông tin về bệnh càng nhiều nên những người bệnh sẽ sẵn sàng hơn trong việc tiêm insulin [19], [26]. Do người bệnh không hiểu hết các lợi ích quan trọng trong điều trị insulin dẫn đến số người không sẵn sàng tham gia điều trị gấp 2 lần số người sẵn sàng [23]. Ngoài ra, khi bệnh nhân hiểu biết kém về bệnh thì sự tuân thủ điều trị trở nên khó khăn (không tiêm theo đúng liều lượng và thời gian chỉ định, cố ý bỏ tiêm). Mặt khác, khi người bệnh có kiến thức thì vấn đề thực hành cũng là một yếu tố khiến người bệnh không sẵn sàng sử dụng insulin. Vấn đề đó là khi bệnh nhân tự thực hiện thì không nhớ các bước tiêm, liều chỉ định, và vấn đề sức khỏe khác (mắt kém, chân tay run..) ảnh hưởng đến khả năng tiêm của người bệnh cao tuổi. -Kinh tế: Thu nhập của các thành viên trong hộ gia đình cũng là một yếu tố tác động đến khả năng chi trả thuốc và kiểm tra sức khỏe của người bệnh. Theo tính toán thì chi phí cho quản lý sức khỏe của người mắc bệnh ĐTĐ gấp 2-4 lần người không bị ĐTĐ [6]. Đặc biệt ở đối tượng cao tuổi thì khả năng lao động giảm hoặc mất. Các yếu tố đó ảnh hưởng tới sự quyết định sử dụng insulin và là rào cản xuyên suốt trong quá trình điều trị bệnh. Theo nghiên cứu trên những bệnh nhân ĐTĐ cố ý bỏ tiêm insulin thì tỷ lệ bỏ tiêm càng cao khi thu nhập của người bệnh càng thấp [21]. Như vậy, các yếu tố liên quan có ý nghĩa tiên đoán cho sự sẵn sàng tham gia điều trị insulin của người bệnh ĐTĐ. Thang Long University Library 19 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Những bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 đang điều trị bệnh ĐTĐ tại phòng khám Nội tiết và ĐTĐ - Bệnh bệnh viện Lão khoa Trung ương. 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn WHO năm 2006 (chương tổng quan, phần 1.1.2) [27]. - Bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết và ĐTĐ - Bệnh viện Lão khoa Trung ương. - Có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp và đối thoại trực tiếp. - Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ - Người bệnh không đồng ý tham gia phỏng vấn. - Những người bị rối loạn tâm thần, rối loạn trí nhớ, sa sút trí tuệ, không có khả năng giao tiếp... làm ảnh hưởng tới khả năng nghe, nói hoặc cung cấp thông tin. 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Lão khoa Trung ương. - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2/2012 đến tháng 7/2012 2.5. Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang. 2.6. Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu: Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu toàn bộ, lần lượt chọn các bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết và ĐTĐ - Bệnh viện Lão khoa Trung ương từ tháng 03 năm 2012 đến tháng 06 năm 2012 (có danh sách kèm theo tại phụ lục 2). 20 2.7. Công cụ thu thập số liệu - Hồ sơ bệnh án gồm các thông tin chung của bệnh nhân: họ và tên, tuổi, giới tính, trình độ học vấn, khu vực sống chẩn đoán y khoa. - Phiếu phỏng vấn trực tiếp [Phụ lục 2]: Gồm bộ câu hỏi về những rào cản của bệnh nhân khi bắt đầu sử dụng insulin: theo thang điểm đánh giá điều trị insulin (Insulin Treatment Appraisal Scale - ITAS) [25], trích dẫn 15 câu từ bộ câu hỏi 20 câu, bệnh nhân trả lời theo 2 mức độ (đúng, sai). 2.8. Kỹ thuật thu thập số liệu Tổ chức thực hiện thu thập số liệu: Việc tổ chức thu thập số liệu được thực hiện qua 4 bước sau: Bước 1: Xây dựng, thử nghiệm và hoàn thiện công cụ nghiên cứu - Xây dựng bộ câu hỏi: Các câu hỏi do nghiên cứu viên tự xây dựng dựa vào những yếu tố liên quan đến rào cản và sự hài lòng của bệnh nhân khi sử dụng insulin. - Thử nghiệm và hoàn thiện bộ công cụ nghiên cứu: sau khi bộ câu hỏi được xây dựng xong, điều tra thử 3 đối tượng 2 lần với bộ câu hỏi này, chỉnh sửa lỗi trong nội dung của bộ câu hỏi một cách phù hợp sau đó in ấn phục vụ cho điều tra và tập huấn. Xây dựng, thử nghiệm và hoàn thiện công cụ nghiên cứu Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án Tiến hành điều tra Thu thập điều tra Thang Long University Library 21 Bước 2: Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án - Lấy danh sách bệnh nhân đến khám định kì tại phòng khám. - Thu thập các thông tin chung về bệnh nhân từ hồ sơ. Bước 3: Tiến hành điều tra - Nhân lực: tổng số 01 người (sinh viên nghiên cứu) - Tiến hành điều tra: Đối tượng điều tra được phỏng vấn bằng bộ câu hỏi tại phòng khám Nội tiết và ĐTĐ - Bệnh viện Lão khoa Trung ương sau khi bệnh nhân đến khám định kỳ. Bước 4 : Thu thập điều tra. Sau mỗi buổi điều tra: thu thập, kiểm tra một cách kỹ lưỡng phiếu điều tra về số lượng, chất lượng nội dung câu hỏi. 2.9. Các biến số nghiên cứu STT Tên biến Các biến đo lường 1 Thông tin chung về đối tượng Trả lời câu hỏi từ (A1-A6): Họ và tên, tuổi, giới tính, trình độ học vấn, khu vực sống, thời gian mắc ĐTĐ, chẩn đoán y khoa. 2 Rào cản và các yếu tố ảnh hưởng khi bắt đầu sử dụng insulin 2.1. Tâm lý (Câu hỏi từ B1-B7): - Bệnh nhân thấy thất bại trong quản lý bệnh ĐTĐ với chế độ ăn, tập luyện, thuốc viên. - Bệnh nhân thấy bệnh ĐTĐ và sức khỏe trở nên nặng hơn. - Mặc cảm khi người khác suy nghĩ bệnh trở lên nặng hơn. - Tiêm mất nhiều thời gian và công sức. - Phụ thuộc nhiều hơn bác sĩ. 2.2. Xã hội (Câu hỏi từ B8-B11): - Giảm sự linh hoạt trong cuộc sống. - Từ bỏ các hoạt động yêu thích. - Khó khăn thực hiện trách nhiệm tại nơi làm việc, ở nhà. 22 2.3. Thể chất (Câu hỏi từ B12-B13): - Sợ hãi với kim tiêm. - Đau đớn. 2.4. Biến chứng (Câu hỏi từ B14): - Lo lắng tăng nguy cơ hạ đường huyết. - Tăng cân. - Dị ứng thuốc. - Phản ứng tại chỗ tiêm. 2.5. Trình độ hiểu biết và thực hành về tiêm insulin (Câu hỏi từ B15-B18): - Kiến thức: insulin giúp kiểm soát đường huyết và biến chứng tốt hơn thuốc viên. - Thực hành: Lúng túng, không nhớ các bước khi tiêm insulin; không có khả năng thực hiện việc tiêm hàng ngày; tiêm theo hướng dẫn (của nhân viên y tế, theo ý mình, nguồn thông tin khác). 2.6. Kinh tế (Câu hỏi từ B19-B21): - Khả năng chi trả trong quá trình điều trị. - Thu nhập trung bình của gia đình trong một tháng. - Phí chi trả phụ thuộc vào đâu. 2.10. Tiêu chuẩn đánh giá - Thang điểm rào cản về tâm lý, xã hội, thể chất, biến chứng: Trả lời “đúng” tương ứng 1 điểm, “sai” tương ứng 0 điểm. - Thang điểm rào cản về kiến thức: Câu B16, B17 trả lời “đúng” tương ứng 1 điểm, “sai” tương ứng 0 điểm. Câu B15, chọn đáp án 1 được 0 điểm, đáp án 2 hoặc 3 được 1 điểm. Câu B18 chọn đáp án 1 được 0 điểm, đáp án 2 hoặc 3 được 1điểm. - Thang điểm rào cản về kinh tế: Câu B19 trả lời “đúng” được 1 điểm, “sai” được 0 điểm. Câu B20, chọn đáp án 1 hoặc 2 được 1 điểm, đáp án 3 hoặc 4 được 0 điểm. Thang Long University Library 23 Bảng thang điểm đánh giá rào cản: Rào cản Tổng điểm tối đa Tổng điểm đạt Tâm lý 7 4 Xã hội 29 15 Thể chất 2 1 Biến chứng 4 2 Kiến thức và thực hành tiêm insulin 13 7 Kinh tế 2 1 2.11. Xử lý số liệu Các số liệu sau khi thu thập đủ, làm sạch và mã hóa dữ liệu sẽ được xử lý bằng phần mềm SPSS 18.0 Sử dụng test kiểm định 2 và fisher để phân tích mối liên quan giữa các biến. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. 2.12. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu - Nghiên cứu đã xin phép và thông qua ban lãnh đạo Bệnh viện Lão khoa Trung ương. - Các đối tượng tham gia vào nghiên cứu đã được giải thích rõ ràng về mục đích của nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu. - Bộ câu hỏi không bao gồm các câu hỏi mang tính riêng tư, các vấn đề nhạy cảm nên không ảnh hưởng gì đến tâm lý hay sức khoẻ của đối tượng nghiên cứu. - Các số liệu này chỉ nhằm mục đích phục vụ cho nghiên cứu, kết quả nghiên cứu được đề xuất sử dụng vào mục đích nâng cao sức khỏe cho cộng đồng, không sử dụng cho các mục đích khác. 24 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm chung Tổng số bệnh nhân nghiên cứu là 98 bệnh nhân. 3.1.1. Đặc điểm về giới Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới 41,8%58,2% Nam Nữ Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, số bệnh nhân nam là 41 người (chiếm 41,8%), số bệnh nhân nữ là 57 người (chiếm 58,2%), tỷ lệ nữ/nam là 1,39 3.1.2. Đặc điểm về tuổi Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi 17.3% 42.9% 32.7% 7.1% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% <60 60-69 70-79 ≥80 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu tập trung cao nhất vào nhóm tuổi từ 60 – 69 tuổi (chiếm 42,9%) và thấp nhất là nhóm tuổi trên 80 tuổi (chiếm 7,1%). Thang Long University Library 25 3.1.3. Đặc điểm về trình độ học vấn Bảng 3.1. Trình độ học vấn Trình độ học vấn Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Không biết chữ 1 1 Biết đọc, biết viết 2 2 Tiểu học 10 10,2 THCS 28 28,6 THPT 21 21,4 Trung học, cao đẳng, đại học 36 36,8 Tổng 98 100 Nhận xét: Kết quả nghiên cứu 98 bệnh nhân cho thấy trình độ trung học, cao đẳng, đại học chiếm tỷ lệ cao nhất 36,8%, không biết chữ chiếm thấp nhất 1%. 3.1.4. Thời gian sử dụng insulin Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ thời gian sử dụng insulin 49% 16.3% 23.5% 11.2% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% Không sử dụng ≤ 1 1 – 5 >5 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân không sử dụng insulin là 49%, bệnh nhân sử dụng insulin là 51% trong đó bệnh nhân sử dụng từ 1 – 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (23,5%). 26 3.1.5. Tỷ lệ bệnh nhân đồng ý sử dụng insulin Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân đồng ý sử dụng insulin 56.1% 43.9% Đồng ý Không đồng ý Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân đồng ý sử dụng insulin khi bác sĩ chỉ định điều trị insulin là 56,1% và 43,9% bệnh nhân còn lại không đồng ý hay chưa sẵn sàng để sử dụng. 3.2. Tỷ lệ rào cản của bệnh nhân khi bắt đầu sử dụng insulin 3.2.1. Tỷ lệ rào cản của bệnh nhân Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các rào cản 59.2 1 24.9 15.3 7.1 34.7 0 10 20 30 40 50 60 % Tâm lý Xã hội Thể chất Biến chứng Kiến thức và thực hành Kinh tế Nhận xét: Tâm lý là rào cản lớn nhất của bệnh nhân khi sử dụng insulin (59,2%), yếu tố xã hội chiếm tỷ lệ thấp nhất (1%). Thang Long University Library 27 3.2.2. Rào cản về tâm lý Bảng 3.2. Tỷ lệ rào cản về tâm lý khi sử dụng insulin Tâm lý của bệnh nhân khi sử dụng insulin Đồng ý sử dụng (n=55) Không đồng ý sử dụng (n=43) p n % n % Bệnh nhân cảm thấy thất bại trong quản lý bệnh ĐTĐ với chế độ ăn, tập luyện 30 54,5 31 72,1 <0,05 Phụ thuộc nhiều hơn bác sĩ 11 20 15 34,9 <0,001 Bệnh nhân cảm thấy thất bại trong quản lý bệnh ĐTĐ với điều trị thuốc viên 31 56,3 30 69,8 >0,05 Bệnh nhân cảm thấy bệnh ĐTĐ và sức khỏe nặng hơn 29 52,7 28 65,1 >0,05 Bệnh nhân cảm thấy mặc cảm khi người khác suy nghĩ bệnh trở lên nặng hơn 5 9,1 7 16,3 >0,05 Mất nhiều thời gian và công sức 5 9,1 16 37,2 >0,05 Nhận xét: Chiếm tỷ lệ cao nhất là bệnh nhân thấy thất bại trong quản lý bệnh ĐTĐ với chế độ ăn, tập luyện (72,1%). Về rào cản tâm lý cho rằng sử dụng insulin là thất bại với chế độ ăn uống và tập luyện cũng như phụ thuộc nhiều hơn vào bác sĩ thì có sự khác biệt giữa nhóm đồng ý và nhóm không đồng ý sử dụng insulin. 3.2.3. Rào cản về xã hội Bảng 3.3. Tỷ lệ rào cản về xã hội khi sử dụng insulin Xã hội Đồng ý sử dụng (n=55) Không đồng ý sử dụng (n=43) p n % n % Giảm sự linh hoạt trong cuộc sống Hoạt động xã hội 8 14,5 20 46,5 <0,001 Chế độ ăn uống 2 3,6 3 7 >0,05 Tập luyện 1 1,8 2 4,6 >0,05 Ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, công việc 5 9,1 21 48,8 <0,05 Từ bỏ các hoạt động yêu thích 7 12,7 16 37,2 <0,01 Khó khăn thực hiện sử dụng insulin tại nơi làm việc 12 21,8 22 51,2 >0,05 28 Nhận xét: Trong nhóm không đồng ý, bệnh nhân gặp khó khăn khi thực hiện sử dụng insulin tại nơi làm việc chiếm tỷ lệ cao nhất là 51,2% và việc sử dụng insulin ảnh hưởng đến tập luyện của bệnh nhân chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,6%). Quan sát trên bảng ta thấy, nhóm đồng ý chênh lệch lớn so với nhóm không đồng ý trong rào cản giảm linh hoạt ở các hoạt động xã hội, bệnh nhân phải từ bỏ các hoạt động yêu thích, và dùng insulin ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, công việc. 3.2.4. Rào cản về thể chất Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ rào cản về thể chất 9.1 7.3 41.9 44.2 0 10 20 30 40 50 % Đồng ý Không đồng ý Sợ hãi kim tiêm Đau đớn Nhận xét: Nhóm không đồng ý sử dụng insulin có tỷ lệ cao về rào cản thể chất (bao gồm cả sợ hãi với kim tiêm chiếm 41,9% và đau đớn khi tiêm chiếm 44,2%. 3.2.5. Rào cản về biến chứng sau tiêm insulin Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ về rào cản biến chứng sau tiêm insulin 27.3 41.9 14.5 27.9 1.8 0 1.8 7 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 % Hạ đường huyết Tăng cân Dị ứng thuốc Phản ứng tại chỗ tiêm Đồng ý Không đồng ý Nhận xét: Quan sát biểu đồ ta thấy, nhóm không đồng ý có rào cản về biến chứng chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm không đồng ý. Trong đó, rào cản về hạ đường huyết là cao nhất (41,9%), dị ứng thuốc là thấp nhất (0%). Thang Long University Library 29 3.2.6. Rào cản về kiến thức và thực hành tiêm insulin Bảng 3.4. Tỷ lệ rào cản về kiến thức và thực hành tiêm insulin Nội dung Đồng ý sử dụng (n=55) Không đồng ý sử dụng (n=43) p n % n % Kiến thức Đúng 29 52,7 10 23,3 <0,05 Sai 4 7,3 9 20,9 Không biết 22 40 24 55,8 Thực hành Lúng túng khi tiêm 8 14,5 17 39,5 <0,01 Không có khả năng tiêm 7 12,7 19 44,2 <0,001 Tiêm theo chỉ định bác sĩ 55 100 43 100 >0,05 Nhận xét: Kết quả cho thấy, hai nhóm có sự chênh lệch tỷ lệ giữa các rào cản, cụ thể:  Kiến thức: Tỷ lệ bệnh nhân không có kiến thức về lợi ích của insulin chiếm tỷ lệ rất lớn 40% ở nhóm đồng ý, 55,8% ở nhóm không đồng ý.  Thực hành: 100% bệnh nhân tiêm theo đúng liều lượng bác sĩ chỉ định. 44,2% bệnh nhân không đồng ý không có khả năng tiêm. 30 3.2.7. Rào cản về kinh tế Bảng 3.5. Tỷ lệ rào cản về kinh tế khi sử dụng insulin Kinh tế Đồng ý sử dụng (n=55) Không đồng ý sử dụng (n=43) p n % n % Không có khả năng chi trả tiền trong quá trình điều trị ĐTĐ 10 18,2 10 23,3 >0,05 Thu nhập trung bình của gia đình trong 1 tháng Dưới 500.000 đồng 0 0 0 0 >0,05 Từ 500.000 đến 1,5 triệu đồng 14 25,4 10 23,3 Từ 1,5 triệu đến 3,5 triệu đồng 24 43,6 24 55,8 Trên 3,5 triệu 17 30,9 9 20,9 Phí chi trả trong quá trình điều trị phụ thuộc Bảo hiểm y tế 54 98,1 38 88,4 >0,05 Tự chi trả hoàn toàn 25 45,4 8 18,6 <0,05 Con cái trả hoàn toàn 2 3,6 3 7 >0,05 Con cái hỗ trợ 24 43,6 20 46,5 >0,05 Nhận xét: Tỷ lệ rào cản về kinh tế giữa 2 nhóm chênh lệch không có ý nghĩa thống kê. Bệnh nhân không có khả năng chi trả tiền trong quá trình điều trị ĐTĐ ở nhóm đồng ý chiếm 18,2%, nhóm không đồng ý 23,3%. Thu nhập trung bình của gia đình trong 1 tháng chủ yếu là khá từ 1,5 triệu đến 3,5 triệu đồng, và phần lớn phí chi trả trong quá trình điều trị phụ vào bảo hiểm y tế. Riêng yếu tố tự chi trả hoàn toàn có sự khác biệt giữa 2 nhóm đồng ý và không đồng ý sử dụng insulin. Thang Long University Library 31 3.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến rào cản khi bắt đầu điều trị insulin 3.3.1. Giới Bảng 3.6. Sự ảnh hưởng của giới đến rào cản Nội dung Nam (n=41) Nữ (n=57) p n % n % Đồng ý sử dụng insulin Có 31 75,6 24 42,1 <0,05 Không 10 24,4 33 57,9 Thể chất 3 7,3 21 36,8 <0,001 Tâm lý 25 61 33 57,9 >0,05 Xã hội 0 0 1 1,7 >0,05 Biến chứng 0 0 13 22,8 >0,05 Kiến thức và thực hành tiêm insulin 3 7,3 4 7 >0,05 Kinh tế 16 39 21 16,8 >0,05 Nhận xét: Giới có ảnh hưởng đến sự sẵn sàng sử dụng insulin và rào cản về mặt thể chất. Tỷ lệ nữ giới không đồng ý sử dụng insulin là chiếm 57,9% cao gấp 2,4 lần nam giới (24,4%). Tâm lý là rào cản chủ yếu ở cả nam giới (61%) và nữ giới (57,9%). 3.3.2. Tuổi Bảng 3.7. Sự ảnh hưởng của tuổi đến rào cản Nội dung < 60 (n=17) 60-69 (n=42) 70-79 (n=32) ≥ 80 (n=7) p n % n % n % n % Kiến thức và thực hành tiêm insulin 0 0 0 0 5 15,6 2 28,6 <0,001 Tâm lý 9 52,9 26 61,9 19 59,4 4 57,1 >0,05 Xã hội 0 0 1 2,4 0 0 0 0 >0,05 Thể chất 2 11,8 12 28,6 8 25 2 28,6 >0,05 Biến chứng 4 23,5 5 11,9 5 15,6 1 14,3 >0,05 Kinh tế 7 41,2 15 35,7 9 28,1 3 42,9 >0,05 32 Nhận xét: Tâm lý là rào cản cao nhất ở nhóm tuổi 60-69 (chiếm 61,9%). Bệnh nhân có kiến thức và thực hành đúng về insulin ở nhóm tuổi từ 70-79 chiếm 15,6% và nhóm tuổi ≥ 80 chiếm 28,6%. 3.3.3. Sự ảnh hưởng giữa thời gian tiêm insulin và sự sẵn sàng tiêm insulin Bảng 3.8. Sự ảnh hưởng giữa thời gian tiêm insulin và sự sẵn sàng tiêm insulin Rào cản Đồng ý (n=55) Không đồng ý (n=43) p n % n % Không sử dụng 12 21,8 36 83,7 <0,001 ≤ 1 năm 12 21,8 4 9,3 1 – 5 năm 21 38,2 2 4,7 >5 năm 10 18,2 1 2,3 Nhận xét: Chiếm tỷ lệ cao nhất là số bệnh nhân không sử dụng insulin (sử dụng thuốc viên) không đồng ý là 83,7%, thấp nhất là sử dụng insulin trên 5 năm (2,3%). Và thời gian sử dụng insulin có mối liên quan chặt chẽ đến sự sẵn sàng của bệnh nhân. 3.3.4. Sự ảnh hưởng giữa thời gian mắc ĐTĐ và sự sẵn sàng tiêm insulin Bảng 3.9. Sự ảnh hưởng giữa thời gian mắc ĐTĐ và sự sẵn sàng tiêm insulin Thời gian mắc ĐTĐ Đồng ý (n=55) Không đồng ý (n=43) P n % n % < 5 năm 11 20 14 32,6 >0,05 5 – 10 năm 14 25,4 17 39,5 > 10 năm 30 54,6 12 27,9 Nhận xét: Chiếm tỷ lệ cao nhất là số bệnh nhân mắc ĐTĐ trên 10 năm sẵn sàng sử dụng insulin (54,6%) và tỷ lệ không đồng ý chênh lệch rất ít giữa các nhóm thời gian mắc ĐTĐ. Thang Long University Library 33 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung 4.1.1. Giới và tuổi Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng tỷ lệ mắc ĐTĐ típ 2 ở cả hai giới với tỉ lệ 1,39. Kết quả này tương đương với nghiên cứu trong nước năm 2002 (nữ 8,9% so với nam 5,9%) [6] và trên thế giới với tỷ lệ nữ chiếm 65,8% [26]. Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tuổi từ 60-90 chiếm cao nhất là 42,9%, trong đó bệnh nhân ít tuổi nhất là 41 tuổi, cao nhất là 86 tuổi, tuổi trung bình là 66,6. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Trần Thị Thanh Huyền, Đỗ Thị Khánh Hỷ (tuổi từ 60-69 chiếm 49,8%) [10]. Có sự tương đồng này là vì cả 2 đều nghiên cứu trên cùng địa điểm và đối tượng. Tuy nhiên, kết quả lại khác với nghiên cứu của Tạ Văn Bình, 80% bệnh nhân tuổi nhiều nhất từ 40-60 [6]. Sự khác biệt này có thể do đặc thù của Bệnh viện Lão khoa, nơi đối tượng nhập viện là người cao tuổi. Trình độ học vấn liên quan đến khả năng hiểu biết của bệnh nhân về lợi ích insulin. Kết quả nghiên cứu trên 98 bệnh nhân cho thấy trình độ trung học, cao đẳng, đại học chiếm tỷ lệ cao nhất 36,8%, tiểu học (10,2%), THCS (28,6%), THPT (21,4%), biết đọc và biết viết (2%), không biết chữ chiếm thấp nhất 1%. So sánh với nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Huyền, Phạm Thắng thực hiện tại Bệnh viện Lão khoa Trung Ương thì trình độ cấp 2 (58,2%), trên cấp 3 (7,3%) [11]. Sự chênh lệch này có thể là vì nghiên cứu của tôi lấy cỡ mẫu thuận thiện, chọn ngẫu nhiên các bệnh nhân ngoại trú trong chương trình quản lý ĐTĐ của bệnh viện Lão khoa Trung ương. 4.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân đồng ý sử dụng insulin Sự đồng ý sử dụng insulin của bệnh nhân là yếu tố quan trọng trong việc kiểm soát đường huyết. Khi bác sĩ điều trị yêu cầu khởi trị insulin thì 43,9% trên tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu là không đồng ý hay chưa sẵn sàng điều trị. Kết quả trong nghiên cứu này lại tương đồng với nghiên cứu của Nur Azmiah và cộng sự tại 2 trung tâm y tế cộng đồng ở Malaysia, có 51% bệnh nhân không đồng ý tiêm insulin [23] nhưng lại cao hơn so với nghiên cứu của Bradley và Gilbride tại Anh, chỉ có 28% bệnh nhân không sẵn sàng điều trị [18]. Có sự khác biệt giữa 34 nghiên cứu của Bradley và Gilbride và nghiên cứu của chúng tôi là vì nghiên cứu của Bradley và Gilbride chia làm nhiều mức độ đồng ý khác nhau (rất đồng ý, đồng ý vừa phải, ít đồng ý, không đồng ý). Trong khi đó, nghiên cứu của chúng tôi tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương chỉ phân tích bệnh nhân trên hai mức độ (đồng ý, không đồng ý). 4.2. Rào cản của bệnh nhân khi bắt đầu sử dụng insulin Có nhiều nguyên nhân khiến người bệnh khó chấp nhận khởi trị insulin, nhưng rào cản tâm lý là chủ yếu (59.2%). Trong đó, bệnh nhân không đồng ý thấy thất bại trong quản lý bệnh ĐTĐ với chế độ ăn, tập luyện (72,1%), sử dụng insulin mất nhiều thời gian và công sức (37,2%), phụ thuộc vào bác sĩ (34,9%). Kết quả này hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu tại Malaysia, bệnh nhân thường xuyên bày tỏ thái độ tiêu cực về sự thất bại cá nhân trong cách quản lý bệnh của mình (59,2%) [23]. Đồng thời, nghiên cứu trên 282 bệnh nhân tại Mỹ của Frank J Snoek và cộng sự cũng chỉ ra rằng sử dụng insulin là mất nhiều thời gian và công sức (25%), bị phụ thuộc vào bác sĩ (25%) [19]. Thông qua những kết quả trên, các nhân viên y tế cần phải nắm bắt rõ tâm lý của bệnh nhân, kịp thời tư vấn và khuyến khích họ trở nên tự tin khi tham gia điều trị insulin. Các yếu tố về xã hội chiếm tỷ lệ rất ít trong tổng thể các rào cản ở nghiên cứu này (1%). Kết quả chi tiết là việc tiêm insulin làm giảm linh hoạt trong các hoạt động xã hội (46,5%), chế độ ăn uống (7%), tập luyện (4,6%), từ bỏ các hoạt động yêu thích (37,2%), khó khăn khi thực hiện insulin tại nơi làm việc (51,2%), ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày và công việc (48,8%). Tuy nhiên nghiên cứu của William H. Polonsky và cộng sự tại California cho kết quả cao hơn, điều trị insulin sẽ hạn chế cuộc sống của bệnh nhân, nó sẽ khó khăn hơn để đi du lịch, hoạt động vui chơi (56,1%) [26]. Sự khác biệt này có thể là vì văn hóa, giải trí giữa hai nước là khác nhau. Mark Peyrot và cộng sự đã nghiên cứu trên 502 bệnh nhân tại Mỹ thông qua khảo sát internet cũng cho kết quả cao hơn về mức độ ảnh hưởng của insulin tới cuộc sống của họ (22%), việc ăn uống hoặc tập luyện (23%), tác động tiêu cực đến hoạt động sinh hoạt hàng ngày (25%) [21]. Yếu tố ăn uống và tập luyện trong nghiên cứu này thấp hơn là vì thói quen, mức độ giải trí, vui chơi khi thay đổi theo độ tuổi hay khi bị bệnh ở mỗi nước là khác nhau. Thang Long University Library 35 Đau đớn, sợ hãi tiêm là yếu tố khiến bệnh nhân trở lên không sẵn sàng sử dụng insulin mặc dù bệnh nhân có đầy đủ kiến thức, thực hành Trong nghiên cứu này, tỷ lệ rào cản về thể chất chiếm 24,9% trên 6 rào cản chính. Tại nhóm không sẵn sàng sử dụng insulin thì tỷ lệ bệnh nhân có cảm giác sợ hãi với cây kim (41,9%) tương đương tỷ lệ sợ đau đớn khi tiêm (44,2%). Nghiên cứu của William H. Polonsky và cộng sự cũng cho kết quả tương đồng là 50,8% không thể tiêm mỗi ngày vì nó quá đau đớn [26]. Một nghiên cứu khác của Mark Peyrot và cộng sự chỉ ra rằng 33% bệnh nhân thấy sợ hãi khi phải gắn liền việc tiêm với cuộc sống hàng ngày [23], sự khác biệt này là vì trong nghiên cứu này đối tượng không chia làm 2 nhóm đồng ý và không đồng ý. Như vậy, dựa trên những lo sợ của bệnh nhân mà nhân viên y tế có thể đưa ra những loại kim tiêm hoặc bút tiêm phù hợp để người bệnh lựa chọn giúp họ bớt đau, sợ hãi hơn khi sử dụng. Trong quá trình sử dụng insulin có thể gây các biến chứng, tuy nhiên nó hiếm gặp nên mức độ rào cản là vừa (15,3%). Yếu tố rào cản biến chứng chủ yếu là bệnh nhân lo lắng hạ đường huyết sau khi tiêm (41,9%), tăng cân (27,9%). Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu khác: của William H. Polonsky và cộng sự thì hạ đường huyết chiếm 49,3% [26], của Frank J Snoek thì tăng cân chiếm 23% [19]. Bởi vậy, điều dưỡng hay nhân viên y tế có vai trò hướng dẫn đối tượng sử dụng insulin một cách chi tiết vấn đề liên quan đến tiêm và cách phòng ngừa hay xử trí khi biến chứng xảy ra. Kiến thức và thực hành tốt thì bệnh nhân sẽ dễ dàng chấp nhận hơn, tuân thủ điều trị tốt hơn. Mặc dù, rào cản về kiến thức và thực hành chiếm tỷ lệ nhỏ (7,1%) trong nhóm rào cản nhưng kết quả chi tiết cho thấy số bệnh nhân không có kiến thức về lợi ích của insulin chiếm tỷ lệ rất lớn ở nhóm đồng ý (40%), ở nhóm không đồng ý (55,8% là không biết, 20,9% trả lời là sai). Bên cạnh đó, tỷ lệ bệnh nhân không có khả năng tiêm trong nhóm không đồng ý (26,53%). Nghiên cứu của Nur Azmia và cộng sự trên 404 bệnh nhân cũng cho kết quả tương đồng là những người bệnh không hiểu hết các lợi ích quan trọng trong điều trị insulin dẫn đến số người không sẵn sàng tham gia điều trị gấp 2 lần số người sẵn sàng [23]. Điều này cho thấy, nếu người bệnh được nghe hay tìm hiểu thông tin lợi ích của insulin thì khả năng tuân thủ điều trị tiêm cũng như sẵn sàng sử dụng insulin sẽ cao hơn rất nhiều. 36 Kinh tế cũng là một rào cản khiến những bệnh nhân ĐTĐ trở nên khó khăn hay không sẵn sàng để chi phí cho những loại thuốc đắt tiền hơn đặc biệt là người cao tuổi khi mà sức lao động của họ đã bị hạn chế. Trong nghiên cứu này, rào cản về kinh tế chiếm đến 34,7%. Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân không có khả năng chi trả trong quá trình điều trị ĐTĐ ở nhóm đồng ý (18,2%), nhóm không đồng ý (23,3%). Thu nhập trung bình của gia đình trong 1 tháng chủ yếu là khá, và phần lớn phí chi trả trong quá trình điều trị phụ vào bảo hiểm y tế. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Tạ Văn Bình (27,3% người không có đủ khả năng chi trả) [6]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi thì kinh tế không phải là yếu tố khiến bệnh nhân đồng ý sử dụng insulin và tỷ lệ bệnh nhân tự chi trả thuốc điều trị ĐTĐ của bệnh nhân đồng ý cao hơn bệnh nhân không đồng ý sử dụng insulin. Điều này có thể giải thích là vì hầu hết bệnh nhân trong chương trình điều trị ngoại trú ĐTĐ tại bệnh viện Lão khoa đều được chi trả bằng bảo hiểm y tế nên bệnh nhân không có cản trở về kinh tế khi tham gia điều trị. 4.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến rào cản khi bắt đầu điều trị insulin 4.3.1. Sự ảnh hưởng của giới đến rào cản Nghiên cứu chỉ ra rằng, tỷ lệ nữ giới không đồng ý sử dụng insulin là cao nhất chiếm 57,9% cao gấp 2,4 lần nam giới (24,4%) và kinh tế là rào cản chủ yếu ở cả nam giới (61%) và nữ giới (57,9%). Nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự, tại California phụ nữ (32%) không sẵn sàng điều trị nhiều hơn nam giới, (21,1%) [26], tại Malaysia thì tỷ lệ này là 2,7 lần [23]. Như vậy, giới có sự ảnh hưởng đến những rào cản trong việc sẵn sằng điều trị insulin. 4.3.2. Sự ảnh hưởng của tuổi đến rào cản Tỷ lệ bệnh nhân không đồng ý sử dụng insulin tập trung chủ yếu độ tuổi trên 80 (71,4%). Tuổi ảnh hưởng lớn nhất đến tâm lý, cao nhất là nhóm tuổi 60-69 (chiếm 61,9%). Khảo sát trên internet tại Mỹ chỉ ra rằng, tuổi càng cao thì khả năng không sẵn sàng sử dụng insulin của bệnh nhân càng cao [21]. Nghiên cứu sự hài lòng của những bệnh nhân tiêm insulin cho kết quả hài lòng nói chung hay yếu tố xã hội nói riêng giảm khi tuổi càng cao [20]. Kèm theo đó, tuổi ảnh hưởng đến kiến thức tiếp cận những thông tin y học mới và thực hành việc tiêm hàng ngày. Cho nên, tuổi có mối liên quan đến sự sẵn sàng và rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin của bệnh nhân. Thang Long University Library 37 4.3.3. Sự liên quan giữa thời gian tiêm insulin và sự sẵn sàng tiêm insulin Kết quả cho thấy, thời gian tiêm insulin ảnh hưởng rõ ràng đến sự sẵn sàng tiêm insulin của bệnh nhân. Tỷ lệ không đồng ý càng giảm nếu bệnh nhân đã có kinh nghiệm tiêm insulin trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là số bệnh nhân không sử dụng insulin (sử dụng thuốc viên) không đồng ý là 83,7%, thấp nhất là sử dụng insulin từ 1-5 năm (2,3%). Kết quả này có thể lý giải là khi bệnh nhân đã từng sử dụng insulin thì họ được tư vấn, tìm hiểu, cập nhật thông tin, thực hiện tiêm hàng ngày về insulin nên họ nắm rõ những lợi ích mang lại khi sử dụng insulin và dễ dàng đồng ý hơn. 4.3.4. Sự liên quan giữa thời gian mắc ĐTĐ và sự sẵn sàng tiêm insulin Chiếm tỷ lệ cao nhất là số bệnh nhân mắc ĐTĐ trên 10 năm sẵn sàng sử dụng insulin (54,6%) và tỷ lệ không đồng ý chênh lệch rất ít giữa các nhóm thời gian mắc ĐTĐ. Có thể nói yếu tố thời gian mắc ĐTĐ không có mối liên quan đến sự sẵn sàng của bệnh nhân. Kết quả này không có ý nghĩa là vì việc khởi trị insulin không theo nguyên tắc thời gian bệnh nhân mắc ĐTĐ, có những bệnh nhân được bác sĩ yêu cầu sử dụng từ rất sớm và ngược lại có nhiều người mắc ĐTĐ đã lâu nhưng kiểm soát tốt bằng thuốc viên nên họ thấy chưa cần thiết phải sử dụng insulin. 38 KẾT LUẬN Nghiên cứu trên 98 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương, chúng tôi rút ra kết luận như sau: - Các rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin: tâm lý (59,2%), xã hội (1%), thể chất (24,9%), biến chứng (15,3%), kiến thức và thực hành (7,1%), kinh tế (34,7%). - Yếu tố ảnh hưởng đến rào cản:  Tuổi: Tuổi ảnh hưởng lớn nhất đến tâm lý, cao nhất là nhóm tuổi 60-69 (chiếm 61,9%). Tuổi có mối liên quan đến kiến thức và thực hành tiêm insulin của bệnh nhân (p<0,01).  Giới: Tỷ lệ nữ giới không đồng ý sử dụng insulin cao gấp 2,4 lần nam giới. Tâm lý là rào cản chủ yếu ở cả nam giới (61%) và nữ giới (57,9%). Giới có ảnh hưởng đến sự sẵn sàng sử dụng insulin (p<0,05) và các rào cản thể chất (sợ kim tiêm, sợ đau) (p<0,001).  Thời gian sử dụng insulin càng lâu thì sự sẵn sàng của bệnh nhân càng cao (p<0,001).  Thời gian mắc ĐTĐ không ảnh hưởng đến các rào cản khi sử dụng insulin (p>0,005). Thang Long University Library 39 KHUYẾN NGHỊ Sau khi thực hiện nghiên cứu các rào cản khi sử dụng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, chúng tôi xin đưa ra khuyến nghị như sau: Điều dưỡng phải nắm rõ rào cản khi sử dụng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ để giáo dục và tư vấn cho BN (như ưu và nhược điểm từng loại insulin, lợi ích của insulin, cách sử dụng insulin, các loại bơm hoặc bút tiêm giúp giảm đau hoặc giảm chi phí thuốc, tư vấn các chế độ bảo hiểm y tế giúp giảm gánh nặng về kinh tế cho bệnh nhân). Từ đó, điều dưỡng cùng với bệnh nhân loại bỏ những rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin để phù hợp với phương pháp điều trị của bác sĩ. - 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Các bộ môn nội – Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2007), “Bài giảng bệnh học nội khoa”, NXB Y học , Hà Nội, tr 301 - 317. 2. Lê Văn An, Nguyễn Thị Kim Thoa (2008), “Điều dưỡng nội tập 1”, NXB Y học, Hà Nội, tr 183-194. 3. Tạ Văn Bình (2006), “Bệnh đái tháo đường – Tăng glucose máu”, NXB Y học, Hà Nội. 4. Tạ Văn Bình (2003), “Dich tễ học bệnh ĐTĐ, các yếu tố nguy cơ và các vấn đề liên quan đến quản lý bệnh ĐTĐ tại khu vực nội thành 4 thành phố lớn”, NXB Y học. 5. Tạ Văn Bình (2006), “Dịch tễ học bệnh đái tháo đường ở Việt Nam, các phương pháp điều trị và biện pháp dự phòng, Bệnh viện Nội Tiết”, NXB Y học, Hà Nội. 6. Tạ Văn Bình (2007), “Những nguyên lý nền tảng bệnh Đái tháo đường tăng glucose máu”, NXB Y học, Hà Nội. 7. Tạ Văn Bình và cộng sự (2006), “Nghiên cứu đái tháo đường trên bệnh nhân đến khám lần đầu tiên tại bệnh viện Nội tiết, Dự án hợp tác Việt Nam – Nhật Bản”, NXB Y học. 8. Trần Hữu Đàng (1996), “Nghiên cứu bệnh ĐTĐ ở Huế trên đối tượng 15 tuổi trở lên, phương pháp chuẩn đoán hữu hiệu và phòng ngừa”, Luận án PTS Y dược, ĐH Y Hà Nội. 9. Tô Văn Hải, Vũ Mai Hƣơng, Nguyễn Văn Hòa, Lê Thu Hà và cộng sự Bệnh viện Thanh Nhàn – Hà Nội (2000), “Điều tra dịch tễ học ĐTĐ ở người từ 16 tuổi trở lên thuộc 3 quận huyện Hà Nội”, Tạp chí nội tiết và rối loạn chuyển hóa, số 5, tr 19-27. 10. Trần Thị Thanh Huyền, Đỗ Thị Khánh Hỷ (2012), “Kiểm soát Glucose huyết và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương”, Tạp chí Nghiên cứu y học, số 80, tr 57-62. Thang Long University Library 41 11. Vũ Thanh Huyền, Phạm Thắng (2012), “Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân ĐTĐ mới phát hiện”, Tạp chí Nghiên cứu y học, số 80, tr 87-91. 12. Đào Văn Phan (2005), “Dược lý học lâm sàng”, NXB Y học, Hà Nội, tr 593- 595. 13. Hoàng Thị Liên Phƣơng (2009), “Sử dụng insulin trong điều trị ĐTĐ”, trích dẫn ngày 10/6/2012. 14. Thái Hồng Quang (2001), „„Bệnh nội tiết’’, Nhà xuất bản Y học, Tr 218-381. 15. Trần Đức Thọ, Tạ Văn Bình và cộng sự (2002), „„Điều tra dịch tễ tỷ lệ bệnh đái tháo đường và rối loạn dung nạp Glucose máu‟‟, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp bộ 2002. 16. WHO (2003), “Tuyên bố Tây thái bình dương về bệnh đái tháo đường-Kế hoạch hành động giai đoạn 2000-2025”, NXB Y học, Hà Nội. TIẾNG ANH 17. Cramer JA, Pugh MJ (2005): “The influence of insulin use on glycemic control: how well do adults follow prescriptions for insulin?”, Diabetes Care 28, pp 78–83. 18. C. Bradley and C. J. B. Gilbride (2008): “Improving treatment satisfaction and other patient-reported outcomes in people with type 2 diabetes: the role ofonce-daily insulin glargine”, Diabetes, Obesity and Metabolism 10 (Suppl. 2), pp 50–65. 19. Frank J Snoek, Soren E Skovlund and Frans Pouwer (2007), “Development and validation of the insulin treatment appraisal scale (ITAS) in patients with type 2 diabetes”, Health and Quality of Life Outcomes. 20. Joseph C. Cappelleri, Robert A. Gerber, Ione A. Kourides, Robert A. Gelf (2000), “Development and factor analysis of a questionnaire to measure patient satisfaction with injected and inhaled insulin for type I diabetes”, Diabetes care, Volume 23, Number 10. 42 21. Mark Peyrot, Pichard R.Rubin, PHD, Davida F.Kruger, Luther B. Travis (2010), “Correlates of Insulin Injection Omission”, Diabetes care, Volume 33, Number 2. 22. Morris AD, Boyle DIR, McMahon D, MacDonald TM, Newton RW, for the DRTS/MEMO Collaboration (1997): “Adherence to insulin treatment, glycemic control, and ketoacidosis in insulin-dependent diabetes mellitus”, Lancet 350, pp 1505–1510. 23. Nur Azmiah Z, Zulkarnain AK, Tahir Ab (2011), “Psychological Insulin Resistance (PIR) Among Type 2 Diabetes Patients at Public Health Clinics in Federal Territory of Malaysia”, The international medical journal Malaysia, Volume 33, Number 2. 24. Pugh MJ, Anderson J, Pogach LM, Berlowitz DR (2003): “Differential adoption of pharmacotherapy recommendations for type 2 diabetes by generalists and specialists”. Med Care Res Rev 60, pp 178 –200. 25. Riddle MC (2004): “Timely initiation of basal insulin”, Am J Med 116 (Suppl.3A):3S–9S. 26. William H. Polonsky, Lawence Fisher, Suán Guzman, Leonel Villa – Caballero, Steven V.Edelman (2005), “Psychological Insulin Resistance in Patients With Type 2 Diabetes”, Diabetes care, Volume 28, Number 10. 27. WHO/IDF (2006), “Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia”, Printed by the WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland. Thang Long University Library 43 PHỤ LỤC Phụ lục 1: PHIẾU PHỎNG VẤN NHỮNG RÀO CẢN KHI BẮT ĐẦU SỬ DỤNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÍP 2 Ngày phỏng vấn:.. Mã hồ sơ: A. PHẦN THÔNG TIN CHUNG. A.1. Họ tên bệnh nhân:.. A.2. Chẩn đoán y khoa : ... A.3. Tuổi: 1. < 60 tuổi 2. 60 – 69 tuổi 3. 70 – 79 tuổi 4. ≥ 80 tuổi A.4. Giới tính: 1. Nam 2. Nữ A.5. Trình độ học vấn: 0. Không biết chữ 1. Biết đọc, biết viết 2. Tiểu học 3. THCS 4. THPT 5. Trung học, cao đẳng, đại học A.5. Khu vực sống : 1. Nông thôn 2. Thành thị 3. Miền núi A.6. Thời gian mắc đái tháo đường:.....................năm 1. < 5 năm 2. 5 – 10 năm 44 3. > 10 năm A.7. Hiện tại ông (bà) đang điều trị ĐTĐ bằng thuốc gì ? 1. Thuốc viên 2. Insulin 3. Thuốc viên và insulin 4. Khác A8. Thời gian sử dụng insulin 1. Không sử dụng 2. ≤ 1 năm 3. 1 – 5 năm 4. > 5 năm A9. Khi bác sĩ chỉ định điều trị insulin, ông (bà) có sẵn sàng sử dụng không ? 1. Có 2. Không B. RÀO CẢN KHI BẮT ĐẦU SỬ DỤNG INSULIN Nội dung STT Câu hỏi Đúng Sai Tâm lý B1 Theo ông (bà) dùng insulin có nghĩa là ông (bà) đã thất bại trong việc quản lý bệnh ĐTĐ của mình với chế độ ăn uống và tập luyện. B2 Theo ông (bà) dùng insulin có nghĩa là ông (bà) đã thất bại trong việc quản lý bệnh ĐTĐ của mình với điều trị thuốc viên. B3 Theo ông (bà) dùng insulin có nghĩa là bệnh ĐTĐ của mình trở nên nặng hơn nhiều. B4 Theo ông (bà) dùng insulin có nghĩa là sức khỏe của mình xấu đi. B5 Theo ông (bà) dùng insulin có nghĩa là người khác nhìn thấy mình như một người bệnh nặng hơn. B6 Theo ông (bà) việc tiêm insulin mất rất nhiều thời gian và công sức. B7 Theo ông (bà) dùng insulin làm cho ông (bà) Thang Long University Library 45 phụ thuộc nhiều hơn vào bác sĩ. Xã hội B8 Theo ông (bà) dùng insulin làm cho cuộc sống ít linh hoạt hơn trong: (Câu hỏi nhiều lựa chọn) B8.1. Hoạt động xã hội: a) Phải gặp bác sĩ kiểm tra trước khi đi công tác, du lịch b) Khó khăn khi phải mang đầy đủ dụng cụ để tiêm, bảo quản thuốc tiêm c) Phải tiêm vào thời gian cố định d) Phải dự phòng đồ ăn khi đi đường dài B8.2. Chế độ ăn a) Ăn vào giờ cố định trong ngày b) Không được ăn, uống thứ mình thích c) Lượng thức ăn phải cố định trong mỗi bữa ăn, tránh thừa cân d) Khó chọn lựa thức ăn phù hợp B8.3. Tập luyện a) Phải kiểm tra đường huyết trước khi tập luyện b) Nguy cơ hạ đường huyết khi tập luyện c) Không được tập các môn thể thao ưa thích d) Phải có chế độ tập luyện chính xác B9 Theo ông (bà) dùng insulin có nghĩa là ông (bà) phải từ bỏ một số sở thích: (Câu hỏi nhiều lựa chọn) 1. Du lịch, chuyến đi xa nhà. 2. Tham gia các hoạt động xã hội (từ thiện, lao động công ích, hoạt động ở xã, phường) 3. Thức ăn, đồ uống 4. Thể thao B10 Theo ông (bà) thấy khó khăn hơn khi dùng insulin tại nơi làm việc: (Câu hỏi nhiều lựa chọn) 46 1. Không có không gian để tiêm 2. Đồng nghiệp chú ý, phân biệt đối xử 3. Quên hoặc không mang đầy đủ các dụng tiêm, thời gian và liều lượng tiêm 4. Khó khăn trong việc quản lý, theo dõi đường huyết B11 Theo ông (bà) dùng insulin làm ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, công việc của mình: (Câu hỏi nhiều lựa chọn) 1. Phải điều chỉnh sinh hoạt, công việc phù hợp với phương pháp điều trị 2. Mất nhiều thời gian 3. Khó khăn trong quá trình giao tiếp với đồng nghiệp, khách hàng khi ăn uống, vui chơi Thể chất B12 Theo ông (bà) tiêm chích bản thân mình với một cây kim là sợ hãi B13 Theo ông (bà) tiêm chích insulin là đau đớn Biến chứng B14 Theo ông (bà) dùng insulin làm tăng nguy cơ: (Câu hỏi nhiều lựa chọn) 1. Hạ đường huyết 2. Tăng cân 3. Dị ứng thuốc 4. Phản ứng tại chỗ tiêm (ngứa, đau, cứng, loạn dưỡng mỡ) Kiến thức và thực hành tiêm insulin B15 Theo ông (bà), sử dụng insulin giúp kiểm soát đường huyết và biến chứng tốt hơn thuốc uống hạ đường huyết 1. Đúng 2. Sai 3. Không biết B16 Theo ông (bà), ông (bà) thấy lúng túng khi tiêm insulin vì: (Câu hỏi nhiều lựa chọn) 1. Không có kiến thức các bước tiêm insulin Thang Long University Library 47 2. Không nhớ chính xác từng bước tiêm 3. Khó khăn để tiêm insulin theo đúng liều lượng chỉ định B17 Theo ông (bà), ông (bà) không có khả năng thực hiện việc tiêm insulin hàng ngày vì: (Câu hỏi nhiều lựa chọn) 1. Mắt kém 2. Chân tay run 3. Suy giảm trí nhớ 4. Không có người hỗ trợ khi tiêm B18 Theo ông (bà) nếu tiêm insulin, ông (bà) sẽ tiêm theo: (Câu hỏi nhiều lựa chọn) 1. Chỉ định của bác sĩ 2. Theo ý mình 3. Nguồn thông tin khác (báo chí, mạng, người khác) Kinh tế B19 Theo ông (bà) việc tiêm insulin khiến ông (bà) không có khả năng chi trả tiền trong quá trình điều trị ĐTĐ B20 Theo ông (bà) thu nhập trung bình của gia đình trong 1 tháng: (Câu hỏi một lựa chọn) 1. Dưới 500.000 đồng 2. Từ 500.000 đến 1,5 triệu đồng 3. Từ 1,5 triệu đến 3,5 triệu đồng 4. Trên 3,5 triệu B21 Việc chi trả trong quá trình điều trị của ông (bà) phụ thuộc vào: (Câu hỏi nhiều lựa chọn) 1. Bảo hiểm y tế 2. Tự chi trả hoàn toàn 3. Con cái trả hoàn toàn 4. Con cái hỗ trợ tiền. 48 Phụ lục 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU STT Họ và tên Tuổi Giới Mã hồ sơ 1 Nguyễn Hải Đ. 53 Nam 143 2 Đỗ Thị Phương Ch. 70 Nữ 123 3 Nguyễn Mạnh H. 63 Nam 13 4 Bùi Văn T. 60 Nam 167 5 Phạm Văn H. 58 Nam 256 6 Lê Ngọc T. 86 Nữ 3 7 Dương Công T. 62 Nam 68 8 Vũ Văn L. 74 Nam 134 9 Lê Thị B. 59 Nữ 27 10 Lê Thị Mậu B. 65 Nữ 164 11 Nguyễn Thị Thục S. 58 Nữ 90 12 Vũ Thị Đ. 80 Nữ 105 13 Nguyễn Thị D. 70 Nữ 211 14 Nguyễn Trọng H. 80 Nam 81 15 Phạm Viết Th. 56 Nam 389 16 Nguyễn Thị G. 45 Nữ 159 17 Nguyễn Lê V. 56 Nữ 212 18 Đặng Thị M. 48 Nữ 177 19 Bùi Đức T. 56 Nam 69 20 Trần Đức T. 41 Nam 45 21 Nguyễn Thị Bạch K. 71 Nữ 364 22 Lê Thị N. 74 Nữ 43 23 Hoàng Văn S. 62 Nam 275 24 Bùi Gia H. 62 Nam 177 25 Nguyễn Thúy O. 61 Nữ 241 26 Nguyễn Thị V. 77 Nữ 234 27 Trương Thị Thanh H. 73 Nữ 251 Thang Long University Library 49 28 Nguyễn Thị V. 76 Nữ 99 29 Lê Thị T. 65 Nữ 300 30 Trần Thị Vân C. 73 Nữ 260 31 Phạm Văn P. 52 Nam 12 32 Phạm Văn Ch. 63 Nam 210 33 Đỗ Thị C. 63 Nữ 39 34 Trần Thị Ph. 78 Nữ 155 35 Trần Thị Ph. 48 Nữ 54 36 Nguyễn Thị Kim Ch. 60 Nữ 310 37 Lê Thị K. 63 Nữ 135 38 Nguyễn Vinh H. 63 Nữ 311 39 Tường Thị Nh. 65 Nữ 90 40 Nguyễn Thị H. 72 Nữ 96 41 Nguyễn Thị T. 68 Nữ 97 42 Nguyễn Thị L. 73 Nữ 98 43 Lê Minh Th. 58 Nam 276 44 Nguyễn Đức Th. 77 Nam 137 45 Đinh Thị T. 61 Nữ 220 46 Nguyễn Thị D. 59 Nữ 38 47 Lê Thị Ph. 63 Nữ 134 48 Nguyễn Thị K. 68 Nữ 30 49 Tạ Thị B. 73 Nữ 160 50 Đinh Thị L. 80 Nữ 162 51 Dương Thị B. 78 Nữ 278 52 Đặng Hữu U. 76 Nữ 25 53 Lê Xuân Th. 70 Nam 73 54 Bát Võ Ph. 71 Nam 322 55 Phạm Thị Bích V. 66 Nữ 18 56 Trần Thọ Ng. 77 Nam 83 57 Đỗ Hưng N. 61 Nam 222 50 58 Nguyễn Thị Th. 64 Nữ 247 59 Nguyễn Mễ H. 70 Nam 163 60 Nguyễn Thị H. 71 Nữ 47 61 Phạm Thị Ch. 63 Nữ 65 62 Nguyễn Thị Ch. 62 Nữ 135 63 Phạm Văn B. 73 Nam 159 64 Đỗ Thị O. 80 Nữ 40 65 Nguyễn Thị H. 70 Nữ 188 66 Nguyễn Việt M. 71 Nam 75 67 Phùng Thị Kh. 78 Nữ 167 68 Phùng Thị H. 76 Nữ 17 69 Nguyễn Thị V. 76 Nữ 113 70 Trần Văn Ch. 63 Nam 213 71 Nguyễn Phú B. 64 Nam 99 72 Nguyễn Thị T. 54 Nữ 140 73 Đặng Thị Th. 68 Nữ 356 74 Đỗ Thị H. 53 Nữ 300 75 Lê Văn S. 64 Nam 72 76 Nguyễn Trung M. 76 Nam 289 77 Vương Toàn T. 67 Nam 105 78 Nguyễn Thị Ng. 79 Nữ 219 79 Hồ Văn Đ. 62 Nam 203 80 Phạm Thị Kim O. 71 Nữ 104 81 Phạm Thị E. 69 Nữ 105 82 Đỗ Đình D. 67 Nam 6 83 Khúc Văn A. 56 Nam 118 84 Ngô Thị Thúy Ch. 68 Nữ 316 85 Nguyễn Thế Ch. 72 Nam 10 86 Mai Xuân H. 75 Nam 304 87 Lê Văn Qu. 79 Nam 222 Thang Long University Library 51 88 Bùi Thị Ngọc L. 53 Nữ 20 89 Đặng Văn L. 70 Nam 26 90 Nguyễn Thị H. 74 Nữ 60 91 Trần Thị Tuyết M. 54 Nữ 332 92 Đào Như L. 70 Nam 327 93 Lâm Ngọc L. 68 Nữ 107 94 Phạm Thị K. 65 Nữ 309 95 Chu Văn H. 80 Nam 204 96 Nguyễn Đức C. 64 Nam 50 97 Vũ Văn M. 64 Nam 317 98 Vũ Thị V. 64 Nữ 2 Xác nhận của người hướng dẫn Xác nhận của phòng KHTH Bệnh viện Lão khoa TW TS.BS. Vũ Thị Thanh Huyền