Khóa luận: Thực trạng và giải pháp về trục lợi bảo hiểm tại prudential

Hải Dương với Công ty TNHH Bảo hiểm nhân thọ Prudential Việt Nam (gọi tắt là Prudential VN) đã kết thúc với phần thắng lại thuộc về ông Uông. Tuy nhiên, bản án khiến cho phía bị đơn không "tâm phục khẩu phục". Tòa sơ thẩm chỉ chấp nhận một phần yêu cầu của nguyên đơn (ông Uông), tuyên buộc Prudential VN (bị đơn) phải trả 750 triệu đồng. Cho rằng bản án không thoả đáng, Prudential chống án.Ngày 16/12, phiên phúc thẩm được mở. Hội đồng xét xử giữ nguyên án sơ thẩm, đồng thời chấp nhận một phần yêu cầu của nguyên đơn, buộc Prudential phải trả thêm trên 120 triệu đồng là khoản lãi phát sinh từ số tiền mà bị đơn phải bồi thường theo phán quyết của TAND tỉnh Hải Dương. Quan điểm của Prudential Việt Nam là cả hai cấp xét xử sơ thẩm và phúc thẩm đều chưa đánh giá một cách khách quan bản chất của vụ việc, do đó đã đưa ra phán quyết không công bằng về mặt pháp lý. Tuy nhiên, Hội đồng xét xử đã không chấp nhận những lập luận ấy. TAND Tối cao tuyên giữ nguyên bản án sơ thẩm về vụ tranh chấp quyền lợi bảo hiểm giữa Công ty TNHH Bảo hiểm nhân thọ Prudential Việt Nam với khách hàng tại Hải Dương là ông Vũ Quang Uông. Theo đó, Prudential phải trả gần 900 triệu đồng cho nguyên đơn Uông. c) Nhận xét toàn bộ về vụ việc Qua vụ việc nêu trên có nhiều vấn đề cần được xem xét về thái độ cũng như cách xử lí của các bên liên qua. - Thứ nhất về thái độ của công ty Prudential: là bên cung cấp hợp đồng bảo hiểm nhân thọ cho ông Uông có nhiều vấn đề xung quanh việc thực hiện hợp đồng. Nhất là khi tai nạn xảy ra đối với ông Uông, Prudential đã chậm trễ ngay trong việc tham gia điều trị của ông Uông. Với khả năng và kinh nghiệm lâu năm của mình trong việc kinh doanh, Prudential hoàn toàn có thể tham gia cũng như tư vấn để chịu trách nhiệm về sức khỏe đối tác của mình. Hơn thế nữa khi tai nạn xảy ra, trước tiên là điều không mong muốn của cả bên bảo hiểm và bên tham gia bảo hiểm, việc chứng minh lỗi của ai là điều không thể. Vì vậy việc khắc phục tai nạn phải được đặt nên hàng đầu sau đó mới xét đến các tình tiết khác. Hơn thế nữa thời gian điều trị bệnh viện của ông Uông trong thời gian tương đối dài nên bên Prudential không thể viện cớ ý kiến xin cắt chân của ông Uông là không có sự tham gia của bên Prudential. Mặt khác một ý kiến có thể xem xét ở đây đó chính là thái độ bất hợp tác của Prudential trong việc theo đuổi các vụ đưa ra toàn. Với phán quyết ban đầu của toà chỉ là xét thấy chưa chứng minh có mối liên hệ rõ ràng trong việc cắt chân của ông Uông với tai nạn xảy ra, yêu cầu bên Prudential hoàn trả toàn bộ số tiền bảo hiểm của ông Uông chỉ là 750 triệu đồng bỏ qua số tiền phí bảo hiểm bổ trợ và tàn tật. Với mục đích là bảo hiểm nhân thọ, đặt vấn đề con người nên hàng đầu, nhưng qua cách xử lí của Prudential có thể thấy công ty đã chạy theo mục tiêu kinh doanh, ảnh hưởng nghiêm trọng đến hình ảnh của công ty. - Thứ hai về cách hành xử của ông Uông trong việc ỷ lại các hợp đồng bảo hiểm đã kí trước đó. Đây có thể là một việc điển hình trong rủi ro đạo đức khi thực hiện hợp đồng bảo hiểm. Hơn ai hết, là một nhà giáo được mọi người nể trọng trong xã hội, ông Uông phải thể hiện mình là một con người chuẩn mực trong các hành vi của mình. Qua đó chúng ta có thể nhận xét rằng ý thức của người tham gia bảo hiểm của Việt Nam còn rất hạn chế, vì vậy các công ty bảo hiểm phải luôn theo dõi và xử lí tình huống sự cố kịp thời. 3.2) Vụ việc thứ hai: (Nguyễn Văn Nghĩa) a) Tóm tắt vụ trục lợi bảo hiểm Vụ kiện giữa nguyên đơn là bà Huỳnh Thị Thảo và bị đơn là Công ty TNHH BHNT Prudential Việt Nam (sau đây gọi tắt là Prudential VN). Theo đơn khởi kiện, ngày 7.2.2006 bà Thảo mua BHNT của Prudential VN cho con trai là Nguyễn Văn Nghĩa, thời hạn đóng bảo hiểm 15 năm, giá trị hợp đồng 70 triệu đồng cho sản phẩm “Phú tích lũy định kỳ gia tăng”, kèm theo sản phẩm bổ trợ “chết và tàn tật” là 80 triệu đồng.Bà Thảo đã đóng tiền được 1 năm (7.590.000 đồng). Tối 5.3.2006, trên đường từ Vĩnh Long về Sa Đéc (Đồng Tháp), đến cầu Cái Cam (Vĩnh Long) thì Nghĩa bị tai nạn giao thông, tử vong. Sau đó, bà Thảo yêu cầu Prudential VN xem xét, đền bù quyền lợi bảo hiểm, nhưng Prudential VN từ chối không đền bù vì cho rằng hợp đồng bảo hiểm trước đó đã vô hiệu, không có hiệu lực.Lý do Prudential VN đưa ra là trước khi ký hợp đồng mua bảo hiểm bà Thảo đã vi phạm, không kê khai trung thực về tình trạng sức khỏe của anh Nghĩa. Vì vậy, Prudential VN chỉ trả lại số tiền bà Thảo đã đóng. Không chấp nhận, bà Thảo đưa vụ việc ra tòa nhờ phân xử. b) Giải quyết vụ trục lợi Tháng 8.2008, vụ kiện được TAND tỉnh Đồng Tháp đưa ra xét xử sơ thẩm. Tòa sơ thẩm áp dụng Luật Kinh doanh bảo hiểm để xem xét vụ kiện. Theo tòa, hợp đồng BHNT của bà Thảo đã bị vô hiệu vì theo quy định của Prudential VN thì bà Thảo phải kê khai đầy đủ, khẳng định rõ “có” hoặc “không” các câu hỏi trong phần khai chi tiết về sức khỏe, mà cụ thể ở câu số 7(b): bạn đã, đang có sử dụng ma túy hoặc chất gây nghiện không?, bà Thảo đánh dấu chéo vào ô "không"; trong khi ngày 18.12.2001, Trung tâm y tế dự phòng Đồng Tháp ra thông báo anh Nghĩa bị HIV. HĐXX nhận xét bà Thảo đã vi phạm phần cam kết, khai không trung thực được quy định tại điều 18, 19 Luật Kinh doanh bảo hiểm nên tuyên bác yêu cầu của bà Thảo đòi Prudential VN bồi thường 150 triệu đồng.Tại phiên tòa phúc thẩm, HĐXX nhận định bà Thảo mua BHNT không phải vì mục đích kinh doanh, nên đây chỉ là hợp đồng dân sự. Việc Tòa sơ thẩm áp dụng Luật Kinh doanh bảo hiểm xem xét vụ kiện là không phù hợp. Tòa phúc thẩm cũng cho rằng, quy định ghi trong hợp đồng “nếu kê khai không trung thực... thì hợp đồng sẽ vô hiệu” là vi phạm pháp luật. Bởi lẽ, hợp đồng chỉ vô hiệu khi vi phạm các điều cấm của pháp luật, được quy định trong Bộ luật Dân sự. Hợp đồng BHNT này là hợp đồng dân sự ghi nhận sự thỏa thuận của các bên. Người mua bảo hiểm phải có nghĩa vụ đóng tiền bảo hiểm đúng kỳ hạn. Bên bảo hiểm phải đền bù khi các điều kiện bảo hiểm xảy ra như tai nạn, bệnh tật, tử vong... Các bên phải tuân thủ các điều kiện đã thỏa thuận nhưng các thỏa thuận này phải tuân thủ đúng các quy định của Bộ luật Dân sự. Bên cạnh đó, luật quy định các giao dịch dân sự chỉ vô hiệu khi: vi phạm điều cấm, trái đạo đức xã hội, giao dịch giả tạo... Luật không quy định khi giao kết hợp đồng mà kê khai không đầy đủ là vô hiệu. Vì vậy, quy định này của hợp đồng là không có giá trị pháp lý. Ngoài những lý do trên, do bản án sơ thẩm còn có những vi phạm tố tụng khác nên HĐXX tuyên hủy án sơ thẩm để xét xử lại. c) Nhận xét toàn bộ về vụ việc Vụ việc của bà Thảo kết thúc để lại nhiều vấn đề trong việc kí kết hợp đồng bảo hiểm còn nhiều thiếu sót về môi trường pháp lí và tư cách của cán bộ môi giới của công ty bảo hiểm. Đầu tiên là môi trường pháp lí của Việt Nam về bảo hiểm đã phát hiện những vấn đề rắc rồi trong về sự khác biệt giữa luật chuyên ngành và luật điều chỉnh. Sự khác biệt này rất khó có thể phân biệt đối với đa số mọi người nếu không có kiến thức chuyên môn về luật pháp một cách chắc chắn. Điều quan trọng hơn việc giải quyết rõ các quy định pháp lí ở Việt Nam không dễ dàng và phải mất rất nhiều thời gian, qua các cấp xử lí khác nhau từ đề nghị đến lúc thông qua và cuối cùng là hướng dẫn thực thi luật. Điều tiếp theo được xét đến tư cách của nhân viên môi giới bảo hiểm trong trường hợp này. Sự thiếu sót trong công việc điều tra tình trạng ban đầu của đối tượng bảo hiểm để lại hậu quả nghiêm trọng trong việc thực thi hợp đồng của công ty bảo hiểm và người tham gia bảo hiểm. Nếu so sánh sự chênh lệch mức phí ban đầu với số tiền bảo hiểm, thực sự là không đáng kể, nhưng nếu vì lí do này làm cho hợp đồng bị vô hiệu thì thực sự là tổn thất lớn cho người tham gia bảo hiểm. Thực tế, trong kinh doanh bảo hiểm nhân thọ, không có sự khác biệt giữa các công ty trong việc thực hiện và kí kết hợp đồng, tuy nhiên lại có sự khác biệt rất lớn về năng lực chuyên môn nhân viên tư vấn và môi giới bảo hiểm. Ở đây nhân viên môi giới bảo hiểm đã chỉ chạy theo doanh thu để thu giành được những lợi ích về hoa hồng và thành tích với công ty. Một vấn đề quan trọng hơn là năng lực chuyên môn của các nhân viên môi giới bảo hiểm của Prudential đến đâu. Trong các thông tư và luật phát liên quan đến việc kinh doanh bảo hiểm, mặc dù trình độ của nhân viên môi giới được quy định rõ ràng, nhưng công tác kiểm tra đánh giá của cơ quan chức năng còn nhiều hạn chế cần phải xem xét. 3.3) Vụ việc thứ ba (Hợp đồng số 72021288) a) Tóm tắt vụ trục lợi bảo hiểm Lá thư Prudential gửi đến yêu cầu anh Hưng đóng tiền bảo hiểm của quý tiếp theo cùng đề nghị liên quan đến việc thay đổi hợp đồng. Anh Hưng ngạc nhiên vì thấy mình bỗng dưng là chủ của hợp đồng bảo hiểm nhân thọ mang số 72021288 do Công ty bảo hiểm nhân thọ Prudential phát hành. Sau khi tìm hiểu, anh Hưng được biết hợp đồng này đã được ký và thực hiện hơn 2 năm nay, do chị Bùi Thị Mai mã số đại lý 60169000 là nhân viên Công ty bảo hiểm Prudential ký kết và đóng tiền bảo hiểm mà không được sự đồng ý của anh. Chị M. cũng là vợ của anh Hưng, hiện vợ chồng không sống cùng nhau. Anh Hưng nói: "Tôi chưa từng được tư vấn gì về sản phẩm bảo hiểm gì cả. Thiết nghĩ tôi đang bị nhân viên bảo hiểm lợi dụng để trục lợi bảo hiểm. Danh dự, quyền con người của tôi đang bị xâm hại! Trách nhiệm này một phần do phía Công ty bảo hiểm Prudential đã không quản lý nhân viên của mình một cách có hiệu quả. Thiết nghĩ bảo hiểm có tính nhân văn cho xã hội rất cao, nhưng để nhân viên của mình mạo danh khách hàng là tước đi quyền tự do của mỗi cá nhân." Gửi thư khiếu nại đến VietNamNet, anh Hưng cho biết đã có đơn khiếu nại gửi đến Prudential vào ngày 17/11/2009 và được công ty trả lời bằng văn bản vào ngày 5/1/2010:  "Hợp đồng mang số 72021288 được xem như là vô hiệu ngay từ khi giao kết do không thoả mãn các điều kiện có hiệu lực của hợp đồng dân sự theo quy định của pháp luật." Anh H. không chấp nhận văn bản trả lời của Prudential vì cho rằng mình đang bị nhân viên của Prudential lợi dụng, Công ty Prudential không thể nói một cách phủ nhận trách nhiệm của họ đối với hợp đồng bảo hiểm mà mình đã kí kết, coi như nó đã vô hiệu mà phải có trách nhiệm bồi hoàn tổn thất tinh thần. b) Giải quyết vụ trục lợi Sau khi nhận được đơn của khách hàng  Nguyễn Thành Hưng, khiếu nại chị Bùi Thị Mai mã số đại lý 60169000 của Công ty Bảo hiểm Nhân thọ Prudential  đã ký kết và đóng tiền bảo hiểm mà không được sự đồng ý của chồng chị là anh Nguyễn Thành Hưng, công ty đã tiến hành điều tra, tìm hiểu sự việc với các bên có liên quan và thấy rằng việc làm của đại lý Mai, mặc dù với mục đích để bảo vệ gia đình, nhưng đã vi phạm các quy định của Prudential trong việc tư vấn bảo hiểm. Công ty đã có quyết định kỷ luật với đại lý là cảnh cáo lần thứ nhất do lỗi: tư vấn bảo hiểm sai quy định và giả mạo thông tin khách hàng. Đồng thời hợp đồng bảo hiểm số 72021288 được tuyên vô hiệu ngay tại thời điểm giao kết do không thoả mãn các điều kiện có hiệu lực của hợp đồng dân sự theo quy định của pháp luật." Theo Prudential, sau nhiều lần trao đổi với anh Hưng và tìm hiểu sự việc, công ty nhận thấy rằng việc anh Hưng tiếp tục khiếu nại vợ là đại lý Bùi Thị Mai về sự việc đã được giải quyết là xuất phát từ lý do cá nhân do anh không muốn vợ làm đại lý bảo hiểm, và vợ chồng anh đã ly dị. Trong đơn thư và trình bày của anh Hưng với VietNamNet, thì anh Hưng khiếu nại và không chấp nhận trả lời trên vì ảnh hưởng danh dự và những tổn thất tinh thần mà anh đã gặp phải với hợp đồng giả mạo này. Theo luật sư Nguyễn Văn Hậu, Trưởng ban Tuyên truyền Hội luật gia TP.HCM: Về mặt pháp lý thì hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số 72021288 đã không có giá trị vì không đảm bảo về mặt chủ thể. Nhân viên công ty bảo hiểm đã dùng thông tin cá nhân của anh Hưng mà không được anh Hưng cho phép là vi phạm quyền nhân thân của anh. Vấn đề anh Hưng yêu cầu công ty bảo hiểm phải bồi thường thiệt hại do danh dự, nhân phẩm, uy tín bị xâm hại được quy định tại Điều 611 của Bộ luật Dân sự 2005, theo đó những thiệt hại này bao gồm: chi phí hợp lý để hạn chế, khắc phục thiệt hại, thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút. Ngoài ra người xâm phạm danh dự, nhân phẩm, uy tín của người khác còn phải bồi thường thiệt hại một khoản tiền khác để bù đắp tổn thất về tinh thần mà người đó gánh chịu. Mức bồi thường bù đắp tổn thất về tinh thần do các bên thoả thuận, nếu không thoả thuận được thì mức tối đa không quá mười tháng lương tối thiểu do Nhà nước quy định. Như vậy, anh Hưng cần phải chứng minh được đã có những thiệt hại kể trên và những thiệt hại đó là do hợp đồng bảo hiểm nhân thọ số 72021288 gây ra. Đồng thời, theo quy định tại Điều 618 của Bộ luật Dân sự thì: “Pháp nhân phải bồi thường thiệt hại do người của mình gây ra trong khi thực hiện nhiệm vụ được pháp nhân giao; nếu pháp nhân đã bồi thường thiệt hại thì có quyền yêu cầu người có lỗi trong việc gây thiệt hại phải hoàn trả một khoản tiền theo quy định của pháp luật.” Do đó, trong trường hợp anh Hưng chứng minh được những vấn đề nêu trên thì công ty bảo hiểm có trách nhiệm bồi thường thiệt hại, sau đó yêu cầu nhân viên có lỗi gây ra thiệt hại hoàn trả lại số tiền mà công ty bảo hiểm đã phải bồi thường cho anh Hưng. c) Nhận xét toàn bộ về vụ việc. Đây là một vụ việc rất rắc rối về việc liên quan của người thứ 3, nếu chúng ta không xem xét kĩ càng vấn đề thì việc hiểu và đánh giá được vụ án sẽ dẫn đến những vấn đề lệch lạc. Điều đầu tiên liên qua ở đây chính là việc liên quan của người thụ hưởng và người được bảo hiểm có mối quan hệ vợ chồng trước đó, trong nhiều trường hợp khi giao kết hợp đồng việc xem xét kí thay, hoặc thông báo cho người được bảo hiểm không rõ ràng trong các mối quan hệ thân thiết ở Việt Nam thường là phổ biến. Hơn thế nữa, nếu chúng ta tập trung vào khía cạnh anh Hưng kiện Prudential đôi khi làm lệch lạc nội dunh chính của bài nghiên cứu này. Vấn đề được đặt ra và nghiên cứu ở đây chính là việc thế quyền người thứ 3 trong giao kết hợp đồng nhân thọ và thay đổi người thụ hưởng trong hợp đồng bảo hiểm nhân thọ. Vấn đề khó khăn trong thay đổi người thụ hưởng trong trường hợp vợ chồng đã li dị thì mối quan hệ thân thiết bị phá vỡ, vậy nếu anh Hưng biết về hợp đồng từ trước thì liệu hợp đồng bảo hiểm nhân thọ cho anh còn có hiệu lực. Điều này phản ánh sự vô trách nhiệm của nhân viên Prudential trong việc theo dõi và xử lí hợp đồng. Tiếp theo là đến việc chị Bùi Thị Mai vừa là người tham gia bảo hiểm, môi giới bảo hiểm, người thụ hưởng trong hợp đồng bảo hiểm với Prudential. Đây là một dấu hỏi lớn trong việc sắp xếp và điều hành nhân viên của Prudential. Họ không tính đến những trường hợp rắc rối trong mối quan hệ xã hội thường ngày, trong xã hội Việt Nam thường chứng kiến, qua đó không trang bị những phương án cho các trường hợp đặc biệt. Vì vậy để xảy ra vụ việc có thể coi là một phần lỗi của Prudential và công ty phải chịu trách nhiệm của mình về phần lỗi đó. CHƯƠNG III : MỘT SỐ BIỆN NHẰM GIẢM THIỂU TRỤC LỢI BẢO HIỂM TẠI PRDENTIAL. 1) Nguyên nhân tồn tại trục lợi bảo hiểm tại Prudential. 1.1) Nguyên nhân chủ quan a) Trình độ và nhận thức hạn chế của nhân viên bảo hiểm Qua các vụ trục lợi bảo hiểm ở trên chúng ta có thể thấy một nguyên nhân quan trọng trong vấn đề tồn tại trục lợi bảo hiểm tại Prudential. Trong quá trình thâm nhập và phát triển kinh doanh tại Việt Nam có thể thấy yếu tố về chất lượng môi giới bảo hiểm của công ty chưa được đề cao trong việc phát triển kinh doanh của công ty. Hơn nữa với nghiệp vụ bảo hiểm con người, công ty hầu như chưa có các chuyên gia chuyên sâu trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. Kiến thức về y học, tâm lý xã hội còn nghèo nàn, trình độ và khả năng đánh giá rủi ro còn rất hạn chế. Nguyên nhân này làm cho công ty khó có thể nhanh chóng tiếp cận và khắc phục tai nạn xảy ra đối với khách hàng của mình, tránh xảy ra những rủi ro đạo đức không cần thiết. Ngoài ra khi xác định chính xác tình trạng sức khỏe của người tham gia bảo hiểm, Prudential có thể biết được phương án và pháp đồ điều trị cho bệnh nhân, qua đó xác định được rõ loại thuốc nào được sử dụng đúng, loại nào là sản phẩm bổ trợ để bồi thường cho người tham gia bảo hiểm. Tiếp theo là đến trình độ thẩm định, kiểm soát hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm sức khỏe còn hạn chế. Đối với hợp đồng bảo hiểm có mức trách nhiệm cao có trả tiền theo chi phí thực tế, hợp lý. Nhưng để xác định thế nào là hợp lý là một điều rất khó khăn. Mặt khác đạo đức nghề nghiệp chưa được đánh giá cao trong việc lựa chọn nhân viên bảo hiểm trong công ty, mặc dù việc lựa chọn tuyển dụng của công ty hết sức khắt khe chọn lựa được những nhân viên có năng lực chuyên môn cao. Do vậy đã xảy ra tình trạng nhân viên bảo hiểm thay vì tư vấn để thỏa mãn nhu cầu bảo hiểm của khác hàng thì lại cấu kết với người tham gia bảo hiểm để thu lợi bất chính. Họat động kinh doanh bảo hiểm được thực hiện thông qua hệ thống các đại lý. Trong khi đó các đại lý này không được trang bị đầy đủ các kỹ năng bán bảo hiểm. Bên cạnh đó sự ràng buộc giữa các đại lý và công ty bảo hiểm chủ yếu dựa trên các hợp đồng đại lý. Do vậy mối quan hệ ràng buộc giữa công ty bảo hiểm và các đại lý này không chặt chẽ. Hơn nữa trong họat động của Prudential phương châm hoạt động của đại lí thường có những bất cập rất rõ ràng. Sách quy trình do Prudential soạn thảo đã dạy các đại lý rằng: ''Thị trường này gồm những người mà bạn đã quen biết từ trước, do đó họ sẽ dễ dàng chấp nhận cho hẹn gặp vì mối quan hệ sẵn có với bạn... Họ hàng của bạn, họ hàng bên chồng/vợ và những người bạn thân là những đối tượng dễ dàng tiếp cận nhất bởi bạn hiểu rõ nhu cầu của họ hơn ai hết''. Đây có thể đánh giá là một chính sách marketing hết sức khôn ngoan và mềm dẻo của công ty để mở rộng và phát triển thị trường bảo hiểm nhân thọ cho riêng mình. Tuy nhiên chính sách này đã để lại một lỗi lớn về việc thúc đẩy năng lực của mỗi nhân viên bảo hiểm. Trên thực tế, nhiều đại lý, môi giới sau khi được tập huấn về nghiệp vụ tư vấn và hỗ trợ khách hàng xong chỉ tập trung theo chính sách bảo hiểm của công ty mà không tìm tòi, nghiên cứu mở rộng các khách hàng tiềm năng. Với mục tiêu kiếm lợi nhanh chóng từ những người quen biết, sau đó thu lợi từ tiền hoa hồng. Chính việc không thúc đẩy được năng lực làm việc dẫn đến các tình trạng các nhân viên bảo hiểm vô trách nhiệm trong việc kí kết, thỏa thuận và tìn hiểu nhu cầu thực sự của khách hàng vì nghĩ đây chỉ là việc làm trong ngắn hạn. b)Chưa thích nghi phù hợp với luật pháp và môi trường kinh doanh ở Việt Nam Mặc dù là một trong những công ty đa quốc gia lớn nhất trên thế giới nói chung và châu Á nói riêng trong đó có Việt Nam, nhưng thực sự Prudential chưa có được sự thích ứng với môi trường kinh doanh tại Việt Nam. Một đặc điểm dễ nhận thấy đó chính là hợp đồng bảo hiểm chưa có sự phù hợp trong cách điều khoản hợp đồng. Một trong những nội dung đó là phần điều kiện hợp đồng vô hiệu khi bên tham giam bảo hiểm không thực hiện việc kê khai đầy đủ. Điều này hoàn toàn đúng với luật pháp Anh, Mĩ và các tài liệu học thuật nhưng lại không hoàn toàn đúng với luật dân sự và luật kinh doanh bảo hiểm của Việt Nam. c)Thiếu sự quản lí,theo dõi và kiểm tra việc kí kết, và thực hiện hợp đồng bảo hiểm. Để tạo điều kiện cho cạnh tranh, Prudential đã cố gắng đơn giản hóa quy trình tiếp nhận và xử lý yêu cầu bảo hiểm hay hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm rất đơn giản và dễ làm đối với các nghiệp vụ bảo hiểm truyền thống qua đó thu hẹp thời gian và thủ tục giấy tờ giải quyết khiếu nại để nhanh chóng bồi hoàn quyền lợi cho khách hàng dẫn đến việc kiểm soát tính trung thực là rất khó khăn. Nguyên nhân khách quan a) Hiểu biết về bảo hiểm nhân thọ của người dân còn hạn chế Mặc dù đời sống và trình độ dân trí ngày càng được cải thiện, song không ít khách hàng còn chưa hiểu rõ được ý nghĩa và tính cộng đồng và xã hội của bảo hiểm. Do vậy không ít người đã xác định rằng mua bảo hiểm thì nhất định phải được hưởng quyền lợi thiết thực và rõ ràng nào đó, hoặc sau khi mua bảo hiểm phải tìm mọi cách đòi lại được quyền lợi thì mới mua. Hậu quả là không ít người đã lạm dụng, thậm chí TLBH bằng nhiều cách khác nhau. Thực tế người tham gia bảo hiểm phải hiểu rằng họ tham gia bảo hiểm không chỉ vì lợi ích của họ mà là lợi ích của cả cộng đồng. Công ty bảo hiểm thực tế chỉ là trung gian trong việc phân phối lại các nguồn lực trong xã họi bằng các việc can thiệp vào hệ thống tài chính bằng các hợp đồng có điều kiện. Vì lẽ đó nếu người tham gia bảo hiểm này không được hưởng quyền lợi bảo hiểm của họ, thì một người tham gia bảo hiểm khác sẽ được hưởng quyền lợi đó. Điều này được nói chi tiết ở phần trên về bản chất của bảo hiểm dựa trên quy luật số đông. Hệ thống bảo hiểm Việt Nam vẫn chưa được kiện toàn và dễ bị tổn thương và trở thành đích ngắm trục lợi của không chỉ khách hàng mà còn của chính các đối tác cung cấp dịch vụ cho DNBH. Các bên liên quan bao gồm các luật sư, nhân viên y tế, nhà sửa chữa phương tiện, công ty giám định Áp lực chăm sóc khách hàng: Nhiều nhà cung cấp dịch vụ cho rằng hỗ trợ khách hàng TLBH là một cách thức để làm hài lòng khách hàng. Nhiều khi họ cũng cho rằng đó là nghĩa vụ của mình với khách hàng. Sức ép về kết quả hoạt động: Với một số nhà cung cấp dịch vụ, tiếp tay cho TLBH xuất phát từ mong muốn giữ chân khách hàng để có được kết quả hoạt động tốt. Đơn cử như ở các bệnh viện của nhà nước, họ chấp nhận giúp đỡ bệnh nhân trục lợi để giữ chân bệnh nhân và đạt chỉ tiêu điều trị xuất sắc. Ngoài ra các chuyên gia về bảo hiểm, những người có sự am hiểu về nghiệp vụ và các kẽ hở trong bảo hiểm lại trực tiếp TLBH bởi vì họ là những người nắm rõ nghiệp vụ của mình hơn các nhà bảo hiểm, họ lại có kinh nghiệm trong việc hỗ trợ thu thập giấy tờ chứng từ giúp khách hàng làm hồ sơ khiếu nại nên họ nắm rõ được những kẽ hở trong quy trình thủ tục và việc trục lợi không phải quá phức tạp với họ. Đây thực sự là những sự việc hết sức nghiêm trọng có hệ thống thường để lại những hậu quả nặng nề. Luật pháp về kinh doanh bảo hiểm nhân thọ còn chưa đủ mạnh và còn có nhiều mâu thuẫn với các tài liệu học thuật. Thực tế cho thấy các luật bảo hiểm tại Việt Nam vẫn chưa đủ mạnh và chưa theo sát sự thay đổi của thị trường và giá cả trong nước. Điều này là do các cơ quan quản lý liên quan còn chưa đặt nhiều ưu tiên chống TLBH. Do đó, hành lang pháp lý của nhà nước chưa thực sự hoàn chỉnh dù đã có nhiều bổ sung văn bản pháp quy bên cạnh luật kinh doanh bảo hiểm; Công tác tuyên truyền, giải thích, vận động thực hiện các văn bản pháp quy về bảo hiểm nói chung và bảo hiểm con người nói riêng chưa được sửa đổi kịp thời. Trong đó chế tài xử lý vi phạm chưa đủ mạnh, chưa đủ sức răn đe theo nghị định về xử phạt hành chính, hành vi TLBH chỉ bị cảnh cáo hoặc phạt tối đa là 20 triệu đồng. Bộ luật hình sự chưa có điều luật nào quy định cụ thể về tội TLBH. Đối tượng TLBH chỉ bị xử lý các tội danh liên quan như tham ô, hối lộ, chiếm đoạt tài sản…Chính vì hành lang pháp lý chưa đầy đủ nên nhiều vụ TLBH chưa được điều tra và xét xử nghiêm khắc, và chính vì vậy mà không có tính răn đe. Hiện nay cách xử lý đối với các trường hợp TLBH chỉ dừng lại ở việc công ty đơn phương từ chối giải quyết quyền lợi bảo hiểm. Tuy nhiên nếu xảy ra tranh chấp và bên TLBH nộp đơn kiện tại Tòa án, thì thông trường các trường hợp TLBH được kết luận là giao kết hợp đồng dân sự vô hiệu và công ty bảo hiểm sẽ phải hoàn trả lại phí cho khách hàng. Ở góc độ khác, mặc dù điều 139 - Bộ luật hình sự 1999 cho phép các công ty bảo hiểm khởi kiện khách hàng trục lợi với tội danh lừa đảo chiếm đoạt tài sản; nhưng do các công ty bảo hiểm muốn giữ thị phần của công ty nên thường chấp nhận hòa giải và hoàn lại phí bảo hiểm. Điều này đã vô tình tạo điều kiện thuận lợi cho việc TLBH vì khách hàng nhận thấy rằng hành vi trục lợi bảo hiểm thành công thì thu được khoản lợi nhuận từ việc giải quyết bồi thường, nếu bị phát hiện thì người trục lợi bảo hiểm vẫn được thi vẫn thu hồi được số phí bảo hiểm đã nộp. Đây thực sự là một điều không thể chấp nhận được trong xã hội hiện đại. Điều quan trọng nữa về luật pháp về kinh doanh bảo hiểm năm 2000 có nhiều điều mâu thuẫn trong vấn đề giao kết hợp đồng và hợp đồng có hiệu lực. Chẳng hạn như việc cung cấp thông tin người tham gia bảo hiểm là công việc của cả người tham gia bảo hiểm và công ty bảo hiểm. Các công ty bảo hiểm lại giao công việc kí kết bảo hiểm lại cho các đại lí của mình kí thay, cuối cùng khi xảy ra sự việc, công ty bảo hiểm lại đổ lỗi cho bên đại lí bảo hiểm, trong khi họ chỉ làm nhiệm vụ kí thay. Ngoài ra có một sai lầm trầm trọng của luật năm 2000 là vấn đề đóng phí bảo hiểm. Trong tất cả các tài liệu học thuật, hợp đồng bảo hiểm của công ty bảo hiểm và quy định của các nước có nền bảo hiểm phát triển thì chỉ khi nào đóng phí bảo hiểm thì hợp đồng bảo hiểm mới có hiệu lực. Đây là một quan điểm đi đúng với tính chất của bảo hiểm từ khi xuất hiện đến nay, do đó có rất nhiều vụ kiện cáo liên quan đến vấn đề này tại Việt Nam và dĩ nhiên công ty bảo hiểm là người chịu thiệt rõ ràng. Tuy nhiên luật bảo hiểm mới sửa đổi cuối năm 2010 đã có sửa đổi chi tiết các điều khoản này, mặc dù chưa có hiệu lực thi hành. c) Vai trò quản lí của các cơ quan quản lí và sự hỗ trợ giữa các bên liên quan chưa hiệu quả. Trong bảo hiểm nhân thọ thì việc quy định các điều khoản y tế về quyền lợi của người tiêu dùng chưa được các cơ quan quản lí quy định rõ ràng về luật pháp. Qua đó ảnh hưởng đến các sản phẩm bảo hiểm. Ví dụ trong hợp đồng bảo hiểm quy định nằm viện nội trú không quy định rõ nội trú đông y hay tây y, dẫn đến tính toán trả tiền bảo hiểm không thống nhất. Trong tình trạng hiện nay có thể phải quy định mức trả tiền bảo hiểm nằm viện cho từng nhóm bệnh khác nhau. Khái niệm về bệnh viện trong quy tắc bảo hiểm rất chung chung trong khi trên thực tế nhiều cơ sở y tế được cấp giấy phép hoạt động nhưng không đủ điều kiện cho bệnh nhân điều trị nội trú nhưng vẫn cấp giấy ra vào viện. Hoặc một số cơ sở y tế ngành vừa có chức năng điều trị bệnh lại có chức năng điều dưỡng, an dưỡng nên rất khó cho việc giải quyết trả tiền bảo hiểm.Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm chưa thật cụ thể và chi tiết đến từng trường hợp. Mặt khác nhiều trường hợp được quy định trong khoảng quá lớn (2%-12%) sẽ dẫn đến việc tính toán không chính xác, đôi khi còn tùy tiện cũng làm góp phần làm tỷ lệ chi trả tiền bảo hiểm tăng cao. Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm phẫu thuật nên quy định rõ loại phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật truyền thống. Vì chi phí cho phẫu thuật nội soi là khác so với phẫu thuật truyền thống và thời gian nằm viện cũng ngắn hơn nhưng theo quy định hiện này giới hạn trách nhiệm và thời gian nằm viện nội trú tối đa là như nhau. Các vấn đề nêu trên đã tồn tại từ rất lâu, nhưng chưa được hướng dẫn xử lí của các cơ quan quản lí kèm theo các thông tư hướng dẫn cho các lỗi mang tính hệ thống kể trên. Mặt khác trong các cơ sở khám chữa bệnh ở Việt Nam việc tách riêng bệnh nhân trả tiền và bệnh nhân có bảo hiểm tạo nên sự phân biệt đối xử của đối với người tham gia bảo hiểm. Người tham gia bảo hiểm phải trải qua rất nhiều thủ tục hành chính trong việc khám, chữa, ra viện, xuất viện,… sau đó một thời gian rất lâu mới có chứng nhận của bảo hiểm. Qua đó kéo dài thời gian chi trả của bảo hiểm. Ngoài ra còn một điều dễ thấy ở Việt Nam là việc lợi dụng những mối quan hệ quen biết, người tham gia bảo hiểm có thể dễ dàng xin được các loại giấy chứng nhận từ bệnh viện, kèm theo các yêu cầu khó hiểu. Một trong những các trường hợp này được xem xét ở ví dụ trên. Sau đó mang những chứng nhận này để đòi tiền bảo hiểm. Nếu những chi phí này đủ nhỏ có thể dễ dàng được chi trả theo đúng như yêu cầu bảo hiểm. 2)Một số biện pháp hạn chế trục lợi bảo hiểm tại Prudential. Các biện pháp bên trong công ty Prudential a)Tổ chức quản lí,theo dõi và kiểm tra trong quy trình bảo hiểm thường xuyên. Có thể nói trong những năm gần đây các hành vi trục lợi bảo hiểm đã phần nào được hiểu rõ ràng về cách thức nên số lượng các vụ vi phạm đã giảm đi rõ rệt, nhưng không vi thế mà công tác quản lí, theo dõi kiểm tra quy trình bảo hiểm giảm đi. Trong việc quản lí, theo dõi và kiểm tra quy trình bảo hiểm tại Prudential vẫn chưa được quan tâm đúng mức, hầu như nếu không có vấn đề phát sinh trong việc hợp đồng bảo hiểm như bồi thường, giải quyết khiếu nại, công ty sẽ bỏ qua bước này. Điều này cũng dễ hiểu trong môi trường cạnh tranh, việc giảm thiểu chi phí kinh doanh tối đa là chiến lược của nhiều công ty. Tuy vậy, việc giảm thiểu hoạt động này chứ không giống với công việc không thực hiện chúng. Hầu như, trong tất cả các hợp đồng bảo hiểm, người tham gia bảo hiểm chỉ tiếp xúc trực tiếp với đại lí của Prudential chứ không phải nhân viên công ty, do đó đến lúc sự việc xảy ra tổn thất, Prudential hầu như là bên thụ động, do đó trong các vụ xét xử công khai, người bị thiệt thường là công ty bảo hiểm Prudential. Chính vì lẽ đó công ty nên chi ra một khoản chi phí hợp lí và một nguồn nhân lực thích hợp cho họat động này. Thực tế khi hoạt động này vận hành tôt sẽ mở ra cho Prudentila rất nhiều thuận lợi về việc kinh doanh, do đó có thể coi như đây là một khoản đầu tư cho sự phát triển lâu dài của công ty. Thật vậy, chúng ta có thế thây một số những lợi ích như biết được nhu cầu bảo hiểm cho việc phát triển sản phẩm mới, sự tin tưởng của khách hàng thi tham gia bảo hiểm với Prudential. Cụ thê khi xảy ra rủi ro, không ít khách hàng phàn nàn về sự chậm trễ bồi thường của Prudential. Đây cũng là lý do khiến nhiều người dè dặt khi đến với bảo hiểm mặc dù vẫn có nhu cầu. Vậy nhưng, Prudential cũng có lý do riêng để thận trọng khi số vụ TLBH ngày càng tinh vi hơn. Để giải quyết mâu thuẫn này, công ty cũng cần phải tính toán giữa việc mở rộng thị phần và hiệu quả thực chất từ hoạt động kinh doanh bảo hiểm mang lại. Vì muốn thu hút khách hàng bằng không chỉ cơ chế xét duyệt bảo hiểm và khiếu nại đơn giản – nhanh chóng – thuận tiện Prudential nên hấp dẫn khách hàng bằng những quyền lợi bảo hiểm rộng với giới hạn quyền lợi cao dẫn đến tạo nhiều kẽ hở cho khách hàng trục lợi. Bởi vậy công ty cũng cần xem xét và điều chỉnh nội dung Điều khoản bảo hiểm một cách chặt chẽ, không tạo kẽ hở để TLBH. Ngoài ra, Prudential cũng cần nâng cao công tác kiểm chứng sản phẩm, thiết kế loại hình sản phẩm mới với nhiều đặc tính cập nhật, hạn chế tình trạng trục lợi BH người tham gia bảo hiểm thấy được khe hở của sản phẩm để trục lợi sau một thời gian sử dụng. Thiết kế sản phẩm phải rõ ràng về quyền lợi và trách nhiệm bảo hiểm để tránh tranh chấp, xây dựng mức phí phải phù hợp với quyền lợi bảo hiểm đi kèm, phù hợp với đặc điểm kinh tế từng vùng và thu nhập của khách hàng mục tiêu. Cần sửa đổi, bổ sung thêm các điều khoản, quy định, quy trình, biểu phí, cách thức tính toán và phương thức trả tiền bảo hiểm…để bắt kịp những thay đổi trên thị trường và nhằm làm cho các nghiệp vụ bảo hiểm có ý nghĩa thiết thực hơn, ngày càng đa dạng, phong phú hơn b)Thực hiện đúng nguyên tắc giám định, bồi thường, chi trả tiền bảo hiểm.. Thực tế tại công ti bảo hiểm Prudential mới cho ban hành các quy tắc về quy trình xử lí và giải quyết bảo hiểm bắt đầu từ năm 2009, nhưng vẫn chưa thực sự hoàn thiện do môi trường làm việc của Việt Nam thay đổi cả về luật pháp lẫn người tham gia bảo hiểm. Tuy nhiên chúng ta có thể thấy được phần nào nỗ lực của Prudential nhằm chuẩn hóa công việc bảo hiểm. Cụ thể của quá trình phát hiện gian lận bảo hiểm bao gồm 2 giai đoạn. Giai đoạn thứ 1 là xác định các khiếu nại đáng nghi hay nói cách khác có khả năng bị gian lận cao tiếp đến là giai đoạn chuyển tiếp các khiếu nại này sang điều tra. Về phương diện kỹ thuật nghiệp vụ, sẽ là rất hiệu quả nếu chúng ta lưu giữ trên hệ thống máy tính các thông tin trong quá khứ về các vụ lạm dụng bảo hiểm bởi vì hầu hết những vụ gian lận đều được lặp lại theo một hoặc hai hình thức dưới đây: Lặp lại bởi cùng một người nhưng theo những phương thức khác nhau Phương thức gian lận giống nhau nhưng lại được áp dụng bởi nhiều người khác nhau. Mặc dù những thông tin thuộc riêng tư cần được bảo vệ, Prudential vẫn có thể tích lũy cẩn thận các hồ sơ và lịch sử gian lận, các bài viết về vụ việc gian lận và lịch sử khiếu nại của các khách hàng. Thông qua việc lưu giữ các thông tin có tính hệ thống về khách hàng mà Prudential có thể nắm bắt được rủi ro từ khách hàng. Có thể xác định TLBH thông qua so sánh dữ liệu đang được xem xét với các giá trị ngưỡng, các ranh giới hay còn gọi là các giá trị kỳ vọng. Các giá trị kỳ vọng được lấy bằng cách phân tích hồ sơ của các khiếu nại gian lận và không gian lận. Phương pháp này có nhược điểm là yêu cầu sự chính xác tuyệt đối về tính trung thực của các khiếu nại gian lận và không gian lận và nó chỉ có thể phát huy tác dụng với những hình thức gian lận đã được thực hiện và phát hiện trong quá khứ. Một ví dụ về phương pháp so sánh với giá trị ngưỡng là khi Prudential quy định với những khiếu nại đòi bồi thường xảy ra 3 lần trong vòng 6 tháng trở lại, hay yêu cầu mua bảo hiểm giá trị lớn hơn một ngưỡng nào đó trong một nghiệp vụ cụ thể…Việc các dữ liệu đang xem xét vượt giá trị ngưỡng không thể hiện các hợp đồng này có vấn đề vi phạm mà chỉ là việc quan tâm đặc biệt giải quyết kịp thời để có sự chuẩn bị về các mặt tài chính, luật pháp và quyền lợi của người tham gia bảo hiểm. Do đó công ty nên cử những cán bộ chuyên trách có kiến thức chuyên môn vững vàng, có khả năng nhanh nhạy xử lí tình huống tốt trực tiếp giám sát, theo dõi và thực hiện hợp đồng bảo hiểm khi xảy ra tổn thất. Các khiếu nại hay yêu cầu bảo hiểm đáng ngờ nên được chuyển sang một đơn vị điều tra chuyên biệt, nơi có các nhà giám định tổn thất đã được đào tạo chuyên sâu về điều tra khiếu nại. Các chuyên gia này sẽ xem xét các dấu hiệu gian lận hoặc dấu vết làm giả dưới mọi hình thức . Các chứng cớ này sau đó có thể được sử dụng để từ chối thanh toán khiếu nại hoặc truy tố người gian lận nếu vi phạm đủ nghiêm trọng. c)Nâng cao trình bộ của cán bộ trong công ty Bên cạnh đầu tư cho sản phẩm và quy trình, nâng cao trình độ của nhân viên trong Prudential là một giải pháp hữu hiệu vì họ là những người trực tiếp giải xem xét chấp nhận bảo hiểm và giải quyết khiếu nại. Việc nâng cao trình độ của cán bộ trong công ty được xem xét dưới 2 góc độ chính là năng lực chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp. Với thế mạnh là công ty bảo hiểm lớn thông thạo thị trường và có nền tảng đào tạo nhân viên trình độ cao thông qua các khóa huấn luyện quản trị viên tập sự, Prudential luôn tự hào có đội ngũ nhân viên cao cấp có trình độ về kinh doanh bảo hiểm tốt nhất Việt Nam. Nhưng vấn đề của Prudential là chưa nâng cao trình độ của các nhân viên đại lí, môi giới hiểu tầm quan trọng của công việc bảo hiểm. Vì vậy, việc tập huấn cho đội ngũ này cần phải bài bản có năng lực xử lí ban đầu với công việc của mình, không quá dựa vào chiến lược marketing của công ty. Năng lực ban đầu này của họ cần thể hiện ở chỗ giải thích cho người tham gia bảo hiểm hiểu về ích lợi của họ và người khác khi tham gia bảo hiểm, song song với việc tìm hiểu rõ nhu cầu cũng như tình trạng của đối tượng bảo hiểm trong hợp đồng bảo hiểm nhân thọ. Mặt khác quan tâm giáo dục đạo đức, lòng yêu nghề, tính tự trọng, tinh thần trách nhiệm đối với công việc, doanh nghiệp cho đội ngũ cán bộ, nhân viên, đặc biệt yêu cầu về tính gương mẫu của các cấp lãnh đạo. Cần xác định và thấu đáo hơn nữa về vị trí, vai trò của mỗi nghiệp vụ bảo hiểm, từ đó có những chiến lược cũng như đầu tư về cả cơ sở vật chất, nguồn nhân lực cho nghiệp vụ này. Đội ngũ cán bộ không chỉ có đủ khả năng, trình độ mà còn phải có đạo đức nghề nghiệp, có văn hóa và biết trân trọng, tự hào về văn hóa của công ty mình. Đó cũng là những yếu tố góp phần phòng chống, ngăn ngừa, hạn chế những hiện tượng lạm dụng và TLBH. Các biện pháp với các bên liên quan cải thiện môi trường bảo hiểm nhân thọ tại Việt Nam a)Đề xuất với cơ quan quản lí VN các biện pháp cải thiện môi trường pháp lí Một ý kiến được nhiều công ty bảo hiểm quan tâm và Cục quản lý và giám sát bảo hiểm Bộ Tài Chính thực hiện là công tác xây dựng quy trình giải quyết bồi thường chung cho các tất cả các trường hợp khi xảy ra tổn thất. Với hi vọng rằng sau khi chuẩn hoá quy trình giải quyết bồi thường sẽ giảm thiểu các thủ tục hành chính rườm rà, tạo thuận lợi cho khác hàng, cũng như doanh nghiệp bảo hiểm có thể nhanh chóng hỗ trỡ kịp thời cho khách hàng của mình. Việc chuẩn hóa quy trình bồi thường sẽ giúp Prudential và các công ty bảo hiểm nâng cao uy tín, giảm sức ép cạnh tranh bằng quy trình đồng thời hạn chế tình trạng trục lợi trong. Hơn thế nữa cần có những cơ chế mới trong bảo hiểm nhân thọ để nâng cao sự hợp tác của cơ quan hữu quan, đặc biệt trong bảo hiểm nhân thọ là cơ sở khám chữa bệnh trong nước. Bộ Y tế và các địa phương cần phải có văn bản hướng dẫn rõ ràng để các bệnh viện mạnh dạn hợp tác, cung cấp thông tin, hồ sơ bệnh án và các loại giấy tờ thanh toán cho việc khám và nằm viện của Người được Bảo hiểm. Việc cung cấp này nhằm hỗ trợ người bệnh, người dân tốt hơn trong việc nhận tiền bồi thường từ công ty bảo hiểm. Các bệnh viện cần phát triển hệ thống lưu trữ thông tin khách hàng và rà soát lại các quy trình hiện tại nhằm hỗ trợ điều trị bệnh nhân tốt hơn và cũng như cung cấp thông tin cho các đối tượng khác có nhu cầu (VD: BHYT Nhà nước, bệnh nhân, công ty bảo hiểm). Hiện tại công việc này rất khó khăn vì mất nhiều thời gian chờ đợi. Đôi khi chính sự rườm rà và phức tạp của cơ quan bảo hiểm y tế và sự phân biệt quá mức giữa khách hàng có bảo hiểm và không có bảo hiểm làm cho tâm lí của người có bảo hiểm có cảm giác bị phân biệt đối xử trong điều trị và sử dụng thuốc. Vì vậy họ e ngại trong việc tham gia bảo hiểm Một biện pháp nữa là tăng cường hệ thống pháp luật cùng sự ra đời của các cơ quan chuyên trách chống TLBH. Trước hết, phải định nghĩa rõ ràng về TLBH nhằm giúp truyền thông đến các nhà thi hành pháp luật về gian lận bảo hiểm và cung cấp cho những người thực thi pháp lý những trường hợp vi phạm rõ ràng các cơ quan lập pháp để đưa TLBH được quy định là một loại hình tội phạm và bổ sung tội danh TLBH như một điều khoản cụ thể và chính thức của bộ Luật Hình sự. Sau đó nâng cấp mức độ từ phạm tội nhỏ đến một mức độ tội phạm nghiêm trọng để không chỉ nâng cao mức độ xử phạt mà ngăn ngừa các hành vi phạm tội. Nói một cách khác cần có quy định cụ thể, chế tài nghiêm khắc, cứng rắn, khắt khe và đủ mạnh để có giá trị răn đe, ngăn chặn, thậm chí xử lý hình sự đối với các đối tượng TLBH, tiếp tay cho TLBH gây hậu quả lớn về tài sản, đạo đức, nhân cách, làm giảm sút lòng tin đối với cán bộ, công chức, tổ chức, cơ quan nhà nước. Việc ban hành các điều luật, phải đi kèm theo thông tư và nghị định hướng dẫn cụ thể, tránh tình trạng có luật nhưng chưa được áp dụng. Qua đó việc TLBH không những có tính phòng ngừa răn đe mà còn làm cơ sở để các cơ quan chức năng và công ty bảo hiểm thực thi. Mức độ xử phạt nên được dựa trên một phần trăm nào đó của khiếu nại gian lận và ước tính thời gian gian lận kéo dài. Không chỉ vậy, số tiền thanh toán không đúng cho khiếu nại gian lận sẽ được hoàn trả lại cho nhà bảo hiểm. Người tham gia bảo hiểm phải được nhận biết rằng gian lận bảo hiểm là một hành vi trái pháp luật, nếu không đạt được mục đích họ phải chịu một mức phạt nghiêm minh gấp nhiều lần tiền phí, và có thể bị truy tố hình sự trước phát luật. Hiện nay hầu hết các khách hàng nộp phạt rồi lại tiếp tục bởi hầu hết các vụ tranh chấp đều kết thúc bằng việc có lợi cho bên nguyên đơn. Trong mỗi nghiệp vụ cụ thể, nên bổ sung các văn bản pháp chẳng hạn ban hành thông tư hướng dẫn liên ngành trong đó quy định cụ thể về một số vấn đề về điều kiện khám chữa bệnh nội trú, tiêu chuẩn bệnh cần điều trị nội trú, vấn đề sử dụng thuốc…Đặc biệt, cần có một thông tư quy định rõ trách nhiệm và quyền lợi của các bên liên quan trong việc phối hợp, trợ giúp nhau trong quá trình hoạt động. Hơn thế nữa, các cơ quan chức năng không chỉ cải thiện và nâng cấp hệ thống luật và chế tài xử lý, đã quy định các nhà bảo hiểm phải đáp ứng được một số tiêu chuẩn nhất định về phát giác, điều tra và báo cáo hành vi gian lận hay yêu cầu các công ty bảo hiểm thiết lập một chương trình chuyên biệt định nghĩa về TLBH và phác thảo các hành động mà họ sẽ áp dụng để hạn chế gian lận bảo hiểm. Cần thiết lập các đơn vị chuyên trách để xác minh và thẩm định các hành vi gian lận, thu thập thông tin về những người vi phạm nhiều lần và điều tra vụ việc. Mục đính chính của ủy ban này là thiết lập tài liệu về các trường hợp gian lận mà có thể đưa ra truy tố b)Nâng cao ý thức của người dân trong hợp đồng bảo hiểm. Đây có lẽ là một biện pháp rất đơn giản thường được mọi người nghĩ tới trong việc cải thiện vấn đề trục lợi trong kinh doanh bảo hiểm. Thực sự trong tất cả các vụ trục lợi kể trên thì ý thức của người dân về vấn đề bảo hiểm chưa được tốt và đồng đều, không phải những người có học thức cao, được xã hội tôn trọng là những người có ý thức tốt trong việc chấp hành luật pháp nghiêm minh. Vấn đề tha hóa về đạo đức của người dân Việt Nam trong những năm gần đây đã lên tới đỉnh điểm, nó không phụ thuộc vào tuổi tác, giới tính và học thức. Đây thực sự là một điều đáng buồn của nền kinh tế thị trường, khi mà mọi người đều quan tâm đến lợi ích cá nhân mà hủy hoại đi phần ý thức tốt đẹp của mình. Tuy nhiên việc khắc phục này cần có những biện pháp đồng bộ không chỉ trong ngành bảo hiểm nói chung mà còn phải là rất nhiều ngành khác hợp sức. Nhưng với vai trò là một trung gian tài chính trong việc hình thành và sử dụng quỹ bảo hiểm nhằm phân phối lại nguồn lực trong xã hội, bảo hiểm nên là những doanh nghiệp đi tiên phong trong việc phát triển các phong trào xây dựng ý thức của người dân trong tất cả các mặt của đời sống xã hội nói chung và trong khi tham gia bảo hiểm nói riêng. Việc đầu tư, tham gia gây quỹ để giúp cho các tổ chức đoàn thể xã hội khác thực hiện tốt công tác tuyên truyền phát triển ý thức của người dân sẽ có hiệu quả và dễ dàng hơn là việc công tư bảo hiểm trực tiếp tham gia các họat động xã hội. Tuy nhiên đầu tư và tham gia chỗ nào cần phải được cân nhắc cẩn thận. Rất nhiều các tổ chức cá nhân dưới danh nghĩa họat động vì xã hội, nhưng thực tế lại hoạt động vì mục đích cá nhân với nhiều lí do và thủ đoạn khác nhau. Mặc dù vậy không quá khó khăn để đánh giá được đâu là tổ chức tốt hoặc xấu. Do đặc thù mang tính giáo dục nhiều hơn nên để đánh giá kết quả hoạt động trong một thời gian ngắn là rất khó khăn, nhưng với đặc điểm gắn kết lâu dài với người dân của các công ty BHNT nói chung và Prudential nói riêng thì đây là một công việc đáng làm và có ý nghĩa về nhiều mặt Bên cạnh đó người tham gia bảo hiểm phải có đầy đủ hiểu biết về các quyền lợi của mình khi tham gia bảo hiểm nhân thọ, tránh tình trạng đong phí bảo hiểm triền miên nhưng lại bị các công ty bảo hiểm coi là hợp đồng vô hiệu, gây ra những vụ án rắc rối ở trên. c)Xây dựng cơ sở dữ liệu người tham gia bảo hiểm. Để tránh tình trạng thông tin bất cân xứng trong thị trường bảo hiểm nhân thọ của người tham gia bảo hiểm, công ty bảo hiểm phải có lượng thông tin về người tham gia bảo hiểm đủ để có khả năng xem xét và tính phí bảo hiểm hợp lí tránh rủi ro.Một nỗ lực hợp tác giữa các công ty bảo hiểm, nhà quản lý và các cơ quan chức năng cùng các bên có liên quan có thể giúp thiết lập một hệ thống chung như là một phần trong chiến lược giảm nhẹ rủi ro. Hiệu quả của các hệ thống này phụ thuộc nhiều vào sự sẵn có của các dữ liệu người tham gia bảo hiểm mà có thể được chia sẻ giữa các công ty bảo hiểm. Hầu hết các công ty bảo hiểm đều ứng dụng các công nghệ, dựa trên các nguyên tắc thống nhất nhằm xác định và ngăn ngừa khiếu nại gian lận. Tuy nhiên, sự thiếu một hệ thống cơ sở dữ liệu tập trung hóa toàn diện về các hoạt động gian lận trên thị trường và những công nghệ phù hợp có đủ khả năng ngăn ngừa được TLBH đang là một vấn đề nan giải. Các công ty bảo hiểm có thể xác định các thông tin thiếu chính xác, bằng cách sử dụng hệ thống theo dõi dữ liệu hay phần mềm quản lý của mình, bởi các chuyên gia để có thể xác định được một số trường hợp đáng ngờ và hình thức gian lận đơn giản nhưng với trường hợp khách hàng mua nhiều đơn BH của nhiều DNBH khác nhau thì những mánh khóe này có thể bị phát hiện nhờ vào một cơ sở dữ liệu được tập trung hóa hay những mạng lưới trung gian trên toàn ngành bảo hiểm. Tuy nhiên sự vắng mặt của một kho dữ liệu được tập trung hóa lại đang khuyến khích hành vi gian lận. Công cuộc chống gian lận bảo hiểm đòi hỏi sự cam kết rà soát thường xuyên, tự động hóa luồng công việc và kiểm soát. Các nhà bảo hiểm cũng phải liên tục cập nhật các hình thức trục lợi mới và cải tiến các sản phẩm bảo hiểm hay bị trục lợi. Một chiến lược chống TLBH tốt là chiến lược đảm bảo nhận diện, phân tích và báo cáo rủi ro hiệu quả và yêu cầu dùngmột tập hợp hiệu lực hóa và khai thác dữ liệu, các kỹ thuật xác định và công cụ báo cáo để chỉ ra xác định các hành vi đáng ngờ trước khi thanh tóan một khiếu nại. Các DNBH lớn trên thế giới trong cùng một thị trường thường chia sẻ thông cho nhau qua các đơn vị tái bảo hiểm. Bởi vì DN bảo hiểm của các nước có nguồn vốn đủ mạnh nên không phải tái bảo hiểm ra nước ngoài nhiều, mà chủ yếu tái bảo hiểm trong nước. Tổn thất của thị trường được chia đều cho các DN nên mỗi năm thị trường tổn thất cao hay thấp đều được các DN chia sẻ thông tin cho nhau. Tuy nhiên, ở VN, ngay cả các DN bảo hiểm phi nhân thọ hàng đầu cũng chủ yếu phải tái bảo hiểm ra nước ngoài nên rất khó để có thể có thông tin chia sẻ. Trong khi đó, một kênh thông tin nữa là báo cáo thống kê của Hiệp hội Bảo hiểm VN thì thường có độ trễ nhất định nên các doanh nghiệp cũng khó có thể có những số liệu đầy đủ để phân tích kinh doanh và dự báo định hướng phát triển của thị trường. Việc không chia sẻ thông tin khiến các doanh nghiệp này không có cơ sở chắc chắn để tính phí, ngoại trừ số liệu của chính mình. Ngoài ra, việc không chia sẻ thông tin không những gây bất lợi cho các công ty bảo hiểm khi khách hàng có tỷ lệ tổn thất cao tránh việc bị áp phí cao, bằng cách chuyển sang tham gia công ty bảo hiểm khác, mà còn tạo điều kiện thuận lợi cho khách hàng TLBH. Hiện nay các DNBH hầu như đều có danh sách về những khách hàng có tiền lệ TLBH, tuy nhiên những danh sách dó hầu như chỉ được lưu hành nội bộ mà chưa được san sẻ với các công ty bảo hiểm khác của mình. Hiệp hội Bảo hiểm cần phải là đầu mối tập trung, chia sẻ thông tin giữa các công ty bảo hiểm để hạn chế rủi ro. Cần thiết phải phát triển một hệ thống thông tin bảo mật để các công ty bảo hiểm có thể cập nhật các thông tin về khách hàng đã bị hoãn hay từ chối khi tham gia bảo hiểm do nguy cơ về sức khỏe, nghề nghiệp…, cũng như thông tin về các đại lý, khách hàng được phát hiện TLBH. Cần thiết phải có một tiếng nói chung, thống nhất và mạnh mẽ từ các công ty bảo hiểm để ngăn ngừa và giáo dục các đại lý và khách hàng có tư tưởng mua bảo hiểm để trục lợi. HHBH cần là đầu mối để các DNBH nói chung và Prudential nói riêng có thể được thỏa thuận hợp tác cũng như phối hợp với các cơ quan chức năng liên quan như y tế, tổ chức giám định, pháp y cùng các cơ quan khác có liên quan, nhằm chấn chỉnh kịp thời những hiện tượng lạm dụng, TLBH. HHBH làm đầu mối tập hợp các DNBH trong nước để tính toán, xem xét, điều chỉnh và đưa ra một mặt bằng phí bảo hiểm cũng như quy định chung về phương thức giải quyết trả tiền bảo hiểm. Đồng thời, quy định cách ứng xử cũng như hình thức chế tài giữa các DNBH với nhằm nhằm tránh tình trạng cạnh tranh không lành mạnh làm hỏng thị trường. Cách đây 2 năm, Hiệp hội Bảo hiểm VN đã đề nghị các DNBH phi nhân thọ chia sẻ danh sách khách hàng có nguy cơ rủi ro cao(khách hàng TLBH) cho nhau, nhưng hầu như không có doanh nghiệp nào hưởng ứng. Và với tình hình cạnh tranh thiếu lành mạnh như hiện nay, dù có biết là khách hàng xấu của doanh nghiệp kia đại lý sẽ vẫn bán bảo hiểm, vì hoa hồng của hợp đồng bảo hiểm vẫn được lĩnh, nhưng rủi ro thì công ty bảo hiểm chịu. Việc chia sẻ thông tin cơ sở khách hàng có thể là tiền đề để khách hàng của DN bảo hiểm này bị cuốn hút về với DN khác. Các DNBH nhân thọ (BHNT) sau một thời gian cùng hoạt động đã hiểu cách chia sẻ thông tin kinh doanh, đặc biệt là danh sách khách hàng có nguy cơ rủi ro cao và thậm chí những trường hợp đại lý bảo hiểm hay tư vấn tài chính mắc lỗi nặng cũng bị đưa vào danh sách xấu của toàn hệ thống bảo hiểm và bị cấm hoạt động trong lĩnh vực này trong 3 năm. Thực tế thời hạn của mỗi hợp đồng BHNT thường dài hạn hơn nên các doanh nghiệp này có đủ thời gian dữ liệu đánh giá khách hàng. Hơn nữa, các doanh nghiệp BHNT cũng dễ dàng chia sẻ thông tin hơn, vì họ không dựa trên cơ sở rủi ro là chính, khách hàng có tiền là có thể tham gia và khách hàng cũng có thể mua bảo hiểm với nhiều doanh nghiệp. Chính vì vậy việc chia sẻ thông tin khách hàng trong lĩnh vực BHNT là vô cùng cần thiết. Có nhiều cách để xây dựng dữ liệu thông tin khách hàng, một trong những cách đó là xây dựng mô hình cho điểm mức độ tín dụng bảo hiểm (insurance credit score). Mô hình này được xây dựng và triển khai giống như với mô hình đánh giá và cho điểm tín dụng của mỗi người dân Mĩ khi đi vay tiêu dùng tại các ngân hàng. Trong đó sẽ có các thang bậc về việc tham gia bảo hiểm là tốt hay xấu với các mức độ rõ ràng dựa trên một số tiêu chí chẳng hạn như số tiền bảo hiểm đã nộp, thời gian tham gia bảo hiểm, mức độ hiểu biết về hợp đồng bảo hiểm, khả năng sức khỏe của khách hàng. Khi đó người tham gia bảo hiểm sẽ tự do tham gia với bất kì công ty bảo hiểm nào mà mình có nhu cầu một cách nhanh chóng với việc đọc tên và các thông tin có liên quan. Thông tin này sau khi được mã hóa và lưu giữ tại Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam sẽ trả lại các thông tin khách hàng một cách nhanh chóng bằng điểm số tín nhiệm bảo hiểm. Các công ty bảo hiểm sẽ dựa vào chỉ số này để đánh giá và thực hiện việc theo dõi hợp đồng bảo hiểm. Cuối cùng khi hợp đồng bảo hiểm hoàn tất công ty bảo hiểm sẽ giữa vào hành vi của khách hàng chuyển lại thông tin và điểm tín nhiệm bảo hiểm lại cho Hiệp hội bảo hiểm. Nếu các công ty bảo hiểm Việt Nam nói chung và Prudential nói riêng có thể hoàn thành được công việc trên, chúng ta có thể coi đó bước tiến vượt bậc của thị trường bảo hiểm Việt Nam ngang tầm với các nước phát triển. MỤC LỤC